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Universidad Catlica de Chile


Escuela de Medicina
Integrado de Clnicas Mdico-Quirrgicas
MEC-231A - 2003

Nicols Sez O.

APUNTES DE
SEMIOLOGIA

Prof. Jefe: Dr. Eduardo Gazita

Indice de Materias
Contenidos
Indice de Materias
Orientacin general y agradecimientos.
Introduccin a la semiologa.
La entrevista mdica y la relacin con el paciente.
La Historia Clnica y el Examen Fsico.
Confeccin de una Ficha Clnica.
Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica.
La Historia Clnica:

Pginas
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9
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23
33

Identificacin del paciente.


Motivo de Consulta.
Anamnesis prxima o enfermedad actual.
Antecedentes:
o Mrbidos (mdicos y quirrgicos).
o Ginecoobsttricos en mujeres.
o Hbitos.
o Medicamentos.
o Alergias.
o Antecedentes sociales y personales.
o Antecedentes familiares.
o Inmunizaciones.
Breve revisin por sistemas.

Ejemplo de cmo presentar la informacin de una Historia Clnica.


Examen fsico general.
1. Posicin y decbito.
2. Marcha o deambulacin.
3. Facie y expresin de fisonoma.
4. Conciencia y estado psquico.
5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico.
8. Pulso arterial.
9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.
Examen de la cabeza.
Examen del cuello.
Examen del trax y los pulmones.
Examen del corazn.
Examen de las mamas.
Examen del abdomen, regiones inguinales y tacto rectal.
Examen de los genitales externos masculinos y prstata.
Examen ginecolgico.

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175
180

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Examen msculo-esqueltico: columna y articulaciones.
Examen vascular perifrico.
Examen neurolgico:

185
197
201

Conciencia y examen mental.


Pares craneanos.
Examen motor: movimientos, fuerzas, tono muscular, reflejos, coordinacin.
Examen sensitivo.

Signos menngeos.
Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico.
Principales sndromes clnicos.
Formulacin de una hiptesis diagnstica.
Glosario de trminos.

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230
235
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Orientacin general y agradecimientos


Los siguientes Apuntes de Semiologa se han desarrollado como material docente
para los alumnos del curso de semiologa de la carrera de medicina que estn
comenzando su prctica clnica con pacientes (Curso Integrado de Clnicas
Mdico-Quirrgicas MEC - 231 A).
Pretenden ser una gua general resumida de los principales aspectos que los
alumnos deben conocer para poder aproximarse adecuadamente a los pacientes y
estar en condiciones de obtener sus historias clnicas y de examinarlos en forma
completa.
Los textos se han complementado con numerosas fotografas y dibujos para
facilitar la comprensin de los conceptos y mostrar la forma de efectuar el examen
fsico.
Los alumnos deben aprender tambin una serie de nuevos trminos con los que
se deben familiarizar, ser capaces de presentar la informacin en forma ordenada
y al final del curso, quedar en condiciones de plantear una hiptesis diagnstica.
El contenido principal de estos Apuntes es ensear a examinar, ms que dominar
las caractersticas de determinadas enfermedades o sus tratamientos. Si se
mencionan algunas enfermedades, es para destacar los signos clnicos propios de
ellas. El acento est puesto en la relacin con los enfermos y las tcnicas que se
deben dominar para efectuar un examen completo.
Otro aspecto que ha influido en la seleccin de los temas es el hecho que los
alumnos dedican a este curso slo un semestre y en forma paralela tienen que
desarrollar un curso de fisiopatologa y otro de anatoma patolgica. Debido a
esto, se ha tratado de ser realista en la cantidad de informacin que deben
dominar en esta etapa. Si ellos desean profundizar en algunas materias, existen
excelentes libros que les pueden servir de referencia. Algunos de estos libros son
los siguientes:

A guide to physical examination and history taking, de Barbara Bates (J.B.


Lippincott Company, editores).
Semiologa Mdica, de los doctores Alejandro Goic, Gastn Chamorro y
Humberto Reyes (Editorial Mediterrneo).
Manual "Mosby" de Exploracin Fsica, de Seidel H y colaboradores
(Harcourt Brace, editores).

Al desarrollar estos Apuntes he tenido presente mi experiencia, referencias de


libros, y algunas clases de docentes que han participado en el curso de los ltimos

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aos. En algunos temas he solicitado a destacados especialistas su colaboracin
para revisarlos. En este sentido deseo expresar mis sinceros agradecimientos por
su desinteresada colaboracin a los siguientes colegas, todos ellos de los
respectivos departamentos de especialidades de la Pontificia Universidad Catlica
de Chile:

Dra. Bernardita Garayar Pulgar, cardiloga, quien revis los captulos sobre
Examen Cardaco y Examen de Pulsos.
Dr. Jaime Court Lobo, neurlogo, quien revis los captulos sobre Examen
Neurolgico y las partes correspondientes del Examen de la Cabeza.
Dr. Eugenio Mal de la Puente, oftalmlogo, quien revis la parte de su
especialidad en el captulo de Examen de la Cabeza.

En la medida que estos Apuntes se fueron desarrollando, se colocaron en Internet


y pudieron ser revisados por los alumnos del curso de semiologa del mismo ao,
quienes se expresaron favorablemente y reconocieron que les sirvieron para
preparar sus pruebas.
Es necesario aclarar que cuando en los Apuntes se habla "del paciente", en
general se refiere a personas tanto de sexo masculino como femenino.
Al disponer de este material docente, es posible que en las clases se expongan
slo aquellos aspectos que son ms difciles de captar o que por su importancia
deben ser trabajados con ms detalle. Otra posibilidad es usar el tiempo que
tradicionalmente se ha usado en clases expositivas para efectuar seminarios o
talleres.
El contenido de estos apuntes no tiene mucho sentido si no se asocia a una
prctica clnica con pacientes. Los alumnos deben ser guiados por sus docentes
quienes deben actuar como tutores ensendole paso a paso cada una de las
etapas de la relacin con los enfermos. Estos Apuntes pueden ser un punto de
referencia para los distintos docentes que participan en el curso en los diferentes
campos clnicos (a modo de ejemplo, en el segundo semestre del 2000,
participaron a cargo de grupos de 5 a 6 alumnos, 22 docentes cada mes,
repartidos en 4 campos clnicos). Como la gran mayora de ellos ejerce alguna
subespecialidad de la medicina, conviene tratar de uniformar la informacin que
los alumnos deben recibir. Por ejemplo, el examen pulmonar y la terminologa que
se debe usar, o la forma de efectuar el examen neurolgico.
Habiendo completado esta versin inicial, la intensin es dejarla disponible en
Internet para que pueda ser consultada por todas las personas a quienes estos
Apuntes les pueda servir. Sera de mucha utilidad recibir observaciones que
permitan mejorarlos de modo de ofrecer un servicio cada vez mayor. En este
sentido, agradecer hacerme llegar sus observaciones a mi direccin postal:
rgazitua@med.puc.cl.

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En el desarrollo de este material participaron personas cuya colaboracin fue
fundamental y a quienes quiero expresar mi pblico agradecimiento. Ellos son:

Dr. Beltrn Mena Concha, Jefe de la Oficina de Educacin Mdica de la


Pontificia Universidad Catlica de Chile, quien dio el apoyo de su
Departamento para el desarrollo de estos Apuntes y adems tom la
mayora de las fotografas.
Sra. Ana Cecilia Wright Navarrete, pedagoga de la Oficina de Educacin
Mdica de la Pontifica Universidad Catlica de Chile, quien puso los textos
e imgenes en Internet y con sus programas computacionales pudo agregar
textos a los dibujos que se le entregaron.
Sr. Manuel Correa Aguilera, programador de computadores, por la
digitalizacin de las imgenes.
Srta. Beatriz Gaete Mella, alumna del curso de semiologa, por los
excelentes dibujos que efectu.

Atentamente,
Dr. Ricardo Gazita Harmsen.
Profesor Jefe.
Curso Integrado de Clnicas Mdico-Quirrgicas MEC - 231 A.
Escuela de Medicina.
Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Introduccin a la Semiologa
La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las
enfermedades. Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas
de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se entienden las
manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin de
ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin en la regin
precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral).
Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes
causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo.
Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa
especfica. En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un
determinado sndrome sin poder identificar a qu enfermedad corresponde.
Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar
del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre
tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un
sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea
pueden manifestarse con un sndrome menngeo. Indudablemente es necesario
aprender aspectos especficos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas.
El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la
enfermedad y finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer
con distintos grados de precisin:
a. Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca).
b. Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral).
c. Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo
viridans).
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre
la base de la forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que
tiene de presentarse.
Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o
enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma
uno se acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer

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algunos exmenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las
hiptesis diagnsticas planteadas.
Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y
sobre la base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para
plantear finalmente los diagnsticos que le parecen ms probables.
En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la
informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se
ordena la informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis
diagnsticas ms probables.
Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico
tenga, y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu
preguntar y cmo hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la entrevista
mdica propiamente tal), donde se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta
informacin se confecciona la historia clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no
es capaz de comunicarse, habr que conversar con las personas que puedan
informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene
mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin que aporta el examen
fsico.
Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar
la historia clnica y el examen fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a
continuacin, partiendo con la entrevista mdica.

La entrevista mdica y la relacin con


el paciente
La forma cmo el mdico interacta con el paciente y su grupo familiar es muy
importante. Para que esta relacin sea de la mejor calidad, conviene tener
presente algunos aspectos que van a enriquecer esta interaccin.

Lugar dnde se desarrolla la entrevista


El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser
adecuados. Es necesario disponer de algn grado de comodidad (que sea un
lugar adecuado para el encuentro con el paciente), privacidad, silencio, e
iluminacin.
Respecto al lugar, puede ser en una consulta, en el domicilio, junto a la cama del
paciente en un hospital, etctera. Lo
que es fundamental es tener
condiciones adecuadas para lograr
una buena historia clnica (que es lo
que se conoce como anamnesis) y
entregar una atencin de calidad. No
es conveniente hacer lo que se
conoce como "consultas de pasillo",
en donde el mdico es sorprendido en
cualquier lugar por alguien que lo
conoce, para preguntarle sobre algo
que lo aqueja.
En una consulta el paciente se abre al
003. Un lugar adecuado para la entrevista mdico y le confa aspectos muy
mdica: privacidad, silencio, iluminacin.
personales. Esto hace necesario que
el lugar tenga suficiente privacidad. El mdico debe guardar las reservas del caso,
en el contexto del "secreto profesional". Es normal que durante esta conversacin

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quieran estar presentes uno o ms familiares, a quienes hay que saber acoger. No
conviene que participen muchas personas ya que es fcil distraerse y la
comunicacin con el enfermo se puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin
que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversacin, y
la iluminacin debe ser adecuada. Hay que tener presente que cuando se
examina con luz artificial, especialmente cuando la luz es algo amarillenta, podra
no ser posible detectar una ictericia conjuntival que est comenzando.

El manejo del tiempo.


Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de
modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citacin de los
enfermos en un consultorio debe estar debidamente planificado de modo de
cumplir con cada tarea en forma eficiente y no hacer perder tiempo a las personas
que vengan despus. El clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su
consulta y darle a cada paciente la atencin que necesita, sabiendo ajustarse a
los tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el tiempo se haga
escaso. Para hacerlo rendir al mximo, es muy importante saber llevar la
conduccin de la entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando
informacin que nada aporta al diagnstico, y saber en todo momento qu
preguntar. Conviene tener presente que mientras se efecta el examen fsico
tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica que estn todava
pendientes.

Actitud y preparacin profesional.


El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y
tranquilidad necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones.
Tambin, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparacin profesional
adecuada. Si por algn motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente
en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea envindolo a un
especialista, o hacindole ver que necesita estudiar ms a fondo su problema
antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un mdico
aspectos muy importantes en su persona.

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La entrevista mdica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlnico o la consulta se debe ir al
encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su
nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita
a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la
persona entre con algn familiar. Al momento
de iniciar la conversacin, se pueden tener
frases
de
acogida
que
centren
la
conversacin, tales como: qu lo trae a
consultar? qu molestias ha tenido? en qu
le puedo tratar de ayudar? en qu le puedo
servir?
001. Salir a recibir al paciente.

Saber escoger el trato ms adecuado

para cada paciente.


Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico
debe ser capaz de hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que
cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con
personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un
trato formal, en el que la relacin es de "usted". Con nios o personas conocidas
resulta mejor un trato ms informal. El resultado final depende mucho de la
personalidad del paciente, su edad, su situacin, y tambin de la personalidad del
mdico y las circunstancias en las que est viendo al enfermo. A veces puede
convenir adoptar una actitud ms "paternalista", en otras oportunidades es mejor
una relacin ms formal, la cual incluso puede progresar a un trato ms informal si
surge espontneamente. En todo caso, siempre debe existir una relacin de
respeto por ambos lados.
Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy
familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relacin mdico-paciente. El
mdico no debe perder la legtima "autoridad" que debe mantener para aconsejar
y entregar sus indicaciones mdicas. La actitud del mdico debe ser siempre
intachable. No hay que olvidar que si la evolucin de la enfermedad no es buena,
el paciente podra querer distanciarse del mdico y hasta adoptar una actitud de
crtica.

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Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.


Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente
libremente sin ninguna limitacin ya que desgraciadamente algunas personas "no
paran de hablar" y sin embargo, aportan poca informacin til para el diagnstico.
Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus
molestias y d a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida
que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms control de la
entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efecta el examen fsico,
todava se pueden precisar algunos aspectos de la historia clnica. Es muy
frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: "Este doctor, ni me
escuch". La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la
confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.

Saber qu preguntar.
Al tratar de captar lo que al paciente le
aqueja, es fcil que el alumno de
medicina, cuando est partiendo con
su prctica clnica, se vea abrumado
por la gran cantidad de preguntas que
habra que hacer y reas que revisar.
Incluso, es fcil que no retenga bien
algunas de las respuestas y se
sorprenda preguntando por segunda
vez algo que ya se coment. No hay
que desesperarse por esto. Con el
tiempo y ms conocimientos, las
cosas se van haciendo ms fciles.
004. Escuchando y conversando con el Los clnicos con experiencia tienden a
revisar los sntomas y los signos
paciente.
clnicos sobre la base de sndromes y
saben con qu se pueden relacionar distintas molestias. Esto los lleva a retener y
destacar algunos sntomas y signos que consideran muy importantes; en cambio,
otras molestias pueden dejarlas momentneamente de lado. Al hacerlo as, tienen
claro qu conviene preguntar en cada momento. Por ejemplo, ante un cuadro de
ictericia, se investiga si podra tratarse de una hepatitis, de un cuadro biliar con
obstruccin del coldoco, una descompensacin de una afeccin crnica del
hgado, etctera. Si se trata de una mujer que consulta por dolor al orinar, las
preguntas estarn muy orientadas a precisar si existe una infeccin urinaria. Si es
un hombre joven que present una deposicin de color negro, el interrogatorio se
dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva alta y se investigan
distintas condiciones que son capaces de dar esta manifestacin. Como se puede
ver, en la medida que se van teniendo ms conocimientos y se pueden analizar

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ms en profundidad algunos sntomas o signos importantes, la entrevista mdica
resulta ms dirigida y rinde ms.

Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.


Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta.
Por ejemplo, si se est analizando la evolucin de un dolor determinado, ms que
preguntar: "no es cierto que est con menos dolor?", convendra dejar abierta la
respuesta: "desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado
o ha disminuido?" El paciente no debe ser influido en sus respuestas por el tipo de
pregunta que se le formula.

Cmo tomar nota de la informacin que se recoge.


Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones
que el mdico efecta mientras transcurre la entrevista. Esto interfiere el contacto
ocular que es conveniente de mantener. Adems, el paciente se inhibe cuando
nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que incluso
pueden tener acceso otras personas. Es comprensible que el mdico quiera
efectuar algunas anotaciones pero, cundo hacerlo? en qu forma?
Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy breves, incluso
en un borrador, slo para recordar los aspectos principales. Una vez terminado el
examen fsico, mientras el enfermo se viste, queda un tiempo para escribir algo
ms definitivo en la ficha. Es adems el momento para escribir las recetas y
rdenes para exmenes.

Qu dejar registrado en las fichas clnicas.


Cuando las fichas clnicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras
personas, es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. El mdico
debe mantener reserva con la informacin que se le ha confiado. Si la persona
est consultando en una Institucin, la responsabilidad de guardar la privacidad
del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en
la atencin (mdicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.).
Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales. Frente
a un juicio, la ficha clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitada por
los tribunales de justicia. El mdico debe dejar constancia de la situacin del
paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la
credibilidad de la Institucin. El adjudicar responsabilidades penales les
corresponder a los magistrados.

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Cmo presentar la informacin.


En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al
paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clnica,
se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen fsico
siguiendo un orden establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errores
ortogrficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. Al
respetar estos aspectos se facilita la revisin de las historias clnicas. Ojal el mal
prestigio de la "letra de mdico", se pueda desterrar.

Cuidado con el lenguaje no hablado.


Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el
tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se
deben usar para enriquecer la relacin. No es posible lograr una buena
comunicacin si el paciente ve que el mdico est distrado, desinteresado,
impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefnicas, etc. Adems, es
una falta de respeto.
La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos
pasa que tenemos una imagen de lo
que es un abogado, un arquitecto, un
obrero de la construccin, y as,
distintos
oficios
y
profesiones.
Tambin las personas tienen una
imagen del mdico. Esto no significa
que todos los profesionales de una
determinada rama tengan que ser
iguales. Incluso la diversidad es buena
ya que satisface distintas preferencias.
Cada mdico debe aspirar por lo
menos a irradiar una imagen con la
que de confianza a sus pacientes.
005. Lo que no se debe hacer (prestar
poca atencin al paciente)

Cmo recoger la informacin.

La informacin se obtiene a medida que se interacta con el paciente. Es


necesario saber escuchar y saber formular preguntas. En clases se ensea un
esquema que permite clasificar la informacin segn su naturaleza: lo que es
propio de la enfermedad del enfermo, lo que son antecedentes, etc.

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Habitualmente, a medida que la conversacin fluye, se aprovecha de preguntar
sobre aspectos relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se preguntar
por expectoracin, sensacin de falta de aire, fiebre, etc. Es conveniente que la
conversacin sea fluida e hilvanada.
Tener un esquema para saber qu informacin obtener, es bueno. Incluso, cuando
el mdico est muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en
forma casi automtica. En la medida que se logra experiencia, es factible
desempearse en condiciones ms adversas (en turnos, bajo presin de trabajo,
etc.).
Obtenida la informacin, sta se escribe en la ficha clnica siguiendo un orden
determinado. Esto permite encontrar posteriormente aspectos especficos sin
tener que leer toda la ficha. Conviene saber redactar y resumir. Una ficha no es
mejor porque se escribi mucho, sino porque contiene la informacin y se
presenta en forma adecuada. Las descripciones muy extensas, la mala redaccin,
la omisin de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentacin.

Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver pacientes.


Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn comenzando a ver
pacientes es la sensacin que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los
molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es
frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso,
agradezcan el inters que se les muestra y la compaa que se les entrega.
Adems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos tratantes en aspectos
especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clnica todava
desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir
resultados de exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las
fichas clnicas.

El examen fsico
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los
siguientes aspectos:

Respetar el pudor del paciente.


Este es un aspecto muy importante. Hay que disponer de la suficiente privacidad
que incluya un espacio o rincn adecuado para que el paciente pueda sacarse y
ponerse la ropa. Al momento de examinar, conviene lograr un adecuado balance
entre la necesidad de disponer de un buen campo visual, y el debido respeto por

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el pudor del paciente o de la paciente. Para lograr esto, se le permite al enfermo
quedarse con algo de ropa, especialmente su ropa interior. Se examina por
segmentos, los que se descubren sucesivamente. En esta labor, una sabanilla
puede ser muy til.
Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar
acompaados por una enfermera o una auxiliar de enfermera cuando efectan el
examen de mamas o el examen ginecolgico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.


Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias con
su enfermedad. Al examinar, se debe ser cuidadoso de no producir dolor ms all
de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es
necesario palpar y esto producir dolor, pero, hay formas y formas de examinar,
algunas ms delicadas y otras ms toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental
fro, especialmente en el invierno.

Disponer de todo lo necesario


para efectuar un buen examen
fsico.
Esto implica tener un lugar con una
camilla, con suficiente privacidad, buena
iluminacin
y
disponer
de
los
instrumentos que sean necesarios:
estetoscopio, manmetro de presin,
balanza, etctera. Todo el material que
toma contacto con el paciente debe
estar limpio.
007. La sala
implementos.

de

examen

sus

Respetar

las

medidas

de

aislamiento bacteriolgico.
Esto acta en dos sentidos. Por un lado, est el caso de pacientes con infecciones
que se puede transmitir (p.ej., tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica,
etc.). Los mdicos estn expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones:
usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que
estn propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben

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respetar las medidas conducentes a evitar que se pueda transmitir alguna
infeccin. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y despus de
atender a cada enfermo, y respetar las medidas de aislamiento que estn
indicadas (delantal, mascarilla, etc.). Esto es ms importante an en los hospitales
donde existen grmenes de mayor virulencia.

Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo
que al paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el
examen fsico, y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es
necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que
eso significa, el pronstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser
claras. Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y
licencias mdicas.

006. Explicando las indicaciones.

El mdico debe ser muy honesto y prudente en


la forma de entregar la informacin,
especialmente en el caso de diagnsticos de
mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad
suficiente para producir el mnimo de alarma o
angustia. Aunque es cierto que el paciente
debe saber lo que tiene, no es necesario
comunicarle todo en una sola sesin, "como
un balde de agua fra". Hay formas y formas
de entregar la informacin, y eventualmente,
se puede ir preparando a la persona en
distintos encuentros. Es conveniente trabajar
estas situaciones en conjunto con la familia,
pero respetando la privacidad del paciente.

La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico


tambin se van a reflejar en la cantidad de exmenes que solicita, en los
medicamentos que prescribe, los controles que efecta, las derivaciones a otros
especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atencin.

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La despedida tambin es importante.


Una vez concluido todo este proceso,
llega el momento de despedirse. Si se
trat de una consulta, se acompaa al
paciente y a su acompaante a la
salida.

002. La despedida.

Historia Clnica y Examen Fsico

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Orden a seguir para presentar la


informacin
A continuacin se presenta una enumeracin de las secciones que constituyen la
Historia Clnica y el Examen Fsico, que permite recoger la informacin necesaria
para plantear las Hiptesis Diagnsticas.

Identificacin del paciente.


Motivo de consulta (Problema principal).
Anamnesis prxima (Enfermedad Actual).
Antecedentes:

a. Mrbidos (mdicos y quirrgicos).


b. Ginecoobsttricos en mujeres.
c. Hbitos.
d. Medicamentos.
e. Alergias.
f. Antecedentes sociales y personales.
g. Antecedentes familiares.
h. Inmunizaciones.
Breve revisin por sistemas.
Examen Fsico General.

1. Posicin y decbito.
2. Marcha o deambulacin.
3. Facie y expresin de fisonoma.
4. Conciencia y estado psquico.
5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico.
8. Pulso arterial.
9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.
Examen Fsico Segmentario.
o Cabeza.
o Cuello.
o Trax.
Mamas.

20
Pulmones.
Corazn.
o Abdomen y regiones inguinales.
Hgado.
Bazo.
Riones.
o Genitales externos.
o Columna y Extremidades.
Exmenes especficos:
o Tacto rectal y de prstata.
o Ginecolgico.
Examen neurolgico.

1. Conciencia y examen mental.


2. Nervios craneales
Nervio olfativo.
Nervio ptico y fondo de ojo.
Nervio motor ocular comn.
Nervio troclear o pattico.
Nervio trigmino.
Nervio abducente o motor ocular externo.
Nervio facial.
Nervio auditivo.
Nervio glosofarngeo.
Nervio vago.
Nervio espinal accesorio.
Nervio hipogloso.
2. El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin).
3. Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin,
tacto superficial, discriminacin de distintos estmulos).
4. Signos de irritacin menngea.
II
III
IIII
IVI
VI
VII
VIII
VIIII
IXI
XI
XII
XIII

Hiptesis diagnsticas.

21

Confeccin de una ficha clnica


La Ficha Clnica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en
una carpeta en cuya portada o cartula se identifica el nombre del paciente, su
nmero de RUT (o el nmero de ficha clnica del hospital). Tambin es un buen
lugar para anotar en forma destacada si hay alergias (p.ej.: a la penicilina).
Las secciones que se encuentran en la ficha clnica son las siguientes:
a. En el caso de una hospitalizacin:
Anamnesis o historia clnica.
Examen fsico (general y segmentario).
Diagnsticos.
Fundamentos de los diagnsticos y plan a seguir.
Evoluciones diarias de la situacin del paciente.
Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada da).
Exmenes efectuados con sus resultados.
Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.
b. En el caso de consultas o controles en la consulta:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Resumen del motivo de la consulta.


Hallazgos positivos del examen fsico.
Hiptesis diagnsticas.
Resultado de exmenes.
Indicaciones para la casa.
b. Otra documentacin:
1. Hojas de estadstica del hospital.
2. Formularios de consentimientos del paciente
determinados procedimientos o tratamientos.
1.
2.
3.
4.
5.

para

efectuar

En los siguientes captulos se presentar en forma detallada la confeccin de una


anamnesis o historia clnica y la forma de efectuar un examen fsico completo, por
ser los elementos ms esenciales de la semiologa. Estos son procedimientos que
se efectan en cada consulta, tanto si el paciente est hospitalizado o es
ambulatorio.

22
Mediante la historia clnica y el examen fsico es posible llegar a conocer del punto
de vista clnico lo que al paciente le ocurre, y sobre la base de esta informacin se
plantean las hiptesis diagnsticas.
Una vez planteados los diagnsticos ser necesario dejar el tratamiento
correspondiente. Si no es claro lo que tiene el paciente conviene efectuar
exmenes para fundamentar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas que
se han propuesto sobre la base de la clnica.
Las anotaciones que se dejan a lo largo del tiempo permiten saber lo que ha ido
ocurriendo con el paciente.
Cuando los enfermos salen del hospital es muy importante efectuar la epicrisis o
resumen de egreso en donde que se deja constancia en forma resumida de lo que
ocurri durante la hospitalizacin.

23

Sntomas frecuentes de encontrar en


la prctica clnica
Los sntomas son manifestaciones de una alteracin orgnica o funcional que slo
es capaz de apreciar el paciente (p. ej., el dolor). Los signos, en cambio, son
manifestaciones objetivas de una enfermedad o estado que pueden ser
constatados en el examen fsico (p.ej., ictericia). Un sndrome es un conjunto de
sntomas y signos que existen a un tiempo y definen clnicamente un estado
morboso determinado. Una enfermedad es una alteracin o desviacin del estado
fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una
etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos,
cuya evolucin es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica). Un
sndrome puede deberse a varias enfermedades (p.ej., sndrome anmico, que
puede deberse a una anemia hipocroma, aplstica o hemoltica).
Un diagnstico es la identificacin de un cuadro clnico basado en los sntomas,
signos o manifestaciones de ste. Los diagnsticos pueden plantearse a nivel de
sndrome (p. ej., insuficiencia cardaca, sndrome ictrico), o de acuerdo a la
enfermedad (p. ej., estenosis mitral, coledocolitiasis).
En la historia clnica se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero, en
especial, se identifican los sntomas. En el examen fsico se identifican los signos
clnicos de la enfermedad. En base a esta informacin se plantean las hiptesis
diagnsticas.
El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otros sntomas se
relacionan, ayuda al desarrollo de la conversacin con el paciente de modo que
resulte mejor hilvanada y, en la prctica, ms eficiente para captar la situacin.
Si el paciente dice tener tos, se tratar de caracterizarla y se investigarn otras
manifestaciones con las cuales frecuentemente se presenta: expectoracin, fiebre,

24
disnea, etc. Si la molestia es dolor al orinar, se preguntar tambin sobre la
frecuencia, la cantidad, horario, si ha tenido fiebre, etc.
Indudablemente, mientras ms conocimientos se tiene respecto a la forma de
presentarse las enfermedades, la asociacin de ideas resulta ms fcil, los
interrogatorios son ms dirigidos, la informacin se obtiene en forma ms rpida, y
todo el proceso es ms entretenido.
Los alumnos no debieran sentirse agobiados por la gran cantidad de sntomas que
deben investigar. De todos ellos, algunos son ms importantes y otros son menos
relevantes. Es conveniente aprender a escoger bien las preguntar, investigar lo
que es ms importante. Poco a poco, se va aprendiendo a ubicar y relacionar los
distintos sntomas y manifestaciones entre s, de modo de captar lo que al
paciente le ocurre.
Aunque cada sntoma puede tener un nombre tcnico que forma parte de la jerga
mdica habitual, es necesario preguntarle a los pacientes en una forma que
entiendan y despus, al momento de presentar la historia o escribirla en la ficha
clnica, se usarn los nombres que correspondan. La capacidad de comunicarse
con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental. Sea ste analfabeto,
campesino, obrero, universitario o intelectual, hay que situarse en el contexto de
cada uno de ellos.

Identificacin de los sntomas.


Durante la conversacin con el paciente, se investigan los sntomas y se tratan de
caracterizar. En general, se debe precisar:
a. qu es lo que siente.
b. en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es
muy vlido cuando se trata de un dolor).
c. cundo comenz el sntoma.
d. cmo ha evolucionado.
e. con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o
variando su carcter); puede ser con alimentos, posiciones corporales,
medicamentos, etc.
f. con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia.
Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos
sntomas, ya que algunos tienen ms relevancia que otros (p. ej., dolores,
disnea, prdida de conciencia).
Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe
precisar:

25
a.
b.
c.
d.
e.

dnde duele.
cul es el carcter del dolor, o cmo duele.
qu intensidad alcanza y cmo vara.
hacia dnde se irradia.
con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos,
etc.).
f. cmo evoluciona en el tiempo.
g. con qu otras manifestaciones se asocia.
A continuacin se presenta mayor informacin sobre algunos de estos puntos que
se deben especificar al describir un dolor.

Carcter del dolor.


Algunos tipos de dolor son los siguientes:

Clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y


luego disminuye; es caracterstico de vsceras huecas que poseen una pared
muscular (p.ej.: intestino, vescula biliar, coldoco, urter, conductos de
glndulas salivales e incluso el tero).
Urente: como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zster que afecta un
dermtomo).
Dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a
mediana, pero puede llegar a ser bastante incmodo.
Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario, angina de
pecho).
Pulstil: asociado al pulso arterial (p.ej., inflamacin de un dedo despus de
un golpe).
Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del
trigmino).
Pungitivo o de tipo punzante (p.ej., "puntada de costado" en cuadros de
irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin).
Fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (p.ej.: en los miembros
inferiores en la tabes dorsal).
Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas
odontalgias).

Intensidad del dolor.


Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los
movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etc.
Es una sensacin que slo la siente quien la sufre.

26
El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto
tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida
lo afecta, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar. Una forma de
graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del
1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir.

Evolucin del dolor y cmo se modifica.


Puede aparecer en forma brusca (p.ej., cefalea por hemorragia subaracnodea) o
ms gradual (p.ej., clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede
ser importante.
Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar,
el ayuno, el contacto directo o presiones fsicas ejercidas. En cambio, se puede
aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicacin
de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera.
La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede
presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a
factores especficos (p. ej., en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el
paciente ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se presenta
varios das seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo
despus (p. ej., el mismo caso de la lcera duodenal que sana, y despus de unos
meses o aos, reaparece).

Ejemplo de algunos dolores.

Un dolor coronario: "Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con


antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que 4 horas antes
comenz con un dolor precordial, opresivo, en relacin a esfuerzo fsico, que
lleg a tener una intensidad 8, en la escala del 1 al 10, y dur veinte a treinta
minutos. Se irradiaba a la mandbula y el brazo izquierdo. Us una tableta de
Isosorbide bajo la lengua y not algo de alivio. En los momentos de mayor
dolor present diaforesis, disnea y sensacin de muerte inminente".
Un clico intestinal: "El paciente comi mariscos crudos la noche anterior y
en la madrugada comenz a presentar dolor abdominal difuso, de carcter
sordo, con exacerbaciones clicas, ms intensas en el hemiabdomen inferior.
Posteriormente se agreg diarrea, fiebre hasta 38,9C y tuvo, en una
oportunidad, vmitos alimenticios. Con una bolsa de agua caliente sobre el
abdomen y unas gotas de un espasmoltico nota que se alivia".
Un dolor que sugiere una jaqueca: "Paciente de 26 aos, que viene
presentando en los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, que tiende a

27
abarcar la mitad del crneo, ya sea en un lado o en el otro, incluyendo la regin
periocular, que es de carcter opresivo o pulstil, y que se asocia a nuseas y
vmitos. El dolor tiende a presentarse en distintas circunstancias: antes de las
menstruaciones, con el cansancio, al comer chocolates y muchas veces no se
logra identificar una causa especfica. Si la paciente duerme unas horas, el
dolor se alivia o desaparece".
A continuacin se presentan algunos sntomas con los que conviene familiarizarse.

Sntomas relacionados con los sistemas respiratorio y cardaco.


La tos puede presentarse con distintas caractersticas. Puede ser ocasional,
persistente, intensa, seca o hmeda, de predominio nocturno, en relacin a
ejercicios, etc. Cuando se asocia a expectoracin, sta puede ser de aspecto
mucoso, mucopurulento (de color amarillento) y, en ocasiones, presenta sangre
(expectoracin hemoptoica). Cuando lo que sale junto con la tos es sangre fresca
se habla de hemoptisis.
La prdida de sangre por la nariz, se denomina epistaxis. Si sale abundante moco
o secrecin acuosa es una rinorrea. Si el paciente siente que est tragando
secreciones en el curso de una sinusitis, o sangre por una epistaxis, se habla que
presenta una descarga posterior.
La disnea es una sensacin de falta de aire, como si el paciente estuviera
ahogado o sofocado. Este sntoma puede derivar de problemas pulmonares,
cardacos o anemias intensas. Si el paciente nota que respira mejor estando
sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano porque presenta disnea,
se dice que tiene ortopnea. En cambio, como ocurre en algunos pacientes en
insuficiencia cardaca en las noches, si despus de estar acostado plano un rato
necesita rpidamente sentarse en la cama, porque slo as respira mejor, se dice
que tiene una disnea paroxstica nocturna (se reabsorben lquidos de edemas que
sobrecargan el sistema cardiovascular). La disnea en los pacientes con
insuficiencia cardaca se caracteriza porque se presenta en relacin a la magnitud
del esfuerzo fsico. Conviene precisar si aparece al caminar un nmero
determinado de cuadras, al subir una escalera, al efectuar esfuerzos mnimos
como ir al bao o llega a limitar tanto al enfermo que lo obliga a estar en reposo.
Un dolor en la regin precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relacin a
esfuerzos fsicos y que se irradia a la mandbula, al hombro o al brazo izquierdo,
puede corresponder a una angina o ngor por insuficiencia coronaria (conviene
tener presente que "angina" es tambin un trmino que se usa para referirse a
inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos). Si el dolor se prolonga por ms
de veinte minutos puede estar instalndose un infarto al miocardio, en cambio, si
se presenta en reposo, puede tratarse de una ngor inestable. Existen tambin

28
otras causas que pueden dar dolor en la parte anterior del pecho como una
inflamacin de una articulacin costoesternal (sndrome de Tietze o
costocondritis), un espasmo esofgico, una pericarditis, un tumor en el mediastino
o una afeccin de una vrtebra cuyo dolor se irradia hacia adelante.
El dolor de una inflamacin de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez
que el enfermo trata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado
del trax (puntada de costado). Debe plantearse un diagnstico diferencial con un
neumotrax de instalacin brusca, un problema de la parrilla costal (p.ej., fractura
costal), y a veces, puede ser un herpes zster (aunque es ms urente y se ubica
segn la distribucin de los dermtomos).
Es frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos,
expectoracin, fiebre y dolor torcico; en insuficiencia cardaca se presenta disnea
de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades
inferiores y nicturia; en problemas coronarios agudos de tipo anginoso se presenta
dolor precordial constrictivo, habitualmente en relacin a esfuerzos fsicos,
angustia, sensacin de muerte inminente, diaforesis, disnea.

Sntoma relacionados con el sistema digestivo.


Partiendo desde arriba, la odinofagia es un dolor en la garganta al tragar, la
disfagia es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el
esfago. Se denomina disfagia lgica cuando la dificultad comienza con los
lquidos y paulatinamente progresa a alimentos slidos, de mayor consistencia;
cuando la dificultad se presenta en forma poco predecible, a veces con lquidos y
otras con slidos, se denomina disfagia ilgica. Tambin la dificultad para tragar
puede ser alta, a nivel de la orofarnge, seguramente por un problema de
coordinacin muscular, o baja, a nivel retroesternal, por una estenosis esofgica.
El abdomen es un sitio de distintos tipos de dolor. A continuacin se presentan
algunos ejemplos presentados a modo de orientacin en forma muy escueta. En
la regin del epigastrio puede presentarse un ardor o "acidez" que sube por la
regin retroesternal y representa una pirosis debida a reflujo gastroesofgico.
Tambin se puede presentar un dolor que aparece de preferencia en momentos
que el estmago est vaco y que se calma al ingerir alimentos, y puede
representar la manifestacin de una lcera pptica. Si el dolor es en la regin del
hipocondrio derecho y aparece despus de ingerir alimentos grasos o frituras,
puede deberse a una colelitiasis. Un dolor periumbilical o del hemiabdomen
superior, que se irradia al dorso, y que aparece despus de una transgresin
alimenticia, con abundante ingesta de alcohol, podra ser por una pancreatitis
aguda. Un dolor abdominal que se presenta en personas mayores despus de las
comidas, a tal punto que las lleva a comer menos para evitar la molestia, podra
deberse a una estenosis de una arteria como la mesentrica superior. Un dolor

29
que parte en la regin del epigastrio y migra hacia la fosa ilaca derecha puede ser
una apendicitis aguda. En cambio, si el dolor se localiza en la fosa ilaca izquierda,
y afecta una persona mayor, podra ser por una diverticulitis. Las personas con
diarrea, frecuentemente presentan clicos intestinales. Las mujeres tienen, con
frecuencia, dolores en el hemiabdomen inferior debidos a problemas
ginecolgicos de distinta naturaleza. Por ltimo, personas con trastornos
funcionales del colon pueden tener dolores difciles de caracterizar, que cambian
de ubicacin, que van y vienen, y que frecuentemente se asocian a sensacin de
distensin abdominal o de estar con meteorismo.
La anorexia es la falta de apetito; las nuseas o el asco son los deseos de
vomitar; los vmitos son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas
en el estmago. Cuando se analiza el contenido de los vmitos, pueden ser
alimenticios, si contienen alimentos; biliosos, cuando son amarillentos por su
contenido en bilis; porrceos, cuando son de color oscuro, contienen alimentos
parcialmente digeridos y se presentan en cuadros de obstruccin intestinal;
fecalodeos, si impresionan tener material fecal. Si el vmito es hemtico, se llama
hematemesis. Debe diferenciarse la hematemesis, que es la eliminacin de
material hemtico proveniente del estmago y que se elimina con arcadas, de la
hemoptisis, que es la eliminacin de expectoracin hemtica con la tos.
Respecto a la evacuacin intestinal conviene preguntar la frecuencia con que
ocurre. Normalmente es diaria o cada dos das. Si es menos frecuente se trata de
una constipacin o estreimiento; en el lenguaje corriente se habla de estitiquez.
Para hablar con el paciente sobre estos aspectos, segn de quien se trate, se le
pregunta respecto a su "evacuacin intestinal", "hacer caca", "hacer del cuerpo" y
muchas veces se usa el trmino "obrar". Es importante preguntar sobre el aspecto
y consistencia de las deposiciones. Si son lquidas, se trata de diarrea. Esta, a
veces, se asocia a mucosidades y en ocasiones, se distingue sangre fresca. Un
cuadro de diarrea con mucosidades y sangre es una disentera. La presencia de
alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines, constituye una
deposicin lientrica; en esto no se incluye la presencia de fibras como hollejos,
que son normales de ver. La presencia de mayor contenido de aceite o grasa, que
da un aspecto ms brillante, y en el agua del escusado deja gotas de grasa, es
una deposicin esteatorreica. La presencia de sangre roja se denomina
hamatoquecia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja (depende de si
se conoce de dnde viene el sangramiento). Se debe diferenciar de una
deposicin negra como alquitrn, de olor ms penetrante y fuerte que lo habitual,
y de consistencia pastosa, que se llama melena y que representa un
sangramiento digestivo alto, o sea, que viene de alguna parte ms arriba del
ngulo de Treitz, que se ubica al final del duodeno. Un sangramiento alto, pero
con un trnsito intestinal muy acelerado, podra dar una deposicin con sangre
fresca. Al contrario, un sangramiento de la parte final del leon, con trnsito lento
por el colon, puede dar una deposicin ms oscura. Tambin puede dar una
deposicin ms oscura la ingestin de medicamentos como preparados con fierro.

30
La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede
presentar pujo, que son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal
como para seguir evacuando, y tenesmo que es el deseo de seguir evacuando
aunque no existan deposiciones para eliminar.

Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico.


La dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la prstata,
es una disuria de esfuerzo, en cambio, cuando duele al orinar, como en una
cistitis, es una disuria dolorosa. El orinar en forma frecuente es una poliaqiuria, y
orinar en gran cantidad en las 24 horas -sobre 2.500 ml-, se llama poliuria. Si el
paciente orina ms cantidad en la noche que en el da, tendra una nicturia.
El dolor de un clico renal tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se
irradia hacia la regin de los genitales externos; es de gran intensidad, produce
mucha inquietud en el paciente, sin poder encontrar una posicin que lo alivie, y
con frecuencia puede acompaarse de nuseas y vmitos.
Cuando la orina sale teida de sangre se denomina hematuria. Para distinguirla
sirve fijarse en el color (como "agua de carne") y es frecuente que si se deja
reposar en un recipiente los glbulos rojos decantan en el fondo. Tambin puede
dar una orina ms oscura una hemoglobinuria por una hemlisis masiva, algunos
medicamentos, o simplemente porque est ms concentrada. La coluria es una
orina impregnada con pigmentos biliares; se caracteriza porque al agitar la
muestra tratando de formar espuma, sta tiene color amarillo (lo que no ocurre en
otras causas de orinas oscuras en que la espuma es blanca). Cuando existe
proteinuria la orina puede ser ms espumosa. Si existe una infeccin urinaria, la
orina tiende a ser turbia y tiene un olor ms fuerte. Tambin una mayor cantidad
de cristales puede dar un aspecto turbio que eventualmente puede pasar si la
orina se deja reposar.

Sntomas relacionados con el sistema nervioso.


Una de las consultas ms frecuentes es la cefalea. Algunas caractersticas
pueden servir para diferenciarlas. En las jaquecas el dolor tiende a
presentarse como una hemicrnea; cuando es una cefalea tensional el
dolor de localiza en la regin occipital o en las regiones parietales; las
cefaleas que son reflejo de una hipertensin endocraneana tienden a ser
matinales y se pueden acompaar de vmitos explosivos.
Si la persona nota que est mareada y todo "gira" a su alrededor, se trata
de un vrtigo. El trmino "mareo" puede denotar distintos significados, tal

31
como sentirse inestable, estar "como flotando en el aire", tender a desviarse
a un lado, etc. Es tambin la sensacin que tienen algunas personas al
navegar. Los ruidos en los odos pueden corresponder a tinnitus o
acfenos.
La molestia o intolerancia anormal a la luz es una fotofobia. Una diplopia es
cuando se ve doble; es ms frecuente que se manifieste al mirar hacia un
lado. Una amaurosis es una ceguera sin una lesin aparente del ojo, pero
que compromete la retina, el nervio ptico o la corteza visual.
La sensacin
parestesias.

de

"hormigueo"

"adormecimiento"

corresponde

Sntomas generales.
En esta seccin conviene destacar la fiebre que es necesario caracterizar
adecuadamente: cundo comenz, cmo vara entre el da y la noche, qu
temperaturas se alcanzan, qu sntomas se presentan. El sndrome febril
involucra, adems de la temperatura elevada, una serie de manifestaciones tales
como dolores al cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel algo sudorosa, mejillas
eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa.
La prdida de peso es otro aspecto importante de caracterizar y se debe
preguntar desde cundo que se ha registrado, de qu magnitud es, y qu otras
manifestaciones se han presentado. Por ejemplo, un paciente diabtico que est
descompensado, puede presentar polidipsia, poliuria y polifagia. Si se trata de un
sndrome de malabsorcin se presentar diarrea y posiblemente esteatorrea y
lientera. En un hipertiroidismo puede haber polidefecacin, intolerancia al calor y
nerviosismo. Adems de los ejemplos mencionados, existen muchas otras causas
por las que una persona puede bajar de peso: cnceres, infecciones prolongadas,
depresiones, etc.
Otro sntoma es la astenia o la adinamia, estado en el cual el paciente se siente
decado, con falta de fuerzas.
Esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino que servir como
una introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que
permite conocerlos mejor.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia,


astenia, cefalea, coluria, diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea,
disuria, esteatorrea, expectoracin hemoptoica, fotofobia, hematemesis,

32
hematoquecia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia,
neumotrax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo,
rinorrea, signo, sndrome, sntoma, tenesmo.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.

Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma?


Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna?
Qu tipos de expectoracin se pueden observar?
Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la
nariz?
6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. Qu tipos de disuria se describen?
8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca?
10. Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?

33

La Historia Clnica
En la historia clnica se registra la informacin del paciente. Consta de distintas
secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos segn de qu se
trate.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1.
2.
3.
4.
5.

Identificacin del paciente.


Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Antecedentes.
Revisin por sistemas.

No olvidar de comenzar la historia clnica con la fecha, y eventualmente la hora, en


que se entrevista y examina al paciente.

1) Identificacin del paciente.


En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la
posibilidad de agregar ms informacin como telfono de su casa, a quin
contactar en caso de necesidad, qu previsin tiene, o qu actividad desarrolla.
Ms adelante, en la seccin de Antecedentes, existe una subdivisin de
Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre
aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clnica, se
anota:
Fecha y hora.
Nombre completo del paciente.
Edad.

Eventualmente, se agrega:

Telfono o direccin.
A quin avisar en caso de necesidad.
Previsin.

34

Actividad que desempea.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene sealar la


fuente de dnde provino la informacin (p.ej.: la mam, algn familiar con el que
vive, un testigo).

2) Problema principal o motivo de consulta.


Esta seccin es slo una mencin muy corta del motivo por el que consulta
el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 das con fiebre", "Paciente
ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".
Esta seccin puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul
va a ser el problema principal del que tratar la anamnesis prxima, pero
eventualmente podra omitirse.

3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.


Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es en esta seccin dnde
se precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la
paciente ha presentado, cmo han evolucionado en el tiempo, y en la prctica,
qu ha ocurrido.
Ya se present en el captulo de los sntomas los aspectos que se deben describir
respecto a cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un
documento histrico de lo que al paciente le ocurri en los das, semanas o meses
precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien
hilvanado, fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s,
conviene relatarlos en prrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus
distintos aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu
otras manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:

35
"El paciente present una deposicin negra, de consistencia pastosa, de olor muy
penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repiti dos veces ms. Se fue
sintiendo muy dbil y sus familiares lo notaron fro y sudoroso. Al ponerse de pie,
se mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenz tres das antes con dolor al orinar, y ha estado desde
entonces orinando muy seguido y en pequeas cantidades. La orina ha sido de
mal olor y algo turbia. Un da despus de los primeros sntomas, se agreg dolor
en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide
consultar".
En este ltimo ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo
ms probable fue que la paciente mencion que le dola el "rin" o simplemente
indic con su mano dnde le dola. En este sentido, el mdico debe escribir en la
ficha clnica con un lenguaje ms tcnico. No es necesario usar las mismas
palabras que us el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquitricos o
neurolgicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada).
Usando la terminologa mdica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido",
es poliaquiuria.
El relato de la evolucin de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la
ordenacin de los eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber
varias alternativas:

Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente


comenz tres das atrs con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agreg
fiebre".
Segn determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo
fsico, comenz con dolor en la regin lumbar; seis das despus, el 2 de
mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara
posterior del muslo".
Respecto a fechas importantes: "Desde la ltima Navidad, en que el
paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..."

Ms all de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro
qu ocurri primero y qu vino despus.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus sntomas, y primero
hubiera contado lo que le pas los das anteriores, y despus cmo estaba 3
meses antes, para despus volver a los sntomas de una o dos semanas antes de
consultar, al escribir la ficha clnica el relato debe ser siguiendo el desarrollo
cronolgico real de la enfermedad.

36
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el mdico que
en determinados sndromes o enfermedades se podran haber presentado
distintas manifestaciones, tambin deben relatarse aquellos sntomas que no
estuvieron presentes, pero que se podran haber dado considerando el cuadro
clnico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 das atrs, disuria dolorosa, pero en ningn momento
ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
Conviene identificar bien cundo comenz la enfermedad. Muchas veces es fcil
determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 das...", "Hace 2 meses..."). En
otras ocasiones es ms difcil porque las manifestaciones se han hecho presentes
en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar
de esta dificultad, hay que efectuar una estimacin. Si se trata de la
descompensacin de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la
enfermedad, y se estima el comienzo de los sntomas propios de la
descompensacin. Por ejemplo:
"Paciente de 32 aos, asmtico desde los 14 aos, que comienza a presentar dos
semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmtico desde los 14
aos. Ms adelante, se ver que existe una seccin llamada Antecedentes
Mrbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En
esta parte es dnde se debe entregar mayor informacin sobre el asma de este
paciente: cundo comenz, cmo ha evolucionado, con qu se trata.
Aunque en la anamnesis prxima se debe relatar fundamentalmente la
enfermedad actual, es legtimo que en algunos casos se comience mencionando
antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnsticos que se
hayan efectuado respecto al cuadro clnico que puedan condicionar el anlisis. Si
el mencionado diagnstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor
dejar al clnico libre para efectuar la interpretacin que corresponda. El nfasis de
los datos que se aportan debe ser en la calidad de la informacin: que los datos
sean ciertos y estn completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan
diagnsticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se
dispone de la biopsia de un tumor canceroso).

4) Antecedentes.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su
naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cundo ocurri (por
ejemplo, apendicectoma a los 8 aos).

37
Estas secciones son:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).


Antecedentes ginecoobsttricos.
Hbitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.

A continuacin se menciona qu se debe sealar.


a. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y
traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por
supuesto, se precisarn aquellas patologas que sean ms significativas.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad de la cual el
paciente es portador, en esta seccin se entregan los detalles. Por
ejemplo, si se mencion que era diabtico, en esta parte se precisa
desde cunto, cmo ha evolucionado y con qu se trata.
Si el paciente ha recibido transfusin de sangre o sus derivados, se
menciona en esta seccin.
b. Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
1.

Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo


habitual es que ocurra entre los 11 y 15 aos.
2.
Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar
(menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos.
3.
Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin,
cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la
ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla).
Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das, y se presentan
cada 25 a 28 das. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones
son dolorosas; de hipermenorrea o menorragia, si son abundantes;
de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si ocurren con
intervalos menores de 21 das; de oligomenorrea, si los intervalos
son entre 36 y 90 das; de amenorrea, si no ocurren
menstruaciones en 90 das; de metrorragia, si los sangrados

38

4.

5.

6.
7.

genitales no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulares o


continuos.
Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer
por la vagina es una secrecin blanquecina, se denomina
leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, por hongos (de la
especie Candida) o parsitos (tricomonas).
Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron
de trmino o no; si los partos fueron vaginales o mediante
operacin; problemas asociados (p.ej.: hipertensin arterial,
hiperglicemia, macrosoma); antecedente de abortos (espontneos
o
provocados);
nmero
de
hijos
vivos.
Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas frmulas
obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta
informacin:

FO = GPA (G = nmero de embarazos; P = partos; A =


abortos). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha
tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.

Otra forma es precisando los partos de trmino, partos


de pretrmino, abortos espontneos, abortos provocados y
nmero de hijos vivos. Ejemplo: La FO = 2,0,1,0,2 corresponde
a una mujer que ha tenido dos partos de trmino, ninguno de
pretrmino, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y
tiene dos hijos vivos. La informacin sobre abortos se debe
mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones
entre
37
y
42
semanas.
Definiciones:

Parto de trmino: ocurre pasadas las 37


semanas de embarazo.

Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre


las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa menos de 2.500
gramos.

Aborto: expulsin del producto de la concepcin


que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso
menor de 500 gramos.
Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles,
anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn o
preservativo, etc.
Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical
(Papanicolaou o PAP) y de la ltima mamografa; enfermedades o
procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones
de transmisin sexual, histerectoma).

39
c. Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
1.
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos
cigarrillos fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando.
En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de
aos que han pasado desde que lo dej, y una estimacin de
cunto fumaba. Una forma de resumir esta informacin es usando
el concepto "paquetes-ao". Por ejemplo, si una persona fum 1
cajetilla al da durante 40 aos, se dice que fum 40 paquetes-ao.
Como el dao por fumar se considera acumulativo, los 40
paquetes-ao tambin pueden corresponder a fumar 2 cajetillas
durante 20 aos, o mltiplos equivalentes.
2.
La ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este
tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de
alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas.
Ejemplo: En nmeros redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de
vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen
aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene
aproximadamente 80 g de etanol. No son recomendables ingestas
de ms de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las
mujeres, por el riesgo de daar el hgado.
Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la
ingesta de bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la
persona sobre esta ingesta.
3.

Tipo de alimentacin. Este aspecto tiene especial importancia


de precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de
peso, pacientes diabticos, con dislipidemias, afecciones
coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes.
El nfasis se pondr dependiendo de cada caso.
4.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana,
etc.

d. Antecedentes sobre uso de medicamentos.


Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y
en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los
frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas
de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto,
conviene consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo:
Vademcum de frmacos).

40
Se debe precisar: el nombre genrico y su concentracin (el nombre de
la droga misma), el nombre con el que se comercializa (nombre de
fantasa), la forma de administracin y la frecuencia.
Ejemplos:
1.
2.
3.
4.

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.


atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.
amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una
semana atrs. En este ejemplo, el paciente ya no est
tomando el antibitico, pero es importante mencionarlo
si est cursando con un cuadro febril.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por


ejemplo:
o

Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es


un nombre comercial que se usa ms que el genrico que
corresponde a. cido acetilsaliclico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces.
(este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B;
si el mdico requiere ms informacin puede consultar algn libro de
medicamentos).

b. Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves
consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las
sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas,
hay varios que se deben investigar:
5.

Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados,


a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste
usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden
presentar son exantema cutneo, edema, colapso circulatorio,
broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha
frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento y en realidad es
otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene
no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn
medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras grandes en
la cartula de la carpeta).

41
6.

Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos,


pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y
aditivos.
7.
Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes,
pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos,
polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc.
Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a
estos estmulos.
8.
Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el
caso de detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales,
ltex y otros.
9.
Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

b. Antecedentes sociales y personales.


En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que
permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo
su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el
plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones
interpersonales.
Tal como ya se mencion, alguna informacin que podra haber ido en la
primera parte de la Historia Clnica, o sea, en la Identificacin del
Paciente, se podra traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil
o las personas con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en
esta seccin aspectos sobre su composicin familiar, el tipo de casa que
habita, si dispone de agua potable, si hay animales domsticos; nivel de
educacin que tiene, actividad que desarrolla, la previsin o seguro de
salud que dispone, etctera.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como
persona, saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y
cul es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que
dispone.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus
creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera
ser sometido en su tratamiento.
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual,
exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes
efectuados en los meses anteriores.
c. Antecedentes familiares.

42
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan
presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la
posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin por herencia. Es
este sentido es importante investigar la presencia de hipertensin,
diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos, antecedentes de
enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o
colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos
psiquitricos, enfermedades genticas y otras (gota, hemofilia, etc.).
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los
hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y
se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una
flecha y con alguna otra marca las dems personas afectadas por la
enfermedad.
d. Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante
sealar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,
neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de
toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante
el cual se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria,
tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, y eventualmente hepatitis
A.

5) Revisin por sistemas.


A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los
antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo
importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado
da ms seguridad que la informacin est completa.
Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis prxima.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales
problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio
aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido
explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban
ser incorporadas a la anamnesis.

43
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la
anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que
estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta
seccin debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es ordenndola por sistemas y en cada uno
de ellos se investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general,


apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada
de costado, obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor
precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos,
disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria,
poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en
fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor,
temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de
la piel.
Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin,
paresias, parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en


otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios,
compromiso de la visin o de la audicin, etctera.
Se debe evitar que esta Revisin por Sistemas resulte ms extensa que la seccin
de los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban
detallar ms extensamente esta seccin, pero en la medida que muestren que son
capaces de efectuar esta revisin con eficiencia, se les permite que dejen
constancia slo de lo ms importante y se asume que el resto lo efectuaron en
forma completa y que no encontraron otros sntomas.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea,


disfagia, dismenorra, disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema,
hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena,
menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea,
ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

44

Preguntas:
1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia
Clnica?
2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima?
3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la
forma cmo se agrupan?
4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos?
5. Cules son los hbitos que se investigan?
6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o
familiar?
7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas?
8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el
paciente est tomando?
9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial
importancia?
10. Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea,
disuria, menarquia, nicturia, pirosis?

45

Ejemplo de la historia clnica de una


paciente que se hospitaliza
12 de mayo de 2000. 14:30 horas.
Sra. Luisa Ramos Morgagni.
69 aos.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.
Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los
ltimos 10 aos, controlada con rgimen e hipoglicemiantes orales. En los ltimos
4 meses ha estado con glicemias elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5
kilos de peso. Adems presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular
(tiene dificultad para ponerse de pie). Durante los ltimos 3 das present diarrea y
el da anterior a la hospitalizacin tuvo una lipotimia. No ha tenido vmitos, fiebre,
ni dolores.
Antecedentes.
a. Mrbidos:

Diabetes Mellitus del adulto. Habra comenzado 10 aos antes. Se trata con
rgimen e hipoglicemiantes orales.
Hipertensin arterial de 6 a 8 aos de evolucin.
Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a
detenerse, sugerente de claudicacin intermitente.

46

Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades.


Posible infarto agudo al miocardio, que no habra dado sntomas y que se
descubri a raz de alteraciones en el electrocardiograma.
La paciente tiene exmenes efectuados 8 meses antes en los que destaca
un perfil lipdico normal y unas pruebas tirodeas alteradas con TSH = 0,07
mU/mL y T4 = 13,4 mU/dL.

a. Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos; tuvo 2 hijos de trmino; uno


de ellos pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles
ginecolgicos en los ltimos aos.
(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las
menstruaciones, ya que no va a influir en el anlisis de su problema ms
reciente)
b. Hbitos:

Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos.


Dej de fumar 10 aos atrs.
Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

a. Medicamentos:

Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2 tabletas al almuerzo y 1


tableta con la comida).
Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al almuerzo y 1 tableta con la
comida).
Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la maana y otra en la noche)
Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el almuerzo.

a. Alergias. Dice no tener alergias.


b. Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una
hija. Tiene dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que
tiene de su familia es muy bueno.
c. Antecedentes familiares: Su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue
hipertensa. Han habido familiares cercanos con colesterol elevado e
infartos al corazn. No recuerda familiares con cncer.
d. Inmunizaciones: cada ao se coloca la vacuna antigripal en el otoo.
Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias
para orinar; obra normal cada 2 a 3 das.
(Nota: aunque se efectan mltiples preguntas, se anotan slo los hallazgos
importantes. En el caso de esta paciente, por sus antecedentes, se revis en
forma dirigida si tena sntomas de infeccin urinaria o de insuficiencia coronaria.

47
En esta seccin no se deben incluir manifestaciones que ya fueron mencionadas
en la anamnesis).
Comentario: Como se puede apreciar en este ejemplo, se sigue la pauta general,
pero slo se dejan registrados los datos importantes. Seguramente el mdico hizo
una gran cantidad de preguntas, pero al final hizo una seleccin de lo que
consider que deba quedar registrado. Se eliminan aspectos que se consideran
que no contribuyen mayormente, y que incluso, terminan por distraer.
Como los alumnos al principio se deben familiarizar con el mtodo y no estn en
condiciones de agrupar adecuadamente los distintos sntomas, los tutores les
deben exigir un desarrollo lo ms completo posible, pero a medida que progresan,
se les permite que no escriban datos que, aunque investigaron, no son
importantes para comprender lo que a la paciente le est ocurriendo.
Una buena historia clnica debe seguir el orden que se ha enseado, contener la
informacin que se considera importante, debe ser fcil de entender (para lo cual
es necesario redactar bien) y, en lo posible, agradable de leer (para lo cual es
necesario que la letra sea legible).
Mientras ms conocimientos se tienen de medicina, mejores historias clnicas es
posible efectuar, e incluso, en menor tiempo.
Qu planteamientos se pueden efectuar de la historia clnica que se present?
Se trata de una mujer de 69 aos, que tendra los siguientes problemas:

Es portadora de una diabetes mellitus de larga evolucin y que en el ltimo


tiempo ha estado mal controlada.
Es hipertensa.
Posible cardiopata coronaria y claudicacin intermitente (influido por edad,
diabetes, tabaquismo, hipertensin arterial, menopausia, carga familiar de
problemas coronarios y dislipidemia).
Queda planteada la posibilidad que la paciente tenga un hipertiroidismo ya
que unos meses antes tena pruebas tirodeas alteradas y ha presentado
baja de peso, sudoracin, alteraciones del trnsito intestinal.
En el examen fsico ser necesario fijarse especialmente en aspectos que
puedan tener relacin con su diabetes mellitus, su hipertensin arterial, el
estado de sus arterias y el posible hipertiroidismo. De esta forma es
importante fijarse en la presin arterial, los pulsos perifricos, la visin, el
fondo de ojo, la palpacin de la glndula tiroides, la funcin del corazn, el
estado de los pies, etc.

Nota: si se desconoce algn trmino empleado, se recomienda ver el Glosario de


Trminos.

48

El Examen Fsico: tcnicas de


exploracin
Objetivos:
1. Aprender las tcnicas usadas para efectuar el examen fsico: inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin.
2. Tener conciencia de la importancia de prevenir el contagio o la transmisin
de enfermedades infecciosas.

Cmo se examina
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad
presentes en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que
podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso
el olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan
mediciones como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque es posible efectuar exmenes de laboratorio, endoscpicos, de imgenes
o bipsicos, lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y
su bajo costo, es la capacidad del mdico de efectuar un buen examen fsico. Esto
nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.

49

1. Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza
desde el momento que vemos al
paciente por primera vez. Al principio la
atencin se centra en su aspecto
general,
su
actitud,
cmo
se
desenvuelve, cmo se comunica. Todo
esto ocurre mientras se entabla el
107. Inspeccin.
primer contacto y luego mientras
transcurre
la
conversacin.
Cuadro:
The
Doctor
(detalle). Posteriormente, cuando se efecta el
Pintor: Luke Fildes (1844 -1927). examen fsico, la observacin se dirigir
Tate
Gallery,
Londres. a aspecto ms especficos.
El mdico mirando a su paciente y
pensando cmo ayudarla. En el original, En este proceso, que dura todo el
en la parte de atrs, se observan los tiempo que estamos con el paciente, se
padres angustiados.
est captando una gran cantidad de
informacin. Es necesario entrenar el
ojo para realmente "ver". Es muy posible que distintas personas miren una
situacin determinada y capten diferentes aspectos. El mdico se entrena para
captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un "examen
fsico" orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al enfermo como
persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de
estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista
aporta informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin
lo acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu
medicamentos hay sobre su velador, etc.
Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena iluminacin. En lo
posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz solar. Cuando
se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda
escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones,
despejando la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el
abdomen, es necesario que est ampliamente descubierto para efectuar una
buena observacin.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad
de efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se
van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de
modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal, un tumor testicular, un
ndulo mamario, o un melanoma de la planta del pie.

50
En das fros, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.

2. Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con
nuestros
dedos,
palpando
con
delicadeza, tenemos la posibilidad de
captar
una
gran
cantidad
de
informacin: la suavidad de la piel, su
humedad y untuosidad, la temperatura,
lo blanda o dura que pueda ser una
superficie, si se desencadena dolor con
la presin que ejercen nuestros dedos,
si se palpa algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso
que le damos a las manos y lo que nos
entrega la vista. Miramos algo, lo
tocamos, y as, vamos extrayendo
908. Palpacin.
informacin. Casi se confunde lo que
obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. Son operaciones que se
efectan en muchos casos en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la
temperatura, se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una
masa, se usarn los dedos, o ambas manos; para captar vibraciones, podra
convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar
tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar
dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus
bordes estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la
presin se produce dolor, si est formada por una masa nica o resulta de la
confluencia y fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin
con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de
"cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura est
aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho
porque la mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano
derecha. Tambin tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De
todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de
los dos lados.

51
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro.
Debido a esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada
enfermo. En los hospitales existen grmenes de alta virulencia y resistentes a
mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las
medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de
manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es
el lavado de las manos.

3. Percusin
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y
vibraciones que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La
frecuencia (o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si
un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la
procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de
las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota
"do" procede de un piano o de un violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son
ms slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras
ms profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es
grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la
constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las reas de
mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin conviene comparar
sectores homlogos (p.ej.: un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica
equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los
dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos
se genera un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir
entre muros slidos y tabiques. En las vias, reconocen el nivel del vino en los
toneles (la zona de ms arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino,
el ruido es opaco)

Tipos de sonidos
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la
punta de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se
escucha un ruido ms opaco, ms "mate"; en el segundo, un ruido ms "sonoro".
La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el trax - sobre el rea
pulmonar- , se refleja el contenido de aire de los pulmones. Si se llega a producir
una condensacin en un lbulo del pulmn, o se desarrolla un extenso derrame,
se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De

52
esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad normal, o
se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir
el trax sobre pulmn normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms
alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando
existe un neumotrax.
Ruido timpnico: es de una frecuencia
ms elevada. Por ejemplo, se puede
escuchar al percutir un neumotrax a
tensin, o el estmago lleno de gas
despus de tomar una bebida
gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se
genera
al
percutir
estructuras
macizas. Por ejemplo, se escucha al
percutir la base de un pulmn con una
neumona, el rea de matidez
heptica, o una pierna. Una variante
del ruido mate es la matidez hdrica,
706. Percusin directa.
que es un ruido ms seco, o ms
duro, que se escucha sobre los
derrames pleurales extensos.

Formas de percutir
Hay dos tipo de percusin: directa e
indirecta.

915. Puopercusin.

Percusin directa: Es cuando el golpe se


aplica directamente sobre la superficie que
se examina. Se efectan golpes breves,
precisos, con la punta de los dedos de una
mano, haciendo juego de mueca de modo
que la mano caiga libremente. Es til para
evaluar la sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efecta la percusin directa
para detectar si se desencadena dolor. Por
ejemplo, se efecta una puopercusin
sobre las fosas lumbares, ante la sospecha
de una pielonefritis (el golpe se aplica con la
mano formando un puo).

707. Percusin indirecta.

53
Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la
mano derecha en los zurdos- sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer
algo de presin con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a
nivel de la articulacin interfalngica distal. A este dedo se le llama el plexmetro.
Con la otra mano, y especficamente con la punta del dedo medio (dedo percutor),
se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulacin
interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado
adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes se
generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de
mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza
necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma
perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo
(conviene tener la ua corta para no daarse).
Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir
sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a
la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo
percutor, al golpear.
Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas
prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la
articulacin interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo
importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho.
Con la percusin es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir
entre un rea sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar
golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo
plexmetro una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras
ubicadas ms abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es
factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.

54

4. Auscultacin
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos
que se generan en el organismo. Estos
pueden ser soplos del corazn o de diversas
arterias, ruidos que provienen del intestino, y
una gama de sonidos que se identifican en la
auscultacin pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar en
forma directa o indirecta.

708. Auscultacin directa.

Auscultacin directa: Consiste en aplicar la


oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin
que
se
quiere
examinar.
Rinde
fundamentalmente en la espalda para
escuchar ruidos pulmonares.
Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el
uso de un estetoscopio. Con ste es posible
tomar alguna distancia del paciente y resulta
ms cmodo y eficiente.

705. Auscultacin indirecta.

Caractersticas del estetoscopio. Los ms


usados tienen una cpsula que se apoya en el
paciente, un sistema de transmisin del
sonido y auriculares para escuchar.
La cpsula tiene en un lado una membrana
rgida que transmite de preferencia los
sonidos de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido
del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una
campana que transmite preferentemente los
tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria
braquial, al registrar la presin arterial). Una
vlvula determina que se pueda escuchar a
travs del lado de la membrana o de la
campana. El tamao de la cpsula es ms
grande en los adultos que en los nios. Al
auscultar es muy importante que la membrana
o la cpsula, segn el lado que se est
usando, queden bien apoyadas sobre la piel
desnuda del paciente, de modo de lograr
aislar los ruidos del medio ambiente y

109. Estetoscopio.

55
transmitir slo aquellos que se generen en el organismo del paciente, bajo el rea
auscultada.
A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazn del feto usando
una especie de corneta, de una sola pieza, que se apoya sobre el abdomen de la
madre embarazada y el odo del examinador se aplica directamente al extremo
opuesto.
El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser gruesos,
rgidos y resistentes, capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. La
longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene
evitar roces sobre los tubos que generen ruidos externos.
Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar cmodos. Su
orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo que encajen siguiendo
la misma direccin del pabelln auricular. Las olivas conviene que sean de un
material suave y que se ajusten bien al tomar contacto con el conducto auditivo
externo. La presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser suficiente
como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para
que despus de un rato provoquen dolor.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Esto no
reemplaza la capacidad del examinador para captar e interpretar los distintos
ruidos que se pueden auscultar.
Zonas de auscultacin. La regin donde rinde ms la auscultacin es en el trax.
En el corazn se identifican ruidos producidos por el accionar de las vlvulas
cardacas o flujos turbulentos que producen los llamados soplos cardacos. En los
pulmones se logran identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la
trquea y bronquios durante la inspiracin, pero existen una serie de otros ruidos
que se agregan en distintas enfermedades.
En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del
intestino o soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo
turbulento, habitualmente en relacin a una zona estrecha. Por un mecanismo
similar, en algunos pacientes se escuchan soplos en el cuello. Un soplo en la
cabeza puede significar una fstula arterio-venosa.
Al principio, el alumno puede llegar a desesperarse al no reconocer los distintos
ruidos que su tutor le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y
aprender a reconocer, paso a paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la
auscultacin del corazn en conveniente concentrarse primero en la sstole, y
luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados;
identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo
cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene
su disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse
primero en un aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.

56
En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.


Entre todos los enfermos con los que un mdico toma contacto diariamente,
muchos son portadores de infecciones que pueden ser evidentes o totalmente
desconocidas (p.ej.: hepatitis C, SIDA).
Es muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un
contagio, como para evitar transmitir una infeccin a otras personas.
Como en muchas ocasiones se desconoce la presencia de una infeccin, se
recomienda tomar precauciones con todas las personas.
La medida ms importante es lavarse bien las manos, con agua y jabn o con una
solucin desinfectante, despus de examinar a cada paciente. De no hacerlo as,
es posible contagiarse (p.ej.: despus de examinar un enfermo con influenza) o
transmitir infecciones a otras personas (p.ej.: al examinar en un hospital a un
enfermo contaminado con estafilococo aureus y seguir al siguiente enfermo, sin
haberse lavado las manos).
Cuando se implementan medidas de aislamiento, el uso de guantes, delantal, o
mascarilla deben respetarse.
Aunque un paciente haya sido examinado con guantes, las manos se deben lavar
despus de sacrselos.
Las precauciones universales tambin implican una serie de cuidados para no
contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas
que ya han sido usadas; no exponer la piel con erosiones o heridas a las
secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.
Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo
para el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se
hace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse
guantes, en la medida que no se tengan heridas en las manos. Al terminar, y como
con todas las personas, se deben lavar las manos.
Un poco de historia. En la poca de Hipcrates (500 aos A.C.) el examen fsico
se efectuaba con la inspeccin y la palpacin. En la segunda mitad del siglo XVIII,
Leopoldo Auerbrugger introdujo la percusin inmediata o directa, reproduciendo lo
que se haca en esa poca para reconocer la cantidad de lquido contenido en
toneles de vino. Esta tcnica fue popularizada en los comienzos del siglo XIX por
Corvisart, mdico de Napolen. En esos aos ya se efectuaba la auscultacin
directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo. En 1816, Ren Tefilo Jacinto
Laennec, alumno de Corvisart, desarroll el primer estetoscopio que permiti una

57
auscultacin indirecta. Nueve aos despus, Piorry invent la percusin indirecta
usando un plexmetro, que era un instrumento de metal, y posteriormente la
tcnica se implement para ser efectuada slo con las manos.

Preguntas y sugerencias:
1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la
conversacin con el paciente.
2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la palpacin
en forma integrada.
3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin?
4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se deben
tener al efectuarla?
5. Cmo se efecta una percusin indirecta?
6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?
7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de
infecciones de un paciente a otro?

58

Examen Fsico General: Posicin y


decbito
1. Posicin y decbito.

La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o


acostada. Habitualmente cuando est acostada se habla de decbito.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que
puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede
tener caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.


Decbito lateral activo, si est sobre un costado.
Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios


de la enfermedad:

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rgido,


inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades
superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.
Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo
paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo
y la mano, estn en semiflexin y pronacin; la pierna, a su vez, permanece
en extensin.
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el
dolor.
Posicin genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de
rodillas y se inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el
pecho, semejando una plegaria mahometana. Un equivalente a esta
postura es la posicin de Bleechmann, en la que el paciente est sentado
en la cama, con las piernas flectadas, e inclina su tronco hacia adelante,
para apoyarse en una almohada sobre los muslos.
Posicin de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado, y su
cama se ha levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de
modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de
insuficiencia arterial aguda.

59

Posicin ginecolgica: es cuando una paciente es colocada en un decbito


dorsal, con sus piernas en flexin y sus muslos en flexin y abduccin.
Facilita el examen ginecolgico.
Posicin de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado, y
el lado correspondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos
tacos de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en
situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

60

Examen Fsico General: Marcha o


deambulacin
1. Posicin y decbito.
2. Marcha o deambulacin.

Se refiere a la forma como el paciente camina.


Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos en los que se nota
coordinacin y armona, y la persona se
desplaza a voluntad, habitualmente siguiendo
una lnea sin mayores desviaciones. Esta
forma de deambular se altera en distintas
enfermedades. A continuacin se presentan
algunos ejemplos:

112. Marcha del paciente con


polineuritis perifrica (marcha
equina o "steppage"). Se muestra
el momento que el paciente levanta
la pierna y queda el pie cado al no
responder los msculos peroneos.

113. Marcha del paciente con


polineuritis perifrica (marcha
equina o "steppage"). Se muestra
el momento que el paciente apoya
el pie: primero la punta y luego el
taln.

Marcha atxica o tabtica: se


caracteriza porque es inestable, con
base de sustentacin amplia, con una
coordinacin alterada de modo que en
cada paso la extremidad inferior es
levantada con ms fuerza que la
necesaria y luego el pie cae
bruscamente golpeando el suelo con
toda la planta. Se ve en pacientes con
sndrome cerebeloso y tabes dorsal.
Marcha cerebelosa: es un deambular
vacilante, con una base de sustentacin
amplia, como lo que se puede apreciar
en una persona ebria. Se puede ver en
pacientes con sndrome cerebeloso.
Marcha de pacientes con polineutitis
(marcha equina o "steppage"). Debido a
una imposibilidad de efectuar una
flexin dorsal del pie por parlisis de los
msculos peroneos, la persona debe
levantar ms la pierna de modo de no
arrastrar el pie y luego ste se apoya
primero en la punta y luego la planta.
Recuerda el trote elegante de algunos
caballos (steppage).

61

Marcha espstica (en tijeras): las piernas estn juntas y rgidas por
espasticidad; para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con
sus caderas y logra dar pasos cortos.
Marcha del hemipljico: se caracteriza porque el enfermo avanza la
extremidad inferior del lado pljico haciendo un semicrculo arrastrando el
borde externo y la punta del pie; su brazo se encuentra en contacto con el
costado y el antebrazo y la mano, por delante del tronco, estn en
semiflexin y pronacin.
Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y
se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia
adelante, con riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.

62

Examen Fsico General: Facie y


expresin de fisonoma
1. Posicin y decbito.
2. Marcha o deambulacin.
3. Facie y expresin de fisonoma.

Se refiere al aspecto o expresin de la cara.


A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar por la forma como
el paciente se expresa y por su semblante, si est sereno, angustiado, depresivo,
etc.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una
determinada enfermedad. Algunos ejemplos se presentan a continuacin:

Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula,


macroglosia, protrusin del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de
huesos y tejidos blandos. Se encuentra en tumores hipofisiarios
productores de hormona de crecimiento.
Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda ("cara de luna llena"), la piel
se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad
de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de
corticoides.
Facie hipertirodea: se caracteriza por una mirada expresiva, que est
determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos
pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se
aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea. Al
solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde
arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde
superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe.
Facie hipotirodea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro,
asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazn"), aspecto plido
amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y
macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados
externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona
tirodea.
Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una
peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza
por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor
fro.

63

Facie monglica (del sndrome de Down). Se aprecia una inclinacin


mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que
cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado,
implantacin baja de las orejas y macroglosia.
Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se
caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestaean
poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales.
Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y
ojos brillantes.
Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las
mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.

64

Examen Fsico General:


Conciencia y estado psquico
1.
2.
3.
4.

Posicin y decbito.
Marcha o deambulacin.
Facie y expresin de fisonoma.

Conciencia y estado psquico: Examen mental

Objetivos:
1. Aprender a evaluar el estado mental de una persona.
2. Conocer los parmetros que se deben evaluar en un examen mental.

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se


obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la
memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la
evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y
analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va
recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste,
cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de
preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel
de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la persona, el
temperamento.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su
instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo
matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri.

Nivel de conciencia.
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo
rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es
conveniente partir investigando lo siguiente.

Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu


mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera.
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un
hospital? En su casa? Qu hospital es?...

65

Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si


est presente un familiar: Quin es esa persona?

Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se


puede recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un
pellizco suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal
o en la regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el
grado de respuesta que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos
de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser
prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao.
Segn las respuestas obtenidas y los estmulos aplicados se configura la siguiente
tabla.

Niveles de conciencia (despertar):

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es


capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las
preguntas simples que se le formulan.
Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe
la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra);
indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos
intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es
capaz de responder preguntas simples.
Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta,
pero no llegar a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado,
respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor
superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es
necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o
mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor
profundo.
Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos
capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias
que son ms bien reflejos.

Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes.

Lenguaje.
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin
del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se
le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de
escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensin de esta evaluacin
depender de trastorno que exista.

66

Evaluacin del lenguaje:


Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule
preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua",
"Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un dficit
motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin.
Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora
no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podra tratarse de
una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un
estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.
Otros parmetros relacionados con el lenguaje son:
Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj).
Capacidad de leer un prrafo.
Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no
tiene afasia).

Memoria.
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms
antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva
informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre


cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde
estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una
demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar
mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos
ocurridos durante ese da (p.ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu
hora tena su entrevista, con quin ha estado en el da). En estos casos
conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que
algunos paciente presentan confabulacin (inventan hechos para
compensar defectos de la memoria).
Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres
objetos (p.ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo
memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide
recordarlos.

67

Funciones cognitivas superiores.

Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: en qu se


parece un avin a un barco? una manzana a una pera?), diferencias (p.ej.:
en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?) o
sobre el sentido de un proverbio (p.ej.: No por mucho madrugar amanece
ms temprano!). Esta capacidad se altera en situaciones en que la
conciencia y la concentracin estn comprometidas.
Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar
operaciones matemticas simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va
agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado
de complejidad).

Otra posibilidad es solicitar que la persona efecte inversin de series. Por


ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor
complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y
sustrayendo 7 cada vez (100 - 93 - 86 - 79...).
Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por
ejemplo, deletrear NOMBRE al revs.

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en


blanco y un lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha
efectuado en una esquina del papel, tal como un crculo, un cubo, una casa
de lneas muy simples, un rbol, etc.

Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate
de escribir su nombre.
Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de
conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (p.ej.: en
cirrticos con encefalopata heptica). En la medida que los enfermos van
mejorando, estas capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.

Estructuracin del pensamiento y percepciones.


La alteracin principal del examen mental en algunos paciente est en la
estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o
interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones
de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los
delirios, las psicosis.

Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su


situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no
reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su
memoria.

68

Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas


incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de estmulos externos
reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos externos sensoriales que
no existen), sin advertir su error.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio
crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la
personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente
alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar
determinadas misiones).

Estado anmico y personalidad.


A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin
de sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informacin sobre
sus rasgos de personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la evaluacin
de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. En un nivel ms bsico,
interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de
normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteracin del nimo
(p.ej.: depresivo, ansioso o eufrico). Tambin se puede evaluar la emotividad,
sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos:


Afasia, afona, agarofobia, alucinacin, afasia sensorial, afasia motora, coma,
compulsin, confabulacin, confusin, delirio, disartria, disfona, ecolalia, fobia,
ilusin, lucidez, neologismos, obnubilacin, obsesin, parafasia, perseveracin,
psicosis, sentimientos de despersonalizacin, sopor.

Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?
2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso
cuantitativo del grado de alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora
y la sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?

69

Examen Fsico General:


Constitucin y estado nutritivo
1.
2.
3.
4.
5.

Posicin y decbito.
Marcha o deambulacin.
Facie y expresin de fisonoma.
Conciencia y estado psquico: Examen mental

Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias


clasificaciones. Entre ellas se distingue:

Constitucin mesomorfa o atltica: cuando se presenta un desarrollo


armnico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexin
vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: cuando predomina un
crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades
largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: cuando predomina una talla corta,
asociada a sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se observa


el desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos
carenciales en la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los
antebrazos, etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y
la talla. Otras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues
subcutneos para estimar la cantidad de grasa corporal.
De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:

El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que
debe tener una persona respecto a su talla, buscando la asociacin que se
relaciona
con
la
mejor
sobrevida.
Para usar una de estas tablas, se busca el peso que debera tener la
persona para su talla (por ejemplo, si mide 170 cm y es hombre, debera
pesar 77 kg). Luego se calcula la relacin de este peso "ideal" con el peso
"real" (por ejemplo, si la misma persona del ejemplo anterior pesa 84 kg,
tiene un sobrepeso de 9%). El rango aceptado como normal es hasta 10%
sobre el valor de referencia. Si la persona est ms de 10% bajo la

70

recomendacin, podra tener un compromiso nutricional (esto no es


aplicable a gente joven de contextura delgada). Sobre 20% se considera
que
la
persona
est
obesa.
Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente
confiables, sino que sirven de orientacin solamente ya que hay una serie
de variables que tambin deben ser consideradas: la contextura de la
persona, su edad, la etnia de la cual procede, etc.
Otra forma de expresar la relacin del peso con la talla es mediante el
ndice de masa corporal. Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la
talla (en metros) elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso [kilos] / (Talla) 2
[metros2]
Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes
rangos:
IMC

Estado

20 - 25

Normal

25 - 28

Sobrepeso

Sobre 28

Obeso

Sobre 40

Obeso mrbido

Bajo 20

Delgado

Un aspecto interesante de este clculo es estimar cunto debera pesar una


persona para no superar el ndice de masa corporal de 25 que se considera como
el lmite de lo normal. Se mide la talla, se eleva al cuadrado, y el resultado se
multiplica por 25 (p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al cuadrado es 2,89, y al multiplicar
por 25 se obtiene 72,2 que sera es el peso mximo en kilos considerado normal
para una talla de 1,7 m).

71

Examen Fsico General:


Piel y anexos de la piel
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Posicin y decbito.
Marcha o deambulacin.
Facie y expresin de fisonoma.
Conciencia y estado psquico: Examen mental

Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.


Piel y anexos.

Captulo desarrollado con la colaboracin de la Dra. Monserrat Molg Novell.


La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben
evaluar los siguientes aspectos:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.
A continuacin se entrega una breve mencin de las
caractersticas mencionadas.
a. Color. La coloracin de la piel depende de varias
caracterstica.
i.

135. Turgor (pliegue en


el antebrazo)
ii.

136. Turgor (pliegue en


la regin infraclavicular)

Cantidad de pigmento melnico (melanina).


Esto depende de la raza, la herencia y la
exposicin al sol. Es normal que en ciertas
zonas del cuerpo exista una mayor
pigmentacin, como en pezones, genitales
externos o alrededor de orificios naturales.
Riqueza de capilares sanguneos, perfusin
tisular, cantidad de hemoglobina, oxigenacin
y grosor de la piel. Segn esto se puede
observar un tono rosado, rubicundo, plido,

72

iii.

iv.

v.

vi.

ciantico. Esto se notar mejor en personas de raza blanca


(caucsicos). Una buena perfusin tisular junto a niveles adecuados de
glbulos rojos oxigenados, produce una coloracin rosada; en anemia,
se aprecia palidez (especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva
palpebral, palma de manos, lechos subungueales); en poliglobulias
(gran cantidad de glbulos rojos) existe un aspecto rubicundo; una
oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de niveles de hemoglobina
reducida, se asocia a cianosis (lechos ungueales, orejas, labios, lengua,
mucosas en general); estados de shock (colapso circulatorio), con
vasoconstriccin cutnea, se asocian a palidez y frialdad (que se palpa
mejor en manos, pies, orejas, punta de la nariz).
La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta
naturaleza. El aumento de bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en
ictericia; el aumento de carotenos, tal como ocurre en bebs con alta
ingesta de zanahorias, da lugar a una coloracin amarillenta.
Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloracin de la piel.
En hemocromatosis (depsitos aumentados de fierro), insuficiencia
suprarrenal (enfermedad de Addison), cirrosis heptica, insuficiencia
renal crnica, la piel se oscurece.
Como resultado de fenmenos fsicos, como ocurre en zonas del cuerpo
que se hiperpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello) o por
traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho tiempo frente a
braceros adquieren en las zonas ms expuestas al calor una
pigmentacin reticulada.
Cambios localizados de coloracin. En el embarazo, y, a veces, por
estrgenos, puede aparecer una mayor coloracin en la cara,
especialmente en las mejillas, que se conoce como cloasma gravdico;
pacientes con lupus eritematoso tambin pueden presentar eritema en
las mejillas (por la distribucin que adopta, se conoce como "mariposa
lpica").

Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melnico, tal como


ocurre en el albinismo, que es una condicin generalizada, de base gentica; el
vitiligo, que es una alteracin localizada por desplazamiento del pigmento; o zonas
de descoloracin, como ocurre en las cicatrices.
b. Humedad y untuosidad.
i. Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de
las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado
neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glndulas sebceas.
c. Turgor y elasticidad.
i. Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel
(p.ej.: en el antebrazo, en el rea bajo la clavcula). Se relaciona con la

73
hidratacin de la persona. El turgor disminuye en personas
deshidratadas.
ii. Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al
separar los dedos. Depende de la cantidad de tejido elstico. En los
ancianos, disminuye.
d. Temperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida. Est aumentada
en condiciones que afectan a todo el organismo (p.ej.: fiebre) o ser un signo
localizado en una zona determinada (p.ej.: celulitis). Est difusamente
disminuida en casos de hipotermia generalizada, reaccin al fro ambiental
(vasoconstriccin) o por mala perfusin (p.ej.: isquemia de una extremidad).
e. Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos
como los siguientes:
i.
ii.
iii.

iv.
v.
vi.
vii.

Las caractersticas de las lesiones ms elementales (p.ej.: si son mculas,


ronchas, ppulas, etc.).
Cmo han evolucionado desde su aparicin.
Su ubicacin en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a)
nicas o mltiples; (b) simtricas o asimtricas; (c) localizadas o
generalizadas; (c) de distribucin centrpeta (tronco y abdomen) o
centrfuga (de extremidades); (d) ubicacin preferente (p.ej.: zonas
expuestas al sol); (e) su distribucin en el cuerpo (p.ej: siguiendo un
dermtomo en el herpes zster).
Si las lesiones tiende a confluir.
Los sntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensacin de
quemazn).
Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.: con relacin a un
determinada enfermedad o por uso de medicamentos).
En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus
condiciones sociales, contacto con personas que tengan lesiones similares,
contacto con animales, actividad laboral, etc.

Las lesiones cutneas pueden ser elementales, si es la primera manifestacin


(p.ej.: ppulas, vesculas), o secundarias, si son consecuencia de otra lesin que
apareci primero (p.ej.: costras, cicatrices).
A continuacin se describen distintas lesiones que es posible encontrar:

1501. Eritema.

1505. Eritema por


exposicin solar.

Eritema. Es un enrojecimiento de la
piel.
Se
produce
por
una
vasodilatacin o un aumento de la
perfusin. Al aplicar presin, la
lesin tiende a blanquearse.

74

Mcula. Es una mancha no solevantada; es un


cambio localizado de la coloracin o de la
consistencia. El color depender del mecanismo que
la produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, cafnegruzca, azul). Puede originarse por depsito de
pigmentos
(p.ej.:
hemoglobina,
melanina),
vasodilatacin, dficit de melanina (p.ej.: vitiligo).

1506. Mcula en la
cara.

Ppula. Es una lesin


circunscrita, de menos de 1 cm,
(redonda,
poligonal,
oval,
superficie puede ser suave,
papilomatosa.

solevantada,
de forma variable
umbilicada).
Su
erosionada
o

1509. Ppula (es un


fibroma).
Ndulo. Es una lesin
slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita.
Su superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa.
Es equivalente a una ppula, pero mayor de 1 cm.

1519. Ndulo (es un


eritema nodoso).

1538. Tumor en la
1535. Tumor
1537.
nariz.
ulcerado.
pigmentado.
Tumor. Es una lesin circunscrita que se produce por proliferacin celular;
puede ser benigna o maligna.

Tumor

75

Vescula. Es una lesin de contenido lquido,


solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una
cubierta que generalmente est a tensin. El
contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. En
las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen
y quedan erosiones.

1513. Vesculas.

Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido,


solevantada, circunscrita, de ms de 1 cm, con una
cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro,
turbio o hemorrgico.

1516. Ampollas o
bulas
(StevensJohnson
por
fenitona).

Pstula. Es una vescula con


material purulento.

1521. Pstula.

1517. Placa.

Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada,


mayor de 1 cm. Puede ser una lesin fundamental o el
resultado de la confluencia de ppulas.

76

Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo;


laminilla formada por clulas epidrmicas adheridas,
que se desprenden de la piel.

1522.
Escamas
(Psoriasis).

Erosin. Es una lesin


prdida
de
la
epidermis,
sin
la dermis. Al sanar, no deja cicatriz.

debida
a
comprometer

Ulceracin. Es una solucin


de continuidad que compromete la
epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar
deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama
fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama
afta.

1525. Erosin.

1526.
Ulceracin
(lcera varicosa)
produce

por

1532.
Costra
(result
de
una
lcera necrtica por
mordida de araa de
los rincones).

Costra. Es una lesin que se


desecacin
de
exudados
(sanguinolentos o serosos).

77

Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte


o lesin profunda de la piel. Puede ser atrfica o
hipertrfica (queloide es una cicatriz hipertrfica).

1534. Cicatriz de
una quemadura.

Roncha. Es un lesin de
solevantados y netos, evanescente,
habitualmente muy pruriginosa, debida
dermis e hipodermis. Se ven en las

bordes
a edema del
urticarias.

1541.
Roncha
(cuadro de urticaria).

Liquenificacin.
Es
un
engrosamiento de la epidermis y, a
veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse
durante un tiempo prolongado.

1539.
Liquenificacin
(fijarse en la piel del
cuello).
Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son:

Telangiectasia. Es una dilatacin permanente de capilares superficiales.


Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la
cabeza de un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin
de sangre.
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre
(p.ej.: debido a un golpe con ltigo).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin
localizada de pigmento melnico.

78

Examen Fsico General:


Sistema linftico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Posicin y decbito.
Marcha o deambulacin.
Facie y expresin de fisonoma.
Conciencia y estado psquico: Examen mental
Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
Piel y anexos.

Sistema linftico.

Lo que se examina en esta seccin son distintos territorios en dnde se pueden


encontrar ganglios linfticos. Estos son fundamentalmente, de arriba hacia abajo,
las regiones occipital, mastodeas, preauriculares, submandibulares, cervicales
anterior, lateral o posterior, huecos supraclaviculares, regiones epitrocleares (lado
interno de los codos, sobre el cndilo interno), axilas, regiones inguinales.

En qu fijarse: Normalmente, o no se palpan ganglios linfticos, o se


palpan pequeos (p.ej. en regiones inguinales, se pueden encontrar
ganglios de unos 5 o 6 mm de dimetro mayor). Al hacer mencin de un
ganglio de mayor tamao o que se palpa alterado, se usa el trmino
adenopata. En el examen fsico se debe dejar constancia de los siguientes
aspectos:
Ubicacin (p.ej.: occipital, cervical, etc.).
Tamao de los ganglios y una aproximacin de su nmero.
Consistencia. Se refiere a la dureza que el examinador siente al palpar.
Puede encontrarse que el ganglio es de consistencia elstica (que es lo
normal), que es muy duro (p.ej.: en metstasis de algunos cnceres); que
es muy blando, como si tuviera un contenido lquido (p.ej.: si hay un
proceso inflamatorio con formacin de pus).
Si son sensibles a la palpacin.
Si las adenopatas se palpan con lmites precisos o tienden a confluir (p.ej.:
en algunos linfomas de Hodgkin).
Si las adenopatas se pueden movilizar con los dedos, o estn adheridas a
planos profundos.
Si las adenopatas se acompaan de un proceso inflamatorio que
compromete la piel (dando un aspecto de celulitis), y si existe un trayecto
fistuloso.
Si existe alguna lesin desde la cual puede haber surgido el compromiso
del ganglio (p.ej.: compromiso de ganglios axilares ipsilaterales en un
cncer de mama).

79

Examen Fsico General:


Pulso arterial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Posicin y decbito.
Marcha o deambulacin.
Facie y expresin de fisonoma.
Conciencia y estado psquico: Examen mental
Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
Piel y anexos.
Sistema linftico.

Pulso arterial.

En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el


pulso venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad
de sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que
ocurre, y la onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que
depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de
la resistencia arteriolar perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el
descenso ms suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo
fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados
son los siguientes:

Pulso carotdeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.


Pulso axilar, en los huecos axilares.
Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.

80

142. Pulso braquial o humeral (sobre


el pliegue el codo, hacia medial).
Pulso radial, en cada mueca, en el lado externo de la cara anterior.

143. Pulso radial.


Pulso femoral, bajo el pliegue inguinal, a cada lado.

114. Pulso normal.

81

138. Pulso femoral. Se busca bajo el


ligamento inguinal, medial a la lnea media.
Pulso poplteo, detrs de las rodillas.

139. Pulso poplteo. Palpacin estando


137. Pulso poplteo. Palpacin desde
el paciente en decbito dorsal y la rodilla
atrs, estando el paciente en decbito
ligeramente flectada. El pulso se busca
prono.
ejerciendo presin con los pulpejos.
Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al
tendn extensor del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario
abarcar un rea un poco ms lateral.

140. Pulso pedio.


Pulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.

82

141. Pulso tibial posterior.


Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma ntida.
El radial y el braquial son habitualmente los ms usados, pero cualquier otro
podra servir.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:

La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente.


Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas
fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifodea, de palpa una
escotadura en la fase descendente).
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo.
Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia
artica), o disminuida (p.ej., en la estenosis artica). Tambin es
conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser
rpida (p.ej., en el pulso cler) o lenta (p.ej., en la estenosis artica, en la
que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su
ascenso lento).
La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por
minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se
habla de bradicardia.

83

115. Taquicardia.
116. Bradicardia.
La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o
irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea
regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al
anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiracin.

Tipos de pulsos arteriales:

Pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rpido.


Se encuentra principalmente en la insuficiencia artica de gran magnitud.
Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del
paciente por la cara anterior, cerca de la mueca, y levantndolo sobre el
nivel del corazn. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el
pulso se siente con mayor fuerza.

119. Pulso Cler (o Celler).

144. Maniobra para buscar el pulso


cler o en martillo de agua.

84

Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinmicos, como


embarazo, anemias, estados febriles, fstulas arteriovenosas, etc. Es de
mayor amplitud.
Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y
habitualmente el segundo latido es un extrasstole que se acopla a un latido
normal; se encuentra en intoxicaciones por digital.

123. Pulso bigeminado.


Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo
sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la
fibrilacin auricular que es la causa ms frecuente.

124. Arritmia completa. La causa ms


frecuente es la fibrilacin auricular.

Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos que


se producen en distintos momentos del ciclo cardaco y pueden generar
una gran variedad de arritmias con distinto pronstico segn su naturaleza.
Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en
concomitancia con la inspiracin; es ms frecuente de encontrar en
personas jvenes.

85

122. Arritmia respiratoria.


Pulso filiforme: es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud, que se
encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en
colapso circulatorio (shock).

121. Pulso filiforme.


Pulso paradjico: es la acentuacin de un fenmeno que normalmente
ocurre durante la inspiracin y que consiste en que al aumentar la presin
negativa dentro del trax, el corazn expele menos sangre y disminuye la
amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acenta, tal como
ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco, enfisema
importante, o embolas pulmonares que comprometen el lecho vascular.
Este fenmeno se puede documentar mejor al tomar la presin arterial con
un esfigmomanmetro. El signo se considera positivo si durante la
inspiracin ocurre una disminucin de la presin sistlica en ms de 10 mm
de
Hg
o
sobre
un
10%
del
valor
basal.
Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede
observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar
durante la inspiracin por la presin negativa intratorcica, en un

86
taponamiento cardaco, paradojalmente se produce una ingurgitacin de la
vena.

125. Pulso paradjico.


Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis articas
importantes; el pulso es pequeo (parvus) y el ascenso es lento (tardus).

120. Pulso parvus y tardus.


Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardaca
avanzada.

87

117. Pulso alternante.


Pulso dcroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y
ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifodea.

118. Pulso dcroto.

Representacin grfica de los pulsos:


Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos,
en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura
humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que
comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del
cuerpo respecto a su homlogo. La escala usada es la siguiente:
No se palpan 0

88
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++

801. Representacin de los pulsos.


P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P.Pedio
P.
++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

Derecha
Izquierda

Auscultacin de los pulsos:


Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos
debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la
regin del cuello, donde se proyectan las arterias cartidas, se pueden auscultar
dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la
vlvula artica del corazn. En la regin del ngulo de la mandbula, donde la
cartida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos
debidos a una estenosis de la arteria.
Tambin la auscultacin ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos
turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la lnea

89
media), ilacas (en las fosas ilaca), femorales (por debajo de los ligamentos
inguinales).
Preguntas.
1.
2.
3.
4.

Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?


Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
Qu caractersticas tiene el pulso cler?
Qu caractersticas tiene el pulso parvus y tardus y en qu enfermedad se
encuentra?
5. A qu se le llama arritmia completa y cul es la alteracin que con ms
frecuencia la produce?

Examen Fsico General: Respiracin


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Posicin y decbito.
Marcha o deambulacin.
Facie y expresin de fisonoma.
Conciencia y estado psquico: Examen mental
Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
Piel y anexos.
Sistema linftico.
Pulso arterial.

Respiracin.

Objetivos:
1. Aprender a observar la forma cmo el paciente respira.
2. Aprender a reconocer algunos tipos de respiracin.

En esta parte del examen fsico interesa fijarse cmo la persona respira. La
frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos,
se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20
respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por
minuto. Los recin nacidos tienen frecuencias respiratorias ms elevadas que los
adultos.
Cuando se cuenta la frecuencia
respiratoria, conviene que la persona no

149.

90
se de cuenta. Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est
observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin
inspiracin:espiracin = 5:6).
En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma y los
msculos intercostales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se
comprime y ste se vuelve ms prominente. Si el paciente est acostado y se
coloca una mano sobre la regin alta del abdomen, se siente que con cada
inspiracin la mano se empujada hacia arriba. Esto cambia cuando el diafragma
no est funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. En este
caso, el trax se expande por accin de la musculatura intercostal y otros
msculos accesorios, se genera una presin negativa dentro del trax que arrastra
al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen, en vez de observarse una
prominencia, ocurre una depresin. Esto se ha llamado respiracin paradjica.
El predominio costal de la respiracin, que depende ms de la musculatura
intercostal, o el predominio abdominal, que depende ms del diafragma, puede
variar. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas, predomina una
respiracin de tipo costal. En cambio, la presencia de dolor costal, determina un
patrn de tipo abdominal.
Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (p.ej.: crisis asmtica o
limitacin crnica del flujo areo) presentan una espiracin prolongada que se
efecta con un esfuerzo muscular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo
activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el trax se observa
hiperinsuflado.
Cuando existe una obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales,
trquea) la inspiracin se efecta con dificultad. Esto da origen a una retraccin de
los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiracin (tiraje)
y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o
estridor).
Adems de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros
aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos
presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor), si se presenta aleteo nasal
(p.ej.: en nios con insuficiencia respiratoria), si el paciente mantiene sus labios
fruncidos durante la espiracin para aumentar la presin intratorcica y evitar el
colapso de la va respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos).
Segn las caractersticas de la respiracin, se distinguen las siguientes formas:

Hiperpnea o hiperventilacin: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia


estn aumentadas. La polipnea es una respiracin rpida y superficial.

91
Estas formas de respiracin se pueden ver en estados febriles, sepsis,
embolas pulmonares, etc.

148.
En las acidosis metablicas se puede observar una respiracin de mayor
amplitud, que se conoce como respiracin de Kussmaul.

150.
Respiracin peridica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque despus de
apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va
aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y, despus de llegar a
un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea (fase en
"decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en
insuficiencia cardaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

151.
Respiracin de Biot: es una respiracin que mantiene alguna ritmicidad,
pero que es interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es
ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama

92
respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del
sistema nervioso central.

Preguntas:
1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes?
3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga
respiratoria?
4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa?
5. A qu se llama cornaje o estridor?
6. En qu casos se observa una espiracin prolongada?

93

Examen Fsico General: Temperatura


1. Posicin y decbito.
2. Marcha o deambulacin.
3. Facie y expresin de fisonoma.
4. Conciencia y estado psquico: Examen mental
5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico.
8. Pulso arterial.
9. Respiracin.
10. Temperatura.
Objetivos:
1. Conocer la importancia de registrar la temperatura.
2. Aprender cmo y dnde controlar la temperatura.
3. Aprender a reconocer algunas evoluciones febriles.

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de


un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. A
nivel de las axilas, en personas sanas, estos valores oscilan entre 36,2C y 37,0C
(grados Celsius). Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca
de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo
circadiano.
Se considera que una persona tiene
fiebre cuando la temperatura registrada
en la axila o la ingle supera los 37C; si
es en la boca, sobre 37,3C y en el
recto, sobre 37,6C. El pulso sube 10 a
15 latidos por minuto por cada grado de
fiebre sobre 37C. La respiracin
tambin se acelera. Cuando el pulso
aumenta menos de lo que se espera, se
132. Termmetros rellenos con mercurio.

94
habla de una bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente
sensibilidad para presentar fiebre. Los nios desarrollan temperaturas elevadas
con ms facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal,
pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que pueden ser rellenos de mercurio
o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Estos hacen uso de la
propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Para que
la lectura sea confiable es necesario agitar el termmetro para hacer descender la
columna de mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se
produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas,
segn sea el caso. Se deber dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se
expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una
estabilidad.
En pases como Estados Unidos se usan termmetros graduados en grados
Fahrenheit (F). En estos casos, 37C corresponden a 98,6F.
Frmula para cambiar de C
a F:
F = (C x 9/5) + 32
Frmula para cambiar de F
a C:
C = (F - 32) x 5/9.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la
lengua), las axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos existen
diferencias. As, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en
el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C). Diferencias mayores
de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de
un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (p.ej.: apendicitis, anexitis).
Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que secarla y que la
punta del termmetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en
personas muy delgadas, con la axila muy "ahuecada", la medicin no sea exacta.
En la boca, la punta del termmetro debe quedar bajo la lengua. El tiempo
necesario para un registro confiable vara entre 3 y 8 minutos.
Se considera que una persona est subfebril, si sus temperaturas oscilan
alrededor de los 37,5C. Una hipotermia es cuando la temperatura del paciente es
menor de 35,0C; una hipertermia es cuando la temperatura es mayor de 41C.

95
Un sndrome febril es un conjuntos de sntomas y signos entre los que destacan
malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea; al examen
fsico destaca una temperatura elevada, la piel ms caliente, una facie febril (ojos
brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente
puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada. No
siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril; depende en gran
medida de la causa subyacente.
La causa ms frecuente de la fiebre son las infecciones, pero tambin existen
muchas otras condiciones que evolucionan con temperaturas elevadas como
algunos cnceres (p.ej.: linfomas, hipernefromas), enfermedades inmunolgicas o
alrgicas (p.ej.: fiebre por drogas) y enfermedades del mesnquima (p.ej.: lupus
eritematoso, vasculitis).
Se han descrito varios tipos de
curvas
febriles
segn
las
variaciones que presente la
temperatura durante el da o a lo
largo del tiempo. Hoy en da, es
frecuente que estas evoluciones
estn interferidas por accin de
antipirticos y los mismos
tratamientos. Entre las variantes
152.
que se han descrito destaca la
curva hctica o sptica, que se caracteriza por "pick" febriles que pueden
sobrepasar los 39C y que frecuentemente son antecedidos por calofros. Es
frecuente que cuando la temperatura baja, especialmente si se han usado
antipirticos, se produzca una gran sudoracin (diaforesis).
Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con
fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio
bastante extenso, no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan a
considerar ms posibilidades diagnsticas incorporando algunas que
caractersticamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a grmenes
difciles de aislar.
Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaa
al mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna
intencin secundaria (p.ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de
personalidad. El mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, que
afortunadamente se da con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar
personalmente el registro de la temperatura.

Preguntas.

96
1. Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la
boca?
2. Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril?
3. Qu es una fiebre hctica?
4. Qu es una fiebre facticia?
5. Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
6. Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas
elevadas?
7. Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?

97

Examen Fsico General: Presin


Arterial
1. Posicin y decbito.
2. Marcha o deambulacin.
3. Facie y expresin de fisonoma.
4. Conciencia y estado psquico: Examen mental
5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico.
8. Pulso arterial.
9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.
Objetivos:
1. Aprender lo que significa la presin arterial.
2. Aprender a tomar la presin arterial.
La presin arterial representa la presin de la sangre dentro de las arterias.
Habitualmente se registra con un esfigmomanmetro.
Caractersticas de los esfigmomanmetros.
Constan de un manguito con una bolsa de goma, de forma
rectangular, que se puede inflar y que est forrada por un gnero
grueso, de mayor longitud, de modo que sea posible rodear el
permetro del brazo. Con un sistema de fijacin se evita que el
gnero se distienda al aumentar la presin dentro de la bolsa de
goma, y de esa forma el brazo se comprime. Las presiones se
registran en una escala, que puede ser de mercurio, un reloj, o una
pantalla, segn el sistema usado.

98

El esfigmomanmetro:
El esfigmomanmetro consta de un sistema para
ejercer presin alrededor de un brazo (o pierna) y
de una escala que permite conocer la presin
aplicada desde el exterior. Tiene una manguita
formada por una bolsa de goma, de forma
rectangular, que se comunica con el sistema de
medicin de la presin y que se puede inflar con
una pera de goma o sistemas automticos. La bolsa
de goma est rodeada por una funda de gnero
grueso, que tiene un sistema que permite fijar la
manguita alrededor del brazo, evitando que se
suelte o se movilice y, tambin, hace posible que la
presin aplicada externamente, se transmita al
brazo.
La manguita debe tener un tamao proporcional al
largo y grosor del brazo. En nios se usan
manguitas ms pequeas; en adultos, son ms
grandes y en personas obesas, ms grandes an.
La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los
adultos el 80% del permetro del brazo y el 100% en los nios.
Medicin de la presin arterial.
Al aplicar la manguita en el brazo, sta debe quedar en el tercio medio, y el borde
inferior, 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. No debe quedar suelta, sino
que ajustada y segura. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde
est pasando la arterial braquial (humeral). El brazo debe estar desnudo, sin ropa
que comprima o dificulte la colocacin de la manguita.
Se prefiere tomar la presin arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y
teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. La manguita debe quedar a la altura
del corazn, ni ms alto, ni ms bajo, ya que esto influye en la medicin. Conviene
que el paciente est cmodo, con su musculatura relajada. Las contracciones
musculares interfieren con la medicin. La manguita debe ser proporcional al
tamao de la extremidad. En personas obesas (y cuando se toma la presin en el
muslo), se deben usar manguitas ms grandes. Si esto no se cumple, se tienden a
registrar presiones ms elevadas.
La presin conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas
por 30 o ms segundos. La presin que se registra en posicin sentado puede ser

99
un poco ms alta que en decbito supino. Las mediciones que se efecten en
controles posteriores conviene hacerlas en la misma posicin para facilitar la
comparacin.
La presin sistlica normal oscila entre 100 y 140 mm de Hg y la distlica entre 60
y 90 mm de Hg. La diferencia entre ambas se llama presin de pulso y
habitualmente es de 30 a 40 mm de Hg. Se considera que un paciente est
comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor que 140/90 mm
de Hg. Las preocupaciones y la agitacin con la que un paciente llega a su control
pueden determinar que la presin se le eleve. Para evitar esto, es conveniente
hacer la medicin hacia el final del examen fsico y tratar de ganar la confianza del
paciente. Cuando existe una arritmia acentuada, como ocurre en paciente en
fibrilacin auricular, la determinacin de la presin arterial es ms difcil.

Manguita aplicada en el
brazo.
Se sube la presin dentro de la manguita, mientras se palpa el pulso radial o
braquial. Cuando se deja de palpar el pulso, se sigue subiendo unos 20 a 30 mm
Hg ms arriba. Luego, se desinfla la manguita lentamente. El momento de la
reaparicin del pulso perifrico (braquial o radial) determina la presin sistlica
palpatoria. Determinado este valor, la manguita se puede desinflar ms rpido.
Se esperan 30 segundo para inflar la manguita nuevamente, pero esta vez
habiendo aplicado la campana del estetoscopio sobre la arterial braquial. Se sube
la presin 20 a 30 mm Hg sobre la presin sistlica determinada con el mtodo
palpatorio y luego se desinfla lentamente, estando atento a escuchar el momento
en que aparece un ruido pulstil que determina la presin sistlica auscultatoria.
Ambos valores deben coincidir. De no se as, se toma como la presin sistlica la
ms elevada. Se sigue desinflando la manguita hasta que los ruidos pulstiles
desaparecen. Esta es la presin diastlica. Definidos estos dos valores, la presin
arterial se expresa de la siguiente forma: presin sistlica / presin diastlica (p.ej.:
PA = 120/80 mm Hg, brazo derecho, paciente sentado). La ubicacin de la
medicin y la posicin del paciente se deben especificar.
El algunas oportunidades ocurre que despus de haber escuchado el primer ruido
pulstil (presin sistlica), viene una fase de silencio. Luego, los ruidos
reaparecen, y finalmente disminuyen o desaparecen definitivamente (presin
diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff.
Este fenmeno puede dar lugar a un error si la presin arterial se determina slo
con el mtodo auscultatorio y no se sube la presin a niveles suficientes. Puede
ocurrir que el momento en que los ruidos reaparecen despus del hueco
auscultatorio, se considere como la presin sistlica. Este error se evita al hacer
primero la medicin con el mtodo palpatorio.

100
En ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes de
desaparecer. En estos casos la presin arterial se puede expresar incluyendo el
valor en el cual ocurri la disminucin de los sonidos, y cuando desaparecieron
(p.ej.: PA = 120/80/70 mm Hg).
En el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente nunca
desaparecen, la presin diastlica se considera aquella en que los ruidos
disminuyen de intensidad.
Puede ocurrir una diferencia de la presin arterial entre un brazo y el otro cuando
existen lesiones estenosantes (p.ej.: en ateroesclerosis o arteritis de grandes
arterias). La presin arterial en las extremidades inferiores generalmente es mayor
que en las superiores, salvo en enfermedades como una coartacin de la aorta.
En pacientes con hipertensin arterial y en tratamiento con medicamentos,
conviene medir la presin arterial estando acostados y sentados o de pie.
Tambin, es recomendable, por lo menos al principio, medir la presin en ambos
brazos.

Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo
del paciente.
2. Cmo se define la presin sistlica y la diastlica.
3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por
el mtodo auscultatorio.
4. Sobre qu niveles de presin arterial se considerar que existe hipertensin.

101

Del examen fsico segmentario:


Examen de la Cabeza

Objetivos:
1. Efectuar un buen examen de la cabeza, los ojos, nariz, boca, odos.
2. En el examen de cabeza importa fijarse en la forma del crneo, la expresin
de la cara, y efectuar un anlisis ms detallado de los ojos, orejas, odos,
nariz y boca.

Ojos.
Conceptos de Anatoma y fisiologa.
Al mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los prpados, las pestaas y,
por encima, las cejas.
Diagrama o foto de un ojo de frente y de lado.
Los prpados cubren el segmento anterior del ojo. En su borde estn las
pestaas. El superior se eleva gracias al msculo elevador del prpado que es
inervado por el nervio oculomotor (tercer par de los nervios craneanos). La funcin
de los prpados es proteger, contribuir a distribuir las lgrimas y ayudar a regular
la cantidad de luz que penetra al ojo.
La esclera corresponde al blanco del ojo. La regin que limita con la crnea se
llama limbo corneal.
La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera -conjuntiva bulbar- hasta
el limbo corneal, y la pared posterior de los prpados -conjuntiva palpebral-. Estas
superficies estn lubricadas por las lgrimas que son producidas por las glndulas
lagrimales ubicadas en la porcin temporal del prpado superior. Despus de
lubricar el ojo, las lgrimas drenan hacia el saco lagrimal, ubicado en el ngulo

102
interno, a travs de dos canalculos, que nacen en el borde de los prpados. Del
saco lagrimal llegan a la nariz, por debajo del cornete inferior.
La crnea es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene
una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguneos. La
sensibilidad est dada por el nervio trigmino (quinto par craneano). El reflejo
corneal se desencadena al tocar la crnea y tiene como va aferente al nervio
trigmino y la respuesta de parpadeo est inervada por el nervio facial (sptimo
par craneano).
El iris forma parte de la tnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo ciliar.
Es un disco muscular contrctil, circular, pigmentado, en cuyo centro est la
pupila.
Por detrs del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, est el
cristalino, que es una formacin biconvexa, transparente, y que puede modificar
su curvatura. Su funcin es muy importante para enfocar las imgenes en la
retina. Cuando esta capacidad se va perdiendo con los aos -pasados los 45
aos-, y el cristalino se vuelve ms rgido y el msculo ciliar del iris ms dbil, se
desarrolla la presbiopa o presbicia y las personas recurren a alejar el texto de
lectura de los ojos o usan anteojos que compensan la falta de enfoque de la
imagen en la retina.
Entre la crnea y el cristalino estn la cmara anterior y la posterior, separadas
por el iris respectivamente, que contienen un lquido transparente llamado humor
acuoso. Este es producido en la cmara posterior por el cuerpo ciliar y fluye a
travs de la pupila hacia la cmara anterior, en donde se reabsorbe por el canal
de Schlemm, ubicado hacia la periferia. La circulacin de este lquido contribuye a
la presin intraocular del ojo. En el glaucoma, la presin intraocular est
aumentada porque el humor acuoso se reabsorbe menos. Hifema es sangre en la
cmara anterior. Hipopin, es pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden
decantar y dar un nivel).
Las pupilas son el hueco central del iris. La cantidad de luz que llega hasta la
retina se grada variando su dimetro. Normalmente son redondas y de igual
tamao (isocoria). Si una es ms grande que la otra se denomina anisocoria,
aunque una diferencia de tamao hasta de 0,5 mm se considera normal. Cuando
estn chicas (menos de 2 o 3 mm), se denomina miosis; cuando estn dilatadas
(sobre 5 a 6 mm), midriasis. Si su forma no es redonda y est alterada, se
denomina discoria. Los msculos del iris reciben inervacin autonmica simptica
(que dilata las pupilas) y parasimptica (que las achica).
Las pupilas presentan un reflejo fotomotor o reflejo a la luz, mediante el cual se
achican cuando son iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el
haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente a la pupila. Existe un
reflejo fotomotor directo en el ojo que recibe la luz, y uno consensual, en el otro.
La va aferente de este reflejo viaja de la retina hacia el nervio ptico y los tractos

103
pticos, pero se desva hacia los nervios oculomotores en el mesencfalo desde
donde se genera la respuesta eferente que va a los msculos constrictores del iris.
Tambin existe el reflejo de acomodacin mediante el cual las personas enfocan
desde un objeto ubicado a distancia a un punto cercano. En este proceso de
enfocar, la pupila se achica, los ojos convergen y el cristalino aumenta su
curvatura. Este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores.
En el segmento posterior del ojo es encuentra el humor vtreo, la retina y el nervio
ptico.
La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene clulas
especializadas que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que
viajan por el nervio ptico y la radiacin ptica hasta la corteza occipital. Las
imgenes se forman invertidas en la retina despus de atravesar la luz el
cristalino. Las fibras del nervio ptico que cubren la mitad nasal de la retina se
decusan a nivel del quiasma ptico. Esto permite que las imgenes que se forman
en la retina tengan representacin en ambos hemisferios cerebrales: en el
ipsilateral para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad
nasal. Tambin es muy importante la alineacin de los ejes de los globos oculares
de modo que la imagen producida por cada ojo caiga en la retina en sitios
equivalentes. Cuando esto no ocurre se produce un estrabismo y el paciente
podra ver doble (diplopa).
El campo visual de cada ojo abarca una rea de unos 60 en sentido nasal,
desde la lnea media, 90 en sentido temporal, 50 hacia arriba y 70 hacia abajo.
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular.
Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 msculos que son: recto
interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo
inferior. Los rectos interno, superior, inferior y el oblicuo inferior son inervados por
el tercer par craneano (nervio oculomotor o motor ocular comn). El recto externo
est inervado por el sexto par craneano (nervio abducente o motor ocular
externo), y el oblicuo superior, por el cuarto par craneano (nervio troclear o
pattico).
Gracias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervacin, se
generan los siguientes movimientos:
Movimiento:
Msculo que acta: Nervio que lo inerva:

hacia arriba y temporal: Recto superior Oculomotor (III par).


hacia arriba y nasal: Oblicuo inferior Oculomotor (III par).
hacia abajo y temporal: Recto inferior Oculomotor (III par).

104

hacia abajo y nasal: Oblicuo superior Troclear (IV par).


hacia el lado temporal: Recto externo Abducente (VI par).
hacia lado nasal: Recto interno Oculomotor (III par).

Se debe tener presente que los msculos oblicuos se insertan en el globo ocular
en la mitad externa (el superior, arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma
oblicua hacia adelante y en direccin nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo
superior mueve el ojo hacia abajo y en direccin nasal, y el oblicuo superior, hacia
arriba y en direccin nasal.
Cuando una persona baja una escalera, utiliza los msculos oblicuos superiores
para mirar los peldaos. Si un alumno de colegio est sentado en un escritorio y
mira de reojo lo que escribe su compaero del lado derecho, acciona el msculo
oblicuo superior de su ojo izquierdo y el recto inferior de su ojo derecho.
Fotos con las distintas miradas, sobreponiendo los msculos y nervios que actan.
Examen de los ojos.
Es necesario investigar la integridad anatmica de los ojos y de sus funciones.
Cejas. Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una prdida de la cola de las
cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las depila).
Prpados. Interesa ver si funcionan en forma simtrica o si existen lesiones en
ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede
deber a edema (p.ej.: por una alergia), una sufusin de sangre (p.ej.: por un
traumatismo), porque existe un problema muscular (p.ej.: por miastenia gravis) o
neurolgico (p.ej.: por compromiso del nervio oculomotor). La cada del prpado
superior se conoce como ptosis palpebral. Ectropin es cuando el prpado,
especialmente el inferior, est evertido (dirigido hacia afuera) y las lgrimas no
logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora).
Entropin es cuando los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas
irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la inflamacin del folculo de una
pestaa, habitualmente por infeccin estafiloccica. Chalazin es una inflamacin
crnica de una glndula meibomiana (son glndulas que se ubican en el interior
de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones
solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia los ngulos internos de
los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del
metabolismo del colesterol. Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.:
por parlisis del nervio facial), y el prpado no cubre bien el globo ocular, se
produce un lagoftalmo; esta condicin puede llegar a producir una lcera corneal
por falta de lubricacin. Una blefaritis es una inflamacin aguda o crnica de los
prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades
dermatolgicas.

105
Un epicanto es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas
razas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo).
Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el prpado inferior hacia
abajo. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar
plida. La conjuntivitis es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. Los ojos
se ven irritados, con aumento de la vasculatura (hipermicos) y se encuentra una
secrecin serosa o purulenta. La hemorragia subconjuntival compromete la
conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso; no se extiende ms all del limbo
corneal. El pterigin (o pterigio) es un engrosamiento y crecimiento de la
conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del ojo, que puede invadir la
crnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas que trabajan expuestas
a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. Hay que diferenciar esta condicin
de la pingucula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la
conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.
La epiescleritis es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido
que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una
causa autoinmune.
La dacrocistitis es una inflamacin del saco lagrimal y se ve un aumento de
volumen entre el prpado inferior y la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante
(epfora).
En la xeroftalma existe falta de lgrimas y el ojo se irrita. Se ve en la enfermedad
de Sjgren, que es de naturaleza autoinmune.
Esclera. Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un
color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3
mg/mL. El examen debe efectuarse con luz natural por ser de color blanco.
Cuando se examina con la luz artificial, que con frecuencia da una coloracin
amarillenta, este signo podra pasar desapercibido.
Crnea. Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la
curvatura que tiene. Es conveniente fijarse si el paciente est con lentes de
contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen. La
sensibilidad se examina con una trula de algodn (cuidando que no deje
pelusas): se toca ligeramente el borde de la crnea y se debe obtener como
respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades como
producto de la cicatrizacin de lesiones traumticas o ulceraciones. En el margen
de la crnea se pueden apreciar cambios de coloracin que dan lugar a lesiones
en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa en
personas mayores o en personas ms jvenes que tienen un trastorno del
metabolismo de los lpidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en
enfermedades del metabolismo del cobre.

106
Iris y pupila. Se examina la forma de las pupilas, su tamao y su reactividad a la
acomodacin y la luz. Se aprecia la pigmentacin del iris. Se debe buscar si las
pupilas estn chicas (miticas), dilatadas (midriticas), de distinto tamao entre
ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria).
Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el
tratamiento de glaucoma, determinan que las pupilas estn muy miticas. Otros
medicamentos, como los que tienen accin atropnica, tienden a dilatarlas.
Tambin logran este efecto las emociones. El reflejo de acomodacin se busca
solicitando al paciente que mire un punto distante y luego uno cercano (por
ejemplo, la punta de un lpiz, a 10 o 15 cm de distancia), y viceversa. En la visin
cercana las pupilas se achican y los ojos convergen; en la visin distante las
pupilas se dilatan. El reflejo a la luz se busca iluminando la crnea
tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas deben achicarse: en el
lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando
est presente el reflejo a la luz, habitualmente siempre est presente el de
acomodacin. La pupila de Argyll-Robertson se caracteriza porque se ha
perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodacin; se observa en
neurosfilis.
El sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en
un lado de la cara se observa una pupila mitica y una ptosis del prpado
superior. Tambin puede presentarse enoftalmos (globo ocular ms hundido) y
anhidrosis (falta de sudoracin), de la mitad de la frente del lado comprometido.
Se debe a una lesin a nivel del simptico cervical (p.ej.: un cncer bronquial que
invade el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello).
El exoftalmos es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la
rbita. Se ve en cuadros de bocio asociados a hipertiroidismo (enfermedad de
Basedow-Graves). En los hipertiroidismos tambin se observa una discreta
retraccin del prpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. Al
solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador mientras ste lo
desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de la esclera sobre el iris ( signo
de Graefe). La convergencia de los ojos tambin se compromete.
Cristalino. Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus opacidades se
denominan cataratas y dificultan la visin. Cumple una funcin muy importante en
la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina.
Examen del fondo del ojo. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio
que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con
distintas dioptras, que el examinador selecciona para enforcar la retina. Hay
oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un crculo de luz blanca, otro
con un crculo ms pequeo (algunos lo prefieren cuando las pupilas estn
miticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para efectuar mediciones), otro con
luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta slo
un semicrculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por ltimo, una luz

107
en hendidura (para examinar aspectos especficos). El haz ms usado es el de luz
blanca. Tambin, en algunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la
luz. El juego de lentes est dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una
lente neutra, sin dioptras (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que
producen una convergencia de la luz (se identifican de color negro, llegan al
nmero +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros del
reloj); hacia el otro lado estn dispuestas aquellas que producen una divergencia
de la luz (se identifican de color rojo, llegan al nmero -20 y se seleccionan
girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj). Estas lentes van a
corregir los errores de refraccin tanto del paciente como del examinador. No
corrigen los defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos
de medios refringentes que impiden la convergencia en un solo foco). Si el
examinador usa normalmente lentes pticos, habitualmente efecta el examen sin
ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que
no se logra una buena visin, se puede ensayar el examen con los lentes pticos
puestos (esto es vlido tanto para el paciente como para el examinador).
En los paciente hipermtropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrs
de la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se
seleccionan en sentido horario. Los mismo es vlido para pacientes afquicos (sin
cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina,
se usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se
seleccionan en sentido antihorario.
El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de
dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas
que dilaten las pupilas (midriticos). Si se usan, se debe tener el cuidado que el
paciente no tenga glaucoma ni una cmara anterior poco profunda (esto se puede
evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijndose si el iris se proyecta hacia
adelante, generando una sombra en el lado nasal).
Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio
con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho
del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano derecha y mira
con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma
altura (sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en
la camilla, si sta es alta, y el mdico de pie). Para evitar oscilaciones entre
ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o la cabeza del
paciente.
Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad.
Adems, se parte con el lente con 0 dioptras (salvo que el examinador use lentes
y ya conozca la correccin con la que debe partir).
El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante,
mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con
su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen buscando el

108
"rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a travs de la pupila cuando los
medios de refraccin son transparentes. En el caso de existir una catarata del
cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira el ojo del paciente a
travs del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado,
desde una distancia de 30 cm y con un ngulo de unos 15 lateral a la lnea de
visin del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca
hasta casi tocar las pestaas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para
no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e
identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a
efectuar este examen con ambos ojos abiertos.
En primer lugar se busca el disco ptico. Si lo que primero que se ve son vasos
sanguneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco ptico.
Si no se ve ntido, es necesario girar la rueda de lentes con el dedo ndice, hasta
encontrar el lente adecuado.
El disco o papila ptica corresponde a la entrada del nervio ptico en el segmento
posterior del ojo. Se ve como una formacin redonda, amarillo o rosado-crema, de
1,5 mm, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal). Es posible
encontrar ocasionalmente algn grado de pigmentacin en el borde. El dimetro
de la papila ptica sirve como parmetro de medicin. Por ejemplo, una lesin en
la retina puede medir la mitad del dimetro papilar y estar a dos dimetros de
distancia del disco, en una posicin correspondiente a las 1:30 horas de la esfera
del reloj.
Desde la papila ptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la
periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el
examen. Las arterias son de color ms rojo y discretamente ms delgadas que las
venas (relacin 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo
que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del dimetro de la columna de sangre),
ya que las paredes mismas no se distinguen. En algunos puntos se producen
cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. La retina
debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni hemorragias. Hacia el
lado temporal del disco ptico, a unos dos dimetros de distancia, se encuentra la
fvea o mcula ltea, que es la sede de la visin central. Para inspeccionarla se
desva la luz hacia el lado o se le pide al paciente que mire directamente la luz del
oftalmoscopio. Al final del examen, el paciente queda encandilado durante unos
segundos.
Esquema de un oftalmoscopio.
Foto de un examen de fondo de ojo.
Foto de una retina normal.
En algunas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del ojo,
bastante especficas, que conviene saber identificar.

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Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades.
Hipertensin endocraneana. Se produce un edema de la papila ptica y sus
mrgenes se ven difuminados; tiene ms valor cuando el margen temporal ha
perdido su nitidez.
Retinopata hipertensiva. En hipertensin arterial, las arterias se estrechan, y la
relacin respecto a las venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce
una constriccin porque la arteria y la vena comparten una adventicia comn. En
etapas ms avanzadas se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.
Retinopata diabtica. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que
corresponden a microaneurismas. En casos ms avanzados, aparecen exudados,
hemorragias, vasos de neoformacin.
El segmento anterior del ojo se puede examinar con el oftalmoscopio como si
fuera una lupa usando los lentes +10 o +12 que enfocan estructuras ms
anteriores.
Tensin ocular. Por el examen clnico se puede apreciar la presin intraocular
pidiendo al paciente que cierre los ojos y luego se apoyan los dedos ndice y
medio sobre el prpado superior para presionar con delicadeza con los dedos en
forma alternada. Se compara la presin de un ojo con respecto al otro. La
medicin exacta de la presin intraocular se efecta con un tonmetro. Lo normal
son 12 a 22 mm de Hg. En los glaucomas la presin intraocular est elevada.
Movimientos de los ojos. Se pide al paciente que mire en distintas direcciones, o
que siga con su mirada el dedo ndice de examinador mientras ste lo desplaza
en forma vertical, lateral u oblicua. Conviene fijarse si los ejes de los globos
oculares mantienen un adecuado paralelismo durante el desplazamiento. Si esto
no ocurre, podra evidenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopa.
Estrabismo. Se debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos
oculares. Puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopa. Los
estrabismos pueden ser noparalticos o paralticos.
Estrabismos noparalticos. Se debe a un desbalance de los msculos
extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer en la niez. Los ojos
mantienen su capacidad de ver. El paciente puede enfocar con cada ojo por
separado, pero no con ambos en forma simultnea. Se distingue un estrabismo
convergente (esotropa o esoforia), cuando el ojo desviado mira hacia el lado
nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante, y un estrabismo
divergente (exotropa), cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal,
mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo
enfoque en forma alternante. Esta condicin puede ser mnima y se investiga con
una prueba que consiste en cubrir y descubrir un ojo (habitualmente el ojo
dominante) o cubrir uno y otro en forma alternada. Paciente y examinador deben

110
estar mirndose mutuamente. Si hay estrabismo, al obstruir la visin de un ojo, el
otro debe girar para enfocar (automticamente, tambin ocurre un giro en el ojo
que se ocluye). Si se tapa el otro ojo, el primero, el que queda descubierto,
nuevamente debe girar para enfocar. De no haber estrabismo, no ocurriran estos
movimientos. Si se apunta con una linterna hacia los ojos desde unos 30 a 50 cm
y en forma equidistante, el reflejo de la luz sobre la crnea debe caer en puntos
equivalentes. Si hay estrabismo, la posicin del reflejo de la luz ser diferente en
cada ojo.
Estrabismos paralticos. Se debe a una parlisis o paresia de uno o ms
msculos extraoculares. En el examen se busca la direccin de la mirada que
maximiza el estrabismo. Ejemplos:
a.
Estrabismo por parlisis del VI par: Si el lado afectado es el derecho,
cuando el paciente mira a la izquierda, ambos globos oculares se desvan en
forma paralela, pero la mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo llega hasta el lado
nasal, pero el ojo derecho slo llega hasta la lnea media (por la parlisis del VI
par de ese lado: motor ocular externo). Si se trata de una paresia solamente, la
diferencia ser menos acentuada.
b.
Estrabismo por parlisis o paresia del IV par: se notar en el ojo
afectado cuando se solicita mirar hacia abajo y al lado nasal.
c.
Estrabismo por parlisis del III par. El ojo afectado no puede mirar hacia
adentro (lado nasal), hacia arriba o hacia abajo. El ojo tiende a adoptar una
posicin natural hacia afuera (lado temporal) y se puede ver ptosis palpebral y
midriasis.
El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una
direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. Esta oscilacin se puede ver en
distintas direcciones: vertical, horizontal, rotatorio o mixto. La direccin del
nistagmo se define por la fase rpida. Afecciones del cerebelo y del sistema
vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque
pueden haber otras causas. El nistagmo puede acompaarse de sensacin de
vrtigo, llegando incluso al vmito. Durante el examen, se tratan de evitar miradas
laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones
nistgmicas sin importancia.
Agudeza visual. Se examina la visin de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo
sin lesin aparente (p.ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o el cerebro) se
llama amaurosis. Una visin reducida, sin lesin aparente del ojo, se llama
ambliopa. Defectos de los medios de refraccin dan origen a: miopa (cortedad
de la vista), hipermetropa (dificultad para ver con claridad los objetos situados
cerca de los ojos), presbiopa o presbicia (hipermetropa adquirida con la edad;
de cerca se ve mal y de lejos, mejor)
Evaluacin de la visin de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de
letras o smbolos de distinto tamao. La persona que se evala se sita a 20 pies
de distancia (unos 6 metros). Se examina cada ojo por separado. El resultado se

111
expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes pticos. Se trata
de identificar hasta qu tamao de letras la persona examinada logra leer desde
esa distancia. La tabla, en cada lnea, tiene un valor expresado como una
fraccin, en la que el numerador indica la distancia real (habitualmente 20 pies o
unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visin
normal puede leer (las letras se van achicando de arriba hacia abajo). Lo normal
es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies, se leen las letras de la lnea 20/20). Si
una persona es capaz de leer slo hasta la lnea 20/50, quiere decir que su
agudeza visual de lejos est reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que un
normal lee a 50 pies. La tabla tambin contempla letras ms chicas (20/15, 10/10)
para personas de mayor agudeza visual o que, si estn usado lentes, estn
sobrecorrigiendo. En nios y en personas analfabetas se usan smbolos o figuras
en vez de letras. Una persona se podra considerar con ceguera legal si con su
mejor ojo y con lentes logra leer slo 20/200 o menos, o si su campo visual en el
mejor ojo abarca menos de 20.
Tabla de Snellen
Evaluacin de la visin de cerca. El examen debe ser de cada ojo por separado.
Se puede solicitar a la persona que lea algn texto que contenga letras de distinto
tamao, con una buena iluminacin y manteniendo una distancia entre el ojo y el
texto de unos 35 cm. Tambin existen tablas, como tarjetones, con las que se
puede efectuar una medicin que se expresa en equivalencias de distancia (p.ej.:
20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el equivalente de la medicin 20/30 en
unidades Jaeger es J2). En pacientes que usan lentes, se debe precisar si fueron
usados durante la evaluacin para conocer el grado de correccin que se logra
con ellos.
Tabla de Rosenbaum
Evaluacin del campo visual por confrontacin.
El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. Se
le solicita al paciente que se tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y
que con el ojo que queda despejado mire directamente el ojo del examinador que
servir como patrn de comparacin. El ojo derecho del paciente mira el ojo
izquierdo del examinador (quien debe cerrar el otro ojo). A continuacin el
examinador separa sus brazos hacia los lados hasta el margen del campo visual
de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos. Luego mueve al azar los
dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le indique
en cual lado ve moverse los dedos. El examen debe recorrer el campo visual en
toda la periferia. Despus de examinar un ojo, se sigue con el otro. En esta forma
de examinar, el campo visual del examinador sirve de modelo de referencia y es
vlido en la medida que sea normal.
Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador
estn frente a frente, con sus ojos abiertos. El examinador abre sus brazos y ubica

112
sus manos por detrs de las orejas del paciente, separadas de l. Luego va
retirando los brazos hasta que sus dedos al moverse sean captados por el
paciente. Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qu
pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape un
ojo y se avanza un dedo en direccin del hemicampo nasal del ojo despejado
hasta que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado.
Mediciones ms finas se logran solicitando un examen de campo visual con
instrumentacin.
En personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden colaborar
por algn motivo, se puede ejecutar una accin de amenaza acercando una mano
en forma rpida por el lado de un ojo, sin llegar a tocar al paciente. Lo normal es
que el paciente cierre ese ojo en forma refleja en la medida que su visin
perifrica detecta un objeto en movimiento. Si existe hemianopsia, esta respuesta
no ocurrir.
Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar
destacan:

Una hemianopsia homnima de un lado: el


paciente no reconoce movimientos en los dos
hemicampos del lado comprometido. Este
hallazgo apunta a una lesin del tracto, la
radiacin ptica o la corteza occipital en las
reas de percepcin consciente, del lado
opuesto a la hemianopsia.
Una hemianopsia bitemporal: el paciente no
reconoce movimientos en ninguno de sus
hemicampos temporales. Esto sugiere una
lesin que compromete la decusacin de fibras a
nivel del quiasma ptico (p.ej.: un tumor de la
hipfisis que ha crecido hacia arriba,
comprometiendo el quiasma).
Una cuadrantopsia homnima. Esta es una
lesin menos extensa que una hemianopsia ya
que compromete la visin de un cuadrante de un
mismo lado en cada ojo. Esto se puede deber a
una lesin parcial en la radiacin ptica.

En resumen, el examen del ojo consta de 6 partes:


agudeza visual, campo visual, pupilas, movimientos de
los msculos extraoculares, segmento anterior y
segmento posterior. El segmento anterior incluye:
esclera, conjuntiva, crnea, cmara anterior, iris,
cristalino. El segmento posterior comprende el humor

113
vtreo, la retina y el nervio ptico (se examina el
oftalmoscopio).

Nariz
Conceptos de anatoma y fisiologa.
La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores,
condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar), como rgano de
resonancia de los sonidos generados por la laringe.
En la parte ms anterior estn los orificios nasales, que se continan en los
vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Luego viene la
nasofaringe. En el medio est el tabique o septo nasal. En el techo de la cavidad
nasal est la placa cribiforme en las que estn las terminaciones sensoriales del
nervio olfatorio. En la pared lateral existen 3 proyecciones seas que son los
cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada uno de ellos queda un
espacio que se llama meato (superior, medio o inferior, segn el cornete que los
delimita por arriba). En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, que
vienen desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales.
Toda la cavidad nasal est cubierta por mucosa. En la regin superoanterior del
septo existe una zona rica en vasos sanguneos que constituyen el plexo de
Kiesselbach, el que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales con cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a
los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso
maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal,
por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o descargas,
el aspecto de la mucosa. Cuadros de rinitis alrgicas se acompaan de
estornudos, congestin nasal bilateral, una mucosa de aspecto plida o enrojecida
y una descarga acuosa. En caso de un traumatismo con fractura de la base del
crneo (lmina cribiforme), puede producirse un goteo de lquido claro que
corresponde a lquido cefaloraqudeo. En caso de epistaxis se trata de ver de
dnde viene la sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de secrecin
mucopurulenta. En nios con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un "aleteo"
nasal (movimiento de las alas de la nariz con cada inspiracin). Con una linterna y
presionando un poco la punta de la nariz, se observa el interior de cada fosa
nasal. Esto puede ser ms expedito ayudndose de un espculo nasal (puede

114
servir para esto el oftalmoscopio con el espculo de mayor dimetro). Se trata de
precisar el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones que
puedan existir, si existen plipos, la alineacin del tabique y el aspecto de la parte
anterior de los cornetes medio e inferior. Los usuarios de cocana pueden
desarrollar lceras.

Boca y orofaringe.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulacin de
las palabras, en la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos, en la deteccin
de sabores, en el comienzo de la digestin de los alimentos (amilasas), y permite
respirar si la nariz est tapada.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella
viene la orofaringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se
identifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el paladar duro y, ms
atrs, el blando. En el borde del paladar blando cuelga la vula. La lengua est
recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas
filiformes. Las glndulas salivales son: las partidas (ubicadas detrs del arco de
la mandbula, a cada lado, y drenan en la cara interna de las mejillas por el
conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior); las submandibulares
(ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado
del frenillo de la lengua); las sublinguales (ubicadas en el piso de la boca). La
saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la
inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco
dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican, del centro a
los lados: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas
del juicio).
La boca est separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y
posteriores, a cada lado. Entre ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.
Examen de la boca y la orofaringe.
Labios. Se examina su aspecto y simetra. Entre las alteraciones que se pueden
encontrar destaca el aumento de volumen por edema, cambios de coloracin
(p.ej.: palidez en anemia, cianosis en ambientes fros, poliglobulia o hipoxemia),
lesiones costrosas (p.ej.: en herpes simple), si estn inflamados, secos y
agrietados (queilitis), si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis
angular), fisuras (p.ej.: labio leporino), lesiones pigmentadas (p.ej.: en el sndrome
de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal).
Mucosa bucal. Se examina la mucosa bucal (humedad, color, lesiones). En la
xerostoma se produce poca saliva y la boca est seca; en una candidiasis

115
bucal o muguet (infeccin por Candida albicans) se presentan mltiples lesiones
blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas, habitualmente ovaladas,
rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de
Stenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa (paperas).
En insuficiencia suprarenal (enfermedad de Addison) pueden verse zonas de
hiperpigmentacin (melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o
leucoplasias son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de
aspecto spero, que pueden ser precancerosas.
Dientes. Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o
prtesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o
edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusin de los
dientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse directamente
sobre los inferiores y los incisivos superiores deben quedar discretamente por
delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un
trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares,
especialmente al masticar. Tambin se le pide al paciente que abra y cierre la
boca para buscar si a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares se produce
una discreta traba o resalte, o si la boca se abre y se cierra con desviaciones
anormales.
Encas. Observar el aspecto, coloracin, aseo, acumulacin de sarro en el cuello
de los dientes. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia
de las encas. La gingivitis es una inflamacin de ellas. En cuadros
hemorragparos se pueden ver signos de hemorragias o petequias. Una lnea
azul-negruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica
por plomo o bismuto. Tambin se debe observar si existe una retraccin de las
encas que deja a la vista parte de la raz de los dientes (gingivitis crnica y
periodontitis).
Lengua. Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por
falta de aseo, aumenta. Un aspecto como mapa geogrfico (lengua geogrfica) o
con surcos profundos (lengua fisurada o cerebriforme), no significa enfermedad.
En las glositis la lengua est inflamada y se ve roja y depapilada. Puede deberse
en deficiencia de vitaminas, especialmente del complejo B. Con el uso de
antibiticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloracin negruzca en el
dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las papilas. Tambin es sitio de
tumores, lceras, aftas, leucoplasias. Como parte del examen neurolgico se
examina la protrusin de la lengua y sus movimientos. Cuando existe una parlisis
del nervio hipogloso de un lado (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado
de la parlisis del nervio. En enfermedades asociadas a denervacin se pueden
ver contracciones de grupos de fibras musculares (fasciculaciones).
Paladar. En el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de un labio
fisurado. La presencia de una prominencia sea en la lnea media (torus
palatinus), no tiene mayor significado patolgico. Se pueden encontrar petequias,
lceras, signos de candidiasis, tumores (p.ej.: tumor de Kaposi). En el paladar

116
blando, que viene a continuacin, interesa ver sus movimientos que dependen de
la invervacin del glosofarngeo (IX par craneal) y el vago (X par craneal). Cuando
existe un compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al paciente que diga
"AAAH... ", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo hace, y la vula
se desva hacia el lado que se eleva.
Orofaringe. Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna.
Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas que se apoya entre el tercio
medio y el posterior. Para deprimir la lengua no conviene que el paciente la est
protruyendo. Algunas personas tienen un reflejo de arcada muy sensible que
puede hacer imposible usar un bajalenguas. Al mirar la orofaringe, se aprovecha
de examinar las amgdalas. Cuando estas tienen una infeccin purulenta se ven
con exudados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre elevada, odinofagia,
psimo aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. Las causas ms
frecuentes son una infeccin por estreptococos o una mononucleosis infecciosa. A
veces se encuentra en alguna cripta amigdaliana una formacin blanquecina que
se debe a acumulacin de desechos celulares y restos de comida; tambin puede
corresponder a concreciones calcreas (tonsilolito).
Glndulas salivales. En las partidas y las submandibulares se pueden presentar
litiasis que obstruyen el conducto principal y generan dolor y aumento de volumen.
Tambin pueden ser sitio de infecciones: las paperas comprometen las partidas
(parotiditis infecciosa); en pacientes con sequedad de la boca, mal aseo bucal y
compromiso inmunolgico se pueden presentar infecciones purulentas. Las
partidas crecen en algunas enfermedades como en la cirrosis heptica
(hipertrofia parotdea): se observa un abultamiento detrs de las ramas de la
mandbula que puede levantar un poco el lbulo de las orejas.

Odo.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
El odo sirve para or y participa en el equilibrio. Est formado por el odo externo,
odo medio y odo interno.
Odo externo. Comprende los pabellones auriculares (orejas) y el conducto
auditivo externo que en su tercio externo tiene pelos y glndulas sebceas que
secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al
dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.
Odo medio. Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesillos, el martillo, el yunque y el estribo, que transmiten el sonido desde la
membrana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. Se comunica con la
nasofaringe a travs de la trompa de Eutaquio. Mediante el bostezo, o sonarse la

117
nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo
medio con la del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una
inclinacin oblicua y una forma algo cnica hacia adentro por la traccin que
ejerce la unin con el mango del martillo. Ese punto de contacto entre la punta del
martillo y el tmpano es el umbo. El odo medio tambin se comunica con las
celdas llenas de aire del mastoides.
Odo interno. Est esculpido en el interior del peasco, que forma parte del hueso
temporal, y lo forman la cclea, que participa en al audicin, y el vestbulo con los
canales semicirculares, que participan en el equilibrio. La cclea contiene el
rgano de Corti que transmite los impulsos sonoros por la rama auditiva del VIII
par craneal. El sistema vestibular est invervado por la rama vestibular el VIII par
craneal.
Audicin. Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se
transmite a travs de la cadena de huesillos al odo interno, en donde se
encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos
elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las vibraciones
sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin directa a travs del
hueso (esto se ver ms adelante al examinar la audicin con un diapasn).
Equilibrio. El vestbulo y los canales semicirculares participan en la captacin de
la posicin y movimientos de la cabeza, y ayudan a mantener el balance. Sus
estmulos viajan por la rama vestibular el VIII par craneal.
Examen del odo.
Odo externo. Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal se
verifica trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la
prominencia del occipucio: el borde superior del pabelln debe pasar por esta
lnea o sobre ella. En algunos trastornos cromosmicos la implantacin de los
pabellones auriculares es ms baja. El color y la temperatura de las orejas
dependen de distintos factores: estn fras y plidas o cianticas en ambientes
fros o en situaciones de mala perfusin tisular; rojas o hipermicas en caso de
existir una inflamacin; cianticas cuando existe una mala oxigenacin con
hipoxemia. Pacientes con gota pueden presentar en la regin del hlix (borde
externo) unos ndulos que se conocen como tofos (son depsitos de cristales de
cido rico). El pabelln auricular puede ser sitio de condritis ya que est formado
por cartlago. En la zona del lbulo de las orejas, por uso de pendientes, se
pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por
picaduras de insectos pueden verse ndulos inflamatorios o signos de celulitis. Si
se desencadena dolor al mover la oreja, podra haber una otitis externa, en
cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por
detrs de la oreja, podra hacer una otitis media.
Otoscopa. Permite examinar el conducto auditivo externo, el tmpano, y alguna
observacin se obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el odo medio. Se usa

118
un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de
espculos de distinto dimetro. En su parte posterior tiene una lente
magnificadora, que se puede retirar o desplazar hacia el lado en el caso que se
desee introducir algn instrumento fino. Para efectuar el examen se usa el
espculo de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se
introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo, hasta ubicar ms all de
los pelos. Para examinar el odo derecho, se toma el otoscopio con la mano
derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es vlido para el
odo izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado
opuesto al odo examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrs. Con
esto se endereza el conducto y es ms fcil ver el tmpano. En la parte ms
externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de
cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin. La membrana
timpnica en condiciones normales se ve de color gris perlado translcido. Desde
el umbo se proyecta hacia abajo y adelante un cono de luz que corresponde al
reflejo de la luz del instrumento; hacia arriba se logra distinguir el mango y el
proceso corto del martillo, que son las dos referencias anatmicas ms
constantes. Por sobre el proceso corto existe una pequea porcin del tmpano,
que habitualmente no se distingue bien, que es la pars flaccida; el resto del
tmpano corresponde a la pars tensa. Al mirar la membrana timpnica, se busca si
existen perforaciones, abombamiento (por congestin del odo medio),
retracciones (en el caso de esta tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de
antiguas perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia),
fiebre e hipoacusia, y en la otoscopa destaca un enrojecimiento del tmpano,
prdida de las referencias anatmicas habituales (visin del martillo y el cono de
luz), dilatacin de vasos sanguneos y abombamiento lateral hacia el ojo del
examinador.
En el caso de efectuar un lavado de odos para eliminar un tapn de cerumen, se
usa una jeringa grande (idealmente de 50 cc o ms) y, usando agua a la
temperatura corporal, se dirige el chorro hacia una de las paredes del conducto
auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento que remoje, ablande y
finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir directamente al
tmpano. Estos lavados no se deben efectuar cuando existe una perforacin del
tmpano.
Audicin. Se estara evaluando desde el momento que el examinador conversa
con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea
necesario hablarle ms fuerte, la audicin estara comprometida. Una maniobra
para detectar un trastorno ms fino consiste en acercar una mano frente a un odo
y frotar los dedos: si el paciente lo escucha avala que la audicin no est tan
comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic-tac.
Pruebas de audicin con diapasn. Los diapasones, al activarlos para que
vibren, producen un sonido que depende de su calibracin. Para evaluar la
audicin se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo
(Hertz, Hz), aunque el odo normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz.

119
Diapasones de menores frecuencias (p.ej.: 128 Hz) se usan en el examen fsico
para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los ms convenientes para evaluar
la audicin ya que sobrestiman la conduccin sea. La prueba de Weber consiste
en apoyar el diapasn vibrando en la lnea media del crneo o la mitad de la
frente. La vibracin, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones
normales, en igual intensidad a ambos odos. Si existe un defecto de audicin, el
sonido se lateraliza. Cuando el defecto es de conduccin (por alteracin a nivel del
conducto auditivo externo o el odo medio), la lateralizacin es al mismo lado. Para
comprobar que esto ocurre, ensaye con usted mismo, tapndose un odo mientras
se aplica el diapasn vibrando en la frente. Cuando el defecto es sensorial (por
alteracin a nivel del odo interno o el nervio auditivo), la lateralizacin ocurre
hacia el odo sano. La prueba de Rinne consiste en apoyar el diapasn vibrando
en el mastoides de un odo y medir el tiempo que la persona escucha el sonido de
esa forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapasn, se coloca frente al
odo, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra forma. Lo mismo se
repite en el otro odo. Lo normal es que el tiempo que se escucha el sonido por
conduccin area (sin que el diapasn est apoyado) sea por lo menos del doble
de lo que se escucha por conduccin sea (mientras el instrumento est
apoyado). Cuando existe un defecto en la conduccin area, se escucha ms
tiempo el sonido por conduccin sea. Cuando el defecto es sensorial o
sensorineural, se escucha ms tiempo la conduccin area, pero no el doble que
la sea, como sera lo normal. Para una evaluacin de la audicin ms completa
se solicita una audiometra que se puede complementar con otras pruebas.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: afaquia, aftas bucales,
amaurosis, ambliopa, anhidrosis, anisocoria, astigmatismo, blefaritis, catarata,
celulitis, chalazin, cianosis, condritis, conjuntivitis, diplopa, discoria, ectropin,
enoftalmos, entropin, epicanto, epiescleritis, epfora, epistaxis, esotropa,
estomatitis angular, estrabismo, exoftalmos, exotropa, gingivitis, glaucoma,
glositis, hifema, hipermetropa, hipopin, inflamacin, lagoftalmo, leucoplaquia o
leucoplasia, limbo corneal, melanoplaquia o melanoplasia, midriasis, miopa,
miosis, muguet, nistagmo, occipucio, odinofagia, otalgia, orzuelo, presbiopa,
pterigin, ptosis, pupila o signo de Argyll-Robertson, queilitis, queratitis,
queratoconjuntivitis, rinitis, signo de Graefe, tofos, tonsilolito, xantelasmas,
xeroftalma.

Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.

Cmo examina el segmento anterior del ojo?


Cmo examina el campo visual?
Cmo examina el fondo de ojo?
Cmo examina la visin de cerca y de lejos?
Qu significan trminos como: amaurosis, anisocoria, diplopa, epfora,
hifema, hipopin, lagoftalmo, pterigin, ptosis?

120
6. Qu msculos participan en el movimiento de los ojos y por cules nervios
estn inervados?
7. Qu reflejos se investigan en las pupilas?
8. Qu alteraciones se presentan en el fondo de ojo en una retinopata
hipertensiva?
9. Defina lo que significa: queilitis, glositis, gingivitis.
10. Hacia qu lado se desva la lengua al protruir cuando existe una parlisis
del nervio hipogloso (X par craneal) en el lado derecho?
11. En qu consiste la xerostoma?
12. En qu consiste el test de Weber y de Rinne para evaluar la audicin y
cmo se interpretan?
13. Cules son las referencias ms frecuentes de encontrar en una otoscopa
normal?

121

Del examen fsico segmentario:


Examen del cuello
Objetivos:
1. Examen del cuello.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
En el examen del cuello destacan estructuras como las vrtebras cervicales, los
msculos trapecio y esternocleidomastodeo, los cartlagos hioides, tiroides y
cricoides, la trquea, ganglios linfticos, la glndula tiroides, las arterias cartidas
y las venas yugulares. El msculo esternocleidomastodeo se inserta en el
esternn y el tercio medial de la clavcula, en un extremo, y el proceso mastoides,
en el otro. El msculo trapecio se extiende desde el borde lateral de la clavcula, la
escpula y las vrtebras cervicales, hasta el promontorio occipital. Entre estas
estructuras se configura el tringulo posterior que est delimitado entre el trapecio,
el esternocleidomastodeo y la clavcula, y el tringulo anterior, entre el
esternocleidomastodeo, la mandbula y la lnea anterior del cuello. La arteria
cartida y la vena yugular interna quedan debajo del esternocleidomastodeo,
hacia el borde anterior. La glndula tiroides est formada por dos lbulos laterales,
del porte de un pulgar, unidos al medio por un puente de tejido llamado itsmo, que
se ubica ms abajo del cartlago cricoides. Los lbulos laterales rodean los anillos
cartilaginosos de la trquea y quedan cubiertos por el borde anterior del msculo
esternocleidomastodeo. La arterial cartida comn se bifurca en una divisin
interna y otra externa un poco antes del ngulo de la mandbula, a la altura del
borde superior del cartlago tiroides ("manzana de Adn"). La vena yugular externa
cruza superficialmente el msculo esternocleidomastodeo, en direccin hacia
arriba y adelante.
Examen del cuello.
Se debe examinar la forma, los movimientos, el tiroides, pulsos carotdeos, pulso
venoso yugular, ganglios linfticos y si existen masas. Los cuellos largos y
delgados son ms fciles de examinar. Normalmente la persona debe ser capaz

122
de mover el cuello hacia arriba y abajo, hacia ambos lados, e incluso, efectuar
movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o lesiones
musculares, puede haber dolor y el rango de los movimientos estar limitado.
Ganglios linfticos. En el examen fsico general se mencionan los ganglios
linfticos, pero si las alteraciones se concentran en esta parte del cuerpo se
pueden especificar en esta seccin. (El examinador tendr que decidir si la
informacin sobre los ganglios del cuello los menciona en esta parte o en el
examen general.)
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del
cartlago cricoides. Bocio es una glndula aumentada de volumen. La glndula se
puede palpar por delante del paciente o colocndose el examinador por detrs. En
el primer caso es posible hacerlo estando el paciente acostado en decbito dorsal
o, mejor an, estando el paciente sentado. El examinador se coloca frente a l y
con el pulgar de una mano desplaza un poco la glndula hacia el lado opuesto de
modo que ese lbulo se haga ms prominente y sea posible cogerlo con la otra
mano entre el pulgar y los dedos ndice y medio. Por ejemplo, si se intenta palpar
el lbulo derecho de la glndula, el pulgar de la mano derecha del examinador,
colocada sobre el lbulo izquierdo, empuja la glndula hacia la derecha para
facilitar la palpacin con la mano izquierda. Lo opuesto se efectuara para el otro
lbulo. Si el examinador se ubica por detrs del paciente, adelanta sus manos y
con sus dedos ndice y medio identifica el itsmo del tiroides que se ubica debajo
del cartlago cricoides. Moviendo los dedos hacia los lados es posible palpar los
lbulos de la glndula. Con los dedos de una mano es posible presionar hacia el
lado opuesto para facilitar la palpacin del otro lbulo. Para asegurarse que las
estructuras que se estn palpando corresponden al tiroides, se solicita al paciente
que trague para palpar la elevacin que debe ocurrir junto con la trquea (a veces
es necesario proporcionarle al paciente un vaso con agua para que tome sorbos
ya que frecuentemente nota que no tiene suficiente saliva). El diagnstico
diferencial se hace con adenopatas o quistes de otras estructuras.
La glndula tiroides de debe palpar lisa y de consistencia firme. Se debe estimar el
tamao y buscar la presencia de ndulos. Cuando se encuentran ndulos se
precisa su ubicacin, tamao, nmero y consistencia. Hoy en da, la disponibilidad
de la ecotomografa ha facilitado el estudio de los ndulos, y es capaz de
diferenciar los que son slidos de los que son qusticos. Cuando la glndula est
muy crecida, es posible que con la campana del estetoscopio se pueda escuchar
un soplo suave debido al aumento de la vasculatura.
Arterias cartidas. En general, son fciles de palpar. De hecho, los atletas
frecuentemente se controlan el pulso en este sitio Existen situaciones en las que
la palpacin debe ser ms cuidadosa o evitarse, como en pacientes con
hipersensibilidad del seno carotdeo (posibilidad de una bradicardia extrema) o
personas mayores (por las lesiones ateromatosas que puedan tener). En algunos
pacientes se auscultan soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de
las clavculas, pueden corresponder a soplos que viene del corazn (p.ej.:

123
estenosis artica, estado hiperdinmico). Si se ubican en la parte ms alta, donde
la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez de
naturaleza ateroesclertica que genera un flujo turbulento. En estos casos
conviene solicitar posteriormente una ecotomografa con doppler (eco-doppler)
para precisar el grado de la estenosis.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en grado variable en las
distintas personas. Es frecuente que con la inspiracin se tiendan a colapsar ya
que con la presin negativa intratorcica se succiona la sangre hacia el trax; en
cambio, durante la espiracin, y ms an, al pujar, disminuye la entrada de sangre
al trax y se produce una congestin de las venas y se ven ingurgitadas.
La observacin es ms confiable si se puede efectuar directamente en la vena
yugular interna, pero como est debajo del msculo esternocleidomastodeo,
habitualmente no es visible. En ese caso, la alternativa es observar la vena
yugular externa. Conviene que el paciente est semisentado en un ngulo
suficiente para ver el menisco superior de la vena (si el paciente estuviera
totalmente acostado con 0 de inclinacin, la vena se vera ingurgitada hasta el
ngulo de la mandbula). El cuello debe estar despejado y la cabeza ligeramente
girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a ver mejor las ondas de la
vena, las que no son palpables.
La presin venosa central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula
derecha se puede estimar en base a la ingurgitacin de la vena yugular. Si esta
presin es alta, la vena se ve ms ingurgitada; en cambio, si existe hipovolemia,
se ve colapsada. Para estimar la presin se identifica el ngulo esternal (ngulo
entre el manubrio y el cuerpo del esternn) y se coloca en ese sitio una regla en
posicin vertical. Un bajalengua se coloca transversal a esta regla y se lleva a la
altura del menisco superior de la vena yugular. Esa distancia se mide en
centmetros. Si el valor es superior a +3 o +4 cm se considera elevado. Desde el
ngulo esternal a la aurcula derecha existira una diferencia de 5 cm, que sumado
a la medicin anterior, dara una idea de la presin venosa central.
En algunos pacientes se logran ver unas ondas en la vena yugular. No hay que
frustrarse si no se distinguen en todos. Es ms fcil reconocerlas en paciente con
un cuello largo y que no tienen taquicardia.
Existen dos ondas: la "a" y la "v". La primera ocurre justo antes del sstole (se
debe a la contraccin de la aurcula) y la segunda, durante el sstole, mientras la
vlvula tricspide est cerrada y la aurcula se va llenando con la sangre que
llega. Despus de la onda "a" viene el descenso "x" (la aurcula termina de
contraerse y se relaja) y despus de la onda "v" viene el descenso "y" (cuando
termina el sstole y se abre la vlvula tricspide, dando comienzo a la distole). En
el siguiente prrafo se revisa lo mismo con ms detalle.
Al contraerse la aurcula derecha, el contenido de sangre se vaca al ventrculo
derecho, pero ocurre algn grado de reflujo hacia las venas cavas y en la yugular

124
se ve una onda "a" (dato mnemotcnico: contraccin auricular). En presencia de
condiciones que dificultan el vaciamiento de la aurcula al ventrculo (p.ej.:
hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar) la onda "a" puede ser
ms grande. Despus haberse contrado la aurcula, se cierra la vlvula tricspide
debido al sstole ventricular, la aurcula se relaja (se produce el descenso "x") y se
comienza a llenar en forma pasiva, con lo que se genera la onda "v" (dato
mnemotcnico: llene venoso). Al abrirse nuevamente la vlvula tricspide, al
comienzo de la distole, se vaca la sangre de la aurcula al ventrculo por el
gradiente de presin que se ha generado (se produce el descenso "y"). En
condiciones de una insuficiencia de la vlvula tricspide se produce un reflujo de
sangre hacia la aurcula y venas cavas con lo que la onda "v" aumenta
notablemente. Como se puede apreciar, estas dos ondas ocurren durante el ciclo
cardaco. La onda "a" antecede el pulso arterial y la "v" coincide con l. Para
distinguir a qu onda corresponden las oscilaciones que se ven en la vena
yugular, conviene estar palpando concomitantemente un pulso arterial (p.ej.: el
radial o el carotdeo del otro lado).
De acuerdo a lo mencionado anteriormente, las principales alteraciones que se
pueden llegar a observar en el pulso venoso son: (1) una onda "a" grande en
cuadros de hipertensin pulmonar o estenosis de la vlvula pulmonar o tricspide;
(2) una onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricspide; (3) ausencia
de onda "a" en caso de existir una fibrilacin auricular. Un caso especial, que es
muy difcil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el descenso de la
onda "y" es muy brusco, para luego ascender (por la poca distensibilidad del
ventrculo).

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adenopata, bocio,


estenosis

Preguntas:
1. Cmo se palpa la glndula tiroides?
2. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin
de la arteria cartida comn?
3. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
4. Cmo es el pulso venoso yugular en una fibrilacin auricular?
5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula
tricspide?

125

Del examen fsico segmentario:


Examen del trax y pulmones
Objetivos:
1. Examinar la caja torcica y los pulmones.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
La caja torcica est formada por 12 pares de costillas que articulan por detrs
con las vrtebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el
esternn; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde
costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el msculo ms importante para
efectuar la respiracin. Durante la inspiracin, los msculos intercostales
expanden el trax en el dimetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse,
desciende, y aumenta la altura torcica. Al descender el diafragma comprime las
vsceras abdominales y el abdomen protruye. Los msculos escalenos,
esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos
respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en
insuficiencia respiratoria). Durante la inspiracin se genera una presin
intratorcica negativa que hace entrar el aire. Luego, en la espiracin, la misma
elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire; esta fase
tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y musculatura
abdominal).
En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones, y en el medio se
ubica el mediastino con el corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo,
aorta, vena cava superior e inferior.
El pulmn derecho est formado por 3 lbulos (superior, medio e inferior) y, el
izquierdo, por dos (superior e inferior). La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm
y un dimetro de 2 cm. A la altura del ngulo esternal, por delante, y de D4, por
detrs, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es ms grueso,
corto y vertical, y, por lo mismo, est ms expuesto a la aspiracin de cuerpos
extraos. Los bronquios siguen dividindose hasta llegar a nivel de bronquolos y

126
finalmente alvolos. Es en estas estructuras en donde ocurre el intercambio
gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera anhdrido
carbnico).
La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazn por las
venas pulmonares. Los pulmones tambin reciben sangre por arterias bronquiales
que vienen de la circulacin sistmica y que se devuelve por las venas
pulmonares.
Los pulmones estn cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los
pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torcica. Entre ambas
queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre s y se
desplazan con la respiracin ya que normalmente existe una fina capa de lquido
que las lubrica.

Examen del trax y pulmones.


Desde la superficie del trax se localizan algunas referencias anatmicas que
convienen tener presente.
Referencias anatmicas.
Por detrs: la apfisis transversa de la 7 vrtebra cervical (C7) es habitualmente
la ms prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). Desde ella se
comienzan a contar las vrtebras dorsales. Si se palpan dos vrtebras
prominentes, la de ms arriba es C7 y luego viene D1. Las puntas de las apfisis
espinosas de las vrtebras quedan, por su inclinacin, ms abajo que el cuerpo
vertebral. Cuando se palpa una determinada apfisis, (por ejemplo, D10), el
cuerpo de la vrtebra estara aproximadamente a la altura de la apfisis
inmediatamente superior (en el caso de este ejemplo, la apfisis D9).
Las bases de los pulmones en espiracin normal llegan hasta D10 (en espiracin
forzada puede ser D9), y en inspiracin, hasta D12. La incursin respiratoria es de
4 a 6 cm. La base derecha es ms alta que la izquierda por la ubicacin del
hgado.
La punta de la escpula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a
D7 (o entre D7 y D8). La lnea vertebral se traza a nivel de las apfisis espinosas.
Las lneas escapulares (derecha e izquierda) son paralelas a la lnea vertebral y
pasan por la punta de las escpulas (con los brazos colgando a los lados).
En la espalda, se proyectan especialmente los lbulos inferiores (se extienden
desde D3, que es donde nace la fisura oblicua, hasta las bases). La fisura oblicua

127
sigue un curso hacia abajo y hacia adelante, hasta terminar en la lnea
medioclavicular.
Por delante: destaca el ngulo esternal (o ngulo de Louis), entre el manubrio y el
cuerpo del esternn. Este es un punto de referencia donde llega la 2 costilla. Los
espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla que est sobre ellos
(p.ej.: el 2 espacio intercostal queda debajo de la 2 costilla). El apndice xifoides
corresponde a la punta del esternn y se palpa como una prominencia. La 7
costilla es la ltima que se articula con el esternn. El ngulo costal est formado
por las costillas 7, 8 y 9, en su unin anterior. Los espacios intercostales son
fciles de palpar del segundo al sexto; ms abajo, las costillas estn muy juntas.
La lnea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternn. La lnea
medioclavicular (derecha e izquierda) es vertical a la lnea medioesternal y pasa
por la mitad de las clavculas.
Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la 6 costilla, a nivel de la lnea
medioclavicular.
El lbulo medio del pulmn derecho se proyecta desde la 4 costilla hasta la base.
Por los lados: Se distingue la lnea axilar anterior, que corre verticalmente y pasa
por la parte anterior del pliegue axilar; la lnea axilar posterior, es paralela a la
anterior y pasa por la parte posterior del pliegue axilar; la lnea axilar media, es
paralela a las anteriores y pasa por la parte media del pliegue axilar.
Cada pulmn se divide en mitades aproximadamente iguales por la fisura oblicua
(mayor) que se extiende desde D3, por detrs, y corre en forma oblicua hacia
delante y abajo, hasta la 6 costilla en la lnea medioclavicular. El pulmn derecho
es adems dividido por la fisura horizontal (menor), que por delante va a la altura
de la 4 costilla y ms lateral llega a la fisura oblicua, en la 5 costilla a nivel de la
lnea axilar media. De esta forma, el pulmn derecho tiene tres lbulos (superior,
medio e inferior) y el izquierdo slo dos (superior e inferior).
Como resumen, se puede apreciar que gran parte de la proyeccin de los
pulmones en la espalda corresponde a los lbulos inferiores (desde D3 a las
bases); el lbulo medio del pulmn derecho se proyecta en un sector anterior del
hemitrax derecho (desde la 4 costilla a la base); los lbulos superiores se
proyectan en la regin anterior del trax (teniendo presente la proyeccin del
lbulo medio) y el sector ms alto de la espalda.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es inferior que el
transversal. Se conoce como trax en tonel cuando ambos dimetros son
aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Se
llama cifosis si la columna est desviada hacia adelante y escoliosis si la
desviacin es hacia los lados; cifoscoliosis es la combinacin de los anteriores.
Un trax en el que el esternn presenta una prominencia como quilla de barco se

128
llama pectum carinatum; si la deformacin es un hundimiento del esternn,
pectum excavatum.
Examen de los pulmones.
Inspeccin. Se debe examinar la forma del trax, el tipo de respiracin, la
frecuencia respiratoria. En cuadros de obstruccin de las vas areas se puede
observar, en cada inspiracin, una retraccin del hueco supraesternal que se
conoce como tiraje; tambin puede ocurrir una retraccin de los espacios
intercostales y la lnea subcostal. En nios con dificultad respiratoria se observa
una elevacin de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.
Palpacin. Mediante la palpacin se pueden sentir vibraciones que se generan en
el interior del trax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta
cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde
cubital). Se le solicita al paciente que repita nmeros o palabras (p.ej.: treinta y
tres). Conviene tener un mtodo para recorrer y comparar los distintos sectores
del trax. La sensacin tctil que se logre depende de varios aspectos: la
intensidad y las caractersticas del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se
palpa (p.ej.: cerca de la trquea se siente ms fuerte), el grosor de la grasa
subcutnea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan
entre los grandes bronquios y la pared del trax (p.ej.: si hay aire o lquido en la
cavidad pleural, la vibracin se siente dbil o ausente; si existe una condensacin
neumnica, se palpa ms claramente). Se llama frmito a las vibraciones que se
logran palpar, y que, en trminos generales, pueden tener distinto origen: la
transmisin de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas,
soplos cardacos.
Otro aspecto que se puede evaluar es la expansin del trax durante la
inspiracin. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el
pulgar a la altura de la apfisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.
Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el trax se sienten unos crujidos que
se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutneo, y que habitualmente se debe
a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutneo (no debe
confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).
Percusin. En la seccin sobre las tcnicas del examen fsico se revis lo
concerniente a la percusin. Cuando se examinan los pulmones se usa
principalmente el mtodo de la percusin indirecta. El mtodo directo,
ocasionalmente, tambin puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflacin de
los pulmones podr escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir
desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma
se delimita la base de los pulmones. La base derecha es ms alta que la
izquierda. La incursin del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se
comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante
la percusin, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

129
En la regin paraesternal izquierda, entre el 3er y 5 espacio intercostal se percute
un rea de matidez que corresponde al corazn.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un
sonido mate al percutir la zona comprometida.
Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una
matidez en la base del pulmn afectado, que hacia la lnea axilar asciende,
determinando una curva parablica de convexidad superior (curva de
Damoiseau). Si el paciente cambia de posicin, la matidez se desplaza en la
medida que el lquido no est tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se
ha llamado tambin matidez hdrica por el carcter seco o duro del sonido.
Si existe un neumotrax, el ruido que se obtiene al percutir es de una
hipersonoridad. Si el neumotrax es a tensin, el ruido podr adquirir una
tonalidad ms timpnica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el
lado opuesto.
En pacientes asmticos, que atrapan aire y tienen un trax hiperinsuflado, o en
enfermos enfisematosos, la percusin de los pulmones es sonora o hipersonora.
El carcter hipersonoro se capta bastante bien con la percusin directa. Las bases
de los pulmones habitualmente estn descendidas y la incursin de los
diafragmas es limitada. La espiracin es prolongada por la dificultad para expeler
el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiracin
de modo de ejercer un efecto de vlvula que mantenga la va area ms
distendida.
Auscultacin. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se
generan con la respiracin, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en
condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es
pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la
medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y
de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la
bifurcacin de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los
bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la
velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera
ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de
la pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y
segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que el
pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los
ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torcica.

130
Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los
sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando
sectores homlogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces
ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos estn aumentados a un lado, o
disminuidos al otro. Para desplazar las escpulas hacia los lados se le pide al
paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando
el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentndolo al momento de examinar
la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen ms notorias las sibilancias
y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al
paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor
profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilacin y alcalosis
respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene
dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar
ruidos agregados por esta condicin. Si llegara a interferir, se puede recurrir a
presionar ms con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente
sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a travs de ropa
ms gruesa.
A continuacin se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de
los pulmones.
I.

Ruidos respiratorios normales.

a. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la trquea. Se


ausculta durante toda la inspiracin y la espiracin. Se escucha al aplicar el
estetoscopio sobre la trquea en el cuello.
b. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso.
Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y,
por detrs, en la regin interescapular.
c. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los
bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta
durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin sobre gran
parte de la proyeccin de los pulmones en la superficie torcica.
d. Transmisin de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del
trax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el
efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parnquima pulmonar,
normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.
II.
Alteraciones de los ruidos normales.
a. Por disminucin en la generacin: ocurre cuando existe una disminucin
del flujo areo (p.ej.: obstruccin de las vas areas; disminucin del
comando ventilatorio que lleva a una hipoventilacin); el murmullo pulmonar
se escucha dbil.

131
b. Por disminucin de la transmisin: aunque el ruido respiratorio se genera
normal, existen factores que disminuyen la transmisin hacia la superficie de
la pared torcica. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza:
a. Panculo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que
se interponen las mamas.
b. Aire o lquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura.
c. Alteracin del parnquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire
(p.ej.: enfisema).
d. Oclusin de la va area (p.ej.: grandes tumores o atelectasias), sin que
se produzca una condensacin que sea capaz de transmitir hacia la pared
el ruido traqueobronquial.
b. Por aumento de la transmisin: si el tejido pulmonar se encuentra
condensado por relleno de los alvolos, manteniendo los bronquios
permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisin del sonido
hacia la superficie del trax. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar
al ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde normalmente slo se
debera escuchar el murmullo pulmonar. Esta condicin se llama respiracin
soplante o soplo tubario. La transmisin de la voz tambin est facilitada
de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con
voz normal (broncofona o pectoriloquia) o con voz susurrada
(pectoriloquia fona). En ocasiones, en el lmite superior de un derrame
pleural, es posible auscultar una variedad de broncofona o pectoriloquia en
que pasan slo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de
una cabra (egofona o pectoriloquia caprina).
II.
Ruidos agregados o adventicios.
a. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca
intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son
similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de
una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de
pequeas vas areas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan
hacia el final de la inspiracin, que es el momento de mxima expansin
torcica y de mayor presin negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al
comienzo de muchas neumonas. Tambin se pueden escuchar en
condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares;
por ejemplo, en ancianos que estn tendidos y respiran en forma superficial,
sin suspiros.
b. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de
las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera
parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido
no es posible por la separacin de las pleuras.
c. Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos,
generalmente mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas
areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos
descompensados. Son ms frecuentes cuando los enfermos estn
acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Los roncus

132
se producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan
como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los
bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica
(frmitos).
d. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una
obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que
se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno
dentro del cual se sopla.
e. Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes
con secreciones en la va respiratoria alta; frecuente de encontrar en
personas comprometidas de conciencia.
f. Respiracin ruidosa: es la condicin en la cual la respiracin, que en
condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde
alguna distancia. Este tipo de respiracin es frecuente de encontrar en
pacientes con obstruccin bronquial.
De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen fsico
se identifican distintas alteraciones o cuadros clnicos. Los principales se
presentan a continuacin.

Hallazgos en el examen del trax en distintas condiciones clnicas:

Condicin clnica.

Ruidos
Palpacin de las Ruidos
normales Ruidos
obtenidos con vibraciones
de la respiracin.
adventicios.
la percusin.
vocales
(frmito
tctil)
y
auscultacin de la
transmisin de la
voz.

Normal (el rbol Sonoro


traqueobronqueal y resonante).
los alvolos estn
despejados,
las
pleuras
son
delgadas y estn en
contacto
y
los
movimientos
del
trax son normales).

(o Normal (las palabras


no
se
logran
distinguir
en
la
auscultacin).

Condensacin
Mate en el rea Aumentadas.
pulmonar
(los comprometida.
Broncofona.
alvolos estn llenos
Pectoriloquia fona.
de
lquido
y
exudado,
como

Murmullo pulmonar
presente, salvo en
las
regiones
interescapular
y
paraesternal alta en
donde se ausculta el
ruido
tranqueobronqueal.

Nada,
excepto
unos
crpitos
transitorios en las
bases
de
los
pulmones.

Murmullo pulmonar
ausente
y
reemplazado
por
ruido de tipo traqueal
o traqueobronquial

Crepitaciones,
especialmente
hacia el final de la
inspiracin en el
rea

133

ocurre
en
neumona
condensante).

una

Derrame pleural (se


acumula lquido en
el espacio pleural
que
bloquea
la
transmisin de los
sonidos).

(da origen a una comprometida.


respiracin soplante
o soplo tubario).
Matidez hdrica
en la zona del
derrame. Curva
de Damoiseau.
La matidez se
puede desplazar
con los cambios
de posicin.

Disminuidas
o
ausentes, pero en la
parte ms alta de un
derrame
extenso
podran
estar
aumentadas, y la voz
transmitirse
como
balido
de
cabra
(egofona).

Murmullo pulmonar
disminuido
o
ausente. En la parte
ms alta de un
derrame extenso se
podra auscultar un
ruido
traqueobronquial
(soplo pleural).

Ninguno, o un frote
pleural
si
el
derrame no es muy
extenso y las hojas
pleurales
inflamadas rozan
entre ellas.

Condicin clnica.

Ruidos
Palpacin de las Ruidos
Ruidos
obtenidos con vibraciones
normales de la adventicios.
la percusin.
vocales (frmito respiracin.
tctil)
y
auscultacin de
la transmisin de
la voz.

Crisis
asmtica
(caracterizada
por
broncoespasmo difuso y
tendencia a atrapar aire;
la espiracin tiende a
estar
prolongada).
Podra haber tiraje.

Normal
o Disminuidas.
hipersonoro
(hiperresonante)
en forma difusa.

Neumotrax (el espacio


pleural est ocupado por
aire que interfiere en la
transmisin
de
los
sonidos).

Hipersonoro
(hiperresonante)
o timpnico en el
lado
comprometido.

Enfisema (existe un Hipersonoro


desgaste
del (hiperresonante)
parnquima
pulmonar en forma difusa.
con atrapamiento de
aire y bronquitis crnica
asociada).
A
la
inspeccin: posible trax

Disminuidas
ausentes en
lado
comprometido.

Disminuidas.

Frecuentemente
opacados
por
los
ruidos
adventicios
(sibilancias).

Sibilancias.
Posiblemente
roncus
(por
secreciones),
que
incluso
podran
palparse como
frmitos.
Algunas
crepitaciones.

o Disminuidas o Ninguno.
el ausentes en el
lado
comprometido.

Murmullo
pulmonar
disminuido
ausente.

Ninguno
o
roncus,
o sibilancias
y
crepitaciones
debido
a
la
bronquitis
crnica.

134

en tonel; espiracin
prolongada y con labios
fruncidos; cianosis; uso
de
musculatura
accesoria.
Condicin clnica.

Ruidos
Palpacin
de
las Ruidos
Ruidos
obtenidos
vibraciones
vocales normales de la adventicios
con
la (frmito
tctil)
y respiracin.
percusin.
auscultacin de la
transmisin de la voz.

Atelectasia de un Matidez en el En general, disminuidas


lbulo
pulmonar rea de la (en una atelectasia del
(debido
a
una atelectasia.
lbulo superior derecho
obstruccin de un
podra estar aumentada
bronquio lobar con
por la vecindad a la
colapso
del
trquea y el bronquio
parnquima pulmonar
derecho).
distal
a
la
obstruccin).

El
murmullo Ninguno.
pulmonar est
ausente en la
zona
comprometida.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adventicio, broncofona,


cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frmito,
frotes pleurales, egofona, frmito, pectoriloquia, pleuresa, neumotrax, roncus,
sibilancias, soplo tubario o respiracin soplante, tiraje.

Preguntas:
1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras
dorsales?
2. Hasta dnde llegan las bases pulmonares por detrs y por delante?
3. Hacia dnde se proyecta el lbulo medio sobre la superficie del trax?
4. Cules son los ruidos normales del pulmn?
5. Cules son los ruidos agregados o adventicios en los pulmones?
6. Qu son las crepitaciones?
7. Qu es la respiracin soplante?
8. Qu son las sibilancias y los roncus?
9. Cmo se delimita la incursin de los hemidiafragmas?
10. Qu es cornaje y estertor traqueal?
11. Cmo es el examen pulmonar en una persona normal?
12. Cmo es el examen pulmonar en una neumona?
13. Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
14. Cmo es el examen pulmonar en un neumotrax de ms del 50%?

135
15. Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica?
16. Cmo es el examen pulmonar en un paciente con enfisema?
17. Cmo es el examen pulmonar en un paciente con atelectasia?

Del examen fsico segmentario:


Examen del corazn
Objetivos:
1. Aprender a examinar el corazn
Conceptos de anatoma y fisiologa.
El corazn est ubicado en la parte central del trax, algo hacia la izquierda, entre
ambos pulmones. Tiene una inclinacin oblicua hacia la izquierda y de atrs hacia
adelante; adems, presenta una rotacin horaria, de modo que en la parte anterior
se ubica el ventrculo derecho y en la ms posterior, la aurcula izquierda. Su parte
ancha superior se denomina paradojalmente la base del corazn (segundo
espacio intercostal, a la derecha e izquierda del esternn), y la punta inferior, el
pex. De esta forma, el borde izquierdo del corazn lo forma el ventrculo
izquierdo; el borde derecho est formado por la aurcula derecha; la pared
anterior, fundamentalmente por el ventrculo derecho; la aurcula izquierda se
ubica en la regin ms posterior.

136
Se llama dextrocardia cuando el corazn se ubica hacia la derecha y situs inverso
cuando existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y el
estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo.
Est formado por cuatro cavidades: dos aurculas y dos ventrculos que forman el
corazn derecho e izquierdo. El ventrculo izquierdo es ms poderoso y bombea
sangre hacia el circuito sistmico; el derecho, hacia el circuito pulmonar. Por
afuera, el corazn est cubierto por el pericardio. Entre la aurcula y el ventrculo
izquierdo est la vlvula mitral, formada por dos velos o cspides, cuyos bordes
libres estn unidos a las cuerdas tendneas y los msculos papilares. A la salida
del ventrculo izquierdo se encuentra la vlvula artica, formada por tres velos o
cspides, que se abre a la aorta. Entre la aurcula y el ventrculo derecho se ubica
la vlvula tricspide. A la salida del ventrculo derecho se encuentra la vlvula
pulmonar, que se abre hacia la arteria pulmonar. La disposicin de las vlvulas y el
accionar sincronizado de las aurculas y los ventrculos permiten que la sangre
avance en una sola direccin, sin que ocurran reflujos. La vlvula artica y
pulmonar se denominan semilunares por la forma de sus velos como lunas
crecientes.
La sangre venosa llega a la aurcula derecha por las venas cava superior e
inferior, sale del ventrculo derecho hacia los pulmones por la arteria pulmonar,
vuelve oxigenada a la aurcula izquierda por las venas pulmonares y sale del
ventrculo izquierdo hacia la aorta para irrigar todo el organismo. El volumen de
sangre que impulsa el corazn cada minuto se llama dbito cardaco y depende
del volumen de sangre que se eyecta en cada sstole (dbito sistlico) y la
frecuencia cardaca. A su vez, el dbito sistlico depende de la capacidad
contrctil del miocardio, de la presin con la que se llenan los ventrculos
(precarga) y la resistencia que tienen para vaciarse (poscarga). El volumen de
sangre del ventrculo al final de la distole constituye su precarga para el prximo
latido. La resistencia al vaciamiento (p.ej.: presin arterial), su poscarga.
El estmulo elctrico del corazn nace del ndulo sinusal, ubicado en la parte alta
de la aurcula derecha; desde ah viaja por las aurculas hasta llegar al ndulo
aurculo-ventricular, ubicado en la parte baja del tabique interauricular. Aqu el
impulso elctrico sufre un ligero retraso y luego contina por el haz de His y sus
ramas (derecha e izquierda) y despus, a travs de las fibras de Purkinje, se
estimula todo el miocardio y se contraen los ventrculos. La rama izquierda del haz
de His tiene una divisin anterosuperior y otra posteroinferior. Este sistema de
conduccin especializado transmite el impulso elctrico ms rpido que las
mismas fibras del miocardio. En el electrocardiograma, que es una representacin
grfica de la actividad elctrica durante el ciclo cardaco, la estimulacin de las
aurculas se manifiesta en una onda "p"; la activacin de los ventrculos, en el
complejo "QRS" y su posterior repolarizacin en la onda "T".
La irrigacin del corazn se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e
izquierda, que nacen de la aorta, distal a la vlvula artica. La izquierda, se divide
en una arteria descendente anterior y una rama lateral, llamada circunfleja.

137
En el ciclo cardaco se identifica la sstole, que corresponde a la contraccin de los
ventrculos, y la distole, que es el perodo en que se relajan y se vuelven a llenar
de sangre que viene de las aurculas. Este llene ventricular tiene una primera
parte que ocurre por el gradiente de presin entre las aurculas y los ventrculos, y
una fase final, que depende de la contraccin de las aurculas.

Ruidos cardacos.
Al contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior y se cierran las
vlvulas aurculo-ventriculares, originndose el primer ruido cardaco (R 1) que est
formado por la contribucin de la vlvula mitral (M 1) y tricspide (T1). La actividad
del corazn izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El componente mitral
es ms intenso que el tricuspdeo. Habitualmente se escucha un slo ruido, pero
auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos casos se logra
identificar un desdoblamiento.
Inmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presin dentro
de los ventrculos en el transcurso de la sstole, se abren la vlvulas semilunares
(artica y pulmonar). Normalmente, esta apertura no debiera producir ruidos. Una
vez que terminan de vaciarse los ventrculos, su presin interior cae y se cierran
las vlvulas semilunares, originndose el segundo ruido cardaco (R 2). Este ruido
tiene normalmente dos componentes: el cierre de la vlvula artica (A 2), que es de
mayor intensidad, y de la vlvula pulmonar (P 2), que tiene un sonido ms dbil; en
ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido.
Despus del segundo ruido, sigue cayendo la presin dentro de los ventrculos y
se abren las vlvulas aurculo-ventriculares; en condiciones normales no produce
ruidos.
Tanto la apertura como el cierre de las vlvulas depende de los gradientes de
presin que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o
dam-lop) para el primer y segundo ruidos respectivamente. De esta forma, al
auscultar el corazn se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub,... (o dam-lop, dam-lop,
dam-lop...).
Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R 3 y R4), que
no siempre estn presentes. El tercer ruido (R 3) es producido por vibraciones que
se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las
aurculas; se ausculta despus del segundo ruido, al comenzar la distole. El
cuarto ruido (R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la contraccin de
las aurculas al final de la distole; se ausculta inmediatamente antes del primer
ruido.

Resumen de los principales hechos que ocurren durante el ciclo cardaco:

138
Conviene insistir en los cambios de presin que ocurren durante el ciclo cardaco y
que determinan la apertura y cierre de las vlvulas:
a. En la sstole:
Al comenzar a contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior, y
se genera el primer ruido (R 1) al cerrarse las vlvulas mitral (M 1) y tricspide
(T1).
2. Sigue subiendo la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas
artica y pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar
respectivamente.
3. Mientras ocurre la sstole, las vlvulas mitral y tricspide permanecen
cerradas y las aurculas se van llenando con sangre que viene de las venas
cavas superior e inferior.
b. En la distole:
1.

Al terminar de vaciarse los ventrculos, cae la presin en su interior y


se cierran las vlvulas artica y pulmonar, generndose el segundo
ruido (R2), con su componente artico (A2) y pulmonar (P2).
2. Al seguir bajando la presin dentro de los ventrculos, se abren las
vlvulas mitral y tricspide y entra sangre desde las aurculas; en ese
momento, en algunos pacientes, se ausculta un tercer ruido (R 3).
Hacia el final de la distole, ocurre la contraccin de las aurculas, y en
algunas personas se escucha un cuarto ruido (R 4).
1.

Luego comienza otro ciclo cardaco con el cierre de las vlvulas mitral y tricspide.

Pulso venoso yugular.


Los cambios de presin que ocurren en las aurculas durante el ciclo cardaco se
transmiten a las venas yugulares y se genera un pulso venoso con las siguientes
ondas (para ms detalles, ver captulo Examen de Cuello):
a. Mientras ocurre la sstole: las vlvulas aurculo-ventriculares estn
cerradas y en la vena yugular se identifica una onda "v" que
corresponde al llene pasivo de la aurcula derecha con la sangre venosa
que retorna. Una vez que termina la sstole, y se abren las vlvulas
aurculo-ventriculares, la onda "v" presenta un descenso "y" que
corresponde al paso de sangre de la aurcula derecha al ventrculo
derecho.
b. Mientras ocurre la distole: en la primera parte ocurre un llene pasivo de
los ventrculos y en la vena yugular se ve el descenso "y". Hacia el final
de la distole ocurre la contraccin de la aurcula derecha que a nivel de
la vena yugular se traduce en una onda "a" que aparece justo antes de

139
la nueva sstole. Una vez que termina la contraccin de la aurcula y se
relaja, viene el descenso "x".
En consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido arterial es la
onda "a" y la que coincide con l, es la onda "v" (cada una seguida por el
descenso "x" e "y" respectivamente).

Examen del corazn.


El examen del corazn se debe complementar con el examen de los pulsos
arteriales y el pulso venoso yugular (que se presenta en las secciones
correspondientes del Examen Fsico General).
Inspeccin y palpacin.
Un buen examen del corazn se efecta mediante la inspeccin, palpacin y
auscultacin; la percusin tiene una importancia menor. Al paciente se le examina
por el lado derecho.
En la inspeccin se trata de ver, en primer lugar, el choque de la punta del corazn
(pex cardaco), que se debe a la contraccin del ventrculo izquierdo en la sstole.
Habitualmente se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (o el cuarto
espacio), en la lnea medioclavicular (o 7 cm a 9 cm lateral de la lnea
medioesternal). No siempre es posible de ver. A continuacin, se trata de palpar.
La ubicacin del choque de la punta da una idea del tamao del corazn. Si no se
siente en decbito supino, puede ser ms evidente en decbito semilateral
izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le
solicita al paciente sostener la respiracin en espiracin por algunos segundos.
Cuando el corazn est dilatado, el pex se encuentra por fuera de la lnea
medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal; el rea en la que se
palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos,
enfisematosos, o con un derrame pericrdico de cierta magnitud, no ser posible
detectarlo. Se encuentra de mayor amplitud (hipercintico) en cuadros como
anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o artica. En la estenosis
artica o si existe hipertrofia del ventrculo izquierdo, el latido del pex es ms
sostenido.
En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la regin baja del esternn o
bajo el apndice xifoides que se debe a la actividad del ventrculo derecho. Si este
latido tambin se ve cuando el paciente inspira, es ms seguro que es del
ventrculo derecho y no la transmisin del latido de la aorta descendente.
Cuando existe hipertensin pulmonar podra palparse algo en el 2 o 3 er espacio
intercostal, en el borde esternal izquierdo.

140
Si existe un soplo cardaco intenso, se puede palpar un frmito que se siente
apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano.
Percusin.
Cuando el choque de la punta del corazn no es posible ver ni palpar, se puede
efectuar una percusin para delimitar el tamao del corazn. No se insiste mucho
en esto porque el rendimiento es ms limitado. Se percute a nivel del 3, 4 y 5
espacio intercostal (eventualmente el 6), de lateral a medial, en el lado izquierdo,
tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate.
Auscultacin.
Para efectuar la auscultacin del corazn la sala debe estar silenciosa. El
estetoscopio se aplica directamente sobre la regin precordial. La mayora de los
ruidos se escuchan bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya
ejerciendo algo de presin. La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como
el tercer (R3) y cuarto ruidos (R4), y el soplo de una estenosis mitral. Se debe
aplicar ejerciendo una presin suficiente para producir un sello que asle de los
ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presin ya que en esas condiciones la
piel se estira y acta como membrana, pudindose dejar de escuchar ruidos como
R3 y R4. La membrana se usa para auscultar toda el rea cardaca, y la campana
se usa, de preferencia, para el pex y el borde esternal izquierdo en su porcin
baja.
Conviene comenzar la auscultacin con el paciente en decbito supino para
despus pasar a una posicin semilateral izquierda en la cual se detectan mejor
R3, R4 y soplos mitrales (auscultar con diafragma y campana). Despus conviene
auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitndole que
sostenga la respiracin unos segundos en espiracin: se buscan soplos de
insuficiencia artica y frotes pericrdicos.
Se debe examinar el corazn siguiendo un orden determinado de modo de
identificar bien los distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dnde se
escuchan mejor y hacia dnde se irradian. Algunas personas prefieren partir
auscultando desde el pex y otros desde la base del corazn, y desplazan el
estetoscopio de forma de cubrir toda el rea precordial. Tambin es necesario ser
metdico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el
segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sstole y luego en la
distole. Es necesario ser capaz de sustraer de la auscultacin otros ruidos que se
interponen, como los de la respiracin.
Focos o sitios de auscultacin.
Los ruidos tienden a escucharse mejor en la direccin del flujo sanguneo: un
soplo artico, en la direccin de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar,
siguiendo la direccin de la arteria pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, hacia

141
la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al
examinar se recorre con el estetoscopio desde el pex hasta la base, o viceversa.
Aunque muchos ruidos se escuchan en toda el rea precordial, algunos se
escuchan slo en algunos sitios. As, los ruidos y soplos provenientes de la vlvula
mitral se reconocen mejor en el pex cardaco y sus alrededores (foco mitral). Los
provenientes de la vlvula tricspide se escuchan mejor en la regin inferior del
borde esternal izquierdo (foco tricuspdeo). Si proceden de la vlvula pulmonar, en
el segundo espacio intercostal, junto al borde esternal izquierdo (foco pulmonar), o
tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo (foco pulmonar secundario), pero
podran escucharse tambin un poco ms arriba o abajo de estos puntos de
referencia. Los ruidos y soplos que derivan de la vlvula artica se auscultan en el
segundo espacio intercostal derecho, junto al borde esternal (foco artico) pero se
pueden escuchar en todo el trayecto hasta el pex cardaco. El segundo espacio
intercostal junto al borde esternal izquierdo tambin se ha llamado foco artico
accesorio. Como se puede apreciar, existe sobreposicin de los sitios de
auscultacin, y muchas veces, para reconocer la causa de un soplo, es necesario
recurrir a otros elementos (p.ej.: caractersticas del pulso arterial o venoso,
modificaciones con la respiracin o con los cambios de posicin).
Reconocimiento de los distintos ruidos cardacos.
Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R 1 da comienzo a la sstole y
R2, a la distole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop. Si la frecuencia cardaca
es normal, en general, es fcil identificar cul es el primero y cul es el segundo.
En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar
concomitantemente algn pulso arterial, como el carotdeo o el radial: R 1 coincide
con el comienzo del latido. Habitualmente el componente mitral y tricuspdeo del
primer ruido se escuchan al unsono, pero, en ocasiones, se logra auscultar
desdoblado, especialmente en el foco tricuspdeo. La intensidad del primer ruido
depende del grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sstole
estn ms abiertos (p.ej.: estenosis mitral), R1 es ms intenso.
En la base del corazn se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A 2
y P2. El componente artico (A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio,
desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El componente pulmonar
(P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3 er espacio
paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el pex o el foco artico.
Durante la inspiracin el cierre de la vlvula pulmonar se retrasa por la mayor
cantidad de sangre que llega al trax y el segundo ruido se puede auscultar
desdoblado. En hipertensin arterial, A2 se ausculta ms intenso y en hipertensin
pulmonar, P2 es ms intenso (y se puede auscultar en un rea ms amplia).
El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido puede estar o no presente. Su interpretacin,
como fenmeno normal o patolgico, depende del contexto global. En
hipertensin arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (R 4); en
insuficiencia cardaca, un tercer ruido (R 3). En ocasiones, estos ruidos juntos con
R1 y R2 dan a la auscultacin una cadencia de galope (como el ruido de un caballo

142
galopando). El galope auricular tiene una secuencia R 4-R1-R2 y una onomatopeya
ken-t-qui, ken-t-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R 1-R2-R3 y una
onomatopeya te-ne-s, te-ne-s... En insuficiencia cardaca se escuchan estos
galopes con alguna frecuencia.
Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las vlvulas cardaca habitualmente
al abrirse no producen ruidos, salvo cuando estn engrosadas o alteradas en su
estructura. Si esto ocurre en una vlvula mitral con estenosis y velos engrosados
-secuela de una enfermedad reumtica-, al momento de abrirse la vlvula, se
produce un ruido seco y de tono alto, llamado chasquido de apertura. Esto ocurre
despus del segundo ruido, al comienzo de la distole. Si la vlvula afectada es la
artica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un
ruido de tono alto llamado clic artico. Se escucha despus del primer ruido, al
comienzo de la sstole. Otro clic que se puede escuchar hacia la segunda mitad de
la sstole es por el prolapso de un velo de la vlvula mitral. Ruidos equivalentes
para los descritos en el corazn izquierdo podran ocurrir en el corazn derecho,
peso son ms infrecuentes.
Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio
inflamadas durante una pericarditis. El roce entre ambas es capaz de generar un
ruido que se sobrepone a los normales del corazn y que se llama frote
pericrdico, el cual, si es intenso, puede dar un frmito pericrdico (se palpa la
vibracin). Los frotes se pueden auscultar en la sstole y la distole, o en slo una
fase del ciclo.

Principales caractersticas de los ruidos cardacos:


R1 (primer ruido): corresponde al cierre de las vlvulas mitral y tricspide. Se
ausculta mejor hacia el pex, pero se identifica en toda el rea precordial. Se
identifica como el ruido que da comienzo a la sstole, al final de la distole que es
ms larga. Cuando existe taquicardia, la distole se acorta y se asemeja a la
duracin de la sstole; en estos casos, conviene palpar concomitantemente el
pex cardaco o un pulso perifrico ya que R 1 coincide con el comienzo del latido.
Habitualmente se escucha como un ruido nico, pero en ocasiones se percibe
desdoblado, especialmente en el foco tricspide, en inspiracin profunda. En el
pex, R1 se escucha ms intenso que R2; en cambio en la base del corazn, R 2 se
escucha ms intenso. Variaciones que pueden ocurrir son las siguientes:

R1 ms intenso: taquicardia, estados asociados a dbito cardaco elevado


(p.ej.: anemia, ejercicios, hipertiroidismo), estenosis mitral.
R1 de menor intensidad: bloqueo aurculo-ventricular de primer grado (los
velos de las vlvulas han tenido tiempo para retroceder despus de la
contraccin auricular), insuficiencia mitral, cardiopatas asociadas a una

143

contractilidad miocrdica disminuida (p.ej.: insuficiencia cardaca


congestiva).
R1 vara en su intensidad: arritmias como fibrilacin auricular o en el
bloqueo completo aurculo-ventricular (al momento de ocurrir cada sstole,
los velos se encuentran en distinto grado de apertura por la disociacin
entre la actividad de las aurculas y los ventrculos).
R1 desdoblado: normalmente se podra auscultar levemente desdoblado en
el borde esternal izquierdo bajo (el componente tricuspdeo es ms dbil);
el desdoblamiento es anormal en situaciones como bloqueo completo de la
rama derecha y contracciones ventriculares prematuras.

R2 (segundo ruido): se produce por el cierre de las vlvulas artica (A 2) y


pulmonar (P2). El componente artico (A2) es ms fuerte y se ausculta en
todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex.
El componente pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se
ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo; no se escucha en el
pex o el foco artico.
Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones:

A2 ms intenso: en hipertensin arterial sistmica.


A2 de menor intensidad o no se escucha: en insuficiencia artica o
estenosis artica acentuada, velos articos calcificados; trastornos
asociados a una menor transmisin de los ruidos cardacos (obesidad,
enfisema, taponamiento cardaco); menor contractilidad miocrdica (shock
cardiognico).
P2 ms intenso (llegando a ser de igual o mayor intensidad que A 2): en
hipertensin pulmonar. Cuando se escucha el segundo ruido desdoblado
en el pex o en el segundo espacio paraesternal derecho, P 2 est
acentuado.
P2 de menor intensidad o no se escucha: en estenosis acentuada de la
vlvula pulmonar. Se escucha dbil en condiciones en las que se
transmiten menos los ruidos (obesidad, enfisema).
Desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido: en la espiracin, A2 y P2
habitualmente se escuchan formando un slo ruido; en la inspiracin, P 2 se
retrasa (por la mayor llegada de sangre al corazn derecho) y se produce
un desdoblamiento del segundo ruido. Se ausculta en el 2 o 3 er espacio
paraesternal izquierdo. En el pex y el foco artico slo se escucha el
componente artico (A2).
Desdoblamiento fijo del segundo ruido: es cuando ambos componentes se
auscultan con una separacin que no vara con la respiracin. Se encuentra
en la comunicacin interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha y
mayor flujo de sangre por la vlvula pulmonar.
Desdoblamiento amplio del segundo ruido (con alguna variacin en la
inspiracin y la espiracin, pero siempre presente a lo largo del ciclo
respiratorio). Se puede deber a un retraso del cierre de la vlvula pulmonar

144

(p.ej.: estenosis pulmonar, bloqueo completo de la rama derecha) o un


cierre ms precoz de la vlvula artica (p.ej.: insuficiencia mitral).
Desdoblamiento paradjico o invertido del segundo ruido: a diferencia del
desdoblamiento anterior, en este caso el componente artico (A 2) est
retrasado y ocurre despus que P 2 al final de la espiracin. Durante la
inspiracin, desaparece el desdoblamiento ya que ocurre el retraso normal
de P2 y A2 que se cierra un poco antes. Se ve en estenosis artica severa y
bloqueo completo de rama izquierda.

R3 (tercer ruido): se relaciona con el llene rpido de los ventrculos (fase de llene
ventricular pasivo) despus que se han abierto las vlvulas aurculo-ventriculares;
se produce por distensin de las paredes ventriculares. Se debe diferenciar de un
primer ruido desdoblado y de un chasquido de apertura (tener presente que en
una estenosis mitral o tricuspdea no se produce tercer ruido por la limitacin del
flujo). Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio
aplicada con una presin suave. Cuando se origina en el ventrculo izquierdo se
escucha mejor en el pex, en decbito semilateral izquierdo; si se origina en el
ventrculo derecho conviene buscarlo en el borde esternal izquierdo bajo, con el
paciente en decbito supino y con la inspiracin puede aumentar. Se encuentra en
cuadros de insuficiencia cardaca y en regurgitacin mitral o tricuspdea. En estos
casos, y especialmente si se asocia a taquicardia, adquiere una cadencia de
galope. Se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en
adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.
R4 (cuarto ruido): se debe a la contraccin de la aurcula al vaciarse en un
ventrculo distendido (fase de llene ventricular activo); se relaciona con vibraciones
de las vlvulas, los msculos papilares y las paredes ventriculares. Ocurre al final
de la distole, justo antes de R1. Es de tono bajo y se ausculta mejor con la
campana del estetoscopio. Cuando se origina en el corazn izquierdo se escucha
en el pex en decbito semilateral izquierdo y se encuentra en hipertensin
arterial, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, enfermedad coronaria. Si se
origina en el corazn derecho, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde
esternal izquierdo bajo y aumenta con la inspiracin; se encuentra en hipertensin
pulmonar y estenosis de la vlvula pulmonar. Se debe diferenciar de un primer
ruido desdoblado. Junto con R1 y R2, puede dar una cadencia de galope; si
coexiste con R3, puede auscultarse un galope cudruple; si existe taquicardia, R 3 y
R4 se pueden fundir y se produce un galope de sumacin. Ocasionalmente se
puede escuchar un R4 en condiciones normales en atletas o en personas
mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no es posible encontrar un cuarto
ruido.
Chasquido de apertura. Se debe a la apertura de una vlvula aurculo-ventricular
gruesa y estenosada. Es ms frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de
tono alto y ocurre al comienzo de la distole, despus del segundo ruido. Se
ausculta justo medial al pex y en el borde esternal izquierdo bajo; si es muy
intenso se irradia al pex y al rea pulmonar. Con frecuencia es seguido por un
soplo en decrescendo.

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Clic sistlicos: artico, pulmonar o por prolapso de la vlvula mitral:

Clic de eyeccin artico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del


estetoscopio. Se escucha tanto en la base del corazn como en el pex
(incluso puede ser ms intenso en el pex). En general, no vara con la
respiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula artica, vlvula
bicspide, dilatacin de la aorta.
Clic de eyeccin pulmonar: se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal
derecho. Es de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido
en esta ubicacin. Su intensidad disminuye con la inspiracin. Se puede
encontrar en estenosis de la vlvula pulmonar, hipertensin pulmonar o
dilatacin de la arteria pulmonar.
Clic meso o telesistlico: se debe al prolapso de un velo de la vlvula mitral
(habitualmente el posterior). Es ms frecuente en mujeres. Se escucha
mejor en el pex o el borde paraesternal izquierdo bajo. Es de tono alto y
se ausculta con la membrana del estetoscopio. Habitualmente sigue un
soplo telesistlico de regurgitacin, en crescendo, hasta el segundo ruido.

Frotes pericrdicos. Son ruidos speros que se deben al roce de las hojas
inflamadas del pericardio y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene
auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia
adelante. Se recomienda aplicar algo de presin con el estetoscopio. Los ruidos
se pueden auscultar en la sstole y en la distole; cuando es ubican slo en la
sstole se pueden confundir con un soplo. La localizacin es variable, pero se
escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternn. Podra
palparse un frmito.

Soplos cardacos.
Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre
en zonas estrechas (estenosis), en condiciones hiperdinmicas (anemia,
tirotoxicosis, embarazo, etc.), por reflujo de sangre en vlvulas incompetentes, en
comunicaciones anormales (p.ej.: defecto interventricular, ductus arterial
persistente). Existen soplos que se auscultan en la sstole y otros, de la distole.
Aunque la mayora de los soplos representan alguna alteracin orgnica, existen
algunos, especialmente en nios y adultos jvenes, que se consideran
funcionales, y sin mayor importancia. Estos son los llamados soplos inocentes que
se caracterizan porque ocurren en la sstole, son de tipo eyectivo, no dan frmitos,
nunca ocurren en la distole y no se asocian a una alteracin orgnica.
Caractersticas de los soplos en las que conviene fijarse:

Si ocurre en la sstole, en la distole o en ambas fases del ciclo cardaco.

146

El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para
referirse a soplos que ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al
final de la sstole o la distole, respectivamente (p.ej.: mesosistlico, si
ocurre en la mitad de la sstole; protodiastlico, si ocurre al comienzo de la
distole).
Su relacin con los ruidos cardacos (p.ej.: el soplo de la estenosis mitral
comienza con el chasquido de apertura; el soplo de una estenosis artica,
puede comenzar con un clic artico, -que no siempre es audible- y que
ocurre despus del primer ruido).
La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una
escala de 6 grados o niveles. La intensidad del soplo se expresa como una
relacin en la que en el numerador se indica lo que corresponde al soplo y
en el denominador el valor mximo de la escala (p.ej.: soplo grado 2/6).
Estos niveles de intensidad son los siguientes:
Grado I: Cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es
posible que no todos los examinadores lo escuchen).
Grado II. Dbil, pero todos los examinadores los auscultan.
Grado III. Moderadamente fuerte; claramente audible.
Grado IV. Fuerte; comienza a palparse un frmito.
Grado V. Muy fuerte y con frmito.
Grado VI. Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana del
estetoscopio en la superficie del trax; frmito palpable.
La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, holosistlico, continuo.
Los soplos eyectivos que ocurren en la sstole y dependen del gradiente de
presin que se genera por la contraccin del miocardio, tienen una forma
de rombo: aumentan hasta un mximo y luego disminuyen.
Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula aurculoventricular comienzan con el primer ruido, permanecen relativamente
constantes durante toda la sstole y llegan hasta el segundo ruido o incluso
lo engloban; se denominan holosistlicos o pansistlicos.
Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula artica o
pulmonar, ocurren en la distole, comienzan inmediatamente despus del
segundo ruido y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en
decrescendo).
Los soplos debidos a una estenosis de la vlvula mitral o tricspide, ocurren
en la distole, despus que se abre la vlvula (chasquido de apertura), y
disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Si el
paciente est en ritmo sinusal, al final de la distole y justo antes del primer
ruido, puede auscultarse un breve soplo en crescendo debido a la
contraccin de la aurcula (refuerzo presistlico).
El foco dnde se escucha ms intenso y su irradiacin.
Si se modifica con la respiracin o con algunas maniobras como hacer
fuerza, ejercicios, pujar o ponerse en cuclillas (p.ej.: el soplo de una
insuficiencia tricspide aumenta con la inspiracin al llegar ms sangre a
las cavidades derechas).

147

El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se
auscultan mejor con la campana del estetoscopio.
El timbre tambin puede ser diferente, siendo algunos de carcter spero,
roncos, musicales, etc.

Caractersticas de los soplos, con especial referencia a si ocurren el la


sstole o la distole.
Soplos que ocurren en la sstole:
Soplos mesosistlicos o de tipo eyectivo.
Son los soplos ms frecuentes de encontrar. Se caracterizan porque su
intensidad es mayor en la mitad de la sstole y, en general, terminan antes
del segundo ruido (R2). Su forma de rombo (crescendo-decrescendo) no
siempre es evidente y el espacio que existe entre el trmino del soplo y R 2
ayuda para diferenciarlos de los holosistlicos (o pansistlicos).

Soplos inocentes. Se deben a la eyeccin de sangre desde el


ventrculo izquierdo a la aorta. Ocasionalmente podran generarse por la
eyeccin del ventrculo derecho. No se asocian a enfermedad
cardiovascular. Son ms frecuentes de encontrar en nios, adultos
jvenes y ocasionalmente adultos mayores. Se escuchan en el 2, 3 y
4 espacio intercostal, entre el esternn y el pex; son suaves y tienen
poca irradiacin.
Soplos fisiolgicos. Se deben a flujos turbulentos que se originan en
forma transitoria y se encuentran en anemia, embarazo, fiebre e
hipertiroidismo. Se parecen mucho a los soplos inocentes. Se identifican
por la condicin de base a la que se asocian.
Soplos eyectivos articos. Se auscultan mejor en la base,
especialmente en el segundo espacio paraesternal derecho, pero
tambin en el borde esternal izquierdo y el pex. Se irradian a la base
del cuello. Se podran escuchar mejor con el paciente sentado e
inclinado hacia adelante. Pueden ser precedidos por un clic de apertura
de la vlvula, que no siempre se escucha. Se encuentran en estenosis
artica (congnita, reumtica, degenerativa), estrechez del tracto de
salida (p.ej.: miocardiopata hipertrfica), dilatacin distal de la aorta, o
aumento de flujo en la sstole como ocurre en una insuficiencia artica.
La mayora de los soplos inocentes y fisiolgicos son de tipo eyectivo
articos pero se tratan aparte por no asociarse a una enfermedad
cardiovascular. Cuando el soplo se escucha mejor hacia el pex, se
debe tener cuidado de no confundir con un soplo de insuficiencia mitral.
Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan mejor en el 2 y 3 er
espacio paraesternal izquierdo. Si es fuerte, se puede irradiar al lado

148
izquierdo del cuello. Se encuentra en estenosis de la vlvula pulmonar
(ms frecuente en nios y de causa congnita) y en hipertensin
pulmonar. Un aumento de flujo tambin puede originar este soplo, tal
como ocurre en una comunicacin interauricular (en esta condicin, el
soplo mesosistlico se debe al aumento de flujo a travs de la vlvula
pulmonar y no por el flujo a travs de la comunicacin interauricular).
Soplos pansistlicos u holosistlicos.
Se caracterizan porque ocupan toda la sstole: comienzan inmediatamente
despus del primer ruido (R 1) y continan hasta el segundo ruido (R 2),
manteniendo una intensidad bastante uniforme.

Soplos de regurgitacin mitral. Se deben a una vlvula incompetente


(insuficiencia mitral). Se auscultan mejor en el pex y se irradian hacia
la axila; ocasionalmente se irradian al borde esternal izquierdo. Pueden
escucharse mejor en decbito semilateral izquierdo. No aumentan con
la inspiracin. En ocasiones, como cuando la insuficiencia mitral se
debe a una ruptura de cuerdas tendneas, la irradiacin puede ocurrir
hacia la base del corazn y se tienden a confundir con soplos de
estenosis artica. El primer ruido est disminuido.
Soplos de regurgitacin tricuspdea. Se auscultan cuando la vlvula
es incompetente (insuficiencia tricuspdea). La causa ms frecuente es
por insuficiencia y dilatacin del ventrculo derecho, que puede ser
secundaria a hipertensin pulmonar, que a su vez, puede derivar de una
insuficiencia del ventrculo izquierdo. Son soplos holosistlicos que
aumentan con la inspiracin profunda. Se escuchan mejor en borde
esternal izquierdo bajo. Se irradian a la derecha del esternn, y quizs
algo hacia la izquierda, pero no se irradian a la axila. A diferencia de una
insuficiencia mitral, en la insuficiencia tricuspdea ocurre lo siguiente:
el soplo aumenta con la inspiracin.
se observa una onda "v" gigante en el pulso venoso yugular.
podra existir un latido heptico que se siente al palpar el borde inferior
del hgado (no confundir con un reflujo hpato-yugular que es un
aumento de la ingurgitacin yugular al aplicar presin en el borde del
hgado, y que se puede ver en cuadros congestivos).
Soplos holosistlicos debidos a una comunicacin interventricular
(CIV): Las manifestaciones dependen del tamao de la comunicacin.
Considerando una lesin que no se asocia a otras anormalidades, con
un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo
holosistlico que es de alta intensidad y produce frmito. El segundo
ruido puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo. Se ausculta
mejor en el 3, 4 y 5 espacio paraesternal izquierdo, pero tiene una
amplia irradiacin. En la distole, se puede escuchar un tercer ruido o
un soplo en decrescendo.

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Soplos por el prolapso de un velo de la vlvula mitral.
Son telesistlicos (ocurren en la segunda mitad de la sstole) y pueden ser
precedidos por un clic mesosistlico. Son difciles de auscultar. En
ocasiones, se encuentran en pacientes con pectum excavatum.
Soplos que ocurren en la distole:

Soplos por insuficiencia de la vlvula artica. Comienzan despus del


segundo ruido y su intensidad va en decrescendo, hasta desaparecer. Se
auscultan en la base, borde esternal izquierdo e incluso en el pex. Se
escuchan mejor con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y en
espiracin, sin respirar por unos segundos. Se auscultan con el diafragma
del estetoscopio. Para reconocerlos conviene tener presente otras
manifestaciones que se pueden presentar:
o pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio e
hiperdinmico.
o otra caracterstica del pulso en martillo de agua es que si el
examinador toma el antebrazo del paciente aplicando la superficie
palpar de sus dedos sobre el rea del pulso radial, cerca de la
mueca, y levanta el antebrazo desde la posicin horizontal, notar
el pulso con mayor amplitud.
o en el lecho ungueal se puede notar un latido cuando se le aplica una
ligera presin desde el borde de ua.
o la cabeza puede presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del
pulso.
o en el cuello se notan latidos amplios (danza arterial).
o la presin arterial diferencial est aumentada (diferencia entre la
presin sistlica y la diastlica); la presin sistlica est algo
aumentada y la diastlica presenta un descenso importante.
o en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral
(sstole - distole).

En el caso de un reflujo severo se puede producir un ascenso del velo anterior


de la vlvula mitral y producir una estenosis funcional capaz de dar un soplo
como rodada mitral (soplo de Austin Flint), que se ausculta en el pex y hacia
la axila, en decbito semilateral izquierdo. Por el efecto del reflujo artico sobre
los velos de la vlvula mitral, impidiendo una apertura mxima, el primer ruido
podra estar disminuido.
Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo
es de tipo mesosistlico por eyeccin artica.

Soplos por insuficiencia de la vlvula pulmonar. Comienzan


despus del segundo ruido y son en decrescendo. Ocurren en

150

cuadros asociados a hipertensin pulmonar (soplo de Graham


Steell).
Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de
apertura. Tiene dos componentes: un soplo en decrescendo inicial
(rodada mitral), que corresponde a la fase de llenado rpido, y un
refuerzo presistlico, en crescendo, que se debe a la contraccin
auricular, y que se pierde cuando existe fibrilacin auricular. Se
auscultan en el pex, especialmente en decbito semilateral
izquierdo y con el paciente en espiracin. Podran auscultarse mejor
con la campana de estetoscopio. El primer ruido es de mayor
intensidad (los velos se encuentran en separacin mxima al
comenzar la sstole). Por la congestin que ocurre hacia atrs de la
vlvula, P2 es de mayor intensidad y el segundo ruido se ausculta
desdoblado; el ventrculo derecho se puede llegar a palpar. El pulso
arterial es de baja amplitud. Cuando el soplo mitral se debe a la
inflamacin de los velos valvulares por una enfermedad reumtica
activa se le denomina de Carey-Coombs.
Soplos por estenosis tricuspdea. Tendran caractersticas
parecidas a lo que ocurre en la estenosis mitral, pero son
infrecuentes de encontrar. Se auscultan mejor hacia el foco
tricuspdeo. En una comunicacin interauricular se puede escuchar
un soplo con estas caractersticas por el aumento de flujo a travs de
la vlvula.

Otros soplos cardacos.

En un ductus arterial persistente. Es una comunicacin entre la aorta y la


arteria pulmonar que aumenta el flujo a nivel de los pulmones y corazn
izquierdo. Se escucha un soplo continuo, que abarca toda la sstole y gran
parte de la distole (soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo
ruido, llegando a ocultarlo. Se ausculta en el segundo espacio intercostal
izquierdo, debajo de la clavcula, y puede acompaarse de frmito.
En una comunicacin interauricular (CIA). Se asocia a un cortocircuito
de izquierda a derecha. En la sstole se puede auscultar un soplo sistlico
de eyeccin pulmonar y en la distole una rodada por el aumento de flujo a
travs de la vlvula tricspide.

Cuadro resumen de alteraciones cardiovasculares asociadas a ruidos y


soplos anormales:

1er Ruido 2 Ruido (R2)


(R1)

Ruidos
agregados

Soplos

Pulsos

151

Estenosis artica
(Auscultar en 2
espacio
paraesternal
derecho,
borde
esternal izquierdo
y pex. Buscar
irradiacin
al
cuello).

A2 podra estar
disminuido.
Posible
desdoblamien-to
paradjico
del
segundo ruido.

Clic de apertura
(despus de R1).
Podra existir un
cuarto ruido.

Estenosis
pulmonar
(Auscultar en el 2
y
3er
espacio
intercostal
paraesternal
izquierdo).

Desdoblamiento
amplio
del
segundo ruido
(R2).
Disminucin de
P2.

Clic de eyeccin Soplo


pulmonar. Podra mesosistlico.
existir un cuarto
ruido (R4).

Latido
del
ventrculo
derecho
sostenido
y
aumentado de
intensidad.

Insuficiencia
Disminuido Posible aumento
mitral (Auscultar
de
P2
(por
de preferencia en
congestin
el
pex
y,
hacia atrs).
eventual-mente, el
borde
esternal
izquierdo. Buscar
irradiacin a la
axila).

Podra ocurrir un
tercer ruido (R3)
en
casos
severos.

Sstole: soplo
holosistlico
(se
extiende
hasta
el
segundo ruido
R2).

Latido del pex


aumentado de
amplitud
y
puede
estar
prolongado.

Insuficiencia
tricuspdea
(auscultar
de
preferencia en el
borde
esternal
izquierdo y algo
hacia la derecha).

Se
podra
escuchar
un
tercer ruido (R3)
en
el
borde
esternal
izquierdo.

Sstole: soplo
holosistlico
que aumenta
con
la
inspiracin.

Comunica-cin
inter-ventricular
(auscultar y palpar
en 3, 4 y 5
espacio
paraesternal
izquierdo).

Si
la
insuficiencia
tricuspdea
est
determinada
por
hipertensin
pulmonar, P2
estara
reforzado.

El
segundo
ruido
(R2)
puede quedar
oscurecido por
la intensidad
del
soplo
holosistlico.

Sstole: soplo
eyectivo
en
rombo
(predominio
mesosistlico).

Pulso arterial
parvus
y
tardus. Latido
de ventrculo
izquierdo
sostenido.

Pulso venoso
yugular: onda
"v"
gigante.
Latido
del
ventrculo
derecho
aumentado de
amplitud
y
prolongado.
Posibilidad de
encontrar
pulso heptico.

Soplo
Frmito
holosistlico
palpable.
que
puede
seguirse de un
soplo
diastlico en
decrescendo o
un tercer ruido.

152

Insuficiencia
artica (auscultar
de preferencia en
la
base
del
corazn y luego
para
esternal
izquierdo hasta el
pex).

Si
la A2 podra estar
insuficiencia disminuido.
artica
es
masiva, R1
podra estar
disminuido.

1er
(R1)

Ruido 2 Ruido (R2)

Ruidos
agregados

Estenosis mitral Aumentado. Aumento de P2 Chasquido


(auscultar
de
y
apertura.
preferencia en el
desdoblamient
pex,
con
el
o del segundo
paciente
en
ruido (si existe
decbito
hipertensin
semilateral
pulmonar)
izquierdo).

Hipertensin
pulmonar.

Ductus
persistente
(auscultar en el
primer y segundo
espacio intercostal
izquierdo, bajo la
clavcula).

Distole: soplo
en
decrescendo.
En
casos
severos, soplo
funcional
de
estenosis
mitral (Austin
Flint) y un
soplo
mesosistlico
de eyeccin.

Pulso
cler.
Presin arterial
diferencial
aumentada.
Danza arterial
en el cuello.
Latido
del
ventrculo
izquierdo
de
mayor
amplitud
y
desplazado
hacia abajo y
lateral.

Soplos

Pulsos

de En
distole:
rodada mitral,
despus
del
chasquido de
apertura,
y
refuerzo
presistlico.

P2 acentuado Clic de eyeccin


(podra
ser pulmonar.
palpable).
Cuarto
ruido
(R4) derecho.

Pulso arterial
de
forma
normal, pero
de
amplitud
disminuida
(parvus).
Contraccin
del ventrculo
derecho
se
podra palpar.

Soplo sistlico
de
eyeccin
pulmonar;
eventualmente
soplo
diastlico de
regurgitacin
pulmonar
(GrahamSteell).

Pulso venoso
yugular
con
onda
"a"
gigante. Latido
ventrculo
derecho
sostenido.

Soplo continuo
ms
intenso
hacia
el
segundo ruido
(soplo
en
maquinaria).
Frmito.
Posible rodada
mitral
(por
aumento
de

Pulso
cler.
Presin arterial
diferencial
aumentada.
Latido vivo de
ventrculo
izquierdo.

153

flujo).
Comunica-cin
inter-auricular
(CIA).

Desdoblamient
o
fijo
del
segundo ruido.

Soplo sistlico Latido vivo del


de
eyeccin ventrculo
pulmonar.
derecho.
Soplo
diastlico
(rodada)
a
nivel de la
vlvula
tricspide.

La combinacin de una estenosis con una insuficiencia en una determinada


vlvula se denomina "enfermedad..." de la vlvula respectiva (p.ej.: enfermedad
mitral, enfermedad artica). Las manifestaciones podrn ser una sumatoria de los
signos que determinan una y otra lesin, o aquellos que dependan de la lesin
que predomina.
La estenosis tricuspdea habitualmente es de origen reumtico y se asocia a una
estenosis mitral que es ms evidente al auscultar. Lo que sera ms propio de la
estenosis tricuspdea es una ingurgitacin de las venas yugulares, con onda "a"
gigante. El chasquido de apertura y la rodada diastlica tienden a quedar ocultas
por los ruidos equivalentes debidos a la estenosis mitral.
En una estenosis pulmonar se encuentra el latido del ventrculo derecho
sostenido y se ausculta un soplo sistlico de eyeccin pulmonar. Podra existir una
onda "a" aumentada en el pulso venoso yugular. Tambin se podra auscultar un
clic de eyeccin pulmonar y un desdoblamiento del segundo ruido.
La coartacin de la aorta se caracteriza por una estenosis que habitualmente se
encuentra despus del origen de la subclavia izquierda. Hacia proximal, se
desarrolla circulacin colateral que tiende a compensar el menor flujo que existe a
distal. Se encuentra hipertensin arterial en las extremidades superiores e
hipotensin en las inferiores; tambin se percibe diferencia en la amplitud de los
pulsos (los femorales se palpan pequeos). En la regin interescapular se puede
auscultar un soplo telesistlico.
Algunas maniobras especiales:
Para diferenciar el soplo de una estenosis artica con el de una miocardiopata
hipertrfica se solicita al paciente que puje (maniobra de Valsalva) con lo que la
cantidad de sangre que llega al ventrculo izquierdo disminuye: el soplo de
estenosis artica disminuye y el de la miocardiopata hipertrfica aumenta. Con el
mismo fin, si se le coloca el paciente en cuclillas, el retorno venoso y la sangre
que llega a los ventrculos aumenta: el soplo de la estenosis artica aumenta y el
de la miocardiopata hipertrfica disminuye.

154

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: dbito cardaco, dbito


sistlico, dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de los ventrculos, presin
arterial diferencial, situs inverso.

Preguntas:
1. Dnde se palpa el choque del pex cardaco?
2. Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide, artica
y pulmonar?
3. Cmo se grada la intensidad de los soplos?
4. Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la
respiracin?
5. Qu soplos son predominantemente mesosistlicos?
6. Qu soplos son holosistlicos?
7. Qu se encuentra en una estenosis mitral?
8. Qu se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. Qu se encuentra en una insuficiencia artica?
10. Que se encuentra en una estenosis artica?
11. Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia mitral?
12. Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar?
13. Cmo es el soplo de un ductus persistente?
14. Qu soplo predomina en una comunicacin interventricular pura?
15. Qu soplos se pueden encontrar en una comunicacin interauricular pura
de alto flujo?

155

Del examen fsico segmentario:


Examen de las mamas
Objetivos: 1. Aprender a efectuar el examen de las mamas.
El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para
detectar precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la
inspeccin y la palpacin. El examen debe ser prolijo, sin dejar de cuidar el pudor
de la paciente.
En la mama destaca el tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y
retromamaria. El tejido glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a
los conductos galactforos, los que a su vez desembocan en el pezn. En algunas
mujeres la grasa es el tejido que ms predomina. Con la edad el componente
glandular se atrofia y es reemplazado por grasa.
Para localizar las lesiones de la mama, sta se divide en cuatro cuadrantes
mediante dos lneas virtuales transversales que pasan por el pezn. Casi todo el
tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual hacia la
axila se prolonga formando una cola. El drenaje linftico se efecta principalmente
a la axila, pero tambin ocurre hacia regiones infraclaviculares y estructuras
profundas del trax.
La inspeccin conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos
colgando a los lados, apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben
observar ambas mamas en forma simultnea para comparar la simetra de ellas, el
aspecto y orientacin de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si
existe compromiso de la piel.
En la arola de las mamas, que es una zona pigmentada que rodea el pezn, se
ven unas prominencias pequeas que corresponden a glndulas sebceas
(tubrculos de Montgomery) y algunos folculos pilosos.
En ocasiones se ven uno o ms pezones supernumerarios que se ubican en la
lnea mamaria embrionaria.
Si el pezn est aplanado o retrado (umbilicado) por muchos aos, no tiene
mayor importancia, salvo la dificultad que puede ocurrir para amamantar. Si la
retraccin es del ltimo tiempo, puede deberse a un cncer.
La palpacin se efecta frecuentemente estando la paciente en decbito dorsal.
Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la
mano detrs de la cabeza. La mano del examinador presiona la glndula contra la

156
pared torcica y la recorre sistemticamente. Puede ser en forma radial o por
cuadrantes. La palpacin debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular
debajo del pezn, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas mismas.
Tambin se puede efectuar una palpacin bimanual que es til especialmente para
deliminar mejor los ndulos que se detectan. Otra alternativa es asir el seno
mismo entre el pulgar y los dems dedos de la manos con el fin de sentir las
estructuras contenidas en la glndula.
Las mamas voluminosas son ms difciles de examinar y la posibilidad que se
escape un ndulo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar
mamografas y ecotomografas, especialmente pasados los 50 aos; en mujeres
con riesgo aumentado de tener un cncer, estos exmenes se practican en forma
ms precoz.
Se consideran factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

la edad (riesgo progresivo).


familiar cercano que haya tenido cncer de mama (madre, hermana, abuela,
ta).
antecedentes de haber tenido con anterioridad un cncer de mama.
menarquia precoz (antes de los 12 aos),
primer parto despus de los 30 aos.
no haber tenido hijos.
menopausia despus de los 55 aos.

Las mujeres deben tener el hbito de autoexaminarse por lo menos una vez al
mes. Para esto levantan un brazo y se examinan la mama con la otra mano. Una
buena oportunidad es efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si estn
acostumbradas a este procedimiento, notarn precozmente una lesin nueva.
Antes de la menstruacin, y durante los primeros das de ella, es frecuente que se
palpen ndulos en mayor cantidad, los que pueden ser sensibles. Debido a esto,
convendra que el examen se efectuara una a dos semanas despus.
Si se palpa un ndulo, se debe precisar su ubicacin, tamao, forma, consistencia,
bordes, desplazamiento respecto a los planos profundos, compromiso de la piel,
sensibilidad.
La ubicacin se expresa segn los cuadrantes, la distancia respecto al pezn y la
hora segn la esfera de un reloj. El tamao se expresa en centmetros. La forma
podr ser redonda, alargada, estrellada, etc. La consistencia puede ser blanda,
elstica, fluctuante, dura. Los bordes pueden estar bien definidos o ser difciles de
precisar. Si existen adherencias con estructuras vecinas, puede ser difcil
desplazar la lesin respecto a los planos profundos. Un aspecto especial que
ocasionalmente se ve en cnceres que comprometen la piel es la presencia de

157
"hoyitos" que dan un aspecto de "piel de naranja" (edema secundario a
obstruccin linftica). Algunos ndulos son sensibles a la palpacin.
Por el pezn pueden salir distintos lquidos en forma espontnea o exprimiendo la
glndula o el pezn mismo. Estos lquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser
de otro tipo (seroso, hemtico o purulento), segn la causa que los produzca. En
el embarazo, la lactancia, trastornos endocrinolgicos o por efecto de
medicamentos puede salir una descarga lechosa. La salida de un material
serohemtico puede deberse, especialmente en una mujer mayor, a un papiloma
intraductal. Para identificar a cul conducto corresponde, se presiona la arola en
forma radial y se ve por qu conducto sale el lquido.
Entre las lesiones palpables destacan los ndulos de una enfermedad
fibroqustica. Tambin lesiones de bordes ntidos que corresponden a
fibroadenomas y que son ms frecuentes en mujeres jvenes. Un cncer de
mamas se palpa como un ndulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar fijo
a la piel o a los planos profundos, pero en realidad, puede palparse como
cualquier otro ndulo.
Ante la duda de la naturaleza de una lesin, conviene efectuar una mamografa. El
rendimiento de este examen disminuye en mamas muy fibrosas. Tampoco logra
diferenciar entre un ndulo slido y un quiste, por lo que frecuentemente se
complementa con una ecotomografa.
La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de
encontrar ganglios comprometidos. Separando el brazo del costado del trax, el
examinador palpa la axila con sus cuatro dedos presionando contra la pared
torcica. Con su mano derecha palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda
palpa la axila derecha.
El desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal, se llama
ginecomastia. Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la
pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales,
por la ingesta de algunos medicamentos, o en enfermedades como la cirrosis
heptica. Los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, aunque es
poco frecuente.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: ginecomastia, telarquia.


Preguntas:
1. En qu se fija en la inspeccin de las mamas?
2. Cmo se efecta la palpacin de las mamas?
3. Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las mamas?

158
4. En qu se fija al palpar un ndulo mamario?

Del examen fsico segmentario:


Examen del abdomen
Objetivos:
1. Aprender a examinar el abdomen, incluyendo las regiones inguinales.
Conceptos generales.
Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las
estructuras que estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su ubicacin,
tamao y las alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo
digestivo, hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las
glndulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo,
incluyendo ovarios, trompas y tero. Cada una de estas estructuras tiene una
ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y
enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y
fisiopatologa.
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apndice
xifoides, el ombligo, las espinas ilacas anterosuperior en cada lado, las regiones
inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir la ubicacin de los hallazgos del examen fsico, el abdomen se
divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos lneas
imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro
cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se
divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos lneas que en su extremo
superior son la continuacin de las lneas torcicas medioclaviculares que hacia
abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos lneas horizontales, pasando
la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10 costilla), y la
segunda, por las crestas ilacas anterosuperiores. Se constituyen as las
siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio ms alto: hipocondrio
derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho,
regin umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilaca derecha,
hipogastrio y fosa ilaca izquierda.

159
Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicacin en la cual
se encontraran las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a
continuacin.
Divisin por cuadrantes:

Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas,


parte del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo
(ngulo heptico del colon).
Cuadrante superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola
del pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, partes
del tubo digestivo (ngulo esplnico del colon).
Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derecha; polo
inferior del rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon
ascendente), canal inguinal.
Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente;
ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo, canal
inguinal.

Divisin en nueve regiones:

Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin
derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon.
Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava
inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon,
polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal.
Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente.
Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena
cava inferior.
Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente.
Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal.
Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides.
Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter,
canal inguinal.

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones


lumbares que son la continuacin de los flancos y se extienden desde las 12 as
costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilacas. Los riones son rganos
ubicados en el retroperitoneo y su parte ms superior queda a la altura de las dos
costillas flotantes. En el ngulo costovertebral, que se localiza entre el borde
inferior de la 12 costilla y las apfisis transversas de las vrtebras lumbares altas,
se puede reflejar dolor proveniente de los riones.

160
Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de
l. Por ejemplo, una neumona basal puede doler en uno de los hipocondrios; un
infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrio; un
herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen. En
otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes.
Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en
un hombro.
Examen del abdomen.
Debe efectuarse con una iluminacin adecuada y exponiendo el abdomen
en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin, desde la
parte baja del trax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los
genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en
decbito supino y es necesario que relaje al mximo su musculatura
abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el
pecho, pero en ningn caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y,
eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las
rodillas. El examen habitualmente se efecta desde el lado derecho, pero
conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.
No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequea
hernia crural puede ser la explicacin de una obstruccin intestinal).
En tiempos fros, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estn
templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser
necesario lavarse las manos con agua caliente, frotrselas, o comenzar el
examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos ms
tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de
cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos
bruscos e inesperados; al principio el examinador podra colocar su mano
sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y despus de
unos instantes pasar al examen directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.
Inspeccin.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales
pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen
cicatrices o hernias. Tambin puede ser importante fijarse en la presencia de
manchas o lesiones de la piel, en la distribucin del vello, o si existe circulacin
colateral anormal.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal
es que con la inspiracin se produzca un abombamiento de esta zona debido al
descenso del diafragma que presiona y empuja las vsceras. En casos de

161
insuficiencia respiratoria o parlisis diafragmtica, en vez de un abombamiento
puede ocurrir una depresin si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la
presin negativa que se genera dentro del trax (respiracin paradojal). En la
parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada,
un latido transmitido desde la aorta descendente.
En ocasiones se ven unas estras de distensin que corresponden a rotura de
fibras elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del
abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y
en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloracin prpura se
asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: sndrome de Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la regin periumbilical una
coloracin azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario
roto). En pancreatitis aguda necrohemorrgicas, con sangramiento hacia el
retroperitoneo, puede aparecer una coloracin azulada en las regiones lumbares
(signo de Grey Turner).
En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristlticos de asas
intestinales. Esto es ms evidente cuando existe una obstruccin intestinal aguda
que se asocia a distensin del intestino y aumento del peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede
ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo
que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el
primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es
de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera cuando
existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a
cambios hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen ms evidentes cuando la
persona puja. Una eventracin es la protrusin de tejidos intraabdominales a
travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirrgicas,
pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceracin
ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la
sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica.
A nivel de la lnea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un
abombamiento en relacin a maniobras de Valsalva (aumento de la presin
intraabdominal) por separacin de los msculos rectos (distasis de rectos) y no
tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeo defecto o
solucin de continuidad de los planos ms profundos de la pared, en dnde se
puede presentar una hernia de la lnea alba (o lnea blanca).

162
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podran hacer ms notorias al
solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.:
levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).
Algunas cicatrices quirrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:

de McBurney: es una incisin en el cuadrante inferior derecho, paralela a


las fibras musculares del msculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina
ilaca anterosuperior, que se usa en apendicectomas. Ocasionalmente,
especialmente en apendicitis de difcil diagnstico o complicadas con
peritonitis, se usa una incisin paramediana derecha infraumbilidal, que
permite un mayor campo operatorio.
de Kocher: es una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal, y
que se usa para colecistectomas. Para esta operacin tambin se usa una
incisin paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayora de
las colecistectomas se efectan mediante laparoscopa y las incisiones que
se encuentran son pequeas (en reborde del ombligo y una o dos en
cuadrante superior derecho).
Incisin mediana supraumbilical (usada para operaciones del estmago y
otras estructuras del hemiabdomen superior).
de Pfannenstiel: es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana
en el sentido del pliegue suprapbico, que se usa para efectuar cesreas u
operaciones ginecolgicas como histerectomas. Antes era frecuente que
se hiciera una incisin mediana infraumbulical.

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del
siguiente tipo:

Porto-cava: se observa cuando est aumentada la circulacin venosa por


las venas periumbilicales, debido a una obstruccin de la vena porta, tal
como ocurre en pacientes con cirrosis heptica avanzada. Las venas
irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo
sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa".
Cava-cava: es una circulacin venosa colateral que se ve cuando existe
una obstruccin de la vena cava inferior; las venas se desarrollan en las
regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

La direccin del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos ndices de cada
mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias
colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan
de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta
uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de
sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena
permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todava la
comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta
estar seguro de la direccin de la sangre.

163
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la
relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o
sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,
ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma
redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un
abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un
abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el abdomen
impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de
pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en
delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de
volumen por un tero grvido es una situaciones bien conocida. La caracterstica
principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad
superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse
(globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el
cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior
derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario fijarse
bien, contar con una iluminacin algo tangencial para que las curvaturas en la
superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire
profundo, de modo que al bajar el diafragma las vsceras protruyan.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y
posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que
stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin
debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los
ruidos normales para poder distinguir cundo estn aumentados y cundo
disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad,
tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a
35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de
borborigmo ("gruidos gstricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o
hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad.
Cuando el estmago est distendido con lquido porque existe una obstruccin a
nivel del ploro o un poco ms abajo (sndrome pilrico), o porque se ingiri una
gran cantidad de lquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede
auscultar en la regin epigstrica un bazuqueo gstrico que son ruidos de tono
alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de
lquido.
Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico), desaparece el peristaltismo
y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para
concluir que los ruidos intestinales estn ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5

164
minutos. Las asas intestinales se distienden con lquido y aire; si al paciente se le
sacude, se auscultan ruidos de sucusin, semejantes al bazuqueo gstrico.
Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.
En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn aumentados junto
con la mayor actividad peristltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en
secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carcter clico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de
las arterias: aorta (en lnea media, supraumbilical), renales (paramediano
supraumbilical, a cada lado), ilacas (paramediano infraumbilical, a cada lado),
femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse mejor con la
campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos
que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el
epigastrio, hacia lateral, y en los ngulos costovertebrales. El escuchar un soplo
que ocurre durante la sstole solamente en la proyeccin de la aorta descendente,
las ilacas o las femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de
la arteria; es ms especfico si el soplo se escucha en la sstole y la distole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir
de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan
los obstetras y matronas.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el
contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la
distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo
(ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero
miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulacin de gas, se escucha una hipersonoridad o un
timpanismo.
Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente est decbito
supino, se delimita un rea central de sonoridad normal, rodeada por una zona
perifrica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad
superior a nivel del hipogastrio. Como el lquido de la ascitis se desplaza con los
cambios de posicin, se percute tambin el abdomen poniendo al paciente
primero en un decbito semilateral y luego en el otro. El lquido se desplaza hacia
el nivel ms bajo. Con la percusin se delimita el cambio entre el sonido claro y el
sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lpiz, que se
pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada
decbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de ms de 4 cm,
sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula

165
lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable.
En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer un
diagnstico diferencial.
Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo
de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan
ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una
laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las
ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared
abdominal, se coloca una mano de canto en la lnea media del abdomen. No es
un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.
Si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo
vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de
sonoridad clara superior.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra
habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en
el estmago. Esto se acenta despus de ingerir una bebida gaseosa, en que se
percute timpanismo por la distensin del estmago.
En el examen del hgado, la percusin se utiliza para precisar el lmite superior,
por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la lnea
medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a
mate corresponde al hgado. Habitualmente se ubica en el 5 a 7 espacio
intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar segn el paciente est
en inspiracin o en espiracin. Para delimitar el borde inferior del hgado se utiliza
predominantemente la palpacin, aunque tambin se puede usar la percusin. En
este caso, se comienza percutiendo ms abajo del reborde costal y se va
subiendo por la lnea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transicin entre
un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el lmite superior
e inferior del hgado, se tiene la proyeccin heptica que normalmente es de 6 cm
a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente
no se encuentra la matidez heptica por la interposicin de una asa del colon
entre el hgado y la pared torcica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej.:
lcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hgado con la
percusin, se facilita la palpacin posterior. Con la inspiracin profunda, el hgado
baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posicin del hgado con la respiracin
deben ser considerados al estudiar la proyeccin heptica de modo de hacer la
medicin ya sea en inspiracin o en espiracin.
El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una posicin
oblicua a nivel subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs de la lnea
medioaxilar. Se percute estando el paciente en decbito supino tratando de
encontrar una pequea rea de matidez esplnica que puede estar entre la 6 y la
10 costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la lnea axilar media. Si
la matidez se extiende ms all de la lnea axilar anterior, existira esplenomegalia.

166
Posteriormente el examen debe complementarse con la palpacin del polo inferior
del bazo.
Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan
puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe
resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede
deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario
tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su
antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo
una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes
teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la
anatoma normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se
encuentra rgido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis
generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros
neurolgicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: ttanos,
demencia).
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican
con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda
desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta,
lnea media bajo el xifoides. Al repetir la palpacin con cuidado es posible que la
molestia no se repita. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos
manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de ms
arriba ejerce la presin y la de abajo efecta la palpacin. En obesos esta tcnica
puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una
mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localizacin, tamao, forma, consistencia,
sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos con la respiracin. Ante la duda si
la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza
y hombros con lo que contrae los msculos abdominales: si es de la pared, sigue
palpndose; si es profunda, se vuelve ms difcil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor
ovrico, tero miomatoso. Tambin lo hace un tero grvido. En estos casos se
palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una
localizacin diferente segn procedan del apndice, del colon, ganglios
retroperitoneales, aorta, pncreas, estmago, vescula biliar, hgado, bazo,
riones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se
mencionaron ms arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localizacin, irradiacin, maniobras que lo
aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor
dolor posible, sin perder informacin necesaria para el diagnstico. Aunque

167
habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan
mejor con un slo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con ms frecuencia en sitios especficos. Una
apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una lnea
imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior. Una
colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del msculo recto
abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.
Uno de los dolores ms fuerte se deben a la irritacin del peritoneo. En estos
casos puede bastar una suave presin o incluso la sacudida que se produce al
percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, tambin se
desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote
(signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar
rpidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele ms al retirar la presin
que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso
alejado del sitio de mayor dolor.
Palpacin del hgado.
Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la
derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hgado mientras el
paciente efecta una inspiracin profunda por la boca. Algunas personas prefieren
hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al reborde costal y otros
tratan de engancharlo orientando la mano desde el trax hacia el abdomen, y
arqueando los dedos en el reborde costal. Tambin puede rendir solicitar al
paciente que sostenga la respiracin despus de una inspiracin profunda. Otra
maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es colocar la mano
izquierda bajo la parrilla costal en la parte ms baja y presionar hacia arriba
tratando de bascular el hgado. La alternativa sera colocar la mano empuada
entre la pared costal y la superficie de la cama formando una cua. Por ltimo, la
informacin que se ha obtenido mediante la percusin del borde inferior del
hgado puede orientar la palpacin.
Los dedos deben partir en bsqueda del borde heptico alejados del reborde y al
encontrarlo, deben dejar que la superficie del hgado se deslice bajo ellos. La
palpacin se comienza en la lnea medioclavicular y se va repitiendo hacia el
epigastrio o ms all si el lbulo izquierdo est hipertrofiado. Esto permite
identificar las caractersticas del borde del hgado y de su superficie, y la
consistencia del tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar. Si se palpa,
debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas
caractersticas cambian. En la cirrosis heptica el borde es ms cortante, la
consistencia dura y la superficie podra encontrarse nodular. En un tumor heptico,
se puede encontrar un ndulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un
hgado cirrtico. Un hgado congestivo por insuficiencia heptica es de borde

168
romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda
infecciosa el hgado est algo crecido y puede ser sensible al palparlo.
Ocasionalmente se palpa un lbulo derecho del hgado que desciende hasta al
cresta ilaca y que es una variante anatmica sin mayor importancia (lbulo de
Riedel).
Vescula biliar.
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a la altura
del borde lateral de msculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al
tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una
inspiracin (signo de Murphy). Podra palparse una masa de bordes poco precisos
por confluencia de tejidos vecinos como el epipln (plastrn vesicular). La
impactacin de un clculo biliar en el conducto cstico puede llevar a una vescula
palpable (hidrops vesicular). La palpacin de una vescula que no duele en un
paciente ictrico mayor de 50 aos hace plantear el diagnstico de un cncer que
obstruye el coldoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura
en relacin al borde heptico puede tener relacin con un tumor canceroso de la
vescula o del hgado.
Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando
el paciente en decbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los
adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa
que est aumentado de volumen en la mayora de los casos. Crece hacia abajo y
adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio
izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente
efecta una inspiracin profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del
borde costal ya que un bazo grande podra escaparse. Algunas personas prefieren
adems apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante
tratando de hacer el bazo ms prominente.
Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. Cuando est crecido
como respuesta a una infeccin (p.ej.: fiebre tifodea, endocarditis bacteriana) es
de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la
consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamao (p.ej.: leucemia
mieloide crnica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensin
portal en el curso de una cirrosis heptica. Las hemlisis crnicas tambin dan
esplenomegalia.
Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es un decbito lateral
derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura
abdominal. El examinador se coloca detrs del paciente para palpar el hipocondrio
izquierdo con sus dedos en garra (posicin de Schuster).
Riones.

169
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del
abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas
flotantes. El derecho es un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene
ms posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que estn
ms grandes y se logran palpar con ms facilidad: hidronefrosis, rin poliqustico,
tumor renal. Una ptosis renal tambin facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, ayuda a
fundamentar que se trata de un rin si se percibe contacto lumbar, o sea, el
empuje que se ejerce desde atrs se transmite hacia adelante.
Para palpar el rin derecho estando el paciente en decbito supino y el
examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la regin
lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco,
lateral al borde del msculo recto abdominal. Se ejerce presin logrando un efecto
de "sndwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo
inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el
examinador trata de "atrapar" el rin con sus manos, al descender; en la
espiracin libera la presin y el rin se debiera "escapar".
Para palpar el rin izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario
colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con
posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el
flanco. La otra forma es ubicndose el examinador en el lado izquierdo del
paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el rin derecho.
En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la
izquierda palpa por el flanco.
Aorta.
Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la
regin del epigastrio un latido transmitido de la aorta. En mayores de 50 aos es
importante tener una mayor preocupacin por evaluar su dimetro ya que con la
edad es ms frecuente encontrar dilataciones aneurismticas. Para evaluar este
aspecto se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la lnea
media, o ligeramente hacia la izquierda. El dimetro normal, sin contar con la
contribucin de la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si se
sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una ecotomografa.
Otros aspectos del examen abdominal.
En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del tmpano que se debe en
gran medida a que algunas vsceras estn como flotando en el lquido del
peritoneo. Esto determina que al palpar el borde inferior del hgado o el bazo, y
empujar dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra
algo que flota en el lquido. Otro signo que ya se mencion ms arriba en la

170
seccin de la percusin, es el de la onda lquida (signo de la ola) que no es
confiable.
Una tcnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hgado consisten
en colocar la membrana del estetoscopio sobre la zona heptica en la cara
anterior de la parrilla costal y con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la
superficie del abdomen mientras se ausculta. El rasquido se va acercando hacia la
parrilla costal y al alcanzar el borde del hgado el sonido se intensifica.
La prueba del msculo psoas-ilaco se usa en los casos en que existe la sospecha
que una apendicitis. Se solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada
y el examinador le opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El
signo sera positivo si desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho.
Hernias de la regin nguino-crural.
Una hernia es la protrusin de tejidos (epipln, asas intestinales, ovario, etc.)
contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a travs
de un anillo u orificio. En la regin nguino-crural se manifiestan por hernias
inguinales (indirecta y directa) y crurales (o femorales). Las hernias inguinales
indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigstricos
inferiores), descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo inguinal
externo; las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canal
inguinal (medial a los vasos epigstricos inferiores). Las hernias crurales pasan
por detrs del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del
canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las
crurales por debajo de l. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad
escrotal constituye una hernia nguino-escrotal.
Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas. Los esfuerzos fsicos y la
necesidad de aumentar en forma repetida la presin intraabdominal, como ocurre
en personas constipadas o en hombres con crecimiento de la prstata, favorece
su aparicin.
Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al
caminar o estar de pie. Tambin al toser o pujar. Al acostarse, tiende a
desaparecer (hernia reductible). En otras ocasiones no se logra reducir totalmente
(hernias irreductibles). Esto puede ocurrir por adherencias que se han formado,
porque es de gran tamao y "ha perdido el derecho a domicilio" o porque est
atascada o estrangulada. Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir
pero no tiene compromiso de los vasos sanguneos. Una hernia estrangulada
tiene adems compromiso vascular que puede determinar una necrosis de los
elementos contenidos en el saco herniario. En este caso, que habitualmente se
acompaa de mucho dolor, no se deben efectuar maniobras para reducir el
contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis.

171
Las hernias inguinales indirectas son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo
masculino. Las inguinales directas se presentan en personas mayores. Las
crurales, se ven especialmente en mujeres y tienen tendencia a atascarse con lo
que pueden producir una obstruccin intestinal.
Se comienza examinando al paciente mientras est en decbito dorsal. Si la
hernia est afuera, es fcil de ver y palpar. De no ser as, se le solicita al paciente
que tosa o efecte una maniobra de Valsalva para hacerla ms evidente. Otra
alternativa es examinarlo de pie y que puje. En esta posicin el rendimiento del
examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presin
con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando
esto ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el
interior del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales.
Esta sensacin es categrica de la existencia de una hernia.
Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo
hacia el canal inguinal a travs del anillo inguinal externo, invaginando la piel del
escroto. Este anillo normalmente no permite el paso del dedo, pero podra estar
dilatado por la presin que ha ido ejerciendo la hernia, especialmente si es de un
tamao significativo. Cuando el paciente puja, el saco herniario choca con el dedo.
No interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o indirecta ya que el
cirujano tendr la referencias anatmicas en forma ms confiables al momento de
operar.
Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente
a un cuadro sugerente de una obstruccin intestinal.
El diagnstico diferencial se hace con adenopatas y abscesos.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que
puede aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones: (a) en decbito lateral,
habitualmente sobre el lado izquierdo, con ambas piernas flectadas a nivel de las
caderas y rodillas, o con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba
semiflectada (posicin de Sims); (b) estando el paciente en decbito dorsal con
ambas extremidades inferiores flectadas y separadas; (c) estando el paciente en
decbito ventral sobre una mesa ginecolgica, o de pie, pero flectado hacia
adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en una posicin genupectoral
en la que se apoya sobre las rodillas y codos. Cualquiera sea la posicin elegida,
se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe
humedad, o si se ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, u otras
lesiones (papilomas, condilomas, etc.). Podra ser conveniente disponer de una

172
linterna para tener una mejor iluminacin. Ante la sospecha de un prolapso rectal
se le solicita al paciente que puje. Tambin podran protruir plipos o hemorroides
internos.
Cuando se observa una lesin se ubica segn los punteros del reloj, definiendo
las 12:00 horas en la lnea media ventral y las 6:00 horas, en la lnea media
dorsal.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el
dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Con el dedo
enguantado y con vaselina se lubrica un poco el orificio externo del ano y se
introduce el dedo con cuidado de modo de desencadenar un mnimo de molestias.
En la introduccin se aprecia el tono del esfnter anal. Cuando el examen provoca
dolor o en personas tensas es frecuente encontrar un tono aumentado, en cambio,
en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. Una
fisura o un hemorroide trombosado pueden generar tanto dolor que el tacto no es
posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el
contenido de deposiciones. En la pared anterior se palpa la prstata en los
hombres y el cuello uterino en las mujeres. Es importante fijarse si existe alguna
estrechez, dureza o formacin en las paredes de la ampolla que sea sugerente del
crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible.
La prstata se palpa normalmente como una nuez de un dimetro de unos 4 cm,
cuya pared posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se
distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la
consistencia como cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la
parte de ms arriba. En personas mayores de 40 aos la prstata puede estar
aumentada de volumen por una hipertrofia benigna (adenoma prosttico). Si se
palpa un ndulo de consistencia ms dura que el resto de la glndula o de forma
irregular debe plantearse la posibilidad de un cncer.
La deposicin que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar.
Normalmente es blanda y de un color marrn (castao). Si es de color negro,
sugiere sangre de la parte alta del tubo digestivo; si se acompaa de sangre
fresca, el sangramiento sera bajo; si la deposicin es plida, podra reflejar una
falta de pigmentos biliares en un paciente ictrico y con patologa biliar. A pesar
que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre
oculta en la deposicin (existen unos tarjetones que se manchan con una muestra
de deposicin y luego se agrega un reactivo que revelar la presencia de sangre
si est presente).
Cuadro resumen de signos importantes en el abdomen.

173

Inspeccin

Auscultacin Percusin

Palpacin

Hgado

Buscar el lmite superior Buscar el borde inferior.


e inferior
La proyeccin heptica
normal es de 9 cm a 12
cm

Bazo

El rea de matidez
esplnica normalmente
no sobrepasa la lnea
axilar anterior

Tratar de palpar el polo


inferior (si es de tamao
normal, habitualmente en
adultos no se logra
palpar). Intentar posicin
de Schuster.

Rin derecho

Posible palpacin
polo inferior

del

Rin
izquierdo

Normalmente
palpa.

se

tero grvido, Distensin del


gran
quiste hemiabdomen
ovrico, globo inferior
vesical
Aorta

Latido
epigastrio

Ascitis

Abdomen
protuberante y
eventualmente
con los flancos
abombados.

Inspeccin
Colecistitis
aguda

no

Matidez de convexidad Se palpa una masa de


superior
convexidad superior

en Podra haber
un
soplo
sistlico

Se palpa un latido en el
epigastrio.
Intentar
evaluar el dimetro de la
aorta
en
personas
mayores de 50 aos.
Sonoridad o timpnica Signo de la ola. Signo
en
la
regin del tmpano.
periumbilical;
matidez
en
los
flancos
e
hipogastrio.
Matidez
desplazable.

Auscultacin Percusin

Palpacin
Palpacin de la vescula
distendida o de un
plastrn.
Signo
de
Murphy positivo.

174

Apendicitis
aguda

Pielonefritis
aguda

Punto
de
McBurney
positivo. Signo de psoasilaco. Signo del rebote
(Blumberg)
si
existe
peritonitis.
Puopercusin positiva
en fosa lumbar del lado
comprometido

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: ascitis, bazuqueo,


borborigmo, colecistitis, esplenomegalia, eventracin abdominal, evisceracin
abdominal, gorgoteo, hidronefrosis, leo, meteorismo, esplenomegalia,
neumoperitoneo, onfalitis, peritonitis, signo de Cullen.
Preguntas:
1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus
estructuras?
2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?
3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
4. Cmo se determina la proyeccin heptica?
5. Qu maniobras se recomiendan para palpar el bazo?
6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis
aguda?
7. Qu maniobra se recomienda para palpar el polo inferior del rin
derecho?
8. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural?
9. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?

175

Del examen fsico segmentario:


Examen de los genitales masculinos
y prstata
Objetivos:
1. Examen de los genitales externos masculinos y de la prstata.
Conceptos de anatoma.
Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el
escroto, la prstata y las vesculas seminales.
El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los
lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se
ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de
su punta se encuentra el orificio uretral.

176
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido
circuncidado. Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto
blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que
contienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los
testculos se identifican los cordones espermticos que estn formados por los
conductos deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos
pampiniformes), y fibras del msculo cremasteriano.
Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su
parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica
el epiddimo que cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin
de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende
por el cordn espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se une con las
vesculas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra, a
nivel de la prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones
de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata.
La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la
vejiga y est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el
tacto rectal es posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en
la mitad.
El drenaje de los linfticos del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios
inguinales, y los linfticos de los testculos drenan hacia ganglios
intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y
lo por mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible
para los hombres y se deben evitar comentarios o expresiones que produzcan
incomodidad.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se
deben identificar son: el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el
escroto, los testculos, los epiddimos y los cordones espermticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia
el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de
piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar
el glande y el meato uretral.

177
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las
siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un


prepucio estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia
adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a que es
estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no
circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a
infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Una balanopostitis es una
inflamacin del glande y del prepucio.
Hipospadias: es una condicin con la que la persona nace en la que el
meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que
afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una
lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y que aparece
unas dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad.
Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo
eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus
herpes simple tipo 2.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas
que se deben a infecciones virales.
Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo
umbilicadas en el centro, que son de transmisin sexual, y se deben a
infecciones por virus.
Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que
tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de
su higiene.
Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el
dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar
erecciones dolorosas.

En las uretritis se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la
cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo,
segn las causas probables (p.ej.: infeccin por gonococo).
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento
que corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy
edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos,
como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que
el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen.

178
Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano,
dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la
glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio.
Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es
necesario traccionar un poco la glndula para asirla en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que
pueda indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario
complementar el examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en
cuando buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua
caliente, o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer
testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor
tamao, peso y consistencia.
Tambin se deben examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn
espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde
posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los
conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos,
indoloros, y forman parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia
inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede


ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente
indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los
15 y los 30 aos.
Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin
qustica que se palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de
los lmites del testculo. En general, es de evolucin benigna.
Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido
en la tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que
normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel
del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenmeno
de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un rea extensa
correspondiente al lquido acumulado.
Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar
en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se
presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve
aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que se
resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia.
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo que es muy dolorosa y que
se relaciona con infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis

179

de evolucin crnica que se relacionan con infecciones como la


tuberculosis.
Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira
sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El
testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa.
Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un
pequeo ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de
encontrar en nios en edad puberal.
Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo
pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado
izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin
de la fertilidad.
Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a
la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos
testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar
un cncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia,


secuela de una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica, o la
presencia de alteraciones cromosmicas como ocurre en el sndrome de
Klinefelter.
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias
inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre
examen de abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y
consistencia elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser
posible identificar los dos lbulos laterales. Las vesculas seminales
frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el
lumen del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se
palpan ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un
examen anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen
antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para
evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico
especfico.

180
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis
aguda) y, eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico).
En esos casos la glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la
palpacin.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: balanitis, balanopostitis,


esmegma, espermatocele, fimosis, hidrocele, hipospadias, orquitis, parafimosis,
varicocele.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Qu lesiones se pueden encontrar en el glande?


Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular?
Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de prstata?
Qu es una criptorquidia?
Qu es un varicocele?
Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos?
Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver
rpido?

Del examen fsico segmentario:


Examen ginecolgico
Objetivos:
1. Aprender a efectuar un examen ginecolgico.
Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen
ginecolgico en sus aspectos ms esenciales. Los interesados en profundizar
estas materias debieran recurrir a textos de ginecologa. En su curso de obstetricia
y ginecologa, los alumnos adquirirn mayores conocimientos.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la
vulva, los labios mayores y menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y

181
los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el tero, las
trompas de Falopio y los ovarios.
Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por
detrs del cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo
que se orienta hacia arriba y atrs y en el fondo se une al cuello uterino (crvix);
entre ste y la vagina se forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y
laterales). La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vrgenes se
puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y
que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores, por
dentro a la cara interna, desembocan las glndulas de Bartolino.
El tero normalmente est en una posicin de anteversin formando un ngulo
recto con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente
el cuerpo y el crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el ngulo superior, se
unen las trompas de Falopio. Estas terminan en el otro extremo en unas
digitaciones (fimbrias) que puede tomar contacto con los ovarios para recibir el
vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y
posterior y al continuar hacia el recto deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco
de Douglas.
En el cuello uterino destaca un orificio externo que es el os cervical. Est cubierto
por un epitelio columnar que cubre el interior del orificio cervical externo, y un
epitelio escamoso que tapiza el resto del cuello. El os cervical puede tener una
forma circular (en nulparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos
cicatrizados de antiguas laceraciones (en multparas).
Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de
sostn con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).
Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y
los linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios
plvicos y abdominales.

Examen Ginecolgico.
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de
cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms
an, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy
importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser
necesarias, y lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de
examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estn
acompaados por una asistente femenina.

182
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos
vaginales de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no
estn contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales
(Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados
fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como
pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena
visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un espculo es necesario
familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su
ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de
litotoma). Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los
talones o en la corva (regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y
en rotacin externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa.
El abdomen y la parte proximal de los msculos se cubren con una sabanilla,
aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara
a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminacin. Los
instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza el examen examinando los genitales externos. Se puede tocar
primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se est
comenzando el examen. Se deben observar los caracteres sexuales secundarios,
el desarrollo del cltoris, la desembocadura de la uretra, el aspecto de los labios
mayores y menores, la coloracin de las mucosas, si existe alguna lesin o
abultamiento localizado anormal. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales. Con los dedos se separan
los labios menores para observar las estructuras del vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se
hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros
lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la
vagina de modo de poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la
mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco,
usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la
uretra. Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos se efecta ejerciendo
ms presin sobre la pared posterior de la vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del
instrumento se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el
dedo ndice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo
una presin hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el espculo ejerciendo
presin sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posicin
oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios
menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinacin hacia atrs
de la vagina. Al llagar al fondo, se abren las hojas del espculo. Este se debe

183
ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces es
necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una
vez que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo
una buena iluminacin se observan las caractersticas de las estructuras que
estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que
correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa que est recubierta por
un epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor. Interesa fijarse en el
color, la suavidad de las superficies, si existen lesiones, lceras, cambios de
coloracin localizadas, proliferaciones anormales. Si por el os externo sale alguna
secrecin se deben tomar muestras para su estudio. Las cervicitis mucopurulentas
se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.
Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el
extendido citolgico (tincin de Papanicolaou) que ha permitido disminuir
significativamente la incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar
menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos
vaginales en las 24 a 48 horas anteriores. Con una esptula especial se raspa con
un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para
enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las caractersticas de las clulas.
Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las
paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las
hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar
zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.
La etapa que viene a continuacin es el examen bimanual. Una de las manos, que
debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico. Los dedos
ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar
abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante
soluble en agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante
viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.
Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los
labios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la
pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y
los fondos de saco que lo rodean. En primer lugar se identifican las caractersticas
del cuello uterino: posicin, tamao, consistencia, movilidad y sensibilidad con los
movimientos. Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor.
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la
vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis
pbica, y se presiona tratando de enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las
dos manos -la plvica y la abdominal-, y se precisa su tamao, forma,
consistencia, inclinacin, movilidad y el dolor que se pueda generar. Si el tero

184
est en anteversin, como normalmente est, se apoyan los dedos dentro de la
vagina en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se
apoyen en el frnix posterior. El aumento de tamao del tero puede deberse a un
embarazo, un tumor benigno (mioma) o un cncer. A veces el tero no se lograr
palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el
tero est en retroversin.
La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de
los lados para repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los
anexos, y especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el
frnix del lado que se examina. Ante una masa que se palpe se debe precisar su
tamao, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Los ovarios normalmente
son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se van achicando.
No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4 aos
de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste
o un tumor. La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa
ovrica, un embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si
la movilizacin del cuello cervical es dolorosa y se asocia a patologa en un anexo,
se plantea una inflamacin pelviana aguda (p.ej.: infeccin por gonococo o por
Chlamydias). Despus de examinar un lado se repite lo mismo en el otro lado.
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto
con la mano sobre el abdomen (p.ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy
estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se deben identificar las muestras que se hayan tomado
para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa
ginecolgica y procede a vestirse.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: anexitis, cistocele vaginal,
introito vaginal, rectocele o proctocele, vestbulo vaginal.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y
estructuras de sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la
vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que
arrastra al recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios
menores.

185

Preguntas:
1. Qu estructuras de observan en los genitales externos?
2. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?
3. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se
toman?

Del examen fsico segmentario:


Sistema msculo-esqueltico:
columna y articulaciones.
Objetivos:
1. Aprender a examinar la columna y las articulaciones.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de
distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan.

186
Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales
puntos de referencia anatmica y sus movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos -diartrosis o
articulaciones sinoviales- en general presentan un cartlago que cubre las
superficies seas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago y
tapiza el interior de la articulacin, y un lquido lubricante -el lquido sinovial- que
baa la cavidad articular. Toda esta estructura est contenida en una cpsula
articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a
otro.
Otras articulaciones -como las que existen entre los cuerpos vertebrales- permiten
un movimiento muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un
disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo que sirve
para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos
sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores estn
lubricadas y pueden deslizarse. Es el caso de la bursa prerotuliana (entre la rtula
y la piel), la subacromial (entre los tendones rotadores del hombro y el proceso
acromial) y muchas otras.

Articulacin del hombro.


Permite un amplio rango de movimientos (abduccin en 180, aduccin en 50,
flexin en 180, extensin en 50, rotacin interna en 90, rotacin externa en 90).
Destaca la articulacin glenohumeral, entre la cabeza del hmero y la cavidad
glenodea de la escpula. Su cpsula fibrosa est reforzada por el manguito de
rotadores, que est formado por el msculo supraespinoso, por arriba, y los
msculos infraespinoso y teres menor, por atrs; estos cruzan desde la escpula
hacia la tuberosidad mayor del hmero. El msculo subescapular, es un cuarto
componente del manguito de rotadores y se origina en la superficie anterior de la
escpula, cruza por delante, y se inserta en la tuberosidad menor del hmero.
En la abduccin del hombro participan dos componentes: el movimiento que
ocurre en la articulacin glenohumeral y el movimiento que se debe a la cintura
escapular (clavcula y escpula) en relacin al trax. Cuando uno de los
movimientos est restringido, el otro puede compensar parcialmente.
Entre los puntos anatmicos de referencia que conviene distinguir est la punta
anterior del acromio (para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia
lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro); desde este punto,
ligeramente hacia medial, se palpa el surco de la articulacin acromioclavicular
(entre el acromio y el extremo lateral de la clavcula). Si desde la punta del
acromio se desliza el dedo hacia lateral y un poco hacia abajo se palpa la
tuberosidad mayor del hmero. Si se vuelve al acromio y ahora se deslizan los

187
dedos hacia medial unos pocos centmetros se llega a una prominencia sea que
es el proceso coracoides que tambin forma parte de la escpula. Si al palpar la
tuberosidad mayor del hmero se efecta una rotacin externa del brazo, se logra
sentir el surco bicipital, que separa la tuberosidad mayor de la menor, y que es por
donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps.

Articulacin del codo:


A nivel de esta articulacin se pueden efectuar movimientos de flexin y extensin;
a nivel del antebrazo ocurren movimientos de pronacin y supinacin (90
respecto a la vertical en cada caso). En el codo se articulan el hmero con el
cbito y el radio. Entre las referencias anatmicas que se deben reconocer
destaca la punta del olcranon, que forma parte del cbito, y los epicndilos lateral
y medial, que forman parte del hmero. El nervio cubital pasa entre el epicndilo
medial y el olcranon, por atrs, bastante superficial. Sobre la punta del olcranon
existe una bursa. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede
existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo que vara entre
0 y 15.

Articulacin de la cadera:
Permite efectuar diversos movimientos: flexin (estando el paciente en decbito
dorsal, hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada),
extensin (estando el paciente en decbito prono, hasta 30 con la rodilla
extendida), abduccin (en decbito dorsal, hasta 45, antes que comience a
bascular la pelvis), aduccin (hasta 30), rotacin interna (hasta 40) y externa
(hasta 45). Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de
la pelvis. La lnea de la articulacin se ubica ms abajo del tercio medio del
ligamento inguinal, en una posicin profunda que no permite palparla. Dentro de
las referencias anatmicas destaca el trocanter mayor, que se ubica en una
posicin lateral.
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas: (a)
posterolateral a la tuberosidad mayor est la bursa trocantrica; (b) por delante de
la articulacin de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de
insercin del msculo iliopsoas en el trocanter menor est la bursa ilaca o
iliopectnea; (c) en la punta de la tuberosidad isquial se ubica la bursa isquial.
Estas son estructuras que potencialmente pueden inflamarse y producir dolor.

Articulacin de la rodilla:
Es una articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Los principales movimientos
son de flexo-extensin. La flexin puede ser de 130 respecto a la posicin de la
pierna estirada y slo en algunas personas puede verse una extensin hasta de
15. Las referencias anatmicas ms importantes son la tuberosidad tibial que es
una prominencia sea en la que se inserta el tendn rotuliano. Un poco ms

188
arriba, hacia los lados, se encuentran los cndilos de la tibia (cndilo medial y
cndilo lateral). Un poco ms abajo y hacia afuera del cndilo lateral se ubica la
cabeza del peron. Si se parte del tercio distal del fmur en direccin a la rodilla,
se llega a los epicndilos (epicndilo medial y epicndilo lateral). La rtula se
encuentra en una posicin anterior, entre estos dos epicndilos, ubicada en el
espesor del tendn del msculo cudriceps, el cual se contina hacia abajo con el
nombre de tendn rotuliano. La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un
ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada
por dos ligamentos cruzados que se ubican dentro de la rodilla. El surco de la
unin tibiofemoral se palpa profundo a cada lado del tendn rotuliano, cuando la
pierna esta flectada en 90; la rtula queda justo por encima de esta lnea articular.
Existen unos discos de fibrocartlago (meniscos medial y lateral) ubicados en los
platos tibiales a cada lado que amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de
la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e
infrarotuliana superficial).

La columna vertebral:
Est formada por las vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, el hueso
sacro y el coxgeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades (la
cervical y la lumbar), y una convexidad (a nivel dorsal); la curva del sacro formara
una segunda convexidad. Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las
apfisis espinosas de las vrtebras (que se vuelven ms notorias con la flexin de
la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las
espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son
C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe
pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y
extensin ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la
rotacin ocurre predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los
movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de
los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal
es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al movimiento es la
flexin de la cadera. Cuando el paciente se flecta hacia adelante, la concavidad
lumbar se debe aplanar. Al examinar los movimientos laterales y de rotacin de la
columna, el examinador debe fijar con sus manos la pelvis del paciente.
El rango de movimientos de la columna cervical es de 45 la flexin anterior, de
55 la hiperextensin hacia atrs, de 40 el desplazamiento lateral y de 70 la
rotacin a cada lado. A nivel de la columna lumbar la flexin es de unos 75
respecto a la vertical manteniendo las rodillas estiradas, la extensin es de unos
30, el movimiento hacia los lados de unos 35 y la rotacin de unos 30 hacia
adelante y hacia atrs.

189

Muecas, manos, tobillos y pies:


Existe una gran cantidad de articulaciones de tipo sinovial, que efecten
movimientos especficos. Su examen se ver ms adelante.

Examen de las articulaciones.


En las distintas articulaciones se examina la anatoma, la funcin, y aspectos tales
como deformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios. Entre
estos aspectos se distinguen los siguientes:

Rango de movimiento: puede ser normal, estar restringido o aumentado. El


dolor o las inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio,
cuando la articulacin est inestable, el rango puede estar anormalmente
aumentado.
Aumento de volumen y deformaciones: se puede deber a un aumento del
lquido sinovial (derrame articular), un engrosamiento de la membrana
sinovial (sinovitis), aumento de los tejidos blandos alrededor de la
articulacin (por compromiso de tendones, sus vainas, la cpsula,
ligamentos, piel y subcutneo), crecimientos seos en los mrgenes de la
articulacin, acumulacin de lquido en alguna bursa.
Dolor: en la articulacin o sus alrededores. Conviene identificar qu es lo
que duele.
Signos de inflamacin (dolor, calor, eritema, aumento de volumen,
impotencia funcional).
Crepitaciones con los movimientos. Se producen por el desplazamiento de
tendones o ligamentos sobre un hueso. No necesariamente son anormales.

Al examinar las articulaciones conviene precisar cules estn afectadas; si son de


tamao grande o pequeo; si son varias las que estn afectadas o muy pocas; si
es una monoartritis o una poliartritis; si el compromiso es simtrico o asimtrico; si
las articulaciones se comprometen en forma simultnea, se van sumando, o el
compromiso migra de una o otra.
Algunas enfermedades tienen formas bastante caractersticas de comprometer las
articulaciones. Por ejemplo, las artritis spticas o por cristales (cido rico,
pirofosfato de calcio) tienden a comprometer slo una o muy pocas articulaciones,
y lo hacen en forma asimtrica. La artritis reumatodea tiende a comprometer en
forma simtrica las articulaciones de las manos, especialmente las
metacarpofalngicas e interfalngicas proximales; uno de los primeros sntomas
es una rigidez matinal que va cediendo durante el da. Las artrosis comprometen
articulaciones grandes y pequeas; entre las alteraciones que afectan las manos
destacan unos engrosamientos seos llamados ndulos de Heberden, en las
articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en las

190
articulaciones interfalngicas proximales. En la enfermedad reumtica aguda se
puede inflamar una articulacin (p.ej.: una mueca), y luego otra (p.ej.: una
rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio.
En el examen especfico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo
siguiente.

Hombros:
Se ve la simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Se le
pide al paciente que levante los brazos hacia adelante hasta 90; luego en
posicin vertical en ambos lados de la cabeza; que los levante hacia los lados
(abduccin); que coloque las manos detrs de su cabeza manteniendo los codos
hacia los lados (abduccin y rotacin externa); luego, que coloque cada brazo
detrs, en la espalda (rotacin interna).
Cuando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos est limitado, el
examinador debe buscar dnde duele y a qu estructuras puede corresponder. Si
es necesario, debe tomar el brazo del paciente y efectuar los movimientos de
flexin, abduccin, rotacin interna y externa. Adems debe palpar aquellos sitios
en los que puede haber malestar, como la articulacin acromioclavicular, el rea
subacromial y el surco bicipital. La causa ms frecuente de dolor es la tendinitis
del manguito de los rotadores.

Codos:
Se ve la flexin y extensin del codo, y luego, estando ste en 90, la pronacin y
supinacin del antebrazo. Se buscan algunos puntos dolorosos. En la inflamacin
del epicndilo externo (epicondilitis externa o codo del tenista), duele al palpar ese
sitio y al extender la mueca contra resistencia; cuando la inflamacin afecta el
epicndilo interno (epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de
bisbol), duele al palpar ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia.
Cuando existe una artritis, con inflamacin de la sinovial y acumulacin de lquido,
se mira y se palpa en los surcos entre el olcranon y los epicndilos, ya que
pueden estar abultados y sensibles. Un aumento fluctuante de volumen en la
punta del olcranon puede corresponder a una bursitis. En la artritis reumatodea
se pueden llegar a palpar unos ndulos reumatodeos en los sitios de apoyo del
codo, unos centmetros ms abajo del olcranon, en la superficie extensora del
cbito; son subcutneos, de consistencia firme y no duelen.

Muecas:
Los movimientos son de flexin, extensin, y desviacin radial y cubital. Cuando
existe inflamacin, el rango de movimientos se limita y duele al presionar en la
lnea articular por el dorso de la mueca. En el sndrome del tnel carpiano el
nervio mediano est comprimido en su paso por el espacio entre el carpo y el

191
retculo palmar y el paciente siente, especialmente en las noches, parestesias o
dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la superficie
medial del dedo anular). El signo de Tinel consiste en provocar sensaciones de
hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del
nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca. Otro
signo sugerente de sndrome del tnel carpiano consiste en flectar por unos treinta
segundos la mueca para ver si se desencadenan parestesias.

Manos:
Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular.
Para examinar las articulaciones metacarpofalngicas el examinador debe tomar
una mano del paciente entre sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano
que se examina y sus pulgares puedan presionar cada articulacin por el dorso, a
cada lado simultneamente, palpando la lnea articular.
Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalngicas proximales y
distales por aumento del lquido sinovial, conviene tomar cada articulacin entre el
dedo pulgar e ndice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con
la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido,
se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.
Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatodeas pueden
variar segn se trate de la fase aguda o crnica. En la etapa aguda existe una
inflamacin que compromete especialmente las muecas, articulaciones
metacarpofalngicas e interfalngicas proximales, las que se ven engrosadas y
estn sensibles. El engrosamiento a nivel de las articulaciones interfalngicas
proximales tiende a dar a los dedos un aspecto fusiforme o en huso. En la etapa
crnica, especialmente si la enfermedad ha tenido una evolucin destructiva, se
distinguen secuelas como las siguientes: (a) una desviacin cubital de los dedos a
nivel de las articulaciones metacarpofalngicas (mano en rfaga); las
articulaciones mismas, junto con las interfalngicas proximales, se ven
engrosadas y la musculatura intersea del dorso de las manos se aprecia
atrofiada; (b) puede haber una hiperextensin de las articulaciones interfalngicas
proximales con una flexin fija de las interfalngicas distales (dedos de cuello de
cisne); (c) ms raro de encontrar es una hiperflexin fija de las articulaciones
interfalngicas proximales con una hiperextensin de las interfalngicas distales
(dedos en Boutonniere).
En las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalngicas
proximales y distales. Pueden doler y con el tiempo se van formando crecimientos
seos que en las articulaciones interfalngicas distales generan los ndulos de
Heberden y en las proximales, los ndulos de Bouchard. La falange distal tiende a
presentar una desviacin radial. Tambin es frecuente que se afecte la articulacin
entre el carpo y el primer hueso metacarpiano. Estas alteraciones se ven

192
especialmente en personas mayores y se asocian a un compromiso degenerativo
de otras articulaciones (p.ej.: columna vertebral).
Una afeccin que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabticas,
cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol es una retraccin de la
facia palmar que produce una flexin fija de algunos dedos, especialmente el
anular, que se conoce como contractura de Dupuytren.
Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. En pacientes gotosos se
pueden observar tofos, que son ndulos ubicados cerca de las articulaciones y
que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Las tendinitis dan
dolor en el recorrido de los tendones inflamados y limitan los movimientos. En las
vainas de tendones, o sobre las cpsulas de algunas articulaciones, se puede
formar quistes que se palpan como un solevantamiento que flucta con la presin.

Cadera:
Los movimientos de la cadera son de flexin, extensin, abduccin, aduccin,
rotacin interna y externa. Es frecuente que el paciente afectado de una cadera
refiera dolor por debajo del ligamento inguinal y, en muchos casos, irradiado hacia
la rodilla.
Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera
y la rodilla, todo lo que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada
en 90, se gira la pierna de modo de rotar la articulacin de la cadera (para
efectuar el movimiento se toma con una mano la rodilla y con la otra el tobillo). En
la rotacin externa el pie se desplaza de lateral a medial y en la rotacin interna el
pie se desplaza de medial a lateral. Este movimiento de rotacin de la cadera
tambin se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camilla: se toma el
tobillo y la rodilla y se hace girar la pierna en uno y otro sentido. Con estos
movimientos se capta si se desencadena dolor y cmo est la movilidad.
Otro movimiento que se deben investigar es la abduccin (capacidad de separar
las piernas). Estando el paciente en decbito dorsal, el examinador toma el tobillo
de una de las pierna y con la otra mano fija la espina ilaca anterosuperior del lado
contrario; luego abduce la cadera hasta el momento en que la pelvis comienza a
bascular (unos 45). Otra forma de estudiar la abduccin es colocndose a los
pies del paciente y separando ambas piernas simultneamente.
Para apreciar la extensin de la cadera conviene poner al paciente en decbito
prono y en esas condiciones tomar la pierna y provocar la extensin.
De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican:
sobre la tuberosidad mayor, por delante de la articulacin de la cadera (puede
confundirse con un compromiso de la articulacin misma) y en la espina isquial.

193
Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilacas y se
desea medir la longitud de las extremidades, se le coloca en decbito dorsal y se
efecta una medicin desde la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo
interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. Otra forma
de estimar la longitud de las extremidades inferiores es asegurndose que el
paciente est tendido bien derecho, y fijndose si los malolos internos de los
tobillos estn frente a frente. Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas
rtulas quedan niveladas.
Cuando se ha producido una fractura del cuello del fmur, es caracterstico que la
extremidad se vea ms corta y la punta del pie apunte hacia afuera, producto de
una rotacin externa de toda la extremidad.

Rodilla:
Los movimientos principales son de flexin y extensin.
Se observa la alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que
forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el
ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se
separan, se llama genu valgo.
Conviene observar las referencias anatmicas de la rodilla y ver si existen
deformaciones o abombamientos. Algunos signos que sugieren la presencia de
derrame articular son los siguientes:

cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rtula


estn abombados.
cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla
estos de deprimen y al pasarla a continuacin por el otro lado, los primeros
se vuelven a llenar al devolverse el lquido. Esta maniobra es bastante
sensible a cantidades pequeas o moderadas de lquido.
cuando al poner los dedos ndice y medio de cada mano sobre los fondos
de saco superior e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar
la rtula contra el fmur usando los dedos ndice, se nota que existe un
desplazamiento como si la rtula estuviera flotando en lquido.
otra alternativa es colocar los dedos ndice y pulgar de una mano a cada
lado de la rtula y con la otra mano presionar el bolsillo suprarotuliano de
modo que si la cantidad de lquido articular est aumentada los fondos de
saco laterales, donde estn los dedos ndice y pulgar, tienden a abombarse.
Si a continuacin se presiona la rtula contra el fmur, el bolsillo
suprarotuliano vuelve a llenarse de lquido. Esta maniobra es positiva
cuando la cantidad de lquido es abundante; no sirve tanto cuando es
escaso.

194
Para palpar la lnea articular donde articula el fmur con la tibia conviene que la
rodilla est flectada en 90 y el pie apoyado en la camilla. Se presiona la
articulacin con los pulgares partiendo desde los lados del tendn rotuliano y
movindolos hacia lateral.
Otros signos que se buscan tienen relacin con la estabilidad de la rodilla. Cuando
se ha daado alguno de los ligamentos colaterales puede ocurrir una angulacin
anormal (signo del bostezo). Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la
rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer
fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos
para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta. Cuando los ligamentos cruzados
estn rotos puede ocurrir un desplazamiento hacia adelante o hacia atrs (signo
del cajn). Para esto la pierna debe estar angulada en 90 y el pie apoyado sobre
la camilla; el examinador toma la pierna con sus dos manos inmediatamente por
debajo de la rodilla y ejerce fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la rodilla
est estable o se produce un desplazamiento anormal.
Una atrofia de la musculatura del cudriceps puede reflejar un problema antiguo
de la rodilla y, adems, favorece su inestabilidad.
En artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitacin del
rango de movimientos, palpacin de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor.
Con alguna frecuencia se produce un derrame articular que no produce
mayormente dolor, sino que produce un aumento de volumen de la articulacin.
Cuando el lquido es claro se habla de hidrartrosis y cuando est teido con
sangre de hemartrosis.

Tobillos y pies:
En el tobillo se investigan los movimientos de flexin dorsal y flexin plantar a nivel
de la articulacin tibiotalar y los movimientos laterales a nivel de la articulacin
subtalar. Se busca si existe dolor al presionar con los pulgares la lnea articular por
su cara anterior. Tambin se inspecciona si el tobillo est aumentado de volumen y
si existen puntos dolorosos.
En el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. Cuando el arco
longitudinal est cado se habla de pie plano. Esto se ve mejor cuando el paciente
se pone de pie. Una exageracin de este arco origina un pie cavo. Cuando es el
arco anterior el cado, se habla de pie plano anterior y es frecuente que se
presenten varias alteraciones. En el hallux valgus (o juanete) se encuentra una
angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desva en
direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo
ortejo; en el borde medial de la cabeza del primer metatarsiano se produce un
engrosamiento y se puede formar una bursa que si se inflama es muy sensible.
Los dedos en martillo se caracterizan porque existe una hiperextensin de la
articulacin metatarsofalngica con una flexin de la interfalngica proximal y es

195
frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme
una callosidad. En la planta de los pies, a nivel de las cabezas de los
metatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente hay que
diferenciar de verrugas plantares que puede producir mucho dolor al caminar.
Conviene destacar que en pacientes gotosos la articulacin metatarsofalngica
del primer ortejo tiene mayor tendencia en inflamarse (podagra). El empeine del
pie tambin se puede comprometer. En otras oportunidades se inflaman otras
articulaciones como el tobillo o la rodilla.
En pacientes diabticos con polineuropatas es posible encontrar lceras que
frecuentemente estn infectadas y pueden llegar a comprometer hasta el hueso.
Examen de la columna vertebral.
En esta parte del examen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la
movilidad. Lo normal es encontrar una convexidad a nivel dorsal y una concavidad
en el cuello y la regin lumbar. Cuando la convexidad de la columna dorsal est
aumentada se habla de cifosis y cuando la concavidad de la regin lumbar est
acentuada se denomina hiperlordosis. Respecto a la alineacin de la columna en
el plano vertical, debe estar derecha, pudindose trazar una lnea recta imaginaria
desde la apfisis de D1 hasta el surco interglteo. Cuando existen desviaciones
laterales se habla de escoliosis y si se combina esta alteracin con una cifosis, se
denomina cifoescoliosis. Las escoliosis pueden ser funcionales, si las curvaturas
cumplen la funcin de compensar otros desbalances, como una extremidad
inferior ms corta, o estructural, si existe una deformidad permanente con rotacin
sobre su eje de las mismas vrtebras. En el primer caso, cuando el paciente se
flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax, en
cambio, cuando la alteracin es estructural, al flectarse el paciente hacia adelante,
se aprecia un hemitrax abombado y el otro deprimido por deformacin de la caja
torcica. Tambin se debe observar si existen asimetras en la altura de los
hombros, en las crestas ilacas y en los pliegues glteos.
Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mnimo de ropa, y se
observan las curvaturas y desviaciones.
En el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabeza
hacia adelante, la extienda hacia atrs, la flecte hacia un lado y el otro, la gire
tratando de tocarse los hombros con la pera.
En la columna lumbar se ve la flexin para lo cual se le pide al paciente agacharse
hacia adelante, manteniendo las rodilla extendidas. Lo normal es que la curvatura
de la regin lumbar se aplane. Luego se observan otros movimientos solicitndole
al paciente que ponga sus manos detrs de su cabeza y se hiperextienda, luego
que se flecte hacia un lado y despus hacia el otro. Para observar la capacidad de
rotacin de la columna, conviene que el examinador coloque sus manos a nivel de

196
las caderas o crestas ilacas de modo de evitar que el giro ocurra a nivel de las
extremidades inferiores.
Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar mejor alguna
afeccin. Cuando existe dolor es frecuente encontrar una contractura muscular
paravertebral.
En ocasiones se encuentra una lumbocitica en la que un dolor lumbar (lumbago)
se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribucin de una
raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente es
una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que llega a comprimir la
raz. Estando el paciente acostado sobre la camilla en decbito dorsal, se le
levanta la extremidad comprometida, mantenindola estirada, y se aprecia si se
desencadena el dolor lumbocitico (signo de Lasgue); esto se exacerba si
estando la extremidad levantada se agrega una dorsiflexin del pie. Esto contrasta
con el hecho que al levantar la extremidad teniendo la rodilla flectada no se
produce el dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa. Los reflejos
rotulianos y aquilianos podran comprometerse segn las races afectadas.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin,


hemartrosis, hidrartrosis, valgo, varo.

Preguntas:
1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular?
2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el
examen?
3. En qu consiste el "codo del tenista"?
4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar
en las manos?
6. Qu deformaciones deja en las manos una artritis reumatodea agresiva
de larga evolucin?
7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulacin
de la cadera?
8. Cmo se manifiestan las artritis gotosas en el pie?
9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del
pie est cado?

197

Del examen fsico segmentario:


Examen Vascular Perifrico
Objetivos:
1. Aprender a examinar las manifestaciones de la circulacin arterial y venosa
en las extremidades.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
En los captulos anteriores se vieron el examen de los pulsos arteriales y el pulso
venoso.
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas
de las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma.

198
Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales. El 90% del retorno
venoso se efecta por las venas profundas. Entre las venas superficiales se
distinguen (1) la safena mayor, que se origina en el dorso del pie, pasa por
delante del malolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que
forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por
debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo; y (2) la safena menor
que se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna para
unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo. Entre la safena larga y
la corta existen anastomosis venosas y entre el sistema superficial y el profundo
existen comunicaciones a travs de venas perforantes o comunicantes.
Tanto las profundas, las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas
vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre (1) en el sentido de retornar hacia
el corazn, y (2) desde las venas superficiales hacia las profundas. El retorno de
la sangre tambin se ve favorecido por la accin de los msculos al contraerse,
como ocurre al caminar o correr.
Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su
estructura, como ocurre cuando ha habido flebitis, la presin hidrosttica de la
columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona est de pie
debido a que la columna ya no es interrumpida por las vlvulas (que estn
incompetentes). Este aumento de la presin hidrosttica favorece la salida de
lquido y la formacin de edema. La presin se puede transmitir a la red venosa
superficial a travs de (1) venas comunicantes o perforantes con vlvulas
incompetentes, o (2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor,
donde se comunican con el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de
vrices y con el tiempo se generan alteraciones trficas de la piel que se
manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad
a infecciones (celulitis), y la formacin de lceras varicosas de difcil cicatrizacin.
Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red
vascular que contribuye a drenar lquido, llamado linfa, desde los tejidos del
cuerpo para devolverlos a la circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos
capilares linfticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de
mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base
del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfticos que
cumplen una importante funcin inmunolgica. En la seccin del examen general
se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse,
aunque existen muchos ms en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en
donde se intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener
presente que (1) la presin hidrosttica intravascular tiene una importante
participacin en la salida de agua desde el intravascular al extravascular, y (2) que
la presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de albmina
en la sangre, contribuye a la entrada del lquido. Tambin pueden influir cambios
en la permeabilidad de los capilares (p.ej., edemas de causa anafilctica). Si la

199
presin hidrosttica est aumentada, o la presin onctica est disminuida, se
favorece la formacin de un edema blando. Este se reconoce por el aumento de
volumen que genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una
depresin en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si
el problema es un menor drenaje linftico, el edema es ms duro (p.ej., despus
de una mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede
aumentar de volumen por un infiltrado duro).
Examen Fsico.

Sistema arterial.
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los
lugares en donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se
sienten dbiles en los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin
intermitente que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado
cuando se efecta una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las
extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se
presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el
reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve
plido y fro, se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden
comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes,
frialdad distal y alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso
de los ortejos y del pie, uas gruesas). Pueden haber lceras en las zonas ms
isqumicas o desarrollarse una gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos
isqumicos que evolucionan a una momificacin). Tambin se presenta
claudicacin intermitente. Cuando el paciente est acostado y se le levantan las
piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio, cuando las piernas se
bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en recuperar el color
rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto
eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de
la circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son (1) las
vasculitis, por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado,
esclerodermia, etc.); (2) fenmenos emblicos (por endocarditis, rupturas de
placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares, etc.); (3) tromboangetis
obliterante o enfermedad de Buerger.

200

Sistema Venoso:
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices,
especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor
o externa). Las mujeres son ms proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamas flebitis, por
causas traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son
frecuentes por el uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se
caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor, y se palpa un
cordn correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso
frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es bajo,
salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (por
ejemplo, cuando est cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos el riesgo de
una embola pulmonar es mayor, y desgraciadamente no siempre los signos
clnicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede
encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras
ms arriba llegue el compromiso trombtico. El paciente puede sentir dolor
localizado en la pantorrilla, la cual adems se nota como si estuviera infiltrada y,
por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares,
ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano,
se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la
pierna se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la sangre se desva de las
venas profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se
desarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la
hipertensin venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan
cambios trficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos
cambios destacan una mayor pigmentacin, la piel se nota frgil y puede aparecer
una lcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con
frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas manifestaciones se
conoce como sndrome posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son (1) las que se
pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen
bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara
externa o posterior; (2) en pacientes diabticos con neuropata y microangiopata,
que tienen menor sensibilidad en los pies, y desarrollan lceras de difcil
cicatrizacin y que frecuentemente se infectan; (3) lceras de decbito en
enfermos que no se puede mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales ya que es frecuente que
el paciente tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden

201
facilidad el desarrollo de lceras, o la complicacin ms temida, que es la
gangrena hmeda (combinacin de isquemia e infeccin polimicrobiana). Se les
recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien
entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis,


gangrena, vrices, vasculitis

Preguntas:
1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica?
3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda
(tromboflebitis o flebotrombosis)?
4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico?
5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga evolucin?
6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies?
7. Qu factores participan en la formacin de edema?

Del examen fsico segmentario:


Examen neurolgico
Objetivos:
1. Aprender a efectuar el examen neurolgico.

Conceptos de anatoma y fisiologa.


En esta seccin se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan
directamente con el examen neurolgico. Para ms detalles se recomienda revisar
textos de anatoma y fisiologa.
El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal. El
sistema nervioso perifrico consta de los nervios craneanos y los espinales (que
dan origen a los nervios perifricos).
Sistema nervioso central.

202
El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo.
Los hemisferios cerebrales estn divididos en los lbulos frontales, parietales,
temporales y occipitales.
Las clulas ms importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular y
axones que son fibras que conducen impulsos y conectan distintos sectores.
La agrupacin de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se localiza
especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el
tlamo y el hipotlamo (estos dos ltimos forman parte del diencfalo).
La materia blanca est formada por los axones neuronales que estn cubiertos
por mielina -que da el color blanco- y permite que el impulso viaje ms rpido.
Por la cpsula interna pasan fibras mielinizadas procedentes de distintas regiones
de la corteza cerebral en direccin al troncoencfalo, el cual est formado por el
mesencfalo, la protuberancia y el bulbo raqudeo.
En el lbulo frontal est la corteza motora que controla los movimientos
voluntarios y la formacin de palabras (rea de Broca). En el lbulo parietal se
registran los datos sensoriales: interpretacin de sensaciones tctiles (dolor, tacto,
presin, temperatura, discriminacin entre dos puntos). En el lbulo temporal se
interpretan los sonidos y la comprensin del lenguaje hablado y escrito (rea de
Wernicke). El lbulo occipital es el centro principal de la visin y cada hemisferio
recibe informacin de la mitad temporal de la retina del ojo ipsilateral y de la mitad
nasal de la retina del ojo contralateral (la decusacin de las fibras ocurre a nivel
del quiasma ptico).
Tanto en el lbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de
Rolando) se dispone el umnculo motor y el sensorial respectivamente. En ellos
se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas
hasta las rodillas, en el lado del surco interhemisfrico y el resto del cuerpo en la
superficie cortical, hacia la cisura lateral (de Silvio).
La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y
recuperar informacin depende del sistema lmbico.
El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una
funcin importante en el tono muscular, la coordinacin de los movimientos y, junto
con el sistema vestibular, en el equilibrio.
El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin
de ellas lleva a una meningitis. El lquido cefaloraqudeo (LCR) fluye desde los
ventrculos laterales en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventrculo y
luego sale al espacio subaracnodeo, en dnde se reabsorbe. Cualquier dificultad
que se presente en el fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de

203
los ventrculos). El encfalo se encuentra contenido en una estructura sea rgida
como es el crneo. Una hipertensin endocraneana se puede producir por
tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el
canal vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar,
sacra y coxgea. Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde
se continan las races lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de
caballo). Los ncleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn
en el centro de la mdula espinal distribuidos en forma de una letra "H" o como
alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores. Alrededor de esta
formacin se disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el encfalo
con el sistema nervioso perifrico.
El sistema nervioso perifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N

Nervio craneano Funcin

Olfatorio

Olfato

II

Optico

Visin

III

Oculomotor

Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora de


los movimientos extraoculares

IV

Troclear

Mirada hacia abajo en direccin nasal

VI

Abducente

Desviacin lateral de los ojos

Trigmino

Motor: msculos temporales y maseteros (masticacin y


movimientos laterales de la mandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)

VII

Facial

Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,


peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de
la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)

VIII

Auditivo

Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular)

204

IX

Glosofarngeo

Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de
la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del
tmpano y del conducto auditivo externo

Vago

Motor: velo del paladar, faringe y laringe


Sensorial: faringe y laringe

XI

Accesorio espinal Motor: msculo esternocleidomastodeo


superior del msculo trapecio.

XII

Hipogloso

porcin

Motor: lengua

Los nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8


cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo. Cada nervio tiene una
raz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raz posterior (dorsal) que
lleva las fibras sensitivas. Las races anteriores y posteriores se fusionan para
formar nervios espinales cortos (de menos de 5 mm) los que a su vez se unen a
otros similares para formar los nervios perifricos.
Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel,
mucosas, msculos, tendones o vsceras. Entran por las races posteriores y
hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias que llevan los impulsos en
direccin al cerebro. Algunos impulsos hacen sinapsis directa con neuronas
motoras y dan lugar a reflejos espinales como son los reflejos tendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la
corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales y en las astas
anteriores de la mdula espinal hacen sinapsis con neuronas motoras inferiores.
Los axones de estas neuronas salen por las races anteriores de la mdula, se
integran a nervios perifricos y llegan a la unin neuromuscular (placa motora). Al
llegar el impulso nervioso a este sitio, se estimula el msculo.

Reflejos espinales.

205
Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms
simple involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una
sinapsis entre ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del
msculo (que previamente se ha estirado un poco), y se genera un impulso
sensorial aferente que hace sinapsis con neuronas motoras que inervan el mismo
msculo y que se ubican en el asta anterior de la mdula espinal. El impulso motor
vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y al llegar a la unin
neuromuscular se estimula el msculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo
del bceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan
estimulando la piel.
Las vas motoras.
Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las
astas anteriores: tractos corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema
cerebelar.

Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se


generan en la corteza motora del cerebro. Las fibras motoras de los tractos
corticoespinales viajan hasta la regin ms baja del bulbo raqudeo en
donde la mayora de las fibras cruzan hacia el lado contralateral y continan
hacia abajo por los tractos corticoespinales laterales hasta hacer sinapsis
con clulas del asta anterior o con neuronas intermedias. Gracias a los
impulsos que viajan por estas vas se generan los movimientos voluntarios,
incluyendo aquellos ms complejos, delicados, y que implican destreza.
Esto se logra estimulando determinados grupos musculares e inhibiendo a
otros. Tambin existen impulsos que inhiben el tono muscular, que es una
tensin leve que se mantiene sobre los msculos normales, incluso cuando
estn relajados (es importante tener esto presenta ya que cuando se daan
las vas piramidales aparece hipertona despus de un tiempo). Las fibras
de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los
nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo que incluye
vas motoras entre la corteza cerebral, los ganglios basales, el
troncoencfalo y la mdula espinal, y que acta separado de los tractos
corticoespinales. Ayuda a mantener el tono muscular y a controlar los
movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin sensorial y motora y
coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la
postura.

206
Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de
las neuronas motoras inferiores, la llamada "va final comn". Cualquier
movimiento, ya sea que se inicie voluntariamente en la corteza,
"automticamente" en ganglios basales, en forma refleja en receptores
sensoriales, deben ltimamente traducirse en accin por la va de las clulas
de las astas anteriores.
Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se
pierden por debajo del nivel de la injuria. Una extremidad afectada se debilita o
se paraliza, y movimientos complicados o delicados se efectan en forma
deficiente. El tono muscular aumenta y los reflejos tendneos profundos se
exageran. Si el tracto se daa por debajo de la decusacin en el bulbo
raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo (ipsilateral). Si el
dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre en el lado
opuesto (contralateral). Si la lesin es en el troncoencfalo y afecta tractos
corticoespinales y ncleos de nervios craneales, como el facial, puede
aparecer una parlisis alterna (p.ej.: parlisis facial ipsilateral y hemipleja
contralateral).
El dao de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis
ipsilateral, pero en estos casos el tono muscular y los reflejos estn
disminuidos. Adems se produce atrofia muscular y pueden aparecer
fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras
musculares).
Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen
parlisis, pero son invalidantes. El dao al sistema extrapiramidal
(especficamente los ganglios basales) produce cambios en el tono muscular
(habitualmente aumentndolo), alteraciones de la posicin y la marcha, un
enlentecimiento o falta de movimientos espontneos y automticos
(bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos involuntarios. El dao
del cerebelo altera la coordinacin, la marcha, el equilibrio y disminuye el tono
muscular.
Las vas sensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales -como ya se vio-,
pero tambin participan en las sensaciones conscientes.
Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de
estmulos externos, la posicin del cuerpo, procesos internos como la presin
arterial. Fibras sensitivas registran sensaciones como dolor, temperatura,
posicin, tacto. Viajan por los nervios perifricos y entran a la mdula espinal
por las races posteriores. Los impulsos llegan a la corteza sensorial del
cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las columnas
posteriores.

207
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y
hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al
lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan
directamente a las columnas posteriores de la mdula y suben hasta el bulbo
raqudeo en dnde hacen una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias
cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto y se dirigen al tlamo.
Las fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de
dos vas. Algunas fibras conducen tacto fino (que permite localizar y discriminar
en forma precisa). Estas fibras viajan por las columnas posteriores junto con
las fibras que llevan la sensacin de posicin y vibracin. Un segundo grupo de
fibras transmiten el tacto grueso (que permite sentir el estmulo tctil pero sin
una localizacin exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores
con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y
suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo. Como los impulsos
tctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados de la
mdula espinal, la sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un dao
parcial de la mdula.
A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe (p.ej.: dolor,
fro, algo agradable o desagradable), pero no se logra una distincin fina. Para
una percepcin completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los
impulsos desde las sinapsis en el tlamo hasta la corteza cerebral en el
cerebro. En este sitio se efecta la localizacin y discriminacin fina.
Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de
prdida de la sensibilidad. Una lesin en la corteza sensorial puede no alterar
la percepcin del dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la discriminacin
fina (por ejemplo no puede identificar un objeto usando el tacto solamente). Un
dao en las columnas posteriores produce una prdida de la sensibilidad
propioceptiva y vibratoria. Una lesin transversal y completa de la mdula
espinal lleva a la prdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura,
hacia abajo, junto con parlisis en las extremidades.
Los dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la raz sensitiva de
un determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos
dermtomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos
que conviene recordar son:

pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otros dermtomos:

208

En manos:

En piernas:

pulgar e ndice
anular
meique

C6

rodilla

L3

C8

ortejos 1, 2 y 3

L5

ortejos
taln

4,

El examen neurolgico.
Introduccin.
En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos
generales, sin pretender cubrir todas las alternativas que podra
efectuar un neurlogo en situaciones especficas.
Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es
normal que se integre al procedimiento global. Es as como la
investigacin del examen mental y del lenguaje se puede ir
efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente
se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se
pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el
examen
neurolgico
de
las
extremidades
se
efecta
concomitantemente con el de los pulsos perifricos y el sistema
musculoesqueltico.
De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el
examen neurolgico y describirlo, se debe tener un esquema que
permita seguir un orden.
Esquema general:
El examen neurolgico se divide en las siguientes partes:
I.
II.
III.
IV.
V.

Conciencia y examen mental.


Nervios craneanos.
El sistema motor.
El sistema sensorial.
Signos de irritacin menngea.

I. Conciencia y Examen Mental.

S1

209
Recomendamos revisar el captulo sobre "Conciencia y Examen Mental" que se
presenta en el Examen Fsico General.
II. Nervios craneales.
Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos
se presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo dicho en la
seccin sobre anatoma y fisiologa):
N

Funciones

Olfato

II

Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo

II, III

Reflejos pupilares

III, IV, VI Movimientos extraoculares


V

Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y


movimientos de la mandbula

VII

Movimientos de la cara

VIII

Audicin

IX, X

Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo


farngeo

V, VII, X,
Voz y lenguaje
XII

XII
Inspeccin de la lengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).

Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo


amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes.
Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Luego se le
pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se
aproximan productos que tengan un olor caracterstico: caf, tabaco, naranja,
menta, jabn, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La
persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se
llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, traumatismo

210
del crneo que compromete la lmina cribosa, el fumar y el uso de cocana. Al
disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de los alimentos.

Segundo nervio craneano o nervio ptico (II par).

En relacin a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b) Campo visual; (c)
Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido presentado en la seccin de los ojos en
el Examen de la Cabeza.

Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).


Cuarto nervio craneano, troclear o pattico (IV par).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).

Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examen de los
ojos en el captulo Examen de la Cabeza.
Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal, en el
sndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequea diferencia en la
apertura de los prpados puede ser normal.

Quinto nervio craneano o nervio trigmino (V par).

Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar
superior y maxilar inferior. Se investiga la sensacin al dolor con un objeto
punzante, el tacto superficial con una trula de algodn o un dedo, y la sensacin
trmica con tubos que contengan agua fra y caliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea y no
sobre la esclera. Depende de la rama oftlmica del nervio trigmino (va sensorial)
y del nervio facial (va motora). La respuesta normal es una contraccin refleja del
orbicular del prpado del mismo lado y del contralateral (reflejo consensual).
Asegrese que el paciente no est usando lentes de contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los
maseteros, pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su
mandbula hacia los lados contra resistencia.

Sptimo nervio craneano o facial (VII par).

Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3


anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las musculatura de la frente, el orbicular
de los prpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al
paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los
dientes o las encas, en orden sucesivo.

211
Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es inervado por el tercer
par y que cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpebral.
Cuando el afectado es el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en
forma voluntaria ni al parpadear.
Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo
(parlisis facial perifrica) todos los movimientos se afectan: no es posible levantar
las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la
comisura bucal se desva hacia el lado sano). Esta situacin debe diferenciarse de
aquella en la que el problema es una lesin enceflica que afecta la va entre la
corteza cerebral y el ncleo del sptimo par en la protuberancia, dando origen a
una parlisis facial central (por la ubicacin de la lesin, habitualmente se
acompaa de una parlisis de la extremidad superior e inferior). En estos casos se
compromete slo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del
orbicular de los prpados recibe inervacin de ambos lbulos frontales. De este
modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal
se desva hacia el lado sano.

Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).

Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la


segunda en el equilibrio.
Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la
Cabeza en la que se presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite
diferencia una hipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de
percepcin o neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede deberse
a una lesin del odo mismo o la rama coclear del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la
sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la mdula espinal) y
la visin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce
inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.
La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de
caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los
equilibristas (marcha en Tandem).
Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie
con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que
tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para

212
afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o
de los cordones posteriores.
El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce
mucho malestar, y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente
nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensacin
ms inespecfica y que los pacientes describen como "sensacin de inestabilidad",
"andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas
circunstancias.
Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilacin rtmica,
involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado, que
depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpido de retorno, en
base al cual se define la direccin del nistagmo. La direccin de esta oscilacin
puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesin
vestibular perifrica, por ejemplo, el nistagmo tiende a ser horizontal, con su fase
rpida hacia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende a caer hacia el lado
de la lesin.

Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par).

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la


lengua.

Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par).

Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema


parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales,
etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por
parlisis del velo del paladar se favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz.
Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona.
Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al
paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario
usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados
del velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la vula se
tiende a desviar hacia el lado sano. Tambin es posible investigar el reflejo
farngeo estimulando la pared posterior de la faringe.

Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par).

Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza


gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y
permite la elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan

213
cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza
hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus
hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las
fuerzas de uno y otro lado.

Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par).

Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio,


la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se
debe a las inserciones que presenta el msculo en su base. Despus de un
tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la
fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al
existir un dficit del nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido
(por la misma razn que la lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el
tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia
de movimientos involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios
involucrados, y si el origen del defecto es central o perifrico.
Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al
paciente que efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia.
Tambin, que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se
le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:

flexin del codo (C5, C6 - msculo bceps braquial).


extensin del codo (C6, C7, C8 - msculo trceps).
prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos
ndice y medio del examinador teniendo las manos cruzadas.
abduccin de los dedos (C8, D1 - msculos interseos): el paciente
mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y
separados; se ejerce una presin externa tratando de juntarle los dedos y el
paciente debe resistir.
oposicin del pulgar (C8, D1 - nervio mediano): el paciente debe mover el
dedo pulgar en direccin del meique y se le opone resistencia).
flexin de la cadera (L2, L3, L4 - msculo ileopsoas).
extensin de la cadera (S1 - msculo glteo mayor).

214

aduccin de las caderas (L2, L3, L4 - msculos aductores): las manos del
examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccin de las caderas (L4, L5, S1 - msculos glteos mediano y menor):
se le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone
resistencia.
flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 - gastronemios).
extensin de la rodilla (L2, L3, L4 - cudriceps).
flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar
parndose en los talones.
flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parndose
en la punta de los pies.

Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopata


(alteracin de los msculos) y una debilidad simtrica distal sugiere una
polineuropata (alteracin de nervios perifricos).
Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le
opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo,
que levante ambas extremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de
45 y sentado o de pie, en 90), con la palma de las manos hacia arriba y con los
ojos cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede
hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente en decbito dorsal y
pidindole que levante las dos piernas (no todas las personas lo puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si
por lo menos existe una contraccin muscular dbil.
Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama
parlisis o pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monopleja.
Si se afecta la extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemipleja.
Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja; si
son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede ser
armnica, si el compromiso pljico es igual en ambas extremidades, o
disarmnica, si en una extremidad es ms acentuado que en la otra.
Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que
tiene algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en
un paciente que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o
paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto".
La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 se detecta una contraccin muy dbil.

215

se produce movimiento en posiciones en que la


fuerza de gravedad no influye (p.ej.: flexin de la
2 mueca cuando el brazo est horizontal y la mano
en posicin intermedia entre pronacin y
supinacin).
3

movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza


de la gravedad.

movimiento activo que vence la fuerza de la


gravedad y algo de resistencia externa.

movimiento activo que vence o resiste una fuerza


5 externa sin evidencia de fatiga (esta es la condicin
normal).
Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin
neuromuscular y que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con
movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestaee en forma
repetida, el prpado superior va cayendo y cuesta, cada vez ms, abrir los ojos).

Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular.
Generalmente se busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo
movimientos de flexo-extensin.
En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen
un tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al
movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se
considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los
msculos del segmento que se est examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones
del cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta
anterior de la mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una
lesin medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son
ms sueltos que en condiciones normales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de
aumento del tono muscular:

216

Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar


el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va
piramidal.
Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es
parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la
enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como
pequeas sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera
reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar en
la enfermedad de Parkinson).

Reflejos tendneos profundos.


Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se
aplica con un martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la
cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es
fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con
la suficiente energa para obtener una contraccin.
El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en
la relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin
conviene fijarse en la velocidad de relajacin del msculo despus de haberse
contrado. Siempre se debe comparar un lado con el otro.
La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala:
0

No hay respuesta

Respuesta dbil

++

Respuesta normal.

+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el
reflejo y que el rea reflexgena est aumentada (rea en la que se puede
desencadenar el reflejo con el golpe del martillo).
Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):

reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente
flectado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice)

217

sobre el tendn del bceps y con el martillo de reflejos se golpea


directamente su dedo el que transmite el golpe al tendn del bceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se
tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por
encima del codo. Se observa la contraccin muscular y la extensin del
codo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar
parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm
por encima de la mueca. Se observa la flexin y supinacin del antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas
colgando, o si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta
un poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la
contraccin del cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decbito
dorsal, la extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie
se hiperextiende un poco para estirar los msculos gastronemios. El golpe
se aplica sobre el tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y
la flexin plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta
del msculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajacin es
sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras
el examinador le flecta el pie hacia dorsal.

Otros reflejos.

cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se


estimula en la piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermtomos D8 a
D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. El estmulo se aplica con un objeto romo
desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado
estimulado los msculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se
integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal
se comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices
abdominales, o que son mayores, pierden significado.
reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el
borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una
curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es
que los dedos se flecten. Cuando existe una lesin de la va piramidal el
reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los
otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta alteracin se
conoce como signo de Babinski. Puede tambin ocurrir en otras
condiciones como intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus de
una convulsin epilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la
va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del
msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en
contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se encuentra de
preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.

218
Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal.
Cuando ocurre una lesin de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza
cerebral o de la cpsula interna), se observan alteraciones que pueden ser algo
diferentes segn la etapa de evolucin y la altura de la lesin. Si la lesin es
brusca, como ocurre en oclusiones vasculares, puede ocurrir una hemipleja
contralateral que al principio ser hipotnica e hiporeflctica. Posteriormente
evolucionar hacia la hipertona ("en navaja") y la hiperreflexia, incluyendo el signo
de Babinski y la presencia de clonus. Si la lesin es predominantemente de la
corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero si la lesin es en la cpsula interna,
la hemipleja ser armnica. En la cara se observarn los signos de una parlisis
facial central: el movimiento de los msculos de la frente y los orbiculares se
conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis y desviacin de la
comisura bucal hacia el lado sano. Tambin en un comienzo se puede observar
una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto
predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o
"evitan mirar la hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva en forma
similar. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales.
Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir
hemiplejas alternas, en las que se producen dficit de nervios craneanos en el
lado ipsilateral, y dficit motor de las extremidades del hemicuerpo contralateral.
Respecto al dficit de nervios craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se
puede ver una parlisis del tercer par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el
lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial
(ojo desviado hacia medial y parlisis facial de tipo perifrico); si es en el bulbo
raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se desva hacia el lado de
la lesin).
Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es
bilateral y, dependiendo de la altura de la lesin, se presenta una cuadripleja o
una parapleja. Si la lesin se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin vascular),
ocurre un shock espinal en el cual se observa parlisis hipotnica e hiporreflctica,
junto con un nivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la sensibilidad hacia
abajo). Posteriormente, al cabo de semanas o meses, y en la medida que la
parlisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica e hiperreflctica.
Respecto a la miccin y la defecacin, en un comienzo se presenta retencin
urinaria (globo vesical por vejiga neurognica) y constipacin. Posteriormente la
vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse en forma
intermitente, sin control por parte del paciente (vejiga automtica).
Coordinacin de los movimientos.
La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del
sistema nervioso funcionen en forma integrada:

el sistema motor, para la fuerza muscular.

219

el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura.


el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos, la
cabeza y los movimientos del cuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.

Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan las
siguientes.

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo


ndice de una mano toque en forma alternada el dedo ndice de una mano
del examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarse una rodilla con el taln de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar
el taln por la regin pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto
varias veces. Cuando existe una lesin en el cerebelo, el movimiento no es
preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al objetivo
se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar
de largo. Esta alteracin se conoce como dismetra. La prueba se efecta
con las extremidades de un lado y del otro.
Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse el muslo
con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba
en forma sucesiva y alternada. Despus se repite con la otra mano. Otra
alternativa es mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta
de coordinacin se llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo.
Observacin de la marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el
movimiento de las piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con
lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con
Parkinson tienen una marcha rgica, con pasos cortos, etc.

Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares
puede ser otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por
afeccin de nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a
una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial
con enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por
desnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics,
fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos
dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la
extremidad est pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento
(p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al

220
mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de
ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece mientras se
efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones
cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor
aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios,
lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo
reptante (como "serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del
cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos,
irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin
ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara,
lengua y parte distal de las extremidades (el corea de Sydenham se acompaa de
signos de fiebre reumtica). Los tics son movimientos breves, repetitivos,
estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestaear
guiando, muecas, encogida de hombros, etc.).
Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo
rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se
producen gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre
de los ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias
oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o
desencadenarse al efectuar determinados movimientos.

IV. Sistema sensorial.


Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos)


Posicin y vibracin (columnas posteriores)
Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores)
Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las
reas de interpretacin sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos.
Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con
el otro. La informacin que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del
examen como dficit motores y de los reflejos.

221
Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda
usar agujas estriles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan
servir de medio de transmisin de infecciones de un paciente a otro. Tambin
conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente
discrimine. Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los
restantes modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una
disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa.
Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una sensacin displacentera
y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un
algodn. Parestesias son sensaciones espontneas en la forma de hormigueos,
adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.
Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad
trmica ya que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo
que contenga agua fra y otro con agua caliente, o un diapasn que se calienta o
enfra con agua.
El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de
un dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las
zonas que son estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que
diga cundo siente y cundo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna
entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de
concordancia entre el estmulo real y la respuesta del paciente.
La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia, entre 128
Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulaciones
interfalngicas, metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, la
mueca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y
otras no, ya que el paciente podra estar respondiendo en base a la presin que
siente y no por la vibracin. En neuropatas perifricas la sensibilidad a las
vibraciones es la primera sensacin que se pierde; ocurre en diabetes mellitus,
alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina B 12,
neurosfilis). Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar
a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu
posicin estn segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para
evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo
cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al
paciente identificar la nueva posicin (previamente se le debe identificar bien qu
va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn de coger el dedo desde
los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva
posicin por los cambios de presin que se deben ejercer para lograr el
movimiento. Lo mismo se podra hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando
esta sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una

222
enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o
races.
La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral
en sus reas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un
objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el
lado de una moneda, segn sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde
se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe
con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos
puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el
pulpejo de un dedo, variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima
distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en
el dedo). Otra capacidad es reconocer dnde se aplic un estmulo determinado,
estando con los ojos cerrados. Por ltimo, est el fenmeno de extincin segn el
cual cuando se aplican dos estmulos en zonas correspondiente de ambos lados
del cuerpo, si existe un dficit, el paciente reconoce el estmulo del lado que siente
mejor.
Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el
lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de
discriminacin entre dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde se aplic
el estmulo y se produce el fenmeno de extincin.
V. Signos menngeos.
Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un
sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a
esta condicin. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal,
relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se
relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se
moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no
existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor.
Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atencin en la
resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse
una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento
para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una
irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos
laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un
traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la
columna cervical.

223
Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor
energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las
extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones
normales no debera ocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar
ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las
rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y
luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra
extremidad. Cuando el fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea.
Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbocitica.
Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso
profundo de conciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o
en coma), es muy importante fijarse que tenga su va area despejada, que est
respirando y que no est en shock o en paro cardaco. Los antecedentes puedan
obtenerse de familiares, conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de
gran ayuda. Se evala el compromiso de conciencia y el resto del examen
neurolgico buscando dficit focales y asimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo.
Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna est
estable.
En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido
cefaloraqudeo por la nariz o los odos, o una equmosis detrs de una oreja,
plantea la posibilidad de una fractura de la base del crneo.
El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal
(ftor heptico) o insuficiencia renal (ftor urmico).
La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad
de convulsiones epilpticas.
La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria
puede ser una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por
hipertensin endocraneana.
Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los
reflejos oculoceflicos (ojos de mueca). Estos consisten en que cuando el
examinador hace girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado,
mantenindole sus ojos abiertos, stos tienden a quedarse en la posicin que
estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de una mueca. Estos reflejos se

224
pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la protuberancia o el
coma es muy profundo.
Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o
frente a estmulos externos, como las siguientes:

Rigidez de descerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con


brazos pegados al tronco, codos extendidos, antebrazos pronados,
muecas y dedos flectados, piernas extendidas y con los pies en extensin
plantar. Se observa en lesiones del diencfalo, mesencfalo o
protuberancia, pero tambin en trastornos metablicos como hipoxia e
hipoglicemia severa.
Rigidez de decorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos
pegados a los costados, con los codos, muecas y dedos flectados y las
extremidades inferiores extendidas en rotacin interna y los pies con flexin
plantar. Se observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios
cercanos a los hemisferios cerebrales.

Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (se mencionan posibles


alteraciones, pero no significa que necesariamente estn presentes).

Ubicacin de la Motor
lesin

Corteza cerebral
o cpsula interna
(p.ej.:
oclusin
arterial
por
embola
o
trombosis)

Sensibilidad

Hemipleja
Hemianestesia
disarmnica
contralateral
contralateral, si es
en
corteza,
y
armnica, si es la
cpsula
interna.
Posible desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").

Troncoencfalo
Hemiplejas
Variable
(p.ej.:
oclusin alternas; diplopia;
arterial
por disartria
embola
o
trombosis)

Reflejos
tendneos
profundos

Tono muscular.

Aumentados (fase Aumentado


"en
tarda); signo de navaja". En la fase
Babinski;
aguda: disminuido.
abdominales
abolidos. En la
fase aguda, los
reflejos tendneos
pueden
estar
disminuidos.

Aumentados (fase Aumentado


"en
tarda)
navaja". En la fase
aguda: disminuido.

Mdula espinal Cuadripleja


o Nivel
sensitivo Aumentados (fase Aumentado
(fase
(p.ej.:
trauma, parapleja (el dao (dficit sensitivo tarda). En fase tarda).
En
fase
tumores,
habitualmente es en el dermtomo aguda:
shock aguda: disminuido.

225

isquemia)

bilateral)

Ganglios basales bradiquinesia


(p.ej.:
(movimientos
enfermedad de lentos), temblores
Parkinson)

correspondiente) espinal. (reflejos


; dficit sensitivo ausentes).
por debajo del
nivel
No afectada

Normales
disminuidos

o Aumentado
(en
"tubo de plomo", en
"rueda dentada")

Cerebelo (p.ej.: Ataxia, dismetra, No afectada


isquemia, tumor) adiadococinesia,
marcha atxica o
cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales

Normales
disminuidos

o Hipotona

Neuronas
Paresia y atrofia No afectada
motoras
muscular
en
inferiores (astas determinados
anteriores de la segmentos;
mdula)
(p.ej.: fasciculaciones
polio)

Disminuidos

Posiblemente
disminuido

Ubicacin de la Motor
lesin

Reflejos
tendneos
profundos

Tono muscular.

Sensibilidad

Nervios espinales
y races (p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o lumbar)

Paresia y atrofia Dficit segn el Disminuidos


muscular
segn dermtomo
races
correspondiente
comprometidas; a
veces,
fasciculaciones

Posiblemente
disminuido

Mononeuropata
(un
nervio
perifrico) (p.ej.:
trauma)

Paresia y atrofia
muscular
segn
distribucin
del
nervio perifrico; a
veces,
fasciculaciones

Dficit sensorial Disminuidos


segn
distribucin de
ese nervio

Posiblemente
disminuido

Polineuropata
(varios
nervios
perifricos) (p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)

Paresia y atrofia
muscular
de
predominio distal;
a
veces,
fasciculaciones

Dficit sensorial Disminuidos


distal,
como
"calcetn"
o
"guante";
parestesias

Posiblemente
disminuido

226

Unin
Fatigabilidad, ms No afectada
neuromuscular
que paresia
(p.ej.: miastenia
gravis)

Normal

Msculo
distrofia
muscular)

Normal
disminuido

(p.ej.: Paresia proximal, No afectada


ms que distal

Normal

o Normal o disminuido

Resumen del Examen Neurolgico:


1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacin en el tiempo
orientacin en el espacio
reconocimiento de personas
b. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
c. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
d. Funciones cognitivas superiores
pensamiento
abstracto
(comparaciones,
diferencias,
contenido de refranes)
clculo aritmtico y series invertidas
capacidad para reproducir un dibujo
e. Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados
confusionales, ilusiones, alucinaciones)
f. Estado anmico y personalidad
2. Nervios craneanos
I.
Olfatorio
II.
Optico
III.
Oculomotor
IV.
Troclear
V.
Trigmino
VI.
Abducente
VII.
Facial

227
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.

Auditivo
Glosofarngeo
Vago
Espinal Accesorio
Hipogloso

1. El sistema motor
a. Fuerzas
b. Tono muscular
c.
Reflejos tendneos profundos y cutneos
d. Coordinacin de los movimientos
e. Masas musculares
f.
Movimientos involuntarios
2. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
b. Posicin y vibracin
c.
Tacto superficial
d. Discriminacin de distintos estmulos
3. Signos de irritacin menngea

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia, analgesia,


atetosis, corea, cuadriparesia, cuadripleja, disestesia, dismetra, disquinesias o
discinesias, distonas, estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia,
hemipleja, hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia, miopata,
monoparesia, monopleja, paraparesia, parapleja, paresia, parestesias, pleja,
tinitus.
Preguntas:
1. Cmo se distingue una parlisis facial central de una perifrica?
2. Qu hemianopsia da una lesin que afecta la decusacin de fibras en el
quiasma ptico?
3. Qu alteracin de la mirada produce una parlisis del sexto nervio craneal
de un lado?
4. Hacia dnde se desva la lengua cuando existe una parlisis del nervio
hipogloso de un lado?
5. Qu trayecto siguen los tractos corticoespinales?
6. Por dnde viaja la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la mdula
espinal?
7. Por dnde viaja la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mdula
espinal?
8. Cmo se manifiesta una hemiseccin medular a nivel torcico?
9. Cmo se manifiesta una lesin en corteza cerebral a nivel frontal y
parietal?

228
10. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de troncoencfalo?
11. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de motoneuronas inferiores de las
astas anteriores de la mdula sea?
12. Qu manifestaciones son ms caractersticas de alteraciones de lbulos
cerebelosos?
13. Qu manifestaciones son ms caractersticas de lesiones de los ganglios
basales?
14. Qu tipos de hiperreflexia se puede encontrar y en relacin a qu
lesiones?
15. Qu signos se pueden encontrar en una meningitis?

229

Ejemplo de cmo presentar la


informacin del examen fsico
(Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica)

Examen fsico general:


1.
2.
3.
4.
5.

Posicin activa, sin alteraciones.


Deambulacin normal.
Facie no caracterstica.
Conciente, orientada en tiempo y espacio.
Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47
kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados
en la espalda, sin caractersticas de malignidad.
7. No se palpan adenopatas.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan
los pulsos disminuidos:
P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P.Pedio
P.
++

++

++

++

++

++

Derecha
Izquierda
9. (Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se
representa la intensidad de los pulsos con cruces).
10. Respiracin: 16 rpm.
11. Temperatura: 36,8C, axilar.
12. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.

Examen fsico segmentario:


Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva
palpebral rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes
pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar
presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento
del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin

230
exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prtesis dental
parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa
hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin.
Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen,
especialmente a expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan
adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas
sin adenopatas.

Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin;


vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin
ruidos agregados.

(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin,


palpacin, percusin y auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada
hallazgo).

Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel


de la lnea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres
tiempos por presencia de un 4 ruido; soplo mesosistlico de eyeccin,
grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco artico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal


se palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni
hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no
se encuentran hernias.

Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea


medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en
inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de
10 cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.
Riones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales.


Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas
articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las extremidades inferiores
destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado
izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas;
onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas.
Discreto edema en ambos tobillos.

231

Examen neurolgico:

Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y


espacio. Anmicamente impresiona algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por
confrontacin normal. (El fondo de ojo ya se relat en el examen de la
cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de
nervios craneanos por separado).
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos
normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas
impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse
estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los muslos
impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla,
sin ayudarse con los brazos.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad
propioceptiva normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos pies.
Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta
estando con los ojos cerrados.
Sin signos menngeos.

232

Principales sndromes clnicos


Objetivos:
Presentar un conjunto de sndromes que se ven en la prctica clnica de modo de
facilitar la agrupacin de sntomas y signos.
As como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la
prctica clnica, se presentan a continuacin una seleccin de sntomas y signos
que conforman sndromes clnicos.
Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un
paciente ya que son formas de presentacin de distintas enfermedades. Por
ejemplo, un enfermo con un sndrome anmico podr tener fatigabilidad y estar
plido. La causa de su anemia se puede deber a prdidas de sangre, hemlisis o
falla medular en la produccin de elementos hematopoyticos. Al plantear el
sndrome anmico se abre un abanico de posibilidades para explicar la anemia y
el paso siguiente es investigar cada una de ellas.
A continuacin se presentan algunos sndromes, sin pretender hacer una revisin
exhaustiva.

Relacionados con el sistema cardiovascular:

Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carcter


opresivo, que se irradia hacia la mandbula, hombros, extremidad superior
izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de duracin, que se
desencadena o aumenta con esfuerzos fsicos, emociones, fro, y que se
alivia con el reposo.
Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a esfuerzos
fsicos, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia. Tambin tos,
intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen fsico se encuentra
taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoracin, ingurgitacin yugular,
cardiomegalia, soplos cardacos, 3er o 4 ruido, cadencia de galope,
derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de
extremidades inferiores.

Relacionados con el sistema respiratorio:

Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea, fatigabilidad,


anorexia. Al examen fsico se puede encontrar polipnea, cianosis,
compromiso de conciencia, sudoracin, taquicardia, respiracin dificultosa,

233
un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exmenes de
laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

Relacionados con el sistema endocrino:

Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin excesiva


de calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecacin,
palpitaciones, fatigabilidad. Tambin nerviosismo, intranquilidad (en cambio
los ancianos tienden a presentar apata). En las mujeres se presentan
alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el
examen fsico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilacin
auricular), piel caliente, suave, hmeda, temblor fino en las manos. En el
cuello puede haber un bocio difuso o ndulos tirodeos, y en los ojos puede
haber exoftalmo y una retraccin del prpado superior que facilita ver la
esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La
determinacin de la tiroxina plasmtica est elevada.
Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro,
fatiga, disminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata,
constipacin, alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y
duraderas (menorragias). En el examen fsico puede presentarse una facie
poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los
bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es
seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota
plido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son quebradizas.
El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos
osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es lento
(bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exmenes de
laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona tirodea,
hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.
Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes
pueden presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente
proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteracin de sus
menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen fsico
destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la cara se
ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo se acumula grasa ("giba de
bfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se aprecia atrfica y
frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y existe fragilidad capilar
con tendencia a desarrollar petequias y equmosis (prpura); en la pared
abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas. Es frecuente que se
desarrolle acn e hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar
disminuidas. Las cifras de presin arterial se registran elevadas
(hipertensin arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran niveles
elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los
huesos se desarrolla osteoporosis.

234

Relacionados con el sistema digestivo:

Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter


urente, que se alivia con los alimentos o anticidos (presenta ritmo).
Habitualmente se debe a una lcera pptica (gstrica o duodenal). Es ms
frecuente que se reactive en la primavera.
Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se
caracteriza por vmitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias
horas antes. Tambin se presentan nuseas y dolor en la mitad superior del
abdomen. Si los vmitos son biliosos significara que la obstruccin es ms
abajo que la desembocadura del coldoco. Al examen fsico se puede
auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al sacudir al paciente.
Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea
acompaada de mucosidades y sangre. Tambin se presenta dolor
abdominal de tipo clico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre.
Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el enfermo
baja de peso y presenta deposiciones con aumento de su contenido lquido
(diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no digeridos (lientera) y
aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a
distensin abdominal.
Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por
distintas causas. Es frecuente que el paciente sienta anorexia, nuseas,
vmitos, y astenia. Dependiendo de la enfermedad de base las
manifestaciones podrn variar. En cuadros colestsicos es frecuente que
exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen. En el examen fsico se puede encontrar
ictericia, asterixis, palma heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del
vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"), ascitis,
circulacin colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente de
tipo porto-cava), cambios en el tamao y consistencia del hgado,
esplenomegalia, ftor heptico, equmosis, ginecomastia, disminucin de
las masas musculares. La orina puede ser colrica y las deposiciones
aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema,
especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata
heptica puede haber compromiso de conciencia. Los exmenes de
laboratorio mostrarn las pruebas hepticas y de coagulacin alteradas.
Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido
cefaloraqudeo pueden estar elevados.

Relacionados con los riones:

Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de


infeccin estreptoccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se
presente hematuria y oliguria. En el examen fsico el paciente presenta una
facie vultuosa, edema (de prpados, manos y pies) e hipertensin arterial.
Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con
proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se pueden encontrar cifras de
nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas.

235

Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un


cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exmenes de
laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24 horas
que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una
hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se
encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndrome nefrtico
se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin
arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no
estn).
Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan
anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito,
somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una
facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con
finas escamas ("escarcha urmica"). En las extremidades se puede
encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El
aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo
acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En los exmenes de laboratorio
destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis
metablica, hiperpotasemia y anemia.

Relacionado con la miccin:

Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria,


disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o
miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin incompleta. En el
examen fsico se puede palpar una prstata grande y en casos avanzados,
un "globo" vesical.

Relacionados con el sistema hematolgico:

Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos,


palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fcil. En casos intensos puede
desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardaca. Estas
manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalacin de la
anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente.
En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las mucosas,
taquicardia, pulso amplio, un soplo sistlico de ejeccin de tipo funcional y,
eventualmente, edema perifrico. En los exmenes de laboratorio destacan
niveles de hematcrito y hemoglobina disminuidos.
Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y
mucosas (prpura). Tambin existe tendencia a sangramientos como
epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y formacin de
hematomas. En los exmenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas
las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de
sangra, el recuento de las plaquetas y otras ms especficas).

236

Relacionados con el sistema neurolgico:

Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea,


fiebre, nuseas, vmitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda,
la regin lumbar o el cuello. En general, el paciente est decado y puede
estar comprometido de conciencia. En el examen fsico los signos ms
especficos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig.
El diagnstico se confirma con el estudio del lquido cefaloraqudeo que
est alterado.
Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea,
vmitos explosivos y compromiso de conciencia. En el examen fsico se
puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. Tambin es
frecuente encontrar bradicardia.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: acolia, anasarca, bocio,


equmosis, mioclonas, prpura
Prpura: afeccin caracterizada por la aparicin de pequeas extravasaciones
sanguneas en la piel con formacin de petequias y equmosis.
Equmosis: extravasacin e infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo;
comnmente se le conoce como moretn.
Mioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo
muscular, un msculo o un grupo de msculos.
Anasarca: edema generalizado del cuerpo.

Preguntas:
1.
2.
3.
4.

Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca?


Cules son las manifestaciones del sndrome urmico?
Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e hipotirodeo?
Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo?

237

Formulacin de una hiptesis


diagnstica
Objetivos:
Presentar una estrategia para plantear las hiptesis diagnsticas ms probables en
un paciente.

Cmo surgen los diagnsticos.


Es muy posible que los alumnos que estn comenzando su prctica clnica
queden asombrados cmo sus docentes se orientan rpidamente y con unas
cuntas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos,
en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace
saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qu es lo ms importante.
La diferencia est en los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas
enfermedades y cules son las manifestaciones principales o ms importantes.
Dentro de esta ordenacin juegan un papel importante los siguientes aspectos:
a. conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos.
b. saber agrupar los sntomas y signos en sndromes.
Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo,
automticamente se van esbozando algunas hiptesis diagnsticas.
Por ejemplo, si se toma el sntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una
afeccin respiratoria o cardaca. Si es por la primera causa, interesar conocer si
existen antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la
disnea se presenta tos, expectoracin, fiebre o dolor costal sugerente de una
puntada de costado. Si la causa es cardaca, tambin se revisan los antecedentes
buscando una cardiopata previa y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se
asocia a ortopnea, disnea paroxstica nocturna o edema vespertino de
extremidades inferiores.
La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo
a un esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual,
en relacin a cada respuesta, se analiza en qu medida se han aclarado las
dudas y qu nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas
hiptesis diagnsticas se van reafirmando o descartando, quedando al final slo
las ms probables.
Esta dinmica implica que, aunque en clase se les ensea a los alumnos revisar
primero la anamnesis prxima, y luego los antecedentes mrbidos, o familiares, o

238
sus hbitos, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversacin las
preguntas apuntan en una u otra direccin, segn lo que en cada momento parece
ms adecuado preguntar. Cuando llega el momento de presentar la informacin o
escribir la ficha clnica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido
y usando los trminos que correspondan.
A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante
precisa y el resto de la conversacin se orienta a completar la informacin para
corroborar la impresin inicial. En otras ocasiones, el problema es ms difcil, y es
posible que incluso habiendo llegado al final del examen fsico, todava no sea
posible saber bien qu est pasando. En estos casos ser necesario efectuar
algunos exmenes de laboratorio complementarios para ampliar la informacin.
En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona
tiene tos, es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite
explicar lo que realmente est pasando. Ms que un diagnstico, son problemas.
Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo
poder identificar cules son los problemas. La prxima aproximacin ser intentar
plantear cul o cules sndromes son los ms probables. La precisin ser mayor
una vez que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.

El enfrentamiento "plano" versus la investigacin con una orientacin


determinada.
La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de
los problemas para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy
conveniente tener claro qu es lo ms importante, qu es lo que tiene un riesgo
ms vital, qu puede poner en peligro la vida del paciente, o qu le produce ms
molestias o lo limita ms. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para
descubrir diagnsticos que son tratables y que tienen buenos resultados
teraputicos, ya que el no haber precisado diagnsticos que no tienen tratamiento
no tendr la misma implicancia para el enfermo.
Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se
tiene disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender
aquellos problemas ms importantes o ms urgentes. Si es necesario, se puede
planificar otra reunin.
La aproximacin al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema
fijo. Si el problema es respiratorio, habr una mayor concentracin en el sistema
respiratorio; si es cardiolgico, nefrolgico, neurolgico, etc., la dedicacin se
orientar en el sentido que corresponda. Esto no debe significar que se deje de
efectuar una revisin general, aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al
paciente le ocurre, la revisin debe ser muy completa tratando de encontrar una
veta que permita llegar al diagnstico correcto.

239
A los alumnos se les trata de ensear todo el universo en el cual pueden encontrar
informacin til. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los
distintos antecedentes, hacer el examen fsico general, el segmentario y
exmenes especficos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran
cantidad de tiempo.
Es necesario balancear la problemtica del enfermo, la necesidad de concentrarse
en los problemas ms importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento
dado. Mientras ms experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es ms
eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy
razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto
hace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras
aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores,
deben aumentar su eficiencia.
Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo
aquejan, no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su
personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones.

Preguntas:
1. Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas",
sndromes o enfermedades?
2. En el enfrentamiento diagnstico, cul es la metdica ms adecuada para
llegar a conocer lo que el paciente tiene?

240

Glosario de trminos
A

Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo.


Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del
contenido de pigmento biliar (estercobilingeno).
Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es
percibida solamente por el sujeto.
Adenopata: ganglio linftico alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos
rpidos (p.ej.: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma alternada, o mover las manos
como "atornillando" una ampolleta).
Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto
a la abduccin).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que
es inhabitual.
Afaquia: ausencia del cristalino.
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el
paciente puede tener una dificultad para comprender preguntas o texto
escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita
(afasia motora).
Afona: es una prdida o disminucin de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de
forma ovalada y rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que
podra ser difcil o muy embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir
ayuda en el caso que se presentaran sntomas sbitos.
Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un
objeto o estmulo real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del
ojo, por enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro.
Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
anodinia.
Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de
las 3 tnicas.
Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa
el trmino para referirse al dolor torcico de origen coronario).
ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax
debida a la articulacin del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de
punto de referencia para ubicar la segunda costilla.

241

Anhidrosis: falta de transpiracin.


Anisocoria: pupilas de diferente tamao.
Anorexia: falta de apetito.
Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u
obstruccin de la va area central.
Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal;
puede corresponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado
(si es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre;
biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.
Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de
fuerzas.
Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener
prolongadamente la mano en extensin forzada y se produce una oscilacin
irregular. Tambin se le conoce como flapping.
Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo
que impide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de
diferentes meridianos.
Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos.
Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios,
lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente
de tipo reptante, que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo
estriado.

Balanitis: inflamacin del glande.


Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio.
Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno
de lquido. Cuando el mismo fenmeno ocurre por acumulacin de lquido
en las asas intestinales se llama sucusin intestinal (muchas personas usan
en forma indistinta el trmino bazuqueo).
Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede
deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas.
Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides.
Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos.
Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como
si se estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se
presenta en condensaciones pulmonares con bronquios grandes
permeables.
Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin.
Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.

Catarata: opacidad del cristalino.

242

Cefalea: dolor de cabeza.


Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo.
Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de los
prpados.
Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de la
hemoglobina reducida en la sangre capilar.
Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el
paciente se tiende a gibar.
Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con dolor o
pesadez en una extremidad en relacin a un ejercicio y que se alivia con el
reposo. Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crnica.
Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en
estados de hiperreflexia por dao de la va piramidal, cuando se mantiene
traccionado el grupo muscular afectado (p.ej., clonus aquiliano).
Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar.
Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada;
cuando la orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la
diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca).
Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad
voluntaria y de la sensibilidad, conservndose slo las funciones
vegetativas (respiracin y circulacin). El paciente no responde ante
estmulos externos, incluso capaces de producir dolor.
Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se
siente impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una
forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura.
Condritis: inflamacin del cartlago.
Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos para
compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera
se acuerda.
Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de tipo
agudo, asociada a cuadros infecciosos, txicos o metablicos, en el que el
paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta
desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y
objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas.
Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal
que ocurre distanciado (cada 2 o ms das).
Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados,
que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin
determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte
distal de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaa de signos
de fiebre reumtica.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una
obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que
se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno
dentro del cual se sopla.

243

Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o


de sangre en la superficie de la piel.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca
intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son
similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de
una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de
pequeas vas areas que estaban colapsadas.
Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro
extremidades, respectivamente.
Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que forma
el lmite superior de los derrames pleurales.

Dbito cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se expresa


en litros/minuto).
Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada
sstole (se expresa en ml).
Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas
incoherentes, ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error.
Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha.
Diaforesis: transpiracin profusa.
Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los
sntomas, signos o manifestaciones de ste.
Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y de
consistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal.
Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de alineacin
de los ejes de los globos oculares. Generalmente es binocular.
Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje.
Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona
determinada.
Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y
sangre; se asocia a inflamacin importante del colon y el recto.
Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en
ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con
un algodn.
Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel
alto, en la orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo
alimenticio.
Disfona: es equivalente a ronquera.
Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve en
lesiones del cerebelo, que se caracteriza por una apreciacin incorrecta de
la distancia en los movimientos (se efectan oscilaciones y ajustes en la
trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo).

244

Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche


y lo obliga a sentarse o ponerse de pie.
Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin.
Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan
relacin con la ingesta de alimentos (p.ej., meteorismo, eructacin, plenitud
epigstrica, etc.).
Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo
rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, mandbula, lengua,
produciendo gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua,
apertura y cierre de ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes
son las discinesias oro-faciales que tambin se llaman discinesias tardivas.
Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o
desencadenarse al efectuar determinados movimientos (p.ej.: tortcolis
espasmdica, calambre del escribiente, distonas de torsin, etc.)
Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria
dolorosa).

Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no


logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora).
Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido
celular, debida a diversas causas (p.ej.: aumento de la presin hidrosttica,
disminucin de la presin onctica o del drenaje linftico, aumento de la
permeabilidad de las paredes de los capilares).
Eflides: corresponde a las pecas.
Egofona: "voz de cabra"; es una variedad de broncofona caracterizada
por su semejanza con el balido de una cabra. Sinnimo: pectoriloquia
caprina.
Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o
varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica,
y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya evolucin
es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica).
Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la
rbita.
Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y
las pestaas irritan la crnea y la conjuntiva.
Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de edad.
Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en
algunas razas asiticas y en personas con sndrome de Down
(mongolismo).
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo.
Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido
que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente
a una causa autoinmune.
Epfora: lagrimeo constante de un ojo.

245

Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.


Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma
difusa, que se debe a vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y que
desaparece momentneamente al ejercer presin.
Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente simultnea
de lesiones (p.ej., mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las
mucosas.
Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden
espontneamente de la piel.
Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra
o pardusca y que alcanza hasta planos profundos de la dermis.
Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo
visual.
Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el
surco balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectan un
buen aseo.
Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira
hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene
espermatozoides.
Esplenomegalia: bazo de gran tamao.
Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente
son de aspecto brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
Estenosis: estrechez patolgica de un conducto.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto,
teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una
moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla
de astereognosis (o astereognosia).
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes
con secreciones en la va respiratoria alta.
Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal
con formacin de grietas, que habitualmente se conoce como "boquera".
Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca.
Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo
que no pueden dirigirse simultneamente a un mismo punto.
Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos
intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal de
una cicatriz quirrgica, pero que quedan contenidas por la piel. Dan origen
a hernias incisionales.
Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen
por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida
traumtica.
Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular.
Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado
temporal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.

246

Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento.


Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial.

Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de


fibras musculares secundarios a fenmenos de denervacin.
Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones);
puede tener un olor especial (p.ej., ftor urmico, ftor heptico).
Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
Flebitis: inflamacin de una vena.
Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene
en algunas personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en
espacios cerrados).
Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin al
sol (p.ej., eritema persistente, edema, urticaria).
Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (p.ej.: por frotes
pericrdicos o pleurales).
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de
las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera
parecido al roce de dos cueros.

Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche.


Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal
perfundidos e infeccin polimicrobiana, con participacin de grmenes
anaerobios, que lleva a la produccin de un exudado de psimo olor. Es lo
que ocurre en el pie diabtico.
Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y
desecacin de los tejidos, debida a oclusin arterial. Lleva a una
momificacin.
Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
Gingivitis: una inflamacin de las encas.
Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a
la atrofia de la papila ptica y la ceguera.
Glositis: inflamacin de la lengua.
Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una
cavidad.
Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados,
un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la
palma de la mano u otra parte del cuerpo.

247
H

Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una


articulacin.
Hematemesis: vmito de sangre.
Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de
deposiciones sanguinolentas o de sangre fresca.
Hematuria: orina con sangre.
Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades de
un lado del cuerpo, respectivamente.
Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de
tos.
Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una
articulacin.
Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del
testculo.
Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del
urter.
Hifema: sangre en la cmara anterior.
Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
una hiperestesia dolorosa.
Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad.
Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca
de los ojos. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a
distancia forman el foco ms all de la retina.
Hiperpnea: respiracin profunda y rpida.
Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel.
Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar su
estructura (p.ej.: hipertrofia del ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular).
Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente
a una hipoestesia dolorosa.
Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o
los pies; sinnimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor.
Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en
intervalos normales.
Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar
un nivel).
Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo
de lo normal, en una posicin ventral del pene.
Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas
donde normalmente no ocurre.

Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por


acumulacin de bilirrubina.
Ileo: obstruccin o parlisis intestinal.

248

Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual,


auditivo, tctil).
Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor
(aumento de volumen), calor (aumento de la temperatura local) y dolor; a
estos signos se puede agregar trastorno funcional.
Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un tejido.

Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden


cerrarse completamente.
Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas,
ligeramente elevadas, de aspecto spero, que aparecen en mucosas (de la
boca, del glande, de la vagina); pueden ser precancerosas.
Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne,
trozos de tallarines; no implica la presencia de hollejos.
Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea.
Lipotimia: es equivalente al desmayo comn.
Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a
prurito y rascado, en que se acenta el cuadriculado cutneo normal y hay
cambios de coloracin (hiper o hipocroma).
Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel
debido a mala irrigacin cutnea.
Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que
es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las
preguntas simples que se le formulan.

Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo.


Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se ven
en la mucosa bucal en algunas enfermedades endocrinolgicas (p.ej.:
insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison).
Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor
ms fuerte o penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento
digestivo alto, por encima del ngulo de Treitz.
Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida
de la una mujer.
Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una
mujer.
Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera.
Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo
digestivo.
Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo
sexual ovrico.

249

Midriasis: pupilas dilatadas.


Miopata: enfermedad del msculo esqueltico.
Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin del
ojo, en el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a
distancia forman el foco antes de llegar a la retina.
Miosis: pupilas chicas.
Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad,
respectivamente.
Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas
debido a la infeccin por el hongo Candida albicans.
Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los
bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta
durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin.

Nuseas: deseos de vomitar; asco.


Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que
se le da un nuevo significado.
Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.
Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural.
Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que
durante el da.
Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase
lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta.
Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de
dimetro.

Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en


el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se
encuentra); est indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente
frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su
enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y
persistente y que la persona no puede alejar voluntariamente de su
conciencia. Tiene un carcter compulsivo.
Occipucio: porcin posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.
Odinofagia: dolor al tragar.
Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 das.
Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de ms de 100 ml de orina en 24
horas.
Onfalitis: es una inflamacin del ombligo.
Orquitis: inflamacin aguda y dolorosa del testculo.
Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la
cabecera baja y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado.

250

Orzuelo: inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por


infeccin estafiloccica. Se forma un pequeo fornculo en el borde del
prpado.
Otalgia: dolor de odos.

Ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de dimetro.


Puede deberse a cambios de la epidermis o de la dermis.
Paracentesis: corresponde a una puncin (p.ej., parecentesis de lquido
asctico).
Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (p.ej.,
"Yo escribo con una puma.").
Parafimosis: condicin en la que el prepucio es estrecho y despus de
deslizarse hacia atrs para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse
nuevamente hacia adelante y lo comprime.
Paraparesia o parapleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades
inferiores, respectivamente.
Paresia: disminucin de fuerzas.
Parestesias: sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento".
Pectoriloquia fona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax
en que es posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas.
Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax;
"pecho que habla".
Peritonitis: inflamacin del peritoneo.
Petequias: pequeas manchas en la piel formada por la efusin de sangre,
que no desaparece con la presin del dedo.
Pirosis: sensacin de ardor o acidez en el epigastrio o la regin
retroesternal.
Pleja: falta completa de fuerzas; parlisis.
Pleuresa: inflamacin de las pleuras.
Poliaquiuria: micciones repetidas con volmenes urinarios pequeos.
Polidipsia: sed excesiva.
Polifagia: aumento anormal del apetito.
Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21
das.
Polipnea o taquipnea: respiracin rpida, poco profunda.
Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.
Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para
vaciarse.
Precarga de los ventrculos: presin con la que se llenan los ventrculos.
Presbiopa o presbicia: hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se
ve mal y de lejos, mejor. Se debe a una disminucin del poder de
acomodacin por debilidad del msculo ciliar y menor elasticidad del
cristalino.
Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la
presin arterial sistlica y la diastlica.

251

Proteinuria: presencia de protenas en la orina.


Psicosis: es una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin
con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento,
ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente
voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es posible que a
partir de una conducta errtica o inapropiada se pueda detectar una
psicosis de base.
Pterigin (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular
con la base dirigida hacia el ngulo interno del ojo y el vrtice hacia la
crnea, a la que puede invadir y dificultar la visin.
Ptosis: corresponde a un descenso (p.ej., ptosis renal, en relacin a un
rin que est en una posicin ms baja).
Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en
relacin a irritacin vesical (pujo vesical en una cistitis), rectal (pujo rectal
en una rectitis) o en el perodo expulsivo del parto.
Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se
aprecia una mayor ingurgitacin de la vena yugular externa con la
inspiracin, o (2) al pulso arterial, cuando durante la inspiracin, el pulso
perifrico se palpa ms dbil (con el esfigmomanmetro se registra que la
presin sistlica baja ms de 10 mm de Hg durante la inspiracin, o ms de
un 10%).
Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que
aumenta con la inspiracin y se acompaa de tos. Se origina de la pleura
inflamada.
Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el
reflejo fotomotor, pero no el de acomodacin; se encuentra en sfilis del
sistema nervioso central (neurosfilis).
Pstulas: vesculas de contenido purulento.

Queilitis: inflamacin de los labios.


Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica.
Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
Queratitis: inflamacin de la crnea.
Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la
queratoconjuntivitis sicca existe falta de lgrimas y el ojo se irrita (se
presenta en la enfermedad de Sjgren).

Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre fresca.


Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca o
faringe, no precedido ni acompaado de nuseas.
Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en que se
alternan perodos de apnea con perodos en que la ventilacin aumenta
paulatinamente a un mximo para luego decrecer y terminar en una nueva
apnea.

252

Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros de


insuficiencia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiracin
debido a que el diafragma no es est contrayendo.
Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales.
Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz.
Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos,
habitualmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se
producen cuando existe obstruccin de las vas areas.

Sialorrea: salivacin abundante.


Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos,
generalmente mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas
areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos
descompensados.
Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor,
que puede asociarse a una separacin en abanico de los dems dedos del
pie, cuando se estimula el borde externo de la planta desde abajo hacia
arriba. Es caracterstico de lesin de la va piramidal.
Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin
periumbilical en hemorragias peritoneales (p.ej.: en embarazo tubario roto,
en pancreatitis agudas necrohemorrgicas).
Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en
los que al mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de
arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el
borde superior del iris.
Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser
constatada en el examen fsico (p. ej., esplenomegalia, soplo de
insuficiencia mitral).
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis
y enoftalmo por compromiso de ganglios simpticos cervicales y torcicos
altos (lo que ms frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis).
Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego
rubicundez, que se presenta en los dedos de la mano, frecuentemente
desencadenado por el fro.
Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en
determinadas enfermedades (p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico).
Singulto: corresponde al hipo.
Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es
capaz de apreciar el paciente (p.ej., el dolor).
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras
de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el
hgado, en el izquierdo.

253

Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos


traqueobronquiales en la superficie del trax debido a condensacin
pulmonar con bronquios permeables.
Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta,
pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado,
respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor
superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es
necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o
mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor
profundo.

Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo


desnudo.
Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario.
Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de
tener micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya
eliminado todo el contenido.
Tinnitus: zumbido de los odos.
Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en cuadros
de obstruccin de las vas areas.
Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido
subcutneo que puede ocurrir en pacientes con gota.
Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala.
Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (p.ej.:
flebotrombosis).

lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos


profundos; su reparacin es mediante una cicatriz.
Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin.

Valgo: dirigido hacia fuera (p.ej. genu valgo).


Vrice: dilatacin permanente de una vena.
Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es
ms frecuente de encontrar en el lado izquierdo.
Varo: dirigido hacia dentro (p.ej. genu varo).
Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos.
Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen
lquido. Las ms pequeas son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1
cm de dimetro ; las bulas alcanzan tamaos mayores.
Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el
estmago.

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X

Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan


en los prpados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del
colesterol.
Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita.
Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.

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