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AUTORES:
Martn de Lellis
Carolina Interlandi
Susana Martino
Febrero de 2014
INDICE
5. BIBLIOGRAFIA
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1)
Esta concepcin innovadora toma, en parte, los conceptos promovidos por Sigerist
(1941), logrando una buena aceptacin y una rpida difusin en el rea de la salud
pblica. La salud comienza a ser concebida en trminos positivos, es decir, incluyendo
aspectos subjetivos ligados al bienestar, e integrando lo mental y lo social, adems de lo
fsico.
Si bien esta definicin marc un hito histrico destacable en el campo sanitario, a partir
de ella, surge un interrogante central: Acaso los individuos sanos, de diversos
entornos culturales y polticos, presentan siempre un completo y continuo estado de
bienestar fsico, mental y social?
Las crticas centrales a la definicin de la OMS retoman la pregunta antes planteada.
Los reparos ms significativos se relacionan con que se la considera como una
explicacin utpica y esttica. Por ello, Milton Terris (1975) plantea que:
subclnicas de ciertas enfermedades -como las distimias, los tumores, las depresiones en
fases subclnicas, las lceras en etapas precoces, algunas crisis epilpticas parciales,
etc.- las personas pueden seguir manteniendo tanto la sensacin de bienestar como la
capacidad de realizar sus tareas cotidianas. Por lo tanto, se deber reflexionar sobre las
mltiples manifestaciones del proceso de salud-enfermedad, que pueden darse al mismo
tiempo, y que reflejan tanto los aspectos positivos como los negativos del constructo.
Recapitulando:
Tal como hemos expuesto a travs del recorrido temporal, las
concepciones en torno a la salud varan en cada contexto histrico-social, por lo
cual queda caracterizada como una construccin social relativa.
La salud es un proceso, que depende del bienestar relativo logrado en un
determinado momento histrico-social- ambiental, que asume como premisa la
mutua transformacin que se produce mediante la interaccin permanente entre
las personas y sus entornos.
Tambin, se debe aceptar que siempre existir cierto grado de
incertidumbre en la aplicacin de categoras para diferenciar la salud de la
enfermedad. No es posible distinguir con absoluta certeza si un organismo
atraviesa un proceso cuyas manifestaciones se asocian con lo saludable, o con lo
patolgico, ya que la vida se expresa, al mismo tiempo, en mltiples situaciones
que reflejan aspectos positivos y negativos.
A su vez, la salud debe ser considerada como un conjunto de cualidades
sistmicas complejas y un fenmeno multidimensional. La inexistencia de dao
morfolgico, la ausencia de limitaciones funcionales, un grado alto de bienestar
subjetivo, el desarrollo de las potencialidades de la personalidad, la calidad del
ambiente fsico, un contexto familiar continente, son algunas de las variables
cuyas interrelaciones deben ser entendidas, siempre en conjunto, para
comprender integralmente al concepto.
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ms de la mitad de los nios de las clases obreras moran antes de llegar a los cinco
aos (Chadwick, 1843), mostrando estadsticamente el impacto que sobre la salud
tena el deteriorado medio urbano britnico, y abogando por una intervencin de los
poderes pblicos en el saneamiento de las ciudades.
El escenario de profunda vulnerabilidad y explotacin social, consecuencia del
industrialismo, explica, en parte, las grandes convulsiones sociales y polticas acaecidas
durante aquella poca. Es en este momento cuando se produce la Revolucin Francesa,
a partir de la cual, el poder poltico de la burguesa estableci los fundamentos
inalienables de los derechos humanos. La Asamblea Constituyente del Primer Gobierno
Revolucionario proclam, a travs de la Declaracin de los Derechos Humanos, la
libertad e igualdad de los individuos y la soberana de la Nacin, dando sustento
institucional a los Estados Modernos. Estos principios generales se trasladaron
rpidamente al rea sanitaria mediante la ampliacin de los derechos especficos, y han
establecido los cimientos del sistema de salud francs (Blanco Restrepo & Maya Meja,
2005), considerado un modelo estatal de proteccin de la salud pblica en el contexto de
las sociedades desarrolladas. Los ideales galos se fueron extendiendo hacia otros pases
de Europa, los Estados Unidos y, algo ms tardamente, a Amrica Latina.
Es en esta fase de la salud pblica que comienzan a desarrollarse los primeros trabajos
enmarcados en la denominada medicina social (Rosen, 1985), cuyos epgonos
plantearon, de forma contundente, que los factores sociales y la posicin que el
individuo ocupa en la estructura social determina la situacin de salud. En un discurso
Sobre la miseria de los pueblos como madre de las enfermedades del ao 1790, Joan
Frank afirm que: el rico y el pobre tienen padecimientos peculiares (...) debido a que
cada clase social sufre las enfermedades determinadas por su diferente modo de vivir
(Rosen, 1985; pg.163).
En este contexto, el patlogo Rudolf Virchow, diputado del Parlamento de Prusia,
acu su famosa frase: La medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que
medicina en una escala ms amplia. Un ejemplo sobre la actuacin de Virchow en
ocasin de la fiebre tifoidea que ocurri en 1817 en Alemania, sirve para ilustrar este
nuevo modo de plantear los factores que inciden en la salud: Virchow atribua el brote
a un conjunto de factores sociales y econmicos y en consecuencia esperaba poco de
cualquier tratamiento mdico. Propona en cambio reformas sociales que comprendan
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dificultades provocaron un replanteo respecto de los temas de salud que deban ser
abordados prioritariamente por quienes adoptaban decisiones en los diversos contextos
sociales.
En 1974 Lalonde, Ministro de Salud de Canad, publica el informe Una nueva
perspectiva en la salud de los canadienses, en el cual se enfatizaba que una importante
proporcin de las muertes prematuras, y de las incapacidades que sufran los
canadienses, eran prevenibles a travs de medidas que trascendan la accin de los
servicios mdicos. Para este sanitarista, cuando se identificaban las causas de muerte y
enfermedad, se llegaba a la conclusin de que su origen estaba en cuestiones que
excedan la atencin clnica de los pacientes. Es por esto que se propone, para valorar el
grado de salud de las poblaciones, el modelo de campo de salud (OMS, 1996),
compuesto por cuatro componentes:
Biologa humana
Incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto fsica como mental, que se
manifiestan en el organismo como consecuencia de los componentes biolgicos
fundamentales del ser humano y la constitucin orgnica de cada individuo.
Medio ambiente
En un primer momento se define como todos aquellos factores que son externos al
cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningn control (Lalonde,
1974). Por ejemplo la contaminacin ambiental o la inocuidad y la pureza de los
alimentos o del agua. Con posterioridad, otros autores, como Salleras- Sanmart (1990),
incluyeron en este componente factores sociales, entre los que destacan ciertas
problemticas tales como el desempleo o la pobreza.
Estilo de vida
Histricamente, este componente implicaba al conjunto de decisiones que adoptaba el
individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejerca cierto grado de control
(Lalonde, 1974). Desde el punto de vista de la salud, las decisiones errneas y los
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cultura y de llegar a una vejez sin discapacidades y con la plena posibilidad de continuar
disfrutando hasta que el ciclo vital llegue a su fin.
La prctica de la salud pblica debe estar comprometida con la satisfaccin de tales
necesidades y anhelos. Es en este sentido, que se han contemplado cinco grandes ejes
estratgicos para la PS:
a. Construir Polticas Pblicas Saludables.
b. Crear los entornos favorables (ambientes fsicos, sociales, econmicos, polticos,
culturales).
c. Fortalecer la accin comunitaria.
d. Desarrollar aptitudes personales (estilos de vida).
e. Reorientar los servicios de salud
Estos ejes son la base para conformar la agenda de los pases y la operacionalizacin de
cada una de ellas implica generalmente lograr avances en las restantes. Adems, el
desarrollo de acciones en cada una no es factible sin la participacin de diversos
sectores, instituciones, organizaciones (gubernamentales o no gubernamentales) y de los
ciudadanos; y sin la genuina integracin de distintas disciplinas, entre las cuales tiene
un rol destacado la psicologa (Saforcada, de Lellis & Mozobancyk, 2010).
El ltimo gran encuentro sobre PS, fue celebrado en Finlandia en el ao 2013,
centrndose en el enfoque Salud en Todas las Polticas (STP). El mismo se basa en la
idea de que la salud viene determinada en gran medida por factores externos al mbito
sanitario, por lo cual, una poltica sanitaria eficaz debe articularse con las polticas
sociales, las fiscales, aquellas relacionadas con el medio ambiente, con la educacin y
con la investigacin. La Declaracin de Helsinki, surgida de esta conferencia, hace un
llamamiento a los gobiernos para que incorporen a la salud y a la equidad en sus
agendas y avancen en estructuras, recursos y capacidad institucional de apoyo a la
estrategia de STP.
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un mbito "estructural", es donde se plantean las acciones para modificar los ambientes
(fsicos, sociales, culturales, polticos) buscando influir en las causas ltimas o
determinantes de las condiciones de vida/salud; y otro cuyas actividades estn dirigidas
a lograr cambios conductuales en los "estilos de vida".
Ambas dimensiones estn conectadas, porque no se pueden concebir actividades
educativas dirigidas a modificar ciertos comportamientos, separadas del marco de
polticas pblicas saludables y de los procesos participativos de empoderamiento.
Prevencin primaria
Alude a las acciones adoptadas sobre ciertos grupos poblacionales, con la finalidad de
suprimir los factores de riesgo y/o brindar medidas de proteccin especfica ante
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Prevencin Secundaria
Se refiere a aquellas acciones orientadas a lograr el diagnstico temprano, la captacin
oportuna y el tratamiento adecuado para el control de la enfermedad. El objetivo es
evitar su aparicin o retardar su progreso y la ocurrencia de secuelas. Las medidas de
screening o tamizaje estn comprendidas en este nivel de prevencin, siempre que las
personas que manifiesten indicadores asociados a un trastorno o patologa reciban
atencin oportuna y eficaz. Entre los ejemplos podemos mencionar el tratamiento de la
hipertensin arterial en sus estadios iniciales realizando un control peridico y el
seguimiento del paciente, para monitorear la evolucin y detectar a tiempo posibles
consecuencias (ej: ictus cerebral) relacionadas con la enfermedad de base.
Prevencin Terciaria
Tiene como objetivo mitigar o disminuir las secuelas discapacitantes asociadas con las
enfermedades y/o lesiones una vez producidas, o bien reducir y/o evitar las recadas o
complicaciones mediante medidas de rehabilitacin e inclusin, que permitan al sujeto
recuperar sus capacidades fsicas, psquicas y/o sociales.
Se refiere a acciones relativas a un correcto diagnstico y tratamiento; y la
rehabilitacin fsica, psicolgica y social en caso de invalidez o de secuelas buscando
mejorar la calidad de vida de las personas. En la prevencin terciaria son fundamentales
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lineal. Se asuma que las infecciones podran erradicarse, eliminando los grmenes que
las causaban (Mac Dowell & Norland, 2001).
Modelo causa simple efecto simple
CAUSA
AGENTE
EFECTO
HUESPED
CAUSA
AUSA
EFECTO
CAUSA
AUSA
AGENTE
HUESPED
AMBIENTE
A pesar del progreso que implic esta forma de pensar el origen de las patologas, la
misma no termina de desprenderse de la linealidad simplista de la unicausalidad. El
ambiente cumple slo la funcin de catalizador, es decir, de facilitador para la
produccin de los trastornos patolgicos. Adems, es difcil su aplicacin para la
explicacin de los casos en los que el comportamiento del propio sujeto asume el
papel de agente causal en el desarroll la enfermedad.
Es habitual incluso que, por razones operativas que obedecen fundamentalmente al
diseo de los programas de intervencin sanitaria, muchas veces se asla un factor para
desarrollar, en torno al mismo, acciones de carcter preventivo, en virtud del conjunto
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de efectos que se asocian con l. En tal sentido, se realiza comnmente una alusin al
tabaquismo o a la malnutricin como factores asociados a un conjunto importante de
daos que resultan del mismo, pero ello no debe llevarnos a la confusin de negar que la
comprensin de los efectos asociados a tal factor deben integrarse mediante un esquema
causal complejo que permita analizar todos los determinantes y procesos implicados en
la causacin de los problemas de salud.
Este tipo de causalidad responde a lo que se define como el modelo de la caja negra,
metfora til para representar un fenmeno cuyos mecanismos internos permanecen
ocultos al observador. Para Moiso (2007) esta forma de comprender la salud sugiere
limitarse a la bsqueda de aquellos elementos que permitan romper la cadena causal,
haciendo innecesaria la identificacin de todos los componentes del proceso de
produccin de la enfermedad.
Basndose en el sofisticado arsenal estadstico que permite efectuar el anlisis de
grandes contingentes poblacionales, la epidemiologa introduce como concepto
sustitutivo al de causa el concepto de asociacin causal, como la relacin entre dos
categoras de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o calidad de uno
de ellos asociado a la alteracin del otro.
Si bien este modelo ha permitido conocer una gran porcin de factores individuales
asociados con las enfermedades no-infecciosas, especialmente los asociados con el
cncer y la enfermedad coronaria, actualmente se discute el reduccionismo implcito en
este enfoque. El abordaje de caja negra resultaba adecuado para identificar los
factores de riesgo y predecir la ocurrencia de enfermedad, pero soslayaba la manera en
que se ejerce la influencia causal (Parascondola & Weed, 2001) y se termina por asumir
como principio explicativo de causalidad la determinacin estadstica a travs de una
propuesta lineal que simplifica la realidad al precio de homogeneizar las variables
introducidas en el modelo de anlisis.
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CAUSA
EFECTO
CAUSA
EFECTO
CAUSA
BIOLOGIA
HUMANA
SISTEMA
DE
ATENCION
DE LA
SALUD
MEDIO
AMBIENTE
ESTILOS
DE
VIDA
EFECTO
CAUSA
EFECTO
Por lo dicho anteriormente, y considerando que las relaciones establecidas entre las
condiciones participantes en el proceso causal son muy complejas, y forman una unidad
imposible de conocer completamente, estos cuatro componentes no dan cuenta de la
mayora de los determinantes que actan dentro de la compleja trama de la vida.
Durante los aos noventa creci el inters por comprender las conexiones dentro del
llamado modelo de la caja negra; buscando marcos tericos que describieran cmo los
ambientes fsicos y sociales actan recprocamente con la biologa y la psicologa
individuales para explicar los resultados de salud. Sin embargo, tales explicaciones no
resultaban sencillas dentro de los paradigmas explicativos convencionales (McDowell,
2001).
La adopcin mecnica de la multicausalidad ha falseado el carcter social de la
enfermedad y de la salud, ya que concede el mismo peso a factores que son de
naturaleza y jerarqua distintas.
Susser y Susser (1996) desarrollaron una conceptualizacin, a travs de explicaciones
multinivel, que agrupa desde las vas causales a nivel social hasta la patognesis a nivel
molecular. La enfermedad es concebida como un evento poblacional que tiene lugar en
mltiples niveles sistmicos, interconectados y jerarquizados. Las manifestaciones de
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salud tienen lugar de manera similar a un conjunto de cajas chinas, de modo que un
sistema contiene a otro subordinado, y los cambios en un nivel influyen sobre el
subsistema correspondiente, pero no necesariamente sobre la totalidad del sistema.
Asimismo, las relaciones en cada nivel (del molecular al social), son vlidas nicamente
para explicar estructuras de complejidad y jerarqua similares, que no pueden ser
generalizadas a otros niveles.
Al no tomar en cuenta la distinta naturaleza de los determinantes causales y sus
relaciones mltiples, existe el riesgo de convertir la multicausalidad en una nueva
variante del monismo causal. Lo social, por ejemplo, pasa a ser un adjetivo
comprehensivo que puede designar un factor causal general, como el status de posicin
al que est adscrita una persona en un sistema estratificado de relaciones sociales, como
los criterios que permiten diferenciar actitudes y creencias diferentes en los grupos
sociales, instituciones y estructuras sociales de muy diverso tipo y sin ninguna
jerarquizacin entre dichos determinantes y otros de naturaleza fsica o biolgica, pero
no como un factor explicativo que permite entender los conflictos de clase que se
vinculan a una determinada formacin econmico-social. De este modo se vaca el
sentido ms potente del concepto para explicar y comprender la realidad y se lo termina
vacindolo, neutralizndolo, despolitizndolo.
Por ello es que resulta importante retomar los planteamientos efectuados por
Castellanos (1998) en torno a los determinantes sociales de la salud desde una
perspectiva dialctica que esclarece las relaciones entre distintos niveles y factores de
determinacin.
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Para lvarez Castao (2009) los determinantes sociales de la salud implican un campo
de conocimiento y de accin que busca establecer, como lo sealan Solar e Irwin
(2007), aquellos elementos de la estructura social que condicionan la posicin que las
personas alcanzan en la sociedad, teniendo un efecto directo en la distribucin de los
problemas de salud. Por lo tanto, es un concepto diferente a la tradicional perspectiva
del riesgo y se relaciona con el anlisis, desde un enfoque poblacional, de las
inequidades entre grupos sociales.
Se ha sealado en el presente trabajo, que el concepto de inequidad se refiere a las
diferencias en la situacin de salud que son evitables e injustas (Witehead, 1992). La
perspectiva de los DSS centra su eje en la necesidad de esclarecer como las
desigualdades en la distribucin de los bienes sociales, del ingreso econmico, de la
riqueza, del empleo, de la alimentacin, del acceso a los servicios bsicos (agua potable
y saneamiento), de la educacin, de la recreacin y de los hbitos de vida saludables se
manifiestan generando diferencias indignas entre los grupos.
Para Castellanos (1998), cuando se analiza el perfil de salud de un grupo de poblacin
se pueden identificar procesos generales del modo de vida de la sociedad como un todo,
procesos particulares inherentes a las condiciones de vida del grupo en cuestin y sus
interacciones con otros grupos, y, procesos singulares inherentes al estilo de vida
personal o de los pequeos grupos de pertenencia.
Es decir que en cada sociedad se manifiestan modos de vida que son producto de los
procesos generales que dependen de las caractersticas del medio donde se asienta, de su
organizacin econmica y poltica, de su forma de relacionarse con el medio ambiente,
de su cultura, de su historia y de otros procesos generales que conforman su identidad
como sociedad.
El modo de vida es, a su vez, una unidad conformada por las diversas condiciones de
vida de los diferentes grupos de poblacin que la integran y por las relaciones que se
establecen entre ellos. La situacin de salud de cada grupo de poblacin, en particular,
se articula estrechamente con sus condiciones de vida. Asimismo, cada individuo o
pequeo grupo de ellos, como puede ser la familia, tiene un estilo de vida singular,
relacionado con sus propias caractersticas biolgicas, su medio residencial y laboral,
sus hbitos, sus normas o valores, as como su nivel educativo.
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La relacin entre el modo, las condiciones y los estilos de vida, como determinantes de
la situacin de salud puede ser entendida como un sistema complejo, jerrquico y
abierto. Es decir, cada nivel superior contiene a los otros, pero cada uno constituye un
nivel de organizacin en s mismo, en el que emergen procesos y cualidades especficas
que no son la suma de los componentes del nivel inferior ni la consecuencia mecnica
de los procesos del nivel superior.
Modos de vida
Condiciones de
vida
Estilo de vida
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de los grupos de poblacin, y las de largo plazo con las variaciones en el modo de vida
general de la sociedad.
Los cambios que puedan introducirse en los procesos del nivel ms general, el del modo
de vida de la sociedad, tendr unos efectos sobre la situacin de salud ms lentos pero
ms estables y prolongados; mientras que aquellos correspondientes a niveles inferiores
del sistema, sobre los estilos de vida, tienen un efecto ms rpido pero menos duradero.
Las acciones sobre niveles intermedios, llevados a cabo sobre las condiciones de vida,
mediante estrategias poblacionales, podran necesitar un tiempo relativamente mayor
que las atenciones sobre los individuos, pero tendrn un efecto ms prolongado y
estable.
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Para Castellanos (1998), en este campo podran incluirse tambin la mayora de las
intervenciones de carcter clnico, orientadas a reducir los riesgos de muerte precoz
mediante el adecuado diagnstico y tratamiento de los enfermos.
Las polticas de salud y medio ambiente tambin intervienen en los procesos ecolgicos,
con polticas y acciones de control de la contaminacin y degradacin del ambiente, as
como del micro ambiente residencial y laboral, con medidas de saneamiento bsico y de
control de riesgos ambientales en viviendas y puestos de trabajos insalubres. Tambin
se trabaja sobre las formas de conciencia y de conducta mediante la educacin sanitaria
y las actividades de promocin de valores, hbitos y conductas favorables a la salud,
tanto en el plano individual como colectivo.
Finalmente, en cuanto a los procesos econmicos, por ejemplo, los servicios de atencin
mdica constituyen una forma de redistribucin social mediante la seguridad social, que
en algunos pases, representa una parte significativa del salario social: tambin la
distribucin de alimentos y medicamentos puede ser considerada desde esta perspectiva,
al igual que algunas acciones de salud laboral, por cuanto repercuten en la productividad
del trabajo.
Segn el nivel de abordaje los procesos a travs de los que se concreta esta articulacin
entre los procesos biolgicos y sociales, estarn en el mbito de la reproduccin del
modo de vida, de las condiciones de vida y del estilo de vida, respectivamente, y en las
caractersticas de las estrategias de intervencin propias de cada nivel.
Repasando los conceptos centrales de Castellanos (1998), el modo de vida de una
sociedad y, por tanto, las condiciones de vida de los diferentes grupos que la integran,
as como los estilos de vida individuales, son expresin en el espacio de la vida
cotidiana de los complejos procesos que reproducen la existencia de las diferentes
clases, estratos, grupos e individuos que la conforman. Constituyen, en consecuencia, el
tejido de procesos mediadores en los cuales se concreta la articulacin de los complejos
procesos sociales y biolgicos que constituyen la vida de los hombres y, por tanto, la
determinacin de los fenmenos que conforman su vida real en una sociedad concreta y
en un momento dado.
Todo fenmeno de salud en poblaciones humanas, por tanto, est biolgica y
socialmente determinado. Esta determinacin acontece en los procesos de reproduccin
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5. BIBLIOGRAFA
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