REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA

EDUCACION SUPERIOR
COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES
CECILIO ACOSTA
P.N.F. DE ENFERMERIA.MISION SUCRE

Autoras:
Erika Lpez
Martha Pavas
Profesora:
Lcda. Matilde Lucena
Asignatura:
Mdico-Quirrgico II
Barquisimeto, Febrero de 2013

INTRODUCCIN
En el siguiente caso clnico se aplicar el proceso de enfermera en cada una de sus
etapas y la metodologa utilizada ser a travs de la valoracin de enfermera y
recoleccin de datos tanto subjetivos como objetivos, adems de la historia clnica y el
examen fsico.
Luego se disear un plan de cuidados con el fin de eliminar en lo posible los
posibles problemas encontrados y minimizar los riesgos, seguidamente se ejecutaran las
acciones de enfermera para evaluar los resultados y finalmente elaborar el informe
presente.
Las actividades llevadas a cabo durante la realizacin del presente caso clnico tiene
la finalidad de formar como futuros profesionales de enfermera eficaces y eficientes,
para brindar as una atencin directa a los usuarios, familiares y comunidad durante y
despus de la enfermedad en pro de la salud.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Aplicar el proceso de enfermera como metodologa de trabajo para proporcionar
cuidados a paciente con diagnstico mdico de fractura de tibia y peron recluida en el
Hospital del IVSS Dr. Pastor Oropeza Riera

OBJETIVOS ESPECFICOS

Realizar la valoracin para obtener datos objetivos y subjetivos

Elaborar los diagnsticos para detectar problemas y necesidades interferidas
Planificar la atencin de enfermera para lograr el mayor bienestar del paciente
Ejecutar las acciones para resolver problemas y satisfacer las necesidades
interferidas del paciente.
Evaluar los resultados para comparar los objetivos propuestos con los resultados
y conocer los logros del paciente

VALORACIN DE ENFERMERA
RESUMEN DEL CASO
El presente caso clnico se va a elaborar con el fin de presentar una paciente
femenina de 50 aos de edad que ingres al centro hospitalario Dr. Pastor Oropeza,
debido a un arrollamiento por motocicleta, al respecto fue diagnosticada con una fractura
de 1/3 distal de tibia y peron izquierdo, por lo que fue hospitalizada en el rea de ciruga
el da 27 de Diciembre de 2012.
DATOS SOCIALES BSICOS
Nombre y Apellido: Y.E.
Edad: 50 Aos
Sexo: Femenino
Estado Civil: Casada
Fecha de Nacimiento: 23/01/1963
Lugar de Nacimiento: Barquisimeto
Direccin: Los pocitos calle 5 Sector I. Manzana B. Barquisimeto. Estado Lara.

MOTIVO DE INGRESO:
Arrollamiento por motocicleta el da 27 de Diciembre de 2012.
DIAGNOSTICO MDICO:
Fractura Segmentaria 1/3en Tibia y Peron Izquierdo. Traumatismo en Cervical.

EXAMEN FSICO

Paciente en condiciones estables consciente, orientado

T.A. 105/65mm
Pulso: 76 x minuto
FR: 24 x minuto.
Inmovilizada de cuello debido a traumatismo.
Trax expansible, miembros superiores asimtricos.
Herida en cadera derecha
Miembro inferior Izquierdo inmovilizado con frula
Sistema circulatorio con dificultad, en miembro inferior izquierdo.

TRATAMIENTO

Unasyn 45 gr E.V. c/8horas

Clexane 40 mg. E.V. s/c una vez al da
Ranitidina 1 gr E.V. c/8horas
Profenid 10 gr E.V. c/8horas
Senoco 1 compr.

SS.O.A.P.E.
Se trata de paciente femenina que refiere Tengo mucho dolor en la pierna, no puedo
dormir del dolor y siento mucho hormigueo, me molesta el collarn.
O
Al examen fsico, se observa paciente con fascie algica y de sueo, con uso de
collarn para tratar traumatismo cervical. A la inspeccin se observa enrojecimiento e
hinchazn del miembro inferior izquierdo
A
Dolor Agudo Relacionado con (R/C) Fractura (tibia y peron Manifestado por (M/P)
la paciente Tengo mucho dolor en la pierna

Trastorno del Patrn del Sueo Relacionado con (R/C) Analgesia (dolor) Evidenciado
por (E/P) la paciente No puedo Dormir del Dolor
Deterioro de la Movilidad Fsica Relacionado con (R/C) traumatismo cervical
Evidenciado por (E/P) Uso de Collarn.
Perfusin Tisular Perifrica Ineficaz Relacionado con (R/C) Inmovilizacin
Evidenciado por (E/P) enrojecimiento e hinchazn en miembro inferior izquierdo

PSe planifican acciones para:

Apoyar emocionalmente
Educacin sobre movilizacin
Mejorar la Higiene y Confort
Proporcionar cuidados para la piel y reducir presin arterial
Aplicar tratamiento
Vigilar signos vitales
E
La paciente alivi el dolor transcurrido un periodo de una hora
La paciente logr tener sueo profundo durante la noche.
La paciente logr tener una mejor movilidad.
La paciente logr mejorar la circulacin neurovascular.

FICHA FARMACOLGICA
Nombre

Presentacin

Indicaciones

Contraindicaciones

Comercial/
Genrico
Unasyn/

Suspensin: Frasco de

Infecciones causadas por

En personas con antecedentes

Sultamicilina

60 ml. Frasco de 120

microorganismos

de una reaccin alrgica a

ml. Tabletas: aja de

susceptibles. Infecciones

cualquiera de las penicilinas.

10.

del tracto respiratorio

superior, incluyendo

Reacciones y Efectos

Va de

sinusitis, otitis media y

Adversos: diarreas/heces

Administracin: VO

tonsilitis; inf. Del tracto

blandas; rash y purito;

- IM - IV

respiratorio inferior

somnolencia, sedacin, fatiga,

incluyendo neumonas y

malestar y cefalea

bronquitis bacterianas,
tracto urinario y
Pelonefritis, infecciones
de piel y tejido blando e

infecciones gonoccicas.

Hipersensibilidad a la
enoxaparina sdica, a la

Comprimidos 20 mg
60mg 80mg y 100mg
Ampollas 100mg y
Clexane

200mg

Profilaxis de la trombosis

heparina o sus derivadas

venosa en pacientes

incluyendo otras heparinas de

quirrgicos sometidos a

bajo peso molecular.

ciruga ortopdica o
ciruga general y en

Hemorragias intensas

pacientes no quirrgicos

activas o alto riesgo de

inmovilizados, cuya

hemorragia

situacin pueda definirse

Va de

como de riesgo moderado

Trombocitopenia o trombosis

Administracin: VO

o elevado.

secundaria a la enoxaparina.

- IM - IV

Endocarditis septica.
Tratamiento de la
trombosis venosa

En pacientes que reciban

profunda establecida

heparina con fines de

tratamiento y no de
profilaxis.

En casos de H. a la R.
insuficiencia renal o heptica,

Ampollas:300 mg

embarazo y lactancia.

Caja con 1 y 10
50 mg 12 mL, sol
Ranitidina

inyectable IM / IV
Va de

Tto. De la ulcera

Reacciones y Efectos

duodenal, gstrica, estados

Adversos: Nauseas, vmito,

de hipersecrecin,

diarrea o estreimiento,

mastocitosis sistmica

cefalea, visin borrosa.

Mareo, malestar general,

Administracin: VO

prurito y erupcin cutnea,

- IM - IV

disminucin de los glbulos y

plaquetas.

Profenid/

Comprimidos 100 mg,

Artritis reumatoide.

Antecedentes de reacciones de

Artrosis. Espondilitis

hipersensibilidad, lcera

anquilosante. Episodio

pptica activa (antecedentes

agudo de gota. Cuadros

de hemorragia gastrointestinal,

Ampollas 100 mg,

dolorosos asociados a

lcera o perforacin); I.H.

150 mg y 200 mg.

inflamacin (dolor dental,

grave; I.R. grave; 3er

150 mg y 200 mg.

ketoprofeno

traumatismos, dolor post-

trimestre de gestacin; insuf.

Va de

quirrgico odontolgico).

cardiaca grave; alteraciones de

Administracin: VO

Iny.: tto. de ataque de

la zona ano-rectal: rectitis o

- IM - IV

cuadros agudos con

antecedentes de proctorragia

predominio del dolor.

(rectal).

Tabletas: Estuche con

Alivio eficaz del

Abdomen quirrgico agudo,

30.

estreimiento ocasional.

impactacin fecal, obstruccin

Restaurador de la

intestinal.

Jarabe: Fco con 120

regularidad intestinal.

mL.

Constipacin funcional del

Reacciones y Efectos

embarazo, puerperio y el

Adversos: Raras veces puede

producido por

observarse, en casos de

medicamentos, dietas y

sobredosificacin: Clicos

enfermedades crnicas.

abdominales, diarrea, nuseas,

Senokot
Va de
Administracin: VO

distensin abdominal y
flatulencias.

CUADRO DE NECESIDADES INTERFERIDAS

Necesidades Interferidas

Problemas Reales

Necesidad Funcional
Dolor Agudo
(Confort)

Necesidad Funcional
Dificultad para la Marcha
(Actividad y Ejercicio)
Necesidad Fisiolgica
Sueo alterado

(Sueo y Reposo)
Necesidad Fisiolgica
Circulacin
(Deterioro Neuromuscular)

Rie

CUADRO ANALITICO

Datos
Subjetivos

Datos Objetivos

Dominio Clases

Etiqueta

Alteraciones

Diagnostica

Enferm

Dominio 12

DOLO
Confort
Paciente refiere que

A la inspeccin se

Tengo mucho dolor

paciente con fascie

en la pierna

lgica de dolor

Relacion
00132
Clase 1:

DOLOR AGUDO

Fractura

Manifest

la pacie

mucho

Confort

p
Fsico

TRAST

Dominio 4

PATR

SU

Actividad/Reposo
Paciente refiere que

A la inspeccin se

No puedo Dormir del

observa paciente con

Dolor.

fascie de sueo

00198 TRASTORNO
DEL PATRN DEL
SUEO
Clase 1:

A la inspeccin se

Me molesta mucho

observa dificultad para

este collarn no me

la realizacin de la

puedo movilizar.

entrevista por collarn

Dominio 4
Actividad/Reposo

Analg

Evidenci

la pacien

Sueo/Reposo

Paciente refiere que

Relacion

Dormi
00085
DETERIORO DE LA
MOVILIDAD
FSICA

DETERI

MOV

Relacion

traumati

10

Clase 1:

Evidenci

Uso d

Sueo/Reposo

PER

Dominio 4

TI

Paciente refiere que

Siento hormigueo e
hinchazn en mi
perna.

A la inspeccin se

PER

Actividad/Reposo

observa enrojecimiento

00204 PERFUSIN
TISULAR
PERIFRICA
INEFICAZ

e hinchazn en
miembro inferior
Clase 1:

izquierdo

INEFICA

con (R/C)

Evidenci

enroje

hinchaz

Sueo/Reposo

inferio

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

Diagnostico
Real
DOLOR AGUDO
Relacionado con
(R/C) Fractura (tibia
y peron
Manifestado por
(M/P) la paciente

Razonamien
to del
Diagnostico
Experiencia
sensitiva y
emocional
desagradable
ocasionada por
una lesin real o
potencial con u
final anticipado o
previsible en
menos de 6
meses

Criterio de

Modelo de

Accion

Resultado

Enfermera

Enfer

Fecha: 17/01/2013
Hora: 2:00 p.m.

DOROTHEA
OREM

La paciente aliviar
el dolor en un
periodo de una
hora

Tengo mucho dolor

en la pierna

11

Apoyo Emo
Vigilar signo
Cumplir trat
indicado par

Diagnostico
Real

Razonamien
to del
Diagnostico

SUEO
Relacionado con
(R/C) Analgesia
(dolor) Evidenciado

Modelo de

Accion

Resultado

Enfermera

Enfer

Fecha: 17/01/2013
Hora: 2:00 p.m.

TRASTORNO DEL
PATRN DEL

Criterio de

Interrupciones
durante un
tiempo limitado La paciente
de la cantidad y
conseguir tener
Calidad del
sueo debida a sueo durante la
factores externos.
noche

Brindar apoy
trato agradab
Informar sob
del sueo
Tratar factor
sueo
Brindar tcn
relajacin.

por (E/P) la paciente

No puedo Dormir
DETERIORO DE
LA MOVILIDAD
FSICA
Relacionado con
(R/C) traumatismo
cervical Evidenciado
por (E/P) Uso de

Fecha: 17/01/2013
Hora: 2:00 p.m.
Limitacin del
movimiento
fsico
independiente,
Intencionado del
cuerpo o de una
o ms
extremidades.

TISULAR
PERIFRICA
INEFICAZ

OREM
La paciente lograr
tener una mejor
movilidad al lapso

Brindar Apo
Mejorar la H
Recuperaci
confianza

Fomentar la
Proporciona
la piel y redu
arterial
Fomentar el
dentro de lo

de una hora con las

orientaciones de
enfermera

Collarn.
PERFUSIN

DOROTHEA

Disminucin de
la circulacin
sangunea
perifrica que
puede
comprometer la
salud.

Fecha: 17/01/2013
Hora: 2:00 p.m.
La paciente lograr
mejorar la
circulacin
neurovascular

Relacionado con
(R/C) Inmovilizacin
Evidenciado por
(E/P) enrojecimiento
e hinchazn en

12

Diagnostico
Real

Razonamien
to del
Diagnostico

Criterio de

Modelo de

Accion

Resultado

Enfermera

Enfer

miembro inferior
izquierdo

13

TEORIZANTE DE ENFERMERIA. DOROTHEA OREM

Las teoras o modelos de enfermera estn basadas en cuatro aspectos o
elementos fundamentales:
- Persona
- Salud
- Entorno
- Cuidado (Rol Profesional o de Enfermera).
Dorotea Orem defini el concepto de persona, salud y enfermera como:
CONCEPTO DE PERSONA:
Concibe al ser humano como un organismo biolgico, racional y pensante. Como
tal es afectado por el entorno Y es capaz de acciones predeterminadas que le afecten a
l mismo, a otros y a su entorno, condiciones que le hacen capaz de llevar a cabo su
autocuidado. Adems es un todo complejo y unificado objeto de la naturaleza en el
sentido de que est sometido a las fuerzas de la misma, lo que le hace cambiante. Es
una persona con capacidad para conocerse, con facultad para utilizar las ideas, las
palabras y los smbolos para pensar, comunicar y guiar sus esfuerzos, capacidad de
reflexionar sobre su propia experiencia y hechos colaterales, a fin de llevar a cabo
acciones de autocuidado y el cuidado dependiente.
CONCEPTO DE SALUD:
La Salud es un estado que para la persona significa cosas diferentes en sus
distintos componentes. Significa integridad fsica, estructural y funcional; ausencia de
defecto que implique deterioro de la persona; desarrollo progresivo e integrado del
ser humano como una unidad individual, acercndose a niveles de integracin cada
vez ms altos. El hombre trata de conseguir la Salud utilizando sus facultades para
llevar a cabo acciones que le permitan integridad fsica, estructural y de desarrollo.

14

CONCEPTO DE ENFERMERA:
Enfermera es proporcionar a las personas y/o grupos asistencia directa en su
autocuidado, segn sus requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas
por sus situaciones personales.
Los cuidados de Enfermera se definen como ayudar al individuo a llevar a cabo
y mantener, por si mismo, acciones de autocuidado para conservar la Salud y la vida,
recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta.
MODELO O TEORA GENERAL DE ENFERMERA DE DOROTHEA
OREM
Una vez definidos los elementos que conformaran el marco conceptual de su
teora o modelo, Orem define su modelo como una teora general de enfermera que
se compone de otras relacionadas entre s:
a) Teora del Autocuidado: En la que explica el concepto de autocuidado como
una contribucin constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es
una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una
conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas
sobre s mismas, hacia los dems o hacia el entorno, para regular los factores que
afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o
bienestar".
Define adems tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos
o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado:
- Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen
la conservacin del aire, agua, eliminacin, actividad y descanso, soledad e
interaccin social, prevencin de riesgos e interaccin de la actividad humana.
- Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la
vida y la maduracin, prevenir la aparicin de condiciones adversas o mitigar los
efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del
desarrollo del ser humano: niez, adolescencia, adulto y vejez.
- Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud, que surgen o estn vinculados a
los estados de salud.
15

b) Teora del dficit de autocuidado: En la que describe y explica las causas

que pueden provocar dicho dficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa
de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado
dependiente. Determina cundo y por qu se necesita de la intervencin de la
enfermera.
c) Teora de los sistemas de enfermera: En la que se explican los modos en que
las enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de
sistemas:
- Sistemas de enfermera totalmente compensadores: La enfermera suple al individuo.
- Sistemas de enfermera parcialmente compensadores: El personal de enfermera
proporciona autocuidados.
- Sistemas de enfermera de apoyo-educacin: la enfermera acta ayudando a los
individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que
no podran hacer sin esta ayuda.
OBJETIVO DE LA ENFERMERA
Para Orem el objetivo de la enfermera radicaba en: " Ayudar al individuo a llevar
a cabo y mantener por s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la
vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha
enfermedad. Adems afirma que la enfermera puede utilizar cinco mtodos de
ayuda:
-

Actuar compensando dficit

Guiar
Ensear
Apoyar
Proporcionar un entorno para el desarrollo.
MODELO O TEORA GENERAL DE ENFERMERA DE DOROTHEA
OREM APLICADO AL CASO CLINICO
Es as como las personas desarrollan prcticas de

autocuidado

que

se

transforman en hbitos que contribuyen a la salud y el bienestar. Todas estas

actividades son medidas por la voluntad son actos deliberados y racionales que

16

realizamos muchas veces sin darnos cuenta siquiera se han transformado en parte de
nuestra rutina de vida. Cuando un accidente ocurre, al igual que este caso clnico, esta
capacidad se ve limitada o ausente y es all donde el personal de enfermera plica la
teora de Dorotea Orem.
Teora del dficit de autocuidado Los individuos sometidos a limitaciones a causa
de su salud o relacionado con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado
dependiente ameritando el cuidado de enfermera. En el caso de la fractura de tibia o
peron este se ve limitado por la inmovilidad del miembro inferior izquierdo por lo
que la enfermera orientar utilizando los sistemas de enfermera.
Sistemas de Enfermera de apoyo-educacin: la enfermera acta ayudando a los
individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, logrando
as la prevencin de riesgos que acechan a la vida, mejorando as el bienestar fsico.
Adems en el caso expuesto se aplican los cinco mtodos propuestos por Orem
tales como:
- Actuar compensando dficit: Al ayudar a la paciente a realizar su higiene y
movilizacin.
- Guiar: Cuando la enfermera le indica los pasos necesarios
- Ensear: Las tcnicas ms adecuadas para satisfacer sus necesidades
- Apoyar: Brinda apoyo para minimizar los riesgos asociados con el dficit de
autocuidado y el cuadro diagnstico.
- Proporcionar un entorno para el desarrollo. La enfermera brindara el tratamiento y
ajustara el entorno para qie el proceso de sanacin se cumpla efectivamente.

17

FISIOPATOLOGA
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
Fractura Segmentaria 1/3en Tibia y Peron Izquierdo. Traumatismo en Cervical.
DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD
Es una fractura de los dos huesos de la parte baja de la pierna. Esta fractura puede
ocurrir en cualquier lugar entre la rodilla y el tobillo.
CAUSAS O ETIOLOGA
Entre las causas que pueden originar esta lesin se encuentran:

Una fuerza directa o impacto en los huesos a lo largo de los mismos o en

sus extremos. Accidente de vehculo o motorizado.

Fuerzas rotacionales o indirectas en los huesos, por ejemplo, a causa de un

choque fuerte. Practica de un deporte.

Por torsin, especialmente cuando el hueso soporta carga o cuando el pie
est fijo.

El hueso puede fracturarse en varios lugares, cuando hay un impacto directo

serio, (una fractura con minuta o segmentaria ) y es probable que rompa la piel
(fractura abierta)
CONSECUENCIAS
La unin tarda o falta de unin, mala alineacin de la rodilla y el tobillo (unin
defectuosa en rotacin del pie), repeticin de la fractura (osteomielitis), infeccin del
hueso o perdida de movimiento.
SNTOMAS
Dolor Agudo
Incapacidad para caminar
Hinchazn

Hemorragia Interna
Exceso de sensibilidad en la zona
afectada.

TRATAMIENTO

18

Inmovilizacin del miembro con yeso o frula e intervencin quirrgica.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Radiografa: Examen diagnostico que utiliza rayos invisibles de energa

electromagntica para producir imgenes en los huesos

Imgenes por Resonancia Magntica: Procedimiento diagnostico que

utiliza una combinacin de imgenes grandes de radiofrecuencia y una
computadora para producir imgenes detalladas de un rgano del cuerpo.

19

CONCLUSIONES

Las fracturas son variadas lesiones de origen traumtico o una que pone en
riesgo la vida en forma ms o menos inmediata, o que puede generar daos
severos que dificulten una vida plena. Un paciente fracturado requiere una
atencin rpida y eficaz por parte del equipo de salud que garantic el
mantenimiento de la vida y a su vez una satisfactoria recuperacin. Lo que
hace de vital importancia que el personal de enfermera aplique las cinco
etapas del proceso de atencin.

Al aplicar las cinco etapas del proceso de atencin de enfermera se obtuvo

informacin subjetiva por medio de la entrevista, la cual fue
complementada con el examen fsico, para la obtencin de los datos
objetivos.

Una vez analizados los datos identificamos las necesidades y/o problemas
que interferan el bienestar de la paciente, pudiendo establecer los
diagnsticos de enfermera.

La planificacin de las acciones fueron fundamentados en la teora de

Dorotea Orem, donde como personal de enfermera utilizamos los distintos
sistemas compensatorios, reconociendo las limitaciones y capacidad que
tena la paciente y su familia para favorecer el autocuidado personal de
esta manera se emple tanto el sistema compensatorito total, sistema
compensatorio parcial, as como el educativo y apoyo.

La ejecucin de los cuidados planificados y la evaluacin de los mismos

permitieron la resolucin de los problemas que afectaron la salud de la
paciente.

20

21

22

23

PRECIO

TARIFAS

BS
UNIDAD

DESCRIPCIN

TRANSCRIPCION
IMPRESIN

TEXTO

TRANSCRIPCION
IMPRESIN

CUADROS
INVESTIGACIN

PRESENTACIN CON
ANIMACIN

POR
CAN
TIDAD

AL

TOT

3 PP

10

30

5 PP

25

5 PP-8PP

30

7 P/L

15

105

190

24