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ACTUALIZACIN

Esclerosis sistmica
S. Jimnez Hernndez, S. Aguil Mir,
G. Delgado Moreno y J. Font Franco
Servei de Malalties Autoinmunes. Institut Clnic de Medicina i Dermatologia.
Hospital Clnic. Barcelona.

Concepto
Actualmente la esclerosis sistmica se considera una enfermedad autoinmune sistmica en la que adems de la piel
pueden afectarse rganos internos (tracto gastrointestinal,
pulmn, rin, corazn y otros), la sinovial y los vasos sanguneos1; de ah la denominacin de esclerosis sistmica
(ES). La naturaleza de la misma todava es un misterio. Los
hallazgos actuales sugieren que una lesin primaria a nivel
endotelial sera la responsable de una cascada de acontecimientos, que implicaran los siguientes fenmenos: activacin del sistema inmune con liberacin de mediadores, proliferacin de fibroblastos, sntesis y depsito de colgeno y
dao orgnico2. La existencia de una predisposicin gentica
(se ha descrito una mayor incidencia de determinadas molculas del HLA), as como de alteraciones inmunolgicas
(tanto de la inmunidad celular liberacin de determinadas
citocinas, como humoral existencia en suero de autoanticuerpos, algunos de ellos especficos) parecen, a su vez, implicadas en la patogenia de esta enfermedad. Tambin se ha
descrito la posible participacin de factores ambientales, sobre todo a raz de la descripcin de los denominados sndromes esclerodermiformes de etiologa ambiental, cuadros en
los que existe un agente externo claramente definido como
responsable de la esclerosis o alteracin vascular. No existe
pues, un tratamiento especfico para la esclerosis. Adems de
medidas generales y otras encaminadas a frenar el curso de la
enfermedad (que acostumbran a ser poco eficaces), el tratamiento tiene que ajustarse en cada caso en funcin del rgano afecto.

Clasificacin
Bajo el trmino de esclerodermia antes se agrupaban la sistmica (afectacin de rganos internos) y la localizada o morfea (no afectacin de rganos internos). Adems existen los
denominados sndromes afines o esclerodermiformes y la esclerosis sistmica sine scleroderma, en la que se produce afectacin de rganos internos, similar a la observada en la esclerosis sistmica, junto con marcadores inmunolgicos
tpicos pero sin existir afectacin cutnea3 (tabla 1).
25

PUNTOS CLAVE
Concepto y clasificacin. La esclerosis sistmica
es una enfermedad de causa desconocida pero
de etiopatogenia autoinmune caracterizada
por la esclerosis de piel y rganos internos.
Se divide en funcin del grado de extensin de la
esclerosis cutnea (esclerodermia) en esclerosis
sistmica con afectacin cutnea difusa y
esclerosis sistmica con afectacin cutnea
limitada.
Epidemiologa. Presenta una incidencia
de 3,7-19 nuevos casos por milln de
habitantes/ao, y una prevalencia de 30,8-286
casos por milln de habitantes. Es ms frecuente
en mujeres.
Etiopatogenia. Tienen lugar alteraciones a nivel
del endotelio vascular, del sistema inmune y del
tejido conectivo, que dan lugar a la proliferacin
de fibroblastos y depsito de colgeno con la
consiguiente esclerosis de piel y rganos
internos.
Clnica. Adems de la piel pueden afectarse
diversos rganos y tejidos. La afectacin vascular
se manifiesta en forma de fenmeno de Raynaud,
la musculoesqueltica en forma de miopata
y artritis, la gastrointestinal como disfagia y
reflujo gastroesofgico, la pulmonar como
alveolitis y fibrosis, adems de hipertensin
pulmonar aislada no asociada a afectacin
parenquimatosa, la cardaca en forma de
bloqueos y arritmias, y la renal con la crisis renal
esclerodrmica.
Actitud diagnstica. En un paciente con sospecha
de esclerosis sistmica, debern realizarse de
forma inicial: analtica general; estudio
inmunolgico con determinacin de los
autoanticuerpos asociados a esclerosis
sistmica (anticentrmero y antitopoisomerasa 1);
capilaroscopia periungueal; radiografa
simple de trax; electrocardiograma; tnsito
esfagogastroduodenal; funcionalismo
respiratorio (DLCO); TC torcica de alta
resolucin; ecocardiografa.
Actitud teraputica. Depender siempre del
rgano afecto. No existen frmacos que hayan
demostrado eficacia como modificadores de la
progresin de la enfermedad.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)


TABLA 1

Por lo que respecta a las asociaciones familiares o genEn 1980 fueron publicados los
ticas, los datos de la literatura sugieren que dichos factores
criterios diagnsticos del grupo
pueden desempear un papel en la tendencia a la produccin
cooperativo de la American RheuEsclerodermia localizada
de autoanticuerpos. Sin embargo, parece que es necesario un
matism Association (ARA) para el
Morfea en placas
elemento primario o cierta exposicin ambiental para el deestudio de la ES4 (tabla 2). Estos
Morfea lineal
sarrollo de la enfermedad, factores que por ahora son descocriterios presentan una sensibilinocidos.
dad del 97% y una especificidad
Esclerosis sistmica
En los ltimos aos se ha registrado una disminucin de
del 98%, requirindose un criteEsclerosis sistmica con
afectacin cutnea limitada
la mortalidad en relacin con esta enfermedad debido fundario mayor o la combinacin de
Esclerosis sistmica con
mentalmente a los avances teraputicos, sobre todo la utilidos menores para el diagnstico.
afectacin cutnea difusa
zacin de los inhibidores de la enzima de conversin de la
Estos
criterios
se
encuentran
soEsclerosis sistmica sine
scleroderma
angiotensina (IECA) en el tratamiento de las crisis renales.
metidos en estos momentos a crEl factor ms importante es la presencia y gravedad de la
tica, puesto que no tienen en
Sndromes esclerodermiformes
o afines
afectacin orgnica, en concreto la afectacin renal y cardiocuenta datos clnicos significatipulmonar.
vos como es el fenmeno de Raynaud o los marcadores inmunolTABLA 2
gicos tpicos (autoanticuerpos).
Criterios diagnsticos de la
esclerodermia sistmica*
Tomando como base los haMecanismo etiopatognico
(American Rheumatism
llazgos
clnicos
y
de
laboratorio,
Association 1980)
actualmente la ES se divide en esSe considera una enfermedad de etiopatogenia autoinmune,
Criterio mayor
clerosis sistmica con afectacin
porque adems de las caractersticas clnicas comparte con
Esclerosis cutnea proximal
cutnea difusa (ESd) y esclerosis
dichas enfermedades factores relacionados con trastornos en
(acroesclerosis)
sistmica con afectacin cutnea liel sistema inmune (aparicin de autoanticuerpos) y cierta
Criterios menores
mitada (ESl) (tabla 3). En la pripredisposicin gentica al asociarse con mayor frecuencia
Esclerodactilia
mera, la afectacin cutnea es rdeterminados antgenos del HLA2. Sin embargo, la etiologa
Cicatrices puntiformes en los
pidamente
progresiva
en
el
plazo
es
desconocida. En los ltimos aos, la posible implicacin
pulpejos de los dedos
de
pocos
meses
o
un
ao,
con
de
factores ambientales ha cobrado fuerza, hiptesis basada
Fibrosis pulmonar bibasal
afectacin
siempre
proximal
a
coen
la
existencia de los denominados sndromes esclerodermi*Se requiere un criterio mayor o la
combinacin de dos menores.
dos (brazos, trax y abdomen) y
formes, cuadros clnicos producidos por agentes perfectapuede iniciarse en zonas distales
mente definidos (tabla 4).
de extremidades (la denominada acroesclerosis). En la ESl, la
En cualquier caso, parecen existir alteraciones fundalesin cutnea se mantiene estable o es lentamente progresimentalmente a tres niveles: el endotelio vascular, el sistema
va, afectando a manos, antebrazos, pies, piernas y cara; la
inmune y el tejido conectivo. El dao vascular (endotelial)
afectacin orgnica es muy tarda. Las caractersticas diferensera la lesin primaria responsable de la cascada de aconteciales de ambas se encuentran resumidas en la tabla 3. Dencimientos posteriores. Es en dicho dao vascular donde los
tro de este ltimo grupo, se encuentran las variantes denomifactores ambientales (adems de las alteraciones en la inmunadas sndrome de CREST (calcinosis, fenmeno de
nidad celular) podran estar implicados directamente. La
Raynaud, afectacin esofgica, Esclerodactilia y Telangiectaalteracin vascular endotelial inducira la formacin de autosias), adems de la esclerosis sine scleroderma (afectacin organticuerpos (implicndose la alteracin humoral) y la liberanica sin afectacin cutnea) y los
casos de fenmeno de Raynaud
TABLA 3
como nica manifestacin clnica,
Subgrupos de esclerodermia sistmica
con anticuerpos anticentrmero
Manifestacin
ESd
ESl
positivos o alteracin en la capilaPiel
Truncal y acra
Acra y facial, calcinosis y telangiectasias
roscopia.
Clasificacin de la
esclerosis sistmica

Epidemiologa
Tras analizar los datos de los diferentes estudios, la esclerodermia
muestra una incidencia de entre
3,7-19 nuevos casos por milln de
habitantes/ao y una prevalencia
de entre 30,8-286 casos por milln
de habitantes ao5. Afecta ms frecuentemente a mujeres con relaciones de entre 3:1 a 14:1, segn
las series.
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Fenmeno de Raynaud

Inicio dentro del ao de la afectacin


cutnea

Presente varios aos antes de la afeccin


cutnea

Pulmn

Fibrosis precoz

Fibrosis tarda

Rin

Crisis renal esclerodrmica

Poco frecuente

Corazn

Afeccin primaria miocrdica

Afeccin secundaria a fibrosis pulmonar

Musculoesqueltica

Contracturas articulares

Contracturas articulares

Hipertensin pulmonar primaria.

Raynaud coronario
Poliartralgias
Roces tendinosos
Capilaroscopia periungueal

Miopata inflamatoria

Patrn agresivo

Patrn lento

Inmunologa

Ac. Anti-Scl-70 (20%-30%)

Ac. anticentrmero (60%-90%)

Supervivencia a los 10 aos

Alrededor del 45%

Alrededor del 70%

ESd: esclerosis sistmica difusa; ESl: esclerosis sistmica limitada.

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ESCLEROSIS SISTMICA
TABLA 4

Sndromes esclerodermiformes de etiologa ambiental. Agentes


implicados
Manifestacin clnica
Agente teraputico
Bleomicina

Fibrosis pulmonar

Metisergida

Fibrosis retroperitoneal

Pentazocina

Hiperpigmentacin local, lceras,


miopata simtrica

Etosuximida

Fascitis eosinoflica

Cocana

Esclerodactilia

Anorexgenos anfetamnicos

Esclerodactilia

Silicona

Esclerosis cutnea

Parafina

Esclerosis cutnea

Fenmeno de Raynaud

Agente no teraputico
Disolventes orgnicos
(por ejemplo, cloruro de vinilo)

Morfea
Fenmeno de Raynaud
Acroesclerosis

Agentes inorgnicos
Slice

Fibrosis pulmonar/esclerosis cutnea

Sndrome del aceite txico

Fibrosis pulmonar

Agentes fsicos
Vibracin

Fenmeno de Raynaud
Esclerodactilia

TABLA 5
de ellos muy especficos6 como
Anticuerpos presentes en
el anticentrmero y el antitopoila esclerosis sistmica
somerasa I o anti-Scl-70. Se ha
Anticentrmero*
observado que varios de estos autoanticuerpos tienen fuertes asoAntinucleolares
ciaciones inmunogenticas, como
ARN polimerasa 1*
el antitopoisomerasa I con el
Fibrilarina*
HLA-DR5 y el anti-PMScl con
ARN nucleolar
PM-Scl (frecuente en
el HLA-DR3. Pero adems de ansndromes overlap)
ticuerpos antinucleares, tambin
Antitopoisomerasa
se han descrito autoanticuerpos
Topoisomerasa 1 (Scl-70)*
contra protenas de la MEC que
asimismo se encuentran en las paAntirribonucleoprotena
redes vasculares, como son los anAnticolgeno
ticuerpos contra el colgeno tipo I
Colgeno I y IV
y IV, y contra la laminina.
Antilaminina*
Tambin se ha encontrado
*Especficos de la esclerosis
una alteracin en la inmunidad
sistmica.
celular, en concreto de linfocitos
T CD4 positivos que responden a
IL-2 y de los monocitos/macrfagos. As se ha demostrado
un aumento de los receptores de IL-2 y de IL-2 soluble. Los
monocitos y macrfagos de estos pacientes responden con
un aumento en la produccin de IL-2 a la exposicin al colgeno tipo I en comparacin con las clulas controles.
Diferentes estudios han demostrado la existencia de clonas heterogneas de fibroblastos en la piel de los pacientes
afectos de esclerodermia. Se ha observado que el suero de estos pacientes es capaz de estimular la proliferacin de fibroblastos. Se postula (tomando como base los hallazgos serolgicos y estudios in vitro) que existiran una serie de
mediadores solubles y citocinas (tabla 6) que induciran la
proliferacin de fibroblastos e incrementaran la produccin
de colgeno y otros componentes de la MEC, fenmenos
que resultaran en un incremento de la fibrinognesis. As,
por ejemplo, el factor de crecimiento tumoral beta (TGFbeta) incrementa la produccin de colgeno sin inducir la
proliferacin de fibroblastos, probablemente por un efecto
directo sobre la trascripcin de los genes que expresan la sntesis del colgeno (se ha demostrado un incremento de los
niveles de ARNm); adems de inhibir la degradacin de diferentes componentes de la MEC. Todo ello resulta en un
incremento en el depsito de colgeno con fibrosis.

cin de mediadores celulares (a travs de la inmunidad celular y la participacin de las celular cebadas) que estimularan
la proliferacin de fibroblastos y la trascripcin de genes que
expresan protenas de la matriz extracelular (MEC), conduciendo a la sntesis y depsito de colgeno con el consiguiente dao orgnico. En toda esta cascada de acontecimientos la susceptibilidad gentica (que viene determinada
por una mayor incidencia de sujetos afectos en esta enfermedad de antgenos de HLA -DR-1, DR-3, DR-5) estara implicada a travs de los trastornos del sistema inmune.
La lesin vascular es generalizada, y afecta tanto a arterias, arteriolas como a capilares. La existencia de una lesin
endotelial se demuestra por la presencia en el suero de niveles elevados de factor de von Willebrand. El mediador del
dao endotelial es desconocido, pero se han demostrado niveles elevados de interleucina 1 (IL-1) y factor de necrosis
tumoral (TNF); tanto uno como otro, inducen la expresin
en la clula endotelial de molculas
de adhesin celular (ECAM-1) y
de molculas de adhesin interceTABLA 6
Citocinas y molculas de adhesin implicadas en la etiopatogenia de la esclerosis sistmica
lular (ICAM-1), que a su vez inducen la adhesin de linfocitos con el
Molculas de adhesin
Molculas de adhesin
Molculas de adhesin
Citocinas
en clula endotelial
en linfocito
en fibroblastos
consiguiente dao endotelial. Adems de la lesin endotelial primaTGF-
ECAM-1
LFA-1
ICAM-1
ria, se produce una proliferacin
IL-1
ELAM-1
ICAM-1
Integrinas-I1 y -I3
TNF-I
ICAM-I
Integrinas
exuberante de la ntima. Tambin
-1, -2 y -3
se ha observado una activacin de
IL-6
VLA-2
VLA-1,-2,
las plaquetas, as como una altera-3,
-4 y -6
cin de los sistemas de coagulacin
IL-2
VLA-4
y fibrinlisis.
IL-4
La esclerodermia se ha descrito
IL-8
asociada a la aparicin de varios
Interfern-K
autoanticuerpos (tabla 5), algunos
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

Recientemente algunos estudios han sugerido que clulas fetales podran estar involucradas en la patognesis de la
enfermedad al persistir en la circulacin y algunos tejidos
maternos generando o iniciando una reaccin tipo injerto
contra el husped; esta hiptesis microquimrica se basa en
el hallazgo de secuencias especficas del cromosoma Y en el
ADN extrado de sangre perifrica o biopsias cutneas de
mujeres con esclerodermia ms frecuentemente que en mujeres sanas.

Manifestaciones clnicas
Afectacin vascular
La afectacin de las arterias digitales origina el denominado
fenmeno de Raynaud (fig. 1), que consiste en ataques episdicos vasoespsticos, con palidez y/o cianosis de los dedos
seguidos de hiperemia por reperfusin. Lo ataques suelen
desencadenarse tras la exposicin al fro o a tensin emocional. Suele existir afectacin bilateral de los dedos de la mano
y tambin del pie. Aparece en el 100% de las formas de es-

clerodermia limitada y hasta en el 75% de las formas difusas.


Pueden llegar a originar infartos en los pulpejos de los dedos
con ulceraciones o gangrena evidente, con riesgo de complicaciones de tipo infeccioso, que pueden incluso afectar al
hueso subyacente. Su ausencia se ha descrito asociada a un
mayor riesgo de afectacin renal. No slo ha de atribuirse a
fenmenos vasoespsticos, sino tambin a la lesin estructural de los vasos sanguneos7.
Dicha lesin estructural es visible mediante una tcnica, la denominada capilaroscopia periungueal, cuya importancia radica en que en los pacientes con ES pueden verse
dos patrones de alteracin capilar que pueden predecir en
meses e incluso en aos la forma clnica (ESl o ESd) antes
de que aparezca otra sintomatologa clnica. Dichos patrones son: a) patrn lento, con dilatacin de asas capilares por
sus tres porciones arteriolar, capilar y venular, y b) patrn
activo, con prdida de asas capilares por destruccin de las
mismas ya sea difusamente o de forma ms tpica en reas
vecinas a las zonas de dilatacin. Un paciente que presenta
nicamente fenmeno de Raynaud con un patrn lento en
la capilaroscopia tiene un riesgo elevado de padecer una
ESl sobre todo si se evidencia positividad para anticuerpos
anticentrmero.
Existen otras tcnicas que permiten comprobar el grado
de afectacin vascular en los pacientes con ES. Estas tcnicas
son tiles pero no esenciales. Nos referimos a los estudios
doppler color para medir el flujo de arterias radiales, palmares y digitales; a pruebas de provocacin con fro; y a la determinacin de los niveles plasmticos de determinadas molculas (molculas solubles de adhesin como ICAM-1 o
VCAM-1, endotelina-1, xido ntrico, prostaciclina o molculas del sistema de coagulacin y fibrinlisis).
Pero para la evaluacin del grado de afectacin vascular,
el mtodo ms fiable es determinar una serie de parmetros
que tienen que ver con el fenmeno de Raynaud y sus consecuencias8. Respecto al fenmeno de Raynaud, se debe determinar su duracin, frecuencia, momento de aparicin y
gravedad. Con relacin a las lceras isqumicas, se evaluar
su presencia o ausencia, tamao, actividad y nmero de dedos afectos.
Las alteraciones en la microcirculacin son tambin responsables de una manifestacin cutnea tpica de la ES como
son las telangiectasias (fig. 2) que acostumbran a aparecer en
dedos, palmas de las manos y cara, y tpicamente en pacientes con la forma limitada. Adems de en la piel pueden localizarse en la mucosa oral y del tracto gastrointestinal.
Las alteraciones vasculares pueden afectar tambin a vasos de gran calibre habiendo sido implicadas en la etiopatogenia de la hipertensin pulmonar no asociada a afectacin
del parnquima pulmonar, la crisis renal esclerodrmica y el
denominado Raynaud coronario.

Afectacin cutnea

Fig. 1. Fenmeno de Raynaud.

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Aparece prcticamente en el 100% de los pacientes (aunque,


como hemos comentado antes, existe una entidad denominada esclerosis sistmica sine scleroderma en la que hay afectacin orgnica sin lesin cutnea). El endurecimiento de la
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ESCLEROSIS SISTMICA

Fig. 3. Signo del cuello.

Fig. 2. Telangiectasias faciales.

piel en las zonas proximales a las articulaciones metacarpofalngicas o acroesclerosis proporciona el diagnstico definitivo
en el 90% de los casos; sin embargo, la esclerodactilia por s
sola no permite el diagnstico, ya que puede estar relacionada con otros procesos como la enfermedad de Raynaud u
otras alteraciones de la circulacin perifrica. En los pacientes con formas limitadas, la afectacin cutnea comienza por
los dedos de las manos y pies, y evoluciona lentamente durante aos a antebrazos, cara y cuello. En los pacientes con
formas difusas progresa rpidamente durante meses, desde
manos y pies a antebrazos, piernas, muslos y tronco.
La lesin cutnea evoluciona en tres fases: edematosa,
esclertica o indurativa y atrfica. En la fase edematosa, la
piel est tensa con edema difuso e indoloro y pueden aparecer cambios de coloracin. En la fase indurada el edema es
reemplazado por un engrosamiento duro de la dermis que
hace que la piel se adhiera a las estructuras profundas y pierda los pliegues cutneos, dificultando la movilidad normal,
especialmente la extensin de los dedos y la apertura bucal;
la epidermis se adelgaza, por lo que la piel afecta es generalmente fina y brillante. Los anejos cutneos desaparecen perdindose pelo y desapareciendo la sudoracin en las extremidades. Pueden aparecer trastornos de la pigmentacin con
hiperpigmentacin, acromia o la combinacin de ambas, por
lo que la piel pude adoptar un aspecto moteado. Los dedos
se afilan progresivamente y pueden aparecer lceras en zonas
acras o sobre prominencias seas dado que son zonas ms
vulnerables a traumatismos, que son lceras de difcil tratamiento debido a la piel donde asientan y a su escasa vascularizacin. En la fase atrfica, el engrosamiento drmico desaparece y vuelven a aparecer pliegues cutneos aunque la
epidermis y los anejos cutneos permanecen atrficos.
29

Cuando la enfermedad se inicia en los antebrazos, brazos


o trax, la piel se torna brillante, anacarada y ofrece cierta resistencia a ser plegada. El cuello puede afectarse de forma
precoz y mostrar bridas endurecidas cuando se fuerza la extensin del mismo (signo del cuello) (fig. 3).
La cara adquiere tambin un aspecto muy caracterstico,
con prdida de los pliegues fisiolgicos con un aspecto de
seudorrejuvenecimiento en estadios iniciales. Posteriormente se pierden las lneas de expresin, la nariz se torna pequea y afilada, los prpados inferiores se atrofian y endurecen,
lo que puede dificultar el cierre completo de los ojos. Se reduce la apertura bucal (microstoma) (fig. 4) y, aparecen pliegues radiales peribucales. En las mejillas, dorso de nariz,
frente y labios pueden observarse las tpicas telangiectasias.
Pueden llegar a generarse ndulos subcutneos por acumulacin fibrosa que pueden llegar a confundirse con queloides.
Existen pocas escalas capaces de medir el grado de afectacin cutnea. Probablemente la ms utilizada es el denominado Rodnan modificado. En esta escala se divide la superficie cutnea en varias regiones (dedos, dorso de manos,
antebrazos, brazos, dorso de pies, pierna, muslo, nalgas,
tronco anterior, tronco posterior, cara) y segn la posibilidad

Fig. 4. Microstoma.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

Fig. 5. Calcificaciones
de partes blandas.

La afectacin tendosinovial se manifiesta en forma de


sndrome del tnel carpiano y aparece a la palpacin de forma caracterstica, como roces de friccin de los tendones que
trasmiten una sensacin correosa, predominantemente sobre
muecas, dedos, rodillas o tobillos; aparece en el 60% de los
pacientes con ESd y en menos del 10% de los pacientes con
ESl, lo que constituye un signo de gran valor diagnstico.
Radiolgicamente pueden observarse alteraciones seas
como reabsorcin de falanges distales debida a ostelisis por
hipovascularizacin-isquemia, semejando una artritis mutilante y que tambin puede afectar a la parte distal del radio y
cbito, la mandbula y la porcin superior de las costillas
posteriores; osteoporosis yuxtaarticular y osteopoiquilia.
La afectacin muscular ms frecuente es la atrofia por
desuso secundaria a la limitacin en la movilidad articular
generada por la afectacin cutnea, articular o tendinosa.
Sin embargo, existen dos formas de miopata clara. La
primera de ellas consiste en una afectacin muscular proximal no progresiva con elevacin mnima de la creatin-fosfocinasa secundaria a una sustitucin de miofibrillas por tejido
fibrtico sin signos inflamatorios
en la biopsia muscular. Algunos
TABLA 7
pacientes, sin embargo pueden
Manifestaciones digestivas
llegar a desarrollar una miopata
de la esclerosis sistmica
inflamatoria clsica indistinguible
Esfago
de una poli/dermatomiositis que
Alteraciones en la motilidad
suele aparecer en fases iniciales de
(disfagia a slidos)
la enfermedad, sobre todo en la
Reflujo gastroesofgico
forma difusa.
Esofagitis pptica
Estenosis

de pellizcar la piel, se asigna una graduacin que va de 0 (piel


normal y fcilmente pellizacable) a 3 (piel totalmente endurecida y con imposibilidad para pellizcar). Se da una puntuacin a cada regin anatmica y la suma de todas es la puntuacin total de la escala.
La denominada calcinosis (fig. 5) consiste en el depsito
de calcio a nivel subcutneo, asentando sobre prominencias
seas de dedos, antebrazos, alrededor de codos y rodillas en
cresta ilaca y zonas paravertebrales. La piel donde asientan
se torna eritematosa y acaba ulcerndose, dando salida a un
material blanco y espeso constituido por cristales de hidroxiapatita. La causa de la calcinosis es desconocida y no se han
registrado alteraciones en el metabolismo fosfoclcico.

Afectacin musculoesqueltica
La forma de afectacin articular ms frecuente en la ES es la
contractura articular secundaria al engrosamiento y retraccin drmicos.
Pueden aparecer poliartralgias que afectan tanto a grandes como a pequeas articulaciones y son especialmente frecuentes al inicio de la ESd. Sin embargo, la artritis es infrecuente, aunque ocasionalmente puede ser muy intensa y
erosiva. La evaluacin de la afectacin articular se debera
realizar mediante el DAS-28 (Disease activity store) utilizado
inicialmente para la artritis reumatoide, pero que actualmente se emplea para la evaluacin de la afectacin articular de
otras enfermedades autoinmunes.
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Metaplasia de Barrett

Afectacin gastrointestinal

Adenocarcinoma
Esofagitis infecciosa

Tiene lugar en la mayora de los


pacientes y difiere poco en los dos
subgrupos. Puede existir afectacin a diferentes niveles (tabla 7).
La afectacin esofgica ms
frecuente es la disfuncin motora
del tercio distal. La debilidad e incoordinacin de la musculatura
lisa esofgica generan disfagia especialmente a slidos. As mismo,
la afectacin del esfnter esofgico
inferior condiciona la aparicin
de reflujo gastroesofgico (RGE)
con esofagitis pptica, ulceraciones y estenosis. Los cambios histolgicos incluyen atrofia y sustitucin fibrosa de la muscularis y
depsito de colgeno en la lmina
propia y la submucosa. Los plexos
mioentricos estn preservados
lo que sugiere que la afectacin
muscular lisa es primaria. La aparicin de una metaplasia en la
mucosa distal (metaplasia de Barrett) puede predisponer a la aparicin de adenocarcinoma esof-

Estmago
Gastroparesia
Aclorhidria
Telangiectasias
Intestino delgado
Seudoobstruccin
Sobrecrecimiento bacteriano
Telangiectasias
Pneumatosis intestinalis
Divertculos
Colon
Estreimiento
Divertculos
Impactacin fecal o de bario
Ulceraciones
Perforacin
Dilatacin/megacolon
Telangiectasias
Ano/recto
Incontinencia
Prolapso rectal
Hgado
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis txica
Hiperplasia nodular

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ESCLEROSIS SISTMICA

cacin frecuente de la atrofia de la


gico, pero no parece existir ms premusculatura lisa que da lugar a madisposicin a la aparicin de adenolabsorcin y posterior malnutricin.
carcinoma en los pacientes con ES y
Clnicamente se manifiesta en forma
metaplasia de Barrett que en la pode episodios intermitentes de disblacin afecta de metaplasia de Batensin abdominal marcada, diarrea,
rret por RGE originado por otros
gran prdida de peso y episodios domotivos.
lorosos de seudoobstruccin intestiOtras complicaciones esofgicas
nal. Existe malabsorcin de grasas
que se observan en estos pacientes
(probablemente secundaria a un dson la sobreinfeccin por el virus
ficit de conjugacin por falta de sales
herpes simple, citomegalovirus y
biliares), de hidratos de carbono y de
Candida spp., sobre todo en los invitamina B12; todo ello objetivable a
munocomprometidos.
El trnsito gastrointestinal puetravs de las pruebas de la D-xilosa,
de mostrar no solo la presencia de
triolena marcada y de Shilling. Anatrastornos en la motilidad sino tamlticamente se detectan marcadores
bin la existencia de RGE y sus pobioqumicos de malabsorcin como
tenciales complicaciones (fig. 6).
hipoalbuminemia e hipocalcemia.
Pero hay muchos pacientes asntoOtra complicacin infrecuente
mticos o que solo refieren disfapero importante es la pneumatosis ingia, en los cuales la prctica de
testinalis debida a la entrada de aire a
un trnsito esofagogastroduodenal
la pared del intestino delgado secun(TEGD) no es de gran utilidad. En
daria a la atrofia de la mucosa y de la
dichos casos la prctica de una mamuscularis. Ocasionalmente puede
nometra esofgica (con monitorihaber ruptura por diseccin a travs
zacin del pH a nivel distal de esde las capas de la serosa con aparifago) puede ayudar a predecir los
cin de aire libre intraperitoneal espacientes con ms riesgo de presentril y benigno que no requiere tratar RGE, por lo que actualmente se
tamiento quirrgico. De hecho el
considera la prueba ms importante
pneumoperitoneo puede mantenerpara documentar la magnitud de la
se durante aos, considerndose una
afectacin esofgica. La endoscopia
entidad benigna si no se desarrolla
esofgica demostrar la existencia
peritonitis.
de complicaciones asociadas al
Pueden aparecer divertculos en
Fig. 6. Dilatacin esofgica con marcada hipomotilidad.
RGE, como esofagitis pptica, meel intestino delgado de boca ancha
taplasia de Barret o esofagitis infeccaractersticos, secundarios a una
ciosa. Las pruebas isotpicas actualatrofia parcheada, que tambin puemente no se consideran. Ante todo paciente afecto de ES sin
den detectarse a nivel del colon.
sntomas o con disfagia sin clnica de RGE o cuando ste
Al igual que en otros tramos del tubo digestivo, pueden
exista pero no se detecte en el TEGD, est indicada la prcaparecer telangiectasias visibles endoscpicamente y que en
tica de una manometra esofgica con monitorizacin del pH
el caso de producir anemia por prdidas crnicas pueden traesofgico.
tarse mediante ablacin endoscpica.
La afectacin gstrica en la ES es poco frecuente, aunque
Las alteraciones en el colon pueden observarse en un
pueden existir trastornos en la motilidad y sobre todo la apa10%-50% de pacientes afectos de esclerodermia, constituricin de telangiectasias (que pueden localizarse a cualquier
yendo la enema opaca una prueba diagnstica fundamental.
nivel de la mucosa digestiva) con prdidas crnicas que oriEl estreimiento es secundario a hipomotilidad colnica y
ginen anemia o episodios agudos de hemorragia digestiva
algunos pacientes presentan incontinencia o prolapso rectal
alta. La aparicin de aclorhidria secundaria a terapia antisesecundario a incompetencia del esfnter rectal. Se puede procretora agresiva para el RGE puede producir un incremento
ducir impactacin fecal o de contraste baritado en los diverde bacterias gstricas y cambios en la flora habitual del intculos con aparicin de ulceraciones y el potencial riesgo de
testino.
perforacin. Tambin puede aparecer dilatacin colnica,
El duodeno se afecta con mayor frecuencia que el estpero el desarrollo de megacolon es raro.
mago, dando lugar a sensacin de plenitud postprandial,
nuseas, vmitos y anorexia. De forma excepcional, la fibrosis duodenal extensa puede dar lugar a malabsorcin de
Afectacin heptica
hierro.
La hipomotilidad del yeyuno e leon se debe a prdida de
La cirrosis biliar primaria puede ocurrir en asociacin con
msculo liso pero es poco frecuente pues afecta a un 20% de
cuadros de ESl (17%) y se han descrito casos de hiperplasia
los pacientes. El sobrecrecimiento bacteriano es una complinodular heptica.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)


TABLA 8

Afectacin pulmonar

racin ventilatoria o se demuestre fibrosis por las pruebas de


imagen. Con el tiempo el funcionalismo pulmonar demuestra la existencia de una alteracin ventilatoria de tipo restricPuede adoptar varias formas (tativo y/o obstructivo. El lavado broncoalveolar ha demostrabla 8), pero la afectacin interstiAfectacin intersticial
do recientemente que algunos pacientes tienen una respuesta
cial y la hipertensin pulmonar no
(alveolitis fibrosante)
celular intensa, fundamentalmente de linfocitos y macrfaasociada a alteracin parenquimaHipertensin pulmonar primaria
o secundaria
gos como demostracin de una inflamacin (alveolitis) que
tosa son las de ms repercusin
Pleuritis fibrosante
puede relacionarse con la magnitud de la enfermedad pulclnica y pronstica. En la tabla 9
Carcinoma alveolar o
monar. Con el tiempo estos pacientes desarrollan hipertenpueden observarse las caracterstibronquiolar
sin pulmonar secundaria y cor pulmonale crnico. Histolgicas diferenciales de ambas.
Neumona por aspiracin
camente la afectacin caracterstica es la alveolitis fibrosante,
La
afectacin
intersticial
es
la
Bronquioloectasias
aunque se han descrito casos de bronquiolitis obliterante con
variedad
ms
comn,
presentnNeumotrax espontneo
neumona organizativa.
dose segn diferentes series neHemorragia alveolar difusa
sistmica
La hipertensin pulmonar no asociada a afectacin pacrpsicas en ms del 70% de los
renquimatosa aparece en el 10% de los pacientes con la forcasos. Aparece con ms frecuencia
ma limitada y de muchos aos de evolucin. Clnicamente se
en pacientes con ESd y fumadores
caracteriza por disnea intensa y rpidamente progresiva en
y se asocia con sndrome de Raynaud grave, lceras digitales
ausencia de afectacin parenquimatosa. Se observa una rey roces de friccin tendinosos. Clnicamente cursa con disduccin marcada de la DLCO (por debajo del 50% de lo
nea de intensidad variable que puede llegar a ser de reposo
normal previsible). Se puede detectar precozmente medianjunto con tos seca irritativa. La auscultacin respiratoria
te ecocardiografa doppler, ya que el grado de insuficiencia
muestra crepitantes secos bibasales y en la exploracin fsica
tricuspdea se correlaciona linealmente con el pico de pregeneral puede observarse acropaquia. El curso acostumbra a
sin de la arteria pulmonar; por esta razn la prctica de esta
ser lento e insidioso, aunque en algunas ocasiones puede ser
tcnica se tendra que considerar en todos los pacientes con
rpidamente progresivo. La radiografa de trax puede mosESl de muchos aos de evolucin, dado el pronstico vital
trar desde un patrn en vidrio deslustrado en las fases iniciaque el diagnstico de esta entidad conlleva. Sin embargo, la
les o ms frecuentemente un patrn reticular o micronoduprueba diagnstica que nos permite no solo determinar la
lar ms acentuado en los dos tercios inferiores, que en fases
existencia de hipertensin arterial pulmonar y su grado, sino
avanzadas progresa hacia el tpico patrn en panal. Pero en
tambin la reactividad a determinados frmacos de los vasos
muchas ocasiones la radiografa simple de trax puede ser
pulmonares, es el estudio de hemodinmica pulmonar. Hisnormal. La tomografa axial computarizada (TAC) de trax
tolgicamente se observa una proliferacin de la ntima conde alta resolucin demuestra que hasta un 44% de pacientes
cntrica de las arteriolas pulmonares, con hipertrofia de la
con radiografa normal pueden mostrar alteraciones en la
media y fibrosis perivascular.
TAC con la consiguiente repercusin desde el punto de visLa evidencia clnica de afectacin pleural es poco freta teraputico. Adems, esta prueba nos permite diferenciar
cuente y consiste en dolor pleurtico o frote de friccin. Pero
las reas de alveolitis de las de fibrosis establecidas. La altela demostracin autpsica de pleuritis fibrosa es frecuente.
racin funcional ms sensible y precoz es, de todas formas, la
Se han publicado varios trabajos sobre la aparicin en padisminucin en la capacidad de difusin (DLCO) que en
cientes con ES de carcinoma alveolar o bronquiolar. Se pienocasiones existe incluso antes de que se manifieste una altesa que estas neoplasias son el resultado de la intensa proliferacin del
epitelio bronquiolar que acompaa
TABLA 9
a la fibrosis pulmonar.
Caractersticas diferenciales de las principales complicaciones pulmonares de la esclerosis sistmica
Otras complicaciones pulmoCaractersticas clnicas
Hipertensin pulmonar
Afectacin intersticial
nares en la ES comprenden la apaSubgrupo clnico
ESl (CREST)
ESl o ESd
ricin de bronquioloectasias que
Frecuencia
10% ESl
70% ES postmortem
pueden originar neumotrax esSntomas
Disnea, sncope
Disnea, tos seca
pontneo, neumona por aspiraSignos
2.o tono reforzado
Crepitantes, acropaquia
cin en pacientes con RGE masivo
Capilaroscopia
Patrn lento
Patrn agresivo
o hemorragia alveolar difusa.
Manifestaciones
pulmonares de la
esclerosis sistmica

DLCO muy disminuida (<50%) de forma


aislada

FVC, FEV1, DLCO,


FEV1/FVC, TLC

Inmunologa

Ac. anticentrmero

Ac. anti Slc-70

Asociaciones con HLA

Drw6 y DRw52

DR3/DR52a

Radiografa simple de trax

Arteria pulmonar engrosada,


cardiomegalia, ausencia de patrn
intersticial

Patrn intersticial (ver texto)

TAC de alta resolucin

Parnquima normal, dilatacin de


arterias pulmonares

Alteracin parenquimatosa (ver texto)

Supervivencia a los 5 aos

< 10% desde el diagnstico

45% desde el comienzo

Funcionalismo pulmonar

ESl: esclerosis sistmica limitada; ESd: esclerosis sistmica difusa; CREST: calcinosis, fenmeno de Raynaud, afectacin
esofgica, esclerodactilia y telangiectasias; DLCO: disminucin en la capacidad de difusin; FVC: capacidad vital forzada; FEV1:
volumen espirado forzado en el primer segundo; TLC: capacidad pulmonar total; TAC: tomografa axial computarizada.

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Afectacin cardaca
La fibrosis miocrdica es frecuentemente asintomtica y la
gammagrafa de perfusin con talio
es la prueba ms sensible para detectarla. Puede, sin embargo, llegar
a producir insuficiencia cardaca
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ESCLEROSIS SISTMICA

congestiva de difcil tratamiento y control, adems de arritmias ventriculares, con mortalidad elevada.
La miocarditis es rara y su aparicin se asocia con una
miopatia inflamatoria tipo polimiosistis con afectacin de la
musculatura proximal.
La afectacin fibrtica del tejido de conduccin puede
llegar a producir arritmias y bloqueos detectables hasta en un
50% de los pacientes con ESd. Estas alteraciones se manifiestan clnicamente en los pacientes afectos de ES en forma
de palpitaciones, lipotimias, presncopes o sncopes.
Se han descrito infartos de miocardio en pacientes con
ES y coronarias morfolgicamente normales. Los datos de
los que se dispone actualmente sugieren que la combinacin
de factores que incluyen vasoespasmo coronario, fibrosis
miocrdica, obliteracin de las pequeas arterias y de los capilares sera la responsable de la isquemia y necrosis. Si el fenmeno vasoespstico contribuye de forma significativa, las
repercusiones teraputicas son evidentes, dado que los frmacos vasodilatadores son un tratamiento esencial en la ES.
La pericarditis es frecuente (35%-75% de las series necrspsicas y ecogrficas) pero clnicamente slo es evidente
en un 10%-15% de los pacientes. La pericarditis crnica
suele cursar clnicamente en forma de edemas persistentes en
zonas declives.
El cor pulmonale crnico aparece como consecuencia de la
afectacin pulmonar y tardamente ya sea por fibrosis intersticial o por hipertensin pulmonar no asociada a afectacin
parenquimatosa.
En conclusin, la afectacin cardaca en la ES es ms frecuente en la forma difusa y puede manifestarse a nivel miocrdico, pericrdico, del sistema de conduccin o en forma
de arritmias. La aparicin de manifestaciones clnicas (en
aproximadamente un 10% de los pacientes) es un factor de
mal pronstico. Las alteraciones cardacas asintomticas son
muy frecuentes. La afectacin vascular no est aclarada, a diferencia de lo que ocurre en otros rganos. Aparte de la clnica, la evaluacin de la afectacin cardaca en los pacientes
con ES incluye la prctica de un electrocardiograma (ECG),
radiografa de trax, Holter-ECG, y ecografa doppler. El
tratamiento es fundamentalmente sintomtico y emprico. El
papel de los vasodilatadores y de la inmunosupresin ha de
continuar investigndose.

Afectacin renal
Aunque la crisis renal aguda y grave acontece en un 10% de
los pacientes, hasta un 50% presentan algn tipo de disfuncin renal como proteinuria, alteraciones en el sedimento,
hipertensin arterial o disminucin del filtrado glomerular.
En series necrpsicas hasta un 80% de los pacientes presentan lesiones histolgicas vasculares a nivel renal.
La crisis renal esclerodrmica era, antes de la aparicin
de los frmacos IECA, la principal causa de muerte en estos
pacientes. Aparece en pacientes con ESd generalmente al
inicio (menos de 4 aos desde la aparicin de los sntomas) y
suele hacerlo en fases de afectacin drmica rpidamente
progresiva. Es poco frecuente en pacientes con la forma limitada. Sin prdomos, el paciente desarrolla una hiper33

TABLA 10

Criterios diagnsticos propuestos para la crisis renal esclerodrmica


A. Crisis renal esclordrmica hipertensiva:
1. Hipertensin arterial de reciente aparicin: definida por alguno de los siguientes
parmetros:
a) Tensin arterial sistlica = 140 mmHg
b) Tensin arterial diastlica = 90 mmHg
c) Incremento de la tensin arterial sistlica = 30 mmHg
d) Incremento de la tensin arterial diastlica = 20 mmHg
2. Uno (1) de los cinco (5) siguientes parmetros:
a) Incremento del valor de creatinina > 50% del valor basal. O valores de
creatinina > 120% del lmite superior del laboratorio
b) Proteinuria 2 +
c) Hematuria 2 + >10 hemates por campo
d) Trombocitopenia < 100.000 plaquetas/mm3
e) Hemlisis definida como anemia no atribuible a otras causas y acompaada
de:
(1) Esquistocitos u otros fragmentos de hemates en sangre perifrica
(2) Aumento del recuento de reticulocitos
B. Crisis renal esclerodrmica normotensiva:
1. Incremento del valor de creatinina > 50% del valor basal. O valores de creatinina
> 120% del lmite superior del laboratorio
2. Uno (1) de los cinco (5) siguientes parmetros:
a) Proteinuria 2 +
b) Hematuria 2 + >10 hemates por campo
c) Trombocitopenia < 100.000 plaquetas/mm3
d) Hemlisis definida como anemia no atribuible a otras causas y acompaada
de:
(1) Esquistocitos u otros fragmentos de hemates en sangre perifrica
(2) Aumento del recuento de reticulocitos
e) Biopsia renal con cambios compatibles con crisis renal esclerodrmica
(microangiopata)
Modificada de Valentini G, et al8.

tensin arterial maligna (aunque en ocasiones las cifras de


tensin arterial pueden ser normales lo que con frecuencia
se asocia a anemia hemoltica microangioptica grave con
trombocitopenia), con hiperreninemia y fallo renal oligrico
agudo; a veces se observa una encefalopata hipertensiva que
se acompaa de fallo renal congestivo por sobrecarga de lquidos. El anlisis de orina demuestra proteinuria y hematuria discretas y a nivel srico, elevacin de la creatinina leve-moderada y anemia de caractersticas hemolticas con
esquistocitos (hemates fragmentados) y trombopenia. Recientemente se han propuesto los criterios diagnsticos de la
crisis renal esclerodrmicas (tabla 10). Habitualmente las crisis renales esclerodrmicas aparecen en pocas fras, por lo
que se ha sugerido la existencia de un fenmeno de Raynaud
renal. Otros factores capaces de desencadenar crisis renales
son los corticoides y las depleciones rpidas de volmenes
sobre todo en relacin con la utilizacin de diurticos. Fisiopatolgicamente se sugiere que la aparicin de un vasoespasmo sobre una lesin vascular establecida genera una
hipoperfusin renal que provoca hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, con liberacin de renina y angiotensina con
vasoconstriccin secundaria que perpeta la isquemia hasta
llegar a la necrosis cortical. Histolgicamente las dianas de la
crisis renal esclerodrmica son las arterias arciformes, las interlobulares y las arteriolas, observndose una proliferacin
intimal con necrosis fibrinoide de la ntima y fibrosis perivascular. No se observa componente inflamatorio y aunque
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

existe depsito de inmunoglobulinas en las paredes de los


vasos es insignificante y parecido al que se observa en vasos
de tamao similar de pacientes afectos de otras formas de hipertensin arterial maligna. La exploracin angiogrfica revela un estrechamiento notable de las arterias interlobares y
un descenso marcado del flujo sanguneo.

Otras manifestaciones
El sndrome de Sjgren se presenta en el 20% de los pacientes y puede deberse a infiltracin linfocitaria o sustitucin fibrtica. Puede existir hipotiroidismo asociado a inflamacin
linfocitaria o sustitucin fibrosa del tiroides. Se ha descrito
neuropata sensitiva del trigmino y de otros pares craneales,
normalmente asociadas a ESl.

Actitud diagnstica
Ante un paciente con la sospecha clnica de esclerosis sistmica ser necesaria la realizacin de una serie de exploraciones complementarias generales y otras encaminadas a descartar o establecer el grado de afectacin orgnica.
Desde un punto de vista clnico, adems de la exploracin fsica general es necesario lleva a cabo una valoracin
del grado de afectacin cutnea mediante el Rodnan modificado, realizar una medicin de la afectacin articular mediante el DAS-28 e investigar el grado de afectacin vascular
a travs de las caractersticas del fenmeno de Raynaud y de
la presencia y caractersticas de lceras isqumicas digitales.
Adems de una analtica general, se realizar un estudio
inmunolgico que incluya determinacin de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anti-ENA (Ro, La, Sm,
RNP), anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70) y anticentrmero. La determinacin del resto de anticuerpos descritos en la ES no comporta significado diagnstico ni pronstico. De realizacin obligada son adems, una capilaroscopia
del lecho ungueal, una radiografa postero-anterior y de perfil de trax y un ECG.
La prctica de un TEGD as como una endoscopia digestiva (si existe clnica de RGE grave) es obligada para establecer la existencia y extensin de la posible afectacin esofgica. La realizacin de una manometra esofgica queda
reservada para los casos de alta sospecha de RGE con normalidad de las dos pruebas anteriores.
Para la valoracin de la posible afectacin pulmonar es
imprescindible la prctica de pruebas de funcionalismo respiratorio que incluyan DLCO y espirometra bsica, as
como una TAC torcica de alta resolucin. La prctica de
una broncoscopia con lavado broncoalveolar se reserva para
el supuesto de que las exploraciones anteriores no aclaren suficientemente la afectacin pulmonar o existan discrepancias
entre las mismas. La realizacin de una toracotoma no debera considerarse actualmente, pues el resto de las pruebas,
de forma aislada o en combinacin, ofrecen con seguridad el
diagnstico.
La prctica de un ecocardiograma se reserva para aquellos pacientes con ESl de ms de 10 aos de evolucin con el
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Medicine 2005; 9(30): 1953-1964

objetivo de descartar hipertensin pulmonar no asociada a


afectacin parenquimatosa, y en aquellos pacientes afectos
de ESd a fin de valorar la posible afectacin cardaca. En este
ltimo supuesto, la realizacin de una gammagrafa con Tl
puede ayudar a la valoracin del grado de afectacin miocrdica.
La prctica de radiografas simples de articulaciones supuestamente afectas nos ayudar a diferenciar el tipo de afectacin articular. Para confirmar la existencia de calcinosis,
ser necesaria la prctica de radiologas de partes blandas.
En el caso de que exista clnica de malabsorcin y para
descartar afectacin del intestino delgado, est indicada la
prctica de una enteroclisis y pruebas de malabsorcin como
la D-xilosa y triolena marcada. Si hay sntomas o signos que
sugieran afectacin del colon se realizarn enema opaca y/o
fibrocolonoscopia.
El fondo de ojo y la ecografa doppler renal son pruebas
de realizacin inicial ante la sospecha de una crisis renal esclerodrmica. La prctica de pruebas invasivas como la angiografa renal y la puncin-biopsia renal estn indicadas
cuando haya duda diagnstica.
La existencia en la analtica de una elevacin de la creatincinasa y aldolasa pueden indicar la existencia de una miopata asociada. En dicho caso y en funcin del grado de
debilidad, estara indicada la realizacin de un electromiograma y de una biopsia muscular.
Finalmente, si existe clnica de sndrome seco se realizarn las pruebas de Schirmer y Rosa de Bengala para descartar un sndrome de Sjgren asociado.

Actitud teraputica
Al tratarse de una enfermedad de etiologa desconocida, no
existe un tratamiento especfico y, por lo tanto, curativo de
la misma. Pero en los ltimos aos numerosas terapias han
demostrado su eficacia en algunas de las manifestaciones de
la enfermedad. Cada manifestacin requerir por tanto, un
seguimiento y tratamiento especficos. En este sentido son
de suma importancia las medidas de carcter general. El objetivo del tratamiento ha de ser conseguir mantener al paciente en una remisin clnica que le permita desarrollar las
actividades cotidianas.

Esclerosis cutnea
Es conveniente indicar a los pacientes que eviten al mximo
la sequedad de la piel, evitando la utilizacin frecuente de jabones y aplicndose regularmente pomadas hidratantes, adems de realizar un masaje de la piel varias veces al da. El tratamiento del estadio inflamatorio de la lesin cutnea
requiere la administracin de prednisona a razn de 0,5
mg/kg de peso/da para ir reduciendo la dosis progresivamente en funcin de la clnica. Cuando la fibrosis cutnea
est establecida, el frmaco que actualmente se considera de
eleccin es la D-penicilamida. Hoy en da, la dosis recomendada es de 250 mg/da, puesto que se ha demostrado que
dosis mayores no implican cambios sustanciales. Se ha de re34

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ESCLEROSIS SISTMICA

ciencia respiratoria obliga a la administracin de oxigenoterapia.


La administracin de antagonistas de los canales de calcio puede ser de utilidad en el tratamiento de la hipertensin
pulmonar, aunque el control de esta entidad tiene gran dificultad y ni la utilizacin de anlogos de prostaciclina en perfusin (epopostrenol) o nebulizados (iloprost) puede ceder su
curso en fases avanzadas. Se ha propuesto la utilizacin de
acenocumarol, pero su utilidad es discutida. Recientemente
se ha demostrado la utilidad de frmacos inhibidores de los
receptores de la endotelina (bosentn). En la actualidad y,
una vez demostrada la existencia de hipertensin pulmonar
por estudio hemodinmico y la positividad o no de la prueba
de vasorreactividad aguda, se considera que el tratamiento ha
de realizarse segn la clase funcional de la New York Heart
Administration (NYHA) en la que se encuentre el paciente
(fig. 7).

cordar que dicho frmaco no est exento de efectos secundarios ms o menos graves como trastornos gastrointestinales,
glomerulonefritis con aparicin de albuminuria o sndrome
nefrtico, anemia aplstica, leucopenia o miastenia gravis,
por lo que, dado que su eficacia no est del todo establecida,
muchos autores no son partidarios de su utilizacin. Los casos de calcinosis marcada pueden requerir microciruga. En
casos ms leves se ha propuesto la utilizacin de diltiazem
con resultados dudosos.

Fenmeno de Raynaud
Para el tratamiento del fenmeno de Raynaud se recomiendan una serie de medidas generales que incluyen evitar el
tabaco, el estrs, el fro y la utilizacin de frmacos vasoconstrictores como bloqueadores beta, anfetamnicos o ergotamnicos. Los frmacos recomendados son los antagonistas de los canales del calcio (nifedipino o diltiazem en el caso
de que existan trastornos esofgicos) junto con antiagregantes9. En el caso de que stos sean insuficientes se recomienda aadir doxazosina. La utilizacin de anlogos de prostaciclina en perfusin endovenosa se reserva par los casos de
isquemia grave. Recientemente se ha comunicado la utilidad
de frmacos inhibidores de los receptores de la endotelina
(bosentn) para el tratamiento de las lceras digitales asociadas a fenmeno de Raynaud grave;
este frmaco ya ha demostrado su
utilidad para el tratamiento de la
hipertensin pulmonar primaria y
la asociada a ES. La simpatectoma
selectiva de las arterias digitales
puede llegar a ser necesaria en el
caso de fracaso de las medidas mdicas. Cuando exista oclusin de
las arterias radial o cubital o de sus
segmentos, puede estar indicada la
revascularizacin microquirrgica.
Lamentablemente en algunos casos ha de recurrirse a la amputacin.

Afectacin gastrointestinal
La utilizacin de omeprazol y alcalinos est indicada para el
tratamiento del RGE y la esofagitis pptica. En casos evolucionados cuando la estenosis esofgica est establecida, las
dilataciones peridicas mediante fibrogastroscopia estn indicadas. En el caso de que los trastornos de la motilidad in-

Hipertensin pulmonar
Clases III/IV de la NYHA
Tratamiento de base
(acenocumarol, diurticos, O2) (C)
Derivacin a un experto
Prueba de vasorreactividad aguda

Positiva

Afectacin pulmonar
La afectacin pulmonar intersticial en forma de alveolitis, requiere la terapia conjunta con prednisona y ciclofosfamida en forma de
pulsos mensuales, cuya administracin se realizar en funcin a
los resultados de la TC de alta resolucin y las pruebas funcionales
respiratorias que se realizarn de
forma peridica cada 6 meses.
Cuando la fibrosis pulmonar est
establecida, la nica medida con
fines curativos sera el trasplante
pulmonar. La existencia de insufi35

Negativa

Bloquadores de los
canales del calcio (C)
Respuesta sostenida
No
S

Clase III de la NYA

Clase IV de la NYA

Antagonistas de los receptores


de la endotelina (bosentn) (A)
o
Anlogos de la prostaciclina
(iloprost [B] o epoprostenol [A])

Epoprostenol (A)
Bosentn (B)
Iloprost (C)
No mejora

Continuar con los


bloqueadores de
los canales del calcio

Inhibidores PDE5
Sildenafilo (B)

Atrioseptostoma (C) y/o


Trasplante de pulmn (C)

A, B y C: niveles de evidencia cientfica


Fig. 7. Algoritmo teraputico de la hipertensin pulmonar de la esclerosis sistmica. Modificada de Gali N,
et al10.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

testinal sean graves y provoquen malabsorcin secundaria,


est indicado un ingreso hospitalario para instauracin de hidratacin y nutricin parenterales.

Afectacin renal e hipertensin arterial


La hipertensin arterial asociada a esclerodermia responde
bien a los IECA, que constituyen los frmacos de primera
eleccin. En caso de falta de respuesta o que sta sea incompleta est indicado aadir doxazosina y frmacos bloqueadores beta (con precaucin en pacientes con sndrome de Raynaud). En la crisis renal esclerodrmica, los frmacos de
eleccin son los IECA solos o asociados a nifedipino o nitroprusiato en perfusin. En caso de insuficiencia renal crnica
terminal la dilisis se realizar en los casos en que est indicado siguiendo los criterios habituales.

estos casos, siempre restringindose al mximo el uso de diurticos. Para la pericarditis se recomienda la utilizacin de
AINE o prednisona en caso de ausencia de respuesta a las 4872 horas.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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Afectacin musculoesqueltica
Para el tratamiento de la miositis se recomienda la utilizacin de prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso/da. El tratamiento de las artralgias, artritis o tendosinovitis requiere la
utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y reposo.

Afectacin cardaca
El tratamiento de la insuficiencia cardaca, las alteraciones
del ritmo y el dolor torcico atpico es el convencional para

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