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Palabras Clave:
Resumen
- Revascularizacin
coronaria
- Ciruga de
revascularizacin
Key words:
Abstract
- Coronary revascularization
- Coronary artery bypass
surgery
Management of stable coronary artery disease must pursue the control and relief of symptoms and
an improvement in prognosis. Lifestyle modification and control of cardiovascular risk factors must be
the first step, followed by a farmacological treatment including symptom-relief drugs and drugs for
prevention of atherothrombotic events. Revascularization treatment improves prognosis and contributes to symptom relief, either percutaneously or surgically.
Introduccin
El objetivo del tratamiento de la cardiopata isqumica crnica (CIC) estable es el alivio de la sintomatologa y mejorar
el pronstico. El tratamiento contempla cambios en el estilo
de vida, el control de los factores de riesgo cardiovascular, la
terapia farmacolgica basada en la evidencia y la educacin
del paciente, medidas encaminadas a frenar la progresin de
la enfermedad con el fin de prevenir el infarto agudo de miocardio (IAM) y la muerte.
Los cambios en el estilo de vida y el control de los factores de riesgo son elementos clave en el manejo de la angina
estable. Los objetivos fundamentales son no fumar, una dieta
sana, ejercicio regular y control del peso corporal. Cada vez
es ms importante el manejo de la salud psicosocial, para
proporcionar un mejor pronstico.
Antes de comenzar el tratamiento especfico de la angina
se deben tratar las enfermedades concomitantes que puedan
empeorar los sntomas de isquemia: anemia, hipertiroidismo,
fiebre, hipoxia, infecciones, etc.
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Manejo general.
Control de los factores de riesgo
cardiovascular
Se aconseja la abstencin absoluta del hbito tabquico,
pues el tabaco es el factor de riesgo independiente ms importante para el desarrollo y progresin de la enfermedad arteriosclertica1. El abandono del tabaco es la estrategia preventiva ms
eficaz, con una reduccin de la mortalidad del 36% tras un
IAM2. Es seguro el tratamiento sustitutivo con nicotina,
bupropin y vareniclina en pacientes con cardiopata isqumica estable, y pese al aumento de la enfermedad cardiovascular demostrado por vareniclina en un metaanlisis, el
beneficio del abandono del tabaco parece ser superior3.
Se debe adoptar una dieta sana, pobre en cidos grasos
insaturados y sal y rica en fibra, frutas, verduras y pescado,
con el objetivo de alcanzar o mantener un ndice de masa
corporal (IMC) menor de 25 kg/m2. El consumo de cido
grasos poliinsaturados N-3 (Omega 3) presente en aceites
de pescado, reduce el riesgo cardiovascular, especialmente
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la hipertrigliceridemia, por lo que se recomienda su consumo a travs del pescado, no en forma de suplementos4.
La ingesta de alcohol debe ser moderada, limitada a
2 vasos al da para los varones y 1 vaso al da para las mujeres.
Se recomienda actividad fsica regular, con predominio de
ejercicios aerbicos. Los programas de rehabilitacin cardiaca permiten una evaluacin de la capacidad de ejercicio y del
riesgo relacionado con este. Pacientes con IAM previo, angina estable con insuficiencia cardiaca (IC) crnica estable deben realizar 30 minutos de ejercicio moderado al menos 3 o
ms veces por semana. El entrenamiento puede contribuir al
control de los sntomas mejorando el umbral de la isquemia,
control del peso, mejoras en el perfil lipdico, en las cifras de
tensin arterial (TA) y en la tolerancia a la glucosa.
La prctica sexual puede desencadenar angina, dado que la
actividad simptica intrnseca al aumento de libido aumenta
la frecuencia cardiaca y la TA, por lo que se pueden administrar nitratos previos al acto sexual como en cualquier otro
ejercicio. La disfuncin erctil se asocia con los factores de
riesgo cardiovascular y es ms frecuente en pacientes con
cardiopata isqumica, teniendo como elemento comn la
disfuncin endotelial; sin embargo los bloqueadores beta
(BB) empeoran la disfuncin erctil. Las modificaciones en
el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico mejoran la
disfuncin erctil. El tratamiento farmacolgico con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo) son eficaces y seguros. Estn contraindicados con la
toma de nitratos por el riesgo de vasodilatacin, hipotensin
y colapso circulatorio. Tampoco estn recomendados en pacientes con IC grave, angina refractaria o eventos coronarios
recientes.
Debe ser estricto el control de la TA, la diabetes y la hipercolesterolemia. La TA en pacientes hipertensos debe ser menor de 140 mm Hg de TA sistlica y menor de 90 mm Hg
de TA diastlica. En pacientes diabticos el control de los
factores de riesgo debe ser ms estricto si cabe, con cifras de
colesterol LDL menores de 70 mg/dl, y preferiblemente deben ser tratados con inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina (IECA) o antagonista del receptor de la
angiotensina II (ARA II)5.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico tiene dos objetivos fundamentales: obtener el alivio de los sntomas y la prevencin de
eventos cardiovasculares. Para conseguir controlar los sntomas, los nitratos sublinguales producen el alivio inmediato
de la angina; otros frmacos antiisquemia, as como las modificaciones en el estilo de vida y la revascularizacin tienen
un papel clave en la minimizacin o erradicacin de los sntomas.
La prevencin de eventos cardiovasculares se consigue
mediante la reduccin de eventos trombticos agudos, evitando el desarrollo de la disfuncin ventricular. Es necesario
reducir la progresin de la placa, estabilizarla disminuyendo
la inflamacin y prevenir la trombosis por ruptura o erosin
de la placa.
Antianginosos
Los frmacos que reducen la demanda miocrdica de oxgeno o aumentan el flujo sanguneo a zonas isqumicas pueden
reducir la angina. Los ms comunes son los nitratos, los BB
y los antagonistas de los canales del calcio (ACA).
Nitratos
Los nitratos producen una vasodilatacin venosa y arterial
con un discreto efecto directo sobre la circulacin coronaria
mediante su transformacin en xido ntrico, reduciendo la
precarga y la poscarga, mejorando as la perfusin subendocrdica. Al reducir la actividad mecnica, el volumen y el
consumo de oxgeno, los nitratos aumentan la capacidad para
el ejercicio, de manera que permiten aumentar la carga de
trabajo ampliando el umbral de la angina. En pacientes con
angina estable aumentan la tolerancia al ejercicio y el tiempo
hasta que se produce depresin del ST en la ergometra.
Los nitratos de accin rpida (nitroglicerina, dinitrato de isosorbide) alivian de forma rpida y efectiva la angina de pecho. Si
tras su administracin no mejora la sintomatologa, el paciente
debe solicitar atencin mdica, pues puede tratase de un sndrome coronario agudo (SCA). La nitroglicerina puede utilizarse
profilcticamente en situaciones en las que cabe esperar la aparicin de angina, como una situacin estresante, clima fro.
Los nitratos de accin prolongada (parches transdrmicos,
dinitrato de isosorbide, mononitratos) producen un efecto de
tolerancia debido al consumo del grupo sulfidrilo por la clula
endotelial, por lo que debe existir un periodo libre del frmaco
de 8 a 10 horas. Su utilizacin a largo plazo empeora la disfuncin endotelial y no se ha demostrado un beneficio pronstico, por lo que pese a su eficacia en el tratamiento constituyen
el tercer escaln en el tratamiento de la angina.
Los efectos adversos derivan de la vasodilatacin, siendo
la cefalea el ms frecuente, responde al tratamiento analgsico habitual pero influye en la adhesin al tratamiento. La
hipotensin es el efecto ms grave, por lo que se debe instruir al paciente sobre su utilizacin. Dado el efecto sumatorio a este nivel que pueden tener los inhibidores de la 5
fosfodiesterasa, su administracin conjunta est contraindicada. Tampoco deben administrarse junto con inhibidores
alfa adrenrgicos.
Bloqueadores beta adrenrgicos
Los BB reducen la frecuencia cardiaca, la conduccin auriculoventricular y la contractilidad y disminuyen la actividad
ectpica. Son los frmacos antianginosos de primera eleccin
en la enfermedad coronaria y deben ser administrados a todos los pacientes salvo contraindicacin. Reducen la muerte
cardiovascular y el IAM postinfarto, por lo que sus beneficios
se extrapolan para su uso en la angina estable6. Son especialmente eficaces en el tratamiento de la angina de esfuerzo,
mejorando la capacidad de ejercicio y reduciendo los eventos
isqumicos ya sean sintomticos o asintomticos. Con respecto a su eficacia en comparacin con los ACA7,8, no se han
encontrado diferencias e incluso la asociacin de BB y ACA
dihidropiridnicos (DHP) puede ser beneficiosa. Debe evitarse el uso de los BB con verapamilo y diltiazem por el riesgo de bradicardia, BAV y shock.
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Los frmacos ms utilizados son aquellos en los que predomina el efecto 1 como metoprolol, bisoprolol o nebivolol; carvedilol aade efecto 1. A su vez, estos cuatro frmacos reducen los eventos cardiovasculares en pacientes con
disfuncin sistlica9.
Las principales contraindicaciones de los BB son la bradicardia sinusal marcada, el BAV avanzado no protegido con
marcapasos, shock cardiognico, asma e IC aguda descompensada. En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), diabetes y enfermedad arterial perifrica son preferibles aquellos con accin selectiva 1.
Los efectos adversos ms frecuentes son: astenia, fatiga,
hipotensin, bradicardia, disfuncin erctil, frialdad de extremidades y empeoramiento de sntomas respiratorios. Debe
tenerse precaucin porque pueden enmascarar los sntomas de
hipoglucemia en pacientes diabticos.
mientras que el estudio ASSOCIATE investig el efecto aditivo de ivabradina a atenolol, demostrando que 7,5 mg de ivabradina aadidos a atenolol en dosis estndar producen un
efecto adicional de eficacia sin mayores efectos adversos o en
la tolerabilidad. En el estudio BEAUTIFUL se evalu el efecto de ivabradina en la reduccin de eventos cardiovasculares
en pacientes con angina estable y disfuncin sistlica. En los
pacientes con frecuencias cardiacas por encima de 70 latidos
por minutos, redujo los ingresos por IAM fatal y la necesidad
de revascularizacin coronaria11. Ivabradina, por tanto, es un
antianginoso efectivo en monoterapia o en combinacin con
BB. Los efectos adversos ms frecuentes son los visuales (fosfenos), cefalea, mareo, bradicardia. Se debe tener precaucin
en los mayores de 75 aos y en la insuficiencia renal avanzada.
Nicorandil
Nicorandil tiene un doble mecanismo de accin: por un lado
libera xido ntrico que dilata las arterias coronarias epicrdicas y el sistema venoso, y por otro un mecanismo abre los
canales de K+ ATP dependientes de las clulas musculares
lisas, dilatando arterias perifricas y de la circulacin coronaria. Se considera un frmaco de tercera lnea como antianginoso, adicional al tratamiento con BB y ACA. En el estudio
IONA de seguimiento de pacientes con angina estable, se
redujeron los eventos cardiovasculares un 14% con escasa
mejora sintomtica.
Trimetazidina
Trimetazidina es un modulador metablico12 que estimula la
utilizacin de glucosa como sustrato energtico principal respecto a los cidos grasos, favorece un cambio en el metabolismo miocrdico similar a los mecanismos adaptativos que aparecen como respuesta a la isquemia, mejorando de esta
manera la eficiencia del oxgeno. Carece de los efectos hemodinmicos crono e inotrpicos negativos y vasodilatadores de
otros antiisqumicos conocidos. Por ello, se puede utilizar
para el tratamiento de la angina en combinacin con BB o
ACA. En pacientes con disfuncin sistlica, trimetazidina mejoraba la perfusin miocrdica y la contractilidad13 produciendo en la IC un beneficio adicional en aquellos pacientes previamente tratados de manera convencional. En pacientes
diabticos demostr una mejora de la hemoglobina glucada y
la glucemia mediante un aumento en la captacin de glucosa14.
Ranolazina
Ranolazina es un inhibidor selectivo de la corriente tarda de
sodio con propiedades metablicas y antiisqumicas. Reduce
la sobrecarga de calcio en los miocitos isqumicos, mejora la
disfuncin ventricular izquierda y el aporte nutricional en el
lecho vascular coronario del territorio isqumico. En dosis
de 500 a 2.000 mg diarios reduce los episodios de angina y el
uso de nitratos sublinguales, aumentando la capacidad de
ejercicio en comparacin con placebo. Estos efectos se obtienen sin cambios en la frecuencia cardiaca ni en la TA.
El metabolismo de ranolazina se produce a travs del citocromo CYP3A, por lo que los inhibidores de CYP3A (verapamil, diltiazem, macrlidos, zumo de pomelo) aumentan
los niveles plasmticos de ranolazina. Tambin disminuye su
aclaramiento en la insuficiencia heptica y renal.
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Los efectos adversos incluyen mareo, vrtigo, estreimiento y nuseas, y potencialmente prolongacin del intervalo QT, por lo que debe ser utilizado con precaucin en
pacientes con QT largo preexistente y en tratamiento con
frmacos que prolonguen el QT.
Angina estable
Modificaciones del estilo de vida
Control de FRCV
RESCATE:
Nitratos de
accin corta
Tratamiento
antianginoso
Tratamiento para la
prevencin de eventos
AAS
Estatinas
IECA
Ivabradina
Nitratos vida media larga
Nicorandil
Ranolazina
Trimetazidina
Fig. 1. Esquema de tratamiento mdico de la angina estable. AAS: cido acetilsaliclico; ACA DHP: antagonistas del calcio dihidropiridnicos; BBA: bloqueadores beta adrenrgicos; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IECA:
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
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Clase de
recomendacin/
nivel de evidencia
Consideraciones generales
El tratamiento mdico ptimo incluye al menos un frmaco
antianginoso y frmacos para la prevencin de eventos
trombticos
IA
IC
IC
IB
IA
IB
IB
IIaB
IA
IB
IA
IA
brecarga de volumen importante para el paciente. De manera que en pacientes en situacin de IC franca o inestables
hemodinmicamente puede ser necesario posponer la prueba
dado el riesgo sobreaadido que supone la realizacin de la
prueba. El contraste yodado enlentece el flujo a nivel renal,
pudiendo provocar un deterioro de su funcin. Esta situacin es especialmente frecuente en pacientes con un aclaramiento de creatinina previamente disminuido, en pacientes
diabticos y en ancianos; en estos casos est indicada la hidratacin previa con sueroterapia, y en casos graves es necesario valorar el beneficio-riesgo de la realizacin de la prueba. El contraste a su vez es causa frecuente de reacciones
alrgicas en forma de rash cutneo o prurito y ms raramente como shock anafilctico. Otras complicaciones son las relacionadas con el acceso arterial: fstulas arteriovenosas,
pseudoaneurismas arteriales, hematomas, disecciones arteriales o coronarias y los accidentes cerebrovasculares.
Coronariografa
La coronariografa es la parte del cateterismo que permite el
estudio de las arterias coronarias. Se canaliza con gua una
arteria perifrica (radial, humeral o femoral) con colocacin
de un introductor en la misma. Posteriormente se procede al
sondaje mediante catteres especficos de los senos coronarios izquierdo y derecho realizando inyecciones de contraste
que permiten la visualizacin del tronco coronario izquierdo
(TCI) y el rbol coronario derecho.
Pese a que la angiografa coronaria tiene una accin limitada en la identificacin de placas vulnerables, s permite la
valoracin de la extensin y magnitud de la obstruccin luminal y localiza las lesiones coronarias.
Existen 2 vas principales de acceso arterial, la va de la
arteria femoral y la va de la arteria radial. Tradicionalmente
ha sido ms utilizada la va femoral, por su fcil y rpido acceso y la menor dificultad tcnica. Presenta con ms frecuencia complicaciones vasculares por la dificultad de compresin y, en ocasiones, es necesaria la utilizacin de dispositivos
de cierre. La aparicin de hematomas, fstulas arteriovenosas, pseudoaneurismas arteriales y hematomas retroperitoneales, aunque infrecuentes, supone una morbilidad aadida
para el paciente, pudiendo ser una amenaza para su vida en
casos extremos y, en cualquier caso, conlleva una mayor estancia hospitalaria y un mayor coste econmico. El abordaje
radial, pese a la necesidad de una mayor destreza para el manejo de los catteres y la tendencia al vasoespasmo que presenta la arteria, es una tcnica cada vez ms utilizada por sus
numerosas ventajas. Existen menos complicaciones a nivel
del punto de puncin por la facilidad de la compresin, permitiendo a su vez una precoz movilizacin del enfermo, por
lo que tras una curva de aprendizaje adecuada resulta ser una
tcnica ms inocua y ms eficaz que el abordaje femoral.
Indicaciones de la coronariografa
En pacientes con angina estable, la coronariografa est indicada en el estudio de la anatoma coronaria para establecer el
diagnstico definitivo de obstruccin coronaria, para determinar el pronstico y para definir la estrategia de revascularizacin adecuada para cada paciente. Tras una estratificacin
del riesgo de IAM o muerte, la coronariografa permite to-
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mar una decisin con respecto a la necesidad de revascularizacin bien percutnea o quirrgica.
Otra indicacin de coronariografa es en pacientes con
valvulopatas con indicacin quirrgica, previa a la ciruga
para plantear la necesidad de revascularizacin coronaria
adems de sustitucin valvular.
Aparte de las complicaciones innatas al cateterismo, en la
coronariografa cabe aadir otra complicacin como es el
embolismo areo. La inyeccin intracoronaria debe ser especialmente cuidadosa, debiendo purgar el sistema, aspirar y
asegurar la ausencia de burbujas. Puede generar un IAM clnica y electrocardiogrficamente.
Angioplastia coronaria
La cardiologa intervencionista, adems del estudio de las
arterias coronarias mediante coronariografa, ha hecho posible el tratamiento de las estenosis coronarias mediante abordaje percutneo, la angioplastia coronaria.
Los avances tecnolgicos, el material, los stents y la terapia adyuvante han convertido al intervencionismo coronario
en una tcnica segura y rutinaria para pacientes con angina
estable y anatoma coronaria favorable.
La tcnica consiste en la canalizacin de la arteria coronaria mediante una gua de muy fino calibre que se hace
avanzar a travs de la lesin estentica. Se hace llegar un
baln hasta la regin estentica y mediante un sistema de
hinchado se dilata la lesin, de manera que se aplasta la placa
de ateroma o trombo contra la pared vascular normalizando
el dimetro luminal. Esta tcnica aislada est limitada por
dos problemas fundamentales, la diseccin de la arteria y la
tendencia a la reduccin de la luz con oclusin aguda en el
5% de las lesiones. Se desarrollaron los stents, estructura tubular en forma de malla metlica que se introduce a travs
del baln para luego expandirse mediante el inflado de un
baln, despus este se desinfla y se retira quedando emplazado el stent ajustndose al dimetro de la pared. La aparicin
de los stents como complemento a la angioplastia simple con
baln ha supuesto una gran reduccin de la tasa de reestenosis pues, sin ellos, exista una tasa de reestenosis del 30% a los
6 meses del tratamiento inicial, a expensas sobre todo de
constriccin arterial.
Stents coronarios
Los stents coronarios fueron diseados para mejorar los resultados del intervencionismo percutneo en comparacin
con la angioplastia simple con baln, disminuyendo las complicaciones agudas y mejorando considerablemente los resultados a largo plazo. Por ello, en ms del 95% de las intervenciones coronarias se realizan con implante de stent.
Los stents convencionales, no recubiertos, se asocian con
una tasa de reestenosis del 20-30% a los 6-9 meses tras su
implante, cuyo mecanismo es la hiperplasia intimal excesiva
dentro del stent. Se han desarrollado stents denominados farmacoactivos con capacidad de liberar frmacos antiproliferativos que reducen la hiperplasia intimal, reduciendo la tasa
de reestenosis. Los stents farmacoactivos (recubiertos de sirolimus y paclitaxel) demostraron este beneficio sin un incremento significativo en la tasa de muerte o infarto, aunque s
presentaban una mayor tasa de trombosis tarda del stent25.
Clase de
recomendacin/
nivel de evidencia
IA
IB
IIIC
IIb-C
IIb-C
FFR: reserva fraccional del flujo coronario; OCT: tomografa de coherencia ptica; IVUS:
ultrasonido intravascular.
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Ciruga de revascularizacin
Desde 1964 se desarroll la idea de la revascularizacin mediante la realizacin de puentes vasculares con injertos sobre
estenosis coronarias para mejorar la sintomatologa de los
pacientes. Es una ciruga compleja que requiere esternotoma media y frecuentemente circulacin extracorprea, pero
sigue siendo una importante modalidad de tratamiento para
pacientes con angina crnica estable. Cada vez ms se opta
por tratamientos menos invasivos en pacientes candidatos a
una revascularizacin coronaria ms limitada. El objetivo
tcnico de la ciruga de by-pass coronario es obtener, en la
medida de lo posible, una revascularizacin completa realizando puentes a las arterias coronarias con suficiente calibre
con una estenosis proximal fisiolgicamente significativa. La
ciruga de by-pass coronario (CABG) ha demostrado prolongar la supervivencia, aliviar la angina y mejorar la calidad de
vida de determinados subgrupos de pacientes con CIC.
Tipos de injerto
Los primeros injertos utilizados fueron de vena safena, conectados en posicin inversa, proximalmente en la aorta y
distalmente en la arteria coronaria despus del punto de estenosis. Es utilizada principalmente para las ramas distales de
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TABLA 3
Por
pronstico
Por
sntomas
IA
IA
IA
IA
IB
IB
IC
IC
IB
IB
IIIA
IA
7. de Vries RJ, van den Heuvel AF, Lok DJ, Claessens RJ, Bernink PJ, Pas
teuning WH, et al. Nifedipine gastrointestinal therapeutic system versus
No aplica
IA
No aplica
IIaB
DA: descendente anterior; FFR: reserva fraccional del flujo coronario; TCI: tronco coronario
izquierdo.
*Con isquemia documentada o FFR < 0,8 para estenosis coronarias entre 50-90%.
**Evaluado mediante tcnicas no invasivas (SPECT, RM, ecocardiografa de estrs).
Adaptada de ESC Guidelines. Management of stable coronary artery disease. 2013.
Cardiol. 2011;58(20):2047-67.
8.
9.
10.
teriales coronarias significativas, en la magnitud de la isquemia con la que estas se relacionan y el beneficio esperado en
relacin con el pronstico y los sntomas. Deben tenerse en
cuenta otros factores anatmicos, tcnicos y circunstanciales
al entorno del paciente para valorar el beneficio. Esto hace
que la indicacin no pueda ser absoluta, precisando una valoracin individualizada, cuya decisin sea tomada de forma
consensuada entre un grupo de expertos, el denominado
heart team.
11.
15.
12.
13.
14.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
22.
Bibliografa
23.
24.
25.
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