[EMBARAZO GEMELAR] 2014

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INTRODUCCION
El embarazo gemelar (EG) ha sido a lo largo de muchos aos un centro de atencin
como modelo de estudio, tanto en su aspecto etiolgico como fisiopatolgico; por
cuanto en l concurren patologas con una frecuencia y clnica bien determinada.
El embarazo gemelar y el embarazo mltiple (EM) es considerado de alto riesgo por
el aumento de la morbilidad materna y la morbimortalidad Perinatal que determinan.
El embarazo mltiple es aqul con dos o ms fetos, est en un estado limtrofe entre
lo fisiolgico y lo patolgico, muchos autores consideran que el embarazo mltiple
en la raza humanaconstituye genticamente un fenmeno en retroceso. En estudios
realizados en los ltimos aos se considera que el embarazo mltiple vara de
acuerdo con el nmero de gemelos.
Entre las causas ms frecuentes de embarazo mltiple se citan las siguientes:
Herencia, edad madura, una alta paridad y la raza. Los gemelos idnticos son el
resultado de un vulo fecundado que se divide al inicio del embarazo y se desarrolla
en ms de un feto. Los gemelos fraternos son ms comunes porque cada beb se
desarrolla en un vulo y un espermatozoide diferente.
Se cree que los embarazos mltiples ocurren de dos maneras. Lo ms frecuente es
que la mujer libere dos vulos en un breve lapso y ambos sean fertilizados. Los
bebs resultantes son gemelos heterozigticos (dos vulos), comnmente llamados
mellizos. Pero tambin puede ocurrir que un nico vulo fertilizado se divida en dos,
una especie de "accidente" en el desarrollo prenatal. Los bebs que resultan de esta
divisin celular son gemelos homozigticos (un vulo), frecuentemente conocidos
como gemelos idnticos. Los trillizos, cudruples y otros embarazos mltiples
pueden ser consecuencia de estos dos procesos.

RESUMEN

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El embarazo mltiple hoy en das est adquiriendo dimensiones epidmicas, debido

en gran medida a la induccin de la ovulacin y al uso cada vez ms frecuente de
tcnicas de reproduccin asistida. Se sabe a travs de diversos estudios que los
fetos procedentes de embarazos mltiples poseen un riesgo de muerte fetal entre 5
y 10 veces superior al de tipo sencillo y tambin son ms propensos a presentarbajo
peso y una serie de episodios mrbidos comparativamente con los fetos nicos. Los
gemelos homozigticos tienen la misma composicin hereditaria y son del mismo
sexo pero difieren en ciertos aspectos en parte debido a su experiencia prenatal y
postnatal. Por ejemplo pueden ser diferentes en cuanto al temperamento
(disposicin o manera de abordar y reaccionar ante las situaciones). En algunas
caractersticas fsicas como los rizos del cabello, los dientes...suelen ser idnticos.
Los gemelos heterozigticos, creados por diferentes espermatozoides y
generalmente distintos vulos son tan similares como cualquier otro par de
hermanos e incluso pueden ser de diferente sexo. Los gemelos homozigticos
constituyen una tercera parte del total de los embarazos mltiples. Es algo que
ocurre por igual en todas las culturas Los gemelos heterozigticos son ms
frecuentes en los afroamericanos, los blancos del norte de Europa y los oriundos del
oriente de la india, siendo muy poco frecuentes en otros asiticos. Es probable que
diferencias hormonales entre mujeres de diferentes grupos tnicos sean la causa.
En sociedades como la de EEUU, la incidencia de embarazos mltiples ha
aumentado vertiginosamente. Entres 1980 y 1997, los nacimientos de gemelos con
vida aumentaron un 52% y el nmero de trillizos y otros embarazos mltiples se
cuadruplic. Entre tanto, el nmero de fetos nicos solo aument un 6%. En Espaa
se producen el doble de embarazos mltiples que la media europea.

OBJETIVOS
GENERAL:

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* Conocer y explicar las causas y consecuencia que puede producirdurante el

embarazo gemelar.
ESPECFICOS:
* Precisar la duracin del embarazo gemelar segn la edad gestacional.
* Mostrar las causas de la distocia en el embarazo Gemelar.
* Precisar el modo de nacimiento de ambos recin nacidos.
* Diferenciar los distintos tipos de presentacin, posicin y situacin fetal.
* Diagnosticar una presentacin podlica y un embarazo mltiple, y su atencin
respectiva
* Brindar cuidados inmediatos al Recin Nacido
* Definir el parto y sus causas.
* Determinar los factores que intervienen en el parto.
* Explicar los factores fundamentales que influyen en el progreso y duracin del
parto y su implicancia en la morbimortalidad materna.

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I.- CONCEPTO
Se entiende por gestacin mltiple aqulla en que se desarrollan simultneamente
dos o ms fetos. Se entiende por gestacin gemelar aqulla en que el desarrollo
simultneo es de dos fetos.
Un embarazo mltiple es aqul, en el que dos o ms bebs se desarrollan
simultneamente en el tero. La especie humana es unpara por excelencia, por eso
todo embarazo mltiple debe ser considerado como patolgico.
Los siguientes son algunos de los nombres incluidos en esta categora:
* Mellizos - 2 bebs
* Trillizos - 3 bebs
* Cuatrillizos - 4 bebs
* Quintillizos - 5 bebs
* Sextillizos - 6 bebs
* Septillizos - 7 bebs
II.- FILOGENIA:
La gestacin mltiple puede ser considerada como un retroceso filogentico, pues
resulta rara en especies cuyas hembras:
-Tengan un peso medio > 25 Kg.
-Tengan unavida media > 25 aos.
-La duracin media de su gestacin sea > 150 das.
-Posean un solo par de mamas.
-Posean un tero nico.
III.- RESEA HISTRICO-MITOLGICA:
Distintas civilizaciones de la antigedad parecen relacionadas en sus cimientos con
la presencia de hijos producto de una gestacin mltiple, as como diferentes
leyendas sobre los mismos son contempladas en distintas culturas. As se cuenta
que los tres primeros faraones fueron los trillizos hijos de Rededet y Ra-Woser,
sacerdote del Templo del Sol. Actuaron como matronas las diosas Isis, Nephtys,
Kenechet y Hecket siendo el toclogo" el dios Chnum. Otras civilizaciones
asociadas a gemelos fueron Grecia (Castor y Plux), Roma (Rmulo y Remo),
Mxico (los hijos de Xochiquetzal), etc. Aristteles afirmaba que 5 era el nmero
mximo de hijos en la gestacin mltiple de la especie humana.
En el Talmud se habla de partos de sextillizos entre los israelitas en Egipto.
Albucasis de Crdoba (S.XI) refiere el nacimiento de 15 hijos en un parto, lo que
habitualmente se considera como una exageracin literaria. Caso curioso lo
representa el de la Condesa Margarita de Henneberg en Holanda, de quien se
cuenta que, tras reprender a una mendiga gestante con gemelos indicndole que
llevaba hijos de hombres distintos, aqulla le replic con la maldicin de que ella
tendra en un solo da tantos hijos como das tiene el ao.
IV.- PATOGENIA:
Los gemelos originados de un vulo se denominan monocigticos o idnticos o

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gemelos verdaderos (30%); aquellos originados de vulos diferentes se denominan

bicigticos o fraternos o falsos gemelos (70%).
Los primeros no muestran caractersticas hereditarias, en cambio, los segundos se
heredan como factor autosmico recesivo materno. Las gestaciones de tres o ms
fetos en forma simultnea han aumentado significativamente su frecuencia con el
empleo de tratamientos inductores de la ovulacin y fertilizacin in vitro, etc.
V.- EPIDEMIOLOGA:
Ms que causas de poliovulacin, en la mayora de los casos tendremos que fijarnos
en factores epidemiolgicos:
1) Herencia: Tiene particular importancia la herencia procedente de la lnea
materna. El 17% de los gemelos tendrn gemelos.
En algunas mujeres se observan embarazos mltiples de repeticin. El rcord de
maternidad registrado en el libro Mc Guiness lo posee la esposa del ruso Fjodor
Wassiliew, quien en el S. XVIII tuvo 69 hijos en 27 embarazos.
2) Raza:
-Blanca: 1.07%.
-Negra: 1.34%.
-Amarilla: 0.33%. del 5%, la mnima la poseenIroshima y Nagasaki.
En Europa la frecuencia disminuye de norte a sur (a excepcin de Rumana).
3) Edad materna: La mayor frecuencia se da entre los 25 y 40 aos.
4) Paridad: La frecuencia aumenta con la paridad disminuyendo de nuevo tras el
quinto hijo.
5) Tratamientos de la anovulacin:
-Con gonadotrofinas se obtienen un 25% de embarazos mltiples.
-Con clomifeno de un 7 a un 15%.
6) F.I.V.: Si se transfieren 2 embriones el ndice de gestaciones gemelares se sita
alrededor del 30% y del 50% si se transfieren 3 embriones.
7) Otros factores: Los embarazos mltiples son ms frecuentes:
-En pacientes con malformaciones uterinas.
-Con la mayor talla y peso maternos.
-Con la mejor clase social.
-En los grupos sanguneos B y 0.

VI.- TIPOS DE EMBARAZOS MLTIPLES:

Los embarazos mltiples pueden ser:
6.1.- GEMELOS POLICIGOTICOS conocidos tambin por poliovulares, dismiles,
gemelos diferentes, gemelos falsos, gemelos fraternales, ordinarios o mellizos que

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proceden de la fecundacin de distintos ovocitos por distintos espermatozoides.

6.1.1.- Mecanismo de produccin: El embarazo mltiple polizigtico se produce por
el fenmeno de la poliovulacin, es decir, la ovulacin de varios ovocitos de forma
relativamente simultnea.
Esta poliovulacin se ha considerado que puede ser:
a) Multifolicular:
-Monoovrica.
-Biovrica.
b) Monofolicular :
-Folculo con > 1 ovocito.
-Ovocito con dos ncleos.
-Fecundacin tambin del corpsculo polar.
-Fecundacin por espermatozoide con dos cabezas.
Si el coito fecundante fuese diferente para cada ovocito se habladel fenmeno
de la superimpregnacin, que a su vez puede ser:
a) Superfecundacin: Las ovulaciones se producen dentro de un mismo ciclo,
separadas hasta 2-7 das.
b) Superfetacin: Ovulaciones procedentes de ciclos diferentes (no demostrado en
la especie humana).

6.2.- GEMELOS MONOCIGOTICOS:

Conocidos tambin por monoovulares, similares o gemelos verdaderos que
proceden de un nico espermatozoide y ovocito. La gestacin mltiple monozigtica
se produce merced al fenmeno conocido por poliembriona: Un huevo producto de
la fecundacin de un ovocito y un espermatozoide se fragmenta en su desarrollo
total o parcialmente dando lugar a gemelos con idntico material gentico. Segn el

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momento en que se produzca esta fragmentacin las consecuencias y tipos de

embarazos monoovulares sern diferentes:
a) Si se fragmenta en fase de mrula (antes de las 72 horas postfecundacin) cada
blastmera es pluripotencial pudiendo dar un nuevo ser completo, tanto en el
aspecto embrionario como en el de los anexos ovulares. Se obtendrn as gemelos
con placentas y bolsas amniticas independientes: Sern los llamados embarazos
gemelares bicoriales-biamniticos (de este tipo lo sern tambin lgicamente los
poliovulares). Representan alrededor del 33%.
b) Si la fragmentacin se produce en fase de blstula (entre los das
aproximadamente 4 a 8), lo hace tan slo a nivel del botn embrionario
compartiendo los gemelos la misma placenta, pero no as la misma bolsa amnitica
(que es de origen ectodrmico dentro del botn embrionario dividido) : Son los
gemelosmonocorialesbiamniticos. Son alrededor del 66%.
c) La fragmentacin en fase de gstrula (de 9 a 13) hace que se produzca sta tan
slo a nivel del disco embrionario cuando la cavidad amnitica ya se halla formada.
Los embriones comparten entonces la misma placenta y la misma bolsa amnitica :
Embarazo gemelar monocorial-monoamnitico. A penas son un 1%.
d) Fragmentaciones ulteriores se producen incompletas dentro del embrin, dando
lugar a los llamados monstruos dobles. stos se producen con una frecuencia
1/42000 y pueden en lneas generales clasificarse en:
1) Iguales o simtricos:
-Toracpagos (unidos por el trax).
-Cranepagos (unidos por el crneo).
-Pigpagos (unidos por el pubis).
2) Uniones latero-laterales: Duplicidades anterior o posterior.
3) Desiguales o asimtricos ("feto parsito).
Son del mismo sexo, no son idnticos aunque habitualmente tienen mucha
semejanza fsica y las mismas caractersticas genticas, sus huellas digitales son
diferentes. Paradjicamente pueden ser muy diferentes e incluso uno puede ser
portador de un sndrome de Down y el otro ser normal.
Pueden ser:
a) Monocigticos bicorial biamnitico, que constituyen 1/3 aproximadamente de los
gemelos monocigticos (similar a lo de los bicigticos).

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b) Monocigticos monocorial biamnitico, constituyen aproximadamente 2/3 de los

gemelos monocigticos.
c) Monocigticos monocorial monoamnitico, son los menos frecuentes y
constituyen el 1% de los gemelos monocigticos.

6.3.- GEMELOS UNIDOS O SIAMESES:

La separacin tarda o incompleta del acumulo embrionario origina estosgemelos.
Los unidos simtricamente o diplpagos se diferencian en: cranepagos (crneo y
cuello), toracpagos (cuello y ombligo), y pigpagos (ombligo y regin caudal).
6.4.- GEMELOS BICIGOTICOS:
Se originan en la fecundacin de dos vulos por dos espermatozoides en un mismo
ciclo menstrual. Habitualmente ambos vulos provienen de diferentes folculos, el

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huevo se implanta y se desarrolla en forma independiente pero continua en la

cavidad uterina. Tienen dos placentas separadas, en ocasiones fusionadas, dos
amnios y dos crion.

6.5.- SUPERFECUNDACION:
Es la fertilizacin de dos vulos por dos espermas provenientes de diferentes coitos,
podra fundamentarse la presencia de gemelos muy diferentes (uno negro y otro
blanco), que se presumen hijos de padres diferentes.
6.6.- SUPERFETACION:
Es la fertilizacin de dos vulos en ciclos menstruales diferentes, lo que se considera
virtualmente imposible en la mujer.

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VII- INCIDENCIA:
La incidencia de embarazo gemelar en nuestro pas est alrededor de 1 a 1.5%. El
75% de los gemelos son del mismo sexo, cuando son hombres aproximadamente un
45% y mujeres en un 30%.
La posibilidad de tener gemelos polizigticos viene contemplada en la llamada ley de
Hellin, segn la cual esta posibilidad sera de 1/85n-1, siendo n el nmero de fetos
por gestacin.
Posteriormente la ley de Zeleny adapta esta frecuencia a las caractersticas raciales
geogrficas y nacionales de cada zona.
La incidencia de gemelos monocigticos es similar en el mundo, alrededor del 3 al 5
por mil
(bicigticos de 4 a 50 por mil).
Laincidencia de los bicigticos se asocia a diversos factores:
a) Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, en Nigeria alcanza hasta un 57 por
mil, los japoneses tienen una incidencia del 4.3 por mil, y en la raza blanca un 10 por
mil.
b) Edad: a mayor edad materna mayor probabilidad de embarazo gemelar.
c) Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con antecedente de embarazo
gemelar aumenta 10 veces su posibilidad de repetirlo.
d) Herencia: este tipo de gestacin se hereda como un factor autosmico recesivo
materno, sin participacin del padre como factor hereditario determinante.
e) Factor nutricional: cuanto mejor nutridas y de buen peso, las mujeres tienen
mayores probabilidades de tener gestaciones gemelares.
f) Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital se asocia a una mayor
incidencia de embarazo gemelar bicigtico.
g) Anticoncepcin hormonal: la suspensin de sta despus de 6 ms meses de
uso da una mayor probabilidad de embarazo gemelar.
h) Grupo sanguneo: los grupos sanguneos O y A son de mayor prevalencia en
madres de raza blanca que han tenido gemelos.
En el caso de gemelos monozigticos la frecuencia es constante y oscila entre el 3 y
el 6/1000.
Otra ley relativa a las gestaciones mltiples a considerar es la llamada ley de
Weinberg: N gemelos monozigotos = N gemelos mujer N gemelos varn.
La incidencia de embarazo mltiple espontneo se puede estimar por la Ley de
Hellin:
Gemelos = 1 x 80 embarazos
Triples = 1 x 6.400 embarazos
Cudruple = 1 x 512.000 embarazos
Quntuples = 1 x 40.960.000 embarazos
El empleode drogas inductoras de la ovulacin y los procedimientos de fertilizacin
asistida ha aumentado la incidencia de embarazos mltiples.
VIII.- BIOLOGA Y COMPLICACIONES FETALES:
Los hechos ms interesantes que a nivel fetal se producen en la gestacin mltiple

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son:
Creacin de fstulas vasculares en la placenta:
Surgen as dos posibles fenmenos:
a) Parabiosis (transfusin feto-fetal): Uno de los fetos acta como transfusor y el
otro como transfundido, en gestaciones monocoriales-biamniticas, de ah la
marcada diferencia de peso ( 25%) observada en ocasiones al nacimiento entre los
gemelos (gemelos discordantes), aunque esta diferencia tambin puede darse por
insuficiencia placentaria o malformaciones. El feto transfusor puede morir. Si lo hace
precozmente puede reabsorberse completamente y no quedar vestigio del mismo
(gemelo evanescente) o quedar como una masa comprimida y adherida a la
gestacin que sigue evolucionando (phoetus compresus). Si la muerte se produce
ms tarde el feto quedo como apergaminado y aplastado (feto papirceo).
El feto transfundido, merced a recibir sangre extra de su hermano, puede llegar a
prescindir de su corazn y desaparecer ste a modo de malformacin (phoetus
acardicus) e incluso dndose a veces a malformaciones ms intensas y complejas
(acardius amorphus).
b) Quimerismo sanguneo: La mezcla de sangres fetales en fases de
histocompatibilidad, en gestaciones bizigticas, puede hacer que de adultos posean
dos poblaciones antignicas diferenciadas en su misma sangre.
Mayor ndice de abortos y prdidas fetales: Quepuede cifrarse en 2-3x respecto a la
gestacin simple. Se estima que 1 de cada 8 concepciones se inician como una
gestacin gemelar. Si es muy precoz se reabsorbe (evanescente), ms tarde puede
aparecer como feto papirceo y en pocas ulteriores como feto macerado.
Un caso especial lo constituye la reduccin fetal selectiva de un feto anmalo o
electivo de fetos excedentes, en gestaciones de tri o cuatrillizos en adelante, para
dejar habitualmente slo 2 fetos y as reducir riesgos fetales y maternos.
Se practican con inyeccin de ClK intracardaco o embolizaciones con aire u otras
sustancia en I II trimestres. A mayor nmero de reducciones mayor peligro de
prdidas fetales (4.5% en triples a 15% a sxtuples ms).
Mayor ndice de malformaciones fetales: Sobre todo en los monozigticos:
-Las ms frecuentes son anomalas cromosmicas.
-Entre las estructurales destacan las del SNC y digestivas.
-Caso especial lo constituyen los siameses.
La amniocentesis en estos casos se har en ambos sacos, si los hay.
Prematuridad: La duracin del embarazo se acorta a medida que aumenta el nmero
de fetos (aproximadamente 15 das por feto) En los gemelares el 33% de los partos
se producen antes de la semana 36 y el 75% antes de la 38.
As pues podemos considerar en das por trmino medio la duracin de la gestacin
en semanas:
Feto nico 39-40
Gemelos 35-37
Trillizos 33
Cuatrillizos 29.
Prdidas espontneas antes de la viabilidad fetal se estiman en:

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Gemelos 10%
Triples 18%
Cudruples 25%
Quntuples 50%
La prematuridad puede adems versefavorecida por la aparicin de otras
complicaciones: Maternas, RPM, placenta previa, etc.
Insuficiencia placentaria relativa: A mayor nmero de fetos, menor peso de los
mismos al nacimiento:
Feto nico 3.377 g
Gemelos 2.395 g
Trillizos 1.818 g
Cuatrillizos 1.395 g
Esta insuficiencia placentaria relativa parece parcialmente compensada por una
maduracin fetal ms precoz.
Mayor ndice de placenta previa: La existencia de dos placentas o una gran masa
placentaria, producto de la "fusin" de las mismas, hacen que stas alcancen a
implantarse en el SUI con mayor facilidad.
Polihidramnios: Sobre todo en gestaciones monocoriales-monoamniticas.
Otras complicaciones: Abruptio, torsin de cordn, insercin velamentosa, etc...
Aumento relativo de los fetos mujer con el nmero de fetos por gestacin:
Feto nico 94 / 100
Gemelos 97 / 100
Trillizos 101 / 100
Cuatrillizos 157 /100

IX.- EFECTO DE LA GESTAClN MLTIPLE SOBRE LA MADRE:

Fisiopatolgicamente el embarazo mltiple representa una cudruple sobrecarga
materna:
-Sobrecarga mecnica: Por el exceso de peso producto de su particular gestacin.
-Sobrecarga hemodinmica: Ya no slo por el enorme "shunt" arteriovenoso que
representan las placentas sino adems por una mayor retencin hdrica.
-Sobrecarga metablica: La mayor superficie placentaria, conlleva un mayor
funcionalismo endocrinometablico de la misma.
-Sobrecarga psquica, que radica lgicamente en las propias caractersticas de este
tipo de embarazo.
Todo esto va a traducirse en una serie de complicaciones maternas durantela
gestacin gemelar:

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Aumento exagerado de peso y retencin acuosa: Edemas en piernas, vulvar, regin

suprapbica.
Sntomas por compresin y distensin:
-Disnea.
-Estreimiento. .
-Varices y hemorroides.
-Poliuria.
-Estras
-Pirosis.
-Dolores abdominales errticas, lumbalgias, torpeza de movimientos.
Nuseas y vmitos matutinos: Ms intensos y precoces. Por el aumento de la HCG
(sobrecarga endocrinometablica).
Preeclampsia: Tambin ms frecuente y adems de aparicin ms precoz.
Hasta en un 40% de las gestaciones mltiples.
Anemias: Estn aumentadas las necesidades de Fe y c. Flico. Se da anemia al
menos en 1 de cada 5 embarazos mltiples.
Problemas derivados de las complicaciones ovulares:
-Hidramnios (5-15%).
-Metrorragias (3%), etc.
Problemas psquicos: Sobre todo reactivos a la situacin.

X.- PLACENTA EN EL EMBARAZO GEMELAR:

Existe la necesidad al examinar la placenta:
1: determinar la cigocidad del embarazo, de mucha importancia en el aspecto
inmunolgico de los transplantes de rganos o tejidos, ya que los gemelos
monocigticos habitualmente aceptan rganos o tejidos de su hermano gemelo;
2: las anormalidades estructurales de la placenta, que se asocian en muchas
oportunidades en algunas patologas como ser transfusin cruzada feto-fetal, que
puede producir trastorno en el desarrollo de los gemelos e incluso la muerte de uno
de ellos.

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XI.- MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR Y MULTIPLE:

Basamos el mismo en los siguientes requisitos:
1) Diagnstico precoz.
2) La dieta.
3) El reposo en cama.
4) Los controles prenatalesfrecuentes.
5) La evaluacin ecogrfica frecuente.
6) El Monitoro no estresante.
El embarazo gemelar es considerado un embarazo de alto riesgo, debido a que
frecuentemente se asocia con:
A) Anemia materna.
B) Infeccin urinaria.
C) Sndrome hipertensivo.
D) Diabetes gestacional.
E) Malformaciones congnitas.
F) Retardo del crecimiento intrauterino.
G) Metrorragia.
H) Presentaciones distcicas.
I) Hidramnios y especialmente prematurez.
Prematurez: es 5 a 6 veces ms frecuente, complicando aproximadamente el 50%
de los embarazos gemelares. Esta es la causa ms importante de muerte neonatal
en el parto gemelar. El 50 al 70% de la mortalidad Perinatal ocurre con anterioridad a
las 30 semanas de gestacin. La duracin promedio del embarazo gemelar es de
262 das (37 semanas). El 78% de los partos de trillizos son prematuros. A mayor n
de fetos disminuye el tiempo de gestacin y el peso. La etiologa probable del parto
prematuro se debera a la sobredistensin uterina, y probablemente la exposicin de
las membranas ovulares a travs del cuello uterino frecuentemente dilatado, tambin
la disminucin del flujo sanguneo uterino podra tener un rol etiolgico.
Anemia: el 35% de las madres portadoras de embarazo gemelar (EG) presentan
anemia de menos de 10 g de hemoglobina.
Metrorragia: la metrorragia del 2 y 3 trimestre se presenta con doble frecuencia en
el EG, siendo ms frecuente an en el embarazo mltiple (EM).
Colestasis intraheptica: es de 3 a 4 veces ms frecuente en el EG que en el nico.
Polihidramnios: se asocia del 5 al 7% de los EG y al25% de los EM. El hidramnios
agudo se asocia al EG monocigtico.
Aborto espontneo: el aborto del 1 trimestre de gestacin se asocia con mayor
frecuencia al EG (24%) y al EM, que al con feto nico.
Muerte fetal: ocurre con una frecuencia de tres veces mayor que en el embarazo
nico. Sus causas ms frecuentes son compresin del cordn umbilical (en gemelos
monocigticos monoamniticos).

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Patologa placentaria y malformaciones congnitas.

Infeccin urinaria: es dos veces ms frecuente en EG.
Diabetes: la DBTG tiene mayor incidencia en los EG y EM.
Sensibilizacin por Rh (-): en pacientes con Rh negativo sensibilizada y portadora de
un EG debe estudiarse el lquido amnitico de ambos sacos, ya que uno de los fetos
puede ser Rh negativo, y el otro Rh positivo; la conducta obsttrica debe ser
mandada por el feto ms afectado. Similar conducta debe aplicarse frente a la rotura
prematura de membranas de un solo saco amnitico.

XII- DIAGNOSTICO:
Hasta 1973 se diagnosticaba antes del parto slo el 51% de los EG; actualmente y
especialmente por la ecografa precoz, se diagnostica el 95% de los EG y EM.
Diagnstico de sospecha: Se basa en:
*Factores epidemiolgicos entre los antecedentes.
*Hallazgos exploratorios:
-Fondo uterino a trmino >34 cm.
-Permetro abdominal >115 cm.
-Al tacto vaginal cuello borrado y dilatado, con presentacin encajada, asociado a lo
anterior.
*Presencia de toxemias de aparicin precoz.
*Analtica, no especfica:
-HCG> 150.000 UI/l.
-Aumento de la AFP.

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-Aumento tambin de HPL, pregnandiol, oxitocinasa, etc. (pocovalor).

Diagnstico de certeza:
*Maniobras de Leopold:
-Palpacin de 3 4 polos fetales.
-Palpacin de dos cabezas.
-Palpacin de dos polos separados> 30 cm.
*Auscultacin fetal:
-De dos focos con distinta FCF (>15 l.p.m. ).
-De dos focos separados> 10 cm.
-Imbricacin de focos auscultatorios que hace or un ritmo en 4 tiempos (signo de
Arnoux).
*Registro de diferentes e.c.g. fetales.
*Radiografa: A partir de las 32-34 semanas.
*Ecografa: Es el mtodo idneo por su inocuidad, especificidad y, sobre todo,
precocidad. Sacos gestacionales pueden identificarse claramente alrededor de la 5
semana y embriones alrededor de la 6.
Diagnstico diferencial entre mono y polizigotos (cigosidad):
*Diagnstico precoz: Importante por el mayor riesgo de las gestaciones
monocoriales (prematuridad, muerte intrauterina, malformaciones, TFF, etc.):
-I trimestre: Membrana de separacin ms gruesa en gemelos bicorinicos (> 2
mm).
En la unin del tabique de separacin con la placenta los bicorinicos muestran una
imagen en pico o signo (lambda), mientras que esta unin es ms fina en los
monocoriales (signo de la T).
-A partir del II trimestre: Sospechar por el distinto sexo, placentas separadas, etc...
*Diagnstico tras el parto:
-Inicialmente por el sexo: Sexos opuestos excluyen poliembriona.
-Estudio de las membranas ovulares: Destinado a diferenciar el embarazo
monocorial-biamnitico (monozigoto) del bicorial-biamnitico en que las placentas se
han fusionado pareciendo una sola (ste podra se mono o polizigoto). Se separan
las bolsasamniticas a nivel de su unin. Si se obtienen cuatro capas (amnioscorioncorion-amnios) se tratar de un bicorial-biamnitico en caso contrario slo se
disecarn dos capas (ambos amnios coaptando directamente).
-Serologa: Grupo sanguneo, Rh y otros antgenos.
-Caracteres somticos: Que se irn haciendo ms evidentes con el desarrollo de los
nios.
-En casos extremos puede recurrirse a la tolerancia recproca de transplantes de
tejidos de los mismos.
El Exmen De Laboratorio nos revela: la posibilidad de EG la excesiva elevacin de
la gonadotrofina corinica (ms de 100.000 UI). En un eje no complicado por
defectos del tubo neural de los fetos la a-feto-protena se encuentra elevada dos
veces ms que los embarazos nicos entre el 3 y 6 mes de embarazo. Sin

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embargo ninguna de estas determinaciones es diagnstica por s sola.

XIII- CONTROL PRENATAL:

Se deben intensificar las medidas preventivas de las diversas complicaciones
asociadas a este tipo de embarazos, eso se cumple aumentando la frecuencia de las
consultas prenatales y de la monitorizacin fetal (ecografa y monitoro no
estresante).
Los controles prenatales deben efectuarse cada dos semanas hasta las 28
semanas, y semanalmente desde las 29 semanas hasta el trmino del embarazo.
Frente al primer sntoma de APP o HTA, la madre debe ser hospitalizada.
Se basar en:
Diagnstico precoz.
Aspectos nutricionales: Cabe esperar una ganancia ponderal entre 15-20 Kg,
excesos o defectos ensombrecen el pronstico reproductivo. Es especialmente
recomendable la suplementacin precoz de Fe.Controles de seguimiento: Lo ideal
sera en control quincenal hasta la semana 20 y posteriormente semanal.
Atencin especial debe prestarse a:
-Riesgo de parto pretrmino, educando a la paciente en sus sntomas de alerta.

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-Riesgo de desarrollo de preeclampsia.

-Riesgos hemorrgicos.
-Riesgo de RPM.
Reposo y estilo de vida:
-No est indicada la hospitalizacin con reposo en cama. El reposo intermitente
domiciliario s parece mejorar el crecimiento fetal.
-Evitar el tabaquismo.
-A nivel laboral evitar: Bipedestacin de ms de 3 horas. Cargar pesos superiores a
10 Kg. Trabajo con mquinas industriales o cadenas de montaje. Escasa o nula
actividad fsica.
Guardias (militares, mdicas,...). Estrs ambiental : Fro, ruido, etc..
Prevencin de parto pretrmino:
-Identificar sintomatologa.
-Control cervical (clnico y ecogrfico) antes de la 30 semana.
-En caso de amenaza:
Cambio de hbitos laborales y de vida.
Maduracin pulmonar fetal con corticoides hasta la semana 34.
Tratamiento tocoltico.
Control del bienestar fetal:
Perfil biofsico y biometra ecogrfica.
Normalidad cardiovascular: CCTG y Doppler arterial y venoso.
El polihidramnio agudo se asocia frecuentemente a gemelos monocigticos, el
crnico se asocia con anormalidades fetales. Una de las medidas que se suelen
tomar en los polihidramnios agudos es la amniocentesis evacuadora, de 200 a 800
ml de LA, maniobra que debe realizarse con mucho cuidado porque puede llevar a
producir desprendimiento de la placenta o parto prematuro.
La amniocentesis para la bsqueda de madurez pulmonar fetalpuede ser realizada
en un solo saco, ya que en trminos prcticos ambos fetos tienen el mismo grado de
madurez, y ms cuando el crecimiento es concordante, lo que s se ha demostrado
es que la madurez pulmonar de los gemelos ocurre varias semanas antes que en los
fetos de embarazo nico (Norman y col, 1983).
XIV- MANEJO DEL PARTO GEMELAR Y MULTIPLE:
14.1.- ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR:
Consideraciones previas:
-Recordar la mayor incidencia de preeclampsia, prematuridad, malformaciones,
RPM, prolapso de cordn y placenta previa.
-Diagnosticar las situaciones y presentaciones:
50% dos ceflicas.
25% ceflica + podlica.
13% dos podlicas.
11% uno en transversa y otro en longitudinal.
1% dos transversas.
Periodo de dilatacin: Es nico y suele ser ms rpido de lo habitual (como tambin

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la fase de latencia), debido a la hiperdistensin uterina.

Control cuidadoso cardiotocogrfico de cada feto por separado.
La anestesia epidural puede facilitar el parto.
Periodo expulsivo: En l hay que tener muy presente:
-Ligar cuidadosamente el extremo de cordn proximal a la placenta del primer feto
tras seccionarlo para evitar la prdida hemorrgica del segundo feto a travs de las
fstulas placentarias.
-No realizar alumbramiento medicamentoso hasta la salida del ltimo feto.
-Tras salir el primer gemelo se rompe a bolsa del segundo, que debe nacer en 20-30'
(4-5' si la paciente est bajo anestesia general). Si tarda ms, y siempre bajo control
cardiotocogrfico, se acelerar la salida mediante oxitocina en perfusin, mtodos
extractores (ventosa ofrceps) o versin interna y gran extraccin (slo indicada
para extraccin del segundo feto en transversa, en multparas, con dilatacin
cervical completa y bolsa previamente ntegra).
Indicacin de cesrea:
Aunque, hoy da, la tendencia habitual es practicar una cesrea ante cualquier caso
en que las presentaciones no sean ceflicas, esta indicacin tan estricta puede ser
controvertida. Pero otras circunstancias s son indicaciones estrictas de cesrea:
-Ante riesgo de "engatillamiento" o coaptacin de las cabezas: Se da cuando el
primer gemelo viene en podlica y el segundo en ceflica, especialmente en
gestaciones monoamniticas.
-Ante uno o los dos fetos en transversa.
-Gestaciones de alto orden (trillizos o ms).
-Ante grandes malformados.
-Ante una cesrea anterior se practicar una nueva cesrea electiva.
-Otras indicaciones no especficas de la gestacin mltiple, vendran condicionadas
por placenta previa, DPF, sufrimiento fetal, prematuridad, etc...
Profilaxis de los III y IV periodos: El alumbramiento medicamentoso tras salir el
ltimo gemelo y la perfusin de oxitocina durante el IV periodo son de importancia
capital para evitar las peligrossimas hemorragias del alumbramiento por hipotona,
tan frecuentes tras estos partos y, de esta manera, tan evitables.
Control puerperal: Con especial atencin a:
-Anemia.
-Infecciones.
-Tromboflebitis.
-Reabsorcin de edemas.
-Controlar recuperacin en caso de haberse asociado preeclampsia.

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14.2.- PRONSTICO:
1) Fetal: La mortalidad perinatal est claramente aumentada, sobre todo antes de
lasemana 24, y es adems proporcional al nmero de fetos debindose
fundamentalmente a:
-Prematuridad: Factor clave, siendo la dificultad respiratoria su elemento
fundamental.
-Transfusin feto-fetal.
-Malformaciones.
-Patologa funicular (prolapsos, nudos).
La mortalidad fetal tambin viene condicionada por la cigosidad : 50% para MCMA,
26% para MCBA y 9% para BCBA.
La mortalidad es particularmente elevada en el segundo gemelo respecto al primero
(aprox. 193/1000 vs. 93/1000).
La mortalidad entre gemelos discordantes es mayor que entre los concordantes. Hay
ms complicaciones fetales en gestaciones mltiples resultantes de tcnicas de
reproduccin asistida que en las espontneas.

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2) Materno: La morbimortalidad materna tambin se encuentra ms elevada sobre

todo por:
-Preeclampsia. Ms frecuente en gestaciones resultantes de tcnicas de
reproduccin asistida.
-Embolismos.
-Hemorragias.
La mortalidad materna global en nuestro medio oscila entre el 0.2 y 1.2, estando
en el adecuado control mdico de la gestante y la correcta asistencia a los distintos
periodos del parto las posibilidades de mejorar estas cifras.

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CONCLUSIN
Gracias a este trabajo he podido investigar y aprender sobre los diferentes tipos de
embarazos mltiples: los gemelos, mellizos y siameses, llegando a distinguir las
diferencias entre estos, que al ser nombrados por primera vez no pareciera que
fuesen muy diferentes; y conclui que de los gemelos monocigticos o univitelinos
todava no se sabe con certeza por qu se forman, pero son un aporte a la ciencia
ya que gracias a ellos los cientficos han podido descubrir rasgos de la herencia
como que dos gemelos criados separados tengan ms similitudes y afinidades que
dos mellizos criados juntos. De los gemelos visigticos o bivitelinos, concluimos que
ste es el caso de embarazo mltiple que tienen menores complicaciones, an as,
la mayora de los bebs son prematuros. Adems, a pesar de vivir juntos la
gestacin, stos no son idnticos e incluso podran parecer simples hermanos. Por
ltimo conclui de los gemelos unidos o siameses que el proceso de desarrollo de
ellos ocurre por un error en la divisin de las clulas de los embriones monocigticos
y que este no es un defecto hereditario, sino que es un error en la gametognesis.
En esta investigacin he aprendido muchas de las causas de este error y las
posibles soluciones para estos casos, como lo son las intervenciones quirrgicas.

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COMENTARIOS
La presencia de gemelos se puede detectar desde antes de la semana 8 del
embarazo mediante ecografa. Los signos externos ms obvios de un embarazo
mltiple son el gran tamao del abdomen y la forma ovalada del vientre (en lugar de
redondeada) debido a que los fetos suelen empujar el abdomen hacia delante o
hacia los lados.
La noticia de que se esperan gemelos suele ser una sorpresa para los padres. A las
inquietudes tpicas del inicio del embarazo, se suman otras nuevas. Por ejemplo, las
futuras madres sienten ciertas dudas y ansiedad respecto a cmo van a poder
alimentar a dos bebs a la vez.
Estos embarazos resultan ms agotadores y por eso eldescanso es fundamental
para la madre a lo largo de los nueve meses. El organismo de la mujer tiene que
adaptarse a los cambios normales de cualquier otro embarazo, aunque el esfuerzo
de cada rgano ser el doble.
Las molestias tambin se multiplican, sobre todo al final de la gestacin. Por eso es
recomendable el ejercicio para fortalecer los msculos como la gimnasia para
embarazadas, aunque no despus de la semana 24 del embarazo por riesgo de
amenaza de parto pretrmino.
El nacimiento de gemelos suele adelantarse, producindose en la semana 37. El
motivo principal es la falta de espacio en la cavidad uterina, lo que provoca que los
bebs tengan un peso menor al nacer. Un embarazo de este tipo exige un mayor
control por parte del mdico, con objeto de detectar posibles alteraciones, como
hipertensin arterial, anemia o edema.

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BIBLIOGRAFIA
* MANUAL DE OBSTETRICIA Easavilla, Guglielmone, Rosenvasser Editorial El
Ateneo
* EMBRIOLOGIA MDICA Langman, Sadler 6 Edicin Editorial Mdica
Panamericana
*
http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/gemelar.html
* http://embarazada.elembarazo.net/embarazo-multiple-definicion.html

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ANEXOS:

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