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Los principales problemas de salud Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuacién desde la Atencién Primaria Manel Anoro Preminger Especlalista en Medicina Failary Comunitara, EAP Besés. Barcelona Jordi Bernabeu Farris Psicblogo, Servicio de Salud Publica, Ayuntamiento de Granollers. Barcelona Introduccién Es saludable fumarse un porto de marihuana antes de acostarse? ¢Y salir a bailar tomando 3,4-metilendioxi~ metanfetamina (MDMA)? 2Y tomarse unas cafias con los amigos? Hablar sobre consumo de drogas puede resultar dificil, Aparecen nuevas preguntas: La MDMA es tan pe~ ligrosa como se dice? ¢Elhachis produce adiccién? ¢Cud~ les son sus efectos? éLas rayas de qué son? No exageramos si afirmamos que existe un gran descono- cimiento sobre cémo abordar el consumo de drogas desde la Atencién Primaria (AP), No solo se desconoce cémo tra~ tar su uso y abuso, sino que muchas veces ni se ha oldo| hablar de las sustancias y no es extrafio que buena parte de lo conocido provengs de fuentes generales como un perié~ ico, el telediario, ocualquiere de las primeras entradas de Google, y pocas veces de a bibliografia 0 de evidencias cientificas. La Organizacién Mundial de la Salud (OMS) define el termino «drogan como toda sustancia que, intro- ducida en un organismo vivo, pueda modificar une o varias de sus funciones. Pero en el uso comin, este término se refiere 2 aquellas sustancias que pueden producir cambios en la percepcidn, el estado de animo, la conciencia y el compartamiento y son susceptibles de ser autoadminis~ tradas. Existen varias categorias para clasificr las drogas; una de las mas utilizadas es la que las divide en: depresoras, del sistema nervioso central (SNC) (alcohol, opiéceos, hip~ néticos 0 acido gammahidroxibutitico (GHB), estimulan- tes del SNC (cafeina, cocaina o anfetaminas), cannabinoi~ des (hachis y marihuana), entactagenos (éxtasis [MOMAD, alucinégenos (dietilamida de ido lisérgico(LSD], mesca- lina © setas), inhalantes (colas y disolventes) y otros (ke- tamina o fenciclidina [PCPI)? (tabla 1). Las vias de administracién de una droge pueden ser mél~ tiples, las caracteristicas de la persona que las consume, muy diferentes, y los contextos y motives de uso de la sustancia, muy distintos. De este modo, los problemas y los riesgos relacionados con su consume tienen una gran) variabilidad. A nivel fisico: dependencia, intoxicacién, al= teraciones motoras o de reflejos; a nivel psicolégico: es- tado de dnimo, ansiedad, rasgos de personalidad o habi- tuacién; 0 de las conductas asociadas: accidentes de trafico, problemas familiares, de relacién, de pareja, em= barazos, laborales, legales e incluso penales. Epidemiologia Las prevalencias en el uso? (tabla 2), 1a morbimortalidad asociada al consumo (figuras | y 2) oel nimero de inicios, de tratamiento que generan las distintas sustancias (fi~ ura 3) son muy diferentes segtin la droga de que se tra~ te’, El alcohol continde siendo la sustancia que mas se consume y la que mas problemas de salud genera. El uso nocivo de alcohol ocups el tercer lugar entre los principa~ les factores de riesgo de muerte prematura y discapaci- dad a nivel mundial. Se estima que, en 2004, murieron en todo el mundo unos 2,5 millones de personas debido al consumo de alcoho! (3,8% de la mortalidad total), y se le atribuyé el 4,5% de a carga mundial de morbilidad?. El cannabis es la droga ilegal mas extendida y que se consu= me a una edad media més temprana. Un 7% de los espa- fioles adultos afirma haberla consumido durante los uiti~ mos 30 dias. Existe normalizacién hacia su uso; mayor aceptacién, menor rechazo y menos estigmatizacion de quienes la consumen. Los ditimos informes alertan sobre el aumento dela prevalencia de consumo de hipnosedan- tes y tranqulizantes, De hecho, se ha convertido en la tercera sustancis, después del alcohol y e! tabaco, con mayor nimero de consumidores. El consumo de cocaina se mantiene estable, pese a un ligero descenso, con mu- che mayor prevalencia en hombres que en mujeres. El consumo de éxtasis o MDMA parece haberse estabilizado después de unos afios de incremento en su uso, y su pre~ sentacién actual més generalizada es en forma de cristal. El consumo de heroina ha disminuido mucho en los dlti~ mos affos, junto con el numero de consumidores jévenes que se inician en esta droga y el de muertes por reaccién aguda 2 esta sustancia’. Existe un ligero descenso en el consumo de alucinégenes, de entre los que destacan los, oe ye 2o1aotzhe4-75 0 “ [Abordaje del consume de drogas: una propuesta de actuacibn desde la Atencién Primaria ‘Manel Anoro Preminger Jordi Bernabeu Farris ‘peuryeounutporuurqapsin Hh SEIS snonorenvnanie ys pou seep esa stingy ia9 pes] suwrmay 3 AM 204 1012166-75, “ spy y silt emseseney isp oF-0¢| Bares ralenely store ® year) Abordaje del consume de drogas: una propuesta de actuacibn desde la Atenci6n Primaria 7 Manel Anoto Preming Jordi Bernabeu Farris awe poranotana-75 Mane AnorPreminger | dor Bernabeu Fors ee cee eS eed Prevalencias de consumo de sustancias psicoactivas entre la poblacién espafiola de 15-64 afios Far | eeeetoeee eel Ren ‘Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuacién desde la Atencién Primaria 62,3/63 Aleohol 16,7737 90,9775) Cannabis 187/147 APS m2 Hipndtico/sedantes 345/14 Alsinreceta) =Aos =15 (sin eeeta) Cocaina 2149 5959 HAs Anfetaminas | 202" 226 ‘Alucindgenos 20515, 33S Heroina ona | oan =/05 Fu: Dann el trap Pa Nae eb Dg OSD, Obata pel Goi) naturales (setas alucinégenas, bésicamente). Durante los de estadios: precontemplativo, contemplative, accién, titimos afios han emergide diferentes drogas «nvevasy (lamadas legal highs) cuya venta se de, principlment por Internet. De entre estas, destaca el cannabis sintético (spice) y miltiples sustancias no reguladas® Prevencién de los problemas asociados al consumo de drogas La herramienta fundamental pata detectar problemas en el consumo de drogas debe ser una correcta anamnesis, empleando elementos de le entrevista motivacional como estrategia de abordaje, tanto en la deteccién del consumo como a la hore de dar consejo sanitario. E1 mo- delo tedrico de la entrevista motivacional define une serie FIGURA1 eco aa perniry Erauctn dea propor 8) de muerte fiesstencespoconetnas agin lio estan de oenelansiss ete sega del Cabin pata Pan Nadal soe Drogas OJPNSO). ‘Obearatra Espo abr Doge (05D). DNDMA S-metiendlonmetnttaria mantenimiento y recaida (t2bla 5). En cada uno de estos estadios el paciente presenta carac~ teristicas y necesidades distintas; el papel basico del pro fesional consiste en reconocer en qué estadio se encuen tra la persona para poder aplicar las estrategias mas adecuadas en cada momento, ademas de ayudar a pasar al estadio siguiente, El estadio de recalda no se considera FIGURA 2 Distribucién de los resultados positivos Uh ee eo Ween nee icy Pscetmacos ‘esha eco Co a 2010 2009 mw 2008, 2k 25h 30H SHE AON mon M200 Fone rattato Nacional e Tenaga y Gana Foanae Fuente Detain de Gobierno aa ar Nasoral str Doge (DJPNSO), ‘Obsevoto Espanol sabe Drogs COED) 8 AME 2oreoran-5 o Manel Anoro Prem Jordi Bernabeu Farris FIGURA 3 et eee CO ue ees eed ene DGPRGD, Observatorio Espa deo rags ys Tonzaraioe(OEOTI ser Abordaje del consumo de drogas: una propuesta de actuacién desde la Atencién Primaria como fracaso, sino como parte del proceso natural. La en= ‘uevista motivacional tiene su aplicacin fundamental dentro del tratamiento integral de la patologia adictva, pero muchos de sus elementos pueden ser empleados en felacién con el consumo de drogas sin necesidad de que ‘exista una adiccién como tal El consejo de salud El consejo de salud sobre consumo de drogas deberia te nner en cuenta una serie de actitudes y conductas por par~ te del profesional: crear un clima de confianza y confiden- cialidad, evitar las actitudes de juicio moral, transmitic Luna informacién cealista y objetiva, y valorar, siempre, las caractersticas personales, las del consumo (si existe) y ‘también las del contexto del individuo en aquel moments. Es decir, se debe intentar realizar una prevencién basada ‘en un consejo individualizado, que evite prejuicios y acti- tudes censuradoras. Todo ello enmarcado en el respeto al derecho de autonomia de la persona y favoreciendo su implicacién en el proceso de toma de decisiones. Por los rmismes factores asociados al consumo de drogas (ilega- Precontemplato | Elpacienteno.esconsiente | Informer sobre posibles | ¢Hos pnsodo ste ofcto ono? eens, Hos notado si todo sigue igual que cuando Generar dudas. empezaste a consumirlo? Detect elaciones problenaticas Contemplative | Pese aque ete conscencia | Tabsjarprosycontras_| Poi plnterte qué goes yaué ples, sobre ls poses valor problemas elpacente se | Mostase como : , eee era | Wetec Ce eer eee easier Cambio alge puedes conan Prepare Elpaciente se muestra | Desarllarum plan de | Debeimos tne en cuenta lo iauentes dispuesto a cambiar y accion -aspectos (...). ¥ cumplirlos patece conscente dela pecesad Acciny Elpaciente realiza el cambio | Mostrar apoyo. Estas realizando un esfuerzo y traerd- Dee Realnarsegunvnto | teolodon paciete se muestra cto Te puede oyudor durant el seguinento 9 friaconsoldacéndel | Tabs ectors de |" elorque od see cobs Sgn ert) la prevencidn de pentane reese Deberos observa aque elementos de Tiesge que pueden oyudete a volver tenuis, ycontoberios, Recaida pacts consume never | Mostar spoye TN debesdesmorliorte fhatisplrtesdono | Reesuuctuar aquelos hacerlo Tactores propos del_| f1prblemeno es equivocase, sno aprender seuimiento Conia en aque a posodo ° ane 20430016675 . Manel Anoro Preminger Jordi Bernabeu Farris lidad, estigmatizaci6n, miedos, culpas, prejuicios, etc.), todos estos elementos pueden necesitar cierto tiempo para conjuntarse y, por lo tanto, ne hay que tener prisa”™, El marco de atencién en AP adquiere un papel importante or lo que se refiere a la detecciéne intervencién tempra~ ras de diferentes consumos. Un cortecto abordaje de la situacién puede ayudarnos a conseguir un vinculo de con~ fianza con la persona y generar motivaciones para un posi~ ble cambio (sea este la abstinencia, que adquiera més per— cepcién de riesgos oa propia reduccién del consumo). Asi, podemos optar por plantear algunos avisos previos, como ‘que no todos los consumes tienen la misma gravedad ‘que la relaci6n problematica con una droga es una ecua- ign compleja enla que, aparte del consumo, deben tener~ se en cuenta los estilos de vide del paciente y su contexto (personal, relacional, familiar, social o cultural), Adem la percepcién de problemas y riesgos difiere mucho en fun= én de la experiencia personal, el entorno y la biografia de la persona, Pese a que la adiccién es un elemento finalista Y problematizador, existen otros riesgos asociados al pro- pio consumo (psicoldgicos, sociales, familiares 0 relacio~ rales) que deben plantearse como priortarios. Habria que intentar potenciar el vinculo profesional-pa~ ciente, ofrecer la posibilidad de actuar como referente («Gracias por la confianzan, «Es un tema suficientemen~ te serio y est bien que hablemosn, «Para cualquier otra duda, ya sabes, aqui estamos») mostrandonos como personas cercanas, que respetamos su decisién, pero que tenemos como «misiénn informar de las posibles conse- cuencias y velar para que no aparezcan complicaciones. Tanto para los que consumen como para los que no, po- demos transmitir el mensaje de que «la mejor manera de evitar problemas con las drogas es no consumirlas», No pedemos pasar por alto las circunstancias que condi- cionan al profesional en el momento de la intervencién (tiempo, espacio, recursos, etc.). Asi, puede ser util, se- ‘gin la situacién, combinar intervenciones breves, como el consejo minimo, cuya utilidad est3 demostrada en el caso. del alcoho! (grado de recomendacién B)", y con una evi dencia débil en el resto de drogas", 0 la entrega de mate rial informativo®, con la implementacién de charlas,talle~ res o programas de reduccién de dans. Pueden introducitse preguntas cortas sobre consumo de sustancias en la anamnesis general. No todos los tipos de consumo de cualquier droga van a requerir el mismo tipo de intervencién. Es importante priorizar la deteccién de los patrones de consumo desadaptativos y los proble~ ‘mas asociados a estos, Muchos consumos de drogas son ‘experimentales u ocasionales y no requieren mayor inter vencién que el consejo sanitario. No se trata de juzgar el estilo de vida ni desenmascarar el comportamiento del paciente, sino de poder evaluar, desde una actitud emp’ tica y de respeto, las consecuencias para la salud que pue~ da tener una determinada pauta de consumo. [Abordaje del consumo de droga: una propuesta de actuacién desde Atencién Primar Mensajes dirigidos a las personas que no consumen drogas (prevencién primaria) Los motivs por los cuales una persona decide no consu- mir pueden ser distintos: miedo, falta de interés, expe- riencias previas negativas, creencias religiosas 0 proble~ mas de salud, y puede ser interesante que, si se habla del tema, los pueda plantear. Recordar siempre la peligrosi dad de «viajar en un vehiculo cuando quien conduce ha consumida drogas» u ofrecer, en todo momento, la posi bilidad de entregar informacién sobre-¢rogas pueden ser actitudes apropiadas. No ests demostrado que informar ‘estimule el consumo (grado de recomendacién B} Mensajes dirigidos a personas que consumen drogas Agu! aparecen los conceptos de «reduccién de riesgos»™, entendides como aquellas actividades que intentan evitar la aparicién de problemas relacionados con el consumo de drogas, y de wreduccién de dafiosn’, actividades dirigidas a disminuir los dafios ocasionados por un consumo de dro- gas claramente problematico. Como ya se ha sefalado, los problemas relacionados con el consumo de drogas no se limitan a la adiccidn ala sustancia. Pueden ser miltiples y serd fundamental detectarlos para empezar a trabajar. Las razones pare abandonar o reducic un consumo pueden partir de problemas muy alejados de a adicién. Asi en el aso de una pareja que no acepta el consumo, una expe riencia negative de un amigo, a vergienza a reconocer el consumo delante de la familia 0 una simple orden juci~ cial para evitar une multa pueden ser los motivos que leven alpaciente a consultar. A partir de aqul, eindividualizando ‘el caso, se evaluaran conjuntarmente las repercusiones, los problemas asociados, la posible adicién ala sustanca y, Finalmente, se determinaré el abordaje terapéutico. Sin la colaboracién estrecha, constante, razonada y consensua- da del paciente, las posibilidades de éxito son minimas. Hay que preguntar sobre los problemas aparecidos con el consumo (fiscos, de pareja, familiares, econémicos, con amistades, asicologicos,laborales, de dependencia, etc.) sobre los motivos por los cuales la persona consume versién, dependencia a la sustancia, calmar la ansiedad, aguantar toda le noche, relacionarse mejor, presién del grupo, etc). Esto peimtirs valorar si se trata de un uso esporidico 6 de una situacién de abuso problemstica Uso esporddico (reduccién de riesgos) La linea que separa un consumo esparadico de uno mas habitual no esté clara, del mismo modo que la frontera en tre uso y abuso 0 entre consumo problematico 0 no pro- blemstico es difusa y dificil de determinar. En este sentido, ‘abe afirmar que el consumo de cualquier droga comporta un riesgo, y serd en el Embito de los riesgos, y no solo en. s AME 2oim0(ah9A-7 6 Manel Anoro Preminger Jordi Bernabeu Farris ‘elde los problemas, por donde uno tendré que moverse. A modo de ejemplo, cabe decir que el consumo de unas cer- vyezas tiene poco riesgo, a corto plazo, de producir depen- | o Ia elevacién del volu~ men corpuscular medio (VCMI)®!, Existen varios test para el «cribadon de la dependencia alechélica + (Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): identifica niveles elevados de consumo reciente. Uti para detectar bebedores de riesgo con o sin SDA. + CAGE (acrénimo de Cut/Annoyed/Guilty/Eye-opener): detecta problemas con el alcohol y puede hacer sospe~ Consumo de alcohol semanal y riesgo Abordaje del consume de drogas: una propuesta de actuaclin desde la Atencién Primaria Tce kel acd Pie eee tee eae Bebida Volumen UBE | Gramos de alcohol Vino cava | 1 vaso (100 mi) 1 108 029) Tbotell (750m) | 75 | 58 Cervera osidra | 1 cafa (200 mi) 1 1g (5) Vitro 5 | 508 Destilados: | 1 copa (50 mi) 2 | 208 whisky, ron, | Tearaille (25 ml) 1 10g conac 0 Icombinado (50m) | 2 | 20g Binebra (40*) | 1 lito 40 | 4008 Generosos: | 1 copa (50 mi) 1 108 licoresde | vermut (100 mi) | 2 | 208 fruta, vert |1litro 20 | 2008 ojere2 (20°) BE wad de bis etidar char dependencia. Util para el cribado, Se recomienda el test de CAGE camuflado, Para la confirmacién de la dependencia, puede ayudar el test de MALT con elevada sensibilidad, especificided y valor predictivo positivo, que confirmard la dependencia a alcohol o de los criterios diagnésticos de dependencia de alcohol segin el DSM-IV ‘ala Clasificacién In- ‘termacional de Enfermedades (CIE-10) de la OMS. Todos los test y criterios diagnésticos estan disponibles en: Solo si existe dependencia fisica o sindrome de abstinen- ia, La finalidad del tratamiento de desintoxicacién es Nivel de riesgo Hombre Mujer Intervencln recomendada Bajo 280 gsemanales | <170gsemanales | Prevencién primaria <28UBE semanales _| 1Ogsemanales | Intervencién breve > 28UBE semanales | >17 UBE semanales _| Tests CAGE/AUDIT/MALT Consurne necivo ] Intervencién breve/entrevista motivacional Trastorno relacionado | Trastorno relacionado cone! alcohol cont alcohol MALT/marcadores biolégicos Dependencia(sindrome de | Valor DSM-IV/ | Valorar DSM-IV7 | Desintoxicacion ependenciaaleoholica) | marcadores rmarcadores Desiacién CAD bioldgicos biolégicos: I AUDIT: Aloo Use Disorder Mian Tet: CAD: cer de seni ogodependenis CAGE: sernimo ds Cl/Annayed/ Gsty/ye-opanes, ‘MALT. Mcneela Test UBE nod de bbs etands ” AME 2OL6)OUDN64-75 ‘Manel Anoro Preminger Jordi Bernabeu Farris conseguir la abstinencia de una manera controlada, evi~ tando en lo posible los sintomas de privacién y antici~ pando la aparicién de graves complicaciones orgénicas potencialmente mortales, como el delirium trémens. Las probabilidades de éxito de este tipo de desintoxicacién ambulatoria dependeran de factores como la cantidad de alcohol que se consume, el compromiso del paciente, un soporte familiar estrecho o de la posibilidad de un segui- mento mas © menos intensivo. Consumos de alcohol muy elevados, con clinica de abstinencia muy marcada y aparicion de Fiebre y alucinaciones intensas necesitarén, 2 ppesar de un buen soporte familiar, de un ingreso hospita- lari. Para la desintoxicacin dornciliria puede ser nece- sario mantener al paciente de baja durante unos dias con reposo domiciliario y supervisién continuada, El trata~ miento se basa en tres aspectos + Hidratacién: consumo de abundantes liquidos, 2umos, frutas y verduras. + Vitaminoterapia: tiamina (vitamine B,) 100 mg/aia por via oral durante 3-4 semanas. En casos graves 0 de lar- ga evolucién, iniciar con 50 me via im (grado de reco mendacién C) + Sedacién: diazepam o clordiazepéxido © clormetiazol (grado de cecomendacién A) (tabla 7) De habituacion Abordaje psicosocial. Tratamientos individuales conduc tivo-conductuales o sistémico-familiares y grupales con programas de autoayuda, motivacionales o de prevencién de recaidas (desde los CAD, ONG 0 algunos grupos de alcohdlicos rehabiitados). Es importante tratar la comor— bilidad psiquistrica que suelen presentar muchos alco- hélicos (depresién, ansiedad u otros) para evitarrecaldas Pautas de desintoxicacién alcohélica Abordaje del consumo de drogas: una aropuesta de actuacién desde la Atencién Primar N ‘en un intento de automedicar el trastorno de estado de 4nimo subyacente”” Abordaje farmacolégico Interdictores + Disulfiram (grado de recomendacién A): 250-500 me/ 24 horas (1-0-0). Contraindicado en caso de hepato- toxicidad, insuficiencia respiratoria,cardiopati, insuf'- ciencia renal, epilepsia y embarazo. Requiere abstinen= cia previa, y Sus efectos pueden persistr hasta I4 dias. * Cianamida (grado de recomendacion A): 60 mg/12 ho~ ras (10-15 gotas/2 horas). Menos eficaz, pero su pre sentacién en solucién puede mejorar el cumplimiento. Su efecto se extingue en 24 horas. Farmacos anticraving (disminuyen el deseo de beber) + Acamprosato (grado de vecomendacién A), ha demos trado ser efectivo a largo plazo para mantener la absti- rnencia. Administrar 2 g/dia (5-0-3) y mantener, al me- ros, un afio'™ + Naltrexona (grado de recomendacién A), 80 mg/dia (1-0-0), efectiva en le abstinencia 2 corto plazo®™™ * Topiramato (grado de recomendacién B): antiepiléptico que recientemente ha demostrado eficacia al reducir el consumo de alcohol con dosis de 300 ma/dia®. Se recomienda, si es posible, la combinacién de un inter~ dictor y un anticraving (0 ls des), siempre unido a un es~ trecho seguimiento clinico y psicolégico (grado de reco, mendacién A), Pauta de desintoxicaci6n Pauta de desintoxicacién Pauta de desintoxicaci6n on diazepam 5 mg, con clordiazepéxido 50 mg Minimo Minimo Maximo 1-2 112 D222 m1 4 222 1-041 | 1-041 2-0-2 0-0-1 0-041 0-0-2 ‘Suspender Suspender ‘Suspender ‘Suspender AMF ZOMIOIRD 4-75 8 Mana anor raninger | Jord Bebe ars Heroina Dejando claro que el seguimiento debe realizarse en el CAD, se puede intentar una desintoxicacién, sobre todo fen pacientes con consumos reducidos, recaidas de corta duracién o vias come la fumada o esnifada, Desintoxicacion Untlizar una benzodiazepina de semivida larga y un ago- nista opiéiceo (codeina o buprenorfina) durante 7-12 dias, aftadiendo un hipnético potente por la noche. Pautas dis ponibles en: http:/Avww.adicciones.es/files/carreno.paf Deshabituacién En pacientes en que la desintoxicacién ha sido efectiva se debe continuar el seguimiento desde el CAD. Los progra~ ‘mas de mantenimiento con metadona®o los experimen tales con heroina™ son las tnicas estrategias terapéuticas que han demostrado su efectividad en el mantenimiento de la abstinencia. El apoyo psicosocial y las comunidades terapéuticas, a pesa’ de que parecen buenas estrategias, ro disponen de evidencia clara”. El mantenimiento solo con naltrexona 50 mg/24 horas (agonista opiéceo), una vez ha remitido el sindrame de abstinencia, no ha demos~ trado ser eficaz*, Cocaina El abordaje de la dependencia a la cocaina es complejo. Su alta tolerancia, dependencia psicolégica, consumo com- pulsivo y la escasez de tratamientos efectivos hacen dificil su abandono. Una vez mas, la evaluacién clinica ayudaré a valorar al paciente (frecuencia de uso, escalada en el con- ‘sumo: esnifada, fumada en base e intravenosa, consumo concomitante con alcohol, uso recreativo o diario, etc.) Desintoxicacion La dependencia fisica a la cocaina es leve y, por lo tanto, se utlizardn dosis bajas de benzodiazepinas para tatar la ansiedad que puede aparecer en los primeros diss. Deshabituacion Solo el abordaje psicoterapéutico desde el CAD, junto con el abandano de! consumo de alcohol, han demostrado cfectividad en el mantenimiento de la abstinencia a cocai- nna. No se dispone de suficientes pruebas cientficas de que férmacos antipsicéticos” como la olanzapina ola car- bamazepina, los agonistas dopaminérgicos® o los anti depresivos® sean dtiles para la deshabituacién de la co- caina (grado de recomendacién 8). El uso del disulfiram ‘tampoco ha demostrado ser efectivo independientemen- te de su efecto sobre e! consumo de alcohol. Benzodiazepinas La dependencia de este tipo de sustancias requiere une buena valoracién de la situacién (motivo por el cual se in= [Abordaje del consume de drogas: una propuesta de actuacin desde la Atencién Primaria “ dicaron: tiempo de consumo, aparicién de sindrome de abstinencia, semivida de fa sustancia consumide, perso nalidad del paciente, etc,). Ademas, a veces se puede cconfundir la abstinencia de las benzodiazepinas con la an= siedad por la cual fueron indicadas, lo que obliga a una tetirada muy gradual y a una valoracién especializada desde el CAD, + Pactar y consensuar la pauta con el paciente, dejéndole libertad para detener la reduccién o aumentar la dosis, cen ciertas situaciones, Cambiar las benzodiazepinas de semivida corta por una de semivida larga como el diazepam en tres tomas dia~ Figs. As|, 10 mg de diazepam equivalen a 1 mg de alpra~ zolam, 20 mg de clordiazepéxido, | mg de lorazepam © a 2 mg de flunitrazepam, Establecer controles frecuentes, inforrar sobre el pro- eso, revisar constantemente la pauta de desintoxica~ ién y facilitar el acceso del paciente a le consulta Cannabis Las intervenciones psicoterapéuticas son eficaces en la dependencia de cannabis; las mas estudiadas son las es~ trategias motivacionales y las técnicas cognitivo-conduc~ tuales. Respecto a las intervenciones farmacolégicas, existe una notable escasez de datos procedentes de en- ssayos clinicos®. Otras drogas Enos casos de dependencia del resto de sustancias (LSD, MDMA, etc.), se dispone de muy pocas alternativas para su tratamiento. Una vez més, cabe realizar una buena evaluacién clinica, pueden utilizarse ansioliticos en el abordaje inicial si aparece sindrome de abstinencia y deri~ var al CAD. Reduccién de dafios” Finalmente, no hay que olvidar que durante el proceso que va desde la deteccién de un consumo problematico, la decision de iniciar un tratamiento, su inicio, y hasta des~ ués de iniciado, el consumo de drogas puede persistr. Es fen este punto donde cobran importancia las actividades de reduccién de dafios. Asi, los usuarios de droga por via parenteral se beneficiaran del acceso a material limpio para venopuncién, y de consejos sobre técnicas de inyec~ cidn 0 de uso de drogas més seguros. Se procurard infor mar sobre cémo evitar la transmisién de enfermedades infecciosas, y fomentar la vinculacién y la retencidn en AP, en los CAD 0 a recursos especificos de reduccidn de da~ fios. Habré que estar alerta para detectar, tratar y derivar problemas de salud relacionados con algunas practicas de Fiesgo: infeccién por el virus de la inmunodeficiencia hu- mana (VIM) y de las hepatitis 8 (VHB) y C (VHC), tuber culosis, enfermedades oportunistas en inmunodeprimi- 8 ANF 20160129475 B Manel Ano Preinger | Jor Bernabeu Fore dos, patologia dual (coexistencia en un misma individuo de un trastorna inducido por el consumo de une sustencia psicoactiva y de un trastorno psiquidtrico), riesgo de so~ bredosis y otros problemas més sociales. Puede ocurir que la abstinencia no sea un objetivo asumible. En estos casos, una reduccién en el consumo, el tratamiento de problemas de salud concomitantes (curas, infecciones oportunistas, etc.) oel mismo acompariamiento 0 aseso- ramiento (counselling) mientras se esperan cambios de actitud pueden ser objetivos plenamente legitimos. Los cambios aparecides en los ultimos aftos en relacién con el consumo de drogas (nuevas sustancias, cultura del acio, inicios tempranos, etc.) obligen al médico de familia a ampliat sus conocimientos y a mejorar sus es~ trategias de prevencién y tratamiento. Una buena for- macidn en cuanto a sustancias, un diagnéstico clinico acertado, un acercamiiento abjetivo y sin prejuicios al ‘consumidor 0 la transmisién de informacion veraz, con~ trastada y realista, permitirén individualizar mucho me- jor la situacién y escoger el mejor abordaje. Unas buenas, habilidades en el manejo de férmacos para la desintoxi~ cacién o la deshabituacién facilitaran el inicio del trata~ mignto en caso de consumo prablematico. El segui miento, el cuidado y el consejo al paciente que ya sigue tratamiento en el CAD, junto con medidas de reduccidn de dafios a aquellos consumidores que no han abando- nado el consumo, serdn estrategias utiles desde la AP. Lecturas recomendadas Martinez Oré DP y Pllarés Gomme J (eds.) De pacers riesgos. Ma ual pars entender as droga, Lleida: Editorial Milenio; 201 Recoplatavio de aticules sobre drogos. Desde uno cra perspectiva de reduccin de vesgos enmarca el consumo desde dos grandes os pectos: por un lado, conceptualize intoduce lo cvestin dels ro '25, siempre Boj fos criteris de reduci8o de resgos,¥ por oto, ‘analiza os particularidedes del consumo, sustancio por sustonca, Dillon P Adolescentes, alcoho y rogas, Barcelona: Medici 2010, Lectura may recomendable pore abordare tera co realism y ef coca. Libro interesante ydocumentodo sabre drogos més novedasas Yyque, ademas de onaizar fctores sociales y mediticos, orienta los posiies conversacianes familiares para da espuestes clos intero ‘anes que hos y padtes tienen: cma decir que eno sin miedo @ que el grupo me rechace?,gprobor leva ofa adciin? 0 eaus hacer ‘Cuando un amigo ha bebe demasiodo? BecofiIsesiasE, Cortés Tords M (coor) Manual de adiccones pare pscdlogosespecaistas en psiologiacirica en frmacion. Soicro= s2kohol 201, Disponibleen:Rtn:/Aw pnsdnsces/Cotegorio2/ Publicorpat/IdanualAdiccionesPirs, pa manual evsa fos estudio sobre efetvidd yeficocia de os fe- reotestatamientes disponibles Asi misma, estabeceecomendeco es trepéuticas cor yoventedee oa preci clinica habitual, El texto qulere cntibuir oa cisminucin de estgma de enfrma pe _uictrico,particularmente el acct, sobre el que muchos médces en ormacién poscen una imagen negetiva. Vo destiado @ maces de ‘Medicine Famer yComunitaa, csi como a peiquitra en frmeacion ‘ue cade af se incorzran en es respective: convocatriae MIR ‘Abordaje del consume de drogas: una propuesta de actuacién desde la Atencién Primarla Bibliografia 1. WHO. Glsaco de térmings de alcoho y drogas. Made: Ministerio ‘de Sanidad y Consumo de Espana, 2008. 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Cuando detectamos un consumo problemetico, deberos nica, siempre que sea posible, la derivacién y vinculacién ‘Sfeiste sindrome de abstinencio, valorar el inicio de desintoxicaci6n desde nuestra consulta Alcohol: o) diazepam 10 mg: 2-2-2 (maximo) en pauta descendente; b) complejo vitaminico B, comprimidos: 1-0-0 durante proceso de desintoxicacin; c) deshabituacién (abstinencia de mas de I semana): disuifram o clanamida clcica ‘miaimo 6 meses, natrexona y/o acamprosato durante 3-6 meses. ~ Cocaina: a) desintoxicacién suave con benzodiazepinas en dosis bsjas en pavta descendente; b) abstinencia alcohol y