Gua Tcnica para el Anlisis Causa Raz

de Eventos Adversos en hospitales

2013

AUTORIDADES

ELABORADO POR:

Justificacin

Cabe destacar que el presente escrito se ha desarrollado a partir del documento El Anlisis Causa

Objetivo General de la Gua:

Conceptos

Figura 1. Proceso de Gestin de Riesgos.

Fuente: Modificado de Tutorial y Herramientas de apoyo. Gestin y Mejora de la Seguridad del Paciente.
Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa.

Figura 2. Enfoque de investigacin sistemtica.

Fuente: Adaptado de Human error: models and managements. James Reason 2000.
1

centinela

se algo podra

producto principal

Metodologa
En el seno del COCASEP, se designar el equipo que realizar el ACR.

central, es la columna vertebral

7 das

Desarrollo del anlisis

Cul debe ser el nivel de anlisis?

Cmo reaccionar al incidente con dao?

Cmo actuar en respuesta inmediata?

A. Garantizar el cuidado del paciente y la familia del paciente que sufri el evento.

B. Comunicar el evento con dao al equipo designado.

C. Preservar la informacin, documentacin o materiales empleados en la atencin del paciente que

sufri un dao.

Los pasos para el ACR

Sesionar en el COCASEP

Paso 1.- Identificar el incidente por investigar

Fallecimiento de un recin nacido por

posible sobredosis de potasio

10

Tabla 1. Niveles de gravedad del dao

Grado
Sin dao

Niveles de gravedad

Grado

Niveles de gravedad

Moderado

Bajo
Grave
Fuente: Adaptado de Seguridad del Paciente en 7 pasos. National
Patient Safety Agency. 2005.

Muerte

Paso 2.- Recopilar informacin del incidente con dao

Tipos de evidencia:

11

- Expediente clnico como herramienta para identificar incidentes

artir de indicios,
proceso de atencin. Una metodologa es la herramienta indicio (trigger tool), que ha demostrado ser efectiva y

13

Tabla 2. Instrumento de tamizaje para la vigilancia de incidentes:

Situacion de alerta en relacion con la posible ocurrencia de un incidente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Hospitalizacin previa por misma causa durante el ultimo ao

Tratamiento antineoplsico en los seis meses previos a la hospitalizacin (Excepto hospitalizacin
planificada para quimioterapia)
Traumatismo accidente o caida durante la hospitalizacin
Reaccin medicamentosa adversa durante la hospitalizacin o como causa de la misma
Fiebre mayor a 38.3 el dia antes del alta hospitalaria
Traslado no programado de una unidad de hospitalizacon general a otra de cuidados intensivos o
intermedio
Traslado no programado a otro hospital de mayor o igual nivel de atencin
Segunda intervencion quirurgica no programada durante este ingreso
Tras la realizacin de un procedimiento invasivo, diagnstico o teraputico, se produjo una lesin en un
rgano o sistema que precisara la indicacin de un tratamiento o procedimiento quirrgico
Deficit neurolgico nuevo no asociado a la enfermedad
Infarto agudo al miocardio, accidente cerebro-vascular agudo o tromboembolismo pulmonar durante o
despues de un procedimiento invasivo, diagnstico o teraputico
Paro respiratorio que necesita reanimacin de urgencia
Puntuacin apgar baja (menor de ocho) durante la atencin del parto
Dao o complicacin relacionada con aborto, amniocentesis, parto o preparto, incluye complicaciones
neonatales
Muerte inesperada
Intervencin quirrgica abierta no prevista o ingreso para intervencin despues de una intervencin
ambulatoria programada sea laparoscpica o abierta
Algun dao o complicacin relacionada con ciruga ambulatoria o con procedimiento invasivo diagnstico o
teraputico que resultara en ingreso o valoracin en el servicio de urgencias
Cartas o notas en la historia clnica incluida la reclamacin patrimonial, acerca de la atencin en salud.
Incluidas aquellas que pudieran sugerir litigio por parte del paciente o del familiar
Cualquier tipo de infeccin nosocomial
Dao o complicacin asociada a sangre, tejidos, dispositivos y reactivos no incluida en otros criterios.
Cual__________________________________________________________________________
Algn otro evento adverso
Describa_______________________________________________________________________

14

Paso 3.- Elaborar el mapa de los hechos.

Herramientas de apoyo. Paso 3

a) Cronologa narrativa

Fecha y hora.

Lugar.

Descripcin de los hechos.

15

b) Lnea del tiempo

Acontecimiento

Acontecimiento

Acontecimiento

Acontecimiento

Acontecimiento

Acontecimiento

Acontecimiento

Acontecimiento

c) Preguntas Por qu? en cascada

, se realiza una tabla de 2 a 5 columnas, y a travs de la tcnica de lluvia de
ideas, se pregunta Por qu ocurren estas causas

Por qu?

Por qu?

Por qu?

Por qu?

16

Paso 4.- Analizar la informacin

Herramientas de apoyo. Paso 4

Diagrama de Ishikawa

17

Paso 5.- Categorizar las causas y analizar las barreras

Riesgos

Barreras
existentes

Impacto en la
seguridad del
paciente

Existe alguna barrera

adicional para su mejora

Impacta en la
seguridad del
paciente

Responsable
(quien)

Causas proximales

Causas proximales:

18

Causas subyacentes
Factores humanos: relacin pacientes/profesion
Factores del proceso: fallos organizativos y operativos en
Equipamiento: obsolescencia, disponibilidad, manten
Factores ambienta
Gestin
Liderazgo: cultura de la organizac
Supervisin inadecuada
Causas-raz

Diferencias entre una causa subyacente y una causa-raz

Tabla 3. Diferenciacin de causas-raz y causa contribuyente

CAUSA # 1 (CAUSA RAZ)
CAUSA # 2 (CAUSA SUBYACENTE)

NO X

S __

NO X

NO X

S __

NO__

S X

NO X

S __

NO__

S X

19

Paso 6.- Elaborar estrategias de mejora y plan de accin

Cuando la causa
Cuando se abordan causas

Herramientas de apoyo. Paso 7

Algunos ejemplos de mejoras a prueba de errores: programas

20

Flujograma

Cronograma de Actividades

Responsable
Accin

Actividad

Jun

Jul

Ago

Tiempo
Sep

Oct

Nov

Dic

Comunicar las acciones

Paso 7.- Realizar el informe final y compartir las lecciones aprendidas

21

Referencias Bibliogrficas:

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa. Servicio de Ciruga General A. Hospital

22

Proyecto sobre Indicadores de Calidad en Salud de la OCDE, Hugo E. Arce, La

23