ANATOMA DE LAS VAS BILIARES

1. INTRODUCCIN
La va biliar

transporta la bilis elaborada por el hgado hasta el tubo

digestivo. Se llama va biliar intraheptica a la porcin ubicada dentro de este

rgano. Una vez que emerge por la cara inferior del hgado, se contina como va
biliar extraheptica. La va biliar intraheptica.
El conocimiento de las diferentes partes de la anatoma de las vas biliares
representa para el cirujano la base para abordar las diferentes patologas
hepticas, pancreticas y de las vas biliares.
Las Variaciones en la conformacin de la va biliar son muy frecuentes.
Healey y Schroy en 19537, en su clsico estudio anatmico en 100 corrosiones
hepticas, sentaron las bases para el estudio de la arborizacin biliar; si bien en
esa poca constituan una mera curiosidad anatmica, con el avance de la ciruga
heptica de los ltimos aos han cobrado importancia tanto en lo que hace a la
ciruga derivativa biliar como en lo referente a trasplantes.

2. OBJETIVOS
Conocer la anatoma normal de las vas biliares extrahepticas y la va biliar
accesoria (vescula y conducto cstico).
Conocer y saber identificar las principales variaciones anatoma de las vas
biliares principales y accesorias.
Iniciar el conocimiento de las principales patologas del hgado, vas biliares
y pncreas a partir del conocimiento inicial de la anatoma de las vas biliares.

3. MARCO TERICO
3.1. Origen de vas biliares
La va biliar transporta la bilis elaborada por el hgado hasta el tubo digestivo. Se
llama va biliar intraheptica a la porcin ubicada dentro de este rgano. Una vez
que emerge por la cara inferior del hgado, se contina como va biliar
extraheptica. La va biliar intraheptica est formada por los canalculos
segmentarios, que se originan a partir de cada uno de los segmentos hepticos
descriptos por Couinaud. Estos canalculos confluyen respetando la distribucin
segmentaria dando origen a dos conductos: uno derecho, formado por la
confluencia de los conductos de los sectores paramediano y lateral del lbulo
derecho, y uno izquierdo, ms variable, formado por la confluencia de los
canalculos segmentarios 2; 3 y 4. El conducto heptico derecho se ubica por
delante de la rama derecha de la vena porta; el izquierdo es ms largo y se ubica
en el surco transverso del hgado tambin en posicin preportal, por delante de la
rama izquierda de la vena porta. Ambos conductos confluyen en la cara inferior del
hgado, donde se ubican superficialmente, formando la va biliar principal. Se
encuentran cubiertos por la placa hiliar, engrosamiento de la cpsula de Glisson
que resulta de la coalescencia de las fascias vasculares del pedculo heptico y el
epipln menor. La placa hiliar debe ser disecada y retrada para poder abordar la
confluencia de los conductos hepticos.

En el lbulo derecho se reconocen un conducto anterior y otro posterior; de la

confluencia de ambos, se origina el conducto heptico derecho. Sin embargo, el
conducto heptico derecho nico, formado como clsicamente se lo concibe por la
unin de los conductos anterior y posterior, se observa nicamente alrededor del
70% de los casos.
El conducto anterior recibe un afluente superior, proveniente del segmento 8, y
otro inferior que drena la bilis del segmento 5. La rama superior fue hallada
desembocando en el conducto posterior en el 20% de los casos, mientras que la
inferior lo hace en el 5%.
El conducto posterior es generalmente ms largo y se ubica en un plano superior;
recibe dos ramas: una superior, proveniente del segmento 7, y otra inferior del
segmento 6. Esta ltima rama constituye el elemento biliar ms lateral del hgado.
El drenaje biliar de la seccin lateral izquierda se realiza a travs de dos
canalculos: uno inferior, para el segmento 3, generalmente ms largo, con un arco
caracterstico a concavidad superior, y otro superior que se une a l ya sea a la
derecha o a la izquierda de la fisura umbilical, constituyendo el canalculo de los
segmentos 2 + 3. El sector paramediano, segmento 4, es drenado por un conducto
de naturaleza variable, que puede ser nico o mltiple, y habitualmente constituye
junto a los ramos precitados el conducto heptico izquierdo.
3.2. VARIANTES DE CONDUCTOS HEPTICOS
3.2.1. VARIANTES DEL CONDUCTO HEPTICO IZQUIERDO
VARIANTE 1.- Conducto heptico izquierdo conformado como se lo concibe
clsicamente. Se reconocen dos posibilidades:
Variante 1.-a: El canalculo de los segmentos 2 + 3 confluye con el del
segmento 4 para formar el heptico izquierdo.
Variante 1.-b: En este caso, el heptico izquierdo se forma por la confluencia
de los canalculos segmentarios 3 + 4 con el del segmento 2.

VARIANTE 2.- Conducto heptico izquierdo "doble" o particionado: uno de los

componentes del conducto heptico izquierdo desemboca en la va biliar principal:
Variante 2.-a: El canalculo del segmento 4 desemboca directamente en la va
biliar principal, en forma separada al canalculo de los segmentos 2 + 3
Variante 2.-b: En este caso, el que desemboca directamente en la va biliar es
el canalculo del segmento 2; el del segmento 3 forma un conducto comn con
el del 4.

VARIANTE 3.- Conducto heptico izquierdo ausente: el canalculo del segmento 4

desemboca en un afluente del conducto heptico derecho, ya sea anterior,
posterior o segmentario.

3.2.2. VARIANTES DEL CONDUCTO HEPTICO DERECHO

Tipo A: o tpica anatoma ductal, corresponde a una confluencia izquierdaderecha y divisin de ramos derechos anterior y posterior.
Tipo B: Triple confluencia de ramos izquierdo, derecho anterior y derecho
posterior.
Tipo C1: Desembocadura del conducto heptico derecho anterior en el conducto
heptico comn.
Tipo C2: Desembocadura del conducto heptico derecho posterior en el conducto
heptico comn.
Tipo D1: Desembocadura del conducto heptico derecho posterior en el conducto
heptico izquierdo.
Tipo D2: Desembocadura del conducto heptico derecho anterior en el conducto
heptico izquierdo.
Tipos E1 y E2: Ausencia de confluencia de los conductos hepticos.

Tipo F: Drenaje del conducto heptico derecho posterior a la altura o dentro del
conducto cstico.

Estas variaciones deben ser tenidas en cuenta en el curso de una colecistectoma.

Para evitar lesionarlos, no es aconsejable realizar ligaduras o secciones
canaliculares hasta no tener una identificacin completa de los elementos del hilio
heptico. Recin al desplegar la vescula luego de la seccin del peritoneo anterior
y posterior pueden identificarse estos elementos con seguridad y proceder a
realizar estas maniobras.

3.3. VA BILIAR PRINCIPAL

La va biliar extraheptica se origina habitualmente por la confluencia de los dos
conductos hepticos, derecho e izquierdo en la cara inferior del hgado para
formar el conducto heptico comn. En su trayecto descendente la va biliar
principal recibe el conducto cstico que lo divide en una porcin superior, el
conducto heptico, y otra inferior, el coldoco. Es el elemento ms anterior y
lateral del pedculo heptico, por delante de la vena porta y a la derecha de la
arteria heptica. Se dirige hacia la segunda porcin del duodeno, donde termina
habitualmente en la ampolla de Vater conjuntamente con el conducto excretorio
del pncreas aproximadamente a 8cm del ploro. La terminacin de la va biliar
puede en ocasiones hacerse en una localizacin distal a lo habitual, en la parte
ms baja de la segunda o an en la tercera porcin duodenal.
El calibre de la va biliar principal se ha establecido en menos de 7mm,
alcanzando los 8mm en los pacientes colecistectomizados.
Las variaciones en la conformacin de la va biliar son muy frecuentes: conductos
segmentarios desembocando en la va biliar principal ya han sido descriptos; de
stos, cobran particular importancia los conductos segmentarios posteriores
derechos que suelen abordar a la va biliar por detrs o desembocar en el cstico.

Su posible existencia debe recordarse para no lesionarlos en el curso de una

colecistectoma.
Su ubicacin como el elemento ms anterior y lateral del pedculo heptico
tambin puede presentar variaciones. Si bien la ubicacin por delante de la porta
es constante (solo se han descripto casos aislados de vena porta precoledociana),
y siempre la arteria heptica se encuentra a la izquierda de la va biliar, una rama
heptica derecha proveniente de la mesentrica superior, habitualmente
retroportal, puede ubicarse a la derecha. Ms frecuentemente, una arteria cstica
proveniente de la Gastroduodenal o de la pancretico duodenal superior derecha
puede tambin ubicarse lateralmente al coldoco, en un plano anterior
(recurdese que esta arteria es precoledociana). La lesin de esta arteria cstica,
si bien habitualmente no causa dificultades desde el punto de vista hemodinmico,
produce una hemorragia que dificulta la visin en la ciruga laparoscpica, y diseca
los planos pericoledocianos haciendo ms difcil el abordaje de este conducto.
Una evaginacin de la va biliar principal constituye la va biliar accesoria,
representada por la vescula biliar y su conducto excretorio, el cstico. Esta se
comporta como un reservorio de bilis que se evacua ante la presencia de una
dieta rica en grasas. El nivel de desembocadura del cstico es muy variable, de
modo que tanto en la diseccin quirrgica como en un estudio ecogrfico, a veces
es difcil establecer si nos encontramos sobre el conducto heptico o el coldoco;
por lo tanto, aunque lo usual sea hablar de coldoco, resulta ms apropiado
llamarlo hepatocoldoco o, va biliar principal.
3.3.1. IRRIGACIN
La irrigacin coledociana est dada principalmente por ramas de la pancretico
duodenal superior derecha, rama de la Gastroduodenal. Esta arteria transcurre por
detrs de la primera porcin duodenal, por delante del coldoco, y da una serie de
ramas que se anastomosan entre s con ramas de la cstica y la heptica derecha
mediante una rica red anastomtica que tapizan la superficie coledociana. Existen
adems otras dos redes anastomticas, una intramural y otra submucosa. Dos
arterias longitudinales resumen la irrigacin coledociana, una a cada lado,

comnmente llamadas en hora 3 y hora 9; en ocasiones, puede existir una tercera

rama longitudinal en la cara posterior. Cuando hay dificultades para diferenciar el
cstico del coldoco, la visualizacin de estas arterias permite sospechar
fuertemente que el elemento que estamos examinando es precisamente la va
biliar principal.
.

3.3.2. Porciones de la va biliar principal.

Topogrficamente, podemos reconocer en la va biliar principal 4 porciones:
1. - Porcin supraduodenal: se extiende desde la formacin del conducto
heptico comn hasta el cruce por detrs de la primera porcin del duodeno. Para
visualizar esta porcin es necesario retraer el hgado hacia arriba y el duodeno
hacia abajo. Esta es la porcin en que se lo explora quirrgicamente para realizar
las coledocotomas. A esta altura, se encuentra recubierta por una fascia que no
es ms que el extremo derecho del epipln gastroheptico, y que contiene en su
espesor a la rica red anastomtica que lo irriga. Tanto la arteria heptica como la
vena porta se encuentran recubiertas por su propia fascia, por lo cual la diseccin

en el plano ubicado entre la fascia pericoledociana y el coldoco minimizara el

riesgo de lesin de estos vasos.
Cabe recordar que los vasos principales pericoledocianos tienen una direccin
longitudinal, en hora 3 y hora 9, as como un eventual vaso posterior. La rama
derecha de una heptica proveniente de la mesentrica superior, o una cstica de
la Gastroduodenal, tambin presentan una direccin vertical, por lo cual la
realizacin de la coledocotoma en esa direccin solo podra lesionar los pequeos
vasos transversales de los plexos pericoledocianos, facilitando las maniobras de
diseccin.
2. - Porcin retroduodenal: por detrs de la primera porcin del duodeno. Se
pone en contacto por detrs con la vena cava inferior, de la que no est separado
ms que por la fascia de coalescencia de Treitz. Por su cara lateral izquierda se
encuentra en relacin con la arteria gastroduodenal que proporciona la
pancretico duodenal superior derecha. Esta arteria cruza por delante del
coldoco de izquierda a derecha. Su estudio ecogrfico es difcil dado que en la
primera porcin duodenal se encuentra habitualmente una burbuja de aire.
3. - Porcin retropancretica: al atravesar el borde inferior duodenal, la va biliar
se ubica por detrs de la cabeza pancretica, que a veces le labra un verdadero
canal. Sigue un trayecto descendente hasta que se incurva hacia la derecha para
desembocar en la 2da. Porcin del duodeno conjuntamente con el conducto de
Wirsung en la ampolla de Vater. Por detrs, se encuentra la vena cava inferior,
separado tambin por la fascia de coalescencia retroduodenopancretica (de
Treitz), lo que permite explorar palpatoriamente la va biliar en toda su extensin
hacia delante, as como abordar el retroperitoneo hacia atrs. En esta porcin
puede ser estudiada ecogrficamente ya que la cabeza pancretica acta como
ventana acstica.
4. - Porcin intramural: se encuentra en el espesor de la pared duodenal, donde
el esfnter de Oddi regula su salida en forma conjunta con el conducto pancretico.
Esta porcin debe instrumentarse cuidadosamente dado que puede realizarse una
falsa va mediante el uso intempestivo de canastillas u otros instrumentos que
penetren en la luz duodenal por fuera de la ampolla de Vater.

ESFINTER DE ODDI
Se trata de un complejo sistema esfinteriano cuya funcin est influenciada por
mecanismos hormonales y nerviosos que le confieren una estructura y
funcionalidad que le permiten regular la evacuacin de la va biliar principal y el
conducto de Wirsung. En el ltimo centmetro antes de su abocamiento al
duodeno, la va biliar principal tiene un trayecto contiguo al conducto pancretico
de Wirsung, para desembocar en forma separada o mediante un conducto comn
de longitud variable en el vrtice de una sobre elevacin de la mucosa de la 2da
porcin duodenal conocida como papila. La frecuencia en que ocurre una u otra
forma de terminacin es muy variable de acuerdo a diferentes estudios. Cuando
hay un conducto comn, el coldoco desemboca en el Wirsung formando una Y
asimtrica, ya que ste es ms rectilneo. El conducto comn atraviesa en forma
oblicua la pared duodenal para abocarse en la papila, que habitualmente est
ubicada en la parte media de la segunda porcin, pero puede estarlo en su parte
superior o inferior, o an en la 3ra porcin duodenal. Si abocan separadamente,
ambos conductos tienen un trayecto paralelo antes de desaguar en el vrtice
papilar. En su porcin terminal, tanto la va biliar como el conducto de Wirsung
presentan vellosidades en mucosa, que pueden evidenciarse en los estudios
radiolgicos.
Se describen tres niveles del esfnter:
- el superior, que al contraerse ocluye totalmente el flujo y puede relajarse
completamente. No se percibe al paso de un catter. Se lo denomina como
esfnter propio.
- el medio, infundibular, tiene una pared muscular dbil y se dilata rpidamente
ante el aumento de presin;
- el inferior forma parte de la papila.
El inferior es el ms fuerte y estrecho de estos esfnteres. Est rodeado por la
muscularis mucosae y la mucosa del duodeno que se sobreeleva; es lo que se
conoce como papila, de tal forma que una buena porcin de ella es submucosa.
Cuando est abierta, mide hasta 2mm, de ah que los clculos de ese tamao

pasen a su travs. Sin embargo, se han recuperado clculos de 7mm de la

materia fecal de pacientes con litiasis coledociana, as como han persistido
clculos ms pequeos en otros; se han postulado complejos mecanismos
regulatorios de la apertura papilar.

3.4. VIA BILIAR ACCESORIA

3.4.1.VESICULA BILIAR
La vescula biliar es una pequea bolsa de 7 a 10cm de longitud y de 3 a 5 cm de
ancho, con capacidad de 35 a 50ml, tiene la forma de una pera con su fondo
dirigido hacia abajo y adelante, su cuello que desemboca en los conductos
biliares, dirigido hacia atrs y arriba. Se encuentra adherida al peritoneo al
parnquima heptico. Se divide en tres porciones: fondo, cuerpo,y cuello.
El fondo representa el extremo ciego y redondeado que normalmente se extiende
ms all del borde heptico, puede estar muy acodado y tener aspecto de un
gorro frigio; es la parte del rgano que contiene mayor cantidad de musculo liso, a
diferencia del cuerpo que es la zona principal de almacenamiento y contiene en su
mayor parte tejido elstico. se proyecta en superficie a la altura del extremo
anterior de la 10 costilla, donde puede ser palpado en caso de aumento del
tamao vesicular en el curso de una colecistitis.
El cuerpo de la vescula se reduce de dimetro hasta forma r el cuello, que tiene
forma de embudo y se contina con el cstico. El cuello por lo general hace una
curva suave, cuya convexidad puede distenderse para formar una dilatacin que
se conoce como infundbulo o bolsa de Hartman.

Se llama va biliar accesoria a la vescula biliar con su conducto excretorio, el

cstico. Embriolgicamente, se origina en un esbozo sacular endodrmico ventral
al tubo digestivo, pasa por un perodo inicial tubular en la 5ta semana, para luego
hacerse slida y ulteriormente vacuolizarse en forma definitiva en la 12 semana.
En esta etapa, mltiples canalculos que ulteriormente se obliteran la comunican
con el parnquima heptico. Se reconocen tres porciones: fondo, cuerpo y cuello.
El cuerpo se relaciona con la cara inferior del hgado por su cara profunda,
ponindose en contacto con la rodilla superior del duodeno por su cara inferior.
Est separado del hgado por una fascia vascular que une entre s las ramas de la
arteria cstica (fascia de Albanese). El espacio entre la fascia de Albanese y la
pared vesicular est atravesado por las ramas arteriolares que se dirigen desde la
arteria hacia la pared vesicular; el espacio entre la fascia y la cara inferior del
hgado es en cambio avascular, y puede ser aprovechado para su diseccin

Estos espacios tienen un espesor variable; en ocasiones la vescula puede estar

separada del hgado al adosarse entre s las hojas peritoneales de cubierta
vesicular (vesculas con meso) o adentrarse en el espesor del parnquima
heptico

(encastillada)

ser

cubiertapor

(intraparenquimatosa).

3.4.1.1.

IRRIGACIN E INERVACIN

la

cara

inferior

heptica.

Es irrigada por la arteria cstica, una rama de la arteria heptica derecha que se
bifurca por detrs del conducto cstico. Tiene un dimetro aproximado de 2mm y
sigue un trayecto de longitud variable por arriba del cstico, hasta que desciende a
la superficie peritoneal de la vescula y se ramifica.
La circulacin venosa ocurre a travs de pequeas venas con desembocadura
directa en el hgado desde la vescula y una vena cstica grande que regresa la
sangre hacia la vena porta derecha.
Los linfticos fluyen directamente desde la vescula hasta el hgado y drena en
varios ganglios sobre la superficie de la vena porta.
La inervacin tiene su origen a nivel del plexo celaco y localizados a lo largo de la
arteria heptica.
Los nervios motores

estn formados por fibras vagales mezcladas con fibras

posganglionares del ganglio celaco, el nivel simptico preganglionar se encuentra

en las vertebras (T8, T9).

3.4.1.2.

CONDUCTO CSTICO

Es el conducto excretorio de la vescula. Se origina a continuacin del cuello

vesicular, con una longitud de unos 2 3 cm, y 2 a 3 mm. de dimetro. En su capa
muscular se describe el esfnter de Lutkens La mucosa presenta una serie de
pliegues irregulares que actan como un mecanismo valvular (vlvulas de Heister)
que en ocasiones impiden el pasaje de clculos y de las sondas para realizar
colangiografas. Esto lleva a la necesidad de dilatar el conducto o pasar algn
instrumental rgido para vencer esas irregularidades. Sin embargo, con la
magnificacin de la imagen que se obtiene con las tcnicas laparoscpicas es
posible en algunos casos visualizar externamente esas vlvulas como una lnea
blanquecina transversal y escoger el sitio ms adecuado para la colocacin de la
sonda de colangiografa. Habitualmente el cstico desemboca en la cara derecha
de la va biliar principal. Entre el conducto cstico por debajo, la va biliar principal
hacia la izquierda y la cara inferior del hgado hacia arriba, se delimita un tringulo,
llamado "de las vas biliares" o de Budd, en cuya rea se encuentra la arteria
cstica y un ganglio linftico, de ubicacin constante. A su vez, la arteria cstica,
con el conducto homnimo y el borde derecho del conducto heptico, constituyen
el tringulo de Calot. El ganglio cstico es fcilmente identificable en la mayora de
los casos, ms an en las colecistitis agudas. La presencia en forma constante de
la arteria cstica por detrs ayuda a su localizacin, ya que cualquiera sea el
origen de la esta arteria, siempre se la debe explorar en el tringulo de Budd,
donde su presencia es constante.
3.4.1.3.

Variaciones

El conducto cstico ofrece mltiples variaciones; se describe su duplicacin y su

ausencia. Esta ltima, habitualmente asociada a litiasis vesicular de larga data,
forma en ocasiones una amplia comunicacin entre la vescula y la va biliar
principal, comportndose como una verdadera fstula colecistocoledociana: son las
vesculas asentadas. En cuanto a su terminacin, el cstico habitualmente
desemboca luego de un trayecto variable (cstico en cao de escopeta si este es

muy largo) en la cara derecha en la va biliar principal. Puede hacerlo en su cara

anterior, posterior o izquierda (cstico en bandolera) en el 8 a 10% de los casos,
en los que sufre una gran angulacin. En estos casos, debe ser muy cuidadosa la
instrumentacin de la va biliar a travs del cstico; forzar el pasaje de una sonda o
canastilla puede perforar el conducto, requiriendo despus una completa diseccin
hasta la izquierda de la va biliar para su reparacin.
Un inadecuado proceso de vacuolizacin pareciera dar origen a alguna de las
variedades de vescula biliar. Se ha descripto su ausencia y atresia. La presencia
de vesculas dobles y de tabiques longitudinales tambin se explican por una
vacuolizacin incompleta. La falta de obliteracin de los canalculos dara lugar a
conductos biliares accesorios.
Como ya fue expresado, no deben confundirse estos conductos que drenan
pequeas porciones de parnquima heptico con las variaciones de la
conformacin de la va biliar extraheptica, particularmente del heptico derecho.
Por variaciones en los procesos embriolgicos de rotacin, la vescula puede
coalescer con el hgado a la izquierda del ligamento falciforme.

4. CONCLUSIONES
El conocimiento de la anatoma de las vas biliares es imprescindible para poder
conocer las diferentes posibilidades quirrgicas para el manejo de patologas
hepticas como el manejo de las vas biliares extrahepaticas y las patologas
vesiculares.
El pedculo heptico es el elemento con mayor frecuencia de variaciones en toda
la anatoma, tanto en lo que hace a la va biliar como a los elementos vasculares.
Identificar cada una de estas estructuras es imprescindible para realizar una
buena operacin. Si bien pueden existir variaciones nuevas o no publicadas, el
cirujano debe estar preparado para reconocerlas como primer gesto, de modo de
prevenir

lesiones

complicaciones

quirrgicas

que

habitualmente

devienen

en

graves

5. BIBLIOGRAFA
COUINAUD C: Le foie. Etudes anatomicales et chirurgicales. Paris; Masson &
Cie., 1957.