Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Seorang anak laki-laki 10 tahun, dibawa ibunya ke RS karena mata dan kulitnya terlihat
kuning sejak 1 minggu yang lau.Anak tersebut juga mengalami demam disertai mual muntah dan
buang air kecil berwarna seperti air teh. Ibunya menyampaikan beberapa anak dilingkungan
tempat tinggalnya juga menderita penyakit yang sama.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan; vital sign dalam batas normal, sklera mata ikterik.
Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan di hipokondrium kanan, hepar teraba 3 cm di
bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan rata dan konsistensi kenyal.
Setelah pasien dirawat, dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil: bilirubin total
meningkat dan peningkatan bilirubin conjugated lebih dominan. Bilirubin urin
positif.Pemeriksaan enzim hati didapatkan peningkatan SGOT dan SGPT.
Ibu menanyakan mengapa anaknya menjadi kuning.Dokter mencurigai anak ini
menderita hepatitis, maka dokter melanjutkan dengan pemeriksaan marker hepatitis virus. Dokter
juga menjelaskan prinsip penatalaksanaan dan cara pencegahan agar keluarganya tidak tertular.
KATA-KATA SULIT
Sklera mata ikterik
SGOT
SGPT
Hipokondrium
Bilirubin conjugated
PERTANYAAN
1. Mengapa mata dan kulit pasien terlihat kuning?
2. Bagaimana proses pembentukan bilirubin?
3. Mengapa terdapat nyeri tekan hipokondrium kanan?
4. Mengapa urin berwarna seperti teh?
5. Bagaimana hubungan lingkungan dengan penyakit yang diderita?
6. Mengapa SGOT dan SGPT meningkat?
7. Mengapa pasien mengalami mual dan muntah?
8. Bagaimana cara pemeriksaan marker hepatitis virus?
9. Bagaimana bentuk pencegahan agar penyakit tidak tertular?
10. Mengapa hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan rata dan
konsistensi kenyal?
11. Mengapa bilirubin direk meningkat?
12. Mengapa bilirubin di urin positif?
JAWABAN
1. Karena pada duktusbiliaris sel kuffer semakin banyak sehingga bilirubin direk refluks ke
sirkulasi darah
2. Metabolisme bilirubin
Eritrosit
Hemoglobin
Heme
Fe
globin
Protopofirin IX
Biliverdin
Bilirubin direk
Duodenum
urobilinogen
Urobilin
sterkobilin
No.4 & 12
Urin
feses
inflamasi
terinfeksi virus
HIPOTESIS
SASARAN BELAJAR
Hepar merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh dan mempunyai banyak fungsi. Tiga
fungsi dasar hepar:
a. membentuk dan mensekresikan empedu ke dalam traktus intestinalis;
b. berperan pada banyak metabolisme yang berhubungan dengan karbohidrat, lemak,
dan protein;
c. menyaring darah untuk membuang bakteri dan benda asing yang masuk ke dalam
darah dari lumen intestinum.
Hepar bertekstur lunak, lentur, dan terletak di bagian atas cavitas abdominalis tepat di
bawah diafragma. Seluruh hepar dikelilingi oleh kapsula fibrosa, tetapi hanya sebagian
ditutupi oleh peritoneum.
Sebagian besar hepar terletak di profunda arcus costalis dekstra, dan hemidiafragma
dekstra memisahkan hepar dari pleura, pulmo, perikardium, dan cor. Hepar terbentang
ke sebelah kiri untuk mencapai hemidiafragma sinistra. Permukaan atas hepar yang
cembung melengkung di bawah kubah diafragma. Facies visceralis, atau
posteroinferior, membentuk cetakan visera yang letaknya berdekatan sehingga
bentuknya menjadi tidak beraturan. Permukaan ini berhubungan dengan pars
abdominalis esofagus, gaster, duodenum, fleksura coli dekstra, ren dekstra dan glandula
suprarenalis dekstra, serta vesica biliaris.
Lobulus Klasik
Bagian jaringan hati dengan pembuluh-pembuluh darah yang mendarahinya yang
bermuara pada pusatnya vena centralis. Batas-batasnya adalah jaringan penyambung
interlobular.
Lobulus Portal
Bagian jaringan hati dengan aliran empedu yang menuju ductus biliris didalam
segitiga Kiernan.
.
2. FISIOLOGI FUNGSI HEPAR
ginjal.Selain hati, ginjal dan mukosa usus ikut berperan sebagai tempat penyimpanan
protein.
Biotransformasi Amonia
Amonia adalah suatu produk sampingan penguraian protein.Sebelum rangka karbon pada
asam amino dioksidasi, nitrogen terlebih dahulu harus dikeluarkan.Nitrogen asam amino
membentuk ammonia.Amonia ditransformasikan menjadi urea (sifatnya yang larut dalam
urin) di hati dan diekskresikan dalam urin.Tanpa fungsi hati ini, terjadi penimbunan amonia
(bersifat toksik) yang bisa menyebabkan disfungi saraf, koma, dan kematian.Walaupun urea
adalah produk ekskresi nitrogen yang utama, nitrogen juga dibentuk menjadi senyawa lain,
asam urat (produk penguraian basa purin), keratin (dari kreatin fosfat), ammonia (dari
glutamine).Semua senyawa ini, selain lewat urin, juga dikeluarkan melalui feses dan kulit.
Metabolisme asam lemak
Hampir semua pencernaan lemak melewati saluran limfe sebagai kilomikron (gabungan dari
trigliserida (TG), kolesterol, fosfolipid (FL) dan lipoprotein (LP)).Kilomikron masuk ke
pembuluh darah melalui duktus torasikus.TG kemudian diubah menjadi asam lemak dan
gliserol oleh enzim-enzim di dinding kapiler, terutama kapiler hati dan jaringan adiposa.
Dari kapiler, asam lemak dan gliserol dapat masuk ke sebagian besar sel. Setelah itu
memasuki hati dan sel lain menjadi TG kembali. TG disimpan sampai stadium pascaabsortif.Pada saat ini, TG diubah menjadi asam lemak bebas dan gliserol.Hormon glukagon,
kortisol, hormon pertumbuhan dan katekolamin berfungsi sebagai sinyal untuk menguraikan
TG.Gliserol dan asam lemak bebas masuk ke siklus kreb untuk menghasilkan ATP.Sebagian
tidak masuk siklus kreb tapi digunakan hati membentuk glukosa.Hal inilah yang dapat
menyebabkan timbunan keton apabila penguraian TG secara berlebih.Otak tidak dapat
memanfaatkan TG sebagai sumber energi secara langsung kecuali melalui glukoneogenesis.
Metabolisme Kolesterol
Hati memetabolisme sebagian kolesterol yang terdapat didalam misel menjadi garam-garam
empedu.Sisa kolesterol lainnya disalurkan ke darah, berikatan dengan FL sebagai LP.LP
mengangkut kolesterol ke semua sel untuk membentuk membran sel, struktur intrasel, dan
hormon steroid. Tingginya kadar LDL (Low Density Lipoprotein) dan VLDL (Very Low
Density Lipoprotein) menandakan hati menangani kolesterol dalam jumlah besar. LDL dan
VLDL bisa merusak sel, terutama pada epitel pembuluh darah dengan membebaskan radikal
Metabolisme Bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir
dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Bilirubin
berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit
dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya
seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. Metabolisme bilirubin meliputi
pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan
ekskresi bilirubin.
Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan
enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan
organ lain. Biliverdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin
oleh enzim biliverdin reduktase.
Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat
tidak larut. Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya
dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin.
Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian
akan ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik.
Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin
akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel
membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein
ikatan sitotoksik lainnya. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak
terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis.
Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut
dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate
glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam
kanalikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan
kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.
Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung
empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feces. Setelah
berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi,
kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim betaglukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan
kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.
3. HEPATITIS A
3.1 DEFINISI
Hepatitis berarti radang atau bengkak hati, dan dapat disebabkan oleh bahan kimia atau
obat, atau berbagai jenis infeksi virus. Salah satu penyebab umum hepatitis berjangkit
adalah virus hepatitis A.
3.2 ETIOLOGI
Hepatitis A Virus (HAV) merupakan anggota family pikornavirus. HAV merupakan
partikel membulat berukuran 27 hingga 32-nm dan mempunyai simteri kubik. Partikel ini
mempunyai genom RNA beruntai tunggal dan linear dengan ukuran 7,8 kb. Walaupun
ketika pertama kali dikalsifikasikan sebagai enterovirus 72, urutan nukleotida dan asam
amino HAV cukup jelas untuk memasukkan virus ini menjadi genus pikornavirus yang
baru, Heparnavirus.Hanya dikenal satu serotype.Tidak terdapat reaksi silang antigenic
dengan HBV atau virus hepatitis lainnya.HAV mempunyai sifat tahan terhadap panas dan
asam. (Jawetz. 1996)
3.3 EPIDEMIOLOGI
HAV merupakan jenis infeksi hepatitis virus yang paling sering di Amerika
Serikat.Namun, ksusu HAV di Negara ini telah menurun sejak tahhun 1970-an. HAV lazim
terjadi pada anak dan dewasa muda. Terdapat peningkatan insidensi pada musim tertentu,
yaitu pada musim gugur dan musim dingin.
HAV terutama ditularkan peroral dengan menelan makanan yang sudah terkontaminasi
feses.Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak atau terjadi akibat kontak dengan orang
terinfeksi melalui kontaminasi feses pada makanan atau air minum, atau dengan menelan
kerang mengandung virus yang tidak dimasak dengan baik.Kasusu yang timbul dapat
berupa sporadic, sedangkan epidemic dapat timbul pada daerah yang sangat padat seperti
pada pusat perawatan dan rumah sakit jiwa.Wisatawan ke daerah endemis seperti Asia
Tenggara, Afrika Utara, dan Timur Tengah juga sangat berisko tertular bila mereka
melanggar aturan turis yang umum.Penularan ditunjang oleh sanitasi yang buruk,
kesehatan pribadi yang buruk, dan kontakyang intim (tinggal serumah atau seksual).Masa
inkubasi rata-rata adalah 30 hari.Masa penularan tertinggi adalah pada minggu kedua
segera sebelum timbulnya icterus.
3.4 PATOGENESIS
HAV masuk ke hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah, menuju hepatosit, dan
melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan RNA-dependent polymerase.Dari hepar
HAV dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli, masuk ke dalam usus sebelum timbulnya
gejala klinis maupun laboratoris.
3.5 PATOFISIOLOGI
Diawali dengan masuk nya virus kedalam saluran pencernaan,kemudian masuk ke aliran
darah menuju hati(vena porta),lalu menginvasi ke sel parenkim hati. Di sel parenkim hati
virus mengalami replikasi yang menyebabkan sel parenkim hati menjadi rusak. Setelah itu
virus akan keluar dan menginvasi sel parenkim yang lain atau masuk kedalam ductus
biliaris yang akan dieksresikan bersama feses. Sel parenkim yang telah rusak akan
merangsang reaksi inflamasi yang ditandai dengan adanya agregasi makrofag,pembesaran
sel kupfer yang akan menekan ductus biliaris sehinnga aliran bilirubin direk terhambat,
kemudian terjadi penurunan eksresi bilirubin ke usus. Keadaan ini menimbulkan
ketidakseimbangan antara uptake dan ekskresi bilirubin dari sel hati sehingga bilirubin
yang telah mengalami proses konjugasi(direk) akan terus menumpuk dalam sel hati yang
akan menyebabkan reflux(aliran kembali keatas) ke pembuluh darah sehingga akan
bermanifestasi kuning pada jaringan kulit terutama pada sklera kadang disertai rasa gatal
dan air kencing seperti teh pekat akibat partikel bilirubin direk berukuran kecil sehingga
dapat masuk ke ginjal dan di eksresikan melalui urin. Akibat bilirubin direk yang kurang
dalam usus mengakibatkan gangguan dalam produksi asam empedu (produksi sedikit)
sehingga proses pencernaan lemak terganggu (lemak bertahan dalam lambung dengan
waktu yang cukup lama) yang menyebabkan regangan pada lambung sehingga
merangsang saraf simpatis dan saraf parasimpatis mengakibatkan teraktifasi nya pusat
muntah yang berada di medula oblongata yang menyebabkan timbulnya gejala mual,
muntah dan menurun nya nafsu makan.(Kumar,Cotran,Robbins.Buku Ajar Patologi.Edisi
7.Jakarta:EGC,2007)
Pemeriksaan
Alkalin fosfatase
Alanin
Transaminase
(ALT)/SGPT
Aspartat
Transaminase
Untuk mengukur
Enzim yang dihasilkan di dalam
hati, tulang, plasenta; yang
dilepaskan ke hati bila terjadi
cedera/aktivitas normal tertentu,
contohnya : kehamilan,
pertumbuhan tulang
Hasilnya menunjukkan
Penyumbatan saluran empedu,
cedera hepar, beberapa kanker.
(AST)/SGOT
mengalami luka.
Bilirubin
Gamma glutamil
transpeptidase
(GGT)
Laktat
Dehidrogenase
(LDH)
Nukleotidase
Kerusakan hati.
Albumin
Fetoprotein
Antibodi
mitokondria
Protombin Time
3.9 KOMPLIKASI
HAV tidak menyebabkan hepatitis kronis atau keadaan pembawa (carrier) dan hanya
sekali-sekali menyebabkan hepatitis fulminan. Angka kematian akibat HAV sangat
rendah, sekitar 0,1% dan tampaknya lebih sering terjadi pada pasien yang sudah
mengidap penyakit hati akibat penyakit lain, misalnya virus hepatitis B atau alkohol.
3.10 PENATALAKSANAAN
Pasien dirawat bila ada dehidrasi berat dengan kesulitan masukan peroral, kadar SGOTSGPT >10x normal, perubahan perilaku atau penurunan kesadaran akibat
ensefalopatihepatitis fulminan, dan prolong, atau relapsing hepatitis.
Tidak ada terapi medikamentosa khusus karena pasien dapat sembuh sendiri (selflimiting disease). Pemeriksaan kadar SGOT-SGPT terkonjugasi diulang pada minggu
kedua untuk melihat proses penyembuhan dan minggu ketiga untuk kemungkinan
prolong atau relapsing hepatitis. Pembatasan aktivitas fisik terutama yang bersifat
kompetitif selama SGOT-SGPT tiga kali batas atas normal.
Diet disesuaikan dengan kebutuhan dan hindarkan makanan yang berjamur, yang
mengandung zat pengawet yang hepatotoksik ataupun zat hepatotoksik lainnya.
Biasanya antiemetik tidak diperlukan dan makan 5-6 kali dalam porsi kecil lebih baik
daripada makan tiga kali dalam porsi besar. Bila muntah berkepanjangan, pasein dapat
diberi antiemetik seperti metoklopramid, tetapi bila demikan perlu baehati-hati terhadap
efek efek samping yang timbuk karena dapat mengacaukan gejal klinis pernurukan.
Dalam keadaan klinis terdapat mual dan muntah pasien diberikan diet rendah lemak.
Viamin K diberikan bila terdapat perpanjangan masa protrombin. Kortikosterosid tidak
boleh digunakan. Pencegahan infeksi terhadap lingkungan harus diperhatikan.
3. 11 PENCEGAHAN
Pencegahan dengan imunoprofilaksis
3.12 PROGNOSIS
Prognosis hepatitis A sangat baik, lebih dari 99% dari pasien dengan hepatitis A infeksi
sembuh sendiri. Hanya 0,1% pasien berkembang menjadi nekrosishepatik akut fatal.
DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W. A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29. Jakarta: EGC
Guyton, AC. & Hall, JE. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: EGC
Idrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,Jilid IEdisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan
IPD FKUI
Kumar,Cotran,Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi.Edisi 7.Jakarta:EGC
Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Volume 2 Edisi 6.
Jakarta: EGC
Putz, Reinhard & Reinhard Pabst. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta, Jilid 2 Edisi 22.
Jakarta: EGC
Robbins, Stanley L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Volume 2 Edisi 7. Jakarta: EGC
http://panmedical.wordpress.com/2010/04/01/fungsi-hepar/ (diakses pada 22 mei 2013 : 20.00
WIB)