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A new
method for detection of delirium.
Dra. Isabel Snchez Ayala. Informaciones Psiquitricas - Cuarto trimestre 2000. Nmero 162
Delirium en Psicogeriatra
Dr. Ruiz Idiago. Mster en Psicogeriatra
Coordinador rea de Psicogeriatra y Unitat Polivalent Barcelona Nord
Hospital Mare de Du de la Merc
10/01/15
Dificultades
Conceptuales
Fisiopatologa
Diagnstico
Tratamiento
DELIRIUM
La confusin de los clnicos.
Afrontando dificultades
Dificultades
Importancia
Importancia
Dificultades
Conceptuales
Fisiopatologa
Diagnstico
Tratamiento
10
11
Sinnimos
12
13
Definicin
DSM-IV-TR.
F05.0 Delirium debido a enfermedad mdica
A.
B.
C.
D.
14
15
DSM-IV-TR
CIE 10
Delirium
16
17
CIE 10
CIE 10
18
19
Cole et al (2003)
Sensibilidad
DSM IV
Especificidad
100%
71%
CIE 10
91%
61%
DSM III
96%
91%
TNC
DSM-IV
DSM-V
Delirium
Delirium
Demencia
TNC mayor
Ttno. Amnsico
TNC menor
Otros. T.
cognitivos
20
21
22
23
Desorientacin
espacial
Actividad
motora
Ttno sueo
Delirios
alucinaciones
24
25
Caractersticas
Empeoramiento nocturno
Carcter fluctuante: paso de formas hiper a hipoactivas
Sntomas neurolgicos poco especficos: temblor, mioclonias,
asterixis, cambios tono y viveza reflejos musculares
Microzoopsias en delirium alcohlico
26
27
Delirium subsindrmico
Sntomas prodrmicos?
Matsusima et al (1997)
Cardiacos
Enlentecimiento EEG
Alteraciones del sueo
Duppils y Winblad (2004)
Ancianos. Q fracturas costales
Desorientacin, ansiedad, llamadas para asistencia. 2 das antes
aparicin delirio
62%
De Jonghe (2005)
Ancianos. Q fr. Costales
3 das antes: desorientacin, alteracin memoria corto plazo,
inatencin
1 da antes: alteraciones del ritmo del sueo, alucinaciones,
alteraciones del proceso del pensamiento
Sntomas cognitivos preceden sntomas psicticos
28
Cole et al (2003)
No cumple criterios DSM
Presencia de unos o mas de los siguientes sntomas
Alteracin de la conciencia
Inatencin
Desorientacin
Alteraciones sensoperceptivas
Predictor de mal pronstico
Aumento t de hospitalizacin
Peor estado cognitivo y funcional
Mortalidad ms elevada a los 12 meses de seguimiento
29
HIPOACTIVO
Snt. Motores
Snt. No
motores
EEG
Enlentecimiento difuso
Hiper
Hipo
Mixto
71%
18%
11%
21%
29%
43%
Enlentecimiento difuso
Cognicin
Dficit difuso
Dficit difuso
Tratamiento
Respuesta a neurolptico
73%
0%
27%
Camus et al
46%
26%
27%
Respuesta a neurolptico
Pronstico
30
2000
31
(continued)
32
33
Dificultades
34
Conceptuales
Fisiopatologa
Diagnstico
Tratamiento
35
F.
DESENCADENANTES
Complejo multicausal
Interaccin de factores biolgicos diversos: disrupcin en redes
neuronales que conducen a una disfuncin cognitiva aguda
Factores pueden interferir neurotrasmisin o metabolismo celular de
manera:
Directa: frmacos, factores biolgicos (hipercortisolismo,
alteraciones electrolticas, hipoxia..)
Indirecta: respuesta sistmica inflamatoria en relacin a sepsis,
induce neuroinflamacin y apoptosis neuronal.
DISFUNCIN
CEREBRAL
DELIRIUM
VULNERABILIDAD
PREDISPOSICIN
36
37
Mecanismos neuropatognicos
Liberacin de citokinas
Delirium de causa infecciosa, inflamatoria, neoplasias
Activacin eje HHA: hipercortisolemia
38
39
Figure Multifactorial model of delirium in older people Onset of delirium is dependent on a complex interaction between the patient's
baseline vulnerability (predisposing factors) at admission and precipitating factors or noxious insults occurring during ...
40
Modificado de Inouye SK: Delirium in hospitalized older patients: recognition and risk factors. J Geriatr
Psychiatry Neurol 1998; 11: 118-125
F. predisponentes/vulnerabilidad
F. predisponentes/etiolgicos
Alta vulnerabilidad
+
Demencia
Enfermedad grave
Edad avanzada
Factores riesgo vascular
Deficit nutricional
Dficit multisensorial
Antecedentes y
predisposicin personal
Paciente sano previamente
Baja vulnerabilidad
ALTO
Precipitante grave
RIESGO
Precipitante leve
BAJO
42
SNTOMA
REA ANATMICA
NEUROQUMICA
Def atencin
Tronco encfalo
Corteza prefrontal
Lbulo parietal dcho
Desorientacin
Corteza prefrontal
Hemisferio dcho
Memoria
Corteza temporal
Diencfalo
Disfuncin ejecutiva
Corteza prefrontal
Ttno sueo
Troncoencfalo
Ncleo supraquiasmtico
Ttnos psicomotores
Capacidades visuoespaciales
Lbulo parietal
Corteza frontal dcha
ACH, DA
Delirios
Falsos reconocimientos
alucinaciones
Ttnos afectivos
Hemisferio dcho
Corteza prefrontal
43
INHIBICIN COLINRGICA
Encefalopatas metablicas
Ciruga
Frmacos
Ttmo craneal, AVC
HIPERACTIVIDAD ACH
Abstinencia alcohlica
frmacos
HIPERACTIV. DOPAMINA
Encefalopatas metablicas
Frmacos
AVC
HIPERACTIV. ADRENERGICA
Abstinencia alcohol/sedantes
DELIRIUM
ACTIV. GABARGICA
Fallo heptico
Abstinencia sedantes alcohol
ACTIV. GLUTAMRGICA
Fallo heptico
abstinencia
Factores ambientales
Modificada de Van der Mast RC, Fekkes D. Serotonin and aminoacids: Partens in delirium
EXCESO DE CORTISOL
Pathophysiology?. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 179: 288-289
ACTIV. SEROTONINRGICA
Estrs: activacin eje HHA
Encefalopata heptica
Cushing
Sd. Serotoninrgico
AVC
DEFICIT SEROTONINRGICO
Abstienecia de sustancias
ciruga
Sepsis
Factores farmacolgicos
Ms de tres frmacos
Dependencia de drogas/ alcohol
Frmacos especficos
Delirium postcardiotoma
Abstinencia alcohlica
44
45
Patologa SNC
Alteraciones cardiopulmonares
Enfermedades sistmicas
uremia
Fallo heptico
Anemia
Hipoxia
Hipoglucemia
Def tiamina
Def c flico vit B12
Endocrinopatas
Alteraciones hidroelectrolticas
Alteracin cido base
Infeciones
Alteraciones metablicas
IAM
ICC
Arritmias
Shock
Fallo respiratorio
Sepsis
ITU
Neumonas
Meningitis
Encefalitis
VIH
neurosfilis
Neoplasias
Traumagrave
Privacin sensorial
Fiebre o hipotermia
Postoperatorios: fiebre, dolor
46
Drogas de abuso
Alcohol
Anfetaminas
Cannabis
Cocana
Alucingenos
Inhalados
Opiceos
Fenciclidina
Sedantes
hipnticos
Frmacos
Txicos
Metales pesados
Anticolinestersicos
Insecticidas organofosforados
CO y CO2
Fuel, solventes orgnicos
Envenamiento (setas, etc)
47
Factores predisponentes
48
49
Factores precipitantes
GLOBAL
50
ANCIANOS
NEOPLASIAS
CIRUGA
UCI
Infeccin
40%
Frmacos
20-40%
Frmacos
18-60%
Ambientales
44%
Infeccin
Frmacos
17-43%
Infeccin
34%
Hipoxia
32-46%
Infeccin
31%
Problemas
hidroelectrolticos
Problemas
hidroelectrolticos
11-40%
Ambientales
23%
Lesin cerebral
30%
Frmacos
30%
Ambientales
24%
Problemas
hidroelectrolticos
10-40%
Problemas
hidroelectrolticos
26%
Problemas
hidroelectrolticos
26%
Hipoxia
14%
AVC
25%
Ambientales
51
Dificultades
Diagnstico sindrmico
Conceptuales
Fisiopatologa
Diagnstico
Tratamiento
Diagnstico etiolgico
52
53
54
55
56
57
Recomendaciones
CAM
Precisin,
Brevedad
Facilidad de uso
Fiabilidad disminuye en enfermera y mdicos no entrenados
DRS-R-98.
Para medir la severidad del delirium
Sensible al cambio
58
59
Dificultades
60
Conceptuales
Fisiopatologa
Diagnstico
Tratamiento
61
TRATAMIENTO
DELIRIUM
Reorientacin
Actividades teraputicas
Reduccin de uso y dosis de psicofrmacos
Movilizacin precoz
Promocin del sueo
Hidratacin, alimentacin adecuadas
Provisin de correctores visuales y auditivos
MEDIDAS
SOPORTE
AMBIENTALES
62
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
TRATAMIENTO
SINTOMTICO
63
Intervenciones ambientales
Apoyo y orientacin
Tratamiento etiolgico
Controlar el dolor
Evitar interrumpir el sueo
Evitar restricciones fsicas
64
65
Tratamiento sintomtico
Tratamiento farmacolgico
Principios generales
Todos los frmacos tienen efectos adversos, no existe un frmaco
ideal
Tto cuando: revertir sntomas psicticos, tratar la ansiedad, la
agitacin, cuando las medidas no farmacolgicas no han sido
eficaces o bien est amenazada la seguridad del paciente y/o
cuidadores o existen interferencias en el tto mdico.
No utilizacin de manera profilctica
Dosis ms bajas, el menor tiempo posible
Eleccin del frmaco segn perfil del paciente, vas potenciales de
administracin y el perfil de efectos secundarios
Excesiva sedacin favorece confusin posterior y complicaciones
que agravan el pronstico (microaspiraciones con inf respiratoria,
hipoxemias, decbitos)
Sedacin en pacientes con dao cerebral (traumtico o isqumico)
puede interferir procesos de neurorrehabilitacin.
66
67
Frmacos utilizados
Frmacos utilizados
AP clsicos
AP atpicos
Escasos estudios. N pequeas
De eleccin: RISPERIDONA
68
69
Frmacos utilizados
Otros:
Olanzapina:
menos efectos extrapiramidales que haloperidol
Efectos beneficiosos sobre estado afectivo: delirium en
neoplasias
Accin anticolinrgica: empeoramiento cognitivo. Otros
estudios in vivo: accin procolinrgica (Meltzer 1999)
2.5 5 mgr/d
Quetiapina:
Mayor rapidez de accin que haloperidol
Nulos efectos extrapiramidales
Ideal en delirium agitado en pacientes con enfermedades
extrapiramidales o demencia por VIH
Ziprasidona
Estudio de casos: aumento de QT en paciente con delirium
(Leso 2002)
Aripiprazol
Un estudio abierto: beneficioso. Escasos efectos adversos
(Straker, 2006)
Benzodiacepinas
70
71
Frmacos utilizados
Frmacos utilizados
Frmacos procolinrgicos
Precursores colinrgicos
CITICOLINA:
Estabilizador de membrana
Podra aumentar la sntesis de Ach
Inhibidores de la AChasa
Aumentan disponibilidad de Ach en el SNC
Estudios limitados con donepezilo y rivastigmina
72
Psicoestimulantes
Estudios en pacientes oncolgicos (metilfedinato): Levenson 1992;
Morita 2000; Rosenberg 1991)
Anticonvulsivos
Delirium en estados ictales
Agentes serotoninrgicos
L- triptofano (Hebenstreit, 1989)
Mianserina (Japn, ancianos postQ)
Ondasetrn: posible accin procolinrgica
73
TABLE 1111.
74
75
76
77
Delirium y recuperacin
Conceptos
78
79
Delirium en Psicogeriatra
Puntos clave:
No existe una terminologa que defina consistentemente la
recuperacin del delirium
Hay que distinguir la recuperacin sintomtica de la general
Tambin distinguir la recuperacin a corto o a largo trmino
Proponen: mejora sostenida de la funcin cognitiva como elemento
central
80
81
Importancia
82
Sobrecarga asistencial
Sobrevaloracin tecnologa vs historia mdica minuciosa
Actitudes nihilistas anciano
Conflictos interespecialidades
83
Delirium - demencia
84
DELIRIUM
DEMENCIA
INICIO
Brusco
Insidioso
CURSO
Fluctuante
Estable
DURACIN
Meses, aos
ALERTA
Normal
ATENCIN
Reducida, fluctuante
ORIENTACIN
Alterada precozmente
No alterada al inicio
MEMORIA DE TRABAJO
Alterada precozmente
No alterada al inicio
DISCURSO
Deshilado, incoherente,
inapropiado
PERCEPCIN
Siempre alterado
IDEAS DELIRANTES
Frecuentes y precoces
ACTIVIDAD PSICOMOTORA
TTNOS DISAUTONMICOS
SIGNOS DE ENFERMEDAD (FIEBRE,
HIPOREXIA)
Casi siempre
85
18 delirium
43 delirium + demencia
Objetivo:
investigar el impacto fenomenolgico de la demencia
sobre el delirium
Procedimiento:
Evaluacin integral: historia psiquitrica, evaluacin
del estado mental, examen fsico, analtica, Rx trax;
ECG, EEG, neuroimagen (TA, RMN)
Instrumentos: DRS, MMSE, BPRS
Criterios DSM-III-R (demencia, delirium)
86
87
Delirium en la
Admisin
(61)
Delirium
(18)
Resultados
Multiinfarto
(11)
Otras (16)
Delirium+demencia
(43)
DSTA (16)
88
89
Diseo estudio
90
91
Resultados
92
93
94
95
Estudios
Estudios
96
97
Estudios
Estudios
Profilaxis farmacolgica:
Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, et al. Haloperidol
prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a
randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc.
2005;53(10):1658-1666.
Haloperidol 0.5 mg/8 h preQ y 3 das postQ.
Resultados
No diferencias en la incidencia
Reduccin en severidad y duracin del delirium, duracin hospitalizacin
98
100
101
102
103
NICE 2010
NICE 2010
104
105
106
Edad 65 a.
Deterioro cognitivo/ Demencia
Fractura cadera
Enfermedad grave.
Debilidades
Basadas en estudios con poblaciones muy heterogneas
Incluye estudios en los que el delirium ya estaba presente en el
ingreso
No utiliza el metaanlisis para identificar los factores de riesgo
clave
Focalizado en factores no modificables
107
Fortalezas estudio:
En pacientes ancianos
Delirium no estaba presente en el ingreso
Metaanlisis
Debilidades
Pacientes que ingresan por patologa mdica
En unidades de agudos
Resultados
108
109
Controversia
Controversia
110
111
112
113
GRACIAS
jmruiz@hhscjmerced.com
www.hhscjmerced.com
934185826
115
116