Introduccin

La pancreatitis aguda (PA) es generalmente de evolucin benigna en pediatra, siendo la forma

grave una presentacin inhabitual. Aun cuando los factores etiolgicos difieren en forma importante
de los presentes en la edad adulta, como la litiasis biliar y el alcoholismo, se desconocen las causas
de esta aparente mayor benignidad de la PA en nios. Entre los factores etiolgicos frecuentemente
asociados a PA en pediatra, destacan ciertos medicamentos.
Si la PA grave es inusual en pediatra, la formacin de pseudoquistes pancreticos (PP) es an ms
infrecuente y ocurre en el 10 a 17% de los casos de PA en nios 1, 2. El manejo teraputico de la PA
grave y de los PP en pediatra se ha basado en la experiencia en pacientes adultos, donde existen
an algunas controversias en la resolucin de los PP3. Una alternativa teraputica efectiva es el
drenaje percutneo bajo visin directa por ultrasonografa (US) o por tomografa computarizada
(TC), permitiendo evitar o retrasar la ciruga. Adicionalmente nuevas estrategias como el uso de
anlogos de la somatostatina como el octretido (Oc) y el uso de alimentacin enteral agresiva va
naso-yeyunal, han permitido mejorar el pronstico de esta enfermedad. Presentamos 3 casos
clnicos, de pacientes peditricos con diagnstico de PA grave, asociada al uso de drogas, que
evolucionaron hacia la formacin de PP y que fueron sometidos a una combinacin de tratamiento
mdico, percutneo (guiado por imgenes) y quirrgico.
Casos clnicos
Caso 1. Paciente de 4 aos, de sexo masculino, con antecedentes de convulsiones febriles, en
tratamiento con cido valproico (AV) durante los 2 ltimos aos. Tres das previos al ingreso, el
nio inicia un cuadro de dolor abdominal difuso, de intensidad progresiva, acompaado de vmitos,
sin fiebre y sin antecedente de traumatismo. Se solicita una US abdominal, que muestra ascitis
como nica alteracin; no fue posible evidenciar el pncreas por abundante meteorismo intestinal.
Ingres a la Unidad de Cuidados Intensivos Peditrico (UCIP) con compromiso del estado general,
deshidratado y mal perfundido, con un abdomen blando, depresible pero sensible a la palpacin
profunda. Dentro de los exmenes destacaba un hemograma con 18 900 x mm3 glbulos blancos,
con desviacin a izquierda y velocidad de sedimentacin de 1 mm/h, tiempo de protrombina de
51%, gases arteriales con un pH de 7.38 y un BE de -6, amilasemia de 1 497 UI/L, pruebas de
funcin heptica normales, niveles de AV normales y una TC de abdomen mostr hallazgos
compatibles con PA (pancreatitis grado E), con necrosis de un tercio del pncreas, lquido libre en
peritoneo y derrame pleural bilateral (figura 1). Se estableci el diagnstico de una PA
probablemente secundaria al uso de AV y se descart la posibilidad de traumatismo y maltrato con
una cuidadosa anamnesis, evaluacin familiar y estudio radiolgico esqueltico. Evolucion febril,
con compromiso de conciencia, abdomen en tabla y ruidos hidroareos abolidos. Se conect a
ventilacin mecnica, con monitoreo invasivo, ayuno, dopamina, famotidina, lactulosa, y se
comenz con terapia especfica con Oc (5 ug/kg/da, ev). Se suspendi el AV desde el momento del
ingreso, siendo reemplazado por fenobarbital.

Clnicamente present un estado de conciencia oscilante y hemodinamia estable. Se logra extubar

al 5 da de hospitalizacin. El abdomen permaneci tenso, levemente distendido, con ascitis
durante los primeros 4 das, disminuyendo la resistencia en forma progresiva en los das
subsiguientes. Despus de 7 das en la UCIP se traslad a la Unidad de Cuidados Intermedios. Se
mantuvo con nutricin parenteral durante 15 das, iniciando alimentacin por va enteral al 12 da
por sonda naso-yeyunal, con ADN al 15% en infusin continua, con volmenes de 500 cc/m2, que
se aumentaron progresivamente con buena tolerancia. Al da siguiente de comenzar a utilizar la va

enteral present deposiciones por primera vez. En el da 14 comenz a alimentarse por boca con
una dieta hipograsa, mostrando buena tolerancia oral. Recibi Oc durante los 12 das que
permaneci en ayunas. Se realiz un control al 10 da de hospitalizacin con TC abdominal, que
mostr mltiples colecciones peripancreticas compatibles con pseudoquistes (figura 2).
Los exmenes de laboratorio revelaron una tendencia a la hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipokalemia e hipoalbuminemia, que requiri seguimiento y correccin en forma frecuente. El resto
del perfil bioqumico se mantuvo en rango normal, incluyendo creatininemia y BUN. La amilasemia
lleg a un valor mximo de 1 497 UI/L, al da siguiente de 1 092 UI/L, disminuyendo hasta
alcanzar un valor de 172 UI/L al 4 da despus del ingreso. La lipasemia ascendi a 875 UI/L a los
8 das de ingresado, con un descenso hasta 660 UI/L 3 das previo al alta. Se di de alta despus
de 20 das de hospitalizacin, en buenas condiciones generales, con dieta hipograsa y control
ambulatorio. Se mantuvo el seguimiento con control cada 3 meses. El nio ha evolucionado hacia
una total recuperacin de su cuadro sin ninguna secuela despus de un ao de seguimiento.
Discusin
La pancreatitis aguda es una entidad poco frecuente en pediatra, considerndose la formacin de
pseudoquistes en un porcentaje menor de sta. En reportes recientes, se presentan los PP como la
complicacin ms frecuente en nios con PA grave (10 a 17%), siendo el 38% de causa posttraumtica4-8. En una serie de 42 nios con PA, el 23% desarroll PP, de los cuales el 54%
corresponda a PA secundaria a trauma1, 2. En contraste con los adultos, en los que la PA se asocia
en el 80% de los casos a alcoholismo y enfermedades biliares, las etiologas ms frecuente en
nios son: infecciones (15%), trauma accidental y no accidental (maltratato) (20%) y uso de
drogas (13%). Otras causas son enfermedad de las vas biliares (14%), idiopticas (22%),
miscelneas (11%), anomalas congnitas (5%) y otras exclusivas en nios (sndrome de Reye y
fibrosis qustica)2, 3. La incidencia de pancreatitis secundaria a drogas es variable segn los distintos
grupos de trabajo3, 9-11, con un rango de 2 a 15% del total de las PA en la poblacin general. Los
ndices mayores en este rango de incidencia corresponden a subpoblaciones especficas, como lo
son los nios portadores del virus VIH11.
En la literatura nacional de los ltimos 10 aos solo encontramos 5 casos reportados de PP en
adultos, 3 de ellos post-traumticos12, 13 y 2 secundarios a pancreatitis crnica14. En edad peditrica
solo encontramos la publicacin de un caso de seccin traumtica del pncreas 15 y ningn caso de
PP. Si bien la PA y el PP son entidades poco frecuentes, es necesario conocerlas debido al uso
creciente de drogas que se han descrito asociadas a PA. En la literatura extranjera s existen
reportes de PP secundarios a PA por drogas en nios e incluso se describen 5 casos de PA por uso
de ASP que requirieron intervencin quirrgica, como sucedi en nuestro segundo y tercer
paciente1, 16, 17. En debate se encuentran los criterios actuales para la definicin de PP, que incluiran
la ausencia de contenido purulento en su interior, la demostracin de comunicacin con el ducto
pancretico y, aunque ms discutido, la aparicin de ellos despus de 6 semanas del insulto
original al pncreas, lo que no sucedi en nuestro primer paciente.
Es conocido que una complicacin del uso de la ASP es el desarrollo de PA 1, 7, 16, 17-19. A pesar del
mecanismo de accin de esta sustancia citotxica, que muestra una relativa selectividad con
relacin al metabolismo de las clulas malignas, algunos pacientes experimentan efectos txicos
derivados de su uso. La incidencia PA por ASP es de 2 a 16% en pacientes que estn siendo
tratados por LLA y una variedad de otras neoplasias peditricas 1,11,16, 18. En ellos, la edad media de

presentacin es de 5,5 aos de edad y la duracin promedio de los sntomas es de 4 semanas 18. El
desarrollo de PA no se correlaciona a la dosis o duracin de la terapia con ASP, lo que apoya que
esta droga sea la causa de PA en nuestro segundo y tercer paciente. Existen menos casos
publicados de PP como complicacin de una PA por ASP en nios 1,16, ya que en general esta droga
se asocia a PA ms leves. Encontramos descrito en la literatura extranjera, PP por PA grave
secundaria a esta droga en dos pacientes peditricos, uno de los cuales falleci debido a una
complicacin hemorrgica7. Si bien la hipertrigliceridemia se asocia con 25% de las PA en general 20,
la observada en nuestros pacientes se puede deber al uso de ASP, ya que se describe como una de
las alteraciones caractersticas que ella induce21. Se describe un aumento agudo y severo de
triglicridos (TG) plasmticos entre los 8 y 14 das despus de terminar la terapia 21. Otros autores
hallaron que se producira una disminucin de la lipoprotena A y un aumento de TG plasmticos
durante el tratamiento con ASP en pacientes con LLA, lo que se normaliza despus de finalizado el
mismo. Otras alteraciones asociadas a esta droga incluyen: elevacin de la apoproteina B 100,
disminucin de las LDL y aumento de las VLDL.
La PA tambin constituye uno de los efectos indeseables ms serios del uso de AV 23-25. En Chile, en
el nico trabajo reciente sobre los efectos adversos del AV en nios, no se detect ningn caso de
PA. Es probable que la serie fuese reducida en tamao y el tiempo de seguimiento insuficiente
como para hallar esta complicacin 26. El AV parece causar dao pancretico despus de meses de
uso, probablemente por acumulacin de un metabolito txico 3. Su toxicidad es mayor en pacientes
con dao renal severo, en que aumenta el riesgo de desencadenar una PA 27. En nuestro paciente
del caso 1, los niveles sricos normales contribuiran a considerar un efecto idiosincrtico de esta
droga. Es importante hacer notar que los signos de una PA inducida por AV pueden pasar
inadvertidos en pacientes con dao neurolgico28.
Como forma de presentacin de la PA, el dolor abdominal es el sntoma ms frecuente 1,4,9,28,
acompaado muchas veces de vmitos. La enfermedad severa, caracterizada por un sndrome
inflamatorio sistmico durante las primeras semanas y ms tarde complicaciones locales como
necrosis, pseudoquistes, abscesos y fstulas requiere de un manejo en UCIP 29.
Desafortunadamente, no existen criterios clnicos confiables y sensibles para objetivar la gravedad
y el pronstico en nios2,30. Los problemas respiratorios son comunes en la PA. La tendencia a la
hipoventilacin puede exacerbarse por la presencia de derrames pleurales basales y atelectasias. El
SDRA como complicacin es rara, pero potencialmente fatal. Usualmente estos pacientes requieren
soporte ventilatorio29. Los PP constituyen una complicacin tarda que ocurre despus de la
segunda semana de la enfermedad y se debe plantear su diagnstico cada vez que los sntomas no
regresan1. Con relacin al laboratorio de la PA, si bien es cierto que los niveles sricos elevados de
lipasa y amilasa realizados simultneamente aportan una sensibilidad especificidad de 90-95% 31,
sus niveles no se correlacionan con la severidad del cuadro. Weizman y col. ponen en evidencia que
el tripsingeno srico tendra un rendimiento superior a la amilasemia en el diagnstico temprano
de la PA10. Existe el reporte de un nio con epilepsia y dao neurolgico en tratamiento con AV, al
que se le diagnostic errneamente una pancreatitis debido a la presencia de sntomas
gastrointestinales con ascenso de la amilasa srica; posteriormente se constat que eran en 90%
de origen salival. Se ha planteado que la combinacin de reflujo gastroesofgico y la ingesta de
comprimidos de AV sin cubierta entrica, conllevan a una esofagitis ulcerativa y a absorcin de
amilasa luminal25.

El estudio por imgenes es de gran valor en el diagnstico de PA y sus complicaciones. La US

abdominal es til en la evaluacin inicial de pacientes con sospecha de PA y debe realizarse dentro
de las primeras 24 a 48 h28. En nios, es particularmente til debido a la ventana snica provista
por la relativa falta de tejido graso y por el gran tamao del lbulo heptico izquierdo 32. Sin
embargo, ocasionalmente la US puede ser normal en presencia de pancreatitis, cuando el pncreas
no es visualizado por interposicin de gas intestinal como ocurri en el paciente 1. En nuestros
pacientes la US ayud a cuantificar la ascitis y a realizar un seguimiento de los PP. La TC debe
efectuarse en todo paciente con PA grave, ya que juega un rol fundamental tanto en el diagnstico
como en el pronstico de la PA. Es de especial valor en evaluar la extensin del proceso
inflamatorio, la presencia de necrosis macroscpica o compromiso vascular. El reconocimiento de
colecciones lquidas peripancreticas o remotas es fundamental frente al paciente febril o
sptico3, 6, 31, 33, 34. En este caso, muchas veces es necesaria la puncin diagnstica guiada por TC o
US. Si esta da salida a pus, se puede instalar un catter de drenaje percutneo, que puede ser el
tratamiento definitivo. Una TC normal no permite descartar el diagnstico de PA en fases
tempranas34. En el caso de la pancreatitis necrotizante sin mejora clnica, es esencial distinguir si el
paciente est cursando con una necrosis asptica o infectada del pncreas. El mtodo de eleccin
para ello es la puncin con aguja fina dirigida por TC o US para decidir si es necesario ir al
debridamiento quirrgico al demostrar la infeccin28.
No existe un tratamiento especfico para la mayor parte de casos de PA. La terapia de soporte
incluye fluidos EV, suprimir el agente agresor de ser posible, reposo gstrico con aspiracin por
sonda nasogstrica en aquellos nios con leo o vmitos severos, soporte nutricional y analgesia.
Los antibiticos se reservan para pacientes con infeccin documentada en una PA grave
necrotizante31. El manejo de los PP es variable segn sus caractersticas. Los pequeos y/o
asintomticos no requieren tratamiento especfico (28), incluso si persisten ms all de 6 semanas.
En general, un tercio de los PP en nios se resuelve con medidas conservadoras, mientras que
aquellos sintomticos deben ser descomprimidos por va quirrgica, radiolgica o endoscpica, no
habiendo consenso sobre la superioridad de alguna de estas tcnicas. El manejo de los PP de gran
tamao (> 5 cm) depende de su comunicacin con el conducto pancretico principal. Los PP no
comunicantes se resuelven con drenaje o aspiracin percutnea. Esta conducta se aplic en
nuestro paciente del caso 2 y 3. En tanto los comunicantes, suelen requerir la ciruga como terapia
definitiva. En casos seleccionados se puede drenar por puncin guiada por va endoscpica,
instalando un drenaje al PP5.35. No existe an una terapia mdica probada que demuestre ser
efectiva en la resolucin o prevencin de un PP. Hay estudios que sugieren beneficios con la
somatostatina, bloqueadores H2 y otros. Existen anticuerpos monoclonales antineutrfilos que an
se hallan en etapa experimental en ratas para el tratamiento de la PA necrotizante 36. El octretido
es un octapptido sinttico de accin prolongada, anlogo de la somatostatina. Su capacidad de
disminuir las secreciones gastrointestinales, biliares y pancreticas, como la de relajar la
musculatura intestinal y menguar su motilidad, promueve la acumulacin de lquido dentro del
lumen intestinal. Esto facilita el manejo metablico al disminuir la prdida de fluidos, electrolitos y
nutrientes. Se considera como un adyuvante en el manejo de fstulas, ya que al disminuir su
dbito, promovera el cierre de las mismas 37, 38. Encontramos el reporte de un nio de 5 aos y
medio portador de un PP por PA secundaria a ASP, en que se utiliz octretido, con lo que se logr
descomprimir el PP, sin necesidad de intervencin quirrgica, recuperndose por completo, con
funcin pancretica posterior indemne y sin secuelas a largo plazo 7. Tambin se ha demostrado la
utilidad del uso profilctico de octretido en disminuir significativamente la incidencia de fstulas

pancreticas, despus de resecciones pancreticas electivas 38. Sin embargo, cabe destacar que
existen algunos reportes en los que el cuadro de PA se desencaden o se agrav despus de la
administracin del octretido por alteracin de la funcin heptica, y un posible espasmo del
esfnter de Oddi, efecto que se agravara con el uso combinado con codena 40. Los nios responden
a dosis extremadamente bajas de anlogos de la somatostatina. Dosis tan bajas como 5 ug/kg/da
pueden producir dolor abdominal clico importante y vmitos inmediatos. Tambin puede ocasionar
dolor en el sitio de infusin 40. Sin embargo, la falta de efectos adversos en pacientes peditricos
sometidos a terapias a largo plazo apoya su uso en esta poblacin. Adicionalmente, los avances
logrados en las UCI permite una terapia de soporte mejor y ms racional que en aos anteriores,
contribuyendo a reducir la morbilidad en la forma grave de esta patologa. An faltan trabajos que
aporten mayor informacin con respecto al manejo, evolucin y pronstico de los PP en nios.