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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

Dr. Roberto Snchez U.
Profesor Titular
Ciruga Vascular
Generalidades y patogenia.
La TVP es un cuadro frecuente y que potencialmente puede resultar mortal. Si
bien su mejor tratamiento es la prevencin, cuando sta ocurre y es diagnosticada, se le
debe tratar agresivamente. La patognesis de la TVP fue establecida por Virchow en 1856,
con la clsica trada: stasis venoso, injuria endotelial e hipercoagulabilidad.
El stasis venoso es claramente un problema en un paciente recin operado, por
la obligada inmovilidad a la que est expuesto. Otros factores que afectan el flujo venoso
son la compresin extrnseca por masas o tumores y por supuesto la incompetencia
valvular. La injuria endotelial puede ser producto de un traumatismo o un acto quirrgico.
Por ltimo, un estado de hipercoagulabilidad puede presentarse un contexto
paraneoplsico, tabquico, de deficiencias congnitas de factores anticoagulantes, en el
estado de embarazo o bajo accin de terapia estrognica.
Diagnstico.
La trombosis venosa tiene distintas manifestaciones clnicas dependiendo del
sistema venoso afectado ( superficial o profundo). Cuando afecta el sistema superficial se le
denomina Tromboflebitis superficial o varicoflebitis, correspondiendo por lo general a
trombosis en venas varicosas y tiene un buen pronstico. Sus manifestaciones son ms bien
locales, detectndose un cordn indurado sensible con manifestaciones inflamatorias en la
piel.
Cuando existe una Trombosis venosa profunda (TVP), el diagnstico basado
en la historia y examen clnico tiene una precisin no mayor al 50%. Se debe considerar la
posibilidad de una TVP en todo paciente que presente un edema unilateral en extremidades
inferiores, dolor en la pantorrilla espontneo o inducido por la dorsiflexin del pie (Signo
de Homans).
El 50% de las TVP son silentes y el paciente es asintomtico. El mtodo
diagnstico estndar en la actualidad es el ecodoppler color. Este examen permite detectar
oclusiones totales o parciales en los distintos segmentos venosos de la extremidad, includo
el plvico (iliofemoral) y la vena cava inferior. Adems de detectar la ocupacin
intraluminal en la vena, aporta informacin sobre las caractersticas ecognicas del trombo
lo que permite diferenciar entre trombo de formacin reciente (hipoecognico y aumento de
dimetro del vaso) o trombo antiguo organizado (heterogneo o hipercognico con
dimetro conservado). Otra informacin importante que aporta el ultrasonido, es el grado
de adherencia del trombo a la pared del vaso, aspecto que tiene vital importancia por el
riesgo de embolizacin (trombo flotante). A pesar de ser muy operador dependiente, el
ecodoppler color tiene una precisin diagnstica superior al 85%.

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Tratamiento.
Por lo general la tromboflebitis superficial es un cuadro benigno y
autolimitado. Su manejo es conservador en base a reposo y tratamiento antiinflamatorio
(AINES). La excepcin la constituye la trombosis superficial que afecta la safena proximal
supragenicular (Varicoflebitis ascendente), lo que obliga a intervenir quirrgicamente de
urgencia para efectuar la seccin y ligadura del cayado,evitando as el risgo de
embolizacin pulmonar. Tambin en ocasiones, la varicoflebitis pudiera tener un
componente supurativo (fiebre y leucocitosis) lo que hace obligatorio el uso de antibiticos
por va endovenosa (antiestafilococicos) y la excisin quirrgica del segmento venoso
infectado.
El objetivo del tratamiento en la trombosis venosa profunda, es prevenir la
extensin del trombo minimizando el dao valvular. Pero mucho ms importante es evitar
el tromboembolismo pulmonar (TEP), complicacin que se presenta en el 5% de las TVP
a pesar de un tratamiento correcto. El las TVP sin tratamiento un 25% sufrir un TEP y un
porcentaje no despreciable de ellos con consecuencias fatales.
En la sospecha de una TVP debe instaurarse un tratamiento anticoagulante.
Una vez descartada una contraindicacin formal de anticoagulacin y tomados los
exmenes basales (TTPA y Tiempo de protrombina + INR), se instaura un esquema
tratamiento anticoagulante estandar. Se inicia con la infusin de un bolo de heparina sdica
no fraccionada (5.000 10.000 UI) por va E.V. seguido de una infusin continua de 800
1.200 U.I. /hora hasta alcanzar 2 a 2,5 veces el valor normal del TTPA. Debe controlarse
regularmente el recuento de plaquetas para descartar una trombocitopenia inducida por
heparina. Posteriormente 3 a 5 das despus se agrega el tratamiento anticoagulante oral con
Warfarina o Cumarnicos elevando el valor normal del INR a 2- 2.5 veces. El tratamiento
debe mantenerse por lo general por un perodo de seis meses.
El tratamiento ideal de la TVP pareciera ser la trombolisis (tPA, Urokinasa) ya
que permitira conservar indemne el aparato valvular evitando as la secuela (sndrome
postflebtico). En la actualidad esta opcin se reserva para casos graves con TVP muy
extensas que comprometen la cava inferior y que evolucionan con un sndrome
compartamental ( flegmasia cerulea dolens) y eventualmente con compromiso isqumico
(flegmasia alba dolens). Tambin la trombolisis es de gran utilidad en el tratamiento de
trombosis venosas proximales en la extremidad superior (subclavioaxilares) especialmente
en el contexto de un oprculo torcico.
En el caso de una contraindicacin formal para la anticoagulacin
(hemorragia digestiva activa, intervenciones quirrgicas
recientes especialmente
neuroquirrgicas, discrasias sanguineas, hipertensin arterial severa, etc) lo que
corresponde es efectuar la interrupcin de la vena cava inferior con el implante de un filtro
(Greenfield, Venatech, Birdnest) por va percutnea yugular o femoral.
Sin lugar a dudas el mejor tratamiento de la TVP es la prevencin y sta debe
especialmente ser dirigida a los pacientes de alto riesgo*. La prevencin incluye mtodos
mecnicos (compresin neumtica intermitente, calcetas elsticas, elevacin de la
extremidad) y profilaxis con el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) con
administracin nica diaria por va subcutnea (Fraxiparina, Clexane).

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Factores de riesgo para TVP.
Inmovilidad
Obesidad
Tabaquismo
Trauma
Malignidad
Policitemia
Deficiencias congnitas de factores anticoagulantes (trombofilias)
Embarazo
Estrogenoterapia
Bibliografa.
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