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TUBERCULOSIS PEDIATRIA

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TUBERCULOSIS
DEFINICIN
La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por Mycobacterium
tuberculosis o bacilo de koch que histologicamente se caracteriza por la
formacin de granulomas. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los
pulmones, pero puede afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo
humano.
Se transmite de persona a persona por inhalacin de aerosoles contaminados
por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser,
hablar o estornuda
EPIDEMIOLOGA
La tuberculosis pulmonar (TB) es un problema mundial de salud pblica, que es
prevenible, tratable y erradicable. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
informa que una tercera parte de la poblacin mundial (2 billones) est
infectada por Mycobacterium tuberculosis (bacilo descubierto por Roberto Koch
en 1882). Existen en todo el mundo alrededor de 8.8 millones de casos nuevos
de TB y 1.6 millones de defunciones por esta causa, de las cuales 195 mil eran
portadores del virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH). Aunque se ha
registrado una disminucin en la tasa mundial, existen regiones donde el
nmero de casos ha ido en aumento, especficamente en frica y Asia Suroriental, donde se presentan casi dos terceras partes de los casos del total
mundial (entre 100 y 300 casos por 100 mil habitantes por ao). En frica y
Este de Europa la incidencia es mayor a 300 casos por 100 habitantes por ao.
La mortalidad vara de acuerdo con la forma de la TB y al estado inmunolgico
del paciente. La TB que responde al tratamiento estndar, su tasa de curacin
es > 95%,5 en pacientes con TB multirresistente es del 50 al 80%. Menos del
30% de los inmunocompetentes logran la curacin y ms del 50% mueren
dentro de los primeros cinco aos del diagnstico. En pacientes
inmunocomprometidos con TB altamente resistente la mortalidad es del 90%.
M. tuberculosis causa la muerte de ms personas que cualquier otro agente
infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de
todo la mortalidad evitable en los pases en desarrollo, donde se registra el 95
por ciento de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por
esta enfermedad; el 75 por ciento de los casos se sita en el grupo de edad
econmicamente productivo (15-50 aos)
La infeccin por VIH es el principal factor de riesgo para el desarrollo de
tuberculosis, siendo 100 veces mayor el riesgo en los coinfectados por ambos
microorganismos que en las personas infectadas por TB que son VIH negativas.
A la inversa, tambin es importante la repercusin que la tuberculosis tiene
sobre la evolucin de la enfermedad por VIH: observaciones clnicas
sustentadas por estudios en el laboratorio han identificado a la tuberculosis
como un factor que acelera el curso de la infeccin por VIH, de tal modo que
los pacientes VIH-positivos que padecen tuberculosis tienen una progresin
ms rpida a sida y se mueren ms precozmente que los que no padecen
tuberculosis, aun a pesar del tratamiento adecuado.

Anni Caroll Gutirrez Rosa

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TRANSMISIN
La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va
respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en
nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo
suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y
permanecer suspendidas en el aire varias horas.
Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son
menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son
eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con
tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas
pequeas partculas.
Los factores determinantes del contagio dependen de:
- La localizacin de la tuberculosis (pulmonar o no): la tuberculosis
extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado
casos de transmisin al realizar tcnicas que producen aerosoles, como
pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a travs de utensilios,
vajillas etc.
- Las caractersticas del enfermo.
- El entorno en que tiene lugar la exposicin: las micobacterias son
sensibles a la radiacin ultravioleta. As, raramente, se produce el
contagio en la calle, a la luz del da. Medidas que pudieran parecer tan
superfluas como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al estornudar o
toser disminuyen mucho la capacidad de infectar.
- El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin.
- La duracin y frecuencia de la exposicin: El contagio se puede producir
en un contacto espordico con un enfermo, pero evidentemente cuanto
ms ntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores sern las
posibilidades: familiares, compaeros de habitacin, compaeros de
trabajo etc., sern los que ms frecuentemente se infecten. En general,
se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso
infeccioso se infectarn.
- La susceptibilidad del receptor.
- La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de
la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias,
estando sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia
de lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La
tuberculosis larngea es especialmente infectiva.
Perodo de transmisibilidad
El paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se
comience el tratamiento especfico. Una vez comenzado el tratamiento el

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paciente disminuir la tos y la cantidad de bacilos en su expectoracin
(esputo), con lo que disminuir la posibilidad de contagio: alrededor de
terminada la segunda semana de tratamiento, la cantidad de bacilos baja al
1% de la poblacin original

ETIOLOGA
La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por
Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden
Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M.
africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M.
tuberculosis complex).
M. bovis es mucho menos frecuente.
Estructura.
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio obligado, sin movilidad, de
crecimiento muy lento. No produce cpsula de polisacridos. Su envoltura
celular es poco usual. Partiendo del interior hacia el exterior, presenta una
membrana citoplsmica cubierta por una capa extensa de peptidoglicanos
unidos a polisacridos, los cuales se encuentran esterificados con los cidos
miclicos (60% del peso de la pared celular), formados por lpidos libres,
glucolpidos y peptidoglucolpidos; tal estructura, que le brinda una apariencia
cerosa, le confiere una alta hidrofobicidad, resistencia a detergentes, a un buen
nmero de antibiticos, a las tinciones habituales y le da afinidad por la tincin
cido
alcohol
resistente
de
Ziehl
Neelsen
y
Kinyoun.
Por otra parte, las cadenas de pptidos son antgenos responsables, de manera
importante, de la estimulacin de la respuesta inmune celular del hospedero
(de hecho, se utilizan para preparar derivados proticos purificados - PPD - til
como prueba de reactividad cutnea para evaluar la exposicin a M.
tuberculosis).

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Los
cidos
miclicos
forman
complejos con apariencia acordonada
cuando se unen a carbohidratos. Los
sulfolpidos presentes inhiben la
fusin fago-lisosomal y a menudo se
consideran indicadores de cepas
virulentas.
La
envoltura
celular
tambin incluye adhesinas y no
contiene toxinas conocidas.

ANATOMA PATOLGICA
La lesin hstica de la tuberculosis tiene varios componentes, que se suelen
mezclar con frecuencia, predominando uno u otro en funcin del estado
inumnoalrgico del paciente y del tiempo de evolucin. Las lesiones que
podemos encontrar son:
1. Proliferacin celular: componente inflamatorio reactivo alrededor del
foco infeccioso de bacilos de Koch (BK), englobndolo a manera de un
pequeo tumor de 1 mm de dimetro (granuloma tuberculoso) y
compuesto por macrfagos o histiocitos modificados (clulas
epiteliodes), capas de linfocitos y algunas clulas gigantes de Langhans.
Esta lesin proliferativa tiene tendencia a producir necrosis de la parte
central, que recibe el nombre caseosis por el aspecto blanquecino que
recuerda al queso.
2. Exudacin: lesin con gran produccin de exudado lquido inflamatorio y
poca reaccin celular. Tambin tiene tendencia a la caseosis difusa.
3. Cavernizacin: se trata de formacin de cavidades
(cavernas)
secundarias a los focos de caseosis cuando se vacan. Estas cavidades
tienen una gruesa pared donde crecen los bacilos de KOCH.
4. Fibrosis: son formaciones involutivas y residuales de las anteriores
lesiones. La fibrosis es una forma de curar la tuberculosis, pudiendo ser

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nicamente una lesin residual o tambin coexistir con formas de
tuberculosis activa.
FISIOPATOLOGA
Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo
suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la
infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir
infeccin, pero se estima que entre 5 y 200. El sitio de infeccin primario es el
pulmn, llamado foco de Ghon, en ocasiones crece con la progresin de la
enfermedad y se resuelve, dejando una cicatriz visible que puede ser densa y
presentar focos de calcificacin. Se puede decir que la tuberculosis tiene los
siguientes estadios:
Estadio I: Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los
macrfagos alveolares no activados, donde se multiplican y producen la
liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y
monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos.
Estadio II o de Simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento
Logartmico: Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos
intracelulares entre los das 7 y 21.
Estadio III, Necrosis caseosa: La posterior necrosis tisular y de los
macrfagos hace que se cree un medio favorable para la multiplicacin
de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana,
coincidiendo con la positivizacin del PPD.
Estadio IV: Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una
reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan
los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno
dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan
histolgicamente a la enfermedad.
Estadio V: Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la
licuefaccin del material y ste drena a la va area, se producir la
cavitacin. En este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo
que se crean unas condiciones idneas para la multiplicacin
extracelular de los bacilos.
Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin
media del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de
los lbulos inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se
depositen esos bacilos inhalados.
Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos
alveolares pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu,
va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas,
existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los
bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas
menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales
posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de multiplicacin
hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune
detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la

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conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de
posible reactivacin.
La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o
nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento
desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro
5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los
infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90
por ciento permanecer libre de enfermedad.

Factores de riesgo
Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a
enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo,
la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH
ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.
Algunas de estas circunstancias son:
- Infeccin por VIH-SIDA.
- Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral.
- Infeccin reciente (en los dos aos previos).
- Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa.

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-

Diabetes Mellitus.
Silicosis.
Terapia prolongada con corticoides.
Otras terapias inmunosupresoras.
Cncer de cabeza y cuello.
Enfermedades hamatolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej.
leucemia y enfermedad de Hodgkin).
Insuficiencia renal crnica.
Gastrectoma.
Sndromes de malabsorcin crnica.
Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal).
Edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de
progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros
aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la
edad avanzada.

Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la


tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares.
Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica,
y puede afectar a numerosos rganos. El derrame pleural puede ocurrir en
cualquier momento despus de la primoinfeccin. La liberacin de una
pequea cantidad de protenas de los bacilos, material antignico, desde un
foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reaccin
inflamatoria con la acumulacin de un exudado.
La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso
sanguneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en
un breve espacio de tiempo, diseminndose a numerosos rganos.
- La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo
producir la meningitis.
- El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente,
afectar a otro hueso (es el ejemplo de la afectacin vertebral en la
tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vrtebras
adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la afectacin, por
ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos blandos adyacentes
produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).
- La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico
drena en el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la
mdula renal, urter y vejiga. La infeccin del tracto genital femenino es
casi siempre va hematgena, mientras que el masculino puede serlo
tambin a travs de la orina.
MANIFESTACIONES CLICNICAS
Dado su carcter de enfermedad sistmica, los signos y sntomas del enfermo
pueden ser de predominio sistmico, predominar la sintomatologa pulmonar,
los signos y sntomas de otro rgano afectado, o ser una combinacin de todos
ellos.
Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomtica, y detectarse
debido a una historia de exposicin, por la presencia de una reaccin a la

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prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiolgica patolgica. Pero
cuando la poblacin bacilar es significativa se va a producir una reaccin
sistmica,
con
sntomas
inespecficos
como fiebre (primordialmente
vespertina), escalofros, astenia, prdida de apetito, disminucin de peso y
sudacin nocturna que, caractersticamente, afecta ms a la parte superior del
cuerpo.
La instauracin de los sntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados
por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra
causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de
origen desconocido, en cuyo diagnstico diferencial siempre ha de ser incluida,
y slo se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios.
Menos frecuente, pero posible, es la presentacin como un sndrome
pseudogripal, con fiebre aguda y escalofros, y el enfermo no consulta hasta
que los sntomas no se resuelven como sera de esperar. El eritema nodoso
puede aparecer con este inicio agudo.
Para entender los diferentes contectos de la tuberculosis y su manejo
correspondiente es importante concebir principalmente los trminos de
expuesto o contacto latente y de enfermedad activa ya que cada uno de
estos cuadros tiene un manejo diferente:

Clasificacin clnica de la tuberculosis

Clas
e

Situacin

Descripcin

No exposicin
No infeccin

No historia de exposicin
PPD negativo

Exposicin
No infeccin

Historia de exposicin
PPD negativo

Infeccin
PPD positivo
No enfermedad Estudios bacteriolgicos (si realizados) negativos
No evidencia clnica ni radiolgica de TB

Enfermedad

Cultivo de M. Tuberculosis (si realizados) o

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actual

PPD positivo y clnica o radiologa evidente

Enfermedad
previa

Historia de episodio previo o


Hallazgos radiolgicos anormales pero estables,
PPD positivo y estudios bacteriolgicos negativos (si
realizados) y
No evidencia clnica ni radiolgica de enfermedad

Sin actividad
clnica

Sospecha de TB En estudio, pendiente de diagnstico

Manifestaciones clnicas de la tuberculosis pulmonar


La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva
de larga evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de
tres semanas tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo
suele ser escaso y no purulento.
Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima,
aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa
de enfermedad avanzada. La pleuritis tuberculosa suele presentarse
generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurtico agudo o
recurrente. Generalmente, los sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque
se puede presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es
asintomtica.
Las manifestaciones clnicas en nios son inespecficas y pueden simular otras
enfermedades infecciosas como neumonas atpicas. En nios menores de 15
aos no existe el trmino de sintomtico respiratorio como en los adultos ya
que los nios pueden toser prolongadamente por una sinusitis, asma, etc..
Tuberculosis Miliar
Existe confusin sobre el trmino miliar asociado a la tuberculosis.
Inicialmente, se utiliz para describir las lesiones patolgicas, que se asemejan
a las semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas
de tuberculosis hamatgena diseminadas independientemente del cuadro
anatomopatolgico.
A pesar de este grado considerable de superposicin en los trminos, la
tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos:
Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reaccin tisular tpica a M.
tuberculosis y de instauracin rpida.
Tuberculosis miliar crptica: una enfermedad ms prolongada, con hallazgos
clnicos ms solapados y con respuesta histolgica atenuada.

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Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histolgicamente por la presencia


de una gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta
tisular poco organizada y un cuadro clnico sptico.

Manifestaciones clnicas de tuberculosis extrapulmonar


- Tuberculosis del sistema nervioso central
La alteracin del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo,
los sntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clnico es muy
amplio, y vara desde cefaleas crnicas o alteraciones sutiles del
comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar
rpidamente al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes
de los casos habr evidencia de tuberculosis extramenngea.
La afectacin menngea es ms importante a nivel de la base del cerebro, por
lo que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber
vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos
hemorrgicos locales. La afectacin de los vasos perforantes de los ganglios
basales y de la protuberancia dar lugar a alteracin de los movimientos e
infartos lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral
media puede existir una hemiparesia o hemiplejia.
La meningitis es frecuente en los nios pequeos como una complicacin
temprana de una primoinfeccin, pero puede verse en cualquier grupo de
edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, protenas
elevadas, aumento del nmero de clulas (de predominio mononuclear) y el no
crecimiento de los patgenos habituales productores de meningitis. No siempre
va ha existir una prueba del Mantoux positiva.
- Linfadenitis tuberculosa
Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a
cualquier ganglio linftico del organismo.
La afectacin de ganglios perifricos en enfermos inmunocompetentes va a ser
generalmente unilateral y principalmente en la regin cervical, sobre todo, los
ganglios del borde superior del msculo esternocleidomastoideo. Suele
manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los
nios, a menudo, presentan una infeccin primaria concomitante, pero en
adultos generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni
sntomas sistmicos. A veces puede ocurrir un drenaje espontneo.
La existencia de linfadenopatas en otros lugares del organismo fuera de la
regin cervical suele asociarse a formas ms graves de tuberculosis, con
sntomas sistmicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es casi siempre
producida por M. tuberculosis; en nios, especialmente en menores de 5 aos,
las micobacterias no tuberculosas son ms frecuentes. El PPD suele ser
positivo.
Las linfadenopatas hiliares o mediastnicas, o ambas, se presentan ms
frecuentemente poco despus de la infeccin primaria en los nios, pero
tambin, aunque ms raramente, se pueden observar en algunos adultos. Por
el contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos frecuentes.
Suele afectar a varios ganglios linfticos que se fusionen para formar masas
mediastnicas voluminosas que en la tomografa axial computarizada se vern
con centros hipodensos y realce perifrico tras la inyeccin del contraste.

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- Laringitis tuberculosa
La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el
enfermo a consultar. En la era preantibitica sola ser una forma secundaria a
una tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la
expectoracin, y se presentaba con lceras dolorosas en epiglotis, faringe,
amgdalas y boca, y frecuentemente afectando al odo medio.
Hoy en da ms de la mitad de los casos se deben a siembra hematgena. Esta
forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y
tiene un pronstico favorable.
- Tuberculosis genitourinaria
Como hemos mencionado, el rin es uno de los rganos ms frecuentemente
afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar
van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de
pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo dems no presentan
sintomatologa urinaria e incluso tienen pielografa normal, los urocultivos son
positivos. Esta cifra es an ms alta en los enfermos VIH.
La presencia de focos corticales asintomticos es frecuente en todos los casos
de tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo
tpico es la piuria estril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias
recurrentes con el crecimiento de bacterias tpicas en los urocultivos llevando a
la confusin en el diagnstico durante mucho tiempo.
La pielografa intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecficos en un
principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis
ureterales, hidronefrosis, cavitacin del parnquima y, en ocasiones,
autonefrectoma. El rendimiento diagnstico del cultivo de tres muestras de
orina (primera miccin de la maana, de tres das diferentes) se sita entre el
80 y el 90 por ciento.
La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los
casos con afectacin tambin renal, de forma que sera secundaria a sta.
Puede haber afectacin de la prstata, las vesculas seminales, el epiddimo y
los testculos. Puede manifestarse como una lesin ocupante del escroto que a
veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje.
En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epiddino o en la prstata da
la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento.
En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de
los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por
ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una
enfermedad inflamatoria plvica que no responde a los antibiticos da pie a la
sospecha diagnstica.
- Tuberculosis osteoarticular
Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esqueltica van a
afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o
enfermedad de Pott. El sntoma ms comn es el dolor local que aumenta en
intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompaado de rigidez
muscular. Los sntomas constitucionales estn presentes en menos del 40 por
ciento de los casos.

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En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en nios y adultos
jvenes, pero en pases industrializados afecta con ms frecuencia a enfermos
de edad avanzada. La lesin inicial afecta al ngulo anterosuperior o inferior
del cuerpo vertebral. Radiolgicamente, suele observarse la afectacin de dos
cuerpos vertebrales vecinos, con acuamiento anterior y con destruccin del
disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis.
Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algn grado de debilidad
o parlisis en las extremidades inferiores, incluso despus de iniciado el
tratamiento. Esto se puede deber ms a fenmenos de aracnoiditis y vasculitis
que a una invasin de la mdula por una masa inflamatoria
Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la
zona lumbar. Se desarrollan abscesos fros paraespinales en un 50 por ciento
de los casos, a veces slo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones
por presin pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones
ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba, o en la regin de la cresta
ilaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven
con la quimioterapia sin necesidad de ser drenados.
La ciruga puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o
afectacin neurolgica. La tuberculosis osteoarticular perifrica afecta sobre
todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y
rodilla, pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se
suele manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que
aparezca lainflamacin y las alteraciones radiolgicas. En ausencia de
manifestaciones extraarticulares, el diagnstico va a requerir la biopsia. En
estados iniciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilizacin.
- Tuberculosis gastrointestinal
Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele
aparecer como consecuencia de la deglucin de secreciones respiratorias. Sin
embargo, slo en el 25 por ciento de los casos hoy en da se encuentran
indicios radiolgicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el
diagnstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotoma
exploradora.
El rea ms frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta
con diarrea, anorexia, obstruccin y a veces hemorragia. A menudo hay una
masa ocupante palpable. En su diagnstico, a veces, se confundir con el
carcinoma y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la
causa ms frecuente de hepatitis granulomatosa. sta raramente se presenta
aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis diseminada.
- Peritonitis tuberculosa
Es consecuencia de la diseminacin desde un foco tuberculoso vecino, como un
ganglio mesentrico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de
la diseminacin de una tuberculosis miliar. La presentacin suele ser insidiosa y
a veces se confunde con la cirrosis heptica en los enfermos alcohlicos. Puede
haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y prdida de peso. A veces se palpa una
masa abdominal.
Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis
aguda bacteriana. El lquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene
entre 500 y 2.000 clulas de predominio linfoctico. La tincin raramente es

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positiva, y los cultivos slo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el
rendimiento aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de lquido). La
determinacin de la actividad de la adenosina desaminasa en el lquido asctico
presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por
ciento. Para el diagnstico puede ser necesario acudir a la biopsia quirrgica.
- Pericarditis tuberculosa
Es una afectacin poco comn, pero dada su gravedad, es necesario un
diagnstico y tratamiento precoz. La mayora de los pacientes tienen
afectacin pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El origen
puede estar en un foco contiguo de infeccin como los ganglios linfticos
mediastnicos o hiliares. La instauracin de la clnica puede ser brusca,
semejante a la de una pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia
cardaca congestiva.
La ecografa muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones
mltiples sugestivas de tuberculosis.
En caso de compromiso hemodinmico puede estar indicada la
pericardiocentesis. Si el cuadro no mejora en 2-3 semanas es posible crear una
ventana pericrdica subxifoidea. Aparte del tratamiento quimioterpico, la
utilizacin de corticoides a altas dosis puede estar indicada, asocindose a una
reduccin de la mortalidad.
- Tuberculosis ocular
La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones
ms frecuentes son la uvetis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy
sugestiva de tuberculosis y puede servir de diagntico diferencial con la
sarcoidosis, de las que clnicamente es difcil de diferenciar.

DIAGNSTICO
El diagnstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la
sospecha clnica, la prueba de la tuberculina, la radiologa, y la bacteriologa.
a) Diagnstico clnico
La posibilidad de tuberculosis pulmonar debe considerarse en aquellos
pacientes que presenten un cuadro de tos prolongado (ms de tres semanas),

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que puede acompaarse de dolor torcico y hemoptisis. Con ms nfasis ante
la presencia de sntomas sistmicos como fiebre (suele ser vespertina),
escalofros, sudoracin nocturna, prdida de apetito, astenia y prdida de peso.
El grado de sospecha debe ser mayor en las personas con los factores
predisponentes.
Los sntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender de
la localizacin de sta:
- dolor en la zona dorsolumbar, acompaado o no de fiebre, en caso de
tuberculosis vertebral.
- dolor de caractersticas pleurticas en el caso de la pleuritis tuberculosa.
- hematuria en el caso de la renal.
- cefalea, alteracin del comportamiento, convulsiones, etc. en el de
meningitis etc.
Se debera hacer hincapi en la historia de exposicin, prueba del Mantoux, en
los factores de riesgo demogrficos para haber estado en contacto con el
bacilo (lugar de procedencia, ocupacin etc.) y en los factores de riesgo.
Es importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en los
pacientes infectados por VIH en reas en las que la infeccin es endmica.
Algunos sntomas y signos son altamente sugestivos y su presencia, an
pendientes de confirmacin de la infeccin por el laboratorio de microbiologa,
deber inducir al inicio del tratamiento antituberculoso.
Entre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin datos de focalidad
infecciosa y en ausencia de documentacin de otra etiologa (fiebre de origen
desconocido),
adenopatas
en
mltiples
territorios,
especialmente
intratorcicas o intraabdominales, sobre todo, si se acompaa de fiebre,
infiltrados radiolgicos de apariencia miliar y meningitis linfocitaria de
evolucin subaguda.
- Exploracin fsica
Los hallazgos en la exploracin de los enfermos con tuberculosis pulmonar
suelen ser escasos, salvo que la afectacin sea extensa. En algunos enfermos
es totalmente normal, en otros se pueden auscultar estertores en la zona
afectada, que se acentan despus de la tos. En caso de cavitacin se puede
escuchar un soplo tubrico. En otras, se auscultan sibilancia como
consecuencia de la estenosis de algn bronquio.
Es importante la bsqueda de adenopatas perifricas, principalmente en la
regin cervical, pero tambin en el resto del organismo, as como la presencia
de hepato o esplenomegalia. Al igual que con los sntomas, los hallazgos fsicos
en la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localizacin:
hipoventilacin o roce pleural en caso de pleuritis, presencia de cifosis, dolor a
la percusin sobre la zona columna dorsolumbar o prdida de fuerza en las
extremidades inferiores en caso de tuberculosis vertebral; meningismo,
afectacin de pares craneales o hemiparesia en la afectacin menngea, etc.
Ante la sospecha clnica de tuberculosis deben ponerse en marcha los mtodos
disponibles para confirmar o excluir el diagnstico. Los mtodos ms
frecuentemente utilizados son la prueba de la tuberculina, la radiologa y la
bacteriologa.
- Estudios sanguneos
Tienen solamente un valor de orientacin y seguimiento en el paciente con TB.

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1. Hemograma: se observa principalmente anemia hipocrmica
ferropnica en pacientes con larga evolucin y desnutricin asociada. El
hematocrito disminuye francamente luego de hemoptisis moderadas a
graves. Las formas avanzadas de TB, as como las diseminadas
presentan leucocitosis neutroflica (inclusive con granulaciones txicas),
al mejorar la enfermedad con el tratamiento, la frmula blanca vira a
una linfocitosis relativa.
2. Eritrosedimentacin: suele elevarse moderadamente, disminuyendo
con el curso del tratamiento anti-TB. En pacientes VIH/Sida suele estar
por encima de los 100 mm en la primera hora debido a la
hipergammaglobulinemia policlonal asociada a la anemia.
3. Proteinograma electrofortico: se aprecia en formas avanzadas,
especialmente de larga evolucin, hipoalbuminemia con elevacin de
gamma globulina.
- Examen de orina
La piuria cida abacteriana es un clsico indicador de sospecha de TB renal,
pudindose observar tambin hematuria y proteinuria. Frente a un cuadro
clnico compatible se debe solicitar urocultivo seriado para micobacterias.
- Lquido cefalorraqudeo
La
meningitis
TB
es
a
lquido
claro,
con
hipoglucorraquia
e
hiperproteinorraquia. La presencia de ms de 2 g/dl de proteinorraquia hace
sospechar existencia de bloqueo a la circulacin del LCR. La celularidad es baja
(usualmente menos de 300 elementos) a predominio neutroflico en los
primeros das de la meningitis y luego linfomononuclear.
- Recursos diagnsticos no bacteriolgicos
1. Anatoma patolgica: en muestras de biopsias (pleural, ganglionar,
transbronquial, drmica, etc) el hallazgo microscpico del granuloma
caseificante caracterstico de la TB es altamente sugestivo de la
enfermedad. Aunque las tinciones para BAAR sean positivas, no
confirman en forma absoluta la enfermedad. Parte del material obtenido
debe enviarse en solucin fisiolgica al laboratorio de TB para
homogeneizacin y cultivo.
2. Adenosn deaminasa (ADA): marcador de actividad linfocitaria, se
encuentra elevada en TB de las serosas y en la meningitis TB. En
pericarditis, ascitis y meningitis el valor diagnstico y la lnea de corte
para determinar positividad son controversiales.
3. Deteccin serolgica: ELISA
Detecta anticuerpos circulantes
La sensibilidad varia con el antgeno utilizado
Baja sensibilidad en nios; en TBC extrapulmonares; en
pacientes HIV+.
Es una tcnica de tamizaje.
4. T-SPOT.TB (o ELISPOT) y QuantiferonTB Gold in tube: son tcnicas
modernas de deteccin de infeccin latente. Consisten en la exposicin
de los linfomonocitos del sujeto durante 6 24 horas a antgenos del M.
tuberculosis (ESAT-6, CFP 10 y TB 7.7) midiendo la respuesta inmunitaria
celular a travs de la produccin de gamma interferon. Las pruebas

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pueden dar resultado positivo, negativo o indeterminado, con
independencia de la vacunacin BCG o infeccin micobacteriana en
general (hay reacciones cruzadas con M. Kansasii, szulgai y marinum).

b) Prueba de la Tuberculina
El diagnstico de infeccin tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de
la tuberculina (PT). Esta prueba pone de manifiesto un estado de
hipersensibilidad del organismo frente a protenas del bacilo tuberculoso
adquirida por un contacto previo con el mismo. La vacunacin previa (BCG) o el
contacto previo con micobacterias ambientales puede positivizar la PT. La PT
est indicada en todas las situaciones en las que interesa confirmar o descartar
infeccin tuberculosa.

La PT positiva no es sinnimo de enfermedad tuberculosa, slo indica contacto


previo con el bacilo tuberculoso. Se realiza segn la tcnica de Mantoux por
administracin intradrmica en cara anterior del antebrazo de 2 unidades de
tuberculina PPD RT- 23. La lectura se hace a las 48 y 72 horas, midiendo slo la
induracin, no el eritema, y expresando el resultado en mm. de induracin,
medida en el eje transversal del antebrazo. Se considera una PT positiva
cuando se mide una induracin igual o mayor de 5 mm. En pacientes
vacunados con BCG se considera positiva una induracin mayor a 14 mm.
Induraciones de 5- 14 mm en pacientes vacunados con BCG pueden tener
origen vacunal y deben ser valoradas individualmente.
Interpretacin de la Prueba de la Tuberculina: Al interpretar la PT tendremos
que tener en cuenta que determinadas situaciones de anergia tuberculnica o
debilitacin de la sensibilizacin a tuberculina pueden dar lugar a falsos
negativos. Por otra parte, hay que tener tambin en cuenta que tras la
infeccin por M. tuberculosis han de transcurrir de 2 a 12 semanas para que los
linfocitos T sensibilizados hayan pasado al torrente circulatorio y puedan
reconocer la tuberculina depositada en la dermis. Durante este tiempo (periodo
ventana), aunque exista infeccin, no se obtiene respuesta a la PT. Si por
ausencia de infeccin micobacteriana y/o vacunacin BCB previas no existe
hipersensibilidad tuberculnica, la realizacin de repetidos Mantoux no induce
sensibilidad a la tuberculina. Sin embargo, la tuberculina ejerce un estimulo o
empuje (Efecto Booster) sobre la sensibilidad tuberculnica preexistente, de

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manera que posteriores PT positivas pueden interpretarse errneamente como
conversin tuberculnica. Por tanto, el efecto booster consiste en la
positivizacin de la PT previamente negativa por efecto empuje de la
tuberculina en pacientes vacunados o con sensibilidad disminuida a la
tuberculina. Para detectar el efecto booster se realiza una segunda PT a los
7-10 das de la PT que result negativa (Prueba de 2 escaln). Est PT de 2
escaln est indicada en pacientes con sensibilidad tuberculinica debilitada
(mayores de 65 aos) y pacientes vacunados. En resumen, cuando el resultado
del Mantoux sea negativo, excluidas las situaciones de anergia, se debera
sospechar que puede ser por debilitamiento y no por ausencia de infeccin en
pacientes con antecedentes de vacuna BCB o mayores de 65 aos, estando
indicado realizar una PT de 2 escaln, que se interpretar de acuerdo con la
siguiente tabla:

La conversin tuberculnica consiste en la deteccin de un resultado de PT


positivo en una persona con respuesta negativa previa a la tuberculina, con
una variacin entre ambas mayor de 6 mm, o 15 mm en vacunados con BCG,
en un perodo menor de 2 aos. Supone infeccin reciente por TBC,
descartando previamente efecto booster. La interpretacin de la PT
depender, por tanto, de la vacunacin previa o no BCG y contacto previo
reciente con pacientes TBC. La PT no permite distinguir entre infeccin y
enfermedad porque en ambos casos es positiva.
c) Mtodos bacteriolgicos clsicos
- Baciloscopa
Examen microscpico de extendido de esputo. Las dos tcnicas ms comunes
son la tincin de Ziehl Neelsen, que muestra la cido alcohol resistencia, y la
microscopa de fluorescencia con fluorocromo auraminarodamina B y
microscopios LED (light emision diode) donde se aprecian los bacilos como
puntos brillantes sobre fondo negro. La baciloscopa se cuantifica en cruces
luego de la lectura de por lo menos 100 campos microscpicos:
+++: ms de 10 baar x campo.
++: 1-10 baar x campo.
+: 1-10 baar x 10 campos

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Nmero de baar en 100 campos (1-10)
Se considera positiva la baciloscopa con ms de 5 bacilos por 100 campos.
Menor cantidad puede informarse y el mdico la considerar en el contexto
clnico. La baciloscopa de la primera muestra arroja el 80% del rendimiento en
los pacientes con lesiones moderadas .Aunque se aconsejan como mnimo
efectuar dos baciloscopas (esputo seriado), una primer muestra positiva
analizada estrictamente es altamente sugestiva de TB y no es necesario
efectuar una segunda.
Aparte del esputo, numerosas muestras orgnicas pueden ser procesadas:
orina (igualmente tres muestras de das distintos, la primera de la maana),
LCR, Lquido pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias, sangre. Deben ser
recogidas en envases estriles y enviadas al laboratorio de microbiologa lo
antes posible, o refrigeradas a 4 C hasta el envo.
- Cultivo
Permite la identificacin de gnero y especie a travs de pruebas bioqumicas
(catalasa, niacina y nitrato reductasa) o moleculares, confirmando el
diagnstico de enfermedad. En el estado del arte actual del diagnstico de la
TB es conveniente contar con la identificacin del complejo M. tuberculosis y
una prueba de sensibilidad como mnimo a R o a H y R. Existen dos tipos de
medio de cultivo, slidos y lquidos. En los primeros el desarrollo es ms lento
(mnimo 20 das a partir de baciloscopas ++ o +++) pero puede visualizarse
la morfologa de las colonias. Se considera positivo un cultivo con ms de 10
colonias aunque los de menor nmero deben considerarse en el contexto
clnico. Los medios lquidos permiten un desarrollo ms rpido de las
micobacterias (son la base de los mtodos denominados rpidos) pero no se
aprecia la morfologa de las colonias.
- Mtodos moleculares
Las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos son caras, de alta
especificidad y de exagerada sensibilidad, por lo que para evitar falsos
positivos solamente se analizan esputos BAAR positivos. Se basan en la
amplificacin de material gentico bacilar por algn tipo de PCR, la hibridacin
con sondas que detecten genes especficos del complejo M. tuberculosis y de
resistencia a R (rpoB) y a H (katG e inhA) y un posterior revelado. Un prototipo
es la prueba de Hain. La correlacin con el mtodo de las proporciones es
excelente en muestras con baciloscopas positivas. Recientemente ha
comenzado a utilizarse un mtodo totalmente automatizado basado en PCR
asociada a la prueba de faros moleculares que en menos de 2 horas y a
partir del esputo brinda diagnstico de M. tuberculosis y sensibilidad o
resistencia a R (GeneXpert)
d) Radiologa
Radiografa de trax
La radiografa (Rx) de trax es el primer mtodo de diagnstico por imgenes y
en la mayora de los casos el nico. El primer estudio debe incluir las
proyecciones pstero-anterior y ltero-lateral (frente y perfil). Una Rx de trax
normal tiene un alto valor predictivo negativo especialmente en pacientes

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inmunocompetentes, la frecuencia de falsos negativos es de 1%. Este
porcentaje se incrementa a un 7-15% en pacientes HIV positivos. Las
manifestaciones radiolgicas dependen de factores del husped: edad,
inmunosupresin, TB previa y varan en la TB primaria y extraprimaria.
- Radiografa en la tuberculosis primaria:
Pueden observarse:
1- Linfoadenopatias hiliares hasta un 96% en nios, siendo tambin
observable en adultos con HIV. 10 Guas de diagnstico, tratamiento y
prevencin de la tuberculosis ms frecuentes unilaterales y del lado derecho.
2- Opacidades parenquimatosas de espacio areo: consolidacin
localizada ms recuentemente en los lbulos inferiores, y en el pulmn
derecho. En nios menores de dos aos se observan atelectasias lobares o
segmentarias, sobre todo en segmentos anteriores de lbulos superiores y
lbulo medio. En los 2/3 de los casos el foco parenquimatoso resuelve sin
secuelas en la Rx de trax. Esta resolucin puede llevar hasta 2 aos. En el
resto de los casos la cicatriz radiolgica persiste y puede calcificar. La
combinacin de las adenopatas hiliares, linfadenitis y el foco parenquimatoso
de Ghon se denomina complejo de Ranke.
3. Opacidades parenquimatosas del intersticio: la forma miliar es la mas
comn. Se ve usualmente en nios e inmunocomprometidos. En general la Rx
de trax es normal al principio de los sntomas y la hiperinsuflacin puede ser
un signo precoz. El hallazgo radiogrfico clsico corresponde a ndulos de
entre 2-3 mm de distribucin homognea, con gradiente pico basal y ligero
predominio en las bases. Pueden resolver entre los 2 a 6 meses con
tratamiento. Pueden coalescer y formar consolidaciones focales y difusas
4. Enfermedad traqueobronquial: atelectasias e hiperinsuflacin
5. Derrame pleural: puede ser la nica manifestacin de tuberculosis. Es
infrecuente en nios y en general se presenta en forma unilateral. Las
complicaciones (empiema, fstula y erosin sea) son raras. El engrosamiento
pleural y la calcificacin pueden observarse como secuelas de la enfermedad.
- Radiografa en la TB extraprimaria
El hallazgo ms temprano es la consolidacin del espacio areo, habitualmente
pobremente definida, localizada en segmentos apicales y posteriores de los
lbulos superiores. Con el progreso de la enfermedad podemos observar
compromiso lobar superior, habitualmente excavado: lobitis superior excavada.
La cavitacin se observa en un 50% de los pacientes.
En las formas avanzadas las cavidades son mltiples y se localizan en cualquier
campo, siendo la ubicacin ms frecuente los campos superiores, segmentos
apical y posterior del lbulo superior derecho y apicoposterior del izquierdo y
en segundo lugar en el segmento apical del lbulo inferior. Las caractersticas
que definen una cavidad son:
a) imagen anular hiperclara, sin parnquima en su interior
b) anillo opaco
c) bronquio de avenamiento
d) nivel hidroareo.
No es necesario que esten presentes los cuatro tems, ya que con la
observacin de la imagen anular hiperclara y la presencia de partes de anillo

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opaco podemos hacer diagnstico de cavidad. Cuando se observa el bronquio
de avenamiento constituye junto a la imagen anular el signo de la raqueta.
Linfadenopatas y neumotrax solo se ve en el 5% de los enfermos.
La estenosis bronquial se observa entre un 10% y 40 % de los pacientes con TB
activa.
Las diseminaciones hematgenas, se caracterizan por presentar nodulillos de
distribucin uniforme, de vrtice a base, con un tamao y densidad variables,
pudiendo ser de grano fino o grano grueso.
El derrame pleural se observa en un 18% de los pacientes, pudiendo ser libres
en la cavidad pleural o tabicados. Pueden resultar en un empiema tuberculoso
y fstula broncopleural. En pacientes con larga evolucin de la TB puede
reconocerse: desviacin de la trquea con distorsin de la anatoma (trquea
en bayoneta), retraccin de la cisura menor con pleura fija (signo de De
Marko), elevacin del hemidiafragma con imagen en tienda de campaa,
elevacin del hilio (hilio en lluvia).
TAC
Si bien la mayor parte de los casos de TB pueden seguirse solo con Rx simple
de trax, existen circunstancias en las que es necesario el uso de la TAC. La
misma permite detectar lesiones mnimas, enfermedad de la va area y
diseminacin endobronquial observndose el denominado patrn de rbol en
brote, que no es especfico de la TB y corresponde al llenado de bronquios
centrilobulillares con exudado inflamatorio. En el caso de adenopatas hiliares
puede demostrar la hipodensidad central de los ganglios secundaria a necrosis,
hallazgo altamente sugestivo de enfermedad activa. Son ms sensibles para
hallar lesiones cavitadas en el parnquima pulmonar, que no son visibles an
en la radiologa simple. La tomografa axial computadorizada de alta resolucin
del trax es ms sensible para tuberculosis miliar que la radiografa simple. Se
pueden observar numerosos ndulos de 2 a 3 mm distribuidos por todo el
pulmn. Sin embargo, aunque sensibles, estos hallazgos no tienen porque ser
especficos. Pueden aparecer tambin en otras enfermedades infecciosas
(Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Candida albicans), y no
infecciosas (sarcoidosis, adenocarcinoma matastsico, linfoma, amiloidosis,
neumoconiosis).
RMN
La RMN del sistema nerviosos central puede ayudar al diagnstico de
meningitis tuberculosa, donde se observa con frecuencia una captacin de
contraste en la base del crneo. Tambin puede poner de manifiesto la
existencia de infartos cerebrales, as como la existencia de tuberculomas (ms
frecuentes en VIH). Igualmente la RMN tiene una mayor resolucin para hallar y
determinar el alcance de las lesiones en la columna vertebral, as como de los
abscesos paravertebrales.
Ecografa
La ecografa o ultrasonografa es un mtodo auxiliar importante a indicar en
determinadas localizaciones de la TB:
o Estudio de colecciones en serosas: lquido en cavidad libre,
tabicaciones, engrosamiento (pleura, pericardio, peritoneo).
o Determinacin del contenido slido o lquido de adenopatas.
Anni Caroll Gutirrez Rosa

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o

En
abdomen
es
altamente
sugestivo
de
enfermedad
granulomatosa diseminada (especialmente TB pero no es un
patrn especfico) en inmunocomprometidos (HIV/Sida, por
ejemplo) la presencia de imgenes hipoecoicas a nivel heptico y
esplnico asociado a mltiples adenopatas, frecuentemente
hipoecoicas, abdominales y retroperitoneales.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad tuberculosa tiene como premisas
fundamentales, desde el punto de vista bacteriolgico, las siguientes:
1. Es preciso asociar varios frmacos para prevenir la aparicin de
resistencias.
Toda
monoterapia
real
o
encubierta
llevar
ineludiblemente al fracaso y a la seleccin de resistencias
2. El tratamiento tiene que ser prolongado para evitar la recidiva, en
base a las distintas velocidades de crecimiento de las poblaciones
bacilares coexistentes.
3. 3. La mala cumplimentacin o el abandono del tratamiento favorece la
aparicin de resistencias.
Los frmacos para el tratamiento de la tuberculosis se clasifican en dos grupos
en funcin de su eficacia, potencia y efectos txicos:
a) Frmacos de primera lnea: De eleccin para el tratamiento de casos
iniciales
- Bactericidas: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y
estreptomicina (S)
- Bacteriostticos: Etambutol (E)
b) Frmacos de segunda lnea: Son menos activos y con ms efectos
secundarios. Se usan para las formas de TBC resistentes a los de primera
lnea o en situaciones clnicas especiales. Algunos son difciles de
conseguir y slo deben ser manejados por personas expertas en
tratamiento y retratamiento de TBC: Protionamida, etionamida,
capreomicina, kanamicina, amikacina, cido paraaminosaliclico (PAS),
cicloserina,
rifabutina,
claritromicina,
rifapentina,
ofloxacino,
ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino.
En la fase de induccin usamos una asociacin de frmacos con accin
bactericida, eliminando rpidamente un gran nmero de bacilos de
multiplicacin rpida. En la fase de consolidacin usamos frmacos con poder
esterilizante para eliminar los bacilos de crecimiento lento e intermitente.
Medicamentos esenciales en el tratamiento de la TB
Abreviaciones internacionales de los medicamentos esenciales.
R = Rifampicina
E = Etambutol
H = Isoniacida
S = Estreptomicina
Z = Pirazinamida

Anni Caroll Gutirrez Rosa

Esquemas Teraputicos
ESQUEMA I (2 RHZE/4 RH)
Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administracin diaria (excluyendo
domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol.
Segunda fase: 104 dosis (4 meses) de administracin diaria (excluyendo
domingos) de rifampicina e isoniacida.
Nota: no se contempla los das domingos, por no existir garanta en la
supervisin del tratamiento.
Indicaciones: CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar: baciloscopa positiva,
baciloscopa negativa y extrapulmonares.
Forma de Administracin:
1ra. fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS).
2da fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) por personal de salud y
en casos excepcionales por promotores de salud especialmente capacitados.
Dosis: Ver Tablas de dosificacin No. 1 y 2
ESQUEMA II o RETRATAMIENTO (2 RHZE/1 RHZE/5 RHE)
Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administracin diaria(excluyendo
domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida, estreptomicina y
etambutol.
Segunda fase: 26 dosis (1 mes) de administracin diaria (excluyendo
domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol.
Tercera fase: 130 dosis (5 meses) administracin diaria (excluyendo
domingos) de rifampicina, isoniacida y etambutol.
Indicaciones CASOS PREVIAMENTE TRATADOS:
Abandonos que regresan con baciloscopa de esputo positiva
y/ocultivo positivo*
* En caso de que el paciente que abandona el tratamiento por ms de 1 mes y
vuelve al servicio de salud con baciloscopa de esputo negativo, se debe
solicitar cultivo y completar las dosis restantes del esquema que reciba,
siempre y cuando no haya transcurrido ms de 6 meses entre el momento del
abandono y la nueva consulta. Si el paciente consulta ms de 6 meses entre el
abandono y la nueva consulta y es BAAR(-), debe ser sometido a baciloscopias
y cultivos de control, y dejarlo en observacin no debe recibir tratamiento-.
Recada al Esquema I con baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo
positivo
Fracaso teraputico al Esquema I, siempre que se constate los
resultados de test de sensibilidad y resistencia que avalen
sensibilidad al menos a la R + H o R + E.
(Los casos con antecedentes de mltiples tratamientos deben ser derivados a
centros especializados).
Forma de administracin: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) en sus
3 fases.
Dosis: Ver Tablas 1 y 3

ESQUEMA III O PEDITRICO (2 RHZ/4 RH)


Primera fase: 52 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) de
rifampicina (jarabe previamente agitado), de tabletas de rifampicina asociada
a isoniacida y tabletas de pirazinamida (asegurndose de administrar las dosis
correctas).
Segunda fase: 104 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) de
rifampicina e isoniacida.
Indicaciones: Tuberculosis infantil, exceptuando la meningitis, miliar,
pulmonar con baciloscopa positiva, pulmonar con dao extenso del
parnquima, pericarditis, TB abdominal, mal de Pott, tuberculomas cerebrales,
en los cuales se debe aadir una cuarta droga (etambutol o estreptomicina). La
estreptomicina debe ser la cuarta droga en caso de meningitis TB, debido a
que el etambutol no atraviesa la barrera hemato-enceflica: la duracin del
tratamiento en este caso podra ser prolongada de 2 a 3 meses de acuerdo a la
respuesta clnica.
Todos estos casos especiales deben ser referidos a un centro deespecialidad.
Forma de administracin: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) en
las dos fases.
Dosis: No difieren de las dosis del adulto (ver Tabla 1) debiendo dosificarse por
kg/peso.

Efectos
adversos
ms
frecuentes
de
los
frmacos
antituberculosos y su manejo
Los efectos secundarios y la toxicidad de los frmacos y asociaciones que
obligan a modificar el esquema teraputico slo se observan en el 3-5% de
pacientes con pautas cortas. La toxicidad ms frecuentes es la
hepatotoxicidad, que puede ser producida tanto por la H y R como por la Z. Las
toxicidades leves son relativamente frecuentes y no requieren la retirada de la
medicacin. Las formas graves obligan a retirar frmacos o modificar el
esquema de tratamiento.
- Hepatotoxicidad: Es la ms frecuente y potencialmente grave. Si
predomina el patrn de citolisis los frmacos responsables suelen ser la
H y/o la Z, mientras que si predomina la colestasis hay que pensar en la
R. En pacientes asintomticos con aumento de las transaminasas por
debajo de 5 veces y/o aumento de la fosfatasa alcalina inferior de 3
veces los valores de referencia, no se modificar el tratamiento,
realizndose controles analticos semanales y control de sntomas
clnicos. En pacientes con sntomas de hepatitis o aumentos de
transaminasas y fostatasa alcalina superiores a 3 y 5 veces,
respectivamente, se suprimir toda la medicacin durante una semana y
si persiste alteracin analitica comenzaremos a sustituir frmacos segn
predominio de alteracin citolitica o colostasica. En caso de citolisis
sustitiremos H y/o Z por E o S: 2RES/10/RE. Cuando predomina colestasis
se cambiara R por E o S: 2HEZ/16HE. Si persiste clnica o en caso de
hepatitis grave se sustituir la pauta inicial por la triada no hepatotxica:
Etambutol, Estreptomicina y Cicloserina (ESCs).

Polineuropatia perifrica: Producida fundamentalmente por la


isoniacida. Es rara a la dosis empleada, excepto si se asocia a
alcoholismo, desnutricin, diabetes mellitus o uremia. Se presenta con
parestesias en pies y manos y se trata con piridoxina (Vit.B6).
Neuritis retrobulbar: Se produce por el uso de etambutol. En general
es reversible y dosis dependiente. Los sntomas son disminucin de la
agudeza visual, visin borrosa, prdida de percepcin de los colores rojo
y verde y escotoma central. Si aparece esta toxicidad se debe retirar
definitivamente el frmaco.
Reacciones cutneas y de hipersensibilidad: Se pueden deber a
distintos
frmacos
antituberculosos.
Las
reacciones
leves
exclusivamente cutneas consisten en cuadro urticariformes que
remiten espontneamente o con antihistamnicos. Las reacciones
severas por hipersensibillidad muestran, adems del cuadro cutneo,
afectacin sistemica (fiebre, edema periorbitario, vmitos...). Se trata
con antihistamnicos y corticoides y puede obligar a suspender la
medicacin.
Otras reacciones adversas: La estreptomicina puede ser responsable
de ototoxicidad (vertigo y prdida auditiva), con mayor frecuencia en
mayores de 60 aos. La rifampicina y la isoniacida pueden producir
alteraciones hematolgicas (eosinofilia, trombocitopenia). La rifampicina
puede producir toxicidad renal dando lugar a fallo renal agudo, hemlisis
y trombocitopenia. La pirazinamida puede dar lugar a reacciones
cutneas por fotosensibilidad, recomendadose evitar la exposicin
prolongada a la luz solar

BIBLIOGRAFIA
http://www.intramed.net/userfiles/2011/file/Maria/guia_tuberculosis.pdf

http://www.neumosur.net/files/EB03-43%20TBC%20dco%20tto.pdf
http://snis.minsalud.gob.bo/tuberculosis/Docs/Modulos/modulo%203.pdf
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