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7/5/2015

ApuntesdeSemiologa

PONTIFICIAUNIVERSIDADCATOLICADECHILEESCUELADE
MEDICINA

ApuntesdeSemiologa

Delexamenfsicosegmentario:
Examenneurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.

Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamente
conelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomiendarevisartextosdeanatomay
fisiologa.
Elsistemanerviosocentralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistema
nerviosoperifricoconstadelosnervioscraneanosylosespinales(quedanorigenalos
nerviosperifricos).
Sistemanerviosocentral.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloy
cerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulosfrontales,
parietales,temporalesyoccipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelulary
axonesquesonfibrasqueconducenimpulsosyconectandistintossectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateriagrisqueselocaliza
especialmenteenlacortezadelcerebroyelcerebelo,losgangliosbasales,el
tlamoyelhipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
Lamateriablancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertos
pormielinaquedaelcolorblancoypermitequeelimpulsoviajemsrpido.
Porlacpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintas
regionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo,elcualest
formadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientos
voluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbuloparietalse
registranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,
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tacto,presin,temperatura,discriminacinentredospuntos).Enellbulo
temporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoy
escrito(readeWernicke).Ellbulooccipitaleselcentroprincipaldelavisin
ycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojo
ipsilateralydelamitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacinde
lasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(de
Rolando)sedisponeelumnculomotoryelsensorialrespectivamente.Enellos
serepresentalafigurahumanaenunaformainvertida,quedandolaspiernas
hastalasrodillas,enelladodelsurcointerhemisfricoyelrestodelcuerpoenla
superficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenary
recuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tiene
unafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacindelosmovimientos
y,juntoconelsistemavestibular,enelequilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.La
inflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo(LCR)
fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercery
cuartoventrculoyluegosalealespaciosubaracnodeo,endndesereabsorbe.
CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevarauna
hidrocefalia(dilatacindelosventrculos).Elencfaloseencuentracontenido
enunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana
sepuedeproducirportumores,sangramientos,edemaohidrocefaliaobstructiva.
Lamdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenel
canalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,torcica(odorsal),
lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2
desdedndesecontinanlasraceslumbaresysacrasformandolacauda
equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerpos
neuronalesestnenelcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeuna
letra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasque
conectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Losnervioscraneanos:sondoceparesysusprincipalesfuncionesson:
N

Nervio
craneano

I
II
III

Olfatorio
Optico
Oculomotor

Funcin
Olfato
Visin
Constriccinpupilar,aperturadelosojosyla
mayoradelosmovimientosextraoculares

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IV
VI
V

Troclear
Abducente
Trigmino

VII

Facial

VIII

Auditivo

IX

Glosofarngeo

Vago

XI

Accesorio
espinal
Hipogloso

XII

Miradahaciaabajoendireccinnasal
Desviacinlateraldelosojos
Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdela
mandbula)
Sensorial:sensibilidaddelacara(ramaoftlmica,
maxilarymandibular)
Motor:movimientosdelacara(frente,
orbiculares,peribucales)
Sensorial:sensibilidadgustativadelos2/3
anterioresdelalengua(saborsalado,dulce,
amargoycido)
Audicin(ramacoclear)yequilibrio(rama
vestibular)
Motor:faringe
Sensorial:sensibilidadgustativadeltercio
posteriordelalengua(saborsalado,dulce,amargo
ycido),sensibilidaddelafaringe,delaporcin
posteriordeltmpanoydelconductoauditivo
externo
Motor:velodelpaladar,faringeylaringe
Sensorial:faringeylaringe
Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superiordelmsculotrapecio.
Motor:lengua

Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:
8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1coxgeo.Cadanerviotiene
unarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior
(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.Lasracesanterioresyposterioresse
fusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasu
vezseunenaotrossimilaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,
mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlasracesposterioresy
hacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosen
direccinalcerebro.Algunosimpulsoshacensinapsisdirectaconneuronas
motorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Lasfibrasmotorasprocedendeneuronasmotorassuperioresubicadasenla
cortezacerebralestasbajanporlostractoscorticoespinalesyenlasastas
anterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronasmotorasinferiores.
Losaxonesdeestasneuronassalenporlasracesanterioresdelamdula,se
integrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placamotora).
Alllegarelimpulsonerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.

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Reflejosespinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformams
simpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente(motora),conuna
sinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndel
msculo(quepreviamentesehaestiradounpoco),ysegeneraunimpulso
sensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismo
msculoyqueseubicanenelastaanteriordelamdulaespinal.Elimpulso
motorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralaunin
neuromuscularseestimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejo
delbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenan
estimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlas
clulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidalysistemacerebelar.
Tractoscorticoespinales(piramidales).Losmovimientos
voluntariossegeneranenlacortezamotoradelcerebro.Las
fibrasmotorasdelostractoscorticoespinalesviajanhastala
reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
lasfibrascruzanhaciaelladocontralateralycontinanhacia
abajoporlostractoscorticoespinaleslateraleshastahacer
sinapsisconclulasdelastaanterioroconneuronas
intermedias.Graciasalosimpulsosqueviajanporestasvas
segeneranlosmovimientosvoluntarios,incluyendoaquellos
mscomplejos,delicados,yqueimplicandestreza.Estose
lograestimulandodeterminadosgruposmuscularese
inhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsosqueinhibenel
tonomuscular,queesunatensinlevequesemantienesobre
losmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importantetenerestopresentayaquecuandosedaanlas
vaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Lasfibrasdelacortezamotoraqueconectanconneuronas
motorasinferioresdelosnervioscranealesformanlostractos
corticobulbares(ocorticonucleares).
Elsistemaextrapiramidal.Esteesunsistemamuycomplejo
queincluyevasmotorasentrelacortezacerebral,los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yque
actaseparadodelostractoscorticoespinales.Ayudaa
mantenereltonomuscularyacontrolarlosmovimientosdel
cuerpo,especialmentemovimientosgruesosautomticos
comocaminar.
Elsistemacerebeloso.Elcerebelorecibeinformacin
sensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular,
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mantieneelequilibrioyayudaacontrolarlapostura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloa
travsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicie
voluntariamenteenlacorteza,"automticamente"enganglios
basales,enformareflejaenreceptoressensoriales,deben
ltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelas
astasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereduceno
sepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Unaextremidad
afectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadoso
delicadosseefectanenformadeficiente.Eltonomuscular
aumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltracto
sedaapordebajodeladecusacinenelbulboraqudeoeldficit
motorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldao
ocurreporarribadeladecusacin,eldficitmotorocurreenellado
opuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafecta
tractoscorticoespinalesyncleosdenervioscraneales,comoel
facial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacial
ipsilateralyhemiplejacontralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidado
parlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamusculary
puedenaparecerfasciculaciones(movimientosirregularesyfinos
depequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelono
producenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)produce
cambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofalta
demovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesiao
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodel
cerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioydisminuye
eltonomuscular.
Lasvassensoriales.
Losimpulsossensorialesparticipanenlosreflejosespinalescomoyasevio,
perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulos
externos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomolapresinarterial.
Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.
Viajanporlosnerviosperifricosyentranalamdulaespinalporlasraces
posteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporla
vadelostractosespinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
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Lasfibrasquellevaneldolorylatemperaturaentranalasastasposterioresy
hacensinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanallado
opuestoysubenporlostractosespinotalmicos.
Lasfibrasqueconducenlassensacionesdeposicinyvibracinpasan
directamentealascolumnasposterioresdelamdulaysubenhastaelbulbo
raqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyos
axonescruzanhaciaelladoopuestoysedirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetactosuperficialtomanunade
dosvas.Algunasfibrasconducentactofino(quepermitelocalizary
discriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposteriores
juntoconlasfibrasquellevanlasensacindeposicinyvibracin.Unsegundo
grupodefibrastransmiteneltactogrueso(quepermitesentirelestmulotctil
perosinunalocalizacinexacta).Estasfibrashacensinapsisenlasastas
posterioresconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanallado
opuestoysubenporlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolos
impulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporamboslados
delamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeun
daoparcialdelamdula.
Aniveldeltlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,
fro,algoagradableodesagradable),peronoselograunadistincinfina.Para
unapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlos
impulsosdesdelassinapsiseneltlamohastalacortezacerebralenelcerebro.
Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposde
prdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorialpuedenoalterarla
percepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacin
fina(porejemplonopuedeidentificarunobjetousandoeltactosolamente).Un
daoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidad
propioceptivayvibratoria.Unalesintransversalycompletadelamdula
espinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,
haciaabajo,juntoconparlisisenlasextremidades.
Losdermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeun
determinadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlosdistintos
dermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosque
convienerecordarson:
pezonesD4
ombligoD10
regionesinguinalesL1
Otrosdermtomos:
Enmanos:
pulgarendice
anularymeique

Enpiernas:
C6 rodilla
C8 ortejos1,2y3
ortejos4,5ytaln

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L3
L5
S1
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Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sin
pretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarunneurlogoen
situacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalque
seintegrealprocedimientoglobal.Esascomolainvestigacindelexamen
mentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,
aunqueposteriormentesedeseeprofundizarenalgunosaspectos.Lospares
craneanossepuedenexaminarmientrasseexaminalacabezayelcuello,yel
examenneurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconel
delospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamen
neurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermitaseguirun
orden.
Esquemageneral:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Concienciayexamenmental.
2. Nervioscraneanos.
3. Elsistemamotor.
4. Elsistemasensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I.ConcienciayExamenMental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamen
Mental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II.Nervioscraneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelos
nervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomay
fisiologa):
N
I
II
II,III
III,IV,VI
V
VII
VIII

Funciones
Olfato
Agudezavisual,camposvisualesyfondodeojo
Reflejospupilares
Movimientosextraoculares
Reflejoscorneales,sensibilidaddelacaraymovimientos
delamandbula
Movimientosdelacara
Audicin

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IX,X

Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejo
farngeo

V,VII,X,
Vozylenguaje
XII
XII
Inspeccindelalengua
Primernerviocraneanouolfativo(Ipar).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandola
sintomatologaloamerita.Selepresentanalpacienteolores
familiaresquenoseanirritantes.Primerohayqueasegurarseque
lasfosasnasalesestnpermeables.Luegoselepidealpacienteque
cierrelosojos.Seletapaunafosanasalyporlaotraseaproximan
productosquetenganunolorcaracterstico:caf,tabaco,naranja,
menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormenteenlaotra
fosanasal.Lapersonadebesercapazdesentireidentificarel
aroma.Laprdidadelolfatosellamaanosmia.Puededebersea
muchascausas:congestinnasal,traumatismodelcrneoque
comprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Al
disminuirelolfato,tambinsesientemenoselsabordelos
alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual(b)Campo
visual(c)Fondodeojo.Estosaspectosyahansidopresentadoen
laseccindelosojosenelExamendelaCabeza.
Tercernerviocraneanouoculomotor(IIIpar).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sextonerviocraneanooabducente(VIpar).
Sonlosresponsablesdelosmovimientosdelosojos.Reviseel
examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernervio
craneal,enelsndromedeHorneryenlamiasteniagravis.Una
pequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramas
oftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Seinvestigala
sensacinaldolorconunobjetopunzante,eltactosuperficialcon
unatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmicacontubos
quecontenganaguafraycaliente.
Parabuscarelreflejocornealsedebeaplicarelestmulosobrela
crneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmicadel
nerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).La
respuestanormalesunacontraccinreflejadelorbiculardel
prpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejoconsensual).
Asegresequeelpacientenoestusandolentesdecontacto.
Elcomponentemotorseinvestigapalpandolamusculaturadelos
temporalesylosmaseteros,pidindosealpacientequeaprietesus
dientesomovilicesumandbulahacialosladoscontraresistencia.
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Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Esresponsabledelosmovimientosdelacaraylasensibilidad
gustativadelos2/3anterioresdelamitaddelalengua.Inervalas
musculaturadelafrente,elorbiculardelosprpadosyla
musculaturaperibucal.Cuandoseexplora,selesolicitaalpaciente
queelevelascejas,quecierrelosojosconfuerzayquemuestrelos
dientesolasencas,enordensucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervado
poreltercerparyquecuandoestafectadoestenervioseproduce
unaptosispalpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojo
permaneceabiertoynosecierraenformavoluntarianial
parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodelnervio
mismo(parlisisfacialperifrica)todoslosmovimientosse
afectan:noesposiblelevantarlascejas,nicerrarelojo,nimostrar
losdientesdelladocomprometido(lacomisurabucalsedesva
haciaelladosano).Estasituacindebediferenciarsedeaquellaen
laqueelproblemaesunalesinenceflicaqueafectalavaentrela
cortezacerebralyelncleodelsptimoparenlaprotuberancia,
dandoorigenaunaparlisisfacialcentral(porlaubicacindela
lesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdela
extremidadsuperioreinferior).Enestoscasossecomprometeslo
lamusculaturaperibucalyaquelamusculaturadelafrenteydel
orbiculardelosprpadosrecibeinervacindeamboslbulos
frontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantarlascejas,cerrar
losojos,perolacomisurabucalsedesvahaciaelladosano.
Octavonerviocraneanoonervioauditivo(VIIIpar).
Tieneunaramacoclearyotravestibular.Laprimeraparticipaenla
audicinylasegundaenelequilibrio.
Paraevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenel
ExamendelaCabezaenlaquesepresentalapruebadeWeberyde
Rinnequepermitediferenciaunahipoacusiadeconduccino
transmisindeunahipoacusiadepercepcinoneural.
Unzumbidopermanentequeescuchanalgunaspersonas(
TINITUS )puededeberseaunalesindelodomismoolarama
cocleardelVIIIpar.
Elequilibriodependedelsistemavestibular,perotambindel
cerebelo,lasensibilidadpostural(quevaporloscordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuandosecomprometeelsistemavestibularoelcerebelo,se
produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiendeacaer
haciaelladoafectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaque
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tratedecaminarnormal,oquecamineponiendounpiejusto
delantedelotrocomolosequilibristas(marchaenTandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpacientequese
pongadepieconambospiesjuntosyquecierrelosojos.Sitiendea
caer,seconsideraquetieneunsignodeRombergpositivo(el
examinadordebeestaratentoparaafirmarlosiestoocurre).Puede
ocurrirentrastornosvestibulares,delcerebeloodeloscordones
posteriores.
Elvrtigoesunailusindemovimiento,generalmenterotatorio,
queproducemuchomalestar,yquepuedeacompaarsedenuseas
yvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se
diferenciadelmareoqueesunasensacinmsinespecficayque
lospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andar
enelaire","nosentirelpisofirme",etc.,yquesepresentaen
distintascircunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo,queesunaoscilacin
rtmica,involuntaria,deambosojos,conundesplazamientolento
haciaunlado,quedependedelladocontralateralsano,yun
desplazamientorpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeseren
elsentidohorizontal,vertical,rotatorioomixto.Enunalesin
vestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaser
horizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariodelalesiny
elpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Esresponsabledelasensibilidadgustativadeltercioposteriordela
mitaddelalengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participaenmuchasfunciones,especialmentellevandolos
impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,
tubodigestivo,vscerasabdominales,etc.
Unafalladelnerviovagopuededeterminardificultadparatragar
(disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladarsefavorecela
regurgitacindelquidosporlanariz.Siseafectalamovilidaddela
cuerdavocalseproducevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto.
Selesolicitaalpacienteabrirsubocayseiluminalaorofaringe.Es
posiblequeseanecesariousarunbajalenguas.Selepidequediga
"ah"ysevesiseelevanambosladosdelvelodelpaladar.Siexiste
debilidaddeunlado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviar
haciaelladosano.Tambinesposibleinvestigarelreflejofarngeo
estimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermite
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quelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervalaparte
altadelmsculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros.
Estossonlosmovimientosqueseinvestigancuandoseestudiasu
funcionamiento.Selesolicitaalpacientequegiresucabezahacia
unoyotrolado,mientrasseleoponeresistencia.Luegoquelevante
sushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalan
ycomparanlasfuerzasdeunoyotrolado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisis
deestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehaciaelmismo
ladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentael
msculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuedeapreciaruna
atrofiadelahemilenguaafectada.Siseinvestigalafuerzaque
puedeejercerlalenguaalempujarlasmejillasporsuladointerno,
alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenellado
comprometido(porlamismaraznquelalenguaprotruyedesviada
haciaelladoenfermo).
III.Elsistemamotor.
Paraevaluarelsistemamotorconvienefijarseenlosmovimientos,
lasfuerzas,eltonomuscular,losreflejos,lasmasasmusculares,la
coordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosy
nerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerzamuscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendoun
orden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.
Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerza
degravedadomientrasseleaplicaunafuerzaexterna.
Algunosdelosmovimientosyfuerzasqueseexaminan
sonlossiguientes:
flexindelcodo(C5,C6msculobceps
braquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8msculo
trceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpaciente
debeapretarlosdedosndiceymediodel
examinadorteniendolasmanoscruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1msculos
interseos):elpacientemantienesusmanoscon
lapalmahaciaabajoylosdedosextendidosy
separadosseejerceunapresinexternatratando
dejuntarlelosdedosyelpacientedeberesistir.
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oposicindelpulgar(C8,D1nerviomediano):
elpacientedebemovereldedopulgaren
direccindelmeiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4msculo
ileopsoas).
extensindelacadera(S1msculoglteo
mayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4msculos
aductores):lasmanosdelexaminadortratande
separarlasrodillascontralaresistenciadel
paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1msculos
glteosmedianoymenor):selesolicitaal
pacientequeseparelasrodillasmientrassele
oponeresistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2
gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).
Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Se
puedeinvestigarparndoseenlapuntadelos
pies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximal
sugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)y
unadebilidadsimtricadistalsugiereuna
polineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarla
resistenciaexternaqueseleopone,sevesipuede
vencerocompensarlafuerzadelagravedad.Por
ejemplo,quelevanteambasextremidadessuperiores
(estandoenlacama,enngulode45ysentadoode
pie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribay
conlosojoscerradosseobservasiunooambosbrazos
tiendenacaer.Lomismopuedehacerseenlas
extremidadesinferioresestandoelpacienteendecbito
dorsalypidindolequelevantelasdospiernas(no
todaslaspersonaslopuedehacer).
Sielpacientenoescapazdemoverelsegmento
examinado,sedebeobservarsiporlomenosexisteuna
contraccinmusculardbil.
Sellamaparesiaaladisminucindefuerzaslafalta
completadeellassellamaparlisisopleja.Sise
comprometeunaextremidad,monoparesiao
monopleja.Siseafectalaextremidadsuperiore
inferiordeunlado,hemiparesiaohemipleja.Sise
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comprometenambasextremidadesinferiores,
paraparesiaoparaplejasisonlascuatro
extremidades,cuadriparesiaocuadripleja.La
hemiplejapuedeserarmnica,sielcompromiso
pljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,
sienunaextremidadesmsacentuadoqueenlaotra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,al
dejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasen
unpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,
como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnla
siguienteescala:
0
1
2
3
4
5

nosedetectancontraccionesmusculares.
sedetectaunacontraccinmuydbil.
seproducemovimientoenposicionesenquelafuerzade
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuando
elbrazoesthorizontalylamanoenposicinintermedia
entrepronacinysupinacin).
movimientoactivoqueescapazdevencerlafuerzadela
gravedad.
movimientoactivoquevencelafuerzadelagravedady
algoderesistenciaexterna.
movimientoactivoquevenceoresisteunafuerzaexterna
sinevidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).

Unasituacinespecialseproduceenlamiastenia
gravisqueafectalauninneuromuscularyquese
caracterizaporunafatigabilidadmuscularcon
movimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpaciente
quepestaeeenformarepetida,elprpadosuperiorva
cayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tonomuscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamiento
articular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoquese
examinamantienenuntonomuscularquecorrespondeaunaligera
tensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselogra
evaluarelgradoderesistenciaqueseconsideranormal.Esmuy
importantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdel
segmentoqueseestexaminando.
Unaresistenciadisminuidacorrespondeaunahipotona.Seobserva
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enlesionesdelcerebeloydesusvas,denerviosperifricosyde
motoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinse
encuentraenlafaseagudadeunalesinmedular.Alsacudirun
brazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosque
encondicionesnormales.
Unaumentodelaresistenciacorrespondeaunahipertona.Existen
variostipodeaumentodeltonomuscular:
Rigidezespsticao"ennavaja":secaracterizaporuntono
mayoraliniciarelmovimientoqueluegodisminuye.Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica(o"entubodeplomo"):elaumentodeltono
muscularesparejoalolargodetodoelmovimiento(p.ej.:se
puedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Rigidezenruedadentada:laresistenciamuscularsesiente
comopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuvierareemplazadaporunaruedadentada(p.ej.:tambin
sepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.El
estmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.Laextremidadse
poneenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularqueda
ligeramenteestiradoylarespuestaesfcildeobservar.Elgolpe
debeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficiente
energaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddela
contraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenla
velocidadderelajacindelmsculodespusdehabersecontrado.
Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguiente
escala:
0
Nohayrespuesta
+
Respuestadbil
++ Respuestanormal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexiayclonus
Alexistirhiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuaves
paraobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaestaumentada
(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedel
martillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesque
losintegran):
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reflejobicipital(C5,C6):elbrazodelpacientedebeestar
parcialmenteflectadoaniveldelcodo.Elexaminadorapoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconel
martillodereflejossegolpeadirectamentesudedoelque
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejotricipital(C6,C7):seflectaelbrazodelpacienteenel
codoysetraccionaelbrazoligeramentehaciaelpecho.Se
golpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservala
contraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejobraquioradialosupinador(C5,C6):elantebrazodebe
estarparcialmentepronadoyelgolpesobreeltendnse
aplicaunos3a5cmporencimadelamueca.Seobservala
flexinysupinacindelantebrazo.
reflejorotuliano(L2,L3,L4):elpacientedebeestarsentado
conlaspiernascolgando,osiestendecbito,elexaminador
tomalaspiernasylasflectaunpoco.Elgolpeseaplicaenel
tendnrotuliano.Seobservalacontraccindelcudriceps.
reflejoaquiliano(fundamentalmenteS1):estandoelpaciente
endecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacinexterna,
larodillaseflecta,yelpiesehiperextiendeunpocopara
estirarlosmsculosgastronemios.Elgolpeseaplicasobreel
tendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularyla
flexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobservauna
relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejor
estaetapaderelajacinessacandoelreflejoconelpaciente
hincadoalbordedelacamilla,mientraselexaminadorle
flectaelpiehaciadorsal.
Otrosreflejos.
cutneosabdominales:correspondeaunreflejodetipopolisinpticoque
seestimulaenlapiel.SobreelombligocorrespondealosdermtomosD8
aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjeto
romodesdeelbordelateralhaciaelcentro.Lonormalesqueenellado
estimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosse
integrananiveldelencfaloycuandoexisteunalesindelava
piramidalsecomprometen.Enpersonasobesas,ocongrandescicatrices
abdominales,oquesonmayores,pierdensignificado.
reflejoplantar(L5,S1):elestmuloseaplicaconunobjetoromoporel
bordelateraldelaplantadelpie,desdeeltalnhaciaarriba,tomandouna
curvahaciamedialaniveldelacabezadelosmetatarsianos.Lonormales
quelosdedosseflecten.Cuandoexisteunalesindelavapiramidalel
reflejosealterayocurreunadorsiflexindelprimerdedo,pudiendolos
otrosdedospresentarunaseparacincomoabanico.Estaalteracinse
conocecomosignodeBabinski.Puedetambinocurrirenotras
condicionescomointoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespus
deunaconvulsinepilptica.
clonus:sepresentaenestadosdehiperreflexiaexageradaporlesindela
vapiramidal.Paradesencadenarloseproduceunestiramientobruscodel
msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteen
contraccionessucesivascomounaoscilacinmuscular.Seencuentrade
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preferenciaaniveldelreflejoaquilianoyelrotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(anivel
delacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapade
evolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemipleja
contralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")yla
hiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,la
hemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsula
interna,lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlos
signosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelos
msculosdelafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectan
poco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisura
bucalhaciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuede
observarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodela
lesinporelefectopredominantedelhemisferiosano("losojos
miranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeun
principioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopueden
producirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficitde
nervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelas
extremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficitde
nervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedever
unaparlisisdeltercerpar(conloqueelojosevedesviadohaciael
ladoexterno)siesenlaprotuberancia,seafectanlosnervios
abducenteyfacial(ojodesviadohaciamedialyparlisisfacialde
tipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerel
hipogloso(lalenguasedesvahaciaelladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeel
compromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstala
bruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshockespinal
enelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,junto
conunnivelsensitivo(niveldesdeelcualsepierdelasensibilidad
haciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenla
medidaquelaparlisisnosehayarecuperado,sepasaalafase
hipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,
enuncomienzosepresentaretencinurinaria(globovesicalpor
vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuede
evolucionaraunafasedeautomatismoyvaciarseenforma
intermitente,sincontrolporpartedelpaciente(vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
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Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequiereque
cuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
elsistemamotor,paralafuerzamuscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
elsistemavestibular,paraelequilibrioylacoordinacinde
losojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
elsistemasensorial,paracaptarlasposiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,
destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla:selesolicitaalpaciente
queconeldedondicedeunamanotoqueenformaalternada
eldedondicedeunamanodelexaminadorysupropianariz.
Conlaspiernaselmovimientoconsisteentocarseunarodilla
coneltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizarel
talnporlareginpretibialdelapierna,haciaeltobillo),
efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel
cerebelo,elmovimientonoesprecisoypresenta
oscilaciones:alacercarseeldedooeltalnalobjetivoseven
ajustesenlatrayectoriapudiendofinalmentechocarconlo
pasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.La
pruebaseefectaconlasextremidadesdeunladoydelotro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos:porejemplo,
tocarseelmusloconunamanoconlapalmahaciaabajoy
luegoconlapalmahaciaarribaenformasucesivay
alternada.Despusserepiteconlaotramano.Otra
alternativaesmoverlasmanoscomo"atornillando"una
ampolleta.Lafaltadecoordinacinsellamaadiadococinesia.
Seveenlesionesdelcerebelo.
Observacindelamarcha:seobservalaposicin,el
equilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihaybraceo.Por
ejemplo,personasconlesionescerebelosaspresentanuna
marchazigzagueantepacientesconParkinsontienenuna
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masasmusculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelas
masasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricoso
neuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscularyfasciculaciones.Debeplantearseeldiagnstico
diferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas)y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presenciademovimientosinvoluntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,
tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,distonas,etc.
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Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdel
cerebro.
Existenvariostiposdetemblores.Losderepososenotanms
cuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyenal
efectuarunmovimiento(p.ej.:eneltemblorelParkinson).Los
tembloresposturalessepresentanalmantenerunaposicin(p.ej.:
eltemblorfinodelhipertiroidismo,estadosdeansiedad,detipo
esencialofamiliar).Eltemblorintencionalaparecemientrasse
efectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo
(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuentequecuandolapersona
seponenerviosa,eltembloraumenta.
Laatetosisesuntrastornocaracterizadopormovimientos
continuos,involuntarios,lentosyextravagantes,principalmentede
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como
"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado.Elcoreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,
rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,que
habitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistaldelas
extremidades(elcoreadeSydenhamseacompaadesignosde
fiebrereumtica).Losticssonmovimientosbreves,repetitivos,
estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:
pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,etc.).
Lasdisquinesias(odiscinesia)sonmovimientosrepetitivos,
bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,
protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,desviaciones
delamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesiasorofaciales
(discinesiastardivas).
Lasdistonassoncontraccionesmuscularesquepuedenser
permanentesodesencadenarsealefectuardeterminados
movimientos.

IV.Sistemasensorial.
Paraevaluarelsistemasensorialseexaminanlosdistintostiposdesensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelas
reasdeinterpretacinsensorialdelacortezacerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.
Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoysecomparaunladocon
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elotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgos
delexamencomodficitmotoresydelosreflejos.
Losestmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomienda
usaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentospunzantesquepuedan
servirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambin
convienealternarentreunobjetopunzanteyotroquenolosea,yqueel
pacientediscrimine.Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sin
prdidadelosrestantesmodosdesensibilidadesequivalenteaanodinia.
Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesiadolorosa.Hiperalgesiaesunaumentodelasensibilidadaldolores
equivalenteahiperestesiadolorosa.Disestesiaeslaproduccindeuna
sensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebiera
serlo,comorozarconunalgodn.Parestesiassonsensacionesespontneasen
laformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Silasensibilidadaldolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidad
trmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,seexaminaconuntubo
quecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientao
enfraconagua.
Eltactosuperficialofinoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejo
deundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerradosoimpedidodeverlas
zonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirleque
digacundosienteycundono.Elexaminadorvatocandodistintossitios,
alternaentreunladoyotro,yenocasionesnotocaalpacienteparaverelgrado
deconcordanciaentreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
Lasensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre
128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominenciasseas
(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosde
lostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,eldiapasnseaplicaa
vecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbase
alapresinquesienteynoporlavibracin.Enneuropatasperifricasla
sensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreen
diabetesmellitus,alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores
(dficitdevitaminaB12,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalas
vibracioneseneltroncopuedeayudaradefinirlaexistenciadeunnivel
sensitivo.
Lasensibilidadpropioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenqu
posicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedosolasextremidades.Para
evaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedo
cogindoloporamboslados.Luegoselevantaosedeprimeyselepideal
pacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbien
quvaacorresponder"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedo
desdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrel
movimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodalamanooelpie.Cuando
estasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereuna
enfermedadquecomprometelascolumnasposteriores,nerviosperifricoso
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races.
Lacapacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacorteza
cerebralensusreassensoriales.Laestereognosiseslacapacidadpara
identificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,una
llave,yhastaelladodeunamoneda,segnsea"cara"o"sello").Cuandoesta
habilidadsepierdesehabladeastereognosis(oastereognosia).Lagrafestesia
eslacapacidaddereconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueel
examinadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
partedelcuerpo.
Otracapacidadquedependedelacortezasensorialesladiscriminacinentre
dospuntos:usandodosobjetosdepuntaagudasetocaunazonadelapiel,como
elpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevela
mnimadistanciaqueelpacienteescapazdereconocer(normalmentemenosde
5mmeneldedo).Otracapacidadesreconocerdndeseaplicunestmulo
determinado,estandoconlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenode
extincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonas
correspondientedeambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpaciente
reconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuandoexisteunalesindelacortezasensorial,lasmanifestacionessonenel
ladocontralateralendondeseencuentraunaumentodeladistanciade
discriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndese
aplicelestmuloyseproduceelfenmenodeextincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)oun
sangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignosespecficosqueorientana
estacondicin.Ellossonlarigidezdenuca,elsignodeBrudzinskiyelde
Kernig.
Parabuscarsiexisterigidezdenucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,
relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaahacerparaquese
relajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerose
movilizahacialosladosparacomprobarqueelpacienteestrelajadoyqueno
existenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.
Descartadasestascondicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenla
resistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhastaformarse
unaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamiento
paraformarseunaideadecundoexisteunarigidezdenuca.Cuandoexisteuna
irritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlos
movimientoslaterales.Estamaniobranosedebeefectuarsiexisteel
antecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurode
laestabilidaddelacolumnacervical.
ParabuscarelsignodeBrudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayor
energa,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurrirunaflexindelas
extremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondiciones
normalesnodeberaocurrir.
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ParabuscarelsignodeKernigexistendosalternativas.Laprimeraeslevantar
ambaspiernasestiradasyversitiendenaflectarseaniveldelascaderasylas
rodillas.Lasegunda,esflectarunapiernaaniveldelacaderaydelarodillay
luegoestirarlaparaversiexisteresistenciaodolor.Despusserepiteconlaotra
extremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.
Cuandoesunilateral,puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromiso
profundodeconciencia.
Enunpacienteconuncompromisoprofundodeconciencia(en
soporprofundooencoma),esmuyimportantefijarsequetengasu
vaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoen
parocardaco.Losantecedentespuedanobtenersedefamiliares,
conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.
Seevalaelcompromisodeconcienciayelrestodelexamen
neurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
Enestospacientenosedebedilatarlaspupilasparamirarelfondo
deojo.Tampocosedebeflectarlacabezasinohayseguridadque
lacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangre
olquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ounaequmosis
detrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabase
delcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,
encefalopataportal(ftorheptico)oinsuficienciarenal(ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantea
laposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,una
anisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamientodela
masaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendena
mantenerlosreflejosoculoceflicos(ojosdemueca).Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadel
pacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciar
elgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejossepierden
cuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoel
comaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenforma
espontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin:secaracterizaporunarigidez
general,conbrazospegadosaltronco,codosextendidos,
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ApuntesdeSemiologa

antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernas
extendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobservaen
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,pero
tambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemiasevera.
Rigidezdedecorticacin:secaracterizaporunarigidez
general,conbrazospegadosaloscostados,conloscodos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferiores
extendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.
Seobservaenlesionesdetractoscorticoespinalesensitios
cercanosaloshemisferioscerebrales.

Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignifica
quenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin

Motor

Corteza
cerebralo
cpsulainterna
(p.ej.:oclusin
arterialpor
embolao
trombosis)

Reflejos
tendneos
profundos

Tono
muscular.

Hemipleja
Hemianestesia
disarmnica
contralateral
contralateral,si
esencorteza,y
armnica,sies
lacpsula
interna.Posible
desviacin
conjugadadela
mirada("mirala
lesin").

Aumentados
(fasetarda)
signode
Babinski
abdominales
abolidos.En
lafase
aguda,los
reflejos
tendneos
puedenestar
disminuidos.

Aumentado
"ennavaja".
Enlafase
aguda:
disminuido.

Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterialpor
embolao
trombosis)

Hemiplejas
alternas
diplopia
disartria

Variable

Aumentados Aumentado
(fasetarda) "ennavaja".
Enlafase
aguda:
disminuido.

Mdulaespinal
(p.ej.:trauma,
tumores,
isquemia)

Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente
esbilateral)

Nivelsensitivo
(dficitsensitivo
eneldermtomo
correspondiente)
dficitsensitivo
pordebajodel
nivel

Aumentados
(fasetarda).
Enfase
aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).

Noafectada

Normaleso Aumentado
disminuidos (en"tubode
plomo",en

Ganglios
bradiquinesia
basales(p.ej.: (movimientos
enfermedadde lentos),

Sensibilidad

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Aumentado
(fasetarda).
Enfase
aguda:
disminuido.

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Parkinson)

ApuntesdeSemiologa

temblores

"rueda
dentada")

Cerebelo(p.ej.: Ataxia,
Noafectada
isquemia,
dismetra,
tumor)
adiadococinesia,
marchaatxica
ocerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales

Normaleso Hipotona
disminuidos

Neuronas
motoras
inferiores
(astas
anterioresdela
mdula)(p.ej.:
polio)

Disminuidos Posiblemente
disminuido

Paresiayatrofia Noafectada
muscularen
determinados
segmentos
fasciculaciones

Ubicacindela Motor
lesin

Sensibilidad

Reflejos
tendneos
profundos

Tono
muscular.

Nervios
espinalesy
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniadoanivel
cervicalo
lumbar)

Paresiayatrofia Dficitsegnel Disminuidos Posiblemente


muscularsegn dermtomo
disminuido
races
correspondiente
comprometidas
aveces,
fasciculaciones

Mononeuropata
(unnervio
perifrico)
(p.ej.:trauma)

Paresiayatrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones

Dficit
Disminuidos Posiblemente
sensorialsegn
disminuido
distribucinde
esenervio

Polineuropata
(variosnervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)

Paresiayatrofia
muscularde
predominio
distalaveces,
fasciculaciones

Dficit
Disminuidos Posiblemente
sensorialdistal,
disminuido
como"calcetn"
o"guante"
parestesias

Unin
Fatigabilidad,
Noafectada
neuromuscular msqueparesia
(p.ej.:miastenia
gravis)

Normal

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Normal

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Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)

ApuntesdeSemiologa

Paresia
proximal,ms
quedistal

Noafectada

Normalo
disminuido

Normalo
disminuido

ResumendelExamenNeurolgico:
1. Concienciayexamenmental
a. Niveldeconciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimientodepersonas
2. Lenguaje:
capacidadparacomprenderpreguntassimples
capacidadpararesponderenformaatingente
capacidadparanombrarobjetos
capacidadparaleer
capacidadparaescribir
3. Memoria
dehechosremotos
dehechosrecientes
capacidadparaaprendercosasnuevas
4. Funcionescognitivassuperiores
pensamientoabstracto(comparaciones,diferencias,contenidoderefranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidadparareproducirundibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estadosconfusionales,ilusiones,
alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervioscraneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. EspinalAccesorio
12. Hipogloso
3. Elsistemamotor
a. Fuerzas
2. Tonomuscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masasmusculares
6. Movimientosinvoluntarios
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ApuntesdeSemiologa

4. Elsistemasensorial
a. Dolorytemperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tactosuperficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea

Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,
cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiasodiscinesias,distonas,estereognosis,
fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiao
hipoestesia,miopata,monoparesia,monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,
TINITUS .
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebralanivelfrontalyparietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronasinferioresdelasastasanterioresdela
mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?

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