Beneficios dentales:

Instrucciones de reclamo

Toda persona que, a sabiendas y con intencin de agraviar, defraudar o engaar a alguna compaa de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaracin de reclamo que
contenga informacin esencialmente falsa o que oculte, con el propsito de engaar, informacin relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo comete un acto de fraude al seguro. Esto constituye un
delito; consecuentemente, dicha persona est sujeta a sanciones penales y civiles.
Atencin, residentes de Alabama: Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para recibir el pago de una prdida o beneficio o que, con conocimiento de causa, presente
informacin falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas de restitucin o reclusin en una prisin, o cualquier combinacin de estas. Atencin, residentes de
Arkansas, Distrito de Columbia, Rhode Island y Virginia Occidental: Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para recibir el pago de una prdida o beneficio o que, con
conocimiento de causa, presente informacin falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar sujeta a la aplicacin de multas y la reclusin en prisin. Atencin, residentes de
California: Para su proteccin, la ley de California exige que este formulario contenga el aviso detallado a continuacin. Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento
para recibir el pago de una prdida es culpable de un delito y est sujeta a la aplicacin de multas y la reclusin en una prisin estatal. Atencin, residentes de Colorado: Es ilegal proporcionar, a
sabiendas, informacin o hechos falsos, incompletos o engaosos a una compaa de seguros con el propsito de defraudarla o intentar defraudarla. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas,
negacin de seguro y daos y perjuicios. Toda compaa de seguros o agente de una compaa de seguros que, a sabiendas, brinde informacin o hechos falsos, incompletos o engaosos al titular de una
pliza o reclamante, con el propsito de defraudarlo o intentar defraudarlo en relacin con una concesin o un acuerdo pagadero con las recaudaciones del seguro, ser denunciado a la divisin de seguros
de Colorado, dentro del departamento de agencias reguladoras. Atencin, residentes de Florida: Toda persona que, a sabiendas y con intencin de agraviar, defraudar o engaar a alguna compaa de
seguros, presente una declaracin de reclamo o una solicitud que contenga informacin falsa, incompleta o engaosa es culpable de un delito grave de tercer grado. Atencin, residentes de Kansas:
Toda persona que, a sabiendas y con intencin de agraviar, defraudar o engaar a cualquier compaa de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaracin de reclamo que
contenga informacin esencialmente falsa o que oculte, con el propsito de engaar, informacin relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, puede haber violado la ley del estado. Atencin,
residentes de Kentucky: Toda persona que, a sabiendas y con intencin de defraudar a alguna compaa de seguros o a otra persona, presente una declaracin de reclamo que contenga informacin
esencialmente falsa o que oculte, con el propsito de engaar, informacin relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto de fraude al seguro, lo cual constituye un delito. Atencin,
residentes de Luisiana: Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para recibir el pago de una prdida o beneficio o que, con conocimiento de causa, presente informacin
falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y est sujeta a la aplicacin de multas y la reclusin en prisin. Atencin, residentes de Maine y Tennessee: Es ilegal proporcionar, a sabiendas,
informacin falsa, incompleta o engaosa a una compaa de seguros con el propsito de defraudarla. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas o negacin de los beneficios del seguro.
Atencin, residentes de Maryland: Toda persona que, a sabiendas o de manera deliberada, presente un reclamo falso o fraudulento para recibir el pago de una prdida o beneficio o que, con
conocimiento de causa o de manera deliberada, presente informacin falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar sujeta a la aplicacin de multas y la reclusin en prisin.
Atencin, residentes de Misuri: Es ilegal proporcionar, a sabiendas, informacin falsa, incompleta o engaosa a una compaa de seguros con el propsito de defraudarla. Las sanciones incluyen
encarcelamiento, multas, negacin de seguro y daos y perjuicios, segn lo determine un tribunal de justicia. Toda persona que, a sabiendas e intencionalmente, agravie, defraude o engae a una compaa
de seguros puede ser culpable del delito de fraude, segn lo determine un tribunal de justicia. Atencin, residentes de Nueva Jersey: Toda persona que incluya informacin falsa o engaosa en una
solicitud para una pliza de seguro o a sabiendas presente una declaracin de reclamo que contenga informacin falsa o engaosa est sujeta a sanciones penales y civiles. Atencin, residentes de
Nueva York: Toda persona que, a sabiendas y con intencin de defraudar a alguna compaa de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaracin de reclamo que contenga
informacin esencialmente falsa o que oculte, con el propsito de engaar, informacin relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto de fraude al seguro. Esto constituye un delito;
consecuentemente, dicha persona est sujeta a sanciones civiles que no exceden los cinco mil dlares y el valor establecido del reclamo para cada una de dichas violaciones. Atencin, residentes de
Carolina del Norte: Toda persona que, a sabiendas y con intencin de agraviar, defraudar o engaar a cualquier compaa de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaracin
de reclamo que contenga informacin esencialmente falsa o que oculte, con el propsito de engaar, informacin relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto fraudulento de
seguro, lo cual puede constituir un delito; consecuentemente, dicha persona est sujeta a sanciones penales y civiles. Atencin, residentes de Ohio: Toda persona que, con intencin de defraudar o
consciente de que est facilitando un fraude contra una compaa de seguros, presente una solicitud o reclamo que contenga declaraciones falsas o engaosas es culpable de fraude al seguro. Atencin,
residentes de Oklahoma: ADVERTENCIA: Toda persona que, a sabiendas y con intencin de agraviar, defraudar o engaar a cualquier compaa de seguros, presente un reclamo por las recaudaciones
de una pliza de seguro que contenga informacin falsa, incompleta o engaosa es culpable de un delito grave. Atencin, residentes de Oregn: Toda persona que, a sabiendas y con intencin de
agraviar, defraudar o engaar a alguna compaa de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaracin de reclamo que contenga informacin esencialmente falsa o que oculte,
con el propsito de engaar, informacin relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, puede haber violado la ley del estado. Atencin, residentes de Pensilvania: Toda persona que, a
sabiendas y con intencin de defraudar a alguna compaa de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaracin de reclamo que contenga informacin esencialmente falsa o que
oculte, con el propsito de engaar, informacin relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo comete un acto de fraude al seguro. Esto constituye un delito; consecuentemente, dicha persona est
sujeta a sanciones penales y civiles. Atencin, residentes de Puerto Rico: Toda persona que, a sabiendas y con intencin de defraudar, incluya informacin falsa en una solicitud de seguro o presente,
ayude o aliente a presentar un reclamo fraudulento para recibir el pago de una prdida u otro beneficio o presente ms de un reclamo por la misma prdida o dao, comete un delito grave. Si la persona es
declarada culpable, ser castigada por cada violacin con una multa no inferior a cinco mil dlares ($5,000) y no superior a diez mil dlares ($10,000). Tambin podr ser encarcelada por un perodo fijo de
tres (3) aos, o ambos. Si existen circunstancias agravantes, el perodo fijo de encarcelamiento puede ascender a un mximo de cinco (5) aos y, si existen circunstancias atenuantes, el perodo de
encarcelamiento puede ser reducido a un mnimo de dos (2) aos. Atencin, residentes de Texas: Toda persona que, a sabiendas y con intencin de agraviar, defraudar o engaar a cualquier compaa
de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaracin de reclamo que contenga cualquier distorsin intencional de un hecho esencial o que oculte, con el propsito de engaar,
informacin relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, puede cometer un acto fraudulento de seguro, lo cual puede constituir un delito; consecuentemente, dicha persona puede estar sujeta a
sanciones penales y civiles. Atencin, residentes de Vermont: Toda persona que, a sabiendas y con intencin de agraviar, defraudar o engaar a cualquier compaa de seguros o a otra persona,
presente una solicitud de seguro o una declaracin de reclamo que contenga informacin esencialmente falsa o que oculte, con el propsito de engaar, informacin relacionada con hechos esenciales de
dicho reclamo, comete un acto fraudulento de seguro, lo cual puede constituir un delito; consecuentemente, dicha persona puede estar sujeta a sanciones penales y civiles. Atencin, residentes de
Virginia: Toda persona que, a sabiendas y con intencin de agraviar, defraudar o engaar a cualquier compaa de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaracin de reclamo
que contenga informacin esencialmente falsa o que oculte, con el propsito de engaar, informacin relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto fraudulento, lo cual constituye un
delito; consecuentemente, dicha persona est sujeta a sanciones penales y civiles. Atencin, residentes de Washington: Es ilegal proporcionar, a sabiendas, informacin falsa, incompleta o engaosa a
una compaa de seguros con el propsito de defraudarla. Las sanciones incluyen encarcelamiento, multas y negacin de los beneficios del seguro.

NOTA: LOS FORMULARIOS DE RECLAMO INCOMPLETOS LE SERN DEVUELTOS PARA QUE LLENE LA INFORMACIN FALTANTE. ESTO DEMORAR EL
PROCESAMIENTO DEL RECLAMO. PARA UNA PRESENTACIN DE RECLAMOS MS RPIDA Y FCIL, EL PROVEEDOR PUEDE COMUNICARSE CON EL CENTRO DE
PROCESAMIENTO DE RECLAMOS DE AETNA PARA OBTENER INFORMACIN SOBRE LA PRESENTACIN ELECTRNICA DE RECLAMOS.
PARA EL EMPLEADO:
1. Complete los puntos 1 a 22.
2. Complete los puntos 23 a 27 slo si tiene otra cobertura mdica.
3. Asegrese de firmar la autorizacin de divulgar informacin en el bloque 28.
4. Si desea que los beneficios de ste reclamo se le paguen directamente a su dentista, firme el bloque 29.
Si se espera que los cargos totales para el curso de tratamiento planeado superen el monto en dlares mnimo de la predeterminacin indicados en su folleto del plan dental, se
sugiere solicitar beneficios de predeterminacin. Aetna Dental notificar a su dentista de los beneficios pagaderos.
NOTA: SU COBERTURA DENTAL EST SUJETA A LIMITACIONES Y EXCLUSIONES ESPECFICAS. POR FAVOR REMTASE A SU FOLLETO DENTAL PARA OBTENER
UNA DESCRIPCIN DE LOS GASTOS CUBIERTOS, INFORMACIN SOBRE SUS DEDUCIBLES Y COPAGOS, Y SOBRE LAS LIMITACIONES Y EXCUSIONES.
PARA EL DENTISTA
1. SERVICIOS COMPLETADOS: Marque la casilla "DECLARACIN DE SERVICIOS PROVISTOS" y complete los bloques 30 a 48. Cuando incluya un plan de tratamiento en el
formulario, indique una tarifa separada por cada servicio individual provisto.
2. BENEFICIOS DE PREDETERMINACIN: Si un cargo total por este reclamo supera el monto en dlares mnimo de la predeterminacin indicado en el folleto del plan dental del
empleado (y el tratamiento no es de emergencia), se sugiere la predeterminacin de beneficios. Marque la casilla "ESTIMADO PREVIO AL TRATAMIENTO" y complete los bloques
30 a 48.
NOTA: LA PREDETERMINACIN DE BENEFICIOS SOLO CUMPLE EL PROPSITO DE EVITAR MALTENTENDIDOS RELATIVOS A LOS BENEFICIOS PAGADEROS
ENTRE EL EMPLEADO, EL DENTISTA Y LA COMPAA DE SEGUROS. USTED Y SU PACIENTE TIENEN, POR SUPUESTO, LA LIBERTAD DE SEGUIR CUALQUIER
TRATAMIENTO DEL PLAN QUE CONSIDEREN MS CONVENIENTE.
3. Si el empleado indica que los beneficios deben pagarse directamente al dentista, los beneficios le sern enviados directamente a usted con una copia informativa de las
transacciones del empleado.
Las radiografas tomadas para restauraciones de metal y coronas deben presentarse con el plan de tratamiento. Tambin pueden ser solicitadas para otros servicios.
Las radiografas sern revisadas por dentistas en ejercicio y devueltas oportunamente.
PARA EL EMPLEADO Y EL DENTISTA
Enve por correo la solicitud de beneficios completada y las facturas a:
Aetna Dental
PO Box 14094
Lexington, KY 40512-4094
GC-8-13 SP (3-14)

Solicitud de beneficios dentales

DEBE SER COMPLETADO POR EL EMPLEADO
1. Nombre del empleador
3. Nmero de identificacin de Aetna del
empleado
6.

2. Nmero de pliza/grupo

4. Nombre de empleado

5. Fecha de nacimiento de empleado (MM/DD/AAAA)

7. Direccin de empleado (incluir cdigo postal)

Activo
Jubilado
Fecha de jubilacin

Nueva direccin

9. Nombre del paciente

10. Nmero de identificacin de Aetna del

paciente

13. Direccin del paciente (si es distinto

del empleado)

14. Gnero del paciente 15. Alumno de tiempo 16. Fecha de graduacin
completo
esperada del paciente
Hombre

18. Estado civil del paciente

19. El paciente tiene empleo?

Casado

Soltero

21. El reclamo esta relacionado a un accidente?

No

Enve por correo a:

Aetna Dental
PO Box 14094
Lexington, KY 40512-4094

Mujer
No

Si s, fecha

11. Fecha de nacimiento del

paciente (MM/DD/AAAA)

No

hora

23. Son cubiertos los gastos de los familiares por otro plan mdico de grupo, plan de prepago
de grupo (Blue Cross-Blue Shield, etc), seguros automovilsticos sin culpa, Medicare o
cualquier plan del gobierno federal, estatal o local?
No
S
25. Nmero de identificacin del miembro 26. Nombre del miembro

8. Nmero de telfono de empleado

12. Parentesco del paciente con el empleado

Mismo
Hijo

Cnyuge
Otro

17. Nombre de la escuela y Ciudad

20. Nombre y direccin de empleador

a.m.

p.m.

22. El reclamo est relacionado con el empleo?

No

24. Si s, indique la pliza o titular del contrato, pliza o nmeros de contrato y nombre y
direccin de la compaa o administrador de seguros:
27. Fecha de nacimiento del miembro (MM/DD/AAAA)

28. A todos los proveedores dentales:

Se le autoriza proporcionar a Aetna Life Insurance Company o a una de sus compaas afiliadas ("Aetna"), y a cualquier administrador independiente de reclamos y profesionales mdicos
consultores, as como organizaciones de revisin de uso con los que Aetna tenga un contrato, informacin relativa al consejo, tratamiento o suministros dentales provistos al paciente. Esta
informacin ser usada para evaluar los reclamos de beneficios dentales. Aetna puede proporcionar al empleador nombrado arriba cualquier clculo de beneficios usado para el pago de este
reclamo con el fin de revisar la experiencia y operacin de la pliza o contrato. Esta autorizacin es vlida por el plazo de la pliza o contrato bajo el cual se ha presentado un reclamo.
S que tengo el derecho de recibir una copia de esta autorizacin a solicitud y estoy de acuerdo con que una copia fotogrfica de esta autorizacin tendr la misma validez que el original.
Firma del paciente o persona autorizada
Fecha
29. Yo autorizo el pago de los beneficios dentales al dentista o proveedor de servicio.
Firma del paciente o persona autorizada
Fecha
DEBE SER COMPLETADO POR EL DENTISTA
30. Esta es una solicitud de:
Solicitud de estimado previo al tratamiento
Nmero de predeterminacin/autorizacin previa
Declaracin de servicios provistos
31. Nombre y direccin del dentista (incluir cdigo postal)
32. Identificador de proveedor nacional 33. Nmero de licencia del dentista
34. Nmero de telfono
(
)
35. Ingrese el nmero de identificacin tributaria que se usar para fines de la declaracin 1099. Por ley, usted debe
proporcionar su nmero de identificacin tributaria.
36. Fecha de la primera visita Serie
actual
El tratamiento fue el resultado de:
39.
una enfermedad ocupacional o lesin?
40.
un accidente de automvil?
41.
otro accidente?
42. Hay algn otro servicio cubierto por otro plan?
43. En caso de prtesis, es esta la primera
colocacin?
44. El tratamiento es para ortodoncia?
45. Para acelerar la gestin del
reclamo, identifique todos los
dientes faltantes con una "X"

No

S Si s, d una descripcin y fechas

37. Lugar de tratamiento

Consultorio
ECF

GC-8-13 SP (3-14)

38. Estn adjuntas las radiografas o

modelos?
No
S
Cuntas?

Si no, fecha de la colocacin anterior y razn de la colocacin

Fecha de colocacin del dispositivo:

Costo del dispositivo inicial:
No. de meses de tratamiento:
Tarifa mensual:
Meses de tratamiento restantes:
Costo total del caso:
46. Examen y plan de tratamiento. Lista en orden desde el diente no. 1 al diente no. 32. Use el sistema de registro grfico mostrado.
# de
Descripcin del servicio
Fecha de servicio
diente o Si se extrajo anteriormente,
(radiografas, profilaxis,
provisto
Nmero de
letra
en qu fecha
Superficie
materiales usados, etc.)
MM
DD AAAA procedimiento

47. Certifico que los procedimientos y fechas indicadas han sido completados y que las tarifas presentadas son las
tarifas reales que le he cobrado a este paciente y que tengo la intencin de aceptar por dichos procedimientos.
Firma del dentista

Hospital
Otro

Fecha

48. Identificacin de
proveedor nacional

Cargo total
$
Monto pagado
$
Saldo por pagar $

Tarifa