Historia Clnica N1

DATOS AFILIACIN
Nombre y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Etnia:
Religin:
Estado civil:
Instruccin:
Ocupacin:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Fecha de ingreso:
Fecha de realizacin de la historia clnica:
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
APP (antecedentes patolgicos personales)
Has tenido tos, alergias, tienes diabetes, problemas cardacos, renales,
alguna vez vomitaste sangre, en la infancia presentaste asma, viruela,
varicela, fue nacimiento prematuro, tuvo presin alta, ud alguna vez se ha
engordado demasiado (hipotiroidismo) o se ha enflaquecido con los ojos
saltones (hipertiroidismo)
APNP (antecedentes personales no patolgicos)
APF (antecedentes patolgicos familiares)
Tiene o ha tenido cncer,
(hemofilia), linfoma, diabetes

tuberculosis,

problemas

de

coagulacin

APQ (antecedentes patolgicos quirrgicos)

Alguna vez le operaron (hace que tiempo, en que hospital, que tiempo
estuvo en reposo), alguna vez se rompi un hueso,
APGO (antecedentes patolgicos gineco-obsttricos)
Menarca, gestas (cuantas veces estuvo embarazada), partos (cuantas veces
diste a luz normal), menopausia, FUM, cesreas, abortos
Hbitos
- Txicos: alcohol, drogas
- No txicos: alimentacin, trastornos del sueo (insomnio)
Dieta: Hiper-Hipocalorica

Condiciones socio-econmicas: Asinamiento (cuanta gente vive en tu

casa), servicios bsicos, etc.
Fuente de informacin:
- Directo: Al paciente
- Indirecto: a familiares (PACIENTES EN UCI, EN COMA, NIOS)

EXAMEN FSICO
Signos vitales:
- FC:
- TA:
- T:
- SATURACIN O2: (con oxgeno o sin oxgeno)
- FR:
Permetro abdominal:
IMC:
Peso:
Talla:
Cintura:
Cadera:
EXAMEN SOMTICO GENERAL
Facies:
Biotipo: pcnico, longilieno, normolineo
Estado Nutricional:
Actitud: Decubito lateral, inactivo no electivo (comatoso), activo
(despierto) electivo (puede moverse)
Marcha: simtrica, asimtrica
Estado de conciencia: lcido, consciente, inconsciente
PIEL Y FANERAS:
Piel: hidratada, deshidratada, equimosis, petequias, hematomas,
herpes, ppulas, nevos, manchas, lceras, estras.
Mucosas: boca, nariz, vagina.
Pelo: Bien plantado, calvicie, canoso, se desprende fcilmente,
Uas: Leuconiquia (manchas blancas), micosis, onicofagia, etc.
REVISIN POR REGIONES
Cabeza: Normocefalo, hidrocfalo, microcfalo, deformacin a nivel
de
Cara: Normal, mixedema, luna llena, ovalada, prognatismo
Frente:
Cejas: cicatriz, ceja derecha no existente

Prpados:
Ojos: Pupilas (isocorica, anisocorica, etc) Iris, Esclertica, Miosis
(contrae), Midriasis (Dilata)
Nariz: Fosas nasales permeables
REAS
Respiratorio
Torax anterior:
Inspeccin:
Palpacin: distensibilidad, expansin
Percusin:
Auscultacin: estertores crepitantes (alveolos)
- hmedos
- secos
roncus, sibilancias (bronquios)
estertores subcrepitantes (bronquiolos)
Torax posterior: