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Clnica Mdica V

Pneumonias
Definio de pneumonia comunitria (PAC):
Pacientes sem historia de internao > 48h nos ltimos 90 dias.
Pacientes sem historia de uso de ATB venoso ou quimioterapia nos ltimos 30 dias
Pacientes NO oriundos de asilos, home care.
Pacientes que NO se encontram em tratamento em clnica de dilise.
Tipos Histolgicos:
Pneumonia Lobar Caracterizada pela consolidao alveolar extensa, ocupando uma
grande rea do parnquima alveolar. O agente principal o pneumococo em 90-95%
dos casos.

Broncopneumonia Caracterizada pela consolidao alveolar multifocal,


coalescentes, que predominam na regio peribrnquica. Este o tipo mais frequente de
apresentao da pneumonia.

Agentes Etiolgicos:
Pneumococo Maioria dos casos
H. influenzae > 65 anos e DPOC
Moraxella DPOC
Klebisiella Alcolatras e Diabticos / Pneumonia do lobo pesado
S. aureus Usurios de drogas EV / Pneumatoceles
S. pyogenes Criana ou jovem com faringoamigdalite supurativa
Pseudomonas Pneumopatia estrutural prvia (Bronquiectasia / Fibrose Cstica)
Bactrias anaerbias Pneumonia aspirativa / Pneumonia necrosante (abscessos)
PAC Ambulatorial (Segundo etiologia 2009):
1. Pneumococo
2. Mycoplasma
3. C. pneumoniae
4. Vrus
5. Haemophilus
Fatores de risco:
Idade avanada
Tabagismo
DPOC
Alcoolismo
Diabetes
Infeces virais prvias
Queda da conscincia

Quadro clnico da PAC tpica:

Pneumonia pneumoccica
Taquipnia
Calafrios e tremores seguidos de febre alta, dor torcica e tosse produtiva com
expectorao purulenta (esverdeada).
Exame fsico com prostrao, dispneia, taquicardia, hipertermia.
Ausculta com estertores inspiratrios, consolidao pulmonar ou derrame pleural.
Hemograma com leucocitose neutroflica com desvio para a esquerda.
Radiografia de trax com infiltrado alveolar do tipo broncopneumnico, com mltiplas
condensaes alveolares coalescentes, broncograma areo, e grande rea de
consolidao pulmonar.

Pneumonia Atpica = Qualquer pneumonia causada por um germe atpico (Mycoplasma,


Legionella e Chlamydia). So caracterizadas por uma progresso mais lenta e predominncia de
sintomas sistmicos (sndrome gripal) sobre os respiratrios. Acomete mais os pacientes acima
dos 5 anos e abaixo dos 40. O grande marco a dissociao clnico-radiolgica, com uma
radiogrfaia mostrando um infiltrado pulmonar (padro intersticial) maior que o esperado.
Pneumonia por S. aureus:
o Grave: Lactentes, Ps-influenza, Usurios de drogas IV, Fibrose Cstica e
Bronquiectasias
o

Complicaes: Pneumatoceles, Derrame pleural, Pneumonia necrosante, abscesso

Pneumonia por Pseudomonas:


o Grave Doena estrutural previa (Fibrose cstica / Bronquiectasia)
Pneumonia por Anaerbios:
o Dentes em mau estado Hlito Ftido
o Macroaspirao (Alcolatras, rebaixamento de conscincia, distrbios da deglutio)
o Evoluo mais lenta
o *Na broncoaspirao o paciente vai fazer pneumonite qumica. S deve ser iniciado o
antibitico quando o paciente apresentar sinais de pneumonia.
o Localizao pulmonar: Parte superior do lobo inferior e Parte posterior do lobo superior
Pneumonia por Mycoplasma:
o Idade entre 5 20 anos
o Miringite bolhosa
o Anemia hemoltica Excesso de IgM (Crioaglutininas)
o Sd. de Stevens-Jhonsson
o Fenmeno de Raynauld
o Pericardite
o Sd. de Guillain-Barr

Diagnstico da PAC:
definido pelo quadro clnico-laboratorial em conjunto com a radiografia de trax

Exames invasivos no devem ser solicitados de rotina.


O diagnostico etiolgico s deve ser procurado se houver motivo para se acreditar que o
resultado possa alterar o antibitico usado empiricamente.

Escore CURB-65:

C Confuso mental
U Ureia > 50mg/dl
R Respirao > 30 irpm
B Baixa presso arterial (< 90 X 60 mmHg)
65 Idade > 65 anos
*Pacientes com escore 0 ou 1 podem ser tratados ambulatorialmente. Escores de 2 ou
mais indicam internao do paciente.

Indicaes de internao em CTI:


O1 critrio Maior OU 03 critrios Menores
Maior:
o Choque sptico
o Necessidade de Ventilao mecnica
Menor:
o FR > 30irpm
o Confuso desorientao
o Ureia > 45mg/dl
o Leucopenia e Trombocitopenia
o Hiportermia ou Hipotenso (PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg)
*Procurar o agente etiolgico quando na internao do paciente, atravs de exame do
escarro, hemoculturas, etc.
Critrios para considerar como PAC Grave:
Necessidade de ventilao mecnica ou Choque sptico
Relao PF < 50, Envolvimento de mais de um lobo, PAS < 90 ou PAD < 60mmHg
o Critrios de Ewig

Tratamento Emprico:
Pctes previamente hgidos, sem fator de risco para pneumococo resistente:
o Macroldeos (Azitromicina / Claritromicina / Eritromicina) OU Doxiciclina

Presena de comorbidades, uso de ATB nos ltimos 3 meses, fator de risco para
pneumococo resistente:
o Fluoroquinolona Respiratria (Levofloxacino 750mg)
OU
o Macroldeo + Beta-lactmico (Amoxacilina, Cefuroxima, Clavulin,
Ceftriaxone)
Suspeita de aspirao:
o Betalactmico + Inibidor da betalactamase (Amoxacilina + Clavulanato)
Suspeita de Pseudomonas:
o Pipetazo / Ciprofloxacina + Aminoglicosdeo / Cefalosporina de 4 Gerao
Suspeita de MRSA:
o Adicionar Vancomicina ou Linezolida

*A PAC deve ser tratada por 7-10 dias em quadros brandos e 10-14 dias em casos mais graves.
O paciente deve estar afebril por no mnimo 3 dias.
*A pneumonia por Mycoplasma ou Chlamydia deve ser tratada sempre por 14 dias.
*A ausncia de resposta ao tratamento ou piora clnica/radiolgica em 48-72h considerada
como fracasso precoce. Aps 72h, considerada falha tardia.
*Preveno com vacinas anti-pneumocccica e anti-influenza para pacientes > 60 anos.

Pneumonia Hospitalar: aquela que ocorre aps 48h de internao, geralmente tratada no
CTI, no se relacionando intubao orotraqueal e ventilao mecnica.
Pneumonia associada Ventilao Mecnica aquela que ocorre aps 48-72 horas de
Intubao Orotraqueal.

So precoces quando ocorrem at o 4 dia de internao (48h 4 dia) e no h fatores de risco


associados.
o O paciente no possui mais germes atpicos
o Principais agentes so: Pneumococo, Haemophilus, Enterobactrias no-MDR
o Tratamento:
o Beta-lactmico + Inibidor da beta-lactamase (Pipetazo / AMP +
SBT)
OU
o Quinolona respiratria (Levofloxacino 750mg/dia)
OU
o Cefalosporina de 3 gerao (Ceftriaxone 2g/dia)
tardia quando ocorre aps o 5 dia de internao ou h fatores de risco associados (ATB por
mais de 24h nos ltimos 15 dias, Neurocirurgia, SDRA, Pacientes de asilos e home care,
imunossupresso)
o Principais agentes so: Pseudomonas, Enterobactrias, S. aureus
o Os Gram negativos entricos so responsveis por 60% dos casos, destacandose a E. coli como a principal
o Considerar o padro local (hospitalar) de resistncia!
o Tratamento emprico:
o Beta-lactmico + Inibidor da beta-lactamase (Pipetazo)
OU
o Ciprofloxacino + Aminoglicosdeo
OU
o Cefalosporina de 4 Gerao
o

Adicionar Linezolida ou Vancomicina nos casos de MRSA

*Observar resposta rpida ao tratamento em at 72 horas de uso de ATB.


*A durao do tratamento de 14 a 21 dias.

Resumindo:

Paciente
Hgido

Ambulatrio

Comorbidade
s ou Fator de
risco

Betalactmico
(Germes
tpicos)
Macroldeo
(Germes
atpicos)
Macroldeo +
Betalactmico
Levofloxacino
(Quinolona
respiratria)
Clindamicina

Aspirao

Macroldeo +
Beta
lactmico

Macroldeo +
Beta-lactmico

Enfermaria

Levofloxacino

Ceftriaxone
Pipetazo / Cefa
de 4 G
(Cefepime,
Imipenem)
CTI

Ciprofloxacino
+
Aminoglicosde
o
Adicionar
Vancomicina /
LInezolida se
MRSA

Derrame Pleural

Transudatos:
Definio: decorrentes do aumento da presso hidrosttica capilar e/ou reduo da
presso osmtica do plasma.
Principal causa: ICC
Outras: Sindrome nefrtica, Cirrose heptica com ascite, desnutrio proteica, dilise
peritoneal, obstruo de veia cava superior.
Exsudatos:
Definio: ocorrem em consequncia a uma doena que afeta diretamente a pleura, de
carter infeccioso, inflamatrio ou neoplsico, ou a obstruo linftica.
Principal causa: Pneumonia bacteriana
Outras causas: Tuberculose, colagenoses e neoplasias.
Critrios de Light (1 ou mais positivos = Exsudato):
Relao protena pleural/protena plasmtica > 0,5
Relao LDH pleural/ LDH plasmtico > 0,6
LDH pleural acima de 200UI/L
Aspecto do liquido pleural:
Amarelo-citrino Transudato
Turvo Inflamatrio ou Quiloso
Hemorrgico Acidente de puno, neoplsico ou emblico
Purulento Empiema
Hemotrax
Outros parmetros:
Colesterol do liquido pleural < 45mg/dl Transudato
Glicose < 60mg/dl Infeccioso, tuberculoso, neoplsico
Citometria > 10.000/mm PNM bacteriana, pancreatite aguda, neoplasia
Citometria > 50.000/mm Derrame parapneumnico
Polimorfonucleares Pneumonia, embolia pulmonar, pancreatite aguda
Monomorfonucleares Tuberculose, derrame neoplsico, colagenoses
Amilase Pancreatite aguda, neoplasia maligna, ruptura esofgica
Triglicerdeos > 110mg/dl Quilotrax
Derrame parapneumnico:
pH < 7,2
Glicose < 40 ou 60mg/dl
LDH > 1.000 U/L
Bacteriologia positiva (Gram ou outra)

Abscesso Pulmonar:
Leso cavitria maior que 2 cm contendo pus, localizada no parnquima pulmonar,
geralmente contendo nvel hidroareo.

A presena de pequenas cavitaes menores que 2 cm no interior de um infiltrado


pneumnico define o termo Pneumonia Necrosante.
considerado primrio quando ocorre em decorrncia de uma pneumonia bacteriana
em um paciente sem leses brnquicas obstrutivas e sem nenhuma condio ou doena
de imunodepresso.
considerado secundrio quando ocorre em decorrncia de uma pneumonia obstrutiva,
propagao por contiguidade de abscessos extrapulmonares, ou em pacientes com
estado de imunodepresso.
considerado agudo quando a evoluo ocorre em menos de 1 ms e crnico quando a
evoluo superior a 1 ms.
As bactrias anaerbias so os agentes etiolgicos mais comuns.
O paciente geralmente refere sintomas h mais de 1 ms, do tipo febre vespertina,
sudorese noturna, perda ponderal e tosse produtiva. comum a expectorao de grande
quantidade de material purulento e ftido. A radiografia de trax caracterstica.
A terapia antibitica de escolha a Clindamicina 600mg IV de 8/8h at a
defervescncia, seguida por 150-300mg VO 6/6h por no mnimo 3 semanas.
A cirurgia (lobectomia) s indicada quando no h resposta ao tratamento prolongado,
quando h presena de empiema pleural ou quando h suspeita de neoplasia maligna ou
qualquer leso obstrutiva.

Empiema Pleural:
O derrame pleural associado pneumonia bacteriana chamado de Parapneumnico.
O derrame que corre livre na cavidade pleural considerado puncionvel quando na
incidncia de Laurell forma uma camada > 1cm de espessura. Na maioria das vezes
leve a moderado e livre.
Sempre deve ser puncionvel atravs de pleurocentese.
Derrame simples Resolve apenas com ATB.
Derrame complicado Deve sempre ser drenado em selo dagua.
Empiema pleural = Todo liquido purulento com bacteriologia positiva no Gram. Est
quase sempre associado formao de septos e espessamento pleural. Quando encontrase loculado a TC mandatria. No caso de empiema livre, a drenagem em selo dgua
suficiente. Nos casos de resoluo incompleta, a decorticao cirrgica pode ser
empregada.
As bactrias mais envolvidas so: S. pneumoniae, Klebisiella, S. aureus, S. pyogenes, e
anaerbios.
A recomendao atual que se faa o ATB para a pneumonia de base. A durao deve
ser prolongada por pelo menos 4-6 semanas.