Está en la página 1de 28

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
SEGUNDA ESPECIALIDAD

==================================================

PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIAS Y DESASTRES


==================================================

TEMA

: PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A


UN PACIENTE CLNICO SEPSIS
RESPIRATORIA.

DOCENTE

: MAG. SILVIA CANCHAN HONISMAN

ALUMNA

: LIC. ENF. MARTHA PREZ GRANDA

LIMA PERU
2012

INTRODUCCION
La atencin de enfermera es muy compleja desde el simple hecho de atender
o curar una herida simple, hasta las atenciones y/o medidas muy complejas
relacionadas con la atencin de los pacientes en las reas crticas o unidades
de terapia intensiva de un hospital, para ayudar al individuo, familia o
comunidad en solucionar sus mltiples problemas y necesidades de salud.
La expresin del proceso de enfermera son etapas que lleva acabo la
enfermera al planificar y proporcionar la asistencia que brinda como la
aplicacin de mtodos para la solucin de problemas o mtodos cientficos
El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es un mtodo sistemtico de
brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados
esperados, apoyndose en un modelo cientfico realizado por un profesional de
enfermera. Es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o
grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial
de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolucin de problemas,
y est clasificado como una teora deductiva en s misma.
El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidado centrado en
las respuestas humanas, como un todo; el paciente es un individuo nico, que
necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a
su enfermedad.
El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica
asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una
perspectiva de la enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y
racionales.
El proceso incluye 5 etapas bsicas:
1. Valoracin.
2. Diagnstico.
3. Planificacin.
4. Ejecucin.
5. Evaluacin.
Las etapas del proceso continan una despus de la otra, como base para
tomar decisiones respecto a las acciones que han de emprenderse, se debe
estudiar primero las necesidades de accin lo que incluye obtener toda la
informacin pertinente, su anlisis, la sntesis de informacin de todas las
fuentes y la identificacin de los problemas con sus acciones que puede ayudar
a resolver. Una vez obtenidos estos resultados se elabora el plan de accin
para ayudar a que el paciente logre sus objetivos. La siguiente etapa consiste
en ejecutar o poner en prctica el plan de accin (intervenciones de
enfermera) indicadas en el plan. La etapa final consiste en valorar los
resultados de las acciones tomadas o determinar si se han logrado las metas
esperadas o dar nueva informacin que lleve a modificar la lista de problemas,
cambiar el plan de accin o establecer de nuevo los resultados finales
esperados. El proceso el circular e implica un grupo dinmico continuo de
actividades por parte de la enfermera.

CAPITULO I

VALORACION

I.

VALORACION
I.1. SITUACION PROBLEMA
Paciente del Hospital Militar Central: Delgado Flores Antonio,
de sexo masculino de 99 aos de edad, Natural de Cajamarca,
procedente de pueblo Libre Lima.
Paciente senil que ingresa al servicio de tpico de emergencia
con fecha del 30/08/2012 a horas 7.50 a.m. acompaado de su
familiar la cual refiere que el paciente viene sufriendo por mucho
tiempo de varias enfermedades, pero que ha decado en estos
ltimos dos meses.
Con un Glasgow: 15
Temperatura : 36.6 C
P.A. : 140/80 mmgh.

Pulso: 86 x

Respiracin: 25 x min.

Con la enfermedad de inicio insidioso, con signos y sntomas


principales de dificultad respiratoria (disnea), empez con una
Presin Arterial ( P/A de 140/80) llegando

hasta la ( P/A de

180/80 ) y continuando hasta (P/A de 180/90) respectivamente.


El paciente contina presentando disnea. Estado general de inicio
despierto.
Paciente en estado de postracin con inactividad, falta de apetito,
pasa al servicio de Rotonda en la cual permanece por espacio de
4 das, recibiendo el tratamiento indicado por el mdico de turno,
previa evaluacin e indicaciones y con los cuidados especiales
de enfermera y

la administracin de los medicamentos y/o

tratamiento indicado por el mdico de turno.


Con DX Medico:
1. Sepsis foco respiratorio
2. Sepsis respiratoria severa
3. Anemia de segundo grado
4. Deshidratacin severa
5. Hipernatrevia leve
Actualmente paciente

continua su permanencia rotunda, con

dificultad respiratoria, en posicin de cubito dorsal, semifowler,


con ventilacin asistida con tubo endotraqueal en T, con sonda
nasogastrica para alimentacin. El paciente tiene doble va
perifrica en miembro superior izquierdo y en miembro inferior

izquierdo, con

aspirador

de secreciones y con apoyo de

ventilador mecnico. Adems con via permeable e hidratacin


con lquidos y electrolitos y por ultimo con mascara nebulizadora,
con funciones vitales (F.U):
P/A: 150/80 - mmgh

170/90 mmgh

Temperatura: 36.6 C
SAT 02: 96%

Pulso: 76 x min.
Respiracin: 24 x min.

I.2. RECOLECCION DE DATOS


DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD
GRADO DE INSTRUCCIN
ESTADO CIVIL
OCUPACION
GRADO
N ADMINISTRATIVO
FECHA DE INGRESO
MOTIVO DE INGRESO

:
:
:
:
:
:
:
:
:

masculino ,ingresa al tpico

Delgado Flores Antonio


99 aos
superior -comandante
casado
militar
C
30/08/12
Paciente senil , sexo
de emergencia el 30/08/12

acompaado de su hija, la cual refiere que aproximadamente de


2 a 3 meses presenta problemas de inactividad , falta de apetito,
dificultad

respiratoria

presin

arterial

con

parmetros

inestables, y se evidencia bajo peso el cual se hace ms notorio.

II.

ANTECEDENTES
A) PATOLOGICOS
TBC pulmonar: Hace 3 aos con tratamiento completo.
E.P.O.C.: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: hace ms de 2
aos.
Glaucoma: en el ojo derecho.
B) ANTECEDENTE QUIRURGICO
Cncer de prstata hace 25 aos

III.

ENFERMEDAD ACTUAL

El tiempo de enfermedad fue de 03 meses de inicio insidiosos segn


referencias, con signos y sntomas principales:
Fiebre- dificultad respiratoria con curso progresivo con un tiempo de
enfermedad de 4 a 5 das en el servicio de rotonda.
IV.

EXAMEN CLINICO
GENERAL: Paciente en A.M.E.G., somnoliente en estado de postracin
con signos vitales descompensado.
SIGNO VITALES:
VALORES NORMALES
P/A: 90/60 mmgh a
T : 37 C
FC: 60 a 80 x
FR: 70 x
SATO2 : 90 a 100 x

VALORES DEL PACIENTE


P/A: 200/90 mmgh.
T : 37 C
FC: 64 x
FR: 16 x
SATO2 : 68%

VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS.


DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4:
Metabolismo Cambio de peso durante los ltimos 2 meses Si (x) No ()
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( x )
Dificultad para deglutir Si (x) No ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No ( ) Si (x), Alimentacin ( X) Drenaje ( )
Abdomen: Normal ( ), Distendido () Doloroso (x)
Ruidos Hidroaereos: Aumentado ( ) Disminuido Ausentes (x)
Drenaje: Si () Caractersticas ( ) No (x)
Comentarios Adicionales: ...Abdomen blando globuloso.
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta () Prtesis ( X )

Mucosa Oral intacta ( ) lesiones (x)


Comentarios: ..................................................
Piel Normal () enrojecida ( ) Plida (x) con hematoma () Ictericia ( ).
Clase 5: Hidratacin
Piel: Seca (x), Turgente (x) Edema () Signo del pliegue ()
Mucosas: Hmedas () Secas (x)
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ()
Comentarios: ... no puede hablar.............................................................
DOMINIO 3: ELIMINACIN
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia.........muchas veces al da.
Sistema de ayuda: Si (x) No ( ) Paal ( )
Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia (x ) Polaquiurea ()
Nicturia ( ) Hematuria ()
Paal () SondaFoley (x) Fecha de colocacin...30 de ...agosto...2012..........
Colector ( ) Fecha de colocacin...................
Comentarios........................................................
Clase 2: Sistema Gastrointestinal. :
Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da .......................................
Incontinencia () Diarrea () Frecuencia () Caractersticas.....................
Estreimiento (x) Ostomia () Vmitos () Cantidad ..................
Comentarios .............. paciente no defeca hace tres das..............
Clase 3: Sistema integumentario
Sudoracin: Normal (x) Diaforesis ()
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiracin: Oximetra de Pulso ( 68%) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal () Tos: No () Si (x) Tipo: con secrecin...amarillenta densa.
Secreciones No ( ) Si (x) Caractersticas densas fluidas parcialmente...
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes (x )
Sibilantes (x ) Crepites ( x ) Estertores ( )

Tubo orofaringeo () Tubo endotraqueal () Respirador () Traqueotoma ()


DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 1: Reposo y Sueo
Horas de sueo......

Se despierta temprano ()

Sueo: Tranquilo () Insomnio () pesadilla ( ) fraccionado () Somnolencia diurna


(x)

Usa

algn

medicamento

para

dormir

()

Comentario...pacientes

somnoliento...da...y...noche...........
Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado
0= Independiente () 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( )
3 = Dependiente incapaz (x)
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas () Andador(x)
Silla de Ruedas () Bastn () Otros () no
Movilidad de miembros:
Contracturas () Placidez () Parlisis ()
Fuerza muscular: Conservada () Disminuida (x)
Comentarios adicionales ...paciente en cama
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Fiebre: Si ( ) No ()
Tipo: Intermitente () Remitente () Reincidente () Constantes ()
Cambios Visuales: imagen...................... Color.........Ninguna (x)
Alteracin del campo: Vaci () Esttico () Espigado () Protuberante ()
Movimiento: Ondulante () Dentado () Titilante ( ) Denso () Fluido ()
Sonido: Tono......bajo........ Palabras............Quejumbroso (x)
Letargo (x) Fatiga (x) Cansancio ()
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular (x) Taquicardia () Bradicardia () Arritmia ( )
Pulso perifrico: Radial (x) Cubital (x) Pedio () Poplteo () Carotideo ()
Comentario: .........................................
Cambios en el EKG..............................................................

Edema: Si (x) No () Localizacin: Miembros superiores e inferiores.


Distensin yugular () PVC () Cartografa ()
Piel: Fra (x) Sudorosa () Plida (x) Ciantica () Llenado capilar .......
Hipotensin () Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ()
Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( )
Desbalance taraco abdominal Si () No ()
Retraccin intercostal Si (x) No ()
Retraccin xifoidea Si () No ()
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si () No ()

DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN


Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin;
Clase 4: Cognicin
Orientado: Tiempo ( ) Espacio (x) persona (x)
Lagunas mentales: frecuentes () Espaciadas ()
Alteracin del proceso del pensamiento Si (x) No ()
Confusiones: Agudas (x) crnicas () Alteraciones Cenestsicas Si () No ( )
Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad (x) Indiferencia ( )
Desesperanza ()
Alteraciones: Auditivas (x) Visuales () Olfatoria () tctiles () Gustativas ( )
Defectos del lenguaje.. .no...pronuncia...palabra...solo...quejido...............
Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad?
Comentarios:
Clase 5: Comunicacin
Alteracin del habla: Afona Si () No () Dislalia: Si ( ) No (x)
Disartria: Si () No (); Tartamudeo: Si () No ( ) ,
Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si (x) No ( )
Disfaxia: Si () No (x); Apraxia Si () No (x); Dislexia Si () No ( x)
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Comentarios: .....................................................................................

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participacin en el autocuidado: Si ( ) No ( x)
Sentimiento de culpa: Si () No ()
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ()
Resentimiento: Si () No (); Clera: Si () No (x); Temor: Si (x) No ()
Expresiones de duda; Si (x ) No ( ); Apata: Si (x) No ();
Ansiedad Si (x) No ();
Falta de iniciativa: Si (x) No ()
Acepta sus puntos fuertes: Si () No (); Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ()
Expresiones negativas sobre s mismo: Si (x) No ( )
Resistencia al cambio: Si (x) No (); Autoestima: Alta () Baja ()
Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Prdida de una parte corporal: Si ( ) No (x)
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si () No (x)
Comentarios: ...paciente...afaxico.............................
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
ambientales
Integridad cutnea: Si ( ) No (x) Lesiones: Si (x ) No ( )
Zonas de presin: Si (x) No (); Catteres: Perifrico Si (x) No ()
Procedimientos invasivos: Si (x) No () Especificar: SNG, SV.
Sujeciones: Si (x) No ( ) barandas Si (x) No ()
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 9
DOMINIO 12: CONFORT.
Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si (x) No ( )
Especificar Intensidad: __aguda______________
Tiempo y frecuencia: ____todo el da,
Nauseas: Si () No (x)
Aceptacin del grupo: Si (x) No ()
Retraimiento: Si (x) No (),
Actividades recreativas: Si () No (x)
Relacin Social y familiar: __normal_________________

Comentarios:
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relacin con edad:
Diagnsticos Nutricionales:
Severa (x); desnutricin global. Leve ( ) moderada (), crnica reaguda ()
Riesgos nutriconales ____________________ Obesidad ()
Factores de Riesgo: Nutricional (x) Ceguera () Pobreza (), lesin cerebral ()
Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal: Peso inferior a lo normal Normal ( )
Desnutrido (x) Obeso ()
Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( )
Fatiga (x) Deshidratacin (x)
V.

DATOS DE HOSPITALIZACION
EXAMEN FISICO
CONTROL DE FUNCIONES VITALES
VALORES NORMALES
P/A: 90/60 mmgh a 120/80 mmgh
T : 37 C
FC: 60 a 80 x
FR: 18 x
SATO2 : 90 a 100 x
VALORES DEL PACIENTE
P/A: 200/90 mmgh
T : 37.8 C
FC: 62 x
FR: 16 x
SATO2 : 94%
ASPECTO GENERAL:
Paciente senil dependiente
Piel: seca , extremidades fras plidas con lesiones de equimosis, en
regular cantidad en miembros superiores y miembros inferiores.
Aparato Locomotor: disminucin de la movilidad y fuerza en
miembros superiores e inferiores.
Sistema Linftico: no adenopatas.
EXAMEN REGIONAL / CEFALO-CAUDAL
Crneo: normo cfalo
Odos: permeables no secrecin con hipocausica

Pupilas: isocoricas fotorreactivas a la luz


Boca: mucosa secas, pieza dentaria incompleta.
Nariz: permeable parcialmente con secrecin densa amarillenta.
Cuello: normal sin alteracin alguna
Aparato respiratorio: con murmullo vecicular disminuido, roncus,
sibilalntes, crepitos en HTI y inferior del HTD.
Aparato cardiovascular: frecuencia cardiaca rtmica de moderada
intensidad, pulsos perifricos presentes.
Abdomen: blando doloroso a la palpacin, RH Presentes.
Aparato genito urinario: normal, con colocacin de sonda vesical.
EXAMENES AUXILIARES
Valores Normales:
Hemoglobina: 14 a 16g/dl.
Plaquetas: 150 000 a 400 000 mm3
Glucosa: 70 a 120 mg/dl.
Urea: 15a 40mg/dl
Creatinina: 0.8 a 1.2 mg/dl
AGA: PaO2: 80 a 100 mmHg; PH: 7.53 a 7.45; PaCO 2: 35 a 45mmHg;
HCO3: 22 a 26mEq/l.
Electrolitos: Na: 144mEq/l; K: 7mEq/dl, Cl: 102mEq/dl; Ca: 10 mg/dl;
Mg: 2.
EXAMENES AUXILIARES DEL PACIENTE
Hemoglobina: 107 g/dl
HCTO : 35.7
Plaquetas: 180 000 mm3
Leucocitos: 22 800 mm3
Glucosa: 151 mg/dl.
Urea: 93 mg/dl
Creatinina: 1,43 mg/dl
AGA: Pao2: 7.26 mmHg; PH: 7.48; PCO 2:566 mmHg; HCO3:26 ; CR:
1.48 PO2: 702; 20mEq/l Electrolitos: Na: 144mEq/l; K: 7mEq/dl, Cl:
102mEq/dl;
Ca: 10 mg/dl; Mg: 2. SATO2 : 91%
DX MEDICO

1. Sepsis respiratoria
2. Deshidratacin severa
3. IRC reagudizada
4. Anemia de segundo grado
5. Hipernatremia leve.
6. Acidosis respiratoria
7. Hiperglisemia con relacin al stress
TRATAMIENTO:
D.B.L. 50% - V.T. 1500cc por sonda nasogastrica
CLNA. 9%: 1000 cc

15 gts. X min.

Calium 1 amp.
Magnesio 1 amp.
Omeprazol 40 mg EV. c/24h.
Meropenen 1gr EV. c/8h.
Noxifloxaxino 400 mg. EV. c/24h
Hidrocortisona 100 mg. EV. c/8h.
N-Acetil Cisteina 600 mg. X S.NG.c/12 h.
Enoxaparina 40 mg. SC. c/24h.
Bromuro de Ipratropio -3 puff c/8h.
Nbz-.con Fenoterol 3 gtas + amp de fluimisil + 5 gotas de suero fisiolgico.
Tramadol 100 mg. c/12h
Dimenhidrinato 1amp. EV. c/8
Aldol 5ml. IM.PRN - Agitacin
Gotas oftlmicas:
Trabatan 1 got. ojo Izquierdo,M,T,N.
Atimagen 1 got. ojo derecho, M,T,N.
Captopril 25 mm. Sublingual PRN a P/A alta.
Tramal 50 mg. 1 amp S/C PRN-Dolor
C.F.V.
B.H.E.
Oxigenoterapia M. 50%
Rx de torax
Examen de laboratorio: Hb, AGA, Urea, Creatinina.
I/C Neumologia
I/C Medicina interna

CAPITULO II

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
1. Alto riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos por sonda

nasogstrica, sonda vesical y catteres.


2. Patrn respiratorio ineficax R/C el acumulo de

secreciones bronquiales.
3. Hipertermia relacionada con infeccin broncopulmonar.
4. Alteracin de la integridad cutnea R/C laceraciones y

abrasiones.

CAPITULO III

PLANEAMIENTO

DIAGNOSTI

OBJETI

CO

VO

Alto
riesgo de
infeccin
R/C
procedim
ientos
invasivos
de
S.N.G.S.
Vy
catteres
.

INTERVENCI
ON DE

FUNDAMENTO

ENFERMERIA
Evitar Tener en

el
cuenta los
riesgo
principios
de
de asepsia
infecc
durante el
in
turno.
duran
te la
estan
cia
hospit
alaria. Realizar el

lavado de
manos
durante la
intervenci
n.

Calzado de
guantes
por cada
procedimie
nto
realizado al
paciente.

Mediante los
principios de
de asepsia
evitaremos el
contagio por
diversos
microorganis
mos
patgenos.

EVALUACION

El paciente
no
presentar
signos de
infeccin
debido a
los
procedimie
ntos

El jabn
facilita la
eliminacin
de residuos y
bacterias
mediante la
friccin.
Disminuye la
exposicin
de
patgenos y
evita que los
fluidos
tengan

invasivos.

contacto con
la piel de la
enfermera.

DIAGNOSTI
CO

OBJETIV
O

Patrn

Dismi

Valorar el
estado de
los
catteres y
sondas del
paciente,
en busca
de signos
de
infeccin
en cada
turno.
Realizar el
cambio de
catteres,
perifricos
cada
72horas, y
de sondas
cada 5
das.

Para evitar
alguna lesin
en la piel o
dolor.

Paciente
queda con
las vas
perifricas
permeable

s y las

Todo objeto
extrao en el
organismo
produce
irritacin de
la piel, que
est
expuesta y
es puerta de
entrada de
microorganis
mos.

INTERVENCI
ON DE
FUNDAMENTO
ENFERMERIA
Control de
Ayuda a

diferentes
sondas
tambin
permeable
s al
terminar el
turno.

EVALUACIO
N

El

respirator
io
ineficaz
R/C el
acumulo
de
secrecio
nes
bronquial
es

nuir el
acum
ulo de
secrec
iones
durant
e el
turno.

las
funciones
vitales
teniendo en
cuenta los
parmetros
a evaluar.

Nebulizaci
n cada 8
horas
previa
indicacin
mdica.

tener los
valores
exactos de
las funciones
vitales y
detectar el
mal
funcionamien
to orgnico a
tiempo

Administrac
in de
oxgeno
por cnula
vinasal a

3lt x
minuto,
previa
indicacin
mdica.

Medir la
SAT O2
con el
pulsoxmetr
o.

paciente
queda
estabilizad
o con su
patrn
respiratori
o de 16 a
18
respiracio
nes por
minuto.

Se
administra el
tratamiento,
con Fluimicil
+ NACL +
Fenoterol
indicado para
expandir los
pulmones y
mejorar la
respiracin.

El
paciente
mejora su
respiraci
n en 30
minutos
con la
nebulizaci
n
realizada.

Se colocar
oxgeno
terapia al
paciente
para mejorar
el sistema
alveolar y
pulmonar del
pete.

El
paciente
logra
mejorar la
respiraci
ny
ventilacin
en 30'

Ayuda al
paciente a

verificar la
oxigenacin
y/ o perfusin

El
paciente
mejora la

tisular que
ste posee.

SATO2 en
98%.

FUNDAMENTO

EVALUACION

INTERVENC
DIAGNOST
ICO

Hiperter

OBJETIVO

El

ION DE
ENFERMER

IA
Se

Los medios

El paciente

mia R/C

pacient

realiza

fsicos

logra

infecci

e ser

los

permiten que

estabilizar

capaz

medios

el paciente

la

broncop

de

fsicos

disminuya la

temperatura

ulmonar.

estabiliz

adecuad

temperatura

corporal a

ar la

amente.

corporal.

37C,

temper

respectivam

atura a
36.8C.

Se
administr
a
antipirtic

Los
antipirticos
tienen la
funcin de
controlar el

ente.

os previa

hipotlamo,

indicaci

regulando la

temperatura

mdica.

corporal.

Brindarle
los
cuidados
especiale
s de
enfermer
a.

DIAGNOS
TICO

Alteraci

INTERVENCIO
OBJETIVO

Evitar el

N DE
ENFERMERIA
Se realiza la

FUNDAMENT

EVALUACI

ON

Las

Se logra

n de la

riesgo e

curacin de

heridas

la

integrid

infeccion

las dos

abiertas

curacin

ad

es

heridas en

son puerta

cutnea

mayores

los miembros

de entrada

cicatriza

R/C

en las

superiores,

para la

cin de

laceraci

heridas

con los

proliferaci

las

ones y

de ambos

materiales,

n de

heridas

abrasio

miembros

medicament

microorgan

del

nes.

superiore

os,

ismos

paciente

soluciones,

patgenos

al

(antebraz

gasas,

anaerobios

trmino

o),

cremas, al

de una

durante la

respecto.

estancia

semana.

hospitalar
ia.

ALTERACIONES DE LA OXIGENACIN EN LA SEPSIS


Las alteraciones del transporte de oxgeno por anomalas de la autorregulacin
estn relacionadas con la respuesta orgnica a la sepsis. El empeoramiento
sptico, que disminuye la extraccin de oxgeno e impide al organismo
utilizarlo, aumenta la saturacin venosa de ese elemento y reduce su diferencia
arterio venosa, con el consiguiente incremento del gasto cardaco y la
progresiva evolucin hacia la insuficiencia respiratoria aguda, la produccin de
una grave acidosis con fallos orgnicos y finalmente la muerte.
CONSUMO DE OXGENO; INFECCIN, ACIDOSIS
En la patogenia y fisiopatologa de la sepsis grave, que sigue siendo una
severa amenaza hoy en da, las alteraciones de la oxigenacin repercuten
decisivamente en las funciones vitales del organismo, de modo que su
conocimiento permite un adecuado tratamiento de aqulla; sin embargo, como
el tema no ha sido suficientemente difundido en nuestro medio, decidimos
realizar este trabajo con el propsito de brindar y ampliar la informacin al
respecto para que se conozca un poco ms acerca de dichas alteraciones en
los procesos spticos de esa magnitud.
El organismo tiene una respuesta temprana y otra tarda a la sepsis, la primera
de las cuales es una consecuencia vital de adaptacin, constituida por un
estado hiperdinmico donde se incrementa el consumo de oxgeno y existe una
capacidad normal para extraerlo de las clulas, as como tambin para
utilizarlo. A medida que la sepsis empeora, el transporte de oxgeno se modifica
y con ello se dificulta sustancialmente el metabolismo celular, pues tanto en la
llamada fase hiperdinmico como en la ms avanzada (la hipodinmica), la
oxigenacin no cumple su ciclo por anomalas que ocurren en la distribucin
del flujo sanguneo a diferentes rganos especficos y en el nivel
microcirculatorio, atribuibles a la sepsis
Al romperse la autorregulacin del flujo sanguneo tisular, el consumo de
oxgeno perifrico, que es independiente del suministro, deviene entonces
dependiente de ste y se altera por la referida mala distribucin, lo cual se
produce en una situacin hipermetablica donde los requerimientos de oxgeno
pueden elevarse hasta 50 %, mientras que su extraccin, que ya vena
reducindose, disminuye an mucho ms hasta finalizar en la cada del
consumo, lo que trae como consecuencia la acidosis, cuyo aumento afecta
severamente a toda la economa.
La cada del consumo de oxgeno se expresa a travs de la disminucin
de la diferencia arteriovenosa de ste, as como del descenso del pH
sanguneo y del correspondiente a la
mucosa
gastroduodenal.
A lo
anterior contribuye no solo la derivacin
funcional como
resultado de la
prdida de reas
capilares de
intercambio,
sino
tambin otras
consecuencias de la sepsis grave como la microembolizacin, el dao
hstico txico, la lesin endotelial, el
edema celular, la inhibicin de la
respiracin mitocondrial y la desviacin de la curva de disociacin
de la hemoglobina a la izquierda por la transfusin sangunea, la alcalosis y la

hipofosfatemia; todos ellos favorecedores de la insuficiencia celular para


emplear el oxgeno y del fallo metablico consecuente.
Tambin existen otras condiciones que propician la inadecuada extraccin de
oxgeno de forma simultnea o sucesiva, a saber: un aumento en el
metabolismo oxidativo mitocondrial, la anaerobiosis, el desacoplamiento de la
fosforilacin oxidativa y el uso del oxgeno extramitocondrial. Todas estas
situaciones que impiden a los tejidos utilizar bien el oxgeno o no hacerlo, son
causantes de un valor ms alto en la saturacin venosa de dicho elemento. La
poca extraccin de oxgeno en esta fase genera que el gasto cardaco se
acreciente proporcionalmente para mantener el consumo, aunque esa
maniobra no siempre mejora la mala distribucin del flujo sanguneo o el gasto
no logra elevarse hasta el nivel necesario para permitir una adecuada perfusin
tisular. Durante todo ese proceso, el fallo respiratorio agudo viene a constituir
un factor crtico en la ampliacin de las alteraciones de la oxigenacin en la
sepsis grave, ocasionado por las lesiones de las estructuras pulmonares
comnmente a las 12-24 horas posteriores al inicio de sta, con la consiguiente
aparicin de una moderada hipoxemia. En cuanto al consumo de oxgeno, an
no se ha definido si su incremento por el ascenso en el transporte a niveles que
rebasan los lmites normales, implica "deuda" del gas -aunque aqul se
considera indicador de ella- o constituye un marcador del dao de la
autorregulacin metablica. El consumo de oxgeno patolgico que depende
del suministro y se observa en la sepsis con insuficiencia respiratoria aguda,
suele relacionarse linealmente con el transporte por encima de lo normal y
tener un cociente de extraccin relativamente estable a diferentes niveles del
transporte, con tendencia a incrementar el consumo hasta alcanzar valores que
superen los lmites establecidos segn aumenta el suministro y una posible
limitacin alcanzada en la mxima extraccin, cuando la entrega se reduce
considerablemente, en cuya situacin los requerimientos de oxgeno pueden
ser mucho ms elevados.
El empeoramiento progresivo de la circulacin trae consigo un mayor deterioro
en la extraccin y el consumo, que se manifiesta a travs de una severa cada
del gasto cardaco por una notable disminucin del contenido venoso central de
oxgeno a menos de 50 % y de la saturacin venosa a ese nivel, lo cual se
expresa mediante el aumento de su diferencia arteriovenosa, as como de la
venoarterial de anhdrido carbnico, a todo ello se asocian alteraciones
hepticas capaces de conducir a la insuficiencia grave, al incremento del
trabajo miocrdico sin la eficacia necesaria y a la intensificacin de las
resistencias vasculares pulmonares y sistmicas.
La consecuencia inevitable es la elevacin de la degradacin de los nucletidos
ricos en energa, que propician el aumento de la produccin de hidrogeniones
en tal cuanta, que interfiere las acciones enzimticas de los tejidos, daa sus
estructuras y causa disfuncin, fallos orgnicos y la muerte.

CRITERIOS PARA LA DEFINICIN DE SEPSIS Y FRACASO DE RGANOS.


1. INFECCIN:
Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria
a la presencia de microorganismos o la invasin de tejidos estriles del
husped por dichos microorganismos.
2. BACTERIEMIA: Presencia de bacterias viables en sangre. La definicin se
puede aplicar tambin a fungemia, viremia, parasitemia, etc.
3. SRIS (Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica): Respuesta producida
ante una variedad de agresiones clnicas graves. Deben cumplirse dos o
ms de los siguientes criterios:
Temperatura >38C o <36C.
Frecuencia cardaca >90 Ipm.
Frecuencia respiratoria >20 rpm o paCO2 <32 mm Hg.
Leucocitos >12.000/mm3, <4.000/ mm3, o >10% cayados.
4. SEPSIS: Respuesta sistmica a la infeccin con los mismos criterios que el
SRIS. Sera un SRIS de etiologa infecciosa.
5. SEPSIS GRAVE: Sepsis asociada a disfuncin de rganos, hipoperfusin o
hipotensin que se traduce al menos por:
Acidosis lctica.
Oliguria.
Trastornos de la consciencia.
6. HIPOTENSIN INDUCIDA POR SEPSIS: Presin arterial sistlica <90 mm
Hg o reduccin >40 mm Hg respecto de valores bsales sin otras causas de
hipotensin.
7. SHOCK SPTICO: Hipotensin inducida por sepsis que persiste a pesar de
la reposicin adecuada de fluidos y que se presenta con hipoperfusin y
disfuncin de rganos. Si el paciente recibe drogas vasoactivas, la
desaparicin de la hipotensin no invalida el criterio de shock sptico.
8. SNDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICA: Presencia de funcin
alterada de rganos en pacientes crticos, donde la homeostasis no puede
ser mantenida sin una intervencin teraputica:
Respiratorio:
o PaO2/FiO2<175.
o Hallazgos positivos en RX de trax.
o Presin capilar pulmonar <18 mm Hg.
Renal: creatinina >2 mg/dl.
Coagulopata: Trombopenia. Tiempo de protrombina aumentado 25%.
SNC: puntuacin de la escala de coma de Glasgow. PAO2/FiO2: presin
arterial de O2/fraccin inspirada de O2; SNC sistema nervioso central.

CONCLUSION

El estudio del caso clnico llevado satisfactoriamente con la aplicacin del


proceso de enfermera que es una herramienta primordial en la labor
cotidiana del personal de enfermera para realizar y recolectar una buena
informacin basada en la obtencin de datos y as realizar los diagnsticos
principales del paciente y brindar una adecuada intervencin de enfermera.
Es muy importante la interaccin del profesional con el paciente para
conseguir los datos necesarios y aun con los familiares para conocer las
necesidades principales del paciente teniendo en cuenta la condicin y
estado del paciente.
Se cumplieron en un 50 % con los objetivos trazados debido al estado
crtico del paciente y siendo ya un paciente de mal pronstico.

BIBLIOGRAFIA

1 BRUNNER T
SUDART

Enfermera mdico quirrgico, editorial


Interamericana, sptima edicin, 1997.

2 GUYTON

Tratado de Fisiologa Mdica, 2001.

3 MOSBY
4 OCANO

6 MERY BRAVO
PENA

Diccionario mdico, edicin 2005.


Normas de cuidado del paciente. Gua de la planificacin
de la prctica asistencial conjunta. 2002.
Gua clnica de Planeacin de cuidado, Manual de
cuidados de enfermera, editorial interamericana,
2003
Gua metodolgica del proceso de la atencin de
enfermera, editorial grfica Jess, 2005.

7 NANDA

Diagnstico de enfermera 2010 - 2011.

8 RAQUEE
NAVARRO V

Vademcum clnico, del sntoma de la receta editorial


Barcelona, 8va edicin, 1995.

5 CARPENITO