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Dolor Agudo

Postoperatorio
Protocolo y recomendaciones

NDICE

Protocolos de Dolor Agudo Postoperatorio (DAP) . . 5


Gua de Actuacin por Intervencin quirrgica
y tratamiento de eleccin . . . . . . . . . . . . . . . 10
Valoracin del dolor y efectos secundarios . . . . 12
a. Escala de valoracin del dolor . . . . . . . . .12
b. Valoracin de efectos secundarios . . . . . . .13
Tratamiento de los efectos secundarios
de los anestsicos locales y opioides . . . . . . . . .14
Precauciones y profilaxis antiemticas . . . . . . .15
Gua de bloqueo paravertebral y epidural . . . . .17
1. Bloqueo paravertebral . . . . . . . . . . . . . .17
2. Bloqueo epidural . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

Introduccin
Es un hecho bien documentado que el dolor agudo postoperatorio (DAP), en el momento presente, es tratado
de modo inadecuado y deficiente en aproximadamente
un 55% de los centros sanitarios de los pases desarrollados. Esta evidencia debe ser motivo de preocupacin y de
reflexin por parte de todos los profesionales sanitarios,
y en especial para los anestesilogos y los cirujanos,
dada su vinculacin con el paciente postquirgico.
Bajo esta perspectiva, entendemos que uno de los
estndares de calidad asistencial a ofertar al usuario,
debe centrarse en el compromiso ineludible de prestar la
atencin y los cuidados exigibles para prevenir y controlar el dolor postoperatorio(DAP), impulsando la creacin
y puesta en marcha de una Unidad de Dolor Agudo
Postoperatorio (UDA).
El dolor agudo postoperatorio es un tipo de dolor predecible y temporal, con una duracin aproximada de
entre 1 y 5 das.
En el Hospital Donostia nos proponemos, mediante la
labor asistencial desarrollada en la UDA, la consecucin
de los objetivos siguientes:
1- Difusin de los Protocolos de tratamiento del dolor,
confeccionados en nuestro Servicio de AnestesiologaReanimacin y Terapia del Dolor (ARTD)
2- Elaboracin de una Gua de Actuacin que exponga
las diferentes alternativas teraputicas disponibles en
la actualidad, seleccionadas en base a la severidad,
magnitud y duracin del dolor postoperatorio.
3- Control y registro de la evolucin del dolor anotando
el dolor y su intensidad, como una constante ms (5
constante), a valorar y medir como tarea diaria del
estamento de enfermera.
5

4- Descripcin de los eventuales efectos secundarios de


los frmacos y/o anestsicos locales, as como su prevencin y adecuado tratamiento.
5- Visita diaria a todos los pacientes que estn bajo control por la UDA, al objeto de proporcionar unos cuidados postoperatorios de la ms alta calidad posible.
Sin duda alguna, el reto que nos proponemos con la
implantacin de la UDA del Hospital Donostia, nicamente ser posible mediante la estrecha colaboracin y
entendimiento entre el estamento de enfermera, los
servicios quirrgicos correspondientes y el Servicio de
Anestesiologa-Reanimacin y Terapia del Dolor.
Es cierto que todo comienzo es dificil. No obstante, si
es posible alcanzar una alta implicacin a todos los niveles, el lema de Hospital sin Dolor lejos de plantearse
como una mera entelequia, podr erigirse con el quehacer diario en una exitosa realidad, adems de conllevar
una ventaja y unos beneficios tangibles para nuestros
pacientes. Esperemos que as sea.

Dr. Ramn Adrin


Jefe del Servicio de Anestesiologa-Reanimacin y Terapia
del Dolor
HOSPITAL DONOSTIA

Protocolos de Dolor Agudo


Postoperatorio (DAP)
PROTOCOLO I: DOLOR LEVE
PAUTA ANALGSICA:
1. Metamizol (Nolotil) E.V. 2 g EN 100 ml salino/8 h.
2. Rescate: Paracetamol (Perfalgan) E.V. 1 g/8 h
Duracin del tratamiento: 1 da

PROTOCOLO II: DOLOR MODERADO


PAUTA ANALGSICA:
P II-D: Dolor osteoarticular
Asociacin de :
1. Paracetamol (Perfalgan) 1 gr/6-8 h E.V.
2. Diclofenaco (Voltaren) 75 mg/12h E.V
3. Rescate:
- URPA: Cloruro mrfico 0.05 mg/kg E.V directos / 20 min
(v.g: 60 kg/ 3 mg)
- Planta:Tramadol (adolonta) 100 mg/100 ml fisiolgico
a pasar en 30 min (mx cada 6-8 h)
Duracin del tratamiento: 2-3 das
PAUTA ANALGSICA:
P II-M: Dolor clico-visceral
Asociacin de:
1. Paracetamol (Perfalgan) 1 gr/6-8 h E.V.
2. Metamizol (Nolotil ) 2 gr/ 6-8 h E.V.
(Sustituir por Buscapina compositum en ciruga urolgica)
3. Rescate:
- URPA: Cloruro mrfico 0.05 mg/kg E.V directos / 20 min
(v.g: 60 kg/ 3 mg)
- Planta:Tramadol (adolonta) 100 mg/100 ml fisiolgico
a pasa en 30 min (mx cada 6-8 h)
Duracin del tratamiento: 2-3 das

PROTOCOLO III: DOLOR SEVERO


PAUTA ANALGSICA:
PCA-EV:
1. Paracetamol (Perfalgan) 1 gr/8 h E.V. o / Metamizol E.V.
2 g/ 8 h
2. Bomba PCA E.V.:
Dilucin: 0.5 mg/ ml (250 ml fisiolgico: 125 mg morfina + 5
mg haloperidol)
Programacin:
Bolo inicial: 0.05 mg/ kg (v.g: 60 kg/ 3 mg/ 6 ml)
Perfusin basal: 2 ml/ h
Bolo de rescate: 2 ml (1mg)
Intervalo de cierre: 20 min.
Dosis bolo/h: 3 mg
Dosis total mxima (bolo+perfusion)/h: 4 mg
Dosis total mxima (bolo+perfusion)/da: 96 mg
Duracin del tratamiento: 2 das. Pasar a nivel I al 3er da
PROTOCOLO IV: DOLOR INTENSO
PAUTA ANALGSICA
PCEA-EPIDURAL NO METAMRICA:
PAUTA IV-AL:
Asociacin de:
1. Paracetamol (Perfalgan) 1 g/ 8 h E.V. o / Metamizol
E.V. 2 g/8 h
2. Bomba PCEA EPIDURAL:
g/ml
Analgesia epidural: bupivacana 0.10% + morfina 30
(500 ml fisiolgico + 67 ml bupiv. 0.75 + 15 mg morfina)
Programacin:
Bolo inicial: 10-15 ml
Perfusin basal: 6-10 ml/h
Bolo de rescate: 10 ml
Intervalo de cierre: 30 min
Duracin del tratamiento: 2 das.
Pasar al 3er da:
3. BOLOS EPIDURAL:
Metadona (Metasedin): 0.05 mg/kg/8h
(v.g: 60 kg/ 3 mg/ 8h)
Rescate:
Bolo epidural: 8-10 ml de bupivacana 0.125%
Dosis mxima /4h
4 da pasar al nivel II
8

PROTOCOLO V: DOLOR MUY INTENSO


PAUTA ANALGSICA
PCEA-EPIDURAL METAMRICA:
PAUTA V:
Asociacin de:
1. Paracetamol (Perfalgan) 1 gr/ 8 h E.V. o / Metamizol
E.V. 2 g/ 8 h
2. Bomba PCEA EPIDURAL:
g/ml
Analgesia epidural: bupivacana 0.125% + fentanilo 2
+ adrenalina 1/400.000
(500 ml fisiolgico + 80 ml bupiv. 0.75 + 1 mg fentanilo +
1.25 mg adrenalina)
Programacin:
Bolo inicial: 10 ml
Perfusin basal: 4-6ml/h
Bolo de rescate: 6 ml
Intervalo de cierre: 20 min
Duracin del tratamiento: 2 das.
Pasar al 3er da:
3. BOLOS EPIDURAL:
Metadona (Metesedin): 0.05 mg/kg/8h
(v.g: 60 kg/ 3 mg/ 8h)
Rescate:
Bolo epidural: 8-10 ml de bupivacana 0.125%
Dosis mxima /4h
4 da pasar al nivel II

Gua de Actuacin por Intervencin


quirrgica y tratamiento de eleccin
CIRUGIAS MS DOLOROSAS
Intervencin
quirrgica

Tratamiento
eleccin

Tratamiento Duracin
alternativo
(das)

Toracotoma

PCEA metamrica

PCA-EV/bl.
3-4
paravertebral

Toracoscopia

PCA-EV

PII-M

Esternotoma

PCEA metamrica PCA-EV

Traumatismo
torcico

PCA-EV/bl.
3y
PCEA metamrica
paravertebral evolucin

Artrodesis de columna

PCA-EV

PII-D

Ciruga de la escoliosis

PCA-EV

PII-D

2
2-3

Prtesis total de rodilla PCEA metamrica Bloqueo 3 en 1 2


Prtesis total de cadera PII-DK

PCA-EV

Prostatectoma radical

PCEA metamrica PCA-EV

Cistectoma radical

PCEA metamrica PCA-EV

Nefrectoma radical

PCEA metamrica PCA-EV

Esofaguectoma

PCEA metamrica PCA-EV

Gastrectoma total

PCEA metamrica PCA-EV

2-3

Amputacin
abdomino-perineal

PCEA metamrica PCA-EV

Hepatectoma
(pte. no cirrtico)

PCEA metamrica PCA-EV

Hepatectoma
(pte. cirrtico)

PCA-EV

Colectoma total o
izquierda

PCEA metamrica PCA-EV

Duodenopancreatectoma

PCEA metamrica PCA-EV

Histerectoma radical
(Whertgeim)

PCEA metamrica PCA-EV

Vulvectoma

PCEA metamrica PCA-EV

By-pass aorto-abdominal PCEA metamrica PCA-EV

10

PII-M

Intervencin
quirrgica

Tratamiento
eleccin

Tratamiento
de rescate

Duracin
(das)

Colectoma derecha

P-III:PCA

Cloruro mrfico 2 - 3

Suprarrenalectomalaparo explorad.

P-III:PCA

Cloruro mrfico 2 - 3

Colecistectoma laparosP-II M
cpica

Tramadol

Colecistectoma abierta P-II M

Cloruro mrfico 2

Apendicectoma

P-I

Tramadol

Hernia inguinal

P-I

Tramadol

Varices

P-I

Tramadol

Eventracin

P-II M

Tramadol

Hemorroides/fisura
perianal

P-II M

Cloruro mrfico 2

Tiroidectoma

P-II M

Tramadol

Esplenectoma-Ciruga
del hiato

P-II M

Cloruro mrfico 2

Prostatectoma laparosP-II M
cpica

Cloruro mrfico 2

RTU

P-I

tramadol

Hallus-Valgus

P-II D

Cloruro mrfico 2

Ciruga del hombro

BLOQUEO IE /
Cloruro mrfico 2
P-II D

Ciruga artroscpica

P-II D

Tramadol

Ciruga sobre partes


blandas

P-II D

Tramadol

Retirada de material
seo

P-II D

Tramadol

Hernia discal

P-II D

Cloruro mrfico 2

Craniectoma

P-II D

Tramadol

Ciruga de la hipfisis

P-II M

Tramadol

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Valoracin del dolor y efectos secundarios


a) ESCALA DE VALORACIN DEL DOLOR
GRADO DE DOLOR
E.V.V.(Escala de Valoracin Verbal)
0- No dolor
1- Dolor leve
2- Dolor moderado
3- Dolor intenso
4- Dolor severo o insoportable

EVA o EVV
DA 1 DA 2 DA 3
MAANA

E.V.A.(Escala Visual Analgica)


TARDE
|________________________|
0
10
(no dolor)
(dolor ms
NOCHE
insoportable)
DA 1 DA 2 DA 3
ACTIVIDAD MVIL
Dolor ante la movilizacin
(cambios posturales o tos)

SI/NO
RAMSAY

SEDACIN (Escala de Ramsay)


1- Ansioso o agitado
2- Cooperador, tranquilo
3- Dormido, responde rdenes
verbales
4- Dormido, respuesta rpida a
estmulos tctiles o auditivos
5- Dormido, respuesta lenta a
estmulos tctiles o auditivos,
pero s responde a estmulos
intensos (aspiracin traqueal)
6- No responde a estmulos

12

DA 1 DA 2 DA 3
MAANA
TARDE
NOCHE

b) VALORACIN DE EFECTOS SECUNDARIOS


DA 1

DA 2

DA 3

DA 1

DA 2

DA 3

INCIDENCIAS
MAANA
1- Grado de bloqueo motor
2- Grado de bloqueo sensitivo
3- Hipotensin ortosttica
TARDE
4- Molestias gstricas
5- Mareo o desorientacin
6- Malfuncin de la bomba
NOCHE

APARICIN DE EFECTOS
SECUNDARIOS

SI/NO
CULES
Hipotensin:
1- Posicin de Trendelemburg
2- 500cc fisiolgico
3- Efedrina 10mg IV
Depresin respiratoria:
1- Retirar opioides
2- Oxgeno Ventimask
3- Naloxona IV

TRATAMIENTO DE EFECTOS
SECUNDARIOS

Nuseas, vmitos:
1- Primperan 1amp/100cc IV
2- Iatrox 1amp directa IV

Prurito, picor:
1- Polaramine 1amp/100cc IV
2- Dosis bajas de Naloxona IV
Retencin de orina:
1- Sondaje urinario
2- Dosis bajas de Naloxona IV

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Tratamiento de los efectos secundarios de


los anestsicos locales y opioides
COMPLICACIN

INCIDENCIA

TRATAMIENTO

Hipotensin

Debido al bloqueo simptico del AL epidural


en las EEII.
8% (epidural lumbar)11% (epidural torcica)

Posicin de
Trendelembug (EEII en
alto)
500 cc de suero fisiolgico i.v.
Efedrina i.v. (diluir
una ampolla de 50 mg
en 5 ml e inyectar de 1
en 1 ml).

Prurito

Vara del 30-100%.


Dependiente de la
dosis y no mediado por
histamino-liberacin.
Similar para todos los
opioides.
Va epidural, en
embarazo y con el uso
de adrenalina

Polaramine 1 amp
(5mg) i.v. (mx.
20mg/da) evita el
rascado.
Ondansetron 4-8 mg
i.v.
Propofol 10 mg i.v. en
bolo.
Naltrexona oral.
Naloxona i.v. bolo o
infusin.

Nusea y/o
vmitos

Morfina > Fentanilo =


sufentanilo.
Dosis dependiente.
Misma frecuencia
i.v./i.m. (30%).

Primperan 10 mg cada
8 horas i.v
Ondansetron 4-8 mg
i.v.
Dexametasona 4 mg
i.v.

Retencin
urinaria

35% con morfina.


Morfina>Fentanilo =
sufentanilo.
Ms frecuente va epidural.

Sondaje urinario.
Naloxona i.v. bolo o
infusin(diluir una
ampolla de 0,4 mg en 4
ml e inyectar de 1 en 1
ml).

Depresin
respiratoria

0,07-0,49%.
Dosis dependiente.
Todos los opioides lo
pueden producir.
Fentanilo precoz <2 h,
morfina tarda 6-12 h.

Vigilancia nivel de
sedacin y frecuencia
respiratoria del paciente.
Naloxona i.v. bolo o
infusin.
Retirada del opioide.

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Precauciones y profilaxis antiemticas


PROFILAXIS:
Antiemtica: Zofran 4mg/8 h IV
Gastropata: Losec 40 mg/da IV
PRECAUCIONES:
NO emplear los siguientes frmacos en las siguientes situaciones, adems de alergia conocida a dichos medicamentos:
Paracetamol:
Enfermedad heptica grave.
Metamizol:
Insuficiencia renal.
Porfiria aguda intermitente.
Deficit de G6PD (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
Cloruro mrfico:
Enfermedades neurodegenerativas en grado moderadosevero.
Hipertensin intracraneal.
Aines:
Insuficiencia renal.
Enfermedad gastroerosiva severa.
Riesgo hemorrgico alto.
Asma severo.
ANCIANOS (> 70 AOS)
Morfina:
Dosis total parenteral diaria reducida un 40-50%.
Dosis mxima epidural diaria: 3-4 mg /24 h.
Dosis mxima intradural diaria: 100 g /24 h.
No contraindicacin para PCA, salvo confusin, rechazo
o mal entendimiento.
Tramadol y otros opioides:
Reducir dosis y ampliar el intervalo.

15

Aines:
Reducir dosis (25-50%) y ampliar el intervalo.
Contraindicados si: CrCl<50 ml/min.
Anestsicos locales:
Reducir dosis, concentracin, volumen epidural y
ampliar el intervalo entre ellas.
Combinarlo con opioides (fentanilo) para mejorar analgesia y disminuir efectos 2.
Paracetamol:
No necesita disminuir dosis.

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Gua de bloqueo paravertebral y epidural


1) BLOQUEO PARAVERTEBRAL
A- En quirfano:
a. Bolo de carga de 15-20 ml de Bupivacana 0,33- 0,5%
+ adrenalina 1/200-300.000.
b. Primera dosis de Paracetamol 1gr. IV.
B- En la URPA:
a. Nuevo bolo de 15 ml de bupivacana 0,33-0,5% al
finalizar la ciruga, si no se ha administrado en el
quirfano.
b. Inicio de la perfusin continua epidural: bupivacana
0,20-0.25% 4-10 ml/h.
c. Pauta de Paracetamol 1 gr./6h i.v.
C- En planta:
a. Comprobacin visual de que el catter no se haya
salido durante el traslado.
b. Colocacin de la bomba de infusin por el catter
paravertebral al mismo ritmo de infusin que tena
en la URPA
c. Mantener la pauta de Paracetamol 1gr/6h i.v.
d. Pauta de Rescate:
i. Bolo por el catter de 5cc. de bupivacana 0,25%
(es necesario aspirar previamente y comprobar que
no sale contenido hemtico) y aumentar la perfusin 2 ml/h al ritmo anterior (mximo 10 ml/h)
ii. Cloruro mrfico 3 mg/4h i.v.
e. Retirada del catter:
i. Mantener un intervalo de 12 h desde la administracin de la HBPM (CLEXANE), tanto previo como posterior a la retirada.
ii. Se recomienda un estudio de coagulacin y
recuento plaquetar normal
iii. Maniobra: estirar ligeramente, limpiar la zona y
colocar un apsito

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2) BLOQUEO EPIDURAL
A- En quirfano:
f. Bolo de carga de 10-15ml de Bupivacana 0,33- 0,5%
+ adrenalina 1/200-300.000.
b. Primera dosis de Paracetamol 1gr. IV.
D- En la URPA:
a. Nuevo bolo de 10 ml de bupivacana 0,25-0,33% al
finalizar la ciruga, si no se ha administrado en el
quirfano.
b. Inicio de la perfusin continua epidural: bupivacana
0.125% + Fentanilo 2 g/ml 6-10 ml/h.
c. Pauta de Paracetamol 1 gr./6h i.v.
E- En planta:
a. Comprobacin visual de que el catter no se haya
salido durante el traslado.
b. Colocacin de la bomba de infusin por el catter
epidural al mismo ritmo de infusin que tena en la
URPA.
c. Mantener la pauta de Paracetamol 1gr/6h i.v.
d. Pauta de Rescate:
i. Bolo por el catter de 5cc. de bupivacana 0,25% (es
necesario aspirar previamente y comprobar que no
sale contenido hemtico) y aumentar la perfusin
2 ml/h al ritmo anterior (mximo 10 ml/h).
ii. Cloruro mrfico 3 mg/4h i.v.
e. Retirada del catter:
i. Mantener un intervalo de 12 h desde la administracin de la HBPM (CLEXANE), tanto previo como posterior a la retirada.
ii. Se recomienda un estudio de coagulacin y
recuento plaquetar normal.
iii. Maniobra: estirar ligeramente, limpiar la zona y
colocar un apsito.

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