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ESTUDIOS DE REVISIN:

Por Jorge Briceo:


El siguiente apunte lo he realizado a modo de resumen de tres
publicaciones diferentes sobre estudios y publicaciones de revisin.
Se ha intentado acotar la mayor cantidad de informacin para los
fines que persigue la publicacin que deseamos realizar.
REVISIN BIBLIOGRAFICA Y META-ANLISIS:
Revisin Sistemtica y Metaanlisis de Estudios de Diagnstico y
Pronstico: una Gua
Marcos R. de Sousa1,2 e Antonio Luiz P. Ribeiro1,2
Introduccin
Se denomina revisin sistemtica de la literatura la revisin planeada
de la literatura cientfica, que usa mtodos sistemticos para
identificarse, seleccionarse y evaluarse crticamente estudios
relevantes sobre una cuestin claramente planteada. El objetivo de la
sistematizacin es reducirse los posibles sesgos que pudieran ocurrir
en una revisin no-sistemtica1, tanto los sesgos observados en el
formato de revisin de la literatura y en la seleccin de los artculos
como aquellos detectados por la evaluacin crtica de cada estudio. El
metaanlisis es el mtodo estadstico utilizado en la revisin
sistemtica para integrar los resultados de los estudios incluidos y
aumentar el poder estadstico de la investigacin primria2.
Tabla 1 Pasos para la revisin sistemtica y el metaanlisis
1. Definir claramente la cuestin a plantearse.
2. Buscar en diversas fuentes todos los estudios confiables que tratan del
tema.
3. Desde criterios claros de inclusin y de exclusin, seleccionar los
estudios y evaluar su calidad.
4.Recolectar los datos de cada estudio y presentarlos de forma clara.
5. Evaluar la heterogeneidad entre los estudios.
6. Calcular los resultados de cada estudio (y combinarlos, si fuera
apropiado), estimndose el desempeo diagnstico.
7. Evaluar el efecto de la variacin de la validez de cada estudio en las
estimativas de desempeo diagnstico.
8. Interpretar los resultados, evalundose el lmite de generalizacin de la
revisin y/o el metaanlisis, de acuerdo con las caractersticas de los
pacientes.
Adems, se debe evaluar el efecto de la variacin de la validez de
cada estudio en las estimativas de desempeo diagnstico. Al evaluar
la validez interna y externa de cada estudio y de los resultados
combinados, es necesario decidir sobre como lidiar con la

heterogeneidad encontrada en los estudios. Posteriormente, mediante


diferentes mtodos, se homologan dichos estudios para interpretar
resultados y extraer conclusiones.
.
Comentarios sobre el formato de publicacin del metaanlisis
Segn la conferencia Quality of Reporting of Meta-analysis
(QUOROM)6 para publicacin de metaanlisis de estudios de
intervencin teraputica, se debe, en la publicacin de resultados de
metaanlisis de estudios diagnsticos y pronsticos, describir
detalladamente la metodologa, explicitando cada etapa del proceso.
El ttulo debe identificar el trabajo como metaanlisis o como revisin
sistemtica. Se debe estructurar el resumen con la descripcin de los
aspectos que siguen: la cuestin clnica, las fuentes y bases de datos,
los mtodos de revisin y seleccin de la literatura y de sntesis
cuantitativa de los datos de forma reproductible, los resultados con
estimativas y intervalos de confianza, y la conclusin
Conclusin
Se concluye que las revisiones sistemticas con metaanlisis de
exmenes diagnsticos o de factores pronsticos son valiosas en la
compilacin de datos de diversos estudios sobre el mismo tema,
reducindose sesgos y aumentndose el poder estadstico de la
investigacin primaria.
Casos clnicos ms revisiones bibliogrficas:
Criteria
for
JULIO PERTUZ R.*

publishing

case

reports

Introduccin
La publicacin de casos clnicos constituye una de las formas ms
antiguas de comunicacin cientfica mdica. En la actualidad se
considera que su contribucin al conocimiento cientfico es
relativamente escasa, por cuanto pueden contener prejuicios y
carecen de control para evitar los efectos del azar. Por ello no
constituyen una evidencia confiable para la toma de decisiones en la
prctica clnica, para lo cual tienen la mayor jerarqua los estudios
prospectivos, aleatorios, controlados. Sin embargo, pese a que la
mayora de los comits editoriales de publicaciones cientficas
coinciden en que la comunicacin de casos clnicos contribuye
escasamente al conocimiento, ellos valoran su publicacin como una
forma de comunicacin entre clnicos con propsitos educativos. Del
mismo modo que el anlisis de casos clnicos constituye una tcnica
fundamental en la enseanza mdica de pregrado, su publicacin es
una fuente de enseanza amena que facilita el aprendizaje continuo

de los mdicos. As como las ancdotas ilustran una exposicin,


captan la atencin, ayudan a recordarla y favorecen su comprensin,
de igual modo la lectura de un caso clnico permite recordar
mensajes, incrementar el abanico de diagnsticos diferenciales o
motivar la bsqueda de ms informacin. Por ello existe acuerdo en
que estas publicaciones constituyen una importante herramienta
docente. Por otra parte, su redaccin en un lenguaje cercano al de la
prctica clnica diaria puede hacerlas ms atractivas y por lo tanto
ms didcticas para un clnico con menos experiencia en lectura
crtica de la literatura mdica.
Aun cuando la publicacin de casos o series clnicas sea el nivel ms
bajo de evidencia, pueden aportar conocimiento al describir un caso o
evento centinela, es decir, la primera evidencia de una situacin,
diagnstica, teraputica o pronstica, inusual o inesperada. Esta
puede constituir una advertencia que ponga en alerta ante
situaciones semejantes, estimule la generacin de estudios de
epidemiologa clnica metodolgicamente apropiados, o de otras
investigaciones relevantes para responder las preguntas que puedan
haber surgido del caso.
Casos aptos para ser publicados:

Su estructura debe incluir:


-

Ttulo: Que sea claro y atractivo, incluyendo palabras claves


relevantes que permitan el rescate electrnico de la informacin
Resumen: Con breve descripcin de la situacin clnica sealando
por qu el caso es importante o destacable, especificando el
mensaje educativo que motiva su comunicacin
Introduccin: Que ponga el caso clnico en contexto en trminos
de frecuencia y gravedad de los sntomas/signos/enfermedad y su

relevancia para el pblico al cual est destinado. Esta seccin


puede omitirse si estos aspectos han sido incluidos en el resumen.
Descripcin del caso: Con la necesaria fundamentacin que le
otorgue credibilidad. Narra el proceso diagnstico en forma tal que
queda claro que el diagnstico es el correcto y, cuando proceda,
destacar que se consideraron todas las posibles opciones
teraputicas justificando la opcin elegida.
Discusin y comentarios: Enfatizando por qu el caso es
destacable y explicar o clarificar los aspectos discutibles. Debe
incluir las lecciones que pueden aprenderse del caso que se
comenta, precisando el mensaje educacional, sea prctica a
imitar, errores a evitar o implicancias diagnsticas o pronsticas
que pueden cuestionarse a la luz de esta experiencia.
Conclusiones y recomendaciones: Destacar en forma sucinta
el mensaje que debe quedar de su lectura, las recomendaciones
para el manejo de pacientes similares o las lneas de investigacin
que podran originarse a propsito de este caso. La conclusin ha
de ser cauta por cuanto no se puede recomendar tratamientos o
extrapolar conclusiones a raz de slo un caso en particular.
Referencias: Es importante limitar las referencias bibliogrficas a
las pertinentes para avalar la discusin; destacar un concepto
clnico, recordar lo infrecuente o importante de una condicin, o
apoyar la necesidad de cambiar determinadas prcticas clnicas.

No es conveniente efectuar una extensa revisin de la literatura


mdica, propia de los artculos de revisin, porque no es el objetivo
que persiguen y porque tienen otra estructura, por otro lado, dichos
artculos de revisin generalmente son encargados por los comits
editoriales a personas con vasta experiencia en el tema, y podrn
realizar una presentacin de bibliografa mucho ms acabada.
Criterios para evaluar la publicacin
El caso clnico debe ser juzgado por su importancia, claridad y lo
prctico de su mensaje educacional. Sobre la base de lo anterior,
propongo evaluar los casos considerando los siguientes aspectos:
1. La novedad, originalidad o poco conocimiento del tema, por
lo que su publicacin constituye un aporte al describir una
situacin nueva, aumentar la casustica de una enfermedad poco
habitual o por constituir una forma de presentacin poco habitual
de una enfermedad conocida (Tabla 1).
2. Redaccin y facilidad de lectura. Al respecto evaluar si:
a) El ttulo es apropiado y permite la recuperacin de la
informacin.
b) El resumen destaca la importancia del caso y su mensaje.
c) La descripcin del diagnstico y opciones teraputicas est
adecuadamente fundamentada.

d) Calidad de la discusin: es pertinente al caso, incluye un


anlisis de los aspectos discutibles, y avala el mensaje que
motiva la presentacin.
e) Concluye con un mensaje educativo claro, preciso y acorde con
la informacin presentada.
f) El caso clnico est redactado globalmente en forma amena y
fcil de leer.
3. Pertinencia y calidad de la revisin bibliogrfica.
4. Ausencia de reparos ticos
5. Utilidad de la publicacin.
A modo de recomendacin, plantense muy honestamente estas 3
preguntas: Se habran interesado en leer este caso clnico si lo
hubieran encontrado al hojear la revista? Qu lecciones aprendieron
de l? Qu mensaje les qued?.

ESTUDIOS
DE
COHORTE
RETROSPECTIVOS:
Estudios
de
cohorte.
Metodologa,
sesgos
y
aplicacin
(1)
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C., Esteve Fernndez, Dr. en C.,
(2)
Eduardo Salazar-Martnez, Dr. en C., (1) Mauricio Hernndez-Avila, Dr.
en C.(1)
Introduccin
La caracterstica que define a los estudios de cohorte es que los
sujetos de estudio se eligen de acuerdo con la exposicin de inters;
en su concepcin ms simple se selecciona a un grupo expuesto y a
un grupo no-expuesto y ambos se siguen en el tiempo para comparar
la ocurrencia de algn evento de inters. Los estudios de cohorte
prospectivos son semejantes a los ensayos clnicos aleatorizados en
el sentido de que los sujetos de estudio se siguen en el curso de la
exposicin hasta la aparicin del evento que interesa, pero a
diferencia del ensayo clnico aleatorizado, donde el investigador
asigna la exposicin, en los estudios de cohorte el investigador
observa a los sujetos despus de ocurrida la exposicin.
Los estudios de cohorte se han utilizado de manera clsica para
determinar la ocurrencia de un evento especfico en un grupo de
individuos inicialmente libres del evento o enfermedad en estudio. Es
decir, toda la poblacin en estudio se sigue a travs del tiempo y se
compara la incidencia del evento de estudio en individuos expuestos

con la de los no-expuestos. El seguimiento de la poblacin en estudio


se contina hasta que ocurre una de los siguientes condiciones: a) se
manifiesta el evento de estudio (en razn de salud o enfermedad),
cuando ocurre esta condicin el individuo deja de contribuir a la
cohorte pero puede reingresar si se trata de un evento recurrente o
que puede ocurrir varias veces; b) los sujetos de estudio mueren; c)
los sujetos se pierden durante el seguimiento, o d) el estudio termina.
Clasificacin de los estudios de cohorte
Dependiendo de la relacin temporal del inicio del estudio respecto a
la ocurrencia del evento, los estudios de cohorte se han clasificado
como: prospectivos, y retrospectivos (o histricos). Los estudios de
cohorte histrica reconstruyen la experiencia de la cohorte en el
tiempo, por esta razn dependen de la disponibilidad de registros
para establecer exposicin y resultado. Una aplicacin frecuente de
una cohorte histrica son los estudios de exposicin ocupacional,
donde se reconstruye la exposicin y frecuencia de eventos en un
grupo ocupacional o empresa durante un periodo determinado. La
validez del estudio depender en gran medida de la calidad de los
registros utilizados. En contraste, en las cohortes prospectivas es el
investigador quien documenta la ocurrencia del evento en tiempo
venidero en la poblacin en estudio, por lo que la exposicin y
resultado se valoran de manera concurrente, y la calidad de las
mediciones puede ser controlada por los investigadores.
Con relacin al tipo de poblacin, las cohortes construidas pueden ser
fijas, tambin llamadas cerradas, y dinmicas. Cerradas o fijas son las
cohortes que por diseo de estudio no consideran la inclusin de
poblacin en estudio mas all del periodo de reclutamiento fijado por
los investigadores.
Dinmicas son aquellas cohortes que consideran la entrada y salida
de nuevos sujetos de estudio durante la fase de seguimiento, por lo
que el nmero de miembros puede variar a travs del tiempo.
Ventajas y desventajas de los estudios de cohorte:

Existen otras mltiples aplicaciones en que pueden utilizarse los


estudios de cohorte, como puede observarse en el cuadro II, de
acuerdo con su dimensin tiempo.

Anlisis estadstico:
La base del anlisis de un estudio de cohorte es la evaluacin de la
ocurrencia de un evento (en trminos de salud o enfermedad)

resultante del seguimiento en el tiempo, como consecuencia de haber


estado expuesto o no (grupos de comparacin) a una determinada
exposicin (factor de riesgo). Esto es, el investigador selecciona un
grupo de sujetos expuestos y otro grupo de sujetos no-expuestos y
los sigue en el tiempo para comparar la incidencia de algn evento
(incidencia de la enfermedad, o segn sea el caso, tasa de muerte de
la enfermedad). Es indispensable considerar que para poder analizar
adecuadamente un estudio de cohorte se necesitar informacin
sobre la fecha de inicio, fecha en que ocurran los eventos y de
terminacin del estudio, as como la informacin completa de los
datos de los sujetos participantes, la escala de medicin y el motivo
de terminacin del seguimiento (prdida, muerte u ocurrencia del
evento en estudio.
Medidas de asociacin:
Cuando existe una asociacin positiva entre la exposicin y el evento
se esperara que la proporcin del grupo expuesto que desarroll la
enfermedad sea mayor que la proporcin del grupo no-expuesto que
tambin
present
el
evento
(incidencia
del
grupo
expuesto vs. incidencia del grupo no-expuesto).
Para calcular la medida de asociacin entre el evento y la exposicin,
Riesgo relativo, se estima la incidencia del grupo expuesto entre la
incidencia del grupo no-expuesto determinando la fuerza de
asociacin entre la variable independiente y dependiente. Esto nos
permite determinar si la asocian es estadsticamente nula, o por el
contrario dicho evento constituye un factor de riesgo o protector.
En el caso de los estudios retrospectivos, se debe tener especial
cuidado con el desarrollo de errores sistemticos, ya sea en la
seleccin e informacin (Aleatorizacin, enmascaramiento, y
estandarizacin de la obtencin de informacin) como los sesgos de
confusin (Aleatorizacin, restriccin, y Pareo). Como muchas de
aquellas variables no son posiblemente controladas por el
investigador que realiza el estudio, dichos estudios no pueden
demostrar con la misma validez y precisin una asociacin respecto a
los estudios de cohorte prospectivos.
Conclusin.
La utilizacin de los estudios de cohorte ha aumentado
considerablemente durante los ltimos aos. Como parte de la
revolucin informtica ocurrida en la prctica de la epidemiologa se
han desarrollado avances considerables en los mtodos que permiten
el seguimiento eficiente y costo-efectivo de grandes y diversos

grupos poblacionales, as como la aplicacin de mtodos estadsticos


sofisticados que permiten prevenir, corregir y controlar diferentes
sesgos y examinar las relaciones epidemiolgicas en un contexto ms
controlado. Estos avances han permitido el desarrollo de
conocimiento derivado de estudios epidemiolgicos de cohorte que
han tenido un gran impacto en la prctica mdica; un ejemplo
destacado de esto lo constituyen los datos sobre el efecto del
tabaquismo y el plomo sobre la salud humana. Sin duda, los estudios
de cohorte han modificado la percepcin de los estudios
observacionales y ahora se consideran una herramienta importante
para
el
avance
del
conocimiento
mdico.