JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES MALANG

FORMAT ASUHAN
KEPERAWATAN
dengan:
Pasien Cronic Obstruktive Pulmonal Disease

Disusun oleh
KELOMPOK PERNAPASAN
KELAS II-A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Tragara Zalzal Sciora

Debi Illahi
Rita Cahyanti
Irka Maharani
Hendri Atna Sari
Lutfi Nur Ichwan
Hesy Novi Sawitri
Fitri Sri Lestari
Andre Wijaksono

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. X

No. Regester

: 10081519

Umur

: 12 Tahun.

TTL

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Status Marietal

: Belum menikah

Pekerjaan

: pelajar

Pendidikan

: SMP

Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa dan Indonesia

Alamat

: Jl. Dr. Sutomi No. 56, Blitar

Tanggal MRS

: 31 Desember 2012

Tanggal Pengkajian

: 31 Desember 2012

Jam Pengkajian

: 08.00 WIB.

Diagnosa Medis

: Hipertermia

Alasan Dirawat

: Mendapatkan pertolongan untuk pasien kejang

Keluhan Utama

: Kejang . (tdk blh lbih dr 1)

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Penyakit Sekarang (keluhan d tulis semua disini)
Klien mengatakan telah mengalami demam tinggi sejak 2 hari yang lalu.
Demam pada hari pertama 38oC lalu pada hari kedua 39oC. Ibu klien mengatakan
klien telah di kompres dan di berikan obat penurun panas (parasetamol) tetapi
panasnya tidak kunjung turun, dan pada hari ke tiga pasien mengalami kejang serta
mengeluarkan keringat secara berlebihan sehingga klien mengalami dehidrasi.

2) Riwayat Penyakit Dahulu (semua, wlopun tdk berkaitan)

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami demam hingga
kejang. Baru pertama kali ini ia menderita penyakit ini.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga (hrus seuai dengan yg dirsakan klien)

Klien mengatakan bahwa keluarga klien belum pernah menderita penyakit
seperti yang di derita klien.
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan
Klien mengatakan bahwa cuaca sekitar rumah panas dan kurang ada
sirkulasi udara. (berkaitan dengan penyebab klien sakit)
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
POLA MINUM DAN MAKAN
POLA ELIMINASI
POLA ISTIRAHAT
POLA METABOLISME
(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Kesehatan
Klien mengatakan bahwa saat pertama kali mengalami kejang,klien tidak
pernah menduga sebelumnya. Klien mengatakan bahwa klien sampai
sekarang masih merasa takut dengan penyakit yang dideritanya. Klien
mengatakan pada saat kejangnya kambuh klien pernah merasa putus asa
sehingga dia seringkali mengabaikan prosedur pengobatan dan perawatan
yang diberikan. Misalnya saat mengkonsumsi obat-obatan pada waktu
klien di rumah.
(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Klien mengatakan sering merasa mual dan muntah saat makan. Klien
merasa mudah lelah. Klien mengatakan bahwa sebelum sakit BB nya
adalah 50 kg. Namun sekarang BB klien hanya 43 kg. Tinggi klien adalah
155 cm.
IMT klien:

43

= 16.71

(1.66x1.55)
(3) Pola Eliminasi
Klien mengatakan bahwa kebiasaan BAK normal. Kurang lebih 4x sehari

dan eliminasi alvi tidak ada gangguan. Sebelum sakit, klien buang air
besar 1 X/hari.
(4) Pola tidur dan Istirahat
Klien mengatakan sulit tidur karena panas yang tak kunjung turun, serta
dehidrasi yang berlebihan. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang
karena selalu bersekolah sampai pukul 16.00 WIB.
(5) Pola Aktivitas dan latihan
Klien mengatakan sebelum sakit, ia bersekolah seperti biasanya. Biasanya
klien berangkat pukul 07.00 WIB dan berakhir pukul 16.00 WIB tetapi
sejak 2 hari saat menderita demam klien sudah izin tidak masuk sekolah.
(6) Pola Hubungan dan Peran (sosial)
Selama di rumah, klien merupakan anak yang aktif dan periang. Saat di
rumah sakit, keluarga sangat memperhatikan keadaan klien. Ibu klien dan
kakak perempuan klien menunggu dan merawat klien secara bergantian.
(7) Pola Sensori dan Kognitif
Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak mengalami
disorientasi.
(8) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien mengatakan seringkali merasa cemas disebabkan penyakit yang
dideritanya. Klien merasa sangat asing dengan pengetahuan tentang sifat
penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan
oleh pihak rumah sakit.
(9) Pola Seksual dan Reproduksi
Klien mengatakan bahwa selama sakit klien merasa kebutuhan
seksualitasnya menurun.
(10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping (memecahkan
masalah)

Saat di rumah, klien mengatakan bahwa jika mengalami stress karena

suatu permasalahan, klien sering bercerita kepada ke dua orang tuanya
atau pada saudara perempuannya. Klien mengatakan bahwa hal ini dapat
meringankan permasalahan yang dihadapi. Saat di rumah sakit, klien
mengatakan bahwa klien selalu mempertimbangkan apa yang akan di
jalani dengan ke dua orangtuanya, klien selalu menginginkan pendapat
dari kedua orangtuanya.
(11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Saat sebelum sakit, klien mengatakan bahwa klien beribadah dengan rutin
dan tepat waktu. Namun saat sakit, klien mengatakan seringkali terlambat
dalam beribadah, dan penyakitnya sangat mengganggu kenyamanan
ibadah klien.
12) Personal Higiene
Klien mengatakan bahwa selama di rumah, klien mandi 2x sehari, dan sikat
gigi 2x sehari. (kwbiasaan kebersihan diri sehari-hari)
13) Ketergantungan
Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan dan ketergantungan pada
obat-obatan tertentu.
14) Aspek Psikologis
Klien mengatakan takut akan penyakitnya, merasa bingung menghadapi
tindakan yang diprogramkan.
15) Aspek Sosial/Interaksi
Saat di rumah dan di rumah sakit, klien mengatakan bahwa hubungan
dengan keluarga dan klien di sekitarnya baik.
16) Aspek Spiritual
Klien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sejak kecil memeluk agama
Islam, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan

ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh

mesjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat
setempat. Saat ini klien merasa kesulitan untuk beribadah namun klien tetap
berusaha untuk shalat lima waktu.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Klien terlihat lemah, dehidrasi, serta mengantuk
2. Tanda-tanda vital
Suhu

: 39 0C

Nadi

: 108 X/menit.

Tekanan darah

: 120/80 mmHg.

Respirasi

: 30 x/menit

3. Body Systems
a. Pernafasan (B 1 : Breathing)
Pernafasan melalui hidung dengan frekuensi 30 x/menit. Pernafasan
dibantu oleh otot bantu pernapasan. Klien mengatakan rasa dada
tertekan. Klien mengatakan batuk menetap dengan produksi lendir setiap
hari pada 2 tahun terakhir selama 3 bulan. Lendir putih kekuningan
dengan jumlah banyak. Dada barell chest, gerakan diafragma minimal.
Bunyi nafas: ronki, wheezing. Perkusi hypersonor pada area paru.
Hasil foto Thorax PA tanggal 14 Mei 2012:
Cor

Bentuk Tear Drops

Pulmo

: Tampak bronchopulmonary Pattern sedikit meningkat

hiperacrated kedua paru.

Kesimpulan : Emphysematous Lung, Efusi Pleura bilateral yang telah
mengalami organisasi bekas fraktur Costa 5, 6, 7, dan 8 kanan belakang.
b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Nadi 108 X/menit, tekanan darah 120/80 mmHg, Suhu 36,8

C,

Pembengkakan pada ekstremitas bawah. Distensi (teknan) vena leher,

sianosis perifer.

Hasil EKG tanggal 14 Mei 2012:

Sinus takikardi disertai PAC dan PVC oleh karena pemberian
Aminophyllin (Efek Aritmogenik).
c. Persyarafan (B 3 : Brain) (d hafal ya)
Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Orientasi baik (5)
Motorik : Menurut perintah (6)
Kesadaran

: Composmentis (d hafal yaa)

d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Klien biasanya BAK kurang lebih 4x sehari, warna urine kuning muda
dan tidak ada nyeri saat berkemih.
e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Mulut dan tenggorokan normal: Tidak menunjukkan gejala dehidrasi,
dan tidak terjadi hipertiroid atau hipotiroid
Abdomen: normal (Tidak kembung)
Bising Usus : 15x/ menit (Normal 5-35x/ menit)
Tidak terdapat obstipasi maupun diare (klien BAB 1x sehari kadang 2
hari sekali)
f. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi baik.
5

Ekstrimitas
Atas

Tidak

ada

kelainan

(klien

dapat

menggerakkan ekstremitas atas tanpa disertai nyeri)

Bawah
Tulang Belakang

: Pembengkakan pada kaki kanan.

: Tidak ada kelainan (klien tidak mengalami
skoliosis, kifosis maupun lordosis)

Warna kulit

: Sianosis perifer

Turgor

: saat dicubit, kulit kembali dalam 2 secon

Tidak terdapat kontraktur maupun dekubitus.

g. Sistem Endokrin
Terapi hormon

: (-)

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik

: Dalam batas normal

(dalam pertumbuhan dan perkembangannya, klien mengtakan tidak

pernah mengalami gangguan)
Postural hipotensi

: (-)

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap tanggal

: 14 Mei 2012.

: 10,7 gr% mg/dl (L 13,5 18,0 P 11,5 16,0

Hb
mg/dl)

Leukosit

: 18.600 (4000 11.000).

Trombosit

: 381 (150 350).

PCV

: 0,33 (packed cell volume)

Faal Hati tanggal

: 14 Mei 2002.

: 20

SGOT

Faal Ginjal tanggal

-

Ureum/BUN

Serum Creatinin

(L < 37 P < 31)

U/L

: 14 Mei 2002.
(blood urea nitrogen) : 12 mg/dl
: 0,93 mg/dl

TERAPI :
-

Oksigen 5 Lt/mt

Inj Cepotaxime 3 X 1 gr

Tab Cefrofloxacin 2 X 500 mg

Atroven Nebulizer 4 x / hr.

Bricasma Nebulizer 4 x / hr.

(10 45)

(L : 0,9 1,5 P : 0,7 1,3)

Syr Antacid 3 X 1 C1

Tab Ranitidin 2 X 1

Tab Codein 3 X 10 mg

Infus RL drip KCl 25 mg/24 jam

ANALISIS DATA
Nama Pasien: Tn. X
Umur: 56 tahun

NO
1.

D A T A PENUNJANG

MASALAH

ETIOLOGI

Subjektive : (hrs sm

Gangguan

(PENYEBAB)
Peningkatan produksi

keluhan)

pertukaran gas

mukus.

S:

Bersihan jalan

Peningkatan produksi

Klien mengatakan selalu

nafas tidak efektif

mukus/peningkatan

Klien mengatakan sesak

nafas. rasa dada
tertekan/ketidakmampuan
untuk bernafas.
Objektif :
1.

Warna kulit perifer

sianosis.

2.

RR : 30 x /menit.

3.

Nafas pendek

4.

Dyspnea

5.

Pengguanaan otot
bantu pernafasan

6.

Sianosis bibir dan

dasar kuku, jari
tabuh.

2.

ingin batuk.
Klien mengatakan
mempunyai kebiasaan
merokok sejak 30 tahun
yang lalu dan mampu
menghabiskan 2 pak /
hari.

sekresi lendir.

O:
1.

Bunyi nafas : Ronki,

wheezing.

2.

Perkusi hypersonor
pada area paru.

3.

Batuk menetap
dengan produksi
sputum (+)

3.

S:

Gangguan

Intake makanan yang

Klien mengeluh sesak,

pemenuhan nutrisi

kurang.

mual dan ingin muntah

kurang dari

pada waktu makan

kebutuhan tubuh

O:
Klien hanya makan
beberapa sendok dari
makanan yang disajikan.
IMT klien : 16.69
Turgor kulit kembali
4.

dalam 2 sekon
S:

Cemas

Kurangnya

Klien mengatalakan

pengetahuan tentang

cemas karena kurangnya

penyakitnya.

pengetahuan tentang sifat

penyakit, pemeriksaan
diagnostik dan tujuan
tindakan yang
diprogramkan.
Lamanya perawatan,
banyaknya biaya
perawatan dan
pengobatan.

O : Klien terlihat cemas

5.

S:

Kurangnya

Klien mengatakan kurang

pengetahuan

mengetahui tentang

tentang proses

proses penyakit,

penyakit, diet,

perawatan maupun

perawatan dan

pengobatan serta

pengobatan

kurangnya pengetahuan
tentang diet.
O : Klien terlihat bingung
tentang penyakitnya

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kurangnya informasi

Nama Pasien: Tn. X

Umur: 56 tahun
1.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan produksi

mucus yang ditandai dengan:
S:
Klien mengatalakn sesak nafas. rasa dada tertekan/ketidakmampuan
untuk bernafas.
O:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

2.

Warna kulit perifer sianosis.

RR : 30 x /menit.
Nafas pendek
Dyspnea
Pengguanaan otot bantu pernafasan
Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan

produksi mukus/peningkatan sekresi lendir yang ditandai dengan:
S:
Klien mengatakan selalu ingin batuk.
Klien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok selema 30 tahun dan
mampu menghabiskan 2 pak / hari.
O:
a. Bunyi nafas : Ronki, wheezing.
b. Perkusi hypersonor pada area paru.
c. Batuk menetap dengan produksi sputum (+)

3.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan Intake makanan yang kurang yang ditandai dengan:
S:
Klien mengeluh sesak, mual dan ingin muntah pada waktu makan
O:
Klien hanya makan beberapa sendok dari makanan yang disajikan.
IMT klien: 16.69
Turgor kulit kembali dalam 2 sekon

4.

Cemas

berhubungan

dengan

kurangnya

pengetahuan

tentang

penyakitnya yang ditandai dengan:

S:
Klien mengatalakan cemas karena kurangnya pengetahuan tentang sifat
penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang
diprogramkan.
Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan.
O : Klien terlihat cemas
5.

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi yang ditandai
dengan:
S:
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakit,
perawatan maupun pengobatan serta kurangnya pengetahuan tentang
diet.
O : Klien terlihat bingung tentang penyakitnya

C. PERENCANAAN
PRIORITAS MASALAH
DAFTAR MASALAH
Nama Pasien: Tn. X

Umur: 56 tahun
NO

TANGGAL

DX

MUNCUL

15 Mei 2012

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL

TANDA

TERATASI

TANGAN

Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan

15 Mei 2012

peningkatan produksi mucus

Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
peningkatan produksi
mukus/peningkatan sekresi

15 Mei 2012

lendir
Gangguan

pemenuhan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan Intake

4

15 Mei 2012

makanan yang kurang

Cemas berhubungan dengan 15
kurangnya

15 Mei 2012

pengetahuan 2012

tentang penyakitnya
Kurangnya
pengetahuan 15
tentang

proses

diet,

perawatan

pengobatan

Mei

penyakit, 2012
dan

berhubungan

dengan kurangnya informasi

Mei

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. X
Umur: 56 tahun
NO

DIAGNOSA

TUJUAN

DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN

KRITERIAN HASIL

(PERNCANAAN)

Gangguan pertukaran Menunjukkan

Mandiri

gas

1.

dengan

berhubungan perbaikan oksigenasi

peningkatan dalam waktu 3x24 jam

produksi mukus.

Kriteria hasil
1.

Warna kulit

2.

2.
3.

RR : 12 24 x
/menit

3.

Dyspnea (-)

4.

Tidak

4.
5.

menggunakan
otot bantu
5.

(BERDASARKN TEORI)

Observasi status pernafasan, 1.

Memantau

perkembangan

hasil gas darah arteri, nadi dan

kegawatan pernafasan.

nilai oksimetri.

perifer membaik
(tidak cianosis)

RASIONAL

Awasi perkembangan membran 2.

Gangguan Oksigenasi perifer

mukosa / kulit (warna).

tampak cianosis.

Observasi

tanda

vital

dan 3.

status kesadaran.

dan kesadaran.

Evaluasi toleransi aktivitas dan 4.

Mengurangi penggunaan energi

batasi aktivitas klien.

berlebihan yang membutuhkan

Berikan oksigenasi yang telah

banyak Okigen.

dilembabkan.
6.

Menentukan status pernafasan

Pertahankan

5.
posisi

Memenuhi kebutuhan oksiegen.

fowler

pernafasan.

dengan tangan abduksi dan 6.

Meningkatkan kebebasan suplay

Ketidaknyamanan

disokong dengan bantal atau

oksiegn.

dada ()

duduk

condong

ke

depan

6.

Nadi 60 100
x/menit.

2.

dengan ditahan meja.

7.

Obat

mukolitik

dan

Kolaborasi

ekspektoransia

7.

mengencerkan produksi mukus

Kolaborasi untuk pemberian

akan

yang mengental.

Bersihan jalan nafas Klien dapat

obat yang telah diresepkan.

Mandiri

tidak

efektif meningkatkan bersihan

1.

Kaji kemampuan klien untuk 1.

Memantau

berhubungan

dengan jalan nafas dalam

memobilisasi sekresi, jika tidak

jalan nafas dan meningkatkan

peningkatan produksi waktu 2x24 jam

mampu :

kemampuan klien merawat diri /

mukus/peningkatan

Kriteria hasil

a.

sekresi lendir

1.

Bunyi nafas

Ajarkan

metode

batuk

b.

Gunakan

jalan nafas.
suction

(jika

2.

Batuk (-)

perlu untuk mengeluarkan

3.

Mampu

sekret)

mendemonstrasika
n batuk terkontrol.
4.

c.
2.

2.

Lakukan fisioterapi dada

auskultasi

dada

untuk

adekuat, klien

mengetahui

kualitas

suara 3.

minum air putih 6-

nafas dan kemajuannya.

3.

Memantau kemajuan bersihan

jalan nafas.

Secara rutin tiap 8 jam lakukan

Intake cairan

8 gelas per hari.

kepatenan

membersihkan/membebaskan

terkontrol

bersih/Vesikuler

tingkat

mengencerkan sekret.

Anjurkan minum kurang lebih 4.

Menghindarkan

bahan

iritan

2 liter per hari bila tidak ada

yang menyebabkan kerusakan

kontra indikasi

jalan nafas

4.

Anjurkan

klien

mencegah

infeksi / stressor
a.

Cegah ruangan yang ramai

pengunjung atau kontak
dengan

individu

yang

menderita influenza
b.

Mencegah iritasi : asap

rokok

c.

5.

Imunisasi

vaksinasi

Mengencerkan

secret

agar

mudah dikeluarkan.

Influensa.
Kolaborasi
5.
3.

Berikan obat sesuai dengan

Gangguan pemenuhan Tujuan : Kebutuhan

resep; mukolitik, ekspektorans

Mandiri

nutrisi

1.

kurang

kebutuhan
berhubungan

dari nutrisi dapat terpenuhi

tubuh dan kondisi klien

Kaji

status

nutrisi

dan 1.

kebiasaan makan.

dengan membaik dalam waktu

Berat
memenuhi

tentang

pasien sehingga dapat diberikan

tindakan dan pengaturan diet

Kriteria hasil :
1.

mengetahui

keadaan dan kebutuhan nutrisi

Intake makanan yang 3x24 jam

kurang.

Untuk

2.

Anjurkan

pasien

badan

mematuhi

diet

target

diprogramkan.

yang

untuk
telah 2.

yang adekuat.
Kepatuhan terhadap diet dapat
mencegah komplikasi terjadinya

IMT (IMT normal

adalah 18.5 - 25.0)

hipoglikemia/hiperglikemia.
3.

Timbang berat badan setiap 3.

Mengetahui

seminggu sekali.

berat badan pasien (berat badan

2. Pasien mampu

merupakan salah satu indikasi

mematuhi dietnya
(menghabiskan

perkembangan

untuk menentukan diet).

4.

makanan yang

Identifikasi

perubahan

pola 4.

makan.

Mengetahui apakah pasien telah

melaksanakan

diberi dan minum 6-

program

diet

yang ditetapkan.

8 gelas air mineral)

Kolaborasi
5.

Kerja

5.
sama

kesehatan

4.

Cemas

berhubungan Tujuan : rasa cemas

dengan

kurangnya berkurang/hilang

pengetahuan
penyakitnya.

1.

dengan
lain

tim
untuk

1. Pasien dapat
mengidentifikasikan

mempercepat

penyembuhan

dan

proses
mencegah

komplikasi.

dan Tinggi Protein.

Kaji tingkat kecemasan yang 1.

Untuk

dialami oleh pasien.

kecemasan yang dialami pasien

1x24 jam
2.

dapat

pemberian diet Tinggi Kalori

tentang dalam waktu maksimal

Kriteria Hasil :

Pemberian diet yang sesuai

menentukan

sehingga

perawat

memberikan

intervensi

Beri kesempatan pada pasien

cepat dan tepat.

untuk

Dapat

mengungkapkan

cemasnya.

rasa 1

meringankan

pikiran pasien.

tingkat
bisa
yang
beban

sebab kecemasan.

3.

2. Emosi stabil, pasien

Gunakan

komunikasi

terapeutik.

tenang.

Agar terbina rasa saling percaya

antar perawat-pasien sehingga

3. Istirahat cukup (7-8

pasien

jam perhari)

kooperatif

dalam

tindakan keperawatan.
4.

5.

Beri informasi yang akurat 3

Informasi yang akurat tentang

tentang proses penyakit dan

penyakitnya dan keikutsertaan

anjurkan pasien untuk ikut

pasien

serta

tindakan

dalam

tindakan

dapat

mengurangi

beban pikiran pasien.

Berikan keyakinan pada pasien 4

Sikap positif dari timkesehatan

bahwa perawat, dokter, dan tim

akan

kesehatan lain selalu berusaha

kecemasan

memberikan pertolongan yang

pasien.

dan

Berikan

5
kesempatan

pada

yang

menurunkan
dirasakan

pasien secara bergantian.

lingkungan

menunggu
6

yang

Pasien akan merasa lebih tenang

bila ada anggota keluarga yang

keluarga untuk mendampingi

Ciptakan

membantu

seoptimal

mungkin.

7.

melakukan

keperawatan.

terbaik
6.

dalam

Lingkung

yang

nyaman

dapat

tenang

dan

membantu

5.

Kurangnya
pengetahuan

Tujuan : Pasien

1.

tentang memperoleh informasi

tenang dan nyaman.

Kaji
tingkat
pengetahuan 1.

mengurangi rasa cemas pasien

Untuk memberikan informasi

pasien/keluarga

tentang

pada pasien/keluarga, perawat

obstruktif

perlu mengetahui sejauh mana

proses penyakit, diet, yang jelas dan benar

penyakit

perawatan,

kronik.

dan tentang penyakitnya

pengobatan
berhubungan

paru

informasi

dalam waktu 1x 24 jam

1. Pasien mengetahui

pengetahuan

yang diketahui pasien/keluarga.

dengan Kriteria Hasil :

kurangnya informasi.

atau

2.
2.

tentang proses

Agar perawat dapat memberikan

Kaji latar belakang pendidikan

penjelasan

dengan

pasien.

menggunakan

kata-kata

dan

singkat penyakit,

kalimat yang dapat dimengerti

diet, perawatan dan

pasien sesuai tingkat pendidikan

pengobatannya dan

pasien.

dapat menjelaskan

3.

Jelaskan

tentang

proses 3.

Agar informasi dapat diterima

kembali bila

penyakit, diet, perawatan dan

dengan

ditanya.

pengobatan

sehingga

2. Pasien dapat

pasien

dengan bahasa dan kata-kata

melakukan
perawatan diri

pada

mudah
tidak

dan

tepat

menimbulkan

kesalahpahaman.

yang mudah dimengerti.

4.

Jelasakan prosedur yang kan 4.

Dengan penjelasan yang ada dan

sendiri berdasarkan

dilakukan,

ikut

pengetahuan yang

pasien dan libatkan pasien

tindakan yang dilakukan, pasien

diperoleh.

didalamnya.

akan

manfaatnya

bagi

secra
lebih

langsung
kooperatif

dalam
dan

cemasnya berkurang.

D. PELAKSANAAN
Nama Pasien: Tn. X
Umur: 56 tahun
TANGGAL
15 Mei 2012

JAM
08.00

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas 1.
berhubungan

dengan

peningkatan produksi mukus.

TINDAKAN KEPERAWATAN
Mengobservasi status pernafasan, nadi dan tekanan
darah.

2.

Mengawasi perkembangan membran mukosa / kulit

(warna).

3.

Mengobservasi tanda vital dan status kesadaran.

4.

Mengevaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas

klien.

5.

Memberikan oksigenasi yang telah dilembabkan.

6.

Mempertahankan posisi fowler dengan tangan

abduksi dan disokong dengan bantal atau duduk
condong ke depan dengan ditahan meja.

7.

Mengkolaborasikan untuk pemberian obat yang

telah diresepkan.

2.

Bersihan

jalan

nafas

tidak 1.

Mengkaji kemampuan klien untuk memobilisasi

efektif berhubungan dengan

sekresi, jika tidak mampu :

peningkatan

a.

produksi

Mengajarkan metode batuk terkontrol

mukus/peningkatan

sekresi

b.

lendir

Menggunakan

suction

(jika

perlu

untuk

mengeluarkan sekret)
c.
2.

Melakukan fisioterapi dada

Melakukan auskultasi dada untuk mengetahui

kualitas suara nafas dan kemajuannya (dilakukan
setiap 8 jam)

3.

Menganjurkan minum kurang lebih 2 liter per hari

bila tidak ada kontra indikasi

4.

Menganjurkan klien mencegah infeksi / stressor

a.

Mencegah ruangan yang ramai pengunjung

atau kontak dengan individu yang menderita
influenza

15 Mei 2012

10.00

3.Gangguan
kurang

dari

berhubungan

pemenuhan

nutrisi 1.

b. Mencegah iritasi : asap rokok

Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

kebutuhan

tubuh 2.

Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang

Intake

telah diprogramkan.

dengan

makanan yang kurang.

3.

Menimbang berat badan (dilakukan setiap 3 hari

sekali)

4.

Mengidentifikasi perubahan pola makan.

5.

Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk

pemberian diet Tinggi Kalori Tinggi Protein.

4.Cemas

berhubungan

kurangnya

pengetahuan

dengan 1.

Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh

tentang

pasien.

penyakitnya.

2.

Memberi kesempatan pada pasien untuk

mengungkapkan rasa cemasnya.

3.

Menggunakan komunikasi terapeutik.

4.

Memberi informasi yang akurat tentang proses

penyakit dan menganjurkan pasien untuk ikut serta
dalam tindakan keperawatan.

5.

Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat,

dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan yang terbaik dan
seoptimal mungkin.

6.

Memberikan kesempatan pada keluarga untuk

mendampingi pasien secara bergantian.

15 Mei 2012

14.00

1.

Gangguan
berhubungan

pertukaran

Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

gas 1. Mengobservasi status pernafasan, nadi dan tekanan

dengan

peningkatan produksi mukus.

darah.
2. Mengawasi perkembangan membran mukosa / kulit
(warna).
3. Mengobservasi tanda vital dan status kesadaran.
4. Mengevaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas

klien.
1. Mengkaji kemampuan klien untuk memobilisasi
2.

Bersihan

jalan

nafas

tidak

sekresi

efektif berhubungan dengan

peningkatan

produksi

mukus/peningkatan
15 Mei 2012

18.00

lendir
1. Gangguan

sekresi

pertukaran

berhubungan

gas

1. Mengobservasi status pernafasan, nadi dan

dengan

tekanan darah.
2. Mengawasi perkembangan membran mukosa /

peningkatan produksi mukus.

kulit (warna).
3. Mengobservasi tanda vital dan status kesadaran.
1. Melakukan auskultasi dada untuk mengetahui
2. Bersihan jalan

nafas

tidak

kualitas suara nafas dan kemajuannya (dilakukan

efektif berhubungan dengan

peningkatan

setiap 8 jam)
2. Memberikan

produksi

mukus/peningkatan

sekresi

obat

sesuai

dengan

resep;

mukolitik, ekspektorans

lendir
1.
5. Kurangnya

pengetahuan

Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga

tentang penyakit PPOK.

tentang proses penyakit, diet, 2.

Mengkaji latar belakang pendidikan pasien.

perawatan,

Menjelaskan tentang proses penyakit, diet,

dan

pengobatan 3.

berhubungan

dengan

perawatan dan pengobatan pada pasien dengan

kurangnya informasi.

bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.

Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya

16 Mei 2012

07.00

1. Gangguan pertukaran gas

berhubungan
peningkatan

bagi klien dan melibatkan klien didalamnya.

1. Mengobservasi status pernafasan, nadi dan

dengan

tekanan darah.
2. Mengawasi perkembangan membran mukosa /

produksi

kulit (warna).
3. Mengobservasi tanda vital dan status kesadaran.

mukus.

1. Melakukan auskultasi dada untuk mengetahui

kualitas suara nafas dan kemajuannya (dilakukan
2. Bersihan jalan nafas tidak

setiap 8 jam
2. Memberikan

efektif berhubungan dengan

peningkatan

produksi

obat

sesuai

dengan

resep;

mukolitik, ekspektorans

mukus/peningkatan sekresi
16 Mei 2012

12.00

lendir
3.Gangguan pemenuhan

nutrisi

kurang

kebutuhan

tubuh

dengan

Intake

dari

berhubungan

1
2

Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang

telah diprogramkan.
Mengidentifikasi perubahan pola makan.

makanan yang kurang.

16 Mei 2012

19.00

Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk

pemberian diet Tinggi Kalori Tinggi Protein.
1. Mengobservasi status pernafasan, nadi dan

1. Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan

tekanan darah.
2. Mengawasi perkembangan membran mukosa /

peningkatan produksi mukus.

kulit (warna).
3. Mengobservasi tanda vital dan status kesadaran.
1.
2. Bersihan jalan nafas tidak

kualitas suara nafas dan kemajuannya (dilakukan

efektif berhubungan dengan

peningkatan produksi

2.

mukus/peningkatan sekresi
17 Mei 2012

07.00

lendir
1. Gangguan pertukaran gas
berhubungan
peningkatan

dengan
produksi

mukus.

Melakukan auskultasi dada untuk mengetahui

setiap 8 jam
Memberikan obat sesuai dengan resep; mukolitik,
ekspektorans
1. Mengobservasi status pernafasan, nadi dan
tekanan darah.
2. Mengawasi perkembangan membran mukosa /
kulit (warna).
3. Mengobservasi tanda vital dan status kesadaran.
1. Melakukan auskultasi dada untuk mengetahui
kualitas suara nafas dan kemajuannya (dilakukan

2. Bersihan jalan nafas tidak

setiap 8 jam

efektif berhubungan dengan

2. Memberikan

peningkatan produksi

obat

sesuai

dengan

resep;

mukolitik, ekspektorans

mukus/peningkatan sekresi
17 Mei 2012

12.00

lendir
3.Gangguan pemenuhan

nutrisi

kurang

kebutuhan

tubuh

dengan

Intake

dari

berhubungan

makanan yang kurang.

1
2

Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang

3
4

telah diprogramkan.
Mengidentifikasi perubahan pola makan.
Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk

pemberian diet Tinggi Kalori Tinggi Protein.

Menimbang berat badan

E. EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien: Tn. X
Umur: 56 tahun
15 MEI 2012 (JAM 18.00)

S:
-

S:
Klien
napasnya

mengatakan
berkurang

sesak karena

dibantu oksigenasi dan posisi

-

fowler.
Klien mengatakan merasa lega
setelah secret yang menumpuk

17 MEI 2012 (18.00)

16 MEI 2012 (18.00)

dapat dikeluarkan.
Klien mengatakan bahwa untuk

S:
Klien mengatakan perrnapasan tidak

terganggu apabila diberi oksigen

Klien mengatakan bahwa sesak napas

merasa sesak napas dan kesulitan

berkurang
Klien mengatakan merasa lega setelah
secret

yang

menumpuk

dapat -

dikeluarkan.
Klien mengatakan bahwa dapat

beristirahat dengan lebih tenang

Klien mengatakan bahwa tidak lagi

bernapas
Klien mengatakan dapat beristirahat
dengan tenang
Klien mengatakan bahwa tidak lagi
sering batuk
Klien mengatakan bahwa akan
selalu mematuhi dietnya

mengganti pola makannya lebih -

Klien mengatakan tidak lagi sering

baik, yaitu dengan porsi kecil tapi

muntah saat makan dan merasa bahwa

sering.
Klien mengatakan merasa lebih

nafsu makan bertambah

baik
-

dan

tidak

cemas

dan

bingung terhadap penyakitnya.

Klien mengatakan tidak merasa
kurang

informasi

tentang

penyakitnya

karena

telah

mendengar

penjelasan

dari

perawat.
O:

O:

Status Pernapasan klien lebih

baik
Nadi pukul 07.00 : 95 x/menit
TD: 120/80 mmHg
RR: 24x/menit
Sianosis perifer (-)
Auskultasi dada: masih terdengar

Wheezing dan Ronky

Pasien dapat mengidentifikasikan

sebab kecemasan.
Emosi stabil., pasien tenang.
Pasien mengetahui tentang proses

O:
1. Warna kulit perifer tidak sianosis
2. RR : 24 x /menit
3. Auskultasi dada: masih terdengar
4.
5.
6.
7.

Wheezing dan Ronky

Nadi 85 x/menit.
BB: 46.5 Kg
TD: 120/80 mmHg
Masih ada batuk dan muncul

secret
8. Mampu mendemonstrasikan

Warna kulit perifer membaik (tidak

cianosis)
RR : 20 x /menit
Dyspnea (-)
Tidak menggunakan otot bantu

pernafasan.
Ketidaknyamanan dada ()
Nadi 80 x / menit
Bunyi nafas bersih/Vesikuler
Frekuensi batuk berkurang dan

muncul secret
Intake cairan adekuat

batuk terkontrol.

penyakit, diet, perawatan dan

pengobatannya
-

dan

diri

Berat badan belum memenuhi target

IMT.
BB klien: 47 IMT : 17.056
Pasien mematuhi dietnya.

dapat

menjelaskan kembali bila ditanya

Pasien
dapat
melakukan
perawatan

sendiri

berdasarkan pengetahuan yang

diperoleh.
- Istirahat cukup.
A:
Masalah
teratasi

sebagian A. Masalah teratasi sebagian (Masalah dari A. Masalah teratasi sebagian (Masalah

(diagnose 4 dan 5 telah teratasi)

diagnose 1, 2 dan 3 teratasi sebagian)
P: Teruskan Intervensi diagnose 1, 2, P: Teruskan Intervensi diagnose 1, 2, 3
3

dari diagnose 1, 2 dan 3 teratasi sebagian)

P: Teruskan Intervensi diagnose 1, 2 dan 3