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1.

- INTRODUCCIN
La ciruga es la forma ms antigua de tratamiento del cncer. La biopsia
quirrgica tiene una participacin importante en el diagnstico de la mayor parte de los
procesos malignos. El desarrollo de modalidades teraputicas ms modernas, entre las
cuales se encuentran la quimioterapia, la radioterapia y la hormonoterapia, ha llevado a
reducir la indicacin de procedimientos quirrgicos radicales, pero la ciruga contina
siendo el nico tratamiento potencialmente curativo para muchos pacientes con cncer.
El paciente con antecedente de Cncer que desarrolla un cuadro quirrgico
agudo, producido por complicaciones del tumor primario o de sus metstasis, o por el
tratamiento instituido o por concomitancia de patologa no neoplsica, constituye una
complicada situacin para el cirujano que debe tratar adecuadamente aquellos pacientes
que presentan una razonable posibilidad de xito en su teraputica y evitar someter a los
no rescatables a terapias con altos riesgos de morbimortalidad para finalmente obtener
resultados pobres.
El cirujano onclogo se encuentra en una situacin favorable para tratar las
emergencias quirrgicas oncolgicas dado que conoce la historia natural de la
enfermedad, la diseminacin loco-regional y general, as como las complicaciones del
tumor primario y de sus metstasis, adems conoce los tratamientos citosttico,
hormonal, inmunolgico, protector, y radiante, sus efectos y complicaciones, el
pronstico funcional y vital, las investigaciones oncolgicas, y todo esto le permite un
ptimo relacionamiento multidisciplinario con los onclogos clnicos y radioterapeutas;
mientras que la formacin previa como cirujano general le posibilita diagnosticar y
tratar la enfermedad neoplsica y no neoplsica concomitante.
El reconocimiento del cuadro agudo es de suma importancia teraputica y
pronstica, diferenciando las urgencias quirrgicas, que requieren un tratamiento

mdico previo que permite que el paciente llegue al acto quirrgico en mejores
condiciones, y las emergencias quirrgicas, que requieren un tratamiento inmediato.
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El cncer es un problema mdico en aumento en la poblacin Ecuatoriana,
constituyndose en la segunda causa de mortalidad, superada solo por las enfermedades
cardiovasculares. Con el incremento en la supervivencia de los pacientes con cncer, los
cirujanos frecuentemente son requeridos para evaluar y tratar pacientes con una
enfermedad maligna de base, en quienes se ha desarrollado una emergencia quirrgica
oncolgica. El gran reto para el cirujano est en tratar adecuadamente aquellos pacientes
que presentan un razonable ndice de xito y el no someter a pacientes con una
enfermedad muy avanzada a una terapia intil y de altos riesgos como la ciruga.
El tratamiento del cncer ha ido evolucionando y la planificacin
multidisciplinaria de la teraputica se ha convertido en una prctica habitual, incluso en
aquellos pacientes con enfermedad en estadio inicial. El cirujano debe mantener el papel
coordinador que le corresponde en el equipo multidisciplinario y estar familiarizado con
las diferentes modalidades teraputicas, lo cual exige un conocimiento slido de las
indicaciones, riesgos y beneficios de la quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia e
inmunoterapia, coadyuvantes del tratamiento quirrgico, que garantice al paciente las
mejores opciones teraputicas y la atencin ms eficaz.
El estudio se realiz desde Noviembre del 2010 a Mayo del 2011 y se evalu a
todo paciente que lleg al rea de emergencia del hospital con cuadro agudo quirrgico;
independiente si tena o no diagnstico oncolgico. Una vez hecha la historia clnica
se determino la causa etiolgica principal y el tratamiento quirrgico correspondiente.

1.1.1. DETERMINACIN DEL PROBLEMA


Fue la enfermedad oncolgica el grado de invasin tumoral, el causante de la
emergencia/urgencia quirrgica?
Fue una complicacin del tratamiento recibido ya sea quirrgico, quimioterapia
radioterapia el causante de la emergencia/urgencia quirrgica?
Hemos observado que llegan a nuestra emergencia pacientes oncolgicos y no
oncolgicos. En el caso de los no oncolgicos sern excluidos del estudio.
Considerando los pacientes oncolgicos, la mayora llegan con complicaciones
digestivas y casi en su totalidad ya han recibido tratamientos como ciruga,
quimioterapia radioterapia. Y es cuando debemos establecer si su condicin es por
complicacin de su enfermedad de base por el tratamiento antes recibido.
1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIN
En qu grupo etario es ms frecuente las emergencias quirrgicas oncolgicas
Cules son las emergencias quirrgicas oncolgicas ms frecuentes.
Cules son los factores de riesgo de stas emergencias quirrgicas.
Cules con las complicaciones derivadas de las emergencias quirrgicas.
Cul es el ndice de morbi-mortalidad de las emergencias quirrgicas
Oncolgicas.
1.1.3. JUSTIFICACIN
La Oncologa quirrgica es una especialidad mdica sometida a cambios muy
rpidos como consecuencia del continuo avance en la biologa y tratamiento del Cncer.
En los ltimos aos el papel desempeado por los cirujanos en el diagnstico,
tratamiento y seguimiento de los pacientes oncolgicos se ha ido haciendo cada vez ms
importante debido a un mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad, as
como a una deteccin ms precoz y a un mejor tratamiento de la misma, gracias a la
aparicin de regmenes teraputicos sistmicos ms eficaces.
3

Es importante la investigacin por que el reconocimiento de un cuadro agudo es


de suma importancia teraputica y pronstica, diferenciando las urgencias quirrgicas
que requieren un tratamiento mdico previo que permite que el paciente llegue al acto
quirrgico en mejores condiciones y las Emergencias Quirrgicas que requieren un
tratamiento inmediato dado el riesgo inminente de muerte.
En el ION-SOLCA no hay un registro de cules son la emergencias que
necesitan ser intervenidas quirrgicamente; en este estudio durante los aos ya
mencionados se har un registro de la cantidad de pacientes que han sido intervenidos
quirrgicamente, diagnstico oncolgico, causa principal , hallazgos y tratamiento
quirrgico. Las decisiones con respecto a cundo operar al paciente y qu extensin ha
de tener la intervencin quirrgica siguen siendo difciles de tomar y, solo se han
publicado pocos estudios que nos ayuden a orientarnos en esta complicada situacin
clnica.
Determinar el plan de tratamiento de un paciente quirrgico con cncer es una de
las materias ms complicadas en el campo de la medicina clnica: la presentacin
biolgica de muchos cnceres es variada, las opciones y secuencias de tratamiento son
numerosas, y la forma en que cada persona considera el concepto de calidad de vida,
vara de un paciente a otro. Son todas estas consideraciones las que han de tenerse en
cuenta a la hora de decidir cul es el mejor tratamiento para cada paciente.

1.1.4. VIABILIDAD
La investigacin es factible ejecutarla porque al momento me encuentro como
Residente 6 del Postgrado de Ciruga Oncolgica del Hospital SOLCA y tengo todo
el apoyo de los directivos del Hospital.
1.2.

OBJETIVOS
1.2.1. OBJETIVO GENERAL.

Determinar prevalencia de emergencias quirrgicas oncolgicas en el hospital de

SOLCA, mediante la revisin de historias clnicas, en el periodo 2010-2011, para


elaborar un protocolo actualizado de atencin de emergencias quirrgicas oncolgicas.
1.2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Determinar la prevalencia mediante filiacin como edad, sexo, procedencia y

lugar de trabajo.

Investigar cuales son las emergencias quirrgicas oncolgicas ms frecuentes.

Evaluar (factores de riesgo, herencia, alimentacin, radiaciones) intervenciones

quirrgicas y resultados con el cumplimiento o no de procedimientos

Determinar cules son las complicaciones en las emergencias oncolgicas

Evaluar el ndice de morbi-mortalidad de las emergencias quirrgicas

oncolgicas
1.3.

HIPTESIS
Aplicando un protocolo de atencin mdico-quirrgico a Pacientes Oncolgicos

se disminuir la morbi-mortalidad.
1.4.

VARIABLES
Por lo tanto las variables de sta investigacin son:

Independientes.- Prevalencia de emergencias quirrgicas oncolgicas registradas en el


hospital SOLCA Guayaquil.
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Dependiente.- Protocolo integral de atencin mdico quirrgico.


Intervinientes.Filiacin
Diagnstico
Sntomas
Tipo de cncer
Protocolo
Tratamiento
Complicaciones.
Otras.

1.5. MARCO TERICO


En los Estados Unidos de Norteamrica se desarrollan los aspectos diagnsticos,
teraputicos y pronsticos de las urgencias quirrgicas digestivas en oncologa,
analizando una serie del Instituto Nacional de Oncologa y la correspondiente
revisin bibliogrfica. Por motivos de exposicin se desarrolla el tema en cinco
sectores del aparato digestivo: esfago, gastroduodeno, intestino delgado, colon y
recto. Se describen las complicaciones inflamatorias, hemorrgicas infecciosas,
perforativas y oclusivas, que se presentan en cada uno de estos sectores como
consecuencia del desarrollo del tumor primario, metstasis, tratamiento instituido o
concomitancia de patologas no neoplsicas. Se destaca, dada la complejidad de
estos pacientes, la importancia que adquieren los equipos multidisciplinarios para
un correcto diagnstico y tratamiento (1-2)
En un estudio en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (tabla l) se analizaron
las causas de urgencia quirrgica en 310 pacientes oncolgicos, siendo la
obstruccin y la hemorragia las ms frecuentes (1).

En el ao 2001, la Divisin de Epidemiologa del Instituto Nacional de Oncologa


registr 828 pacientes nuevos que hemos tratado en equipos multidisciplinarios, de
los cuales 84 pacientes eran portadores de cnceres digestivos topografiados de la
siguiente forma: 23 de esfago, 15 de estmago, 21 de colon y 25 pacientes con
cncer de recto y canal anal. (1-4)
Del total de 84 pacientes, 45 eran del sexo masculino y 39 del sexo femenino, con
edades que oscilaron entre 32 aos en el caso de una paciente portadora de un
cncer rectal y 89 aos en una paciente con cncer de esfago, siendo la edad
media de 64 aos.
* Datos del Instituto Nacional de Oncologa, Montevideo, Uruguay, no publicados.
Destacamos que 46 pacientes (55%) presentaban antecedentes o sntomas de
afecciones cardiorrespiratorias en el momento del ingreso y adelgazamiento
pronunciado en 39 pacientes (46%). (6).

En relacin a la estatificacin, 22 pacientes (26%) presentaron compromiso local,


23 pacientes (27%) compromiso regional, 27 pacientes (32%) diseminacin a
distancia y en 12 pacientes (14%) no se complet la estatificacin.
Al momento de analizar la serie se encuentran vivos 50 pacientes, lo que
corresponde a 60% de los pacientes, mientras que 34 pacientes (40%) fallecieron.
Se constat que las dos complicaciones ms frecuentes que constituyeron una
urgencia fueron la obstruccin en 24 pacientes y la hemorragia en 20 pacientes,
28,5% y 24%, respectivamente, lo que coincide con el estudio anterior La
perforacin y la infeccin se manifestaron en menor porcentaje, mientras que 29
pacientes no presentaron complicaciones que requirieran tratamiento urgente.
(Tabla 2) (2).

En el instituto de oncologa de Rumania, este estudio describe las dificultades


encontradas en el proceso de diagnstico y tratamiento de la obstruccin intestinal
desarrollado por los pacientes con neoplasia abdominal avanzado. (2).
Este estudio unicntrico y retrospectivo evala a los pacientes que sufren de
oclusin intestinal operados en la Primera Clnica Quirrgica del Instituto de Oncologa
en Bucarest, durante un perodo de 4 aos (2010-2013). De stos, se seleccionaron 61
casos en los que la oclusin se produjo en el fondo de unas avanzadas neoplasias
abdominales. Hemos considerado como avanzado esos casos de cncer abdominal,
donde el tratamiento oncolgico curativo ya no es posible debido a la evolucin etapa.
(3)
La seleccin aleatoria del perodo de estudio, la introduccin de todos los
pacientes identificados con este tipo de patologas, as como la concentracin de la
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neoplasia abdominal avanzado en el Instituto de Oncologa en Bucarest son los


elementos que nos permiten afirmar que los resultados de este estudio son
representativos. Se encontraron particularidades relacionadas con los aspectos clnicos
de la oclusin intestinal en estos pacientes, as como las dificultades para establecer el
diagnstico correcto. (1-2)
Cura quirrgica de la oclusin, con finalidad paliativa por supuesto, fue posible
en slo 47 casos (que representan el 77,05%). (2-3)
Conclusiones: Un curso de tratamiento estndar no pueden ser concebidos para
este tipo de pacientes. Los cuidados paliativos, indispensable en casos de enfermedad
neoplsica avanzada, sigue siendo el nico mtodo teraputico para los pacientes que no
tiene cura quirrgica de la obstruccin. El objetivo principal, por la totalidad del lote
estudio, era garantizar una mayor altura posible la calidad de vida, un factor que
debemos tener en cuenta la mayor frecuencia posible cuandola eleccin de una solucin
quirrgica. Por supuesto, cuando se puede aplicar un tratamiento quirrgico, superando
el episodio oclusiva prolonga la vida de estos pacientes y puede incluso permitir a otros
cursos de tratamiento complementario a realizar. (4-6).
El cncer y su terapia pueden conducir a condiciones urgentes. la cuidado de
pacientes con cncer con problemas de emergencia presenta una desafiar no slo a los
onclogos mdicos, sino tambin para los mdicos involucrado en medicina de
emergencia. Hay muchos tipos de problemas para los cuales los pacientes con cncer
pueden necesitar asistencia en un centro de atencin de emergencia. Los pacientes de
cncer a menudo pueden tener problemas mdicos complejos, adems del diagnstico
del cncer, tales como la enfermedad cardaca coronaria, obstructiva crnica enfermedad
pulmonar o diabetes mellitus. Podemos definir una emergencia oncolgica como una
condicin aguda que es causada por cncer o su tratamiento, lo que requiere una
intervencin rpida para evitar muerte o dao permanente severo. El enfoque inicial de
enfermedad aguda pacientes con cncer Los pacientes con cncer que presentan las
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emergencias agudas deben ser acercado de una manera similar a los que no tienen
cncer. Cmo- nunca, la estatificacin del tumor y la respuesta al tratamiento actual,
pronstico y de enfermos y familiares deseos generales deben ser evaluado rpidamente
a fin de establecer un tratamiento apropiado plan. La primera evaluacin debe ser rpido
y debe incluir la principal queja o sntoma principal, una historia centrada, bases los
signos vitales de lnea y un examen fsico general rpida. (7-9).
En Mxico la incidencia global de las emergencias y urgencias mdicoquirrgicas en pacientes con cncer ha sido descrita espordicamente. El objetivo del
estudio fue identificar los principales sntomas y diagnsticos de los pacientes que
acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. El diseo fue observacional y
retrospectivo. La informacin fue obtenida del registro de la consulta diaria del Servicio
de Admisin Continua. En un periodo de seis meses fueron atendidos 4,937 pacientes.
Los cuadros clnicos evaluados como emergencias correspondieron a 3.7 %, como
condiciones mdicas urgentes 52.5 % y como condiciones no urgentes, 43.7 %. Los
sntomas ms frecuentes motivo de las consultas de emergencia o urgencias en los
pacientes con cncer fueron dolor grave en 69.5 % y deshidratacin con desequilibrio
hidroelectroltico en 11.4 %. Los principales sntomas fueron provocados por el tumor
primario o su diseminacin metast- sica, en 89 %. Los tumores malignos slidos ms
frecuentes fueron los carcinomas mamario, de colon/recto, cervicouterino, broncognico
y gstrico. Las principales emergencias registradas en los pacientes con cncer en este
estudio fueron choque sptico y neutropenia severa (20 %), choque hipovolmico por
sangrado en diversos sitios (16.5 %) y disnea agudizada por neumona o derrame pleural
(12 %). En aproximadamente 80 % de quienes son tratados paso a paso de manera
racional, el dolor por cncer pudo ser controlado slo con analgsicos. La analgesia no
efectiva se asoci frecuentemente con prescripcin inadecuada o ingesta insuficiente de
analgsicos opioides. Los servicios de urgencias establecidos funcionalmente en los
hospitales monogrficos de cncer ofrecen la mejor oportunidad de tratamiento a los
pacientes con cncer con condiciones emergentes o urgentes. (9).
10

El presente estudio fue observacional y retrospectivo. La informacin fue


obtenida del registro de la consulta diaria del SAC correspondiente a un periodo de seis
meses, del 16 de febrero al 15 de agosto de 2004. Se analiz el nmero y sexo de los
pacientes, el motivo de la consulta (emergencia, urgencia, no urgencia). (10)
los principales sntomas que motivaron las consultas y el destino de egreso de los
pacientes en su seguimiento de las siguientes 12 a 24 horas. Globalmente se
identificaron los grupos de pacientes con los 11 tumores ms frecuentes atendidos en el
SAC en ese periodo, y de ellos, particularmente los pacientes con los seis tumores ms
frecuentes; se enlistaron los motivos de consulta y la principal sintomatologa. Las
consultas otorgadas por el SAC se clasificaron en condicin de emergencia, urgencia y
no urgencia de acuerdo con las propuestas de los Servicios de Urgencias de Centros
Oncolgicos reconocidos (cuadro I).1,2 Se registr si los pacientes requirieron atencin
en consultorio (ambulatorio) o adems hospitalizacin temporal en el SAC. Tambin si
se les efectu procedimientos mdicos invasivos mnimos o intermedios a los pacientes
y el tipo de stos. En los pacientes hospitalizados temporalmente en el SAC se indic el
destino de su egreso. En el grupo de los pacientes con los seis tumores ms incidentes
atendidos en el SAC que cursaron con condiciones de atencin de emergencia o urgencia
mdica, se explor si stas estuvieron relacionadas con el tumor primario o sus
metstasis, con el tratamiento uni o multimodal del tumor primario, o con otras
condiciones comrbidas. El anlisis de los datos fue realizado mediante estadstica
descriptiva. (11)
Durante el periodo estudiado, en el SAC fueron atendidos 4,937 pacientes, con
un promedio diario de 27.1 pacientes. En el SAC se otorgan casi 10,000 consultas por
ao. El 58.7 % de los pacientes correspondi al sexo femenino. De todo el conjunto,
poco ms de la mitad de los pacientes fueron atendidos como ambulatorios en el
consultorio y el resto requiri hospitalizacin transitoria (figura 1). A la mayora se les
realiz procedimientos invasivos mnimos durante la atencin; el procedimiento ms
frecuente fue la aplicacin de analgsicos opioides por va parenteral. En 20 % de
11

quienes se les realiz toracocentesis o paracentesis, se obtuvo en promedio 1.2 y 5 litros,


respectivamente, en un lapso de 10 a 15 minutos, principalmente mediante succin
directa. (10-12).
De la consulta otorgada, los cuadros clnicos evaluados como emergencias
correspondieron a 3.7 % (182/4,937), 52.5 % a condiciones mdicas urgentes y 43.7 % a
condiciones no urgentes (figura 1). Los sntomas ms frecuentes motivo de la consultas
de emergencia o urgencias en los pacientes con cncer fueron dolor moderado a severo
(69.5 %), deshidratacin con desequilibrio hidroelectroltico (11.4 %), sangrado activo
localizado en diferentes sitios (8.5 %), disnea agudizada (7 %), ascitis masiva (4 %) y
fiebre (3 %) (figura 2). con el tratamiento uni o multimodal del tumor primario, o con
otras condiciones comrbidas. El anlisis de los datos fue realizado mediante estadstica
descriptiva. Emergencias Urgencias No urgencias Internamiento en SAC Atencin
ambulatoria 3.7% 52.5% 43.7% 46.1% 53.9% Porcentaje 0 10 20 30 40 50 60 Figura 1.
En un periodo de seis meses, en el Servicio de Admisin Continua del Hospital de
Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, fueron atendidas 4,937 consultas. En las
barras superiores se registran las emergencias, urgencias y no urgencias; en las barras
inferiores, los pacientes hospitalizados de forma transitoria en el Servicio de Admisin
Continua y los atendidos en consultorio. Otros Convulsiones Fiebre Mucositis/toxicidad
Ictericia Cefalea Edema Diarrea Ataque al estado gral. Obstruccin urinaria
Deshidratacin Derrame pleural Ascitis Disnea Nusea y vmito Anemia Sangrado
Dolor 30 8 49 24 6 10 9 27 18 14 147 39 55 84 48 74 109 897 Motivos de atencin
oncolgica en urgencias 0 50 100 150 200 Casos Figura 2. Principales sintomatologas
de los pacientes con los cinco tumores slidos malignos ms incidentes atendidos en el
Servicio de Admisin Continua referido (n = 1,290).363 Urgencias mdico-quirrgicas
en un hospital oncolgico Volumen 74, No. 5, septiembre-octubre 2006 edigraphic.com
Los tumores malignos slidos con mayor frecuencia en los pacientes fueron los
carcinomas mamario (8.1 %), de colon/recto (6.6 %), cervicouterino (5.1 %),
broncognico (3.3 %) y gstrico (3.1 %). (12-13).
12

En conjunto, los linfomas y los mielomas ocuparon el cuarto lugar de incidencia


global de demanda de atencin (figura 3). En cada uno de los grupos con tumores
slidos, los principales sntomas fueron provocados por el tumor primario o su
diseminacin metastsica (89 %), y con menor frecuencia por las complicaciones
posciruga, toxicidad o secuelas por los tratamientos antitumorales con citotxicos y
radiaciones (9 %; de ellos 3 % por ciruga y 6 % por tratamiento mdico); hubo escasa
proporcin de sntomas graves provocados por enfermedades comrbidas (2 %) (figura
4). En la figura 5 se detallan los principales sntomas con los que cursaron cada uno de
los seis grupos de los pacientes con los tumores ms frecuentes. En la mayora de los
pacientes el sntoma predominante fue el dolor moderado/severo, el cual se exacerb a
pesar de los esquemas analgsicos administrados previamente por los mdicos de los
servicios tratantes o por los mdicos especialistas de la Clnica del Dolor. La
deshidratacin con desequilibrio electroltico secundaria a prdidas hdricas voluminosas
por alteraciones del trnsito gastrointestinal ocup el segundo lugar. Otras
sintomatologas frecuentemente se relacionaron con el sitio del tumor primario: en los
pacientes con cncer broncognico, la disnea de mnimos esfuerzos y el derrame pleural;
en las pacientes con cncer cervicouterino, la hemorragia transvaginal; en los pacientes
con cncer gstrico, la ascitis masiva. (14).
El diagnstico especfico del cuadro clnico de emergencia o urgencia fue
establecido en 93 % de los pacientes hospitalizados en el SAC. Los principales
diagnsticos fueron choque sptico y neutropenia severa (36 casos), choque
hipovolmico por sangrado transvaginal, de tubo digestivo u otro sitio (30), disnea
agudizada por neumona o derrame pleural (22), complicaciones posquirrgicas
abdominales por ciruga reciente (18), obstruccin del tracto respiratorio alto por tumor
(16), abdomen agudo (14), dolor agudo severo intratable (12), retencin urinaria aguda
(7), sndrome de compresin medular agudo (6), hipocalcemia (5) y estado por crisis
convulsivas (3). Las principales urgencias correspondieron a dolor agudo severo, fiebre,
anafilaxis, disnea de medianos/pequeos esfuerzos, hemorragias activas, deshidratacin
y desequilibrio hidroelectroltico severo, anuria, neutropenia, toxicidad grados III y IV
13

posquimio/radioterapia, estado por convulsiones, sndrome de compresin medular y


urgencias

secundarias

condiciones

comrbidas

(crisis

hipertensivas

descompensaciones metablicas por diabetes mellitus). De 2,275 pacientes (46 % del


total) que fueron hospitalizados temporalmente en SAC durante este periodo, 59.8 %
curs con mejora clnica y fue egresado a su domicilio con cita a la consulta externa de
su servicio tratante; 34.8 % respondi slo parcialmente al tratamiento en el SAC y
requiri tratamiento intrahospitalario. (17-18)
De este grupo, 1 % fue hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos; 5.4 %
(123/2,275) fue enviado al hospital general de zona que le corresponda, para continuar
con tratamiento paliativo no especfico intrahospitalario; 10 % (227/2,275) recibi
consulta en ms de dos ocasiones durante este lapso de tiempo; 2.3 % falleci en el
servicio por enfermedad terminal, con frecuencia por progresin tumoral en pacientes
recurrentes postratamiento. Estos tres subgrupos correspondieron a pacientes con
enfermedad avanzada que requeran atencin en un servicio de cuidados paliativos. El
0.8 % de todos los pacientes atendidos en el SAC no curs con padecimiento oncolgico
y correspondi a personal del hospital o familiares de los pacientes. (16)

En

el

centro

oncolgico

de

Betania,

algunas

neoplasias

malignas

gastrointestinales se pueden presentar como una urgencia que requiere manejo


quirrgico. En ciertos casos, estos problemas no se relacionan nicamente al cncer. Los
mdicos, deben tener conciencia de las complicaciones asociadas a la progresin o al
tratamiento de la enfermedad que pueden presentar los pacientes. En este artculo se
14

revisan las principales complicaciones y emergencias abdominales que se encuentran en


pacientes con diagnstico de cncer. Las patologas que requieren valoracin quirrgica
incluye: obstruccin, perforacin y hemorragia. (17).
El tratamiento del paciente oncolgico es multimodal, dependiendo de la etapa
clnica y factores pronstico puede ser candidato a manejo quirrgico, quimioterapia y/o
radioterapia. Los pacientes pueden presentar complicaciones asociadas a estas
modalidades y no es raro que desarrollen alguna Urgencia Quirrgica Gastrointestinal.
En el paciente con cncer, la decisin de tratamiento quirrgico en caso de urgencia
gastrointestinal puede ser difcil, principalmente debido a modificacin en la respuesta a
la lesin (trauma), complicaciones asociadas al tratamiento previo y por consideraciones
ticas. El dolor abdominal es el sntoma principal, se debe investigar y evaluar el dolor
en el paciente bajo tratamiento con quimioterapia/ radioterapia y con tumoracin
abdominal. (12-13).
Se debe evaluar cada caso en particular, revisando la historia oncolgica del
paciente: antecedentes mdicos, intervenciones quirrgicas, estado actual del cncer,
antecedente de quimioterapia/radioterapia y el tratamiento mdico actual, principalmente
uso de esteroides. Investigar caractersticas del dolor abdominal, sntomas asociados
como vmito, distensin abdominal, constipacin, obstipacin, fiebre; explorar signos
de irritacin peritoneal y evaluacin completa del abdomen incluyendo tacto vaginal y
rectal (Figura 1). Se debe investigar la funcin inmunolgica, estado nutricional as
como el pronstico del cncer. Los estudios de laboratorio a solicitar son: Biometra
hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos sricos, examen general de orina,
pruebas de funcionamiento heptico. La biometra es de gran ayuda, la presencia de
leucocitosis ocasionar la sospecha de infeccin intraabdominal, es menester recordar
que la quimioterapia puede inducir neutropenia y los esteroides modifican el resultado
de la biometra hemtica, incluso puede no haber leucocitosis. Las radiografas simples
de abdomen de pie y decbito, ayudan a determinar oclusin intestinal o ileo metablico,
en caso de perforacin se observar aire libre subdiafragmtico. (3-4)
15

Las neoplasias contribuyen con casi 20% de los casos de obstruccin del
intestino delgado. La mayor parte de estos tumores consiste en lesiones metastsicas que
obstruyen el intestino como consecuencia de implantes peritoneales que se han
diseminado desde un tumor primario intraabdominal, como los de cncer de ovario, de
pncreas, cncer gstrico o de colon. Con menos frecuencia, las clulas neoplsicas de
sitios distantes como mama, pulmn y melanoma producen metstasis por va
hematgena y contribuyen a los implantes peritoneales resultando en una obstruccin.
Los tumores intraabdominales de gran tamao tambin ocasionan obstruccin del
intestino delgado a travs de la compresin extrnseca de la luz intestinal. Los cnceres
colnicos primarios (sobre todo los que se originan en el ciego y el colon ascendente) se
manifiestan por una obstruccin del intestino delgado. Los tumores primarios del
intestino delgado pueden ocasionar obstruccin, pero son excesivamente raros. Un tercio
de los procedimientos quirrgicos por obstruccin intestinal se deben a neoplasias
malignas. Por sitio quirrgico, la obstruccin por cncer puede ocurrir en intestino
delgado 59%, colon-recto 29%, ambos 5%, estmago y duodeno 7%. En pacientes
oncolgicos la enfermedad recurrente ocurre del 59-100% de los casos. Los sntomas de
obstruccin intestinal son: nusea, vmito, estreimiento, dolor abdominal y distensin
abdominal. La radiografa de abdomen muestra obstruccin completa del intestino
delgado, asas de intestino delgado dilatadas en una disposicin ordenada, sin datos de
gas en colon, se pueden observar niveles de lquido libre. (4)
Tratamiento conservador.- Se sugiere en casos de ileo, obstruccin intestinal
parcial, ausencia de fiebre, leucocitosis, peritonitis. Se sugiere sonda nasogstrica para
descompresin intestinal, hidratacin endovenosa y reposicin electroltica. La
resolucin de los sntomas puede ser hasta del 88%, en pacientes con actividad tumoral
se observa resolucin 12-29%, puede haber obstruccin recurrente 32-45% casos.4
Manejo quirrgico La ciruga slo est indicada en aquellos casos refractarios a la
teraputica mdica o que progresan en el grado de obstruccin. El objetivo del
tratamiento quirrgico es aliviar la obstruccin; sin embargo, no siempre puede
conseguirse esta meta, en cuyo caso, hay que conformarse con paliar los sntomas
16

asociados a la obstruccin intestinal. Pueden mejorar sus sntomas con tratamiento


quirrgico 55-96% pacientes, se observa una recurrencia de la obstruccin 9-33%, con
una mortalidad quirrgica 16% y morbilidad del 31%. En general los tratamientos
quirrgicos incluye: bypass, creacin de estomas, reseccin intestinal, lisis de
adherencias.2 Obstruccin gastroduodenal: es secundaria a cncer primario o extensin
directa desde el rin, pncreas o colon. El objetivo del tratamiento quirrgico debe ser
curativo o al menos paliativo. Se sugiere reseccin quirrgica o bypass. Obstruccin de
intestino delgado: las causas incluyen adenocarcinoma, sarcomas, tumor carcinoide,
linfoma. (5)
Obstruccin de colon: El cncer primario de colon es la causa ms frecuente de
una obstruccin colnica, entre 15-16% de los cnceres de colon se presentan con
obstruccin. El manejo quirrgico depende del sitio anatmico, actualmente se
recomienda procedimiento en 2 fases, consiste en una reseccin primaria con la creacin
de una colostoma proximal y una bolsa de Hartmann o una fstula mucosa. En la
segunda fase se retira la colostoma y se restablece la continuidad intestinal. Los
procedimientos en una fase para las lesiones obstructivas del colon izquierdo no estn
indicados en la presencia de peritonitis fecal, abscesos plvicos adyacentes de gran
tamao o sepsis. Para los pacientes crticos con alto riesgo, la colostoma proximal con
derivacin es una alternativa viable. (5-7)
La perforacin gastrointestinal es una de las razones ms frecuentes de ciruga
abdominal urgente en los pacientes oncolgicos. La perforacin del tracto
gastrointestinal en el paciente con cncer puede producirse en cualquier momento en el
curso de la enfermedad; puede ser el signo de presentacin de un carcinoma de colon,
puede ocurrir durante el tratamiento con quimioterapia o radioterapia o ser el resultado
de la extensin metastsica tarda de la enfermedad. Sin embargo, la mayora de las
perforaciones que se presentan en el paciente oncolgico corresponden a lesiones
benignas (lcera pptica, diverticulitis y apendicitis), el manejo quirrgico es el
convencional en cualquier paciente. La perforacin del cncer gstrico es rara
17

(prevalencia 1 al 4% de los cnceres gstricos). La perforacin debida al cncer de colon


representa una cuarta parte de las laparotomas de urgencia. (8-11)
La hemorragia postoperatoria es una de las causas ms frecuentes en pacientes
oncolgicos que son sometidos a ciruga de urgencia por hemorragia intraabdominal; sin
embargo, en trminos generales se considera que los tumores intraabdominales malignos
casi nunca producen hemorragia intraabdominal, incluso en pacientes con cncer
conocido. Las causas ms frecuentes de hemorragia son causas benignas en el paciente
oncolgico, destacan gastritis, lcera pptica, varices esofgicas, con una incidencia de
54-75% de los pacientes con cncer. Una causa infrecuente de hemorragia es el sndrome
de Mallory-Weiss en la unin esofagogstrica inducido por las nuseas y vmitos de la
quimioterapia. Los linfomas gastrointestinales y los tumores metastsicos son las
lesiones que ms frecuentemente inician una hemorragia masiva gastrointestinal. El
cncer gstrico es una causa infrecuente de hemorragia digestiva alta (2%) y la
hemorragia es la presentacin inicial en menos del 10% cnceres gstricos. La reseccin
quirrgica precoz de estas lesiones est recomendada, aunque se asocia con una
mortalidad alta. La hemorragia del intestino delgado es el origen presumible del
sangrado cuando las endoscopias del tracto gastrointestinal superior e inferior son
negativas y cuando la hemorragia a travs de la vlvula ileocecal est presente. Los
tumores primarios del intestino delgado (adenocarcinoma, sarcoma, carcinoide y
linfoma) o las lesiones metastsicas (melanoma, pulmn y testculo) pueden presentarse
con hemorragia. En estos tumores la endoscopia es el tratamiento de primera lnea y se
reserva la reseccin quirrgica en casos ms seleccionados. (12)
En la revisin bibliogrfica de emergencias quirrgicas oncolgicas que realiza el
autor en este estudio mencionara los siguientes temas:
1.1. Emergencias Neurolgicas, Urolgicas y Gastrointestinales.
1.2. Epidemiologa y Generalidades
1.3. Anatoma patolgica
1.4. Factores de riesgo
18

1.5. Presentacin clnica


1.6. Tipos y sitios Localizacin
1.7. Marcadores tumorales
1.8. Diagnstico diferencial
1.9. Investigacin diagnstica
2.1. Programas de Screening
2.2. Evaluacin Preoperatorio
2.3. Estadificacin
2.4. Tratamiento quirrgico
2.5. Pronstico
3.1. Complicaciones de la Ciruga
4.1. Estadstica
5.1. Conclusiones
5.2. Recomendaciones.
La ciruga es la forma ms antigua de tratamiento del cncer. Adems, la biopsia
quirrgica tiene una participacin importante en el diagnstico de la mayor parte de los
procesos malignos. El desarrollo de modalidades teraputicas ms modernas, entre las
cuales se encuentran la quimioterapia, la radioterapia y la hormonoterapia, ha llevado a
reducir la indicacin de procedimientos quirrgicos radicales, pero la ciruga contina
siendo el nico tratamiento potencialmente curativo para muchos pacientes con cncer.
El tratamiento quirrgico del cncer se puede dividir en tratamiento de la lesin
primaria y tratamiento de los focos metastsicos.
A.- Lesiones primarias.- El tratamiento quirrgico adecuado de un tumor
maligno especfico se define como el procedimiento que curar la enfermedad primaria
en la gran mayora de los pacientes, si no en todos, con un mnimo grado de morbilidad.
Por lo general, el tratamiento quirrgico implica la reseccin completa de la lesin
primaria ms un margen de tejido circundante normal.

19

Asimismo, se suelen resecar los ganglios linfticos regionales para determinar la


probabilidad de enfermedad sistmica para curar a enfermos cuyos tumores pueden
tener slo diseminacin regional. Por lo regular, los procedimientos quirrgicos deben
ser individualizados para satisfacer las necesidades de un determinado paciente, y la
ciruga precisa indicada se puede modificar con el tiempo a medida que aumenta la
informacin sobre el carcter y la diseminacin del proceso maligno y se desarrollan
nuevas modalidades teraputicas.
B.- Lesiones metastsicas.- En el pasado rara vez se recurra a la ciruga para
resecar un cncer metasttico. Sin embargo, gracias a la mayor experiencia en la
reseccin de determinadas lesiones metastsicas, los cirujanos observaron que el 2530% de los pacientes con procesos malignos como sarcomas seos y de partes blandas,
que de otro modo sucumbiran a causa de su enfermedad, pueden ser curados mediante
la reseccin agresiva de las metstasis alejadas ( pulmonares) en el momento del
diagnstico. Por lo tanto la reseccin de metstasis alejadas est indicada en
determinadas situaciones y corresponde intentarla.

EMERGENCIAS NEUROLGICAS.HIPERTENSIN ENDOCRANEANA.Etiologa. El crneo es un espacio cerrado que contiene 3 sustancias


relativamente incompresibles: la sangre, el cerebro y el lquido cefalorraqudeo. Las
masas intracraneales (metastsicas o tumores primarios cerebrales) desplazan un
20

pequeo volumen de lquido cefalorraqudeo y sangre que con el mayor crecimiento


provocan hipertensin endocraneana (HE). A medida que las masas se expanden, la
distensibilidad intracraneana disminuye, de modo que los pequeos aumentos ulteriores
del tamao de la masa determinan grandes elevaciones de la presin endocraneana y
deterioro neurolgico agudo. (1)
Los signos y sntomas comunes de hipertensin endocraneana son cefaleas,
nuseas y vmitos; sin embargo cuando el aumento de la presin es difuso, el paciente
puede estar asintomtico. El diagnstico de HE es sugerido por los signos y los
sntomas enumerados antes y por los hallazgos radiolgicos observados en la clnica y
en la tomografa computarizada o la resonancia magntica. No se debe practicar
puncin lumbar en ningn paciente con lesin de masa endocraneana presunta o
demostrada acompaada de un efecto de masa.

(2)

TRATAMIENTO.- Vara segn el mecanismo por el cual aumenta la presin.


A.- Hipertensin endocraneana asociada con herniacin (sntomas severos)
1. Elevacin de la cabeza
2. Hiperventilacin
3. Manejo de la osmolaridad srica
4. Ciruga.En presencia de una masa neoplsica endocraneana solitaria, de fcil acceso, con
evidencia de enfermedad extracraneana o sin ella, la reseccin quirrgica suele ser
apropiada si se ha controlado la hipertensin endocraneana.
B.- Hipertensin endocraneana sin herniacin.
1. Corticosteroides
2. Irradiacin cerebral total
3. Anticonvulsivantes.
21

C.- Hipertensin endocraneana asociada con hidrocefalia.


- La mejor manera de tratarla es la Derivacin de LCR. (3)
COMPRESIN DE LA MDULA ESPINAL
Alrededor del 5% de los pacientes con cncer, presentan metstasis medulares
sintomticas. Las metstasis medulares obedecen a:
1.

Extensin tumoral local de metstasis del cuerpo vertebral (90%),

2.

Diseminacin contigua de tumores paravertebrales a travs de los agujeros

intervertebrales (menos de 10%) y


3.

Metstasis directa al espacio epidural (menos de 10%).


El sntoma de presentacin ms comn de las metstasis vertebrales es la

dorsalgia segmentaria, inexorable, subaguda (90%) y, por lo tanto, se impone reconocer


la dorsalgia como un posible sntoma precoz de metstasis vertebrales en los pacientes
con cncer. (4)

TRATAMIENTO
A.

Consideraciones generales.- Tpicamente el tratamiento es muy efectivo si se inicia

antes del comienzo de los sntomas, y en presencia de deterioro neurolgico, el grado de


recuperacin neurolgica es inversamente proporcional al grado de dficit neurolgico
asociado.
B.

Los corticosteroides.- pueden aliviar y estabilizar o mejorar los dficit neurolgicos

por una reduccin transitoria dosis-dependiente del edema vasognico.


22

C.

Radioterapia.- Puede reducir el tamao de las metstasis epidurales y debe ser

instituida tan pronto como se establezca un diagnstico firme (5)


D.

Ciruga.- Como mltiples estudios retrospectivos no han demostrado beneficios

significativos de la laminectoma descompresiva seguida de radioterapia respecto a la


irradiacin sola en el tratamiento de la compresin de la mdula espinal,
tradicionalmente se reserva la Laminectoma Descompresiva para:

Tumores radiorresistentes

Progresin sintomtica, pese a radioterapia ptima.

Tumor que asienta en su mayor parte en una localizacin posterior posterolateral,

y con una frecuencia.

Tumores en localizaciones que ya han recibido radiacin mxima. (6)

EMERGENCIAS UROLGICAS.- Las ms comunes son:


Cistitis hemorrgica, Obstruccin ureteral y nefritis por radiacin.
CISTITIS HEMORRGICA.La cistitis hemorrgica puede ser de origen benigno maligno; y puede ser causada por
agentes quimioterpicos, radioterapia pelviana, cncer pelviano, infecciones
coagulopatas. Los quimioterpicos como la acrolena, un metabolito de los agentes
alquilantes ciclofosfamida e ifofosfamida, puede lesionar el epitelio de la vejiga y
determinar ulteriormente una angiognesis. La incidencia de cistitis hemorrgica
secundaria a la administracin de agentes alquilantes vara de 4% al 40% y la
mortalidad del 4% al 75%. (7)
La radioterapia pelviana por haz externo o braquiterapia tiene un riesgo del 312% de cistitis hemorrgica, que aumenta al 34% en caso de terapia concomitante con
ciclofosfamida. La responsable es la lesin del endotelio vascular, que determina
isquemia, necrosis tisular, fibrosis y con el consiguiente desarrollo de vasos
telangiectsicos.
23

La cistitis hemorrgica se puede manifestar de 3 meses a 10 aos despus de la


exposicin a la radiacin.

(8)

El cncer pelviano primario o recurrente puede presentarse

con hematuria macroscpica, que puede ser clasificada como cistitis hemorrgica. En
esta categora, los cnceres de vejiga, prstata y cuello uterino son las causas ms
comunes. El tratamiento en estos casos est dirigido principalmente hacia la enfermedad
neoplsica primaria.
TRATAMIENTO.Manejo de los cogulos.- En principio los cogulos deben ser manejados mediante
irrigacin vesical, usando una sonda uretral de gran calibre (20-24 F). Esto permite que
los vasos se contraigan por la evacuacin completa de la vejiga y el colapso de las
paredes vesicales.
Agentes intravesicales.- Estos agentes se deben usar despus de la evacuacin de
todos los cogulos, pero no se deben instilar inmediatamente despus de la biopsia
vesical, debido al alto riesgo de extravasacin y absorcin sistmica. (9)
Nitrato de Plata (AgNO3).- El uso de nitrato de plata, un agente cauterizante,
requiere anestesia general local. El nitrato de plata, 200ml de una solucin al 1,09,5%, se instila por drenaje a favor de la gravedad a una altura no mayor de 15 cm. por
encima de la snfisis pubiana. Se clampea la sonda durante 15 minutos y despus se
efecta la irrigacin vesical continua con agua estril (ms que solucin fisiolgica, que
precipita la plata) durante 24-48 horas. Aunque el nitrato de plata ha sido utilizado para
la hemorragia del tracto urinario superior, es necesario practicar una cistografa
preinstalacin para detectar reflujo vesicoureteral. (10)
EMERGENCIAS GASTROINTESTINALES:-

24

Las urgencias quirrgicas en oncologa son producidas por complicaciones del tumor,
de sus metstasis, por el tratamiento instituido o por concomitancia de patologa no
neoplsica

(11)

La patologa benigna en un paciente que se encuentra en tratamiento

oncoespecfico tiene en ocasiones una presentacin clnica diferente a la clsica, la que


debe ser reconocida y tratada oportunamente.
El cirujano onclogo se encuentra en una situacin favorable para tratar las
urgencias quirrgicas oncolgicas dado que conoce la historia natural de la enfermedad,
la diseminacin locorregional y general, las complicaciones del tumor primario y de sus
metstasis, conoce el tratamiento citosttico, hormonal, inmunolgico, protector,
radiante, as como sus efectos secundarios y complicaciones, el pronstico funcional y
vital, las investigaciones oncolgicas, y todo esto le permite un ptimo relacionamiento
multidisciplinario con los onclogos clnicos y radioterapeutas; mientras que la
formacin previa como cirujano general le posibilita diagnosticar y tratar la enfermedad
neoplsica y no neoplsica concomitante. (12-14)
El reconocimiento del cuadro agudo es de suma importancia teraputica y
pronostica, diferenciando las urgencias quirrgicas, que requieren un tratamiento
mdico previo que permite que el paciente llegue al acto quirrgico en mejores
condiciones, y las emergencias quirrgicas, que requieren un tratamiento inmediato
dado el riesgo inminente de muerte. En el ao 2001, la Divisin de Epidemiologa del
Instituto Nacional de Oncologa (*) registr 828 pacientes nuevos que hemos tratado en
equipos multidisciplinarios, de los cuales 84 pacientes eran portadores de cnceres
digestivos topografiados de la siguiente forma: 23 de esfago, 15 de estmago, 21 de
colon y 25 pacientes con cncer de recto y canal anal.
Del total de 84 pacientes, 45 eran del sexo masculino y 39 del sexo femenino,
con edades que oscilaron entre 32 aos en el caso de una paciente portadora de un
cncer rectal y 89 aos en una paciente con cncer de esfago, siendo la edad media de
64 aos.

Datos del Instituto Nacional de Oncologa, Montevideo, Uruguay, no


25

publicados. Destacamos que 46 pacientes (55%) presentaban antecedentes o sntomas


de afecciones cardiorrespiratorias en el momento del ingreso y adelgazamiento
pronunciado en 39 pacientes (46%).
En relacin a la estadificacin, 22 pacientes (26%) presentaron compromiso
local, 23 pacientes (27%) compromiso regional, 27 pacientes (32%) diseminacin a
distancia y en 12 pacientes (14%) no se complet la estadificacin. Al momento de
analizar la serie se encuentran vivos 50 pacientes, lo que corresponde a 60% de los
pacientes, mientras que 34 pacientes (40%) fallecieron.
Se constat que las dos complicaciones ms frecuentes que constituyeron una
urgencia fueron la obstruccin en 24 pacientes y la hemorragia en 20 pacientes, 28,5% y
24%, respectivamente, lo que coincide con el estudio anterior (tabla 2). La perforacin y
la infeccin se manifestaron en menor porcentaje, mientras que 29 pacientes no
presentaron complicaciones que requirieran tratamiento urgente.
Las urgencias quirrgicas digestivas en pacientes oncolgicos pueden ser
esquematizadas de acuerdo con la topografa (rgano afectado), el lugar de origen o
motivo de las mismas y, finalmente, a la causa que motiva la urgencia.
rganos: 1) esfago, 2) estmago y duodeno, 3) intestino delgado, 4) colon, 5) recto.
Origen: tumor primario, metstasis, tratamiento instituido y otras causas no neoplsicas.
Causas: a) inflamatorias, b) hemorrgicas, c) infecciosas, d) perforativas, e) oclusivas.
DEFINICIN DE PALABRAS CLAVES
CNCER: Enfermedad oncolgica caracterizada por la presencia de una neoformacin
tumoral maligna que afecta a un rgano.
NEOPLASIA DIGESTIVA ABDOMINAL: Es una neoformacin de carcter tumoral
que puede afectar rganos aislados intraabdominales desde el esfago hasta el recto o
grupo de rganos.
26

Abdomen Agudo.- Es un sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso,


generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace
considerar la posibilidad de una accin teraputica de emergencia, por existir riesgo
inminente para la vida del paciente
Colostoma.- Es un procedimiento quirrgico en el que se crea una abertura en el
abdomen (estoma) para el drenaje de la materia fecal (heces) proveniente del intestino
grueso (colon). Este procedimiento usualmente se realiza despus de una reseccin
intestinal o una lesin y puede ser temporal o permanente.

2.

MATERIALES Y MTODOS

3.1. MATERIALES
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIN

27

El trabajo se efectuar con la base de datos del Departamento de Estadstica del


Hospital SOLCA.
3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIN
El perodo de investigacin ser de. Noviembre del 2010-Mayo 2011.
3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1. RECURSOS HUMANOS

Mdicos tratantes del servicio de Ciruga

Equipo humano que labora en

el departamento de emergencia (mdicos,

tecnlogos y enfermeras) quienes tienen actividades especficas que cumplirn en el


estudio.

Equipo humano del departamento de Quirfano

Equipo humano del departamento de Anatoma Patolgica

3.1.3.2. RECURSOS FINANCIEROS

Hojas de papel bond A4

Computadora

Impresora Lexmark

Cartuchos blanco y negro y a color para la impresora

Esferogrficos

Internet

Libros y revistas actualizadas

Transporte

Encuadernacin

Gastos de alimentacin
28

Fotocopias

3.1.4. UNIVERSO
Todo paciente que llega con cuadro quirrgico agudo al rea de emergencia, con
patologa oncolgica en el periodo Noviembre 2010 a Mayo del 2011.
3.1.5

MUESTRA

Se investigara 100 casos considerando los criterios de inclusin y exclusin.


2.2.

MTODOS

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIN


Ser un trabajo:

Exploratorio

Descriptivo

Prospectivo

Correlacional

3.2.2. DISEO DE INVESTIGACIN


No experimental
El trabajo se va a realizar con la recoleccin de las historias clnicas de los pacientes
Oncolgicos que acuden al rea de emergencia del Hospital de SOLCA que necesitan
tratamiento quirrgico urgente.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
FECHA
OCTUBRE 2014

LUGAR
UNIVERSIDAD

ACTIVIDAD
REUNIN CON TUTOR PARA

ESTATAL DE

ANALISIS DEL TEMA

GUAYAQUIL
29

NOVIEMBRE DEL

UNIVERSIAD ESTATAL

PRESENTACION DEL

2014
DICIEMBRE DEL

DE GUAYAQUIL
HOSPITAL SOLCA

TEMA
REALIZAR

2014
ENERO DEL 2015

ESCUELA DE

ANTEPROYECTO
PRESENTACION DE

FEBRERO 2015

GRADUADOS
ESCUELA DE

ANTEPROYECTO
PRESENTACION DE

GRADUADOS

CORRECCION DEL

ESCUELA DE

ANTEPROYECTO
PRESENTACION DE TESIS

GARDUADOS
ESCUELA DE

SUSTENTACION

GRADUADOS

RESULTADOS Y DISCUSIN.RESULTADOS
ANALISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
Grafico No 1
HISTORIAS CLINICAS REVISADAS NO EXCLUIDAS
30

EXCLUIDAS

100

52

48

Fuente: Historias clnicas del ION SOLCA


Elaborado por el Dr. Luis Aguilar 2010-2011
Anlisis e interpretacin:
Se revisaron 100 historias clnicas de pacientes con y sin diagnstico de cncer
que acudieron al rea de emergencia de SOLCA, quienes fueron atendidos en el
servicio de ciruga durante los aos 2010 al 2011.
Del total de historias clnicas revisadas 48 fueron excluidas y 52 se incluyeron en
el estudio las razones para la exclusin fueron que 9 pidieron alta a peticin 2
fallecieron, 37 no tenan diagnstico de cncer y fueron derivados a hospitales
generales del ministerio de salud.

2.- EDAD Y DISTRIBUCIIN POR SEXO


Grafico No. 2

Fuente: Historias clnicas del ION SOLCA


Elaborado por el Dr. Luis Aguilar 2010-2011
31

Anlisis e interpretacin.El grupo de edades fue desde 1 ao siendo el de menor edad hasta 74 aos y se
observo un aumento del 67 % del sexo femenino en relacin al sexo masculino
que fue del 17 %

3.- ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES


Grafico No 3

Fuente: Historias clnicas del ION SOLCA


Elaborado por el Dr. Luis Aguilar 2010-2011
32

Anlisis e interpretacin.De los casos estudiados un 33% de los pacientes fueron hipertensos de los cuales
un 18 % se les diagnostic al momento del ingreso y los dems eran controlados.
Un 23 % de los pacientes resultaron diabticos al momento de su diagnstico y
solo 5 llevaban un control y tratamiento adecuado de su enfermedad.

4.- NMERO DE PACIENTES ONCOLGICOS


Grfico No. 4

33

Fuente: Historias clnicas del ION SOLCA


Elaborado por el Dr. Luis Aguilar 2010-2011

Anlisis e interpretacin.De los pacientes que llegaron al rea de emergencia con su cuadro quirrgico 42
ya tenan diagnstico de cncer incluso unos haban sido tratados con ciruga,
quimioterapia o radioterapia, 7 pacientes no tenan diagnstico de cncer pero
eran pacientes de SOLCA y 3 pacientes llegaron con diagnstico sospechoso de
cncer de los cuales despus del tratamiento se confirm su patologa oncolgica.

5.- ORGANO AFECTO PRIMARIO


Grfico No. 5

Fuente: Historias clnicas del ION SOLCA


34

Elaborado por el Dr. Luis Aguilar 2010-2011

Anlisis e interpretacin.De los pacientes evaluados ante un cuadro quirrgico que llegaron al rea de
emergencia, el rgano afecto primario ms comn fue crvix y tero con un total
de 13 pacientes, ocupando el segundo lugar el colon con 10 pacientes, apndice
cecal 5 pacientes y ovario con 4 pacientes. En menor nmero fueron amgdala y
laringe 3 pacientes, estmago 3 pacientes, intestino delgado 2 pacientes, ano 2
pacientes, ampolla de vter 2 pacientes, El resto con 1 paciente LNH, mama,
msculo, piel, prstata, sangre, tejido linftico y testculo.

6.- DIAGNSTICO PRE-QUIRRGICO


Grfico No. 6

35

Fuente: Historias clnicas del ION SOLCA


Elaborado por el Dr. Luis Aguilar 2010-2011

Anlisis e interpretacin.Todos los pacientes que entran en el estudio, fueron ingresados y operados en un
periodo de tiempo menor de 48 horas, independiente de tener diagnstico
oncolgico o no, 25 fueron diagnosticados como abdomen agudo, 15 obstruccin
intestinal de las cuales todas tenan historia de cncer, 1 caso de colangitis que
result ser una obstruccin biliar por clculo y su diagnstico era un ca in situ ya
curado, 3 hidroneumotorax 1 por cncer de pulmn y 2 por cncer de mama, 3
por HDA de los cuales 1 era por lcera perforada y primario de ca de mama, 1de
un paciente gastrectomizado por cncer que present sangrado de la anastomosis
y 1 lcera de cara posterior de estmago cuyo primario era un ADK de
endometrio metastsico, 3 obstrucciones respiratorias y 1 paciente con leucemia
que presento sndrome compartimental.

DIAGNSTICO POST-QUIRRGICO (abdomen agudo)


Grfico No. 7

36

Fuente: Historias clnicas del ION SOLCA


Elaborado por el Dr. Luis Aguilar 2010-2011

Anlisis e interpretacin.Los 25 pacientes valorados como abdomen agudo fueron intervenidos


quirrgicamente 7 fueron apendicitis, de las 7 perforaciones de colon 1 tena
cncer de crvix en remisin y present perforacin tfica, 1 perforacin de ciego
por apendicitis complicada cuyo diagnstico primario era leucemia, 1 cncer de
colon transverso que presento divertculo roto en sigmoides, 3 perforaciones
iatrognicas post colonoscopas 2 eran cncer de recto y 1 cncer de ciego, y 1
perforacin de ciego por infiltracin tumoral, 1 empiema vesicular con
diagnstico de cncer de ovario, 4 hernias incarceradas de los cuales 2
insicionales y 2 umbilicales, 1 sndrome adherencial + carcinomatosis en
paciente con cncer gstrico y 5 carcinomatosis que presentaban mltiples
emplantes en intestino delgado y gueso.

DIAGNSTICO POST QUIRRGICO DE OBSTRUCCIN


INTESTINAL

Grfico No.8

37

Fuente: Historias clnicas del ION SOLCA


Elaborado por el Dr. Luis Aguilar 2010-2011

Anlisis e interpretacin.Del estudio realizado 18 pacientes presentaron cuadros obstructivos intestinales


de los cuales 5 correspondan a obstrucciones altas y 13 a obstrucciones bajas.

CONCLUSIONES
1.- Aproximadamente 11 de un total de 63 historias clnicas fueron excluidas, las
razones fueron que 3 con diagnstico de apendicitis pidieron el alta para tratarse
fuera del hospital; 6 pacientes alta a peticin por malas condiciones clnicas a
pesar de insistir a familiares la importancia de la intervencin y 2 pacientes
fallecieron.
2.- El grupo de edad fue de 1 ao hasta 74, y se observ un aumento del 67 % en
el sexo femenino en relacin al sexo masculino que fue de un 17 % y como la
mayora eran adultos hubo una alta incidencia de hipertensos 33 %, ocupando el
segundo lugar la diabetes con un 23 %.
3.- De los pacientes 42 de ellos ya tenan diagnstico de cncer e incluso ya
38

haban sido tratados con ciruga, quimioterapia o radioterapia y 7 no tenan


diagnstico oncolgico pero eran pacientes de SOLCA, ya sea por ser
trabajadores de la institucin o por ser familiares de los mismos y 3 con sospecha
de cncer que luego de ser operados se confirm su patologa oncolgica.
4.- Al hablar de diagnstico primario nos referimos a la patologa de base y
aquellos con apendicitis los cuales no eran oncolgicos se catalog como
patologa de base el apndice cecal. Y ahora al mencionar los otros pacientes el
rgano afecto ms comn fue crvix y tero con un total de 13 pacientes,
ocupando el segundo lugar el colon con 10 pacientes, apndice cecal con 5 y
ovario con 4 pacientes. En menor nmero fueron amgdala, ano, ampolla de
vter, estmago, intestino delgado, LNH, mama, musculo, piel, prstata, sangre,
tejido linftico y testculo.

39

5. BIBLIOGRAFA
1.- Artal A, Espinosa E, Garca ML. Urgencias oncolgicas. In: Gonzlez Baron M,
Ordez A, Garca WL, Feliu J, Zamora P. Oncologa clnica. Fundamentos y patologa
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40

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45

PROTOCOLO DE EMERGENCIAS QUIRURGICAS EN EL ION SOLCA


GUAYAQUIL NOVIEMBRE 2010-MAYO-2011.
NMERO HISTORIA CLNICA
FECHA DE INGRESO
EDAD

_____________

SEXO

_____________

FEMENINO _____________

MASCULINO

_____________

PROCEDENCIA
Referido

_____________

Operado

_____________

Hallazgo

_____________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

_____________

DIAGNOSTICO ONCOLOGICO.- SI -------------- NO----------------ORGANO AFECTO----------------------------------------------------------METASTASIS ----------------------------------TRATAMIENTOS COADYUVANTES.CIGUGA -------------------------------- QUIMIOTERAPIA--------------.


RADIOTERAPIA------------------------ OTROS-----------------------------

46

Qu tipo de ciruga?--------------------------------------------------------------.
--------------------------------------------------------------------------------------.
DX PATOLGICO.-------------------------------------------------------------.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:RX DE ABDOMEN.-------------------ECOGRAFA-------------------------.
TC ABDOMEN----------------------------COLONO--------------------------.
GASTROSCOPIA-------------------------.RX TORAX-----------------------.
OTROS-----------------------------------------------------------------------------.
DX PRE-Q-------------------------------------------------------------------------.
HALLAZGOS QX.---------------------------------------------------------------.
--------------------------------------------------------------------------------------.
--------------------------------------------------------------------------------------.
CIRUGIA REALIZADA. ------------------------------------------------------.
--------------------------------------------------------------------------------------.
--------------------------------------------------------------------------------------.
47

DX POST QP. -------------------------------------------------------------------.


Tratamiento quirrgico
Apendicetoma
Hemicolectomia derecha
No resecable
Ciruga derivativa
Otro
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
SI

NO

REINTERVENCIONES QUIRURGICAS
SI

NO

TIPO HISTOLOGICO
CONTROLES SUBSECUENTES
SI

NO

EVOLUCIN CLNICA
Satisfactoria
Recidiva
Fallecido

48