Está en la página 1de 19

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actas Urol Esp. 2012;36(3):127---145

Actas Urolgicas Espaolas


www.elsevier.es/actasuro

ARTCULO ESPECIAL

Gua clnica sobre el cncer de testculo de la EAU: actualizacin


de 2011
P. Albers a, , W. Albrecht b , F. Algaba c , C. Bokemeyer d , G. Cohn-Cedermark e ,
K. Fizazi f , A. Horwich g y M.P. Laguna h
a

Departamento de Urologa, Universidad de Dsseldorf, Dsseldorf, Alemania


Departamento de Urologa, Rudolfstiftung, Viena, Austria
c
Departamento de Patologa, Fundacio Puigvert, Barcelona, Espa
na
d
Departamento de Oncologa Mdica, Universittskliniken Eppendorf, Hamburgo, Alemania
e
Departamento de Oncologa, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia
f
Departamento de Medicina, Universidad de Paris XI, Villejuif, Francia
g
Unidad Acadmica de Radioterapia y Oncologa, Royal Marsden NHS Trust & The Institute of Cancer Research, Sutton, Reino
Unido
h
Departamento de Urologa, Centro Mdico de Amsterdam, Universidad de Amsterdam, Amsterdam, Pases Bajos
b

Recibido el 28 de junio de 2011; aceptado el 28 de junio de 2011


Accesible en lnea el 20 de diciembre de 2011

PALABRAS CLAVE
Gua de la EAU;
Cncer de testculo;
Evaluacin;
Diagnstico;
Tratamiento;
Seguimiento

Resumen
Contexto: La Asociacin Europea de Urologa (EAU) estableci la gua clnica para el diagnstico, la terapia y el seguimiento del cncer de testculo.
Objetivo: Este artculo es una versin abreviada de la gua clnica del cncer de testculo de la
EAU y resume las conclusiones principales de la gua sobre el tratamiento del cncer testicular.
Obtencin de evidencia: Un equipo multidisciplinar de guas clnicas compil esta gua. Se llev
a cabo una revisin sistemtica mediante Medline y Embase, tomando tambin datos Cochrane
e informacin del European Germ Cell Cancer Consensus Group. Un grupo de expertos valor
las referencias y se asign un nivel de evidencia y grado de recomendacin.
Resultados: La bibliografa, especialmente con respecto al seguimiento a ms largo plazo, es
escasa y los resultados de varios ensayos en curso estn a la espera. La eleccin del centro
de tratamiento es de suma importancia y el tratamiento en centros de referencia en ensayos
clnicos, especialmente en tumores de clulas germinativas no seminomatosos, proporciona
mejores resultados. En los pacientes con seminoma en estadio clnico I, en base a informacin
publicada recientemente sobre toxicidad a largo plazo, ya no se recomienda la radioterapia
adyuvante como tratamiento adyuvante de primera lnea. Se recomienda la clasicacin TNM
del 2009.
Conclusiones: Esta gua contiene informacin para el tratamiento normalizado de los pacientes
con cncer de testculo en base a las apreciaciones cientcas ms recientes. Las tasas de

La traduccin y publicacin de este artculo se ha llevado a cabo con el permiso de la Asociacin Europea de Urologa.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: Peters.albers@med.uni-duesseldorf.de (P. Albers).

0210-4806/$ see front matter 2011 AEU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.acuro.2011.06.017

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

128

P. Albers et al
curacin son generalmente excelentes, pero como el cncer de testculo afecta principalmente
a hombres en su tercera o cuarta dcada de vida, los efectos del tratamiento en la fertilidad
requieren ayuda psicolgica para los pacientes. Adems, el tratamiento debe ser individualizado
teniendo en cuenta las circunstancias individuales y las preferencias del paciente.
Mensaje a principal: Aunque el cncer de testculo presenta unas tasas de curacin excelentes,
la eleccin del centro de tratamiento es de capital importancia. Los centros expertos logran
mejores resultados tanto para el cncer testicular en estadio inicial (tasas de recidiva ms
bajas) como para la supervivencia global (estadios ms altos en los ensayos clnicos). En los
pacientes con seminoma en estadio clnico I, ya no se recomienda la radioterapia adyuvante
como tratamiento adyuvante de primera lnea.
2011 AEU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
EAU Guidelines;
Testicular cancer;
Assessment;
Diagnosis;
Treatment;
Follow-up

EAU Guidelines on Testicular Cancer: 2011 Update


Abstract
Context: On behalf of the European Association of Urology (EAU), guidelines for the diagnosis,
therapy, and follow-up of testicular cancer were established.
Objective: This article is a short version of the EAU testicular cancer guidelines and
summarises the main conclusions from the guidelines on the management of testicular
cancer.
Evidence acquisition: Guidelines were compiled by a multidisciplinary guidelines working
group. A systematic review was carried out using Medline and Embase, also taking Cochrane
evidence and data from the European Germ Cell Cancer Consensus Group into consideration. A
panel of experts weighted the references, and a level of evidence and grade of recommendation
were assigned.
Results: There is a paucity of literature especially regarding longer term follow-up, and results
from a number of ongoing trials are awaited. The choice of treatment centre is of the utmost
importance, and treatment in reference centres within clinical trials, especially for poorprognosis nonseminomatous germ cell tumours, provides better outcomes. For patients with
clinical stage I seminoma, based on recently published data on long-term toxicity, adjuvant
radiotherapy is no longer recommended as rst-line adjuvant treatment. The TNM classication
2009 is recommended.
Conclusions: These guidelines contain information for the standardised management of patients
with testicular cancer based on the latest scientic insights. Cure rates are generally excellent,
but because testicular cancer mainly affects men in their third or fourth decade of life, treatment effects on fertility require careful counselling of patients, and treatment must be tailored
taking individual circumstances and patient preferences into account.
Take Home Message: Although testicular cancer has excellent cure rates, the choice of treatment centre is of the utmost importance. Expert centres achieve better results for both early
stage testicular cancer (lower relapse rates) and overall survival (higher stages within clinical trials). For patients with clinical stage I seminoma, adjuvant radiotherapy is no longer
recommended as rst-line adjuvant treatment.
2011 AEU. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
El cncer de testculo es un tumor relativamente raro que
representa alrededor del 1-1,5% de los cnceres masculinos
y afecta principalmente a hombres jvenes en la tercera
o cuarta dcada de la vida1---3 . Se puede clasicar en tres
categoras: tumores de clulas germinativas (90-95%), tumores de la mdula del estroma y tumores variados de clulas
germinativas / de los cordones sexuales (tabla 1)4 .
Las tasas de curacin de los tumores testiculares de
riesgo bajo e intermedio son excelentes, lo cual se
debe principalmente a una estadicacin cuidadosa en
el momento del diagnstico; un tratamiento precoz adecuado a base de combinaciones quimioterpicas, con o sin

radioterapia y ciruga, as como un seguimiento muy estricto


y tratamientos de rescate.
En el cncer de testculo, la eleccin del centro en que
va a administrarse el tratamiento es de capital importancia.
Aunque los estadios iniciales pueden tratarse con xito en
un centro que no sea de referencia, la tasa de recidiva es
superior5 . En tumores de clulas germinativas no seminomatosos de mal pronstico (TCGNS), la supervivencia global en
el contexto de un ensayo clnico dependi del nmero de
pacientes tratados en el centro participante (peor supervivencia con menos de cinco pacientes includos)6 . Del mismo
modo, la probabilidad de reseccin del tumor residual despus de la quimioterapia se ha asociado con la mortalidad
perioperatoria y la supervivencia global7,8 .

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Gua clnica sobre el cncer de testculo de la EAU: actualizacin de 2011


Tabla 1

Clasicacin patolgica recomendadaa

Tumores de clulas germinativas


Neoplasia intratubular de clulas germinativas, tipo sin
clasicar
Seminoma (incluidos los casos con clulas
sincitiotrofoblsticas)
Seminoma espermatoctico (mencionar en caso de
existir un componente sarcomatoso)
Carcinoma embrionario
Tumor del saco vitelino
Coriocarcinoma
Teratoma (maduro, inmaduro, con componente
maligno)
Tumores con ms de un tipo histolgico (especicar el
porcentaje de componentes individuales)
Tumores de los cordones sexuales/ estroma gonadal
Tumor de clulas de Leydig
Tumor maligno de clulas de Leydig
Tumor de clulas de Sertoli (variante rica en lpidos,
esclerosante, de clulas grandes calcicante)
Tumor maligno de clulas de Sertoli
Granulosa (adulto y juvenil)
Grupo de tumores del tecoma/broma
Otros tumores de los cordones sexuales/estroma
gonadal (incompletamente diferenciado, mixto)
Tumores que contienen clulas germinativas y cordones
sexuales/estroma gonadal (gonadoblastoma)
Tumores diversos del estroma inespecco
Tumores epiteliales del ovario
Tumores de los conductos colectores y rete testis
Tumores (benignos y malignos) del estroma inespecco
a

Modicado de la Organizacin Mundial de la Salud (2004).

Obtencin de evidencia
Un equipo multidisciplinar de urlogos, onclogos mdicos, radioterapeutas y un anatomopatlogo particip en
la elaboracin de este texto, que se basa en una revisin
estructurada de la bibliografa desde enero de 2008 hasta
diciembre de 2010 en el caso de los tumores de clulas germinativas y de partes ajenas a estas. Tambin se han incluido
datos procedentes de estudios metaanalticos, datos Cochrane y las recomendaciones de la reunin del European Germ
Cell Cancer Consensus Group celebrada en msterdam en
noviembre de 20069---11 . Se buscaron artculos originales y
de revisin en Medline y Embase en la plataforma DialogDataStar. La seccin de clulas no germinativas de la gua
sobre el cncer de testculo no est incluida en este resumen. La versin completa de la gua de 2011 est disponible
en la Ocina Central de la Asociacin Europea de Urologa
(EAU) y el sitio web de la EAU (www.uroweb.org).
Se han evaluado las referencias de acuerdo a su nivel de
evidencia cientca y las recomendaciones de la gua han
sido clasicadas de acuerdo a un sistema modicado del
Centro de Medicina Basado en la Evidencia de Oxford12 . El
objetivo de las recomendaciones de clasicacin es la transparencia entre la evidencia esencial y la recomendacin
ofrecida.

Tabla 2

129
Factores de riesgo de cncer testicular

Factores de riesgo epidemiolgicos


Historial de criptorquidia
Sndrome de Klinefelter
Cncer testicular en familiares de primer grado
Tumor contralateral
TIN o infertilidad
Factores de riesgo anatomopatolgicos pronsticos de
enfermedad metastsica oculta (estadio I)
Seminomatoso
Tama
no del tumor (4 cm)
Invasin de la rete testis
No seminomatoso
Invasin vascular/linftica o peritumoral
Tasa de proliferacin (MIB-1) >70%
Porcentaje de carcinoma embrionario >50%
Factores de riesgo clnicos (enfermedad metastsica)
Localizacin primaria
Elevacin de los niveles de los marcadores tumorales
Metstasis visceral no pulmonara
TIN: neoplasia intraepitelial testicular.
a nico factor predictivo clinico de enfermedad metastsica
en seminoma.

Diagnstico de cncer de testculo


Los factores epidemiolgicos, anatomopatolgicos y clnicos de riesgo de cncer de testculo son ya conocidos13,14
(tabla 2). El diagnstico de cncer testicular se basa en
(1) examen clnico del testculo; (2) examen general para
excluir agrandamiento de ganglios o masas abdominales, y
(3) ecografa para conrmar una masa testicular.

Examen general y clnico


El cncer de testculo normalmente aparece como una masa
unilateral indolora en el escroto o como el hallazgo casual
de una masa intraescrotal. En el 7% de los casos aparece
ginecomastia, que es ms frecuente en los tumores no seminomatosos. Hay dolor de espalda y en el anco en cerca del
11% de los casos1 .

Estudio por imagen del testculo


En la actualidad, la ecografa diagnstica sirve para conrmar la presencia de una masa testicular y para explorar el
testculo contralateral. Su sensibilidad en la deteccin de
un tumor testicular es prcticamente del 100% y desempe
na
una funcin importante a la hora de determinar si la masa es
intra o extratesticular33 . La ecografa es una prueba econmica, pero resulta innecesaria cuando la presencia de un
tumor testicular es clnicamente evidente34 . Ha de realizarse una ecografa testicular en los varones jvenes sin
una masa testicular palpable que presentan masas viscerales o retroperitoneales o una concentracin srica elevada
de gonadotropina corinica humana (hCG) o AFP35---38 . La
ecografa se recomienda para controlar el testculo contralateral en el seguimiento de los pacientes con riesgo.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

130
La ecografa diagnstica conrma la presencia de una
masa testicular y se utiliza para explorar el testculo contralateral. La ecografa testicular es econmica y debe
realizarse incluso si hay un tumor clnicamente evidente15 .
Ha de realizarse siempre en los varones jvenes sin una
masa escrotal palpable que presentan masas viscerales
o retroperitoneales o una elevacin de los marcadores tumorales sricos, o en hombres con problemas de
fertilidad16,17 .

Marcadores tumorales sricos


Los marcadores tumorales sricos son factores de pronstico
utilizados en el diagnstico y la estadicacin, que incluyen la alfafetoprotena (AFP), la gonadotropina corinica
humana (hCG) y la lactato deshidrogenasa (LDH). Los niveles de los marcadores aumentan en el cncer de testculo;
sin embargo, la ausencia de aumento no excluye el cncer
de testculo18 . Los niveles de LDH son elevados en el 80%
de los pacientes con cncer de testculo avanzado y, por
lo tanto, deben ser siempre medidos en estados de cncer
avanzado19 .

Exploracin inguinal y orquiectoma


Todo paciente con una posible masa testicular debe someterse a una exploracin inguinal con exteriorizacin del
testculo dentro de sus tnicas. Si se detecta un tumor
maligno, ha de practicarse una orquiectoma con seccin
del cordn espermtico a la altura del anillo inguinal
interno. Si el diagnstico no est claro, debe obtenerse
una biopsia testicular (enucleacin del tumor intraparenquimatoso) para efectuar un examen histolgico de cortes
congelados.
En caso de enfermedad diseminada y metstasis pulmonares potencialmente mortales, debe administrarse la
quimioterapia inmediatamente y retrasarse la orquiectoma
hasta la estabilizacin clnica.

Ciruga con conservacin del rgano


La ciruga con preservacin del rgano se puede llevar a
cabo en tumores testiculares bilaterales sincrnicos, tumores contralaterales metacrnicos o un tumor en un testculo
solitario con concentraciones preoperatorias normales de
testosterona, cuando el volumen tumoral es <30% y se respetan las normas quirrgicas. Sin embargo, hay una alta
tasa (hasta el 82%) de neoplasia intraepitelial testicular
(TIN) asociada y nalmente todos los pacientes reciben
radioterapia adyuvante (16---20 Gy). La radioterapia puede
retrasarse en los pacientes frtiles que desean engendrar. La opcin debe comentarse detenidamente con el
paciente y la intervencin ha de practicarse en un centro con
experiencia.

Examen anatomopatolgico del testculo


Tras la orquiectoma, el examen anatomopatolgico del testculo incluye las investigaciones listadas en la tabla 3 4,20 .

P. Albers et al
Tabla 3

Examen anatomopatolgico del testculo

Caractersticas macroscpicas
Lado testicular
Tama
no del testculo
Tama
no mximo del tumor
Epiddimo
Cordn espermtico
Tnica vaginal
Muestras
Un corte de 1 cm2 por cada centmetro de dimetro
mximo del tumor, incluido el parnquima macroscpico
normal (en su caso), la albugnea y el epiddimo, con
seleccin de las zonas sospechosas
Al menos un corte proximal y otro distal del cordn
espermtico junto con toda zona sospechosa
Caractersticas microscpicas y diagnstico
Tipo histolgico
Especicar los componentes individuales y calcular la
cantidad en porcentaje
Presencia o ausencia de invasin venosa o linftica
peritumoral
Presencia o ausencia de invasin de la albugnea, tnica
vaginal, rete testis, epiddimo o cordn espermtico
Presencia o ausencia de una neoplasia intratubular de
clulas germinativas (TIN) en parnquima no tumoral
Neoplasia intratubular de clulas germinativas
Categora Pt
Segn TNM de 2009
Estudios inmunohistoqumicos
En caso de seminoma y tumores de clulas germinativas
mixtos, AFP y hCG.
TIN: neoplasia intraepitelial testicular; AFP: alfafetoprotena;
hCG: gonadotropina corinica humana.

Neoplasia intraepitelial testicular


Se ha recomendado una biopsia contralateral para descartar
TIN, una prctica habitual en algunos pases. Sin embargo,
no se puede recomendar una biopsia contralateral sistemtica en todos los pacientes debido a la baja incidencia de
TIN (hasta el 9%) y la morbilidad del tratamiento de los
TIN, adems de la baja incidencia de tumores testiculares metacrnicos contralaterales (alrededor del 2,5%), cuya
mayora se encuentra en estadio bajo en el momento de
presentacin21,22 . En cambio, ha de ofrecerse una biopsia
testicular contralateral a los pacientes con un riesgo elevado de TIN contralateral y un volumen testicular <12 ml,
antecedentes de criptorquidia o espermatogenia deciente.
Una biopsia contralateral no resulta necesaria en pacientes mayores de 40 a
nos. Una biopsia doble aumenta la
sensibilidad23 .
Una vez que se diagnostica un TIN, la radioterapia
local (16-20 Gy en fracciones de 2 Gy) es el tratamiento de
eleccin en el testculo solitario24 . Dado que se puede producir infertilidad, la alteracin de la funcin de las clulas
de Leydig y la reduccin en la produccin de testosterona, el paciente debe ser asesorado detenidamente. La

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Gua clnica sobre el cncer de testculo de la EAU: actualizacin de 2011


Tabla 4

131

Clasicacin TNM del cncer de testculo

pT
pTX
pT0
pTis
pT1
pT2
pT3
pT4

Tumor primarioa
No se puede evaluar el tumor primario
Ausencia de datos de tumor primario (por ejemplo, cicatriz histolgica en el testculo)
Neoplasia intratubular de clulas germinativas (neoplasia intraepitelial testicular)
Tumor limitado al testculo y epiddimo sin invasin vascular/linftica: el tumor puede invadir la tnica
albugnea pero no la tnica vaginal
Tumor limitado al testculo y epiddimo con invasin vascular/linftica, o tumor que se extiende por la tnica
albugnea con afectacin de la tnica vaginal
El tumor invade el cordn espermtico con o sin invasin vascular/linftica
El tumor invade el escroto con o sin invasin vascular/linftica

N --- Ganglios linfticos regionales Clasicacin clnica


NX
No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales
N0
Ausencia de metstasis ganglionares regionales
N1
Metstasis con una masa ganglionar de 2 cm en su eje mayor o varios ganglios regionales, ninguno de ellos
>2 cm en su eje mayor
N2
Metstasis con una masa ganglionar >2 cm, pero sin superar los 5 cm en su eje mayor, o varios ganglios
regionales, cualquier masa >2 cm pero sin superar los 5 cm en su eje mayor
N3
Metstasis con una masa ganglionar > 5 cm en su eje mayor
pN --- Ganglios linfticos regionales anatomopatolgicos
pNX
No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales
pN0
Ausencia de metstasis ganglionares regionales
pN1
Metstasis con una masa ganglionar 2 cm en su eje mayor y 5 ganglios positivos, ninguno de ellos >2 cm en
su eje mayor
pN2
Metstasis con una masa ganglionar >2 cm, pero <5 cm en su eje mayor, o >5 ganglios positivos, ninguno de
ellos >5 cm, o datos de extensin extraganglionar del tumor
pN3
Metstasis con una masa ganglionar >5 cm en su eje mayor
M --- Metstasis a distancia
MX
No se pueden evaluar las metstasis a distancia
M0
Ausencia de metstasis a distancia
M1
Metstasis a distancia
M1a Ganglio(s) linftico(s) no regionales o pulmn
M1b Otros lugares
pM --- Metstasis
MX
M0
M1

a distancia anatomopatolgicas
No se pueden evaluar las metstasis a distancia
Ausencia de metstasis a distancia
Metstasis a distancia
M1a Ganglio(s) linftico(s) no regionales o pulmn
M1b Otros lugares

S --- Marcadores tumorales sricos


Sx
Estudios de marcadores sricos no disponibles o no realizados
S0
Concentraciones de marcadores sricos dentro de los lmites normales

S1
S2
S3

LDH, U/l

hCG, mlU/ml

AFP, ng/ml

<1,5 N and
1,5---10 N o
>10 N o

<5.000 and
5.000---50.000 o
>50.000 o

<1.000
1.000---10.000
>10.000

AFP: alfafetoprotena; hCG: gonadotropina corinica humana; LDH: lactato deshidrogenasa; N: lmite superior de la normalidad para el
anlisis de LDH.
a Salvo en el caso de pTis y pT4, en los que no siempre es necesaria una orquiectoma radical con nes de clasicacin, la extensin
del tumor primario se clasica tras la orquiectoma radical; vase pT. En otras circunstancias se utiliza TX cuando no se ha realizado una
orquiectoma radical.

radioterapia puede retrasarse en los pacientes frtiles que


desean engendrar. Los pacientes deben ser informados de
que puede existir un tumor testicular pese a una biopsia
negativa25 .

Si se diagnostica un TIN y el testculo contralateral


est sano, las opciones son la orquiectoma o la observacin detenida (50% de riesgo de cncer testicular a los
5 a
nos).

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

132

P. Albers et al

Tabla 5

Sistema de estadicacin basado en el pronstico del cncer de clulas germinativas

Metasttico
Grupo de buen pronstico
No seminomatoso (56% de los casos)
SSP a los 5 a
nos del 89%
Supervivencia a los 5 a
nos del 92%

Seminomatoso (90% de los casos)


SSP a los 5 a
nos del 82%
Supervivencia a los 5 a
nos del 86%

Grupo de pronstico intermedio


No seminomatoso (28% de los casos)
SSP a los 5 a
nos del 75%
Supervivencia a los 5 a
nos del 80%

Seminomatoso (10% de los casos)


SSP a los 5 a
nos del 67%
Supervivencia a los 5 a
nos del 72%

Grupo de mal pronstico


No seminomatoso (16% de los casos)
SSP a los 5 a
nos del 41%
Supervivencia a los 5 a
nos del 48%

Todos los criterios siguientes:


Primario de testculo/retroperitoneal
Ausencia de metstasis viscerales extrapulmonares
AFP <1.000 ng/ml
hCG <5.000 IU/l (1.000 ng/ml)
LDH <1,5 LSN
Todos los criterios siguientes:
Cualquier localizacin primaria
Ausencia de metstasis viscerales extrapulmonares
AFP normal
Cualquier hCG
Cualquier LDH
Todos los criterios siguientes:
Primario de testculo/retroperitoneal
Ausencia de metstasis viscerales extrapulmonares
AFP 1.000---10.000 ng/ml, o
hCG 5.000---50.000 IU/l, o
LDH 1,5---10 LSN
Cualquiera de los criterios siguientes:
Cualquier localizacin primaria
Metstasis viscerales extrapulmonares
AFP normal
Cualquier hCG
Cualquier LDH
Cualquiera de los criterios siguientes:
Primario mediastnico
Metstasis viscerales extrapulmonares
AFP >10.000 ng/ml, o
hCG >50.000 IU/l (10.000 ng/ml), o
LDH >10 LSN

Seminomatoso
Ningn paciente clasicado como de mal pronstico
AFP: alfafetoprotena; hCG: gonadotropina corinica humana; LDH: lactato deshidrogenasa; LSN: lmite superior de la normalidad; SSP:
supervivencia sin progresin.

Estadicacin de los tumores testiculares


Para determinar la presencia de metstasis o enfermedad
oculta, ha de evaluarse la cintica de la semivida de los
marcadores tumorales sricos, evaluar la va ganglionar y
descartar la presencia de metstasis viscerales10,11 .

normalizacin, siempre que sigan su cintica de semivida y


no aparezcan metstasis.
Los marcadores tumorales deberan medirse antes de
la quimioterapia para clasicar al paciente segn la clasicacin del riesgo del International Germ Cell Cancer
Collaborative Group (IGCCCG)26 . Durante la quimioterapia,
los marcadores deberan disminuir; su persistencia tiene un
valor pronstico adverso.

Cintica de la semivida de los marcadores


tumorales sricos tras una orquiectoma
La semivida srica media de la AFP y hCG es de 5-7 y
2-3 das, respectivamente. Los marcadores tumorales deben
reevaluarse tras la orquiectoma para determinar la cintica
de la semivida. La persistencia de unos marcadores tumorales sricos elevados 3 semanas despus de la orquiectoma
puede indicar la presencia de enfermedad, mientras que
su normalizacin no indica necesariamente la ausencia de
tumor. Los marcadores tumorales deben evaluarse hasta su

Evaluacin de ganglios retroperitoneales,


mediastnicos y vsceras
Los ganglios linfticos retroperitoneales y mediastnicos se
valoran mejor mediante una tomografa computarizada (TC)
y los supraclaviculares, mediante exploracin fsica.
Una TC de trax es la forma ms sensible de evaluar el
trax y los ganglios mediastnicos y debe recomendarse en
todos los pacientes con cncer de testculo porque hasta el

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Gua clnica sobre el cncer de testculo de la EAU: actualizacin de 2011


10% de los casos presentan peque
nos ganglios subpleurales
que no son visibles radiolgicamente27 .
No hay pruebas sucientes para utilizar la tomografa
por emisin de positrones con uorodesoxigulosa (FDG-PET)
en la estadicacin28 . Sin embargo, esta se recomienda
en pacientes con seminoma que tengan cualquier masa
residual al menos 6 semanas despus de la quimioterapia a n de decidir entre una actitud expectante o un
tratamiento activo29 . La FDG-PET no se recomienda en la
reestadicacin de pacientes con TCGNS despus de
la quimioterapia30 .
Han de realizarse otros estudios, como TC cerebral o
vertebral, gammagrafa sea o ecografa heptica, si existe
sospecha de metstasis en estos rganos. Una TC o resonancia magntica del crneo es aconsejable en los pacientes
con TCGNS, metstasis pulmonares diseminadas y factores
de riesgo del IGCCCG de mal pronstico.

Sistema de estadicacin
Se recomienda el sistema de estadicacin TNM de 2009
(tabla 4)20 . En series poblacionales amplias, el 75-80% de los
pacientes con seminomas y en torno al 55% de aquellos con
TCGNS tienen una enfermedad en estadio I en el momento
del diagnstico31 . Un estadio IS real (concentraciones sricas
elevadas de forma persistente o crecientes de marcadores
tras la orquiectoma) se identica en el 5% de los pacientes
con TCGNS32 .
En 1997, el IGCCCG deni un sistema de estadicacin
basado en factores pronsticos del cncer de clulas germinativas metastsico basado en la identicacin de algunos
factores adversos independientes clnicos. Este sistema de
estadicacin se ha incorporado a la clasicacin TNM y
emplea la histologa, la localizacin del tumor primario, la
localizacin de las metstasis y las concentraciones sricas de marcadores antes de la quimioterapia como factores
pronsticos para clasicar a los pacientes en grupos de pronstico bueno, intermedio o malo20 (tabla 5).

Recomendaciones de la gua para


el diagnstico y la estadicacin
La tabla 6 enumera las pautas para el diagnstico y la estadicacin del cncer de testculo.

Tratamiento del cncer de testculo de clulas


germinativas en estadio I
Seminoma en estadio I
Segn los procedimientos de estadicacin modernos en
torno al 15-20% de los pacientes con seminomas en estadio I presentan metstasis subclnicas, normalmente en el
retroperitoneo, y recidivas tras la orquiectoma aislada33 .
Vigilancia
En pacientes de bajo riesgo (tama
no del tumor de menos de
4 cm, sin invasin de la rete testis), la tasa de recidiva bajo
vigilancia es de slo el 6%.

133

Tabla 6 Pautas para el diagnstico y la estadicacin del


cncer de testculo
GR
La ecografa testicular es imprescindible.
La orquiectoma y el examen anatomopatolgico
del testculo son necesarios para conrmar el
diagnstico y denir la extensin local
(categora pT). Ante una situacin
potencialmente mortal debida a metstasis
pulmonares extensas, la quimioterapia debe
iniciarse antes que la orquiectoma
Ha de realizarse una determinacin srica de
marcadores tumorales (AFP, hCG y LDH en caso
de enfermedad metastsica) antes y despus de
la orquiectoma con nes de estadicacin y
pronstico
El estado de los ganglios retroperitoneales,
mediastnicos, supracaviculares y las vsceras
debe evaluarse en el cncer de testculo

B
B

AFP: alfafetoprotena; GR: grado de recomendacin; hCG: gonadotropina corinica humana; LDH: lactato deshidrogenasa.

Segn la clasicacin del IGCCCG, la quimioterapia es


una opcin para la recidiva del seminoma bajo vigilancia.
Sin embargo, el 70% de los pacientes con recidivas son
idneos para recibir tratamiento con radioterapia aislada
debido a la existencia de una enfermedad de bajo volumen en el momento de la recidiva. Los pacientes que
presentan recidivas nuevamente pueden ser tratados de
forma ecaz con quimioterapia34 . La tasa de supervivencia
global especca del cncer calculada por centros con
experiencia es del 97---100% para el seminoma en estadio
I34,35 . El principal inconveniente es la necesidad de un
seguimiento ms intensivo, especialmente de los ganglios
linfticos retroperitoneales, durante al menos 5 a
nos
despus de la orquiectoma. Esto contrasta con un riesgo
muy bajo de recidiva subdiafragmtica tras la radioterapia
adyuvante.
En el seminoma en estadio I hay un riesgo peque
no, pero
clnicamente signicativo, de recidiva ms de 5 a
nos despus
de la orquiectoma que respalda la necesidad de vigilancia
a largo plazo36 .
Quimioterapia adyuvante
En un ensayo conjunto del Medical Research Council (MRC)
y la European Organisation for Research and Treatment of
Cancer (EORTC, Organizacin Europea para la Investigacin
y el Tratamiento del Cncer) (estudio MRC TE 19), en el que
se compar un ciclo de carboplatino (rea bajo la curva
[AUC] de 7) con radioterapia adyuvante, no se apreciaron
diferencias signicativas en cuanto a la tasa de recidiva, el
tiempo hasta la recidiva y la supervivencia tras una mediana
de seguimiento de 6,5 a
nos37---39 . La terapia adyuvante con
un ciclo de carboplatino es una alternativa a la radioterapia
o la vigilancia en el seminoma en estadio I35,40 . Dos ciclos de
carboplatino adyuvante redujeron la tasa de recidiva hasta
el 1---3%, aunque se requiere una mayor experiencia y ms
observaciones a largo plazo40,41 .

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

134

P. Albers et al

Tabla 7 Pautas para el tratamiento del cncer de testculo


en estadio I
GR
La vigilancia es la opcin de tratamiento
recomendada (si se dispone de instalaciones y
de cumplimiento del paciente)
La quimioterapia a base de carboplatino (un ciclo)
puede ser recomendada
El tratamiento adyuvante no se recomienda para
pacientes con riesgo bajo
La radioterapia no se recomienda como
tratamiento adyuvante

B
A
A

GR: grado de recomendacin.


a Actualizado siguiendo el consenso del equipo de expertos.

Radioterapia adyuvante
Las clulas seminomatosas son extremadamente radiosensibles. La radioterapia adyuvante sobre un campo paraartico
(PA) o un campo en palo de hockey (ganglios paraarticos e ilacos ipsolaterales) en dosis moderadas (total de
20---24 Gy) reduce la tasa de recidiva hasta el 1---3%37,38 . Despus de la radioterapia moderna, casi todas las recidivas
se producen fuera del campo irradiado (ganglios linfticos, supradiafragmticos o pulmones). Basndose en los
resultados de un ensayo aleatorizado extenso del MRC, Foss
et al recomendaron la radioterapia sobre un campo PA como
tratamiento de referencia para los pacientes con seminoma
testicular en estadio I, T1---T3, y con un drenaje linftico no
interrumpido37,38 . Se redujo la toxicidad aguda y el recuento
de espermatozoides en los 18 primeros meses fue considerablemente mayor despus de la irradiacin PA que despus
de la irradiacin del tradicional campo en pata de perro.
Sin embargo, la tasa de recidiva de los ganglios linfticos
ilacos fue de aproximadamente el 2% (en el lado derecho)
despus de la irradiacin PA y 0% despus de la irradiacin
en pata de perro. Otra localizacin posible del fracaso es
el hilo renal izquierdo. La irradiacin PA debe adaptarse en
funcin de la localizacin del tumor primario. La irradiacin
adyuvante de los ganglios linfticos supradiafragmticos no
est indicada en el seminoma en estadio I.
En cuanto a la dosis de radiacin, el MRC naliz un
ensayo aleatorizado extenso sobre la irradiacin PA con 20 o
30 Gy en el seminoma en estadio I que revel la equivalencia de ambas dosis en cuanto a tasas de recidiva38 . La tasa
de toxicidad intensa a largo plazo inducida por la radiacin
fue inferior al 2%. La principal preocupacin en torno a la
radioterapia adyuvante es el aumento del riesgo de malignidades secundarias de clulas no germinativas inducidas
por la radiacin42---44 . Un protector escrotal puede resultar til durante la radioterapia adyuvante para prevenir la
toxicidad por radiacin dispersada43 . En vista de la informacin publicada acerca de la toxicidad a largo plazo, ya no
se recomienda la radioterapia adyuvante como tratamiento
adyuvante de primera lnea para los pacientes con seminoma
en estadio clnico I.
Linfadenectoma retroperitoneal (LRP)
Un estudio prospectivo no aleatorizado de radioterapia
frente a la linfadenectoma retroperitoneal (LRP) sugiri una

Tabla 8 Tratamientos adaptados al riesgo para estadio clnico I basados en invasin vascular
Tratamientos adaptados al riesgo para ES1
basados en invasin vascular
EC1A (pT1, sin invasin vascular): riesgo bajo
Si el paciente se muestra de acuerdo y est
capacitado para cumplir una poltica de
vigilancia, debe recomendarse un seguimiento
estrecho a largo plazo (al menos 5 a
nos)
La quimioterapia adyuvante o la LRP con
conservacin nerviosa en los pacientes de bajo
riesgo siguen siendo opciones para los que no
desean someterse a vigilancia. La quimioterapia
adyuvante o la LRP con conservacin nerviosa
son opciones de tratamiento en los pacientes de
bajo riesgo que no desean (o no son adecuados)
para someterse a la vigilancia
Cuando la LRP revela una enfermedad PN+
(afectacin ganglionar) debe contemplarse la
quimioterapia con dos ciclos de PEB
EC1B (pT2---pT4): riesgo alto
Debe recomendarse la quimioterapia primaria con
dos ciclos de PEB (un ciclo de PEB en un ensayo
clnico o registro)
La vigilancia o la LRP con conservacin nerviosa
en los pacientes de alto riesgo siguen siendo
opciones para los que no deseen someterse a
quimioterapia adyuvante
Cuando se identica un estadio
anatomopatolgico II en la LRP, debe
contemplarse la administracin de ms
quimioterapia

GR

Aa

EC 1: estadio clnico I; GR: grado de recomendacin; LRP:


linfadenectoma retroperitoneal; PEB: cisplatino, etopsido,
bleomicina.
a Actualizado siguiendo el consenso del equipo de expertos.

mayor incidencia de recidiva retroperitoneal (9,5%) despus


de la LRP45 . No se recomienda la LRP como tratamiento
primario en el seminoma en estadio I.
Tratamiento adaptado al riesgo
Se puede subdividir a los pacientes con seminoma en estadio
I utilizando el tama
no del tumor >4 cm y la invasin de la rete
testis en grupos de bajo y alto riesgo de metstasis ocultas.
El riesgo de enfermedad oculta es del 32% en pacientes con
ambos factores de riesgo, frente al 12% en los pacientes sin
estos factores de riesgo9 . Un ensayo prospectivo basado en
estos factores de riesgo (sin factores de riesgo: vigilancia;
ambos factores de riesgo: dos ciclos de carboplatino AUC
de 7) demostr la viabilidad de una estrategia adaptada al
riesgo. Datos iniciales con un seguimiento limitado indican
que los pacientes sin ningn factor de riesgo tienen un riesgo
de recidiva a los 5 a
nos del 6,0%. Los pacientes de alto riesgo
tratados con carboplatino presentaron una tasa de recidiva
del 3,3%41 .
Sin embargo, es probable que los pacientes estn recibiendo tratamiento excesivo, como lo sugiere el xito de
la curacin en casi el 100% de los pacientes con seminoma

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Gua clnica sobre el cncer de testculo de la EAU: actualizacin de 2011

135

Tumor no seminomatoso en estadio clnico I

Riesgo bajo
Sin invasin vascular

Opcin
habitual

Opcin en caso de
circunstancias en
contra de la vigilancia

Riesgo alto
Presencia de invasin vascular

Opcin en caso de
circunstancias en
contra de la vigilancia
y la quimioterapia

Opcin
habitual

Opcin en caso
de circunstancias
en contra de la
quimioterapia
O BIEN

Vigilancia

Quimioterapia
adyuvante con
2 ciclos de PEB

LRP con
conservacin
nerviosa (CN)

Quimioterapia
adyuvante
con 2 ciclos
de PEB

LRP-CN

Vigilancia

Recidiva

Tratamiento con arreglo a la clasificacin del IGCCCG


(3-4 ciclos de PEB [o VIP] seguidos de reseccin en caso de
tumor residual)

Figura 1 Algoritmo de tratamiento tras la orquiectoma segn los factores de riesgo individuales en pacientes con TCGNS no
seminomatosos en EC1.
PEB: cisplatino, etopsido, bleomicina; EC: estadio clnico; IGCCCG: International Germ Cell Cancer Collaborative Group; LRP:
linfadenectoma retroperitoneal; VIP: etopsido, cisplatino, ifosfamida.

Hasta el 30% de los pacientes con TCGNS en estadio clnico I


(EC1) tienen metstasis subclnicas y presentarn recidivas
si slo se aplica vigilancia tras la orquiectoma.

posterior a la quimioterapia han dado lugar a estudios


sobre el uso exclusivo de una vigilancia estrecha tras la
orquiectoma en pacientes con TCGNS en EC1. Los trabajos
ms extensos indican una tasa acumulada de recidivas de
aproximadamente el 30%, de modo que el 80% de las mismas
aparecen durante los 12 primeros meses de seguimiento, el
12% durante el segundo a
no y el 6% durante el tercer a
no,
reducindose al 1% durante el cuarto y el quinto a
no y, en
ocasiones, incluso ms tarde46,47 . A pesar de un seguimiento
muy estrecho, el 11% de recidivas fueron de gran volumen.
En base a los datos de supervivencia global especca
del cncer, puede ofrecerse vigilancia en el contexto de un
programa competente a los pacientes con TCGNS en EC1
sin estraticacin del riesgo siempre que muestren cumplimiento y sean informados de la tasa prevista de recidivas,
as como del tratamiento de rescate48 .

Vigilancia
Las mejoras en los mtodos de estadicacin clnica y
seguimiento y la disponibilidad de un tratamiento de rescate ecaz con quimioterapia a base de cisplatino y ciruga

Quimioterapia primaria
Varios estudios han empleado dos ciclos de quimioterapia con cisplatino, etopsido y bleomicina (PEB) como

en estadio I, independientemente del tratamiento que se


utilice (radioterapia adyuvante, quimioterapia adyuvante o
vigilancia), y una tasa de recada del 15-20% en las grandes
series de vigilancia sin tener en cuenta los factores de riesgo.
Por lo tanto, la decisin teraputica debera ser compartida
con un paciente informado.
La tabla 7 enumera las recomendaciones de la gua para
el tratamiento del seminoma en estadio I.

Tumor de clulas germinativas no seminomatoso


en estadio 1

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

136

P. Albers et al
IIA, marcadores +

EC IIA, marcadores
o

o
Quimioterapia
PEB X 3

Tumor residual

EAP I

Seguimiento
independiente
de la invasin
vascular

Seguimiento

PE

EAP IIA/B

o
Reseccin

Seguimiento despus
de 6 semanas

LRP-CN

2 ciclos
de PEB

SC

Regresin

Marcadores

3 ciclos de
PEB +/- reseccin del
tumor residual

LRP-CN
o quimio
terapia

LRP-CN

Seguimiento
adicional

Figura 2 Opciones teraputicas en los pacientes con tumores no seminomatosos en estadio clnico IIA (23).
PEB: cisplatino, etopsido, bleomicina; CN: conservacin nerviosa; LRP: linfadenectoma retroperitoneal; EAP: estadio anatomopatolgico; PE: progresin de la enfermedad; SC: sin cambios.

tratamiento primario en pacientes de alto riesgo (con un


riesgo de recidiva aproximado del 50%)49 . En estas series,
con ms de 200 pacientes, algunas con una mediana de
seguimiento de prcticamente 8 a
nos, se comunic una tasa
de recidiva del 2,7%; sin afectar negativamente a la fertilidad ni a la actividad sexual49---51 . Sin embargo, los efectos
secundarios a muy largo plazo (> 20 a
nos) de la quimioterapia adyuvante en este contexto no se conocen, lo cual
debe ser considerado durante la toma de decisiones, a raz
de la preocupacin por los efectos cardiovasculares a largo
plazo de la quimioterapia en los supervivientes de cncer
testicular52 . Es importante tener en cuenta los teratomas
retroperitoneales de crecimiento lento despus de la quimioterapia primaria53 .
Los resultados de anlisis de costes en los que se compar la vigilancia, la LRP y la quimioterapia primaria revelan
diferentes resultados entre los estudios publicados, posiblemente debido a diferencias en la intensidad. Con una
frecuencia baja de TC de seguimiento (tal como ha resultado ecaz en la estrategia de vigilancia para los TCGNS
en EC1) pueden reducirse en gran medida los costes del
seguimiento54 .
Tratamiento adaptado al riesgo
El tratamiento adaptado al riesgo se basa en el factor de
riesgo de invasin vascular. La estraticacin de los pacientes con TCGNS en EC1 segn su supuesto riesgo de recidiva se
Tabla 9 Rgimen PEB: cisplatino, etopsido, bleomicina
(intervalo: 21 das)
Medicamento

Posologa

Duracin de
los ciclos

Cisplatino
Etopsido
Bleomicina

20 mg/m2
100 mg/m2
30 mg

Das 1---5a
Das 1---5
Das 1, 8, 15

Ms hidratacin.

ve apoyada por varios estudios con tasas similares de supervivencia y una tasa de curacin nal prxima al 100% con
todas las opciones teraputicas disponibles al emplear una
estrategia de estraticacion del riesgo49,50,55,56 .
Utilizando esta estrategia, los pacientes con invasin vascular se someten a quimioterapia adyuvante con dos ciclos
de PEB, mientras que en aquellos sin invasin vascular se
aplica la vigilancia. nicamente si los pacientes o los mdicos no estn dispuestos a aceptar el tratamiento adaptado
al riesgo subsiguiente o si existen circunstancias que van en
contra de la opcin de tratamiento adaptado al riesgo ha
de considerarse el resto de tratamientos. El paciente debe
estar plenamente informado.
Linfadenectoma retroperitoneal
Cuando se practica una LRP, alrededor del 30% de los
pacientes presenta metstasis en los ganglios linfticos
retroperitoneales, lo que corresponde a una enfermedad
en estadio anatomopatolgico II (EAP2)57 . Cuando no se
identican metstasis retroperitoneales en la LRP (EAP1),
aproximadamente el 10% de los pacientes en EAP1 presenta
recidivas en focos distantes58 .
El principal factor predictivo de recidivas en los TCGNS en
EC1 tratados mediante vigilancia, en caso de enfermedad en
EAP2 y de recidiva en EAP1 tras la LRP, son los datos histopatolgicos de invasin vascular por las clulas tumorales en el
tumor primario o cerca del mismo59---61 . La invasin vascular
fue el factor ms predictivo del estadio en un anlisis multifactorial. La ausencia de invasin vascular tiene un valor
predictivo negativo del 77%, lo que permite la vigilancia en
los pacientes cumplidores de bajo riesgo59,60 .
Los pacientes sin invasin vascular constituyen alrededor
del 50---70% de la poblacin en EC1 y estos pacientes slo
tienen un riesgo de recidiva del 15---20% con la vigilancia, en
comparacin con el 50% en aquellos con invasin vascular.
El riesgo de recidiva en los pacientes en EAP1 es inferior al
10% en caso de no haber invasin vascular y en torno al 30%
en caso de invasin vascular59,62 .

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Gua clnica sobre el cncer de testculo de la EAU: actualizacin de 2011


Tabla 10 Quimioterapia con PEI/VIP, TIP y VelP habitual
(intervalo de 21 das)
Quimioterpicos

Posologa

Duracin de los
ciclos

PEI/VIP
Cisplatinoa
Etopside
Ifosfamidab

20 mg/m2
75---100 mg/m2
1,2 g/m2

Das 1---5
Das 1---5
Das 1---5

TIP
Paclitaxel

250 mg/m2,c

1,5 g/m2
25 mg/m2

Infusin continua
durante 24 h el da
1
Das 2---5
Das 2---5

0,11 mg/kg
1,2 g/m2
20 mg/m2

Das 1 + 2
Das 1---5
Das 1---5

Ifosfamidab
Cisplatinoa
VeIP
Vinblastina
Ifosfamidab
Cisplatinoa

PEI/VIP: cisplatino, etopsido, ifosfamida; TIP: paclitaxel, ifosfamida, cisplatino; VeIP: vinblastina, ifosfamida, cisplatino.
a Ms hidratacin.
b Ms proteccin con mesna.
c Un programa del Consejo de Investigacin Mdica utiliza
paclitaxel 175 mg/m2 en infusin de 3 horas.

Un total del 30% de pacientes en EC1 con EAP2 se


someti a seguimiento sin tratamiento adicional despus
de que una LRP presentase recidiva, principalmente en
focos fuera del abdomen y la pelvis. El riesgo de recidiva depende del volumen de enfermedad retroperitoneal
resecada63 . Si se administran dos ciclos (o ms) de quimioterapia a base de cisplatino de forma adyuvante tras la
LRP en los casos en EAP2, la tasa de recidiva desciende
por debajo del 2%, incluida la recidiva del teratoma64 . El
riesgo de recidiva retroperitoneal despus de una LRP con
conservacin nerviosa correctamente realizada es muy bajo
(inferior al 2%)63 .
El seguimiento tras la LRP es mucho ms sencillo y ms
barato que el que se realiza durante la vigilancia despus
de la orquiectoma debido a la menor necesidad de TC
abdominales61 . Si hay indicacin de realizar una LRP, se
puede hacer mediante LRP laparoscpica o asistida por robot
pero slo en un centro laparoscpico especializado65 .
Investigaciones han demostrado que un ciclo de PEB
adyuvante es superior a la LRP en cuanto a tasas de recidiva
en pacientes que no son estraticados segn los factores de
riesgo. Tambin se ha constatado que un ciclo de PEB adyuvante redujo el nmero de recidivas a 3,2% en pacientes con
alto riesgo y a 1,4% en pacientes de bajo riesgo66 .

Seminoma en estadio clnico I con marcadores


tumorales sricos elevados (de manera persistente)
Los marcadores tumorales sricos han de ser vigilados estrechamente hasta que las concentraciones desciendan a los
valores de referencia con arreglo a los valores previstos de
semivida de la AFP y hCG. Cuando el valor de los marcadores se incrementa tras la orquiectoma, el paciente presenta

137

enfermedad residual. Cuando se practica una LRP, hasta el


87% de estos pacientes tiene ganglios en el retroperitoneo
conrmados en un estudio anatomopatolgico67 . Ha de realizarse una ecografa del testculo contralateral, en caso de
no haberse efectuado inicialmente.
El tratamiento de los pacientes en EC1S real sigue siendo
controvertido. Pueden ser tratados con tres ciclos de quimioterapia primaria con PEB y con seguimiento como en
los pacientes con EC1B (alto riesgo, tabla 8) despus de
la quimioterapia primaria68 o mediante LRP54 . La presencia
de invasin vascular puede reforzar la indicacin de la quimioterapia primaria ya que la mayora de los pacientes en
EC1S con invasin vascular nalmente tendrn que recibir
quimioterapia.
En conclusin, las opciones de tratamiento recomendadas para TCGNS son los tratamientos adaptados al riesgo en
EC1 basados en la invasin vascular o la vigilancia sin utilizar los factores de riesgo (tabla 8). En la gura 1 se ofrece
un algoritmo de tratamiento de los pacientes con TCGNS en
EC111 .

Carcinoma testicular de clulas germinativas


metastsico
El tratamiento de los tumores de clulas germinativas
metastsicos depende de la histologa del tumor primario
y de los grupos pronsticos segn lo denido por el IGCCCG
(tabla 5).

Enfermedad metastsica de bajo volumen (estadio


IIA/B)
Seminoma en estadio IIA/B
El tratamiento de referencia del seminoma en estadio
IIA y IIB ha sido la radioterapia. La dosis de radiacin
administrada en el estadio IIA y IIB es de 30 y 36 Gy,
respectivamente. El campo de irradiacin habitual, en
comparacin con el estadio I, se ampla desde la regin
PA hasta el campo ilaco ipsolateral (campo en palo de
hockey). En el estadio IIB, los bordes laterales tambin
incluyen los ganglios linfticos metastsicos (con un margen
de seguridad de 1,0---1,5 cm). La supervivencia sin recidivas
es del 90% en el estadio IIA y del 92% en el estadio IIB. La
supervivencia global es de casi el 100% (61, 89)69 .
En el estadio IIB, la quimioterapia (cuatro ciclos de etopsido y cisplatino [EP] o tres de PEB en caso de buen
pronstico) es una alternativa a la radioterapia, con un
control de la actividad similar70 . No se debe probar el carboplatino en monoterapia.
Tumores no seminomatosos en estadio IIA/B
El tratamiento debe iniciarse con quimioterapia inicial en
todos los casos avanzados de TCGNS, salvo en la enfermedad
en estadio II sin marcadores tumorales elevados que puede
tratarse mediante LRP primaria o vigilancia.
Si se opta por vigilancia, se necesita un seguimiento a
las 6 semanas para conrmar si la lesin est creciendo,
permanece estable o est disminuyendo. Es probable que
una lesin que disminuye de tama
no sea de origen no
maligno y debe seguir observndose. Una lesin estable o en

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

138
Tabla 11

P. Albers et al
Interpretacin de la puntuacin IGCCCG-2 (Lorch-Beyer)

Puntos/ Variable

Histologa
Localizacin primaria
Respuesta
SSP
Rescate de AFP
Rescate de hCG
LBB

Seminomatoso

No seminomatoso
Gonadal
RC/RPm
> meses
Normal
<1000
No

Retroperitoneal
RPm+/EE
3 meses
<1000
1000
S

3
Mediastnico

EP
1000

AFP: alfafetoprotena; EE: enfermedad estable; hCG: gonadotropina corinica humana; IGCCCG: International Germ Cell Cancer Collaborative Group; LBB: metstasis de hgado, hueso y cerebro; RC: remisin completa; RPm: respuesta del marcador tumoral parcial
negativa; RPm+: respuesta del marcador tumoral parcial positiva; SSP: supervivencia sin progresin.

crecimiento indica un teratoma o un tumor maligno indiferenciado. Si los niveles de los marcadores tumorales no han
aumentado, un cirujano experimentado debe realizar una
LRP por sospecha de teratoma. Una lesin en crecimiento
con un aumento de los marcadores tumorales precisa quimioterapia con PEB, segn el algoritmo teraputico para los
pacientes con enfermedad metastsica y las recomendaciones del IGCCCG (g. 2)10,11,71 .
Una biopsia (guiada por CT) es una alternativa a la vigilancia en el marcador negativo IIA / B TCGNS con sospecha
de tumor maligno indiferenciado.
Los pacientes que no deseen recibir quimioterapia primaria tienen la opcin de una LRP con conservacin
nerviosa primaria con quimioterapia adyuvante (dos ciclos
de PEB). La quimioterapia primaria y la LRP primaria tienen resultados similares y una tasa de curacin prxima al
90%64,72 .

Enfermedad metastsica avanzada


Quimioterapia primaria
El tratamiento primario de eleccin de la enfermedad
avanzada consiste en tres o cuatro ciclos de poliquimioterapia PEB (tabla 9), en funcin de la clasicacin del
riesgo del IGCCCG (tabla 5). Este rgimen ha demostrado
superioridad respecto a cisplatino, vinblastina y bleomicina
(PVB) en pacientes con enfermedad avanzada73 . Los datos
respaldan que un rgimen de 3 das de administracin de
poliquimioterapia es tan ecaz como uno de 5 das, pero
con mayor toxicidad cuando se utilizan cuatro ciclos26 .

En los pacientes de buen pronstico, segn la clasicacin del IGCCCG, el tratamiento de referencia consiste
en tres ciclos de PEB26,74 , o en los casos en que el uso
de bleomicina est contraindicado, cuatro ciclos de EP.
La administracin prolctica de factores de crecimiento
hematopoytico, por ejemplo, el factor estimulante de
colonias de granulocitos, slo se recomienda si se han producido complicaciones infecciosas en ciclos anteriores de
quimioterapia75 .
El grupo de pronstico intermedio segn el IGCCCG est
formado por pacientes con una tasa de supervivencia a los
5 a
nos de alrededor del 80% y deberan recibir cuatro ciclos
de PEB26 .
En los pacientes de mal pronstico, el tratamiento de
referencia consiste en cuatro ciclos de PEB, con una supervivencia sin progresin a los 5 a
nos del 45---50%. Los pacientes
con una reduccin lenta de los marcadores despus del primer o segundo ciclo podran constituir un subgrupo inferior
desde el punto de vista pronstico, con un papel potencial
para la quimioterapia en dosis intensicadas76 . Tambin se
puede investigar una quimioterapia ms agresiva para los
pacientes de muy mal pronstico (por ejemplo, tumores de
clulas germinativas primarios del mediastino o metstasis
cerebral sincrnica).
Los pacientes de mal pronstico deberan ser tratados
en ensayos prospectivos en curso que investigan la quimioterapia en dosis intensicadas o en dosis altas. No
hay recomendaciones generales para los pacientes con un
estado general deciente (Karnofsky <50%) o inltracin
heptica extensa (>50%). Los pacientes con inltracin pulmonar extensa corren el riesgo de padecer sndrome de

Tabla 12 Estimaciones de supervivencia sin progresin y supervivencia global segn la puntuacin de pronstico del International Germ Cell Cancer Collaborative Group-2
Puntuacin
(n = 1435)

HR

SSP 2 a
nos

SG 3 a
nos

Muy bajo
Bajo
Intermedio
Alto
Muy alto
Sin clasicar

76
257
646
351
105
159

5,30
17,9
45,0
24,5
7,3

1
2,07
2,88
4,81
8,95

75,1
52,6
42,8
26,4
11,5

77,0
69,0
57,3
31,7
14,7

HR: cociente de riesgos instantneos; SG: supervivencia global; SSP: supervivencia sin progresin.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Gua clnica sobre el cncer de testculo de la EAU: actualizacin de 2011


Tabla 13 Recomendaciones para el tratamiento de los
tumores de clulas germinativas metastticos
GR
El TCGNS de bajo volumen en estadio IIA/B con
marcadores elevados debe ser tratado como un
TCGNS avanzado de pronstico bueno o
intermedio, con tres o cuatro ciclos de PEB
En estadio IIA/B sin elevacin de marcadores, la
LRP o biopsia pueden ganar a la histologa. Se
puede realizar una estadicacin repetida
despus de 6 semanas de vigilancia antes de la
decisin nal sobre el tratamiento adicional
En el TCGNS metastsico (estadio IIC o mayor) de
buen pronstico, tres ciclos de PEB son el
tratamiento primario de eleccin
En el TCGNS metastsico de pronstico
intermedio o malo, el tratamiento primario de
eleccin consiste en cuatro ciclos de PEB
convencional; la inclusin en ensayos clnicos se
recomienda encarecidamente
La reseccin quirrgica de masas residuales
despus de la quimioterapia en el TCGNS est
indicada en el caso de masas residuales visibles
y cuando las concentraciones sricas de
marcadores tumorales son normales o se estn
normalizando
El seminoma en ECII A/B puede ser tratado
inicialmente con radioterapia. En caso
necesario, puede utilizarse quimioterapia como
tratamiento de rescate con la misma pauta que
para los grupos pronsticos correspondientes de
TCGNS
En el seminoma en EC IIB, la quimioterapia
(cuatro ciclos de EP o tres de PEB, en caso de
buen pronstico) es una alternativa a la
radioterapia. Parece que cuatro ciclos de EP o
tres de PEB consiguen un grado parecido de
control de la enfermedad
El seminoma en estadio IIC o superior debe ser
tratado con quimioterapia primaria siguiendo
los mismos principios utilizados en caso de
TCGNS

EC: estadio clnico; EP: etopsido y cisplatino; GR: grado


de recomendacin; LRP: linfadenectoma retroperitoneal; PEB:
cisplatino, etopsido, bleomicina; TCGNS: tumor de clulas germinativas no seminomatoso.

insuciencia respiratoria aguda. Se ha propuesto adaptar las


dosis del rgimen PEB en el primer ciclo de quimioterapia
(slo 3 das de EB sin bleomicina) para reducir el riesgo de
mortalidad precoz77 .

Reestadicacion y tratamiento adicional


Reestadicacin
La reestadicacion se realiza mediante pruebas de imagen
y reevaluacin de los marcadores tumorales. Si se presenta reduccin de los marcadores y manifestacin estable o
regresiva del tumor, ha de administrarse quimioterapia26,78 .

139

Si hay descenso de los marcadores pero con metstasis crecientes, el tratamiento de induccin va seguido de reseccin
del tumor.79 .
Un cruzamiento precoz del tratamiento est indicado slo
con un aumento documentado de los marcadores despus de
dos ciclos de quimioterapia. Los pacientes con una estabilizacin de la hCG en una concentracin baja despus de
la quimioterapia deben ser observados para comprobar si se
produce una normalizacin completa. Los pacientes con una
estabilizacin de la AFP en una concentracin baja deben
someterse a ciruga de las masas residuales, con control de
la AFP despus de la operacin80 . La quimioterapia de rescate slo est indicada en caso de elevacin conrmada de
los marcadores.
Reseccin del tumor residual
Una masa residual de seminoma no debe ser resecada primariamente, independientemente del tama
no, sino controlada
mediante estudios de imagen, incluyendo FDG-PET, y marcadores tumorales81 . En caso de progresin, est indicado
el tratamiento de rescate82 . En caso de TCGNS y remisin completa tras la quimioterapia (sin tumor visible) no
est indicada la reseccin del tumor residual83,84 . La tasa
de recidivas a largo plazo es del 6---9%, aunque un tercio
de pacientes con recidivas tardas no sobrevive84 . En caso
de encontrarse masa residual visible y normalizacin de
los marcadores est indicada la reseccin quirrgica. Si es
tcnicamente viable, debera realizarse un tratamiento de
conservacin nerviosa85 .
En general, tras la quimioterapia de induccin con
PEB, tan solo el 10% de las masas residuales contiene
cncer viable, el 50% teratoma maduro y el 40% tejido
necrtico---brtico. Hasta ahora, ningn estudio de imagen,
incluida la PET o un modelo pronstico, puede predecir la
diferenciacin histolgica del tumor residual no seminomatoso. Por tanto, la reseccin del tumor residual es obligatoria
en todos los pacientes con enfermedad residual mayor de
1 cm86 .
El grado de ciruga debe basarse en el riesgo de recidiva del paciente individual y la calidad de vida85 . La
creciente evidencia sugiere que las resecciones patrn en
pacientes seleccionados dan resultados a largo plazo equivalentes a resecciones bilaterales sistemticas en todos los
pacientes87 . Sin embargo, la reseccin simple del tumor residual (mastectoma parcial) no debe realizarse.
La ciruga despus de la quimioterapia es muy exigente
y requiere a menudo intervenciones vasculares ad hoc (por
ejemplo, la vena cava o una prtesis artica). Los pacientes
referidos a centros especializados capacitados para ciruga interdisciplinaria muestran una reduccin signicativa
en la mortalidad perioperatoria; los cirujanos urolgicos especializados tienen una mayor tasa de resecciones
completas7 .
Quimioterapia de consolidacin tras la ciruga secundaria
Tras la reseccin de necrosis o teratoma maduro/inmaduro,
no se requiere tratamiento adicional. En caso de reseccin incompleta de otras patologas de tumor de clulas
germinativas, pueden administrarse dos ciclos adyuvantes
de quimioterapia a base de cisplatino en dosis convencionales en ciertos subgrupos (por ejemplo, pacientes de

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

140

P. Albers et al

Tabla 14 Cncer de testculo no seminomatoso en estadio I: calendario de seguimiento mnimo para la vigilancia y tras la
linfadenectoma retroperitoneal o la quimioterapia adyuvante
Procedimiento

A
no 1, n.
seguimientos

A
no 2, n.
seguimientos

Calendario de seguimiento mnimo para la prctica de la vigilancia


Exploracin fsica
4
4
Marcadores tumorales
4
4
Radiografa de trax
2
2
TC Abdominoplvica
2 (a los 3 y 12 meses)
Calendario de seguimiento mnimo despus de la LRP o quimioterapia adyuvante
Exploracin fsica
Cuatro veces
Cuatro veces
Marcadores tumorales
Cuatro veces
Cuatro veces
Radiografa de trax
Dos veces
Dos veces
TC abdominoplvica
Una vez
Una vez

A
nos 3---5, n.
seguimientos

A
nos 6---10, n.
seguimientos

1 al a
no
1 al a
no

1 al a
no
1 al a
no

Una vez al a
no
Una vez al a
no

Una vez al a
no
Una vez al a
no

TC: tomografa computarizada; LRP: linfadenectoma retroperitoneal.

mal pronstico)88 . Tras la reseccin completa de un tumor


vital < 10% del volumen total, especialmente en pacientes con un grupo de pronstico inicialmente bueno segn el
IGCCCG, la tasa de recidiva es muy baja y la quimioterapia adyuvante no es beneciosa. El pronstico se deteriora
cuando se identica neoplasia maligna en las muestras de
reseccin despus de la quimioterapia de segunda y tercera
lnea. En esta ltima situacin, la quimioterapia postoperatoria no est indicada y no puede mejorar el pronstico89 .

Tratamiento de rescate sistmico en caso de recidiva


o enfermedad rebelde
La quimioterapia de rescate combinada a base de cisplatino
provoca remisiones a largo plazo en aproximadamente el 50%
de recidivas despus de la quimioterapia de primera lnea90 .
El tratamiento consiste en cuatro ciclos de etopsido, ifosfamida, cisplatino, cuatro ciclos de paclitaxel, ifosfamida,
cisplatino, o cuatro ciclos de vinblastina, ifosfamida, cisplatino (VeIP) (tabla 10).
En la actualidad, no se sabe si la intensicacin temprana del primer tratamiento de rescate con quimioterapia
en dosis altas es preferible a la quimioterapia combinada
a base de cisplatino administrada en dosis convencionales.
Se ha planeado un ensayo aleatorizado internacional de quimioterapia en altas dosis frente a dosis convencionales en
pacientes con recidivas de primera lnea. Por consiguiente,
es de capital importancia que estos pacientes excepcionales
sean tratados en el contexto de ensayos clnicos y en centros
con experiencia.
La quimioterapia de rescate a dosis convencionales logra
una remisin a largo plazo en el 15---40% de los pacientes, en
funcin de los factores de riesgo individuales80,91 .
La puntuacin de pronstico del IGCCCG-2 est formada
por siete factores importantes (tabla 11)92 . Utilizando estos
factores, se identicaron cinco grupos de riesgo (riesgo muy
bajo, 1 punto; riesgo bajo, 0 puntos; riesgo intermedio,
1---2 puntos; riesgo alto, 3---4 puntos y riesgo muy alto, 5
puntos) con diferencias importantes en supervivencia sin
progresin (SSP) y supervivencia global. La tabla 12 muestra los cinco grupos de riesgo y las correspondientes SSP de
2 a
nos y tasas de supervivencia en general de 3 a
nos.

El tratamiento de rescate con VeIP probablemente no sea


superior a otros regmenes combinados con base de cisplatino en dosis convencionales88,90 . Paclitaxel y gemcitabina
se han mostrado activos en tumores de clulas germinales refractarios y ambos medicamentos son sinrgicos con
el cisplatino93 .
La quimioterapia en dosis altas como primer tratamiento de rescate no tiene ningn benecio adicional en los
pacientes con buen pronstico, que deben recibir primer tratamiento de rescate en dosis convencionales. Sin embargo,
los pacientes con mal pronstico han mostrado una supervivencia mejorada con quimioterapia en dosis altas como
primer tratamiento de rescate en ensayos clnicos tempranos y deben ser derivados a centros con experiencia en
la asistencia de los pacientes con recidivas o rebeldes al
tratamiento94 .
nos despus del nal
Recidiva tarda (2 a
del tratamiento de primera lnea)
Las recidivas tardas deben tratarse nicamente en centros
con experiencia. En caso de ser tcnicamente posible, todos
los pacientes con tumores no seminomatosos y recidivas tardas deben someterse a reseccin inmediata de todos los
tumores de clulas germinativas indiferenciadas, teratomas
maduros o cncer secundario de clulas no germinativas95 .
Los pacientes con hCG de crecimiento rpido son una excepcin y se pueden beneciar de la quimioterapia de rescate
de induccin antes de la reseccin. Si la reseccin total no
es posible, debe iniciarse la quimioterapia de rescate. Si el
paciente responde a esta, debe practicarse ciruga secundaria. En caso de enfermedad rebelde irresecable, pero
localizada, puede contemplarse la radioterapia.

Ciruga de rescate
En caso de progresin segn los marcadores tras el tratamiento de rescate y ausencia de otras opciones de
quimioterapia, ha de plantearse la reseccin (ciruga a la
desesperada) cuando la reseccin completa parece viable.
Puede lograrse una supervivencia a largo plazo del 25% de
los casos aproximadamente89,96 .

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Gua clnica sobre el cncer de testculo de la EAU: actualizacin de 2011

141

Tabla 15 Cncer de testculo seminomatoso en estadio I: calendario de seguimiento mnimo para la vigilancia tras la orquiectoma, la radioterapia o la quimioterapia
Procedimiento

A
no 1, n. de
seguimientos

A
no 2, n. de
seguimientos

A
no 3, n. de
seguimientos

A
nos 4---5, n. de
seguimientos

Exploracin fsica
Marcadores tumorales
Radiografa de trax
TC abdominoplvica

3
3
2
2

3
3
2
2

1 al a
no
1 al a
no
--1 al a
no

1 al a
no
1 al a
no
--1 al a
no

TC: tomografa computarizada.

Tabla 16

Cncer de testculo avanzado (metastsico): calendario de seguimiento mnimo

Procedimiento

A
no 1, n. de
seguimientos

A
no 2, n. de
seguimientos

A
nos 3---5, n. de
seguimientos

En adelante, n.
de seguimientos

Exploracin fsica
Marcadores tumorales
Radiografa de trax
TC abdominoplvicaa,b
TC de traxb,c
TC de cerebrod

4
4
4
2
Como se indica
Como se indica

4
4
4
2
Como se indica
Como se indica

2 al a
no
2 al a
no
2 al a
no
Como se indica
Como se indica
Como se indica

1 al a
no
1 al a
no
1 al a
no
Como se indica
Como se indica
Como se indica

TC: tomografa computarizada.


a Debe realizarse una TC abdominal de forma anual, como mnimo, cuando se identica teratoma en el retroperitoneo.
b Si la evaluacin posterior a la quimioterapia en un paciente con seminoma revela una masa > 3 cm, debe repetirse la TC pertinente
al cabo de 2 y 4 meses para garantizar que la masa sigue reducindose. Si se encuentra disponible, puede efectuarse una tomografa por
emisin de positrones con uorodesoxiglucosa.
c Una TC de trax est indicada cuando se detectan anomalas en la radiografa de trax y tras la reseccin pulmonar.
d En los pacientes con cefaleas, signos neurolgicos focales o cualquier sntoma del sistema nervioso central.

Metstasis cerebrales
La supervivencia a los 5 a
nos de pacientes con metstasis cerebrales es escasa (30---40%) y slo del 2---5% en una
metstasis cerebral como recidiva97 . La quimioterapia es el
tratamiento inicial y algunos datos respaldan el uso de la
radioterapia de consolidacin98 . La ciruga puede ser adecuada en caso de una metstasis solitaria persistente, en
funcin del estado sistmico, la histologa del tumor primario y la localizacin. La tabla 13 resume las recomendaciones
para el tratamiento de los tumores de clulas germinales
metastticos.

Seguimiento tras el tratamiento curativo


Los objetivos del seguimiento son detectar la recidiva del
cncer de testculo lo antes posible y controlar el testculo
contralateral. Se deberan seguir los principios siguientes
durante el tratamiento con el n de curar la enfermedad o
prolongar la vida:
Asegurar que el intervalo entre las exploraciones y la
duracin del seguimiento es coherente con el momento
de mximo riesgo de recidiva.
La eleccin de las pruebas de seguimiento depender de
las segundas complicaciones malignas, tanto en el foco
primario como en otros tejidos que podran haber estado
expuestos a los mismos carcingenos, o en los que existen
datos epidemiolgicos de un mayor riesgo.

Las pruebas deben centrarse en los lugares ms probables


de recidiva y deben presentar un valor predictivo elevado.
Han de tenerse en cuenta las complicaciones no malignas
del tratamiento.

Enfermedad seminomatosa y no seminomatosa


en estadio 1
La tabla 14 proporciona el calendario de seguimiento
mnimo para la vigilancia del cncer de testculo no seminomatoso en estadio I y tras la LRP o la quimioterapia
adyuvante.
La tabla 15 proporciona el calendario de seguimiento
mnimo para el cncer de testculo seminomatoso en
estadio I tras la orquiectoma, la radioterapia o la quimioterapia.

Enfermedad en estadio II y avanzada (metastsica)


La tabla 16 resume el calendario de seguimiento mnimo
para el cncer de testculo de clulas germinativas avanzado
(metastsico).

Autora
Peter Albers tuvo pleno acceso a toda la informacin del
estudio y asume la responsabilidad por la integridad de los
datos y la exactitud de los anlisis de la informacin.
Concepto y dise
no de estudio: Albers, Albrecht, Algaba,
Bokemeyer, Cohn-Cedermark, Fizazi, Horwich, Laguna.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

142
Obtencin de informacin: Albers, Albrecht, Algaba,
Bokemeyer, Cohn-Cedermark, Fizazi, Horwich, Laguna.
Anlisis e interpretacin de la informacin: Albers.
Redaccin del manuscrito: Albers, Albrecht, Algaba,
Bokemeyer, Cohn-Cedermark, Fizazi, Horwich, Laguna.
Revisin crtica del manuscrito de importante contenido
intelectual: Albers, Albrecht, Algaba, Bokemeyer, CohnCedermark, Fizazi, Horwich, Laguna.
Anlisis estadstico: No.
Obtencin de nanciacin: No.
Apoyo administrativo, tcnico o material: No.
Supervisin: Albers.
Otros (especicar): No.

Conicto de intereses
Divulgacin de informacin nanciera: Yo certico que todos
los conictos de inters, incluyendo los intereses nancieros
especcos y las relaciones y aliaciones correspondientes
a la materia o materiales discutidos en el manuscrito (por
ejemplo, el empleo / aliacin, donaciones o nanciacin,
asesoras, honorarios, propiedad de acciones u opciones,
testimonios de expertos, las regalas, o patentes archivadas, recibidas o pendientes), son los siguientes: Peter Albers
recibe regalas de Thieme Books. Es consultor de empresa
en Pzer, MSD y Novartis. Recibe honorarios como orador de empresa de Pzer, Novartis, Sano-Aventis, Amgen,
AstraZeneca y Astellas. Participa en ensayos para Novacea, Sano-Aventis, Bayer, Astra Zeneca, Novartis y Ferring.
Recibe becas de investigacin de Novartis Oncology. Walter Albrecht recibe honorarios como orador de empresa de
Takeda, Astellas y Aesca. Carsten Bokemeyer es consultor de
empresa en Fresenius Biotech, Sano Aventis, Ortho Biotech
y MSD. Recibe honorarios como orador de empresa de Roche,
Sano Aventis, Amgen, MSC, Novartis y Chugai. Ha participado en varios ensayos durante a
nos. Ha recibido becas
de investigacin de Bristol y Lilly. Ferran Algaba, Gabriella
Cohn-Cedermark, Karim Fizazi, Alan Horwich y Mara Pilar
Laguna no tienen nada que comunicar.

Financiacin
No.

Bibliografa
1. La Vecchia C, Bosetti C, Lucchini F, Bertuccio P, Negri E, Boyle P,
et al. Cancer mortality in Europe, 2000-2004, and an overview
of trends since 1995. Ann Oncol. 2010;21:1323---60.
2. Curado MP, Edwards B, Shin R, et al., editors. Cancer incidence
in ve continents, 9. Lyon, France: International Association for
Research on Cancer; 2007. IARC Scientic Publications No. 160.
3. Engholm G, Ferlay J, Christensen N, Bray F, Gjerstorff ML,
Klint A, et al. NORDCAN----a Nordic tool for cancer information, planning, quality control and research. Acta Oncol.
2010;49:725---36.
4. WHO histological classication of testis tumours. En: Eble JN,
Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA, editores. Pathology and
genetics. Tumours of the urinary system and male genital
organs. Lyon, France: IARC Press; 2004. p. 250---62.

P. Albers et al
5. Jones A, Fergus JN, Chapman J, Houghton L. Is surveillance for
stage I germ cell tumours of the testis appropriate outside a
specialist centre? BJU Int. 1999;84:79---84.
6. Collette L, Sylvester RJ, Stenning SP, Fossa SD, Mead GM,
de Wit R, et al. Impact of the treating institution on survival
of patients with poor-prognosis metastatic nonseminoma.
European Organization for Research and Treatment of Cancer
Genitourinary Tract Cancer Collaborative Group and the Medical
Research Council Testicular Cancer Working Party. J Natl Cancer
Inst. 1999;91:839---46.
7. Capitanio U, Jeldres C, Perrotte P, Isbarn H, Crpel M,
Cloutier V, et al. Population-based study of perioperative
mortality after retroperitoneal lymphadenectomy for nonseminomatous testicular germ cell tumors. Urology. 2009;74:373---7.
8. Flchon A, Tavernier E, Boyle H, Meeus P, Rivoire M, Droz JP.
Long-term oncological outcome after post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in men with metastatic
nonseminomatous germ cell tumour. BJU Int. 2010;106:
779---85.
9. Shelley MD, Burgon K, Mason MD. Treatment of testicular germcell cancer: a Cochrane evidence-based systematic review.
Cancer Treat Rev. 2002;28:237---53.
10. Krege S, Beyer J, Souchon R, Albers P, Albrecht W, Algaba F, et al.
European consensus conference on diagnosis and treatment of
germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I. Eur
Urol. 2008;53:478---96.
11. Krege S, Beyer J, Souchon R, Albers P, Albrecht W, Algaba F, et al.
European consensus conference on diagnosis and treatment of
germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): part II. Eur
Urol. 2008;53:497---513.
12. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence (May 2001). Produced by Bob Phillips, Chris Ball,
Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998. Updated by Jeremy
Howick, March 2009. Centre for Evidence Based Medicine Web
site. [consultado Abr 2011]. Disponible en: http://www.cebm.
net/index.aspx?o=5653.
13. Dieckmann KP, Hartmann JT, Classen J, Diederichs M,
Pichlmeier U. Is increased body mass index associated with
the incidence of testicular germ cell cancer? J Cancer Res Clin
Oncol. 2009;135:731---8.
14. Mller H, Prener A, Skakkebaek NE. Testicular cancer, cryptorchidism, inguinal hernia, testicular atrophy and genital
malformations: case-control studies in Denmark. Cancer Causes
Control. 1996;7:264---74.
15. Shaw J. Diagnosis and treatment of testicular cancer. Am Fam
Physician. 2008;77:469---74.
nez C,
16. Angulo JC, Gonzlez J, Rodrguez N, Hernndez E, N
Rodrguez-Barbero JM, et al. Clinicopathological study of
regressed testicular tumors (apparent extragonadal germ cell
neoplasms). J Urol. 2009;182:2303---10.
17. Mancini M, Carmignani L, Gazzano G, Sagone P, Gadda F,
Bosari S, et al. High prevalence of testicular cancer in azoospermic men without spermatogenesis. Hum Reprod. 2007;22:
1042---6.
18. Germ-Lluch JR, Garcia del Muro X, Maroto P, Paz-Ares L,
Arranz JA, Gum J, et al., On behalf of the Spanish GermCell Cancer Group (GG). Clinical pattern and therapeutic results
achieved in 1490 patients with germ-cell tumours of the testis:
the experience of the Spanish Germ-Cell Cancer Group (GG).
Eur Urol. 2002;42:553---63.
19. Klein EA. Tumour markers in testis cancer. Urol Clin North Am.
1993;20:67---73.
20. Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C, editores. TNM classication of malignant tumors. In: UICC International Union Against
Cancer. ed. 7 New York, NY: Wiley-Blackwell; 2009. p. 249---54.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Gua clnica sobre el cncer de testculo de la EAU: actualizacin de 2011


21. Tabernero J, Paz-Ares L, Salazar R, Lianes P, Guerra J, Borrs J,
et al. Incidence of contralateral germ cell testicular tumours
in South Europe: report of the experience at 2 Spanish university hospitals and review of the literature. J Urol. 2004;171:
164---7.
22. Herr HW, Sheinfeld J. Is biopsy of the contralateral testis necessary in patients with germ cell tumors? J Urol. 1997;158:1331---4.
23. Dieckmann K-P, Kulejewski M, Pichlmeier U, Loy V. Diagnosis of contralateral testicular intraepithelial neoplasia (TIN) in
patients with testicular germ cell cancer: systematic two-site
biopsies are more sensitive than a single random biopsy. Eur
Urol. 2007;51:175---85, discussion 183-5.
24. Heidenreich A, Weissbach L, Hltl W, Albers P, Kliesch S,
Khrmann KU, et al. Organ sparing surgery for malignant germ
cell tumour of the testis. J Urol. 2001;166:2161---5.
25. Souchon R, Gertenbach U, Dieckmann KP, Hahn E, Ruwe M,
Stambolis C, et al. Contralateral testicular cancer in spite of
TIN-negative double biopsies and interval cisplatin chemotherapy. J Strahlenther Onkol. 2006;182:289---92.
26. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. International Germ Cell Consensus Classication: a prognostic
factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J
Clin Oncol. 1997;15:594---603.
27. See WA, Hoxie L. Chest staging in testis cancer patients: imaging
modality selection based upon risk assessment as determined
by abdominal computerized tomography scan results. J Urol.
1993;150:874---8.
28. De Wit M, Brenner W, Hartmann M, Kotzerke J, Hellwig D,
Lehmann J, et al. [18F]-FDG-PET in clinical stage I/II nonseminomatous germ cell tumours: results of the German
multicentre trial. Ann Oncol. 2008;19:1619---23.
29. De Santis M, Becherer A, Bokemeyer C, Stoiber F, Oechsle K,
Sellner F, et al. 2-18uoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography is a reliable predictor for viable tumor in
postchemotherapy seminoma: an update of the prospective
multicentric SEMPET trial. J Clin Oncol. 2004;22:1034---9.
30. Oechsle K, Hartmann M, Brenner W, Venz S, Weissbach L,
Franzius C, et al. [18F]Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in nonseminomatous germ cell tumors after
chemotherapy: the German multicenter positron emission
tomography study group. J Clin Oncol. 2008;26:5930---5.
31. Klepp O, Flodgren P, Maartman-Moe H, Lindholm CE,
Unsgaard B, Teigum H, et al. Early clinical stages (CS1, CS1Mk+
and CS2A) of non-seminomatous testis cancer. Value of pre
and postorchidectomy serum tumour marker information in
prediction of retroperitoneal lymph node metastases. SwedishNorwegian Testicular Cancer Project (SWENOTECA). Ann Oncol.
1990;1:281---8.
32. Schottenfeld D, Warshauer ME, Sherlock S, Zauber AG, Leder M,
Payne R. The epidemiology of testicular cancer in young adults.
Am J Epidemiol. 1980;112:232---46.
33. Sternberg CN. The management of stage I testis cancer. Urol
Clin North Am. 1998;25:435---49.
34. Tandstad T, Smaaland R, Solberg A, Bremnes RM, Langberg CW,
Laurell A, et al. Management of seminomatous testicular cancer: a binational prospective population-based study from the
Swedish Norwegian Testicular Cancer Study Group (SWENOTECA). J Clin Oncol. 2011;29:719---25.
35. Aparicio J, Garca del Muro X, Maroto P, Paz-Ares L, Alba E,
Senz A, et al. Multicenter study evaluating a dual policy of
postorchidectomy surveillance and selective adjuvant singleagent carboplatin for patients with clinical stage I seminoma.
Ann Oncol. 2003;14:867---72.
36. Chung P, Parker C, Panzarella T, Gospodarowicz MK, Jewett S,
Milosevic MF, et al. Surveillance in stage I testicular seminomarisk of late relapse. Can J Urol. 2002;9:1637---40.
37. Foss SD, Horwich A, Russell JM, Roberts JT, Cullen MH,
Hodson NJ, et al. Optimal planning target volume for stage I

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

143

testicular seminoma: A Medical Research Council Testicular Tumor Working Group randomized trial. J Clin Oncol.
1999;17:1146.
Jones WG, Fossa SD, Mead GM, et al. A randomized trial of two
radiotherapy schedules in the adjuvant treatment of stage I
seminoma (MRC TE 18). Eur J Cancer. 2001;37 Suppl 6:S157.
Abstract 572.
Oliver RT, Mead GM, Rustin GJ, Joffe JK, Aass N, Coleman R,
et al. Randomized trial of carboplatin versus radiotherapy
for stage I seminoma: mature results on relapse and contralateral testis cancer rates in MRC TE19/EORTC 30982 study
(ISRCTN27163214). J Clin Oncol. 2011;29:957---62.
Schoffski P, Hhn N, Kowalski R, et al. Health-related quality of
life (QoL) in patients with seminoma stage I treated with either adjuvant radiotherapy (RT) or two cycles of carboplatinum
chemotherapy (CT): results of a randomized phase III trial of
the German Interdisciplinary Working Party on Testicular Cancer. ASCO Annual Meeting Proceedings. Part 1. J Clin Oncol.
2007;25 Suppl 18S:5050.
Aparicio J, Germ JR, Garca del Muro X, Maroto P, Arranz JA,
Senz A, et al. Risk-adapted management for patients with clinical stage I seminoma: the Second Spanish Germ Cell Cancer
Cooperative Group study. J Clin Oncol. 2005;23:8717---23.
Robinson D, Mller H, Horwich A. Mortality and incidence of
second cancers following treatment for testicular cancer. Br J
Cancer. 2007;96:529---33.
Bieri S, Rouzaud M, Miralbell R. Seminoma of the testis: is scrotal
shielding necessary when radiotherapy is limited to the paraaortic nodes? Radiother Oncol. 1999;50:349---53.
van den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S,
Louwman MW, Ribot JG, et al. Treatment-specic risks of second
malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of
testicular cancer. J Clin Oncol. 2007;25:4370---8.
Warszawski N, Schmucking M. Relapses in early-stage testicular
seminoma: radiation therapy versus retroperitoneal lymphadenectomy. Scan J Urol Nephrol. 1997;31:335---9.
Oliver RT, Ong J, Shamash J, Ravi R, Nagund V, Harper P, et al.
Long-term follow-up of Anglian Germ Cell Cancer Group surveillance versus patients with stage 1 nonseminoma treated with
adjuvant chemotherapy. Urology. 2004;63:556---61.
Zuniga A, Kakiashvili D, Jewett MA. Surveillance in stage I
nonseminomatous germ cell tumours of the testis. BJU Int.
2009;104:1351---6.
Kollmannsberger C, Moore C, Chi KN, Murray N, Daneshmand S,
Gleave M, et al. Non-risk-adapted surveillance for patients with
stage I nonseminomatous testicular germ-cell tumors: diminishing treatment-related morbidity while maintaining efcacy.
Ann Oncol. 2010;21:1296---301.
Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, Fossa SD, Kaye SB,
Horwich AH, et al. Short-course adjuvant chemotherapy in
high-risk stage I nonseminomatous germ cell tumors of the
testis: a Medical Research Council report. J Clin Oncol.
1996;14:1106---13.
Studer UE, Fey MF, Calderoni A, Kraft R, Mazzucchelli L,
Sonntag RW. Adjuvant chemotherapy after orchidectomy in
high-risk patients with clinical stage I non-seminomatous testicular cancer. Eur Urol. 1993;23:444---9.
Chevreau C, Mazerolles C, Souli M, Gaspard MH, Mourey L,
Bujan L, et al. Long-term efcacy of two cycles of BEP regimen
in high-risk stage I nonseminomatous testicular germ cell tumors
with embryonal carcinoma and/or vascular invasion. Eur Urol.
2004;46:209---15.
Huddart RA, Norman A, Shahidi M, Horwich A, Coward D,
Nicholls J, et al. Cardiovascular disease as a long-term complication of treatment for testicular cancer. J Clin Oncol.
2003;21:1513---23.
Baniel J, Foster RS, Einhorn LH, Donohue JP. Late relapse of
testicular cancer. J Clin Oncol. 1995;13:1170---6.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

144
54. Rustin GJ, Mead GM, Stenning SP, Vasey PA, Aass N,
Huddart RA, et al. Randomized trial of two or ve computed
tomography scans in the surveillance of patients with stage
I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: Medical
Research Council Trial TE08, ISRCTN56475197-the National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical Studies Group. J
Clin Oncol. 2007;25:1310---5.
55. Maroto P, Garca del Muro X, Aparicio J, Paz-Ares L,
Arranz JA, Guma J, et al. Multicentre risk-adapted management
for stage I non-seminomatous germ cell tumours. Ann Oncol.
2005;16:1915---20.
56. Tandstad T, Cohn-Cedermark G, Dahl O, Stierner U,
Cavallin-Stahl E, Bremnes RM, et al. Long-term follow-up
after risk-adapted treatment in clinical stage 1 (CS1) nonseminomatous germ-cell testicular cancer (NSGCT) implementing
adjuvant CVB chemotherapy. A SWENOTECA study. Ann Oncol.
2010;21:1858---63.
57. Heidenreich A, Albers P, Hartmann M, Kliesch S, Kohrmann KU,
Krege S, et al. Complications of primary nerve sparing
retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I
nonseminomatous germ cell tumours of the testis: experience of the German Testicular Cancer Study Group. J Urol.
2003;169:1710---4.
58. Albers P, Siener R, Kliesch S, Weissbach L, Krege S,
Sparwasser C, et al. Retroperitoneal lymphadenectomy for
clinical stage A testis cancer (1965 to 1989): modications
of technique and impact on ejaculation. J Urol. 1993;149:
237---43.
59. Lashley DB, Lowe BA. A rational approach to managing stage
I nonseminomatous germ cell cancer. Urol Clin North Am.
1998;25:405---23.
60. Albers P, Siener R, Kliesch S, Weissbach L, Krege S,
Sparwasser C, et al. Risk factors for relapse in clinical stage
I nonseminomatous testicular germ cell tumours: results of
the German Testicular Cancer Study Group Trial. J Clin Oncol.
2003;21:1505---12.
61. Foster RS, Roth BJ. Clinical stage I nonseminoma: surgery versus
surveillance. Semin Oncol. 1998;25:145---53.
62. Kratzik C, Holtl W, Albrecht W, et al. Risk adapted management
for NSGCT stage I: long-term results of a multicenter study.
J Urol. 1996;155:547A.
63. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R.
Clinical stage B non-seminomatous germ cell testis cancer:
the Indiana University experience (1965-1989) using routine
primary retroperitoneal lymph node dissection. Eur J Cancer.
1995;31A:1599---604.
64. Williams SD, Stablein DM, Einhorn LH, Muggia FM, Weiss RB,
Donohue JP, et al. Immediate adjuvant chemotherapy versus
observation with treatment at relapse in pathological stage II
testicular cancer. N Engl J Med. 1987;317:1433---8.
65. Janetschek G, Hobisch A, Peschel R, Hittmair A, Bartsch G.
Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I non-seminomatous testicular carcinoma: long-term
outcome. J Urol. 2000;163:1793---6.
66. Tandstad T, Dahl O, Cohn-Cedermark G, Cavallin-Stahl E,
Stierner U, Solberg A, et al. Risk-adapted treatment in clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer:
the SWENOTECA management program. J Clin Oncol. 2009;27:
2122---8.
67. Pizzocaro G, Nicolai N, Salvioni R. Marker positive clinical stage
I non seminomatous germ cell tumours (NSGCT) of the testis:
which primary therapy? J Urol. 1996;155 Suppl:328A.
68. Davis BE, Herr HW, Fair WR, Bosl GJ. The management of
patients with nonseminomatous germ cell tumors of the testis with serologic disease only after orchidectomy. J Urol.
1994;152:111---3.
69. Chung PWM, Gospodarowicz MK, Panzarella T, Jewett MA,
Sturgeon JF, Tew-George B, et al. Stage II testicular seminoma:

P. Albers et al

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

patterns of recurrence and outcome of treatment. Eur Urol.


2004;45:754---60, discussion 759-60.
Garca-del-Muro X, Maroto P, Gum J, Sastre J, Lpez Brea M,
Arranz JA, et al. Chemotherapy as an alternative to radiotherapy in the treatment of stage IIA and IIB testicular seminoma:
a Spanish Germ Cell Cancer Group Study. J Clin Oncol.
2008;26:5416---21.
Logothetis CJ, Samuels ML, Selig DE, Johnson DE, Swanson DA,
von Eschenbach AC. Primary chemotherapy followed by a selective retroperitoneal lymphadenectomy in the management of
clinical stage II testicular carcinoma: a preliminary report. J
Urol. 1985;134:1127---30.
Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, Bihrle R, Rowland RG,
Einhorn LH. The role of retroperitoneal lymphadenectomy in
clinical stage B testis cancer: the Indiana University Experience
(1965 to 1989). J Urol. 1995;153:85---9.
Saxman SB, Finch D, Gonin R, Einhorn LH. Long-term follow-up
of a phase III study of three versus four cycles of bleomycin, etoposide and cisplatin in favorable-prognosis germ-cell tumors:
the Indiana University Experience. J Clin Oncol. 1998;16:
702---6.
De Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, de Mulder PH, Mead GM,
Foss SD, et al. Equivalence of three or four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin chemotherapy and of a 3- or 5day schedule in good-prognosis germ cell cancer: a randomized
study of the European Organization for Research and Treatment
of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and
the Medical research Council. J Clin Oncol. 2001;19:1629---40.
Foss SD, Kaye SB, Mead GM, Cullen M, De Wit R, Bodrogi I,
et al. Filgrastim during combination chemotherapy of patients
with poor prognosis metastatic germ cell malignancy. European
Organization for Research and Treatment of Cancer, GenitoUrinary Group, and the Medical Research Council Testicular
Cancer Working Party, Cambridge, United Kingdom. J Clin Oncol.
1998;16:716---24.
Motzer RJ, Nichols CJ, Margolin KA, Bacik J, Richardson PG,
Vogelzang NJ, et al. Phase III randomized trial of conventionaldose chemotherapy with or without high-dose chemotherapy
and autologous hematopoietic stem-cell rescue as rst-line
treatment for patients with poor-prognosis metastatic germ cell
tumors. J Clin Oncol. 2007;25:247---56.
Massard C, Plantade A, Gross-Goupil M, Loriot Y, Besse B,
Raynard B, et al. Poor prognosis nonseminomatous germ-cell
tumours (NSGCTs): should chemotherapy doses be reduced
at rst cycle to prevent acute respiratory distress syndrome in patients with multiple lung metastases? Ann Oncol.
2010;21:1585---8.
Murphy BA, Motzer RJ, Mazumdar M, Vlamis V, Nisselbaum J,
Bajorin D, et al. Serum tumour marker decline is an early predictor of treatment outcome in germ cell tumour patients treated
with cisplatin and ifosfamide salvage chemotherapy. Cancer.
1994;73:2520---6.
Andr F, Fizazi K, Culine S, Droz J, Taupin P, Lhomm C,
et al. The growing teratoma syndrome: results of therapy and
long-term follow-up of 33 patients. Eur J Cancer. 2000;36:
1389---94.
Foss SD, Stenning SP, Gerl A, Horwich A, Clark PI, Wilkinson PM,
et al. Prognostic factors in patients progressing after cisplatinbased chemotherapy for malignant non-seminomatous germ cell
tumours. Br J Cancer. 1999;80:1392---9.
Herr HW, Bosl G. Residual mass after chemotherapy for seminoma: changing concepts of management. J Urol. 1987;137:
1234---5.
Puc HS, Heelan R, Mazumdar M, Herr H, Scheinfeld J,
Vlamis V, et al. Management of residual mass in advanced
seminoma: results and recommendations from the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. J Clin Oncol. 1996;14:
454---60.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Gua clnica sobre el cncer de testculo de la EAU: actualizacin de 2011


83. Kollmannsberger C, Daneshmand S, So A, Chi KN, Murray N,
Moore C, et al. Management of disseminated nonseminomatous germ cell tumors with risk-based chemotherapy followed
by response-guided postchemotherapy surgery. J Clin Oncol.
2010;28:537---42.
84. Ehrlich Y, Brames MJ, Beck SD, Foster RS, Einhorn LH. Longterm follow-up of cisplatin combination chemotherapy in
patients with disseminated nonseminomatous germ cell tumors:
is a postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection needed after complete remission? J Clin Oncol. 2010;28:
531---6.
85. Herr HW. Does necrosis on frozen-section analysis of a mass
after chemotherapy justify a limited retroperitoneal resection in patients with advanced testis cancer? Br J Urol.
1997;80:653---7.
86. Steyerberg EW, Kaiser HJ, Habbema JD. Prediction models
for the histology of residual masses after chemotherapy for
metastatic testicular cancer. ReHiT Study Group. Int J Cancer.
1999;83:856---9.
87. Heidenreich A, Pster D, Witthuhn R, Ther D, Albers P. Postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in advanced
testicular cancer: radical or modied template resection. Eur
Urol. 2009;55:217---26.
88. Fizazi K, Oldenburg J, Dunant A, Chen I, Salvioni R,
Hartmann JT, et al. Assessing prognosis and optimizing
treatment in patients with postchemotherapy viable nonseminomatous germ-cell tumors (NSGCT): results of the sCR2
international study. Ann Oncol. 2008;19:259---64.
89. Stenning SP, Parkinson MC, Fisher C, Mead GM, Cook PA,
Fossa SD, et al. Postchemotherapy residual masses in germ cell
tumor patients: content, clinical features and prognosis. Medical Research Council Testicular Tumour Working Party. Cancer.
1998;83:1409---19.

145

90. Miller KD, Loehrer PJ, Gonin R, Einhorn LH. Salvage chemotherapy with vinblastine, ifosfamide and cisplatin in recurrent
seminoma. J Clin Oncol. 1997;15:1427---31.
91. Schmoll HJ, Beyer J. Prognostic factors in metastatic germ cell
tumors. Semin Oncol. 1998;25:174---85.
92. Lorch A, Beyer J, Bascoul-Mollevi C, Kramar A, Einhorn LH,
Necchi A, et al., International Prognostic Factors Study Group.
Prognostic factors in patients with metastatic germ cell tumors
who experienced treatment failure with cisplatin-based rstline chemotherapy. J Clin Oncol. 2010;28:4906---11.
93. Motzer RJ, Sheinfeld J, Mazumdar M, Bains M, Mariani T,
Bacik J, et al. Paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin second-line
therapy for patients with relapsed testicular germ cell cancer.
J Clin Oncol. 2000;18:2413---8.
94. Lorch A, Rick O, Wndisch T, Hartmann JT, Bokemeyer C,
Beyer J. High dose chemotherapy as salvage treatment
for unresectable late relapse germ cell tumors. J Urol.
2010;184:168---73.
95. George DW, Foster RS, Hromas RA, Robertson KA, Vance GH,
Ulbright TM, et al. Update on late relapse of germ cell tumor: a
clinical and molecular analysis. J Clin Oncol. 2003;21:113---22.
96. Albers P, Ganz A, Hannig E, Miersch WD, Mller SC. Salvage surgery of chemorefractory germ cell tumors with elevated tumor
markers. J Urol. 2000;164:381---4.
97. Foss SD, Bokemeyer C, Gerl A, Culine S, Jones WG, Mead GM,
et al. Treatment outcome of patients with brain metastases from malignant germ cell tumors. Cancer. 1999;85:
988---97.
98. Hartmann JT, Bamberg M, Albers P, et al. Multidisciplinary
treatment and prognosis of patients with central nervous
metastases (CNS) from testicular germ cell tumour (GCT)
origin. Proc Ann Soc Clin Oncol. 2003;22:400. Abstract
1607.