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ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL PERITONEO

El peritoneo es una membrana serosa formada por tejido conjuntivo tapizado


po runa capa de clulas que es lo que se conoce como mesotelio. La
membrana peritoneal cubre la cara interna de la pared abdominal y es lo que
se llama peritoneo parietal. Igualmente recubre a los rganos del interior de la
cavidad abdominal: mesenterio, intestinos, hgado y bazo dando lugar al
peritoneo visceral. La superficie total del peritoneo (parietal mas visceral) es
algo diferente de unas personas a otras, pero suele oscilar entre 1,7 y 2,1 m2.
En el peritoneo vamos a encontrar cuatro componentes de gran inters para el
desarrollo de la dilisis peritoneal: mesotelio, intersticio, capilares y linfticos.
El mesotelio es la capa celular que recubre a la membrana peritoneal. Es una
monocapa de clulas mononucleares de aspecto poligonal y con espculas
hacia la cavidad peritoneal. Las clulas se disponen adaptadas unas a otras
ofreciendo el aspecto de un empedrado o enlosado. El mesotelio descansa
sobre una membrana basal y ambos ofrecen escasa resistencia al paso de
molculas, incluso de molculas pequeas, inferiores a 30000daltons.
Por debajo del mesotelio se encuentra una capa de tejido conjuntivo que es el
intersticio. Est compuesto por clulas y fibras en el seno de una sustancia
amorfa. La clula principal del intersticio es el fibroblasto, aunque tambin hay
mastocitos y algunos monocitos y macrfagos. La fibra mas frecuente es la
colgena.
El intersticio tiene un grosor variable, de tal manera que la distancia entre los
capilares sanguneos y la cavidad peritoneal puede oscilar desde 1 a 30 m. El
paso de un soluto desde la luz de los capilares hasta la cavidad peritoneal, en
el curso de la dilisis,ser mas difcil si la distancia es mayor. Por ello, cuando
los capilares estn mas alejados dela cavidad abdominal el paso de solutos es
ms lento y se precisar de estancias ms largas del lquido de dilisis en esa
cavidad.
La presin hidrosttica en el intersticio es prcticamente nula o ligeramente
negativa. Cuando durante la dilisis se introduce lquido en la cavidad
peritoneal, la presin en esta cavidad aumenta hasta 4 10 cm H2O y se
facilita el paso de lquido y solutos hacia el intersticio.
Los capilares constituyen el compartimiento sanguneo desde el que se van a
intercambiar agua y solutos con el lquido dializante infundido en la cavidad
abdominal. La zona mas til para esta funcin es el peritoneo parietal y el
heptico. La pared de los capilares est formada por una capa de clulas
endoteliales rodeada por fuera por una membrana basal.
La pared del capilar es la barrera mas importante que se interpone en el
trasporte de agua y solutos en su camino hacia el lquido dializante y a la

inversa desde la cavidad peritoneal hasta la sangre. Para permitir este paso se
han descrito tres tipos de poros en la pared de los capilares.
Poros ultra pequeos o ultra poros de 2 a 4 de tamao. Son poros situados en
la membrana celular, por tanto son transcelulares, y son permeables al agua y
a sustancias lipososubles. Se llaman tambin canales de agua o aquaporinas-1.
Estas aquaporinas se encuentran tambin en los hemates y en las clulas del
tbulo proximal renal. Hay otras aquaporinas, las aquaporinas-2, que se
encuentran en las clulas del tbulo colector renal y son sensibles a la
hormona antidiurtica.
Las aquaporinas-1 son responsables de casi el 50% del agua que se extrae en
cada intercambio de dilisis peritoneal. El mecanismo de esta extraccin de
agua es la smosis gracias a la introduccin en el lquido dializante de una
sustancia que aumenta la presin osmtica a un nivel mas alto que en el
plasma.
Un gran nmero de poros son de tamao pequeo, de radio 40 55 , y se
encuentran en la unin entre las clulas. A travs de ellos pasan agua y
pequeas y no tan pequeas molculas, como la albmina, que pueden tener
un radio de unos 50 .
Finalmente un pequeo nmero de poros o rendijas, tambin intercelulares,
son de mayor tamao con 150 250 de radio. Estos poros grandes explican
el paso de macromolculas que a veces se encuentran en el liquido dializante.
No se encuentran en la unin intercelular de los capilares, como los anteriores
de tamao pequeo, sino en la unin intercelular de las vnulas post capilares.
Los vasos linfticos en el peritoneo cumplen el papel de drenar, absorber, agua
y protenas e incluso clulas, impidiendo el edema del intersticio. Adems
tambin absorben el lquido peritoneal siendo una defensa contra la ascitis
incluso contra la provocada durante la dilisis peritoneal. La zona ms activa
en esta accin absorbente es la de los linfticos subdiafragmticos del lado
derecho. La absorcin linftica se produce durante la espiracin que es cuando
se relaja el diafragma y se abren los poros y los vasos absorbentes. En total se
calcula que la capacidad absorbente de los linfticos en Dilisis
Peritoneal Ambulatoria Continua es de 1 litro al da lo que puede suponer un
descenso en la cantidad de volumen a extraer de hasta un 40%. Esta
retrofiltracin aumenta cuanto mayor es el volumen de infusin peritoneal, por
aumentar la presin hidrosttica intraperitoneal y tambin aumenta en las
peritonitis. Habitualmente esta capacidad absortiva de los linfticos
(aproximadamente 1 ml/min) es sobrepasada por la capacidad de ultrafiltracin
y por ello podemos extraer agua del paciente en dilisis peritoneal.
Transporte a travs de la membrana peritoneal

El transporte de solutos a travs de la membrana peritoneal se realiza


fundamentalmente en el peritoneo parietal. El visceral juega un papel menor y
un tercio de su superficie realmente no llega a estar en contacto con el lquido
dializante. La barrera fundamental para el trasporte es la pared del capilar, el
intersticio solo ofrece alguna resistencia a los grandes solutos y el mesotelio no
es realmente un obstculo.
La membrana peritoneal se comporta como una membrana semipermeable,
por tanto deja pasar solutos hasta una determinado tamao. Las clulas y los
solutos de gran tamao, como las protenas no la atraviesan o lo hacen en
mnima cantidad.
Los dos mecanismos fundamentales por los que se lleva a cabo el trasporte
peritoneal son la difusin para los solutos y la ultrafiltracin para el agua.
La difusin es el paso de soluto a travs de una membrana semipermeable
gracias a una diferencia (gradiente) de concentracin a ambos lados de esa
membrana. En la sangre hay una concentracin elevada de determinados
solutos (urea, creatinina, fsforo...) que pasan a travs de la membrana
peritoneal al lquido de dilisis en la cavidad abdominal.
Este lquido no contiene estos solutos o si contiene alguno de ellos lo hace en
menor concentracin que la sangre. Los solutos cuyo tamao sea mayor al de
los poros no pueden pasar y no se dializan.
La difusin depende de tres factores: el gradiente de concentracin a ambos
lados de la membrana, la superficie de la membrana y de la permeabilidad de
sta. La urea difunde con gran rapidez, y la creatinina algo menos, a travs de
la membrana peritoneal,por lo que hacia las dos horas de permanencia de
lquido dializante en peritoneo casi se ha completado la difusin y poco
despus se alcanza el equilibrio entre dializante y plasma.
El trasporte de solutos por difusin no es igual en todo el mundo, sino que hay
diferencias interpersonales. Hay sujetos en los que el trasporte es muy rpido y
en una hora mas o menos han alcanzado el equilibrio de urea y creatinina en
dializante y plasma (D/P).
Otros son lentos transportadores y necesitan mas de seis horas para conseguir
el equilibrio.En los transportadores rpidos la glucosa tambin atraviesa con
rapidez la membrana peritoneal desde el dializante hacia la sangre, con lo que
se pierde el efecto de la hiperosmolaridad y la ultrafiltracin de agua se
detiene.
El agua pasa desde la sangre al lquido dializante por un mecanismo de
ultrafiltracin por smosis. Para ello se introduce en el dializante un soluto que
aumenta la presin osmtica y trae agua desde la sangre. Es muy conocido

que el soluto mas utilizado hasta ahora ha sido la glucosa, que tiene el
inconveniente (entre otros) de que su tamao es pequeo y, por tanto, difunde
hacia la sangre, pudiendo llegar a equilibrar su concentracin a ambos lados de
la membrana. En ese momento dejar de producirse ultrafiltracin y cesar la
extraccin de agua.
Los factores que, en condiciones normales, influyen en la ultrafiltracin son: la
concentracin del soluto causante de la hiperosmolaridad del dializante, la
accin absorbente de los linfticos y la presin hidrosttica intraperitoneal.
La extraccin de agua merced a la presin osmtica es mayor en los primeros
momentos, cuando la glucosa no ha empezado a difundir hacia los capilares y
su concentracin en el dializante es alta. En general, en un intercambio de 4
horas de permanencia y con una concentracin de glucosa de 1,36 g% en el
dializante, el paso de agua es de 1 1,2 ml/min., mientras que con glucosa de
3,86 g% es de unos 3,4 ml/min. Parte del agua que sale de los capilares hacia
la cavidad abdominal es absorbida por los linfticos peritoneales, como se
explic anteriormente. Por tanto, el exceso de agua que extraemos al final de
cada intercambio es la diferencia entre la cantidad trasvasada desdelos
capilares y la cantidad absorbida por los linfticos.
Otro factor que interfiere con la ultrafiltracin es la presin hidrosttica
intraperitoneal, por lo que al aumentar el volumen del lquido infundido se
extrae menos cantidad de agua. La presin hidrosttica aumenta en el
peritoneo en la posicin en pi y al caminar y disminuye en el decbito.
PERITONITIS
Se define peritonitis como el proceso inflamatorio de la membrana peritoneal
secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o
contusin directa. (Chaud R. 2010).
ETIOLOGIA
La inflamacin del peritoneo puede producirse por:
INFECCIONES: los microorganismos pueden invadir el peritoneo por tres vas
VIAS DIRECTA O LOCAL:
Ruptura de viscera hueca de causa inflamatoria o traumatica
Ruptura de proceso sptico en cualquier viscera
Invasin a la serosa
VIA SANGUINEA
VIA LINFATICA

SUSTACIA QUIMICAS IRRITANTES: Escape de bilis o de secreciones gstricas


o pancreticas a la cavidad peritoneal
CUERPOS EXTRAOS : Escape anastomotico, sangre, orina ,gasa,talco,etc
ANTIGENOS ENDOGENOS Y EXOGENOS
AGENTES FISICOS, COMO LAS RADIACIONES

CLASIFICACIN DE PERITONITIS
Las peritonitis admiten varias clasificaciones teniendo en cuenta la evolucin,
agente causal, extensin, el origen y aspectos clnicos Las peritonitis por su
evolucin pueden ser agudas y crnicas. Por su extensin pueden ser
localizadas, generalmente alrededor de la vscera en que se origin el proceso
y por su propagacin generalizarse al resto de la cavidad peritoneal. Por su
agente causal pueden ser spticas o aspticas. Los grmenes de las spticas
reconocen dos orgenes principales: digestivo (grmenes mltiples) siendo los
ms frecuentes como aerobio Gram (-) la Escherichia coli y como anaerobio el
bacteroides fragilis, y de origen ginecolgico (Clostridium spp., Neisseria
gonorreae). Las aspticas se producen por materiales de origen digestivo (bilis,
quimo) pero solo lo son en un comienzo porque la contaminacin las
transforma en spticas.
Por su evolucin:
Peritonitis Agudas: Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias
que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos,
perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se
producen en un tiempo corto y evolucin rpida.
Peritonitis Crnicas: Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero
cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo tpico de ello
es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos
extraos,
Una clasificacin clnica y prctica de las formas agudas, porque esta
relacionada con el origen, evolucin, diagnstico y tratamiento, es la que las
divide en primarias, secundarias y terciarias.
Peritonitis primaria (Tambin conocida como espontnea).
Se debe a una contaminacin general, sin evidencia de lesin en el tracto
digestivo. Se observa en adultos con cirrosis, enfermedades autoinmunes como
el lupus eritematoso sistmico, nefrticos. La fuente de infeccin es
hematgena.

Peritonitis secundaria.
Es la forma ms frecuente y de mayor inters quirrgico. Se originan en
procesos intraperitoneales comenzando como una peritonitis localizada que en
su evolucin puede extenderse a todo el peritoneo (Ej. apenditicis aguda,
colecistitis, lcera perforada, diverticulitis, dehiscencias anastomticas, etc.)
Peritonitis terciaria.
Es una forma de peritonitis secundaria que ha sido tratada adecuadamente
pero continua con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociada a
persistencia o recurrencia de la infeccin peritoneal.
El inters de considerar este grupo en forma separadaes clnico dadas las
particularidades que presenta en cuanto a evolucin, bacteriologa, tratamiento
y pronstico.
En este captulo se tratar, teniendo en cuenta el inters quirrgico, en primer
lugar las peritonitis secundarias seguidas por las terciarias y primarias, y
peritonitis que el cirujano debe conocer pero son de tratamiento mdico
predominante. Muchos de los conceptos tratados en peritonitis secundarias son
aplicables a otras formas clnicas por lo que se evitar entrar en repeticiones.