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MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA

Gua didctica para la preparacin en Ciencias


Clnicas para los profesores del Programa
Nacional de Medicina Integral Comunitaria.

Clnica I
ndice

Orientaciones generales

Tema I

Semiologa General.
Interrogatorio

Tema II

Tema III

general

por

sistemas.

29

Exploracin fsica y semiologa del sistema

68

Exploracin fsica general y regional.

osteomioarticular.
Exploracin fsica y semiologa del sistema

Tema IV

respiratorio.
Exploracin fsica y semiologa del sistema

Tema V

91

cardiovascular.

2007

151

Orientaciones generales.
Semiologa

Mdica

Tema

Contenido

Semiologa general.

Propedutica clnica
Contenido

Pgina

I La historia clnica. La historia


psicosocial. La Anamnesis.
Sem 1

Introduccin a la disciplina y su

El expediente clnico. La historia

relacin con la Morfofisiologa, Morfo-

psicosocial.

fisiopatologa y otras disciplinas. El

1.4. Anamnesis prxima y remota.

mtodo clnico.

Antecedentes

1.3. La historia clnica. La historia

patolgicos perso-

nales y familiares

psicosocial.
1.4. La anamnesis prxima y remota.
1.5. La Psicologa en funcin de la
clnica. La relacin mdico paciente.
1.6. La entrevista mdica.
1.7. Generalidades de la Semiologa
imagenolgica y laboratorial.

II

Sem 2

Interrogatorio general y por

II Interrogatorio por aparatos y

sistemas. Exploracin fsica

Tcnicas bsicas de exploracin

general y regional.

general.

2.1. Interrogatorio por Aparatos.

2.1. Interrogatorio por aparatos.

2.2. La iatrogenia en la prctica m-

2.3. Tcnicas bsicas de exploracin

dica.

en el examen fsico.

2.5. Alteraciones del examen

fsico

29

2.4. Examen fsico general.

general.
Sem 3

7. Alteraciones del examen fsico

2.6.

regional.

normal.

Semiologa del Sistema


III
Osteomioarticular (SOMA).
Sem 4

El

examen

fsico

regional

51

III Exploracin fsica del


sistema osteomioarticular.

3.7. Sntomas y signos ms frecuen-

3.1. Examen fsico de los huesos y

tes del sistema osteomioarticular.

msculos. Aspectos morfofunciona-

3.8. Principales sndromes del sis-

les del sistema.

tema osteomioarticular: Sndrome de

3.2. Examen fsico de las articulacio-

inflamacin articular: Artritis reactivas

nes y de estructuras periarticulares.

68

y poliartritis reumatoideas.

3.3.

3.9. Estudio de las imgenes Osteo-

Regiones.

mioarticulares.

3.4. Articulaciones sacroilacas.

3.10. Estudios analticos para el diag-

3.5. Extremidades superiores.

nstico de los sndromes de inflama-

Exploracin

del

Soma

por

3.6. Extremidades Inferiores.

cin articular.
IV
Sem 5

Semiologa del Sistema

IV Exploracin fsica del sistema

Respiratorio.

respiratorio.

4.1.

Elementos

morfofuncionales

del sistema respiratorio.

4. 2. Examen fsico del Sistema

91

respiratorio

4.3. Sntomas y signos del Sistema


respiratorio.
4.5. Signos imagenolgicos.
4.6. Estudios analticos.
4.7. Pruebas funcionales respiratorias.
4.8 Exmenes endoscpicos.
Semiologa del Sistema

IV
Sem 6

IV Exploracin fsica del sistema

Respiratorio.

respiratorio.

4.4. Sndromes respiratorios: Sndro-

4. 2. Examen fsico del Sistema res-

me de obstruccin bronquial y Sndro-

piratorio.

115

me parenquimatoso.
4.5. Evidencias imagenolgicos en la
confirmacin de estos sndromes.
4.6. Estudios analticos, microbiolgicos, citolgicos y endoscpicos
que se utilizan para el diagnstico de
los sndromes bronquiales y parenquimatosos.
4.7.

Pruebas

funcionales

respira-

torias.
4.8 Exmenes endoscpicos.
Sem 7

4.4. Sndromes respiratorios: Sndro-

4.2- 4.3 Consolidacin del examen

mes pleurales y sndrome de insu-

fsico

ficiencia respiratoria.

alteraciones.

respiratorio

normal

132

sus

4.5. Estudios imagenolgicos para la

4.4. Grandes sndromes respiratorios:

confirmacin de estos sndromes.

Bronquiales y parenquimatosos.

4.6. Estudios analticos, microbiolgicos, citolgicos, endoscpicos

pruebas funcionales respiratorias que


se utilizan para el diagnstico de
estos sndromes.
Semiologa del Sistema

Exploracin fsica del

V
Cardiovascular.
Sem 8

5.1

Aspectos morfofuncionales del

sistema cardiovascular.
5.1. Aspectos morfofuncionales

del

aparato cardiovascular.

aparato cardiovascular.

5.3. Sntomas y signos del sistema

5.2. Examen fsico normal del sistema

cardiovascular:

cardiovascular.

151

5.6. Estudios de las imgenes del


sistema cardiovascular.
5.6.1.

Evidencias

imagenolgicas:

Telecardiograma normal, exmenes


contrastados, arteriales y venosos
Arteriografa, Aortografa, Coronariografa, flebografa, angiografa cerebral, Doppler pulsado, y a color.
Principales estudios hemodinmicos.
5.6.2.

Evidencia

imagenolgica:

Cardiomegalia global e izquierda.


Aneurisma ventricular izquierda.
5.6.3. Otros exmenes especiales en
el estudio de trastornos del ritmo
cardiaco (Holter).
Sem 9

Sem 10

5.5.

Principales alteraciones elec-

5.2.

Examen fsico normal del siste-

trocardiogrficas.

ma cardiovascular.

5.6.4. Evidencia imagenolgica.

5.3. Sntomas y signos ms frecuen-

Coronariografa. Ecocardiograma.

tes del sistema cardiovascular

5.4. Grandes sndromes cardiovas-

5.2. Examen fsico normal del siste-

culares: Sndrome de hipertensin

ma cardiovascular.

arterial. Sndrome de insuficiencia

5.3. Sntomas y signos ms frecuen-

178

195

coronaria. Sndrome de shock.

5.7. Estudios analticos de utilidad en

tes del sistema cardiovascular.

estos sndromes.
5. 8. Evidencias electrocardiogrficas
en estos sndromes.
Sem 11

5.4.

Sndromes

Sndromes
pericrdico.

cardiovasculares:

valvulares.

Sndrome

Sndrome

Consolidacin de todo el contenido de

215

examen fsico impartido.

de

taponamiento cardaco. Sndrome de


insuficiencia arterial aguda y crnica.
Sndrome de insuficiencia venosa
perifrica
5. 8. Evidencias electrocardiogrficas
en estos sndromes.

ORIENTACIONES GENERALES

El presente documento tiene como principal objetivo poner en manos de los profesores un
conjunto de orientaciones que faciliten la conduccin del proceso de enseanza aprendizaje
de la asignatura Clnica I, que forma parte de la disciplina Clnica ubicada en el tercer ao
de la carrera.
Es fundamental para el trabajo del profesor, revisar cuidadosamente los objetivos y
contenidos correspondientes a cada semana, a partir de lo previsto en el plan calendario de
la asignatura. Esta unidad tiene particularidades a diferencia de las ya cursadas, referidas
a los contenidos en el orden terico y los que se deben ir introduciendo en el orden prctico
de la clnica.
Para este fin ser determinante el trabajo sistemtico con el programa de la asignatura y con
la bibliografa correspondiente, segn el proceso de autopreparacin que realiza el claustro
de profesores de manera permanente. Un aspecto importante a tener en cuenta est en
relacin con el conocimiento y dominio de la informacin que contiene el CD que poseen los
estudiantes, para poder orientar correcta y sistemticamente su utilizacin y aclarar las
dudas que se presenten.
Las formas de organizacin de la enseanza a utilizar durante el proceso de formacin
sern las siguientes:
El Encuentro docente el cual se desarrolla en el aula multipropsito y contempla la
Orientacin al Contenido, la Clase Prctica, la Taller y el Seminario Integrador.
Una caracterstica de esta unidad curricular, lo constituye el desarrollo del taller, donde se
integran los contenidos de Propedutica Clnica, Semiologa Mdica, Laboratorio Clnico,
Electrocardiografa e Imagenologa, sobre temas importantes que no se aborden
plenamente en la actividad orientadora o requieran de una mayor ejercitacin por parte del
estudiante para la adquisicin de habilidades tcnicas por parte del futuro profesional.
En esta asignatura la Consolidacin se multiplica en varios momentos de la Prctica
Docente, la cual se realiza en los diferentes escenarios comunitarios, alternando en cada
una de ellos: la prctica en el consultorio popular, las visitas de terreno, el pase de visita
domiciliario, la consulta en el Centro Mdico de Diagnstico Integral, Salas de Rehabilitacin
Integral, la realizacin de las discusiones de casos clnicos, la discusin clnica integrada
con la participacin de todos los profesionales de la salud de las ASIC correspondientes y la
guardia mdica.
En la primera actividad de cada tema, donde se introducen los contenidos del interrogatorio
y del examen fsico normal, se desarrollar una clase prctica (CP) como otra modalidad del

encuentro docente, que facilitar la introduccin de los contenidos de la Semiologa durante


la actividad orientadora del tema que se impartir en horas de la tarde.
Otras actividades que propician la consolidacin de conocimientos son: el taller y el estudio
independiente.
Las caractersticas y metodologa de esta actividad se exponen en la Circular emitida a tal
efecto.
La evaluacin del aprendizaje es una funcin esencial del proceso docente. Es el proceso
de valoracin integral, de cmo se van produciendo las transformaciones de los
componenetes cognoscitivos y los componentes de accin, operativos y prcticos de la
actuacin, es decir del pensar y el hacer del educando, tendientes a lograr los modos de
actuacin establecidos en el modelo de formacin del mdico integral comunitario.
La evaluacin as considerada se integra de manera efectiva a la totalidad de los
componentes del sistema, de enseanza y aprendizaje, est presente de manera continua
en el proceso docente educativo.
Las formas de evaluacin que se utilizarn en esta unidad curricular son:

Frecuente: (ser formativa y medir el cumplimiento de objetivos especficos).

Parcial: (ser formativa y medir el cumplimiento de objetivos particulares o


temticos).

Final: (ser certificativa y medir el cumplimiento de objetivos generales de la


asignatura en cuestin).

La evaluacin frecuente se realizar en las actividades diarias de la prctica docente, las


que se reflejarn en la tarjeta individual que porta cada estudiante, las cuales no se califican
y en el seminario integrador como actividad evaluativa final de cada semana, en la que s se
emite calificacin.
La evaluacin parcial se realizar en la octava semana, a travs de un examen terico en el
ncleo docente y su calificacin ser tenida en cuenta para otorgar la nota final.
La evaluacin final se har al trmino del trimestre (semana 12) de manera terico-prctica.
El componente prctico de la evaluacin se efectuar en los escenarios docentes de la APS,
por los cuales se encuentra transitando el estudiante en el momento de la evaluacin.
Contar de tres aspectos: habilidad en la realizacin de la tcnica, su conocimiento terico y
la exposicin oral o escrita del registro de los datos obtenidos, teniendo en cuenta en la
evaluacin la habilidad de comunicacin y el cumplimiento de lo principios ticos.
El tribunal evaluador estar integrado al menos por dos profesores que de forma cruzada
evaluarn los modos de actuacin.

El componente terico de la evaluacin final se realizar mediante un examen escrito a los


estudiantes.
Las calificaciones se otorgan segn la escala cualitativa de 20 como mximo, adoptada en
la Educacin Superior. En caso de reprobar la asignatura el estudiante ser informado,
segn lo establecido en el reglamento docente para estos casos.
Los estudiantes al finalizar la unidad curricular podrn realizar con la metdica adecuada
la entrevista mdica, el examen fsico general, regional y de los sistemas respiratorio y
cardiovascular.

Semana 1.

Tema I: Semiologa general

1.1. Introduccin a la disciplina y su relacin con otras disciplinas y especialidades.


1.2. El mtodo clnico.
1.3. El expediente clnico. La historia psicosocial.
1.4. La anamnesis prxima y remota.
1.5. La Psicologa en funcin de la clnica. La relacin mdico paciente.
1.6. La entrevista mdica.
1.7. Generalidades de la Semiologa imagenolgica y de Laboratorio Clnico.

Forma organizativa de enseanza.

Pgina.

Clase prctica.

15

Actividad orientadora.

16

Consulta mdica en el consultorio popular.

20

Consulta mdica en el SRI y el CDI.

22

Visita de terreno.

22

Pase de visita domiciliario.

23

Pase de visita a un paciente internado en una institucin de salud.

23

Discusin de caso clnico.

24

Discusin clnica integrada.

25

Guardia mdica.

25

Seminario integrador.

26

Introduccin
La historia de la Semiologa se remonta a la antigua Grecia y surge en Cos, la escuela
mdica de Hipcrates, considerado el padre de la medicina y el fundador de la Semiologa.
El austraco Leopoldo Abenbrugger introdujo en 1761 la percusin como mtodo de
exploracin y el francs Ren Tefilo Jacinto Laennec el mtodo de auscultacin mediada,
utilizando el estetoscopio. A partir de este momento alcanz un gran significado el estudio

de la signologa fsica. Ms tarde Morgagni impuls el mtodo anatomoclnico y fortaleci el


enfoque cientfico sobre el origen material de la enfermedad y el mtodo para identificarla:
del sntoma a la enfermedad.
Con los aportes de Claude Bernard, introductor del mtodo experimental en la investigacin
cientfica, se avanza en la interpretacin fisipatolgica de los procesos morbosos, a raz de
los descubrimientos de Lus Pasteur y Roberto Koch, cristaliza la medicina etiopatognica
que formula la teora bacteriana de la enfermedad.
As queda al finalizar el siglo XIX conformado el mtodo clnico en forma acabada, cuya
aplicacin a lo largo del siglo XX logr su pleno desarrollo y comprobacin con los aportes
cientficos que han convertido a la medicina clnica en una ciencia.
Cada ciencia tiene su propio mtodo, en el caso de la clnica es el mtodo clnico, que no
es ms que la aplicacin particular del mtodo cientfico, por lo que se hace necesario su
manejo para lo cual se necesita una preparacin previa; no basta la acumulacin de
conocimientos, sino la adecuada utilizacin de estos, as como la vinculacin con la prctica.
Todo ello se pone de manifiesto en el proceso de la atencin mdica, que es un conjunto de
acciones o cuidados que prestan el mdico y otros tcnicos, que tienden a fomentar,
recuperar o rehabilitar la salud del individuo, la familia y la comunidad.
Para ello el mdico debe confeccionar lo que se denomina expediente clnico, el cual sirve
para realizar una ordenada recoleccin de datos de identidad, sntomas, signos y otros que
permiten al mdico plantear un diagnstico clnico sindrmico y nosolgico. Este diagnstico
puede ser en una primera fase provisional, se afirma o se niega con el anlisis de
investigaciones propias de otras especialidades mdicas, con las que esta estrechamente
relacionada la semiologa, como el Laboratorio Clnico, Imagenologa, Microbiologa, etc.
El expediente clnico se confecciona en una institucin de salud, en el marco de una
entrevista mdica, o mejor la entrevista mdico-paciente, que constituye un modelo singular
de comunicacin humana, con objetivos profesionales, del facultativo con el individuo sano o
enfermo, y constituye el marco temporal, espacial y metodolgico, donde se desarrolla la
mayor parte del ejercicio asistencial en el mbito de la salud. Sirve de marco a la interaccin
intelectual y afectiva conocida como relacin mdico-paciente.
El inicio del examen clnico de los pacientes se hace mediante el interrogatorio, que es el
recurso de exploracin del que se valen los mdicos para obtener los datos anamnsicos.
La anamnesis (etimolgicamente proviene del griego anamnesis: llamamiento a la memoria,
recuerdo, de ana: de nuevo

y mnesis: memoria), tambin llamada conmemorativos o

antecedentes, comprende todos los datos del enfermo referentes a los sntomas de la

10

enfermedad actual, a las enfermedades anteriores, su alimentacin, su gnero de vida, las


enfermedades de su familia, entre otros.
La Psicologa Mdica tuvo sus comienzos en Europa a principios del siglo XX, debido a la
actividad de los mdicos especialmente de los dedicados a la medicina interna, como
respuesta a la atencin tan marcada que exista

a la descripcin de los sntomas,

sndromes y entidades nosolgicas. Esta es la disciplina que se ocupa del estudio de los
factores psicolgicos que interviene en las distintas manifestaciones de la prctica mdica,
es decir la aplicacin del conocimiento psicolgico a la comprensin de las manifestaciones
emocionales y conductuales de los enfermos, el papel de la psiquis
enfermedades

en el origen de las

y el estudio de la relacin mdico paciente. Hoy esta rea de atencin

queda comprendida dentro de un enfoque ms general que es la Psicologa de la Salud.


Hoy en da, a pesar del avance tecnolgico creciente, la Semiologa mantiene su vigencia y
ms que nunca se nutre de otras especialidades, para fortalecerla, sin detrimento del
humanismo que debe caracterizar al mdico integral comunitario.

Objetivos
1. Reconocer la importancia de la asignatura y su interrelacin con las especialidades
que tributan a ella, a travs de la prctica mdica sistemtica, en funcin de la
formacin del mdico integral comunitario.
2. Identificar la importancia del mtodo clnico y sus etapas como mtodo cientfico en
la atencin mdica individual durante la prctica docente, a travs de situaciones
reales y modeladas.
3. Describir los sntomas, signos y sndromes de la semiologa general utilizando la
bibliografa bsica y complementaria.
4. Valorar la importancia del expediente clnico y sus componentes, para la recoleccin
de los datos obtenidos a travs del interrogatorio, el examen fsico y evolucin de un
paciente y su relacin con otras ciencias en situaciones reales y modeladas en
funcin de la formacin del mdico integral comunitario.
5. Establecer una adecuada relacin mdico paciente a travs de la entrevista mdica
como recurso semiotcnico para la obtencin del sntoma principal y su
cronopatograma durante la prctica mdica, en situaciones reales o modeladas.
6. Describir la semiologa imagenolgica del trax normal mediante el uso de
radiografas, en la prctica mdica en funcin de la formacin del mdico integral
comunitario.

11

Contenidos
1.1.

Introduccin a la disciplina y su relacin con la morfofisiologa, la morfofiopatologa y

otras disciplinas.
1.1.1. Desarrollo histrico de la semiologa.
1.1.2. Importancia de la semiologa.
1.1.3. Conceptos de sntomas, signos, sndromes, enfermedad y diagnstico
1.2.

El mtodo clnico. Concepto. Importancia. Fases.

1.3.

El expediente clnico. La historia psicosocial.

1.3.1. Fundamentos y componentes.


1.3.2. Importancia de la historia psicosocial. Gua para su confeccin.
1.4.

Anamnesis prxima y remota. Antecedentes patolgicos personales y familiares.

1.4.1. La historia de la enfermedad actual. Motivo de consulta. Cronopatograma.


1.5.

La Psicologa en funcin de la clnica. La relacin mdico paciente.

1.5.1. Tipos de respuesta en la relacin mdico paciente.


1.5.2. Relacin mdico-paciente en grupos especficos de la poblacin.
1.5.3. Actitud ante la enfermedad. Cuadro Interno.
1.6. La entrevista mdica.
1.6.1. Importancia de la primera entrevista.
1.6.2. Etapas de la entrevista mdica.
1.6.3. Factores psicolgicos y sociales a tener en cuenta en la realizacin de la misma.
1.7. Generalidades de la semiologa imagenolgica y de laboratorio.
1.7.1. Introduccin a las evidencias diagnosticas. Medios de produccin de imgenes.
Semiologa imagenolgica del trax normal.
1.7.2. Importancia

de la funcin del Laboratorio Clnico en la prctica

mdica, su

interrelacin con la semiologa.

Para el desarrollo del tema debe tener presente las siguientes habilidades a adquirir por el
estudiante.
1. Valorar la importancia de esta asignatura y su relacin con otras especialidades
mdicas.
2. Definir los trminos utilizados en Propedutica Clnica y la Semiologa Mdica, as
como en las ciencias imagenolgicas y el Laboratorio Clnico.
3. Identificar las etapas del mtodo clnico.
4. Describir los sntomas, signos y sndromes de la semiologa general.

12

5. Analizar el expediente clnico (expediente clnico): sus fundamentos, importancia y


componentes bsicos de inters en la prctica mdica.
6. Realizar un interrogatorio adecuado para obtener:
a. El motivo de consulta principal y los datos necesarios que le permitan describir el
cronopatograma de la historia de la enfermedad actual.
b. Los antecedentes patolgicos familiares y personales.
7. Registrar correctamente los datos obtenidosen el interrogatorio.
8. Aplicar la tcnica de la entrevista mdica individual.
9. Realizar una comunicacin individual adecuada para el abordaje del examen fsico
aplicando los principios bsicos de la tica mdica.
10. Establecer una adecuada interrelacin mdico-paciente-familiares.
11. Describir el estudio radiolgico normal del trax y la sistemtica de su lectura.
12. Reconocer la importancia de las evidencias diagnsticas para confirmar un diagnstico
sindrmico.

Este tema est estructurado en las siguientes formas de organizacin de la enseanza: El


encuentro docente, que tiene las modalidades: clase prctica, actividad orientadora y el
seminario integrador.
Las actividades de la prctica docente donde se multiplica la consolidacin, se desarrollar
en la consulta mdica en el Consultorio popular, en el CDI, el SRI, la visita de terreno, el
pase de visita al paciente ingresado tanto en el hogar como en centros de internamiento, la
discusin de casos clnicos, en sus diferentes modalidades y la guardia mdica.

Orientaciones para el estudio del contenido


La semiologa es la ciencia que se ocupa de la bsqueda de sntomas y signos, tendientes
al diagnstico, pero en la actualidad se enfrenta a un progresivo e incesante desarrollo de
las tcnicas de exploracin morfolgica y funcional, costosos, sofisticados, por los que
podemos descubrir alteraciones de mnimo tamao y mnimos trastornos en sus funciones.
Sin embargo la prctica mdica en s se deshumaniza, olvidando el valor del contacto
directo entre el mdico y el paciente, que sigue conservando toda su relevancia en la
medicina moderna. Es por ello que estamos convencidos que hoy ms que nunca debemos
profundizar en la enseanza de la semiologa, con el establecimiento de una buena relacin
interpersonal y una inteligente ponderacin e interpretacin de los exmenes diagnsticos
necesarios (imagenolgicos, analticos, microbiolgicos, citolgicos, anatomopatolgicos y
endoscpicos).

13

La tarea ms importante del profesor en esta unidad curricular ser el desarrollo del saber
ms importante: el razonamiento clnico, enfocado y orientando hacia el paciente y sus
problemas, con una actualizacin de los contenidos, apoyndose en los recursos
pedaggicos para su coherencia y en su experiencia profesional.
El primer contacto del profesor con el estudiante tiene sus particularidades, pues es en el
primer da de clases donde el profesor brindar una exposicin resumida de la asignatura y
sus diferentes caractersticas, sugiriendo tener en cuenta:

Se impartirn simultneamente contenidos de carcter tericos relacionados con la


Semiologa Medica y los prcticos relacionados con la Propedutica Clnica,

de

forma articulada, los que sern abordados en la primera actividad prctica de cada
semana.

El escenario docente fundamental lo constituyen todas las instituciones de salud


que conforman la Atencin Primaria, con preponderancia el Consultorio Mdico.

Se le informar a los estudiantes la planificacin para sus estancias en los diferentes


escenarios y el tiempo de permanencia.

La interrelacin con otras especialidades, cuyos contenidos se encuentran


integrados en la misma.

Es importante sealar adems:

Se mantienen las formas organizativas de la enseanza de cursos anteriores, sin


embargo se aaden nuevas modalidades a las mismas, como son: el taller, el
seminario integrador, la discusin de un caso clnico y otras modalidades de esta, la
guardia mdica, el pase de visita domiciliario y al paciente internado en una
institucin de salud.

La relevancia de la asignatura y sus relaciones con las asignaturas precedentes y


las que continuarn a lo largo de la formacin.

La evaluacin en esta asignatura, no se circunscribe a una sola actividad, sino que


su modo de actuacin ser tenido en cuenta en todas las actividades de la prctica
docente, reflejndose en la tarjeta de evaluacin individual que debe portar todo
estudiante, aunque en la que se emite calificacin es en el seminario integrador.

DESARROLLO DE LOS CONTENIDOS EN LAS FORMAS ORGANIZATIVAS DOCENTES


DURANTE LA SEMANA.
La primera actividad de la semana en horas de la maana corresponde a la clase prctica,
la que se realizar en cualquiera de los escenarios donde se encuentren ubicados los

14

estudiantes. Las orientaciones para este tipo de actividad aparecen en la Circular 9 sobre
el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
La dinmica para impartir esta actividad ser la misma independientemente del escenario
donde se desarrolla, te sugerimos para este primer tema, tener en cuenta las siguientes
orientaciones:
Para la motivacin recordars

que los estudiantes ya estn familiarizados con el

expediente clnico, durante su prctica docente en los aos precedentes. Por lo que podrs
iniciar tu exposicin realizando una tcnica participativa para obtener sus impresiones sobre
la misma e identificar sus conocimientos, lo que permitir el desarrollo de esta actividad.
Durante el desarrollo de tema debes enfatizar en la explicacin de:
La importancia de los contenidos morfofuncionales y morfofisiopatolgicos en el
momento de realizar la atencin al individuo sano o enfermo.
Sealar todos los componentes del expediente clnico que les ayudar a
sistematizar y organizar todos los datos de una consulta, tanto en un individuo sano
o enfermo. Debes consultar el modelo que aparece en el libro de texto de
Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y
Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 23, pginas: 309-331 que aparece
en el CD, de esta unidad curricular, pues es el que permitir ensear la dinmica del
llenado del documento, la cual podr ser utilizada en cualquier otro expediente. No
debes olvidar que el expediente clnico no es homogneo en todos los pases, ni en
todas las instituciones de salud.
Enfatizars la mayor parte del tiempo en la explicacin de la anamnesis, insistiendo
en el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual y el cronopatograma,
recalcando que estos datos son de gran relevancia para guiar al mdico en su
diagnstico. Un buen interrogatorio aporta el

50

% de las posibilidades

diagnsticas. Es importante dejar hablar, saber escuchar y hbilmente encauzar.


Insistirs en la importancia de la

obtencin detallada de los antecedentes

patolgicos personales y familiares, los que guardan o no relacin con el motivo


de consulta.
Recuerda que el mdico no siempre tiene la posibilidad de recoger los datos de forma
sencilla y fluida, pues puede enfrentarse a situaciones especiales, como por ejemplo, la
consulta de un paciente con una discapacidad auditiva, un paciente anciano, un paciente
con trastornos del lenguaje y otros, lo que requerir de una prctica sistemtica por parte de
los educandos para que adquieran las habilidades y hbitos necesarios que pondr en
prctica el futuro profesional.

15

Otros elementos importantes para lograr una buena comunicacin con el paciente y por
ende obtener los resultados de esta entrevista se ofrecern en la actividad orientadora de la
tarde.
Posteriormente el profesor con su actuacin ir demostrando lo que ha expuesto, con
diferentes casos que asistan al consultorio, aplicando su experiencia personal. Cuando la
actividad se realiza en el CDI, el profesor podr utilizar un paciente internado que por su
situacin de salud lo permita o utilizar el juego de roles entre estudiantes.
El profesor no debe descuidar en esta actividad:
La organizacin del local de trabajo.
Establecer una adecuada relacin con el paciente.
La interrelacin entre la obtencin de los datos, el examen fsico y la seleccin e
interpretacin de los diferentes exmenes diagnsticos lo que reforzar la
integracin de los contenidos de esta unidad curricular.

Orientars al estudiante: el estudio independiente


puede profundizar estos contenidos

y la bibliografa bsica por la que

Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de

Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 23, pginas
309- 316.

ACTIVIDAD ORIENTADORA

Antes de comenzar la actividad te recomendamos:


Crear un ambiente favorable entre los estudiantes y el profesor, explorando las expectativas
que tienen relacionadas con el desarrollo de los contenidos de la asignatura Clnica I,
utilizando una tcnica participativa, lo que les servir como motivacin de la actividad y
posteriormente dar a conocer los objetivos propuestos.
Durante la proyeccin de la video orientadora o una vez concluida esta, debes enfatizar
en los siguientes tpicos:

Interrelacin de los contenidos de la morfofisiologa humana como componente


normal del ser humano y punto de partida para estudiar las alteraciones
morfofuncionales que se producen en el curso de los procesos patolgicos, lo cual
fue abordado en la disciplina morfofisiopatologa humana. Debes remitirte al manual
complementario de Morfofisiopatologa Humana I, captulo 1, pgina 7. y la video
orientadora 1 de MFPH-I.

La importancia de la disciplina que ofrece las herramientas fundamentales para la


aplicacin correcta del mtodo clnico. Propedutica Clnica y Semiologa Mdica

16

de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 21,


pginas 273- 280.

El mtodo clnico como mtodo cientfico de la medicina. Sus fases. Lo cual fue
abordado en la asignatura Salud Comunitaria y Familiar II, puede revisar los
materiales que aparecen en el CD de esta unidad curricular: El mtodo clnico:
muerte y resurreccin. Dr. Fidel Ilizstegui Dupuy.

La Relacin Mdico Paciente (RMP) sus tipos y respuestas, el cuadro interno de la


enfermedad y la relacin del paciente hacia la misma y la reaccin psicolgica ante la
enfermedad. Psicologa y Salud. Fernando Nez

de Villavicencio. Parte VII

Relacin Mdico Paciente. Pginas: 175- 218 y Parte VIII: Relacin somapsiquis, pginas 238-241. Psicologa y Salud. Complemento al Programa de la
asignatura Psicologa Mdica II. Aspectos psicolgicos y sociales de la
relacin mdico paciente. Pginas 11-13.

Importancia de la RMP en el contexto de la atencin mdica y la entrevista mdica


y sus etapas. La Psicologa en el campo de la salud y la enfermedad. Ricardo
Gonzlez Menndez. Capitulo III Nueva dimensin en la relacin mdico
paciente, pginas 36-78

y capitulo IV Entrevista mdica y la exploracin

integral, pginas 79-87.

Los conceptos y clasificacin de sntomas, signos, sndromes, enfermedad y


diagnstico. Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio
Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 21, paginas 273- 280.

La sistemtica para el estudio de los sntomas y signos: semiotecnia,


semiognesis, semiografa

y semiodiagnstico. Propedutica Clnica y

Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,


tomo I, captulo 21, paginas 273- 280.

Los principios generales de la Imagenologa, los medios de produccin de


,.imgenes y sus indicaciones clnicas. Para esto debes revisar el texto bsico para
estudiantes

Radiologa

Bsica

de

Camargo

Ulloa,

Pginas

1-17,

manual

complementario de Morfofisiopatologa Humana I, captulo 1 pgina 32.

La semiologa imagenolgica del trax: las densidades que ofrece el aire, los
grandes vasos, el corazn y la pared. La sistemtica de lectura atendiendo a las
regiones: vrtices, infraclavicular, hiliar, base de pulmn (senos costofrnicos y
cardiofrnicos). Radiologa Bsica de Camargo Ulloa, Pginas, 16-20 Galera de
imgenes de evidencias diagnsticas que aparece en el CD y en la bibliografa

17

complementaria, Imagenologa de Lus Pedroso Mendoza y Belkis Vzquez Ros.


Captulo 3 pginas 20-28. .

La importancia que posee el Laboratorio clnico en la prctica mdica, como una


herramienta para la confirmacin o no de la hiptesis diagnstica planteada, segn
los hallazgos clnicos en un paciente. Este contenido lo revisars en Laboratorio
Clnico, Suardaz, Cruz, Colina, captulo I, pginas 3-9.

Orientar al estudiante los contenidos para el estudio independiente, segn el P1 de la


asignatura, correspondientes a:
Desarrollo histrico de la Semiologa y la importancia de la disciplina, para lo cual
debe revisar el libro de texto bsico Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de
Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 21,
pginas 273- 280 y el material El mtodo clnico y el mtodo cientfico de
Fernndez Sacasas y Arteaga Herrera, captulo V, del libro Manual de
enseanza de la clnica.
Al concluir esta actividad no olvides:
Orientar las diferentes modalidades de la prctica docente en las

cuales se

multiplicar las posibilidades de aplicar y consolidar los contenidos abordados en este


tema.
Orientars y facilitars la gua del seminario integrador, en el cual se abordar
como temtica, la anmnesis, la psicologa en funcin de la clnica, la relacin
mdico-paciente y la entrevista mdica, la que debes revisar en la bibliografa ya
referida en las orientaciones de la video.
Orientar y facilitar a los estudiantes la gua de estudio que deben revisar para
participar en la Discusin Clnica Integrada de esta semana referida al tema:
Enfermedades Infecciosas: Dengue, como una forma de sistematizar los contenidos
ya abordados en Morfofisiopatologa I y los nuevos que han aprendido en la semana.

Propuesta de Gua para la elaboracin de un caso clnico para la Discusin Clnica


Integrada.
1.- Descripcin del caso clnico: Datos de identidad personal del paciente, anamnesis con
una descripcin detallada del cronopatograma del sntoma o sntomas por el que acude el
paciente, no explicitando cul es el motivo de consulta, para que el estudiante sea quin lo
identifique. Los datos relacionados con los antecedentes patolgicos personales

familiares.
2.- Las condiciones ambientales de inters relacionadas con este tema.

18

3.- Los datos ms relevantes del examen fsico general, regional y los sistemas afectados.
4.- Los resultados de los exmenes complementarios indicados que guardan relacin con
esta enfermedad (fundamentalmente de laboratorio clnico).
5.- Finalmente debes incluir algunas preguntas dirigidas al estudiante para facilitar el
estudio e interpretacin del caso, dentro de las que pudieras utilizar:

Seale cul es el motivo de consulta del paciente.

Identifique y clasifique los sntomas y signos que se declaran en este caso clnico.

Explique los elementos epidemiolgicos relacionados con este caso.

Identifique los principales exmenes de laboratorio que han sido indicados.

Explique los elementos de la relacin mdico paciente que deben haber estado
presentes durante la entrevista, para que la misma concluyera satisfactoriamente.

Elaborars otras interrogantes que respondan al contenido y sus objetivos.


Tendrs en cuenta para tu preparacin:
Los resultados de los principales exmenes complementarios que son indicados para este
caso.

Exmenes imagenolgicos de valor en caso de Dengue hemorrgico:


9 Ecografa abdominal: Revela lquido libre en cavidad y hematoma en rgano
macizo.
9 Rx de trax: evidencia opacidades pulmonares por los focos hemorrgicos.

Exmenes de laboratorio clnico para el dengue clsico:


9 En el hemograma se observa leucopenia por moderada a severa neutropenia.
9 Presencia de anticuerpos IgM especficos, que comienzan a elevar sus ttulos
en las 72 horas de infectado el paciente, an cuando todava no tiene fiebre,
persistiendo su elevacin por un perodo de 30 a 60 das.
9 La presencia del virus puede detectarse mediante cultivos celulares e
inmunofluorescencia.
Exmenes de laboratorio clnico para el dengue hemorrgico:
9 Conteo de plaquetas: disminuye por consumo e inhibicin medular de la
trombopoyesis.
9 Hematocrito: aumenta por hemoconcentracin y es un signo premonitorio de
shock.
9 El tiempo parcial de tromboplastina activada con kaoln y

tiempo de

protrombina, se prolongan por el consumo de factores.

19

PRCTICA DOCENTE

En la prctica docente, la consulta mdica se desarrollar en el Consultorio Popular, en


el CDI, y en el SRI, segn la planificacin adoptada en cada ASIC.
La dinmica de la consulta es diferente en cada uno de los escenarios por lo que debes
adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.
Consulta mdica en el consultorio popular.
Para su realizacin te sugerimos:
Revisar la metodologa de esta modalidad de la prctica docente que aparece en la
Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En tu autopreparacin revisa previamente los captulos correspondientes a estos


temas.

Recordar la importancia de esta actividad, ya que en ella el estudiante adquirir las


habilidades que lo acompaarn en toda su vida profesional: patrones de conductas
y educacin formal necesarias; por lo que el ejemplo personal del tutor influir en el
logro de estas habilidades y en su actuacin.

Adiestrar al estudiante en el uso del mtodo clnico, epidemiolgico y social, como


instrumento fundamental con que cuenta el mdico para realizar su diagnstico,
relacionar los exmenes complementarios

necesarios para su estudio y

confirmacin y luego trazar la conducta teraputica a seguir en la solucin de cada


problema de salud.

Demostrar al estudiante la importancia de la relacin mdico - paciente y la prctica


de la tica mdica, a la vez que l, poniendo en prctica lo aprendido en la actividad
orientadora,

debe ser capaz de entrevistar a los pacientes, obtener los datos

correspondientes a la anamnesis prxima y remota, los datos psicosociales que


forman parte de la historia psicosocial (en esta etapa no se plasmarn estos datos
en el expediente clnico,

sino en un cuaderno individual que porta el

estudiante).
En un segundo momento:

Indicar un juego de roles donde los estudiantes adopten la posicin del paciente o

de mdicos y as poner en prctica los conocimientos adquiridos en el tema relacin


medico paciente.

Observar atentamente lo realizado por los estudiantes, ratificar la correcta tcnica

realizada, corregir

los posibles errores detectados y demostrar de forma adecuada

tantas veces como sea necesario. Tenga en cuenta:

20

9 El tipo de relacin (activo - pasiva, de cooperacin guiada o de participacin


mutua).
9 Los tipos de respuestas que

utiliza el mdico en su relacin con los

pacientes (inquisitiva, hostil, evaluativa, de apoyo, para dar informacin, y


comprensiva o emptica).
9 Las formas

de relacin que establece el paciente con su enfermedad

(normal, subestimacin, negacin, nosofobia, hipocondraca, nosofilia).


9 La entrevista mdica: sus requisitos y etapas.
9 La gua de la historia psicosocial.
9 El cuadro interno de la enfermedad: enfatizar en los factores dependientes
del carcter de la enfermedad,
caractersticas de la

las circunstancias en que transcurre, las

personalidad premrbida

la posicin social del

paciente.
En relacin con los elementos semiolgicos y las evidencias diagnsticas de
imagenologa y laboratorio clnico utilizars un caso clnico que asista a la consulta y
puntualiza en:

El motivo de consulta: Sntoma principal. Sus caractersticas y el


cronopatograma.

Los antecedentes patolgicos personales y familiares relacionados.

La indicacin de los exmenes imagenolgicos y de laboratorio clnico en


relacin con el problema de salud.

La semiologa imagenolgica del Rx de trax.

Relacionar los resultados con los mecanismos de produccin de los mimos.

Los aspectos relacionados con las evidencias diagnosticas se aplicarn en igual forma
durante las visitas de terreno y en el pase de visita al paciente internado en el hogar.

Al finalizar la consulta mdica, debes plasmar en la tarjeta individual la asistencia del


estudiante y las observaciones relacionadas con su desempeo durante la misma, lo
que permitir comprobar la progresin en la adquisicin de las habilidades en cada uno
de ellos.

Enfatizar en el estudio independiente y la prctica individual que deben realizar con


sus propios compaeros y/o familiares.
Consulta en el SRI y el CDI.
Cuando se desarrolle la consulta en la sala de rehabilitacin, tendrs en cuenta la
particularidad de que asisten pacientes que padecen una enfermedad crnica, que ha

21

dejado

secuelas y requieren de un tratamiento de rehabilitacin,

la entrevista debe

contemplar las limitaciones y caractersticas externas de la misma.


En el desarrollo de la consulta en el servicio de urgencias del CDI, el profesor adecuar los
objetivos y habilidades a lograr con la dinmica de esta actividad.
Visita de terreno.
Recuerda que los estudiantes han realizado visitas de terreno en las asignaturas de Salud
Comunitaria y Familiar, por lo que facilitar la participacin de los mismos en esta actividad.
Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos:
Revisar las orientaciones metodolgicas de las actividades de la prctica docente que
aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008 y la
Gua para realizar la historia psicosocial, que aparece en la bibliografa.

Elegir una familia con condiciones socio familiares que le permita a los estudiantes
realizar una historia psico-social de utilidad, para adquirir las habilidades
relacionadas con la comunicacin, y obtencin de la informacin.

Presentar a los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.

Realizar una valoracin integral de la familia, como aplicacin de los contenidos de


las asignaturas precedentes: clasificacin de la misma atendiendo a su ontognesis,
dispensarizacin de sus integrantes y valoracin de las condiciones higinico sanitarias y socio econmicas.

Demostrar la obtencin de los datos para su confeccin con uno de los integrantes
de la familia, teniendo en cuenta las reglas para lograr una comunicacin eficiente y
respetando los principios de la tica mdica.

Designar a uno de los estudiantes para que realice la obtencin de la informacin


necesaria para la confeccin de la historia psicosocial y el resto de los estudiantes
observan.

Corregir cualquier error, de manera constructiva y nunca con ensaamiento,


respetando la presencia del paciente y su familia.

Agradecer a la familia su participacin

y colaboracin activa en esta actividad,

sealando el cumplimiento de los objetivos trazados.


Pase de visita domiciliario o en el hogar.
Para el desarrollo de esta modalidad de la prctica docente, el profesor debe haber
escogido previamente a pacientes internados en el hogar y que presenten sntomas y signos
evidentes que permitan al estudiante el logro de los objetivos propuestos.

22

La metodologa a utilizar es la que aparece en

la Circular 9 sobre el trabajo

metodolgico para el curso 2007-2008.


Para la realizacin de esta actividad puedes seguir las siguientes orientaciones:

Presentar los estudiantes y enunciar los objetivos de la visita.

Solicitar permiso para entrar a la habitacin del enfermo, realizar la anamnesis y el


examen fsico para determinar la evolucin del mismo y por ende decidir la conducta
a seguir.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota de los
sntomas que presenta el paciente.

Seleccionar otro de los estudiantes e indicar

que realice el cronopatograma a

partir de los sntomas anteriormente enunciados.

Los estudiantes que no sean seleccionados, observan.

Mantener una observacin continua a las acciones de los estudiantes.

Indicar a los estudiantes que presenten los datos obtenidos . En caso de dificultades
detectadas en el momento de la obtencin y durante la exposicin las rectifica,
teniendo en cuenta los principios de la tica mdica y el espacio donde se realiza.

Reflejar en la tarjeta individual los resultados de la participacin de los estudiantes.

Enfatizar en la necesidad de realizar el estudio independiente del tema.

Agradecer a la familia que permiti la realizacin de este ejercicio.


Pase de visita al paciente internado en una institucin de salud.

La metodologa a utilizar es la que aparece en

la Circular 9 sobre el trabajo

metodolgico para el curso 2007-2008.


Adecuars los objetivos a lograr a la dinmica en que se desarrolla el pase de visita en la
sala de observacin o en la sala de cuidados intensivos en el CDI.
Para la realizacin de esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones:

Seleccionar un paciente que por su evolucin lo permita.

Indicar a los estudiantes la obtencin de los datos relacionados con el problema de


salud, elaboracin de la anamnesis, confeccin de su cronopatograma y la

historia

psicosocial, para lo cual debe tener el consentimiento del paciente, si est presente
el acompaante debemos tenerlo en cuenta y explicarle el objetivo de la accin.

Enfatizar que la RMP a establecer est en relacin con su estado de gravedad.

Las habilidades a lograr por los estudiantes sern tutoreadas por el profesor.

23

En otras actividades que se desarrollen en este servicio el estudiante participar


como observador y cuidars que su actuacin est acorde a las normas de trabajo
de este escenario.

Mostrar la indicacin de los exmenes imagenolgicos y analticos de los pacientes


que se encuentren ingresados en este servicio, comentar los resultados.

Los estudiantes

acompaan a los pacientes en la realizacin de los estudios

diagnsticos indicados.

Realizar un resumen de los principales aspectos estudiados y explora el


cumplimiento de los objetivos alcanzados.

Orientar el estudio independiente en los componentes tericos y prcticos.

Cuando el pase de visita se realice en la sala de observacin del CDI la metodologa ser la
misma, con la dinmica ajustada a este servicio, enfatizando que en este escenario el tipo
de RMP que se establece, est en relacin con el cuadro clnico.
Discusin de caso clnico.
Independientemente del escenario donde se realiza, mantiene los principios didcticos de
su metodologa expresada en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso
2007-2008, la que revisars previamente.
Te recomendamos tener en cuenta las siguientes orientaciones:

Seleccionar un expediente clnico para trabajar con la historia de la enfermedad


actual, los antecedentes patolgicos familiares y personales.

Indicar tareas a los estudiantes de forma individual o en pequeos grupos, los que
confeccionarn

un listado con los principales sntomas y signos que aparecen

referidos, y deben ser ordenados segn su cronopatograma.


Insiste no solo en la identificacin de los sntomas y signos, sino en su clasificacin
y descripcin, as como relacionarlos con los datos obtenidos en los antecedentes
patolgicos personales y familiares y la utilidad de los exmenes diagnsticos en
caso de estar indicados.
Selecciona a uno de los estudiantes para exponer los hallazgos encontrados en el
expediente clnico revisado. El resto de los estudiantes intervienen bajo la direccin
del profesor.
Valorar la participacin de los estudiantes y reflejar la misma en la tarjeta individual.

24

Discusin clnica integrada.


Esta es una actividad

que incidir positivamente en elevar

la calidad asistencial y

cientfica de todos los profesionales del rea.


A continuacin te brindamos algunas sugerencias para su realizacin.

Revisar cuidadosamente las orientaciones metodolgicas que aparecen en la


Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elaborar la gua orientadora para esta actividad en la preparacin metodolgica y la


designacin del profesor responsable que garantice la calidad de la discusin y los
medios a utilizar.

Garantizar la entrega o publicacin de la gua desde el momento

de la actividad

orientadora.

El

enfoque

de

este

tema

para

discusin

debe

privilegiar

los

aspectos

epidemiolgicos, sociales, clnicos y de diagnstico.

La participacin de los estudiantes estar relacionada con la presentacin del


caso mediante la lectura del resumen del problema clnico y las respuestas a las
preguntas que confeccionaste

siguiendo las sugerencias

que aparecen en las

orientaciones de la gua.

Garantizar una dinmica que denote la actualizacin cientfica y la importancia del


intercambio profesional, cuidando los principios de la tica mdica.

Al concluir debes hacer una valoracin integral de la actividad y la participacin de


los estudiantes, la que reflejars en su tarjeta individual y resumir los elementos ms
importantes.
Guardia mdica.

La guardia mdica, correspondiente a la primera semana de la asignatura debes:

Dar a Conocer las reglas generales de trabajo del servicio de urgencias.

Mostrar a los estudiantes las diferentes instalaciones de los servicios de urgencia y


distribuirlos en cada uno de ellos de manera equitativa y rotativa.

Este escenario le permitir al estudiante iniciar la relacin con el paciente desde su llegada,
obtencin de datos, realizacin de exmenes complementarios hasta la decisin final que
se tome teniendo en cuenta su problema de salud: internamiento o regreso al hogar,
siguiendo el algoritmo en la atencin al paciente.
Debes tener presente las siguientes consideraciones:

Es una actividad eminentemente prctica, evitars las microconferencias.

Indicars a los estudiantes:

25

9 Participar en la atencin al paciente desde su llegada para identificar el


motivo de consulta y describir su cronopatograma.
9 Acompaar a los pacientes en la realizacin de los procederes diagnsticos
y teraputicos que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya
adquiridos.
9 Acompaar al mdico en la conducta a seguir con el paciente.

Durante la actividad los estudiantes estarn bajo la tutora de los responsables de


cada departamento, quienes informarn las incidencias al mdico

que se

desempea como profesor.


La guardia culmina con la participacin de los estudiantes junto a su profesor en la Entrega
de guardia, la cual tiene sus orientaciones en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Al finalizar esta actividad el profesor firmar la tarjeta individual de cada estudiante.
Seminario integrador.
Para la realizacin de esta actividad que culmina la semana, te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente, que se encuentran en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En la preparacin metodolgica deben construirse las situaciones problmicas


que sern discutidas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las
habilidades a desarrollar por el estudiante.

Evitars las exposiciones tericas y las preguntas y respuestas dirigidas

La importancia del contenido a profundizar con esta actividad est dada por la
necesidad de interiorizar por parte del estudiante, que

una relacin mdico-

paciente adecuada, contribuir a una exitosa realizacin de la entrevista mdica.

Esta primera fase del mtodo clnico, epidemiolgico y social es vital para la
consecucin de las diferentes fases del mismo.

A continuacin te ofrecemos algunos elementos que te ayudarn a la construccin de la


situacin problmica, a partir de estos tienes la opcin de construir tantos problemas como
necesites para el logro de los objetivos propuestos:
9 Motivo de consulta (enfermedades agudas, crnicas y graves).
9 Elementos que manifiesten la personalidad premrbida (nivel general de
susceptibilidad, tipo de reaccin emocional, carcter y escala de valores, nivel
de conocimientos mdicos), para lo cual debes revisar el tema de

26

Personalidad que aparece en la video orientadora nmero cinco, de la


asignatura La psiquis en el proceso salud-enfermedad.
9 Circunstancias o situaciones en las cuales transcurre la enfermedad (medio
donde ocurre la enfermedad, economa del hogar, ambiente familiar, grado de
inseguridad del paciente, consecuencias de la enfermedad).
9 Actividad laboral que realiza el paciente y si est o no relacionada con la
enfermedad actual.
9 Tipos

de

tratamientos

(ambulatorio,

internamiento,

quirrgico

rehabilitacin), que le faciliten identificar el tipo de RMP


9 Incluir u omitir algunos de los requisitos para que una RMP sea o no
adecuada.
9 Incluir elementos que le permitan identificar la relacin del paciente con la
enfermedad.
9 Elementos que le faciliten la identificacin del tipo de respuesta que utiliza el
mdico con el paciente
Ejemplo de referencia:
Estos datos pueden ser tomados de la historia de salud familiar de un consultorio o ser un
caso simulado creado por usted.
Mara es una paciente de 30 aos, fumadora con un nivel de escolaridad de 6to grado, con
antecedentes de padecer asma bronquial desde su niez. Es madre soltera que vive con
sus dos hijos (de 6 y 4 aos) en un rea rural y trabaja en la economa informal. El lugar
donde reside consta de una sola habitacin y no posee servicio sanitario. En el hogar hay
presencia de animales domsticos como: perros y aves de corral. Es una mujer lenta y
pasiva en su quehacer diario, con tendencia a estados depresivos e inseguridad, considera
que el tabaquismo no tiene relacin con su enfermedad.
La paciente acude a consulta con falta de aire, tos intensa y escasa expectoracin, en el
interrogatorio se constata el no cumplimiento de las prescripciones mdicas, el mdico le
indica ingreso en la sala de observacin del CDI a lo que se niega ya que no tiene con quien
dejar a sus hijos, a lo que el mdico responde con frases poco amables, reprochando la
conducta que la paciente manifiesta con su enfermedad. El mdico sale intempestivamente
de la consulta porque lo solicitan de otro servicio.
De esta situacin problmica el profesor indicar el anlisis de los ncleos esenciales del
tema:
9 Relacin mdico paciente.
9 Cuadro interno de la enfermedad.

27

9 Entrevista mdica.
Al finalizar la actividad el profesor otorga la evaluacin cuanti-cualitativa de cada uno de los
estudiantes que participaron, estimulando a aquellos cuyo desempeo fue mejor. Para emitir
la calificacin puedes guiarte por las orientaciones que aparecen en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
Adems indicars el estudio independiente para la clase prctica de la prxima semana
relacionada con: el interrogatorio por aparatos y el examen fsico general y sus tcnicas
bsicas de exploracin.

28

Semana 2.

Tema II. Interrogatorio general y por sistemas. Exploracin fsica general y regional.

2.1. Interrogatorio por aparatos.


2.2. La iatrogenia en la prctica mdica.
2.3. Tcnicas bsicas de exploracin en el examen fsico.
2.4. Examen fsico general.
2.5. Alteraciones del examen fsico general.

Forma organizativa de enseanza.

Pgina.

Clase prctica.

35

Actividad orientadora.

38

Consulta mdica en el consultorio popular.

42

Consulta mdica en el SRI y el CDI.

44

Visita de terreno.

44

Pase de visita domiciliario.

45

Pase de visita a un paciente internado en una institucin de salud.

45

Discusin de caso clnico.

46

Discusin clnica integrada.

47

Guardia mdica.

48

Seminario integrador.

48

Introduccin.
En el proceso de diagnstico individual en un paciente lo primero es la formulacin del
problema y despus obtener toda la informacin posible, lo que nicamente puede
realizarse valindose del interrogatorio y el examen fsico.
Esta exploracin fsica es uno de los aspectos sobre los cuales han girado ms de 25 siglos
las polmicas sobre si la medicina es un arte o una ciencia. No hay que establecer una
antitesis: es ciencia porque busca el conocimiento de la naturaleza y es arte en su aplicacin

29

a un enfermo, porque no solo exige del mdico lo cientfico, sino sus habilidades, pericia,
inteligencia, y otras cualidades que le permitan aplicar los recursos de la ciencia.
La anamnesis (llamamiento a la memoria) es el proceso ms difcil y que ms tiempo lleva
dominar.
El examen fsico, se ensea al lado de un individuo sano o enfermo. Tiene una sistemtica y
organizacin, se apoya en el interrogatorio, y queda plasmado de forma detallada en el
expediente clnico, el que debe confeccionarse

de inmediato, de no realizarse en el

momento, el recuerdo se desvitaliza y comienza a sufrir una lenta erosin de los elementos
con el riesgo de perderse detalles importantes.
La enseanza de la medicina requiere del profesor, tiempo, aplicar sus conocimientos,
dedicacin, slidos principios del mtodo clnico, y de su paciencia.
Los errores que puede cometer el mdico durante su atencin mdica que se inicia en el
interrogatorio y contina con el examen fsico, pueden ir desde errores en la comunicacin,
violacin de la tica, uso del lenguaje tcnico al interrogar, el uso del lenguaje mdico ante
un paciente que puede ser mal interpretado, realizar las maniobras del examen fsico de
forma brusca, entre otros,

son causa de iatrogenia, clasificada en psicolgica o no

psicolgica, la cual puede causar mas dao que un a mala teraputica.

Objetivos.
1. Realizar un adecuado interrogatorio general y por aparatos, mediante situaciones
reales o modeladas durante la prctica docente aplicando los principios bsicos de la
tica mdica
2. Identificar las tcnicas bsicas del examen fsico: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin mediante situaciones reales y modeladas en funcin de la formacin del
mdico integral comunitario.
3. Describir la semiotecnia, semiografa semiognesis y el semiodiagnstico de los
principales sntomas y signos de la semiologa general a travs de situaciones reales
y modeladas durante la prctica docente en funcin de la formacin del mdico
integral comunitario
4. Ejecutar las tcnicas de exploracin fsica y su metdica para el examen fsico
general a travs del modelo vivo en situaciones reales o modeladas, en funcin de
la formacin del mdico integral comunitario.
5. Registrar correctamente los datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen
fsico general, mediante situaciones reales y modeladas, durante la prctica docente.

30

Contenidos.
2.1.

Interrogatorio por aparatos.

2.1.1. Nomenclatura de los principales sntomas por aparatos.


2.1.2. Caractersticas de los sntomas generales: Astenia, anorexia, prdida de peso,
cefalea, fiebre y dolor.
2.2. La iatrogenia en la prctica mdica.
2.2.1. Concepto y modalidades.
2.2.2. Recomendaciones para evitarla.
2.3. Tcnicas bsicas de exploracin en el examen fsico:
2.3.1. Inspeccin.
2.3.1.1. Inspeccin de los aspectos psquicos y fsicos del individuo.
2.3.1.2. Algoritmo para la inspeccin.
2.3.2. Palpacin.
2.3.2.1. Tcnica de la palpacin.
2.3.2.2. Algoritmo para realizar la palpacin.
2.3.3. Percusin.
2.3.3.1. Percusin manual superficial y profunda.
2.3.3.2. Algoritmo para realizar la percusin.
2.3.3.3. Uso del martillo percutor.
2.3.4. Auscultacin.
2.3.4.1. Tcnica de la auscultacin.
2.3.4.2. Algoritmo para realizar la auscultacin.
2.4. Examen fsico general.
2.4.1. Facies. Simetra, pliegues, expresin de la mirada.
2.4.2. Biotipo. Hbito externo. Diferentes biotipos.
2.4.3. Deambulacin. Marcha, limitaciones. Coordinacin de los movimientos.
2.4.4. Peso en Kg y talla en cm. Mediciones y tcnica.
2.4.5. Actitud de pie y actitud en decbito.
2.4.6. Piel y Mucosas: Coloracin, grado de humedad, temperatura, textura, turgencia y
movilidad. Cambios localizados de estos aspectos. Termometra clnica.
2.4.7. Faneras: Pelo: color, localizacin, cantidad, resistencia, higiene. Uas: forma,
coloracin, estriaciones, llenado capilar.
2.4.8. Tejido Celular Subcutneo. Inspeccin del trofismo y relieves seos. Palpacin:
ausencia de godet, crepitacin y dolor. Panculo adiposo: normal, aumentado, disminuido.
2.5. Alteraciones del examen fsico general.

31

2.5.1. Facies patolgicas ms frecuentes en la prctica clnica: adenoidea, mixedematosa,


hipertiroidea, tetnica, renal, heptica, acromeglica, parlisis facial, parkinsoniana. Otras.
2.5.2. Biotipo. Tipo astnico y astnico.
2.5.3. Deambulacin. Principales alteraciones de la marcha: atxica, polineurtica,
hemipljica, cerebelosa y parkinsoniana.
2.5.4. Peso y Talla. Alteraciones del peso: Obesidad y delgadez. Alteraciones de la talla:
enanismo y gigantismo.
2.5.5. Actitud en decbito. Principales alteraciones: decbito supino obligado, Decbito
ventral o prono, decbito lateral derecho o izquierdo obligado, posicin de ortopnea, signo
del almohadn y plegaria mahometana.
2.5.6. Alteraciones de piel y mucosas: Palidez, rubicundez, ictericia, cianosis y
melanodermia. Semiotecnia, semiognesis, semiografa y semiodiagnstico de estas
alteraciones. Grado de humedad, temperatura.
2.5.7. Alteraciones de la temperatura. Fiebre. Caractersticas y tipos. Etiologa, Hipotermia.
2.5.8. Alteraciones de la faneras: Pelo: color, localizacin, cantidad,

distribucin y

resistencia. Uas: forma, coloracin, estriaciones.


2.5.9. Alteraciones del tejido celular subcutneo: Edemas y mixedema. Concepto.
Semiotecnia, semiografa, semiognesis y semiodiagnstico.
2.6. Examen Fsico Regional.
2.6.1. Cabeza: Posicin, movimientos. Crneo. Inspeccin: tipo de crneo, contorno e
irregularidades; cabello. Palpacin. (La percusin y la auscultacin solo se realizan en
ocasiones, cuando se sospecha Alteraciones).
2.6.2. Cara: forma, surcos, trofismo; comparacin de las dos hemicaras, esttica y en
movimiento. Frente. Mejillas. Labios. Mentn. Nariz: aspecto, forma y tamao.

Orejas:

pabelln, conducto auditivo externo. Cejas. Prpados. Pestaas. Ojos: color,

aspecto,

conjuntivas, crnea, iris, pupilas. Tensin ocular digital.


2.6.3. Cuello: forma, volumen, posicin, movilidad activa y pasiva. Examen del tiroides;
inspeccin y palpacin: forma, tamao, situacin, movimientos; auscultacin. Examen de los
ganglios linfticos del cuello: localizacin, nmero, tamao, consistencia, movilidad y
sensibilidad; zonas de palpacin: regin de la nuca, retroauricular, preauricular, tonsilar,
submaxilar, submentoniana, cadena lateral profunda, cadena lateral superficial, regin
supraclavicular y regin del tringulo posterior. Examen de las glndulas salivales: partidas,
submaxilares y sublinguales. Examen de la trquea, arterias y venas.
2.6.4. Trax. Topografa torcica bsica para su examen. Forma, movilidad, simetra y
trofismo: estado de la piel y partes blandas. Tipos de trax. Examen de las mamas: cuidado

32

del pudor y la tica en el examen de mamas femeninas; inspeccin y palpacin en ambos


sexos. Regiones axilares. Palpacin y descripcin de las cadenas ganglionares a este nivel.
2.6.5. Abdomen y regiones inquino-crurales. Topografa abdominal bsica para el examen
fsico. Cuidado de la tica y el pudor. Posicin del explorador. Posicin del examinado.
Examen del bazo.
2.6.5.1. Inspeccin. Configuracin, cicatrices, vergetures, venas superficiales, estado del
ombligo. Movilidad, sensibilidad y protrusiones del abdomen y regiones inquino- crurales,
con la respiracin y con la tos provocada.
2.6.5.2. Auscultacin: Ruidos hidroareos normales.
2.6.5.3. Percusin: Sonoridad abdominal normal. Percusin del rea esplnica.
2.6.5.4. Palpacin. Tcnica general de la palpacin abdominal.

Posicin de las manos:

palpacin monomanual, palpacin bimanual. Palpacin superficial y profunda. Tensin


abdominal. Sensibilidad. Exploracin de un aumento de volumen: diferencias entre aumento
intrabdominal y de la pared, localizacin, tamao, forma, consistencia, superficie,
sensibilidad y movilidad. Palpacin de las regiones inguino-crurales. Cadenas ganglionares
de esta regin. Tcnicas de palpacin del bazo en decbito supino y en posicin diagonal de
Schuster.
2.6.5.5. Exploracin del hgado: borde superior, borde inferior.
2.6.5.6. Maniobras abdominales para la exploracin de diferentes rganos intrabdominales
del sistema digestivo: punto cstico; punto apendicular de Mc. Burney; maniobras de
Blumberg y de Rowsing. Maniobras combinadas de palpacin-percusin.
2.7. Alteraciones del examen Fsico Regional.
2.7.1. Cabeza: Alteraciones del crneo: Proporcin y tamao: Alteraciones del crneo en
diferentes enfermedades, Acromegalia, Hidrocefalia, Enfermedad de Paget, Sikclemia.
Alteraciones de la cara: Ojos. Alteraciones de la hendidura palpebral:
exoftalmos. Alteraciones de la motilidad ocular y de la visin sern

enoftalmos y

estudiadas en el

sistema nervioso y se profundizar su examen fsico en la unidad curricular oftalmologa.


Nariz y senos perinasales: Alteraciones mucosas y cavitarias. Puntos dolorosos de los
senos perinasales frontales y maxilares. Otros contenidos relacionados con su examen
fsico sern estudiados en la

unidad curricular otorrinolaringologa. Odos: Alteraciones del

pabelln auricular. Puntos dolorosos. Otros contenidos relacionados con su examen fsico
sern estudiados en la unidad curricular otorrinolaringologa. Boca: Deformaciones labiales.
Inflamacin. Inversin labial. Labio leporino.

Erupciones labiales: herpes labiales.

Ulceraciones labiales: Chancro sifiltico. Alteraciones de las comisuras labiales: asimetras


de las comisuras labiales (incluidas en el estudio del sistema nervioso). Boqueras o peleche.

33

Rgade. Mucosa yugal: Alteraciones del color. Estomatitis. Manchas eruptivas: Manchas de
Koplix, lesiones maculopapulosas de la varicela. Muguet. Leucoplasias. Lengua:
Alteraciones del volumen: macroglosia, microglosia. Leucoplasias. Alteraciones del color y
de sus caracteres normales: lengua decamada, lengua saburral, lengua geogrfica, lengua
negra vellosa o melanoglosis, lengua fisural o escrotal, lengua seca, glositis media rmbica.
Dientes: Caractersticas generales y nmero. Encas: Alteraciones del color. Inflamaciones
agudas y crnicas. Paladar blando y duro: Alteraciones del color y deformaciones. Glndulas
salivales: alteraciones de volumen.
2.7.2. Cuello. Alteraciones del movimiento. Alteraciones de la glndula tiroides: Volumen.
Consistencia, de la superficie y de la sensibilidad. Adenopatas: Semiotecnia. Semiografa.
Semiognesis. Semiodiagnstico.
2.7.3. Trax: Sus principales alteraciones sern descritas en el sistema respiratorio y
cardiovascular.
2.7.4. Abdomen.
2.7.4.1. Alteraciones a la inspeccin: Piel (circulacin colateral),

contorno, ombligo,

Volumen y alteraciones a los movimientos respiratorios.


2.7.4.2. Alteraciones en

la auscultacin: Aumento y disminucin de los ruidos

intrabdominales. Semiotecnia. Sonidos vasculares audibles en el abdomen.


2.7.4.3. Alteraciones a la palpacin: tono de la pared abdominal, resistencia a la palpacin.
Aumento de tamao de las vsceras. Maniobras especiales para precisar aumento de
tamao del hgado y el bazo. Maniobras para detectar la presencia de lquido libre en
cavidad: Maniobra de Tarral. (Las dems maniobras especiales se estudiarn en la
exploracin fsica y semiologa del sistema digestivo). Alteraciones en la palpacin de la
regin inguino-crural: hernias (las que sern estudiadas en el sistema digestivo). Aumento
de volumen de las cadenas ganglionares a este nivel. Descripcin semiolgica de estas.
2.7.4.4. Alteraciones identificables en la percusin: Hipertimpanismo, hipotimpanismo y
matidez.
2.7.5. Extremidades: Sern exploradas en el SOMA.

Para el desarrollo del tema debe tener presente las siguientes habilidades a adquirir por el
estudiante.
1. Aplicar la tcnica de la entrevista mdica individual.
2. Identificar a la iatrogenia como distorsin de la relacin mdico paciente.
3. Realizar un interrogatorio adecuado para obtener:

34

a) El motivo de consulta principal y los datos necesarios que le permitan


describir el cronopatograma de la historia de la enfermedad actual.
b) Los antecedentes patolgicos familiares y personales.
c) Los sntomas por diferentes aparatos.
4. Ejecutar los procederes clnicos bsicos para la inspeccin, la palpacin, la percusin
y la

auscultacin en el examen fsico general y regional teniendo en cuenta la

vinculacin de los contenidos de estructura y funcin..


5. Describir los principales sntomas y signos encontrados en el interrogatorio y el
examen

fsico

utilizando:

la

semiotecnia,

semiognesis,

semiografa

semiodiagnstico.
6. Registrar los datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen fsico.

Orientaciones para el estudio del contenido


Este tema est estructurado en las siguientes formas de organizacin de la enseanza: El
encuentro docente que tiene las modalidades: clase prctica, actividad orientadora y el
seminario integrador.
Las actividades de la prctica docente donde se multiplica la consolidacin, se desarrollar
en la consulta mdica en el Consultorio popular, en el CDI, el SRI, la visita de terreno, el
pase de visita al paciente ingresado tanto en el hogar como en centros de internamiento, la
discusin de casos clnicos, en sus diferentes modalidades y la guardia mdica.

Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante

la

semana.
La primera actividad de la semana en horas de la maana corresponde a la clase prctica,
la que se realizar en cualquiera de los escenarios donde se encuentren ubicados los
estudiantes. Las orientaciones para este tipo de actividad aparecen en la Circular 9 sobre
el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
La dinmica para impartir esta actividad ser la misma independientemente del escenario
donde se desarrolla, te sugerimos, tener en cuenta las siguientes orientaciones:
Para la motivacin recordars que los estudiantes durante su prctica docente en los aos
precedentes estn familiarizados con el interrogatorio y el examen fsico general que el
mdico realiza en su quehacer diario, pero los estudiantes no han recibido orientaciones
para ello.
Durante el desarrollo del tema debes enfatizar en la explicacin de:

35

La importancia de una adecuada relacin medico paciente para lograr un ambiente


de comunicacin en el interrogatorio, recordaras las tcnicas de comunicacin que
se impartieron en la unidad curricular Salud comunitaria y familiar II.

Explicar la terminologa de los componentes del interrogatorio por aparatos o


sistemas como parte del expediente clnico. Te apoyars en el modelo para la
obtencin de datos clnicos.

La utilizacin de los sufijos y prefijos en esta

terminologa, lo que le ayudar al estudiante sistematizar y organizar estos. Debes


consultar el modelo que aparece en el libro de texto de Propedutica Clnica y
Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,
tomo I, captulo 21, pginas 309-331 que aparece en el CD, de esta unidad
curricular, pues es el que permitir ensear la dinmica del llenado del documento,
la cual podr ser utilizada en cualquier otro expediente.

Recuerda que un buen interrogatorio nos permitir asociar los sntomas con el
problema de salud y aproximarnos a un diagnostico.
Recuerda los principios de un buen interrogatorio:
9 Dejar al enfermo expresarse libremente.
9 Definir los sntomas, y obtener la mayor semiografia de ellos.
9 Ordenarlo cronolgicamente.
9 Determinar condiciones de aparicin.
9 Relacionar los sntomas con las funciones fisiolgicas, hbitos, situaciones
afectivas y sociales.
9 Interrogar con lenguaje claro, no utilizar la terminologa tcnica, sino utilizar
palabras de lenguaje comn, y encauzar las preguntas hbilmente.
9 El mdico puede causar iatrogenia al utilizar incorrectamente la terminologa
mdica.

Explicar y realizar adecuadamente las cuatros tcnicas de la exploracin:


inspeccin palpacin percusin y auscultacin. Para realizarlas y demostrarlas te
apoyars en el documento, Modelo Didctico Bsico recomendado para la
enseanza del examen fsico durante la Prctica Docente y el algoritmo para la
realizacin del examen fsico que se encuentra en el CD de la asignatura.

Principios de un buen examen fsico:


9 Realizarlo despus del interrogatorio.
9 Efectuar bien cada maniobra.
9 Tener un orden de conjunto y de los aparatos.
9 Disponer de un mnimo de condiciones.

36

9 Privacidad, respetar el pudor del paciente.


9 No examinar por encima de las ropas.
9 Definir cuando un signo es equvoco o dudoso y consignarlo as.

Explicar los componentes del examen fsico general, la tcnica para realizarlo,
igualmente detallados en el modelo

que aparece

en el libro de texto de

Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y


Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 21, pginas 309-331.

Ver a un profesor hacer un examen fsico tiene un gran valor educativo, pero
siempre ser insuficiente mientras que el estudiante no lo haga por si mismo directa
y personalmente cientos de veces, Las maniobras no se aprenden a realizarlas
viendo, sino hacindolas, el examen fsico va de la prctica a la teora.

Enfatizars en la importancia de la observacin general al paciente desde que


por primera vez entra en contacto con el medico: su expresin, color de la piel, la
marcha, entre otros. Desarrollar la habilidad de observacin es tan importante como
cualquier otro proceder tcnico Tambin insistirs en la importancia de la obtencin
detallada de los sntomas en cada uno de los aparatos.

Instruir a los estudiantes en el registro de los hallazgos en el expediente clnico


utilizando como modelo las orientaciones que aparecen en el libro de texto, al
finalizar cada captulo Modelo de registro de examen fsico general.
Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y
Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 3, pgina 24.
Otros elementos importantes del interrogatorio por aparatos y el examen fsico general se
ofrecern en la actividad orientadora de la tarde.
Posteriormente el profesor con su actuacin demuestra lo que ha expuesto, con diferentes
casos que asistan al consultorio, aplicando su experiencia personal. Cuando la actividad se
realiza en el CDI, el profesor podr utilizar un paciente internado que por su situacin de
salud lo permita o utilizar el juego de roles entre estudiantes.
Recuerda algunos elementos a tener en cuenta:

Inspeccin: directa o mediata o indirecta y mediada por instrumental. condiciones


necesarias para realizarla correctamente,

Palpacin manual o bimanual, requisitos

del paciente y del explorador y

condiciones para su realizacin.

Percusin: digito digital y la puo percusin. La correcta posicin de los dedos.

37

Auscultacin: mtodo fundamental en la exploracin de todos los sistemas, con


nfasis en los sistemas respiratorio y cardiovascular. Insiste en la necesidad de la
educacin auditiva.

Las tcnicas para cada una de los componentes debes revisarlo en el documento
Modelo Didctico Bsico recomendado para la enseanza del examen fsico durante
la Prctica Docente y el algoritmo para la realizacin del examen fsico

que se

encuentra en el CD de la asignatura.
El profesor no debe descuidar en esta actividad:
Establecer una adecuada relacin con el paciente.
El uso correcto del lenguaje y terminologa tcnica.
La interrelacin entre los datos del interrogatorio y el examen fsico general, con la
historia de la enfermedad, los antecedentes personales y familiares y el contexto
psicosocial

Ejemplo: un motivo de consulta de prdida de peso con sntomas de

poliuria, y polidipsia, en un paciente con antecedentes familiares de diabetes mellitus.


Realizar un examen fsico general cumpliendo todas las exigencias.
Indicars a los estudiantes realizar las tcnicas demostradas del examen fsico
general entre ellos mismos.
Supervisars, teniendo en cuenta los errores por omisin y las

demostrars

nuevamente si fuese necesario. Recuerda a los estudiantes que la repeticin ser la


va de consolidarla hasta que se convierta en hbito.
Los estudiantes pueden escribir en su cuaderno el esquema del examen fsico
general y sus componentes.
Orientar al estudiante: el estudio independiente, el que no solo realizar de forma
terica sino complementndolo con la realizacin del interrogatorio, las maniobras
del examen fsico demostradas en la maana, las que pueden realizarlas entre los
propios estudiantes o los miembros de su familia. La bibliografa bsica por la que
puede profundizar estos contenidos. Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de
Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 23,
pginas 309-316.

ACTIVIDAD ORIENTADORA

Antes de comenzar la actividad te recomendamos:


Crear un ambiente favorable entre los estudiantes y el profesor, explorando las expectativas
que tienen relacionadas con la prctica de un buen mdico integral comunitario. Utilizando

38

una tcnica participativa lo que servir como motivacin de la actividad y posteriormente


dar a conocer los objetivos propuestos para el tema.
Durante la proyeccin de la video orientadora o una vez concluida esta, debes enfatizar
en los siguientes tpicos:

Interrelacin de los contenidos de la morfofisiologa humana como componente


normal del ser humano y punto de partida para estudiar las alteraciones
morfofuncionales que se producen en el curso de los procesos patolgicos, que se
expresan a travs del examen fsico y el interrogatorio lo cual fue abordado en la
disciplina Morfofisiopatologa Humana. Debes remitirte al manual complementario
de Morfofisiopatologa Humana I. Captulo 1 pgina 7 y la video orientadora 1 de
MFPH-I.

La unin indisoluble entre el interrogatorio y el examen fsico en cualquier


situacin clnica donde se recogen. El propsito del interrogatorio y examen fsico
dirigido a los sntomas que refiera un enfermo en caso de urgencia, o el examen
fsico completo para detectar la existencia de enfermedades, varan su dinmica,
pero los principios bsicos son los mismos. Propedutica Clnica y Semiologa
Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,
captulo 2, pginas 7-11.

La sistemtica del interrogatorio. Sus exigencias. Interrogatorio por los diferentes


sistemas. Su nomenclatura. Orden y claridad de las preguntas, formuladas, respeto
a la convivencia, creencias, educacin y delicadeza son entre otros reglas para un
buen interrogatorio

Debes indicar a los estudiantes la revisin de material: Glosario de trminos mdicos.

Explicar las cuatro maniobras utilizadas en el examen fsico: Inspeccin palpacin


percusin y auscultacin.

No subestimar la importancia de la observacin en el examen fsico

pues los

mismos son mensajes semiolgicos.

El examen fsico tiene un orden y se realiza de forma sistemtica.

El interrogatorio y el examen fsico tienen un profundo valor y papel transformador


durante el proceso de enseanza aprendizaje.

La inspeccin directa empleando el sentido de la vista permite distinguir


signos. Necesita de condiciones externas al observador. Nos proporciona

algunos

elementos valiosos:
9

La facies: entre las mas interesantes estn las relacionadas a


enfermedades de los sistemas renal, respiratorio, cardiovascular,

39

endocrino, y sistema nervioso.

Revisar la Galera de imgenes de

Semiologa.
9

El color de la piel y sus alteraciones ms frecuentes: palidez,


rubicundez, cianosis e ictericia. Rememorars

la fisiopatologa de la

ictericia y la cianosis, ya conocida por los estudiantes en las


asignaturas

precedentes. Relacionars estas con enfermedades

frecuentes. Galera de imgenes de Semiologa.


9

Las tonalidades en el caso del ctero permite clasificar enfermedades


hepticas.

El examen conjunto de la inspeccin y palpacin dirigido al tejido


celular subcutneo, proporciona datos de inters diagnostico, como
son los casos del edema y mixedema. Establecers la diferencia entre
ellos. Rememorars la fisiopatologa del edema y las caractersticas
distintivas entre los tipos de edema. cardiaco, renal,

nutricional, y el

edema localizado. Galera de imgenes de Semiologa.


Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel
Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 24, 25, 26 y 27, pginas 332-389.

La sistemtica para el estudio de los signos: semiotecnia, semiognesis,


semiografa y semiodiagnstico son vlidos para el examen fsico general.

La iatrogenia, su definicin, modalidades y recomendaciones para evitarla. Para ello debe


remitirse a Psicologa y Salud. Complemento al Programa de la asignatura Psicologa
Mdica II. Iatrogenia, pginas 3-10 y La Psicologa en el campo de la salud y la
enfermedad. Ricardo Gonzlez Menndez. Capitulo XII. La Iatrogenia, pginas 170177
y la bibliografa complementaria: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de
Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 1, pginas 56.
Orientars al estudiante los contenidos para el estudio independiente segn el P1 de la
asignatura, correspondientes a:
El estudio de las alteraciones del examen fisco general: biotipo, la deambulacin, el peso,
la talla, diferentes actitudes en el decbito, alteraciones de la temperatura, de las faneras,
otras alteraciones del color de la piel: rubicundez, melanodermia. Para lo cual debe revisar
el libro de texto bsico Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio
Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 25, pginas 356-376, capitulo
27, pginas 385-395, Galera de imgenes de Semiologa.

40

Al concluir esta actividad no olvides:


Orientar las diferentes modalidades de la prctica docente en las

cuales se

multiplican las posibilidades de aplicar y consolidar los contenidos abordados en el


tema.

Orientars el seminario integrador, en el cual se abordar como temtica, el tejido


celular subcutneo: el edema y mixedema, la que debes revisar en la bibliografa ya
referida en las orientaciones de la video.

Orientar y facilitar a los estudiantes la gua de estudio que deben revisar para
participar en la Discusin Clnica Integrada de esta semana referida al tema: caso
clnico de ictericia como una manera de sistematizar los contenidos ya abordados
en Morfofisiopatologa I y los nuevos que han aprendido en la semana.
Propuesta de Gua para la elaboracin de un caso clnico para la Discusin Clnica
Integrada.
1.- Descripcin del caso clnico: Datos de identidad personal del paciente, anamnesis con
una descripcin detallada del cronopatograma del sntoma o sntomas por el que acude el
paciente, no explicitando cul es el motivo de consulta, para que el estudiante sea el que lo
identifique. Los datos relacionados con los antecedentes patolgicos personales

familiares.
2.- Las condiciones ambientales de inters que cobran importancia en este tema.
3.- Los datos ms relevantes del examen fsico general, regional y los sistemas afectados.
4.- Los resultados de los exmenes complementarios indicados que guardan relacin con
esta enfermedad (fundamentalmente de laboratorio clnico e imagenolgicos).
5.- Finalmente debes incluir algunas preguntas dirigidas al estudiante para facilitar el estudio
e interpretacin del caso, dentro de las que pudieras utilizar:

Seale cul es el motivo de consulta del paciente.

Identifique y clasifique los sntomas y signos que se declaran en este caso clnico.
Describe la semiotecnia, semiogensis, semiografia y semiodiagnstico. Explique en
qu elementos de la inspeccin deben profundizar

Explique los elementos epidemiolgicos relacionados con este caso.

Identifique los principales exmenes de laboratorio que han sido indicados.

Explique los elementos que debe tener en cuenta el medico durante el interrogatorio
y el examen fsico general para evitar la iatrogenia

Elaborars otras interrogantes que respondan al contenido y sus objetivos.


Tendrs en cuenta para

tu preparacin: los resultados de los principales exmenes

complementarios que son indicados para este caso.

41

Exmenes imagenolgicos de valor en el caso: Ecosonografa abdominal

la

ecosonografa heptica revela la situacin de las vas biliares, Cuando no hay


dilatacin se puede descartar el ctero postheptico u obstructutivo, es til en la
hepatitis, al demostrar hepatomegalia e hgado brillante. En el ctero preheptico o
hemoltico revela la presencia de litiasis vesicular. Puedes profundizar en el
Software clnica I. Evidencias diagnsticas clnica I.

Exmenes de laboratorio clnico:


9 Bilirrubina directa e indirecta. Hemograma. Transaminasa Glutmico
Oxalactica Srica

(SGOT)*. Transaminasa Glutmico Pirvica Srica

(SGPT)*. Fosfatasa Alcalina (FA). Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT).


Urianlisis. Valor de pigmentos biliares en orina, est presente en caso de
ctero hepatocelular y obstructivo y ausente en los cteros hemolticos. Perfil
lipdico: hipercolesterolemia.

Biopsia heptica.

*Marcadores de dao heptico.

PRCTICA DOCENTE

En la prctica docente, la consulta mdica se desarrollar en el Consultorio Popular, en


el CDI, y en el SRI, segn la planificacin adoptada en cada ASIC.
La dinmica de la consulta es diferente en cada uno de los escenarios por lo que
debes adecuar

la actuacin

de los estudiantes y los objetivos

a lograr en

la

actividad.
Consulta mdica en el consultorio popular
Para su realizacin te sugerimos:
Revisar la metodologa de esta modalidad de la prctica docente que aparece en la
Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En tu autopreparacin revisa previamente los captulos correspondientes a estos


temas.

Recordar la importancia de esta actividad, ya que en ella el estudiante adquirir las


habilidades que lo acompaarn en toda su vida profesional: patrones de conductas
y educacin formal necesarias; por lo que el ejemplo personal del tutor influir en el
logro de estas habilidades y en su actuacin.

42

Adiestrar al estudiante en las tcnicas para el interrogatorio y examen fsico general,


herramientas con que cuenta el mdico para acercarse al diagnstico, relacionar los
exmenes complementarios

necesarios para su estudio y confirmacin y luego

trazar la conducta teraputica a seguir en la solucin de cada problema de salud.

Demostrar al estudiante la importancia de adecuada relacin mdico - paciente,


para iniciar el interrogatorio

y evitar la iatrogenia, recoger los datos

correspondientes al interrogatorio por los diferentes sistemas, (en esta etapa no se


plasmarn estos datos

en el expediente clnico,

sino en un cuaderno

individual que porta el estudiante, pueden utilizar la gua del interrogatorio por
sistemas lo que le facilitara su aplicacin, la cual aparece en su libro de texto
bsico).
En un segundo momento:
Indicar un juego de roles donde los estudiantes adopten la posicin del paciente o
de mdicos y as poner en prctica los conocimientos adquiridos en el tema.
Observar atentamente lo realizado por los estudiantes, ratificar la correcta tcnica
realizada, corregir los posibles errores detectados y demostrar de forma adecuada
tantas veces como sea necesario. Tenga en cuenta:
9 Comunicacin de los estudiantes con el paciente,

organizacin en su

ejecucin, lenguaje tcnico al plasmar los datos en el cuaderno de trabajo


individual.
9 Al realizar el examen fsico general si tiene en cuenta las condiciones mnimas
y las reglas generales para su ejecucin (saludo, reglas de educacin formal,
informacin al paciente, si mantiene comunicacin con el paciente durante el
examen fsico, prudencia, orden y sistematicidad. Revisa el Modelo Didctico
Bsico recomendado para la enseanza del examen fsico

durante la

Prctica Docente y el algoritmo para la realizacin del examen fsico.

Verifica lo informado por el estudiante, corrige los posibles errores, indica repetir la
tcnica. Estimula los aciertos e indica a otros estudiantes realizarlo de nuevo si el
paciente lo permite, de lo contrario utilizaras a los propios estudiantes, y confrontars
criterios.

Los aspectos relacionados con los evidencias diagnosticas se aplicarn en igual forma
durante las visitas de terreno y en el pase de visita al paciente internado en el hogar.
Al finalizar la consulta mdica, debes plasmar en la tarjeta individual la asistencia del
estudiante y las observaciones relacionadas con su desempeo durante la misma, lo

43

que permitir comprobar la progresin en la adquisicin de las habilidades en de cada


uno de ellos.
Enfatizar en el estudio independiente y la prctica individual que deben realizar con
sus propios compaeros y/o familiares.
Consulta en el SRI y el CDI.
Cuando se desarrolle la consulta en la sala de rehabilitacin, tendrs en cuenta la
particularidad de que a ella asisten pacientes que padecen enfermedades crnicas, que
han dejado secuelas y requieren de un tratamiento de rehabilitacin, la entrevista debe
contemplar las limitaciones y caractersticas externas de la misma.
En el desarrollo de la consulta en el servicio de urgencias del CDI, el profesor adecuar los
objetivos y habilidades a lograr con la dinmica de esta actividad.
Visita de terreno.
Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos:
Revisar las orientaciones metodolgicas de las actividades de la prctica docente. que
aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elegir un individuo dentro de una familia que por sus condiciones le permita a los
estudiantes realizar un interrogatorio por sistemas o aparatos para adquirir las
habilidades relacionadas con el interrogatorio y el examen fsico general.

Presentar a los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.

Realizar una valoracin integral de la familia, como aplicacin de los contenidos de


las asignaturas precedentes.

Demostrar la obtencin de los datos al interrogatorio y realizar un examen fsico


general, teniendo en cuenta las reglas para lograr una comunicacin eficiente,
evitando iatrogenia en el manejo de la informacin y su actuacin, respetando los
principios de la tica mdica,

Designar a uno de los estudiantes para que realice la obtencin de la informacin y


el resto de los estudiantes observan.

Corregir cualquier error, de manera constructiva y nunca con ensaamiento,


respetando la presencia del paciente y su familia.

Verificar el registro de los datos obtenidos, en su cuaderno individual

Agradecer a la familia su participacin

y colaboracin activa en esta actividad,

sealando el cumplimiento de los objetivos trazados.

44

Pase de visita domiciliario o en el hogar.


Para el desarrollo de esta modalidad de la prctica docente, el profesor debe haber
escogido previamente a pacientes internados en el hogar y que presenten sntomas y signos
evidentes que permitan al estudiante el logro de los objetivos propuestos. En caso de no
existir pacientes internados en el hogar, utiliza pacientes con enfermedad aguda que hayan
acudido a consulta o pacientes con enfermedades crnicas con una sintomatologa definida
en ese momento.
La metodologa a utilizar es la que aparece en

la Circular 9 sobre el trabajo

metodolgico para el curso 2007-2008.


Para la realizacin de esta actividad puedes seguir las siguientes orientaciones:

Presentar los estudiantes y enunciar los objetivos de la visita.

Solicitar permiso para entrar a la habitacin del enfermo, realizar la anamnesis y el


examen fsico general, para determinar la evolucin del mismo y por ende decidir la
conducta a seguir (debe tener el consentimiento del paciente, si est presente el
acompaante debemos tenerlo en cuenta y explicarle el objetivo de la accin).

Indicar a uno de los estudiantes que realice el interrogatorio por sistemas o


aparatos.

Seleccionar otro de los estudiantes e indicar que realice el examen fsico general.

Los estudiantes que no sean seleccionados, observan.

Mantener una observacin continua a las acciones de los estudiantes.

Indicar a los estudiantes que presenten los datos obtenidos de forma oral y escrita.
En caso de dificultades detectadas en el momento de la obtencin y durante la
exposicin las rectifica, teniendo en cuenta los principios de la tica mdica y el
espacio donde se realiza. La informacin escrita por los estudiantes, reflejara el
progreso en la utilizacin del lenguaje tcnico, corregirs este, y sugieres ir
nuevamente a su libro de texto bsico en caso de errores, Confrontars estos datos
con los criterios de los estudiantes que observaron

Reflejar en la tarjeta individual los resultados de la participacin de los estudiantes.

Enfatizar en la necesidad de realizar el estudio independiente del tema.

Agradecer a la familia que permiti la realizacin de este ejercicio.


Pase de visita al paciente internado en una institucin de salud.

La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico


para el curso 2007-2008.
Para la realizacin de esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones:

45

Seleccionar un paciente que por su evolucin lo permita.

Indicar a los estudiantes la obtencin de los datos relacionados con el problema de


salud, elaboracin de la anamnesis, confeccin de su cronopatograma, el
interrogatorio por sistemas y el examen fsico general, debe tener el consentimiento
del paciente, si est presente el acompaante debemos tenerlo en cuenta y
explicarle el objetivo de la accin.

Enfatizar que el interrogatorio vara en dependencia del estado evolutivo de la


enfermedad de base.

Las habilidades a lograr por los estudiantes sern tutoreadas en todo momento por
el profesor.

El estudiante plasmar en su cuaderno las observaciones y el profesor las revisa


cuidadosamente sealando las deficiencias o errores en el propio cuaderno.
Estimulars el progreso del estudiante.

En otras actividades que se desarrollen en este servicio el estudiante participar


como observador y cuidars que su actuacin est acorde a las normas de trabajo
de este escenario.

Los estudiantes

acompaan a los pacientes en la realizacin de los estudios

diagnsticos indicados.

Realizar un resumen de los principales aspectos estudiados y explorar el


cumplimiento de los objetivos alcanzados.

Orientar el estudio independiente en los componentes tericos y prcticos.

Cuando el pase de visita se realice en la sala de observacin del CDI la metodologa ser la
misma, con la dinmica ajustada a este servicio, enfatizando que en este escenario el tipo
de RMP que se establece, est en relacin con el cuadro clnico.
Discusin de caso clnico.
Independientemente del escenario donde se realiza, mantiene los principios didcticos de
su metodologa expresada en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso
2007-2008, la que revisars previamente.
Te recomendamos tener en cuenta las siguientes orientaciones:

Seleccionar un

caso clnico con fiebre para trabajar con la historia de la

enfermedad actual, los antecedentes patolgicos familiares y personales, el


interrogatorio, y el examen fsico general.
Indicar tareas a los estudiantes de forma individual o en pequeos grupos, los que
confeccionarn

un listado con los principales sntomas y signos que aparecen

46

referidos, los que deben ser ordenados segn su cronopatograma, y los elementos
obtenidos al interrogatorio y el examen fsico general
Insiste en el interrogatorio por sistemas y los signos obtenidos al examen fsico
general (actitud, facie, marcha, estado general, color de la piel entre otros),
relacionarlos con el motivo de consulta o internamiento, con los antecedentes
patolgicos personales y familiares y con la fiebre.
Selecciona a uno de los estudiantes para exponer los hallazgos encontrados en el
expediente

clnico

revisado.

Relaciona

los

datos

con

los

contenidos

morfofisiopatolgicos El resto de los estudiantes intervienen bajo la direccin del


profesor.
Resume el caso desde el punto de vista clnico, destaca el cumplimiento de los
objetivos, la participacin y el progreso demostrado por parte de los estudiantes,
Valorar la participacin de los estudiantes y reflejar la misma en la tarjeta individual.
Discusin clnica integrada.
Estar enfocada hacia un caso clnico que presenta ictericia.
Esta es una actividad

que incidir positivamente en elevar

la calidad asistencial y

cientfica de todos los profesionales del rea.


A continuacin te brindamos algunas sugerencias para su realizacin.

Revisar cuidadosamente las orientaciones metodolgicas que aparecen en la


Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elaborar la gua orientadora para esta actividad en la preparacin metodolgica y la


designacin del profesor responsable que garantice la calidad de la discusin y los
medios a utilizar.

Garantizar la entrega o publicacin de la gua desde el momento

de la actividad

orientadora.

El enfoque de este tema para discusin debe privilegiar los aspectos clnicos y de
diagnstico de laboratorio.

La participacin de los estudiantes estar relacionada con la presentacin del


caso mediante la lectura del resumen del problema clnico y las respuestas a las
preguntas que confeccionaste

siguiendo las sugerencias

que aparecen en las

orientaciones de la gua (motivo de consulta, antecedentes patolgicos personales y


familiares, sntomas al interrogatorio, y signos al examen fsico general).

Garantizar una dinmica que denote la actualizacin cientfica y la importancia del


intercambio profesional, cuidando los principios de la tica mdica.

47

Al concluir debes hacer una valoracin integral de la actividad y la participacin de


los estudiantes, la que reflejars en su tarjeta individual y resumir los elementos ms
importantes.
Guardia mdica.

Este escenario le permitir al estudiante iniciar la relacin con el paciente desde su llegada,
obtencin de datos, realizacin de exmenes complementarios hasta la decisin final que
se tome teniendo en cuenta su problema de salud: internamiento o regreso al hogar,
siguiendo el algoritmo en la atencin al paciente.
Debes tener presente las siguientes consideraciones:

Es una actividad eminentemente prctica, evitars las microconferencias.

Indicar a los estudiantes:


9 Participar en la atencin al paciente desde su llegada para identificar el
motivo de consulta describir su cronopatograma y realizara el
interrogatorio y el examen fsico general.
9 Identificar los sntomas y signos del examen realizado.
9 Acompaar a los pacientes en la realizacin de los procederes
diagnsticos y teraputicos que se indiquen, en los que puede aplicar los
conocimientos ya adquiridos.
9 Acompaar al mdico en la conducta a seguir con el paciente.

Durante la actividad los estudiantes estarn bajo la tutora de los responsables de


cada departamento, quienes informarn las incidencias al mdico

que se

desempea como profesor.


La guardia culmina con la participacin de los estudiantes junto a su profesor en la Entrega
de guardia, la cual tiene sus orientaciones en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Al finalizar esta actividad el profesor firmar la tarjeta individual de cada estudiante.
Seminario integrador.
El caso a discutir en el seminario tendr como principal problema de salud el edema.
Para la realizacin de esta actividad que culmina la semana, te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad

de encuentro docente, que se encuentra en la

Circular 9 sobre el

trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

48

En la preparacin metodolgica deben construirse las situaciones problmicas


que sern discutidas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las
habilidades a desarrollar por el estudiante.

Evitars las exposiciones tericas y las preguntas y respuestas dirigidas

La importancia del contenido a profundizar con esta actividad est dada por la
necesidad de interiorizar por parte del estudiante, que

una relacin mdico-

paciente adecuada, contribuir a una exitosa realizacin de la entrevista mdica.

Esta primera fase del mtodo clnico, epidemiolgico y social es vital para la
consecucin de las diferentes fases del mismo.

A continuacin te ofrecemos algunos elementos que te ayudarn a la construccin de la


situacin problmica, a partir de estos tienes la opcin de construir tantos problemas como
necesites para el logro de los objetivos propuestos.
Ejemplo de referencia.
Vernica, de 48 aos de edad, obesa, fumadora de 40 cigarrillos diarios, con antecedentes
de hipertensin arterial no tratada y disnea de esfuerzo, consulta por aumento de volumen
de miembros inferiores. Tiene antecedentes de tos y expectoracin matinal habitual.
Hace poco tiempo registr dolor permanente en hipocondrio y flanco derecho.
Al examen fsico general se constata: aumento de volumen de ambos miembros hasta la
regin pretibial, que segn refiere la paciente aumenta con el transcurso del da y por la
maana su magnitud es mnima.
FC: 110 por minutos TA: 150/100 mmhg.
Mucosas: normocoloreadas.
Frente a este caso el profesor podr elaborar interrogantes que le permitan al estudiante
profundizar en los aspectos semiogrficos, el interrogatorio por aparatos y el examen fsico
general como ejemplo sealamos:
1. Explique

otros

elementos al interrogatorio

que exploraras para completar el

expediente clnico de este caso.


2. Explique qu elementos del examen fsico general no descritos se necesitan para
clasificar el edema.
3. Describa y clasifique el edema que tiene esta paciente.
4. Explique la semiognesis del edema en este caso.
5. Explica la relacin que guardan las molestias en el hipocondrio derecho con este
caso.
6. Identifique el semiodiagnstico de este signo.

49

7. Explicar los aspectos a tener en cuenta durante la transmisin de la informacin y


durante el examen fsico para evitar la iatrogenia.
8. Relacione algunos elementos psicosociales que pudieran estar presentes en este
caso.
Al finalizar la actividad el profesor otorga la evaluacin cuanti-cualitativa de cada uno de
los estudiantes que participaron, estimulando a aquellos cuyo desempeo fue mejor.
Para emitir la calificacin puedes guiarte por las orientaciones que aparecen en

la

Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.


Adems indicars el estudio independiente para la clase prctica de la prxima semana
relacionada con: el examen fsico regional.

50

Semana 3.

Tema II. Interrogatorio general y por sistemas. Exploracin fsica general y


regional.

2.6. El examen fsico regional normal.


2.7. Alteraciones del examen fsico regional: cabeza, cuello, abdomen.

Forma organizativa de enseanza.

Pgina.

Clase prctica.

52

Actividad orientadora.

54

Consulta mdica en el consultorio popular.

58

Consulta mdica en el SRI y el CDI.

59

Visita de terreno.

60

Pase de visita domiciliario.

60

Pase de visita a un paciente internado en una institucin de salud.

61

Discusin de caso clnico.

62

Discusin clnica integrada.

63

Guardia mdica.

64

Seminario integrador.

64

Esta es la segunda semana del tema II abordaremos el estudio del examen fsico regional.

Introduccin.
El estudio del examen fsico general y sus alteraciones, as como las tcnicas bsicas de
exploracin fueron estudiados durante la semana anterior.
La secuencia del examen fsico sigue el clsico proverbio de primero ver, luego tocar y
finalmente escuchar.
De la misma manera que en la anamnesis el mdico experimentado deja de lado el mtodo
exhaustivo y utiliza el hipottico deductivo mediante un examen fsico dirigido hacia la

51

bsqueda especfica de elementos que lo ayuden

a descartar o reforzar las hiptesis

generadas.
La exactitud del examen fsico es fundamental pues a partir de el se generan hiptesis
diagnsticas, se solicitan estudios complementarios y se realizan juicios sobre el pronstico
y el tratamiento.
En el caso del examen fsico regional, que comprende los segmentos o regiones del cuerpo
es de vital importancia para el mdico una exploracin minuciosa de la cabeza, el cuello, el
trax, abdomen y las extremidades, lo que permitir identificar anormalidades que conlleven
a una hiptesis diagnstica, la que podr confirmar con los exmenes complementarios.

Orientaciones para el estudio del contenido.


Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante

la

semana.
La primera actividad de la semana corresponde a la clase prctica, la que se realizar en
cualquiera de los escenarios donde se encuentren ubicados los estudiantes. Las
orientaciones para este tipo de actividad aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo
metodolgico para el curso 2007-2008.
La dinmica para impartir esta actividad ser la misma independientemente del escenario
donde se desarrolla, te sugerimos para este tema, tener en cuenta las siguientes
orientaciones:
Para la motivacin podrs relacionar el examen fsico regional con los conocimientos que
posee de las asignaturas precedentes, haciendo nfasis en la morfofisiologa de

las

diferentes regiones en que se divide el cuerpo humano para su estudio. Lo podrs realizar a
manera de preguntas exploratorias generales de manera coloquial, los resultados te
brindarn los elementos que los estudiantes puedan recordar sobre el tema.

Revisa antes de comenzar la actividad en tu horario de autopreparacin la temtica,


que aparece en el Libro de Texto: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de
Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulos 4 y 5
pginas 25-54 para el examen fsico de cara, cuello, trax y abdomen.,

Recuerda las orientaciones que aparecen en el Modelo Didctico Bsico recomendado


para la enseanza del examen fsico durante la Prctica Docente y el algoritmo para
la realizacin del examen fsico que se encuentra en el CD de la asignatura.
Durante el desarrollo de tema debes:

52

Enfatizar

en

la

importancia

de

los

contenidos

morfofuncionales

morfofisiopatolgicos en el momento de realizar la atencin al individuo sano o


enfermo.
Explicar primeramente la exploracin de la cabeza y sus partes: crneo y cara,
siguiendo la secuencia metodolgica que ya conocen.
Enfatizar en las tcnicas exploratorias de las diferentes estructuras que se examinan
en la cara como aparece en el libro de texto, guardando un orden lgico para
realizarla.
Insistir en la importancia del examen fsico integral del cuello, donde se encuentran
estructuras vitales como son los grandes vasos y la glndula tiroides, que pueden
ser asiento de procesos patolgicos importantes.
Relacionar los conocimientos previos que tienen de morfofisiologa con el examen
fsico regional.
Sealar que en el examen fsico del trax solamente se estudiar los movimientos
respiratorios, tipos de trax y especialmente el examen fsico de las mamas.

Enfatizar en el examen fsico del abdomen, pues adems de estudiar el abdomen en


su conjunto, como una unidad, tambin explicars el examen fsico del hgado y del
bazo.

Instruir a los estudiantes en el registro de los hallazgos en el expediente clnico


utilizando como modelo las orientaciones que aparecen en el libro de texto, al finalizar
cada captulo Modelo de registro de examen fsico. Propedutica Clnica y
Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,
tomo I, captulos 4 y 5 pginas 31, 36, 38, 41.

Posteriormente el profesor con su actuacin demuestra lo que ha expuesto, con diferentes


casos que asistan al consultorio, aplicando su experiencia personal. Cuando la actividad se
realiza en el CDI, el profesor podr utilizar un paciente internado que por su situacin de
salud lo permita o utilizar el juego de roles entre estudiantes.
Te sugerimos la siguiente secuencia para la aplicacin prctica de estos contenidos:

Lo primero a realizar, en esta actividad, como en todas, es el saludo y presentacin


en el contacto con el paciente.

Despus se examinar la cabeza y las estructuras de la cara, con el sujeto sentado


en la camilla o en una silla.

A continuacin se examina el cuello con el paciente en la misma posicin, en tres


pasos o momentos consecutivos: la inspeccin general, la exploracin del tiroides
(inspeccin, palpacin y auscultacin), el examen de los ganglios linfticos

53

(inspeccin y palpacin) y la exploracin de las arterias y venas (inspeccin,


palpacin y auscultacin). Galera de imgenes de Semiologa.

Posteriormente pasars a la realizacin del examen del trax, donde debes recordar
que solo abordaras los movimientos respiratorios, la topografa torcica, los tipos de
trax y especialmente el examen fsico de las mamas, respetando el pudor y con el
consentimiento informado de la paciente. Galera de imgenes de Semiologa.

Seguidamente demostrars el examen del abdomen, puedes comenzar explorando


los conocimientos de los alumnos sobre las zonas del abdomen y la proyeccin en
ellas de las vsceras, as como las tcnicas de exploracin clsicas, las que no siguen
el orden habitual en esta regin: la inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin.
Adems explorars:
9 El hgado, realizando todas las maniobras para su palpacin que aparecen

en el texto. Galera de imgenes de Semiologa.


9 La palpacin del bazo.
9 El punto cstico, el punto apendicular y las maniobras para el
diagnstico de la irritacin peritoneal.

Al terminar la demostracin con el

paciente debers agradecer su cooperacin,

acompaarlo hasta la salida y despedirlo con un saludo.


A continuacin los alumnos realizarn la prctica entre ellos o con la participacin de otro
paciente, siguiendo la dinmica que aparece en Modelo Didctico Bsico recomendado
para la enseanza del examen fsico durante la Prctica Docente y el algoritmo para
la realizacin del examen fsico.
El profesor no debe descuidar en esta actividad:
La adecuada organizacin del local de trabajo.
Establecer una adecuada empata con el paciente.

ACTIVIDAD ORIENTADORA

Antes de comenzar la actividad te recomendamos:


Crear un ambiente favorable entre

los estudiantes y el profesor, explorando los

conocimientos que tienen los estudiantes acerca de las alteraciones que acompaan a
diversas entidades

y que pueden ser reconocidas a travs del examen fsico regional,

puede poner ejemplos que usted haya tenido durante su vida profesional.
Durante la proyeccin de la video orientadora o una vez concluida esta, debes enfatizar
en los siguientes tpicos:

54

Interrelacin de los contenidos de la morfofisiologa y la morfofisiopatologa con


la clnica.

En las alteraciones de la cabeza debes hacer nfasis en las relacionadas con el


crneo y su tamao.

Gran relevancia en esta regin le dars al estudio de las principales alteraciones de


la boca, pues recuerda que es una cavidad frecuentemente

olvidada en la

realizacin del examen fsico por el mdico, ya que se presume que solo es
responsabilidad de los estomatlogos. La abordars con la dinmica que aparece en
el libro de texto, pues sirve de gua para no olvidar ninguno de sus componentes.

En el cuello insistirs en las alteraciones de la movilidad y de la glndula tiroides.

En las alteraciones del abdomen debes profundizar en las relacionadas con la


inspeccin, auscultacin y percusin, haciendo nfasis en la palpacin sobre todo
de las vsceras abdominales (hgado y bazo) y la maniobra combinada de percusinpalpacin para la deteccin de lquido libre en cavidad (ascitis),

no olvidar las

alteraciones que pueden presentarse en las cadenas ganglionares de esta regin.


Le recomendamos revisar la bibliografa bsica del CD para el estudio del tema:

Para las alteraciones del examen fsico regional de la cabeza Propedutica Clnica y
Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,
tomo I, captulo 28, paginas 390- 391.

Para el estudio de las alteraciones de la boca: Propedutica Clnica y Semiologa


Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo II,
captulo 59, pginas 878-888.

Galera de imgenes de Semiologa.

Para el estudio de las alteraciones del cuello: Propedutica Clnica y Semiologa


Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,
captulo 28, pginas 390-391 y tomo II, captulo 73, pginas 1171-1185. Galera
de imgenes de Semiologa.

Para el estudio del abdomen: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de


Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo II, captulo 60,
pginas 889-896. Galera de imgenes de Semiologa.

Para el estudio del hgado: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de


Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo II, captulo 61,
pginas 899-911. Galera de imgenes de Semiologa.

Para el estudio de la exploracin del bazo: Propedutica Clnica y Semiologa


Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,
captulo 17, pginas 235-236.

55

Orientars el estudio independiente relacionado con:


En las alteraciones de crneo en diferentes enfermedades: Acromegalia aparece en el libro
de texto bsico: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro
y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo II, captulo 72, pginas 1149- 1152
imgenes de Semiologa

y la

Sikclemia

y Galera de

en Temas de Medicina Interna del Dr.

Reinaldo Roca Goderich, en el tomo III, captulo 48, pginas 355.


Las alteraciones de la cara debes revisar las relacionadas con los ojos (alteraciones de la
hendidura palpebral): Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio
Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo II, captulo 71, paginas 1124- 1129.
Para el estudio de los senos perinasales y los odos, debes profundizar en los puntos
dolorosos: Propedutica Clnica y Semiologa mdica de Raimundo Llanio Navarro y
Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 4, pginas 25-33.

Al concluir esta actividad no olvides:


Orientar las diferentes modalidades de la prctica docente en las

cuales se

multiplicar las posibilidades de aplicar y consolidar los contenidos estudiados en el


tema.

Orientars el seminario integrador, el cual abordar como temtica el ctero y la


ascitis (abordarla como signo), la que debes revisar en Propedutica Clnica y
Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,
tomo I, captulo 24, pginas 366-369

y tomo II, captulo 60 y 63 pginas 89 y

969-976 y Software de clnica I. Evidencias diagnsticas

Orientars y facilitars a los estudiantes la gua de estudio que deben revisar para
participar en la Discusin Clnica Integrada de esta semana referida al tema:
Aumento de la glndula tiroides.

Propuesta de Gua para la elaboracin de un caso clnico para la Discusin Clnica


Integrada.
Descripcin del caso clnico, en el que deben referir:
1.- Datos de identidad personal del paciente, anamnesis con una descripcin detallada del
cronopatograma relacionado con el aumento de volumen de la glndula tiroides.
2.- Los datos ms relevantes del examen fsico general, regional y los sistemas afectados.
3.- Los resultados de los exmenes complementarios indicados que guardan relacin con
esta enfermedad como son: ultrasonogrficos, laboratorio clnico, que en esta actividad se
har nfasis (fundamentalmente de anatoma patolgica).

56

4.- Finalmente debes incluir algunas preguntas dirigidas al estudiante para facilitar el estudio
e interpretacin del caso, dentro de las que pudieras utilizar:

Seale cul es el motivo de consulta del paciente.

Identifique y clasifique los sntomas y signos que se declaran en este caso clnico.

Identifique los principales exmenes diagnsticos que han sido indicados.

Argumente la utilidad de la palpacin de la glndula tiroides en los pacientes que


acuden a consulta.

Explique el procedimiento ms adecuado para descartar el cncer en un aumento de


volumen del tiroides.

Elaborars otras interrogantes que respondan al contenido y sus objetivos.


Tendrs en cuenta para

tu preparacin los resultados de los principales exmenes

complementarios que son indicados para este caso:

Exmenes imagenolgicos de valor en el aumento de volumen del tiroides:


9 Ecografa y gammagrafa tiroideas: El aumento de volumen puede ser
localizado (ndulos) o difuso (bocio). Ayuda a la biopsia dirigida.
9 TAC de tiroides: Comprueba la extensin lesional y las posibles metstasis
ganglionares.
9 Rx de trax: Desplaza trquea en el mediastino superior cuando es
intratorcico.

Los estudios analticos que exploran el aumento de volumen del tiroides estn
relacionados con el grado de funcionabilidad de la glndula. Tales contenidos se
estudiarn en detalles al abordar sndromes tiroideos.

Estudios anatomopatolgicos:
9 Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF) guiada por imgenes (bajo control
ecosonogrfico). Para determinar la naturaleza benigna o maligna de la lesin
tumoral.
9 Biopsia trans operatoria (por congelacin): El resultado de su examen
histolgico determina la extensin de la ciruga en dependencia de la
benignidad o malignidad de la lesin. Es importante sealar que la muestra
debe ser enviada de inmediato,

en fresco, al laboratorio de anatoma

patolgica.
9 Biopsia postquirrgica: Estudia anatomopatolgicamente la totalidad de la
lesin extirpada para establecer el diagnstico, determina la suficiencia o no de
la ciruga,

la afectacin de estructuras adyacentes a la glndula y aporta

elementos pronsticos de la posible evolucin del paciente.

57

Se puede revisar en Atlas de ecosonografa, Carlos Capote. , Galera de imgenes de la


asignatura Morfofisiologa II , Software de evidencias diagnsticas MFPH- II, Robbins y
Cotran, Patologa Estructural y Funcional, 7ma edicin, Captulo 24, pginas 1177-1178,
Manual Introductorio de Morfofisiopatologa Humana I,

PRCTICA DOCENTE

En la prctica docente, la consulta mdica se desarrollar en el Consultorio Popular, en


el CDI, y en el SRI, segn la planificacin adoptada en cada ASIC.
La dinmica de la consulta es diferente en cada uno de los escenarios por lo que
debes adecuar

la actuacin

de los estudiantes y los objetivos

a lograr en

la

actividad.
Consulta mdica en el consultorio popular.
Para su realizacin te sugerimos:
Revisar la metodologa de esta modalidad de la prctica docente que aparece en la
Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En tu autopreparacin estudia previamente la bibliografa correspondiente para el


estudio del examen fsico regional normal y sus alteraciones que

aparece

detalladamente descrita en el momento que se indic la clase prctica y la actividad


orientadora.

Seleccionar pacientes que presenten alteraciones en algunas de las regiones


estudiadas, que sirvan de modelo didctico para la demostracin de las mismas.

Recordar la importancia de esta actividad, ya que en ella el estudiante adquirir las


habilidades que lo acompaarn en toda su vida profesional: patrones de conductas
y educacin formal necesarias; por lo que el ejemplo personal del tutor influir en el
logro de estas habilidades y en su actuacin.

Adiestrar al estudiante en la sistemtica para la realizacin del examen fsico


regional, insistiendo que debe seguir un orden lgico, respetando la privacidad y el
pudor del paciente.

Demostrar al estudiante la realizacin del examen fsico regional, en el momento en


el que acuda un paciente con una alteracin en una de estas regiones, para realizar
todas las maniobras descritas en el momento orientador.

Instruir a los estudiantes en el registro de los hallazgos en el expediente clnico


utilizando como modelo las orientaciones que aparecen en el libro de texto, al

58

finalizar cada captulo

(Modelo de registro de examen fsico), mostrarlo a los

estudiantes para que sistematicen el conocimiento.


En un segundo momento:

Indicar un juego de roles donde los estudiantes adopten la posicin del paciente o de
mdicos y as

realicen entre ellos el examen fsico regional normal, pues para la

prctica de las alteraciones lo ideal es la presencia de un paciente con alteraciones en


alguna de las regiones estudiadas.
Observar atentamente lo realizado por los estudiantes, ratificar la correcta tcnica
realizada, corregir

los posibles errores detectados y demostrar de forma adecuada

tantas veces como sea necesario.


En la realizacin del examen fsico regional por parte de los estudiantes puntualiza en:

La clave para una exploracin fsica minuciosa y precisa consiste en desarrollar una
secuencia sistemtica en el examen fsico regional.

Situarse siempre a la derecha del paciente.

Reducir al mnimo el nmero de veces que se le pide al paciente que cambie de


posicin.

Para la exploracin del cuello y de la glndula tiroides colquese detrs del paciente,
el cual debe permanecer sentado.

Las tcnicas bsicas de exploracin en el examen fsico regional del abdomen,


cambian su orden, ya que la auscultacin es realizada despus de la inspeccin.

La exploracin de hgado y bazo y otras maniobras para detectar alteraciones


abdominales.

Al finalizar la consulta mdica, debes plasmar en la tarjeta individual la asistencia del


estudiante y las observaciones relacionadas con su desempeo durante la misma, lo que
permitir comprobar la progresin en la adquisicin de las habilidades en cada uno de ellos.
Enfatizar en el estudio independiente y la prctica individual que deben realizar con sus
propios compaeros y/o familiares.
Consulta en el SRI y el CDI.
La dinmica de la consulta en estas instituciones es diferente, al consultorio popular, por lo
que debes adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.
Para la enseanza del examen fsico general y regional cualquier paciente puede servir de
modelo.

59

Visita de terreno.
Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos:
Revisar las orientaciones metodolgicas de las actividades de la prctica docente que
aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elegir una o dos familias en las que existan enfermos con alteraciones del examen
fsico regional, sugirindote que puedan ser pacientes con patologas hepticas o
con alteraciones en la boca.

Presentar a los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.

Realizar una valoracin integral de la familia, como aplicacin de los contenidos de


las asignaturas precedentes: clasificacin de la misma atendiendo a su ontognesis,
dispensarizacin de sus integrantes y valoracin de las condiciones higinicosanitarias y socio econmicas.

Demostrar a los estudiantes la realizacin del examen fsico regional cuidando el


pudor de los pacientes a los que examinars.

Designar a uno de los estudiantes para que realice el examen fsico de una de las
regiones seleccionadas o por el contrario que lo realice completamente.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro al cuaderno de las


alteraciones detectadas y los resultados del examen normal.

Corregir cualquier error, de manera constructiva y nunca con ensaamiento,


respetando la presencia del paciente y su familia.

Agradecer a la familia su participacin

y colaboracin activa en esta actividad,

sealando el cumplimiento de los objetivos trazados.

Reflejar en la tarjeta de los estudiantes su participacin en esta actividad.


Pase de visita domiciliario o en el hogar.

Para el desarrollo de esta modalidad de la prctica docente, el profesor debe haber


escogido previamente a pacientes internados en el hogar que presenten alteraciones en
algunas de las regiones estudiadas u otros que no lo estn y su problema de salud sea til
para que los estudiantes confeccionen el expediente clnico del paciente.
La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Para la realizacin de esta actividad puedes seguir las siguientes orientaciones:

Presentar los estudiantes y enunciar los objetivos de la visita.

60

Solicitar permiso para entrar a la habitacin del enfermo, realizar la anamnesis y el


examen fsico regional, para determinar la evolucin del mismo y por ende decidir la
conducta a seguir.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota de los
sntomas que presenta el paciente.

Seleccionar otro de los estudiantes e indicar que realice el examen fsico regional.

Los estudiantes que no sean seleccionados, observan y registran en su cuaderno los


resultados obtenidos por los que han examinado al paciente.

Mantener una observacin continua a las acciones de los estudiantes.

Indicar a los estudiantes que presenten los datos obtenidos. En caso de dificultades
detectadas en el momento de la obtencin

y durante la exposicin las rectifica,

teniendo en cuenta los principios de la tica mdica y el espacio donde se realiza.

Reflejar en la tarjeta individual los resultados de la participacin de los estudiantes.

Enfatizar en la necesidad de realizar el estudio independiente del tema.

Agradecer a la familia que permiti la realizacin de este ejercicio.


Pase de visita al paciente internado en una institucin de salud.

La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico


para el curso 2007-2008.
Adecuars los objetivos a lograr a la dinmica en que se desarrolla el pase de visita en la
sala de observacin o en la sala de cuidados intensivos en el CDI.
Para la realizacin de esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones:

Seleccionar un paciente que por su evolucin lo permita.

Indicar a los estudiantes de acuerdo al nmero de pacientes que se encuentren


internados la realizacin del expediente clnico hasta el contenido de examen fsico
regional y su registro al cuaderno individual.

Enfatizar en las habilidades a lograr por los estudiantes en la realizacin del examen
fsico regional, apoyado por otros profesionales que se encuentren en el servicio.

Seleccionar a uno de los estudiantes para la presentacin del o los casos.

Mostrar la indicacin de los exmenes diagnsticos de los pacientes que se


encuentren ingresados en este servicio, comentar los resultados.

Los estudiantes

acompaan a los pacientes en la realizacin de los estudios

diagnsticos indicados.

Realizar un resumen de los principales aspectos estudiados y explorar el


cumplimiento de los objetivos alcanzados.

61

Orientar el estudio independiente en los componentes tericos y prcticos.

Refleja en la tarjeta individual la participacin de los estudiantes durante la actividad.

Cuando el pase de visita se realice en la sala de observacin del CDI la metodologa ser la
misma, con la dinmica ajustada a este servicio.
Discusin de caso clnico.
Independientemente del escenario donde se realiza, mantiene los principios didcticos de
su metodologa expresada en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso
2007-2008, la que revisars previamente.
Te recomendamos tener en cuenta las siguientes orientaciones:
Seleccionar un

expediente clnico en el que se muestre la identificacin de un

paciente con una masa tumoral abdominal o en caso de no existir se debe utilizar
un caso simulado.
Indicar a los estudiantes de forma individual o en pequeos grupos, la confeccin
de un listado con los principales sntomas y signos que aparecen en el expediente
clnico.
Insistir en que la obtencin de estos sntomas y signos conducen al diagnstico
sindrmico.
Seleccionar

un estudiante para exponer

los

hallazgos encontrados en el

expediente clnico revisado. Los dems intervienen bajo la direccin del profesor.
Valorar la participacin de los estudiantes y reflejar la misma en la tarjeta individual.
Para la preparacin tener en cuenta:
Estudios Imagenolgicos:
9 Rx de abdomen simple: Visualizars la presencia de calcificaciones
intratumorales.
9 Ecosonografa abdominal: Localizacin y morfologa de la lesin tumoral, de
ser de origen vascular, utilizars el eco doppler a color.
9 TAC- AngioTAC: Revela morfologa, metstasis y vascularizacin tumoral.
Determina la naturaleza vascular de la lesin.
9 RM abdominal: No es especfica. Establece la relacin tumoral

con las

estructuras adyacentes.
9 Exmenes contrastados: Colon por enema, Rx de estmago y duodeno,
arteriografas. Se realizarn de acuerdo a la localizacin tumoral.
9 Atlas de ecosonografa, Carlos Capote.

y Software de Clnica I:

evidencias diagnsticas que aparece en el CD.

62

Radiologa Bsica: Camargo Ulloa, Pginas 126-161. Software de clnica I.


Evidencias diagnsticas.

Estudios analticos :
9 Hemograma: Presencia de anemia con o sin leucocitosis.
9 Determinacin de marcadores tumorales como protenas especficas que
evidencian el tipo de tumor.
9 Caractersticas qumicas del lquido asctico.
Suardaz, Cruz, Colina: Laboratorio Clnico, captulo 21, pginas 187-191
Estudios anatomopatolgicos:
9

Citologa del lquido asctico cuando este acompae a

la masa tumoral:

Identifica la presencia de clulas neoplsicas y su histognesis.


9

Citologa aspirativa del tumor bajo control imagenolgico: Determina la


naturaleza neoplsica o no de la lesin y su histognesis.

Biopsia postquirrgica para establecer el diagnstico definitivo del tumor, su


malignidad o no, su histognesis y aportar evidencias pronosticas.

Software de clnica I. Evidencias diagnsticas.


Discusin clnica integrada.
La actividad estar relacionada con un caso que presenta aumento de la glndula tiroides.
Esta es una actividad

que incidir positivamente en elevar

la calidad asistencial y

cientfica de todos los profesionales del rea.


A continuacin te brindamos algunas sugerencias para su realizacin.

Revisar cuidadosamente las orientaciones metodolgicas que aparecen en la


Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elaborar la gua orientadora para esta actividad en la preparacin metodolgica y la


designacin del profesor responsable que garantice la calidad de la discusin y los
medios a utilizar.

Garantizar la entrega o publicacin de la gua desde el momento

de la actividad

orientadora.

El enfoque de este tema para discusin debe privilegiar los aspectos clnicos y de
diagnstico.

La participacin de los estudiantes estar relacionada con la presentacin del


caso mediante la lectura del resumen del problema clnico y las respuestas a las
preguntas que confeccionaste

siguiendo las sugerencias

que aparecen en las

orientaciones de la gua.

63

Garantizar una dinmica que denote la actualizacin cientfica y la importancia del


intercambio profesional, cuidando los principios de la tica mdica.

Al concluir debes hacer una valoracin integral de la actividad y la participacin de


los estudiantes, la que reflejars en su tarjeta individual y resumir los elementos ms
importantes
Guardia mdica.

Debe revisar los principios didcticos de su metodologa expresada en la Circular 9 sobre


el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
Tener presente las siguientes consideraciones:

Es una actividad eminentemente prctica, evitars las microconferencias.

Indicar a los estudiantes:


9

Participar en la atencin al paciente desde su llegada para identificar el motivo


de consulta y describir su cronopatograma, examen fsico regional, identificando
sus alteraciones.

Acompaar a los pacientes en la realizacin de los procederes diagnsticos y


teraputicos que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya
adquiridos.

Acompaar al mdico en la conducta a seguir con el paciente.

Durante la actividad los estudiantes estarn bajo la tutora de los responsables de


cada departamento, quienes informarn las incidencias al mdico

que se

desempea como profesor.


La guardia culmina con la participacin de los estudiantes junto a su profesor en la Entrega
de guardia, la cual tiene sus orientaciones en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Al finalizar esta actividad el profesor firmar la tarjeta individual de cada estudiante.
Seminario integrador.
Para la realizacin de esta actividad que culmina la semana, te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente, que se encuentran en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En la preparacin metodolgica deben construirse las situaciones problmicas


que sern discutidas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las
habilidades a desarrollar por el estudiante.

64

Evitars las exposiciones tericas y las preguntas y respuestas dirigidas

La importancia del contenido a profundizar con esta actividad est dada por la
necesidad de interiorizar por parte del estudiante, que

una relacin mdico-

paciente adecuada, contribuir a una exitosa realizacin de la entrevista mdica.

Esta primera fase del mtodo clnico, epidemiolgico y social es vital para la
consecucin de las diferentes fases del mismo.

A continuacin te ofrecemos algunos elementos que te ayudarn a la construccin de la


situacin problmica, a partir de estos tienes la opcin de construir tantos problemas como
necesites para el logro de los objetivos propuestos:

Motivo de consulta.

Anamnesis haciendo nfasis en: Edad, pues por debajo de 30 aos es ms frecuente
la ictericia producida por hepatitis y mayor de esta edad, litiasis vesicular y cncer de
pncreas. Hbitos txicos. Promiscuidad sexual. Riesgos laborales. Ingesta de
medicamentos hepatotxicos. La forma de comienzo. Presencia de fiebre y
escalofros. Dolor abdominal. Prurito. Estado general del paciente.

Examen fsico: Estado general. Grado de ictericia. Palpacin del hgado, recordar
que en la hepatitis viral,

hgado metastsico y el hgado de stasis, las

caractersticas de este son blando y doloroso, as como el hgado de la cirrosis


heptica es de consistencia firme y de bordes filosos.

La coexistencia de ascitis e ictericia manifiesta una enfermedad hepatocelular y el


diagnstico ms probable es cirrosis heptica.

Exmenes diagnsticos que evidencian presencia de ascitis e ctero:


9 Ecografa abdominal: Evidenciar las lesiones hepticas y de vas biliares de
existir en el caso del ctero (cirrosis hepticas, hepatitis y tumor), as como
corroborar la presencia de lquido abdominal en la ascitis y descartar
patologa tumoral de rganos macizos (ovario). Atlas de ecosonografa,
Carlos Capote. Radiologa Bsica: Camargo Ulloa, Pginas 146-157.
Software de clnica I. Evidencias diagnsticas.
9

Los estudios de Laboratorio Clnico indicados para la ascitis son: hemograma


que evidencia la anemia o policitemia en el caso de insuficiencia cardiaca
congestiva. Protenas totales y electroforesis de protenas. Estudio del lquido
asctico que confirma sea exudado o trasudado.

Jacques Wallach: Interpretacin Clnica de las pruebas de Laboratorio, pgina 27, Alfonso
Balcells: La clnica y el laboratorio. Pginas: 285-286.

65

9 En relacin a la ictericia enfatizars en: Presencia de pigmentos biliares en


orina.
9 Hemograma donde verificarn o no anemia. Lmina de periferia: Se
observarn fundamentalmente alteraciones en la forma de los hemates como
evidencia de hemlisis.
9 Cuantificacin de: Bilirrubinas (total y directa), la actividad enzimtica de
ASAT, ALAT, LDH, FA y GGT.
Jacques Wallach: Interpretacin Clnica de las pruebas de Laboratorio, pgina 275.

Ejemplo de referencia:
Julio de 56 aos de edad, refiere antecedentes de ingestin de bebidas alcohlicas desde
que tena 20 aos, motivos por los cuales en ocasiones en las fiestas donde se encuentra
ha usado inyecciones intravenosas de drogas que no recuerda el tipo. Ahora acude a
consulta por presentar mucho decaimiento, observar que las orinas son oscuras y que a
nivel de la conjuntiva tiene una coloracin amarillenta, desde hace alrededor de un mes.
Al examen fsico se constata:
Coloracin amarilla de piel y mucosas, presencia de araas vasculares y eritema palmar.
Edema en miembros inferiores.
Abdomen: Hgado aumentado de tamao, as como aumento de volumen del abdomen con
matidez en zonas declives.
Exmenes complementarios:
Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia.
Bilirrubina elevada a expensas de la directa.
Pigmentos biliares en orina positivos.
Enzimas hepticas: aumento de la TGP.
Ecosonograma abdominal: alteracin heptica difusa.
Algunas preguntas que puedes utilizar son:
1.- Identificar los sntomas obtenidos en este paciente y su terminologa mdica.
2.- Elaborar el cronopatograma del ctero.
3.- Explicar las causas ms frecuentes de ctero en este paciente.
4.- Sealar qu otros signos pueden ser encontrados en un paciente con ascitis.
Estas y otras preguntas te servirn de modelo para guiar el debate.
Al finalizar la actividad el profesor otorga la evaluacin cuanti-cualitativa de cada uno de los
estudiantes que participaron, estimulando a aquellos cuyo desempeo fue mejor. Para emitir

66

la calificacin puedes guiarte por las orientaciones que aparecen en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
Adems indicars el estudio independiente para la clase prctica de la prxima semana
relacionada con el examen fsico del sistema osteomioarticular.

67

Semana 4.

Tema III Sistema Osteomioarticular.

3.1.

Examen fsico normal de los huesos y msculos. Aspectos morfofuncionales

del sistema osteomioarticular.


3.2.

Examen fsico de las articulaciones y de estructuras periarticulares.

3.3.

Exploracin del Soma por Regiones.

3.4.

Articulaciones Sacroilacas: Maniobras fundamentales para su exploracin.

3.5.

Extremidades Superiores:

3.6.

Extremidades Inferiores.

3.7.

Sntomas y signos ms frecuentes del sistema osteomioarticular:

3.8.

Principales sndromes del sistema osteomioarticular:

3.9.

Estudio de las imgenes osteomioarticulares:

3.10.

Estudios analticos para el diagnstico de los sndromes de inflamacin

articular y sacrolumbalgia.

Forma organizativa de enseanza.

Pgina.

Clase prctica.

73

Actividad orientadora.

76

Consulta mdica en el consultorio popular.

80

Consulta mdica en el SRI y el CDI.

82

Visita de terreno.

83

Pase de visita domiciliario.

83

Pase de visita a un paciente internado en una institucin de salud.

84

Discusin de caso clnico.

85

Discusin clnica integrada.

86

Guardia mdica.

87

Seminario integrador.

88

68

Introduccin.
El Sistema Osteomioarticular (SOMA) est compuesto por huesos, msculos, tendones,
articulaciones y otras estructuras periarticulares. Los aspectos morfofuncionales de estas
estructuras fueron estudiados durante la unidad curricular de Morfofisiologa, y
Morofisiopatologa, que servirn para establecer una valoracin de las referencias
superficiales, la llamada Anatoma de superficie, as como la anatoma subyacente de todas
las articulaciones principales.
Una exploracin minuciosa de este sistema, es un proceder detallado, que incluye la
evaluacin de la movilidad articular, de la fuerza muscular esqueltica y de las mediciones
de los miembros, por lo que no en todos los pacientes es necesario realizarlo de manera
exhaustiva, sino que puede ser suficiente un examen de pesquisa o sea un examen menos
profundo.
Los sntomas del aparato musculoesqueltico son causa de consultas frecuentes en el
mundo y ms aun en pacientes de la tercera edad lo que representa la una causa elevada
de morbilidad. Muchos de estos problemas son autolimitados, que necesitan una evaluacin
mnima y tratamiento sintomtico. Sin embargo algunos sntomas musculoesquelticos
anuncian la presencia de una enfermedad ms grave, que necesita una exploracin fsica
ms detallada.
La comprensin semiolgica correcta de la enfermedad osteomioarticular exige en primer
lugar una anamnesis detallada que haga especial hincapi en la sistemtica del dolor y una
exploracin fsica que abarque no solo el aparato locomotor sino los distintos rganos y
sistemas.
Con este enfoque y conociendo la morfofisiopatologa de los procesos que determinan las
molestias musculoesquelticas, puede hacerse en la mayora de los pacientes un
diagnstico adecuado, sin embargo

en algunos no se puede realizar un diagnstico

concreto inmediatamente, muchos trastornos musculoesquelticos se parecen entre s y


algunos demoran semanas o meses en evolucionar hacia una enfermedad fcilmente
reconocible, por ello debemos establecer siempre un diagnstico definitivo, lo ms
rpidamente posible.
Para complementar el diagnstico en estos pacientes es necesario, como en otras
entidades, el uso de medios auxiliares de diagnstico, en el caso del SOMA, los de ms
importancia son los exmenes imagenolgicos, sin dejar de mencionar los analticos.

69

Objetivos.
1.

Vincular los contenidos morfofisiolgicos

y morfofisiopatolgicos del Sistema

osteomioarticular en el interrogatorio y el examen fsico, durante la prctica docente,


teniendo en cuenta la revisin de la literatura bsica y complementaria.
2.

Ejecutar las tcnicas de exploracin fsica (inspeccin palpacin, percusin) y su


metdica durante el examen fsico del sistema osteomioarticular a travs del modelo
vivo en

situaciones reales o modeladas, en funcin de la formacin del mdico

integral comunitario.
3. Describir la semiotecnia, semiografa semiognesis y el semiodiagnstico de los
sntomas y signos ms frecuentes del sistema osteomioarticular, a travs de
situaciones reales y modeladas durante la prctica docente en funcin de la formacin
del mdico integral comunitario.
4. Elaborar el diagnostico sindrmico, de los principales sndromes del sistema
osteomioarticular, teniendo en cuenta la sindromologa y sindromognesis, a travs de
situaciones reales y modeladas durante la practica docente.
5. Registrar correctamente los datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen fsico
del sistema osteomioarticular, mediante situaciones reales y modeladas, durante la
prctica docente.
6. Interpretar los exmenes de laboratorio clnico e imagenolgicos

generales y

especficos, relacionados con estos sndromes, mediante situaciones reales y


modeladas, relacionados con el perfil profesional

Contenido.
3.1. Examen fsico normal de los huesos y msculos. Aspectos morfofuncionales del
sistema osteomioarticular.
3.1.1. Inspeccin comparativa: forma, volumen, trofismo, simetra, movimientos activos; en
extremidades superiores: brazos, antebrazos y manos (msculos

interseos, eminencia

tenar e hipotenar).
3.1.2. Palpacin: sensibilidad, consistencia, movilidad

pasiva, fuerza muscular contra-

resistencia, medidas. Mecanismos de produccin del aumento de volumen

muscular.

Caractersticas y causas del aumento de volumen por nutricin aumentada del msculo.
Palpacin de las cadenas ganglionares de las regiones epitrocleares y poplteas.
3.1.3. Percusin digital.
3.2.

Examen fsico de las articulaciones y de estructuras periarticulares.

70

3.2.1. Inspeccin: de conjunto y por separado, de forma comparativa. Simetra en volumen o


tamao, forma, relieves seos, trofismo de msculos periarticulares; postura, movimientos
activos (grado de extensin y flexin o desviacin articular en uno u otro sentido).
3.2.2. Palpacin: Temperatura, sensibilidad y consistencia y forma de partes seas y
blandas periarticulares. Movimientos fisiolgicos pasivos.
3.3. Exploracin del Soma por Regiones.
3.3.1. Cabeza: Articulaciones tmporo-mandibulares. Inspeccin, movilidad, palpacin y
fuerza muscular,
3.3.2. Columna Vertebral.
3.3.2.1. Columna total. Inspeccin de pie, de perfil, de espaldas e inclinada hacia delante.
Palpacin.
3.3.2.2. Columna cervical. Inspeccin esttica y de la movilidad. Maniobras de exploracin.
3.3.2.3. Columna dorsal y lumbosacra. Inspeccin y palpacin.
3.4. Articulaciones Sacroilacas: Maniobras fundamentales para su

exploracin.

3.5. Extremidades Superiores: Articulaciones escpulo-humerales y brazos. Articulaciones


de los codos y antebrazos. Articulaciones radio-carpianas (muecas). Manos y dedos.
3.6. Extremidades Inferiores.
3.6.1. Articulaciones de las caderas. Maniobras de Fabere, de Trendelemburg y de flexin y
abduccin del muslo.
3.6.2. Articulaciones de las rodillas.
3.6.3. Articulaciones tibio-astragalinas (tobillos) y pies.
3.7. Sntomas y signos ms frecuentes del sistema osteomioarticular: Dolor. Impotencia
funcional. Signos inflamatorios articulares. Deformidades. Limitacin de movimientos.
Trastornos trficos: Concepto. Semiotecnia. Semiognesis. Semiografa. Semiodiagnstico.
3.8. Principales sndromes del sistema osteomioarticular: Sndrome de inflamacin articular:
Artritis sptica, artritis reactiva, poliartitis reumatoidea y artropatas de causa secundaria.
Sacrolumbalgia: aguda y crnica. Sndrome compartimental agudo: Sindromologa.
Sindromognesis.
3.9. Estudio de las imgenes osteomioarticulares:
3.9.1.

Lesiones

seas

elementales:

osteoporosis,

osteolisis,

osteoesclerosis,

osteonecrosis.
3.9.2. Fractura simple y complicada. Fracturas patolgicas.
3.9.3. Lesin articular: luxacin, artritis, artrosis.
3.10. Estudios analticos para el diagnstico de los sndromes de inflamacin articular y
sacrolumbalgia.

71

3.10.1. Estudios analticos generales: Hemograma y VSG.


3.10.2. Estudios analticos especficos: Cuantificacin de cido rico, calcio y fosfatos
sricos, determinacin de la actividad enzimtica en el suero de fosfatasa alcalina isoenzima
sea y creatinaquinasa total y la isoenzima muscular (MM). Determinacin de la presencia
de autoainticuerpos sricos: Factor Reumatoideo, Anti nucleares, anti DNA, anti acetilcolina
y protenas del complemento. Estudio del lquido sinovial.

Para el desarrollo del tema debe tener presente las siguientes habilidades a adquirir por el
estudiante.
1. Rememorar los contenidos de morfofisiologa y morfofisiopatologa que

se

relacionan con el sistema osteomioarticular.


2. Realizar un interrogatorio adecuado para obtener:
a) El motivo de consulta principal y los datos necesarios que le permitan

describir el

cronopatograma de la historia de la enfermedad actual.


b) Los antecedentes patolgicos familiares y personales.
c) Los sntomas del sistema osteomioarticular.
3. Ejecutar los procederes clnicos bsicos para la inspeccin, la palpacin y la
percusin del examen fsico

del sistema osteomioarticular teniendo en cuenta la

vinculacin de los contenidos de estructura y funcin.


4. Describir

los principales sntomas y signos encontrados en el interrogatorio y el

examen fsico utilizando: la semiotecnia, semiognesis, semiografa y semiodiagnstico.


5. Realizar el diagnstico sindrmico teniendo en cuenta la sindromologa y la
sindromognesis.
6. Seleccionar los exmenes complementarios acorde a la sindromologa del paciente.
7. Interpretar los resultados de las evidencias de los exmenes realizados.
8. Confirmar la hiptesis sindrmica.
9. Registrar los datos obtenidos en el interrogatorio, en el examen fsico y las evidencias
diagnsticas.
10. Exponer de forma oral los principales hallazgos

obtenidos en el interrogatorio, el

examen fsico y las evidencias diagnsticas.

Este tema est estructurado en las siguientes formas de organizacin de la enseanza: El


encuentro docente que tiene las modalidades: clase prctica, actividad orientadora y el
seminario integrador.

72

Las actividades de la prctica docente donde se multiplica la consolidacin, se desarrollar


en la consulta mdica en el Consultorio popular, en el CDI, el SRI, la visita de terreno, el
pase de visita al paciente ingresado tanto en el hogar como en centros de internamiento, la
discusin de casos clnicos, en sus diferentes modalidades y la guardia mdica.

Orientaciones para el estudio del contenido.


Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante

la

semana.
La primera actividad de la semana en horas de la maana corresponde a la clase prctica,
la que se realizar en cualquiera de los escenarios donde se encuentren ubicados los
estudiantes. Las orientaciones para este tipo de actividad aparecen en la Circular 9 sobre
el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
La dinmica para impartir esta actividad ser la misma independientemente del escenario
donde se desarrolla, te sugerimos para este primer tema, tener en cuenta las siguientes
orientaciones.
Para la motivacin recordars que los estudiantes ya estn familiarizados desde el punto
de vista morfofuncional con los huesos y sus estructuras adyacentes, adems de haber
participado junto al mdico en la atencin integral a pacientes con patologas
osteomioarticulares, por la frecuencia con que estas se presentan en la poblacin. Por lo
que podrs iniciar tu exposicin realizando una tcnica participativa utilizando las siguientes
interrogantes: Cmo se clasifican las articulaciones para su estudio?, Cul es el sntoma
ms frecuente por el que consultan los pacientes con afecciones Osteomioarticulares? Qu
enfermedades relacionadas con este sistema

han sido observadas por ustedes en los

consultorios populares? Los resultados te brindarn

los elementos que los estudiantes

puedan recordar sobre el tema.


Revisa antes de comenzar la actividad en tu horario de autopreparacin la temtica, que
aparece en el Libro de Texto: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo
Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 6 , pginas 55-60 para
recordar la anatoma y fisiologa clnicas del SOMA. Para el examen fsico del SOMA:
captulo 7, pginas 61-79 y para las maniobras especiales, tomo I, captulo 30 de la
pginas 396-418, Galera de imgenes de Semiologa.

Recuerda las orientaciones que aparecen


algoritmo recomendado para

en el Modelo Didctico Bsico y el

la enseanza del examen fsico

durante la

Prctica Docente que se encuentra en el CD de la asignatura.

73

Durante el desarrollo de tema debes:


Enfatizar la importancia de los contenidos morfofuncionales y morfofisiopatolgicos
en el momento de realizar la atencin al individuo sano o enfermo, relacionados
con los huesos, msculos, tendones, articulaciones y estructuras periarticulares.
Enfocar la exploracin en los aspectos siguientes: inspeccin, palpacin y medicin,
pues la percusin y la auscultacin no son mtodos rutinarios en este sistema.
Enfatizar en la metdica para la exploracin del SOMA: simetra estructural y
alineacin, facilidad y amplitud de movimientos, masa y tono muscular, fuerza
muscular, apariencia de la piel sobre las articulaciones, as como la presencia de
dolor, crepitacin y deformidades.
Insistir en la importancia de las mediciones que se realicen en este sistema utilizando
una cinta mtrica flexible o de tela, para evaluar si existe alguna desigualdad entre
los lados derecho e izquierdo.
Evaluar la postura del paciente, lo que se realiza desde que el mismo entra a la
consulta y en diferentes momentos.
Explicar la exploracin del SOMA por estructuras es decir: examen de huesos,
msculos y articulaciones utilizando las tcnicas bsicas de exploracin: inspeccin,
palpacin y aqu se le agrega las mediciones.
Enfatizar en el examen fsico del SOMA por regiones utilizando el siguiente orden:
comenzars por la exploracin fsica de la cabeza y sus articulaciones, la columna
vertebral total, todas sus partes e incluyendo la articulacin sacroilaca.

En los

miembros superiores: la articulacin del hombro, el codo y de la mueca, y en los


miembros inferiores: cadera, rodillas y tibio astragalinas.
Ensear a los estudiantes el registro de los hallazgos en el expediente clnico,
tomando como modelo la metdica que aparece al final del captulo del texto bsico.
Modelo de registro bsico en Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de
Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 7 ,
pgina 79.
Posteriormente el profesor con su actuacin demuestra lo que ha expuesto, con diferentes
casos que asistan al consultorio, aplicando su experiencia personal y adems mostrar
cmo se registran estos datos en el expediente clnico.
Cuando la actividad se realiza en el CDI, el profesor podr utilizar un paciente internado que
por su situacin de salud lo permita o utilizar el juego de roles entre estudiantes.
Te sugerimos la siguiente secuencia para la aplicacin prctica de estos contenidos:

74

Lo primero a realizar, en esta actividad como en todas, es el saludo y presentacin


en el contacto con el paciente.

La inspeccin de este sistema sirve para reforzar en el estudiante lo ya aprendido en


el examen fsico general, pues desde que el paciente entra a consulta observa sus
movimientos, marcha y la postura que adopta en diferentes posiciones.

Debes enfatizar en la inspeccin comparativa de las diferentes estructuras, que


puedes realizar al unsono con la palpacin.

Posteriormente realizars el examen fsico de las articulaciones y las estructuras


periarticulares, utilizando la inspeccin y la palpacin, recordar en el caso de la
palpacin, elementos morfofisiopatolgicos que ya el estudiante conoce como
temperatura, sensibilidad, aumento de volumen, entre otros. Despus iniciars la
exploracin del SOMA por regiones:
9 Cabeza: enfatizars en la articulacin temporomandibular, pues es de gran
importancia en patologas como la artritis reumatoidea pues es la primera
entrar en crisis, es una articulacin olvidada por el medico.
9 Columna Vertebral: Puedes comenzar preguntando a los estudiantes los
segmentos en que esta se encuentra dividida, as como sus componentes y
comenzar el examen de forma general y despus por regiones. Recuerda que
para una buena exploracin de esta debes colocar al paciente de pie, frente
a usted y de perfil para evaluar las curvaturas normales, de espaldas en un
tercer momento y

despus con una inclinacin hacia delante. Explore la

movilidad de la columna y por ltimo realice la palpacin de las estructuras


paravertebrales. Para finalizar explorars los diferentes segmentos haciendo
nfasis en las maniobras de exploracin de cada segmento: Columna
Cervical: inspeccin y palpacin. Columna Dorsal: maniobra de (Finck).
Columna Lumbosacra: maniobras de Neri I y Neri II, Lassegue y Bragard.
Estas maniobras se ejecutan para ratificar la presencia de dolor en uno de
estos segmentos, por lo que rutinariamente no se realizan, aunque el
estudiante debe conocerla y practicarlas. Revisa estas maniobras en el libro
de texto bsico.
9 Articulacin sacroilaca: Insistirs en que durante la infancia y la juventud es
una diartrosis pero con la edad se convierte en una anfiartrosis. Las tcnicas
de exploracin incluyen la inspeccin la palpacin y las Maniobras de
Volkman, Erischen y Fabere, pues las dems se enfatizarn en la asignatura

75

de Ortopedia. Estas maniobras solo se realizarn cuando el paciente


presente dolor, pero el estudiante debe conocerlas y practicarlas.
9 Extremidades superiores: Enfatizars en la exploracin de las articulaciones
del hombro y el codo, as como la de la mueca.
9 Extremidades inferiores: Articulacin de la cadera: con las maniobras de
Trendelemburg, Fabere y flexin y adducccin del muslo. La articulacin de
la rodilla y la del tobillo.
Instruir a los estudiantes en el registro de los hallazgos en el expediente clnico
utilizando como modelo las orientaciones que aparecen en el libro de texto, al
finalizar cada captulo (Modelo de registro de examen fsico).
El profesor no debe descuidar en esta actividad:
La adecuada organizacin del local de trabajo, que incluye los instrumentos de
trabajo necesarios para la exploracin de este sistema como es la presencia de una
cinta mtrica flexible o en su defecto una cinta de tela.
Establecer una adecuada empata con el paciente.
Controlar la actividad de los alumnos durante el desarrollo de la actividad.

ACTIVIDAD ORIENTADORA

Antes de comenzar la actividad te recomendamos:


Crear un ambiente favorable entre

los estudiantes y el profesor, explorando los

conocimientos que tienen los estudiantes acerca de

los aspectos morfofuncionales del

sistema osteomioarticular, que fueron ya abordados en asignaturas precedentes. Para


motivar pudieras iniciar la actividad mostrando una radiografa de cualquier estructura sea
o de una articulacin, para que identifiquen sus partes y expliquen brevemente su
consideracin sobre la importancia que reviste para el estudio de este sistema las imgenes
radiolgicas.
Durante la proyeccin de la video orientadora o una vez concluida esta, debes enfatizar
en los siguientes tpicos:

Interrelacin de los contenidos de la morfofisiologa y la morfofisiopatologa con la


Clnica.

Los sntomas ms relevantes de este sistema como son: la impotencia funcional y el


dolor, el cual lo puedes vincular con los conocimientos morfo fisiolgicos que ya el
estudiante conoce de unidades precedentes, debes hacer nfasis en la semiografa
del mismo para lo cual te puedes auxiliar utilizando las siguientes interrogantes:
9 Dnde? para conocer la localizacin

76

9 Cundo? para establecer el horario y su relacin con la posicin y los


movimientos.
9 Cul? es su intensidad.
9 Cules? son los sntomas acompaantes
9 Cmo empez? que explora si es de aparicin reciente o crnica, su
relacin con los esfuerzos fsicos, los cambios ambientales y los
traumatismos.
9 Hacia dnde se irradia?
9 Cul es la respuesta al tratamiento? que es el modo de calmarlo.
9 Cul es el grado de capacidad funcional? si hay limitacin o no a los
movimientos.
Dentro de los principales sndromes del SOMA, enfatizars en el sndrome de
inflamacin articular del cual abordars dos entidades la artritis reactiva y

la

poliartritis reumatoide.
Las lesiones seas elementales: osteoporosis, osteolisis, osteoesclerosis,
osteonecrosis. La osteolisis se evidencia como una imagen radiotransparente
(negro), ejemplo: metstasis sea. La osteoporosis se puede apreciar como una
rediotransparencia sea (negro) sin prdida de tejido Ejemplo: la que ocurre
despus de la menopausia. La osteoesclerosis se observa como radiopacidad
(blanco) ejemplo: metstasis por carcinoma de prstata y la osteonecrosis es la
muerte de tejido de origen vascular (falta tejido seo en la radiografa), ejemplo:
enfermedad de Perthes.
Debes insistir en la indicacin del sourvey seo.

Fracturas simples, complicadas y fracturas patolgicas: insistir en la causa


traumtica de estos tipos de lesiones, ejemplos: accidentes automovilsticos.
Fractura patolgica: se presenta en el hueso enfermo por la existencia de una
lesin sea elemental, el uso de esteroides.

Lesin articular: luxacin, artritis, artrosis: la luxacin es la prdida de la anatoma


articular radiolgica. La artritis es una lesin de localizacin articular, ejemplo:
artritis reumatoide. La artrosis es una enfermedad degenerativa que se localiza ms
frecuentemente en la columna dorsolumbar y es causa de sacrolumbalgia.

Camargo Ulloa, Radiologa Bsica: 171-227, y Propedutica Clnica y Semiologa Mdica


de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 31, pginas
420-422 y la bibliografa complementaria, Lus Pedroso Mendoza y Belkis Vzquez Ros,
captulo 2, pginas 20-28.

77

Estudios analticos para el diagnstico de los sndromes de inflamacin articular y


sacrolumbalgia, tales como:
9 Generales como: Hemograma y

VSG: Puede existir anemia y

cifras de VSG acelerada en el orden de las tres cifras en


dependencia de la causa que genere el sndrome.
9 Estudios analticos especficos: Niveles elevados de cido rico como
causa de artritis gotosa. Los de calcio y fosfatos sricos, varan de acuerdo
al grado de mineralizacin sea y sus niveles inadecuados son evidencias
de alteraciones endocrinas, metablicas o tumorales. La determinacin de la
actividad enzimtica en el suero de fosfatasa

alcalina especficamente la

isoenzima sea es una evidencia de lesin osteoltica. La presencia de


autoainticuerpos sricos: factor reumatoideo,

anti nucleares, anti DNA, anti

acetilcolina y protenas del complemento, son herramientas elementales para


evidenciar la etiologa autoinmune del sndrome de inflamacin articular. El
estudio del lquido sinovial revela las causas o el mecanismo productor en
caso de existir derrame articular.
Suardaz, Cruz, Colina: Laboratorio Clnico, captulo 21, pginas 183-185 y captulo 32
pginas 389-391 y en Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio
Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 31, pginas 420-422.
Le recomendamos revisar la bibliografa bsica del CD para el estudio del tema:

Para el estudio de los sntomas y signos ms frecuente: Propedutica Clnica y


Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,
tomo I, captulo 29, pginas 392- 395.

Para el estudio de los principales sndromes del sistema osteomioarticular: Propedutica


Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo
Gonzlez, tomo I, captulo 32, pginas 423-430, Galera de imgenes de Semiologa.
Orientars el estudio independiente relacionado con:
Los

principales sntomas y signos del SOMA, dentro de ellos: las deformidades y la

impotencia funcional En: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio


Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 29 y 30, pginas 392- 419.
Para el estudio de los sndromes de Inflamacin articular: artritis sptica y artropatas de
causa secundaria, sacrolumbalgia aguda y crnica y sndrome compartimental agudo:
Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel
Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 32, pginas 423-430, Galera de imgenes de
Semiologa.

78

Al concluir esta actividad no olvides:

Orientar las diferentes modalidades de la prctica docente en las

cuales se

multiplicarn las posibilidades de aplicar y consolidar los contenidos estudiados en el


tema.
Orientars y facilitars la gua del seminario integrador, en el cual se abordar
como temtica, el sndrome de inflamacin articular, la que debes revisar en la
bibliografa ya referida en las orientaciones de la video.
Orientars y facilitars a los estudiantes la gua de estudio que deben revisar para
participar en la Discusin Clnica Integrada de esta semana referida al tema:
artritis reumatoidea el cual tambin se incluir en el Seminario Integrador de la
semana, lo que debes explicar con mucho cuidado, pues su bibliografa bsica,
aunque es el libro de texto de Propedutica Clnica y Semiologa Mdica, tambin se
utilizar el texto Temas de Medicina Interna de Reinaldo Roca Goderich, tomo III,
captulo 10, de la pginas 83-90, en el cual harn nfasis en la sindromografa y
sindromognesis de esta entidad.
Propuesta de Gua para la elaboracin de un caso clnico para la Discusin Clnica
Integrada.
Descripcin del caso clnico, en el que deben referir:
1.- Datos de identidad personal del paciente, la anamnesis con una descripcin detallada
del cronopatograma relacionado con la aparicin de sntomas y signos propios de esta
enfermedad.
2.- Los datos ms relevantes del examen fsico general, regional y del Sistema
osteomioarticular.
3.- Los resultados de los exmenes complementarios indicados que guardan relacin con
esta enfermedad como son: radiolgicos y laboratorio clnico.
4.- Finalmente debes incluir algunas preguntas dirigidas al estudiante para facilitar su
estudio e interpretacin del caso, dentro de las que pudieras utilizar:

Seale cul es el motivo de consulta del paciente.

Identifique y clasifique los sntomas y signos que se declaran en este caso clnico.

Explique la semiografa, semiognesis y semiodiagnstico de estos.

Explique el diagnstico sindrmico.

Argumente la importancia que tienen los principales exmenes complementarios que


han sido indicados, para el diagnstico y seguimiento del sndrome.

Elaborars otras interrogantes que respondan al contenido y sus objetivos.

79

Tendrs en cuenta para

tu preparacin los resultados de los principales exmenes

complementarios que son indicados para este caso:


Estudios imagenolgicos:
Los exmenes deben ir dirigidos a los estudios de las articulaciones, siendo
indispensable el Rx comparativo de ambas manos, en los que se observa:
estrechamiento

articular,

erosin

articular,

deformidad,

subluxaciones,

encopamientos, aumento de partes blandas, osteolisis y osteoporosis. Radiologa


bsica: Camargo Ulloa, pgina 196. Software de clnica I. Evidencias
diagnsticas. y Galera de imgenes de evidencias diagnsticas que aparece
en el CD.
Estudios analticos:

Se indican los generales como VSG que se encuentra acelerada en el orden de las
tres cifras, y el hemograma donde existe anemia normoctica normocrmica en los
estados avanzados de la enfermedad.

Los

estudios

para

explorar

la

autoinmunidad

son:

la

cuantificacin

de

autoanticuerpos como factor reumatoideo que es positivo en el 80 % de los casos,


anticuerpos antinucleares positivos, los ttulos de inmunocomplejos circulantes son
elevados, siendo esta prueba til para el seguimiento del paciente, y la cuantificacin
de C3 y C4 que se elevan como signo de inflamacin. Suardaz, Cruz, Colina:
Laboratorio Clnico, captulo 21, pginas 183-185. Alfonso Balcells: La clnica y el
laboratorio, pginas: 595-597.

PRCTICA DOCENTE
Consulta mdica en el consultorio popular.

Para su realizacin te sugerimos:

Revisar la metodologa de esta modalidad de la prctica docente que aparece en la


Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En tu autopreparacin estudia previamente la bibliografa correspondiente para el


estudio del examen fsico del SOMA y sus alteraciones que aparece detalladamente
descrita en el momento que se indic la clase prctica y la actividad orientadora.

Seleccionar pacientes que presenten alteraciones relacionadas con el SOMA como


pudieran

ser:

osteoartritis

degenerativa,

artritis

reumatoide,

sacrolumbalgia,

deformidades seas, fracturas patolgicas y otras entidades que puedas tener en tu


radio de accin.

80

Recordar la importancia de esta actividad,

en ella el estudiante adquirir las

habilidades que lo acompaarn en toda su vida profesional: patrones de conductas


y educacin formal necesarias; por lo que el ejemplo personal del tutor influir en el
logro de estas habilidades y en su actuacin.

Adiestrar al estudiante en la sistemtica para la realizacin del examen fsico del


SOMA, insistiendo que debe seguir un orden lgico, respetando la privacidad y el
pudor del paciente.

Demostrar al estudiante la realizacin del examen fsico del SOMA, en el momento


que

acuda un paciente con uno de los sndromes que se han estudiado, las

maniobras descritas para efectuar el diagnstico. Recuerda que las maniobras para
explorar la presencia de dolor, aunque no est presente pueden ejercitarse, siendo el
resultado negativo.

Identificar en los pacientes examinados los principales sntomas y signos que


conllevan al diagnstico sindrmico.

Describir a los estudiantes los principales exmenes diagnsticos que tengan


realizados estos pacientes, haciendo nfasis en los estudios radiolgicos y de
laboratorio, generales y especficos.

Instruir a los estudiantes en el registro de los hallazgos en el expediente clnico


utilizando como modelo las orientaciones que aparecen en el libro de texto, al
finalizar cada captulo

(Modelo de registro de examen fsico), mostrarlo a los

estudiantes para que sistematicen el conocimiento.


En un segundo momento:
Indicar un juego de roles donde los estudiantes adopten la posicin del paciente o de
mdicos y as realicen entre ellos el examen fsico del SOMA, pues para la prctica de
las alteraciones

lo ideal es

la presencia de un paciente con alteraciones de este

sistema.
Observar atentamente lo realizado por los estudiantes, ratificar la correcta tcnica
realizada, corregir

los posibles errores detectados y demostrar de forma adecuada

tantas veces como sea necesario.


En la realizacin del examen fsico del SOMA por parte de los estudiantes puntualiza en:

La clave para una exploracin fsica minuciosa y precisa consiste en desarrollar una
secuencia sistemtica comenzando por la exploracin de las estructuras que
componen el sistema: huesos, msculos, tendones, articulaciones y estructuras
periarticulares y despus realizar el examen por regiones: cabeza, columna vertebral,
extremidades superiores e inferiores.

81

Situarse siempre a la derecha del paciente.

Reducir al mnimo el nmero de veces que se le pide al paciente que cambie de


posicin.

La inspeccin adquiere en este sistema una importancia relevante ya que desde la


entrada del paciente a la consulta, puedes determinar si su marcha, estacin de pie o
su alineacin corporal es apropiada o no.

La medicin de los msculos y de los segmentos seos.

La exploracin de los movimientos de cada articulacin para valorar su capacidad


funcional.

La realizacin de algunas maniobras para detectar la presencia de dolor en el


paciente en determinadas articulaciones como son: sacroilacas, la cadera y las
rodillas, en las cuales debes tener cuidado para no causar iatrogenia al paciente.

En el interrogatorio a todo paciente que se est explorando por algn problema de


salud independientemente de que pueda o no tener sintomatologa osteomioarticular
debes

realizar las siguientes interrogantes: Tiene algn dolor o inflamacin en

alguna extremidad o cuando se mueve?, este dolor afecta sus actividades diarias?
Tiene historia de lesiones en algn msculo, hueso o articulaciones?
Al finalizar la consulta mdica, debes plasmar en la tarjeta individual la asistencia del
estudiante y las observaciones relacionadas con su desempeo durante la misma, lo que
permitir comprobar la progresin en la adquisicin de las habilidades en cada uno de ellos.
Enfatizar en el estudio independiente y la prctica individual que deben realizar con sus
propios compaeros y/o familiares.
Consulta en el SRI y el CDI.
La dinmica de la consulta en estas instituciones es diferente, al consultorio popular, por lo
que debes adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.
En el SRI la mayor cantidad de pacientes que acuden al mismo, estn relacionados con la
presencia de alteraciones en este sistema por lo que permitir al estudiante sistematizar el
estudio de los sntomas y signos, as como la realizacin del diagnstico sindrmico y el
registro de los datos clnicos obtenidos en su cuaderno de trabajo.
Te recomendamos que dentro de tus posibilidades archives radiografas tiles para la
enseanza.

82

Visita de terreno.
Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos:
Revisar las orientaciones metodolgicas de las actividades de la prctica docente. que
aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elegir una o dos familias en las que existan pacientes enfermos con alteraciones
del examen fsico del SOMA.

Presentar a los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.

Realizar una valoracin integral de la familia, como aplicacin de los contenidos de


las asignaturas precedentes: clasificacin de la misma atendiendo a su ontognesis,
dispensarizacin de sus integrantes y valoracin de las condiciones higinicosanitarias y socio econmicas.

Demostrar a los estudiantes la realizacin del examen fsico del SOMA. cuidando el
pudor de los pacientes que examinars.

Designar a uno de los estudiantes para que realice el examen fsico del SOMA en
una de sus regiones seleccionadas.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones, as como la elaboracin de la


discusin diagnstica de este caso, hasta el planteamiento sindrmico.

Corregir cualquier error, de manera constructiva y nunca con ensaamiento,


respetando la presencia del paciente y su familia. Cuidando de no provocar dao o
dolor intenso en caso de enfermedad osteomioarticular

Agradecer a la familia su participacin

y colaboracin activa en esta actividad,

sealando el cumplimiento de los objetivos trazados.

Reflejar en la tarjeta de los estudiantes su participacin en esta actividad.


Pase de visita domiciliario o en el hogar.

Para el desarrollo de esta modalidad de la prctica docente, el profesor debe haber


escogido previamente a pacientes internados en el hogar, con patologas relacionados con
este sistema, u otros que no lo estn, pero su problema de salud sea til para que los
estudiantes confeccionen el expediente clnico del paciente.
La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Para la realizacin de esta actividad puedes seguir las siguientes orientaciones:

Presentar los estudiantes y enunciar los objetivos de la visita.

83

Solicitar permiso para entrar a la habitacin del enfermo, realizar la anamnesis y el


examen fsico para determinar la evolucin del mismo y por ende decidir la conducta
a seguir.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota de los
sntomas que presenta el paciente.

Seleccionar otro de los estudiantes e indicar

que realice el examen fsico de la

regin afectada o por inters docente.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones, as como la elaboracin de la


discusin diagnstica de este caso, hasta el planteamiento sindrmico.

Los estudiantes que no sean seleccionados, observan y registran en su cuaderno los


resultados obtenidos por los que han examinado al paciente.

Mantener una observacin continua a las acciones de los estudiantes, evitar que
realicen maniobras intempestivas.

Indicar a los estudiantes que presenten los datos obtenidos. En caso de dificultades
detectadas en el momento de la obtencin

y durante la exposicin las rectifica,

teniendo en cuenta los principios de la tica mdica y el espacio donde se realiza.

Intercambiar con los estudiantes las acciones integrales de salud a desarrollar con
los pacientes que presenten este tipo de patologa, en su medio familiar y social
ejemplo: la sacrolumbalgia constituye causa frecuente de invalidez para el trabajo y
conlleva por lo tanto a afectacin econmica en el caso de pacientes en edad
productiva, la afectacin del validismo en pacientes de la tercera edad que conlleva
la fractura de cadera.

Reflejar en la tarjeta individual los resultados de la participacin de los estudiantes.

Enfatizar en la necesidad de realizar el estudio independiente del tema y en aquellos


aspectos sealados puntualmente.

Agradecer a la familia que permiti la realizacin de este ejercicio.


Pase de visita al paciente internado en una institucin de salud.

La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico


para el curso 2007-2008.
Adecuars los objetivos a lograr a la dinmica en que se desarrolla el pase de visita en la
sala de observacin o en la sala de cuidados intensivos en el CDI.
Para la realizacin de esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones:

Seleccionar un paciente que por su evolucin lo permita.

84

Indicar a los estudiantes de acuerdo al nmero de pacientes que se encuentren


internados con patologas del sistema osteomiarticular, la realizacin del expediente
clnico en los acpites de anamnesis, examen fsico y la discusin diagnstica del
caso hasta el resumen sindrmico.

Enfatizar en las habilidades a lograr por los estudiantes en la realizacin del examen
fsico del SOMA, apoyado por otros profesionales que se encuentren en el servicio.

Seleccionar a uno de los estudiantes para la presentacin del o los casos.

Mostrar la indicacin de los exmenes diagnsticos de los pacientes que se


encuentren ingresados en este servicio, comentar los resultados, relacionados con
alteraciones del SOMA.

Los estudiantes

acompaan a los pacientes en la realizacin de los estudios

diagnsticos indicados.

Realizar un resumen de los principales aspectos estudiados y explora el


cumplimiento de los objetivos alcanzados.

Orientar el estudio independiente en los componentes tericos y prcticos.

Refleja en la tarjeta individual la participacin de los estudiantes durante la actividad.

Cuando el pase de visita se realice en la Sala de observacin del CDI la metodologa ser la
misma, con la dinmica ajustada a este servicio.
Discusin de caso clnico.
Independientemente del escenario donde se realiza, mantiene los principios didcticos de
su metodologa expresada en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso
2007-2008, la que revisars previamente.
Te recomendamos tener en cuenta las siguientes orientaciones:
Seleccionar un

expediente clnico en el que se muestre la identificacin de un

paciente con una sacrolumbalgia aguda o crnica y ten en cuenta las siguientes
alteraciones que puede presentar en la radiologa un paciente con esta entidad,
dentro de las que se encuentran:
9 Rx de columna dorsolumbar: Descartar artrosis, estrechamiento articular que
sospeche hernia discal, colapso vertebral y fractura de pedculo vertebral.
9 TAC de columna: Se demostrar la lesin sea y del disco intervertebral,
hernia discal.
9 RM de columna: Con las variantes de T1 y T2 donde se descartar lesin del
cordn medular y de sus races.
Radiologa bsica: Camargo Ulloa, pgina 207.

85

Indicar a los estudiantes de forma individual o en pequeos grupos, la confeccin


de un listado con los principales sntomas y signos que aparecen en el expediente
clnico.
Insistir en que la obtencin de estos sntomas y signos conducen al diagnstico
sindrmico.
Seleccionar

un estudiante para exponer

los

hallazgos encontrados en el

expediente clnico revisado. Los dems intervienen bajo la direccin del profesor.
Valorar la participacin de los estudiantes y reflejar la misma en la tarjeta individual.
Discusin clnica integrada.
Esta es una actividad

que incidir positivamente en elevar

la calidad asistencial y

cientfica de todos los profesionales del rea. Esta semana el caso ser: artritis
reumatoidea.
A continuacin te brindamos algunas sugerencias para su realizacin.

Revisar cuidadosamente las orientaciones metodolgicas que aparecen en la


Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elaborar la gua orientadora para esta actividad en la preparacin metodolgica y la


designacin del profesor responsable que garantice la calidad de la discusin y los
medios a utilizar.

Garantizar la entrega o publicacin de la gua desde el momento

de la actividad

orientadora.

El enfoque de este tema para discusin debe privilegiar los aspectos clnicos y de
diagnstico.

La participacin de los estudiantes estar relacionada con la presentacin del


caso mediante la lectura del resumen del problema clnico y las respuestas a las
preguntas que confeccionaste

siguiendo las sugerencias

que aparecen en las

orientaciones de la gua.

Garantizar una dinmica que denote la actualizacin cientfica y la importancia del


intercambio profesional, cuidando los principios de la tica mdica.

Al concluir debes hacer una valoracin integral de la actividad y la participacin de


los estudiantes, la que reflejars en su tarjeta individual y resumir los elementos ms
importantes.

86

Guardia mdica.
Debe revisar los principios didcticos de su metodologa expresada en la Circular 9 sobre
el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
Tener presente las siguientes consideraciones:

Es una actividad eminentemente prctica, evitars las microconferencias.

Indicar a los estudiantes:


9

Participar en la atencin al paciente desde su llegada para identificar el motivo


de consulta y describir su cronopatograma, examen fsico general, regional y
del sistema osteomiarticular.

Acompaar a los pacientes en la realizacin de los procederes diagnsticos y


teraputicos que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya
adquiridos, sobre todo en los casos con patologas osteomioarticulares agudas
que requieran la realizacin de

Rx como son las fracturas, luxaciones o

subluxaciones.
9

Acompaar al mdico en la conducta a seguir con el paciente.

Durante la actividad los estudiantes estarn bajo la tutora de los responsables de


cada departamento, quienes informarn las incidencias al mdico

que se

desempea como profesor.


La guardia mdica es el momento ideal para desarrollar algunas habilidades relacionadas
con el sistema osteomioarticular como son:
La observacin clnica de pacientes politraumatizados que incluyan las fracturas que
se producen en estas circunstancias.
Reconocer

patologas

agudas

relacionadas

con

este

sistema

como:

la

sacrolumbalgia, los esguinces de cualquier articulacin, etc.


La interpretacin de las imgenes radiolgicas con alteraciones, como es el caso de
las fracturas, las luxaciones y las subluxaciones de huesos y articulaciones.
La guardia culmina con la participacin de los estudiantes junto a su profesor en la Entrega
de guardia, la cual tiene sus orientaciones en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Al finalizar esta actividad el profesor firmar la tarjeta individual de cada estudiante.

87

Seminario integrador.
Para la realizacin de esta actividad que culmina la semana, te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente, que se encuentran en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En la preparacin metodolgica deben construirse las situaciones problmicas


que sern discutidas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las
habilidades a desarrollar por el estudiante.

Evitars las exposiciones tericas y las preguntas y respuestas dirigidas.

La importancia del contenido a profundizar con esta actividad est dada por la
necesidad de interiorizar por parte del estudiante, que

una relacin mdico-

paciente adecuada, contribuir a una exitosa realizacin de la entrevista mdica.

Esta primera fase del mtodo clnico, epidemiolgico y social es vital para la
consecucin de las diferentes fases del mismo.

A continuacin te ofrecemos algunos elementos que te ayudarn a la construccin de


situaciones problmicas, a partir de esta puedes elaborar tantas como necesites para el
logro de los objetivos propuestos:

Motivo de consulta.

Anamnesis haciendo nfasis en el dolor, tenga en cuenta las

siguientes

caractersticas: localizacin, horario, relacin con la posicin, forma de aparicin,


circunstancias en que apareci, intensidad, manifestaciones asociadas, extensin,
respuesta al tratamiento, presencia de sintomatologa inflamatoria local y grado de
capacidad funcional.

Examen fsico: Estado general. Inspeccin: si hay alteraciones de la marcha,


alteraciones en la piel y en la facies. Examen Fsico del SOMA: con caractersticas
propias de esta patologa como son: dedos en huso, desviacin cubital de las manos,
etc.

Exmenes diagnsticos que evidencian presencia:


9 Los exmenes deben ir dirigidos a los estudios de las articulaciones, siendo
indispensable el Rx comparativo de ambas manos, en los que se observa:
Estrechamiento

articular,

erosin

articular,

deformidad,

subluxaciones,

encopamientos, aumento de partes blandas, osteolisis y osteoporosis. Radiologa


bsica: Camargo Ulloa, pgina 196 y la literatura complementaria, Raimundo Llanio
Navarro: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica, tomo I, captulo 2, pginas

88

4-17 y la bibliografa complementaria, Lus Pedroso Mendoza y Belkis Vzquez


Ros, captulo 2, pginas 20-28.

Estudios analticos:
9 Se indican los generales como VSG que se encuentra acelerada en el orden de las
tres cifras, y el hemograma donde existe anemia normoctica normocrmica en los
estados avanzados de la enfermedad.
9 Los

estudios

para

explorar

la

autoinmunidad

son:

la

cuantificacin

de

autoanticuerpos como factor reumatoideo que es positivo en el 80 % de los casos,


anticuerpos antinucleares positivos, los ttulos de inmunocomplejos circulantes son
elevados, siendo esta prueba til para el seguimiento del paciente, y la cuantificacin
de C3 y C4 que se elevan como signo de inflamacin.
Suardaz, Cruz, Colina: Laboratorio Clnico, captulo 21, pginas 183-185
Alfonso Balcells: La clnica y el laboratorio, pginas: 595-597.
Ejemplo de referencia:
Felicia, de 40 aos de edad, refiere que desde hace aproximadamente dos aos comenz
con aumento de volumen de las manos, a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas
distales y proximales, con rigidez matinal y dolor ms o menos intenso, que no ha resuelto
con la medicacin que se le ha indicado. Adems observa cambios en la coloracin de las
manos, alternando palidez intensa con coloracin azulada y fiebre por las tardes, todo lo
cual se ha exacerbado con la llegada del perodo invernal.
Al examen fsico se constata:
Piel: esflides y despigmentacin de algunas reas.
SOMA: aumento de volumen de las articulaciones metacarpofalngicas de ambas manos
con signos de inflamacin articular y desviacin cubital de los dedos de ambas manos.
Presencia de fenmeno de Raynaud.
Abdomen: sin alteraciones.
Signos vitales: FR 20 por minuto, FC 76 por minuto, TA 125/80 mmhg.
Exmenes complementarios:
En el Rx: se informa que la paciente presenta signos de artritis de las articulaciones
interfalngicas de ambas manos.
Estudios analticos:

VSG: acelerada en tres cifras.

Factor reumatoideo : positivo

Inmunocomplejos circulantes: elevados.

89

Estas son algunas de las preguntas que pudieras realizar:


1.- Identifique cul es el motivo de consulta principal por el que acude la paciente.
2.- Realice un listado de los principales sntomas y signos que se presentan en el
caso.
3.- Explique la presencia de fiebre en este caso.
4.- Explique qu elementos faltan en la microhistoria para obtener adecuadamente
la semiografa del dolor.
5.- Formule el diagnstico sindrmico de este caso.
6.- Interpretar los resultados fundamentales de los exmenes diagnsticos indicados.
Al finalizar la actividad el profesor otorga la evaluacin cuanti-cualitativa de cada uno de los
estudiantes que participaron, estimulando a aquellos cuyo desempeo fue mejor. Para emitir
la calificacin puedes guiarte por las orientaciones que aparecen en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
Adems indicars el estudio independiente para la clase prctica de la prxima semana
relacionada con el examen fsico del sistema respiratorio, insistiendo en la rememoracin de
la topografa torcica.

90

Semana 5.

Tema IV. Exploracin fsica y semiologa del sistema respiratorio.

4.1. Aspectos morfofuncionales del sistema respiratorio.


4.2. Examen fsico del sistema respiratorio.
4.3. Sntomas y signos del sistema respiratorio.
4.5. Estudio de las imgenes del sistema respiratorio.
4.6.

Estudios analticos que se utilizan para el diagnstico de los sndromes del

sistema respiratorio.
4.7. Pruebas funcionales respiratorias. Indicaciones e interpretacin.
4.8. Exmenes endoscpicos del sistema respiratorio: Simple y Combinado.
Indicaciones.

Forma organizativa de enseanza.

Pgina.

Clase prctica.

97

Actividad orientadora.

101

Consulta mdica en el consultorio popular.

104

Consulta mdica en el SRI y el CDI.

106

Visita de terreno.

107

Pase de visita domiciliario.

107

Pase de visita a un paciente internado en una institucin de salud.

108

Discusin de caso clnico.

109

Discusin clnica integrada.

110

Guardia mdica.

110

Seminario integrador.

111

Taller.

112

91

Introduccin.
El organismo humano requiere oxgeno para que las clulas puedan realizar sus funciones.
El aparato respiratorio es el encargado de tomar el oxgeno del medio exterior y expulsar el
gas carbnico, mediante un intercambio entre el aire alveolar y la sangre de los capilares
alveolares.
Este proceso que se efecta en la unidad funcional del pulmn parece sencillo, pero en
realidad no lo es y necesita de una serie de estructuras, coordinaciones y control,
denominado: respiracin.
El sistema respiratorio incluye todas las estructuras que intervienen en el intercambio
gaseoso, donde adems de las vas conductoras, los sacos alveolares, alveolos, caja
torcica y los msculos respiratorios, estn las porciones del encfalo y del sistema
nervioso, que rigen su funcionamiento.
Los conocimientos de la morfofisiologa de este sistema son de vital importancia para
realizar el examen fsico minucioso que se requiere, en particular la topografa torcica,
asociado a la observacin clnica y el interrogatorio y de esta manera obtener un diagnstico
preciso, en caso que las personas concurran por determinada sintomatologa respiratoria.
Son de gran importancia los datos del expediente clnico obtenidos por el interrogatorio, en
los enfermos con padecimientos respiratorios, por cuya razn deber realizarse siempre
aquel con el mayor cuidado y en la forma ms completa posible, siguiendo las reglas de la
semiologa.
Muchos trastornos respiratorios sern conocidos gracias al interrogatorio, corroborando as
la afirmacin de Sergent, de que cada mtodo tiene su lmite de sensibilidad. Ser
solamente por el interrogatorio que sabremos los sntomas subjetivos que acompaan las
enfermedades

respiratorias,

tambin

nos

enteraremos

de

verdaderos

sndromes

respiratorios de gran importancia diagnstica, que caracterizndose por aparecer o


desaparecer, sin dejar huellas evidentes a la exploracin fsica son descubiertos por la
relacin oral del enfermo.
Ante cualquier enfermedad o problema de salud el medico

realiza el examen fsico

respiratorio, con mayor nfasis en las edades extremas de la vida; es sin dudas, el sistema
que mayor cantidad de signos aporta a su examen y el que por el interrogatorio y su examen
fsico se diagnostican la mayor cantidad de enfermedades con la ayuda de los exmenes
radiolgicos y otros.
Las afecciones respiratorias constituyen.

92

Uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la prctica cotidiana en todas


las edades, lo que explica la necesidad de conocer en detalle el examen fsico de
este sistema, as como sus posibilidades y limitaciones.

Se asocian a enfermedades infecciosas, cardiovasculares y otros sistemas.

Asociacin con algunas

profesiones a enfermedades respiratorias ejemplo:

neumoconiosis, silicosis, enfermedad del msico de instrumentos de viento


Las enfermedades de las vas respiratorias son extremadamente frecuentes en el mundo;
tal es as que desde la ms remota antigedad, el hombre conoce de la existencia de las
mismas, pues ya en el ao 1 000 ANE, se describi una enfermedad que corresponda
probablemente a la tuberculosis pulmonar; aunque estas no eran bien conocidas, por lo que
no se diagnosticaban y causaban una alta mortalidad debido al gran desconocimiento de los
aspectos clnicos, epidemiolgicos y del tratamiento de estas .
En la actualidad predominan las enfermedades respiratorias asociadas al hbito de fumar y
la polucin ambiental, entre las que se encuentran: bronquitis crnica, enfisema y cncer de
pulmn.
Las modalidades diagnsticas que permiten estudiar a un paciente con una posible
enfermedad respiratoria o con un trastorno respiratorio conocido comprenden los estudios
de imagen y las tcnicas para la toma de muestras biolgicas, algunas de ellas previa
visualizacin directa de la parte correspondiente del rbol respiratorio. Los mtodos
empleados para estudiar los cambios funcionales que ocurren en la enfermedad entre ellas
las pruebas de la funcin respiratoria y las mediciones del intercambio gaseoso tambin
tienen una gran utilidad para establecer el pronstico y la teraputica adecuada del enfermo.

Objetivos.
1. Vincular los aspectos morfofisiolgicos y morfofisiopatolgicos del sistema respiratorio
en el interrogatorio y el examen fsico, durante la prctica docente, teniendo en cuenta
la revisin de la literatura bsica y complementaria.
2. Ejecutar

las tcnicas

de exploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin, y

auscultacin) y su metdica durante el examen fsico del sistema respiratorio a travs


del modelo vivo, en situaciones reales o modeladas, en funcin de la formacin del
mdico integral comunitario
3. Describir

la semiotecnia, semiografa

semiognesis y el

semiodiagnstico de los

sntomas y signos del sistema respiratorio, a travs de situaciones reales y modeladas


durante la prctica docente en funcin de la formacin del mdico integral comunitario.

93

4. Elaborar el diagnostico sindrmico de los grandes sndromes del sistema respiratorio,


teniendo en cuenta la sindromologa y sindromognesis, a travs de situaciones reales y
modeladas durante la practica docente.
5. Registrar correctamente los datos obtenido en el interrogatorio y en el examen fsico del
sistema respiratorio, mediante situaciones reales y modeladas, durante la prctica
docente.
6. Interpretar los exmenes de laboratorio clnico e imagenolgicos

generales y

especficos, pruebas especiales, endoscpicas, microbiolgicas y anatomopatolgicas,


relacionados con estos sndromes, mediante situaciones reales y modeladas,
relacionados con el perfil profesional.

Contenidos.
4.1. Aspectos morfofuncionales del sistema respiratorio.
4.2. Examen fsico del sistema respiratorio.
4.2.1. Inspeccin: frecuencia respiratoria, tipo respiratorio, ritmo, amplitud.
4.2.2. Palpacin: expansibilidad torcica por las maniobras de vrtices y de bases,
vibraciones vocales: origen, transmisin, semiotecnia y variaciones fisiolgicas.
4.2.3. Percusin: semiotecnia; sensaciones que suministra la percusin. Caracteres fsicos
de los ruidos obtenidos por la percusin del trax. Origen del sonido claro pulmonar.
Modificaciones topogrficas y fisiolgicas del sonido percutorio.
4.2.4. Auscultacin: semiotecnia, ruidos respiratorios normales: soplo gltico, respiracin
bronco-vesicular y murmullo vesicular normal. Distribucin topogrfica y variaciones
fisiolgicas de la auscultacin de los ruidos respiratorios normales. Auscultacin de la voz
normal, natural o cuchicheada (pectoriloquia fona): concepto, mecanismo de produccin y
caractersticas auscultatorias.
4.3. Sntomas y signos del sistema respiratorio: Disnea. Dolor torcico. Tos. Hemoptisis.
Expectoracin. Alteraciones de la expansin. Alteraciones de las vibraciones vocales:
Matidez y timpanismo. Auscultacin: alteraciones del murmullo vesicular, ruidos adventicios.
Sntomas y signos extratorcicos: Dedos en palillo de tambor, Osteoartropata numica
hipertrofiante. Uas en vidrio de reloj. Sndrome de Claude Bernard-Horner. Sndrome de
Porfour-Du Petit. Concepto. Semiotecnia. Semiognesis. Semiografa. Semiodiagnstico.
4.4. Grandes sndromes del sistema respiratorio.
4.4.1. Sndromes bronquiales: Bronqutico agudo. Bronqutico crnico. Obstructivo bronquial.
Sndrome

de

asma

bronquial

Sndrome

bronquiectsico.

Sindromologa

Sindromognesis.

94

4.4.2. Sndromes parenquimatosos: Sndrome enfisematoso, Sndrome de condensacin


atelectsica y de condensacin inflamatoria. Sndrome de condensacin tumoral. Sndrome
cavitario. Sindromologa y

Sindromognesis.

4.4.3. Sndromes pleurales: Interposicin Lquida o Derrame Pleural y de interposicin


gaseosa o neumotrax. Sindromologa y Sindromognesis.
4.4.4. Sndrome mediastinal: Sindromologa y sindromognesis.
4.4.5. Sndrome de insuficiencia respiratoria. Sindromologa y Sindromognesis.
4.4.6. Sndrome de distress respiratorio del adulto. Sindromologa y Sindromognesis.
4.5. Estudio de las imgenes del sistema respiratorio.
4.5.1. Signos imagenolgicos de: Opacidad radiolgica, transparencia, e imagen hidroarea.
4.5.2. Evidencias imagenolgicas: signos imagenolgicos de atelectasia, enfisema
pulmonar, Bulla enfisematosa, Neumona y bronconeumona.
4.5.3. Evidencias imagenolgicas: signos imagenolgicos de radiopacidad, rediotransparencia. Derrame Pleural. Neumotrax, Hidroneumotrax.
4.6. Estudios analticos que se utilizan para el diagnstico de los sndromes del sistema
respiratorio.
4.6.1. Estudios analticos en los sndromes bronquiales y parenquimatosos: Hemograma,
VSG, conteo absoluto de eosinfilos, estudio citoqumico, citolgico y microbiolgico del
esputo
4.6.2. Estudios analticos generales para el estudio del sndrome pleural: Hemograma y
VSG. Estudios especficos: Estudio del lquido pleural: citoqumico, microbiolgico
(bacteriolgico, BAAR, micolgico) y citolgico. Utilidad de la prueba de Mantoux.
Estudio del sndrome de insuficiencia respiratoria: Medicin de gases en sangre para el
diagnstico de acidosis y alcalosis respiratorias (gasometra). Importancia del ionograma en
los desequilibrios cido base respiratorios.
4.7. Pruebas funcionales respiratorias. Indicaciones e interpretacin.
4.8. Exmenes endoscpicos del sistema respiratorio: Simple y combinado. Indicaciones.

Para el desarrollo del tema debe tener presente las siguientes habilidades a adquirir por el
estudiante.
1. Rememorar los contenidos de morfofisiologa y morfofisiopatologa que se relacionan
con el sistema respiratorio.
2. Realizar un interrogatorio adecuado para obtener:

95

a) El motivo de consulta principal y los datos necesarios que le permitan describir el


cronopatograma de la historia de la enfermedad actual.
b) Los antecedentes patolgicos familiares y personales.
c) Los sntomas del sistema respiratorio.
3. Ejecutar los procederes clnicos bsicos para la inspeccin, la palpacin, la percusin y
la auscultacin

del examen fsico

del sistema respiratorio teniendo en cuenta la

vinculacin de los contenidos de estructura y funcin.


4. Describir

los principales sntomas y signos encontrados en el interrogatorio y el

examen fsico utilizando: la semiotecnia, semiognesis, semiografa y semiodiagnstico.


5. Realizar el diagnstico sindrmico teniendo en cuenta la sindromologa y la
sindromognesis.
6. Seleccionar los exmenes complementarios acorde a la sindromologa del paciente.
7. Interpretar los resultados de las evidencias de los exmenes realizados.
8. Confirmar la hiptesis sindrmica.
9. Registrar los datos obtenidos en el interrogatorio, en el examen fsico y las evidencias
diagnsticas.
10. Exponer de forma oral los principales hallazgos

obtenidos en el interrogatorio,

el

examen fsico y las evidencias diagnsticas.

Este tema est estructurado en las siguientes formas de organizacin de la enseanza: El


encuentro docente que tiene las modalidades: clase prctica, actividad orientadora, taller
y el seminario integrador.
Las actividades de la prctica docente donde se multiplica la consolidacin, se desarrollar
en la consulta mdica en el Consultorio popular, en el CDI, el SRI, la visita de terreno, el
pase de visita al paciente ingresado tanto en el hogar como en centros de internamiento, la
discusin de casos clnicos, en sus diferentes modalidades y la guardia mdica.

Orientaciones para el estudio del contenido.


Los pacientes con

enfermedades

pulmonares

pueden consultar tanto por sntomas

dependientes del aparato respiratorio, como la tos, la disnea, la expectoracin, la hemoptisis


y el dolor torcico, o por sntomas y signos generales como la fiebre, la astenia, la anorexia
o la prdida de peso. Y otros llamados signos alejados o a distancia
Un interrogatorio y un examen fsico correcto y minucioso permitirn

precisar las

caractersticas de cada uno de estos motivos de consulta y orientarn la indicacin de una


serie de exmenes complementarios para confirmar el diagnstico.

96

Las tareas ms importantes del profesor en este tema son:


1.- El desarrollo del saber ms importante: el razonamiento clnico, enfocado y orientando
hacia el paciente y sus problemas, con una actualizacin de los contenidos, apoyndose en
los recursos pedaggicos para su coherencia y en su experiencia profesional.
2.- El desarrollo de las habilidades para el detallado examen fsico del sistema respiratorio.

Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante

la

semana.
La primera actividad de la semana en horas de la maana corresponde a la clase prctica,
la que se realizar en cualquiera de los escenarios donde se encuentren ubicados los
estudiantes. Las orientaciones para este tipo de actividad aparecen en la Circular 9 sobre
el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
La dinmica para impartir esta actividad ser la misma independientemente del escenario
donde se desarrolla, te sugerimos para este tema, tener en cuenta las siguientes
orientaciones:
Para la motivacin podrs intercambiar con los estudiantes aspectos importantes de la
morfofisiologa del sistema respiratorio como son: la topografa torcica y los aspectos
relacionados

con el intercambio de gases que se produce a nivel de los alveolos

pulmonares que darn una medida de los conocimientos que estos tienen acerca de este
sistema, relacionado todo esto a la problemtica de salud del rea o comunidad donde los
problemas respiratorios son frecuentes.

Revisa antes de comenzar la actividad en tu horario de autopreparacin la temtica,


que aparece en el Libro de Texto: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de
Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 9
pginas 91-99 para la exploracin del trax y del Sistema Respiratorio.

Recuerda las orientaciones que aparecen

en el Modelo Didctico Bsico

recomendado para la enseanza del examen fsico durante la Prctica Docente


y el algoritmo para la realizacin del examen fsico que se encuentra en el CD de
la asignatura.
Durante el desarrollo del tema debes:
Enfatizar en la topografa torcica y sealar los aspectos ms importantes desde el
punto de vista morfolgico, lo que puedes hacerlo de conjunto con los estudiantes,
teniendo en cuenta la parte anterior, posterior y lateral.
Explicar

que las tcnicas bsicas de exploracin de este sistema siguen la

sistemtica estudiada: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

97

Recuerda algunas consideraciones generales a tener en cuenta para la realizacin


del examen fsico del sistema respiratorio.
9 Debe realizarse siempre que sea posible con el paciente sentado, lo cual
facilita la exploracin sucesiva de todos los planos.
9 El trax debe estar desnudo por lo menos la parte a examinar, respetando el
pudor del paciente.
Enfatizar en la inspeccin del sistema respiratorio los siguientes aspectos:
9 El examen fsico general, su importancia por la cantidad de datos que aporta.
9 Tipo de trax.
9 El estudio de los movimientos respiratorios donde deben considerarse cuatro
aspectos fundamentales: tipo respiratorio, frecuencia, ritmo y patrones
ventilatorios normales, as como la amplitud y expansibilidad torcica.
Insistir en la palpacin los siguientes aspectos:
9 La exploracin de la expansibilidad torcica y sus maniobras, la correcta
posicin del explorador y sus manos.
9 La obtencin de las vibraciones vocales, recordando que hay condiciones
fisiolgicas que pueden modificarlas como son: la edad, el sexo, la voz y la
topografa, debes enfatizar en la tcnica adecuada para su exploracin.
9 Recordar que la palpacin se realiza alternando ambos hemitrax, con la
palma de una sola mano, nunca apoyaras sobre la regin de los omoplatos.
Resaltar que la percusin del trax, en el sistema respiratorio este mtodo tiene una
gran utilidad.
Interrogar antes de percutir si ha tenido hemoptisis, pues contraindica esta tcnica.
Destacar que la realizacin correcta de la auscultacin, alcanza en este sistema,
importancia relevante, para la cual debes seguir las siguientes orientaciones:
9 Seguir el mtodo secuencial ya explicado.
9 Tenga presente que se auscultan tres ruidos respiratorios normales: el soplo
gltico, el murmullo vesicular y la respiracin broncovesicular, haga nfasis
en el murmullo vesicular por su importancia semiolgica.
Instruir a los estudiantes en el registro de los hallazgos en el expediente clnico.
Posteriormente el profesor con su actuacin demuestra lo que ha expuesto, con diferentes
casos que asistan al consultorio, aplicando su experiencia personal. Cuando la actividad se
realiza en el CDI, el profesor podr utilizar un paciente internado que por su situacin de
salud lo permita o utilizar el juego de roles entre estudiantes.
Te sugerimos la siguiente secuencia para la aplicacin prctica de estos contenidos:

98

Lo primero a realizar, en esta actividad, como en todas, es el saludo y presentacin


en el contacto con el paciente.

Continas con la topografa torcica y sealas los aspectos ms importantes como


son: sus partes y las estructuras anatmicas a considerar en cada una de ellas.

Recuerdas las tcnicas bsicas de exploracin de este sistema, con la sistemtica


estudiada: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

Realizar el examen fsico del trax, con las caractersticas mencionadas, no


olvidando:
9 Seguir un mtodo secuencial para no olvidar ninguna zona a explorar: primero
se explora plano posterior desde los vrtices a las bases, luego el plano
anterior en igual secuencia y finalmente el plano lateral para lo cual se le pide
al paciente que levante el brazo homolateral.
9 Efectuar la exploracin de forma simtrica.

Durante

la inspeccin del sistema respiratorio ten en cuenta los siguientes

aspectos:
9 Muvete alrededor del paciente para inspeccionar las diferentes regiones y
lneas de demarcacin en los planos anterior, posterior y lateral.
9 En el examen fsico general a este nivel se precisa: estado de la piel, del
tejido celular subcutneo y de las estructuras musculoesquelticas.
9 Tipo de trax.
9 Estudio de los movimientos respiratorios, donde deben considerarse cuatro
aspectos fundamentales: tipo respiratorio, frecuencia, ritmo y patrones
ventilatorios normales, as como la amplitud y expansibilidad torcica. En la
tcnica de la medicin de la

frecuencia respiratoria, recordar que ya los

estudiantes la conocen de asignaturas

precedentes, por lo que puedes

explorar si la dominan.
Para realizar la palpacin debes:
9 Usar la punta de los dedos de manera general para palpar las estructuras
torcicas y los espacios intercostales.
9 Explorar

la expansibilidad torcica realizando un abordaje anterior y

posterior, utilizando las maniobras de base y de vrtice.


9 Explorar las vibraciones vocales, con la tcnica correcta.

A continuacin realizas

la percusin del trax, pues en este sistema este mtodo

tiene una gran utilidad, para lo cual debes tener presente:


9 Realizarla por planos, siempre comenzando por el posterior.

99

9 Utilizar el dedo plesmetro entre los espacios intercostales.


9 No percutir sobre planos seos.
9 En cada plano primero se percute un hemitrax, despus el otro y por ltimo
se comparan.
Por ltimo en la realizacin correcta de la auscultacin, que alcanza una importancia
relevante en este sistema, para la cual debes seguir las siguientes orientaciones:
9 El lugar donde se realice debe reunir algunos requisitos importantes como
son: privacidad, ambiente tranquilo y silencioso.
9 Adoptars una posicin cmoda y realizars la tcnica con calma.
9 Puede realizarse con el paciente sentado, de pie o acostado, pero los mejores
resultados se obtienen con la persona sentada.
9 Debe hacerse sin interposicin de ropas, insistiendo en ello, pues puede
falsear los resultados.
9 Seguir el mtodo secuencial ya explicado.
9 El diafragma del estetoscopio debe quedar firme y completamente sobre la
piel, sin exceso de presin, de ser necesario frotar el diafragma sobre ropa
para calentarlo.
9 Tenga presente que se auscultan tres ruidos respiratorios normales: el soplo
gltico, el murmullo vesicular y la respiracin broncovesicular, haga nfasis
en el murmullo vesicular para el cual debes tener en cuenta: ritmo, intensidad,
tono y timbre.
Mostrars a los estudiantes el expediente clnico con los datos obtenidos en el
examen fsico.

Al terminar la demostracin con el

paciente debers agradecer su cooperacin,

acompaarlo hasta la salida y despedirlo con un saludo.


A continuacin los alumnos realizarn la prctica entre ellos o con la participacin de otro
paciente, siguiendo la dinmica que aparece en el Modelo Didctico Bsico recomendado
para la enseanza del examen fsico durante la Prctica Docente y el algoritmo para
la realizacin del examen fsico, que aparece en el CD de la asignatura.
Como complemento a tu exposicin y demostracin del examen fsico en la exploracin de
los ruidos pulmonares puedes auxiliarte del software de Ruidos respiratorios que
aparecen en el CD de la asignatura.

100

ACTIVIDAD ORIENTADORA

Antes de comenzar la actividad te recomendamos:


Crear un ambiente favorable entre los estudiantes y el profesor, motivando la actividad con
una tcnica participativa, utilizando el pizarrn donde registrars en un listado los principales
sntomas y signos que son referidos por ellos, los cuales retomars una vez terminada la
misma.
Durante la proyeccin de la video orientadora o una vez concluida esta, debes enfatizar
en los siguientes tpicos:

Interrelacin de los contenidos de la morfofisiologa IV y la morfofisiopatologa con


la clnica.

Los principales sntomas y signos abordados dentro de los que se encuentran:


disnea, dolor torcico, tos, y hemoptisis.

En la disnea debes resaltar en su semiografa aspectos tales como: su duracin,


intensidad, sntomas acompaantes y formas de aparicin, as como las alteraciones
objetivas relacionadas con: la frecuencia, el tiempo y el ritmo.

El dolor como un sntoma que acompaa frecuentemente a las enfermedades del


sistema respiratorio, donde hay varios tipos de dolores, pero los ms frecuentes son:
la punta de costado y el tipo neurlgico, en los que hars nfasis en su semiografa y
semiodiagnstico.

La tos como mecanismo de defensa del sistema respiratorio, pero que en esta
ocasin es un sntoma que acompaa a las enfermedades del sistema respiratorio.
Explicars su semiografa y su semiodiagnstico.

La hemoptisis es un sntoma que causa gran preocupacin en los pacientes, por lo


que debes explicar su semiognesis, semiografa y semiodiagnstico.

Las alteraciones ms frecuentes a la palpacin dentro de las que se encuentran:


alteraciones de la elasticidad torcica y las modificaciones patolgicas de las
vibraciones vocales, as como la presencia de roce pleural.
Las alteraciones de la percusin como son: en la intensidad del ruido y su estudio
especial en el derrame pleural.
Las alteraciones de la auscultacin donde profundizars en la modificacin de los
ruidos pulmonares normales y la aparicin de los ruidos adventicios conocidos como
estertores, as como la auscultacin de la voz.
Los conceptos de transparencia pulmonar (negro) o radiotransparencia est
expresado por la presencia del O2 y CO2 alveolar (gas).

101

El nivel hidroareo se observar siempre que exista una cavidad con lquido,
ejemplo: quiste areo, caverna, absceso, bulla de enfisema, bronquiectasia
qustica e hidroneumotrax. El borde superior del lquido terminar en lnea
recta.

Las radiotransparencias se observan en: el enfisema pulmonar, neumotrax,


bulla de enfisema y quiste areo.

Las radiopacidades pulmonares (blanco),

se observan en: neumonas,

bronconeumonas, tumor, atelectasia, agenesia lobar o total, tuberculosis y


derrame pleural.
9

Las lesiones mixtas de rediotransparencia y opacidad se observan en:


abscesos, hidroneumotrax, secuestro pulmonar, en quistes, bronquiectasias
qusticas y bullas infectadas.

La ecografa y la TAC ayudan a la gua de la biopsia con aguja fina, adems


de la biopsia transbronquial.

Los exmenes analticos que exploran el sistema respiratorio son:


9 Estudios generales como hemograma y VSG cuyos resultados evidenciarn
patologas infecciosas y neoplsicas fundamentalmente.
9 Estudios especficos como: examen citoqumico del lquido pleural que
precisa la naturaleza del mismo ya sea exudado o trasudado, lo que se
relaciona directamente con la causa que lo genera.
9 Examen de esputo: se utiliza para diagnosticar la etiologa infecciosa,
neoplsica o alrgica de la patologa respiratoria mediante el cultivo, anlisis
citolgico y citoqumico respectivamente.
Las pruebas funcionales

respiratorias tienen

una

gran importancia en la

valoracin inicial y evolutiva en los pacientes con enfermedades respiratorias. Debes


explorar los conocimientos de los estudiantes sobre ellas, pues las recibieron en
morfofisiologa IV.
Los

mtodos

endoscpicos

constituyen

un

medio

auxiliar

de

exploracin

indispensable en las enfermedades respiratorias.


Le recomendamos revisar la bibliografa bsica del CD para el estudio del tema:

Para

el estudio de los sntomas y signos ms frecuentes del aparato respiratorio:

Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel


Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 33, paginas 431- 448, Galera de imgenes de
Semiologa.

102

Para el estudio de las alteraciones en la palpacin, percusin y auscultacin:


Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel
Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 34, pginas 449- 469.

Para el estudio de las principales alteraciones radiolgicas en el sistema respiratorio:


Radiologa bsica: Camargo Ulloa, pginas 43-60. Raimundo Llanio Navarro:
Propedutica Clnica y Semiologa Mdica, tomo I, captulo 35, pginas 470-476
y la bibliografa complementaria, Lus Pedroso Mendoza y Belkis Vzquez Ros,
captulo 3, pginas 20-28.

Para la indicacin de exmenes de laboratorio: Raimundo Llanio Navarro:


Propedutica Clnica y Semiologa Mdica, tomo I, captulo 35, pginas 470476.

Para el estudio de las Pruebas funcionales respiratorios y los principales estudios


endoscpicos: Raimundo Llanio Navarro: Propedutica Clnica y Semiologa
Mdica, tomo I, captulo35, pginas 472-474.

Software de clnica I. Evidencias diagnsticas.

Manual de Morfofisiopatologa Humana I en el CD de la asignatura.

Galera de imgenes de evidencias diagnsticas que aparece en el CD.

Orientars el estudio independiente relacionado con:


Sntomas del aparato respiratorio: La expectoracin en: Propedutica Clnica y
Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,
captulo 33, pginas 446- 448.
Signos extratorcicos en las enfermedades respiratorias en: Propedutica Clnica y
Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,
captulo 34, pginas 449- 452.
Al concluir esta actividad no olvides:
Orientar las diferentes modalidades de la prctica docente en las

cuales se

multiplicar las posibilidades de aplicar y consolidar los contenidos estudiados en el


tema.
Orientars el Taller de esta semana que est relacionado con los Ruidos
respiratorios, para lo cual se auxiliarn del software que aparece en el CD de la
asignatura y de la literatura ya referida.
Orientars y facilitars la gua del seminario integrador, en el cual se abordar
como temtica, las alteraciones en la palpacin, percusin, y a la auscultacin
del murmullo vesicular: ruidos adventicios, la que debes revisar en la bibliografa
ya referida en las orientaciones de la video.

103

Orientars y facilitars a los estudiantes la gua de estudio que deben revisar para
participar en la Discusin Clnica Integrada de esta semana referida al tema: asma
bronquial, en la que se enfatizar en el manejo farmacoepidemiolgico de la misma,
pero sin dejar de abordar aspectos importantes de su diagnstico.

Es oportuno

recordar que an los estudiantes no tienen conocimientos de la Farmacologa,


Propuesta de Gua para la elaboracin de un caso clnico para la Discusin Clnica
Integrada.
Descripcin del caso clnico, en el que deben referir:
1.- Datos de identidad personal del paciente, la anamnesis con una descripcin detallada
del cronopatograma relacionado con los principales sntomas y signos que presenta un
paciente con una crisis de asma bronquial, la presencia de factores ambientales
desencadenantes de la misma, as como la profesin del paciente.
2.- Los datos ms relevantes del examen fsico general, regional y del sistema respiratorio.
3.- La teraputica utilizada en la crisis de asma relacionada, debiendo incluir medicamentos
no apropiados y dosis inapropiadas para promover el debate entre los profesionales que
asistan a esta.
4.- Finalmente debes incluir algunas preguntas dirigidas al estudiante para facilitar el estudio
e interpretacin del caso, dentro de las que pudieras utilizar:

Seale cul es el motivo de consulta del paciente.

Identifique y clasifique los sntomas y signos que se declaran en este caso clnico.

Identifique las principales alteraciones presentes en este caso relacionadas con el


examen fsico del sistema respiratorio.

Explicar la semiognesis de los estertores roncos y sibilantes.

Elaborars otras interrogantes que respondan al contenido y sus objetivos.

PRCTICA DOCENTE

En la prctica docente, la consulta mdica se desarrollar en el Consultorio Popular, en


el CDI, y en el SRI, segn la planificacin adoptada en cada ASIC.
La dinmica de la consulta es diferente en cada uno de los escenarios por lo que debes
adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.

Consulta mdica en el consultorio popular.

Para su realizacin te sugerimos:


Revisar la metodologa de esta modalidad de la prctica docente que aparece en la
Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

104

En tu autopreparacin estudia previamente la bibliografa correspondiente para el


estudio del examen fsico normal del sistema respiratorio y sus alteraciones, que
aparece detalladamente descrita en el momento que se indic la clase prctica y la
actividad orientadora.

Seleccionar pacientes que presenten alteraciones

relacionadas con el sistema

respiratorio haciendo nfasis en aquellos que sean portadores de enfermedades


comunes como son: asma bronquial, bronquitis crnica y enfisema pulmonar.

Recordar la importancia de esta actividad, ya que en ella el estudiante adquirir las


habilidades que lo acompaarn en toda su vida profesional: patrones de conductas
y educacin formal necesarias; por lo que el ejemplo personal del tutor influir en el
logro de estas habilidades y en su actuacin.

Adiestrar al estudiante en la sistemtica para la realizacin del examen fsico del


sistema respiratorio, insistiendo que debe seguir un orden lgico, respetando

la

privacidad y el pudor del paciente.

Demostrar al estudiante la realizacin del examen fsico del sistema respiratorio,


recordando los principios a seguir para que no se olvide la exploracin de ninguna de
sus regiones.

En un segundo momento:
Indicar un juego de roles donde los estudiantes adopten la posicin del paciente o
de mdicos y as

realicen entre ellos el examen fsico del sistema respiratorio

normal, pues para la prctica de las alteraciones lo ideal es la presencia de un


paciente con alteraciones de este sistema.
Observar atentamente lo realizado por los estudiantes, ratificar la correcta tcnica
realizada, corregir los posibles errores detectados y demostrar de forma adecuada
tantas veces como sea necesario.
En la realizacin del examen fsico del aparato respiratorio por parte de los estudiantes
puntualiza en:
La clave para una exploracin fsica minuciosa y precisa consiste en desarrollar una
secuencia sistemtica en el examen fsico del sistema respiratorio.
Situarse siempre a la derecha del paciente.
Reducir al mnimo el nmero de veces que se le pide al paciente que cambie de
posicin. En este examen la posicin ideal es la sentada.
Para realizar un adecuado examen fsico del sistema respiratorio es necesario un
adecuado conocimiento de la topografa torcica.

105

No olvidar que a la inspeccin se abordan elementos ya aprendidos en el examen


fsico general como son: alteraciones en el color de la piel, facie y la actitud en
decbito que suelen guardar algunos pacientes.
Las maniobras para explorar la expansibilidad torcica y las vibraciones vocales.
El entrenamiento sistemtico para poder percibir los distintos sonidos pulmonares
como son: matidez, submatidez, timpanismo e hiperresonancia. Recuerda que esta
habilidad suele ser difcil de entrenar por lo que insistirs en su prctica no solo en
pacientes, sino en otras superficies (percutir sobre madera).
Para la auscultacin insiste en el uso adecuado del estetoscopio, la dinmica
correcta y las condiciones necesarias del local.
La auscultacin del murmullo vesicular normal, para lo cual puedes auxiliarte de
pacientes normales o con patologas pulmonares, que permitan la comparacin y
obtener: murmullo disminuido, aumentado o abolido, as como la presencia de otros
ruidos diferentes denominados adventicios, dentro de los que se sealan: los
estertores secos (roncos y sibilantes) y los hmedos (crepitantes y subcrepitantes).
Utilizar recursos de educacin al odo como son ruidos similares en el caso de
estertores crepitantes, el apretar cabello cerca del odo, sibilantes con el sonido del
paso del aire en un a hendidura estrecha.
Al finalizar la consulta mdica, debes plasmar en la tarjeta individual la asistencia del
estudiante y las observaciones relacionadas con su desempeo durante la misma, lo que
permitir comprobar la progresin en la adquisicin de las habilidades en cada uno de ellos.
Enfatizar en el estudio independiente y la prctica individual que deben realizar con sus
propios compaeros y/o familiares para

lograr un reconocimiento adecuado de las

vibraciones vocales normales y sus alteraciones, as como del murmullo vesicular y sus
principales modificaciones.

Consulta en el SRI y el CDI.

La dinmica de la consulta en estas instituciones es diferente, al consultorio popular, por lo


que debes adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.
En el caso que sea en el SRI, puedes desarrollar la actividad con casos simulados, pero
debes recordar que cualquier paciente es til para la enseanza del examen fsico del
sistema respiratorio normal.

106

Visita de terreno.

Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos:


Revisar las orientaciones metodolgicas de las actividades de la prctica docente. que
aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elegir una o dos familias en las que existan pacientes enfermos con alteraciones
del sistema respiratorio sugirindote que puedan ser pacientes con asma bronquial,
bronquitis crnica, enfisema pulmonar o una neumopata inflamatoria.

Presentar a los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.

Realizar una valoracin integral de la familia, como aplicacin de los contenidos de


las asignaturas precedentes: clasificacin de la misma atendiendo a su ontognesis,
dispensarizacin de sus integrantes y valoracin de las condiciones higinicosanitarias y socio econmicas, relacionndolas con los problemas de salud de los
pacientes.

Demostrar a los estudiantes la realizacin del examen fsico del sistema respiratorio
cuidando el pudor de los pacientes a los que examinars.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota al


paciente seleccionado.

Designar a otro

estudiante para que realice el examen fsico del aparato

respiratorio.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones.

Corregir cualquier error, de manera constructiva y nunca con ensaamiento,


respetando la presencia del paciente y su familia.

Agradecer a la familia su participacin

y colaboracin activa en esta actividad,

sealando el cumplimiento de los objetivos trazados.

Reflejar en la tarjeta de los estudiantes su participacin en esta actividad.

Pase de visita domiciliario o en el hogar.

Para el desarrollo de esta modalidad de la prctica docente, el profesor debe haber


escogido previamente a pacientes internados en el hogar que presenten alteraciones en
algunas de las regiones estudiadas u otros que no lo estn y su problema de salud sea til
para que los estudiantes confeccionen el expediente clnico del paciente.
La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.

107

Para la realizacin de esta actividad puedes seguir las siguientes orientaciones:

Presentar los estudiantes y enunciar los objetivos de la visita.

Solicitar permiso para entrar a la habitacin del enfermo, realizar la anamnesis y el


examen fsico del sistema respiratorio, para determinar la evolucin del mismo y por
ende decidir la conducta a seguir.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota de los
sntomas que presenta el paciente.

Seleccionar otro de los estudiantes e indicar

que realice el examen fsico del

aparato respiratorio.

Los estudiantes que no sean seleccionados, observan y registran en su cuaderno los


resultados obtenidos por los que han examinado al paciente.

Mantener una observacin continua a las acciones de los estudiantes.

Indicar a los estudiantes que presenten los datos obtenidos. En caso de dificultades
detectadas en el momento de la obtencin

y durante la exposicin las rectifica,

teniendo en cuenta los principios de la tica mdica y el espacio donde se realiza.

Reflejar en la tarjeta individual los resultados de la participacin de los estudiantes.

Enfatizar en la necesidad de realizar el estudio independiente del tema.

Agradecer a la familia que permiti la realizacin de este ejercicio.

Pase de visita al paciente internado en una institucin de salud.

La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico


para el curso 2007-2008.
Adecuars los objetivos a lograr a la dinmica en que se desarrolla el pase de visita en la
sala de observacin o en la sala de cuidados intensivos en el CDI.
Para la realizacin de esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones:

Seleccionar un paciente que por su evolucin lo permita.

Indicar a los estudiantes de acuerdo al nmero de pacientes que se encuentren


internados con patologas respiratorias, la realizacin del expediente clnico hasta el
contenido de examen fsico del sistema respiratorio y su registro

al cuaderno

individual.

Enfatizar en las habilidades a lograr por los estudiantes en la realizacin del examen
fsico del sistema respiratorio,

haciendo nfasis en las auditivas para detectar

alteraciones del murmullo vesicular y los ruidos adventicios, apoyado por otros
profesionales que se encuentren en el servicio, porque es donde ms
frecuentemente encontrars pacientes con: neumonas, bronconeumonas, crisis

108

prolongadas de asma bronquial, derrames pleurales y neumotrax que presentan


alteraciones del murmullo vesicular.

Seleccionar a uno de los estudiantes para la presentacin del o los casos.

Mostrar la indicacin de los exmenes diagnsticos de los pacientes que se


encuentren ingresados en este servicio, comentar los resultados.

Los estudiantes

acompaan a los pacientes en la realizacin de los estudios

diagnsticos indicados.

Realizar un resumen de los principales aspectos estudiados y explorar el


cumplimiento de los objetivos alcanzados.

Orientar el estudio independiente en los componentes tericos y prcticos.

Refleja en la tarjeta individual la participacin de los estudiantes durante la actividad.

Cuando el pase de visita se realice en la sala de observacin del CDI la metodologa ser la
misma, con la dinmica ajustada a este servicio.

Discusin de caso clnico.

Independientemente del escenario donde se realiza, mantiene los principios didcticos de


su metodologa expresada en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso
2007-2008, la que revisars previamente.
Te recomendamos tener en cuenta las siguientes orientaciones:

Seleccionar un

expediente clnico en el que se muestre la identificacin de un

paciente con una patologa del sistema respiratorio, que se acompae de disnea,
expectoracin y alteraciones al examen fsico.
Indicar a los estudiantes de forma individual o en pequeos grupos, la confeccin
de un listado con los principales sntomas y signos que aparecen en el expediente
clnico, haciendo nfasis en el caso de la disnea y de la expectoracin

en la

semiografa y el semiodiagnstico.
Enfatizar en la semiografa de estos sntomas, de no encontrarse la descripcin
adecuada, se puede indicar a los alumnos que con sus conocimientos la refuten.
Insistir en que la obtencin de estos sntomas y signos conducen al diagnstico
sindrmico.
Seleccionar

un estudiante para exponer

los

hallazgos encontrados en el

expediente clnico revisado o con el paciente. Los dems intervienen bajo la


direccin del profesor.
Valorar la participacin de los estudiantes y reflejar la misma en la tarjeta individual.

109

Discusin clnica integrada.

La actividad estar relacionada con un caso de asma bronquial. Esta es una actividad que
incidir positivamente en elevar

la calidad asistencial y cientfica de todos los

profesionales del rea.


A continuacin te brindamos algunas sugerencias para su realizacin.

Revisar cuidadosamente las orientaciones metodolgicas que aparecen en la


Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elaborar la gua orientadora para esta actividad en la preparacin metodolgica y la


designacin del profesor responsable que garantice la calidad de la discusin y los
medios a utilizar.

Garantizar la entrega o publicacin de la gua desde el momento

de la actividad

orientadora.

El enfoque de este tema para discusin debe privilegiar los aspectos clnicos y
farmacoepidemiolgicos.

La participacin de los estudiantes estar relacionada con la presentacin del


caso mediante la lectura del resumen del problema clnico y las respuestas a las
preguntas que confeccionaste

siguiendo las sugerencias

que aparecen en las

orientaciones de la gua.

Garantizar una dinmica que denote la actualizacin cientfica y la importancia del


intercambio profesional, cuidando los principios de la tica mdica.

Al concluir debes hacer una valoracin integral de la actividad y la participacin de


los estudiantes, la que reflejars en su tarjeta individual y resumir los elementos ms
importantes.

Guardia mdica.

Debe revisar los principios didcticos de su metodologa expresada en la Circular 9 sobre


el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
Tener presente las siguientes consideraciones:

Es una actividad eminentemente prctica, evitars las microconferencias.

Indicars a los estudiantes:


9

Participar en la atencin al paciente desde su llegada para identificar el motivo


de consulta y describir su cronopatograma, examen fsico general, regional y del
sistema respiratorio.

110

Acompaar a los pacientes en la realizacin de los procederes diagnsticos y


teraputicos que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya
adquiridos.

Acompaar al mdico en la conducta a seguir con el paciente.

Durante la actividad los estudiantes estarn bajo la tutora de los responsables de


cada departamento, quienes informarn las incidencias al mdico

que se

desempea como profesor.


La guardia mdica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas con el
sistema respiratorio como son:
La observacin clnica de pacientes con sntomas y signos de presentacin aguda
como: la disnea y el dolor torcico por enfermedades de presentacin urgente como:
el edema agudo del pulmn, crisis agudas de asma bronquial, las neumonas y
neumotrax.

La interpretacin de las imgenes radiolgicas relacionadas con patologas agudas


de

este

sistema,

haciendo

nfasis

en

las

imgenes

de

radiopacidad,

rediotransparencia y la presencia o no de imgenes hidroareas.


La guardia culmina con la participacin de los estudiantes junto a su profesor en la Entrega
de guardia, la cual tiene sus orientaciones en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Al finalizar esta actividad el profesor firmar la tarjeta individual de cada estudiante.

Seminario integrador.

Para la realizacin de esta actividad evaluativa te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente, que se encuentran en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En la preparacin metodolgica deben construirse las situaciones problmicas


que sern discutidas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las
habilidades a desarrollar por el estudiante.

Evitars las exposiciones tericas y las preguntas y respuestas dirigidas

A continuacin te ofrecemos algunos elementos que te ayudarn a la construccin de la


situacin problmica, a partir de estos tienes la opcin de construir tantos problemas como
necesites para el logro de los objetivos propuestos:

Motivo de consulta.

111

Anamnesis prxima, haciendo nfasis en: edad, profesin, sexo, raza, procedencia y
la anamnesis remota.

Examen fsico: estado general. Examen fsico del sistema respiratorio, enfatizando
en alteraciones en la inspeccin, palpacin, percusin y la auscultacin.

Ejemplo de referencia.
Toms de 67

aos de edad, fumador, trabajador de servicios comunales, acude al

consultorio popular refiriendo falta de aire, desde hace tres das, ms o menos intensa, que
le dificulta estar acostado, teniendo que permanecer sentado, adems de expectoracin de
color amarillo verdosa, ms frecuente en las maanas y desde ayer en horas de la tarde
comenz con fiebre de 39 grados centgrados.
Examen fsico:
Se precisa a la palpacin: expansibilidad del hemitrax derecho disminuida, a la percusin:
matidez y a la auscultacin: disminucin del murmullo vesicular y presencia de estertores
hmedos en base pulmonar derecha.
Signos vitales: FR 23 por minutos, FC 93 por minutos, TA 120/70 mmhg.
Exmenes complementarios: Rx de trax: opacidad

homognea a nivel de la base

pulmonar derecha.
Hemograma: leucocitos tatales: 12 x 109 L, neutrfilos: 0.84, linfocitos: 0.10, monocitos: 0.06
Estas son algunas de las preguntas que pudieras realizar:
1. Identifique cul es el motivo de consulta principal por el que acude el paciente.
2. Realice un listado de los principales sntomas y signos que aparecen descritos en el
caso.
3. Explique qu elementos faltan en la microhistoria para describir adecuadamente la
semiografa de la disnea y la expectoracin.
4. Exponga qu maniobras usted realizara para comprobar la disminucin de la
expansibilidad torcica en este paciente.
5. Identifique qu elementos explorados a la palpacin no se registran en este caso
clnico.
6. Explique por qu el mdico en su examen no encontr timpanismo en este paciente.
7. Exponga la fisiopatologa

o semiognesis de los estertores hmedos que se

encuentran en este caso y en qu otras entidades pueden encontrarlos.


8. Explique la semiografa de los estertores hmedos.
9. Mencione el semiodiagnstico con el que se relacionan los estertores de este caso.
10. Explique las evidencias diagnsticas encontradas.

112

Al finalizar la actividad el profesor otorga la evaluacin cuanti-cualitativa a cada uno de los


estudiantes que participaron, estimulando a aquellos cuyo desempeo fue mejor. Para emitir
la calificacin puedes guiarte por las orientaciones que aparecen en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Taller.

Para la realizacin de esta actividad, que culmina la semana, te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente que aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo
metodolgico para el curso 2007-2008.

Se desarrolla en el aula multipropsito y debes tener los medios audiovisuales para


su desarrollo eficaz.

En la preparacin metodolgica deben revisar cuidadosamente el software


relacionado con Ruidos Respiratorios, para trazar la estrategia a seguir durante el
desarrollo de esta actividad y adiestrarse en el manejo de este, pues tiene varias
lecciones, que sistematizan el aprendizaje de la auscultacin del murmullo vesicular
y sus alteraciones.

La importancia del contenido a profundizar con esta actividad est dada por la
necesidad de interiorizar por parte del estudiante, en el conocimiento y la habilidad
para desarrollar la auscultacin del murmullo vesicular y los ruidos adventicios.

Es una actividad de intercambio y sistematizacin de conocimientos, donde adems


debes relacionar las alteraciones radiolgicas que acompaan a los ruidos
adventicios.

Debes tener presente las siguientes consideraciones.

La preparacin terica del estudiante ser mediante su interaccin durante toda la


semana con el software indicado en la actividad orientadora.

La tarea docente a resolver es la solucin de los problemas que aparecen en el


software (lecciones y casos clnicos).

Se dividir al grupo en dependencia del nmero de estudiantes y los medios


audiovisuales con que cuenta, para el logro de lo objetivos.

Los objetivos a lograr durante la Taller sern:


9 Describir los ruidos respiratorios normales y sus modificaciones.
9 Definir los ruidos sobreagregados que se originan dentro y fuera del pulmn.
9 Identificar estertores roncos y sibilantes y relacionarlos con las patologas en
que se encuentran.

113

9 Identificar los estertores crepitantes y subcrepitantes y relacionarlos con las


patologas que se encuentran.

Los estudiantes podrn interactuar con el software que aparece en su CD, lo que
contribuir a reforzar lo ya aprendido, durante los primeros 30 minutos del desarrollo
de la actividad, pudiendo arribar a las soluciones de las situaciones problmicas
planteadas, con una adecuada vinculacin terico prctica.

El profesor propiciar el debate acerca de los contenidos abordados, con la


intervencin de los diferentes grupos.

El profesor resume los aspectos cientfico - tericos de la clase taller, sealando los
aspectos ms significativos e indicar las medidas necesarias para superar la
situacin docente de los estudiantes con deficiencias, haciendo las recomendaciones
correspondientes.

Es necesario aclarar que esta actividad no se otorga calificacin a los estudiantes.

114

Semana 6.

Tema IV. Exploracin fsica y semiologa del sistema respiratorio.

4.4. Grandes sndromes del sistema respiratorio. Sndromes bronquiales y Sndromes


parenquimatosos
4.5. Evidencias imagenolgicas de Bula, atelectasia, neumona y bronco-neumona.
4.6. Estudios de laboratorio, qumicos, microbiolgicos y citolgicos de los
sndromes bronquiales y parenquimatosos.

Forma organizativa de enseanza.

Pgina.

Clase prctica.

116

Actividad orientadora.

117

Consulta mdica en el consultorio popular.

120

Consulta mdica en el SRI y el CDI.

122

Visita de terreno.

122

Pase de visita domiciliario.

123

Pase de visita a un paciente internado en una institucin de salud.

124

Discusin de caso clnico.

125

Discusin clnica integrada.

125

Guardia mdica.

126

Seminario integrador.

127

Taller.

129

Introduccin.
La agrupacin en sndromes de los distintos sntomas y signos que se obtienen en el
interrogatorio y al examen fsico, facilita y permite establecer el diagnstico nosolgico de
una afeccin de este sistema. Adems demuestra el valor de la semiologa y constituye la
verdadera esencia de la clnica, que nunca desaparecer, ni podr ser sustituida por la
tecnologa.

115

Es precisamente en el estudio de los grandes sndromes de este sistema que la


imagenologa y otros exmenes clnicos corroboran la riqueza de la semiologa respiratoria.
Los sndromes que se considerarn para el estudio de este sistema son:

Sndromes bronquiales.

Sndromes parenquimatosos.

Sndromes pleurales.

Sndromes mediastinales.

Sndrome de insuficiencia respiratoria.

Sndrome de distress respiratorio del adulto.

En todos ellos podemos encontrar la armona semiolgica de sntomas y signos inequvocos


si estamos adiestrados en el arte de las maniobras bsicas de exploracin, por eso que es
preciso insistir en

la importancia del

interrogatorio y examen fsico completo en este

aparato o sistema.

Orientaciones para el estudio del contenido.


Los sndromes obstructivos abarcan

las diversas situaciones en las cuales aumenta la

resistencia al flujo en las vas areas, lo que origina una sobrecarga de trabajo para la
musculatura respiratoria.
El proceso diagnstico de estas patologas empieza por reconocer las manifestaciones
clnicas de obstruccin al flujo areo, contina por establecer

el nivel anatmico de la

obstruccin y finaliza con la formulacin del diagnstico de una enfermedad especfica.


El parnquima pulmonar tiene una estructura heterognea constituida por espacios areos
separados entre s por tabiques interalveolares. En condiciones patolgicas esta estructura
puede hacerse homognea, esto ocurre cuando los espacios areos se llenan de lquido o
exudado o cuando el pulmn pierde volumen a expensas de la reduccin de los espacios
areos y queda colapsado. Es as que se produce el sndrome de condensacin pulmonar.
La tarea ms importante del profesor en este tema ser el desarrollo del saber ms
importante: el razonamiento clnico, enfocado y orientando hacia el paciente y sus
problemas, con una actualizacin de los contenidos, apoyndose en los recursos
pedaggicos para su coherencia y en su experiencia profesional.

Desarrollo de

los contenidos en las formas organizativas docentes durante

la

semana.
Durante esta semana no se desarrollar clase

prctica nueva, sino que a modo de

recapitulacin, abordars los contenidos desarrollados durante la semana anterior, para que

116

los estudiantes continen ejercitando sus habilidades en la inspeccin, palpacin, percusin


y la auscultacin, que aparecen descritos en la semana 5.
Recordar el Modelo Didctico Bsico recomendado para la enseanza del examen
fsico durante la Prctica Docente y el algoritmo para la realizacin del examen fsico,
para ejercitar tantas veces como sea posible la realizacin del examen fsico de este
sistema.
Como complemento a la ejercitacin y demostracin del examen fsico en la exploracin de
los ruidos pulmonares puedes auxiliarte del Software de Ruidos respiratorios que
aparecen en el CD de la asignatura.

ACTIVIDAD ORIENTADORA

Antes de comenzar la actividad te recomendamos:


Crear un ambiente favorable entre los estudiantes y el profesor, motivando la actividad con
una tcnica participativa, realizando interrogantes a los estudiantes relacionadas con el
conocimiento previo que poseen acerca de algunas entidades que se encuentran dentro de
estos sndromes como son: el asma bronquial y las neumonas, tambin puedes preguntar si
alguno de ellos padece asma bronquial o si ha tenido un familiar con neumona, de existir
alguno puedes intercambiar caractersticas de la enfermedad. O bien puedes interrogar si
han presenciado una obstruccin alta por cuerpo extrao en un nio, lo cual es frecuente en
las familias.
Durante la proyeccin de la video orientadora o una vez concluida esta, debes enfatizar
en los siguientes tpicos:

Interrelacin de los contenidos de la morfofisiologa IV y la morfofisiopatologa


con la clnica.

En la sindromografa y la sindromognesis de:


9 Los sndromes bronquiales haciendo hincapi en el sndrome de asma
bronquial y en el bronquiectsico.
9 Los sndromes parenquimatosos, con especial atencin al sndrome
enfisematoso y al sndrome de condensacin inflamatoria.

En la radiografa de los
bronquiectsico

sndromes

aparecen imgenes

bronquiales, resaltar que en el sndrome


lineales o redondeadas radiotransparentes,

que traducen bronquios dilatados (panal de abejas).

En el sndrome parenquimatoso de enfisema pulmonar, sealar el aumento de la


radiotransparencia pulmonar y los signos que lo acompaan.

117

La presencia de la bulla enfisematosa como consecuencia de la ruptura de los


tabiques interalveolares.

Las imgenes radiolgicas ms frecuentes en el sndrome parenquimatoso de


condensacin inflamatoria, traducidas como imgenes radiopacas, que varan en
dependencia de la extensin del proceso (neumonas y bronconeumonas).
En estos sndromes se indican exmenes de laboratorio generales y especficos:
9 Generales: en el hemograma encontraremos: eosinofilia en los bronquiales
debidos a asma bronquial, en el enfisema pulmonar existe policitemia, en las
bronquiectasias y neumonas por lo general hay leucocitosis con neutrofilia.
9 La VSG est acelerada en dependencia del tipo de sndrome.
9 Especficos: en el examen de esputo se valora el aspecto, viscosidad, el olor
y se pueden realizar

exmenes microscpicos para aislar el grmen

productor del sndrome.


9 La determinacin de marcadores tumorales sricos (ACE y CA-125) que
evidencian la naturaleza de tumores como causa de sndromes bronquiales y
parenquimatosos.
9 La gasometra arterial para determinar la presencia de los gases en sangre
arterial y evaluar el estado del paciente, en caso de existir insuficiencia
respiratoria.
Le recomendamos revisar la bibliografa bsica del CD para el estudio del tema:
Para

el estudio de los sndromes bronquiales: Propedutica Clnica y Semiologa

Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,


captulo 36, paginas 477- 482, Galera de imgenes de Semiologa.
Para el estudio de los sndromes de condensacin: Propedutica Clnica y
Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,
tomo I, captulo 36, pginas 482- 487, Galera de imgenes de Semiologa.
Para el estudio de las principales alteraciones radiolgicas en el sistema respiratorio:
Radiologa bsica: Camargo Ulloa pginas 47-78.
Para la indicacin de exmenes de laboratorio: La clnica y el laboratorio de Balcelles,
pginas 497- 503 y en Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio de Wallace,
pginas: 169-173.

Software de clnica I. Evidencias diagnsticas de clnica I.

Manual de Morfofisiopatologa Humana I.

Galera de imgenes de evidencias diagnsticas que aparece en el CD.

118

Orientars el estudio independiente relacionado con:


Sndromes bronquiales: bronqutico agudo, bronqutico crnico y obstructivo bronquial en:
Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel
Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 36, pginas 477- 482,

Galera de imgenes de

Semiologa.
Sndromes de condensacin: tumoral, atelectsico y cavitario en: Propedutica Clnica y
Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,
captulo 36, pginas 482- 487, Galera de imgenes de Semiologa.
Al concluir esta actividad no olvides:
Orientar las diferentes modalidades de la prctica docente en las

cuales se

multiplicar las posibilidades de aplicar y consolidar los contenidos estudiados en el


tema.

Orientars y facilitars la gua del seminario integrador, en el cual se abordar


como temtica, la integracin de los sndromes bronquiales y parenquimatosos, la
que debes revisar en la bibliografa ya referida en las orientaciones de la video.

Orientars el Taller de esta semana que est relacionado con el sndrome

de

condensacin tumoral: cncer de pulmn, la que corresponder a imgenes


radiogrficas, indicando a los estudiantes la interaccin con el Software de clnica I.
Evidencias diagnsticas de clnica .
Orientars y facilitars a los estudiantes la gua de estudio que deben revisar para
participar en la Discusin Clnica Integrada de esta semana referida al tema:
cncer de pulmn, en la que se enfatizar en el diagnstico

imagenolgico y

anatomopatolgico, pero sin dejar de abordar aspectos importantes de su


diagnstico clnico a travs de la anamnesis y el examen fsico.
Propuesta de Gua para la elaboracin de un caso clnico para la Discusin Clnica
Integrada.
Descripcin del caso clnico, en el que deben referir:
1.- Datos de identidad personal del paciente, la anamnesis con una descripcin detallada
de los principales hbitos txicos del paciente y el cronopatograma relacionado con los
principales sntomas y signos que presenta.
2.- Los datos ms relevantes del examen fsico general, regional y del sistema respiratorio.
3.- Los resultados de los exmenes imagenolgicos:
9 Rx de trax AP y lateral.
9 En el Rx de trax lateral se demuestra si la lesin es anterior o posterior.

119

9 La TAC comprueba la presencia del tumor, extensin, sus bordes infiltrantes y la


presencia de metstasis.
9 RM: Delimita la lesin.
9 Debes sealar los signos de alerta.
9 Sealar los signos de invasin: elevacin diafragmtica por toma del nervio frnico,
derrame pleural, linfangitis carcinomatosa (imagen de sol naciente en el hilio
pulmonar), diseminacin hematgena (ndulos mltiples en ambos campos
pulmonares) y erosin costal (osteolisis).
4.- Finalmente debes incluir algunas preguntas dirigidas al estudiante para facilitar el estudio
e interpretacin del caso, dentro de las que pudieras utilizar:

Seale cul es el motivo de consulta del paciente.

Identifique y clasifique los sntomas y signos que se declaran en este caso clnico.

Identifique las principales alteraciones presentes en este caso relacionadas con el


examen fsico del sistema respiratorio.

Explicar la sindromografa y la sindromognesis de las alteraciones halladas en este


caso.

Elaborars otras interrogantes que respondan al contenido y sus objetivos.

PRCTICA DOCENTE

En la prctica docente, la consulta mdica se desarrollar en el Consultorio Popular, en


el CDI, y en el SRI, segn la planificacin adoptada en cada ASIC.
La dinmica de la consulta es diferente en cada uno de los escenarios por lo que
debes adecuar

la actuacin

de los estudiantes y los objetivos

a lograr en

la

actividad.
Consulta mdica en el consultorio popular.
Para su realizacin te sugerimos:
Revisar la metodologa de esta modalidad de la prctica docente que aparece en la
Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En tu autopreparacin estudia previamente la bibliografa correspondiente para el


estudio del examen fsico normal del sistema respiratorio y sus alteraciones, as como
los

principales

sndromes

bronquiales

parenquimatosos

que

aparecen

detalladamente descritos en la actividad orientadora.

120

Seleccionar pacientes que presenten alteraciones

relacionadas con el sistema

respiratorio haciendo nfasis en aquellos que sean portadores de enfermedades


comunes como son: asma bronquial, bronquitis crnica y enfisema pulmonar.

Recordar la importancia de esta actividad, ya que en ella el estudiante adquirir las


habilidades que lo acompaarn en toda su vida profesional: patrones de conductas y
educacin formal necesarias; por lo que el ejemplo personal del tutor influir en el logro
de estas habilidades y en su actuacin.

Adiestrar al estudiante en la sistemtica para la realizacin del examen fsico del


sistema respiratorio, insistiendo que debe seguir un orden lgico, respetando

la

privacidad y el pudor del paciente, as como en construir el diagnstico sindrmico.

Demostrar al estudiante la realizacin del examen fsico del sistema respiratorio,


recordando los principios a seguir para que no se olvide la exploracin de ninguna de
sus regiones.

Explicar la metodologa para la construccin de los sndromes bronquiales y


parenquimatosos, haciendo nfasis en la conjuncin de los sntomas y los signos para
su establecimiento.

Relacionar los hallazgos clnicos con los exmenes imagenolgicos principalmente en


estos sndromes que son de gran inters.

Instruir a los estudiantes en el registro de los hallazgos en el expediente clnico.

En un segundo momento:
Indicar un juego de roles donde los estudiantes adopten la posicin del paciente o de
mdicos y as realicen entre ellos el examen fsico del sistema respiratorio normal, pues
para la prctica de las alteraciones

lo ideal es

la presencia de un paciente con

alteraciones de este sistema.


Observar atentamente lo realizado por los estudiantes, ratificar la correcta tcnica
realizada, corregir

los posibles errores detectados y demostrar de forma adecuada

tantas veces como sea necesario.


En la realizacin del examen fsico del aparato respiratorio por parte de los estudiantes
puntualiza en los acpites que se relacionaron en esta actividad durante la semana
anterior, para reforzar las habilidades principales

a lograr con estos procedimientos:

inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Adems insistirs en el diagnstico


sindrmico y sus componentes como uno de los elementos fundamentales para establecer
un diagnstico definitivo.

121

Al finalizar la consulta mdica, debes plasmar en la tarjeta individual la asistencia del


estudiante y las observaciones relacionadas con su desempeo durante la misma, lo que
permitir comprobar la progresin en la adquisicin de las habilidades en cada uno de ellos.
Enfatizar en el estudio independiente y la prctica individual que deben realizar con sus
propios compaeros y/o familiares para lograr un reconocimiento adecuado de las vibra
iones vocales normales y sus alteraciones, as como del murmullo vesicular y sus
principales modificaciones.
Consulta en el SRI y el CDI.
La dinmica de la consulta en estas instituciones es diferente, al consultorio popular,
por lo que debes adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en
la actividad. De no asistir pacientes que presenten los sndromes que corresponden a la
semana, se pueden simular situaciones, apoyndote en radiografas y otros materiales, que
puedan tener a su alcance un compaero del ASIC, un paciente conocido o en la galera de
imgenes.
Visita de terreno.
Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos:
Revisar las orientaciones metodolgicas de las actividades de la prctica docente que
aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elegir una o dos familias en las que existan pacientes enfermos con alteraciones
del sistema respiratorio sugirindote que puedan ser pacientes con asma bronquial,
bronquitis crnica, enfisema pulmonar o una neumopata inflamatoria.

Presentar a los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.

Realizar una valoracin integral de la familia, como aplicacin de los contenidos de


las asignaturas precedentes: clasificacin de la misma atendiendo a su ontognesis,
dispensarizacin de sus integrantes y valoracin de las condiciones higinicosanitarias y socio econmicas, relacionndolas con los problemas de salud de los
pacientes.

Demostrar a los estudiantes la realizacin del examen fsico del sistema respiratorio
cuidando el pudor de los pacientes a los que examinars.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota al


paciente seleccionado.

Designar a otro

estudiante para que realice el examen fsico del aparato

respiratorio.

122

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones, as como la elaboracin de la


discusin diagnstica de este caso, hasta el planteamiento sindrmico.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones, as como la elaboracin de la


discusin diagnstica de este caso, hasta el planteamiento sindrmico.

Relacionar los hallazgos clnicos con los de imgenes u otro examen si estn
presentes, de lo contrario, puedes explorar que esperara encontrar en ellos de ser
indicados.

Corregir cualquier error, de manera constructiva y nunca con ensaamiento,


respetando la presencia del paciente y su familia.

Agradecer a la familia su participacin

y colaboracin activa en esta actividad,

sealando el cumplimiento de los objetivos trazados.

Reflejar en la tarjeta de los estudiantes su participacin en esta actividad.


Pase de visita domiciliario o en el hogar.

Para el desarrollo de esta modalidad de la prctica docente, el profesor debe haber


escogido previamente a pacientes internados en el hogar que presenten alteraciones en
algunas de las regiones estudiadas u otros que no estn ingresados y su problema de salud
sea til para que los estudiantes confeccionen el expediente clnico del paciente.
La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Para la realizacin de esta actividad puedes seguir las siguientes orientaciones:

Presentar los estudiantes y enunciar los objetivos de la visita.

Solicitar permiso para entrar a la habitacin del enfermo, realizar la anamnesis y el


examen fsico general, regional y del sistema respiratorio, para determinar la
evolucin del mismo y por ende decidir la conducta a seguir.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota de los
sntomas que presenta el paciente.

Seleccionar otro de los estudiantes e indicar

que realice el examen fsico del

aparato respiratorio.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones, as como la elaboracin de la


discusin diagnstica de este caso, hasta el planteamiento sindrmico.

123

Los estudiantes que no sean seleccionados, observan y registran en su cuaderno los


resultados obtenidos por los que han examinado al paciente y establecen el resumen
sindrmico.

Mantener una observacin continua a las acciones de los estudiantes.

Indicar a los estudiantes que presenten los datos obtenidos y su relacin clnica
imagenolgica y con otros exmenes de utilidad diagnostica. En caso de dificultades
detectadas en el momento de la obtencin y durante la exposicin las rectifica,
teniendo en cuenta los principios de la tica mdica y el espacio donde se realiza.

Reflejar en la tarjeta individual los resultados de la participacin de los estudiantes.

Enfatizar en la necesidad de realizar el estudio independiente del tema.

Agradecer a la familia que permiti la realizacin de este ejercicio.


Pase de visita al paciente internado en una institucin de salud.

La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico


para el curso 2007-2008.
Adecuars los objetivos a lograr a la dinmica en que se desarrolla el pase de visita en la
sala de observacin o en la sala de cuidados intensivos en el CDI.
Para la realizacin de esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones:

Seleccionar un paciente que por su evolucin lo permita.

Indicar a los estudiantes de acuerdo al nmero de pacientes que se encuentren


internados con patologas respiratorias, la realizacin del expediente clnico en los
acpites de anamnesis, examen fsico y la realizacin de la discusin diagnstica
del caso hasta el resumen sindrmico.

Enfatizar en las habilidades a lograr por los estudiantes en la realizacin del examen
fsico del sistema respiratorio,

haciendo nfasis en las auditivas para detectar

alteraciones del murmullo vesicular y los ruidos adventicios, apoyado por otros
profesionales que se encuentren en el servicio,

porque es donde ms

frecuentemente encontrars pacientes con: neumonas, bronconeumonas, crisis


prolongadas de asma bronquial, derrames pleurales y neumotrax con alteraciones
del murmullo vesicular.

Seleccionar a uno de los estudiantes para la presentacin del o los casos.

Mostrar la indicacin de los exmenes diagnsticos de los pacientes que se


encuentren ingresados en este servicio, comentar los resultados.

Los estudiantes

acompaan a los pacientes en la realizacin de los estudios

diagnsticos indicados.

124

Realizar un resumen de los principales aspectos estudiados y

explora el

cumplimiento de los objetivos alcanzados.

Orientar el estudio independiente en los componentes tericos y prcticos.

Refleja en la tarjeta individual la participacin de los estudiantes durante la actividad.

Cuando el pase de visita se realice en la sala de observacin del CDI la metodologa ser la
misma, con la dinmica ajustada a este servicio.
Discusin de caso clnico.
Independientemente del escenario donde se realiza, mantiene los principios didcticos de
su metodologa expresada en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso
2007-2008, la que revisars previamente.
Te recomendamos tener en cuenta las siguientes orientaciones:
Seleccionar un

expediente clnico en el que se muestre la identificacin de un

paciente con una patologa del sistema respiratorio que en esta oportunidad debe
estar relacionada con un sndrome de condensacin parenquimatosa, enfatizando en
una neumopata inflamatoria.
Indicar a los estudiantes de forma individual o en pequeos grupos, la confeccin
de un listado con los principales sntomas y signos que aparecen en el expediente
clnico.
Enfatizar en la semiografa de estos sntomas, de no encontrarse la descripcin
adecuada, se puede indicar a los alumnos que con sus conocimientos la refuten.
Insistir en que la obtencin de estos sntomas y signos conducen al diagnstico
sindrmico y por lo tanto deben presentar este.
Exponer la sindromografa y la sindromognesis de este caso.
Seleccionar

un estudiante para exponer

los

hallazgos encontrados en el

expediente clnico revisado o con el paciente. Los dems intervienen bajo la


direccin del profesor.
Valorar la participacin de los estudiantes y reflejar la misma en la tarjeta individual.
Discusin clnica integrada.
La actividad estar relacionada con un caso de cncer de pulmn. Esta es una actividad
que incidir positivamente en elevar

la calidad asistencial y cientfica de todos los

profesionales del rea.


A continuacin te brindamos algunas sugerencias para su realizacin.

125

Revisar cuidadosamente las orientaciones metodolgicas que aparecen en la


Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elaborar la gua orientadora para esta actividad en la preparacin metodolgica y la


designacin del profesor responsable que garantice la calidad de la discusin y los
medios a utilizar.

Garantizar la entrega o publicacin de la gua desde el momento

de la actividad

orientadora.

El

enfoque

de

este

tema

para

discusin

debe

privilegiar

los

aspectos

imagenolgicos, anatomopatolgicos y clnicos. Por lo que deben elegirse


cuidadosamente los exmenes y resultados a presentar.

La participacin de los estudiantes estar relacionada con la presentacin del


caso mediante la lectura del resumen del problema clnico y las respuestas a las
preguntas que confeccionaste

siguiendo las sugerencias

que aparecen en las

orientaciones de la gua.

Garantizar una dinmica que denote la actualizacin cientfica y la importancia del


intercambio profesional, cuidando los principios de la tica mdica.

Al concluir debes hacer una valoracin integral de la actividad y la participacin de


los estudiantes, la que reflejars en su tarjeta individual y resumir los elementos ms
importantes.
Guardia mdica.

Debe revisar los principios didcticos de su metodologa expresada en la Circular 9 sobre


el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
Tener presente las siguientes consideraciones:

Es una actividad eminentemente prctica, evitars las microconferencias.

Indicar a los estudiantes:


9

Participar en la atencin al paciente desde su llegada para identificar el motivo


de consulta y describir su cronopatograma, examen fsico general, regional y del
sistema respiratorio.

Asociar los elementos epidemiolgicos con los aspectos clnicos del paciente.

Acompaar a los pacientes en la realizacin de los procederes diagnsticos y


teraputicos que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya
adquiridos.

Acompaar al mdico en la conducta a seguir con el paciente.

126

Durante la actividad los estudiantes estarn bajo la tutora de los responsables de


cada departamento, quienes informarn las incidencias al mdico

que se

desempea como profesor.


La guardia mdica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas con el
sistema respiratorio como son:

La observacin clnica de pacientes con sntomas y signos de presentacin aguda


como: la disnea y el dolor torcico por enfermedades de presentacin urgente como:
crisis agudas de asma bronquial, neumonas y neumotrax.

La interpretacin de las imgenes radiolgicas relacionadas con patologas agudas


de

este

sistema,

haciendo

nfasis

en

las

imgenes

de

radiopacidad,

radiotransparencia y la presencia o no de imgenes hidroareas.

La realizacin del resumen sindrmico en pacientes que acudan con patologas


respiratorias y en los cuales aparezcan sntomas relacionados con los sndromes
estudiados durante la semana.

La guardia culmina con la participacin de los estudiantes junto a su profesor en la Entrega


de guardia, la cual tiene sus orientaciones en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Al finalizar esta actividad el profesor firmar la tarjeta individual de cada estudiante.
Seminario integrador.
Para la realizacin de esta actividad evaluativa te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente, que se encuentran en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En la preparacin metodolgica deben construirse las situaciones problmicas


que sern discutidas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las
habilidades a desarrollar por el estudiante.

Evitars las exposiciones tericas y las preguntas y respuestas dirigidas.

Esta primera fase del mtodo clnico, epidemiolgico y social es vital para la
consecucin de las diferentes fases del mismo.

A continuacin te ofrecemos algunos elementos que te ayudarn a la construccin de la


situacin problmica, a partir de estos tienes la opcin de construir tantos problemas como
necesites para el logro de los objetivos propuestos:

Motivo de consulta.

127

Anamnesis prxima y remota, haciendo nfasis en: edad, profesin, sexo, raza y
procedencia.

Examen fsico: estado general. Examen fsico del sistema respiratorio, enfatizando
en alteraciones en la inspeccin, la palpacin, percusin y la auscultacin.

Exmenes diagnsticos que evidencian el cuadro clnico, dentro de los que podemos
sealar: signos de alerta o de invasin en el caso de un cncer de pulmn y en el
caso de una TB pulmonar la presencia de cavernas.
Ejemplo de referencia.
Juan de 53 aos de edad, fumador de 15 cigarrillos diarios y trabajador de la Fbrica de
Asbesto en su localidad, acude al consultorio popular refiriendo falta de aire desde hace seis
meses, que se le ha hecho ms intensa desde hace quince das, as como expectoracin
de color blanquecina en horario de la maana. Ayer cuando se encontraba trabajando
present expectoracin con sangre, que le preocup y decide acudir al consultorio popular.
Al examen fsico se constata:
Examen fsico general: palidez cutneo-mucosa.
Hbito externo: paciente longilneo, con escaso panculo adiposo.
Peso: 45 kilogramos. Talla: 167 centmetros.
SOMA: dedos hipocrticos.
Sistema Respiratorio: Inspeccin: trax enfisematoso. Palpacin: disminucin de la
expansibilidad torcica, con vibraciones vocales aumentadas a nivel del hemitrax izquierdo.
Percusin: matidez a nivel de hemitrax izquierdo. Auscultacin: abolicin del murmullo
vesicular, con presencia de estertores crepitantes y algunos roncos a ese nivel.
Exmenes complementarios: Rx de trax: lesin radiopaca a nivel de hilio pulmonar
izquierdo. Ensanchamiento mediastinal. Puedes revisar Software de clnica I. Evidencias
diagnsticas.
Estas son algunas de las preguntas que pudieras realizar:
1. Identifique cul es el motivo de consulta principal por el que acude el paciente.
2. Realice un listado de los principales sntomas y signos que se declaran en el caso.
3. Explique qu elementos faltan en la historia para describir adecuadamente

la

semiografa de la disnea.
4. Exponga qu maniobras usted realizara para comprobar la disminucin de

la

expansibilidad torcica en este paciente.


5. Identifique qu elementos explorados a la palpacin no se registran en este caso
clnico.
6. Explique por qu el mdico en su examen encontr matidez en este paciente.

128

7. Exponga la sindromologa y la sindromognesis de este sndrome.


8. Interprete los principales hallazgos radiolgicos que se exponen en este caso.
Al finalizar la actividad el profesor otorga la evaluacin cuanti-cualitativa de cada uno de los
estudiantes que participaron, estimulando a aquellos cuyo desempeo fue mejor. Para emitir
la calificacin puedes guiarte por las orientaciones que aparecen en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
Taller.
Para la realizacin de esta actividad, que culmina la semana, te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente que aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo
metodolgico para el curso 2007-2008.

Se desarrolla en el aula multipropsito y debes tener los medios audiovisuales para


su desarrollo eficaz.

En la preparacin metodolgica deben revisar cuidadosamente el software


relacionado con la galera de imgenes que aqu se incluyen, para trazar la
estrategia a seguir durante el desarrollo de esta actividad y adiestrarse en el manejo
de este, pues cuenta con

numerosas imgenes, que permitirn al estudiante

interpretar las mismas.

La importancia del contenido a profundizar con esta actividad est dada por la
necesidad de interiorizar por parte del estudiante, en el conocimiento y la habilidad
para desarrollar la interpretacin de las imgenes radiolgicas relacionadas con los
sndromes de condensacin parenquimatosa.

Te recomendamos cuatro situaciones problmicas relacionadas con las formas de


presentacin imagenolgicas del cncer de pulmn:
9 Ndulo solitario de pulmn: imagen nodular

menor de cuatro centmetros,

generalmente se corresponde histolgicamente con un adenocarcinoma, de


localizacin perifrica. Realizar diagnstico diferencial imagenolgico con:
metstasis, sarcoidosis, hamartomas y tuberculomas. Recordar que la presencia
de calcificaciones es un signo de benignidad. Tener en cuenta que estos
pacientes son asintomticos en el 98 % de los casos, por lo que tendrs presente
en hacer hincapi en los hbitos txicos (tabaquismo).
9 Masa tumoral: opacidad redondeada mayor o igual a cuatro centmetros.
Localizacin central. Desde el punto de vista histolgico corresponde al
carcinoma epidermoide, dando metstasis temprana a mediastino.

129

9 Neumonas rebeldes a tratamiento: lesin radiopaca (inflamatoria) que no vara


con el tratamiento, siendo ms radiopaca en el mismo sitio de localizacin
pulmonar, preferentemente en las bases. No tiende a la abscedacin. La
localizacin del tumor es endobronquial.
9 Tumor de Pancoast: lesin radiopaca del vrtice pulmonar con infiltracin costal.
Es importante la presencia del dolor en estos pacientes, as como la excitacin o
destruccin del ganglio estelar se acompaa de miosis o midriasis (Sndrome de
Claude Bernard Horner o Pourfour du Petit).
Es importante sealar adems de los signos radiolgicos la metodologa del estudio:
Rx de trax AP y lateral, TAC pulmonar, ecosonografa con toma de biopsia dirigida,
Ecosonografa endobronquial, resonancia magntica nuclear y los estudios que requieran la
determinacin de metstasis a distancia.
Es una actividad de intercambio y sistematizacin de conocimientos, donde adems debes
relacionar las alteraciones radiolgicas que acompaan a los ruidos adventicios.
Debes tener presente las siguientes consideraciones.

La preparacin terica del estudiante ser mediante su interaccin durante toda la


semana con el software indicado en la actividad orientadora.

La tarea docente a resolver es la solucin de los problemas que aparecen en el


software (imgenes radiolgicas).

Se dividir al grupo en dependencia del nmero de estudiantes y los medios


audiovisuales con que cuenta, para el logro de lo objetivos:

Los objetivos a lograr durante la Taller sern:


9 Describir los principales signos radiolgicos que aparecen en las imgenes
mostradas.
9 Relacionar los signos radiolgicos con los sntomas y signos que se
encuentren en el caso clnico.
9 Elaborar el diagnstico sindrmico de los casos presentados.

Los estudiantes podrn interactuar con el software que aparece en su CD, lo que
contribuir a reforzar lo ya aprendido, durante los primeros 30 minutos del desarrollo
de la actividad, pudiendo arribar a las soluciones de las situaciones problmicas
planteadas, con una adecuada vinculacin terico - prctica.

El profesor propiciar el debate acerca de los contenidos abordados, con la


intervencin de los diferentes grupos.

El profesor resume los aspectos cientficos tericos de la clase taller, sealando los
aspectos ms significativos e indicar las medidas necesarias para superar la

130

situacin docente de los estudiantes con deficiencias, haciendo las recomendaciones


correspondientes.

Es necesario aclarar que esta actividad no se califica a los estudiantes.

131

Semana 7.

Tema IV. Exploracin fsica y semiologa del sistema respiratorio.

4.4. Grandes sndromes del sistema respiratorio: Sndromes pleurales, Sndromes


mediastinal, Sndromes de insuficiencia respiratoria y Sndromes de distress
respiratorio agudo.
4.5. Estudio de las imgenes, radiopacidad, rediotransparencia, derrame pleural,
neumotrax e hidroneumotrax.
4.6. Estudios analticos en el diagnstico de estos sndromes.

Forma organizativa de enseanza.

Pgina.

Clase prctica.

134

Actividad orientadora.

134

Consulta mdica en el consultorio popular.

139

Consulta mdica en el SRI y el CDI.

141

Visita de terreno.

141

Pase de visita domiciliario.

142

Pase de visita a un paciente internado en una institucin de salud.

143

Discusin de caso clnico.

144

Discusin clnica integrada.

145

Guardia mdica.

145

Seminario integrador.

147

Taller.

149

Introduccin.
Antes del nacimiento los pulmones se encuentran colapsados, pero con las primeras
respiraciones se expanden rpidamente, los alveolos se distienden y la presin atmosfrica
se iguala a la de ellos. Con cada inspiracin la caja torcica se ensancha y ejerce traccin
sobre los pulmones, y en la espiracin son los pulmones los que tiran de ella.

132

Los pulmones se encuentran recubiertos por la pleura, membrana serosa que se adapta
perfectamente a su superficie y que consta de dos hojas, la parietal y la visceral. Entre
ambas queda una cavidad virtual que no contiene aire y si una pequea cantidad de lquido
seroso rico en protenas, que acta como lubricante, facilitando el deslizamiento de una
sobre la otra.
Normalmente la presin intrapleural es negativa y existe un equilibrio entre las presiones
hidrosttica y osmtica, existentes entre los capilares de las pleuras parietal y visceral.
Al penetrar aire u otro gas a la cavidad pleural virtual, hace que se convierta en real y se
originen una serie de sntomas y signos, que dan lugar al sndrome de interposicin gaseosa
y cuando se rompe el equilibrio entre las presiones hidrosttica y osmtica de las pleuras,
facilita la entrada de lquido entre ellas y se producen manifestaciones clnicas conocidas
como sndrome de interposicin lquida.
El espacio limitado por el orificio superior del trax, hacia arriba, el diafragma hacia abajo, el
esternn hacia adelante, la columna vertebral hacia atrs y lateralmente por la parte interna
de las pleuras parietales (pleuras mediastnicas), es denominado mediastino y contiene
rganos tales como: restos del timo, la vena cava superior, la aorta ascendente, la trquea,
los bronquios gruesos, los ganglios intertraquebronquiales, el cayado artico y troncos
supraarticos, ambos nervios frnicos y neumogstricos, el nervio larngeo izquierdo o
recurrente, el conducto torcico, la parte superior del esfago y ambas cadenas simpticas.
Cuando estas estructuras aumentan de tamao, por causas tumorales, infecciosas u otras,
producen una serie de sntomas y signos debido a la compresin de uno o varios de los
rganos mencionados, originando el sndrome mediastinal.
Muchos de los sndromes respiratorios que se han estudiado hasta este momento, pueden
causar un fracaso del aparato respiratorio en su funcin de intercambio de gases, es decir,
cuando se perturba el mecanismo de captacin de oxgeno y eliminacin de CO2, necesario
para atender las necesidades metablicas del organismo, se origina un conjunto de
sntomas, signos, y alteraciones analticas, denominado sndrome o sndromes de
insuficiencia respiratoria.
Desde 1967, Ashbaugh y colaboradores describieron el sndrome de distress respiratorio del
adulto, que causa sntomas, signos, alteraciones analticas e imagenolgicas muy graves y
refractarias al tratamiento mdico.
La agrupacin de sntomas y signos que se obtienen en el interrogatorio, al examen fsico,
son de gran valor en estos sndromes y con el apoyo de los exmenes analticos

imagenolgicos que son mltiples, pero caractersticos y permiten con bastante certeza el
semiodiagnstico de los sndromes antes mencionados.

133

Orientaciones para el estudio del contenido.


Los sndromes pleurales, mediastinal, de insuficiencia respiratoria y de distress respiratorio
del adulto, abarcan las diversas situaciones entre las que se encuentran la penetracin de
aire u otro gas y el desequilibrio de las presiones hidrosttica y osmtica entre las dos
pleuras, as como el mecanismo de captacin de oxgeno y eliminacin de CO2 por los
pulmones producido por mltiples enfermedades o lesiones agudas que provocan dao, en
el proceso diagnstico de los mismos se comienzan a reconocer los sntomas y signos que
se originan, los que muchas veces son muy agudos y caractersticos, que permiten
establecer el diagnstico de una enfermedad especfica, apoyados por los estudios
analticos e imagenolgicos.
La tarea ms importante del profesor en este tema ser el desarrollo del saber ms
importante: el razonamiento clnico, enfocado y orientando hacia el paciente y sus
problemas, con una actualizacin de los contenidos, apoyndose en los recursos
pedaggicos para su coherencia y en su experiencia profesional.

Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante la semana


Durante esta semana no se desarrollar clase prctica nueva, sino que a modo de
consolidacin, abordars los contenidos desarrollados durante las dos semanas anteriores,
es decir el examen fsico del sistema respiratorio, normal y sus alteraciones, as como los
sndromes respiratorios bronquiales y parenquimatosos, para que los estudiantes continen
ejercitando sus habilidades en la inspeccin, palpacin, percusin, la auscultacin , la
identificacin de los sntomas y/o signos, para llegar a un diagnstico sindrmico.
Recordar el Modelo Didctico Bsico recomendado para la enseanza del examen
fsico durante la Prctica Docente y el algoritmo para la realizacin del examen fsico,
para ejercitar tantas veces como sea posible la realizacin del examen fsico de este
sistema.
Como complemento a la ejercitacin y demostracin del examen fsico en la exploracin de
los ruidos pulmonares puedes auxiliarte del Software de Ruidos respiratorios que
aparecen en el CD de la asignatura.
ACTIVIDAD ORIENTADORA
Antes de comenzar la actividad te recomendamos:
Crear un ambiente favorable entre los estudiantes y el profesor, motivando la actividad con
una tcnica participativa, realizando interrogantes a los estudiantes relacionadas con el
conocimiento previo que poseen acerca de algunas estructuras anatmicas que guardan

134

relacin con los sndromes pleural, mediastinal, entre las interrogantes que les podrs
realizar

se encuentran

Cmo

se

denominan

las

estructuras

que

recubren

el

pulmn?Existen espacios entre las mismas?Qu es el mediastino?, Mencione algunos


rganos que se encuentran en el mediastino. Tambin la podrs realizar preguntando si
alguna vez han visto a un paciente con un neumotrax o un derrame pleural, pudiendo
intercambiar con ellos algunas caractersticas de estas enfermedades a manera de
exploracin, las que retomars durante el desarrollo de la actividad. Puedes utilizar el relato
de algn caso herido por arma blanca en el trax.
Durante la proyeccin de la video orientadora o una vez concluida esta, debes enfatizar
en los siguientes tpicos:

Interrelacin de los contenidos de la morfofisiologa y la morfofisiopatologa con


la clnica.

En la sindromografa y la sindromognesis de los sndromes pleurales haciendo


hincapi en el sndrome de interposicin lquida o derrame pleural, en los sntomas y
signos que lo acompaan, estableciendo la diferenciacin de acuerdo a la cuanta del
derrame.

Desde el punto de vista radiolgico, insistir que es una radiopacidad por la presencia
de lquido en el espacio pleural. Al hacerse el Rx de trax en posicin vertical, en el
98% de los casos los senos costofrnicos se observan opacos terminando su borde
superior en menisco. En los nios menores de 5 aos se realiza acostado o en
decbito supino, por lo tanto lo que existe es opacidad con decolamiento pleural. El
Rx frontal, lateral y vista de Pancoast, es de suma importancia en el estudio de este
sndrome, adems de la ecosonografa torcica para establecer un diagnstico
adecuado.

La realizacin de la toracocentesis, es de suma importancia, pues el estudio


citoqumico del lquido pleural aporta evidencias

del aspecto

fsico,

qumico y

citolgico, que pueden definir la etiologa y/o el mecanismo de produccin del


sndrome, especificando si el derrame es un trasudado o un exudado. Tambin el
estudio citolgico

del lquido pleural por el laboratorio de anatoma patolgica,

establece la diferencia entre la etiologa inflamatoria o neoplsica que origina el


derrame.

En la sindromografa y en la sindromognesis del sndrome mediastinal, donde


enfatizars en el polimorfismo sintomtico, que obedece sobre todo al rgano
afectado.

135

Desde el punto de vista imagenolgico en el sndrome mediastinal, hacer nfasis en


la divisin anatmica del mediastino y la localizacin del tumor, debes vincularlo con
los conocimientos de morfofisiologa IV, como sugerimos en la introduccin.

Las evidencias analticas ms importantes en el sndrome mediastinal.


9 Generales: hemograma y VSG, se alteran en dependencia de la naturaleza
benigna o maligna del tumor.
9 Especficos: determinacin de algunos marcadores tumorales sricos que
pueden precisar el tipo de tumor existente, la cuantificacin de anticuerpos
contra receptores de acetilcolina para el diagnstico de miastenia gravis en el
curso de tumor de timo.

Le recomendamos revisar la bibliografa bsica del CD para el estudio del tema:


Para

el estudio de los sndromes pleurales: Propedutica Clnica y Semiologa

Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,


captulo 36, paginas 487- 492.

Para el estudio del sndrome mediastinal: Propedutica Clnica y Semiologa


Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,
captulo 36, pginas 492- 494.

Para el estudio de las principales alteraciones radiolgicas en el estudio de estos


sndromes pleurales y del mediastinal: Radiologa bsica: Camargo Ulloa, pginas
47-68. Software de clnica I. Evidencias diagnsticas.

Para la indicacin de exmenes de laboratorio de lo sndromes pleurales y


mediastinal: Laboratorio clnico, Suardaz, Colina Cruz, Captulo 15, pginas 138143. Software de clnica I. Evidencias diagnsticas y Galera de imgenes de
evidencias diagnsticas que aparece en el CD.

Orientars el estudio independiente relacionado con:

Sndromes pleurales: sndrome de interposicin gaseosa, debes enfatizar en lo


dramtico del cuadro, relacionndolo con las caractersticas encontradas en la
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

Propedutica Clnica y

Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,


tomo I, captulo 36, pginas 491- 492.

Sndromes de insuficiencia respiratoria, puedes indicar a los estudiantes nfasis en la


sindromognesis y la sindromografa, y que los vinculen con sus conocimientos
morfofisiolgicos. Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio
Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 36, pginas 494- 499.

136

Para el estudio de las principales alteraciones radiolgicas del sndrome de


insuficiencia respiratoria: Radiologa bsica: Camargo Ulloa, pginas

47-68,

Software de clnica I. Evidencias diagnsticas. y Galera de imgenes de


evidencias diagnsticas que aparece en el CD.

Para la exploracin por el laboratorio del sndrome de insuficiencia respiratoria:


Laboratorio clnico, Suardaz, Colina Cruz, Captulo 15, pginas 138-143.
Software de clnica I. Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda y distress
respiratorio agudo.

Para el estudio del sndrome de distress respiratorio del adulto: su sindromologa y


sindromognesis, resaltando que es causa comn de morbimortalidad en unidades
de cuidados intensivos. Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo
Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 36, pginas 499Software de clnica I. Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda y

500.

distress respiratorio agudo. Galera de imgenes de evidencias diagnsticas


que aparece en el CD.
Al concluir esta actividad no olvides:
Orientar las diferentes modalidades de la prctica docente en las

cuales se

multiplicar las posibilidades de aplicar y consolidar los contenidos estudiados en el


tema.
Orientars el Taller de esta semana que est relacionada con las evidencias
imagenolgicas de los sndromes de interposicin lquida y gaseosa. Como el
sndrome de interposicin gaseosa no se expone durante la videoconferencia
debes hacer hincapi en que deben profundizar lo referente a las imgenes
radiolgicas:
9

Presencia de radiotransparencia con ausencia del retculo del pulmn.


Importante el Rx simple en expiracin forzada para establecer el
diagnstico.

La presencia de nivel hidroareo en el espacio pleural es una evidencia


para el diagnstico del hidroneumotrax.

Hars referencia en el caso de esta clase adems de la bibliografa, revisar Radiologa


bsica. Camargo Ulloa, pginas, 47-68 y 82-106.

Orientars y facilitars la gua del seminario integrador, en el cual se abordar


como temtica, el sndrome de interposicin lquida, caso de tuberculosis con
derrame, la que debes revisar en la bibliografa ya referida en las orientaciones de la
video.

137

Orientars y facilitars a los estudiantes la gua de estudio que deben revisar para
participar en la Discusin Clnica Integrada de esta semana referida al tema:
sndrome mediastinal, en la que se enfatizar en el diagnstico imagenolgico,
pero sin dejar de abordar aspectos importantes de su diagnstico clnico a travs de
la anamnesis, el examen fsico y el laboratorio clnico.

Propuesta de Gua para la elaboracin de un caso clnico para la Discusin Clnica


Integrada.
Descripcin del caso clnico, en el que deben referir:
1.- Datos de identidad personal del paciente, la anamnesis con una descripcin detallada
de los principales hbitos txicos del paciente y el cronopatograma relacionado con los
principales sntomas y signos que presenta.
2.- Los datos ms relevantes del examen fsico general, regional y del sistema respiratorio.
Recuela la circulacin colateral, el cambio de la tonalidad de la voz, la disnea, entre otros
de inters y frecuencia.
3.- Los resultados de los estudios imagenolgicos dentro de los cuales se encuentran:
9 Las indicaciones imagenolgicas que estudian este sndrome.
9 La anatoma radiolgica del mediastino.
9 La clasificacin tumoral ms frecuente: Tumores de mediastino anterior (bocio,
timoma, teratoma y quiste celmico del pericardio), mediastino medio
(adenopatas), mediastino posterior (el ms frecuente de los tumores de
mediastino, tumor neurognico).
9 Caractersticas intrnsecas de cada tumor: Ejemplo: el teratoma de mediastino
presenta calcificaciones en su interior. El timoma posee bordes polilobulados.
4.- Estudios de laboratorio clnico:
9 Las evidencias analticas ms importantes son: generales como hemograma y
VSG que se alteran en dependencia de la naturaleza benigna o maligna del
tumor. Especficos como la determinacin de algunos marcadores tumorales
sricos que pueden precisar el tipo de tumor existente, la cuantificacin de
anticuerpos contra receptores de acetilcolina para el diagnstico de miastenia
gravis en el curso de tumor de timo.
5.- Estudios de anatoma patolgica: La bibliografa es: Robn y Cotran, Patologa
Estructural y Funcional sptima edicin, pginas 770, 710 y 712. Robn, Patologa
Estructural, cuarta edicin pginas 1023-1024.
6.- Finalmente debes incluir algunas preguntas dirigidas al estudiante para facilitar el estudio
e interpretacin del caso, dentro de las que pudieras utilizar:

138

Seale cul es el motivo de consulta del paciente.

Identifique y clasifique los sntomas y signos que se declaran en este caso clnico.

Identifique las principales alteraciones presentes en este caso relacionadas con el


examen fsico del sistema respiratorio.

Explicar la sindromografa y la sindromognesis de las alteraciones halladas en este


caso.

Mencione los estudios imagenolgicos a indicar en este caso.

Explique la anatoma radiolgica del mediastino, relacionndola con la clasificacin


tumoral.

Explique qu caractersticas radiolgicas intrnsecas ayudaron para hacer el


diagnstico del caso.

Elaborars otras interrogantes que respondan al contenido y sus objetivos.


Por ltimo orientars la Discusin de caso clnico, que ser sobre el sndrome de
insuficiencia respiratoria, pues al formar parte del estudio independiente, debemos
precisar que los estudiantes profundicen para ella en:
9

Las caractersticas del dao pulmonar, en el Rx de trax.

La importancia que ofrece el resultado de la hemogasometra arterial y


capilar en la cuantificacin de los parmetros respiratorios (PCO2, PO2 y
saturacin de la hemoglobina por el oxgeno) y metablicos (exceso de
base y bicarbonato estndar) que influyen sobre el valor del ph del
organismo, lo cual permite diagnosticar el tipo de desequilibrio cido base
que ocurre en la insuficiencia respiratoria aguda y crnica.

La afectacin

de los valores de iones sricos en el curso de los

desequilibrios cido-base de origen respiratorio.


PRCTICA DOCENTE
En la prctica docente, la consulta mdica se desarrollar en el Consultorio Popular, en
el CDI, y en el SRI, segn la planificacin adoptada en cada ASIC.
La dinmica de la consulta es diferente en cada uno de los escenarios por lo que debes
adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.
Consulta mdica en el consultorio popular.
Para su realizacin te sugerimos:
Revisar la metodologa de esta modalidad de la prctica docente que aparece en la
Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

139

En tu autopreparacin estudia previamente la bibliografa correspondiente para el


estudio del examen fsico normal del sistema respiratorio y sus alteraciones, as
como los sndromes pleurales, mediastinal, insuficiencia respiratoria y distress
respiratorio del adulto, aparecen detalladamente descritos en el momento que se
indic la clase prctica en la semana cinco

la actividad orientadora de esta

semana.

Seleccionar pacientes que presenten alteraciones

relacionadas con el sistema

respiratorio haciendo nfasis en aquellos que sean portadores de enfermedades


comunes como son: bronquitis crnica, enfisema pulmonar, tuberculosis pulmonar,
una enfermedad sistmica que curse con derrame, como las colagenosis, u otros
casos interesantes que puedan servir, para el cumplimiento de los objetivos. Puedes
auxiliarte de radiografas que tengas en el consultorio, que posean los pacientes o en
la galera de imgenes pudiendo simular situaciones.

Recordar la importancia de esta actividad, ya que en ella el estudiante adquirir las


habilidades que lo acompaarn en toda su vida profesional: patrones de conductas
y educacin formal necesarias; por lo que el ejemplo personal del tutor influir en el
logro de estas habilidades y en su actuacin.

Adiestrar al estudiante en la sistemtica para la realizacin del examen fsico del


sistema respiratorio, insistiendo que debe seguir un orden lgico, respetando

la

privacidad y el pudor del paciente, as como en construir el diagnstico sindrmico.

Demostrar al estudiante la realizacin del examen fsico del sistema respiratorio,


recordando los principios a seguir para que no se olvide la exploracin de ninguna de
sus regiones.

Explicar la metodologa para la construccin de los sndromes pleurales,


mediastinal, de insuficiencia respiratoria y de distress respiratorio del adulto,
haciendo nfasis en la conjuncin de los sntomas y los signos para

su

establecimiento.

Relacionar los hallazgos clnicos con los exmenes imagenolgicos principalmente


en estos sndromes que son de gran inters.

Instruir a los estudiantes en el registro de los hallazgos en el expediente clnico.

En un segundo momento:
Indicar un juego de roles donde los estudiantes adopten la posicin del paciente o de
mdicos y as realicen entre ellos el examen fsico del sistema respiratorio normal, pues
para la prctica de las alteraciones

lo ideal es

la presencia de un paciente con

alteraciones de este sistema.

140

Observar atentamente lo realizado por los estudiantes, ratificar la correcta tcnica


realizada, corregir

los posibles errores detectados y demostrar de forma adecuada

tantas veces como sea necesario.


En la realizacin del examen fsico del aparato respiratorio por parte de los estudiantes
puntualiza en los acpites que se relacionaron en esta actividad durante las dos semanas
anteriores, para reforzar las habilidades principales

a lograr con estos procedimientos:

inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Adems insistirs en el diagnstico


sindrmico y sus componentes como uno de los elementos fundamentales para establecer
un diagnstico definitivo.
Al finalizar la consulta mdica, debes plasmar en la tarjeta individual la asistencia del
estudiante y las observaciones relacionadas con su desempeo durante la misma, lo que
permitir comprobar la progresin en la adquisicin de las habilidades en cada uno de ellos.
Enfatizar en el estudio independiente y la prctica individual que deben realizar con sus
propios compaeros y/o familiares para

lograr un reconocimiento adecuado de las

vibraciones vocales normales y sus alteraciones, as como del murmullo vesicular y sus
principales modificaciones.
Consulta en el SRI y el CDI.
La dinmica de la consulta en estas instituciones es diferente, al consultorio popular,
por lo que debes adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en
la actividad. De no asistir pacientes que presenten los sndromes que corresponden a la
semana, se pueden simular situaciones, apoyndote en radiografas y otros materiales, que
puedan tener a su alcance un compaero del ASIC, un paciente conocido o en la galera de
imgenes.
Visita de terreno.
Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos:
Revisar las orientaciones metodolgicas de las actividades de la prctica docente que
aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elegir una o dos familias en las que existan pacientes con alteraciones del sistema
respiratorio como: bronquitis crnica, enfisema pulmonar, neumopata inflamatoria
con derrame, tuberculosis pulmonar u otra patologa que pueda tener relacin con
los sndromes que se estudian.

Presentar a los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.

141

Realizar una valoracin integral de la familia, como aplicacin de los contenidos de


las asignaturas precedentes: clasificacin de la misma atendiendo a su ontognesis,
dispensarizacin de sus integrantes y valoracin de las condiciones higinicosanitarias y socio econmicas, relacionndolas con los problemas de salud de los
pacientes.

Demostrar a los estudiantes la realizacin del examen fsico del sistema respiratorio
cuidando el pudor de los pacientes a los que examinars.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota al


paciente seleccionado.

Designar a otro

estudiante para que realice el examen fsico del aparato

respiratorio.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones, as como la elaboracin de la


discusin diagnstica de este caso, hasta el planteamiento sindrmico.

Relacionar la clnica con los resultados de exmenes realizados de estar presentes,


de lo contrario

solicitar a los

estudiantes la seleccin de los mismos y que

resultados espera encontrar.

Corregir cualquier error, de manera constructiva y nunca con ensaamiento,


respetando la presencia del paciente y su familia.

Agradecer a la familia su participacin

y colaboracin activa en esta actividad,

sealando el cumplimiento de los objetivos trazados.

Reflejar en la tarjeta de los estudiantes su participacin en esta actividad.


Pase de visita domiciliario o en el hogar.

Para el desarrollo de esta modalidad de la prctica docente, el profesor debe haber


escogido previamente a pacientes internados en el hogar que presenten alteraciones
relacionadas con algunos de los sndromes estudiados u otros que no estn ingresados,
pero su problema de salud sea til para que los estudiantes confeccionen el expediente
clnico del paciente.
La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo
metodolgico para el curso 2007-2008.

142

Para la realizacin de esta actividad puedes seguir las siguientes orientaciones:

Presentar los estudiantes y enunciar los objetivos de la visita.

Solicitar permiso para entrar a la habitacin del enfermo, realizar la anamnesis y el


examen fsico general, regional y del sistema respiratorio, para determinar la
evolucin del mismo y por ende decidir la conducta a seguir.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota de los
sntomas que presenta el paciente.

Seleccionar otro de los estudiantes e indicar

que realice el examen fsico del

aparato respiratorio.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones, as como la elaboracin de la


discusin diagnstica de este caso, hasta el planteamiento sindrmico.

Mantener una observacin continua a las acciones de los estudiantes.

Indicar a los estudiantes que presenten los datos obtenidos y su relacin clnica
imagenolgica y con otros exmenes de utilidad diagnstica. En caso de dificultades
detectadas en el momento de la obtencin y durante la exposicin las rectifica,
teniendo en cuenta los principios de la tica mdica y el espacio donde se realiza.

Reflejar en la tarjeta individual los resultados de la participacin de los estudiantes.

Enfatizar en la necesidad de realizar el estudio independiente del tema.

Agradecer a la familia que permiti la realizacin de este ejercicio.


Pase de visita al paciente internado en una institucin de salud.

La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico


para el curso 2007-2008.
Adecuars los objetivos a lograr a la dinmica en que se desarrolla el pase de visita en la
sala de observacin o en la sala de cuidados intensivos en el CDI.
Para la realizacin de esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones:

Seleccionar un paciente que por su evolucin lo permita.

Indicar a los estudiantes de acuerdo al nmero de pacientes que se encuentren


internados con patologas respiratorias, la realizacin del expediente clnico en los
acpites de anamnesis, examen fsico y la discusin diagnstica del caso hasta el
resumen sindrmico.

Enfatizar en las habilidades a lograr por los estudiantes en la realizacin del examen
fsico del sistema respiratorio,

haciendo nfasis en las auditivas para detectar

alteraciones del murmullo vesicular y los ruidos adventicios, apoyado por otros

143

profesionales que se encuentren en el servicio,


frecuentemente

encontrars

pacientes

con:

porque es donde ms

neumonas

con

derrames,

bronconeumonas, crisis prolongadas de asma bronquial, derrames pleurales de


otras causas, tumores mediastnicos, neumotrax,

insuficiencias respiratorias

agudas y distress respiratorio del adulto, edema agudo del pulmn, que presentan
alteraciones del murmullo vesicular, as como sntomas y signos caractersticos y a
veces alarmantes.

Seleccionar a uno de los estudiantes para la presentacin del o los casos.

Mostrar la indicacin de los exmenes diagnsticos de los pacientes que se


encuentren ingresados en este servicio, comentar los resultados.

Los estudiantes

acompaan a los pacientes en la realizacin de los estudios

diagnsticos indicados.

Realizar un resumen de los principales aspectos estudiados y

explora el

cumplimiento de los objetivos alcanzados.

Orientar el estudio independiente en los componentes tericos y prcticos.

Refleja en la tarjeta individual la participacin de los estudiantes durante la actividad.

Cuando el pase de visita se realice en la sala de observacin del CDI la metodologa ser la
misma, con la dinmica ajustada a este servicio.
Discusin de caso clnico.
Independientemente del escenario donde se realiza, mantiene los principios didcticos de
su metodologa expresada en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso
2007-2008, la que revisars previamente.
Te recomendamos tener en cuenta las siguientes orientaciones:
Seleccionar un

expediente clnico en el que se muestre la identificacin de un

paciente con una patologa del sistema respiratorio que en esta oportunidad debe
estar relacionada con un sndrome de insuficiencia respiratoria.
Indicar a los estudiantes de forma individual o en pequeos grupos, la confeccin
de un listado con los principales sntomas y signos que aparecen en el expediente
clnico.
Enfatizar en la semiografa de estos sntomas, de no encontrarse la descripcin
adecuada, se puede indicar a los estudiantes que con sus conocimientos la refuten.
Interpretar las alteraciones encontradas en

los estudios de Rx de trax, la

hemogasometra y el ionograma.

144

Insistir en que la obtencin de estos sntomas y signos conducen al diagnstico


sindrmico.
Exponer la sindromografa y la sindromognesis de este caso.
Seleccionar

un estudiante para exponer

los

hallazgos encontrados en el

expediente clnico revisado o con el paciente. Los dems intervienen bajo la


direccin del profesor.
Valorar la participacin de los estudiantes y reflejar la misma en la tarjeta individual.
Para abordar los contenidos de imagenologa te puedes auxiliar del Software
de clnica I. Evidencias diagnsticas.
Discusin clnica integrada.
La actividad estar relacionada con un caso de sndrome mediastinal. Esta es una
actividad que incidir positivamente en elevar la calidad asistencial y cientfica de todos
los profesionales del rea.
A continuacin te brindamos algunas sugerencias para su realizacin.

Revisar cuidadosamente las orientaciones metodolgicas que aparecen en la


Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elaborar la gua orientadora para esta actividad en la preparacin metodolgica y la


designacin del profesor responsable que garantice la calidad de la discusin y los
medios a utilizar.

Garantizar la entrega o publicacin de la gua desde el momento

de la actividad

orientadora.

El

enfoque

de

este

tema

para

discusin

debe

privilegiar

los

aspectos

imagenolgicos, anatomopatolgicos y clnicos.

La participacin de los estudiantes estar relacionada con la presentacin del


caso mediante la lectura del resumen del problema clnico y las respuestas a las
preguntas que confeccionaste

siguiendo las sugerencias

que aparecen en las

orientaciones de la gua.

Garantizar una dinmica que denote la actualizacin cientfica y la importancia del


intercambio profesional, cuidando los principios de la tica mdica.

Al concluir debes hacer una valoracin integral de la actividad y la participacin de


los estudiantes, la que reflejars en su tarjeta individual y resumir los elementos ms
importantes.

145

Guardia mdica.
Debe revisar los principios didcticos de su metodologa expresada en la Circular 9 sobre
el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
Tener presente las siguientes consideraciones:

Es una actividad eminentemente prctica, evitars las microconferencias.

Indicar a los estudiantes:


9

Participar en la atencin al paciente desde su llegada para identificar el motivo


de consulta y describir su cronopatograma, examen fsico general, regional y del
sistema respiratorio.

Acompaar a los pacientes en la realizacin de los procederes diagnsticos y


teraputicos que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya
adquiridos.

Acompaar al mdico en la conducta a seguir con el paciente.

Durante la actividad los estudiantes estarn bajo la tutora de los responsables de


cada departamento, quienes informarn las incidencias al mdico

que se

desempea como profesor.


La guardia mdica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas con el
sistema respiratorio como son:

La observacin clnica de pacientes con sntomas y signos de presentacin muy


aguda como: la disnea, el dolor torcico, la cianosis,

por enfermedades de

presentacin urgente como: crisis agudas de asma bronquial, neumonas con


derrames, bronconeumonas, neumotrax, tromboembolismos pulmonares, derrames
pleurales secundarios a otros problemas de salud, insuficiencias respiratorias agudas
por politraumas o crnicas, distress respiratorio del adulto por traumatismos, sepsis.

La interpretacin de las imgenes radiolgicas relacionadas con patologas agudas


de

este

sistema,

haciendo

nfasis

en

las

imgenes

de

radiopacidad,

radiotransparencia, la presencia o no de imgenes hidroareas, infiltracin pulmonar


y masas mediastnicas.

La interpretacin de las alteraciones en: el hemograma, la hemogasometra e


ionograma.

La realizacin del resumen sindrmico en pacientes que acudan con patologas


respiratorias y en los cuales aparezcan sntomas relacionados con los sndromes
estudiados durante la semana.

146

La guardia culmina con la participacin de los estudiantes junto a su profesor en la Entrega


de guardia, la cual tiene sus orientaciones en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Al finalizar esta actividad el profesor firmar la tarjeta individual de cada estudiante.
Seminario integrador.
Para la realizacin de esta actividad evaluativa te sugerimos:
Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta
modalidad de encuentro docente, que se encuentran en la Circular 9 sobre el trabajo
metodolgico para el curso 2007-2008.

En la preparacin metodolgica deben construirse las situaciones problmicas


que sern discutidas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las
habilidades a desarrollar por el estudiante.

Debes revisar el tema en el Manual Introductorio de la MFPH-I en lo concerniente a


primoinfeccin tuberculosa y tuberculosis de reinfeccin.

Indicar a los estudiantes durante la video orientadora que el seminario integrador


ser, sobre pleuresa tuberculosa, para profundizar en el estudio de los sndromes
pleurales, se debe revisar la bibliografa:
9 Radiologa bsica. Camargo Ulloa, pginas, 47-68, 82-106.
9 Software de clnica I. Evidencias diagnsticas.
9 Galera de imgenes de evidencias diagnsticas que aparece en el CD.
9 Alfonso Balcells. La clnica y el laboratorio, captulo 11, pginas 281-287.

Evitars las exposiciones tericas y las preguntas y respuestas dirigidas

Esta primera fase del mtodo clnico, epidemiolgico y social es vital para la
consecucin de las diferentes fases del mismo.

A continuacin te ofrecemos algunos elementos que te ayudarn a la construccin de la


situacin problmica, a partir de estos tienes la opcin de construir tantos problemas como
necesites para el logro de los objetivos propuestos:

Motivo de consulta.

Anamnesis prxima y remota, haciendo nfasis en: edad, profesin, sexo, raza y
procedencia.

Examen fsico: estado general. Examen fsico del sistema respiratorio, enfatizando
en alteraciones en la inspeccin, palpacin, percusin y la auscultacin.

Exmenes diagnsticos que evidencian el cuadro clnico, dentro de los que podemos
sealar:

147

9 Pleuresa tuberculosa: signos radiolgicos del derrame pleural, no se asocia a


lesiones pulmonares de TB. Puede evolucionar a la paquipleuritis residual.
9 El estudio citoqumico del lquido pleural presenta aspecto sero fibrinoso, de
color amarillento y desde el punto de vista qumico posee la presencia de
protenas

por encima de 1,5 g/L, glucosa ligeramente disminuida y las

clulas que predominan son en un 80-90% linfocitos.


Ejemplo de referencia.
Sebastin, de 62 aos de edad, fumador, trabaja en la limpieza de calles, vive con su
esposa, dos hijas, sus esposos y un nieto, en una casa con un solo dormitorio, en una zona
hmeda, acude al consultorio popular refiriendo que desde hace ms o menos 15 das
viene presentado, tos sobre todo en las maanas, acompaada de expectoracin verdosa,
falta de aire ligera, y elevacin de la temperatura en horas de la tarde. Refiere que desde la
noche anterior su falta de aire ha empeorado.
Al examen fsico se constata:
Examen fsico general: piel con tinte amarillento.
Hbito externo: paciente longilneo.
Sistema Respiratorio: Inspeccin: abovedamiento discreto del hemitrax derecho, Palpacin:
disminucin de la expansibilidad torcica, con vibraciones vocales abolidas en el hemitrax
derecho. Percusin: matidez a nivel del mismo hemitrax. Auscultacin: abolicin del
murmullo vesicular en la base pulmonar derecha.
Signos vitales: FR 26 por minutos, FC 88 por minutos, TA 125/80 mmhg.
Exmenes complementarios: Rx de trax: lesin radiopaca a nivel de la base derecha del
pulmn que termina en lnea curva cncava hacia arriba, con borramiento del ngulo
costofrnico derecho.
Estas son algunas de las preguntas que pudieras realizar:
1.

Identifique cul es el motivo de consulta principal por el que acude el paciente.

2.

Realice un listado de los principales sntomas y signos que se declaran en el caso.

3.

Explique qu elementos faltan en la historia para describir adecuadamente

la

semiografa de la tos.
4.

Explique la causa de abovedamiento del hemitrax derecho, encontrado a la palpacin


e identifique qu tcnica utilizara el mdico para comprobarlo.

5.

Exponga qu maniobras usted realizara para comprobar la disminucin de las


vibraciones vocales en este paciente.

6.

Explique por qu el mdico en su examen encontr abolicin del murmullo vesicular en


este caso.

148

7.

Exponga la sindromologa y la sindromognesis de este sndrome.

8.

Interprete los principales hallazgos radiolgicos que se exponen en este caso.

9.

Mencione que otros exmenes complementarios se podrn indicar, para el diagnstico


del caso. Explique sus resultados.

Al finalizar la actividad el profesor otorga la evaluacin cuanti-cualitativa de cada uno de los


estudiantes que participaron, estimulando a aquellos cuyo desempeo fue mejor. Para emitir
la calificacin puedes guiarte por las orientaciones que aparecen en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
Taller.
Para la realizacin de esta actividad, que culmina la semana, te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente que aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo
metodolgico para el curso 2007-2008.

Se desarrolla en el aula multipropsito y debes tener los medios audiovisuales para


su desarrollo eficaz.

En la preparacin metodolgica deben revisar cuidadosamente el la galera de


imgenes que se incluyen en el CD de la asignatura, para trazar la estrategia a
seguir durante el desarrollo de esta actividad.

La importancia del contenido a profundizar con esta actividad est dada por la
necesidad de interiorizar por parte del estudiante, en el conocimiento y la habilidad
para desarrollar la interpretacin de las imgenes radiolgicas relacionadas con los
sndromes pleurales.

Es una actividad de intercambio y sistematizacin de conocimientos, donde adems


debes relacionar las alteraciones radiolgicas que acompaan a los ruidos
adventicios.
Te recomendamos cuatro situaciones problmicas de las siguientes entidades:
9 Enfisema pulmonar: signos radiolgicos, bulla de enfisema y tipos de enfisema.
9 Neumotrax: signos radiolgicos, clasificacin (espontneo o traumtico).
9 Hidroneumotrax: signos radiolgicos.
9 Derrame pleural. signos radiolgicos, tipos de derrame segn su etiologa.
Debes tener presente las siguientes consideraciones.

La preparacin terica del estudiante ser mediante su interaccin durante toda la


semana con la galera de imgenes que aparece en el CD de la asignatura.

149

Se dividir al grupo en dependencia del nmero de estudiantes y los medios


audiovisuales con que cuenta, para el logro de lo objetivos:

Los objetivos a lograr durante la Taller sern:


9 Describir los principales signos radiolgicos que aparecen en las imgenes
mostradas.
9 Relacionar los signos radiolgicos con los sntomas y signos que se
encuentren en el caso clnico.
9 Elaborar el diagnstico sindrmico de los casos presentados.

Entregars a los estudiantes los casos clnicos elaborados.

Los estudiantes podrn interactuar con la galera de imgenes que aparece en su


CD, lo que contribuir a reforzar lo ya aprendido, durante los primeros 30 minutos
del desarrollo de la actividad, pudiendo arribar a las soluciones de las situaciones
problmicas planteadas, con una adecuada vinculacin terico - prctica.

El profesor propiciar el debate acerca de los contenidos abordados, con la


intervencin de los diferentes grupos.

El profesor resume los aspectos cientficos tericos de la clase taller, sealando los
aspectos ms significativos e indicar las medidas necesarias para superar la
situacin docente de los estudiantes con deficiencias, haciendo las recomendaciones
correspondientes.

Es necesario aclarar que esta actividad no se califica a los estudiantes.

Al finalizar la actividad debes orientar el estudio independiente para la clase prctica de la


prxima semana relacionada con el examen fsico del sistema cardiovascular, haciendo
nfasis en la rememoracin de la topografa torcica.

150

Semana 8.

Tema V. Exploracin fsica y semiologa del Sistema Cardiovascular.

5.1. Aspectos morfofuncionales del sistema cardiovascular.


5.2. Examen fsico del sistema cardiovascular.
5.3. Sntomas y signos del sistema cardiovascular.
5.4. Grandes sndromes del sistema cardiovascular.
5.5. Principales alteraciones electrocardiogrficas.
5.6. Estudio de las imgenes del sistema cardiovascular.
5.7. Estudios analticos que se utilizan para el diagnstico de los sndromes del
cardiovascular.
5.8. Evidencias electrocardiogrficas en los sndromes cardiovasculares.

Forma organizativa de enseanza.

Pgina.

Clase prctica.

158

Actividad orientadora.

163

Consulta mdica en el consultorio popular.

168

Consulta mdica en el SRI y el CDI.

170

Visita de terreno.

170

Pase de visita domiciliario.

171

Pase de visita a un paciente internado en una institucin de salud.

172

Discusin de caso clnico.

173

Discusin clnica integrada.

173

Guardia mdica.

174

Seminario integrador.

175

Taller.

176

151

Introduccin.
El sistema cardiovascular se encarga de originar y mantener la circulacin sangunea. Est
integrado por un rgano central: el corazn, que acta como una bomba y es el encargado
de crear el impulso necesario para que la sangre a travs de un sistema adecuado de
circulacin irrigue los tejidos. Este rgano est formado por el corazn derecho que enva la
sangre a travs de las arterias pulmonares a la red vascular del pulmn. El corazn
izquierdo enva su sangre a travs de la arteria aorta al resto del organismo.
Por medio del sistema venoso la sangre de retorno, circula hacia el corazn derecho, donde
se vierte; a travs de la vena cava inferior y la superior. Al corazn izquierdo llega la sangre
oxigenada desde los pulmones a travs de las venas pulmonares.
La principal funcin del sistema circulatorio es bombear la sangre a todos los rganos y
tejidos de la economa para la nutricin y oxigenacin, al mismo tiempo transporta sus
desechos metablicos para la excrecin.
En el buen funcionamiento de este sistema influyen las caractersticas del sistema vascular,
la cantidad y la calidad de la sangre, pero fundamentalmente la contractilidad del corazn,
que aunque es una cualidad propia del msculo cardaco depende de otros aspectos
fisiolgicos. Cuando existe un proceso patolgico las alteraciones morfofuncionales se
traducen en seales, que constituyen los sntomas y signos referidos por el paciente.
Son de gran importancia los datos del expediente clnico obtenidos por el interrogatorio, en
los enfermos con padecimientos cardiovasculares, por cuya razn deber realizarse siempre
aquel con el mayor cuidado y en la forma ms completa posible, siguiendo las reglas de la
Semiologa.
El examen fsico del aparato cardiovascular es muy amplio por mltiples razones, entre las
que deben destacarse en primer lugar la presencia de uno o varios de sus componentes
(arterias y venas) en todo el organismo, derivadas de su funcin especfica de nutrir a cada
una de sus estructuras. Otro factor es la ubicacin del corazn y los grandes vasos en
contacto con la pared anterior del trax, y el trayecto superficial y la fcil accesibilidad de
numerosos vasos sanguneos. Por ltimo debe tenerse en cuenta adems que en la
evaluacin fsica, existe una dinmica continua y permanente como expresin bsica y
primordial de su funcionamiento.
Las

enfermedades cardiovasculares comprenden los trastornos graves que ms

predominan en el mundo, constituyendo la primera causa de muerte, incluso en pases en


desarrollo, relacionados mayormente con factores de riesgo que la desencadenan o
predisponen como: el hbito de fumar, la hipertensin arterial, la obesidad y el
sedentarismo, entre otras.

152

A pesar de los notables progresos en la prevencin primaria y secundaria de la cardiopata


coronaria, cada ao un nmero creciente de pacientes mueren por estas causas,
denominada el azote de la vida moderna, debido al alto estndar de vida y al desarrollo
cientfico tcnico alcanzado, es posible cumplir dos de las premisas fundamentales para el
desarrollo de estas enfermedades, que son: el aumento de la expectativa de vida y el control
de las enfermedades trasmisibles.
El principal proceso patolgico que causa enfermedad del corazn y los vasos es la
ateroesclerosis, donde la hipertensin arterial es un problema contribuyente o primario.
Sin embargo en los pases menos desarrollados las enfermedades del corazn no son un
fenmeno despreciable, ya que pueden existir condicionantes que influyen en la incidencia
de la misma.
La anamnesis, el examen fsico, el electrocardiograma, el Ecocardiograma y la radiografa
simple de trax, constituyen los pilares diagnsticos no invasivos del paciente cardiolgico.
La radiografa de trax, ocupa un lugar privilegiado debido a su eficiencia diagnstica dada
por su sensibilidad y especificidad en numerosas situaciones clnicas, su validez, su
adaptabilidad y su aceptabilidad, as como su bajo riesgo y costo.
El anlisis exacto del electrocardiograma requiere meticulosidad y cuidado, pues muchos de
los errores en su interpretacin son por omisin, por lo que es preferible efectuar una
interpretacin sistematizada del mismo.
Las tcnicas de la imagen cardiovascular han facilitado la prctica de la Cardiologa en los
ltimos decenios, la prctica de la ecocardiografa bidimensional

permite visualizar el

corazn en tiempo real con ayuda de ultrasonidos y se obtiene evaluacin instantnea del
miocardio, las cavidades cardacas, las vlvulas, el pericardio y los grandes vasos.
La resonancia magntica es un mtodo diagnstico muy valioso que permite evaluar no solo
la anatoma, sino tambin la contraccin y el llenado del ventrculo izquierdo, as como la
perfusin miocrdica, sin embargo su empleo clnico es restringido debido a su alto costo.
Pese a los adelantos introducidos en las tcnicas incruentas, el cateterismo cardaco an
constituye un instrumento clnico

fundamental

para evaluar la anatoma, fisiologa y

vascularizacin del corazn.


Los exmenes de laboratorio en estas entidades tienen indicaciones muy precisas y de
forma general permiten diagnosticar y evaluar la evolucin de los pacientes afectados con
patologas del corazn.
A pesar de la tecnologa continan siendo la anamnesis y el examen fsico dos elementos
de gran valor para el medico de la atencin primaria, el que tiene la responsabilidad de
prevenir, atender y rehabilitar las enfermedades cardiovasculares, de ah la importancia del

153

estudio de la semiologa

para llegar al diagnostico

de enfermedad cardiovascular,

sustentado en exmenes electrocardiogrficos, de laboratorio e imagenolgicos.


Tan importante para el mdico resulta hacer un diagnostico certero de enfermedad
cardiovascular,

como

una confirmacin de que no est

frente a una enfermedad

cardiovascular, lo cual puede causar iatrogenia en el paciente.

Objetivos.
1. Vincular los aspectos morfofisiolgicos del Sistema cardiovascular, en el interrogatorio y
el examen fsico, durante la prctica docente, teniendo en cuenta la revisin de la
literatura bsica y complementaria.
2. Ejecutar

las tcnicas

de exploracin fsica (inspeccin, palpacin,

percusin,

auscultacin) y su metdica durante el examen fsico del sistema cardiovascular, a


travs de modelo vivo en situaciones reales o modeladas, en funcin de la formacin del
mdico integral comunitario.
3. Describir

la semiotecnia, semiografa

semiognesis y el

semiodiagnstico de los

sntomas y signos ms importantes del sistema cardiovascular, a travs de situaciones


reales y modeladas durante la prctica docente en funcin de la formacin del mdico
integral comunitario.
4. Elaborar el diagnostico sindrmico de los grandes sndromes del sistema cardiovascular,
teniendo en cuenta la sindromologa y sindromognesis, a travs de situaciones reales y
modeladas durante la practica docente.
5. Registrar correctamente los datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen fsico
del sistema cardiovascular, mediante situaciones reales y modeladas, durante la prctica
docente.
6. Interpretar los exmenes de laboratorio clnico e imagenolgicos
especficos, pruebas especiales, y electrocardiogrficas,

generales y

relacionados con estos

sndromes, mediante situaciones reales y modeladas, relacionados con el perfil


profesional.

Contenidos.
5.1. Aspectos morfofuncionales del aparato cardiovascular: Topografa torcica relacionada
con la exploracin del rea cardiaca: ngulo de Louis y espacios intercostales, lnea
medioclavicular, lneas axilares anterior, media y posterior.
5.2. Examen fsico del sistema cardiovascular.
5.2.1. Inspeccin y palpacin del rea cardiaca normal.

154

5.2.1.1. Choque de la punta: sitio, movilidad, intensidad, extensin y ritmo.


5.2.1.2. Latidos u ondulaciones en el resto del rea cardiaca, en la regin preartica y en
epigastrio.
5.2.2. Percusin del rea

cardiaca normal. Matidez relativa, matidez absoluta, matidez

derecha.
5.2.3. Auscultacin del rea cardiaca. Los focos para la auscultacin. Sistemtica de la
auscultacin. Estudio general de los ruidos y sonidos: intensidad, tono, timbre,
desdoblamiento. Auscultacin del primero, segundo y tercer ruido normales. Estudio del
ritmo.
5.2.4. Sistema arterial.
5.2.4.1. Aorta: Palpacin de fosa supraesternal y abdomen.
5.2.4.2. Otras arterias. Caractersticas del pulso normal: amplitud, repeticin, ausencia de
pulsaciones.
5.2.4.3. Semiotecnia

de la palpacin de los pulsos perifricos carotideos, temporales,

axilares, humerales, radiales, cubitales, iliacos, femorales, poplteos, tibiales posteriores y


pedios. Presencia y sincronismo. Pulso Radial: frecuencia al minuto, ritmo y amplitud.
5.2.5. Sistema venoso perifrico normal. Sistema capilar. Lecho ungueal y pulso capilar.
5.3. Sntomas y signos del sistema cardiovascular: Sntomas y signos ms frecuentes del
sistema

circulatorio.

Dolor

precordial,

Disnea,

Palpitaciones,

Sncope

Lipotimia.

Claudicacin intermitente. Cianosis, Ingurgitacin venosa. Edema. Reflujo hepatoyugular.


Circulacin colateral. Alteraciones del pulso. Alteraciones de la tensin arterial. Alteraciones
del choque de la punta. Alteraciones de los ruidos cardacos. Alteraciones del ritmo: ritmo de
galope. Soplos cardacos. Roce pericrdico. Concepto. Semiotecnia. Semiognesis.
Semiografa. Semiodiagnstico.
5.4. Grandes sndromes del sistema cardiovascular. Sindromologa y Sindromognesis.
5.4.1. Shock.
5.4.2. Insuficiencia cardaca.
5.4.3. Hipertensin arterial.
5.4.4. Sndrome de insuficiencia coronaria.
5.4.5. Sndromes valvulares.
5.4.6. Sndrome pericrdico.
5.4.7. Sndrome de taponamiento cardaco.
5.4.8. Sndrome de insuficiencia arterial aguda y crnica.
5.4.9. Sndrome de insuficiencia venosa perifrica.
5.5. Principales alteraciones electrocardiogrficas. Lectura e interpretacin de:

155

5.5.1. Trastornos del ritmo cardaco.


5.5.2. Eje elctrico y sus alteraciones.
5.5.3. Hipertrofia de cavidades.
5.5.4. Bloqueo del nodo, rama y fasciculares.
5.5.5. Signos de lesin, isquemia y necrosis.
5.6. Estudio de las imgenes del sistema cardiovascular.
5.6.1. Evidencias imagenolgicas: Telecardiograma normal, exmenes contrastados,
arteriales y venosos Arteriografa, Aortografa, Coronariografa, flebografa, angiografa
cerebral, Doppler pulsado, y a color. Principales estudios hemodinmicos.
5.6.2. Evidencia imagenolgica: Cardiomegalia global e izquierda. Aneurisma ventricular
izquierda.
5.6.3. Otros exmenes especiales en el estudio de trastornos del ritmo cardaco (Holter)
5.6.4. Evidencia imagenolgica. Coronariografa. Ecocardiograma.
5.7. Estudios analticos que se utilizan en el diagnstico de los sndromes cardiovasculares.
5.7.1. Estudio de laboratorio en Hipertensin arterial: Estudios analticos generales:
Hemograma, VSG, Cituria, microalbuminuria y glicemia. Estudios analticos especficos:
Lipidograma,

renina

plasmtica,

cuantificacin

de

hormonas

sricas:

aldosterona,

catecolaminas, cortisol, ACTH, T3, T4 y TSH. VMA en orina. Ionograma. Filtrado glomerular
y azoados sricos.
5.7.2. Estudio de laboratorio en sndrome de insuficiencia coronaria Estudios analticos
generales: Hemograma, VSG y glicemia. Estudios analticos especficos en funcin del
tiempo

de

aparicin

de

los

sntomas:

Cuantificacin

de

protenas

miocrdicas.

Cardiotroponina T e I y mioglobina srica. Determinacin de la actividad enzimtica srica


de: CK-MB, ASAT y LDH.
5.7.3. Estudios analticos que confirman la presencia de Shock: Hemograma, urea y
creatinina sricas, osmolaridad urinaria, ionograma srico y gasometra.
5.7.4. Estudios analticos que evidencian las alteraciones fisiopatolgicas acontecidas en el
sndrome de IC.: Hemograma, VSG, Ionograma, creatinina, osmolaridad urinaria y
aminotransferasas hepticas.
5.8. Evidencias electrocardiogrficas en los sndromes cardiovasculares.

Sistema de habilidades.
1. Rememorar los contenidos de morfofisiologa que

se relacionan con el

sistema

cardiovascular.
2. Realizar un interrogatorio adecuado para obtener:

156

a) El motivo de consulta principal y los datos necesarios que le permitan


describir el cronopatograma de la historia de la enfermedad actual.`
b) Los antecedentes patolgicos familiares y personales.
c) Los sntomas del sistema cardiovascular.
3.

Ejecutar los procederes clnicos bsicos para la inspeccin, la palpacin,

la

percusin y la auscultacin del examen fsico del sistema cardiovascular, teniendo en


cuenta la vinculacin de los contenidos de estructura y funcin.
4. Describir
examen

los principales sntomas y signos encontrados en el interrogatorio y el


fsico

utilizando:

la

semiotecnia,

semiognesis,

semiografa

semiodiagnstico.
5. Realizar el diagnstico sindrmico teniendo en cuenta la sindromologa y la
sindromognesis.
6. Realizar electrocardiogramas e interpretacin de sus resultados
7.

Seleccionar los exmenes complementarios acorde a la sindromologa del paciente.

8.

Interpretar los resultados de las evidencias de los exmenes realizados.

9.

Confirmar la hiptesis sindrmica.

10. Registrar los datos obtenidos en el interrogatorio, en el examen fsico y las evidencias
diagnsticas.
11. Exponer de forma oral los principales hallazgos obtenidos en el interrogatorio, el
examen fsico y las evidencias diagnsticas.

Este tema est estructurado en las siguientes formas de organizacin de la enseanza: El


encuentro docente que tiene las modalidades: clase prctica, actividad orientadora, taller
y el seminario integrador.
Recordar que en el transcurso de esta semana y con duracin de una hora debes
aplicar la evaluacin parcial que abarca los temas 1, 2, 3 y 4.
Las actividades de la prctica docente donde se multiplica la consolidacin, se desarrollar
en la consulta mdica en el Consultorio popular, en el CDI, el SRI, la visita de terreno, el
pase de visita al paciente ingresado tanto en el hogar como en centros de internamiento, la
discusin de casos clnicos, en sus diferentes modalidades y la guardia mdica.

Orientaciones para el estudio del contenido.


Para el examen fsico del sistema cardiovascular se debe tener en cuenta las caractersticas
topogrficas del trax, sus estructuras, lmites y lneas. Pues en l se encuentra el principal
rgano a examinar: el corazn y los grandes vasos que salen y llegan a l. Ellos se

157

encuentran situados en el mediastino medio, por tanto la exploracin comprender


esencialmente la regin anterior del trax, que recibe el nombre de regin precordial.
Los grandes vasos que nacen del corazn y sus ramificaciones se examinan sobre todo en
el cuello y la regin epigstrica. Adems habr que examinar el sistema vascular perifrico
en todas sus localizaciones.
Para el estudio de la semiologa del sistema cardiovascular tiene gran importancia la
recoleccin de los datos anamnsicos, a travs del interrogatorio, con lo que se obtiene una
gran cantidad de sntomas y signos que suelen ser muy caractersticos encontrados en el
examen por el mdico.
Un interrogatorio y un examen fsico correcto y minucioso permitirn

precisar las

caractersticas de cada uno de estos motivos de consulta y orientarn la indicacin de una


serie de exmenes complementarios para confirmar el diagnstico.
La tarea ms importante del profesor en este tema ser el desarrollo del saber ms
importante: el razonamiento clnico, enfocado y orientando hacia el paciente y sus
problemas, con una actualizacin de los contenidos, apoyndose en los recursos
pedaggicos para su coherencia y en su experiencia profesional.

Desarrollo

de los contenidos en las formas organizativas docentes durante

la

semana.

La primera actividad de la semana en horas de la maana corresponde a la clase


prctica, la que se realizar en cualquiera de los escenarios donde se encuentren
ubicados los estudiantes. Las orientaciones para este tipo de actividad aparecen en
la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

La dinmica para impartir esta actividad ser la misma independientemente del escenario
donde se desarrolla, te sugerimos para este tema, tener en cuenta las siguientes
orientaciones:
Para la motivacin podrs intercambiar con los estudiantes aspectos importantes de la
morfofisiologa del sistema cardiovascular como son: la topografa torcica y la tcnica de la
toma de la tensin arterial.
Revisa antes de comenzar la actividad en tu horario de autopreparacin la temtica, que
aparece en el Libro de Texto: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo
Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 10 pginas: 100-119 para
el estudio de la anatoma y fisiologa del sistema cardiovascular.

158

Para el estudio de la exploracin fsica del sistema cardiovascular: Propedutica Clnica y


Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,
captulo 11 y 12 pginas: 120-144, Galera de imgenes de Semiologa.
Recuerda las orientaciones que aparecen en el Modelo Didctico Bsico recomendado
para la enseanza del examen fsico durante la Prctica Docente y el algoritmo para
la realizacin del examen fsico que se encuentra en el CD de la asignatura.
Durante el desarrollo del tema debes:
Enfatizar en los aspectos morfofuncionales del sistema cardiovascular, dentro de
ellos la topografa torcica y la localizacin de detalles anatmicos importantes para
la comprensin del estudio como son:
9 ngulo de Louis.
9 Espacios intercostales.
9 Las lneas: medioclavicular y axilares media, anterior y posterior.

Explicar

que las tcnicas bsicas de exploracin de este sistema siguen la

sistemtica estudiada: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.


Recuerda algunas consideraciones generales a tener en cuenta para la realizacin
del examen fsico del sistema cardiovascular:
9 Debe realizarse siempre que sea posible en un local silencioso y con
privacidad, as como con una iluminacin adecuada.
9 Se debe dejar descubierta la regin a explorar principalmente del ombligo
hacia arriba, cuidando el pudor, sobre todo si se trata de una paciente
femenina.
9 El explorador debe colocarse a la derecha del examinado y con el paciente
acostado en la camilla, lo que permitir cambiar de posicin para realizar la
auscultacin en otras posiciones (decbito lateral izquierdo, sentado e
inclinado hacia delante).
Enfatizar en la inspeccin del sistema cardiovascular en los siguientes aspectos:
9 Se realiza de dos maneras: la esttica y la dinmica.

Insistir en la palpacin los siguientes aspectos:


9 La exploracin se realiza con toda la palma de la mano y con el paciente en
decbito supino.
9

Se debe realizar en distintas posiciones.

Se debe precisar: choque de la punta, vibraciones valvulares palpables,


estremecimientos catreos (frmito o thrill), ritmo de galope diastlico y roces
pericrdicos palpables.

159

Resaltar en la percusin de la regin precordial los siguientes aspectos:


9 Es un mtodo subjetivo y expuesto al error.
9 Precisar la matidez relativa y absoluta.
Destacar que la realizacin correcta de la auscultacin, alcanza en este sistema,
importancia relevante, para la cual debes seguir las siguientes orientaciones:
9 La proyeccin en la regin precordial de las principales reas o focos de
auscultacin a explorar.
9 Tenga presente que como todo fenmeno acstico se debe tener en cuenta
para una correcta interpretacin las siguientes

cualidades de los ruidos

cardacos: tono, timbre, intensidad y fuerza.


9 La sistemtica de la auscultacin.
Tambin debe tener presente la exploracin del sistema vascular perifrico que
incluye el sistema arterial y el venoso.
La exploracin de los pulsos arteriales ofrece datos de la funcin cardiovascular.
Instruir a los estudiantes en el registro de los hallazgos en el expediente clnico.
Tomar como ejemplo el modelo que aparece al final de los captulos 11 y 12 del
texto bsico. Modelo de registro del examen fsico normal en Propedutica
Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo
Gonzlez, tomo I, captulo: 11, pagina 132 y capitulo: 12, paginas 137 y 144
Posteriormente el profesor con su actuacin demuestra lo que ha expuesto, con diferentes
casos que asistan al consultorio, aplicando su experiencia personal. Cuando la actividad se
realiza en el CDI, el profesor podr utilizar un paciente internado que por su situacin de
salud lo permita o utilizar el juego de roles entre estudiantes.
Te sugerimos la siguiente secuencia para la aplicacin prctica de estos contenidos:

Lo primero a realizar, en esta actividad, como en todas, es el saludo y presentacin


en el contacto con el paciente.

Continas con la topografa torcica y sealas los aspectos ms importantes como


son: ngulo de Louis, lnea media clavicular y axilar anterior, media y posterior.

Recuerdas las tcnicas bsicas de exploracin de este sistema, con la sistemtica


estudiada: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

Realizar el examen fsico de la regin precordial con las caractersticas


mencionadas, no olvidando:
9 Las caractersticas del local donde realices el examen.
9 Dejar descubierta la zona a explorar del ombligo hacia arriba, cuidando el
pudor de la paciente femenina.

160

9 Colocarte a la derecha del examinado, pues ser ms fcil realizar los


mtodos bsicos de exploracin sobre todo la palpacin.
9 Realizar el examen en las distintas posiciones: en decbito supino, con el
paciente en decbito lateral izquierdo y sentado con ligera inclinacin hacia
delante, pues se facilita el acceso de algunas estructuras a la pared torcica.
Durante

la inspeccin del sistema cardiovascular ten en cuenta los siguientes

aspectos:
9 Puede realizarse por cualquier lado del paciente.
9 Se realiza con dos tcnicas bsicas: inspeccin esttica y dinmica.
9 En la esttica se explora: color de la piel, arquitectura de la regin precordial y
configuracin externa.
9 En la dinmica observars los latidos visibles en la regin precordial,
epigstrica y cervical.
9 El choque de la punta normalmente no es visible, pero cuando se observe
debes precisar: la semiognesis y la semiografa.
Para realizar la palpacin debes tener presente:
9 La secuencia para realizarla debe abarcar primero el mesocardio y la punta,
despus la regin xifoidea y su cercana y por ltimo la base a ambos lados
del esternn.
9 Para la palpacin del choque de la punta utilice la yema de los dedos.
9 Debe realizarse en diferentes posiciones: en decbito supino, decbito lateral
izquierdo y sentado con ligera inclinacin hacia la izquierda y a veces en
decbito ventral.
9 Descartar la presencia de dolor a la palpacin, que haga pensar en causas
osteomioarticulares o de causa neurolgica (casi nunca es de causa
vascular).
A continuacin realizas la percusin del rea precordial, que tiene el inconveniente
de la curvatura del trax, el desarrollo del panculo adiposo y el desarrollo de la
musculatura a este nivel, de todas maneras debes explicar su semiotecnia.
La realizacin correcta de la auscultacin alcanza una importancia relevante en este
sistema, para la cual debes seguir las siguientes orientaciones:
9 El lugar donde se realice debe reunir algunos requisitos importantes como
son: privacidad, ambiente tranquilo y silencioso.
9 Adoptars una posicin cmoda y realizars la tcnica con calma.

161

9 Realizarla con la sistemtica correcta con el paciente en decbito supino:


ausculte cada rea utilizando el diafragma del estetoscopio para auscultar los
sonidos ms agudos como el primer y segundo ruido y la campana para
detectar el tercer y cuarto ruido. Ausculte la base del corazn con la persona
sentada e inclinada hacia adelante.
9 Utilice el siguiente orden de auscultacin: foco tricuspdeo, mitral, pulmonar y
artico o: pulmonar, artico, tricuspdeo y mitral, siempre se debe seguir un
mtodo secuencial al cual debes habituar a los estudiantes.
9 Realice la auscultacin durante varios ciclos cardacos en cada foco, insiste
en ello con los estudiantes.
9 La sistemtica es como sigue: Determinar el ritmo y la frecuencia cardiaca
central, los ruidos en cada foco, el desdoblamiento normal entre el primer y
segundo ruido y por ltimo los soplos, que sern abordados con mayor
profundidad en la video orientadora.
En el examen del sistema vascular perifrico se tiene en cuenta:
9 Realizar una inspeccin, para evaluar sobre todo en los miembros inferiores
la coloracin de la piel (rubicundez, cianosis, palidez), los cambios sudorales,
las uas y dedos (si existen o no cambios trficos), lesiones (manchas
rosadas, cicatrices, flictenas, lceras, gangrena).
9 Realizar la palpacin, puede comprobar los datos a la observacin, y
encontrar otros nuevos como, cambios trficos, ndulos, flebitis, frialdad,
calor.
9 El examen del sistema arterial perifrico, en el que deben explorarse: los
pulsos arteriales ms frecuentes, la toma del pulso radial y la determinacin
de la tensin arterial.
9 Para la palpacin de los pulsos arteriales se debe seguir

la metdica

siguiente:
1. Palpe las arterias temporales simultneamente.
2. Palpe cada pulso carotideo por separado.
3. Localice el pulso radial.
4. Compare el sincronismo y amplitud.
5. Evale los caracteres de la pared arterial y de la onda del pulso radial.
6. Cuente la frecuencia del pulso radial.
7. Evale el ritmo del pulso radial.

162

8. Realice la auscultacin de los pulsos: temporal, carotideo y articos


abdominales.
9. Registre sus hallazgos.
10. No debe olvidar la exploracin de los pulsos: femorales,

poplteos,

pedios y tibiales posteriores.


9 La tcnica de la toma de la tensin arterial puedes retomarla pues ya los
estudiantes la conocen de asignaturas precedentes.
9 Por ltimo la exploracin del sistema venoso perifrico que incluye:
1. Exploracin del pulso venoso yugular.
2. La existencia o no de ingurgitacin yugular y reflujo hepato yugular.
3. Dilataciones venosas sobre miembros inferiores: vrices, microvrices y
vbices.
4. Circulacin colateral.
5. La exploracin de la presin venosa central.
Mostrars a los estudiantes el expediente clnico con los datos obtenidos en el
examen fsico, para lo cual puedes auxiliar del modelo del registro escrito del
examen fsico precordial y del sistema vascular perifrico que aparece al finalizar
cada captulo.

Al terminar la demostracin con el

paciente debers agradecer su cooperacin,

acompaarlo hasta la salida y despedirlo con un saludo.


A continuacin los alumnos realizarn la prctica entre ellos o con la participacin de otro
paciente, siguiendo la dinmica que aparece en el Modelo Didctico Bsico recomendado
para la enseanza del examen fsico durante la Prctica Docente y el algoritmo para
la realizacin del examen fsico, que aparece en el CD de la asignatura.
Como complemento a tu exposicin y demostracin del examen fsico en la exploracin de
los ruidos cardacos puedes auxiliarte del Software de cardiologa, que aparece en el CD
de la asignatura.
ACTIVIDAD ORIENTADORA
Antes de comenzar la actividad te recomendamos:
Crear un ambiente favorable entre los estudiantes y el profesor, motivando la actividad con
una tcnica participativa, utilizando el pizarrn donde registrars en un listado los principales
sntomas y signos del sistema cardiovascular,

que son referidos por los estudiantes,

algunos como la falta de aire y la tos puedes tomarlos de referencia ya que pueden ser de

163

otra causa,

para explicar la importancia del diagnstico diferencial atendiendo

a la

semiografa y semiotecnia, los cuales retomars una vez terminada la misma.

Durante la proyeccin de la video orientadora o una vez concluida esta, debes enfatizar
en los siguientes tpicos:
Interrelacin de los contenidos de la morfofisiologa IV y la morfofisiopatologa con
la clnica.

Los principales sntomas y signos abordados dentro de los que se encuentran:


dolor precordial, disnea, alteraciones del choque de la punta, soplos cardacos y roce
pericrdico.

En el dolor precordial debes resaltar que existen dos tipos: central y perifrico y la
semiografa, semiognesis y semiodiagnstico de estos.

El dolor anginoso por su frecuencia es necesario precisar: localizacin, intensidad,


calidad, irradiacin, condiciones de aparicin y sntomas asociados.

La disnea cardiovascular es necesario diferenciarla de la respiratoria, teniendo en


cuenta los diferentes tipos de esta: la disnea de esfuerzo, la disnea de decbito,
disnea paroxstica, la continua y las arritmias respiratorias.

En las alteraciones encontradas a la inspeccin dinmica del choque de la punta,


precisando:
9 La semiografa, semiodiagnstico, adems su forma, intensidad y extensin.
Las alteraciones de la auscultacin donde profundizars en la semiologa de los
soplos teniendo en cuenta el momento de la revolucin cardaca en que se producen:
soplos diastlicos y sistlicos determinando:
9 Su semiografa: intensidad, tono, timbre, momento de la revolucin cardiaca
en que ocurre, duracin, sitio de mayor intensidad en que se ausculta,
irradiacin y modificacin con los cambios de posicin.
9 El roce pericrdico como consecuencia de la inflamacin del pericardio o
como complicacin de un infarto agudo del miocardio, insistiendo en su
diferenciacin con el roce pleural, pues este desaparece con la apnea.
Las evidencias diagnsticas ms utilizadas para complementar los diagnsticos en
estas afecciones como son:
9 Importancia de las vistas del telecardiograma e ndice cardiotorcico.
9 Estudios contrastados del aparato cardiovascular.
9 Ecocardiografa modo M y doppler a color.
9 Signos radiolgicos de la cardiomegalia y aneurisma del ventrculo izquierdo.

164

Algunos procedimientos para valorar el trabajo cardaco, insistiendo solamente en su


identificacin por parte de los estudiantes.
El electrocardiograma ambulatorio (Holter), que permite el registro de la actividad
elctrica del corazn, mientras el paciente realiza sus actividades habituales.
Le recomendamos revisar la bibliografa bsica del CD para el estudio del tema:

Para el estudio de los sntomas y signos ms frecuentes del aparato cardiovascular:


dolor precordial y disnea Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de
Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 37,
pginas 501- 524 y Galera de imgenes de Semiologa.

Para el estudio de las alteraciones en el choque de la punta: Propedutica Clnica y


Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,
tomo I, captulo 39, pginas 531- 540.

Para el estudio de los soplos: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de


Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 41,
pginas 547- 559.
Para los estudios del trabajo del corazn: Propedutica Clnica y Semiologa
Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,
captulo 42, pginas 560- 567.

Para el estudio de las evidencias imagenolgicas en el sistema cardiovascular:


Radiologa bsica: Camargo Ulloa, Radiologa bsica. Camargo Ulloa, pginas 60-66
y 68-78. Software de clnica I. Evidencias diagnsticas y Galera de imgenes de
evidencias diagnsticas que aparece en el CD.

Orientars el estudio independiente relacionado con:


Sntomas y signos

del aparato cardiovascular como cianosis y edemas: Propedutica

Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo


Gonzlez, tomo I, captulo 25 y 26, pginas 356- 376 y 379 y Galera de imgenes de
Semiologa.
Sntomas y signos del aparato cardiovascular como: palpitaciones, sncopes y lipotimias en:
Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel
Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 37, pginas 501-524.
Para el estudio de la claudicacin intermitente: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica
de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 46, pginas
650-656.
Para las alteraciones del pulso: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo
Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 47, pginas 657-668.

165

Para el estudio de la ingurgitacin venosa: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de


Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 39, pginas
537-538.
Para el estudio del reflujo hepato-yugular: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de
Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 45, pginas
649
Para el estudio de la circulacin colateral: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de
Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 38, pginas
525- 530 y Galera de imgenes de Semiologa.
Para las alteraciones de los ruidos y el ritmo cardaco: Propedutica Clnica y Semiologa
Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 40,
pginas 541- 546.
Al concluir esta actividad no olvides:
Orientar las diferentes modalidades de la prctica docente en las

cuales se

multiplicar las posibilidades de aplicar y consolidar los contenidos estudiados en el


tema.
Orientars el Taller de esta semana que est relacionado con las alteraciones de los
Ruidos cardacos, para lo cual se auxiliarn del Software de cardiologa que
aparece en el CD de la asignatura y de la literatura ya referida.

Orientars y facilitars la gua del seminario integrador, en el cual se abordar


como temtica, el dolor de causa cardiovascular, la que debes revisar en la
bibliografa ya referida en las orientaciones de la video.

Orientars y facilitars a los estudiantes la gua de estudio que deben revisar para
participar en la Discusin Clnica Integrada de esta semana referida al tema:
valvulopata mitral o artica, en la que se enfatizar en el diagnstico
imagenolgico y clnico.
Propuesta de Gua para la elaboracin de un caso clnico para la Discusin Clnica
Integrada.
Descripcin del caso clnico, en el que deben referir:
1.- Datos

de identidad personal del paciente, anamnesis prxima y remota,

con una

descripcin detallada del cronopatograma relacionado con los principales sntomas y signos
que presenta un paciente con una

valvulopata, donde no dejen de mencionarse:

antecedentes familiares de cardiopatas, antecedentes de amigdalitis a repeticin o sfilis


mal tratada entre otros.

166

2.- Los datos ms relevantes del examen fsico general, regional y del

sistema

cardiovascular, dentro de este ltimo la semiografa de los soplos que se auscultan en estas
entidades.
3.- Los datos radiolgicos ms destacados de estas entidades. Signos radiolgicos de las
valvulopatas artica y mitral.
Signos de la estenosis mitral:
9 Telecardiograma: Abombamiento del arco medio por aumento de tamao de la
orejuela. Aumento de la congestin vascular pulmonar. Doble silueta cardaca por
aurcula izquierda dilatada. Ventrculo izquierdo de tamao normal. En la OAD:
desplazamiento del esfago hacia atrs y en la OAI: ensanchamiento de la carina
(signo de la bailarina).
9 Ecocardiografa modo M: signos directos: calcificacin y estenosis valvular. Signos
indirectos: aumento de tamao de la aurcula izquierda y ventrculo izquierdo normal
que en casos extremos puede llegar a la hipoplasia,
9 Doppler a color: El signo del chorro (jet) es visible en su entrada al VI provocando
flujo turbulento y cambio de color.
Signos de la estenosis artica:
9 Telecardiograma: Cardiomegalia a expensas del ventrculo izquierdo (hipertrofia), en
la OAI: la punta del corazn sobrepasa la columna vertebral por aumento del VI. Si la
estenosis es severa puede verse dilatacin del botn artico.
9 Ecocardiografa modo M: signos directos: calcificacin y estenosis valvular. Signos
indirectos: aumento de tamao de la pared del ventrculo izquierdo, aurcula
izquierda normal. Dilatacin supravalvular de la aorta.
9 Doppler a color: El signo del chorro (jet) con dilatacin supravalvular artica y cambio
de color.
9 Todos los signos radiolgicos los puedes profundizar auxilindote del software de
clnica I. Evidencias diagnsticas de clnica I. Galera de imgenes de evidencias
diagnsticas que aparece en el CD y de la literatura complementaria en Lus Pedroso
Mendoza y Belkis Vzquez Ros, captulo 4, pginas 40-55.
4.- Alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en estas valvulopatas:
En la estenosis artica: signos de hipertrofia ventricular izquierda.
En la estenosis mitral: la onda P mitral, con hipertrofia de cavidades derechas y la
presencia o no de fibrilacin auricular.
5.- Finalmente debes incluir algunas preguntas dirigidas al estudiante para facilitar el estudio
e interpretacin del caso, dentro de las que pudieras utilizar:

167

Seale cul es el motivo de consulta del paciente.


Identifique y clasifique los sntomas y signos que se declaran en este caso clnico.
Identifique las principales alteraciones presentes en este caso relacionadas con el
examen fsico del sistema cardiovascular.
Explicar la semiognesis de los soplos que se presentan en estas valvulopatas,
insistiendo en sus caractersticas semiogrficas.
Interpretar

las

alteraciones

electrocardiogrficas

e imagenolgicas

que se

evidencian en estos sndromes valvulares.


Elaborars otras interrogantes que respondan al contenido y sus objetivos.
PRCTICA DOCENTE
En la prctica docente, la consulta mdica se desarrollar en el Consultorio Popular, en
el CDI, y en el SRI, segn la planificacin adoptada en cada ASIC.
La dinmica de la consulta es diferente en cada uno de los escenarios por lo que debes
adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.
Consulta mdica en el consultorio popular.
Para su realizacin te sugerimos:

Revisar la metodologa de esta modalidad de la prctica docente que aparece en la


Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En tu autopreparacin estudia previamente la bibliografa correspondiente para el


estudio del examen fsico normal del sistema cardiovascular y sus alteraciones, que
aparece detalladamente descrita en el momento que se indic la clase prctica y la
actividad orientadora.

Seleccionar pacientes que presenten alteraciones

relacionadas con el sistema

cardiovascular haciendo nfasis en aquellos que sean portadores de enfermedades


comunes como son: hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca, cardiopata
isqumica, insuficiencia arterial o vascular perifrica, valvulopatas. Aunque el
examen fsico normal, se puede ensear con cualquier paciente.

Recordar la importancia de esta actividad, ya que en ella el estudiante adquirir las


habilidades que lo acompaarn en toda su vida profesional: patrones de conductas
y educacin formal necesarias; por lo que el ejemplo personal del tutor influir en el
logro de estas habilidades y en su actuacin.

168

Adiestrar al estudiante en la sistemtica para la realizacin del examen fsico del


sistema cardiovascular, insistiendo que debe seguir un orden lgico, respetando la
privacidad y el pudor del paciente.

Demostrar al estudiante la realizacin del examen fsico del sistema cardiovascular,


recordando los principios a seguir para que no se olvide la exploracin de ninguna de
sus regiones.

En un segundo momento:
Indicar un juego de roles donde los estudiantes adopten la posicin del paciente o
de mdicos y as realicen entre ellos el examen fsico del sistema cardiovascular
normal, pues para la prctica de las alteraciones lo ideal es la presencia de un
paciente con alteraciones de este sistema.
Observar atentamente lo realizado por los estudiantes, ratificar la correcta tcnica
realizada, corregir los posibles errores detectados y demostrar de forma adecuada
tantas veces como sea necesario.
En la realizacin del examen fsico del aparato cardiovascular por parte de los estudiantes
puntualiza en:
La clave para una exploracin fsica minuciosa y precisa consiste en desarrollar una
secuencia sistemtica en el examen fsico del sistema cardiovascular.
Situarse siempre a la derecha del paciente.
Realizar el examen en distintas posiciones: en decbito supino, con el paciente en
decbito lateral izquierdo y sentado con ligera inclinacin hacia delante, pues se
facilita el acceso de algunas estructuras a la pared torcica
No olvidar que a la inspeccin se abordan elementos ya aprendidos en el examen
fsico general como son: alteraciones en el color de la piel, facie, la marcha y la
actitud en decbito que suelen guardar algunos pacientes. (inspeccin esttica).

En la dinmica observars los latidos visibles en la regin precordial, epigstrica y


cervical.

El choque de la punta normalmente no es visible, pero cuando se observe debes


precisar: la semiognesis y la semiografa.

Para la palpacin tener en cuenta seguir la secuencia descrita en la actividad


prctica.
Utilizar la yema de los dedos para la exploracin del choque de la punta.

Se debe precisar: choque de la punta, vibraciones valvulares palpables,


estremecimientos catreos (frmito o thrill), ritmo de galope diastlico y roces
pericrdicos palpables.

169

Resaltar en la percusin de la regin precordial los siguientes aspectos:


9 Es un mtodo subjetivo y expuesto al error.
9 Precisar la matidez relativa y absoluta.
Para la auscultacin insiste en el uso adecuado del estetoscopio, la dinmica
correcta y las condiciones necesarias del local.

La proyeccin en la regin precordial de las principales reas o focos de auscultacin


a explorar.

Tenga presente que

como todo fenmeno acstico se debe tener en cuenta para

una correcta interpretacin las siguientes cualidades de los ruidos cardacos: tono,
timbre, intensidad y fuerza.

La sistemtica de la auscultacin.

El examen del sistema vascular perifrico con la metodologa descrita anteriormente.

Al finalizar la consulta mdica, debes plasmar en la tarjeta individual la asistencia del


estudiante y las observaciones relacionadas con su desempeo durante la misma, lo que
permitir comprobar la progresin en la adquisicin de las habilidades en cada uno de ellos.
Enfatizar en el estudio independiente y la prctica individual que deben realizar con sus
propios compaeros y/o familiares para

lograr un reconocimiento adecuado de los

principales ruidos cardacos normales y en casos que se presenten la modificacin de estos


como es la presencia de soplos.
Consulta en el SRI y el CDI.
La dinmica de la consulta en estas instituciones es diferente, al consultorio popular, por lo
que debes adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.
En el caso que sea en el SRI, puedes desarrollar la actividad con casos simulados, pero
debes recordar que cualquier paciente es til para la enseanza del examen fsico del
sistema cardiovascular normal.
Visita de terreno.
Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos:

Revisar las orientaciones metodolgicas de las actividades de la prctica docente.


que aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 20072008

Elegir una o dos familias en las que existan pacientes con alteraciones del sistema
cardiovascular sugirindote que puedan ser pacientes con: insuficiencia cardiaca,
hipertensin arterial, alteraciones del ritmo, cardiopata isqumica o valvulopatas.

170

Presentar a los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.

Realizar una valoracin integral de la familia, como aplicacin de los contenidos de


las asignaturas precedentes: clasificacin de la misma atendiendo a su ontognesis,
dispensarizacin de sus integrantes y valoracin de las condiciones higinicosanitarias y socio econmicas, relacionndolas con los problemas de salud de los
pacientes.

Demostrar a los estudiantes la realizacin del examen fsico del sistema


cardiovascular cuidando el pudor de los pacientes a los que examinars.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota al


paciente seleccionado.

Designar a otro

estudiante para que realice el examen fsico del aparato

cardiovascular.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones.

Corregir cualquier error, de manera constructiva y nunca con ensaamiento,


respetando la presencia del paciente y su familia.

Agradecer a la familia su participacin

y colaboracin activa en esta actividad,

sealando el cumplimiento de los objetivos trazados.

Reflejar en la tarjeta de los estudiantes su participacin en esta actividad.


Pase de visita domiciliario o en el hogar.

Para el desarrollo de esta modalidad de la prctica docente, el profesor debe haber


escogido previamente a pacientes internados en el hogar que presenten alteraciones en el
sistema cardiovascular u otros que no estn ingresados y su problema de salud sea til para
que los estudiantes confeccionen el expediente clnico del paciente.
La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo
metodolgico para el curso 2007-2008
Para la realizacin de esta actividad puedes seguir las siguientes orientaciones:

Presentar los estudiantes y enunciar los objetivos de la visita.

Solicitar permiso para entrar a la habitacin del enfermo, realizar la anamnesis y el


examen fsico general, regional y del sistema cardiovascular, para determinar la
evolucin del mismo y decidir la conducta a seguir.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota de los
sntomas que presenta el paciente.

171

Seleccionar otro de los estudiantes e indicar

que realice el examen fsico general,

regional y del aparato cardiovascular.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones.

Los estudiantes que no sean seleccionados, observan y registran en su cuaderno los


resultados obtenidos por los que han examinado al paciente.

Mantener una observacin continua a las acciones de los estudiantes.

Indicar a los estudiantes que presenten los datos obtenidos. En caso de dificultades
detectadas en el momento de la obtencin y durante la exposicin las rectifica,
teniendo en cuenta los principios de la tica mdica y el espacio donde se realiza.

Reflejar en la tarjeta individual los resultados de la participacin de los estudiantes.

Enfatizar en la necesidad de realizar el estudio independiente del tema.

Agradecer a la familia que permiti la realizacin de este ejercicio.


Pase de visita al paciente internado en una institucin de salud.

La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico


para el curso 2007-2008
Adecuars los objetivos a lograr a la dinmica en que se desarrolla el pase de visita en la
sala de observacin o en la sala de cuidados intensivos en el CDI.
Para la realizacin de esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones:

Seleccionar un paciente que por su evolucin lo permita.

Indicar a los estudiantes de acuerdo al nmero de pacientes que se encuentren


internados con patologas cardiovasculares, la realizacin del expediente clnico en
los acpites de anamnesis, examen fsico general, regional, del sistema respiratorio y
cardiovascular.

Enfatizar en las habilidades a lograr por los estudiantes en la realizacin del examen
fsico del sistema cardiovascular, haciendo nfasis en las auditivas para detectar
alteraciones de los ruidos cardacos y en la toma correcta de la tensin arterial,
apoyado por otros profesionales que se encuentren en el servicio.

Seleccionar a uno de los estudiantes para la presentacin del o los casos.

Mostrar la indicacin de los exmenes diagnsticos de los pacientes que se


encuentren ingresados en este servicio, comentar los resultados.

Los estudiantes

acompaan a los pacientes en la realizacin de los estudios

diagnsticos indicados.

172

Realizar un resumen de los principales aspectos estudiados y explora el


cumplimiento de los objetivos alcanzados.

Orientar el estudio independiente en los componentes tericos y prcticos.

Refleja en la tarjeta individual la participacin de los estudiantes durante la actividad.

Cuando el pase de visita se realice en la Sala de observacin del CDI la metodologa ser la
misma, con la dinmica ajustada a este servicio.
Discusin de caso clnico.
Independientemente del escenario donde se realiza, mantiene los principios didcticos de
su metodologa expresada en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso
2007-2008 las que revisars previamente.
Te recomendamos tener en cuenta las siguientes orientaciones:
Seleccionar un

expediente clnico en el que se muestre la identificacin de un

paciente con una patologa del sistema cardiovascular, que se acompae de


dolor precordial.
Indicar a los estudiantes de forma individual o en pequeos grupos, la confeccin
de un listado con los principales sntomas y signos que aparecen en el expediente
clnico, haciendo nfasis en el caso del dolor precordial en las caractersticas
semiogrficas del mismo que permitan diferenciarlo del dolor torcico.
Enfatizar en la semiografa de estos sntomas, de no encontrarse la descripcin
adecuada, se puede indicar a los alumnos que con sus conocimientos la refuten.
Insistir en que la obtencin de estos sntomas y signos conducen al diagnstico
sindrmico.
Seleccionar

un estudiante para exponer

los

hallazgos encontrados en el

expediente clnico revisado o con el paciente. Los dems intervienen bajo la


direccin del profesor.
Valorar la participacin de los estudiantes y reflejar la misma en la tarjeta individual.
Discusin clnica integrada.
La actividad estar relacionada con un caso que presente una Valvulopata artica o
mitral. Esta es una actividad que incidir positivamente en elevar la calidad asistencial y
cientfica de todos los profesionales del rea.
A continuacin te brindamos algunas sugerencias para su realizacin:

Revisar cuidadosamente las orientaciones metodolgicas que aparecen en la


Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

173

Elaborar la gua orientadora para esta actividad en la preparacin metodolgica y la


designacin del profesor responsable que garantice la calidad de la discusin y los
medios a utilizar.

Garantizar la entrega o publicacin de la gua desde el momento

de la actividad

orientadora.

El enfoque de este tema para discusin debe privilegiar los aspectos clnicos e
imagenolgicos.

La participacin de los estudiantes estar relacionada con la presentacin del


caso mediante la lectura del resumen del problema clnico y las respuestas a las
preguntas que confeccionaste

siguiendo las sugerencias

que aparecen en las

orientaciones de la gua.

Garantizar una dinmica que denote la actualizacin cientfica y la importancia del


intercambio profesional, cuidando los principios de la tica mdica.

Al concluir debes hacer una valoracin integral de la actividad y la participacin de


los estudiantes, la que reflejars en su tarjeta individual y resumir los elementos ms
importantes.
Guardia mdica.

Debes revisar los principios didcticos de su metodologa expresada en la Circular 9 sobre


el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008
Tener presente las siguientes consideraciones:

Es una actividad eminentemente prctica, evitars las microconferencias.

Indicar a los estudiantes:


9 Participar en la atencin al paciente desde su llegada para identificar el motivo de
consulta y describir su cronopatograma, examen fsico general, regional y del
sistema respiratorio.
9 Acompaar a los pacientes en la realizacin de los procederes diagnsticos y
teraputicos que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya
adquiridos.
9 Acompaar al mdico en la conducta a seguir con el paciente.

Durante la actividad los estudiantes estarn bajo la tutora de los responsables de


cada departamento, quienes informarn las incidencias al mdico

que se

desempea como profesor.


La guardia mdica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas con el
sistema cardiovascular como son:

174

La observacin clnica de pacientes con sntomas y signos de presentacin aguda


como: la disnea y el dolor precordial por enfermedades de presentacin urgente
como: el edema agudo del pulmn y el infarto agudo del miocardio.

La

identificacin,

junto

al

profesor

de

las

principales

alteraciones

electrocardiogrficas en pacientes con sintomatologa cardiovascular.

La guardia culmina con la participacin de los estudiantes junto a su profesor en la


Entrega de guardia, la cual tiene sus orientaciones en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Al finalizar esta actividad el profesor firmar la tarjeta individual de cada estudiante.


Seminario integrador.
Para la realizacin de esta actividad evaluativa te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente, que se encuentran en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En la preparacin metodolgica deben construirse las situaciones problmicas


que sern discutidas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las
habilidades a desarrollar por el estudiante.

Evitars las exposiciones tericas y las preguntas y respuestas dirigidas.

A continuacin te ofrecemos algunos elementos que te ayudarn a la construccin de la


situacin problmica, a partir de estos tienes la opcin de construir tantos problemas como
necesites para el logro de los objetivos propuestos:

Motivo de consulta.

Anamnesis prxima, haciendo nfasis en: edad, profesin, sexo, raza, procedencia y
la anamnesis remota.

Examen fsico: estado general. Examen fsico del sistema respiratorio y del sistema
cardiovascular, enfatizando en alteraciones en la inspeccin, la palpacin, percusin
y la auscultacin.

Evidencias diagnsticas presentes en el caso.

Ejemplo de referencia.
Humberto de 50 aos de edad, fumador y con antecedentes de cifras de colesterol elevadas
es dirigente empresarial, acude al consultorio popular refiriendo dolor en la regin anterior
del trax, se acompaa de sudoracin y falta de aire, comenz en horas de la madrugada,

175

por lo que ingiri una tableta de ibuprofeno, pero este no ha cesado, sino que por el
contrario se ha intensificado.
Examen fsico:
General: Paciente con facie ansiosa y sudorosa.
Piel: Fra.
TA: 160/100mmhg y FC: 102 por minutos.
Examen fsico del sistema respiratorio: Se auscultan crepitantes en base izquierda.
Examen fsico del sistema cardiovascular: Ruidos cardacos taquicrdicos y arrtmicos.
Exmenes complementarios:
EKG: ondas T negativas simtricas en DII, DIII y AVF.
Estas son algunas de las preguntas que pudieras realizar:
1.

Identifique cul es el motivo de consulta principal por el que acude el paciente.

2.

Realice un listado de los principales sntomas y signos que se declaran en el caso.

3.

Explique qu elementos faltan en la historia para describir adecuadamente

la

semiografa del dolor que presenta este paciente.


4.

Explique el por qu de la presencia en este paciente de estertores crepitantes.

5.

Exponga cul cree usted que sea la semiognesis del dolor que aparece en este
paciente.

6.

Interprete teniendo en cuenta sus conocimientos morfofisiolgicos de la actividad


elctrica del corazn si es normal la presencia de ondas T negativas simtricas en las
derivaciones sealadas.

Al finalizar la actividad el profesor otorga la evaluacin cuanti-cualitativa a cada uno de los


estudiantes que participaron, estimulando a aquellos cuyo desempeo fue mejor. Para emitir
la calificacin puedes guiarte por las orientaciones que aparecen en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Taller.

Para la realizacin de esta actividad, que culmina la semana, te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente que aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo
metodolgico para el curso 2007-2008.

Se desarrolla en el aula multipropsito y debes tener los medios audiovisuales para


su desarrollo eficaz.

En la preparacin metodolgica deben revisar cuidadosamente el Software


cardiologa relacionado con Ruidos Cardacos, para trazar la estrategia a seguir

176

durante el desarrollo de esta actividad y adiestrarse en el manejo de este, pues tiene


varios acpites, que sistematizan el aprendizaje de la auscultacin de los ruidos
cardacos y sus alteraciones.

La importancia del contenido a profundizar con esta actividad est dada por la
necesidad de interiorizar por parte del estudiante, en el conocimiento y la habilidad
para desarrollar la auscultacin de los ruidos cardacos normales y sus alteraciones.

Debes tener presente las siguientes consideraciones.

La preparacin terica del estudiante ser mediante su interaccin durante toda la


semana con el software indicado en la actividad orientadora.

La tareas docentes a resolver sern:


9 Estrategia para semiotecnia de la auscultacin cardiovascular.
9 Identificacin del primer y segundo ruido cardaco y sus modificaciones.
9 Identificacin de los soplos sistlicos.
9 Identificacin de los soplos diastlicos.

Se dividir al grupo en dependencia del nmero de estudiantes y los medios


audiovisuales con que cuenta, para el logro de los objetivos.

Los objetivos a lograr durante la Taller sern:


9 Describir los ruidos cardacos normales y sus modificaciones.
9 Relacionar los ruidos cardacos segn su momento de aparicin en el ciclo
cardaco.
9 Identificar

los

principales

soplos

cardacos

sus

caractersticas

semiogrficas.

Los estudiantes podrn interactuar con el software que aparece en su CD, lo que
contribuir a reforzar lo ya aprendido, durante los primeros 30 minutos del desarrollo
de la actividad, pudiendo arribar a las soluciones de las situaciones problmicas
planteadas, con una adecuada vinculacin terico prctica.

El profesor propiciar el debate acerca de los contenidos abordados, con la


intervencin de los diferentes grupos.

El profesor resume los aspectos cientfico - tericos de la clase taller, sealando los
aspectos ms significativos e indicar las medidas necesarias para superar la
situacin docente de los estudiantes con deficiencias, haciendo las recomendaciones
correspondientes.

Es necesario aclarar que esta actividad no se evala.

177

Semana 9.

Tema V. Exploracin fsica y semiologa del sistema cardiovascular.

5.5. Principales alteraciones electrocardiogrficas.

Trastornos del ritmo cardiaco.

Bloqueos de rama.

Signos de lesin, isquemia y necrosis miocrdica.

5.6. Evidencia imagenolgicas.


Coronariografa.
Ecocardiograma.

Forma organizativa de enseanza.

Pgina.

Clase prctica.

180

Actividad orientadora.

180

Consulta mdica en el consultorio popular.

184

Consulta mdica en el SRI y el CDI.

186

Visita de terreno.

186

Pase de visita domiciliario.

187

Pase de visita a un paciente internado en una institucin de salud.

188

Discusin de caso clnico.

189

Discusin clnica integrada.

189

Guardia mdica.

190

Seminario integrador.

191

Taller.

193

Introduccin.
El electrocardiograma es el registro de la actividad elctrica del corazn. Este concepto es
fundamental para ubicarlo

entre los exmenes complementarios de la semiologa

cardiovascular. Esta inferencia puede ser falaz, ya que un electrocardiograma normal puede
registrarse en un paciente con una enfermedad cardiaca grave y viceversa. Esta dicotoma

178

surge porque la interpretacin de los trazados se efecta de acuerdo con patrones que
indican como deberan ser las cosas, por lo que los mismos son guas y no leyes. Entonces
podra preguntarse: cmo reconocer si un paciente est enfermo o no? La salud y la
enfermedad son polos de un amplio espectro de situaciones intermedias en donde la
variabilidad biolgica impide o dificulta cuando deja de estar sano para estar enfermo. La
edad, el sexo, la estatura y el peso son variables que determinan interpretaciones diferentes
para un mismo trazado.
Para ser jerarquizado este estudio complementario debe interpretarse como cualquier otro
en el contexto de cada paciente particular y con el viejo axioma de que

la clnica es la

soberana.
Sobre

la

base

de

estas

consideraciones,

podra

entonces

afirmarse

que

la

electrocardiografa es un laberinto sin salida. No es as, pero sin embargo, la manera en


que suele ensearse, descontextualizada y sin mtodo interpretativo lleva a los estudiantes
a huir de ella y a memorizar solo lo obligatorio. Con mtodo y racionalidad es sencilla,
entretenida y apasionante, y cualquier profesional de la salud puede utilizarla con provecho.
Las alteraciones de las ondas, los segmentos e intervalos, la frecuencia cardiaca y el eje
elctrico, permiten inferir el diagnstico de alteraciones

anatmicas (agrandamientos e

hipertrofias), elctricas (trastornos de la conduccin y arritmias) e histolgicas (isquemia y


necrosis), por lo que la interpretacin correcta de un EKG, en ocasiones determina

la

instauracin precoz de una teraputica efectiva, que determina la salvacin de la vida de un


paciente.

Orientaciones para el estudio del contenido.


La utilidad clnica del electrocardiograma procede de su inmediata

disponibilidad como

tcnica no invasora, econmica y sumamente verstil. Adems de la identificacin de


arritmias, trastornos de la conduccin e isquemia miocrdica, la electrocardiografa revela
otros datos relacionados con alteraciones metablicas que ponen en peligro la vida del
paciente por ejemplo hiperpotasemia, u otras alteraciones que aumentan la predisposicin a
la muerte cardaca sbita como por ejemplo los sndromes de prolongacin del QT. Con la
introduccin de la trombolisis coronaria

en el tratamiento precoz del infarto agudo del

miocardio, ha aumentado nuevamente el inters por la sensibilidad y la especificidad de los


signos electrocardiogrficos de isquemia miocrdica.
La tarea ms importante del profesor en este tema ser el desarrollo del saber ms
importante: el razonamiento clnico, enfocado y orientando hacia el paciente y sus

179

problemas, con una actualizacin de los contenidos, apoyndose en los recursos


pedaggicos para su coherencia y en su experiencia profesional.

Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante

la

semana.
Durante esta semana no se desarrollar clase prctica nueva, sino que a modo de
consolidacin, abordars los contenidos desarrollados durante la semana anterior, es decir
el examen fsico del sistema cardiovascular normal y sus alteraciones, que aparecen en la
semana 8.

ACTIVIDAD ORIENTADORA

Antes de comenzar la actividad te recomendamos:


Crear un ambiente favorable entre los estudiantes y el profesor, motivando la actividad con
una tcnica participativa, realizando interrogantes a los estudiantes relacionadas con el
conocimiento previo que poseen acerca de la electrocardiografa, que fueron estudiados en
morfofisiologa IV, como son: Cules son las principales ondas que se aprecian en un
EKG? Cul es el significado fisiolgico de estas? Qu importancia clnica tiene la
realizacin de un EKG? Utilizando sus respuestas puedes comenzar a exponer las
principales alteraciones que se evidencian en un EKG, en pacientes con enfermedades
cardiovasculares.
Durante la proyeccin de la video orientadora o una vez concluida esta, debes enfatizar
en los siguientes tpicos:

Interrelacin de los contenidos de la morfofisiologa y la morfofisiopatologa con


la Clnica.

Recordars algunas consideraciones fisiolgicas para comprender el origen de las


arritmias cardacas.
Enfatizars en la

clasificacin de las arritmias, de acuerdo a: Trastornos en la

formacin y en la conduccin del impulso elctrico.


Abordars la semiografa y el semiodiagnstico de las principales arritmias debidas a
trastornos en la formacin del impulso, dentro de las que se encuentran:
9 Taquicardia sinusal.
9 Bradicardia sinusal.
9 Arritmia sinusal, paro sinusal y marcapaso migratorio.
9 Heterotpicas ms

frecuentes como son: extrasstoles, taquicardias

paroxsticas, fibrilacin auricular, y flutter o aleteo auricular.

180

Insistirs en la identificacin de las mismas en el electrocardiograma y cules son


sus caractersticas ms importantes.

Enfatizars en las arritmias por trastornos en la conduccin del impulso elctrico


como: bloqueo auriculo ventricular de primer, segundo y tercer grado.

Insistirs que el bloqueo AV de segundo grado se clasifica en dos tipos Mobitz I y II,
sealando sus principales diferencias y que en el bloqueo grado III existe una
disociacin auriculo-ventricular completa.

Enfatizars en los bloqueos de rama, que son alteraciones perceptibles a nivel de la


anchura del QRS, dentro de ellos: bloqueo completo de rama derecha e izquierda,
as como los bloqueos fasciculares.

Explicars las principales alteraciones de la onda T y el segmento ST, relacionado


con lesin, isquemia y necrosis miocrdica.

Enfatizars en los signos evidentes de infarto del miocardio: onda Q patolgica


(necrosis), desplazamiento positivo del ST (lesin) y onda T invertida (isquemia).

Insistirs en que las alteraciones aparecern en las derivaciones que enfrentan la


zona isqumica y as dependiendo de esto, se puede conocer la regin cardaca
afectada, determinando la clasificacin topogrfica de los infartos: anterior, lateral,
posterior y septal profundo.

Explicars que

en las

derivaciones que

enfrentan la zona opuesta al infarto

aparece la llamada imagen en espejo.

La coronariografa es un examen radiolgico contrastado, que es muy superior a las


reconstrucciones que puedan realizarse por el mtodo de las tomografas. Determina
y localiza la lesin vascular coronaria.

La ecocardiografa por el modo M evidencia la falta de contractilidad de la zona


infartada, adems de la fraccin de eyeccin, pared ventricular, volumen sistlico y
diastlico y tractus de salida del ventrculo izquierdo (VI). La ecografa doppler a
color es menos til que la anterior determinando el flujo sanguneo.

Le recomendamos revisar la bibliografa bsica del CD para el estudio del tema:

Para el estudio de la lectura de un electrocardiograma normal: Propedutica Clnica


y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,
tomo I, captulo 43, pginas 568-582 y Software curso de Electrocardiografa,

Para el estudio de las alteraciones electrocardiogrficas fundamentales: Propedutica


Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo
Gonzlez, tomo I, captulo 44, paginas 583- 615. Adems te puedes auxiliar de la
bibliografa complementaria: Temas de Medicina Interna de Reinaldo Roca

181

Goderich: tomo I, quinta parte, captulos del 24 al 26,

pginas: 247-286.

Electrocardiografa de Vladimir Curbelo Serrarno y Julio Csar Delgado


Montesinos, Trastornos del ritmo y la conduccin, de los mismos autores y
Software curso de Electrocardiografa
Para el estudio de las principales alteraciones electrocardiogrficas puede revisar el
documento: Taller de electrocardiografa. Orientaciones para el estudio que aparece en
su CD, lo que le permitir una revisin ms exhaustiva y didctica del tema.
Para el estudio de las generalidades de la Coronariografa y la Ecocardiografa: Galera de
imgenes de evidencias diagnsticas que aparece en el CD.
Software de clnica I. Evidencias diagnsticas de clnica I.
Orientars el estudio independiente relacionado con:

Otros trastornos electrocardiogrficos como: hipertrofia de cavidades: Propedutica


Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo
Gonzlez, tomo I, captulo 44, pginas 583- 615.

Para las alteraciones del eje elctrico: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica
de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 43,
pginas 575-581.

Al concluir esta actividad no olvides:

Orientar las diferentes modalidades de la prctica docente en las cuales se multiplicar


las posibilidades de aplicar y consolidar los contenidos estudiados en el tema.

Orientars la Taller de esta semana que est relacionada con las evidencias
electrocardiogrficas de las principales alteraciones

cardiovasculares, para lo cual

pueden auxiliarse del material: Taller de electrocardiografa. Orientaciones para el


estudio,

Orientars y facilitars la gua del seminario integrador, en el cual se abordar como


temtica, las alteraciones electrocardiogrficas del infarto agudo del miocardio, la que
debes revisar en la bibliografa ya referida en las orientaciones de la video.

Orientars y facilitars a los estudiantes la gua de estudio que deben revisar para
participar en la Discusin Clnica Integrada de esta semana referida al tema: infarto
agudo

del

miocardio,

en

la

que

se

enfatizar

en

el

diagnstico

clnico,

electrocardiogrfico y de laboratorio.
Propuesta de Gua para la elaboracin de un caso clnico para la Discusin Clnica
Integrada.

182

Descripcin del caso clnico, en el que deben referir:


1.- Datos de identidad personal del paciente, anamnesis con una descripcin detallada de
los principales hbitos txicos del paciente y el cronopatograma relacionado con los
principales sntomas y signos que presenta.
2.- Los datos ms relevantes del examen fsico general, regional y del sistema respiratorio y
cardiovascular.
3.- Los resultados de los exmenes diagnsticos dentro de los cuales te referirs a los
siguientes:

Electrocardiograma: es de gran utilidad para el medico que recibe el paciente en la


atencin primaria de salud, es sencillo, fcil de realizar sin riesgo para la vida del
paciente. Enfatizaras en las principales alteraciones atendiendo a

las ondas

segmentos e intervalos ya estudiados, sus alteraciones segn la topografa del


infarto.

La coronariografa es de gran valor diagnstico. tiene riesgos en su realizacin


(parada cardaca). La TAC multicortes (TACM), contrastada por el mtodo
tridimensional es de gran valor en la reconstruccin anatmica arterial.

Estudios analticos que exploran el sndrome de insuficiencia coronaria.


9 Estudios generales: hemograma donde se observa leucocitosis moderada
a marcada de tipo neutroflica, VSG acelerada en el orden de las tres cifras a
partir de las 24 - 48 horas y glicemia que generalmente se eleva debido al
estrs fsico que presenta el paciente y el bajo ingreso de caloras durante las
primeras 24 horas como parte del tratamiento.
9 Estudios especficos: se refieren

a las cuantificaciones sricas de:

Protenas cardacas que se utilizan para el diagnstico precoz del sndrome:


cardiotroponina T (cTNt) y cardiotroponina I (cTNi), estas protenas
incrementan su valor mucho antes de ocurrir el evento coronario agudo, por
lo que se utilizan adems como indicadores de riesgo. La mioglobina srica
es otra protena que se eleva precozmente en el sndrome (1-3 horas), sus
niveles elevados duran poco en suero pues se desnaturaliza despus de 3
horas por lo que desaparece. Es importante enfatizar en el momento (horas)
en que estas protenas se elevan en el tiempo de ocurrido el sndrome para la
confirmacin diagnstica adecuada.
Enzimas: la creatinaquinasa miocrdica (CK-MB), Aspartatoaminotranferasa
(ASAT o TGO) y lctico deshidrogenasa (LDH) son enzimas miocrdicas

183

especficas que elevan su actividad srica en el tiempo, una vez ocurrido el


evento coronario agudo.
Debes insistir en el momento en que cada una de ellas se eleva, alcanzan su mxima
concentracin y disminuyen como aspecto importante para efectuar un adecuado
diagnstico y seguimiento, adems del pronstico del sndrome para el paciente. Es
importante realizar el diagnstico diferencial analtico en relacin a las enzimas, con el
propsito de descartar otras posibilidades diagnsticas que cursan con elevacin de la
actividad de estas enzimas. Suardaz, Colina Cruz: Laboratorio clnico, Captulo 16,
pginas 146-149
Jacques Wallach: Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio, pginas: 43, 62-64,
81-83 y 151-160
4.- Finalmente debes incluir algunas preguntas dirigidas al estudiante para facilitar el estudio
e interpretacin del caso, dentro de las que pudieras utilizar:

Seale cul es el motivo de consulta del paciente.

Identifique y clasifique los sntomas y signos que se declaran en este caso clnico.

Identifique las principales alteraciones presentes en este caso relacionadas con el


examen fsico del sistema cardiovascular.

Explicar la semiognesis de las principales alteraciones enzimticas detectadas.

Explicar la semiognesis de las principales alteraciones electrocardiogrficas


encontradas.

Elaborars otras interrogantes que respondan al contenido y sus objetivos.


Por ltimo orientars la Discusin de caso clnico, que ser sobre

Arritmias.

Sugerimos tratar aquellas que por su frecuencia pueden presentarse en al practica


medica.

PRCTICA DOCENTE

En la prctica docente, la consulta mdica se desarrollar en el Consultorio Popular, en


el CDI, y en el SRI, segn la planificacin adoptada en cada ASIC.
La dinmica de la consulta es diferente en cada uno de los escenarios por lo que debes
adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.
Consulta mdica en el consultorio popular.
Para su realizacin te sugerimos:

Revisar la metodologa de esta modalidad de la prctica docente que aparece en la


Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008

184

En tu autopreparacin estudia previamente la bibliografa correspondiente para la


interpretacin de un electrocardiograma normal y sus principales alteraciones.

Seleccionar pacientes que presenten alteraciones

relacionadas con el sistema

cardiovascular y que a travs del examen fsico se detecten alteraciones con


traduccin electrocardiogrfica como pueden ser: taquicardias sinusales, fibrilacin
auricular crnica, flutter auricular, bloqueo de ramas y algunos que hayan sufrido un
infarto agudo de miocardio y que posean electrocardiogramas de ese momento para
valorar las alteraciones que se presentaron en su debut y cmo se manifiestan en la
actualidad. En el caso de no existir pacientes con estas caractersticas puedes
auxiliarte de electrocardiogramas patolgicos que tengas en el consultorio y que te
ayuden a explicar estas alteraciones, a lo cual aadirs las principales caractersticas
que tuviese el paciente de estar presente.

Recordar la importancia de esta actividad, ya que en ella el estudiante adquirir las


habilidades que lo acompaarn en toda su vida profesional: patrones de conductas
y educacin formal necesarias; por lo que el ejemplo personal del tutor influir en el
logro de estas habilidades y en su actuacin.

Adiestrar al estudiante en la sistemtica

de la lectura de un EKG, para evitar

interpretaciones errneas del mismo. Puedes auxiliarte de la sistemtica que aparece


detallada en el libro de texto bsico de la asignatura en: Propedutica Clnica y
Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,
tomo I, captulo 43, pginas 574.

Demostrar al estudiante la lectura correcta de un electrocardiograma y su registro,


Recuerda que el medico debe ser muy cauteloso y no demostrar con la mmica de la
cara ninguna duda o signo de asombro, lo que pudiera causar iatrogenia o mas
angustia al paciente.

Instruir a los estudiantes en el registro de los hallazgos en el expediente clnico.


En un segundo momento:
Indicar

a los estudiantes que realicen el examen fsico general, regional y de los

aparatos respiratorio y cardiovascular, adems de revisar los electrocardiogramas que


se encuentran en el consultorio para que realicen la lectura de los mismos as como el
registro de estos en su cuaderno individual.
Observar atentamente lo realizado por los estudiantes, ratificar la correcta tcnica
realizada, corregir

los posibles errores detectados y demostrar de forma adecuada

tantas veces como sea necesario.

185

En la realizacin de la lectura e interpretacin de los electrocardiogramas que se les


muestran a los estudiantes debes puntualizar en los principales aspectos que hay que tener
en cuenta para un correcto anlisis de los mismos, que aparecen en su libro de texto.
Al finalizar la consulta mdica, debes plasmar en la tarjeta individual la asistencia del
estudiante y las observaciones relacionadas con su desempeo durante la misma, lo que
permitir comprobar la progresin en la adquisicin de las habilidades en cada uno de ellos.

Enfatizar en el estudio independiente y la prctica individual utilizando el Software,


curso de Electrocardiografa, as como, Taller de electrocardiografa. Orientaciones
para el estudio, que aparece en el CD de la asignatura.
Consulta en el SRI y el CDI.

La dinmica de la consulta en estas instituciones es diferente al consultorio


popular, por lo que debes adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos
a lograr en

la actividad. De no asistir pacientes que presenten alteraciones

electrocardiogrficas, puedes auxiliarte de electrocardiogramas que existan en este


servicio,

simular

situaciones

clnicas,

as

como

del

Software,

curso

de

Electrocardiografa, as como, Taller de electrocardiografa. Orientaciones para el


estudio, que aparece en el CD de la asignatura.
Visita de terreno.
Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos:

Revisar las orientaciones metodolgicas de las actividades de la prctica docente.


que aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 20072008.

Elegir una o dos familias en las que existan pacientes con alteraciones del sistema
cardiovascular

que

presenten

estudios

electrocardiogrficos

realizados,

sugirindote que puedan ser pacientes con: Arritmias, bloqueos de rama y pacientes
convalecientes de enfermedad coronaria.

Presentar a los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.

Realizar una valoracin integral de la familia, como aplicacin de los contenidos de


las asignaturas precedentes: clasificacin de la misma atendiendo a su ontognesis,
dispensarizacin de sus integrantes y valoracin de las condiciones higinicosanitarias y socio econmicas, relacionndolas con los problemas de salud de los
pacientes.

186

Demostrar a los estudiantes la realizacin del examen fsico del sistema


cardiovascular cuidando el pudor de los pacientes a los que examinars.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota al


paciente seleccionado.

Designar a otro

estudiante para que realice el examen fsico del aparato

cardiovascular y la interpretacin de los hallazgos en el electrocardiograma del


paciente, en caso de tenerlo.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones.

Corregir cualquier error, de manera constructiva y nunca con ensaamiento,


respetando la presencia del paciente y su familia.

Agradecer a la familia su participacin

y colaboracin activa en esta actividad,

sealando el cumplimiento de los objetivos trazados.

Reflejar en la tarjeta de los estudiantes su participacin en esta actividad.


Pase de visita domiciliario o en el hogar.

Para el desarrollo de esta modalidad de la prctica docente, el profesor debe haber


escogido previamente a pacientes internados en el hogar que presenten alteraciones en
algunas de las regiones estudiadas u otros que no lo estn y su problema de salud sea til
para que los estudiantes confeccionen el expediente clnico del paciente

y realicen la

interpretacin del electrocardiograma.


La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Para la realizacin de esta actividad puedes seguir las siguientes orientaciones:

Presentar los estudiantes y enunciar los objetivos de la visita.

Solicitar permiso para entrar a la habitacin del enfermo, realizar la anamnesis, el


examen fsico general, regional, del aparato respiratorio y cardiovascular

para

determinar la evolucin del mismo y decidir la conducta a seguir.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota de los
sntomas que presenta el paciente.

Seleccionar otro de los estudiantes e indicar

que realice el examen fsico del

aparato respiratorio y del aparato cardiovascular.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones.

187

Seleccionar a otro de los estudiantes para que realice la lectura del EKG del
paciente y registre su criterio en su cuaderno individual.

Mantener una observacin continua a las acciones de los estudiantes.

Indicar a los estudiantes que presenten los datos obtenidos. En caso de dificultades
detectadas en el momento de la obtencin

y durante la exposicin las rectifica,

teniendo en cuenta los principios de la tica mdica y el espacio donde se realiza.

Reflejar en la tarjeta individual los resultados de la participacin de los estudiantes.

Enfatizar en la necesidad de realizar el estudio independiente del tema.

Agradecer a la familia que permiti la realizacin de este ejercicio.


Pase de visita al paciente internado en una institucin de salud.

La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico


para el curso 2007-2008.

Adecuars

los objetivos a lograr a la dinmica en que se

desarrolla en la sala de observacin o en la sala de Cuidados intensivos en el CDI.


Para la realizacin de esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones:

Seleccionar un paciente que por su evolucin lo permita.

Indicar a los estudiantes de acuerdo al nmero de pacientes que se encuentren


internados con patologas cardiovasculares la realizacin del expediente clnico en
los acpites de la anamnesis y el examen fsico.

Enfatizar en las habilidades a lograr por los estudiantes en la realizacin del examen
fsico del sistema cardiovascular, haciendo nfasis en las auditivas para detectar
alteraciones de los ruidos cardacos y la presencia de soplos.

Seleccionar a uno de los estudiantes para la presentacin del o los casos.

Mostrar la indicacin de los exmenes diagnsticos de los pacientes que se


encuentren ingresados en este servicio, comentar los resultados y aprovecha el
momento para designar a otro de los estudiantes, que realice la lectura del EKG del
paciente.

Los estudiantes

acompaan a los pacientes en la realizacin de los estudios

diagnsticos indicados.

Realizar un resumen de los principales aspectos estudiados y

explora el

cumplimiento de los objetivos alcanzados.

Orientar el estudio independiente en los componentes tericos y prcticos.

Refleja en la tarjeta individual la participacin de los estudiantes durante la actividad.

Cuando el pase de visita se realice en la Sala de observacin del CDI la metodologa ser la
misma, con la dinmica ajustada a este servicio.

188

Discusin de caso clnico.


Independientemente del escenario donde se realiza, mantiene los principios didcticos de
su metodologa expresada en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso
2007-2008, la que revisars previamente.
Te recomendamos tener en cuenta las siguientes orientaciones:
Seleccionar un

expediente clnico en el que se muestre la identificacin de un

paciente con una patologa del sistema cardiovascular que en esta oportunidad debe
estar relacionada con una arritmia de cualquier etiologa.
Indicar a los estudiantes de forma individual o en pequeos grupos, la confeccin
de un listado con los principales sntomas y signos que aparecen en el expediente
clnico.
Enfatizar en la semiografa de estos sntomas, de no encontrarse la descripcin
adecuada, se puede indicar a los alumnos que con sus conocimientos la refuten.
Interpretar las alteraciones encontradas en el EKG y relacionarlas con el cuadro
clnico del paciente.
Seleccionar

un estudiante para exponer

los

hallazgos encontrados en el

expediente clnico revisado o con el paciente. Los dems intervienen bajo la


direccin del profesor.

Valorar la participacin de los estudiantes y reflejar la misma en la tarjeta individual.


Discusin clnica integrada.

La actividad estar relacionada con un caso de Infarto agudo del miocardio. Esta es una
actividad que incidir positivamente en elevar la calidad asistencial y cientfica de todos
los profesionales del rea.
A continuacin te brindamos algunas sugerencias para su realizacin.

Revisar cuidadosamente las orientaciones metodolgicas que aparecen en la


Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elaborar la gua orientadora para esta actividad en la preparacin metodolgica y la


designacin del profesor responsable que garantice la calidad de la discusin y los
medios a utilizar.

Garantizar la entrega o publicacin de la gua desde el momento

de la actividad

orientadora.

El enfoque de este tema para discusin debe privilegiar los aspectos clnicos,
electrocardiogrficos y de laboratorio.

189

La participacin de los estudiantes estar relacionada con la presentacin del


caso mediante la lectura del resumen del problema clnico y las respuestas a las
preguntas que confeccionaste

siguiendo las sugerencias

que aparecen en las

orientaciones de la gua.

Garantizar una dinmica que denote la actualizacin cientfica y la importancia del


intercambio profesional, cuidando los principios de la tica mdica.

Al concluir debes hacer una valoracin integral de la actividad y la participacin de


los estudiantes, la que reflejars en su tarjeta individual y resumir los elementos ms
importantes.
Guardia mdica.

Debe revisar los principios didcticos de su metodologa expresada en la Circular 9 sobre


el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
Tener presente las siguientes consideraciones:

Es una actividad eminentemente prctica, evitars las microconferencias.

Indicar a los estudiantes:


9

Participar en la atencin al paciente desde su llegada para identificar el motivo


de consulta y describir su cronopatograma, examen fsico general, regional, del
sistema respiratorio y cardiovascular.

Acompaar a los pacientes en la realizacin de los procederes diagnsticos y


teraputicos que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya
adquiridos.

Acompaar al mdico en la conducta a seguir con el paciente.

Durante la actividad los estudiantes estarn bajo la tutora de los responsables de


cada departamento, quienes informarn las incidencias al mdico

que se

desempea como profesor.


La guardia mdica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas con el
sistema cardiovascular como son:
La observacin clnica de pacientes con sntomas y signos de presentacin aguda
como: la disnea y el dolor precordial por enfermedades de presentacin urgente
como: el edema agudo del pulmn y el infarto agudo del miocardio.

La

identificacin,

junto

al

profesor

de

las

principales

alteraciones

electrocardiogrficas en pacientes con sintomatologa cardiovascular.

190

La guardia culmina con la participacin de los estudiantes junto a su profesor en la Entrega


de guardia, la cual tiene sus orientaciones en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Al finalizar esta actividad el profesor firmar la tarjeta individual de cada estudiante.
Seminario integrador.
Para la realizacin de esta actividad evaluativa te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente, que se encuentran en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En la preparacin metodolgica deben construirse las situaciones problmicas


que sern discutidas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las
habilidades a desarrollar por el estudiante.

Indicar a los estudiantes durante la video orientadora que el seminario integrador


ser, sobre las principales alteraciones electrocardiogrficas que se presentan en un
paciente con infarto agudo de miocardio.

Evitars las exposiciones tericas y las preguntas y respuestas dirigidas.

Esta primera fase del mtodo clnico, epidemiolgico y social es vital para la
consecucin de las diferentes fases del mismo.

A continuacin te ofrecemos algunos elementos que te ayudarn a la construccin de la


situacin problmica, a partir de estos tienes la opcin de construir tantos problemas como
necesites para el logro de los objetivos propuestos:

Motivo de consulta.

Anamnesis prxima y remota, haciendo nfasis en: Edad, profesin, sexo, raza y
procedencia.

Examen fsico: Estado general. Examen fsico del sistema respiratorio y


cardiovascular, enfatizando en alteraciones en la inspeccin, la palpacin, percusin y la
auscultacin. No dejar de sealar los signos vitales.

Ejemplo de referencia.
Rolando de 70 aos

de edad, fumador, jubilado, con antecedentes de enfermedad

pulmonar obstructiva crnica, acude a consulta refiriendo dolor en epigastrio, vmitos e


intensa sudoracin desde hace una hora, que no se alivia con la ingestin de
espasmolticos, adems de referir que el corazn se le quiere salir del pecho.

191

Al examen fsico se constata:


Examen fsico general: piel fra y sudorosa.
Hbito externo: paciente brevilneo, con aumento de panculo adiposo.
Sistema Respiratorio: Inspeccin: ligera dificultad respiratoria. FR: 23 por minuto. Palpacin:
disminucin de la expansibilidad torcica en ambos hemitrax. Percusin: Aumento de la
sonoridad pulmonar generalizada. Auscultacin: disminucin del murmullo vesicular
globalmente.
Sistema Cardiovascular: Inspeccin: no alteraciones. Palpacin: Choque de la punta
desplazado hacia abajo y afuera. Auscultacin: Ruidos cardacos arrtmicos y taquicrdicos.
TA: 150/100 mmhg, FC: 110 /minuto.
Evidencias diagnsticas:
EKG. Ausencias de ondas P.
T negativas simtricas en DII, DIII y AVF.
Estas son algunas de las preguntas que pudieras realizar:
1. Identifique cul es el motivo de consulta principal por el que acude el paciente.
2. Realice un listado de los principales sntomas y signos que se declaran el caso.
3. Explique qu elementos faltan en la historia para describir adecuadamente

la

semiografa del dolor.


4. Explique la causa del dolor abdominal que presenta el paciente y que no est
relacionado con sntomas digestivos.
5. Exponga por qu en este paciente hay disminucin de la expansibilidad
torcica, de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular.
6. Explique el significado de las ondas T negativas que se encuentran en este caso.
7. Identifique teniendo en cuenta las derivaciones afectadas cul es la localizacin ms
probable de la isquemia miocrdica.
8. Menciones las causas ms frecuentes por las cuales en un EKG no aparecen las
ondas P.
9. Indique el diagnstico electrocardiogrfico al que usted arriba teniendo en cuenta los
datos que en el EKG aparecen relacionados con el cuadro clnico.
10. Mencione las alteraciones analticas que se observan en un paciente con
insuficiencia coronaria y explique sus resultados.
Al finalizar la actividad el profesor otorga la evaluacin cuanti-cualitativa de cada uno de los
estudiantes que participaron, estimulando a aquellos cuyo desempeo fue mejor. Para emitir
la calificacin puedes guiarte por las orientaciones que aparecen en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

192

Taller.
Para la realizacin de esta actividad, que culmina la semana, te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente que aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo
metodolgico para el curso 2007-2008.

Se desarrolla en el aula multipropsito y debes tener los medios audiovisuales para


su desarrollo eficaz.

En la preparacin metodolgica deben revisar cuidadosamente el curso de


electrocardiografa que aparece en el CD de la asignatura.

La importancia del contenido a profundizar con esta actividad est dada por la
necesidad de interiorizar por parte del estudiante, en el conocimiento y la habilidad
para

desarrollar

la

interpretacin

de

las

principales

alteraciones

electrocardiogrficas.
Es una actividad de intercambio y sistematizacin de conocimientos, donde adems
debes relacionar las alteraciones radiolgicas que acompaan a los ruidos
adventicios.
Te recomendamos cuatro situaciones problmicas de las siguientes entidades:
9 Taquicardia paroxstica supraventricular.
9 Extrasstoles ventriculares.
9 Bloqueo auriculo-ventricular de II grado.
9 Alteraciones de la onda T, enfatizando en T negativas y alteraciones del
Segmento ST.
Debes tener presente las siguientes consideraciones.

La preparacin terica del estudiante ser mediante su interaccin durante toda la


semana con el software de electrocardiografa que aparece en el CD de la
asignatura.

Se dividir al grupo en dependencia del nmero de estudiantes y los medios


audiovisuales con que cuenta, para el logro de lo objetivos.

Los objetivos a lograr durante la Taller sern:


9 Interpretar en un electrocardiograma los trastornos del ritmo ms frecuentes.
9 Diagnosticar los signos electrocardiogrficos de cardiopata isqumica.

Entregars a los estudiantes los casos clnicos elaborados.

Los estudiantes podrn interactuar con la galera de imgenes que aparece en su


CD, lo que contribuir a reforzar lo ya aprendido, durante los primeros 30 minutos

193

del desarrollo de la actividad, pudiendo arribar a las soluciones de las situaciones


problmicas planteadas, con una adecuada vinculacin terico - prctica.

El profesor propiciar el debate acerca de los contenidos abordados, con la


intervencin de los diferentes grupos.

El profesor resume los aspectos cientficos tericos de la clase taller, sealando los
aspectos ms significativos e indicar las medidas necesarias para superar la
situacin docente de los estudiantes con deficiencias, haciendo las recomendaciones
correspondientes.

Es necesario aclarar que esta actividad no se evala.

194

Semana 10.

Tema V. Exploracin fsica y semiologa del sistema Cardiovascular.

5.4. Grandes sndromes del sistema cardiovascular.


5.4.1. Sndrome de shock.
5.4.2. Sndrome de insuficiencia cardiaca.
5.4.3. Sndrome de hipertensin arterial.
5.4.4. Sndrome de insuficiencia coronaria.
5.4.8. Sndrome de insuficiencia arterial aguda y crnica.
5.4.9. Sndrome de insuficiencia venosa perifrica.
5.7. Estudios analticos de utilidad en estos sndromes.
5.8. Evidencias electrocardiogrficas en estos sndromes.

Forma organizativa de enseanza.

Pgina.

Clase prctica.

197

Actividad orientadora.

198

Consulta mdica en el consultorio popular.

202

Consulta mdica en el SRI y el CDI.

205

Visita de terreno.

205

Pase de visita domiciliario.

206

Pase de visita a un paciente internado en una institucin de salud.

207

Discusin de caso clnico.

208

Discusin clnica integrada.

209

Guardia mdica.

210

Seminario integrador.

211

Taller.

213

195

Introduccin.
La ateroesclerosis es la principal causa de muerte e incapacidad prematura en el mundo y
gnesis de mltiples enfermedades cardiovasculares. Segn las proyecciones actuales, en
el ao 2020, los sndromes cardiovasculares, sern la primera causa de carga total de
enfermedad, definida como aos restados a la vida sana, por incapacidad y muerte en todo
el mundo.
Durante la primera mitad del siglo pasado distintas investigaciones clnicas relacionaron
diferentes factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares, entre los
que se encuentran la hipercolesterolemia, el sedentarismo, obesidad, diabetes mellitus,
tabaquismo, el estilo de vida, entre otros, as como no modificables, como la edad, el sexo,
el grupo sanguneo, la personalidad, etc.
Existen numerosos resultados epidemiolgicos que apoyan la relacin del sndrome de
hipertensin arterial, con los riesgos de ateroesclerosis, este es el principal problema de
salud de los pases desarrollados, con un creciente aumento de su incidencia en los que se
encuentran en vas de desarrollo, por ello su diagnstico temprano es de gran importancia
mdica y social, pues un tratamiento oportuno evita las complicaciones.
De no tratarse la hipertensin arterial de forma eficiente, puede traer complicaciones a
mediano plazo, como el sndrome de insuficiencia cardiaca, trastorno funcional que se
manifiesta por una incapacidad del corazn para hacer frente a las necesidades metablicas
del organismo en algunas circunstancias de la vida normal, ocasiona una constelacin de
manifestaciones clnicas, con tendencia a su agravamiento paulatino a medida que
aumentan los aos, por eso es considerado un problema en los pases con cifras elevadas
de ancianidad. Es un grave problema se salud, considerndose como uno de los que tienen
una franca tendencia al crecimiento.
La ateroesclerosis sobre todo de las arterias coronarias, la hipertensin arterial y otros
factores de riesgo, pueden originar un problema de salud a ms corto tiempo como la
cardiopata isqumica, al existir una falta de oxgeno por perfusin insuficiente, secundaria a
un desequilibrio entre el aporte y la demanda del msculo cardaco. Es la enfermedad ms
comn, grave y peligrosa del mundo desarrollado, con una tendencia al aumento en los
subdesarrollados o en vas de desarrollo.
Muchos de los pacientes que sufren una cardiopata isqumica aguda, cuadro dramtico, en
la mayora de las ocasiones, si no son tratados de forma oportuna, rpida y eficiente, llegan
a los centros hospitalarios con un sndrome de Shock, cuadro agudo y complejo en el que
hay una disminucin grave y generalizada del flujo sanguneo nutritivo a todos los tejidos del
organismo, que puede llevar a una insuficiencia tisular irreversible.

196

El sistema cardiovascular, extiende sus funciones a todo el organismo, lo que hace a travs
de las arterias, que llevan los elementos nutritivos a los tejidos y las venas, que transportan
los productos metablicos de desecho.
La ateroesclerosis obliterante tambin es causa de insuficiencias arteriales perifricas,
sndrome caracterizado por la oclusin del flujo sanguneo en una extremidad, de forma
aguda o crnica.
Tambin puede ser causa de sndrome de insuficiencia venosa perifrica, caracterizado por
vrices u obstrucciones venosas, que pueden originar tromboflebitis o flebotrombosis.
Estos sndromes se ven afectados por factores como la hipertensin arterial y el
tabaquismo, entre otros.

Orientaciones para el estudio del contenido.


Los sndromes de shock, insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, insuficiencia coronaria,
insuficiencia arterial aguda y crnica y de insuficiencia venosa perifrica, abarcan diversas
situaciones en que son reconocidos los sntomas y signos que originan, los que muchas
veces son muy agudos, como en el caso del dolor precordial en la insuficiencia coronaria por
un infarto agudo del miocardio, una angina de pecho, la hipoperfusin orgnica en el caso
del shock, la cianosis, intranquilidad, el dolor agudo, y lancinante en las insuficiencias
arteriales agudas y en otras ocasiones de larga evolucin y caractersticos como la disnea
en la insuficiencia cardiaca, el dolor y la fatigabilidad en las insuficiencias arteriales crnicas,
las caractersticas evidentes de las venas, flebitis y flebotrombosis, en las insuficiencias
venosas, hasta el carcter muchas veces asintomtico de la hipertensin arterial.
Muchos de estos sndromes necesitan del concurso de los estudios analticos y de los datos
aportados por el electrocardiograma, que muchas veces son caractersticos, para establecer
el diagnstico, la etiologa y evolucin del enfermo.
La tarea ms importante del profesor en este tema ser el desarrollo del saber ms
importante: el razonamiento clnico, enfocado y orientando hacia el paciente y sus
problemas, con una actualizacin de los contenidos, apoyndose en los recursos
pedaggicos para su coherencia y en su experiencia profesional.

Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante

la

semana.
Durante esta semana no se desarrollar clase

prctica nueva, sino que a modo de

consolidacin, abordars los contenidos desarrollados durante las dos semanas anteriores,
es decir el examen fsico del sistema cardiovascular, normal y sus alteraciones, as como los

197

principales cambios electrocardiogrficos, para que los estudiantes continen ejercitando


sus habilidades en el interrogatorio, inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, la
identificacin de los sntomas y/o signos, para llegar a un correcto diagnstico sindrmico.
Revisa antes de comenzar la actividad en tu horario de autopreparacin la temtica, que
aparece en el Libro de Texto: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo
Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 10 pginas: 100-119 para
el estudio de la anatoma y fisiologa del sistema cardiovascular.
Para el estudio de la exploracin fsica del sistema cardiovascular: Propedutica Clnica y
Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,
captulo 11 y 12 pginas: 120-14 y Galera de imgenes de Semiologa.
Recuerda las orientaciones que aparecen en el Modelo Didctico Bsico recomendado
para la enseanza del examen fsico durante la Prctica Docente y el algoritmo para
la realizacin del examen fsico que se encuentra en el CD de la asignatura.

ACTIVIDAD ORIENTADORA
Antes de comenzar la actividad te recomendamos:
Crear un ambiente favorable entre los estudiantes y el profesor, motivando la actividad con
una tcnica participativa, realizando interrogantes a los estudiantes relacionadas con el
conocimiento previo que poseen acerca de algunas enfermedades relacionadas con el tema
como pudieran ser, Cul es la enfermedad cardiovascular por la cual acuden ms los
pacientes a los consultorios populares de Barrio Adentro? Qu caractersticas tiene?,
alguna vez han visto un paciente con un infarto miocrdico agudo, pudiendo intercambiar
con ellos algunas caractersticas de estas enfermedades a manera de exploracin, las que
retomars durante el desarrollo de la actividad.
Durante la proyeccin de la video orientadora o una vez concluida esta, debes enfatizar
en los siguientes tpicos:

Interrelacin de los contenidos de la morfofisiologa y la morfofisiopatologa con


la Clnica, as como sus conocimientos sobre la toma de la tensin arterial.

En la sindromografa y la sindromognesis del sndrome de hipertensin arterial,


haciendo hincapi en los diferentes factores que intervienen en su produccin, vistos
integralmente. Se enfatizar en su caracterstica clnica ms importante, ser
asintomtica.
El Rx de trax evidencia el ndice cardiotorcico.

198

Los estudios analticos que exploran el sndrome de Hipertensin arterial (HTA) van
encaminados a determinar la causa que la origina y/o precisar la lesin ocasionada
sobre los rganos diana.
9 Estudios generales: hemograma, glicemia, colesterol, triglicridos, HDL
colesterol y cituria.
9 Estudios especficos: microalbuminuria, renina plasmtica, ionograma, cido
vanilmndlico en orina, estudios que exploran la funcin renal y estudios
endocrinos.
Insistir en la importancia del electrocardiograma pues permite evaluar crecimiento de
cavidades u otras complicaciones, pudindose redefinir la conducta con el enfermo.
La ecografa renal y el doppler de la arteria renal son importantes para determinar la
hipertensin de causa secundaria especficamente renovascular.
La ecocardiografa determina el tamao del ventrculo izquierdo y la fraccin de
eyeccin.
La TAC abdominal se utiliza para descartar lesiones de las glndulas suprarrenales.

En la sindromografa y la sindromognesis del sndrome

de insuficiencia

coronaria, insistiendo en que las caractersticas clnicas del dolor permite precisar si
es de causa cardiovascular o no, que de ser bien obtenidas en el interrogatorio, dan
una idea aproximada del diagnstico.

Estudios analticos que exploran el sndrome de insuficiencia coronaria.


9 Estudios generales: hemograma donde se observa leucocitosis moderada a
marcada de tipo neutroflica, VSG acelerada en el orden de las tres cifras a
partir de las 24 - 48 horas y glicemia que generalmente se eleva debido al
estrs fsico que presenta el paciente y el bajo ingreso de caloras durante las
primeras 24 horas como parte del tratamiento.
9 Estudios especficos: se refieren

a las cuantificaciones sricas de:

Protenas cardacas que se utilizan para el diagnstico precoz del sndrome:


cardiotroponina T (cTNt) y cardiotroponina I (cTNi), estas protenas
incrementan su valor mucho antes de ocurrir el evento coronario agudo, por lo
que se utilizan adems como indicadores de riesgo. La mioglobina srica es
otra protena que se eleva precozmente en el sndrome (1-3 horas), sus
niveles elevados duran poco en suero pues se desnaturaliza despus de 3
horas por lo que desaparece. Es importante enfatizar en el momento (horas)
en que estas protenas se elevan en el tiempo de ocurrido el sndrome para la
confirmacin diagnstica adecuada.

199

Enzimas: la creatinaquinasa miocrdica (CK-MB), Aspartatoaminotranferasa


(ASAT o TGO) y lctico deshidrogenasa (LDH) son enzimas miocrdicas
especficas que elevan su actividad srica en el tiempo, una vez ocurrido el
evento coronario agudo.

Debes insistir en el momento en que cada una de ellas se eleva, alcanzan su mxima
concentracin y disminuyen como aspecto importante para efectuar un adecuado
diagnstico y seguimiento, adems del pronstico del sndrome para el paciente. Es
importante realizar el diagnstico diferencial analtico en relacin a las enzimas, con el
propsito de descartar otras posibilidades diagnsticas que cursan con elevacin de la
actividad de estas enzimas.
Volvers a insistir en la aparicin de la onda Q profunda, y ancha con
desplazamiento positivo del segmento S-T patolgico y la onda T invertida y
simtrica, recuerda, que en la angina, no siempre el EKG es diagnstico. Puedes
intercambiar con los estudiantes pues estos contenidos los recibieron y se le
evaluaron la semana anterior.

En la sindromologa y sindromognesis del sndrome de shock, recalcando en sus


diferentes causas, que si bien producen manifestaciones clnicas muy variadas, en
general los sntomas y signos comunes permiten su identificacin.

Alteraciones analticas que evidencian le existencia de Shock en un paciente:


9 Hemoglobina y hematocrito disminuidos por anemia aguda en el caso de
shock hipovolmico.
9 Hematocrito elevado que indica hemoconcentracin en el shock
cardiognico.
9 Leucocitosis marcada con neutrofilia en el shock sptico.
9 Valores de la gasometra arterial compatibles con acidosis metablica casi
siempre con acidemia.
9 Niveles de potasio elevados en el ionograma.
9 Urea srica elevada como expresin de la disminucin de la perfusin renal.
9 Hiperglicemia.
9 Densidad y osmolaridad urinarias aumentadas como expresin de la
disminucin del gasto cardaco.

Le recomendamos revisar la bibliografa bsica del CD para el estudio del tema:


Para

el estudio del

sndrome de hipertensin arterial: Propedutica Clnica y

Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,


tomo I, captulo 45, paginas 627- 632.

200

Para el estudio del sndrome de insuficiencia coronaria: Propedutica Clnica y


Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,
tomo I, captulo 45, pginas 626- 627.

Para el estudio del sndrome de shock: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica


de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 45,
pginas 616- 618.

Para la indicacin de exmenes de laboratorio del sndrome de hipertensin arterial:


Alfonso Balcells: La clnica y el laboratorio, pginas 456-457, Jacques Wallach,
interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio, 4ta edicin, pginas 148 -150

Para la indicacin de exmenes de laboratorio del sndrome de shock: Jacques


Wallach, interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio, 4ta edicin, pginas 164.
Alfonso Balcells: la clnica y el laboratorio, pginas 458-459.

Para la indicacin de exmenes de laboratorio el sndrome de insuficiencia coronaria:


Suardaz, Colina Cruz: Laboratorio clnico, Captulo 16, pginas 146-149.

Para las indicaciones imagenolgicas de la hipertensin arterial. Camargo Ulloa:


Radiologa Bsica. Captulo 2. pginas 60-66. Software de clnica I. Evidencias
diagnsticas y Galera de imgenes de evidencias diagnsticas que aparece en
el CD.

Para las indicaciones imagenolgicas de la insuficiencia coronaria. Software de


clnica I. Evidencias diagnsticas y Galera de imgenes de evidencias
diagnsticas que aparece en el CD.

Orientars el estudio independiente relacionado con:

Sndrome de insuficiencia arterial aguda y crnica, puedes indicar a los estudiantes


hacer nfasis la fisiopatologa y la sindromografa. Propedutica Clnica y
Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,
tomo I, captulo 49, pgina 681.

Sndrome de insuficiencia venosa perifrica, puedes indicar a los estudiantes hacer


nfasis la sindromognesis y sindromografa de las vrices, tromboflebitis y
flebotrombosis. Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio
Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 49, pginas 679-681.

Al concluir esta actividad no olvides:


Orientar las diferentes modalidades de la prctica docente en las

cuales se

multiplicar las posibilidades de aplicar y consolidar los contenidos estudiados en el


tema.

201

Orientars el Taller de esta semana que est relacionada con los estudios analticos
del sndrome de hipertensin arterial e infarto agudo del miocardio.

Orientars y facilitars la gua del seminario integrador, el cual abordar como


temtica el sndrome de insuficiencia cardiaca, la que debes revisar en
Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y
Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 45, pginas 618-626 y Software de
clnica I. Evidencias diagnsticas.

Para las indicaciones imagenolgicas de la hipertensin arterial. Camargo Ulloa:


Radiologa Bsica. Captulo 2. pginas 60-66. Software de clnica I. Evidencias
diagnsticas.
Orientars y facilitars a los estudiantes la gua de estudio que deben revisar para
participar en la Discusin Clnica Integrada de esta semana referida al tema:
sndrome de insuficiencia cardaca en un paciente con Enfermedad de Chagas,
en la que se enfatizar en el diagnstico anatomopatolgico e imagenolgico, pero
sin dejar de abordar aspectos importantes de su diagnstico clnico-epidemiolgico a
travs de la anamnesis y el examen fsico.
Propuesta de Gua para la elaboracin de un caso clnico para la Discusin Clnica
Integrada.
Descripcin del caso clnico, en el que deben referir:
1.- Datos

de identidad personal del paciente, anamnesis prxima y remota, con una

descripcin de las condiciones de vida del paciente, y su posible transmisin por el agente
transmisor y el cronopatograma relacionado con los principales sntomas y signos que
presenta. Puede ser un caso de la forma clnica aguda o preferiblemente crnica de la
enfermedad.
2.- Los datos ms relevantes del examen fsico general, regional y del

sistema

cardiovascular.
3.- Los resultados de los estudios imagenolgicos dentro de los cuales tendrs en cuenta:
9 Rx de trax donde se aprecia la cardiomegalia.
9 La ecocardiografa determina la dilatacin de cavidades.
4. Los resultados anatomopatolgicos, donde tendrs en cuenta:
9 Cambios morfolgicos (macro y microscpicos) de la miocarditis aguda letal y de la
miocardiopata crnica. La bibliografa donde lo encontrars. Robn, Patologa
estructural, cuarta edicin, pginas 415-416. Robn y Cotran, Patologa estructural y
funcional, sptima edicin, pgina 410.

202

5.- Finalmente debes incluir algunas preguntas dirigidas al estudiante para facilitar el estudio
e interpretacin del caso, dentro de las que pudieras utilizar:

Seale cul es el motivo de consulta del paciente.

Identifique y clasifique los sntomas y signos que se declaran en este caso clnico.

Identifique las principales alteraciones presentes en este caso relacionadas con el


examen fsico del sistema cardiovascular.

Explicar la sindromografa y la sindromognesis de las alteraciones halladas en este


caso.

Interprete las imgenes radiogrficas en este caso.

Interprete los datos de anatoma patolgica que se describe en el caso.

La bibliografa a estudiar para la anatoma patolgica y la imagenologa ser:


Software de clnica I. Evidencias diagnsticas y Galera de imgenes de evidencias
diagnsticas que aparece en el CD.
Elaborars otras interrogantes que respondan al contenido y sus objetivos.
PRCTICA DOCENTE
En la prctica docente, la consulta mdica se desarrollar en el Consultorio Popular, en
el CDI, y en el SRI, segn la planificacin adoptada en cada ASIC.
La dinmica de la consulta es diferente en cada uno de los escenarios por lo que debes
adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.

Consulta mdica en el consultorio popular.

Para su realizacin te sugerimos:


Revisar la metodologa de esta modalidad de la prctica docente que aparece en la
Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En tu autopreparacin estudia previamente la bibliografa correspondiente para el


estudio del examen fsico normal del sistema cardiovascular y sus alteraciones, as
como los sndromes de shock, insuficiencia cardaca, hipertensin arterial,
insuficiencia coronaria, insuficiencia arterial aguda y crnica e insuficiencia venosa
perifrica,

adems

de

las

alteraciones

electrocardiogrficas,

que

aparece

detalladamente descrita en el momento que se indic la clase prctica en la semana


ocho y nueve y en la actividad orientadora de esta semana.

Seleccionar pacientes que presenten alteraciones relacionadas con el sistema


cardiovascular, haciendo nfasis en aquellos que sean portadores de enfermedades

203

comunes como son: hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca, cardiopata


isqumica, vrices, flebitis, insuficiencias arteriales agudas, insuficiencias venosas,
enfermedad de Chagas, valvulopatas u otros casos interesantes que puedan servir,
para el cumplimiento de los objetivos. Puedes auxiliarte de radiografas que tengas
en el consultorio o que posean los pacientes, pudiendo simular situaciones clnicas.

Recordar la importancia de esta actividad, ya que en ella el estudiante adquirir las


habilidades que lo acompaarn en toda su vida profesional: patrones de conductas
y educacin formal necesarias; por lo que el ejemplo personal del tutor influir en el
logro de estas habilidades y en su actuacin.

Adiestrar al estudiante en la sistemtica para la realizacin del examen fsico del


sistema cardiovascular, insistiendo que debe seguir un orden lgico, respetando la
privacidad y el pudor del paciente, as como en construir el diagnstico sindrmico.

Demostrar al estudiante la realizacin del examen fsico del sistema cardiovascular,


recordando los principios a seguir para que no se olvide la exploracin de ninguna de
sus regiones.

Exponer la metodologa para la construccin de los sndromes de insuficiencia


cardiaca, hipertensin arterial, insuficiencia coronaria, insuficiencia arterial aguda o
crnica, insuficiencia venosa perifrica, y shock haciendo nfasis en la conjuncin
de los sntomas y los signos para su establecimiento.

Relacionar los hallazgos clnicos con los exmenes imagenolgicos principalmente


en estos sndromes que son de gran inters.

Instruir a los estudiantes en el registro de los hallazgos en el expediente clnico, con


la metodologa que aparece al final de cada captulo de examen fsico normal.
En un segundo momento:
Indicar un juego de roles donde los estudiantes adopten la posicin del paciente o de
mdicos y as realicen entre ellos el examen fsico del sistema cardiovascular normal,
pues para la prctica de las alteraciones la presencia de un paciente con alteraciones
de este sistema es lo ideal o lo recomendado.
Observar atentamente lo realizado por los estudiantes, ratificar la correcta tcnica
realizada, corregir

los posibles errores detectados y demostrar de forma adecuada

tantas veces como sea necesario.


En la realizacin del examen fsico del aparato cardiovascular por parte de los estudiantes
puntualiza en los acpites que se relacionaron en esta actividad durante las dos semanas
anteriores, para reforzar las habilidades principales

a lograr con estos procedimientos:

inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, tanto del sistema cardiovascular central

204

como perifrico. Adems insistirs en el diagnstico sindrmico y sus componentes como


uno de los elementos fundamentales para establecer un diagnstico definitivo.
Al finalizar la consulta mdica, debes plasmar en la tarjeta individual la asistencia del
estudiante y las observaciones relacionadas con su desempeo durante la misma, lo que
permitir comprobar la progresin en la adquisicin de las habilidades en cada uno de ellos.
Enfatizar en el estudio independiente y la prctica individual que deben realizar con sus
propios compaeros y/o familiares para lograr un reconocimiento adecuado de los ruidos
cardiacos, las cifras de tensin arterial, los pulsos perifricos, y otros sntomas o signos y
sus alteraciones.

Consulta en el SRI y el CDI.

La dinmica de la consulta en estas instituciones es diferente, al consultorio popular,


por lo que debes adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en
la actividad. De no asistir pacientes que presenten los sndromes que corresponden a la
semana, se pueden simular situaciones, apoyndote en radiografas, electrocardiogramas y
otros materiales, que pueda tener a su alcance usted, un compaero del ASIC o incluso un
paciente conocido.

Visita de terreno.

Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos:


Revisar las orientaciones metodolgicas de las actividades de la prctica docente que
aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elegir una o dos familias en las que existan pacientes con alteraciones del sistema
cardiovascular sugirindote que puedan ser pacientes con, hipertensin arterial,
insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, vrices, flebitis, insuficiencias arteriales
agudas, insuficiencias venosas, enfermedad de Chagas, valvulopatas u otra
patologa que pueda tener relacin con los sndromes que se estudian.

Presentar a los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.

Realizar una valoracin integral de la familia, como aplicacin de los contenidos de


las asignaturas precedentes: clasificacin de la misma atendiendo a su ontognesis,
dispensarizacin de sus integrantes y valoracin de las condiciones higinicosanitarias y socio econmicas, relacionndolas con los problemas de salud de los
pacientes.

Demostrar a los estudiantes la realizacin del examen fsico del sistema


cardiovascular cuidando el pudor de los pacientes a los que examinars.

205

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota al


paciente seleccionado.

Designar a otro estudiante para que realice el examen fsico del aparato respiratorio
y cardiovascular.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones, as como la elaboracin de la


discusin diagnstica de este caso, hasta el planteamiento sindrmico.

Relacionar la clnica con los resultados de exmenes realizados de estar presentes,


de lo contrario

solicitar a los

estudiantes la seleccin de los mismos y que

resultados espera encontrar.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones, as como la elaboracin de la


discusin diagnstica de este caso, hasta el planteamiento sindrmico.

Corregir cualquier error, de manera constructiva y nunca con ensaamiento,


respetando la presencia del paciente y su familia.

Agradecer a la familia su participacin

y colaboracin activa en esta actividad,

sealando el cumplimiento de los objetivos trazados.

Reflejar en la tarjeta de los estudiantes su participacin en esta actividad.

Pase de visita domiciliario o en el hogar.

Para el desarrollo de esta modalidad de la prctica docente, el profesor debe haber


escogido previamente a pacientes internados en el hogar que presenten alteraciones
relacionadas con los sndromes estudiados, u otros que no lo estn y su problema de salud
sea til para que los estudiantes confeccionen el expediente clnico del paciente.
La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Para la realizacin de esta actividad puedes seguir las siguientes orientaciones:

Presentar los estudiantes y enunciar los objetivos de la visita.

Solicitar permiso para entrar a la habitacin del enfermo, realizar la anamnesis y el


examen fsico general, regional, del aparato respiratorio y cardiovascular

para

determinar la evolucin del mismo y por ende decidir la conducta a seguir.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota de los
sntomas que presenta el paciente.

Seleccionar otro de los estudiantes e indicar

que realice el examen fsico del

aparato cardiovascular.

206

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones, as como la elaboracin de la


discusin diagnstica de este caso, hasta el planteamiento sindrmico.

Mantener una observacin continua a las acciones de los estudiantes.

Indicar a los estudiantes que presenten los datos obtenidos y su relacin clnica
imagenolgica y con otros exmenes de utilidad diagnostica. En caso de dificultades
detectadas en el momento de la obtencin y durante la exposicin las rectifica,
teniendo en cuenta los principios de la tica mdica y el espacio donde se realiza.

Reflejar en la tarjeta individual los resultados de la participacin de los estudiantes.

Enfatizar en la necesidad de realizar el estudio independiente del tema.

Agradecer a la familia que permiti la realizacin de este ejercicio.

Pase de visita al paciente internado en una institucin de salud.

La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico


para el curso 2007-2008.
Adecuars los objetivos a lograr a la dinmica en que se desarrolla el pase de visita en la
sala de observacin o en la sala de cuidados intensivos en el CDI.
Para la realizacin de esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones:

Seleccionar un paciente que por su evolucin lo permita.

Indicar a los estudiantes de acuerdo al nmero de pacientes que se encuentren


internados con patologas cardiovasculares, la realizacin del expediente clnico en
los acpites de anamnesis, examen fsico y la realizacin de la discusin diagnstica
del caso hasta el resumen sindrmico.

Enfatizar en las habilidades a lograr por los estudiantes en la realizacin del examen
fsico del sistema cardiovascular, haciendo nfasis en las auditivas para detectar
alteraciones de los ruidos cardacos, la tensin arterial, el pulso, apoyado por otros
profesionales que se encuentren en el servicio, pues es donde ms frecuentemente
encontrars pacientes con: infarto del miocardio, anginas de pecho, otras formas de
cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca descompensada, shock, urgencias y
emergencias hipertensivas, que presentan alteraciones de los ruidos cardacos, as
como sntomas y signos cardiovasculares caractersticos y a veces alarmantes.

Seleccionar a uno de los estudiantes para la presentacin del o los casos.

Mostrar la indicacin de los exmenes diagnsticos de los pacientes que se


encuentren ingresados en este servicio, sobre todos electrocardiogramas obtenidos
en el electrocardigrafo o la visualizacin de los patrones en el monitor.

207

Los estudiantes

acompaan a los pacientes en la realizacin de los estudios

diagnsticos indicados.

Realizar un resumen de los principales aspectos estudiados y

explora el

cumplimiento de los objetivos alcanzados.

Orientar el estudio independiente en los componentes tericos y prcticos.

Refleja en la tarjeta individual la participacin de los estudiantes durante la actividad.

Cuando el pase de visita se realice en la Sala de observacin del CDI la metodologa ser la
misma, con la dinmica ajustada a este servicio.

Discusin de caso clnico.

Independientemente del escenario donde se realiza, mantiene los principios didcticos de


su metodologa expresada en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso
2007-2008, la que revisars previamente.
Te recomendamos tener en cuenta las siguientes orientaciones:
Seleccionar un

expediente clnico en el que se muestre la identificacin de un

paciente con una patologa del sistema cardiovascular que en esta oportunidad debe
estar relacionada con un sndrome de hipertensin arterial.
La bibliografa para el estudio del laboratorio clnico y la imagenologa:
9 Alfonso Balcells: La clnica y el laboratorio 456-457. Jacques Wallach,
Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio, 4ta edicin, pginas 148 150.
9 Camargo- Ulloa: Radiologa bsica. Captulo 2, pginas 60-66.
9 Software de clnica I. Evidencias diagnsticas.
Indicar a los estudiantes de forma individual o en pequeos grupos, la confeccin
de un listado con los principales sntomas y signos que aparecen en el expediente
clnico.
Enfatizar en la semiografa de estos sntomas, de no encontrarse la descripcin
adecuada, se puede indicar a los alumnos que con sus conocimientos la refuten o la
amplen.

Interpretar los exmenes imagenolgicos que evidencian las consecuencias de la


HTA sobre los rganos diana: telecardiograma, ecografa renal, ecocardiografa M y
TAC.

Interpretar los estudios analticos generales y especficos que se utilizan para el


diagnstico del sndrome de HTA. Significado de sus resultados e importancia para
definir la existencia de lesin en los rganos diana.

208

Interpretar las alteraciones encontradas en el electrocardiograma.


Insistir en que la obtencin de los sntomas y signos conducen a la presentacin del
diagnstico sindrmico.
Exponer la sindromografa y la sindromognesis de este caso.
Seleccionar

un estudiante para exponer

los

hallazgos encontrados en el

expediente clnico revisado o con el paciente. Los dems intervienen bajo la


direccin del profesor.
Valorar la participacin de los estudiantes y reflejar la misma en la tarjeta individual.

Discusin clnica integrada.

La actividad estar relacionada con un caso de sndrome de insuficiencia cardiaca por


enfermedad de Chagas. Esta es una actividad que incidir positivamente en elevar la
calidad asistencial y cientfica de todos los profesionales del rea.
A continuacin te brindamos algunas sugerencias para su realizacin.

Revisar cuidadosamente las orientaciones metodolgicas que aparecen en la


Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elaborar la gua orientadora para esta actividad en la preparacin metodolgica y la


designacin del profesor responsable que garantice la calidad de la discusin y los
medios a utilizar.

Garantizar la entrega o publicacin de la gua desde el momento

de la actividad

orientadora.

El

enfoque

de

este

tema

para

discusin

debe

privilegiar

los

aspectos

imagenolgicos, anatomopatolgicos, clnicos y epidemiolgicos.

La participacin de los estudiantes estar relacionada con la presentacin del


caso mediante la lectura del resumen del problema clnico y las respuestas a las
preguntas que confeccionaste

siguiendo las sugerencias

que aparecen en las

orientaciones de la gua.

Garantizar una dinmica que denote la actualizacin cientfica y la importancia del


intercambio profesional, cuidando los principios de la tica mdica.

Al concluir debes hacer una valoracin integral de la actividad y la participacin de


los estudiantes, la que reflejars en su tarjeta individual y resumir los elementos ms
importantes.

Si tienen un paciente con esta enfermedad en el rea y sus condiciones lo permiten,


seria interesante mostrar al paciente y que sea interrogado, si da su consentimiento
informado.

209

Guardia mdica.

Debe revisar los principios didcticos de su metodologa expresada en la Circular 9 sobre


el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
Tener presente las siguientes consideraciones:

Es una actividad eminentemente prctica, evitars las microconferencias.

Indicar a los estudiantes:


9

Participar en la atencin al paciente desde su llegada para identificar el motivo


de consulta y describir su cronopatograma, examen fsico general, regional y del
sistema respiratorio y cardiovascular.

Acompaar a los pacientes en la realizacin de los procederes diagnsticos y


teraputicos que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya
adquiridos.

Acompaar al mdico en la conducta a seguir con el paciente.

Durante la actividad los estudiantes estarn bajo la tutora de los responsables de


cada departamento, quienes informarn las incidencias al mdico

que se

desempea como profesor.


La Guardia mdica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas con
el sistema cardiovascular como son:

La observacin clnica de pacientes con sntomas y signos de presentacin muy


aguda como: el dolor precordial, la cianosis, la marcha, la actitud, la facies, el edema,
alteraciones en los ruidos cardacos, por enfermedades de presentacin urgente
como: el infarto agudo del miocardio, la angina de pecho, otras formas de cardiopata
isqumica, el shock, por politraumas u enfermedades cardacas, la insuficiencia
cardaca descompensada.

La interpretacin de las imgenes radiolgicas.

La interpretacin de las alteraciones en: el hemograma, la hemogasometra e


ionograma.

La interpretacin de las alteraciones en el electrocardiograma.

La realizacin de resumen sindrmico en pacientes que acudan con patologas


cardiovasculares en los cuales aparezcan sntomas relacionados con los sndromes
estudiados durante la semana.

La guardia culmina con la participacin de los estudiantes junto a su profesor en la Entrega


de guardia, la cual tiene sus orientaciones en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.
Al finalizar esta actividad el profesor firmar la tarjeta individual de cada estudiante.

210

Seminario integrador.

Para la realizacin de esta actividad evaluativa te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente, que se encuentran en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En la preparacin metodolgica deben construirse las situaciones problmicas


que sern discutidas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las
habilidades a desarrollar por el estudiante.

Exmenes imagenolgicos que evidencian las consecuencias de la HTA sobre los


rganos diana: Telecardiograma, ecografa renal, ecocardiografa M y TAC.

Estudios analticos generales y especficos que se utilizan para el diagnstico del


sndrome de HTA. Significado de sus resultados e importancia para definir la
existencia de lesin en los rganos diana.

Estudios analticos que se indican en el

sndrome de insuficiencia cardaca.

Significado de sus resultados para definir la existencia de lesin en los rganos


afectados.

La bibliografa que debes indicar a los estudiantes para su preparacin es:


9 Jacques Wallach: Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio pginas
160
9 Alfonso Balcells: La clnica y el laboratorio 456-457.
9 Camargo- Ulloa: Radiologa bsica. Captulo 2, pginas 60-66.
9 Software de clnica I. Evidencias diagnsticas.

Evitars las exposiciones tericas y las preguntas y respuestas dirigidas

Esta primera fase del mtodo clnico, epidemiolgico y social es vital para la
consecucin de las diferentes fases del mismo.

A continuacin te ofrecemos algunos elementos que te ayudarn a la construccin de la


situacin problmica, a partir de estos tienes la opcin de construir tantos problemas como
necesites para el logro de los objetivos propuestos:

Motivo de consulta.

Anamnesis prxima y remota, haciendo nfasis en: edad, profesin, sexo, raza,
ocupacin.

Examen fsico: estado general, marcha, actitud, facies, color de la piel. Examen fsico
del sistema respiratorio y cardiovascular,

enfatizando en alteraciones en la

inspeccin, la palpacin, percusin y la auscultacin.

211

Ejemplo de referencia.
Romelia de 74 aos de edad, mestiza, ama de casa, lder de su comunidad en actividades
sociales, e hipertensa desde hace 20 aos, para lo que lleva tratamiento con diurticos a
bajas dosis, el cual hace de manera irregular, vive con su esposo y una hija, acude al
consultorio popular, pues desde hace un mes presenta los pies inflamados, y ha notado
que al hacer los quehaceres de la casa le da falta de aire, la que se alivia al sentarse. Tiene
buen apetito, utiliza sal en sus comidas.
Al examen fsico se constata:
Examen fsico general: piel hmeda y normocoloreada, se observa algo abotagada y
edemas maleolares en miembros inferiores.
Hbito externo: paciente brevilnea.
Sistema Respiratorio: Inspeccin, palpacin y percusin sin alteraciones, a la auscultacin
crepitantes en ambas bases pulmonares.
Sistema Cardiovascular: Inspeccin, latido de la punta visible y palpable. A la auscultacin
tonos cardacos rtmicos, bien golpeados y taquicrdicos, FCC 93 por minuto. TA: 150/95
Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho, con
hepatomegalia que rebasa el reborde costal ms o menos dos centmetros, con bordes
romos, se observa reflujo hepatoyugular.
Exmenes complementarios: Rx de trax: lesin radiopaca a nivel de la base derecha del
pulmn,

con

borramiento

del

ngulo

costofrnico

derecho,

aumento

del

ndice

cardiotorcico.
Estas son algunas de las preguntas que pudieras realizar:
1. Identifique cul es el motivo de consulta principal por el que acude la paciente.
2. Realice un listado de los principales sntomas y signos que se recogen en el caso.
3. Explique qu elementos faltan en la historia para recoger adecuadamente

la

semiografa de la disnea.
4. Exprese porqu el mdico localiz el latido de la punta en la paciente.
5. Explique la causa del aumento de volumen del hgado y del reflujo hepatoyugular.
6. Identifique el sndrome de que es portadora esta paciente.
7. Exponga la sindromologa y la sindromognesis de este sndrome.
8. Explique los resultados a esperar en los exmenes radiolgicos que se indicaran en
este caso.
9. Mencione los exmenes analticos que se podrn indicar, para el diagnstico del
caso. Explique sus resultados.

212

Al finalizar la actividad el profesor otorga la evaluacin cuanti-cualitativa de cada uno de los


estudiantes que participaron, estimulando a aquellos cuyo desempeo fue mejor. Para emitir
la calificacin puedes guiarte por las orientaciones que aparecen en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Taller.

Para la realizacin de esta actividad, que culmina la semana, te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente que aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo
metodolgico para el curso 2007-2008.

Se desarrolla en el aula multipropsito y debes tener los medios audiovisuales para


su desarrollo eficaz.

En la preparacin metodolgica deben revisar cuidadosamente el la galera de


imgenes que se incluyen en el CD de la asignatura, para trazar la estrategia a
seguir durante el desarrollo de esta actividad.

La importancia del contenido a profundizar con esta actividad est dada por la
necesidad de interiorizar por parte del estudiante, en el conocimiento y la habilidad
para desarrollar la interpretacin de los estudios analticos en los sndromes de
hipertensin arterial e insuficiencia coronaria (infarto agudo del miocardio).

Es una actividad de intercambio y sistematizacin de conocimientos, donde adems


debes relacionar las alteraciones de los estudios analticos

en el sndrome de

hipertensin arterial e insuficiencia coronaria (Infarto agudo del miocardio).

A partir de situaciones clnicas reales o simuladas, se entrenar a los estudiantes en


indicar e interpretar los estudios de laboratorio clnico que forman parte

del

semiodiagnstico de los sndromes de HTA e insuficiencia coronaria.


Ejemplo:
Ral de 52 aos con antecedentes de diabetes mellitus tipo II desde hace 8 aos adems
de H.T.A controlada hace 15 aos. Acude al servicio de urgencias a las 10:00 a.m. de su
ASIC porque hoy lo despert un fuerte dolor en la boca del estmago, que no se irradiaba
hacia ninguna otra zona del abdomen, y no se alivi con ningn medicamento. Al
despertarse fue a tomar agua y tuvo un vmito, not que senta mucha frialdad en la piel y
es entonces cuando acude al mdico.
Examen fsico: desde el punto de vista general el paciente se encuentra, fro, plido y
sudoroso. Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos y taquicrdicos, no soplos. TA: 160/100

213

mmhg FC: 110 por minutos. Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpacin
superficial y profunda, no visceromegalia.
De la situacin clnica anterior exponga:
1. Identifique qu sndromes presenta el paciente. Justifique su planteamiento.
2. Mencione qu estudios de laboratorio se le indicaran al paciente a su llagada al
servicio de urgencias.
3. Explique los resultados espera encontrar el mdico.
4. Una vez que el paciente es ingresado en la UCI qu estudios analticos se le indican,
explique por qu.
5. Explique los resultados a esperar.
Debes tener presente las siguientes consideraciones.

La preparacin terica del estudiante ser mediante su interaccin durante toda la


semana con la galera de imgenes que aparece en el CD de la asignatura.

Se dividir al grupo en dependencia del nmero de estudiantes y los medios


audiovisuales con que cuenta, para el logro de lo objetivos:

Los objetivos a lograr durante la Taller sern:


9 Identificar los principales estudios analticos a indicar en los sndromes de
hipertensin arterial e insuficiencia coronaria.
9 Interpretar las alteraciones en los principales estudios analticos en los
sndromes de hipertensin arterial e insuficiencia coronaria.
9 Elaborar el diagnstico sindrmico de los casos presentados.

Entregars a los estudiantes los casos clnicos elaborados.

Los estudiantes podrn interactuar con la galera de imgenes que aparece en su


CD, lo que contribuir a reforzar lo ya aprendido, durante los primeros 30 minutos
del desarrollo de la actividad, pudiendo arribar a las soluciones de las situaciones
problmicas planteadas, con una adecuada vinculacin terico - prctica.

El profesor propiciar el debate acerca de los contenidos abordados, con la


intervencin de los diferentes grupos.

El profesor resume los aspectos cientficos tericos de la clase taller, sealando los
aspectos ms significativos e indicar las medidas necesarias para superar la
situacin docente de los estudiantes con deficiencias, haciendo las recomendaciones
correspondientes.

Es necesario aclarar que esta actividad no se califica a los estudiantes.

214

Semana 11.

Tema V. Exploracin fsica y semiologa del sistema cardiovascular.

5.4. Grandes sndromes del sistema cardiovascular.


5.4.5. Sndromes valvulares.
5.4.6. Sndrome pericrdico.
5.4.7. Sndrome de taponamiento cardiaco.
5.6. Evidencias imagenolgicas.
5.7. Estudios analticos de utilidad en estos sndromes.
5.8. Evidencias electrocardiogrficas en estos sndromes.

Forma organizativa de enseanza.

Pgina.

Clase prctica.

217

Actividad orientadora.

218

Consulta mdica en el consultorio popular.

220

Consulta mdica en el SRI y el CDI.

220

Visita de terreno.

220

Pase de visita domiciliario.

223

Pase de visita a un paciente internado en una institucin de salud.

224

Discusin de caso clnico.

225

Guardia mdica.

226

Seminario integrador.

227

Introduccin
El corazn cuenta con cuatro cavidades, dos atrios (las cavidades superiores) y dos
ventrculos (las cavidades inferiores). En cada una de las cavidades existe una vlvula, que
la sangre atraviesa antes de salir de esa cavidad. Las vlvulas evitan que la sangre vuelva
hacia atrs. Las vlvulas estn localizadas en la salida de cada uno de los dos ventrculos.
Actan como compuertas de entrada en un lado del ventrculo y como compuertas de salida

215

en el otro lado del ventrculo. Las vlvulas normales tienen tres hojuelas o valvas, excepto la
vlvula mitral, que slo tiene dos. Las cuatro vlvulas del corazn son las siguientes:

La vlvula tricspide - localizada entre el atrio derecho y el ventrculo derecho.

La vlvula pulmonar - localizada entre el ventrculo derecho y la arteria pulmonar.

La vlvula mitral - localizada entre el atrio izquierdo y el ventrculo izquierdo.

La vlvula artica - localizada entre el ventrculo izquierdo y la aorta.

Cuando las vlvulas del corazn no pueden abrirse y cerrarse correctamente, las
consecuencias para el corazn pueden ser graves, ya que se hace ms difcil bombear la
sangre de forma adecuada por todo el cuerpo. Los problemas de las vlvulas cardacas son
una causa de la falla cardaca.
Los sndromes valvulares siguen constituyendo en la actualidad un importante problema de
salud cuya causa fundamental es la fiebre reumtica y aunque en los pases desarrollados
la incidencia de esta afeccin ha disminuido, ya sea en su primer brote agudo o en sus
recidivas, en los pases en vas de desarrollo

su proceso sigue un curso distinto, es decir

un importante nmero de adultos jvenes y nios padecen de ella.


Generalmente el mdico detecta la aparicin de un soplo al auscultar al enfermo. Este soplo
es el ruido producido por la turbulencia y vibracin de la sangre que aparecen como
consecuencia de la lesin valvular. El soplo suele ser diferente dependiendo del tipo de
lesin (estrechamiento o regurgitacin) y de vlvula (mitral, artica, tricspide o pulmonar)
afectada. Se transmite a travs del cuerpo del individuo y el mdico lo escucha a travs del
estetoscopio, que transmite el sonido con gran fiabilidad. El electrocardiograma y la
radiografa del trax permiten apreciar las consecuencias de la enfermedad valvular, pero la
exploracin fundamental para su diagnstico es la ecocardiografa modo M y doppler. Esta
tcnica permite estudiar de forma muy precisa el tipo y grado de lesin de la afectacin
valvular, siendo imprescindible para su estudio. Si se sospecha enfermedad de las arterias
coronarias puede ser necesaria la realizacin de un TAC multicortes o de coronariografa.
La pericarditis es la inflamacin del pericardio, la delgada membrana que rodea al corazn.
Existe una pequea cantidad de lquido entre las capas interna y externa del pericardio.
Cuando el pericardio se inflama, la cantidad de lquido que hay entre esas dos capas
aumenta, comprimiendo el corazn e interfiriendo con su correcto funcionamiento.
Sus causas pueden ser las siguientes:

Una infeccin (viral, bacteriana, fngica, parasitaria).

Un traumatismo o una herida en el pecho.

Trastornos del tejido conectivo tales como el lupus eritematoso sistmico.

216

Existen una serie de procesos patolgicos como, las enfermedades sistmicas, tuberculosis,
enfermedades renales o traumatismos, que pueden traer consigo la presencia de lquido en
la cavidad pericrdica, y originar un taponamiento cardaco, que causa compresin en el
corazn, trayendo una limitacin grave en la expansin diastlica de las cavidades
cardacas afectando el retorno venoso por compresin de la aurcula derecha, que provoca,
regurgitacin, stasis venoso y aumento de la presin venosa central.
Los exmenes imagenolgicos constituyen parmetros de gran importancia para corroborar
el diagnstico de esta entidad, dentro de los que cabe citar: la radiografa simple de trax,
donde se observa cardiomegalia, con imagen de copa invertida, el ecocardiograma es el
estudio ms sensible y exacto para confirmar el diagnstico de

la pericarditis y el

taponamiento cardaco.
Orientaciones para el estudio del contenido
Ciertas caractersticas clnicas de los sndromes valvulares son idnticas y pueden
describirse para todas las formas, sea cual sea la causa, las desviaciones de la historia
natural de estas enfermedades deben hacer sospechar una causa no reumtica de la
disfuncin valvular, o hacer descartar otro problema de salud.
La inmensa mayora de las cardiopatas reumticas crnicas son mitrales, articas, o
tricuspdeas, o cualquier combinacin posible entre estas tres vlvulas.
Las enfermedades del pericardio, engloban un conjunto muy amplio y heterogneo de
causas muy diversas, que pueden clasificarse en cuatro sndromes principales: pericarditis
aguda, taponamiento cardaco, constriccin pericrdica y derrame pericrdico crnico. Es
conveniente aclarar que aunque habitualmente son estudiados por separado, no son
independientes, estn interrelacionados en muchas ocasiones y suelen coexistir y
sucederse en un mismo paciente.

Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante

la

semana.
Durante esta semana no se desarrollar clase prctica nueva, sino que a modo de
consolidacin, abordars los contenidos desarrollados durante las dos semanas anteriores,
es decir el examen fsico del sistema cardiovascular, normal y sus alteraciones, as como las
principales alteraciones electrocardiogrficas, para que los estudiantes continen ejercitando
sus habilidades en el interrogatorio, inspeccin, palpacin, percusin, la auscultacin, la
identificacin de los sntomas y/o signos, para llegar a un correcto diagnstico sindrmico.
Revisa antes de comenzar la actividad en tu horario de autopreparacin la temtica, que
aparece en el Libro de Texto: Propedutica Clnica y Semiologa Mdica de Raimundo

217

Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I, captulo 10 pginas: 100-119 para
el estudio de la anatoma y fisiologa del sistema cardiovascular.
Para el estudio de la exploracin fsica del sistema cardiovascular: Propedutica Clnica y
Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,
captulo 11 y 12 pginas: 120-144 y Galera de imgenes de Semiologa.
Recuerda las orientaciones que aparecen en el Modelo Didctico Bsico recomendado
para la enseanza del examen fsico durante la Prctica Docente y el algoritmo para
la realizacin del examen fsico que se encuentra en el CD de la asignatura.
ACTIVIDAD ORIENTADORA
Antes de comenzar la actividad te recomendamos:
Crear un ambiente favorable entre los estudiantes y el profesor, motivando la actividad con
una tcnica participativa, realizando interrogantes a los estudiantes relacionadas con el
conocimiento previo que poseen acerca de algunas enfermedades relacionadas con el tema
como pudieran ser, Qu funcin tienen las vlvulas cardacas? Cmo se denominan?
Qu consecuencias traera para el organismo el mal funcionamiento de las mismas?
pudiendo intercambiar con ellos y las retomars durante el desarrollo de la actividad.
Durante la proyeccin de la video orientadora o una vez concluida esta, debes enfatizar
en los siguientes tpicos:
Interrelacin de los contenidos de la morfofisiologa y la morfofisiopatologa con la
clnica, as como sus conocimientos sobre la hipertensin arterial.
En la sindromografa y la sindromognesis del sndrome valvular por estenosis e
insuficiencia mitral, haciendo nfasis en que la estenosis constituye la principal causa
de enfermedad valvular y las diferencias que existen entre ambas.
En la sindromografa y la sindromognesis del sndrome valvular por estenosis e
insuficiencia artica, resaltando que la estenosis artica es la segunda en frecuencia
de los sndromes valvulares.
En las diferencias clnicas, imagenolgicas y electrocardiogrficas de estas
entidades.
En el sndrome pericrdico, haciendo nfasis en la sindromografa y la
sindromognesis de las pericarditis aguda y constrictivas.
En la utilidad de las imgenes en el diagnstico de estas entidades:
9 Utilizacin del ecocardiograma en modo M para evidenciar la existencia de
derrame pericrdico.

218

9 Telecardiograma donde debe hacerse el diagnstico diferencial de pericarditis


constrictiva (ndice cardiotorcico normal y presencia de calcificaciones) y
derrame pericrdico (cardiomegalia).
9 El uso del Telecardiograma en el diagnstico de las principales valvulopatas en
sus diferentes vistas (OAI y OAD).

Los estudios de laboratorio como:

En la pericarditis aguda:
9 Generales: Hemograma: puede haber anemia en casos de cronicidad del
proceso y leucocitosis en el caso de procesos infecciosos. La especie leucocitaria
que predomine depende del agente casual. VSG: acelerada.
9 Especficas: Urea: elevada en el caso de la pericarditis urmica. Marcadores de
necrosis miocrdica: CPK_MB, la mioglobina y las troponinas (T e I), cuando
aparezca en el curso del IMA.
9 Anlisis del lquido pericrdico: Se obtiene a travs de la pericardiocentesis: para
definir la naturaleza del derrame pericrdico (exudado o trasudado).

Pericarditis crnica:
9 Generales: Hemograma con anemia.
9 Especficos: Disminucin de la albmina srica con elevacin de las globulinas.
9

Puede haber hiperbilirrubinemia.

9 Puede haber alteraciones de las funciones hepticas.


Balcells: pginas: 540- 541.
Software de clnica I. Evidencias diagnsticas.
Le recomendamos revisar la bibliografa bsica del CD para el estudio del tema:
Para

el estudio de los sndromes valvulares: Propedutica Clnica y Semiologa

Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,


captulo 45, paginas 632-641 y Galera de imgenes de Semiologa.

Para el estudio del sndrome pericrdico: Propedutica Clnica y Semiologa


Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez, tomo I,
captulo 45, pginas 641- 646.

Para el estudio del sndrome de taponamiento cardiaco Propedutica Clnica y


Semiologa Mdica de Raimundo Llanio Navarro y Gabriel Perdomo Gonzlez,
tomo I, captulo 45, pginas 646- 648.

Para el estudio de las imgenes en los sndromes valvulares Software de clnica I.


Evidencias diagnsticas.

219

Orientars el estudio independiente el cual estar dirigido a la consolidacin de todos los


temas impartidos hasta el momento, pues la prxima semana ser la evaluacin final
terico-prctica de esta unidad curricular.
Al concluir esta actividad no olvides:
Orientar las diferentes modalidades de la prctica docente en las

cuales se

multiplicar las posibilidades de aplicar y consolidar los contenidos estudiados en el


tema y durante toda la unidad curricular.

Orientars y facilitars la gua del seminario integrador, en el cual se abordar


como temtica, los sndromes valvulares: estenosis mitral e insuficiencia
artica, la que debes revisar en la bibliografa ya referida en las orientaciones de la
video.

PRCTICA DOCENTE
En la prctica docente, la consulta mdica se desarrollar en el Consultorio Popular, en
el CDI, y en el SRI, segn la planificacin adoptada en cada ASIC.
La dinmica de la consulta es diferente en cada uno de los escenarios por lo que debes
adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.
En esta semana debes aprovechar todos los espacios, para recapitular adems de los
contenidos de esta semana, los dems aspectos del interrogatorio y del examen
fsico: general, regional y de los aparatos: osteomioarticular, respiratorio y
cardiovascular, pues la prxima semana se realizar el examen terico- prctico final
de la asignatura.

Consulta mdica en el consultorio popular.

Para su realizacin te sugerimos:


Revisar la metodologa de esta modalidad de la prctica docente que aparece en la
Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En tu autopreparacin estudia previamente la bibliografa correspondiente para el


estudio del examen fsico normal del sistema cardiovascular y sus alteraciones, as
como los sndromes valvulares y pericrdicos que aparece detalladamente descrita
en el momento que se indic la clase prctica en la semana ocho y la actividad
orientadora de esta semana.

Seleccionar pacientes que presenten alteraciones

relacionadas con el sistema

cardiovascular, haciendo nfasis en aquellos que sean portadores de enfermedades


comunes como son: valvulopatas, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca,

220

cardiopata isqumica, vrices, flebitis, insuficiencias arteriales agudas, insuficiencias


venosas, enfermedad de Chagas, u otros casos interesantes que puedan servir, para
el cumplimiento de los objetivos. Puedes auxiliarte de radiografas que tengas en el
consultorio o que posean los pacientes, pudiendo simular situaciones.

Recordar la importancia de esta actividad, ya que en ella el estudiante adquirir las


habilidades que lo acompaarn en toda su vida profesional: patrones de conductas
y educacin formal necesarias; por lo que el ejemplo personal del tutor influir en el
logro de estas habilidades y en su actuacin.

Adiestrar al estudiante en la sistemtica para la realizacin del examen fsico del


sistema cardiovascular, insistiendo que debe seguir un orden lgico, respetando la
privacidad y el pudor del paciente, as como en construir el diagnstico sindrmico.

Demostrar al estudiante la realizacin del examen fsico del sistema cardiovascular,


recordando los principios a seguir para que no se olvide la exploracin de ninguna de
sus regiones.

Exponer la metodologa para la construccin de los sndromes cardiovasculares


haciendo nfasis en los: valvulares y pericrdicos, reforzando en la conjuncin de
los sntomas y los signos para su establecimiento.

Relacionar los hallazgos clnicos con los exmenes imagenolgicos principalmente


en estos sndromes que son de gran inters.

Instruir a los estudiantes en el registro de los hallazgos en el expediente clnico, con


la metodologa que aparece al final de cada captulo de su libro de texto relacionada
con el examen fsico normal, del aparato cardiovascular.

En un segundo momento:

Indicar un juego de roles donde los estudiantes adopten la posicin del paciente o
de mdicos y as realicen entre ellos el examen fsico del sistema cardiovascular
normal, pues para la prctica de las alteraciones lo ideal es la presencia de un
paciente con alteraciones de este sistema.

Observar atentamente lo realizado por los estudiantes, ratificar la correcta tcnica


realizada, corregir los posibles errores detectados y demostrar de forma adecuada
tantas veces como sea necesario.

En la realizacin del examen fsico del aparato cardiovascular por parte de los estudiantes
puntualiza en los acpites que se relacionaron en esta actividad durante las tres semanas
anteriores, para reforzar las habilidades principales

a lograr con estos procedimientos:

inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, tanto del sistema cardiovascular central


como perifrico. Adems insistirs en el diagnstico sindrmico y sus componentes como

221

uno de los elementos fundamentales para establecer un diagnstico definitivo, es el


momento para reforzar la auscultacin de los soplos, que son signos distintivos de las
valvulopatas.
Al finalizar la consulta mdica, debes plasmar en la tarjeta individual la asistencia del
estudiante y las observaciones relacionadas con su desempeo durante la misma, lo que
permitir comprobar la progresin en la adquisicin de las habilidades en cada uno de ellos.
Enfatizar en el estudio independiente y la prctica individual que deben realizar con sus
propios compaeros y/o familiares para lograr un reconocimiento adecuado de los ruidos
cardiacos, las cifras de tensin arterial, los pulsos perifricos, y otros sntomas o signos y
sus alteraciones.

Consulta en el SRI y el CDI.

La dinmica de la consulta en estas instituciones es diferente, al consultorio popular,


por lo que debes adecuar la actuacin de los estudiantes y los objetivos a lograr en
la actividad. De no asistir pacientes que presenten los sndromes que corresponden a la
semana, se pueden simular situaciones, apoyndote en radiografas, electrocardiogramas y
otros materiales, que usted pueda tener a su alcance, un compaero del ASIC o incluso un
paciente conocido.

Visita de terreno.

Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos:


Revisar las orientaciones metodolgicas de las actividades de la prctica docente. que
aparecen en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Elegir una o dos familias en las que existan pacientes con alteraciones del sistema
cardiovascular,

sugirindote

que

puedan

ser

pacientes

con:

valvulopatas,

hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, vrices, flebitis,


insuficiencias arteriales agudas, insuficiencias venosas, enfermedad de Chagas, u
otra patologa que pueda tener relacin con los sndromes que se estudian.

Presentar a los estudiantes y los objetivos a lograr en la actividad.

Realizar una valoracin integral de la familia, como aplicacin de los contenidos de


las asignaturas precedentes: clasificacin de la misma atendiendo a su ontognesis,
dispensarizacin de sus integrantes y valoracin de las condiciones higinicosanitarias y socio econmicas, relacionndolas con los problemas de salud de los
pacientes.

222

Demostrar a los estudiantes la realizacin del examen fsico del sistema


cardiovascular cuidando el pudor de los pacientes a los que examinars.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota al


paciente seleccionado.

Designar a otro

estudiante para que realice el examen fsico del aparato

respiratorio.

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y sus alteraciones, as como la elaboracin de la


discusin diagnstica de este caso, hasta el planteamiento sindrmico.

Relacionar la clnica con los resultados de exmenes realizados de estar presentes,


de lo contrario

solicitar a los

estudiantes la seleccin de los mismos y que

resultados espera encontrar.

Corregir cualquier error, de manera constructiva y nunca con ensaamiento,


respetando la presencia del paciente y su familia.

Agradecer a la familia su participacin

y colaboracin activa en esta actividad,

sealando el cumplimiento de los objetivos trazados.

Reflejar en la tarjeta de los estudiantes su participacin en esta actividad.

Pase de visita domiciliario o en el hogar.

Para el desarrollo de esta modalidad de la prctica docente, el profesor debe haber


escogido previamente a pacientes internados en el hogar que presenten alteraciones
relacionadas con los sndromes estudiados y su problema de salud sea til para que los
estudiantes confeccionen el expediente clnico del paciente.
La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo
metodolgico para el curso 2007-2008.
Para la realizacin de esta actividad puedes seguir las siguientes orientaciones:

Presentar los estudiantes y enunciar los objetivos de la visita.

Solicitar permiso para entrar a la habitacin del enfermo, realizar la anamnesis y el


examen fsico general, regional, del aparato respiratorio y cardiovascular para
determinar la evolucin del mismo y decidir la conducta a seguir.

Indicar a uno de los estudiantes que realice la anamnesis prxima y remota de los
sntomas que presenta el paciente.

Seleccionar otro de los estudiantes e indicar

que realice el examen fsico del

aparato cardiovascular.

223

Indicar a los dems estudiantes que realicen el registro en el

cuaderno de los

resultados del examen normal y de sus alteraciones, as como la elaboracin de la


discusin diagnstica de este caso, hasta el planteamiento sindrmico.

Mantener una observacin continua a las acciones de los estudiantes.

Indicar a los estudiantes que presenten los datos obtenidos y su relacin clnica
imagenolgica y con otros exmenes de utilidad diagnostica. En caso de dificultades
detectadas en el momento de la obtencin y durante la exposicin las rectifica,
teniendo en cuenta los principios de la tica mdica y el espacio donde se realiza.

Reflejar en la tarjeta individual los resultados de la participacin de los estudiantes.

Enfatizar en la necesidad de realizar el estudio independiente del tema.

Agradecer a la familia que permiti la realizacin de este ejercicio.


Pase de visita al paciente internado en una institucin de salud

La metodologa a utilizar es la que aparece en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico


para el curso 2007-2008.
Adecuars

los objetivos a lograr a la dinmica en que se desarrolla

en la

sala de

observacin o en la sala de cuidados intensivos en el CDI.


Para la realizacin de esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones:

Seleccionar un paciente que por su evolucin lo permita.

Indicar a los estudiantes de acuerdo al nmero de pacientes que se encuentren


internados con patologas cardiovasculares, la realizacin del expediente clnico en
los acpites de anamnesis, examen fsico y la realizacin de la discusin diagnstica
del caso hasta el resumen sindrmico.

Enfatizar en las habilidades a lograr por los estudiantes en la realizacin del examen
fsico del sistema cardiovascular, haciendo nfasis en las auditivas para detectar
alteraciones de los ruidos cardacos, la tensin arterial, el pulso, apoyado por otros
profesionales que se encuentren en el servicio, porque es donde ms
frecuentemente

encontrars

pacientes

con:

valvulopatas

descompensadas,

pericarditis, infartos miocrdicos agudos, anginas de pecho, otras formas de


cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca descompensada, shock, taponamientos
cardiacos, urgencias y emergencias hipertensivas, que presentan alteraciones de
los ruidos cardacos, as como sntomas y signos cardiovasculares caractersticos y a
veces alarmantes.

Seleccionar a uno de los estudiantes para la presentacin del o los casos.

224

Mostrar la indicacin de los exmenes diagnsticos de los pacientes que se


encuentren ingresados en este servicio, sobre todos electrocardiogramas obtenidos
con el electrocardigrafo o la visualizacin de los patrones en el monitor.

Los estudiantes

acompaan a los pacientes en la realizacin de los estudios

diagnsticos indicados.

Realizar un resumen de los principales aspectos estudiados y

explora el

cumplimiento de los objetivos alcanzados.

Orientar el estudio independiente en los componentes tericos y prcticos.

Refleja en la tarjeta individual la participacin de los estudiantes durante la actividad.

Cuando el pase de visita se realice en la Sala de observacin del CDI la metodologa ser la
misma, con la dinmica ajustada a este servicio.

Discusin de caso clnico.

Independientemente del escenario donde se realiza, mantiene los principios didcticos de


su metodologa expresada en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico para el curso
2007-2008, la que revisars previamente.
Te recomendamos tener en cuenta las siguientes orientaciones:
Seleccionar un

expediente clnico en el que se muestre la identificacin de un

paciente con una patologa del sistema cardiovascular que en esta oportunidad debe
estar relacionada con un sndrome pericrdico.
Indicar a los estudiantes de forma individual o en pequeos grupos, la confeccin
de un listado con los principales sntomas y signos que aparecen en el expediente
clnico.
Enfatizar en la semiografa de estos sntomas, de no encontrarse la descripcin
adecuada, se puede indicar a los alumnos que con sus conocimientos la refuten.
Interpretar las alteraciones encontradas en

el electrocardiograma y en las

radiologas.
Insistir en que la obtencin de los sntomas y signos conducen a la presentacin del
diagnstico sindrmico.
Exponer la sindromografa y la sindromognesis de este caso.
Seleccionar

un estudiante para exponer

los

hallazgos encontrados en el

expediente clnico revisado o con el paciente. Los dems intervienen bajo la direccin
del profesor.
Valorar la participacin de los estudiantes y reflejar la misma en la tarjeta individual.

225

Guardia mdica.

Debe revisar los principios didcticos de su metodologa expresada en la Circular 9 sobre


el trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.
Tener presente las siguientes consideraciones:

Es una actividad eminentemente prctica, evitars las microconferencias.

Indicar a los estudiantes:


9

Participar en la atencin al paciente desde su llegada para identificar el motivo


de consulta y describir su cronopatograma, examen fsico general, regional y del
sistema respiratorio y cardiovascular.

Acompaar a los pacientes en la realizacin de los procederes diagnsticos y


teraputicos que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya
adquiridos.

Acompaar al mdico en la conducta a seguir con el paciente.

Durante la actividad los estudiantes estarn bajo la tutora de los responsables de


cada departamento, quienes informarn las incidencias al mdico

que se

desempea como profesor.


La guardia mdica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas con el
sistema cardiovascular como son:

La observacin clnica de pacientes con sntomas y signos de presentacin muy


aguda como: el dolor precordial, la cianosis, la marcha, la actitud, la facies, el edema,
alteraciones en los ruidos cardacos, por enfermedades de presentacin urgente
como: el infarto agudo del miocardio, la angina de pecho, otras formas de cardiopata
isqumica, las valvulopatas descompensadas, el taponamiento cardaco, el shock,
por

politraumas

enfermedades

cardacas,

la

insuficiencia

cardaca

descompensada.

La interpretacin de las imgenes radiolgicas.

La interpretacin de las alteraciones en: el hemograma, la hemogasometra e


ionograma.

La interpretacin de las alteraciones en el electrocardiograma.

La realizacin de resumen sindrmico en pacientes que acudan con patologas


cardiovasculares en los cuales aparezcan sntomas relacionados con los sndromes
estudiados durante la semana.

La guardia culmina con la participacin de los estudiantes junto a su profesor en la Entrega


de guardia, la cual tiene sus orientaciones en la Circular 9 sobre el trabajo metodolgico
para el curso 2007-2008.

226

Al finalizar esta actividad el profesor firmar la tarjeta individual de cada estudiante.

Seminario integrador.

Para la realizacin de esta actividad evaluativa te sugerimos:

Lee cuidadosamente las orientaciones metodolgicas para la realizacin de esta


modalidad de encuentro docente, que se encuentran en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

En la preparacin metodolgica deben construirse las situaciones problmicas


que sern discutidas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las
habilidades a desarrollar por el estudiante.

La bibliografa a revisar es Software de clnica I. Evidencias diagnsticas.

Evitars las exposiciones tericas y las preguntas y respuestas dirigidas

Esta primera fase del mtodo clnico, epidemiolgico y social es vital para la
consecucin de las diferentes fases del mismo.

A continuacin te ofrecemos algunos elementos que te ayudarn a la construccin de la


situacin problmica, a partir de estos tienes la opcin de construir tantos problemas como
necesite para el logro de los objetivos propuestos:

Motivo de consulta.

Anamnesis prxima y remota, haciendo nfasis en: Edad, profesin, sexo, raza,
ocupacin. En la anamnesis remota recuerda la importancia de precisar la existencia
o no de enfermedades reumticas en los pacientes.

Examen fsico: Estado general, marcha, actitud, facies, color de la piel. Examen fsico
del sistema cardiorespiratorio,

enfatizando en alteraciones en la inspeccin, la

palpacin, percusin y la auscultacin.


Ejemplo de referencia.
Josefina, de 32 aos, es trabajadora de un centro elaboracin de alimentos, desde pequea
padece de amigdalitis, para lo cual no ha llevado tratamiento sistemtico. Acude a consulta
por presentar falta de aire a los esfuerzos, que se ha ido incrementando en las ltimas
semanas, tos seca y expectoracin teida de sangre.
Al examen fsico se constata:
Examen fsico general: cianosis peribucal.
Sistema Respiratorio: Inspeccin: aumento de la frecuencia respiratoria, con tiraje
intercostal. Palpacin, percusin y auscultacin sin alteraciones.

227

Sistema Cardiovascular: Inspeccin, latido de la punta visible y palpable, as como frmito


diastlico. A la auscultacin primer y segundo ruido aumentados y un soplo diastlico que
se intensifica hacia el final de la distole.
Exmenes complementarios: Rx de trax: crecimiento de la aurcula izquierda, estado
congestivo de ambos hilios.
Electrocardiograma: crecimiento de aurcula izquierda y ausencia de ondas P.
Estas son algunas de las preguntas que pudieras realizar:
1. Identifique cul es el motivo de consulta principal por el que acude la paciente.
2. Realice un listado de los principales sntomas y signos que se recogen en el caso.
3. Explique qu elementos faltan en la historia para recoger adecuadamente

la

semiografa de la disnea y la hemoptisis.


4. Exprese porqu el mdico localiz el latido de la punta en la paciente.
5. Identifique el sndrome de que es portadora esta paciente.
6. Exponga la sindromologa y la sindromognesis de este sndrome.
7. Explique el por qu del crecimiento de la aurcula izquierda en esta paciente.
Al finalizar la actividad el profesor otorga la evaluacin cuanti-cualitativa de cada uno de los
estudiantes que participaron, estimulando a aquellos cuyo desempeo fue mejor. Para emitir
la calificacin puedes guiarte por las orientaciones que aparecen en la Circular 9 sobre el
trabajo metodolgico para el curso 2007-2008.

Grupo de Diseo
Ciencias Clnicas
21/Oct/2007

228