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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico preventivo


y sintomtico de los vmitos en el paciente
oncolgico
M. L. Limn Mirn, A. Sabino lvarez y M.a D. Pineda Pineda
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las nuseas y los vmitos han sido considerados desde la
perspectiva de los pacientes como el efecto adverso ms
desagradable en relacin con la quimioterapia (QT).
Adems pueden dar lugar a graves complicaciones mdicas,
afectar a la calidad de vida del paciente y dificultar la
administracin de la QT. Con el aumento del uso de la QT
con fines paliativos y en adyuvancia, es fundamental
mejorar el control de la emesis, ya que actualmente entre el
70%-80% de los pacientes la experimentan. Estos pacientes
tambin desarrollan emesis por otras razones como

medicacin concomitante (analgsicos, antibiticos y


broncodilatadores) o complicaciones relacionadas con el
tumor (obstrucciones intestinales, metstasis cerebrales,
hipercalcemia). En estas situaciones ajustar la medicacin
concomitante o tratar las complicaciones de la enfermedad
son ms importantes que seleccionar el tratamiento
antiemtico. Los avances en el tratamiento de la emesis
incluye el reconocimiento de los distintos tipos de emesis,
la utilizacin de los nuevos frmacos eficaces, y la
administracin adecuada de dosis y pautas.

...........................................................................................................................................................................................

Antiemticos
La incidencia y gravedad de las nuseas o vmitos de los pacientes que reciben QT depende de numerosos factores: los
citotxicos empleados (tabla 1), las dosis, los esquemas y vas
de administracin y los factores de riesgo de los pacientes
(sexo, edad, alcoholismo, vrtigos).
La administracin oral es igual de efectiva a otras vas y
menos costosa, reservndose la va intravenosa para aquellos
con imposibilidad para tragar. Los antiemticos ms usados
son los siguientes (tabla 2):

Antiserotoninrgicos
Inhiben receptores HT3 de la serotonina en el tronco enceflico y en las terminaciones nerviosas del vago en la
pared intestinal. Tienen elevada potencia antiemtica,
oral y parenteral y excelente tolerancia. Adems aporta
proteccin completa de la emesis en el 57%-76% de los
casos. Su eficacia es comparable a metoclopramida + corti81

coide. Si se asocia un corticoide la eficacia aumenta un


10%-20%.
Varios estudios han comparado los distintos antiserotoninrgicos y son todos iguales de efectivos y con pocos efectos adversos (cefalea, estreimiento, somnolencia, diarreas):
Granisetrn. Dolasetrn. Ondansetrn
Se emplear dosis nica de 8 mg iv en tratamientos moderadamente emetgenos, 16 mg en intermedio y 32 mg en quimioterapias muy emetgenas.
Tropisetrn
Tambin posee efecto procintico facilitando el vaciado gstrico, 5mg/da por va oral (solo comercializado en Europa).

Antagonistas dopaminrgicos
Metoclopramida
Su actividad antiemtica no solo se explica por bloqueo de los
receptores dopaminrgicos perifricos y centrales, sino que a
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)


TABLA 1

Potencial emtico de los agentes quimioterpicos


Potencial emetico
(% de pacientes)*

Frmaco

Dosis

Horas de
duracin

Alto (> 90%)

Cisplatino
Ciclofosfamida
Dacarbazina

> 50 mg/m2
> 1.000 mg/m2

1,5-56
9-28
4-24

Moderadamente alto (60-90%)

Cisplatino
Ciclofosfamida
Metotrexate
Carboplatino
Adriamicina
Epirrubicina
Citarabina

< 50 mg/m2
750-1.000mg/m2
> 1.000 mg/m2

1,5-56
9-28
4-12
6-46
3,5-34

Ciclofosfamida
Metotrexate
Adriamicina
Ifosfamida
CPT11
Oxaliplatino
Mitoxantrona

< 750 mg/m2


250-1.000 mg/m2
< 60 mg/m2

Metotrexate
Fluouracilo
Etoposido
Capecitabina
Docetaxel
Paclitaxel
Gemcitabina
Topotecan
Mitomicina
Temozolamida
Adriamicina
liposomal

< 250 mg/m2

Moderada (30-60%)

Moderadamente bajo (10-30%)

Bajo (< 10%)

> 60 mg/m2
> 90 mg/m2
> 1 g/m2

9-28
4-12
3,5-34

> 75 mg/m2

Hidroxiurea
Vinblastina
Bleomicina
Clorambucilo
Vinorelbina
Fludarabina
Imatinib
Rituximab
Trastuzumab

4-12
3-10
3,5-34

8-48
3,5-34
3,5-24
48-56

*Proporcin de pacientes que experimentan emesis en ausencia de tratamiento antiemtico


profilctico efectivo.

TABLA 2

Dosis

Antagonistas receptor
serotonina
Dolasetrn

Oral (PO): 100 mg; iv): 100 mg (1,8 mg/kg) en 1 dosis

Granisetrn

PO: 1-2 mg; iv: 8 mg en 1 dosis

Ondansetrn

PO: 16-24 mg/24 h o 8 mg/12h 2 dosis; iv: 8 mg


(0,15 mg/kg) una dosis

PO: 5, 10, o 25 mg/ 4-6 h; rectal (R): 25 mg/q 4-6 h; IV: 20-40mg/
3-4 horas; intramuscular (IM): 5 mg/ml

Butirofenonas
Haloperidol

PO: 0,5; 1; 2; or 5 mg/4-6 h; iv: 0,5-2 mg

Benzamidas sustituida
Metoclopramida

PO: 5 o 10 mg/6 h; iv: 1-3 mg/kg previo a QT


y cada 2-3 horas 3 dosis

Cisaprida

PO: 10 mg/antes de las comidas y al acostarse

PO: 2,5; 5, o 10 mg/4-6 h

Corticoesteroides
Dexametasona

Para emesis retardada-PO: 8 mg/ 12h 2 das, 4mg/12h por


2 das ; para emesis aguda: PO: 20 mg/; iv: 20 mg -1 dosis
previa a la quimioterapia

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Corticoides
En monoterapia son poco eficaces pero potencian la mayora de los antiemticos. Son eficaces tanto en la emesis aguda como en la retardada, tienen mecanismo de accin desconocido y la dosis ms efectiva es 20 mg previa a la QT.

Tienen potencial antiemtico moderado similar a las fenotiacinas, desarrollan tolerancia y estn limitados por sus efectos secundarios, principalmente autonmicos (sequedad de
boca, hipotensin) y las connotaciones sociales.

Son frmacos muy tiles en asociacin con otros frmacos.


Mejoran la tolerancia del paciente a los tratamientos y disminuye la ansiedad y la acatisia.Tambin tiene un discreto
poder antiemtico. Es til en la emesis anticipatoria por su
accin ansioltica y amnsica.

Alivian las nuseas y los vmitos inducidos por trastornos


vestibulares y cinetosis pero no los secundarios a QT.

Nuevos frmacos

Benzodiacepinas
Lorazepam

Fenotiacinas
Tienen aceptable eficacia antiemtica frente a frmacos moderadamente emetizantes.
Se utiliza proclorperacina,tietilperacina y prometacina y
tienen efectos secundarios similares a las butirofenonas.

Antihistamnicos

Cannabinoide
Dronabinol

Butirofenonas
Dentro de las butirofenonas destacamos haloperidol y droperidol. Su potencia antiemtica es moderada y disminuye si se emplean frmacos muy emetgenos. Efectos secundarios similares
a la metoclopramida pero mayor sedacin e hipotensin.

Benzodiacepinas

Fenotiazina
Prorclorperazina

Alizaprida y ciboprida
Sulpirida, bremoprida.

Cannabinoides

Frmacos antiemticos ms usados


Frmaco

dosis altas tambin bloquea los receptores de serotonina.


Tambin facilita el vaciado gstrico por su efecto procintico.
Como efectos secundarios aparecen: acatisia, sedacin
moderada, reaccin distnica y diarreas.
La asociacin con corticoides es superior y tambin se
benefician la asociacin con benzodiacepinas (lorazepan) disminuyendo la incidencia de acatisia y reacciones distnicas, y
parece aumentar la eficacia antiemtica discretamente.

PO: 1 2 mg (mximo 3 mg) / 2-3 h segn necesidades;


IV: 0.5-3 mg/ml (0,025-.04 mg/kg)

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An no han sido aprobados en nuestro pas.


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PROTOCOLO TERAPUTICO PREVENTIVO Y SINTOMTICO DE LOS VMITOS EN EL PACIENTE ONCOLGICO

Palonosetrn
Es un antiserotoninrgico con una afinidad por el receptor
100 veces mayor que los dems y una vida media de 40 horas. Los efectos secundarios son iguales. Es til en la prevencin de la emesis aguda y retardada de QT con moderado y alto poder emtico.
Aprepitant
Bloquea los receptores de neurocinina 1 proporcionando un
mecanismo de accin complementario a los otros antiemticos. Es til en prevenir emesis aguda y sobre todo la retardada en regmenes de alto poder emtico como el platino.

Tratamiento de la emesis
Existen medidas no farmacolgicas capaces de modificar la
intensidad de la emesis: dar informacin adecuada antes de
iniciar QT para que presente menos ansiedad, ingesta de comidas suaves y de escaso volumen, ya que la distensin gstrica puede favorecer el vmito. Algunos se benefician de bebidas carbnicas fras en pequeas cantidades por su efecto
anestsico sobre mucosa gstrica.
El tratamiento antiemtico debe instaurarse desde el primer ciclo de modo preventivo ya que una vez instaurado el
cuadro emtico es difcil de controlar.

TABLA 3

Prevencin de la emesis
aguda por QT
Riesgo alto y moderado:
dexametasona 20 mg +
antiserotoninrgico
loracepam
Riesgo moderadamente bajo:
agente nico: dexametasona,
metoclopramida o fenotiacina o
butirofenona loracepan
Riesgo bajo: no profilaxis
rutinaria

Prevencin de la emesis
aguda
Los antiemticos deberan empezar antes de la iniciacin de la QT
y cubrir las primeras 24 h.
Es conveniente seleccionar la
pauta antiemtica segn las caractersticas del paciente, el esquema
de QT y capacidad emetgena de
los citostticos utilizados (tabla 3).

Prevencin de la emesis retardada


Para regmenes con alto potencial emetgeno el tratamiento
se debe continuar hasta el periodo en que la emesis puede
ocurrir, es decir profilaxis continua durante 2-3 das tras finalizar ciclo de QT.
Se comenzar 24 h despus de quimioterapia con metoclopramida va oral 5mg/kg 4 veces/da por 2 das + dexametasona 8mg/12h por 2 das y 4mg/12h 2 das ms.

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Debido al riesgo de efectos secundarios extrapiramidales


debe administrarse difenhidramina ante la aparicin de los
primeros signos de trastorno extrapiramidal y administrar en
jvenes como profilaxis. Otros agentes tiles son omeprazol,
antiH1(ranitidina, cimetidina) y BDZ.
Los receptores 5HT3 parecen estar menos involucrados
en su patognesis.

Prevencin de la emesis anticipatoria


Es debida a un mecanismo psicolgico relacionado con experiencias desagradables de emesis en ciclos previos y/o situaciones personales del paciente. El mejor tratamiento consiste en la prevencin adecuada de las nuseas y vmitos en
la fase aguda, ya que una vez establecido este mecanismo es
difcil eliminarlo. Tcnicas conductivistas de desensibilacin, as como la administracin de lorazepn previamente al
tratamiento han demostrado ser eficaces, sin embargo no hay
estudios serios al respecto.

Emesis por radioterapia


Se produce emesis en el 90 % de todos los que reciben radiacin corporal total por TAMO a los 30-60 minutos y a
las 2-3 semanas en el 50% de los que reciben RT en parte
superior del abdomen. Para prevenirlo se debe administrar
ondansetrn en dosis de 8mg/12h o dexametasona en dosis
de 2mg/8 h o bien granisetrn 2mg/da en estas dos situaciones.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
AM, Clark-Snow R. Nausea and Vomiting. En: De Vita V,
Berger
Hellman S, Rosemberg S, editors. Effects of treatment: nausea and

vomiting. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;


p. 2869-77.
Ettinger D, Kris M, Bierman P, Bradbury B, Ellis G, Ignoffo R, et
al. Antiemesis. NCCN Clinical Guidelines practice in Oncology
v.1.2004.
Rhodes VA, McDaniel RW. Nausea,Vomiting and Retching: Complex problems in palliative care.CA Cancer J Clin 2001;51:232-48.
Schnell FM. Chemotherapy-Induced nausea and vomiting: The importance of acute antiemetic control. The oncologist 2003;8(2):
187-98.

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