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De ___/___/___ s
De ___/___/___ s
A emisso da APR no exime o executante das Normas de Segurana aplicveis pela Portaria 3214/78 em suas Normas
Regulamentadoras.
At __/___/___ s
At __/___/___ s
Validade
Revalidao
Local:
Executante/Prestador de Servio:
( ) Interna
Nome Empresa:
( ) Terceiros
N funcionrios previstos:
Nome:
Assinatura:
Perigos Envolvidos
Outros (especificar)
Trabalho a quente
Equipamentos Utilizados:
Escavaes
( ) Ferramentas Manuais
Local Confinado
( ) Ferramentas Pneumticas
Altura
Eletricidade
( ) Ferramentas Eltricas
Riscos Potenciais
( ) Queda de diferena de nvel
( ) Queda do mesmo nvel
( ) Atingido por corpo estranho (olhos)
( ) Queda de objetos
( ) Exposio temperatura extrema
( ) Atropelamento
( ) Escorregamento/tropeo
( ) Corte ou perfurao
( ) Desmoronamento
( ) Choque eltrico
( ) Incndio
( ) Rudo excessivo
( ) Esforo Excessivo
( ) Poda de rvore
( ) Pragas urbanas
( ) Acidente c/ Veculos
( ) Aprisionamento
( ) Deficincia ou excesso de oxignio
( ) Risco de Queda objetos sobre os artelhos
( ) Risco de respingos de cidos ou lcalis
( ) Risco de queimaduras
( ) Exposio a contaminantes
( ) Radiaes No Ionizantes
( ) _________________________________
( ) _________________________________
( ) _________________________________
Etapas Bsicas Seqenciais
(
(
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(
(
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(
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(
Produtos Qumicos
( ) Solda/Maarico
Manuteno
_________________
Inspeo
Hora
% LIE
(
(
(
(
(
H2S
(ppm/mg/
m)
%O2
Outros Gases
(ppm/mg/m)
(
(
(
(
(
) Protetor Facial
) Respirador Fumos/Poeiras
) Respirador Vapores Orgnicos/Gases
) Trip e KIT Resgate
) Vestimenta Impermevel
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) _________________________
) _________________________
) _________________________
) _________________________
) _________________________
Limites
CO (ppm)
(
(
(
(
(
Vigia:
Supervisor:
Aps o trmino do trabalho,o vigia dever certificar-se de que todas as pessoas envolvidas com o servio deixaram o espao confinado.
No encerramento o Supervisor do EC deve certificar-se que todos os bloqueios, o KIT resgate e demais materiais foram removidos e que o local
esteja limpo e liberado para uso de rotina.
Qualquer sada de toda a equipe do espao confinado por qualquer motivo implica na reavaliao/emisso de nova APR. Esta APR dever ficar
exposta no loacal de trabalho, at o seu trmino.
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Bloqueios, Travamento e Etiquetagem (especificar):
Assinatura
Nome
Assinatura
Assinatura:
Registro N:
Telefones de Emergencia
Samu: 192
Bombeiros 193