MSTER EN

PREVENCIN
DE RIESGOS
LABORALES

MDULO II
Tcnicas
Analticas de
Seguridad

TEMA 4

Investigacin de
Accidentes
I.

INTRODUCCIN

II. LA RELACIN ENTRE ACCIDENTE E

INCIDENTE
III. DEFINICIN DE INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES
IV. QUIN DEBE INVESTIGAR?
1. Investigacin de lnea
2. Investigacin especializada

V.

METODOLOGA DE ACTUACIN
1.
2.
3.
4.
5.

Toma de datos
Integracin de datos
Determinacin de causas
Seleccin de causas principales
Ordenacin de causas

VI. REDACCIN DEL INFORME DE

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
1.
2.
3.
4.

Informe de investigacin de accidente

Redaccin de un informe efectivo
Anlisis de los informes
Recorrido del informe

VII. METODOLOGA DEL RBOL DE

CAUSAS
1. Organizacin de la informacin recogida
2. Pautas para realizar la reconstruccin de
los hechos
3. Problemas que presenta el mtodo del
rbol de causas
Ediciones Roble S.L.

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
1

I INTRODUCCIN
En el artculo 16.3 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales
podemos leer que cuando se haya producido un dao para la salud de
los trabajadores o cuando, con ocasin de la vigilancia de la salud
prevista en el artculo 22, aparezcan indicios de que las medidas de
prevencin resultan insuficientes, el empresario llevar a cabo una
investigacin al respecto, a fin de detectar las causas de estos hechos.
As, si nos atenemos al artculo 16.3 de la LPRL, la obligacin del
empresario se extiende a investigar todos aquellos accidentes con
consecuencias lesivas para los trabajadores afectados. No obstante,
desde el punto de vista preventivo, esto no es suficiente. No basta
con cumplir formalmente con el texto articulado de la ley.
La investigacin deber extenderse a todos los accidentes, incluidos
aquellos que no hayan ocasionado lesiones a los trabajadores
expuestos, es decir, a los incidentes. Su investigacin permitir
identificar situaciones de riesgo desconocidas o infravaloradas hasta
ese momento, e implantar medidas correctoras para su control, sin
que haya sido necesario esperar a la aparicin de consecuencias
lesivas para los trabajadores expuestos.
Al menos, se considera imprescindible investigar todos aquellos
incidentes relevantes por su repeticin o por la gravedad de sus
posibles consecuencias.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES

MDULO II

2
II LA RELACIN ENTRE ACCIDENTE E INCIDENTE
Los accidentes de trabajo constituyen fenmenos indeseados por las
consecuencias que provocan sobre los trabajadores expuestos a los
riesgos de su trabajo. Analizando en profundidad los accidentes, vemos
que son el resultado de una serie de fenmenos que llamamos:

Fuentes de accidentes: ajenas a la persona que trabaja.

Conductas de accidentes: propias de la persona que trabaja.

Estas series de fenmenos, fuentes y conductas, que en un gran

nmero estn siempre en todo trabajo, corresponden en la cronologa
de cada accidente a lo que llamamos peligros.
Cuando los fenmenos causales coinciden en un tiempo (T)
determinado, ocurren en un lugar (L) determinado y se
presentan en un orden (O), aparece el fenmeno accidente.

Fuentes

Causas

Conductas

TLO
Accidente

Daos materiales

Lesiones
Corporales

Para la Seguridad, el accidente de trabajo se define como todo

incidente con potencialidad lesiva sobre las personas, que acaece en
el curso del trabajo.
En general, se denomina incidente a cualquier suceso no esperado
ni deseado que, no dando lugar a prdidas de la salud o lesiones a las
personas, puede ocasionar daos a la propiedad, equipos, productos
o al medio ambiente, prdidas de produccin o aumento de las
responsabilidades legales.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
3

Hay indicadores que advierten de la posible inmediatez del accidente,

son los incidentes y si actuamos sobre ellos estaremos cumpliendo
con el objeto fundamental de la LPRL, la proteccin eficaz en
materia de seguridad y salud en el trabajo.
Estudios realizados por HENRICH, BIRD y PEARSON, ponen de
manifiesto la relacin entre accidente e incidente.
HENRICH, en 1950, hizo un estudio sobre una muestra de 330
accidentes de la misma clase, involucrando a la misma persona, y
observ, tal como muestra la figura 1, que por cada accidente grave
se producan 29 leves y 300 accidentes sin lesiones.

1 ACCIDENTE GRAVE

29 ACCIDENTES LEVE

300 ACCIDENTES SIN LESIN

Relacin entre accidentes e incidentes (Henrich, 1950)

BIRD, en 1969, hizo un estudio sobre una muestra de 1.750.000

trabajadores con ms de 3.000 millones de horas trabajadas, en 297
empresas de 21 actividades diferentes y observ, tal como muestra la
figura 2, que por cada accidente grave se producan 10 leves, 30
accidentes con daos materiales y 600 incidentes.

1 ACCIDENTE GRAVE
10 ACCIDENTES LEVE
30 ACCIDENTES CON DAO GRAVE
600 INCIDENTES

Relacin entre accidentes e incidentes (Bird, 1969)

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
4

PEARSON, en 1975, hizo un estudio sobre una muestra de 1.000.000 de

accidentes de la industria britnica y observ, tal como muestra la figura
3, que por cada accidente grave, se producan 3 leves con baja, 50 leves
sin baja, 80 accidentes con daos materiales y 400 incidentes.
1 ACCIDENTE GRAVE
3 ACCIDENTES LEVE CON BAJA ACCIDENTE
50 ACCIDENTES LEVE SIN BAJA
80 ACCIDENTES CON DAOS
400 INCIDENTES

Relacin entre accidentes e incidentes (Pearson, 1974/75)

De estos datos deducimos que: antes de que ocurra un accidente,

siempre se nos presentarn situaciones que debemos tener en
cuenta y que nos avisan de la posible inmediatez del
accidente. Por ello, lo ideal sera investigar los incidentes para
poder corregir las situaciones anmalas y evitar el accidente.
La investigacin de accidentes tiene como misin fundamental
obtener la informacin necesaria para que, a partir de ella, podamos
conocer qu ha ocurrido, de qu forma ha ocurrido o puede ocurrir y
qu consecuencias se pueden derivar.
Contestar a estas preguntas nos conduce a averiguar las causas
bsicas que produjeron el accidente y as poder evitar su repeticin,
cumpliendo as con uno de los principios bsicos de la prevencin.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
5

III DEFINICIN DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

La Investigacin de Accidentes tiene su razn de ser en un error o fallo de
los sistemas de seguridad hasta ese momento empleados que se han
mostrado insuficientes o ineficaces para evitar la aparicin de un accidente.
Un accidente acontecido nos indica la existencia real de
un riesgo que, no detectado o infravalorado
previamente, conocemos a travs de sus consecuencias.
El registro de estos casos y su tratamiento estadstico
proporcionan datos sobre cmo, dnde, cundo y
cuntos accidentes se producen, pero no informan sobre
por qu ocurren (causas de los accidentes).
Conocer por qu ocurren los accidentes es el dato de
mayor inters para todo tcnico prevencionista, pues slo conociendo
las causas del accidente se podrn aplicar las medidas correctoras
pertinentes encaminadas a evitar su repeticin.
La investigacin de accidentes es una tcnica posterior al accidente,
que tiene como fin principal obtener la informacin ms exacta y
completa sobre las causas y circunstancias del accidente. Se utiliza para
el anlisis en profundidad de un accidente laboral, a fin de conocer el
desarrollo de los acontecimientos y determinar por qu ha sucedido.
En definitiva la investigacin de accidentes permite:
a) Conocer, de manera fiable, los hechos acontecidos.
b) Evitar que se vuelvan a repetir los mismos accidentes,
eliminando las causas que los motivaron.
c) Detectar la existencia de nuevos peligros.
d) Implantar medidas correctoras.
e) Aprovechar la experiencia adquirida para mejorar la prevencin.
La implantacin de las medidas, no deber fundamentarse
nicamente en una correccin puntual de los hechos prximos que
han dado lugar al accidente, sino que debemos ir ms all y
revisar el sistema de gestin de la prevencin de riesgos
laborales e implantar la existencia del accidente equivaldra a
una no conformidad en el mismo, lo que dara origen a una
revisin del sistema para detectar sus deficiencias y posibles orgenes
de otros accidentes.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
6

No debemos olvidar que un accidente es un sntoma de

disfuncionamiento del sistema de trabajo, es la expresin ms
clara de la falta de fiabilidad de dicho sistema.
El valor de la investigacin de accidentes/incidentes se ve potenciado,
si los datos recogidos en el curso de la investigacin se acompaan
de otros datos relevantes, para formar as la base de la valoracin
estadstica, o si se hace circular ampliamente el informe de un
accidente poco comn entre los operarios, para atraer la atencin de
las personas que se encuentren en situacin semejante.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
7

IV QUIN DEBE INVESTIGAR?

Aunque la respuesta a esta cuestin est muy condicionada al tipo de
empresa y estructura de la misma y, por consiguiente, no cabe una
consideracin general ni aplicable a todas las empresas, proponemos:
1. Investigacin de lnea
Es la que realiza, despus de un accidente, el jefe,
supervisor, encargado o responsable del sector donde
ocurri el accidente.
Este tipo de investigacin debera hacerse en todos los accidentes e
incidentes y la persona clave para realizarla es el responsable del
sector donde ocurri el suceso, debido a que:

Conoce perfectamente el trabajo y su ejecucin.

Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo.

Presumiblemente, ser el que aplicar las medidas preventivas.

El Mando Directo debera iniciar, en todo caso, la investigacin y

recabar el asesoramiento y cooperacin de especialistas en casos en
que surjan dificultades en la identificacin de las causas o en el
diseo de las medidas a implantar.
2. Investigacin especializada
La realiza el Tcnico de Prevencin asesorado, en su caso, por
especialistas tcnicos de las diversas reas y acompaado por el
mando directo y otro personal de la lnea relacionado con el caso.
Esta investigacin se debe realizar en casos especiales o complejos
entendiendo por tales, entre otros, algunos de los supuestos siguientes:

Accidentes graves o mortales.

Incidentes o accidentes leves de los que se

deduzca una mayor potencialidad lesiva.

Todos aquellos casos en que lo solicite la lnea.

En los casos dudosos del informe de la lnea.

En supuestos repetitivos.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
8

Dado que, como se ha dicho, el objetivo principal y ltimo de toda

investigacin es identificar las causas del accidente y stas son
normalmente mltiples, de distinta tipologa e interrelacionadas, es
necesario profundizar en el anlisis causal a fin de obtener de la
investigacin la mayor y la mejor informacin posible.
Ello entraa un grado de complejidad que dificulta la tarea de
investigacin y por ello, el ideal a conseguir sera que toda
investigacin fuera realizada por un grupo o equipo en el que
estuvieran presentes el Tcnico de Prevencin, el Mando Directo y
otro personal de lnea relacionado con el caso y con el asesoramiento
necesario de especialistas tcnicos en la materia que se investigue.
Ante la imposibilidad material de alcanzar en muchos casos ese ideal
de investigacin y ante la necesidad tcnica y obligatoriedad legal de
investigar los accidentes, la lnea debe identificar todas aquellas
causas sobre las que se sepa y pueda actuar y cuyo control, mediante
la implantacin de medidas correctoras, garantice la no repeticin
del mismo accidente o similares y recabar la intervencin de
especialistas, sean propios o externos a la empresa, cuando la lnea
se muestre insuficiente o incapaz para identificar las causas del
accidente o ejercer un control eficiente del riesgo.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
9

V METODOLOGA DE ACTUACIN
En toda investigacin de accidente se persigue conocer lo ms
fielmente posible qu circunstancias y situaciones de riesgo se daban
para posibilitar su materializacin en accidente; con el fin de, a partir
del conocimiento de los hechos, proceder a la identificacin de las
causas del mismo.
Para alcanzar tal objetivo, la metodologa de investigacin a seguir
debe ejecutarse en distintas etapas sucesivas. Se contemplan cinco
etapas fundamentales:
1. Toma de datos.
2. Integracin de datos.
3. Determinacin de causas.
4. Seleccin de causas principales.
5. Ordenacin de causas.
1. Toma de datos
Consiste en reconstruir in situ las circunstancias que dieron lugar a la
materializacin del accidente. Ello exige recabar todos los datos sobre
tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material o
condiciones materiales del puesto de trabajo, mtodos de trabajo y
otros datos complementarios que se juzguen de inters para describir
totalmente el accidente.
Es importante que esta tarea la ejecute una persona que tenga un
buen conocimiento del trabajo y de su forma habitual de ejecucin.
Para recabar los datos hay que tener presentes varios detalles:
A. Evitar la bsqueda de responsabilidades
Se buscan causas (para poder corregirlas) y no responsables.
Ello debe ser puesto claramente de manifiesto por el investigador a
las personas con las que se entrevista, previamente al inicio de la
investigacin.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
10

La misin del investigador, desde el punto de vista prevencionista, es

determinar las causas que han ocasionado el accidente para poder
corregirlas. No se debe buscar nicamente el cumplimiento o no de la
normativa.
B. Aceptar solamente hechos probados
Al igual que en cualquier campo de actuacin, para conseguir
acciones eficaces y seguras, se debe pasar obligatoriamente por
cuatro etapas:
De informacin.
De seleccin de lo informado.
De ejecucin de lo seleccionado.
De control de lo ejecutado.
Si la informacin no es buena, todo lo que venga a continuacin no
nos servir para el objetivo que perseguimos.
Para obtener una buena informacin debemos considerar solamente
hechos reales. Cuando ha ocurrido un accidente, no podemos
basarnos en interpretaciones o juicios de valor respecto al mismo, ya
que el accidente/incidente ocurri porque se produjeron unos hechos
(y no otros) en un orden determinado, en el mismo lugar y en el
mismo tiempo. En cuanto a las interpretaciones, es frecuente
encontrarnos en las investigaciones de accidentes con frases en las
que para conseguir informacin sobre algo relativo al accidentado o a
instalaciones, equipos, tiles o mquinas, aparece la palabra
deficiente. Por ejemplo, cuando se habla de formacin deficiente,
proteccin deficiente, etc., tenemos un claro ejemplo de
interpretacin del analista. Para asegurar que algo es deficiente, se
debe indicar de qu carece en concreto.
Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no suposiciones o
interpretaciones.
C. Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos
Los mismos seran prematuros y podran condicionar desfavorablemente
el desarrollo de la investigacin. Cuando en las investigaciones de
accidentes aparecen frases como por ejemplo: deba estar bien para
ubicar al trabajador, el equipo o el emplazamiento donde ocurre el

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
11

accidente. Esto siempre representa un juicio de valor, ya que no refleja

hechos realmente acaecidos, lo correcto sera indicar su posicin y no la
que se supone: deba estar a una distancia mxima de 50 cm del
operario y frente al mismo para facilitar la operacin.
D. La investigacin lo antes posible
El proceso investigador debe iniciarse lo antes posible en el momento
mismo del accidente y/o incidente y se termina en la adopcin de
medidas correctoras que procedan.
Adems, podremos evitar que se repitan otros accidentes de similares
condiciones y evitaremos que las condiciones materiales del suceso
sufran modificacin alguna antes de la investigacin.
Ello nos garantizar que los datos recabados se ajustan con ms
fidelidad a la situacin existente en el momento del accidente.
E. Formarse un cuadro general de la situacin
Es importante examinar el lugar de los hechos y el ambiente que lo rodea.
Unos cuantos minutos de orientacin visual del lugar de los hechos, la
forma en que se encuentran comprometidos el medio ambiente, las
personas y los materiales, al comienzo de la investigacin, permite
saber por dnde empezar y qu informacin buscar, adems de
ahorrar mucho tiempo.
F. Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos
Los testigos oculares son los que conocen mejor los detalles de lo que
sucedi pero debemos entrevistar a la gente afectada, e incluso a las
personas que disearon las instalaciones, ordenaron los materiales,
etc. La experiencia ha demostrado que es mejor empezar con testigos
oculares y con la gente afectada. Los primeros detalles constituyen
los sntomas o causas inmediatas. Y son el punto de partida para
encontrar las causas bsicas.
Recuerde lo siguiente para hacer las entrevistas:
Entreviste individualmente: de esta forma la gente no se influir
mutuamente en lo que recuerde. Adems, nadie es un observador
perfecto y cada entrevista privada puede aportar algo nuevo. No
debemos olvidar que la entrevista deber ser lo ms privada posible.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
12

Entreviste en el lugar apropiado: no se trata de un

interrogatorio o examen de despacho. Si el lugar del accidente
no es peligroso o incmodo, puede ser el sitio ideal, ya que el
testigo puede mirar a su alrededor y recordar mejor lo sucedido.
Haga que la persona se sienta cmoda: una actitud amistosa y
comprensiva puede ayudar a que la persona
se exprese libremente y permita un
intercambio de opiniones. Debemos tener en
cuenta el lenguaje corporal. No debemos
amedrentar a la persona situndonos de
forma amenazante delante o muy por
encima de ella.
Logre la versin personal del individuo: no interrumpa el relato
del testigo a menos que sus comentarios se desven del tema.
Plantee las preguntas necesarias en el momento oportuno:
preguntas necesarias son aquellas que estimulan la memoria de
una persona, como algunos detalles sobre los comentarios.
Brndele retroinformacin al testigo: esto es, reptale
algunos de sus propios comentarios al propio testigo para
asegurarse de que usted comprendi todo lo que se dijo y para
dar al testigo una oportunidad de rectificacin, de correccin o,
simplemente, para que pueda ordenar sus ideas.
Tome nota de las informaciones claves: esto le ayudar a
recordar todo con precisin y el testigo comprobar que usted se
encuentra realmente interesado en lo que dice.
Utilice ayudas visuales, como bocetos o croquis, si no se
realiza la entrevista en el lugar de los hechos.
Finalice de forma positiva: informe al testigo sobre los aspectos
tiles que ha aportado agradecindole su tiempo y esfuerzo y
solictele sugerencias para evitar ese accidente en el futuro.
Mantenga un contacto permanente solicitando al testigo que se
acerque a informar si se le ocurre algn otro aspecto de inters.
G. Reconstruir el accidente in situ
Consiste en demostrar lo que se trata de explicar. Pero slo se debera
aplicar esta tcnica cuando la informacin no se pueda obtener de otra
forma, sea vital para el desarrollo de las acciones correctivas, o sea,
absolutamente necesaria para verificar los aspectos crticos relacionados
con el incidente, ya que es muy peligroso.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
13

Para un perfecto conocimiento de lo que ha ocurrido, es importante

conocer la disposicin de los lugares y la organizacin del espacio de
trabajo, a travs de:
Dibujos y diagramas: los dibujos ayudan a algunas personas a
visualizar lo que sucedi. Los diagramas documentan una
informacin importante. El propsito es incluir solamente los
factores relevantes para identificar los hechos.
Examen del equipo: el buen supervisor sabe lo que la gente
necesita para desarrollar su tarea en forma productiva y segura.
Verifique las protecciones, las herramientas, los letreros de
advertencia de peligro y otros materiales de trabajo.
Revisin de la documentacin: esto puede ayudar a
encontrar causas bsicas. Por ejemplo, acudir a los registros de
capacitacin, si los hubiera, sirve para comprobar si la persona
recibi instruccin de esa tarea. Acudir a los registros de
inspeccin y mantenimiento ayuda a saber si las instalaciones y
equipos estaban bajo control. Tambin se pueden
verificar los procedimientos de operacin y las
normas establecidas para ese tipo de tareas.
Fotos del accidente: son muy tiles para ilustrar
los informes y ahorrar tiempo en su redaccin,
adems de ahorrarlo tomando notas o diagramando
situaciones. Tambin revela cosas del accidente.
Hay que preocuparse de todos los aspectos que hayan podido
intervenir, analizando todas aquellas cuestiones relativas tanto a las
condiciones materiales de trabajo (instalaciones, equipos, medios de
trabajo, etc.), como de las organizativas (mtodos y procedimientos
de trabajo, etc.), del comportamiento humano (cualificacin
profesional, aptitud, formacin, etc.) y del entorno medioambiental
(limpieza, iluminacin, etc.).
2. Integracin de datos
Una vez recopilada la mxima informacin posible sobre el caso, se
debe proceder al tratamiento y a la valoracin global de la citada
informacin atendiendo a su fiabilidad y ligazn lgica con el contexto
total, que permite llegar a la comprensin del desarrollo del accidente.
Es decir, se busca respuesta fidedigna a la pregunta: qu sucedi?

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
14

3. Determinacin de causas
El objetivo de esta etapa es el anlisis de los hechos con el fin de
obtener las causas del accidente, como respuesta a la pregunta: por
qu sucedi?
En la determinacin de causas se deben aplicar los siguientes criterios:
Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias

realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se

supone podan haber existido. De aceptarse como causas las
derivadas de mejores mtodos de trabajo no utilizados o las
debidas a la falta de algo que no exista, se estaran prefijando
unas medidas correctoras definidas, cuando las causas se
pueden corregir con diversos procedimientos que, de esta
manera, quedaran desechados de antemano.
Slo pueden aceptarse como causas, los motivos demostrados y

nunca los apoyados en meras suposiciones. A ello nos lleva el

propio objetivo de la investigacin de accidentes, que como se ha
dicho, consiste en la determinacin fidedigna de las causas reales.
4. Seleccin de causas principales
Del anlisis precedente surge un nmero de causas relativamente
elevado. Por ello conviene seleccionar las causas que realmente
tienen una participacin decisiva en el accidente (causas principales)
y diferenciarlas de otras causas que, si bien han incidido en mayor o
menor grado en el accidente, su participacin no ha sido decisiva
(causas secundarias).
El objetivo de esta etapa de seleccin de causas, se fija en la
obtencin de las causas principales del accidente para su eliminacin.
Para discernir si una causa es principal o no, podemos apoyarnos en
los siguientes criterios:
Las causas principales deben ser causas sobre las que pueda
actuarse para su eliminacin dentro del contexto de posibilidades
sociolgicas, tecnolgicas y econmicas.
No se puede considerar como causa principal aqulla que, aun
habiendo podido tener una incidencia importante en el
acontecimiento, sea inviable actuar sobre ella.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
15

Las causas principales deben ser causas cuya individual eliminacin

evite el accidente o sus consecuencias en todos, o al menos, en un
tanto por ciento elevado de los casos.
Por ello, difcilmente las causas humanas podrn ser consideradas
como causas principales.
5. Ordenacin de causas
Aunque el objetivo primero de la investigacin de accidentes es el
conocimiento de las causas del mismo, todo proceso de investigacin
debe concluir en una serie de propuestas que, a criterio del
investigador, hubiesen evitado el accidente.
De ah la importancia de ordenar las distintas causas que posibilitaron
la materializacin del accidente con el fin de adoptar un orden de
prioridades en el establecimiento de las medidas correctoras a tomar
para evitar la aparicin de accidentes futuros similares al estudiado y
otros en los que intervengan los mismos factores.
Las causas primarias o bsicas que estn en el origen de los
accidentes son debidas normalmente a fallos de gestin.
Evidentemente, debe actuarse con prioridad sobre el grupo de causas
principales, recordando que, en teora, es suficiente la accin sobre
una de ellas, si bien para una mayor fiabilidad preventiva, se puede y
se debe, en muchos casos, recurrir a ms de una principal (nada lo
impide salvo motivos econmicos).
Las causas que provocan el desencadenamiento del accidente, se suelen
denominar causas inmediatas, y en cambio las causas que estn en el
origen del proceso que origina el accidente se suelen denominar causas
primarias o bsicas. Normalmente estas causas son debidas a errores de
diseo o fallos de gestin. Es importante actuar sobre estas causas que
estn en el origen de muchas de las situaciones anmalas que se producen.
No hay que olvidar que el xito de una investigacin se obtiene
fundamentalmente de los primeros momentos. De ah que un mando
directo que se encuentre adecuadamente preparado puede reducir el
grado de prdida y conseguir que la investigacin se inicie de forma
operativa. Por eso, hay que tener mucho cuidado con los pasos a dar
porque se podra distorsionar la informacin y condenar la
investigacin al fracaso. Un supervisor bien preparado puede, en poco
tiempo, obtener pruebas que a otros les llevara das.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
16

Las etapas de una investigacin de accidentes contempla:

A. Acciones iniciales del supervisor.
B. Recopilacin de la informacin.
C. Redaccin del informe de investigacin.
D. Anlisis de los informes.
E. Medidas de los mandos superiores.
A. Acciones iniciales del supervisor
Las acciones iniciales de un supervisor dependen de cada accidente. El
debe ser el juez de lo que se considera crtico. No obstante, he aqu
unas pautas que se podrn aplicar de acuerdo a las circunstancias.
a. Tomar el control en el lugar de los hechos
El supervisor debe:
Personarse inmediatamente en el lugar del accidente.
Hacerse cargo de la situacin dando instrucciones precisas al
personal especfico.
Mantener fuera del rea a todos aquellos que no sean necesarios.
Dar su aprobacin a todo lo que se vaya a hacer.
Informar y evacuar a la gente o hacerla regresar al puesto de trabajo.
b. Procurar atencin de primeros auxilios y solicitar ayuda de
emergencia
Las vidas de las personas estn en primer lugar. Si no se cuenta con
ayuda mdica cerca, proporcione los primeros auxilios necesarios y pida
que alguien solicite ayuda. Sea explcito, indique a qu servicio, dnde
hay un telfono y cmo encontrar el nmero requerido. Cada aparato de
telfono deba tener cerca de l un listado de nmeros de emergencia.
c. Controlar accidentes potenciales secundarios
Muchas veces la retirada de la atencin que se tena sobre una mquina
a causa de un primer accidente, puede originar un accidente mayor. Por
eso se han de tomar acciones que prevean estos acontecimientos,
mientras se evalan rpida, pero cuidadosamente, las consecuencias.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
17

d. Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos

Las cosas se pueden modificar con rapidez y las evidencias se pueden
perder para siempre. Es posible que el cambio de lugar de las cosas
sea consecuencia de los propios trabajos de rescate. La gente se
retira del lugar de los hechos llevndose consigo equipos y
materiales. Tambin la ventilacin, niveles de ruido y otros aspectos
ambientales se modifican. Por eso los supervisores deben tener en
cuenta estos aspectos mientras adoptan otras medidas iniciales, es
decir, recordar cmo se encontraba originalmente el lugar del
accidente antes de su propia intervencin.
e. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas
Ante un potencial de prdida significativo, una buena investigacin es
ms importante que reiniciar las faenas. El supervisor tiene autoridad
para evitar que las cosas sean retiradas antes de que l pueda
apreciar la situacin en su totalidad.
f. Determinar el potencial de prdida
Si el accidente poda haber sido muy grave o la probabilidad de que
se repita es alta, el supervisor puede determinar si la investigacin
debe ser asumida por los niveles superiores.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
18

VI REDACCIN DEL INFORME DE INVESTIGACIN DE

ACCIDENTES
El informe resume toda la investigacin de forma breve
y comunica los hechos importantes a la gente cuya
responsabilidad es actuar sobre ellos.
El informe de investigaciones se compone actualmente
de una hoja con dos caras impresas.
1 CARA:
Hay tres bloques de informacin:
1

1) Bloque izquierdo: daos personales.

2) Bloque derecho: daos materiales.

3) Bloque inferior: descripcin objetiva del
accidente.
No hay que confundirlos.

1) Bloque izquierdo:
Departamento y seccin: donde ha ocurrido el accidente.
Turno: maana, tarde, noche 1, 2, 3.
Fecha del accidente: da, mes y ao en nmero de cundo se
produjo.
Fecha de notificacin: dem, del da que se notific a algn
responsable de la empresa.
Hora del trabajo: indicar el nmero de horas transcurridas
desde que el trabajador inici su jornada hasta el momento en
que ocurri el accidente/incidente.
Hora del da: de 0 a 24 h.
Tiempo en el puesto de trabajo: nmero de meses o aos
que el trabajador llevaba en el puesto en el que se accident.
Trabajo que realizaba: citar el trabajo que realizaba cuando se
produjo el accidente.
Lugar del accidente: concretar dnde se produjo el accidente
dentro de la seccin.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
19

Descripcin de la lesin: no se trata de un examen mdico,

sino de opinar si es herida abierta, contusin, posible fractura,
hinchazn o lo que se aprecie a simple vista.
Objeto, equipo o sustancia que caus la lesin: concretar lo
mximo posible la identificacin del agente que provoc
directamente la lesin.
Persona que manipulaba el objeto, equipo o sustancia en
el momento del accidente: es la persona que tiene a su cargo,
que puede ejercer ms control o manipulaba el agente causante
de la lesin cuando se produjo el accidente.
2) Bloque derecho: en este bloque se requieren datos parecidos con
respecto a los Daos Materiales, pero en esta ocasin se trata de
analizar los desperfectos o roturas sufridos por todo aquello que,
estando implicado en el accidente, no se refiere a la propia persona.
3) Bloque inferior: en este bloque se debe realizar un relato claro y
detallado de lo que objetivamente ha sucedido. Se ha de limitar a
la informacin obtenida a travs de los testigos en las entrevistas.
No se trata de indagar en el porqu, eso vendr ms tarde.
2 CARA:
A. Causas inmediatas: existe ya un listado en el propio informe que
sirve de orientacin al mando intermedio sobre los sntomas o causas
que a primera vista han producido el accidente. Estas causas se
dividen en dos grupos, y en un mismo accidente pueden concurrir
varias causas de ambos grupos:
a. Actos inseguros: el accidente ha sido debido a las actuaciones de
las personas.
Operar el equipo sin autorizacin previa.
Falta de atencin.
Circular a una velocidad inapropiada.
Quitar los dispositivos de seguridad.
Usar el equipo defectuoso, sabiendo que lo est.
Usar el equipo inadecuadamente.
No usar el equipo de proteccin personal.
Situarse en lugares indebidos.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
20

Levantar y transportar cargas incorrectamente.

Posicin impropia para realizar la tarea.

Trabajar con el equipo a reparar mientras est en funcionamiento.

Bromas pesadas.

Posible influencia del alcohol u otras drogas.

No se le advirti la maniobra, nadie le avis de la circunstancia y

se vio envuelto en un accidente.

Predisposicin fsica a este tipo de accidentes.

b. Condiciones peligrosas: el accidente se ha producido porque los

materiales, mquinas, herramientas o equipos, se encontraban en
una condicin de peligro.
Puntos de trabajo desprotegidos.
Equipo de proteccin inadecuado.
Herramientas, equipo o materiales defectuosos.
Sistema de advertencia inadecuado porque no es efectivo.
Riesgo de incendios y/o explosin.
Orden y limpieza del lugar insuficientes: desorden. Las cosas no
estn en su sitio, o el sitio no es el ms adecuado para
albergarlas. Hay demasiadas cosas innecesarias alrededor del
puesto de trabajo, hay acumulacin de residuos.
Condiciones ambientales: gases, polvos, humos, vapores.
Exposicin a ruidos.
Exposicin a temperaturas extremas.

Iluminacin inadecuada.

Ventilacin inadecuada.

B. Causas bsicas o primarias: se originan anteriormente en el

tiempo, al momento de producirse el accidente/incidente. Son las que
explican el porqu de cada una de las causas inmediatas. Tambin se
dividen en dos grupos:
Debido a factores personales: las razones de las causas
inmediatas se deben a ciertos aspectos personales.
o Capacidad inadecuada para realizar la tarea en la que se
accident.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
21

o Falta de conocimiento para llevar a cabo esa tarea de forma

segura, sin peligro de accidentarse.
o Falta de habilidad.
o Tensin por prisas, malas relaciones o preocupaciones.
o Motivacin impropia tratando de:
Ahorrar tiempo o esfuerzo.
Evitar incomodidades.
Llamar la atencin.
Establecer su independencia.
Lograr la aprobacin del grupo.
Mostrar hostilidad.
Debido a factores del trabajo: dichas razones se deben a
aspectos que no tienen que ver con las personas, sino con las
condiciones del trabajo:
o Supervisin inadecuada:
Porque el mando no le haba comunicado el peligro, motivo
de accidente, cuando le ense a ejercer ese trabajo.
El mando s le advirti alguna vez del peligro pero no se lo
recuerda cada vez que ve al trabajador hacindolo mal.
Hay pocos mandos y no pueden estar atendiendo
adecuadamente a los trabajadores.
o Diseo inadecuado: porque produce incomodidades o
peligros de accidente.
o Compras inadecuadas: porque no se han tenido en cuenta
aspectos de la seguridad.
o Mantenimiento inadecuado:
Periodicidad menor de la necesaria.
Reparaciones defectuosas.
o Herramientas o equipos inadecuados para poder llevar a
cabo la tarea con seguridad.
o Mtodos de trabajo inadecuados, siendo dicho mtodo, el
que hasta el momento se consideraba como bueno y era
utilizado por la mayora de los trabajadores.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
22

o Uso y desgaste.
o Abuso o maltrato.
o Falta de medios para poder realizar la tarea sin peligro de
accidente.
Tanto para las causas inmediatas como para las bsicas, no slo
han de sealarse las del listado que ms se parezcan al hecho
real, sino explicar cada una en los dos bloques en blanco de que
dispone el informe.
C. Gravedad potencial del accidente: se trata de clasificar el
accidente, no por la gravedad del mismo, sino por lo grave que
razonablemente poda haber sido. Seale una cruz en la casilla que
corresponda segn el criterio siguiente:
Muy grave: si el accidente ha podido causar
permanentes, muerte, o daos materiales elevados.

lesiones

Grave: si el accidente ha podido causar una baja, o daos

materiales medios.
Leve: si el accidente ha podido causar slo prdidas de tiempo
por curas inferiores a una jornada, o daos materiales menores.
D. Posibilidad de repeticin: es la periodicidad con que un mismo
tipo de accidente se repite o pudiera repetirse.
Frecuente: si el accidente puede repetirse en menos de una semana.
Ocasional: si la posibilidad de repeticin va de una semana a un mes.
Raro: si dicha posibilidad est comprendida entre un mes y un ao.
E. Prevencin: inmediatamente despus de ocurrido el accidente
hay que dar una solucin transitoria para que el accidente no se
repita. Esta solucin est basada en la eliminacin de las causas
inmediatas, como tapar una fosa abierta o cambiar la herramienta
gastada. Pero esto no es suficiente, hay que dar medidas definitivas y
tienen que estar basadas en la reparacin de causas bsicas. Son
estas medidas las realmente importantes, porque a largo plazo
evitarn que el accidente vuelva a originarse.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
23

1. Informe de investigacin de accidente

El informe de la investigacin es un documento que rene la
investigacin de forma resumida.
Sirve para comunicar los hechos a la gente que tiene la
responsabilidad de actuar sobre ellos.
Aunque exista un modelo prefijado en cada organizacin,
siempre deber dar cumplimiento a varias preguntas.
Cul fue la prdida?, cules fueron las causas?, cul es el
potencial de prdida?, qu sucedi?, dnde?, cmo?, qu se
haba hecho para controlar las prdidas?, qu se debe hacer?,
es completo y exacto el informe?
La investigacin sirve para compartir la informacin con el resto
de los centros de la organizacin.
Permite un anlisis estadstico.
Proporciona un seguimiento de las acciones correctoras.
Puede servir para un efectivo control de prdidas.
Debe ser sencillo pero veraz.
Se debe cumplimentar en su totalidad.
Debe decir cul fue el verdadero potencial de prdida.
Debe decir, si no se toman medidas, con qu frecuencia se
presentar la situacin de riesgo.
Debe decir cul ha sido el resultado del anlisis de causas.
Debe decir cul ha sido el plan de accin. Es decir, las primeras
medidas correctoras, y debe exponer las sugerencias.
Es importante que el informe se presente con rapidez. Incluso se
puede presentar un informe provisional.
2. Redaccin de un informe efectivo
Para redactar un buen informe de investigacin se debe ser claro y
simple, utilizando palabras comunes, cortas y especficas. El informe
tiene diferentes secciones que vamos a tratar a continuacin haciendo,
adems, algunas recomendaciones para completarlas correctamente:
Identificacin de la informacin: esta seccin proporciona detalles,
por lo que se deben emplear los trminos y nmeros especficos
concretos. Se deben completar todos los espacios en blanco.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
24

Evaluacin: se deben responder las preguntas: cul fue el

potencial real de prdida?, y, si no se tomaran las medidas
correctoras, con qu frecuencia se podra esperar que se repita
el acontecimiento? Al responder a estas preguntas no se debe
limitar a exponer lo sucedido.
Descripcin: se debe contar lo que sucedi realmente, las
acciones que ocasionaron el accidente, el accidente y lo que
sucedi despus de ste para reducir las prdidas.
Anlisis de causas: se enumerarn los actos y condiciones
inseguras y las causas bsicas. Enumere en pocas palabras cada
causa. Prepare un listado de las causas bsicas, poniendo
primero las que contribuyeron de mayor manera al accidente.
Plan de accin: se debe contar mediante una oracin corta la
forma en que se actu inmediatamente. Despus exponga sus
sugerencias; se deben redactar en el mismo orden que se
redactaron las causas bsicas para que se facilite su lectura. Si
las recomendaciones incluyen rdenes de compra y otros
asuntos detallados en algn formulario de la compaa, antelos
en este documento y adjntelos para facilitar la tarea de
estudiar sugerencias a los mandos superiores.
La informacin debe ser lo ms rpida posible, pues est demostrado
que el paso del tiempo hace que olviden los detalles tanto los testigos
como los investigadores. Los estudios ms completos y con mejor
anlisis de causalidad corresponden a los que han sido redactados
tan pronto como se ha finalizado la investigacin.
Como norma general se debera presentar el informe de los mandos
directos al Jefe de Departamento o a quien corresponda, un da
despus de ocurrido el incidente. Si se necesitasen pruebas o no se
contase con toda la informacin necesaria, se debera presentar un
informe provisional hasta que se entregue el informe definitivo.
3. Anlisis de los informes
Cada informe ha de ser analizado por el ejecutivo del nivel
inmediatamente superior porque:
Permite que una visin objetiva analice los hallazgos y las
recomendaciones.
Fomenta la minuciosidad y la precisin.
Fomenta compartir la informacin contenida en el informe.
TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
25

Lleva el anlisis desde la identificacin de las causas bsicas

hasta la deteccin de las deficiencias en los programas, en las
normas y en su cumplimiento.
Proporciona una oportunidad para que la administracin media
aplique su experiencia para dar con la solucin.
Supone una ocasin para felicitar a los mandos que hayan
realizado una buena investigacin.
A. Los factores a evaluar sern:
Informacin de identificacin: recibir
considera que la informacin es exacta.

puntos

si

se

Descripcin: recibir 15 puntos si: explica realmente lo que

sucedi; explica paso a paso las acciones, condiciones, y
decisiones que dieron lugar al accidente; explica el intercambio de
energa; explica las medidas que se tomaron en el momento de la
emergencia y el control de daos que se aplic a continuacin.
Anlisis de causas inmediatas y causas bsicas
o Otorgue un total de 30 puntos si cuenta con una lista y
descripcin de las causas bsicas y las causas inmediatas.
o Slo 15 puntos por
condiciones inseguros.

el

conocimiento

de

los

actos

o Slo 15 puntos por el mero conocimiento de los factores

personales y de trabajo.
Evaluacin de la gravedad potencial: 10 puntos por una
ponderacin correcta de la gravedad de la prdida, y por la
frecuencia con que se podra repetir el incidente.
Plan de acciones correctoras: 30 puntos por la suficiencia de
las medidas correctoras provisionales; se deben orientar a las
causas bsicas.
Puntualidad del informe: 10 puntos por presentarlo en las
primeras 24 horas, restando 2 puntos por cada da de retraso,
asignando 0 si han transcurrido 4 das.
Si los puntos obtenidos son menos de 85, se debe revisar el informe.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
26

4. Recorrido del informe

El informe sigue el siguiente curso:
Superior inmediato, jefe de planta, director de fbrica y el
director general.
Responsable del servicio de prevencin.
Responsable de personal.
Comit de Seguridad y Salud.
Los ejecutivos superiores se encargan de:
Determinar las prioridades de las acciones correctivas.
Asignar presupuestos.
Intercambiar informacin de los accidentes para actuar ms
eficazmente en cualquier problema similar que se presente en
otras reas.
Identificar las deficiencias de la implantacin del programa de
seguridad.
Participacin personal inmediata, en el lugar de los hechos, en el
caso de accidentes graves.
Anlisis formal de la investigacin de un accidente grave.
Mediante una reunin en la que estn presentes representantes
de grupos tales como seguridad, personal, ingeniera, compras y
mantenimiento.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
27

VII METODOLOGA DEL RBOL DE CAUSAS

Es una metodologa de investigacin de accidentes muy vlida para
quien precise profundizar en el anlisis causal de los accidentes (ver
ficha al final de este tema), sta es especialmente eficaz cuando es
aplicada por los tcnicos prevencionistas de la propia empresa donde
tiene lugar el accidente.
La investigacin parte de un caso real ya sucedido, el rbol de causas
representa grficamente la concatenacin de causas que han
determinado el suceso ltimo materializado en accidente.
Este mtodo parte de un hecho que realmente ha ocurrido y utiliza
una lgica que, retrocediendo en el tiempo, persigue reconstruir in
situ qu circunstancias se daban en el momento anterior al accidente
que permitieron o posibilitaron la materializacin del mismo.
Es fundamental realizar un anlisis profundo de las causas que
desencaderon el accidente, ya que un anlisis superficial nos lleva a
calificar el incidente/accidente de fortuito o debido a la mala suerte,
tampoco nos podemos limitar a sealar que el accidente ha sido
ocasionado solamente por un error humano de la persona que sufre
el accidente porque, aunque as sea, eso se debe a que
anteriormente otra persona no ha realizado el trabajo necesario para
prevenir los riesgos, por cuanto, quienes disean y organizan el
trabajo no son los propios trabajadores encargados de su ejecucin,
sino los responsables de las distintas reas de trabajo.
El rbol de causas se distingue por:
Ser una metodologa de investigacin de accidentes que no
sustituye a las dems tcnicas preventivas, tales como el estudio
del puesto de trabajo, inspecciones de seguridad, evaluacin de
riesgos, etc., ya que es una tcnica reactiva y no preventiva
porque no logra que el accidente no ocurra, sino que evita su
repeticin una vez que ste ha ocurrido.
El anlisis de los accidentes, en general y en particular. La utilizacin
del rbol de causas supone que, por un lado, mediante una
secuencia lgica y sencilla, podemos llegar a profundizar en los hechos
causantes del accidente ms alejados de la lesin, hechos bsicos.
Por otro lado, nos permite priorizar actuaciones, ya que si un hecho
bsico aparece en muchos accidentes, su correcin evitar todos
aquellos accidentes semejantes, actuando sobre una sola causa.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
28

1. Organizacin de la informacin recogida

Una vez recogidos los datos segn la pauta marcada en el Mtodo
General de Investigacin de Accidentes, tendremos que organizarlos
cronolgicamente para representarlos grficamente, en lo que se
denomina rbol de causas del accidente, se llama as este mtodo
porque cuando realizamos la reconstruccin de los hechos, el
organigrama que resulta tiene forma de rbol.
2. Pautas para realizar la reconstruccin de los hechos
a) Hay un cdigo grfico para la identificacin de variaciones o
hechos permanentes y ocasionales, que se representarn de la
siguiente forma:
HECHO OCASIONAL

HECHO PERMANENTE

b) Los creadores del mtodo (INRS, francs) indicaban que la

reconstruccin de los hechos se deba hacer de derecha a
izquierda, partiendo de la lesin. Actualmente esto ha cambiado
y, para facilitar las cosas, su representacin se suele hacer de
arriba abajo, partiendo de la lesin.
c) De forma sistemtica se va remontando hecho tras hecho,
haciendo la siguiente pregunta: qu fue necesario para que el
hecho se produjese?
d) Para determinar las relaciones entre los hechos, se plantean las
siguientes preguntas:
Para que el hecho (X) aparezca, ha sido necesario que se
produzca el hecho (Y) (o al revs, si el hecho (Y) no hubiera
aparecido, el hecho (X) se habra producido?)
Para que el hecho (X) aparezca, slo ha sido realmente
necesario que el hecho (Y) se produzca?, qu otros hechos
han sido necesarios para que el hecho (X) se produzca?
As, el desarrollo del mtodo parte del dao producido o del incidente
ltimo que origina la investigacin, y a travs de la formulacin de las
siguientes preguntas:
Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?
Fue necesario?
Fue suficiente? En caso negativo, qu otra/s cosa/s tuvo/ieron
que suceder?
TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
29

Se buscan los factores que han intervenido, a los que se denomina

antecedentes. Entre todos los hechos detectados con las preguntas
anteriores, pueden darse los distintos tipos de conexiones lgicas.
Conexiones lgicas: el antecedente causante se seala con una (Y)
y el hecho causante con una (X). Las relaciones entre los distintos
antecedentes pueden ser en cadena, en conjuncin, en
disyuncin dando lugar a diferentes situaciones:
Cadena: el hecho (X) tiene un slo antecedente (Y) y su
relacin es tal que (X) no se producira si (Y) no se hubiera
producido previamente. (Y) es necesario y suficiente para que
produzca (x).
(X) e (Y) se dice que constituyen una cadena y esta relacin se
representa grficamente del siguiente modo:
(Y) (X)

por ejemplo, (lluvia) (suelo mojado)

El suelo est mojado porque ha llovido.

Conjuncin: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho
(Y) no se hubiera producido previamente, pero la sola
produccin de este hecho no entraa la del hecho (X), sino que,
adems, es necesario que se produzca tambin el hecho (Z).
(X) tiene dos antecedentes: (Y) y (Z). Cada uno de los
antecedentes (Y) y (Z) es necesario para que se produzca (X)
pero ninguno de los dos es suficiente por s slo para provocarlo:
es necesaria su conjuncin.
Se dice que (Y) y (Z) forman una conjuncin que produce (X) y
esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
(Y)
(X)
(Z)
Suela de zapato en mal estado
Resbaln del trabajador
Mancha de aceite en el suelo

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
30

Disyuncin: varios hechos (X1), (X2) tienen un nico hecho

antecedente (Y) y su relacin es tal que ni (X1) ni (X2) se
produciran si previamente no se hubiera producido (Y).
Esta situacin en que un nico hecho (Y) da lugar a distintas
consecuencias (X1), (X2) se dice que constituye una disyuncin,
esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
(X1)
(Y)
(X2)
Ejemplo:
Disparo intempestivo
Defecto accidental en el
circuito de la mquina
Atrapamiento manual
El rbol finaliza:
Cuando se identifican las causas primarias o causas que,
propicindose la gnesis del accidente, no precisan de una
situacin para explicarlas.
Debido a la toma de datos incompleta o incorrecta se
desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada
situacin del hecho.
3. Problemas que presenta el mtodo del rbol de causas
Generalmente no se comienzan las cosas por el final sino por el
principio; el tener que retroceder en los hechos requiere romper
con hbitos fuertemente arraigados.
Aunque el mtodo define un nico procedimiento, no es garanta
de que el diagrama obtenido sea siempre el mismo, ya sea por
errores del uso del mtodo, por ser ms explicativo, o porque se
desglosan unos hechos ms que otros.
Se utilizan criterios subjetivos en la construccin del mtodo
para obtener hechos.
Se debe realizar en grupos de trabajo.

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES

MDULO II

31
Ejercicio: De las expresiones siguientes, indicar cules son hechos reales:
a) Omisin negligente.
b) El trabajador deba estar en la otra esquina.
c) Instruccin de trabajo no realizada.

De todas las
expresiones
enumeradas
slo c) es un
hecho real

d) Insuficiencia en cuanto a la instruccin de la tarea.

e) Trabaja en posicin peligrosa.
A continuacin, se muestra un modelo de ficha para el anlisis causal
de los accidentes:
Ficha de Anlisis de Accidentes
Nombre de la empresa:
Direccin de la empresa:
Datos personales del accidentado:
Nombre:
Edad:
Antigedad en el puesto:
Categora profesional:
Descripcin del accidente:
Descripcin del trabajo que se realizaba en el momento del accidente:

Descripcin de la forma en la que sucedi el accidente:

Consecuencias del accidente:

Parte lesionada:
Probabilidad de
repeticin:
Grado de la
lesin:

Naturaleza de la lesin:

Frecuente

Leve

Grave

Ocasional

Muy grave

Raro

Muerte

Objeto que caus la lesin:

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES

MDULO II

TEMA 4. INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
32

Anlisis del accidente:

Qu acto o condicin insegura (mecnica o fsica) motiv el accidente?

Medidas preventivas:
Qu puede hacerse para evitar la repeticin de esta clase de accidentes?

Analizado por:

TCNICAS ANALTICAS
DE SEGURIDAD

Fecha:

MSTER EN
PREVENCIN DE
RIESGOS LABORALES