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TRATADO DE PSIQUIATR A

aptulo 29

Disfunciones sexuales de origen no orgnico.


Trastornos femeninos
J. M. Farr Mart, M. G. Lasheras Prez

INTRODUCCIN
a conducta sexual humana es altamente variable y resulta extremadamente dificultoso
responder adecuadamente al dilema normal
o disfuncional, debido a las considerables mutaciones exhibidas en las motivaciones, rendimientos
e incluso necesidades especficas erticas de los diversos individuos.
Las propias dimensiones de la personalidad nos
permiten sumergirnos en las diferencias individuales
con sujetos que inician tempranamente sus escarceos
sexuales o son ms tornadizos ante las diferentes opciones sexuales, mientras que otros sern menos precoces y ms parsimoniosos ante las novedades que se
les ofrecen. Algo semejante ocurre con las actitudes
que tambin pueden significar una diferente valoracin del hecho sexual. Los conservadores tendrn
una visin relativamente esttica ante la sexualidad; si
adems son rgidos pueden llegar a negar el sexo y
presentar la paradoja cognitiva de la obsesin y la culpa ante el mismo. Los ms integrados se asemejarn
a los liberales racionales, tolerantes y con menos
prejuicios y en el otro extremo, los liberales radicales
exhibirn actitudes extremadamente partidarias de la
libertad galopante, actitud en cierta recesin al menos a nivel conductual desde la eclosin del SIDA.
La cuestin de las actitudes ha sido precisada con
mayor operatividad para la clnica por Fisher (1988)

(1), quien ha elaborado una clasificacin de los sujetos en erotoflicos y erotofbicos. Los erotoflicos
encuentran la actividad sexual muy placentera y tienden a repetirla, siendo menos frecuentes en ellos
las disfunciones sexuales y admitiendo mejor las
fantasas y pensamientos sexuales y siendo menos rgidos cuando juzgan las conductas sexuales de los
dems. Los erotofbicos reaccionan de forma menos positiva ante los estmulos sexuales y tienden a
evitar la actividad sexual, siendo ms probable que
sufran disfunciones sexuales.
Quiz las dificultades para una taxonoma adecuada de los desrdenes sexuales vengan en parte de estas circunstancias, algunas de las cuales debern tener en cuenta los clnicos cuando se enfrentan a un
sujeto disfuncional. As, el modelo clsico de Masters
y Johnson (1966) (2) ha sido cuestionado a la luz de
los nuevos hallazgos observados en la clnica de los
problemas sexuales. Este ha sido el caso de Kaplan
(1979) (3), que suprime la obsoleta fase de meseta
y aade la previa de deseo. Este modelo fue el
adaptado por la APA en las variaciones sucesivas del
DSM, hasta llegar el actual DSM-IV (4). La CIE-10
(5) no ha hecho ascos a estas subdivisiones lo que
permite comparar cmodamente las dos clasificaciones (Tabla I) (6).
En nuestro mbito, Carrobles y Sanz (1991) (7),
han propuesto una nueva fase que denominan
satisfaccin, y no han considerado la supresin
529

TRATADO DE PSIQUIATR A

Tabla I
CIE-10

DSM-IV

F52

DISFUNCIN SEXUAL NO ORGNICA

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL


DISFUNCIONES SEXUALES

F52.0
F52.1
F52.2
F52.3
F52.4
F52.5
F52.6
F52.7
F52.8

Ausencia o prdida del deseo sexual


Rechazo sexual y ausencia de placer sexual
Fracaso de la respuesta genital
Disfuncin orgsmica
Eyaculacin precoz
Vaginismo no orgnico
Dispareunia no orgnica
Impulso sexual excesivo
Otras disfunciones sexuales no debidas
a enfermedades o trastornos orgnicos
Disfuncin sexual no debida a enfermedad
o trastorno orgnico

Trastornos del deseo sexual


302.71 Trastornos del deseo sexual hipoactivo (F52.0)
302.79 Trastornos de aversin sexual (F52.10)

F52.9

Trastornos de la excitacin sexual


302.72 Trastornos de la excitacin sexual femenina (F52.2)
302.72 Trastorno de la ereccin masculina (F52.2)
Trastornos orgsmicos
302.73 Trastorno del orgasmo femenino (F52.3)
302.74 Trastorno del orgasmo masculino (F52.3)
302.75 Eyaculacin precoz (F52.4)
Trastornos sexuales dolorosos
302.76 Dispareunia
302.51 Vaginismo (F52.5)
Disfunciones sexuales debidas a entidades mdicas
generales
302.70 Trastorno sexual no especificado (F52.9)

F52 excluye: sndrome de Dhat (F48.8) y sndrome de Koro (F48.8).


F52.0 incluye: frigidez, trastorno hipoactivo del deseo sexual.
F52.1 incluye: anhedonia (sexual).
F52.2 incluye: impotencia psicgena, trastornos de la ereccin, trastorno del estmulo sexual.
F52.3 incluye: anorgasmia psicgena, inhibicin orgsmica.
F52.5 incluye: vaginismo psicgeno.
F52.6 incluye: dispareunia psicgena.
F52.7 incluye: ninfomana, satiriasis.

de la fase de resolucin que derrib Kaplan (Tabla II). Basndonos en el factor satisfaccin nosotros hemos elaborado un listado de acontecimientos que debern tenerse en cuenta al evaluar
los distintos niveles de capacidad funcional del sujeto (Tabla III) (8). A destacar que la satisfaccin debe
ser un proceso siempre estudiado ya que pueden
existir sujetos disfuncionales plenamente satisfe-

Tabla II
Modelos actuales en el ciclo
de respuesta sexual humana

530

Kaplan (1979)

Carrobles & Sanz (1991)

Deseo

Deseo

Excitacin

Excitacin

Orgasmo

Orgasmo
Resolucin
Satisfaccin

chos y que conviven con su trastorno sin alteraciones aparentes.

CONSIDERACIONES NOSOLGICAS
Una disfuncin sexual es una alteracin persistente de los patrones normales del inters y de la
respuesta sexual, y que si bien correlaciona con las
fases de la respuesta sexual, se ampla el concepto a
las alteraciones relacionadas con el dolor y otras no
especificadas. Pueden clasificarse en primarias,
cuando se han experimentado desde el inicio de la
actividad sexual, o secundarias si aparecen despus de un perodo de funcionamiento sexual satisfactorio. La disfuncin situacional ser aquella
que solamente ocurrir en ciertas circunstancias
(por ej. entre alguna pareja especfica o en ciertas
condiciones concretas). Ser total si ocurre en todas las situaciones que se presentan. Segn su etiologa se diferenciarn en orgnicas o psicolgico-funcionales. Una ltima dimensin es el grado
de severidad o gravedad del problema. As, en cual-

DISFUNCIONES SEXUALES DE ORIGEN NO ORG NICO . TRASTORNOS FEMENINOS

Tabla III
Esquema de los acontecimientos que contribuyen a la insatisfaccin sexual.
Es importante tener en cuenta el procesamiento que cada individuo efecta
ante dichos factores (Farr, 1984; Farr, Lasheras, 1997)
FACTORES CONCOMITANTES
Positivo

Negativo

Informacin sexual adecuada

Ignorancia sexual o distorsin

Creencias adaptativas sobre el sexo

Creencias distorsionadas

Autoimagen positiva

Autoimagen negativa

Habilidades sociales

Dficit en las habilidades sociales

Expresin emocional adecuada

Alteraciones en la expresin emocional

Aceptables relaciones afectivas

Afectividad distorsionada

Relaciones de pareja equilibradas

Trastornos de pareja

Niveles de fantasa sexual sintnicas y presentes

Fantasas ausentes, distnicas o desviadas (v.g. paraflicas)

Hedonismo en niveles suficientes

Actitudes escasamente hedonistas

Flexibilidad, tolerancia

Rigidez excesiva

Capacidad de sensualizacin

Umbrales de sensualizacin elevados o dficits de este factor

Novedad sexual. Capacidad para variar cinticas sexuales

Rutina sexual

Acontecimientos vitales estresantes no relevantes

Relevantes

Salud somtica y mental adecuadas

Trastornos a estos niveles

No trastornos de personalidad

Trastornos de personalidad

quier clasificacin, proponemos que se aadan


siempre las dimensiones P-S (primaria-secundaria),
S-T (situacional-total), O-PF (orgnica, psicolgicafuncional), G.L. (grave-leve). A tener en cuenta que
las disfunciones sexuales pueden combinarse entre
s, lo cual es mucho ms aparente en el caso que
nos ocupa es decir en la mujer. Basndonos en el
continuo Deseo (D), Excitacin (E) y Orgasmo (O),
proponemos un cuadro que permite desarrollar estas asociaciones por parte del clnico relativamente
apresurado (Tabla IV).

LAS DISFUNCIONES SEXUALES EN LA MUJER


Multiorgsmicas potenciales, con un cltoris omnipresente que les permite desmarcarse del falseamiento hipottico de la condicin doble orgasmo
(clitorideo-vaginal), dotadas algunas de ellas de la ilusin de un punto G, capaces de matices diversos en
la capacidad de excitacin y fantaseadoras a niveles
refinadamente personalizados, las mujeres padecen
no obstante de notables y numerosas disfunciones
sexuales (d.s). Algunos autores (Bancroft, 1983) (9)
incluso han llegado a considerar que las disfunciones sexuales son ms frecuentes en las mujeres que

Tabla IV
Combinaciones posibles en la mujer
del proceso D (deseo) - E (excitacin) O (orgasmo), en lo que se refiere
a la funcin/disfuncin sexual.
(+) = no alteracin; (-) = alteracin.
Se excluyen los casos de dolor
D

(Farr, Otero, 1989).

531

TRATADO DE PSIQUIATR A

en los hombres (63% en mujeres, 40% en hombres). Los datos epidemiolgicos se resumen en la
Tabla V, si bien deben ser acogidos con prudencia,
por la gran cantidad de elementos contradictorios
que emergen de las diversas fuentes consultadas por
los autores, incluidos los de su propia experiencia
clnica.

EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DSI)


Conocido en el CIE-10 por ausencia o prdida
del deseo sexual. Los criterios bsicos para diagnosticar este trastorno son el desinters, la ausencia o
aparicin muy espordica de pensamientos, ensoaciones o fantasas sexuales, y la escasa motivacin
por el material ertico.
Los sujetos afectados, disminuyen o inhiben su
iniciativa sexual, no parecen tener percepcin del
atractivo de las personas, son menos receptivos a
los reclamos sexuales y demoran todo lo que pueden
la frecuencia de sus relaciones sexuales que disminuyen de forma notable. Si as y todo, por las causas
que sean, participan, a pesar de que pueden responder perfectamente, lo hacen con mediocre entusiasmo, de forma mecnica y con un placer limitado o
nulo.
Las mujeres con trastorno primario del inters sexual suelen haber tenido experiencias a edades tempranas que ha actuado como factores causales,
mientras que en aquellas con alteraciones secundarias, que constituyen el grupo mayoritario, el problema suele estar relacionado con dificultades en su relacin de pareja o aparecer a continuacin de un
claro suceso precipitante, como el nacimiento de un
hijo o un episodio depresivo.

FACTORES ETIOLGICOS
No debemos desdear en este cuadro factores orgnicos que interactan con los puramente psicgenos o simplemente los dispararn, lo cual por otra
parte es frecuente en prcticamente todas las disfunciones sexuales. Algo parecido ocurrir con los efectos de algunos frmacos, tanto a nivel general como
el relativo a los psicofrmacos. En este sentido, la
Tabla VI (que es vlida para este y otros trastornos
sexuales) no agota el tema pero nos da pistas para el
dignstico diferencial y nos remite a posibles continuos entre los dos elementos causales. Debemos
asimismo, tener en cuenta los factores psicolgicos
que acompaan a cualquier enfermedad, sobre todo
si sta es crnica. As una persona puede creer que
la enfermedad o la ciruga le han invalidado para una
conducta sexual normal, lo cual puede conllevar que
unas reacciones que a lo mejor eran transitorias, se
reconviertan en permanentes por el efecto tpico de
la anticipacin al fracaso y la falta de confianza en
s mismo del sujeto. El miedo a las consecuencias de
la actividad sexual (al dolor, a una recada), pueden
provocar una evitacin de toda actividad sexual con
consecuencias catastrficas sobre el deseo, que se
deteriora. Ni que decir tiene que la autoestima (el
ejemplo ms claro es la mastectoma) puede verse
seriamente afectada despus de un proceso orgnico
de larga evolucin o de una ciruga mutilante. La falta de cario hacia uno mismo sea cual sea la causa
provoca inseguridad general que se manifiesta tambin en el impulso y la respuesta sexuales lo cual
agravar an ms el trastorno sexual. El compaero
puede sentirse culpable porque sus propios deseos
sexuales entran en conflicto con la preocupacin que
siente acerca de la salud de su pareja, lo cual puede

Tabla V
Disfunciones sexuales femeninas. Datos epidemiolgicos (Farr, Lasheras, 1997)
Disfuncin sexual

Poblacin general

En consulta clnica

30-40%

52%

Aversin al sexo (DSM-IV)


Rechazo sexual y ausencia de placer sexual (CIE-10)

Desconocido (probablemente infrecuente)

Datos contradictorios
4,5% (?)

Trastorno de la excitacin sexual femenina (DSM-IV)


Fracaso de la respuesta genital (CIE-10)

33%

Se consulta asociada a otros trastornos

16% (mnimo reportado)


30% (mximo reportado)

19%

Dispareunia (DSM-IV)
Dispareunia no orgnica (CIE-10)

2%

4%

Vaginismo (DSM-IV)
Vaginismo no orgnico (CIE-10)

3%

8-19%

Otros

8-30%

Deseo sexual inhibido (DSM-IV)


Ausencia o prdida de deseo sexual (CIE-10)

Trastorno del orgasmo femenino (DSM-IV)


Disfuncin orgsmica (CIE-10)

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DISFUNCIONES SEXUALES DE ORIGEN NO ORG NICO . TRASTORNOS FEMENINOS

Tabla VI
Principales factores orgnicos asociados a disfunciones sexuales
(Farr, Salvador, 1992)
1. Estados fisiolgicos:
2. Enfermedades fsicas:
Cardiovasculares:
Metablicas y endocrinas
Msculo-esqueltico:
Renales
Neurolgicas
Aparato genital
3. Tratamientos no farmacolgicos
Dilisis renal
Ciruga
4. Frmacos y txicos
Psicofrmacos
Hipotensores
Diurticos
Otros frmacos
Txicos

Embarazo, puerperio, menopausia


Infarto de miocardio
Diabetes, insuficiencia e hiperfuncin suprarrenal, hipogonadismo,
hipotiroidismo, hiperprolactinemia
Artritis
Insuficiencia renal
Enfermedades con alteracin central o perifrica
Infecciones, problemas estructurales

Con alteracin de la imagen corporal (p. ej., mastectoma)


Antidepresivos tricclicos y proserotoninrgicos, IMAO, litio, ansiolticos,
neurolpticos, antiepilpticos (fenitona)
Bloqueadores -adrenrgicos, hipotensores centrales
Espironolactona, acetazolamida
Corticoides, antiandrgenos, fenfluramina
Alcohol, herona (y metadona)

llevar a evitar an ms la relacin sexual. Todo ello


puede provocar desavenencias que agravarn en
forma de crculo vicioso an ms el problema. Si el
ajuste de la pareja era deficiente antes de la enfermedad, las posibilidades de presentar problemas sexuales, y sobre todo DSI son mximos.
Antes de entrar en las etimologas psicgenas, parece plausible considerar que en la naturaleza del deseo sexual deberamos hablar de: (Fuertes, 1995)
(10).
a) Una base neurofisiolgica cuyo nivel de activacin posibilita la aparicin de la excitabilidad sexual
general y perifrica, y que puede favorecer que en
nuestro campo perceptivo los estmulos sexuales cobren una mayor relevancia; o tambin favorecer la
existencia de una mayor sensibilidad a los estmulos
sexuales. Aunque existe alguna evidencia de la implicacin del sistema lmbico y del papel que pueden
desempear al respecto las hormonas sexuales, en
especial los andrgenos, la naturaleza exacta de esta
base neurofisiolgica es an, en gran medida, desconocida.
b) Una disposicin emocional y cognitiva bsica
que permita a la persona sentirse abierta a la posibilidad de tener sentimientos sexuales, ser receptiva a
los estmulos sexuales, y en definitiva querer y permitirse ser sexual. Algunos constructos o variables
de personalidad relacionados con la sexualidad, recogen en buena medida esta idea. Uno de los ms
interesantes es el constructo erotofobia-erotofilia.
Las personas que se aproximan ms hacia el polo
de la erotofobia tenderan a responder con emociones negativas ante los estmulos sexuales, evalun-

dolos de forma negativa, y por tanto, procurando


evitarlos en mayor medida. Una idea especialmente
importante, y corroborada en diferentes estudios, es
el hecho de que esta disposicin sea aprendida, y
por tanto, desarrollada a partir de los procesos de
socializacin sexual.
Un segundo constructo igualmente interesante es
el de la culpabilidad sexual, definida como una expectativa generalizada de un castigo automediado
por la violacin o la anticipacin de la violacin de
los estndares de lo que es una conducta sexual
apropiada. Conductualmente la culpabilidad sexual
se manifestara segn los autores por: resistencia a
las tentaciones sexuales, conductas sexuales inhibidas, e irrupcin de procesos cognitivos negativos en
las situaciones sexuales. Adems, hemos de pensar
que diferentes caractersticas ms transitorias o situacionales, como por ejemplo el estado de nimo, el
cansancio, etc., incidirn de forma importante en la
disposicin cognitiva y emocional del sujeto para estar ms sensibilizado y abierto a la estimulacin sexual.
c) La existencia de inductores eficaces de sensaciones y sentimientos sexuales. Tales inductores
podran tener una naturaleza tanto interna (pensamientos, imgenes, fantasas), como externa al propio sujeto (estimulacin visual, auditiva, olfativa, tctil...). Generalmente, si la disposicin emocional y
cognitiva del sujeto es positiva, unos inductores
acompaan a otros, y tiende a desarrollarse un efecto amplificador entre ellos.
En cualquier caso, parece existir una importante
interrelacin entre estos componentes, de forma que
533

TRATADO DE PSIQUIATR A

cada uno se va a ver influido en diferente grado por


los otros, y a su vez influir en ellos. En ltimo trmino va a ser esta interaccin lo que constituye y da
forma al deseo ertico. Es obvio, no obstante, que la
forma concreta en que se produce dicha correlacin
es enormemente compleja y frecuentemente difcil
de establecer, y que las preguntas para las que no tenemos una respuesta precisa, en este sentido son
an muy numerosas.
De cualquier modo, s podemos hipotetizar sobre
diferentes posibilidades a travs de las que una persona puede llegar a vivenciar el deseo de buscar la
estimulacin y el placer sexual (Figura 1). Por ejemplo, una persona puede mostrar signos de una excitabilidad sexual espontnea, y llegar a tener la experiencia subjetiva del deseo, si se da cuenta de ello y
lo interpreta y vivencia en tales trminos. Pero evidentemente, en numerosas ocasiones, la vivencia
subjetiva del deseo sexual, no viene determinada por
una excitabilidad sexual espontnea, sino que esta es
consecuencia de algn estmulo provocado por el
propio sujeto, o por algn estmulo externo. As, el
deseo sexual puede ser elicitado a travs de imgenes o pensamientos erticos que se crea el propio
sujeto, del mismo modo que puede ser desencadenado a partir de una caricia proporcionada por otra
persona, o cualquier otro estmulo que pueda provenir del exterior. Estas personas podran haber tenido
la experiencia subjetiva de deseo sexual, y sin embargo, no todas necesariamente, habran emprendido
acciones instrumentales para buscar la estimulacin
o el placer sexual. Por el contrario, es evidente que,
en ocasiones, se mantienen relaciones sexuales por
muy diferentes motivos, sin que exista un verdadero
deseo sexual.
En lo que se refiere al deseo sexual como una fase
que precede a la respuesta de excitacin y orgasmo,
creemos igualmente necesario hacer ciertas puntualizaciones. Si bien es cierto que la conceptualizacin
del deseo como una fase, puede recoger la idea de la
vivencia o de la experiencia como un apetito o una
motivacin para llevar a cabo una conducta sexual
abierta, no es menos cierto que tal conceptualizacin
falla de nuevo a la hora de recoger la idea del deseo
como experiencia emocional o como intensidad, durante la conducta sexual.
De hecho, resulta difcil pensar que una vez que
se inicia la conducta sexual y aparece la excitacin
fisiolgica, el deseo se pierda. Ms bien cabe esperar que la propia conducta sexual, cuando no se
produce algn tipo de interferencia, acte como un
estmulo importante para la motivacin sexual.
Igualmente, la conducta sexual y la excitacin fisiolgica pueden desencadenar la experiencia subjetiva
de deseo, si esta no existe previamente. El deseo sexual, por tanto, como experiencia emocional subjetiva, en condiciones normales, se encuentra activado en mayor o menor medida a lo largo de toda la
interaccin sexual.
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Activacin
neurohormonal

Ideaciones,
fantasas

Estmulos
sexuales
externos

Excitabilidad sexual
central y perifrica
Experiencia
del deseo sexual
Reconocimiento
y atribucin
sentimientos
sexuales
positivos
Conducta sexual
abierta

Figura 1
Diferentes caminos hacia la experiencia del deseo sexual
(Fuertes, 1995).

Las causas psicolgicas van a irrumpir en el DSI


como un vendaval muchas veces anrquico y embarullado que confunde a mdicos y pacientes. En
otros como en el caso del estrs, la depresin o el
DSI selectivo a una pareja, la identificacin de la causa es ms fcil si bien las asociaciones motivo de causalidad son frecuentsimas. En la Tabla VII resumimos las causas psicolgicas ms conocidas; el/la
lector/a es advertido por los autores de que los datos
de este grfico pueden ser generalizados a otras disfunciones, por lo que especificamos los ms estrictamente asociados al trastorno que nos ocupa (Farr,
Salvador, 1992) (11).
Hay varias situaciones que nos parece interesante
comentar:
En primer lugar: el papel de la rutina y el aburrimiento sexual en el DSI. Partamos de una base,
una relacin de pareja es altamente positiva en
cuanto al sexo cuando se tienen en mente los siguientes factores (estudio espaol de Olazbal y
col., 1990) (12): a) la capacidad de flexibilidad, es
decir, la capacidad para hacer cambios o adaptarse
a nuevas circunstancias; b) la capacidad de comunicacin, o sea, la habilidad de notificar al otro los
deseos y las cosas que disgusten en el sexo y tambin el talento de saber escuchar, comprender,
aceptar y responder a las sugerencias del otro; c) la
bsqueda activa de la intimidad, de sentirse prximo al otro, cuidando y preocupndose de l e intentando activamente que el otro corresponda en el
mismo sentido; d) el sentido de confianza y compromiso en la relacin, que permite compartir co-

DISFUNCIONES SEXUALES DE ORIGEN NO ORG NICO . TRASTORNOS FEMENINOS

Tabla VII
Factores psicolgicos
de las disfunciones sexuales
(Farr, Salvador, 1992)
1. FACTORES PREDISPONENTES
Educacin moral y religiosa restrictiva*
Relaciones entre padres deterioradas
Inadecuada informacin sexual*
Experiencias sexuales traumticas durante la infancia
Inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros aos*
Trastorno de la personalidad*
2. FACTORES PRECIPITANTES
Disfuncin sexual previa
Problemas generales en la relacin de pareja*
Infidelidad
Expectativas poco razonables sobre el sexo*
Disfuncin en la pareja con la que se interacciona
Algn fallo espordico
Reaccin a algn trastorno orgnico
Edad (y cambio en las respuestas como consecuencia de sta)
Depresin y ansiedad*
Anorexia nerviosa*
Experiencias sexuales traumticas (DSI y aversin sexual)
Estrs*
Aborto* (en algunas ocasiones)

cluso de forma absoluta. Cambiar los estmulos y


los comportamientos sexuales se impone en estos
casos, con toda urgencia y prontitud.
En segundo lugar, el papel de la depresin. En
prcticamente todas las depresiones, el impulso sexual decae de forma clara; 1/5 parte de los depresivos interrumpe totalmente sus relaciones sexuales. Este efecto negativo sobre el impulso sexual
est claramente provocado por los propios cambios
bioqumicos que causan el estado depresivo: los
neurotransmisores cerebrales especialmente la dopamina estn bloqueados en su funcionamiento, lo
cual afecta al tono vital del sujeto (prdida de energa, enlentecimiento, tristeza, prdida del placer
por las actividades habituales, pensamientos de
muerte) y tambin el deseo hacia el sexo que depende en gran parte de estas sustancias bioqumicas.

EVALUACIN
Es mprobo presentar aqu la evaluacin tanto global para las disfunciones sexuales como especfica
del DSI. En la Tabla VIII reunimos los instrumentos
ms utilizados en nuestro mbito clnico y sobre los
que los autores pueden aportar ms experiencia, pero que en absoluto agotan el tema.

3. FACTORES MANTENEDORES DE LA DISFUNCIN


Ansiedad ante la interaccin sexual
Anticipacin de fallo o fracaso
Sentimientos de culpabilidad
Falta de atraccin entre los miembros de la pareja
Escasa comunicacin entre los miembros de la pareja
Problemas generales en la relacin de pareja
Miedo a la intimidad*
Deterioro de la autoimagen*
Informacin sexual inadecuada*
Escasez de estmulos erticos
Escaso tiempo dedicado al galanteo o caricias
antes de pasar al coito*
Trastornos mentales (depresin, alcoholismo, anorexia,
ansiedad)
* Asociacin frecuente a Deseo Sexual Inhibido (DSI).

sas con el otro de forma espontnea y desinhibida;


e) la existencia de atraccin ertica entre ambos y
f) un grado importante de autonoma, libertad y
responsabilidad por parte de cada miembro de la
pareja respecto al otro. Si alguno de estos elementos falla, el grado de satisfaccin sexual se resquebraja y puede aparecer un trastorno del deseo e incluso la aversin sexual. Pero las cosas se
complican an ms si la reiteracin y la rutina se
instalan en los hbitos sexuales lo cual puede llevar
al cansancio y al tedio: el decremento del deseo est asegurado, sobre todo de forma selectiva, e in-

TRATAMIENTO
Antes de iniciar una terapia de esta disfuncin y
por ende de todas ellas deberemos tener en cuenta
unos principios generales en terapia sexual (Tabla IX)
Carrobles, 1996) (13) y las contraindicaciones para
iniciarla (Tabla X).
En el caso del DSI, la gran variedad de factores
causales y las complejas interacciones que se establecen entre ellos, hace difcil establecer pautas
estndar de tratamiento que se enfocar segn
estos mismos factores, las diferencias individuales
y las variables socio-culturales. He ah el paquete
teraputico con el que cuentan los clnicos actuales.

INTERVENCIONES GENERALES
1. Informacin sexual.
2. Tcnicas para reducir la ansiedad (desde la relajacin aplicada a estrategias de manejo de ansiedad).
3. Mejora de los factores orgnicos y ajuste de
las dosis de frmacos (cambio por otro sin este efecto secundario).
4. Frmacos antidepresivos si se trata de una depresin.
535

TRATADO DE PSIQUIATR A

Tabla VIII

Tabla IX

Evaluacin de las disfunciones sexuales


en la mujer (Farr, Lasheras, 1997)

Principios generales en terapia sexual


(Carrobies, 1995. Modificado por Farr,
Lasheras, 1997)

1. Historia sexolgica (Farr, Manara, 1989). Incluye


junto a los datos generales y psicopatolgicos
datos sexolgicos, hbitos sexuales de la pareja, relacin actual, autoimagen corporal, educacin sexual y exploraciones generales y especficas

Fases de la terapia

Tcnicas teraputicas

1. Condiciones previas

Reetiquetado y reatribucin
del problema
Explicacin adecuada en trminos conductuales y cognitivos
Motivacin y responsabilidad
por parte del individuo y de la
pareja
Modificacin si es necesario de estilos de vida

2. Cambio de actitudes

Informacin sexual
Cambio de actitudes negativas a positivas
Mejora de los factores de comunicacin interpersonal y, si
es necesario, habilidades sociales

2. Inventario de interaccin de Lo Piccolo. Escalas


especficas femeninas de frecuencia de insatisfaccin, autoaceptacin femenina, placer medio,
objetividad perceptiva con respecto a la pareja y
aceptacin de la pareja
3. Cuestionario abierto de informacin sexual (Altman). Adaptado por Gell, 1985
4. Cuestionario de satisfaccin sexual (GRISS), de
Rust y Golombok (1985). Adaptacin espaola de
Aluja et al (1991)
5. Cuestionario de sexualidad femenina (Chambless,
1978). Adaptacin de Farr, 1989
6. Protocolos especficos de DSI y anorgasmia femenina (Gell, 1991, 1996)

5. Tcnicas de afrontamiento al estrs (solucin


de problemas; inoculacin de estrs; entrenamiento
en asertividad).
6. Tcnicas cognitivas (modificacin de pensamientos, creencias y expectativas; reestructuracin
cognitiva).
7. Tcnicas encauzadas a mejorar la relacin y
comunicacin de la pareja.

FOCALIZACIN SENSORIAL
Desde que Masters y Johnson (1970) (14) la popularizaron, la focalizacin sensorial (FS) se ha convertido en una especie de frmula mgica recomendada para prcticamente todas las disfunciones
sexuales. En la frontera entre la desensibilizacin
in vivo y la exposicin programada, la FS sigue
brillantemente su curso y, en lneas generales an
no ha podido ser sustituida por otra tcnica ms
adecuada. Es una garanta del incremento de todo
lo que ser comunicacin de la pareja, placer mutuo
y fantasas sin demanda angustiosa de rendimiento.
Los aspectos generales del programa son los siguientes:
1. Prcticamente es el mismo para todas las disfunciones sexuales, con las particularidades de rigor
para cada una de ellas.
2. Proporciona un contexto teraputico en el
que se sumarizarn los objetivos principales de la terapia, las responsabilidades a adquirir por la pareja,
536

3. Indicaciones inespecficas Tcnicas de manejo de ansiedad, adaptadas a situaciones


sexuales
Terapias sexuales especficas
para cada caso
Tratamientos de otros problemas psicopatolgicos u orgnicos asociados

la duracin y frecuencia media de las sesiones con el


terapeuta (normalmente de una hora y de una semana a 15 das respectivamente). Se efectuarn un mnimo de mediciones y se asegurar un ajuste del ritmo de la terapia al progreso de cada pareja evitando
crear incertidumbres.
3. Contempla las dificultades y los errores como
oportunidades para incrementar la comprensin del
problema.

Tabla X
Razones que contraindican una terapia
sexual (Farr, Lasheras, 1997)
Trastorno psicopatolgico severo
Toxicomanas descompensadas
Embarazo
Trastornos graves de relacin social
Motivacin escasa
Trastornos graves de pareja

DISFUNCIONES SEXUALES DE ORIGEN NO ORG NICO . TRASTORNOS FEMENINOS

4. Se refuerzan hasta los ms primarios progresos


en la terapia y se enfatiza su posible repercusin positiva en la esfera emocional.

Tabla XI
Pasos progresivos y tareas de asignacin
en casa en la terapia sexual

FOCALIZACIN SENSORIAL NO GENITAL


Bsicamente se aconseja a los pacientes incrementar su capacidad de sensualidad corporal inicialmente no genital y sin demandas que superen la ansiedad
del sujeto disfuncional avanzando progresivamente.
Masajes y exploracin de las posibilidades sensuales
globales son algunas de las caractersticas bsicas de
la focalizacin sensorial. Aspectos importantes en la
eficacia de la focalizacin sensorial son:
la incitacin explcita y nunca indirecta,
comodidad en el momento y lugar, y
la frecuencia, que debe ser decidida por la pareja, si bien no debera ser inferior a 2-3 sesiones
por semana.

Focalizacin sensorial
no genital

Evitacin de contactos genitales o


especficos erticos
Informacin paso a paso de las
sensaciones percibidas
Inicio muy progresivo desde vestidos a desnudos

Focalizacin genital

Contactos genitales o extragenitales de marcado tinte ertico


Intento de consecucin del orgasmo con dichos contactos

Contencin vaginal

Mujer en posicin superior (se sugiere, no obligatorio)


Introduccin peneana iniciada y
controlada por la mujer
Ausencia de movimientos genitales
o muy suaves y breves
Repeticin de la maniobra en 2-3
ocasiones

Movimientos coitales

Iniciados en posicin en la que se


haya efectuado el paso anterior
Controlados, en general, por la
mujer
Cambios posicionales y de turno
de movimientos

FOCALIZACIN SENSORIAL GENITAL Y COITO


El paso de la focalizacin sensorial genital es progresivo con incremento de la comunicacin verbal o
gestual sobre las instancias de placer o desagrado.
Utilizacin de la posicin supina en la mujer no demandante para el hombre y mucho ms adecuada
para la consecucin del placer femenino, turno en
los roles activo y pasivo, uso alternativo de estimulacin manual u oral (si no es particularmente rechazada lo cual sera objeto de discusin por el terapeuta).
El coito sera inicialmente con contencin de movimientos vaginales, movimientos posteriores y cambios posicionales en ltima instancia (Tabla XI).

LA AVERSIN AL SEXO
Denominada por el CIE-10 como rechazo sexual
y ausencia de placer sexual, podra ser considerada
como una situacin extrema de los trastornos del deseo sexual y es una de las disfunciones en las que los
dos sistemas de clasificacin habituales ms difieren
en sus criterios. Se tratara de un miedo intenso e
irracional hacia el sexo y la consiguiente evitacin de
todas o casi todas las conductas sexuales con una pareja. El problema desencadena un intenso malestar o
dificultades en las relaciones interpersonales y deben
descartarse otros trastornos psicopatolgicos (estrs,
depresin) que lo desencadenaran, a excepcin de
que sea consecuencia de otras disfunciones sexuales
previas (vaginismo, dispareunia). Las causas puede
ser diversas, si bien se trata, en general, de sujetos
con una tendencia a las fobias o a miedos irracionales y a la ansiedad generalizada. En este sentido, es
de inters diferenciar el concepto de fobia sexual del
de aversin, siguiendo lo que en su da propuso Ka-

Puri y Laking, 1996 (modificado por Farr y Lasheras, 1997).

plan (15): el rasgo esencial de una fobia sexual es


un miedo persistente e irracional y un deseo impulsivo de evitar situaciones o emociones sexuales. El sujeto reconoce que su miedo es excesivo e irracional
en proporcin con el riesgo que entraa la situacin.
La evitacin fbica del sexo es una fuente significativa de malestar y puede menoscabar gravemente la
capacidad del sujeto de vivir normalmente.
Las aversiones se diferencian de esta fobia especfica en 1.- que estn asociadas a sensaciones que no
son miedo o ansiedad; y 2.- que estn evocados en
general por estmulos diferentes a los que provocan
las fobias, obsesiones o rituales. Ciertamente la frontera entre los dos conceptos es tan sutil que no es
nada extrao que ninguna de las dos clasificaciones
internacionales las haya considerado por separado.
El componente central de la fobia sexual es la ansiedad, que puede ser experimentada por el individuo en diversos grados, ante estmulos especficos
(secreciones genitales, coito, etc.) o por todo tipo de
contacto sexual, incluidos los ms superficiales, como los besos o las caricias corporales (Tabla XII).
Los datos epidemiolgicos son confusos, si bien
parece un problema relativamente poco frecuente,
probablemente ms frecuente en mujeres que en
hombres. Interesante es la cuestin de la comorbili537

TRATADO DE PSIQUIATR A

Tabla XII
Tipos de fobias sexuales
Los genitales del sexo opuesto
Los propios genitales del paciente
La tentativa de penetracin
La penetracin misma
La actividad heterosexual
La actividad homosexual
Las fantasas sexuales
Las secreciones y olores de los rganos genitales
(semen, fluido vaginal)
Fracaso sexual (miedo intenso a la ejecucin del coito)
Excitacin sexual (temor a la prdida de control)

condicionamiento clsico o modelos en el inicio y


mantenimiento por condicionamiento instrumental
de evitacin) podra ser la que soporta ms argumentos racionales, sin despreciar la actitud erotofbica
previa o los clsicos argumentos biolgicos segn los
cuales los sexofbicos con un trastorno por angustia
de base no temen la relacin sexual, sino que se inquietan ante la posibilidad de una crisis de ansiedad
en varias situaciones incluyendo las sexuales. Sea
cual sea el origen el tratamiento conductual parece
apropiado con el clsico programa de contacto sistemtico con la situacin fbica para suprimir los sntomas. Los aspectos conductuales de la terapia sexual se basan en ese principio y se asientan de modo
principal en la desensibilizacin in vivo. Esta tcnica
se basa fundamentalmente en ejercicios de focalizacin sensorial en los que el paciente se enfrenta progresivamente a la situacin temida en un entorno
placentero y ausente de exigencias.

Orgasmo (miedo a la prdida de control)


Tocamiento de los senos
Besos
Rechazo o menosprecio a la otra parte
Desvestirse (que le vean desnudo o desnuda)
Ver desvestido (desnudo) al compaero o compaera
El sexo bucogenital (activo o pasivo)
Coito anal (con penetracin o intentos de penetracin)
Placer
Placer ertico
La vinculacin o compromiso emocional con la pareja
Intimidad y fidelidad
Enamorarse y ser correspondido

dad. En este sentido, en el terreno de las fobias sexuales slo encontramos la casustica de Kaplan en la que
sobre 373 pacientes con evitacin fbica del sexo, un
25% cumplan criterios DSM-III para trastornos por
crisis de angustia. Estos porcentajes superan con mucho los encontrados en la poblacin general (4,3%) en
muestras amplias. Segn esta autora, los pacientes en
los que se da esa coincidencia presentan mayor severidad en cuanto a la sintomatologa sexual, siendo ms
difcil su tratamiento y precisndose en casi todos los
casos la administracin de psicofrmacos. Tambin, y
aunque no hay datos estadsticos sobre el tema, se ha
asociado el trastorno por ansiedad de separacin en la
infancia con la aparicin de fobias sexuales en la vida
adulta pudindose afirmar, segn Kaplan que la trada
ansiedad de separacin, sensibilidad excesiva al rechazo e intolerancia a los reproches pueden desempear
un papel significativo en la gnesis y persistencia de
las aversiones sexuales (3).
En cuanto a la etiologa, la teora del aprendizaje
de adquisicin de las fobias (modelos bifactoriales:
538

TRASTORNOS DE LA EXCITACIN SEXUAL


Tanto el DSM-IV como el CIE-10 recurre a la respuesta de lubricacin, componente fundamental de
esta fase, definindose as el trastorno a travs del
criterio principal de la manifestacin de incapacidad
persistente o recurrente, para obtener o mantener la
respuesta de lubricacin propia de la fase de excitacin femenina hasta la terminacin de la actividad
sexual. La CIE-10 designa esta disfuncin sexual como fracaso de la respuesta sexual y considera poco
frecuente que las mujeres se quejen primariamente
de sequedad vaginal, excepto como sntoma de una
deficiencia postmenopusica de estrgenos. El peso
abrumador del trastorno paralelo en el hombre, la
disfuncin erctil, y la especial disposicin anatmica
de los genitales femeninos que dificulta la observacin directa de los componentes y reacciones de esta
fase, ha elicitado la escasez de estudios sobre el tema
que bascula entre la indiferencia de los clnicos y la
precariedad de consultas. No obstante considrese
que un 33% de mujeres padece el trastorno, quedando literalmente absorbido por las dems disfunciones
y las consideraciones globales que puedan hacerse
sobre las mismas.

LA GRAN PARADOJA: LA ANORGASMIA


FEMENINA
Que las mujeres pluriorgsmicas en potencia
sufran de anorgasmia no deja de ser una paradoja de
inexplicable origen psicosocial. De todas maneras,
las diferencias individuales son innegables y pueden
presuponer un factor de riesgo sobre todo para el
clnico que puede cometer el error de diagnosticar de
anorgasmia una respuesta particular sometida a un
umbral biolgico demasiado alto.

DISFUNCIONES SEXUALES DE ORIGEN NO ORG NICO . TRASTORNOS FEMENINOS

Kaplan ha establecido una clasificacin en diez estadios del umbral de respuesta femenina. En el estadio
ms bajo estara aquella mujer que slo con sus propias fantasas erticas, sin ninguna estimulacin fsica
directa puede llegar a provocarse un orgasmo. En el
otro extremo de este continuo estara aquella mujer
que necesita ms de dos horas de estimulacin continua e intensa para llegar a obtenerlo. Lgicamente los
extremos no son lo ms habitual, encontrndose la
mayora de mujeres en el punto medio de este continuo, logrando el orgasmo a travs de estimulacin del
cltoris de forma directa (manualmente a travs de frotacin), o indirecta a travs del coito. Sea como sea la
estimulacin, el orgasmo siempre es el mismo.
La anorgasmia como vimos afecta aproximadamente a un 16% de mujeres. Ahora bien, en la dcada de los 80, el porcentaje de consultas por anorgasmia se reparta de la siguiente manera segn la edad
de las mujeres aquejadas:
25 a 39 aos: 5%
40 a 44 aos: 8%
45 a 49 aos: 14%
50 a 54 aos: 22%
55 a 59 aos: 35%
Lo que resulta evidente es que esta disfuncin
afecta ms a las mujeres mayores que a las jvenes,
quiz porque las de ms edad no recibieron tanta
educacin sexual como las siguientes generaciones,
quiz porque esta disfuncin aumenta su frecuencia
simplemente por la edad por aparicin de causas
educacionales, orgnicas y sociales.
Se da, pues, la particular circunstancia de que un
nmero considerable de mujeres normales (las cifras
en este sentido son extremadamente altas entre el 50
y el 75% segn Heiman y Lo Piccolo (1989) (15) son
incluso incapaces de alcanzar el orgasmo a travs de
estimulacin coital; no es nada extrao que sea la
anorgasmia coital la queja ms frecuentemente presentada por las mujeres. Considerada por la CIE-10
como disfuncin orgsmica y por el DSM-IV como Trastorno del orgasmo femenino, las dos clasificaciones proponen criterios anlogos al definir este
trastorno que es agrupado bajo un epgrafe equivalente, salvo la pequea diferencia que supone la condicin que habitualmente incluye la CIE-10, de exigir
una duracin mnima de al menos seis meses de manifestacin del problema para establecer un diagnstico definitivo. El criterio bsico para el diagnstico viene determinado por la existencia de una fase de
excitacin normal y se distingue por la ausencia o retraso excesivo del orgasmo, teniendo en consideracin la edad de la paciente, el tipo de experiencia sexual y la intensidad y duracin de la estimulacin
ertica recibida. Provoca malestar a menudo o dificultades en las relaciones interpersonales y puede ser situacional o no, como en otras disfunciones.
Los datos epidemiolgicos del tema estn reunidos
en la Tabla V. Destacamos las diferencias con cifras
de anorgasmia masculina (un escaso 8%). Estamos

ante la disfuncin sexual ms frecuente entre las mujeres. El hecho de que la anorgasmia coital sea tan
extremadamente frecuente, contrapuesta a la consecucin del orgasmo por auto o heteroestimulacin directa del cltoris (un 90 95% de mujeres lo consiguen), nos permite una reflexin: la situacin de coito
es marcadamente diferencial para las mujeres en un
sentido deficitario, sea por una menor sensibilidad vaginal, sea por una insuficiente estimulacin directa o
indirecta clitoridea previa o en el momento.

FACTORES ETIOLGICOS
Es extremadamente raro encontrar factores orgnicos (generalmente neurolgicos de localizacin
S2-S3-S4). Algunas intervenciones quirrgicas mutilantes (mastectoma, ovariectoma) pueden provocar
problemas ms por factores de autoestima y autoimagen deficiente que por las intervenciones en s.
Algunos autores consideran la probabilidad de investigar la posibilidad de que la anorgasmia fuera debida a alteraciones del cltoris, como una fimosis de
prepucio, adherencias o un emplazamiento especial,
lo cierto es que la evidencia emprica demuestra que
estos posibles trastornos no crean la disfuncin orgsmica en todas las mujeres que lo sufren.
Entre los factores psquicos la estimulacin insuficiente del cltoris, respecto al umbral orgsmico de
cada mujer, es el factor conductual que se ha de valorar siempre en primera instancia una vez descartada
la etiologa orgnica. A veces la autovigilancia durante la relacin sexual y la ansiedad asociada a la expectativa del orgasmo, es la causa cognitiva ms frecuente. La atencin centrada en el orgasmo y el
intento de controlarlo, provoca inhibicin. Otros factores cognitivos clsicos seran los sentimientos de
culpabilidad por creencias errneas respecto al derecho de experimentar placer, o los sentimientos contradictorios por un compaero con el que se est en
discordia, etc. As pues, con independencia de las
posibles causas ms o menos remotas, como la herencia biolgica y nuestro propio sistema cultural de
creencias y actitudes respecto a la sexualidad, y las
posibles causas ms prximas derivadas de padecimientos psicopatolgicos (por ejemplo estrs, ansiedad generalizada) determinadas enfermedades mdicas o el consumo de algunos frmacos o sustancias,
las principales causas de la anorgasmia son de naturaleza psicgena. La terapia se centrar en los diversos componentes que hemos considerado, siguiendo
una inspiracin claramente cognitivo-conductual.

TRATAMIENTO
Aparte de los principios generales de la terapia sexual perfectamente aplicable a estos casos, deben
cuidarse algunos elementos especficos del problema, a saber:
539

TRATADO DE PSIQUIATR A

a) Lo Piccolo y Lobitz (1972) (16) desarrollaron


un programa de autoayuda a fin de reducir la ansiedad de ejecucin tan tradicional en estos casos. Se
trata de un programa que asocia la masturbacin
con la focalizacin sensorial.
b) La maniobra del puente fue popularizada por
Kaplan. Consiste en la estimulacin concomitante del
cltoris con la introduccin vaginal. Mientras se est
insertando el pene, la mujer o su compaero estimulan el cltoris hasta que sta llega al orgasmo. Esto se
efecta con mayor comodidad en las posiciones de
introduccin laterolateral o de entrada desde atrs. Se
retrasa la introduccin hasta que la mujer est muy
excitada a causa del jugueteo sexual. Ms tarde, se
efecta de forma ms temprana la estimulacin clitordea mientras se est insertando el pene, con objeto
de que se llegue al clmax sin ayuda del cltoris.
c) Muchas mujeres al parecer normales no aprenden a llegar al clmax durante el coito sin ayuda del
cltoris, al menos por estos mtodos. A las parejas de
esta clase se aconseja que adapten sus relaciones sexuales al patrn del clmax de la mujer, sin considerar que sta debe ser la segunda mejor eleccin.
d) Algunos aspectos cognitivos pueden ser enfocados con los modelos referidos a otros trastornos para aplicarlos a terapia sexual en general y la anorgasmia femenina en particular. Las causas cognitivas de
magnificacin (pensar que las experiencias sexuales
no resultan perfectas son un desastre total), minimizacin (ignorancia de algunas experiencias por
considerar que no conducen al placer) y personalizacin (de la responsabilidad individual en el placer sexual sin considerar la del compaero o al revs) son
reeducadas mediante reestructuracin cognitiva basada en la informacin adecuada y en las facilidades
de comunicacin (Farr, 1993) (17).

PRONSTICO
En seguimientos sucesivos de un ao los resultados son positivos sobre todo en la anorgasmia primaria (82%) con porcentajes algo menos favorables
en la secundaria (76%).

CUANDO EL SEXO DUELE: LA DISPAREUNIA


Y EL VAGINISMO
CIE-10 y DSM-IV se muestran bastante de acuerdo
tanto en el sustantivo como en los criterios diagnsticos de la dispareunia. La caracterstica esencial es la
experiencia de dolor genital, asociado a la experiencia coital, aunque tambin cabe la posibilidad de dolor
previo. La delimitan, como es habitual, los diagnsticos diferenciales con trastornos psicopatolgicos, enfermedades mdicas o efectos de sustancias (lo que
ser obviamente generalizable al vaginismo) y se remarca que la alteracin no sea debida a vaginismo,
nicamente, o a la falta de lubricacin, si bien se
540

acepta la posibilidad de coincidencia con otras disfunciones sexuales. En cuanto al vaginismo, la aparicin
persistente o recurrente de espasmos voluntarios de
la musculatura del tercio externo vaginal, va asociado
a un verdadero componente fbico de miedo irresistible y relativamente irracional a la penetracin.
Estas disfunciones afectan aproximadamente a un
8% del total de mujeres, siendo unas tres veces ms
frecuentes las consultas por vaginismo que por dispareunia (ver Tabla V). Resulta curioso constatar que las
parejas en que la mujer sufre de vaginismo, tardan un
promedio de 4 aos en acudir a consultar por ese motivo, decidindose en el momento en que desean tener
un hijo en muchos de los casos. Durante ese tiempo,
han prescindido de mutuo acuerdo del coito, y han
mantenido una sexualidad habitualmente sana y variada, alcanzando el orgasmo a travs de la heteromasturbacin. Al explicar sus razones para aplazar tanto
la demanda de ayuda, la mayora de estas mujeres explica que se consideraban un caso excepcional, que tenan mucho miedo a ser anormales, a que se descubriera que su vagina era defectuosa o inexistente y que
les daba mucha vergenza hablar con nadie del tema.
Incluso cuando haban acudido a la consulta ginecolgica, no se haban atrevido a mencionar el problema y
si la exploracin resultaba imposible, no volvan.

ETIOLOGA
Descartadas las orgnicas habituales (vaginitis,
quistes, adherencias cicatrizadas) los factores primordialmente asociados a estas dos disfunciones son:
a) Factores educativos: haber recibido una educacin restrictiva, culpabilizadora, que transmite ideas
errneas acerca de la sexualidad o simplemente la
ausencia de informacin, favorece la ansiedad sexual. Son frecuentes por esta razn el temor a perder la virginidad, a las ETS, al embarazo, al cncer.
b) Factores traumticos: que incluiran cualquier
experiencia de violencia sexual vivida de cerca o personalmente.
c) Factores relacionales: conflicto conyugal, dficit de estimulacin, estimulacin inadecuada, coito
sin prembulos.
d) Factores psicopatolgicos: problemas de ansiedad, depresin, personalidad, que pueden haber
interferido en la respuesta sexual.
En la evaluacin de estos casos, debemos considerar algunos items especficos:
Dispareunia:
Dnde se produce el dolor (a la entrada o en la
profundidad de la vagina)?
Qu tipo de dolor es (punzante o sordo)?
Tiene tambin dolor en la espalda?
Ha sentido alguna vez dolor al orinar?
Hay alguna evidencia de infeccin vaginal (flujo, picor)?
Ha habido algn trauma vaginal (violacin,
parto)?

DISFUNCIONES SEXUALES DE ORIGEN NO ORG NICO . TRASTORNOS FEMENINOS

Experimenta dolor incluso cuando est excitada sexualmente?


Vaginismo:
Los intentos de penetracin producen dolor?
Dnde siente el dolor?
Es consciente la mujer (o su compaero) del
espasmo de los msculos vaginales?
Lo siente incluso cuando est excitada?
La exploracin vaginal por el gineclogo ha
provocado una experiencia similar a cuando se intenta el coito?
Puede utilizar tampones?
Ha intentado alguna vez ella o su compaero
introducir un dedo en su vagina? Fue posible?

TRATAMIENTO
Estos trastornos son mantenidos por el mismo
sistema conceptual que una fobia. No es nada extrao que se utilice la desensibilizacin in vivo para
tratarlos. En el caso de la dispareunia, se les recomiendan ejercicios de constriccin-relajacin del
anillo muscular pubococcigeo (MPC). La estrategia
de tratamiento para la dispareunia tiene como objetivo ayudar a la mujer a disfrutar de la relacin sexual y a excitarse durante ella. El esquema teraputico de descondicionamiento implica los siguientes
pasos:
1. Auto-observacin y auto-exploracin de los genitales externos.
2. Focalizacin sensorial.
3. Ejercicios de relajacin vaginal a travs del
MPC (msculo pubococcigeo).

4. Ejercicios MPC con introduccin de tampones


vaginales hasta que se sienta cmoda (puede necesitar repetidos intentos de varias horas).
5. Ejercicios MPC con introduccin de dedos propios o del compaero.
6. Informacin acerca de las distintas posiciones
del coito que impidan una penetracin completa (penetracin en posicin lateral y posterior) o que permitan el control de la misma por parte de la mujer (la
mujer en posicin superior). Los intentos iniciales de
penetracin, sea cual sea la postura elegida debern
realizarse con movimientos lentos y acompaados
de ejercicios MPC. Durante los primeros estadios del
tratamiento la pareja deber abstenerse de todo intento de coito.
En el caso del vaginismo el descondicionamiento
progresivo de la constriccin muscular es como sigue:
1. Ejercicios de relajacin muscular.
2. Prevencin de cualquier intento de coito.
3. Pasos progresivos: a) autoexploracin genital,
b) introduccin progresiva de tampones vaginales
(desde los de menor a mayor tamao), c) dem de los
propios dedos de la mujer afectada, d) repetir los
ejercicios con la pareja presente, e) introduccin progresiva de los dedos del compaero, f) coito en posicin supina de la mujer.

PRONSTICO
Es excelente. El 90% de los casos consiguen eliminar el dolor y realizar el coito sin problemas, con un
total de tres aos de seguimiento en la mayora de
las muestras clnicas.

Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Fisher WA, Byrne D, White LA, et al. Erotophobia-erotophilia: a dimension of personality. Journal of Sex Research 1988; 25:
123-151.
Masters WH y Johnsons VE. Human Sexual Response. Little Brown, Boston, 1966.
Kaplan HJ. Disorders of Sexual Desire. Brumser Mazel, NY. 1979. Traduccin castellana: Ediciones Grijalbo, Barcelona, 1985.
DSM IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995.
CIE 10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Meditor, Madrid, 1992.
Gua comparativa CIE 10. DSM IV, Vol. 3, Acindes, Buenos Aires, 1995.
Carrobles JA, Sanz A. Terapia Sexual Fundacin Universidad-Empresa, Madrid, 1991.
Farr JM. Algunas reflexiones sobre la cuestin nosolgica en sexologa: hacia nuevos modelos conceptuales. Cuadernos de Medicina Conductual 1984; 0: 41-45.
Bancroft J. Human Sexuality and Its Problems. Churchill-Livingstone, London, 1983.
Fuertes A. La naturaleza del deseo sexual y sus problemas: implicaciones teraputicas. Cuadernos de Medicina Psicosomtica
1995; 33: 28-39.
Farre JM, Salvador L. Disfunciones sexuales. En Manual de Psiquiatra (Ayuso y Salvador, eds), 373-383. Mc Graw Hill, Madrid,
1992.
Olazbal JC, Marcos C, Lpez F, Fuertes A. Manual de sexualidad en atencin primaria, Amaru Edic., Salamanca, 1990.
Carrobles, JA. Disfunciones sexuales. Manual de Psicopatologa (Caballo etal, eds). 313-367, Siglo XXI, Madrid, 1996.
Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Inadecuacy, Churchill, London, 1970.
Heiman JR, Lo Piccolo J. Para alcanzar el orgasmo. Grijalbo, Barcelona, 1989 (original: 1988).
Lo Piccolo J, Lobitz WC. The rale of masturbation in the treatment of organic dysfuncition Archives of Sexual Behavior 1972; Vol.
2: 163-171.
Farre JM (editor). Manual de conducta sexual. Oceano, Barcelona, 1993.

541