PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Considerando diagnsticos clasificados por dominios y clases aplicado al paciente

hospitalizado.

I.-VALORACION
1.1. Datos de filiacin

Nombre y Apellido
Etapa de vida
Edad
Fecha de Nacimiento
Sexo
Procedencia
Domicilio
Grudo de Instruccion
Ocupacin
N de hijos
Estado civil
Idioma
Informante
Servicio
N de cama
Fecha Ingreso Hospital
Hora Ingreso Hospital
Telfono
ADMISION
Emergencia
Consultorio
Referencia
Otro
FORMA DE LLEGADA
Ambulatorio
Silla de ruedas
Camilla
Otro

: Mariano Callosani Apaza

: Adulto
: 43Aos
: 08-08-67
: Masculino
: Ilave
: Comunidad Chijichaya
: Primaria Incompleta
: Agricultor
: 2 hijos
: Casado
: Castellano
: Directo
: CB
:42
: 11-11-11
: 18.05pm
:
: no tiene
:( x )
:(
)
:( )
:( )
:( )
:( )
: (X)
:( )

1.2. Causa de consulta

Dolor e hinchazn en la barriga desde el da anterior de la consulta.
1.3. Enfermedad actual
Inicio su enfermedad en forma sbita el 04 de noviembre a las 5pm con dolor abdominal tipo
retortijn incapacidad para eliminar gases y heces aproximadamente e horas despus de haber
comido abundante cantidad de papa con chaco progresivamente en las siguientes horas se
agrego distensin abdominal y vmitos. Recibi mates y fomentos con agua caliente que no
lo aliviaron motivo por el que asisti al servicio de emergencia de esta hospital de ILave y
de all lo trasfieren al HRMNB donde fue atendido en Emergencia y fue hospitalizado con el
Diagnostico Mdico de Vlvulo de Intestino grueso y Deshidratacin II con PA80/50mmHg y

Respiracin 32 por minuto. El 12 fue sometido a intervencin quirrgica despus de haber

sido hidratado con 4 litros de solucin salina, ingreso a la sala con PA de 100/60 pulso 90 por
minuto.
Operacin Realizada: Reseccin intestinal y Colostoma Temporal
Anestesia recibida:General Inhalatoria
Tratamiento medico
MEDICAMENTO

DOSIS

FRECUENCIA

VIA

CLASIFICACIN
MEDICAMENTO

Cl de Na 0.9%
Dextrosa 5% +
Hipersodio
Ceftriaxona
Metamizol

2fcos. 30 gotas
1fco 30 gotas

Por minuto
Por minuto

EV
EV

Cristaloide
Cristaloide

1gramo
1gramo

c/12
C/8hr.

EV
EV

Cefalosporina
Analgsico

EXAMENES AUXILIARES

TIPO DE
EXAMEN

HEMOGRAMA

LEUCOCITOS
PLAQUETAS

Neutrofilos
Abastonados
Segmentados
eosinofilos
Basofilos
Linfocitos
Monocitos
Grupo
Sanguineo
FactorRh
Hemoglobina
Hematocrito

VALOR
ENCONTRADO
12000mm3
244000mm3

80%
00%
80%
00%
00%
12%
00%
0
positivo
14.8%
44%

VALOR NORMAL

INTERPRETA
CIN

5000-10000/mm3
Leucocitosis
250000500000mm3 normal
74%
60-70%
20 30%

14-18gr%
42 -50cc

1.4 ANTECEDENTES
a) Familiares:
1. Padre : fallecido de Peritonitis
2. Madre :fallecido de cardiopata
3. Cnyuge : viva
4. Hijos :2 sanos
b).-Personales
b.1. antecedentes patolgicos (Enfermedades anteriores)
No recuerda enfermedades de la infancia es su primera hospitalizacin y ciruga
Creencias y costumbres: Realiza pago a la tierra
Hbitos Nocivos: no fuma ingiere bebidas alcohlicas en escasa cantidad
Alergia a medicamentos
: no

1.5. Antecedentes Socioeconmicos:

a. Posicin en la familia: Padre
b. Carga familiar: Esposa de 40 aos sana
hijo :22 aos educacin superior
Hija de 20 aos educacin secundaria
c.Vivienda: alquilada 3 habitaciones
Servicios bsicos: con luz, agua.
Alimentacin: a predominio de carbohidratos y grasas
d.Crianza de animales: cria ovejas,alpacas y 2 perros

1.6. EXAMEN FISICO

a.- Aspecto General: paciente en mal estado general, mal estado de hidratacin, posicin
decbito dorsal hipo activo, piel tibia y elasticidad disminuida.
b.- Signos vitales:
Temperatura :37.7
Frecuencia cardiaca :139 X
Frecuencia respiratoria :20X
Presin Arterial: 84/47 mmHg.

c.- Medidas antropomtricas

Peso: 45 Kg.
Talla: 1.50 m.

d.- Exploracin fsica cfalo caudal

e. Examen preferencial
a. Cabeza
Crneo y cuero cabelludo
: normo encfalo no se palpan tumoraciones
sin depresiones.
Ojos
: simtricos ,pupilas isocricas fotorectivas
Boca
:mucosa oral seca
b. Cuello corto central, mvil , no adenopatas
c.Torx y pulmones:
Inspeccin: Trax simtrico ,mvil a la respiracin
Palpacin: vibraciones vocales conservadas
Percusin: se puede percibir cierta submtides en hemitorx derecho a nivel de base
Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido
.
d.Cardiovascular : RC taquicrdicos, no se auscultan ruidos sobre agregados
e.Abdomen
:
Inspeccin :herida operatoria de aproximadamente 8cm con puntos de sutura sin
signos de inflamacin apsitos manchados con escasa secrecin serohemtica.
Colostoma con bolsa de recoleccin de heces fijada a la piel con esparadrapo delgado

fuga de heces hacia la piel y ropa del paciente, se percibe olor fecaloideo en el
ambiente y ropa de cama del paciente. Estoma de color rosado
Auscultacin: ruidos hidroereos muy alejados y dbiles
Palpacin: Abdomen distendido, presenta dolor a la palpacin
Percusin: Presencia de timpanismo
f.Genitourinario
Inspeccin : Presencia de sonda vesical,
g.Extremidades:Simetricas fuerza muscular disminuida, tono muscular disminuido
h.Neurolgico : LOTEP, despierto, quejumbroso, pupilas isocoricas, normo reactivas, no
signos menngeos.

1.7 Evolucin de la enfermedad

C.1. HISTORIA CLINICA

EVOLUCION
12/nov/2011
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Clna 9% 1000 cc + pasar a XXX gts.

Ceftriaxona 1g C/ 12hrs
Metamizol 1g condicional a T mayor a 38.5C
Control de FsVs
Reportar signos de alarma
Nada por boca
Balance hdrico
Curacin de herida
Cambio de bolsa de colostoma

1.8. LLENADO DE FORMATO MODELO DOMINIOS

1.9.. VALORACION SEGN MODELO DE CLASIFICACIN DE DOMINIOS Y
CLASES
1. DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD:
-Paciente refiere que desconoce su enfermedad y tratamiento.
-No conoce los cuidados de la colostoma ni participa en los cuidados de la misma
-Teme prdida de capacidad fsica para seguir trabajando como albail
2. DOMINIO 2: NUTRICIN:
Clase:
-Paciente posoperado de Reseccin de intestino grueso, Colostoma

-NPO con administracin de lquidos por va oral

-Residuo gstrico550cc en 24 horas de color verde oscuro
-Ruidos hidroereos alejados y dbiles
Sequedad de mucosa orales
3. DOMINIO 3: ELIMINACIN:
Se observa que la paciente se encuentra con sonda vesical .Diuresis:800cc 24 horas
Al examen fsico de pulmones se escucha murmullo vesicular disminuidos.
4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO:
-Sueo interrumpido por ruido de hospital y cuidado de la fijacin de la bolsa de
colostoma
-Movilizacin limitada por miedo al dolor de la herida
5. DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN:
-Paciente orientado en tiempo y espacio y en estado de alerta.
-Incomodo por mal olor de colostoma y permanente humedad alrededor de la misma
-Siente su cuerpo incapacitado para la actividad fsica acostumbrada ,sucio y
maloliente
- No ha recibido informacin sobre su enfermedad y tratamiento
-No conoce los cuidados de colostoma ni participa en los cuidados de la misma
6. DOMINIO:6 AUTOPERCEPCION
-Preocupado por das de hospitalizacin que privan de su ingreso econmico a la familia
- Presencia de Colostoma
-Sentimiento de inutilidad de su cuerpo para la actividad fsica acostumbrada
-siente su cuerpo maloliente

7. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES:
Paciente se desempeaba como albail, se encuentra preocupado tal vez ya no pueda
trabajar.
Hay conflictos en la familia porque paciente no cuenta con el SIS y no tienen dinero
para afrontar los gastos de la enfermedad.
8. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN:
-Reposo prolongado en cama ,movilizacin limitada por temor a dolor en la herida
DOMINIO 12: CONFORT:
La paciente refiere sentir dolor a nivel de la herida operatoria
. Adems de sentir incomodidad por la presencia de la bolsa de colostoma y de sonda
vesical y sonda nasogstrica.

I.-VALORACION:
Nombre del paciente:
Diagnstico medico
DATOS
DOMINIO Y
RELEVANT
CLASES
ES

-Paciente
posoperado
de Reseccin
Intestinal
(Sigmoides),
Colostoma
-NPO con
administraci
n de lquidos
por va oral

_Residuo
gstrico550cc
en 24 horas de
color verde
oscuro
-Ruidos
hidroereos

Dominio2
nutricin
Clase
ingestin

1:

Interpretacin de datos,analuisis crtico

Nutricin: La nutricin es el proceso a travs del cual el organismo

absorbe y asimila las substancias necesarias para el funcionamiento
del cuerpo. Este proceso biolgico es unos de los ms importantes
determinantes para el ptimo funcionamiento y salud de nuestro
cuerpo por lo que es muy importante prestarle la atencin y el
cuidado que merece.
En los pacientes operados de reseccin de intestino se produce leo
paraltico debido al trauma y mecanismo reflejo, lo que ocasiona
acumulo de gases, jugo gstrico .bilis. jugo pancretico e intestinal
que llegan diariamente a la parte superior del intestino. Esta
situacin hace necesaria la aplicacin de sonda nasogstrica con la
finalidad de eliminar gases y lquidos gastrointestinales que
ocasionaran distensin intestinal, vmitos y traccin de la sutura,
dolor.
al encontrarse el paciente NPO y la falta de reabsorcin de las
secreciones gastrointestinales puede provocar deficiencias severas
de nutrientes ,lquidos y electrolitos
Las necesidades posoperatorias de un adulto normal exigen un
mnimo de 1000 a 2000 caloras por dia, para evitar que el
organismo convierta sus propias protenas en energa un litro de
glucosa que recibe el paciente
solo aportan 50gramos de
carbohidratos que aportan 200caloras muy por debajo de su
necesidades

Conclusi
n
diagnst
ica

FACTOR RELACIONADO

Desequili
brio
nutricion
al
por
defecto.
Clase 3

Incapacidad del organismo para

metabolizar o absorber los
nutrientes debido a factores
biologicos.

alejados y
dbiles
-Sequedad de
mucosa
orales
Balance
Hdrico
negativo

Presencia de
Colostoma
-Sentimiento
de inutilidad
de su cuerpo
para
la
actividad
fsica
acostumbrada
-siente
su
cuerpo
maloliente
- No ha
recibido
informacin
sobre su
enfermedad
y
tratamiento
-No conoce
los cuidados
de

Dominio 2
Clase
5
Hidratacin

-La falta de reabsorcin de las secreciones gastrointestinales puede

provocar deficiencias severas de lquidos y electrolitos, con
manifestaciones de oliguria, sed intensa, sequedad de la piel y
mucosas ,hipotensin debilidad sin embargo solo esta recibiendo
lquidos para cubrir el requerimiento mnimo de agua que en un
adulto oscila entre 2000 2400ml,no esta recibiendo la suficiente
cantidad de lquidos para reponer las prdidas gastrointestinales
que esta eliminando por la sonda

Dominio
6 Aunque la colostoma sea temporal es causa de afliccin
autopercepci ,debido a una perdida importante del control voluntario de la
n
eliminacin por el ano, esto a su vez puede alterar la
percepcin de si mismo de la imagen corporal y dar lugar a
otras alteraciones como aislamiento social por temor al
rechazo de los dems el paciente no se encontraba preparado
para enfrentar esta nueva situacin.

Domio 5
Percepcin
/cognicin

La colostoma constituye una situacin desconocida para el

paciente y una alteracin de la funcin diaria de eliminacin a
la cual tiene que adaptarse haciendo muchos cambios en su
modo de vida, de manera que pueda llevar una vida normal,
con el mximo de sus capacidades, Estos cambios deben ser
aprendidos con la ayuda de la enfermera sin embargo aun no
ha sido informado sobre su enfermedad ,colostoma y
efectos .El desconocimiento puede contribuir a una diversidad
de respuestas inseguridad, ansiedad, deficiencias en el
autocuidado, rechazo al tratamiento.etc.

Relacionado a
Dficit
de
volumen
de
lquidos
Clase 5

Prdida activa de Volumen de

Lquidos

A presencia de colostoma y
Trastorn cambio repentino en la
o de la estructura de su cuerpo
Imagen
corporal
(00118)

Conocim
ientos
deficient
es

Carencia
deficiente
informacin de su enfermedad
y la colostoma

colostoma
ni participa
en los
cuidados de
la misma

Dominio 12
paciente Confort

La

refiere

sentir

dolor a nivel
de la herida
operatoria
. Adems de
sentir
incomodidad
por

la

presencia

de

la

de

bolsa

colostoma
de
vesical
sonda

sonda
y

El dolor es una experiencia

sensitiva y emocional Dolor
desagradable que se presenta en los pacientes posoperado por Agudo
de la herida operatoria donde hay lesin tisular

Relacionadoagentes
lescivos
biolgicos
secundario a
intervencin quirurgica

nasogstrica.
Sueo
interrrumpido
por el dolor en
la

herida

quirrgica

II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DATOS
RELEVANTE
S
Paciente
posoperado de
Reseccin
Intestinal
(Sigmoides)
Colostoma
-NPO con
administracin
de lquidos por
va oral

DIAGNOSTICO
DOMINIOS
Y CLASES
Dominio2
nutricion
Clase
3:Absorcin
Cdigo:0000
2

POTEN
CIAL
Desequilibrio
No
nutricional por aplica
defecto

FACTOR
RELACIONADO

EVIDENCIA

DIAGNOTICO
ENFERMERIA

DE

REAL

Incapacidad
del
organismo para absorber Paciente
se Desequilibrio nutricional por
los nutrientes debido a encuentra
nada defecto R/C. Incapacidad del
factores biolgico
por boca.
organismo para absorber los
Ruidos
nutrientes debido a factores
hodroareos
biolgicos
(Vlvulo
del
disminuidos
sigmoides, Ileo paralitico,
pososperado de Colostoma

Residuo
gstrico550cc
en 24 horas de
color verde
oscuro
-Ruidos
hidroereos
alejados y
dbiles
-Sequedad de
mucosa orales

Dominio 2
Dficit
Clase
5 volumen
Hidratacin
lquidos
Cdigo:0002
7

de No
de aplica

Relacionado a

Sequedad de
mucosas orales
Prdida
activa
de Residuogastrico
Volumen de Lquidos
bastante cantidad

Dficit de volumen de lquidos

R/C Prdida activa de Volumen
de Lquido Secundario a Ileo
Paralticoyprdida de Lquido
por sonda nasogstrica

Diuresis
800cc en 24
horas

Balance Hdrico
negativo
Presencia
de Dominio
6 Trastorno de la
Colostoma
auto
Imagen
-Sentimiento de percepcin
corporal
inutilidad de su
(00118)
cuerpo para la
actividad fsica

A
presencia
de Presencia
colostoma y cambio Ostomia
repentino en la estructura
de su cuerpo

de Trastorno de la Imagen
Presencia de Ostomia

R/C

acostumbrada
-siente
su
cuerpo
maloliente
- No ha
recibido
Domio 5
informacin
Percepcin
sobre su
/cognicin
enfermedad y
tratamiento
-No
conoce los
cuidados de
colostoma ni
participa en
los cuidados
de la misma

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA

OBJETIVO

Conocimientos
deficientes

No
tiene Conocimientos deficientes R/C
Falta de Exposicin conocimiento de
sobre su enfermedad
lo que le esta Falta de Exposicin sobre su
pasando
enfermedad

INTERVENCION DE ENFEMERIA FUNDAMENTO

CIENTIFICO

EVALUACION

Dficit de volumen Objetivo General

.Independientes
de lquidos
-Consecucin de un equilibrio
Monitorizacin
de
signos
de lquidos
vitales
R/C Prdida activa
Controlar los descensos de la
de Volumen de
PA
Lquido Secundario
Pesar diariamente
a Ileo Paraltico y
Manejo
de
Lquidos
y
Resultados Esperados
electrolitos
Presencia de sonda -Conservacin del equilibrio de
Observar y registrar la turgencia
lquidos Pulso perifrico palpable
nasogstrica
cutnea y el aspecto de la
PA normal
lengua
-Realizar un registro preciso de
-Turgencia cutnea normal
entradas y salidas de Lquidos
La superficie de la lengua es de
-Instruir al paciente sobre el estado
color
rosa con una mucosa
nada por boca.
hmeda
Control de diuresis
Pulso perifrico palpable
Interdependientes:
Elevar PA
Insertar y mantener una va EV
de acceso
Administrar Lquidos EV como
cristaloides y coloides

La deshidratacin
,hipovolemia y desequilibrio
electroltico pueden causar
problemas importantes en
pacientes quirrgicos. Como
descenso
de
la
PA,
Taquicardia ,hipotermia
-La hidratacin adecuada se
refleja en la capacidad de la
piel para recuperar la forma
normal despus de pellizcarla
con los dedos..los cambios en
las mucosas que cubre la
lengua son reflejo preciso y
temprano de la hidratacin

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Desequilibrio
nutricional
por
defecto
R/C.
Incapacidad
del
organismo
para
absorber
los
nutrientes debido a
factores biolgicos
(Vlvulo
del
sigmoides,
Ileo
paralitico,
pososperado
de
Colostoma

Trastorno
Imagen
Presencia
Ostomia

OBJETIVO
Objetivo general
-El paciente tendr
nutriconal optimo

equilibrio

Resultados esperados:
El paciente modificar la dieta
-El paciente colaborara
en la
administracin
de
alimentacin
parenteral.
-El paciente tolerar
molestias
ocacionadas
por
la
sonda
nasogstrica

INTERVENCION DE ENFEMERIA

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

INDEPENDIENTES
Monitorizacin de signos vitales
Pesar al paciente c/da
Auscultar presencia de ruidos
hidroereos
Manejo de lquidos y electrolitos.
Controlar residuo gstrico por
sonda caractersticas y cantidad
Balance hdrico
Vigilar niveles de albmina,
Protenas, Hemoglobina.
Observar la correcta colocacin
de sonda nasogstrica

La nutricin optima es un factor

esencial
para estimular la
curacin y resistir infecciones
quirrgicas ,las necesidades
nutritivas ,pueden determinarse
a travs de mediciones de ndice
de masa corporal y de la
circunferencia de la cintura

INTERDEPENDIENTES
--Administracin de Nutricin parenteral
-Terapia intravenosa
de la Objetivo General
.Independientes:
R/C Autocontrol
del
pensamiento -Animar al paciente/cuidador a expresar
de distorsionado
sentimientos e inquietudes acerca del
Resultados esperados
cambio de la imagen corporal.
Control de la automutilacin
-Expresar confianza respecto a que el
Identidad
paciente pueda continuar haciendo vida

.
-La libre expresin de los
sentimientos da al paciente la
oportunidad de manifestar e
identificar preocupaciones
-Hay que ayudar al paciente

EV
AL
UA.

normal con la osteoma

-Fomentar las visitas al paciente por
parte de personas de grupos de apoyo
con el mismo estado

Conocimientos
deficientes R/C

Objetivo General:
Paciente tendr conocimientos del
cuidado de la Ostoma
Falta de Exposicin Resultados Esperados
sobre su enfermedad -Propsito de la ostoma
-Funcionamiento de la Ostomia
-Materiales necesarios para cambiar
la Ostomia
-Procedimiento para cambiar la
Ostomia
Complicaciones relacionados con el
estoma
-Procedimiento para vaciar el estoma
Cuidados de n la piel alrededor del
ostoma
-Identificacin de los alimentos
flatulenticos.
-Modificaciones en la dieta
-Necesidades para las ingesta
adecuada de Lquidos
-Mecanismos del control del olor
-Modificaciones de las actividades
diarias

Independientes:
-Instruir al paciente /cuidador en la
utilizacin del equipo de la ostoma
-Aplicar un equipo de ostoma que se
adapte adecuadamente
-Cambiar /vaciar la bolsa de ostoma
haciendo que observe el paciente
-Explicar al paciente lo que representan
los cuidados en la rutina diaria. En la
ostoma
-Ensear al paciente posibles
complicaciones en el estoma ,tejido
circundante
-Ayudar al paciente a practicar los
autocuidados

superar la aversin causada por

el estoma por miedo a lastimarse
mediante atencin y enseanza
en forma abierta.
-El individuo con un estoma
permanente brinda apoyo y
comparte sentimientos mutuos.
La colostoma comienza a
funcionar a tres o cinco das de
la operacin.la enfermera
atiende la colostoma y ensea a
l paciente hasta que sea capaz de
hacerse cargo .Hay que
ensearle a cuidar de la piel as
como aplicar y retirar la bolsa de
drenaje, la piel que
rodea al estoma es una
preocupacin constante porque
las escoriaciones y la irritacin
se desarrollan con rapidez ,lo
que dificulta la adhesin de la
bolsa. el estoma se mide para
determinar el tamao correcto de
la bolsa.
La piel que rodea al estoma se
lava con jabn neutro y debe
secarse correctamente y aplicar
polvo de nistatina