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EM
NDICE:
PRIMERA FASE
JUSTIFICACIN
1: PRESENTACIN A LOS MDICOS DE FAMILIA
2: SNTOMAS GUA DE PRIMER BROTE Y PAUTA DE ACTUACIN
3: ACTUACIN ANTE LA SOSPECHA DE UN BROTE
4: INFORMACIN AVANZADA Y PREGUNTAS FRECUENTES
5: CARTA DE PRESENTACIN DE LOS NEURLOGOS
SEGUNDA FASE
6: TRATAMIENTO DE SNTOMAS FRECUENTES
7: ASOCIACIONES VASCAS DE PACIENTES CON ESCLEROSIS MLTIPLE
8: CASOS CLNICOS PARADIGMTICOS DE LO QUE SE PRETENDE
9: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN LA EM
TERCERA FASE
ENFERMERA EN LA ATENCIN A PACIENTES CON EM
ERRORES FRECUENTES EN LA ASISTENCIA A PACIENTES CON EM
ABORDAJE DE PATOLOGAS COINCIDENTES CON LA EM
INFORMACIN DIRIGIDA A MDICOS DE URGENCIAS DE LOS HOSPITALES
EM
JUSTIFICACIN
Protocolo de atencin integrada a los pacientes con
Esclerosis Mltiple
Los ltimos avances en el conocimiento de la Esclerosis Mltiple (EM) otorgan cada vez mayor importancia
al diagnstico precoz y al uso de medicamentos para modificar la evolucin de la enfermedad. Por este
motivo, la coordinacin en el trabajo entre profesionales de Atencin Primaria y Neurologa es fundamental
para que los pacientes sean atendidos de la manera ms eficiente.
Un diagnstico precoz de la enfermedad permite plantear un tratamiento temprano que modifique la
evolucin.
El uso de tratamientos que modifiquen la enfermedad, permite esperar un retraso en la incapacidad
y un pronstico mejor.
La comorbilidad que acompaa a la EM no tiene caractersticas especiales, por lo que puede ser atendida
en Atencin Primaria para mayor comodidad de los pacientes.
EM
EM
EM
EM
EM
Bilbao, a
de
de 2011
Estimado/a compaero/a
Don/Doa
Salvo
no precisa ningn otro cuidado por su Esclerosis Mltiple. El (la) paciente debe recibir los mismos cuidados
sanitarios que cualquier otra persona de su edad, es decir, puede tomar cualquier tipo de medicamento
que precise, independientemente de que padezca una EM y de los frmacos que toma para la misma (se
pondra slo lo que fuera procedente para cada paciente).
Si necesitas ponerte en contacto conmigo puedes hacerlo a travs de:
E
l telfono de mi consulta del Hospital de Basurto (Dr. Alfredo Antigedad): 94 400 60 94 para que
te pasen con mi mvil o en el telfono: 610 49 48 87 (busca el neurlogo de guardia) y l har lo posible
por localizarme.
El telfono de mi consulta del Hospital de Cruces (Dra. Mar Mendibe): 94 600 60 00 extensiones 6363 / 6568
En la pgina web
Fdo. Dr / Dra
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EM
6: TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LA EM
Se trata de un conjunto de terapias que actan sobre los sntomas de la EM. Existen dificultades a la hora
de disear protocolos de actuacin debido a la variabilidad de sntomas y fluctuaciones.
Describimos unas pautas bsicas de los tratamientos recomendados:
Espasticidad: Baclofeno oral: administracin de forma gradual (5 mg/8 horas hasta 75-125 mg/8 horas). Diacepam (5-10 mg/dia).
Fatiga: Fluoxetina (20 mg/dia). Amantadina (100-200 mg/da).
Disfuncin Sexual: El 75% de los varones con EM pueden sufrir disfuncin sexual. Sildenafilo (50-100
mg). Tadalafilo (10-20 mg).
Dolor Neuroptico: Amitriptilina (75-150 mg/da). Pregabalina (150-600 mg/da).
Fenmenos Paroxsticos: como el signo de Lhermitte y la neuralgia del trigmino. Carbamacepina
(200-400 mg/12 horas).
Ataxia y Temblor: Escasa eficacia. Clonacepan (0,5-2 mg/da). Primidona (25-500 mg/da). Propanolol
(160-240 mg/da).
Trastornos Urolgicos: (3 tipos)
1. S
ndrome irritativo (urgencia e incontinencia): anticolinrgicos como la Oxibutinina (2,5 mg/12 horas
hasta 20 mg/da), Tolterodina (2 mg/12 horas).
2. S
ndrome de retencin urinaria con volumen residual alto: alfabloqueantes como la Tamsulosina (0,4
mg/da). En casos ms severos se recomienda cateterismo intermitente.
3. Sndrome mixto.
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Neuropsicologa
Consulta de Sexologa
Fisioterapia
Hidroterapia
Logopedia
Terapia Ocupacional
Hipoterapia
Yoga
Tai Chi
Trabajo Social
Orientacin Laboral
Comunicacin y Publicaciones
ayudas tcnicas.
Residencia Urizartorre
ADEMBI inaugur el 28 de marzo de 2011 un nuevo
CENTROS ADEMBI
Centro, la Residencia de titularidad foral Urizartorre, ubicada en el barrio bilbano de Irala. La Resi-
Para ms informacin:
y familiares.
Directora de Comunicacin
Tel.: 94 476 51 38
Informacin
info@emfundazioa.org
www.emfundazioa.org
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Historia Neurolgica:
fueron normales.
al estrs.
bandas oligoclonales.
progresivamente.
Caso clnico
futuras recadas.
de disfuncin neurolgica.
paciente.
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9: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN LA EM
Las interacciones de los medicamentos relacionados
con la EM que se citan a continuacin se limitan a los
ms frecuentes. Las interacciones entre medicamentos
deben ser siempre verificadas; afortunadamente este
control est actualmente automatizado en muchas aplicaciones informticas.
FRMACOS INMUNOMODULADORES
En trminos generales los inmunomodduladores (interfern beta y acetato de glatiramero) no tienen interacciones
relevantes con los medicamentos ms habituales (antibiticos, anticonceptivos, hipotensores, hipolipemiantes, ).
Interferon beta (Avonex / Betaferon /
Extavia / Rebif)
Se debe tener precaucin cuando se administreen combinacin con otros medicamentos con un ndice teraputico estrecho y que dependan en su mayor parte del
sistema citocromo P450 heptico para su aclaramiento
(por ej., antiepilpticos y algunos antidepresivos).
Dado que pueden provocar leucopenia deber tenerse
precaucin adicional con cualquier medicacin concomitante que afecte al sistema hematopoytico.
Acetato de Glatiramero (Copaxone)
Copaxonese une altamente a protenas plasmticas
aunque in vivo no es desplazado por, ni desplaza a,
frmacos como la fenitona o carbamazepina. En todo
caso el uso concomitante de medicamento con alta
unin a protenas plasmticas debe ser cuidadosamente monitorizado.
FRMACOS INMUNOSUPRESORES
SELECTIVOS
No deben asociarse a otros frmacos antineoplsicos,
inmunosupresores o inmunomoduladores.
Los inmunosupresores reducen la produccin de anticuerpos
tras la vacunacin y por lo tanto, la eficacia de las vacunaciones. La experiencia con vacunas vivas es todava reducida.
Fingolimod
Cualquier medicamento o sustancias inductoras de bradicardia (antiarrtmicos de clase Ia y III, bloqueadores de los
Natalizumab
No tiene interacciones conocidas salvo las expuestas
en el inicio de este apartado (frmacos que actan sobre la inmunidad y vacunas).
FRMACOS INMUNOSUPRESORES
INESPECFICOS
Actualmente su uso como tratamiento de la EM es muy
reducido dado que disponemos de medicamentos ms
seguros y eficaces. Los inmunosupresores reducen la
produccin de anticuerpos tras la vacunacin y por lo
tanto su eficacia. Las vacunas con virus vivos pueden
producir reacciones adversas graves.
Mitoxantrona
Cuando se administra en combinacin con otros agentes antineoplsicos aumenta el riesgo de desarrollo de
leucemia. Otros agentes citostticos pueden potenciar
el efecto de la mitoxantrona hasta el rango de toxicidad
aguda. Los frmacos potencialmente cardiotxicos incrementan el riesgo de aparicin de toxicidad cardaca
por mitoxantrona.
Azatioprina
Cuando se administra en forma concomitante el alopurinol, oxipurinol y/o tiopurinol, la dosis de azatioprina
debe ser reducida a un cuarto de la dosis original. La
dosis tambin debe ajustarse cuando se coadministran
medicamentos que inhiben la enzima TMPT.
Se ha descrito la inhibicin del efecto anticoagulante de
la warfarina cuando se administr azatioprina.
Cuando sea posible, se debe evitar la administracin
concomitante de frmacos citostticos o frmacos de
efecto mielosupresor.
Existen casos descritos de riesgo cuando se asocia a
cotrimoxazo,captopril, cimetidina, o indometacina.
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neurolgicas deben de ser manejadas desde el punto de vista clnico como en cualquier otra persona.
rpido a su neurlogo.
el tratamiento antibitico debe ser el habitual. Los efectos adversos ms relevantes aunque infrecuentes son
Anexos
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Piramidal
Normal.
Signos anormales sin incapacidad.
Incapacidad mnima.
Paraparesia o hemiparesia leve o moderada. Monoparesia grave.
Paraparesia o hemiparesia grave. Monopleja o cuadriparesia moderada.
Parapleja o hemipleja. Cuadriparesia intensa.
Cuadripleja.
Cerebelo
Normal.
Signos anormales sin incapacidad.
Ligera ataxia.
Moderada ataxia de los miembros o del tronco.
Ataxia intensa de todas las extremidades.
Incapaz de realizar movimientos coordinados por ataxia.
aadir tras cada puntuacin en caso de debilidad grado 3, que dificulte la prueba.
pares.
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Sensibilidad
Normal.
Alteracin de la vibratoria o grafestesia en una o dos extremidades.
Disminucin ligera de la sensibilidad tctil o dolorosa, o de la posicional y/o disminucin ligera de
la vibratoria en uno o dos miembros o vibratoria (o grafestesia) en 3 o 4 miembros.
Vejiga e intestino
Vejiga
Funcin normal.
Ligero titubeo, urgencia o retencin.
Moderado titubeo, urgencia o retencin tanto del intestino como de la vejiga, o incontinencia
urinaria poco frecuente.
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Visin
Normal.
Escotoma con agudeza visual (corregida) superior a 20/30.
El ojo que est peor con un escotoma tiene de agudeza entre 30/30 y 20/59.
El ojo peor (por escotoma o alteracin de campo) con agudeza mxima entre 20/60 y20/99.
Id. entre 20/100 y 20/200; igual un grado 3 ms mxima agudeza en el mejor ojo de 20/60 o inferior.
Id. en el ojo peor con agudeza inferior a 20/200; o bien grado 4 ms mxima agudeza en el ojo mejor
de 20/60 o menos.
Funciones mentales
Normal.
Alteracin del estado de nimo nicamente (no afecta a la puntuacin EDSS).
Ligera alteracin cognitiva.
Moderada alteracin cognitiva.
Marcada alteracin cognitiva.
Demencia o sndrome cerebral crnico.
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grado 1.
3.5 Totalmente ambulante pero con moderada incapacidad en un FS (un grado 3) y uno o dos FS grado
4.0 Completamente ambulante sin asistencia, autosuficiente, capacitado durante 12 horas diarias a pesar
de una relativamente grave incapacidad consistente en un FS grado 4 (otros 0 o 1) o combinaciones
de grados menores excediendo los lmites de los grados previos, capaz de caminar sin ayuda o
descanso uno 500 metros.
4.5 Completamente ambulante sin ayuda, autosuficiente la mayor parte del da, sin asistencia, capaz de
trabajar la jornada entera, pero puede tener alguna limitacin en la actividad total o puede requerir
asistencia mnima; caracterizado por relativamente grave incapacidad, consistiendo generalmente en
un FS grado 4 (otros 0 o 1), o combinaciones de grados menores excedindolos lmites de los grados
previos; capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 300 metros.
5.0 Ambulante, capaz de andar sin ayuda o descanso 200 metros; incapacidad suficientemente grave
como para impedirle las actividades del da entero (por ejemplo, trabajar el da entero sin medidas
especiales), (equivalentes habituales en FS son grado 5 slo, otros 0 o 1; o combinaciones de grados
menores, generalmente excediendo las especificaciones del apartado 4.0).
5.5 Capaz de caminar 100 metros sin ayuda ni descanso, incapacidad suficientemente grave como para
impedir las actividades del da entero (equivalentes habituales en FS un grado 5 slo, otros 0 o 1; o
combinaciones de grados menores, excediendo generalmente los del apartado 4.0).
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EM
6.0 Ayuda intermitente o constante (bastn, muletas) requerida para caminar 100 metros con o sin
descanso (generalmente equivalente en los FS a combinaciones con ms de dos FS grado 3+).
6.5 Ayuda bilateral constante (bastn, muletas, etc.) requerida para caminar 20 metros sin descanso (los
equivalentes en los FS son combinaciones con ms de dos FS grado 3+).
7.0 Incapaz de caminar ms de 5 metros aun con ayuda, esencialmente relegado a la silla de ruedas; capaz
de trasladarse en la silla de ruedas unas 12 horas al da (los equivalentes en los FS son combinaciones
con ms de un FS grado 4+; muy raramente grado 5 piramidal slo).
7.5 Incapaz de subir ms de unos pocos peldaos; relegado a una silla de ruedas; puede necesitar ayuda
para trasladarse con ella; es capaz de mover las ruedas de una silla estndar, pero no puede hacerlo
durante todo el da; puede necesitar silla motorizada (los equivalentes en los FS son combinaciones,
con ms de un FS 4+).
8.0 Esencialmente relegado a la cama o silla de ruedas o en silla, pero capaz de permanecer fuera de
la cama gran parte del da; capaz de realizar muchas de las funciones de su cuidado personal;
generalmente conserva el uso efectivo de los brazos (los equivalentes en FS son combinaciones,
generalmente grado 4+ en distintos sistemas).
8.5 Esencialmente relegado en cama la mayor parte del da; conserva algo de uso efectivo en los
brazos; conserva algunas funciones de cuidado personal (los equivalentes en FS son combinaciones
generalmente grado 4+ en varios sistemas).
9.0 Paciente postrado en cama; puede comunicarse y comer (los equivalentes en FS son combinaciones,
sobre todo grado 4+).
9.5 Paciente totalmente imposibilitado; incapaz de comunicarse y comer (los equivalentes en FS son
combinaciones, sobre todo grado 4+).
10.0 Fallecimiento por EM.
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