ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL-SPONTAN PADA Ny.

S
DI RUANG BERSALIN OBSTETRI
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Nama Mahasiswa

: Bryliyana Wahyu P Tanggal pengkajian

: 07-05-2015

NIM

: P17420113006

: Obstetri

Ruang/RS

PENGKAJIAN
A DATA UMUM KLIEN
1 Initial klien
2 Usia
3 Status perkawinan
4 Pekerjaan
5 Pendidikan terakkhir
6 Alamat
7 Inisial Suami
8 Usia
9 Pekerjaan
10 Pendidikan terakhir

: Ny. S
: 22 th
: Menikah
: Pegawai Swasta
: Tamat SMA
: Jln. Tambran Dalam RT06/RW09 Kec. Kuningan
: Tn. Y
: 27 th
: Pegawai Swasta
: Tamat SMA

B DATA UMUM KESEHATAN

1 Tinggi badan: 159 cm, berat badan: 74 kg, BB sebelum hamil: 60 kg
2 Masalah kesehatan yang dialami selama kehamilan sekarang: tidak ada masalah.
3 Penyakit akibat komplikasi kehamilan yang dialami: tidak ada.
4 Obat-obatan yang digunakan selama hamil: pasien tidak mengonsumsi obat-obatan
5
6
7

selama hamil.
Jenis alergi yang pernah dialami: pasien tidak mempunyai riwayat elergi.
Diet khusus yang dijalani selama kehamilan terkait budaya: tidak ada.
Frekuensi BAK: 7x/hari, masalah BAK yang dialami: tidak ada. Frekuensi BAB: 2-3

hari sekali, masalah BAB yang dialami selama hamil: konstipasi.

Kebiasaan waktu tidur: 5-6 jam sehari, tidur tidak nyenyak.

C DATA UMUM OBSTETRI

1 Kehamilan sekarang direncanakan ya ( V ), tidak (

) jika tidak jelaskan

mengapa................................................................................................................................
2

...............................................................................................
Status obstetrikus G: 1, P: 0, A: 0 dengan usia kehamilan 38 minggu

3
4

HPHT: 29-01-2014, taksiran partus: 07-05-2015

Jumlah anak dirumah
NO
1
2
3
4

Jenis Kelamin
Hamil ini

Cara Lahir

BB lahir

Keadaan

Umur

saat ini

Anak

spontan

Mengikuti kelas prenatal Ya ( V ), Tidak ( )

Jumlah kunjungan ANC yang diberikan: 4 kali.
Nasehat ANC yang diberikan: tetep menjaga asupan nutrisi agar asupan nutrisi janin
tercukupi.
Masalah kehamilan sekarang: tidak ada masalah.
Apakah pernah menggunakan KB: pasien pernah menggunakan KB, KB apa yang akan

digunakan setelah melahirkan: Belum tau

Makana bayi pada anak sebelumnya: ASI/PASI/lain-lain sebutkan: belum pernah karena

ini adalah anak pertama.

Setelah anak lahir siapa yang diharapkan dapat membantu: suami, orang tua, mertua.
Apa masalah persalinan yang lalu: tidak ada.

D RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1 Mulai terasa mules-mules/kontraksi sejak tanggal: 06-05-2915, jam: 04:00 WIB.
Mulai mengeluarkan lendir darah pada tanggal: 07-05-2015, jam: 10:30 WIB.
2 Keadaan kontraksi: frekuensi: 2 x/10 menit, durasi: 20-25 detik.
3 DJJ: 132 x/menit
4 PEMERIKSAAN FISIK
a Kenaikan berat badan setelah hamil: 14 kg
b Tanda-tanda vital:
TD
: 130/80 mmHg
Suhu tubuh : 36,80C
Nadi
: 82x/menit
Pernafasan
: 20x/menit
c Kepala: mesocephal, konjungtiva: tidak anemis sklera: tidak ikterik, hidung: letak
d
e
f

simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada benjolan/lesi,

Mulut: letak simetris, bersih, mukosa lembab
leher: tonsil T1-T1
Jantung:
I: iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis teraba di mid klavikula IC 5-6
P: pekak
A: bunyi jantung I&II reguler
paru-paru:
I: pengembangan dada kanan dan dada kiri bersamaan

h
i

P: vokal fremitus paru kanan dan paru kiri bergetar bersamaan

P: sonor
A:suara paru vesikuler
Payudara: letak simetris, areola mengalami hiperpigmentasi, puting susu menonjol,
bila dipincit keluar kolostrum Ya ( V ) Tidak ( ).
Pemeriksaan abdomen
1 Abdomen membesar karena hamil strie grafida: ada, bekas operasi: tidak ada,
2

perut jatuh kesisi: kanan.

Tinggi fundus uteri: 3 jari dibawah prosesus sifoideus, TFU dalam centimeter:

3
4
5
6
7

34cm
Leupold ke I: teraba bulat lunak bagian atas
Leupold ke II: pada sisi kiri teraba ada bagian yang keras, memanjang.
Leupold ke III: sudah masuk ke PAP
Leupold ke IV: kepala sudah masuk PAP 2/5 bagian
Kesimpulan leupold: letak bayi memanjang, pungung sebelah kiri, presentasi

kepala, sudah masuk PAP: 2/5 bagian, janin tunggal.

Ekstremitas
Ekstremitas bawah kaki: udema ( V ) tidak ( ), varises pada kaki Ada ( ), tidak ada
( V ), kekuatan pada sendi kaki: Ada ( V ) tidak ada ()
Pemeriksaan genitalia
Pemeriksaan VT (vaginal touch) pertama dilakukan pada jam 08:30
Vulva-vagina
: membengkak
Porsio
: lunak, menonjol.
Pembukaan
: 3 cm, ketuban: belum pecah
Presentasi
: kepala, posisi presentasi: ubun-ubun kecil depan, penyusupan
kepala (molase) : H1
Proses persalinan
Kala 1 (Pkl 07.30-17.05 WIB) : tidak mau makan dan minum, kontraksi meningkat,
lendir (+).
Kala II (Pkl 17.10-17.55 WIB) : klien mengedan, tanpa tindakan episiotomi, injeksi
lidokain, tidak ada rupture, robekan grade 1, tidak
ada injeksi metergin, bayi keluar dengan apgar
score10.
Kala III (Pkl 18.00-18.10 WIB) : plasenta keluar utuh, tidak ada proses menjahit
Kala IV(Pkl 18.20 WIB)

: terjadi perdarahan, TTV 120/70 mmHg

E DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1 Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Ket

Hemoglobin

10.5

gr%

12,00-15,00

Hematokrit

30.5

35,0-47,0

Eritrosit

3.7

Juta/mmk

3,90-5,60

MCH

28.5

Pg

27,00-32,00

MCV

82.9

fL

76,00-96,00

MCHC

34.4

g/dL

29,00-36,00

Leukosit

7.3

Ribu/mmk

4,00-11,00

185.00

Ribu/mmk

150,0-400,0

RDW

13.5

11,60-14,80

MPV

9.9

fL

4,00-11,00

Hematologi paket

Trombosit

Kesimpulan pemeriksaan fisik keseluruhan

Ny. F, G: 1, P: 0, A: 0, hamil aterm dengan inpartu kala I, fase laten dengan letak
memanjang, presentasi kepala, posisi presentasi ubun-ubun kecil depan sudah masuk PAP
2/5 bagian, janin tunggal hidup ( V ), mati ().
F DATA PSIKOSOSIAL
1 Pengeluaran keluarga setiap bulan Rp 1.000.000,00
2 Setiap bulan menabung Rp100.000,00
3 Bagaimana perasan ibu dengan kehamilan kali ini: senang.
4 Bagaimana perasaan suami dengan kehamilan sekarang: senang.
5 Bagaimana jika jenis kelamin anak ibu saat ini tidak sesuai dengan yang dikehendaki ibu
dan suami: tetap menerima.

ANALISA DATA
Nama Klien

: Ny. S

Alamat

: Jln. Tambran Dalam RT06/RW02 Kec. Kuningan

Umur

: 22 thn.

No
1

Tgl/Jam
Kala I

Data Fokus
DS:

07-05-2015

Klien mengatakan tidak volume

menurunya
tahan
Klien mengatakan haus
meningkatnya
Klien
mengatakan
metabolisme
mual/nek

Pkl 07.3017.05 WIB

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi kekurangan
cairan

bd
asupan,

DO:

Klien sering minum air

yang dibawa dan makan
1 sendok makanan yang

disediakan
Keringat

yang

berlebihan

DS :

Klien mengatakan nyeri

pada

pinggang

belakang,

perut

bagian
terasa

kenceng kenceng

Pasien mengatakan skala

nyeri 7

DO :

Ekspresi wajah tegang

menahan nyeri

Nyeri berhubungan dengan

kontraksi uterus, hipoksia
jaringan

uterus

delatasi

servik,

tekanan

bagian

presentasi

terhadap

segmen bawah rahim dan

ketegangan ligamentum.

HIS teratur 2x/10 menit

durasinya 20-25 detik

Nyeri datang hanya saat

ada HIS

Kala II

DS : Klien mengatakan

Resiko terjadi trauma jalan

07-05-2015

sakit pada jalan lahir

lahir (ruptur perinium) b.d

Pkl 17.10-

dan sudah tidak tahan

tekanan bagian presentasi

17.55 WIB

lagi.

terhadap perinium.

DO :

Pembukaan 10 cm

Klien tampak kesakitan

Ibu terus-menerus
mengejan

Muncul keringat

Kontraksi his 4x/10mnt

durasi 50 detik

tampak vulva membuka,

anus dan perineum

Kala III

menonjol.
DS : Klien mengatakan

Resiko terjadi perdarahan

07-05-2015

daerah jalan lahir

b.d lepasnya plasenta dari

Pkl 18.00-

terasa perih, perutnya

insersinya / tertinggalnya

18.10 WIB

mules

sebagian jaringan plasenta.

DO :

fundus uteri berkontraksi

kuat
perubahan bentuk uterus
dari bentuk cakram
menjadi oval bulat
sewaktu plasenta

bergerak ke segmen

bawah uterus
darah berwarna gelap
keluar secara tiba-tiba

Kala IV

dari introitus
talipusat putus saat

ditarik
DS : Klien mengatakan

07-05-2015

lemah dan nyeri pada

Pkl 16.31

daerah perinium

WIB

Resiko terjadi perdarahan

b.d trauma jalan lahir

DO :

pengeluaran pervaginam
lokhia rubra: darah, sisa
plasenta, sisa cairan
amnion.

Tinggi fundus uteri

setinggi pusat teraba
lunak mengeluarkan
keringat

TD : 130/80mmHg,
N : 82x/menit

Ibu dalam kala 4 15 jam

pertama

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1

Resiko tinggi kekurangan volume cairan bd menurunya asupan, meningkatnya metabolisme

Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, hipoksia jaringan uterus delatasi servik,

tekanan bagian presentasi terhadap segmen bawah rahim dan ketegangan ligamentum.
Resiko terjadi trauma jalan lahir (ruptur perinium) b.d tekanan bagian presentasi terhadap

perinium.
Resiko terjadi perdarahan b.d lepasnya plasenta dari insersinya / tertinggalnya sebagian

jaringan plasenta.
Resiko terjadi perdarahan b.d trauma jalan lahir.

RENCANA KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa
Tujuan
Resiko
tinggi Setelah dilakukan
kekurangan
volume
bd

Intervensi
Pantau intake dan

2
3

output cairan
Memberikan minuman
Berikan cairan per

tindakan

cairan keperawatan, klien

menurunya dapat terpebuhi

asupan,

asupan nutrisis untuk

meningkatnya

proses persalinan.

metabolisme

Klien dapat

parentral

menyadari bahwa

nutrisi sebagai
bagian dari proses

1
2

persalinan.
Nyeri

Setelah dilakukan

berhubungan

tindakan

dengan

keperawatan, klien

Kaji skala nyeri pasien

Beri penjelasan bahwa
nyeri yang dialami

adalah fisiologis.
Ajari pasien teknik
penghilang nyeri

kontraksi uterus, dapat mengerti

(distraksi, relaksasi,

hipoksia

massage punggung)

penjelasan nyeri

jaringan

uterus dalam proses

delatasi

servik, persalinan. Klien

tekanan bagian dapat menyadari

presentasi

bahwa nyeri sebagai

terhadap segmen bagian dari proses

bawah

rahim persalinan.

TTD

dan ketegangan
ligamentum.
3

Resiko terjadi

Ruptur

perinium 1

Atur posisi ibu sesuai

trauma jalan

dapat

dihindari

dengan kenyamanan

lahir (ruptur

dengan

perinium) b.d

keperawatan

tekanan bagian

30

presentasi

kriteria:
1 Bayi lahir

terhadap
perinium.

intervensi

menit

ibu dengan prinsip

1x10-

membantu kelancaran

dengan

proses persalinan kala

pervaginam
Perinium utuh/

II
Gunakan clemek dan

sarung tangan
Ajarkan ibu cara

laserasi grade 1/

mengedan yang baik

ruptur akibat

dan benar secara

episiotomi
Tidak ada

berulang-ulang
Beri ibu motifasi/

perdarahan yang

dukungan morel, bila

bersumber dari

memungkinkan

jalan lahir
Vital sign ibu

libatkan suami atau

dalam rentang
normal

5
6

keluarga.
Beri injeksi lidokain
Lakukan segera prasat

episiotomi
Tahan perinium dengan
tangan kanan dan atur
defleksi kepala

Resiko terjadi

Perdarahan kala III

perdarahan b.d

tidak terjadi selama

lepasnya

dalam perawatan

plasenta dari

kala III dengan

insersinya /

kriteria hasil:

denmgan tangan kiri

Setalah bayi lahir

lakukan segera IMD

Posisikan ibu dorsal

rekumben
Kosongkan kandung

kemih
Periksa kontraksi
uterus

tertinggalnya

sebagian

Plasenta segera

Periksa tanda-tanda

vital ibu
Anjurkan ibu

lahir lengkap

jaringan

dalam waktu

plasenta.

kurang dari 15
2

menit
Kontraksi uterus

baik
Tanda-tanda vital

mengedan saat ada

6

dengan metode
penegangan tali pusat

ibu dalam
4

rentang normal
Perdarahan antara

kontraksi
Lahirkan plasenta

terkendali
Tangkap plasenta
setelah tampak divulva

150-300 cc.

2/3 bagian dengan

kedua tangan dan putar
searah jarum jam tanpa
8

melakukan ekstraksi.
Periksa keutuhan,
insersi, berat, dan

panjang tali pusat.

Bersihkan ibu dari
darah, ganti pakaian
ibu, pasang

pambalut/pempers.
10 Beri injeksi metergin
5

Resiko terjadi

Perdarahan kala IV

perdarahan b.d

terjadi selama dalam

trauma jalan

perawatan kala IV.

lahir.

10 UI melalui IM.
Periksa adanya laserasi/
ruptur jalan lahir atau

tidak
Periksa pengeluaran
pervaginam setiap 15
menit pada 1 jam
pertama dan setiap 30
menit pada 1 jam

kedua.
Anjurkan ibu untuk

menyusui bayinya.

CATATAN KEPERAWATAN
No Tgl/jam

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

11-00-15

keperawatan
Resiko
tinggi

1.Pantau intake

S:

Pkl 07.30

kekurangan

-17.05WI

volume

bd

dan output

cairan

Klien

cairan
2.Memberikan

menurunya

mengatakan
mau makan

minuman

asupan,

dan minum

3.Berikan cairan

meningkatnya

walaupun

per parentral

metabolisme

TTD

sedikit dan
dipaksa
O:
1

Klien

makan

dan minum
A:Masalah
teratasi
P:1 Mengkaji

Nyeri

nyeri pasien

berhubungan
2

dengan

uterus

delatasi

servik,

tekanan bagian

yang
3

terhadap segmen
rahim

Klien
mengatakan
nyeri

nyeri
dialami 3

berkurang
Klien

adalah fisiologis

mengatakan

Mengajari

skala nyeri

pasien

presentasi

Memberi
bahwa

hipoksia
jaringan

S:

penjelasan

kontraksi uterus,

bawah

skala

teknik

turun menjadi

penghilang nyeri
(distraksi,

5
O:

dan ketegangan

relaksasi,

Klien menarik

ligamentum.

massage

nafas

punggung)

saat

panjang
terasa

nyeri
3

Ekspresi wajah
tampak

lebih

tenang
A:Masalah
teratasi sebagaian
P:Lanjutkan
intervensi :

Ingatkan

teknik

relaksasi

dan

massage

saat

Mengatur posisi

terasa nyeri
S: klien

trauma jalan

ibu sesuai

mengatakan sakit

Pkl 17.10-

lahir (ruptur

dengan

pada jalan lahir

17.55

perinium) b.d

kenyamanan ibu dan sudah tidak

WIB

tekanan bagian

dengan prinsip

tahan lagi.

presentasi

membantu

O:

terhadap

kelancaran

Pembukaan 10

perinium.

proses

cm

persalinan kala

Klien tampak

II
Menggunakan

kesakitan

Kala II

Resiko terjadi

11-05-15

clemek dan
3

sarung tangan
Mengajarkan
ibu cara
mengedan yang
baik dan benar

A: sebagian
teratasi
P: lanjutkan
intervensi dg
melakukan teknik
tarik nafas dalam

secara berulang4

ulang
Membarikan
ibu motifasi/
dukungan
morel, bila
memungkinkan
libatkan suami

atau keluarga.
Menginjeksi

lidokain
Menahan
perinium
dengan tangan
kanan dan atur
defleksi kepala
denmgan tangan
kiri

11-05-15

Resiko terjadi

Pkl 18.00-

Memposisikan

S: klien

perdarahan b.d

ibu dorsal

mengatakan

18.10

lepasnya

mules

WIB

plasenta dari

rekumben
mengosongkan

kandung kemih
memeriksa

lahir lengkap

kontraksi uterus
memeriksa

jaringan

tanda-tanda

kurang dari 15

plasenta.

vital ibu
menganjurkan

menit
Kontraksi

uterus baik
Tanda-tanda

insersinya /

tertinggalnya
sebagian

O:

dalam waktu

ibu mengedan
saat ada
6

kontraksi
melahirkan

Plasenta segera

vital ibu dalam

rentang normal

plasenta dengan

Perdarahan

metode

antara 150-300

penegangan tali

cc.

pusat terkendali
menangkap
plasenta setelah
tampak divulva
2/3 bagian

A: masalah
teratasi
P: hentikan
intervensi

dengan kedua
tangan dan
putar searah
jarum jam tanpa
melakukan
8

ekstraksi.
memeriksa
keutuhan,
insersi, berat,
dan panjang tali

pusat.
membersihkan
ibu dari darah,
ganti pakaian
ibu, pasang
pambalut/
pempers.

25-04-

Resiko terjadi

2013

Periksa adanya

S: klien

perdarahan b.d

laserasi/ ruptur

mengatakan

Pkl 18.20

trauma jalan

jalan lahir atau

lemah dan perih

WIB

lahir.

tidak.
Periksa

pada pperinium

pengeluaran
pervaginam

O:
Perdarahan kala
IV terjadi

setiap 15 menit

A: masalah

pada 1 jam

teratasi

pertama dan

P: hentikan

setiap 30 menit

intervensi

pada 1 jam
3

kedua.
Anjurkan ibu
untuk menyusui
bayinya.