Revista Mexicana de Pediatra

Volumen
Volume

70

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Number

Enero-Febrero
January-February

2003

Artculo:

Epidermlisis ampollosa. Revisin

clnica

Derechos reservados, Copyright 2003:

Sociedad Mexicana de Pediatra, AC

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Trabajo de revisin

Revista Mexicana de
MEDIGRAPHIC

Pediatra

Vol. 70, Nm. 1 Ene.-Feb. 2003

pp 32-36

Epidermlisis ampollosa.
Revisin clnica
(Epidermolysis bullosa. Clinical review)
Adriana Miranda-Gmez,* Gabriela Fras-Ancona,* Sagrario Hierro-Orozco**
RESUMEN
La epidermlisis ampollosa es un grupo de enfermedades hereditarias que se presentan principalmente en losnios. Su manifestacin clnica ms importante es la aparicin de ampollas y vesculas en piel y mucosas, despus de un trauma directo o roce leves.
Debido a la dificultad para hacer un diagnstico exacto entre los diferentes subtipos, en este trabajo se presentan las tres principales formas de epidermlisis ampollosa; especificando para cada una de ellas la topografa, morfologa, nivel histolgico de afeccin, forma de herencia, mutaciones existentes y diagnstico diferencial. Por ltimo, se describen las opciones teraputicas ms
recomendables para este tipo de enfermedades.
Palabras clave: Epidermlisis ampollosa, ampollas y vesculas en la edad peditrica.
SUMMARY
Epidermolysis bullosa is a group of inherited disorders of the epithelial basement membrane zone, mainly presenting during early childhood. The most important clinical manifestation, is the presence of blisters and vesicles over the skin and the mucous membranes,
specially after direct minor trauma and friction.
Is very difficult to make a punctual diagnosis between epidermolysis subtypes; however, in this review we present the three main types
epidermolysis bullosa. We explain for each one topography, morphology, histologic affection level, mode of inheritance, existing mutations, and differential diagnosis.
Finally we described the best therapeutic options for these kind of diseases.
Key words: Epidermolysis bullosa, blisters and vesicles in early childhood.

Definicin

Hasta el momento, se han descrito ms de 26 subtipos clnicos con manifestaciones variables, desde leves
alteraciones hasta procesos que llegan a ser fatales en
corto tiempo. La clasificacin ms utilizada es la de tipo
histolgico y segn la localizacin de las ampollas, se
describen tres entidades: EA simple o intraepidrmica, la
EA de unin y la EA distrfica o intradrmica1,5,6 (Cuadro
1). stas, son enfermedades que debe conocer el mdico de primer contacto, pues el nio debe ser enviado lo
ms pronto posible al dermatlogo para el diagnstico
preciso y tratamiento oportunos.

La epidermlisis ampollosa (EA) es un grupo heterogneo de enfermedades hereditarias, formadoras de ampollas y vesculas hemorrgicas en piel y mucosas, con
predominio en los sitios de presin o roce, y que aparecen de manera espontnea o como respuesta a traumatismos leves.1-3
La enfermedad puede aparecer poco despus del nacimiento o en edades ms tardas.4

Etiologa
*

**

Mdico Adscrito, Servicio de Dermatologa.

Jefa del Servicio de Dermatologa.

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Diversos estudios han mostrado su origen gentico. El subtipo simple se asocia a mutaciones en los genes que sintetizan las queratinas basales 5 y 14, localizadas en los

Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.

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Miranda-Gmez A y cols. Epidermlisis ampollosa

Cuadro 1. Tipo de epidermlisis ampollosa de acuerdo a la clasificacin histolgica.

EA simple o intraepidrmica
Topografa5,7,9

Morfologa2,5,7,9
Nivel histolgico de
afeccin1,5,6,8
Edad de inicio
Tipo de herencia5,6,8
Mutaciones7,8
Cicatriz residual4
Uas1
Denticin

EA de unin

EA distrfica o intradrmica

Palmoplantar o generalizada
en piernas, rodillas, hombros,
codos, y cuero cabelludo

Trax, miembros inferiores,

Manos, pies, codos y rodillas,
cuero cabelludo, periorales y
mucosa gastrointestinal
perinasales, mucosa respiratoria,
gastrointestinal y genitourinaria
Ampollas semi-flcidas,
Ampollas semi-firmes, pueden Ampollas tensas sin base
frgiles, o herpetiformes
ser hemorrgicas
eritematosa, albopapuloides
Superficiales e intraepidrmicas Unin dermoepidrmica
Intradrmica superficial,
(lmina lcida)
debajo de la membrana basal
Antes de los 2 aos
Al nacimiento
Al nacimiento
Autosmica dominante
Autosmica recesiva
Ambas
Cr14q y 12q (gen de
LAMB3 (gen de laminina 5)
Cr3p21 (gen de colgena
queratina 5 y 14)
tipo VII)
No
No, atrofia s
S
Se pierden y crecen normales
Paroniquia y prdida temprana, Prdida ungueal y de la matriz
distrofia y deformidad
germinal
Normal
Prdida temprana
Prdida temprana

Cr: Cromosoma.

cromosomas 14q y 12q respectivamente. Por otra parte,

la tincin con anticuerpos en la EA:rop
de unin,
ha revelado
odarobale
FDP
la falta de laminina 5 (tambin llamada kalinina o niceina),
que a su vez se origina
la cidemihparG
mutacin en uno de los geVC edpor
AS,
nes que codifican sus cadenas: 3 (LAMA3), 3 (LAMB3)
y 2 (LAMC2) y por ltimo, en la EA distrfica
arap se han encontrado mutaciones en el gen de la colgena tipo VII
(COL7A1),
localizado
en el :cihpargideM
cromosoma 3p21 aunque
acidmoiB
arutaretiL
tambin se describe una actividad incrementada de la
colagenasa en cultivo de fibroblastos, la cual se conoce
degrada la colgena.1-8

se basa en la incubacin de la piel afectada con anticuerpos

especficos y la posterior identificacin del sitio de
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
formacin de la ampolla. Los anticuerpos contra membrana basal se utilizan para crear reacciones en la unin
dermoepidrmica y as corroborar el diagnstico3,7 (Cuadros 2 y 3). Esta tcnica ayuda a diferenciar la EA de otras
entidades como: el lupus eritematoso ampolloso, el penfigoide del recin nacido y otras.
Desde el punto de vista gentico es muy importante
determinar el patrn de transmisin, ya que la clasificacin y pronstico tambin dependen de si la herencia es
autosmica dominante o recesiva.
En las formas simples e intraepidrmicas, se registra
predominio del patrn autosmico dominante como en:
las variantes de Weber-Cockayne, de Kebner, y de Dowling Meara; pero se puede encontrar tambin la transmisin de tipo recesivo como en la EA asociada a
distrofia muscular6,9 (Figura 3).
En el grupo de EA de unin predomina la herencia autosmica recesiva: las variantes de Herlitz (gravis) y Mitis.
En las de tipo distrfica e intradrmica existe tanto el
patrn autosmico recesivo como el dominante, en el
primero se encuentra la variante Hallopeau-Siemens, en
el segundo encontramos las de Cockayne-Touraine, Pasini y la Transitoria del recin nacido.2

Diagnstico
El diagnstico de exclusin se sospecha por la presencia
de ampollas que aparecen en edad temprana, y que son
secundarias a roce mnimo. Es indispensable realizar una
historia clnica completa y detallada, con nfasis en: antecedentes familiares de enfermedades ampollosas, de
abortos y bitos, traumatismos obsttricos, la ingesta de
medicamentos y de padecimientos infecciosos.
Es necesaria la toma de biopsia de piel, mediante la
cual podremos localizar histolgicamente el sitio de las
ampollas; este procedimiento deber incluir la piel circundante a la ampolla, teirse con hematoxilina y eosina,
y observarse con microscopio de luz (Figura 1). Sin embargo, el diagnstico definitivo se realiza con microscopia electrnica que muestra la ultraestructura de la piel
afectada3,5 (Figura 2).
El mapeo de antgenos por inmunofluorescencia directa es un mtodo rpido para la clasificacin de la EA y

Diagnstico diferencial

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El diagnstico diferencial en un paciente que presenta
ampollas y escoriaciones al nacimiento se deber realizar
con el trauma obsttrico y lesiones producidas in utero.

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Miranda-Gmez A y cols. Epidermlisis ampollosa

crecimiento. Tambin pueden encontrarse anemia y alteraciones hidroelectrolticas debido a sangrado y prdida de lquidos a travs de las reas denudadas.
En la EA de unin puede existir atresia del piloro, estenosis esofgica, blefaritis, erosiones corneales e hidronefrosis. En casos muy severos se asocia a malnutricin,
caquexia y septicemia.
La EA distrfica se asocia a perforacin gastrointestinal, deformidades en manos y pies por contracturas de
flexin, fusin de dedos (signo del miten) y aparicin
temprana de carcinoma epidermoide cutneo.2
Tratamiento
No hay tratamiento curativo definitivo para estos pacientes,
sin embargo, el tratamiento se debe enfocar a la prevencin
de traumas mecnicos y la curacin de las ampollas. Es necesario que el paciente presente una buena higiene corporal y dental. Las ampollas que se encuentran tensas o en
sitios que comprometen el movimiento se pueden drenar,
siempre y cuando no se desepitelicen para as proteger el
rea lesionada.7

Figura 1. Piel con epidermlisis ampollosa con tincin de hematoxilina y eosina se observa disrupcin de la unin dermoepidrmica y clulas acantolticas (microscopio de luz).

Durante el primer mes de vida se deben descartar sfilis congnita, imptigo ampolloso, lesiones ocasionadas
por herpes virus o varicela zoster, enfermedad de Ritter
e infecciones por Pseudomona aeruginosa y, otras enfermedades hereditarias como la incontinencia pigmenti, la
eritrodermia ictiosiforme congnita ampollosa y la mastocitosis en su variante ampollosa.
En lactantes y escolares se debe diferenciar del prurigo por insectos en su variedad ampollosa, la acrodermatitis enteroptica y las farmacodermias. En los adultos
existe una entidad autoinmune que es indistinguible de la
hereditaria. Las ampollas subepidrmicas se forman en
repuesta autoinmune a la colgena tipo VII.8,10
Complicaciones

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Figura 2. Estudio de microscopia electrnica de piel con epidermlisis ampollosa: se observa separacin de la unin dermoepidrmica. E: epidermis, LL: lmina lcida, D: dermis, las flechas
indican la unin dermoepidrmica.

Las complicaciones ms frecuentes son la infeccin secundaria en los sitios desepitelizados y el retraso en el
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Miranda-Gmez A y cols. Epidermlisis ampollosa

Cuadro 2. Anticuerpos y antgenos utilizados para el diagnstico de epidermlisis ampollosa.

Anticuerpo
GB3
19-DEJ-1
C6SPG
KF-1
LH 7:2
L3d
AF1/AF2

Antgeno
Laminina 5
Filamento de anclaje
Condroitn-6-SO4-proteoglicano
Lmina densa
Colgena tipo VII
Colgena tipo VII
Filamento de anclaje

EA simple

EA de unin

EA distrfica
dominante

EA distrfica recesiva

Variable
Ausente
NL*
NL*
NL*
NL*
NL*

NL*
NL*
Disminuido
Disminuido
NL*
NL*
NL*

NL*
Disminuido o ausente
Ausente
Ausente
Disminuido o ausente
Disminuido
Ausente

NL*
NL*
NL*
NL*
NL*
NL*
NL*

Fuente: Referencia 7.

Cuadro 3. Localizacin de los antgenos en los diferentes tipos de epidermlisis ampollosa.

La estabilizacin del paciente debe de incluir aporte

adecuado de lquidos y electrlitos, una dieta calrica y
semilquida, y el tratamiento y prevencin de infecciones
secundarias.7
Son indispensables los vendajes protectores con vaselina u xido de zinc y el enfriamiento de la piel, pueden
llegar a ser necesarios los apsitos sustitutos de piel
como el Apligraft, el Epifast y el Ortec.
Para reducir la friccin en la piel puede aplicarse glutaraldehdo tpico al 5% cada tercer da. En algunos casos la difenilhidantona a dosis de 3 mg/kg/da por va oral
y la ingestin de vitamina E a dosis altas disminuyen la
formacin de vesculas y permiten la rpida epitelizacin
y cicatrizacin de las lesiones.
Es importante mencionar que el uso de corticosteroides est contraindicado en estos pacientes, al contrario
de lo que ocurre en otras enfermedades ampollosas.11
Algunos de los medicamentos utilizados pero que no
aportan beneficio, son los antimalricos, retinoides, tetraciclinas, nitrato de plata y la ciclosporina.7
En caso de estenosis esofgica es necesario realizar
dilataciones frecuentes, llegando a requerirse gastrostoma o transposicin de colon.
En caso de fusin de los dedos es necesario realizar
ciruga plstica para liberarlos y en las erosiones crnicas
pueden ser tiles los injertos. Es importante estar alerta
a la aparicin temprana de carcinomas epidermoides cutneos y realizar excisin de los tumores.
El tratamiento debe ser integral y multidisciplinario
con valoracin oftalmolgica, urolgica y gastroenterolgica e incluir consejo gentico y psicolgico a la familia
debido a la posibilidad de recurrencia de la enfermedad
en otros de sus hijos.7
Pronstico

Tipo de EA

Antgeno penfigoide
ampolloso
Laminina

Simple
De unin
Distrfica

Base
Techo
Techo

Base
Base
Techo

Colgena
tipo VII
Base
Base
Techo

Fuente: Referencia 7.

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El pronstico en las epidermlisis ampollosas es muy variable y depende de la severidad de la enfermedad. La

Figura 3. Se aprecian ampollas de consistencia firme y contenido

hemorrgico, junto con reas de denudacin.

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6.

Leigh IM, Lane EB. Mutations on the genes for epidermal keratins in epidermolysis bullosa and epidermolytic hyperkeratosis.
Arch Dermatol 1993; 129: 1571-7.
7. Lim KK, Su WPD, McEvoy MT, Pittelkow MR. Generalized
gravis junctional epidermolysis bullosa: case report, laboratory
evaluation and review of recent advances. Mayo Clinic Proc
1996; 71: 863-8.
8. Marinkovich MP. The molecular genetics of basement membrane diseases. Arch Dermatol 1993; 129: 1557-65.
9. Horn HM, Tidman MJ. The clinical spectrum of epidermolysis
bullosa simplex. Br J Dermatol 2000; 142: 468-72.
10. Luke MC, Darling TN, Hsu R, Summers RM, Smith JA, Solomon
BI et al. Mucosal morbidity in patients with epidermolysis
bullosa acquistica. Arch Dermatol 1999; 135: 954-9.
11. Fine JD. Management of acquired bullous skin diseases. N Engl J
Med 1999; 333: 1475-84.

epidermlisis ampollosa simple es la de mejor pronstico a largo plazo, presentando mejora clnica con los
aos.9 Por otro lado, la epidermlisis ampollosa de unin
es la ms agresiva y los enfermos frecuentemente mueren dentro de los primeros 3 aos de vida.
La epidermlisis ampollosa distrfica tambin es de
mal pronstico, ya que los enfermos presentan deformaciones y amputaciones incapacitantes as como neoplasias malignas, falleciendo entre la segunda y la cuarta
dcadas de la vida.4
Referencias
1.

2.

3.
4.
5.

Bruckner-Tuderman L, Schnyder UW, Baran R. Nail changes in

epidermolysis bullosa: clinical and pathogenetic considerations.
Br J Dermatol 1995; 132: 339-44.
Hovnanian A, Christiano AM, Vitto J. The molecular genetics of
dystrophic epidermolysis bullosa. Arch Dermatol 1993; 129:
1566-9.
Bergman R. Immunohistopathologic diagnosis of epidermolysis
bullosa. Am J of Dermatopathol 1999; 21: 185-92.
Epstein EH Jr. Molecular genetics of epidermolysis bullosa. Science 1992; 256: 799-804.
Smith LT. Ultrastructural findings in epidermolysis bullosa. Arch
Dermatol 1993; 129: 1578-84.

Correspondencia:
Dra. Adriana Miranda Gmez
Luis Cabrera No. 603
Colonia San Jernimo
C.P. 10200 Mxico, D.F.
Tel. 55-95-67-52
E-mail: fammiranda@hotmail.com
sagangaf@yahoo.com

Chernobil y leucemia (un comentario sobre la evidencia epidemiolgica). El accidente de Chernobil puede, ciertamente, haber causado un pequeo, pero significativo, aumento de casos de leucemia en Europa. El mecanismo etiolgico puede incluir una induccin de aberraciones cromosmicas en el inicio de la gestacin. El
incremento de riesgos en la cohorte natal expuesta, corresponde a 11 casos de ms en Grecia y otros 11.4 en Alemania. La clasificacin deficiente de las exposiciones y la incertidumbre en torno a la incidencia hacen que la estimacin del riesgo resulte, probablemente, excesivamente baja. Indiscutiblemente, si el accidente de Chernobil ha
causado casos de leucemia infantil en Europa, sera lgico esperar una mayor incidencia de otros cnceres infantiles
y un aumento de malignidades en adultos, as como enfermedades no malignas en todas las edades. Sin embargo, no
se ha estudiado ninguno de estos puntos de manera sistemtica. (W. Hoffmann, Eur J Public Health 2002; 12: 72-76).
Tomado de: MTA-Pediatra, Vol. XXIII, No 8, 2002.

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