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ESTANDARES DE AUDITORIA MEDICA

1. Pertinencia
1.1. Son los requisitos para la comprobación de la pertinencia médica de los servicios
prestados.
1.2 Criterios:
Todos los detalles presentados en cada factura de la cuenta hacen parte de la
cobertura del POS
? Resolución 5261 (MAPIPOS) 1994
? Acuerdo 72 de 1997
? Acuerdo 74 de 1997
? Acuerdo 267 de 2004
? Acuerdo 228 de 2002
? Acuerdo 282 de 2004
? Acuerdo 260 de 2004
? Ley 715 de 2001
? Ley 100 de 1993
? Acuerdo 229 de 2002 (P y P)
? Resolución 412 de 2000
? Resolución 3797 de 2004
? Y todas aquellas correcciones o modificaciones.
Excepciones:
- Medicamentos no POS, autorizados por el comité técnico científico.
- Servicios no POS-S autorizados por el comité técnico científico.
- Servicios no POS-S amparados por sentencia de tutela.
- Servicios POS para eventos catastróficos.
- Servicios POS para accidentes de tránsito que no han superado los topes del SOAT
y/o FOSYGA.
- Servicios POS capitados.
La factura y los registros clínicos y demás soportes son concordantes, y todos y cada
uno de los detalles presentados en cada factura de la cuenta están soportados de
manera precisa en los registros clínicos de la atención y corresponden al usuario.
El servicio prestado corresponde al nivel de complejidad que requiere la atención de
la enfermedad, y el prestador de servicios corresponde al nivel de complejidad de la
atención facturada.
El proceso y procedimientos de atención se ejecutaron con estricta sujeción a las
normas y guías de atención.

3. procedimientos realizados. ayudas diagnosticas. banco de sangre.El cobro no excede lo permitido. Las actividades que no se encuentren dentro del pos-s y generen formula medica no estarían cubiertos (medicamentos prescritos. El cobro de los pagos compartidos se ajusta a lo permitido por las normas vigentes: .Se realiza el cobro cuando aplica. La especialidad de la consulta corresponde al diagnóstico. . Los soportes son concordantes entre sí. Fotocopia de la historia clínica de urgencias legible. especificar cual especialidad y una constancia o nota de atención.2. Soportes documentales 2. firma nombre y sello.El cobro no es menor de lo permitido.4 Criterios: Factura por atención de URGENCIAS: Factura original con relación discriminada de servicios prestados. y pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o su acudiente. Las interconsultas deben contar con una justificación.No se cobra en atenciones exentas. El servicio prestado corresponde al diagnóstico registrado: La atención inicial de urgencias corresponde a una urgencia.Toda factura debe estar plenamente justificada 2.El proceso y procedimientos de atención se ejecutaron con racionalidad técnica (si no hay normas y guías de atención).En caso de encontrar factura cobrada doble por el mismo evento y mismo usuario (facturación doble) no se reconocerá ninguna de las facturas. . 2. El servicio prestado fue ordenado por un profesional correspondiente (médico para actos médicos). Son los documentos anexos a la factura que tienen como fin la demostración efectiva de la prestación de los servicios en salud. El proceso y procedimientos de atención se ejecutaron oportunamente (si no hay normas y guías de atención). que solicite pruebas de laboratorio) 2.1. (ejemplo: cirugía estética. y tipo de causa externa. . El diagnóstico de egreso corresponde a la causa de atención hospitalaria. El servicio prestado es pertinente para la edad y sexo del afiliado. El procedimiento diagnóstico y/o terapéutico corresponde al diagnóstico. insumos y suministros utilizados. 2. con diagnóstico. o procedimientos) debido a que se generan a partir de una actividad no cubierta por el pos. medicamentos. . orden médica. La prescripción de medicamentos corresponde al diagnóstico.

Las ayudas diagnosticas (laboratorio imagenología. Autorización original. Las consultas especializadas deben contar orden médica o remisión. Factura por MEDICAMENTOS: Factura original con relación de pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o su acudiente. patología. correcciones o enmendaduras que incluye: Nombres y apellidos claros del afiliado Tipo y número de identificación del afiliado Impresión diagnóstica Formulación en genérico esencial Presentación del medicamento Cantidad recetada Posología Duración del tratamiento Nombre claro del médico y número de tarjeta profesional y/o cédula Autorización original. banco de sangre. monitoria. Fotocopia de la nota de atención en historia clínica del día legible con diagnóstico y especialidad. Las ayudas diagnosticas (laboratorio imagenología. RIPS en medio magnético. especificar cual especialidad. sin tachones. Factura por CONSULTA EXTERNA: Factura original con relación de pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o su acudiente. El valor de los medicamentos en sus diferentes presentaciones no deben sobrepasar el precio máximo permitido consignado en la publicación de farmaprecios PLM . Fórmula médica original legible. RIPS en medio magnético. La orden de servicio debe corresponder al servicio prestado Fotocopia del documento de identificación y del carnet de afiliación vigente. donde se demuestre que pertenece al afiliado. monitoria. EKG) deben contar con un reporte o lectura del resultado. banco de sangre. EKG) deben contar con un reporte o lectura del resultado Autorización original. Fotocopia del documento de identificación y del carnet de afiliación vigente. Fotocopia del documento de identificación y del carnet de afiliación vigente. patología. y con nombre claro del médico y su número de tarjeta profesional y/o cédula.

Fotocopias de la Nota operatoria. y pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o su acudiente. EKG) deben contar con un reporte o lectura del resultado Especificaciones: En caso de que los medicamentos y/o suministros hayan sido total o parcialmente aportados por SALUDSALUD EPS se anexa su relación. Las ayudas diagnosticas (laboratorio imagenología. y pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o su acudiente. Las interconsultas deben contar con una justificación. banco de sangre. legibles. medicamentos y suministros utilizados aportados por el prestador de servicios. tiempo de administración y acta del comité técnico científico de SALUDSALUD EPS aprobándolo(resolución 003797 de 2004) Factura por PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS: Factura original con relación discriminada de procedimientos realizados. y acta del comité técnico científico de SALUDSALUD EPS aprobándolo (resolución 003797 de 11/11/2004) Para medicamentos para enfermedades de alto costo la fórmula se acompaña de copia de la nota de historia clínica ó epicrisis del día legibl. anestesiólogo. medicamentos y suministros utilizados aportados por el prestador de servicios. la fórmula se acompaña de copia de la nota de historia clínica del día legible. RIPS en medio magnético. procedimientos realizados. Autorización original. Fotocopia de la historia clínica completa de la hospitalización actual legible. Fotocopia del documento de identificación y del carnet de afiliación vigente. Especificidades: Para medicamentos no POS la fórmula se acompaña de copia de la nota de historia clínica del día legible. patología. monitoria. justificación completamente diligenciada para el uso del medicamento. especificar cual especialidad y una constancia o nota de atención. deben presentarse en formula medica individual. Factura por HOSPITALIZACIÓN: Factura original con relación discriminada de servicios prestados. (Concordante: atención médica y orden médica) Para medicamentos de control especial. orden médica. justificación completamente diligenciada para el uso del medicamento. Para medicamentos no POS. con diagnóstico pre y postoperatorio y tipo de causa externa. nombres legibles de cirujano. vigilar si en el paquete se incluyen las valoraciones pre y post quirúrgicas tanto de cirugía como de anestesia. En los casos que requiera procedimientos quirúrgicos tener presentes las tarifas. la Descripción quirúrgica. ayudante y el Registro de anestesia que incluya los medicamentos utilizados.RIPS en medio magnético. .

guías. lectura o reporte del procedimiento diagnóstico legible. no reutilizables. Especificidades: I. Nota o descripción del procedimiento cuando su complejidad lo requiera. medias ortopédicas. patología. elementos ortopédicos (placas. RIPS en medio magnético. procedimientos endoscópicos. Fotocopia del documento de identificación y del carnet de afiliación vigente. cánulas y electrodos. RIPS en medio magnético. o insumos que específicamente se encuentran fuera del conjunto integral de atención. vigilar si en el paquete se incluyen las valoraciones pre y post quirúrgicas tanto de cirugía como de anestesia Factura por PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Factura original con relación discriminada de procedimientos realizados. se anexan además original de la solicitud del médico tratante y fotocopia de las facturas de adquisición. sello. banco de sangre. de yeso o gasa). En caso de que los medicamentos y/o suministros hayan sido total o parcialmente aportados por SALUDSALUD EPS se anexa su relación.Fotocopia de la descripción del procedimiento realizado. II. catéteres y sondas. clavos. Fotocopia del resultado. Para medicamentos no POS la fórmula se acompaña de copia de la nota de historia clínica del día legible. y pagos compartidos cobrados firmada por el usuario o su acudiente. V. férulas. y acta del comité técnico científico de SALUDSALUD EPS aprobándolo(resolución 003797 de 11/11/2004) VI. vendas (elásticas. Fotocopia del documento de identificación y del carnet de afiliación vigente. monitoria. válvulas. tornillos. Autorización original. sustitutos del plasma. grapas). especialidad y registro del profesional responsable. esponjas y bandas de silicón. Las ayudas diagnosticas (laboratorio imagenología. Autorización original. nombre. injertos. Para insuficiencia renal crónica y radioterapia en lugar del segundo ítem se anexa copia del registro clínico de cada procedimiento con firma de asistencia del afiliado por cada sesión. algodón laminado. Para quimioterapia en lugar del segundo ítem se anexa copia del registro del procedimiento legible que incluye los medicamentos utilizados. indicando complicaciones o eventualidades. EKG) deben contar con un reporte o lectura del resultado. medicamentos y suministros utilizados aportados por el prestador de servicios. tener presentes las tarifas y convenios. equipos de presión venosa central. III. bolsas colectoras de fluidos y otros elementos de uso médico no contemplados en las tarifas de derechos de sala y de materiales y suministros. IV. Especificidades: . justificación completamente diligenciada para el uso del medicamento. máscaras. mallas. marcapasos. En caso de que sean suministrados insumos como prótesis y órtesis. tubos de cualquier clase.

fecha de realizada cada sesión. En caso de que sean suministrados insumos no contemplados en las tarifas de derechos de sala y de materiales y suministros.I. II. El caso de que se requiera prestar varios servicios con la misma orden se debe anexar copia de ésta aclarando cuales son los servicios facturados. cada sesión debe estar soportada con la firma del paciente. En caso de que los medicamentos y/o suministros hayan sido total o parcialmente aportados por SALUDSALUD EPS se anexa su relación. o insumos que específicamente se encuentran fuera del conjunto integral de atención. Para medicamentos no POS la fórmula se acompaña de copia de la nota de historia clínica del día legible. evitando la doble facturación. III. En caso de requerir atención del mismo servicio con orden de varias sesiones. se anexa fotocopia de las facturas de adquisición. y acta del comité técnico científico de SALUDSALUD EPS aprobándolo. (resolución 003797 de 11/11/2004) Otras especificidades para facturas de atención por: Cáncer: Fotocopia del Reporte de anatomía patológica de diagnóstico VIH/SIDA: Fotocopia del reporte de la prueba complementaria (solo la primera vez) Gran Quemado: Fotocopia del mapa de la quemadura Atención por accidentes de tránsito: Certificación de que se ha superado el tope de cobertura del SOAT y/o FOSYGA. (cada atención debe estar soportada con la nota de atención) NO PRESTAR SERVICIOS A NUESTROS AFILIADOS SIN QUE MEDIE UN CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS VIGENTE (EXCEPTO EN CASO DE URGENCIAS VITALES) . y copia de la(s) factura(s) de cobro al SOAT y/o FOSYGA Traumatología y ortopedia: Los registros clínicos deben incluir la causa externa. justificación completamente diligenciada para el uso del medicamento.