CASO CLNICO

Sndrome orgnico cerebral en consumidor de

mltiples sustancias
Organic brain syndrome in multiple substance consumer
MORO GARCA, N.* y OCHOA, E.**

*Mir 4 ao de Psiquiatra. Centros Asistenciales Torribera. Barcelona.

**Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra. Hospital Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Madrid.

PALABRAS CLAVE: Delirium. Sustancias psicotrpicas. Sndrome orgnico cerebral.

Antecedentes familiares

KEY WORDS: Delirium. Psychothopic substances.

Cerebral Organic Syndrome.

Exploracin clnica al ingreso

Enfermedad que motiva el ingreso

Varn de 38 aos que ingresa por sndrome confusional agudo en el servicio de Medicina Interna de un
hospital general. Los sntomas se inician unos 3-5 das
previos al ingreso, estando fuera de su lugar habitual
de residencia. All la familia lo encuentra confuso,
incoherente y con alteraciones de conducta, sospechando consumo de txicos los das previos. Fue trasladado al hospital de zona donde se diagnostic de
Sndrome confusional agudo, y fue tratado con haloperidol oral e intramuscular (se desconoce dosis total) para mantenerlo sedado durante el traslado a nuestro hospital, pues el paciente presentaba importante
agitacin psicomotriz.
Antecedentes personales
VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) negativo. Dependencia de opiceos y cocana. Actualmente
estaba en programa de mantenimiento con metadona,
con dosis de 150 mg/da.
Correspondencia:
ENRIQUETA OCHOA.
Servicio de Psiquiatra.
Hospital Ramn y Cajal.
Ctra. de Colmenar, Km. 9,100.
28034 Madrid
e-mail: eochoa@hrc.insalud.es
Trastornos Adictivos 2001;3(2):132-134

No antecedentes psiquitricos de inters.

Al ingreso en nuestro hospital, el paciente est confuso, desorientado en las tres esferas, arreactivo (no respuesta a rdenes verbales, ni estmulos dolorosos), catatoniforme, con discurso incoherente en ocasiones,
aunque prcticamente se mostraba mutista y evitaba el
contacto visual. No se objetiv sintomatologa psictica
franca. Actitud poco colaboradora y negativista. Presentaba signos de efectos extrapiramidales secundarios al
tratamiento neurolptico recibido durante el traslado.
Afebril, ligera taquicardia. Importante sudoracin.
Analtica al ingreso
Examen de txicos en sangre: Cocana negativo,
BZD negativo, Anfetaminas negativo.
Examen de txicos en orina: Opiceos positivo.

Evolucin durante el ingreso

Al inicio de su hospitalizacin permaneci con disminucin del nivel de conciencia, desconectado del
medio, confuso y desorientado, con actitud catatoniforme y rigidez generalizada, mutismo acintico, episodios recortados de gran agitacin con repercusin
perifrica en forma de cuadro vegetativo intenso con
taquicardia, hipertensin y sudoracin que cedieron
con clormetiazol i.v. Present elevacin de las cifras
totales de CPK, llegando a 12.000 u. Ante esta sintomatologa fue trasladado a UVI, donde permaneci 24

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horas. All se mostr colaborador bajo sedacin ligera,

y mutista al retirarle la medicacin. Ante la normalidad de constantes vitales fue de nuevo llevado a la
planta de Medicina Interna.
Posteriormente fue recuperando el nivel de conciencia, mostrndose ms conectado con el medio y
orientado, menos confuso, ms colaborador, pero con
importante deterioro cognitivo, apraxias y afasias, dificultad importante para el pensamiento abstracto, incomprensin de rdenes mnimamente elaboradas, etctera. Tambin desapareci progresivamente el
cuadro de rigidez generalizada. Durante su estancia
en la planta present una infeccin del tracto urinario
que se acompa de febrcula, sin presentar en ningn
momento fiebre elevada.
En las semanas siguientes, de manera trpida, se produce una mejora de los dficits cognitivos aunque sin
restablecimiento completo de funciones superiores adecuadas para su edad y situacin previa al ingreso. Persista lenguaje poco fluido, apata, desinters e inhibicin
psicomotriz marcada, mayor que la habitual en el paciente, segn refiere la familia. No ha presentado ideas
de auto/heteroagresividad y ni refiere planes de futuro.
Rehistoriado el paciente, la familia y amigos del
mismo, se confirm el consumo de cocana y herona
esnifada los das previos al inicio del cuadro, y la
toma irregular de metadona, aunque no puede precisar
dosis ni nmero de consumos, en parte debido a los
dficits mnsicos que persisten.

Tratamiento
En una primera fase recibi tratamiento con haloperidol i.m. y v.or., en dosis no bien determinada. En
este hospital recibi sedacin con clormetiazol al presentar episodios de agitacin y crisis vegetativas. Desde su ingreso en el primer hospital se suspendi el tratamiento con metadona, y dado la clnica confusional
y el tratamiento con clormetiazol que recibi los primeros das, el sndrome de abstinencia no tuvo repercusin clnica, sin que posteriormente necesitara
reinstaurarse el tratamiento con opiceos. Posteriormente recibi benzodiacepinas (clorazepato dipotsico, 45 mg d.m.d.), adems de vitaminoterapia.

Exploraciones durante el ingreso

Radiologa
TAC craneal: sin hallazgos significativos.
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RMN craneal: cavum septum pellucidum. Probables signos de isquemia subcortical.

EEG
(con perfusin de clormetiazol): lentificacin difusa
del trazado, sin objetivarse foco epileptgeno.
Puncion lumbar
Sin anomalas.
Exploracin neuropsicolgica
Mini-Mental (a los 15 das de ingreso): 14/35.
Mini-Mental (a los 20 das de ingreso): 20/35.
Mini-Mental (a los 30 das de ingreso, y da del
alta): 26/35.
Diagnstico diferencial
Se realiz el siguiente diagnstico diferencial:
A- Sndrome confusional:
A1- Por sustancias: considerando tanto la intoxicacin como la deprivacin de opiceos y cocana.
Existi el consumo de estos txicos durante los das
previos a la aparicin del cuadro por va nasal y sin
poder precisar dosis, as como la toma irregular de
metadona.
A2- Lesin cerebral secundaria a la intoxicacin de
opiceos y cocana.
A3- Lesin cerebral infecciosa: no se hallaron lesiones sugestivas de un proceso infeccioso cerebral
en las pruebas de imagen ni focalidad neurolgica.
Las diversas serologas fueron negativas. El paciente
se encontraba afebril al ingreso, y durante el evolutivo present febrcula que se relacion con infeccin
urinaria.
A4- Sndrome neurolptico maligno: se valor esta
posibilidad dada la presencia de elevacin de CPK,
extrapiramidalismo y sntomas vegetativos. Sin embargo muchos de estos sntomas eran previos a la
toma de neurolpticos y no haba hipertermia. La elevacin de CPK remiti rpidamente y se relacion con
la sujecin y medicacin intramuscular que precis en
las primeras fases del cuadro.
A5- Intoxicacin por neurolpticos: el paciente present signos de impregnacin neurolptica que fueron
cediendo tras la supresin de haloperidol. Sin embargo no explicaba la totalidad de los sntomas, que se
haban iniciado previo a su uso.

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Diagnstico

Evolucin

Se realiz el diagnstico de presuncin de Delirium debido a probable intoxicacin por sustancias

psicoactivas (292.81 y F15.8).

El paciente fue dado de alta y derivado al CAD para

seguimiento ambulatorio. El tratamiento farmacolgico al alta consisti en 30 mg/da de clorazepato para
tratamiento de ligeros sntomas de ansiedad.
Fue valorado de forma ambulatoria por psiquiatra
un mes despus del alta, para determinar la evolucin
del deterioro cognitivo, constatndose un mantenimiento del grado de deterioro cognitivo que presentaba al alta (segn Mini-Mental: 24/35). En ese momento el paciente estaba abstinente de txicos, no reciba
metadona y era tratado con 4 mg/da de alprazolam.
Persistan dficits mnsicos importantes, y presentaba
importante apata junto con episodios de marcada irritabilidad y agresividad. Se aadi al tratamiento tioridazina 50 mg/da. Se mantiene al paciente en revisin.

Se considera que se trata de un paciente dependiente

de opiceos en tratamiento de mantenimiento con metadona y con consumos de herona y cocana que presenta
un cuadro confusional agudo en el contexto de una probable intoxicacin por opiceos y cocana. El cuadro
evoluciona de forma trpida, objetivndose un deterioro
de funciones superiores significativo que no exista previamente y se mantiene un mes despus del alta. En la
RMN se observan lesiones de tipo isqumico que pueden
explicar los dficits cognitivos persistentes, y podran haberse producido durante la intoxicacin de sustancias.

Bibliografa
Solomon J, Zimberg S, Shollar E. (Eds.). Diagnstico dual. Ediciones en Neurociencias; 1996.
Ruiz D, Cadafalch J, Fuster M, Ris J. Complicaciones mdicas de etiologa no infecciosa en el drogodependiente. En: El paciente heroinmano en el
Hospital General. Cadafalch J, Casas M. (Eds.). Bilbao; 1993. p. 261-72.

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