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heptica reavaliado
Apoio:
Realizao:
SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA
FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA
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Editorial
A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de
seus objetivos primordiais a promoo de Educao Mdica
Continuada de elevada qualidade cientfica. Neste projeto
ela se prope a faz-lo atravs de discusso de casos
clnicos, entrevistas e revises de atualizao sobre temas
fundamentais em Hepatologia, abordados por renomados
especialistas da rea.
A Zambon participa desta iniciativa, levando classe
mdica a melhor mensagem tcnico-cientfica, com o apoio
da Sociedade Brasileira de Hepatologia.
Nesta edio o mdico ter a oportunidade de atualizar
seus conhecimentos atravs da informao mais precisa
e atual sobre um importante problema: O tratamento da
encefalopatia heptica reavaliado.
Joo Galizzi Filho
Presidente
Realizao:
Apoio:
FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA
SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA
Cortesia:
13.03.07 14:03:57
O tratamento da encefalopatia
heptica reavaliado
Dr. Heitor Rosa
Professor Titular de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina, Diretor da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Gois.
Introduo
Poucos tratamentos so to antigos quanto o da encefalopatia heptica (EH), e a cada sculo ou dcada
so acrescentadas novas orientaes em funo dos conhecimentos recm-adquiridos ou das teorias propostas. Por mais que avancemos nas descobertas das expresses gnicas ou demonstraes moleculares, o amonaco permanece como elemento central e insensvel aos esforos para combat-lo. Graas aos
protocolos controlados e obedincia s normas ticas, diminuiu o nmero de vtimas de novas, porm
nem sempre boas, idias.
A reviso aqui apresentada um resumo crtico dos procedimentos ou tendncias atuais, armas disponveis de razovel sucesso.
Diagnstico diferencial
A EH tpica facilmente diagnosticada e raramente
comporta um diagnstico diferencial. Porm h situaes que exigem grande ateno, seja pela forma inusitada de aparecimento e evoluo da sndrome, seja
pela falta de resposta ao tratamento convencional.
Nessas condies costumam faltar os chamados fatores precipitantes.
interessante lembrar que o cirrtico est sujeito a diversas outras condies, como qualquer doente. Dessa
forma, a encefalopatia atpica deve ser diferenciada das
seguintes situaes:
infeces como meningites, abscessos intracranianos e encefalites;
distrbios metablicos como hiponatremia grave,
uremia, hipoglicemia ou anxia;
leses intracranianas secundrias a quedas e a outros acidentes, como hematoma subdural e sangramento intracraniano (considerar tambm a possibilidade de tumores);
encefalopatia txica relacionada ao lcool, nas formas
agudas, abstinncia e encefalopatia de Wernicke;
hiperamoniemia por outras causas e relacionadas a
leses musculares e renais;
sndromes convulsivas.
Tratamento
Medidas gerais
As medidas para tratamento da EH dependem do estgio ou do quadro clnico, que pode variar desde uma
discreta alterao de comportamento, memria ou
falta de concentrao at o estado de inconscincia.
Qualquer que seja a situao devem ser considerados
alguns procedimentos rotineiros:
Nos casos leves ou em pacientes idosos, certificar-se
de que as alteraes mentais (memria, concentrao)
esto realmente relacionadas cirrose.
Investigar minuciosamente um provvel fator precipitante, por exemplo sangramentos, infeco sistmica
ou asctica, medicamentos contra-indicados ou superdosagem, obstipao, entre outros.
Nas situaes graves (EH de grau IV) observar atentamente a necessidade de assistncia ventilatria.
Conduta na agitao incontrolvel, que dificulta o acesso venoso ou sua manuteno, enterclise e outros procedimentos. Na experincia do autor, a sedao pode
ser feita com segurana com a administrao de 1 a 2
mg de midazolam IV, com o cuidado de ter mo o seu
antagonista (flumazenila), o que uma vantagem desse
medicamento. Alguns autores recomendam a injeo de
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haloperidol, entretanto sua eliminao muito demorada e dificulta a avaliao da resposta ao tratamento.
Nas formas tpicas de EH, acreditamos que a dosagem da amoniemia pode ser dispensvel, assim como
o EEG. Esses parmetros so reservados mais para os
ensaios clnicos controlados do que para a avaliao da
efetividade do tratamento, que se observa pelo despertar do paciente.
O tratamento bsico e consensual da EH consiste em
medidas que visam a combater a hiperamoniemia e
sua produo, independentemente do estgio clnico.
Dieta
um dos pontos mais controversos ao longo de dezenas de anos. A dieta aprotica (de graus II, III e IV) e a
hipoprotica (de grau I ou convalescena) foram, e tm
sido, prescritas consensualmente como meio de combater a produo de amnia produzida pela protena
animal. Esse comportamento tem mudado radicalmente, a partir das observaes e correlaes em estudos
controlados sobre o papel do estado de nutrio no
cirrtico e a reduo protica.
A baixa ingesto de protena agrava o estado nutricional e favorece o maior catabolismo muscular e as infeces. Tais fatos nos obrigam a reavaliar a tradio da
proscrio protica. Em nossas observaes, aos pacientes em fase pr-comatosa ou de grau I permitimos
a ingesto de 40 a 70 g de protena branca (peixe,
frango), mais palatvel, complementada por protenas
de origem vegetal (aminocidos de cadeia ramificada).
Nos casos graves a alimentao de alto teor protico
deve ser feita por sonda nasoentrica. Outra vantagem
desses suplementos o teor de fibras. O fornecimento
de protenas, dessa forma e associada s outras medidas (ver abaixo), no parece influenciar o estado de
conscincia.
Laxantes
Outra medida consagrada e at o momento obrigatria a prescrio de laxantes ou catrticos.
A lactulose constitui-se quase em padro-ouro para
comparao com outras medidas teraputicas, como
certos antibiticos e probiticos. Ela um dissacardeo
sinttico no-absorvvel j em uso h quase 40 anos;
considerada como prebitico, usada com a finalidade de diminuir ou impedir a formao de amnia nos
intestinos, cujo mecanismo de ao se processa por
sua converso em cido lctico, facilitando a transformao do radical amnio (NH4+) em NH3, o qual eliminado na luz intestinal. Essa acidificao (H+) dificulta
a produo de coliformes amoniognicos e aumenta os
Antibiticos
O principal representante a neomicina, largamente
conhecida e de prescrio e cuidados tradicionais. Alguns autores a consideram de segunda linha, administrando-a aps observao do efeito da lactulona. Somos favorveis concomitncia de seu uso a partir do
grau II. Outros antibiticos tm sido considerados, eles
sim de segunda linha, como metronidazol, paromomicina, certas quinolonas e at a vancomicina.
H um grande nmero de trabalhos recentes, parcialmente ou bem controlados que comparam os efeitos
da rifamixina (rifamicina) com os da lactulose ou do lactitol. Este antibitico no absorvvel no trato intestinal e possuiu atividade in vitro contra bactrias aerbicas e anaerbicas. Seu principal uso na diarria dos
viajantes e na sndrome do instestino irritvel. Estudos
controlados do-lhe a mesma eficcia dos dissacardeos na EH, em doses de 400 mg cada 8 horas e supostamente indicada para uso crnico. Entretanto, a relao custo-benefcio, comparada da lactulose ou da
neomicina, nos faz refletir sobre sua prescrio sem
evidncias incontestveis. Parece que seu uso no conduz resistncia microbiana.
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Concluso
Se o leitor fizer uma reflexo analtica considerando as
diversas causas e os diversos fatores correlatos na
produo da EH, o resultado pode ser a concluso de
que deveramos usar uma verdadeira teriaga heptica
para combater tantos elementos.
Evidentemente, no pode nem poder ser assim. As alteraes bioqumicas na EH so como uma constelao
de reaes interligadas, quase infinitas. Onde se procurar nessa imensa cadeia metablica vai se encontrar
um defeito fsico-qumico. A falta de bom senso pode levar desorientao total, no equvoco das evidncias e
da viso da verdade sob milhares de facetas. As pesquisas devem e vo progredir incessantemente, felizmente, e sero objetos metanalticos. Porm, necessrio
compreender que as evidncias de metanlise so uma
verdade estatstica, mas no necessariamente a verdade intrnseca ou absoluta ou permanente.
Lembramos que a EH apenas uma sndrome, que aparece e desaparece em funo da evoluo geralmente
inexorvel da cirrose.
O leitor pode notar que centralizamos o tratamento no
amonaco, e por isso mesmo achamos muito inspirado
o ttulo do trabalho de Shawcross, Butterworth et al:
Amnia e encefalopatia heptica: quanto mais as coisas mudam, mais elas permanecem do mesmo jeito
(Metab Brain Dis 2005;20:169-79).
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Estudo comentado
Durval Rosa Borges
Professor Titular, Disciplina de Gastroenterologia Departamento de Medicina
Universidade Federal de So Paulo.
1) estmulo da secreo biliar ortgrada ou estmulo retrgrado da secreo de cidos biliares para a circulao
sistmica e posterior excreo renal; 2) estmulo do metabolismo de cidos biliares hidrofbicos a produtos mais
hidroflicos e menos txicos; 3) proteo dos colangicitos
de efeitos txicos da bile; 4) inibio da apoptose causada
por nveis elevados de cidos biliares citotxicos; 5) inibio
da fibrose causada pelo vazamento de cidos biliares para
o espao peribiliar.
O estmulo secreo de cidos biliares e de outros compostos potencialmente txicos pode ser obtido aumentando-se a expresso de transportadores e/ou sua funo, em
diferentes nveis (transcrio, traduo, direcionamento e
ativao protica). O cido ursodeoxiclico (AUDC) estimula
o direcionamento de transportadores membrana canalicular, protege os colangicitos e inibe a apoptose. A rifampicina estimula a atividade metablica do citocromo CYP3A.
Tratamento farmacolgico de doenas hepticas crnicas
colestticas: o autor usa como modelo o tratamento da cirrose biliar primria. Como no conhecida sua etiologia, o
tratamento objetiva inibir o processo patognico e retardar
a progresso da doena. O AUDC a nica droga aprovada
para esses fins. Em doses de 13-15 mg/kg/dia melhora
os testes hepticos marcadores de colestase, o escore de
risco e a histologia heptica (inibindo a progresso histolgica nos estgios iniciais da doena). O tratamento por at
4 anos pode retardar o momento de transplante ou o bito.
Doses inferiores a 10 mg/kg/dia no so eficazes. Esse
tratamento parece tambm ser benfico em outras doenas colestticas, como a colangite esclerosante primria, a
colestase intra-heptica da gravidez, a doena heptica da fibrose cstica, a colestase intra-heptica progressiva familial
e algumas formas da colestase induzida por drogas.
Comentrio. A esquistossomose importante causa de doena heptica no caracterizada pela presena de colestase stricto sensu, evoluindo quase sempre sem prurido ou
ictercia. Recente reviso sobre doenas colestticas anictricas no incluiu a esquistossomose entre as possveis
causas etiolgicas(1). Por outro lado, comum encontrar
elevao da GT srica, no relacionada carga parasitria(2), de mecanismo diferente do observado no alcoolismo(3)
e sensvel ao cido ursodeoxiclico, com resposta rpida e
reversvel(4).
Referncias
1.
2.
3.
4.
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202150 URSACOL/BOLETIMSBH04/MAR07
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