ATEROESCLEROSIS Y DISLIPEDEMIAS

Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomticas, que tienen en

comn que son causadas por concentraciones anormales de lipoprotenas
sanguneas. Su bsqueda intencionada es indispensable para un diagnstico y
tratamiento oportuno. Las dislipidemias se clasifican por sndromes que engloban
una variedad de etiologas y distintos riesgos cardiovasculares. Se
debe establecer su etiologa y probabilidad de sufrir un evento cardiovascular. La
probabilidad de sufrir un evento cardiovascular al que se asocia una
hipercolesterolemia secundaria a la dieta es significativamente menor al causado
por una hipercolesterolemia primaria (hipercolesterolemia familiar o una
hiperlipidemia familiar combinada).
La hipercolesterolemia se ha descrito como problema de salud en Mxico desde
1988 cuando se llev a cabo la Encuesta Nacional de Seroepidemiolgica (ENSE1998), uno de los primeros estudios con representatividad nacional. En este
estudio se encontr que los valores medios nacionales de colesterol fueron, para
hombres y mujeres adultos, de 184 y 185 mg/dL respectivamente, y en menores
de 20 aos de 145 y 149 mg/dL. Se encontraron mayores de colesterol en la
regin norte que en el sur y un nivel de colesterol total ms bajo enc comparacin
con diversas poblaciones de Estados Unidos y
Europa. Cinco aos despus se llev a cabo la Encuesta Nacional de
Enfermedades Crnicas (ENEC-1994), y la prevalencia de
hipercolesterolemia en la poblacin aument 10% respecto a la ENSE-1998 (35%
de la poblacin). Sin embargo, de 1994 al
2000, el aumento fue de 21% (de 35.3 a 42.6%). Aunque no se dispone de datos
similares en el caso de los triglicridos ni de las lipoprotenas, es muy probable
que se hayan observado aumentos similares dado que la dieta y los estilos de vida
sufrieron cambios drsticos en este perodo. No slo el porcentaje de grasa como
parte de la ingesta total de energa aument sino tambin sucedieron otros
cambios como un aumento importante en el consumo de bebidas calricas y
alimentos con carbohidratos refinados.
Con datos de la ENEC 1994 se estableci que las concentraciones bajas de
colesterol HDL (<35mg o 0.9mmol/dL) eran la anomala lipdica mas prevalente
(46.2% en hombres y 28.7% en mujeres). Al comparar las concentraciones
lipdicas en suero con las de otras poblaciones se observa que en la poblacin
Mexicana existen concentraciones mas altas de triglicridos y mas bajas de
colesterol HDL. Al utilizar los datos de una submuestras de suero en ayuno de
2,351 adultos de la ENSA 2000, se encontr una concentracin promedio de
colesterol total de 197.5mg/dl, colesterol HDL de 38.4mg/ y triglicridos de
181.7mg/dl a nivel nacional.
Un aspecto que vale la pena destacar es la asociacin importante entre el
sobrepeso, la obesidad y diversos tipos de dislipidemias. En Mxico, como en

EUA y otros pases desarrollados y de ingreso medio la obesidad ha aumentado

de forma muy importante tanto en nios como en adultos. En el anlisis de la
submuestra de la ENSA 2000, la obesidad se asoci de forma importante con la
hipertrigliceridemia, seguida de la hipercolesterolemia. Un anlisis de diagramas
de Venn de reas proporcionales permite visualizar la probabilidad de tener
colesterol alto, colesterol HDL bajo, triglicridos altos o cualquier combinacin
posible de estas condiciones en adultos mexicanos con peso normal y obesidad.
Aqu se muestra que los adultos con obesidad, comparados con aquellos de peso
normal tuvieron 4 veces ms probabilidad de tener un diagnstico de las tres
dislipidemias.
El estudio The Prospective Cardiovascular Munster Study (PROCAM) analiz en
forma prospectiva el riesgo asociado con diversas formas clnicas de dislipidemias.
Sus datos demostraron que el riesgo cardiovascular de los pacientes con
hipertrigliceridemia fue variable y no debe ser analizado sin tomar en cuenta el
colesterol total. Los casos con triglicridos 200 mg/dl (2.24 mmol/l) y colesterol <
200 mg/dl (5.2 mmol/l) el mismo riesgo cardiovascular que los sujetos
Control. Por el contrario, los pacientes con dislipidemias mixtas (colesterol 200
mg/dL + triglicridos 200 mg/dL) importante entre el sobrepeso, la obesidad y
diversos tipos de dislipidemias. En Mxico, como en EUA y otros pases
desarrollados y de ingreso media la obesidad ha aumentado de forma muy
importante tanto en nios como en adultos. En el anlisis de la submuestra de la
ENSA 2000, la obesidad se asoci de forma importante con la hipertrigliceridemia,
seguida de la hipercolesterolemia.
El estudio The Prospective Cardiovascular Munster Study (PROCAM) analiz en
forma prospectiva el riesgo asociado
con diversas formas clnicas de dislipidemias. Sus datos demostraron que el
riesgo cardiovascular de los pacientes con hipertrigliceridemia fue variable y no
debe ser analizado sin tomar en cuenta el colesterol total. Los casos con
triglicridos
200 mg/dl (2.24 mmol/l) y colesterol < 200 mg/dl (5.2 mmol/l) el mismo riesgo
cardiovascular que los sujetos control. Por el contrario, los pacientes con
dislipidemias mixtas (colesterol 200 mg/dL + triglicridos 200 mg/dL) tuvieron
una incidencia de eventos cardiovasculares a seis aos de 179 por 1 000 casos, la
cual es 13.8 veces mayor que la de los sujetos con concentraciones normales de
lpidos.
Prevencin primaria
Las dislipidemias deben prevenirse mediante la recomendacin de una
alimentacin correcta y actividad fsica adecuada. A excepcin de las de origen
gentico o primarias. Las acciones de prevencin para reducir el riesgo de
enfermedad cardiovascular deben tener como objetivo reducir la ingesta de grasas
saturadas y de colesterol desde la niez, derivadas de cinco estrategias: 1)
Alimentacin correcta, 2) Mantenimiento del perfil lipdico dentro de lmites

normales, 3) Mantener un peso saludable, 4) Mantener la presin arterial entre

valores normales y 5) Prevencin primaria y secundaria.
Prevencin secundaria: se realiza en poblacin con alto riesgo cardiovascular.
Con un enfoque predominantemente clnico, orientado a la deteccin temprana y
al tratamiento oportuno de las dislipidemias.
Existen dos tipos de estrategia de prevencin: Poblacional, se aplica en forma
indiscriminada a toda la poblacin y alto riesgo en donde se detecta a la poblacin
en riesgo y se aplican las medidas establecidas.
Las acciones de prevencin, en la poblacin en general, deben tener un enfoque
primordialmente sanitarista, tal como la promocin de estilos de vida saludables, lo
cual disminuye el riesgo absoluto. Las acciones que se realicen sobre poblacin
con alto riesgo, deben tener un enfoque predominantemente clnico, aunque
tienen un limitado impacto poblacional, representan un gran beneficio individual, al
disminuir el riesgo relativo de cada persona tratada.
Promocin de la salud:
La adopcin y fortalecimiento de estilos de vida saludables necesarios para
prevenir o retrasar la aparicin de las dislipidemias dentro de la poblacin general
es impulsados mediante acciones de promocin de la salud. La Promocin de la
Salud se lleva a cabo entre la poblacin general, mediante actividades
de educacin para la salud, de participacin social y comunicacin educativa, con
nfasis en mbitos especficos como la familia, la escuela, la comunidad y grupos
de alto riesgo.
Educacin para la salud:
Todas las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud deben privilegiar
acciones educativas, principalmente en la infancia, adolescencia, padres y madres
de familia as como el personal de educacin del tipo bsico, para construir o
corregir conductas inapropiadas y construir comportamientos, que auxilien en la
prevencin de las dislipidemias y enfermedad cardiovascular.
Deteccin, diagnstico y seguimiento
Deteccin:
En personas mayores de 20 aos de edad, se puede realizar una prueba de
deteccin rpida (qumica seca) aunque es necesaria la medicin del perfil de
lpidos y clculo de lipoprotenas (CT, C-HDL, C-LDL, C-no-HDL y TG) en sangre.
Se realizar la repeticin de la medicin cada cinco aos.
En personas con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de los
lpidos, diabetes, hipertensin arterial o enfermedad cardiovascular manifiesta, se
debe de realizar a partir de los 20 aos de edad, y con una periodicidad anual o
bianual de acuerdo con el criterio de los profesionales de la salud.
Evaluacin diagnstica:
En la evaluacin del paciente se establece un mejor diagnstico de dislipidemia al
incluir todo lo siguiente; historia clnica completa, bsqueda intencionada de

factores de riesgo cardiovascular, evaluacin de la dieta, evaluacin de la

actividad fsica, exploracin fsica completa, con medicin cuidadosa de la presin
arterial y del permetro abdominal, estudio de la familia, medicin y clculo de
lpidos sanguneos (CT, C-HDL, C-LDL, C-no-HDL y TG), glucosa en ayuno y el
clculo del riesgo cardiovascular global. Una vez hecho el diagnstico de
dislipidemia, es importante que se establezca su clasificacin y gravedad.
Seguimiento:
En pacientes con los niveles de lpidos en suero adecuados a su nivel de riesgo,
sin tratamiento, la medicin de los lpidos en suero se debe reevaluar cada 5 aos
en pacientes de bajo riesgo, cada 1 o 2 aos en pacientes de riesgo intermedio, y
anual en pacientes de alto riesgo. En pacientes con los niveles de lpidos en suero
adecuados a su nivel de riesgo y bajo tratamiento mdico, la medicin de los
lpidos en suero se debe reevaluar cada 6 meses. Si no se encuentran en la
meta deseada se realiza en 3 meses.

ATEROESCLEROSIS
La aterosclerosis es una enfermedad vascular de evolucin crnica, dinmica y
evolutiva que aparece por el concurso de tres factores principales: disfuncin
endotelial, inflamacin y trombosis. Se caracteriza por la oclusin progresiva de
las arterias por placas de ateroma que pueden llegar a producir insuficiencia
arterial crnica (angina de pecho, isquemia cerebral transitoria o angina
mesentrica) o bien dficit agudo de la circulacin por trombosis oclusiva (infarto
del miocardio, cerebral o mesentrica).
Se ha detectado en los ltimos aos peligrosa presencia de aquellas
enfermedades que aumentan el riesgo de sufrir problemas circulatorios; por
ejemplo, sabemos que sobrepeso y obesidad afectan a 72% de las mujeres y 67%
de los hombres mayores de 30 aos, sin olvidar que, del ao 2000 al 2006, se ha
incrementado 45% el nmero de personas de 20 aos o ms con colesterol
elevado, y que la deteccin de diabetes ha crecido de 10.5 a 22.2%, mientras que
la de hipertensin arterial pas de 13.4 a 22.7%.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:

AGENTE: se han manejado muchas teoras, entre ellas se encuentra la teora de

Virchow, la cual sostiene que la gnesis de la ateroesclerosis proviene de un
defecto en el tejido conjuntivo que alterara la sustancia colgena, la cual
permitira el paso de lpidos desde el torrente sanguneo hasta el espesor de la
pared arterial
HUESPED: Se presenta en ambos sexos a una edad promedio de 40 a 50 aos.
MEDIO AMBIENTE: Se presenta principalmente en pases desarrollados
SIGNOS Y SINTOMAS:

Dolor precordial
Disnea
Diaforesis
Taquicardia
Angina de pecho

COMPLICACIONES:

Trombosis
Infarto agudo al miocardio

Prevencin primaria:
Se denomina as a las acciones teraputicas no farmacolgicas o farmacolgicas
que intentan evitar las complicaciones vasculares de la aterosclerosis a travs de
evitar su inicio o su progresin.
El programa de prevencin primaria debe de iniciarse en todo aquel sujeto que
tenga antecedentes familiares de hipercolesterolemia, cardiopata isqumica,
hipertensin arterial, sndrome metablico, diabetes mellitus o bien que el mismo
presente uno o varios de los factores de riesgo aterognico anotados para lograr
reconocer a estos pacientes es indispensable llevar a cabo un estudio clnico
completo en personas asintomticas y para ello, es menester que haya programas
de salud preventiva que informen a la poblacin la conveniencia de la visita
mdica de sujetos jvenes o en la edad media de la vida asintomticos.
El programa de prevencin primaria tiene el objetivo especfico de evitar la
aparicin o progresin de la aterosclerosis, para lograr este objetivo, es
indispensable el diagnstico precoz de la presencia de los factores de riesgo
aterognicos en estos sujetos asintomticos (diagnstico de hipertensin arterial,

hipercolesterolemia, sndrome metablico, etc. (6); enseguida se debe de practicar

estudio de la funcin endotelial (25,26) y del grosor intima/media (GIM).
El estudio grosor intima/media de las arterias cartidas es un marcador de
pronstico en pacientes asintomticos; en efecto, en el estudio CHSCRG (28) se
llev a cabo en 5558 personas mayores de 65 aos sanos con un seguimiento
prospectivo a 6.2 aos; de ellos 4476 presentaron infarto del miocardio o
trombosis cerebral y puso en evidencia que el aumento del grosor intima/media
tiene un valor pronstico cuantitativamente progresivo para la aparicin de
enfermedad coronaria y/o cerebrovascular. Diversos estudios (33,34, 35) han
demostrado que la administracin de estatinas es capaz de evitar laprogresin del
aumento de grosor ntima/media cuando las cifras de colesterol LdL plasmtico se
reducen a < de 100 mq/dL o sea esta medida es capaz de evitar la progresin de
la aterosclerosis y con ello las complicaciones cardiovasculares (angina, infarto y
muerte) y cerebrovasculares (isquemia cerebral
transitoria y/o trombosis cerebral) de la misma, tal como lo demuestra un
metanlisis que agrupa mas de 90,000 pacientes y que confirma los hallazgos
estadsticos antes mencionados.
Prevencin secundaria:
Cuando el paciente ya ha sufrido un evento cardiovascular o cerebrovascular o
cuando se demuestra aumento del groso ntima/media, o por fin cuando el
paciente presenta diabetes mellitus o sndrome metablico (estos dos ltimos son
equivalentes a la presencia de aterosclerosis) se debe dar tratamiento mdico, en
un intento evitar un nuevo evento cardiovascular (infarto del miocardio y muerte) o
cerebrovascular (trombosis cerebral, incapacidad funcional o muerte) o la
aparicin del primer evento en pacientes con diabetes mellitus y sndrome
metablico.
Finalmente, es bien sabido que la aterosclerosis es muy agresiva en el paciente
diabtico, por lo que se dise un estudio, en el que a un grupo de diabticos, se
les redujo el colesterol LdL as menos de 80 mq/dL y se compar con otro grupo de
pacientes no diabticos, seguidos en forma prospectiva con ultrasonido coronario
y se encontr que la progresin de la aterosclerosis en pacientes no diabticos en
los que se alcanz la meta de la cifra de LdL colesterol, fue menor que quienes no
alcanzaron ese nivel, tambin menor que los pacientes diabticos que s
alcanzaron la meta y la progresin fue muy elevada en los pacientes diabticos
que no alcanzaron la meta, asimismo, en los sujetos no diabticos se logr una
regresin muy significativa de la aterosclerosis coronaria, en comparacin con los
que no alcanzaron los niveles ptimos, incluso tambin significativamente mayor
que los pacientes diabticos que si alcanzaron las cifras ptimas y finalmente, la

regresin, fue significativamente menor a los diabticos que no alcanzaron los

niveles ptimos de LdL colesterol . Con respecto a la reduccin del volumen de la
placa solo se logr en pacientes no diabticos en quienes se alcanz un nivel de
LdL colesterol < de 80 mq/dL.
En conclusin, la regresin de aterosclerosis se logra en todos los pacientes
estudiados excepto en los pacientes diabticos en los que el LdL es > 80 mq/dL, y
esta regresin siempre es mayor en los pacientes no diabticos en los que se
logra reducir el LdL colesterol < de 80 mq/dL.

RUBN DANIEL MORENO RUIZ