Tratado de Medicina E 4-0030

E 4-0030

Anemias hemolticas adquiridas

J Gabarre

unque las anemias hemolticas adquiridas obedecen a causas muy diversas, algunos elementos simples
(toma de un medicamento, exposicin a un txico, contexto infeccioso, etc.) permiten orientar su diagnstico etiolgico. Existen dos exmenes de laboratorio especialmente tiles: la prueba de Coombs directa y la
bsqueda de esquizocitos en un extendido de sangre.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: anemia hemoltica, esquizocito, prueba de Coombs, microangiopata trombtica, hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Introduccin
En las anemias hemolticas adquiridas se asocian signos de hemlisis y de anemia. La heterogeneidad de los mecanismos en juego explica la
gran diversidad de cuadros clnicos.

Diagnstico positivo y diferencial

de las anemias hemolticas
adquiridas

Diagnstico positivo

Con el trmino anemias hemolticas adquiridas

se designan numerosas patologas que aparecen
en contextos muy diferentes, pero que comparten
algunos rasgos en los estudios de laboratorio.

Signos relacionados con la destruccin

excesiva de glbulos rojos
Anemia normo o macroctica, aumento de la
bilirrubina libre y de las lactatodeshidrogenasas
(LDH) y la disminucin de la haptoglobina. Estas
anomalas no son especficas y sobre todo pueden tener mayor o menor intensidad y asociarse
en grado variable. En los casos difciles se mide
objetivamente la disminucin de la duracin de
vida de los hemates marcados con cromo 51.

Este examen isotpico pocas veces es necesario

para el diagnstico y se solicita principalmente
para precisar el foco de la hemlisis.

Signos relacionados con la aceleracin

de la eritropoyesis
La concentracin de reticulocitos superior a
120 000/mm3 explica la frecuente macrocitosis.
La eritroblastosis sangunea con mielemia e leucocitosis indica una regeneracin medular muy
activa. La mdula es rica, hipereritroblstica.
Pueden encontrarse signos de dismielopoyesis o
de carencia flica secundaria.
Debe recordarse que si la hemlisis est bien
compensada puede no haber anemia.

Diagnsticos diferenciales

Anemias sin destruccin perifrica

Patologas que asocian anemia y reticulocitosis: hemorragias, correccin de una carencia de
hierro o de vitaminas (folatos o vitamina B12),
recuperacin de una insuficiencia medular.
Patologas que asocian anemia e ictericia:
eritropoyesis ineficaz con hemlisis intramedular,
como la que puede verse en las carencias vitamnicas o en la resorcin de hematomas profundos.

Anemias hemolticas
Se deben a las hemoglobinopatas o anomalas constitucionales de los glbulos rojos por
deficiencia enzimtica o de membrana.

Diagnstico etiolgico

Enfoque del diagnstico etiolgico

Anemias hemolticas inmunolgicas

Las anemias hemolticas se deben a causas

muy diversas (fig. 1), pero algunos elementos simples permiten orientar su diagnstico etiolgico.
El contexto clnico es decisivo. No es difcil diagnosticar una enfermedad hemoltica del recin
nacido o un accidente de aloinmunizacin transfusional, aunque la verdadera meta consiste en
prevenirlos. Tambin es posible orientar desde
un principio el diagnstico cuando existen antecedentes claros, como el consumo de un medicamento, la exposicin a un txico, un contexto
infeccioso, etc. Para aclarar rpidamente la etiologa existen dos exmenes de laboratorio: la
prueba de Coombs directa (cuya positividad
orienta hacia una hemlisis inmunolgica) y la
bsqueda de esquizocitos en un extendido de
sangre (cuya presencia lleva a sospechar un sndrome de fragmentacin de los glbulos rojos).

Anemias hemolticas autoinmunitarias (AHAI)

La definicin de la naturaleza autoinmunitaria
de una anemia hemoltica se basa en el hallazgo
de autoanticuerpos antieritrocitos mediante la
prueba de Coombs directa. Las AHAI se clasifican
segn la temperatura a la que el autoanticuerpo

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Anemias hemolticas adquiridas

Hemlisis inmunolgicas

Autoinmunizacin
anticuerpo caliente
anticuerpo fro

Aloinmunizacin
accidente transfusional
enfermedad hemoltica
del recin nacido

Hemlisis no inmunolgicas

Sndrome de
fragmentacin
de hemates

Hemlisis
inmunoalrgica
(medicamentos)

MAT
Prpura trombtica
trombocitopnica
Sndrome hemoltico
y urmico

Agresin directa en el
glbulo rojo de los agentes
infecciosos o qumicos

Agentes
infecciosos

Causas
cardacas

Hemlisis
bacteriana

Hemoglobinuria
paroxstica
nocturna

Hemlisis
qumica

Hemlisis
paldica

1 Anemias hemolticas adquiridas.

MAT: microangiopata trombtica.

se fija con mayor avidez en el blanco eritroctico.

As se distinguen los anticuerpos calientes (avidez
mxima alrededor de 37 C), que son principalmente inmunoglobulinas G (IgG) de los anticuerpos fros (avidez en aumento cuando la temperatura disminuye a 4 C), que en la mayora de los
casos son IgM.

Cuadro clnico y bioqumico

Se distinguen tres cuadros: la forma crnica
con hemlisis extravascular, la forma aguda con
hemlisis intravascular y la forma crnica con crisis agudas.
Forma progresiva crnica con hemlisis
extravascular
Generalidades.
Se observa generalmente en el adulto y se
debe a anticuerpos calientes de la clase IgG, que
a menudo tienen una especificidad Rhesus. Comienza de modo progresivo e insidioso. Puede
ser primitiva o secundaria en cuyo caso la AHAI
puede poner de manifiesto o complicar la evolucin de enfermedades autoinmunitarias (lupus
eritematoso diseminado, tiroiditis, artritis reumatoide, etc.) o de un sndrome linfoproliferativo
(leucemia linfoide crnica, linfoma, y particularmente linfadenopata angioinmunoblstica).
Circunstancias en que se descubre la AHAI.
Son muy variables. Cuando la regeneracin
medular llega a compensar la hemlisis, la AHAI
puede ser asintomtica. El diagnstico puede
establecerse, por ejemplo, al descubrir una anemia normo o macroctica regenerativa en un
hemograma de rutina, o una dificultad de agrupamiento por aglutinacin espontnea de los
hemates en una evaluacin preoperatoria, o
bien una prueba de Coombs positiva en los controles sistemticos prescritos a los pacientes tratados con A-metildopa.
En otros casos, los sntomas reveladores, a
menudo engaosos, provienen de la anemia y
de la hipoxia hstica: sntomas menores (fatiga,
vrtigos, cefaleas, palidez) o mayores (insuficiencia respiratoria progresiva, insuficiencia coronaria o cardaca).
En el examen fsico se encuentra una ictericia
ms o menos intensa, un sndrome anmico (pali-

dez, taquicardia, soplo funcional) y, en el 80 % de

los casos, una esplenomegalia.
Forma aguda sbita con hemlisis intravascular
Generalmente se debe a la presencia de anticuerpos fros, a menudo de clase IgM, con especificidades I y P. Es ms frecuente en el nio. Se presenta como crisis hemolticas agudas, bruscas, con
hemlisis intravascular. El cuadro clnico se establece en algunas horas. Relaciona los signos de
choque hemoltico con los sndromes anmico y
hemoltico. La cura se obtiene al cabo de unos
das. Estas formas suelen aparecer despus de
infecciones agudas (rinofaringitis, otitis, neumopatas atpicas o por Mycoplasma pneumoniae, virosis).
Forma crnica con crisis agudas
La forma mejor individualizada es la enfermedad de las aglutininas fras, de causa desconocida, que afecta principalmente a hombres de alrededor de 50 aos. Evoluciona por crisis de hemlisis que suelen desencadenarse con el fro. Dicha
hemlisis, a menudo moderada, parece deberse
al enfriamiento de la sangre en las extremidades
y muchas veces se acompaa de signos locales:
acrocianosis, sndrome de Raynaud, necrosis o
gangrena cutnea. El diagnstico se basa en la
titulacin de las aglutininas fras (nivel alto).

Deteccin de la autoinmunizacin
Prueba de Coombs directa
Se utiliza para demostrar la presencia de Ig o
de factores del complemento fijados in vivo
sobre los hemates. Consiste en someter los
hemates del enfermo a la accin de un antisuero animal que contiene anticuerpos dirigidos
especficamente contra aquellas protenas. Si los
hemates se aglutinan, la prueba de Coombs
directa es positiva. El reactivo empleado en esta
prueba lleva el nombre de antiglobulina humana polivalente, porque reconoce a la vez las IgG
y el C3 humano activado. Cuando la prueba de
Coombs directa resulta positiva con una antiglobulina polivalente, mediante antiglobulinas
especficas anti-IgG o anticomplemento, se
puede precisar la naturaleza de la positividad
(IgG sola, IgG ms complemento o complemento solo).

La mayora de los anticuerpos son IgG e IgM. A

causa de la elucin resulta difcil detectar las IgM
en la superficie de los hemates, por lo tanto se
deben buscar en el suero. En cambio, queda
complemento en la superficie de los hemates.
As pues, una prueba de Coombs positiva de tipo
complemento indica la posibilidad de que exista
un autoanticuerpo de clase IgM.
Estudio complementario de la prueba
de Coombs
La prueba de Coombs debe completarse con:
la bsqueda de anticuerpos sricos: permite especialmente detectar los anticuerpos no
detectables por la prueba de Coombs directa,
como las IgM;
la prueba de elucin-fijacin: consiste en
desprender el anticuerpo fijado en los hemates y
demuestra el carcter autoinmunitario de dicho
anticuerpo, precisando su especificidad.
Es importante sealar:
que existen autnticas AHAI con prueba de
Coombs negativa;
que una prueba de Coombs positiva no es
sinnimo de AHAI, sino que indica simplemente
la presencia de IgG o de complemento fijado en
la superficie de los hemates.

Tratamiento
AHAI con anticuerpos calientes
Tratamiento de primera eleccin.
Se basa principalmente en la corticoterapia.
Dosis inicial de prednisolona (durante por lo
menos 3 semanas): 1 mg/kg/da. Cuando la concentracin de la hemoglobina alcanza 10 g/l o se
normaliza, la dosis diaria de corticoides se reduce a 0,5 mg/kg en un plazo de 4 a 6 semanas.
Despus se sigue disminuyendo la dosis progresivamente por un perodo de 3 a 6 meses, hasta
suspender por completo la corticoterapia. La
prueba de Coombs puede seguir resultando positiva. El criterio de remisin completa es la desaparicin de los signos bioqumicos de hemlisis.
Junto con la corticoterapia se administra sistemticamente un suplemento de cido flico. Las
transfusiones slo se indican cuando est en peligro la vida del paciente, porque a menudo son
poco eficaces.

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Esplenectoma.
Se considera esta posibilidad en los pacientes
corticodependientes o corticorresistentes, despus de haber practicado una prueba isotpica:
un secuestro esplnico exclusivo o predominante es un elemento predictivo de eficacia, aunque
no de modo absoluto.
Tratamiento de las formas resistentes.
Puede realizarse con inmunosupresores
(ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, ciclosporina, etc.), con danazol o con Ig polivalentes en altas dosis.
Casos particulares
En pacientes tratados con A-metildopa: suspender el medicamento.
En un sndrome linfoproliferativo: tratar la
hemopata.
En una neumopata atpica: curacin espontnea.
En la enfermedad de las aglutininas fras no
existe ningn tratamiento eficaz. Evitar el fro. Las
formas graves pueden necesitar una corticoterapia o un tratamiento inmunosupresor a largo
plazo. Tambin los intercambios plasmticos
pueden ser interesantes.

Otras anemias hemolticas inmunolgicas

Anemias hemolticas relacionadas
con una aloinmunizacin
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Mecanismo fisiopatolgico: el feto inmuniza
a su madre al exponerla a un antgeno que ella
no tiene, transmitido por el padre. En la mayor
parte de los casos es el antgeno de grupo sanguneo Rhesus estndar (D): la madre es Rhesus
negativo y el feto es Rhesus positivo. La serie de
fenmenos que va a desencadenar la enfermedad es la siguiente:
en un primer embarazo: paso de glbulos
rojos fetales a la circulacin materna, especialmente durante el parto;
respuesta inmunitaria primaria, dbil y tarda:
la madre desarrolla anticuerpos que slo pueden
detectarse en su suero varias semanas despus. El
primer nio ha nacido sin ningn problema;
respuesta inmunitaria secundaria: en un
embarazo ulterior, el feto es nuevamente Rhesus
positivo. Generalmente durante el parto, los glbulos rojos atraviesan la placenta, provocan un nuevo
estmulo y desencadenan una reaccin secundaria,
con produccin rpida y masiva de anticuerpos.
Estos anticuerpos producidos por la madre se transmiten al feto a travs de la placenta;
se desencadena la enfermedad en el feto y
el recin nacido. Los anticuerpos maternos se
fijan en los glbulos rojos fetales y los destruyen
rpidamente. El principal factor de gravedad de
la enfermedad no es la anemia, sino la acumulacin de bilirrubina libre, ya que el recin nacido
no puede eliminar este producto de degradacin
de la hemoglobina por carecer de las enzimas
necesarias para la glucuroconjugacin. Esto provoca una encefalopata.
Es importante destacar que la inmunizacin
previa puede ser de origen transfusional. En este
caso, la respuesta inmunitaria primaria se debe a
una transfusin incompatible.
Diagnstico de la enfermedad hemoltica del
recin nacido.
Antes del nacimiento.
El nico examen es la deteccin de aglutininas
irregulares (DAI). En algunos pases es obligatorio
practicar una DAI en la mujer embarazada
Rhesus negativa en el tercer, sexto y octavo mes

y a trmino. Si la DAI es positiva es posible que el

embarazo sea incompatible, pero el diagnstico
slo queda firmemente establecido si se observa
un aumento del ttulo del anticuerpo en varias
determinaciones sucesivas.
En el momento del nacimiento.
En un recin nacido anmico o ictrico se establece el diagnstico de enfermedad hemoltica si
la prueba de Coombs directa practicada con el
suero del nio resulta positiva y se identifica el
mismo anticuerpo en la madre.
Tratamiento.
Es esencialmente preventivo. Consiste ante
todo en prevenir la aloinmunizacin fetomaterna
por inyeccin de Ig anti-D. En ms del 95 % de
los casos suprime la inmunizacin contra el antgeno D. Debe aplicarse a todas las mujeres
Rhesus negativo no inmunizadas contra el antgeno D en el transcurso y al final del embarazo.
Tratamiento curativo. Slo pueden realizarlo los
especialistas (antes del nacimiento: transfusiones
intrauterinas y extraccin prematura. Despus
del nacimiento: exsanguinotransfusin).
Anemia hemoltica por accidente
de aloinmunizacin transfusional
Los accidentes se producen porque el plasma
del receptor contiene anticuerpos dirigidos contra los antgenos presentes en los hemates transfundidos.
Pueden dar cuadros ms o menos graves:
ineficacia transfusional;
ictericia postransfusional asociada a una
hemlisis extravascular (que puede aparecer
con retardo);
accidente hemoltico agudo con hemlisis intravascular. Los sntomas son: escalofros,
fiebre, dolores lumbares, hemoglobinuria. El
cuadro clnico asocia, en diversas proporciones: choque cardiovascular, insuficiencia renal
y sndrome hemorrgico por coagulacin
intravascular diseminada (CIVD).
Etiologa.
La incompatibilidad ABO es la causa ms frecuente de accidentes transfusionales mortales.
Para prevenirla deben respetarse las reglas esenciales: determinar el grupo sanguneo en dos
muestras de sangre diferentes, obtenidas con tcnicas diferentes por personas diferentes.
Diagnstico de laboratorio.
El diagnstico de la hemlisis se basa en los
hallazgos del laboratorio (plasma rosado o castao, desglobulizacin, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirrubinemia). Su origen inmunolgico se establece verificando la tarjeta de grupo
sanguneo, el ltimo control pretransfusional y
haciendo nuevas extracciones para verificacin
del grupo sanguneo, prueba de Coombs directa y
bsqueda de aglutininas irregulares positivas.
Tratamiento.
Suspender de inmediato la transfusin.
Controlar el colapso, la diuresis y la CIVD.

Anemias hemolticas inmunoalrgicas

Se denominan as las anemias hemolticas
consecutivas a la toma de un medicamento y a
la formacin de anticuerpos contra el mismo.

Mecanismo
Existe un perodo de latencia, a menudo largo,
durante el cual el medicamento es bien tolerado.
La hemlisis aparece sbitamente tras la toma
de una dosis (que algunas veces es mnima) y
desaparece rpidamente al suspender el medicamento. La prueba de Coombs directa resulta
positiva, de tipo IgG o complemento, segn uno
de los dos mecanismos posibles: o el medicamento se adsorbe en la superficie de los hemates y el anticuerpo, que es una IgG, se fija en el
medicamento (prueba de Coombs directa positiva IgG), o bien el anticuerpo IgM se fija en el
suero a su antgeno y secundariamente este
complejo se adsorbe en el glbulo rojo, activando el complemento (prueba de Coombs directa
de tipo complemento).
Tratamiento
Suspensin inmediata y definitiva del medicamento.

Anemias hemolticas no inmunolgicas

Anemias hemolticas por fragmentacin

Microangiopata trombtica (MAT)
Se caracteriza por la asociacin de una anemia
hemoltica mecnica, una trombocitopenia y
lesiones trombticas de los vasos pequeos. Un
extendido de sangre en el que se observan esquizocitos permite evidenciar el carcter mecnico
de la hemlisis.
Prpura trombtica trombocitopnica (PTT)
o sndrome de Moschcowitz
Afecta principalmente a adultos jvenes. Se
caracteriza por la asociacin de cinco signos:
anemia hemoltica mecnica, trombocitopenia,
fiebre, compromiso del sistema nervioso central
y compromiso renal. La presencia de tales signos
es suficiente para establecer el diagnstico.
Esta enfermedad muy poco frecuente, generalmente idioptica, puede estar relacionada en
algunos casos con una infeccin (VIH) o con una
patologa autoinmunitaria.
Adems de las medidas de cuidados intensivos, debe practicarse el tratamiento especfico
(intercambios plasmticos diarios) hasta que
desaparezcan los signos.
Sndrome hemoltico y urmico
Es mucho ms frecuente en los nios y casi
siempre se debe a una infeccin por Escherichia
coli de serotipo 0157:H7 tras la ingestin de
carne contaminada.
En un paciente con fiebre y sntomas digestivos
aparecen bruscamente palidez, ictericia y el sndrome hemorrgico. A la anemia hemoltica se
asocia una insuficiencia renal aguda. El compromiso renal condiciona el pronstico de la enfermedad, tanto en lo inmediato como a largo plazo,
ya que la funcin renal slo se recupera por completo en un 70 % de los pacientes. El tratamiento
sintomtico debe realizarse en la unidad de cuidados intensivos ya que puede incluir una hemodilisis. No existe un tratamiento especfico.

Principales medicamentos causantes de anemias hemolticas inmunoalrgicas.

Prueba de Coombs directa de tipo IgG: ampicilina, cefalosporinas,
cisplatino, eritromicina, penicilinas, estreptomicina, tetraciclina, ticarcilina.
Prueba de Coombs directa de tipo complemento: cefotaxime, ceftacidime,
clorambucil, clorpromacina, hidralacina, fenacetina, quinina y derivados, rifampicina,
estreptomicina, sulindac, tolbutamida.

E - 4-0030 - Anemias hemolticas adquiridas

MAT en pacientes con cncer

La MAT puede deberse al cncer o a algunos
de los productos utilizados en la quimioterapia,
como la mitomicina C.

Hemlisis por fragmentacin en cardiologa

Tiene mediana intensidad y se debe ms a
menudo a una prtesis intracardaca (especialmente una vlvula mecnica) que a una valvulopata no operada.

Anemias hemolticas en contexto

infeccioso

Gracias al contexto clnico y a los exmenes de

laboratorio (gota gruesa, hemocultivos), el diagnstico de hemlisis en el marco de una enfermedad infecciosa no plantea, en principio, mayo-

res problemas: Es paludismo o bien un cuadro

septicmico, poco frecuente desde que desaparecieron las septicemias postaborto por Clostridium
perfringens.

Anemias hemolticas qumicas

Pueden deberse a intoxicaciones profesionales

por agentes oxidantes utilizados en la industria o
en la agricultura. Tambin pueden provenir de
una intoxicacin alimentaria con plomo, diagnosticada en base a la plombemia y a la plomburia provocada y a la determinacin urinaria de
la protoporfirina eritroctica.

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Esta enfermedad poco frecuente es una afeccin clonal adquirida de la clula madre hema-

topoytica. Se caracteriza por una hemlisis

intravascular que a menudo se exacerba durante la noche, una pancitopenia y un mayor riesgo de trombosis venosas. Tiene evolucin crnica. Es difcil decidir si se indica un tratamiento
sintomtico o, de ser posible, un aloinjerto de
mdula.

Conclusin
Las anemias hemolticas adquiridas abarcan
numerosas patologas. Se diferencian en inmunolgicas y no inmunolgicas. Por lo general su
etiologa se reconoce fcilmente gracias a algunos elementos simples de orden clnico (sobre
todo: el contexto) y bioqumico.

Jean Gabarre : Praticien hospitalier,

service dhmatologie clinique, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: J Gabarre. Anmies hmolytiques acquises.
Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0030, 2000, 4 p

Bibliografa
[1] Dreyfus B. Lhmatologie. Paris : Flammarion, 1992

[3] Varet B. Le livre de linterne en hmatologie. Paris : Flammarion, 1997

[2] Muller JY. Anmies hmolytiques auto-immunes. Rev Prat 1996 ; 46 : 223230