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ENFERMEDAD DE CHAGAS 1

La enfermedad de Chagas es una parasitosis infecciosa, endmica en 21


pases de Amrica Latina, causada por el protozoario Trypanosoma cruzi, que
lleva a desarrollar en 30% de los infectados miocarditis crnica caracterizada por
abundante infiltrado inflamatorio con clulas mononucleares y destruccin de
fibras miocrdicas con reas de fibrosis

Epidemiologia
Se estima que 16 millones estn infectadas con Trypanosoma cruzi y que
alrededor de 75-90 millones de personas estn expuestas a la enfermedad. En
Venezuela se han reportado en la ltima dcada 1.200.000 infectados y 11
millones en riesgo de adquirir la infeccin.

Mecanismos de infeccin:
Penetracin activa de tripomastigotes metacclicos de T. cruzi por soluciones
de continuidad de la piel o por la mucosa. Tambin por transfusiones sanguneas,
va congnita, accidentes de laboratorio

Patognesis
La enfermedad de Chagas, se caracteriza por presentar una fase aguda y
una fase crnica. La fase aguda inicia al momento de adquirir la infeccin y tiene
un tiempo de duracin entre 2-4 meses. La fase aguda est caracterizada por
hemoparasitemia diagnosticada por exmenes directos y la presencia de
sntomas inespecficos en el paciente como fiebre, malestar general; a su vez la
presencia de signos clnicos como hepatomegalia, esplenomegalia, adenomegalia
y signo de la Romaa puede estar presente en esta fase. La fase crnica de la
enfermedad de Chagas comienza cuando la parasitemia se vuelve indetectable
por los mtodos parasitolgicos directos. Esta fase se presenta inicialmente como
una forma indeterminada de la enfermedad, caracterizada por presentar
anticuerpos anti-T. cruzi sin sntomas o signos de lesin clnicos, con
electrocardiograma y Rx de trax normales, pudiendo mantenerse en esta fase
toda la vida. Por otra parte, otros pacientes podrn progresar y evolucionar a la
fase crnica al cabo de 15 a 20 aos, en la cual se presentarn manifestaciones
cardiacas, digestivas, neurolgicas o mixtas.

ESTUDIO

DE LA

CARDIOPATA CHAGSICA

Caractersticas fundamentales de la cardiopata chagsica


-

Es una cardiopata fibrosante que generalmente se ubica en la regin


posteroinferior y apical del ventrculo izquierdo, el nodo sinusal y el sistema

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de conduccin por debajo del haz de His y cursa con afectacin


predominantemente segmentaria de la contractilidad.
Es una miocardiopata dilatada con tendencia a la formacin de
aneurismas sobre todo apicales.
Tiene gran potencial arritmognico, siendo frecuente las arritmias
ventriculares
Elevada frecuencia de fenmenos tromboemblicos

Mecanismos patognicos involucrados en la cardiopata


chagsica
Despus de la fase aguda de la infeccin, la enfermedad de Chagas no
tratada entra en una fase crnica, inicialmente con una forma asintomtica o
indeterminada. Posteriormente el 20-30% de los paciente desarrolla alteraciones
cardiacas, un 10% alteraciones digestivas o mixtas, y un 5% alteraciones
neurolgicas, el resto permanecer en la forma indeterminada de la
enfermedad.
La patogenia de le enfermedad es controversial, aunque los
conocimientos actuales orientan hacia etiologa mixta, en la que se describen
fundamentalmente 2 teoras:
Teora de la persistencia del parsito; donde la eficacia de la respuesta
inmune determinara o definir la forma de presentacin crnica. Si la
respuesta inmune es eficiente y se controla parasitemia y deo tisular, la
enfermedad puede llegar a un estado asintomtico o forma inderterminada.
Mientras que una respuesta inmune ineficiente y descontrolada promover
una reaccin inflamatoria persistente agravando la enfermedad.
Teora de la autoinmunidad; estudios han demostrado la presencia de un
fenmeno autoinmune asociado a esta patologa, en el cual la presencia de
autoanticuerpos y clulas auto reactivas pueden llevar a lesiones cardiacas
crnicas.
Las lesiones miocrdicas se caracterizan por un abundante infiltrado
inflamatorio con clulas mononucleares y destruccin de las fibras miocrdicas en
el foco inflamatorio con reas de fibrosis. La poblacin predominante de clulas
inflamatorias en el tejido cardiaco es Linfocitos T CD8+, cuyo intenso
reclutamiento es gracias a la presencia de citocinas involucradas como factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-) y el interfern gamma (IFN-). Se acepta que
el infiltrado inflamatorio es el efector final del dao del miocardio. Dicho dao al
miocardio es secundario a citosinas inflamatorias y a una reaccin de
hipersensibilidad retardada.

INF- ejerce un efecto tripanocida al reclutar a macrfagos para combatir a T.


cruzi. Sin embargo citocinas como la IL-4, IL-10 y el TGF- inhiben los
efectos del INF- durante la infeccin.

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INF- ejerce un efecto inductor sobre la produccin de una molcula


denominada protena quimiotactica de monocito 1 (MCP-1) producida por
clulas endoteliales. Dicha molcula activa un conjunto de clulas que sern
reclutadas en el sitio de la inflamacin. Las concentraciones plasmticas de
MCP-1 han sido correlacionadas con disfuncin miocrdica en pacientes IM,
Miocardiopatias dilatada, cardiopata chagsica.
La interleuquinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6) se han relacionado con alteraciones en el
endotelio vascular responsable de espasmos microvasculares observado en
la cardiopata chagasica.
Se ha demostrado el papel del factor de necrosis tumoral alfa en la
patognesis de la miocardiopata crnica dilatada y en la aparicin de
disfuncin ventricular e insuficiencia cardiaca.
El TGF- ha sido implicado en 3 procesos importantes asociados a la
cardiopata chagasica: 1) Estimulacin de la fibrosis 2) invasin de clulas
parasitarias. 3) regulacin negativa de los mecanismos de celulares e
inmunolgicos de control parasitario.

Estudio del paciente con sospecha de enfermedad de Chagas


y cardiopata chagsica
1. Diagnstico de la infeccin.
a. Antecedente epidemiolgico compatible: residencia en zonas
endmicas, viajeros con estancias en dichas zonas.
b. Diagnostico microbiolgicos: Se considera infectadas a todas las
personas con un resultado parasitolgico positivo o si tienen dos
resultados positivos con dos tcnicas serolgicas que utilicen
antgenos diferentes.

2. Interrogatorio de signos y sntomas ms frecuentemente


relacionados con la afeccin cardiaca por T. cruzi
a. Sntomas secundarios a arritmias cardiacas

Palpitaciones, sincope, lipotimia.

Muerte sbita
b. Sntomas de insuficiencia cardiaca

Disnea de esfuerzo

Dolor en hipocondrio derecho por congestin heptica

Ortopnea y disnea paroxstica nocturna por congestin


pulmonar.
c. Sntomas secundarios a fenmenos tromboembolicos venosos y
sistmicos asociadas a:

Embolias pulmonares o sistmicas

ECV isqumicos.
d. Alteraciones microvasculares

Dolor precordial o retroesternal.

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3. Examen fsico
a. Complete el interrogatorio anteriormente descrito con la bsqueda de
soplos cardiacos producto de disfuncin valvular. En fases ms
avanzadas de se detectan signos de hipoperfusion perifrica.
4. Electrocardiograma:
A todo paciente con infeccin por T. cruzi debe practicrsele un ECG
convencional de 12 derivaciones, con un registro largo de 30 segundos en
D-II. No existe un patrn electrocardiogrfico patognomnico, sin embargo
hay una serie de alteraciones que podran considerarse indicativas de
cardiopata chagasicas, las cuales se resumen en el siguiente cuadro.

Alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en la


cardiopata chagsica
Bloqueo completo de rama derecha aislado o asociado a
hemibloqueo anterior de rama izquierda. (*)
Extrasstoles ventriculares aisladas o repetitiva
Alteracin primaria de la repolarizacion ventricular.
Zonas elctricamente negativas (ondas q)
Bloqueos AV
Menos frecuentes: bloqueo de rama izquierda, disfuncin
sinusal, fibrilacin auricular)
(*) Ms frecuente
5. Radiografa de trax: Es una exploracin de baja sensibilidad, sin
embargo la evidencia de cardiomegalia podra ser un factor predictivo de
riesgo de muerte sbita en pacientes con Chagas crnico.
6. Ecocardiografa: Es una tcnica til para evaluar la funcin ventricular
y todo paciente con Chagas es candidato a la realizacin de un
ecocardiograma. La reduccin de la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo, el aumento del dimetro telesistlico y el patrn restrictivo del
flujo mitral son los predictores ecocardiogrficos pronsticos ms
importantes en los pacientes con cardiopata chagsica. En las fases
avanzadas, cuando existe insuficiencia cardiaca congestiva, el patrn

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ecocardiogrfico predominante es el de una hipocinesia difusa biventricular


con aumento de las cuatro cavidades.
Hallazgos ecocardiogrficos ms frecuentes en la
cardiopata chagsica
Alteraciones segmentarias de la contractilidad (75% de los
casos). Regiones frecuentemente afectadas: pared
posteroinferior y el pex de ventrculo izquierdo.
Hipocinesia o acinesia de la pared posteroinferior
Afeccin de la porcin basal del septo anterior, con
acinesia e incluso formacin de aneurismas subaorticos.
Miocardiopata dilatada.
Dilatacin y disfuncin del ventrculo derecho.

7. Otras exploraciones cardiolgicas


a. Estudio Holter (EH) de 24 horas: El Holter de 24 horas permitir
establecer la posible relacin de los sntomas con una arritmia,
identificar a los pacientes en riesgo de muerte sbita y evaluar la
presencia de disfuncin autonmica. En aproximadamente el 90% de
los pacientes con cardiopata chagsica y disfuncin ventricular o
insuficiencia cardiaca se registran episodios de taquicardia ventricular
no sostenida.
b. Estudio electrofisiolgico: El objetivo del EEF en estos pacientes es
identificar alteraciones de la conduccin auriculoventricular e
intraventricular, as como analizar la posibilidad de inducir arritmias
ventriculares malignas.
c. Pruebas de esfuerzo, coronariografia.

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Clasificacin de la miocardiopata chagsica


Miocardiopata chagsica: clasificacin de acuerdo con el American
College of Cardiology/American Heart Association
A: ECG normal, tamao cardaco normal, fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo (FEVI) normal, New York Heart Association (NYHA) clase I
B: Hallazgos anormales en el ECG, tamao cardaco normal, FEVI normal, NYHA
clase I
C: Hallazgos anormales en el ECG, aumento de tamao del corazn, disminucin
de la FEVI, NYHA clase II-III
D: Hallazgos anormales en el ECG, aumento de tamao del corazn, disminucin
de la FEVI, NYHA clase IV
Miocardiopata chagsica: clasificacin de consenso de Brasil
A: Hallazgos anormales en el ECG, ecocardiograma con resultados normales, sin
signos de ICC
B1: Hallazgos anormales en el ECG, hallazgos anormales del ecocardiograma con
FEVI >45%, sin signos de ICC
B2: Hallazgos anormales en el ECG, hallazgos anormales del ecocardiograma con
FEVI <45%, sin signos de ICC
C: Hallazgos anormales en el ECG, hallazgos anormales del ecocardiograma, ICC
compensada
D: Hallazgos anormales en el ECG, hallazgos anormales del ecocardiograma, ICC
refractaria
Miocardiopata chagsica: clasificacin Los Andes modificada
IA: ECG normal, ecocardiograma con resultados normales, sin signos de ICC
IB: ECG normal, ecocardiograma con hallazgos anormales, sin signos de ICC

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II: Hallazgos anormales en el ECG, ecocardiograma con hallazgos anormales, sin


signos de ICC
III: Hallazgos anormales en el ECG, ecocardiograma con hallazgos anormales, ICC
Miocardiopata chagsica: clasificacin Kuschnir modificada
0: ECG Normal y el tamao del corazn normal (por lo general basado en la
radiografa de trax)
I: Hallazgos anormales en el ECG y el tamao del corazn normal (por lo general
basado en la radiografa de trax)
II: Agrandamiento del ventrculo izquierdo
III: Insuficiencia cardaca congestiva

Referencias bibliogrficas
1. Rodrguez Bonfante, C. Chiurillo, M. Polimorfismo de genes de citocinas pro
inflamatorias asociados al desarrollo de la cardiopata crnica chagsica.
Boletn Mdico de Postgrado. Vol. XXVI Edicin Especial Ao 2010 UCLA.
Decanato de Ciencias de la Salud. Barquisimeto Venezuela.
2. Gascom, J. y col. Diagnstico, manejo y tratamiento de la cardiopata
chagsica crnica en reas donde la infeccin por Trypanosoma cruzi no es
endmica. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Medicina
Tropical y Salud Internacional (SEMTSI). Publicado en la revista espaola de
Cardiologa. 2007

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3. Kuschnir, E. Criterios de clasificacin de la cardiopata chagasica. Facultad


Nacional de Medicina de la Universidad de Crdoba, Argentina.
4. Clasificacin de Miocardiopatia chagasica: www.medicalcriteria.com