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APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

DR. LINO ROJAS

9NO SEMESTRE
Ext. Daro A. Remache C.

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Con orgullo soy Salesiano


Salesianos por siempre, por siempre salesianos

Ext. Daro Remache

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GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
1. INTRODUCCIN
Obstetricia.- estudio de la mujer desde su concepcin, embarazo, parto y puerperio (hasta
42 das).
Ovulacin.- tercio extremo de la trompa de Falopio, el embarazo se produce a mitad del
ciclo para despus se produzca su implantacin. Desde la menarquia hasta la menopausia
se liberarn 400 500 vulos.
GnRH

Cel. Gonadotropas

FSH

14

Fase Folicular o Estrognica 0 14 das:


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Fase de Reclutamiento Folicular: 1 4


Fase de Seleccin: 5 7
Fase de Dominacin: vulo seleccionado crece y se atrofian los dems 8 12
Folculo de Graff
Ovulacin: 13 14 Ruptura del Folculo de Graff con el vulo.
Fase Ltea o Secretora o de Progesterona
Vida del vulo: 24 horas. Vida del espermatozoide: 72 horas
Edad Gestacional: edad cronolgica del embarazo desde el FUM.
Periodo Embrionario: desde la 3ra semana a la 8va semana.
Periodo Fetal: desde la 8va semana al nacimiento.
Periodo Perinatal: desde la 28va semana de concepcin hasta los 28 das despus del
nacimiento. Periodo Neonatal: desde el nacimiento hasta 28 das del RN.
Parto: salida del producto de la Concepcin vivo o muerto por va vaginal o abdominal de
20 semanas o ms. Menos de 20 semanas es aborto.
Parto pretrmino.- antes de las 20 36 semanas con 6 das. Inmaduro desde las
20 semanas hasta la semana 27
Parto a trmino.- 37 41 semanas con 6 das
Parto postrmino.- 42 o ms.
Parto eutcico.- normalidad de todas las caractersticas fisiopatolgicas.
Parto distcico.- alteracin de las caractersticas fisiopatolgicas.
Puerperio: periodo de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta las 6 semanas
posparto.
Puerperio Inmediato: hasta las primeras 24 horas
Puerperio Mediato: hasta los 10 das posparto
Puerperio Tardo: hasta los 45 das posparto.
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Clculo de la Edad Gestacional.- a partir del FUM.


FUM: 16 de Marzo 2012
M: 15
A: 30

M: 31

241 /7: 34 semanas y 3 das

J: 30
J: 31

A: 31
S: 30
O: 31
N: 12

Suma: 241

Fecha Probable del Parto:


Regla de Naegle: FPP: (FUM + 7 das) 3 meses
(16 de Marzo + 7 das) 3 meses
23 de Marzo 3 meses = 23 Diciembre
Altura Uterina:
o Regla de McDonald: cm del fondo uterino (desde la snfisis del pubis hasta
el fondo uterino)
(cm x 8)/7
o Regla de McDonald Modificado: cm + 4 d

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2. TEORAS DEL DESENCADENAMIENTO DEL PARTO


Fsico Mecnico Neuroendocrina
7.75 x 3 4 2 3cm tero no Gestante
Crecimiento Uterino hasta las 36 semanas.
REFLEJOS DE FERGUSSON

Ferguson 1:
La elongacin de las miometriales debido al crecimiento del tero (crecimiento del feto).
Estimula a los barorreceptores, estimula la liberacin de oxitocina y produce contraccin,
pero necesita receptores de oxitocina y se produce un mayor estiramiento.
Ferguson 2:
Tanto la contraccin uterina, la distensin del segmento inferior y la dilatacin del crvix,
estimulan la liberacin de ms oxitocina. A partir de la semana 14 se forma el segmento
inferior. Se distiende el segmento inferior y se libera ms oxitocina, se produce el
borramiento (acortamiento de la longitud cervical).
Al comienzo del parto se secreta 1 mU/min de oxitocina.
Teora de la Oxitocina:
La sensibilidad de oxitocina depende de receptores (12 20 semanas). La disminucin de
progesterona estimula los niveles de oxitocina, ya que la progesterona antagoniza la
oxitocina.

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Prostaglandinas
Las prostaglandinas tambin pueden desencadenar el parto, ya que incrementan los
receptores de oxitocina. Los estrgenos pueden tambin cumplir dicha funcin.
Teora Placentaria Fetal
El feto desempea a un papel protagnico en la iniciacin del parto. La activacin del eje
hipotalmico hipofisario adrenal sera el resultado del estrs psicolgico materno.
CRH placentaria estimula la secrecin de estrgenos por las suprarrenales con esto
aumenta el cido araquidnico, fosfolpidos y prostaglandinas.
Teora de Deprivacin de Progesterona
El parto va precedido de la disminucin de los niveles de progesterona y aumento de los
estrgenos. La distensin de las fibras musculares del miometrio, estimula los
barorreceptores con esto la oxitocina estimula el miometrio y genera una contraccin
muscular.
Borramiento.- acortamiento del crvix, hasta alcanzar el mnimo espesor (3 cm).
Dilatacin.- apertura del crvix.
Induccin.- uso de medicamentos para iniciar el trabajo de parto.
Conduccin.- uso de medicamentos para mejorar el trabajo de parto.

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3. TOPOGRAFA FETAL
Situacin.- relacin del eje longitudinal fetal con el eje longitudinal materno.
Eutcico: longitudinal
Distcico: oblicuo y transverso
Posicin.- relacin del dorso fetal con el hemiabdomen materno. Posicin Izquierda 65%
y Posicin Derecha 35%.

Dorso transverso: existe la posicin inferior y superior; y

tambin anterior y posterior.


Presentacin.- relacin de una estructura fetal con el estrecho superior de la pelvis
materna.
Podlico (pies)

Hombro (acromion)

Pelviana (sacro)

Actitud.- relacin de las diferentes partes del feto entre s. (Cabeza flexionada).
Variedad de presentacin.- punto gua de presentacin fetal con relacin a la estructura
plvica materna.
P
D
OIDP

I
S

12
9

OIIA

Parietal
3

Lambda - Occipucio

Bregma
Parietal
P OP: occipitopbica

I
S OS: occipitosacra

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Sinclitismo.- sutura sagital equidistante al pubis y al sacro.


P
D

I
S

Asinclitismo.- sutura sagital se acerca ms al pubis o al sacro.


P
Asinclitismo anterior D

I
S

La variedad de presentacin nos ayuda a determinar cmo va a rotar el feto para que
pueda realizar el movimiento de extensin. OIIP 135.
Presentacin Pelviana Completa: nalgas y pie
Presentacin Pelviana Incompleta: solo nalgas
Maniobras de Leopold
Se hacen a partir de las 20 22 semanas:
1.- Colocarse al lado derecho, define la situacin; se ubica las manos en el fondo uterino
tratando de abrazarlo con la cara palmar y apoyado en el borde cubital.
2.- Define la posicin del feto, las manos se colocan lateralmente hasta localizar el plano
duro y resistente del dorso fetal (peloteo).
3.- Identifica la presentacin, con la mano derecha abierta como pinza, para poder
abarcar el polo del producto en el estrecho superior de la pelvis materna.
4.- Identifica la presentacin y la altura de la presentacin, colocarse viendo hacia los pies
de la embarazada; se coloca las manos con la cara palmar encima del pubis; de esta
manera se palpar el contenido (feto) y el tero.
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5.- Maniobra de Zangemeister de Leopold: proporcin cefaloplvica, se palpa con una


mano en el pubis y con la otra la presentacin.
Presentacin

Presentacin
Buena Pelvis

Pelvis Dudosa

Pubis

Pubis
Pubis

Desproporcin Cefaloplvica

Presentacin
Presentacin Mvil.- cuando ni siquiera llega al 1er. Plano.
Planos de Hodge Planos de Lee
Primer plano (insinuado): promontorio al borde de la snfisis del pubis. PL = -4
Segundo plano (fijo): borde inferior de la snfisis al cuerpo de S2.
Tercer plano (encajado): de las espinas citicas al cuerpo de S5.
Cuarto plano (profundamente encajado): punta del cccix.
Movimientos Cardinales
Descenso
Encajamiento
Flexin (flexin de la cabeza que permite la salida de los hombros).
Rotacin interna
Extensin
Rotacin externa
Expulsin

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PL = -2
PL = 0
PL = +4

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4, TRABAJO DE PARTO
Contracciones uterinas regulares que producen modificaciones cervicales. Contracciones
en 10 minutos. Actividad uterina regular que tiene periodicidad y frecuencia.
Tocodinammetro.- contraccin, frecuencia y duracin de contracciones.
Tono: 8 12 mm Hg, contraccin del msculo en reposo. Hiperdinamia uterina: mucha
intensidad (hasta 50 mm Hg). Actividad uterina: 10 minutos. Duracin (la duracin es la
Intensidad en mm Hg): 45 55 segundos (45 55 mm Hg).
Normal es de: 3 5 x min. > 5 es taqui o polisstole.
Unidades Montevideo: intensidad x frecuencia
50

= 150 UM

Valor normal = 100 200 UM


< 100 hipodinamia
> 200 hiperdinamia (Compromiso fetal, Desprendimiento)
Fases del Parto:

Borramiento y Dilatacin:
o Fase latente: presencia de actividad uterina regular hasta 4 cm.
o Fase activa: presencia de actividad uterina regular desde los 5 cm.
Expulsivo
Alumbramiento.- salida de las membranas ovulares.
Posalumbramiento
Efecto Poseyro.- compresin de la vena cava y la aorta abdominal por el tero gestante.

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Contracciones Tipo A:
Son frecuentes de baja intensidad y no son percibidas por la madre ni por el examinador,
1 x min de (2 4 mm Hg).
Contracciones Tipo B:
O de Braxton Hicks (10 15 mm Hg), de poca intensidad y frecuencia baja, la madre
siente la contraccin pero no le duele, percibido por la madre y el examinador. No son
muy frecuentes. Se propagan a reas mayores del tero.
Triple Gradiente Desencadenante:
Propagacin se inicia en la parte superior y se dirige al resto del tero. La intensidad es
mayor en las partes altas del tero.
Marcapaso uterino:
Cuerpos uterinos, es el sitio donde se inicia la contraccin, generalmente el dominante es
el derecho, cuando se inicia en ambos; da contracciones disrtmicos que no sirven. Las
contracciones se difunden a 2 cm/seg, invade todo el tero en 15 segundos.
Mecanismo del Dolor:
1. Elongacin del segmento inferior.
2. Estiramiento del cuello.
3. Distensin de la vagina, vulva y perin.
Ampliacin natural del cuello. FCF Normal: 120 160 x.
Las contracciones uterinas no duelen.
Mayor de 25 mm Hg:

Distensin segmento, dilatacin del cuello,


Estiramiento de vulva, perin.

Desarrollo del segmento inferior: 14 16 semanas.

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Expulsin de los limos: tapn mucoso de proteccin antibacterial.


Moco con sangre: tampn mucoso
Moco con lquido: ruptura de membranas
Bolsa de Aguas se forma entre la presentacin y la snfisis pbica.
Fenmenos Activos:
Contracciones uterinas
Pujos (en f. expulsiva)
Fenmenos Pasivos:
Desarrollo del segmento inferior. Efectos sobre el canal del parto y del feto.
Atencin del Parto
Lugar correctamente equipado. Disminucin del riesgo de mortalidad y morbilidad,
materno infantil. Uso de agonistas de receptores 2 que provocan relajacin uterina.
Bienestar de la Madre
Crear un ambiente
La presencia de un acompaante, disminuye la carga de adrenalina.
Buen trato
Participar de la familia en todo el proceso
_________________________________________________________________________
Posicin de Sims: decbito lateral izquierdo junto con el brazo izquierdo, para medir la
PA.
Tacto Vaginal
Se valora la madurez del cuello uterino. Se valora el ndice de Bishop: >6 favorable; <6
desfavorable

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Bishop evala:

1.- Dilatacin
2.- Borramiento
3.- Posicin del cuello
4.- Consistencia del cuello.
5.- Altura de Presentacin

El tacto vaginal tambin se evaluar a travs de un espculo, de esta forma se puede


observar la existencia o no de sacos herniarios y de meconio.
Medidas (Protocolo pg. 49)
Dimetro conjugado obsttrico: 10,5 cm
Dimetro interespinoso: 10 cm
ngulo subpbico: 90 100
Dimetro conjugado diagonal: 12 - 12.5 cm
Dimetro biisquitico: 8 cm
Labor de Parto.- FCF: latidos en fase de parto cada 30 minutos; labor de parto cada 5
minutos. Uso de lquidos azucarados para proveer energa. No utilice venoclisis rutinaria,
mantenga DICH.
Perodos del Parto
Dilatacin

Fase latente.- actividad uterina regular y modificaciones cervicales hasta 4 cm. N3 cm


M4 cm. Y hasta 50% de Borramiento.

Fase activa.- actividad uterina regular y modificaciones cervicales desde los 5 cm.
Dilatacin especificaciones

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Fase latente.- 4 cm. N 6 4 h 20 h


M4 8 h 14 h

Distocia cuando se superan estos tiempos


y fase prolongada

Fase activa.- actividad uterina regular de ms de 5 cm.


Fase Aceleracin.- N 3 5 cm

Excluido del CLAP

M4 5 cm

Fase Pendiente Mxima.- 5 9 cm

N 1.2 cm o ms/h
M 1.5 cm o ms/h

Fase Desaceleracin.- 9 10 cm

N 3h

ms de 12h = distocia

M 1h
Expulsivo
Dilatacin completa y borramiento hasta la expulsin del producto:
N: 50 min mx. 2h
M: 20 min mx. 1h
Alumbramiento
Salida de la placenta, mx. 30 min prolongado; > 1h placenta retenida.
Posalumbramiento
2 horas despus del parto.
Divisin de Freedman
Divisin Preparatoria: fase latente y fase de aceleracin.
Divisin Dilatacin: fase de pendiente mxima.
Divisin Plvica: fase de desaceleracin y fase expulsiva.
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Partograma
Lneas de Hayashi

En el partograma se grafica desde la fase activa, no desde la fase latente. Para el


diagnstico: Embarazo de 39 semanas y 3 das + Trabajo de Parto en fase activa. El
objetivo del partograma es disminuir la morbimortalidad materna y fetal.
CR.- Curva de Referencia
CAl.- Curva de Alerta
CAc.- Curva de Accin

Anemia Ferropriva.- la molcula de hemoglobina es destruida, esta protena conjugada es


un pigmento que sufre hemlisis. Para contrarrestarla se administra 50 mg Fe adicional.
Esta anemia aparece entre los 6 meses y 1 ao. En hemlisis de 80 a 100 ml se requiere
50 mg Fe.
Episorrafia
Episiotoma: infiltracin lidocana al 2%. No debe ser rutinario
1. Vertical
2. Mediolateral
3. Transversal
Maniobra de Ritger: proteccin del perin durante la salida de la cabeza.

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Clampeo
Se corta el cordn umbilical a los 3 minutos del alumbramiento, se debe realizar
inmediatamente en pacientes con VIH. Es recomendable el Clampeo oportuno.
El Clampeo tardo que se realiza cuando deja de latir el cordn umbilical a los 1 2 min.
La sangre materna pasa al feto adicionando Fe extra.
Periodo de Alumbramiento.
Uso de oxitocina 10 UI hasta el 1er minuto despus del nacimiento. El desprendimiento se
genera por 2 mecanismos:
Baudelocque Shultze.- inicia el desprendimiento en la parte media de la superficie
de implantacin. Ocurre en el 75% de los casos. La placenta sale por la cara fetal.
Baudelocque Duncan.- se inicia en el borde placentario inferior, ocurre en un
25% de los casos; la placenta sale por la vagina surcando los bordes de la misma.
Fases
1. Desprendimiento placentario.
2. Desprendimiento de las membranas.
3. Descenso.
4. Expulsin.
Formas de atender el alumbramiento
1. Manejo Activo.
2. Manejo Expectante.
Duracin
Normal.- 5 10 minutos en promedio hasta 30 minutos.
Prolongado.- es mayor 30 minutos, alumbramiento prolongado.
Placenta retenida.- mayor a 1 hora.
Manejo Activo del Tercer Periodo
1. Al salir l bebe, se coloca en el vientre de la madre; se palpa el tero y se asegura que
no haya otro beb.
2. Administrar Oxitocina 10 UI IM hasta el primer minuto luego del nacimiento.
3. Clampeo del cordn umbilical de 1 3 minutos o hasta que deje de latir.
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4. Maniobra de Brand Andrews: traccin contraccin cuando exista una contraccin,


luego sacar la placenta.
5. Masaje uterino luego de la salida de la placenta cada 15 minutos por 2 horas.
Ligaduras
Ligadura viviente de Pinard.- cuyo mecanismo consiste en la contraccin del
miometrio sobre las arterias espirales.
Globo de Seguridad de Pinard.- contraccin del tero de forma completa que
detiene el sangrado.
Tipos de Pelvis:
1. Ginecoide: excelente para el parto.
2. Androide
3. Platipeloide
Post alumbramiento.- profilaxis de la oftalma gonoccica con oxitetraciclina o
eritromicina.
Atona:
Es la causa de hemorragia posparto en un 70 90%. Cuando el sangrado es mayor a 500
ml se llama hemorragia posparto.
Parto Vertical
Dimensin del dimetro AP, en posicin vertical hay menor desgarro. La gravedad mejora
el descenso y la actividad. Menor compresin de vasos y disminucin del efecto Poseyro.
Mejor eficacia de contracciones y menor riesgo de desgarro.

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5. SHOCK EN EL EMBARAZO
Incapacidad del Aparato Circulatorio para mantener el riego sanguneo adecuado a los
rganos vitales.
Vasa Previa.- parte de las membranas con vasos sanguneos pos insercin de la placenta
previa (sangrado de la 2da. Mitad).
Menos de 20 semanas

Ms de 20 semanas

Despus del Parto

- Aborto

- Placenta previa

- Atona

- Mola Hidatiforme

- Vasa previa

- Inversin Uterina

- Embarazo Ectpico

- Rotura Uterina

- LCP

- DPPNI

- Al alumbramiento

DPPNI: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.


Sintomatologa
Pulso dbil y rpido >110 x
Taquiesfigmia
TA baja, TA sistlica < 90 mm Hg
Taquipnea > 30 x
Oliguria < 30 cc/h
T > 38C
Palidez:

- Prpado
- Manos
- Regin peribucal.

Sudoracin
Dolor Abdominal
Alteraciones de conciencia:

- Ansiedad
- Confusin
- Inconciencia

Valorar:
Vas areas (decbito dorsal izquierdo)
Cianosis y disnea
Circulacin: piel fra, pulso rpido y dbil.
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Sangrado vaginal y genital


Nivel de Conciencia
Temperatura
Indicaciones
Monitoreo SV c/15 minutos
Sonda Vesical
O2 6 8 litros x
Test de Weinner (coagulacin junto a la cama 7 minutos)
Prueba de Mendelson (broncoaspiracin).
Reponer 3 veces la prdida de lquidos corporales.
No dextranos, puede ser daina en altas dosis
Venotoma PRN.
Signos de Mejora
PAS 100 mm Hg
Pulso <90 x
Mejora el estado mental
Regular infusin IV de lquido a 1L en 6h. (56 gtx).
Manejo de causa subyacente
Uso de Misoprostol
Uso en cuello < 6 cm.
En > 6 cm, conduccin (mejorar el trabajo).
Contraindicaciones del Misoprostol
Cirugas Previas
Alergias a las prostaglandinas
Disfuncin heptica severa
Coagulopatas
Tratamiento con anticoagulantes

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6. PERIODO PLACENTARIO PATOLGICO


Definicin
Viene de dys: mal y tokos: parto, es la dificultad para el progreso adecuado del parto
vaginal o normal.
Causas
Alteraciones del alumbramiento como hipotona e hiperdinamia, inversin uterina y
coagulopatas.
Tipos:
Distocias de Contractibilidad Uterina
Distocias del Canal Plvico Genital seas y de Partes Blandas
Distocias Fetales y sus anexos.
1. Distocias Dinmicas o de la Contractilidad Uterina: conjunto de alteraciones de la
contraccin uterina que interfieren en la normal progresin del parto, hay 2 subtipos
hipodinamia e hiperdinamia.
2. Distocias seas: alteracin de la forma, dimensin o inclinacin de la pelvis materna
que dificulta o imposibilita un parto normal.
3. Distocias De Partes Blandas: alteracin de los tejidos blandos que participan en la labor
de parto, comprenden: tero, crvix, vagina, vulva y perin. Se deben a tumores,
cicatrices, atresias, tabiques u otras malformaciones congnitas
4. Distocias de Causas Fetales: distocias de presentacin, alteraciones de la posicin fetal
que dificultan un parto normal, dentro de estas tenemos las situaciones oblicuas,
transversas, presentaciones pelvianas, variedades occipitoposteriores y deflexin de la
cabeza fetal; se incluyen las malformaciones fetales.
5. Desproporcin Cefaloplvica: falta de relacin apropiada entre los componentes
ceflico y plvico, pelvis muy pequea y feto demasiado grande.
HIPODINAMIAS
Contracciones < 100 UM, prolongacin del trabajo de parto, disminucin de la
intensidad, frecuencia y de la duracin. Hipofuncin del tero, menos de 3 contracciones
en 10 minutos.
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Primitiva.- desde el inicio del trabajo de parto.


Secundaria.- luego de un periodo de contraccin.
Hipodinamia Primitiva
En la mayora de los casos es desconocida, puede ser funcional y mecnica.

Funcional.- alteracin que no se debe a una contraccin, puede ser provocado por:
Inhibicin psicgena (temor o angustia), incremento de secrecin de
adrenalina, vasodilatacin receptores B2.
Inhibicin Refleja de rganos Vecinos (replecin de vejiga o recto).

Mecnicas.- Tumores a nivel del canal del parto.


Falta de formacin de la Bolsa de Aguas.
Desarrollo insuficiente del miometrio.
Diagnstico y Sintomatologa
- Intensidad < 20 mm Hg (15 mm Hg se detiene).
- Frecuencia de la Actividad Uterina < 3/15 20 seg/en 10 minutos.
- Prolonga la duracin del Parto.
- tero flcido y detencin del parto.
- Prueba de Irritabilidad Manual Extendida (-) al estimular los cuernos.
- Dilatacin escasa o lenta.
- Aumento de la duracin de la dilatacin.
- Aumento de la duracin del descenso.
- Mayor riesgo de infeccin amnitica al existir membranas rotas.
- Mayor hemorragia en la etapa de alumbramiento.
Evolucin y Pronstico
Membrana o bolsa rota el pronstico es ms reservado, debido al peligro de infeccin
amnitica.
Tratamiento
Debe ser etiolgico (tamao fetal, dimetro pelvis).
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Evaluar recto y vejiga (globo vesical o ampolla rectal).


Indicacin de Oxitcicos en infusin IV continua.
o Oxitocina 1 mU/h se le mantiene en goteo hasta 72h
o Misoprostol 25 50 ug C/3 4h (4h) VO.

Maniobra de Hamilton: al tacto vaginal se puede desprender las membranas del segmento
lo que produce un incremento de la liberacin de prostaglandinas que estimula
receptores de oxitocina y hay mayor contraccin uterina.

Fase latente prolongada: N > 20 h


M > 14 h
Duracin de la labor de parto latente ms de 20 horas en las nulparas y 14 horas o ms
en las multparas, hasta 4 cm de dilatacin. Su frecuencia est en el 1.45 % en las N y el
0.33 % en las M. En las N se produce ms por un crvix inmaduro al comienzo del parto.

Falso trabajo de parto: actividad uterina irregular en nulparas sin modificaciones


cervicales.

Cuello inmaduro: oxitocina 1 mU/h se le mantiene en goteo hasta 72 horas (o 4 mU/h) o


prostaglandinas (misoprostol E1 y dinoprostona E2) como misoprostol 25 50 ug c/3
4h (4h) VO. Se puede utilizar la dinoprostona 200 ug en 4 dosis, este frmaco produce
adems menos reacciones a nivel vaginal.
La Maduracin cervical se realiza cuando el Bishop es <6, si no hay maduracin
inducimos o conducimos, en fase latente prolongada conducimos. En Herpes Genital se
utiliza la oxitocina.
Oxitocina NP
Mantiene las contracciones en una frecuencia,
intensidad y coordinacin similares a las normales.
No eleva el tono por encima de lo normal. No tiene
accin

hipertensiva

antidiurtica

dosis

fisiolgicas. La oxitocina siempre se diluye en


diluciones isotnicas.

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Oxitocina
1 amp = 1 ml = 10 U
1 U = 1000 mU
1000 ml = 10000 mU
1 ml = 10 mU
1 ml = 20 gots
20 gots = 10 mU

x = 4 mU

8 gots = x

1 mU = 2 gots
La dosis de oxitocina, en los casos de hipodinamia, se debe aumentar hasta que las
contracciones uterinas sean adecuadas o el ndice de Bishop sea mayor a 7. Existen 3 tipos
de aumento de dosis: progresin geomtrica, aritmtica y mixta.
- Progresin Geomtrica
Si no es buena la actividad a los 30 minutos, se aumenta la dosis al doble, siempre utilizar
diluida en una solucin isotnica (Sol. Salina 0,9 % o Dextrosa al 5 %). Se aplica ms en
mujeres nulparas, dicho aumento de dosis disminuye los receptores de oxitocina.
8 gots x min 4 mU x min
10 gots x min 8 mU x min
12 gots x min 16 mU x min
- Progresin Aritmtica
La dosis se aumenta de 1 en 1, se administra ms en mujeres multparas y se incrementa
la sensibilidad a la oxitocina.
4 mU x min
5 mU x min
6 mU x min

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- Progresin Mixta.- se aplican tanto la progresin aritmtica como la geomtrica.


8 gots x min 4 mU x min
16 gots x min 5 mU x min
32 gots x min 6 mU x min
Dosis mxima 32 mU/72 horas, para administrarlas se debe colocar en bombas de
infusin.
Si hay sobredosificacin se detiene el goteo por 15 minutos y la actividad uterina cae al
50 %
Hiperestimulacin Uterina
Actividad uterina exagerada en frecuencia (taquisistolia: 5 contracciones en 10 minutos)
y en tono (hipertona uterina: tono sobre 20 mm Hg). Puede producir compromiso fetal.
Nifedipina.- (Atosiban) cuando hay hiperdinamia despus del uso de oxitocina.
Hipodinamia Secundaria
Consecutivo al cansancio muscular.
Su tratamiento es etiolgico.
Fase Activa

Progreso Insatisfactorio de la Fase Activa.- la dilatacin del crvix es menor a 1 cm/h o se


encuentra ms de 2 horas sin progreso en fase activa de la labor de parto.

Detencin secundaria de la dilatacin.- se caracteriza por la detencin de la dilatacin


por 2 horas o ms, durante la fase activa.
Fase Activa Prolongada
En la fase de pendiente mxima, la tasa normal de dilatacin es 1 cm/h.
Progreso de la dilatacin < 1.2 cm/h en N
Progreso de la dilatacin < 1.5 cm/h en M
Fase de desaceleracin prolongada
N > 3h
M > 1h
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Tiempo Normal de Descenso


N > 1cm/h
M > 2cm/h
Distocias del Descenso
Ausencia o falta de descenso, se produce cuando el descenso se ha detenido por 1h o ms,
nos damos cuenta del descenso por medio de los planos de Hodge.
Cuando no llega al plano I es un plano mvil y se sospecha DCP
Frecuencia: 5 6 %
Etiologa:
o Hipodinamia uterina
o Malposicin fetal
o DCP
o Anestesia regional.
Descenso Prolongado
N < 1cm/h
M < 2cm/h
Fase expulsiva prolongada: Mayor a 1h
N > 1h
M > 2h
Detencin Secundaria del Descenso: desciende y se detiene.
HIPERDINAMIAS
Contracciones > 200 UM, son distocias que se producen por un incremento de la
contractilidad con triple gradiente descendente conservado. Estado de hiperactividad del
tero.
Primitiva.- desde el inicio de la actividad uterina:
Excitabilidad de los centros nerviosos uterinos (marcapaso).
Aumento oxitocina.
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Secundaria.- luego de un periodo de contraccin normal se genera la hiperdinamia.


Intensidad > 50 mmHg hipersistolia.
Frecuencia > 5 en 10 minutos (taqui o polisistolia)
Tono > 15 mmHg (hipertona).
Parto Precipitado
Es aquel que dura menos de 3 horas, desde la primera contraccin del parto verdadero
hasta el nacimiento del recin nacido. Menos de 2h en N, menos de 1h en M.
Dilatacin y descenso >5 cm/h en N y >10 cm/h en M.
El parto precipitado puede tener las siguientes complicaciones:
1. Desgarros del Canal de Parto
2. Hemorragia Cerebral fetal.
3. Isquemia e hipoxia (compromiso fetal).
4. Rotura Uterina
5. Atona Uterina
Sintomatologa
- Intensidad Contrctil
- Hipersistolia
- Dolores fuertes y continuas.
- Ttanos uterino o contractura del tero: hipertona permanente, dureza exagerada
(leosa).
- Desprendimiento normoplacentario:
Grado I: Desprendimiento no causa repercusin fetal (desprendimiento < 11%).
Grado II: Compromiso Fetal (desprendimiento 11 50%).
Grado III: Provoca bito fetal (desprendimiento > 50%).
- Desgarro del cuello uterino, vagina, vulva y perin.
- Atona Uterina
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- Hipoxia fetal
Ttanos Uterino.- tero contrado ms dolor (compromiso fetal u bito), contracciones
palpables, tiene un ritmo muy acelerado y sin relajacin aparente.
Contractura del tero.- no hay dolor (con degeneracin irreversible de las fibras
musculares), existe bito fetal, no hay relajacin y ausencia total de contractibilidad
Hiperdinamia Secundaria
De tipo iatrognico. Obstculos que se oponen a la progresin del nacimiento del feto con
incremento de la contractilidad, ej: tabique vaginal.
Evolucin y Pronstico
Parto precipitado con de la actividad uterina, sin dar tiempo a la dilatacin progresiva
del canal blando.
Amenaza de rotura uterina
Corresponde clnicamente al Sndrome de Bandl Frommel Pinard, integrado por:
1. Signo de Bandl: contraccin del cuerpo uterino y ascenso del anillo de Bandl por
distensin del segmento inferior.

2. Signo de Frommel: palpacin lateral de los ligamentos redondos por estiramiento de los
mismos.

3. Signo de Pinard: hemorragia escasa y oscura de origen cervical por trastornos de la


irrigacin del cuello uterino. Edema de crvix que se extiende a la vulva.
Sintomatologa

o Desaparicin del dolor

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o Dureza leosa aplicada a relieves fetales


o Anillo de Bandl muy alto
o Segmento inferior muy distendido y adelgazado
o Feto muerto

o Rotura traumtica
o Dolor exagerado en la regin hipogstrica y sacra.
Ttanos Uterino
Incompleto o imperfecto.- hiperdinamia hipertnica, cuando las contracciones son
palpables ms dolor adicional.
Completo.- las contracciones ya no son palpables, pueden asociarse con compromiso fetal
y bito.
Hiperdinamia Pronstico
Contractura de las arterias espiraladas al espacio intervelloso. Disminucin de la sangre y
O2 al feto: Hipoxia Fetal.
bito Fetal Contractura Uterina = Cesrea
bito Fetal Desproporcin Cefaloplvica = Cesrea
bito Fetal Pelvis buena = Parto Vaginal
DISTOCIAS DEL CANAL PLVICO GENITAL: DISTOCIAS SEAS
Son aquellas que sobrevienen cuando el mecanismo del parto se interrumpe por
anomalas de las estructuras blandas u seas.
Tipos de Pelvis

Pelvis Ginecoide, la ms ptima.

Pelvis Androide

Pelvis Anillada o Canaliculada

Pelvis Antropoide

Pelvis Infundibuliforme

Pelvis Platipeloide

Pelvis transversalmente estrecha: antropoide y androide.

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Pelvimetra Interna

DCD Dimetro Conjugado Diagonal.- va desde el borde inferior de la snfisis pbica al


promontorio, mide 12 12,5 cm.
DCO Dimetro Conjugado Obsttrico o promontopubiano mnimo.- va desde la cara
posterior de la snfisis pbica al promontorio, mide por lo mnimo 10,5 cm.
DCV Dimetro Conjugado Verdadero.- va desde el borde superior de la snfisis pbica al
promontorio, mide 11 cm.
DCO = DCD 1,5 cm
Pelviscefalometra radiolgica no es tan efectiva por riesgo de leucemia en el
feto. Pelvimetra interna es la mejor opcin.
Estrecho superior 12 13 cm.
Transverso 12 13 cm.
Alteraciones y Deformaciones de la Pelvis
Pelvis Platipeloidea
Disminucin del dimetro promontopubiano mnimo. No apta para el parto vaginal.
Pelvis plana pura.
Aqu entra tambin la presentacin mvil. (No pasa del plano I).
Pelvis Estrecha
Disminucin armnica de todos los dimetros; existente en mujeres pequeas y de bajo
desarrollo esqueltico.

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Sospecha: En presentacin mvil, en fase activa y mvil.


En multparas en fase activa y mvil: Hidrocefalia.
Macrosoma.
Cordn Corto.
Pelvis Androide.
Pelvis Transversalmente Estrecha
Dimetro anteroposterior conservada pero el dimetro transverso no.
Pelvis Antropoide no es apta para el parto vaginal.
Presentacin Mvil.
Pelvis Ginecoide
La ms apta para el parto vaginal.
Pelvis plana y generalmente estrecha
Dimetro promontopubiano mnimo < 8,5 cm
Se le ve ms en enanos acondroplsicos
Alteraciones del Estrecho Inferior
Cuando el dimetro biisquitico es <7,5 cm
Disminucin del dimetro subpubiano o subsacro.
Fractura en ngulo recto de la articulacin sacrococcgea
Antecedente de Fractura de pelvis
Marcha disbsica por luxacin de cadera: cesrea
Deformaciones Simtricas
Ambos lados estn alterados
Grado de Estrechez de la Pelvis
Segn el DCO (10,5 cm):
G1: <10, 5 cm
G2: 8 9, 5 cm
G3: 6 8 cm
G4: <6 cm

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Desproporcin Cefaloplvica
Disminucin del tamao de la pelvis, tamao fetal excesivo o ambos factores.
Causas
Fracturas plvicas y contracturas raras provocadas por accidentes automovilsticos,
alteraciones congnitas y cirugas plvicas.
Dinamia Plvica
1. Contracciones del Estrecho Plvico Superior.
2. Contracciones de la parte media de la Pelvis.
3. Contracciones de la Salida de la Pelvis.
1. Estrecho Plvico Superior Contrado (Entrada de la Pelvis)
DCO o DAP < 10 cm
DCD <11,5 cm
DT ms largo es <12 cm
Dimetro biparietal 9,5 9,8 cm:
9 9,5 cm ausencia de DCP
9,5 9,8 cm ligera sospecha de DCP
> 10 cm DCP confirmado
2. Pelvis Media Contrada
Es ms frecuente que la contraccin del estrecho plvico superior.
Produce detencin transversal
Dimetro interespinoso < 10 cm
3. Estrecho Plvico Inferior (Salida de la Pelvis) Contrado
Disminucin del dimetro interisquitico tuberoso <= 8 cm o con el puo (externo,
retropulsin del coxis). ngulo Subpbico 90 100
Trabajo de Parto en Cesrea Taquipnea transitoria del RN.

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Si no ha tenido complicaciones transquirrgicas ni postquirrgicas se puede hacer


cesrea = PARTO
Incisiones para una cesrea
1. Corporal o clsica de Kroning (longitudinal)
2. Segmento acciforme de Kerr.
3. <Riesgo de desgarro
4. Peor cicatrizacin
El tero se cicatriza en 6 semanas
Distocia: Absoluta No Corregible
Relativa Corregible
Toda distocia de partes seas y la placenta previa son del tipo absolutas: cesrea.
DISTOCIAS DEL CANAL PLVICO GENITAL: DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS
Incluyen:
- Alteraciones del Crvix
- Tumoraciones del Canal del Parto
- Sind. Varicoso Vulvar
- Antecedentes de plastias vaginales
- Fibrosis vulvovaginal
- Cirugas de reconstruccin
- Cesreas
- Tabique Vaginal
DISTOCIAS FETALES
Debidas al tamao anormal del feto, o, su presentacin no permite efectuar el parto.
a.) Dinamia Uterina
Bradisistolia <2/10
Taquisistolia >5/10
b.) Situacin Fetal
Oblicua Distocia relativa
Transversa Distocia absoluta
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c.) Presentacin Fetal


Presentacin ceflica: hay que palpar el occipucio (normal) si se palpa.
Deflexin I.- se palpa la fontanela anterior, distocia relativa.
Deflexin II.- se palpa la frente, distocia relativa.
Deflexin III.- se palpa la cara, distocia absoluta.
Presentacin de Nalgas.- distocia relativa
Presentacin pelviana.- distocia relativa
Presentacin de Hombros.- distocia absoluta
Presentacin transversa.- distocia absoluta
d.) Variedad de Presentacin
Transversa (distocia relativa)
Posterior (distocia relativa)
Sacra (distocia relativa)
e.) Presentacin del feto en el tero
Macrosoma
Tumor fetal
Hidrocefalia
Cordn corto
Ascitis fetal
DISTOCIAS DE LA FASE DE ALUMBRAMIENTO
Normal.- 5 10 minutos hasta 30 minutos.
Prolongado.- ms de 30 minutos.
Placenta Retenida.- ms de 1hora.
Tipos de Placenta
Acreta: cuando invade el endometrio.
Increta: cuando invade hasta el miometrio.
Percreta: cuando invade todo el tero (puede llegar al intestino).

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DISTOCIA DE HOMBROS
Fetos macrosmicos salida de la cabeza y los hombros se quedan atascados.
Maniobra de McRoberts
Muslos flexionados sobre el trax hace que se corrija la curva del dimetro
anteroposterior del estrecho superior.
Maniobra de Savanei
En fractura de clavcula, meter la cabeza de nuevo y sacar por cesrea.

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7. HEMORRAGIA POSPARTO
La hemorragia posparto se producir en la fase de posalumbramiento. Se considera
hemorragia posparto cuando la prdida de sangre es >500 ml.
Tipos:
HPP Temprana.- se produce entre las primeras 48 horas (2 das).
o Causas
1. Hipotona o Atona Uterina 70 90 %.
2. Alteraciones del alumbramiento (Acretismo placentario)
3. Laceraciones del canal del parto (desgarros o rotura)
4. Inversin Uterina
5. Coagulopatas
HPP Tarda.- producida entre los 2 das y 6 semanas posparto.
Procedimientos para tratar una hemorragia posparto
1. Subinvolucin del sitio de insercin placentaria.
2. Alteraciones del alumbramiento
3. Maniobra de B-Lynch (a manera de tirante el tero para que se contraiga).
4. Ligadura viviente de Pinard
5. Ligadura de la Arteria ilaca interna.
Manejo de la HPP
Toda mujer debe recibir oxitocina IM (manejo activo) de 60 200 mUI/min.
HB x 3 = Hcto. Por cada 5 paquetes globulares se administra 1 unidad de plasma.
1. Administrar lquido
2. Valoracin bajo anestesia
3. Si es atona dar una reactivacin uterina: Oxitocina 60 200 mU/min:
a. Dosis 100 500 mU/min
4. Si no se contrae podemos usar Metilergonovina, Ergometrina.
5. Si no, Misoprostol 800 ug c/4h VO.
6. Si no, damos alternativas al tratamiento.
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a. Ligadura bilateral de la arteria uterina y/o de la arteria uteroovrica.


b. Ligadura bilateral de la hipogstrica interna.
c. Histerectoma.
El Shock se debe corregir en la primera hora, de lo contrario puede haber un dao
permanente, ej: necrosis renal.
Canalizar va 2000 cc en la 1era hora y otros 1000 cc en la 2da hora.
Reevaluar a los 30 minutos la respuesta a los lquidos.
Muestras de Sangre para: Biometra Hemtica (Hemoglobina y Hematocrito) y Qumica
Sangunea.

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8. COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL


Estado producido por una marcada alteracin en los intercambios metablicos entre el
feto y la madre. Es un estado fetal no asegurable o satisfactorio. Intercambio de O2 y CO2
(alvelo).
Con O2 36 38 ATP
Sin O2 2 ATP
O2 Energa ATP
Energa: - Gluclisis
- Oxidacin
- Fosforilacin
- Ciclo de Krebs
Eliminacin CO2:
23 % HbCO2 Carboxihemoglobina
7 % Disuelto CO2 en el plasma
70 % HCO3
Ingreso de O2:
98,5 % HbO2 Oxihemoglobina
1,5 % O2 disuelto en el plasma
Se produce por una disminucin del aporte de O2 al feto, asociado a la retencin de CO2
en el mismo (hipercapnia).
Evolucin rpida que lleva a la alteracin de la homeostasis fetal. Dao tisular que puede
ser irreversible (isquemia). La alteracin qumica (hipoxemia, hipercapnia, acidosis,
hipoglicemia), puede llevar a lesin transitoria o permanente y muerte de clulas fetales,
especialmente del SNC.
Acidemia
pH = pK + log (HCO3/H2CO3)
pH = 6,1 + log (28 mEq/1,35)
pH = 6,1 + log 20
pH = 6,1 + 1,3
pH = 7,4
pH Fetal: 7.2 7.3
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pH Adulto: 7.35 7.45

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<7.2: Acidosis, sugestiva de compromiso fetal


>7.3: Alcalosis
Clasificacin del Compromiso Fetal
1. Por su Aparicin:
Compromiso Fetal Agudo.- de aparicin brusca, grave. Se evidencia durante el
trabajo de parto. Existe hipoxia, hipercapnia y acidosis. Lo desencadenan las
contracciones uterinas.
o Primaria.- de aparicin espontnea.
o Secundaria.- reagudizacin de un compromiso crnico.
Compromiso Fetal Crnico.- se presenta antes de la labor de parto, existe una
reduccin del flujo materno fetal de oxgeno y nutrientes a travs de la placenta
que provoca una restriccin del crecimiento fetal disminuyendo as el crecimiento
del feto. Esta es de mayor tiempo.
o Restriccin Simtrica.- la ms grave, disminucin del flujo sanguneo
proporcional.
o Restriccin Asimtrica.- disminucin desproporcional del flujo sanguneo.
2. Por su Origen:
Patologa Materna.- trastornos hipertensivos de la madre, etc.
Patologa Placentaria.- placenta previa, inserciones anmalas del cordn umbilical
(ver protocolo pg. 235).
Patologa Funicular.- anomalas del cordn umbilical (ver protocolo pg. 86).
Patologa Fetal.- malformaciones congnitas, etc.
Patologa Mixta
Intercambio feto materno isoinmunizacin
En compromiso fetal agudo son las contracciones uterinas que lo desencadenan, las
hiperdinamias por ejemplo, su tratamiento es cesrea.
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Intercambio Feto Materno


Flujo sanguneo uterino: 500 700 ml/min
Flujo sanguneo fetal a travs del cordn umbilical: 100 130 ml/min
Flujo sanguneo por el EIV (espacio intervelloso): 150 250 ml/min
Presin sangunea del flujo feto materno: 80 95 mm Hg
PO2 arterial tero: 90 95 mm Hg
PO2 arterial EIV: 50 62 mm Hg
El feto consume en O2: 5 ml/min/Kg de Peso
Mantenimiento del aporte energtico:

Consumo de Glucosa: 6 mg/Kg/min

Nivel de Glucosa en el feto: 70 75 mg/100 ml

Integridad de la membrana de intercambio


Transporte de O2
Niveles normales de Hb Materna y Fetal para el transporte de O2
Hematocrito Materno: 33 42 %
Hemoglobina Materna: 11 14 gr/dl
Hematocrito Fetal: 28.5 33 %
Hemoglobina Fetal: 9.5 11 gr/dl
Valores Maternos Sierra

Valores Maternos Costa

- Hematocrito: 37 %

- Hematocrito: 33 %

- Hemoglobina: 12,3 gr/dl

- Hemoglobina: 11 gr/dl

Transformacin de Vasos Uterinos en Arterias Uteroplacentarias


Trofoblasto invade y sustituye la capa muscular de las arterias espiraladas y de las clulas
miometriales por material fibrinoide.

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Primera Placentacin
Entre las 10 y 16 semanas de gestacin. Invasin del trofoblasto a la capa muscular de las
arterias espiraladas de la decidua para transformarse en tejido fibrinoide y facilitar el
intercambio sanguneo feto materno en el EIV.

Segunda Placentacin
Entre las 16 y 22 semanas de gestacin. Invasin del trofoblasto a la capa muscular de las
arterias espiraladas del miometrio para transformarse en tejido fibrinoide y facilitar el
intercambio sanguneo feto materno en el EIV.

Etiologa del estado fetal no asegurable


1. Reduccin del flujo sanguneo por el EIV

Hipercontractibilidad uterina

Hipotensin arterial materna

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2. Alteraciones en la composicin de la sangre materna.


3. Alteraciones en la membrana placentaria.

Isoinmunizacin Rh

4. Reduccin del flujo sanguneo por las vellosidades coriales (flujo sanguneo fetal).
5. Alteraciones en la composicin de la sangre fetal

Anemia fetal

Modificaciones del equilibrio cido base fetal.

Eritroblastosis fetal

6. Reduccin del flujo del cordn umbilical.

Circulares del cordn umbilical

Procbito o procidencia del cordn:


o Procbito del Cordn
o Procidencia del Cordn
Fisiopatologa

Cuando los intercambios entre el feto y la madre estn disminuidos, se reduce el aporte de
O2. Retencin de CO2 producen hipercapnia y acidosis. La disminucin en el aporte de O2
causa disminucin en la presin parcial del gas carbnico en la sangre fetal.
Se produce hipoxia fetal cuando las clulas no reciben O2 suficiente.
Agotamiento de Reservas de Glucosa (Glucgeno)
La de glucgeno a nivel cardaco lleva a falla miocrdica. Gluclisis anaerobia produce
una degradacin de glucgeno, produciendo menor cantidad de glucosa; de esta forma se
produce 19 veces menos energa.
El agotamiento de glucgeno (respiracin anaerobia) es precoz y grave a nivel del
corazn. La acidosis fetal inhibe las enzimas produciendo un dao tisular irreversible.
Bioqumicamente la hipoxia produce un mecanismo de redistribucin O2 en el feto.

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Hipoxia Gluclisis Anaerobia Agotamiento de Reservas de Glucgeno

Acidosis

Falla Miocrdica

Alteracin funcional de las enzimas

Dao tisular irreversible


Diagnstico Electrnico

Modificaciones de la FCF
Monitoreo fetal sin estrs (sin actividad uterina) NST
Monitoreo fetal sin estrs con EVA (estimulacin vibro acstica)
Prueba de Tolerancia fetal a las contracciones (Prueba de Pose)
Monitoreo Fetal Electrnico

Monitoreo fetal NST (Test sin actividad uterina)

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Variables

1. Lnea de Base
2. Variabilidad latido latido
3. Aceleraciones
4. Desaceleraciones
5. Espicas
6. Actividad Uterina
1. Lnea de Base (120 160 lpm)
Promedio del pico superior e inferior.

Desde la semana 32 el SNA madura de forma completa, por eso es recomendable y ptimo
realizar monitoreos fetales desde la semana 32.
2. Variabilidad latido latido (6 25 lpm)
Es un indicador de la integridad del SNA. Diferencia entre el pico superior e inferior.
Mnima: <= 6
Normal: 6 25
Marcada: > 25
3. Aceleraciones
Incrementos de la frecuencia cardaca fetal de ms de 15 latidos por minuto que dura ms
de 15 segundos. Debe haber por lo menos 2 en 20 minutos. Las aceleraciones se dan por
movimientos fetales o contracciones uterinas.
4. Espicas
Cadas transitorias de la FCF con recuperacin inmediata (3 seg).
5. Desaceleraciones
Cadas de la FCF de ms de 15 latidos, que dura ms de 15 segundos. En el NST no deben
existir.
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6. Actividad Uterina
No debe presentarse en el NST.

Diagnstico: Patrn Reactivo


No existe compromiso fetal (Normal). Feto en buenas condiciones. Cuando hay 2 o ms
aceleraciones. Cuando no existe patologa materna ni fetal, se puede realizar cada 7 das.
Diagnstico: Ritmo Silente
Variabilidad <6, prdida de variabilidad. Diagnstico de hipoxia fetal, sueo fetal o
compromiso fetal.

Diagnstico: Patrn No Reactivo


Probable compromiso fetal. No hay aceleraciones o solo una aceleracin.

Monitoreo Fetal NST sin estrs con EVA (estmulo vibro acstico)

Por medio de una corneta snica y a travs de la 3era. Maniobra de Leopold; se mueve la
porcin ceflica del feto para despertarlo. (Ritmo silente).

Monitoreo Fetal con estrs Prueba de Pose

Tambin se le llama Prueba de Oxitocina, o prueba de tolerancia a las contracciones.

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Ante una prueba NST con un patrn no reactivo y sin actividad uterina; se debe realizar la
prueba de Pose. Para esta prueba se debe administrar 10 UI de oxitocina en 1000 cc (4
mU de oxitocina). De un inicio a 8 gotas x min, aumentar cada 15 minutos hasta que
tenga una AU: 3/40 45 seg/10 o 120 UM.
Patrn Negativo
No aparecen desaceleraciones tardas de la FCF con las contracciones uterinas, o menos de
2. No existe compromiso fetal.

Patrn Positivo
Aparecen 2 o ms desaceleraciones tardas de la FCF con las contracciones uterinas. Existe
compromiso fetal. El tratamiento nico es la cesrea.

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APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Desaceleraciones DIPS
Cuando existe compromiso fetal.

DIPS Especificaciones
o DIP 1.- cuando el
decalaje es < 18 segundos.
Se

lo

llama

tambin:

desaceleracin precoz o
temprana o dip temprano;
significa: compresin de la
cabeza

fetal,

por

ello

tambin

se

llama

dip

ceflico.
o DIP 2.- cuando el decalaje es > 18 segundos. Se lo llama tambin: desaceleracin
tarda o dip tardo; significa: hipoxia fetal compromiso fetal.
o DIP 3.- cuando las desaceleraciones no tienen que ver con la actividad uterina. Se
lo llama tambin dip variable; significa: compresin del cordn umbilical, por ello
tambin se llama dip funicular.

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APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Monitoreo fetal Intraparto continuo

Monitoreo fetal electrnico Especificaciones

Madre con factor de riesgo (patologa) y feto con patologa, realizar de nuevo el
monitoreo NST luego de 48 72 horas (2 3 veces por semana).
Madre sin factor de riesgo y feto sin patologa, realizar de nuevo el monitoreo NST luego
de 7 das.
La Prueba de Pose se puede realizar durante la labor de parto normal.
Aceleraciones:
1. Omega.- sube y regresa a la basal.
2. Lambda.- cuando regresa disminuye de la basal.
3. Epsilon.- ondulaciones.
Ritmo Sinusoidal:
Ondas como sierras, grave afectacin fetal; se da en isoinmunizacin Rh.
Contraindicaciones de la Prueba de Pose
Cesrea anterior
RPM
Incompetencia Cervical con o sin cerclaje
Situacin Transversa
Embarazo Gemelar o Mltiple
Amenaza de Parto Pretrmino
Polihidramnios
Diagnstico Bioqumico

Prueba de Salling

Mediante la amnioscopia se recoje sangre del cuero cabelludo fetal (ph cuero cabelludo).
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APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Se mide el pH, pO2, pCO2. Necesitaremos que haya dilatacin cervical para la prueba
(trabajo de parto).
pH: 7.2 7.3

<7.2: Acidosis
>7.3: Alcalosis

Dficit de base: 0 5 mEq/L


pCO2: 40 50 mm Hg
PO2 cuero cabelludo normal: 24 mm Hg
18 mm Hg (Nivel crtico) del compromiso fetal.

Amnioscopa

A travs del amnioscopo, se observa directamente las membranas fetales; para ello se
necesita que el cuello est totalmente abierto. Se puede observar las caractersticas del
lquido amnitico.

Lquido Meconial

La hipoxia genera:
-

Incremento del peristaltismo intestinal.

Relajacin de esfnteres.

Todo esto produce expulsin de meconio y lquido meconial.


El meconio puede ser:
o Verde oscuro espeso, pur de arvejas, expulsin reciente.
o Color amarillo, por metabolizacin (enzimas) heptica.
Meconio
o Anteparto.- sin grumos, amarillo o verde plido.
o Intraparto.- con bastantes grumos, espeso y verde oscuro.
El lquido meconial amarillento + TP a trmino = Protocolo de Parto Normal
Cuando el meconio es ms espeso, puede dirigirse hacia los pulmones y producir
neumona por lquido meconial, es por ello necesario aspirar el meconio del recin nacido
y del feto, para evitar el sndrome de aspiracin meconial.
En caso de lquido meconial:

Amnioinfusin

Colocar un catter con Sol. Salina 0.9% isotnica a 37 C de una solucin de 1000 cc.
Ext. Daro Remache

49

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

A travs del catter, hay que romper membranas y diluir el meconio y evitar el
sndrome de aspiracin meconial.
Cuando hay lquido meconial con patrn reactivo se puede continuar el
trabajo de parto normal.

Amniocentesis

Extraccin del lquido a travs de una puncin y estudiar el lquido amnitico. A travs
del lquido amnitico, se puede estudiar la maduracin pulmonar porque podemos
encontrar:
- Clulas alveolares y bronquiales.
- Esfingomielina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, etc.
- Lquido meconial.
- La calidad de lquido amnitico.
Calidad del Lquido Amnitico
- Pretrmino o inmaduro: lq. Agua o roca.
- A trmino o maduro: lquido grumoso y/u oscuro.
Valor del Lquido Amnitico
Por ecografa:

Ext. Daro Remache

50

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

La cantidad de lquido amnitico es la suma de todos los cuadrantes: A + B + C + D


ILA: 8 18 cm Normal
Se mide el ILA a partir de las 20 semanas
< 8 Oligohidramnios
> 18 Polihidramnios
La medicin de 1 solo cuadrante (el que tiene: 2 cm o ms).

Diagnstico Fsico Fetal

Perfil Biofsico Fetal de Maning

Se valora desde las 32 semanas.


Criterios Ecogrficos
-

Tono Fetal

Movimientos Fetales

Movimientos Respiratorios

Volumen de Lquido Amnitico

Criterios Monitoreo-fetal
-

Reactividad Cardaca (24 26 semanas).

Puntuacin 10/10 (todas pares):

Percepcin de Mov. Fetales y Respiratorios:

- Si hay un patrn normal = 2

M 16 18 semanas.

- Si hay un patrn anormal = 0

N 20 semanas.

Perfil Biofsico Fetal de Vintzileos:


Mide 6 parmetros, puntuacin 12/12 (puede ser par o impar).
Perfil Biofsico Modificado (puntuacin 4/4):
Volumen de Lquido Amnitico.
Reactividad Cardaca
Si los 2 parmetros estn bien, no amerita otro parmetro.
Ext. Daro Remache

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Interpretacin del Perfil Biofsico


Tono Fetal.- 1 episodio de extensin o flexin de los miembros superior o inferior cada 30
minutos.
Movimientos Fetales.- 3 movimientos toscos del feto en 30 minutos.
Movimientos Respiratorios.- 1 movimiento respiratorio fetal mantenido durante 30
minutos.
Volumen del L.A.- la reserva de lquido amnitico que mida al menos 1 cm segn 2
planos perpendiculares.
Reactividad fetal.- 2 o ms aceleraciones asociados a movimientos fetales en 20 minutos.
Patrn reactivo NST.
Puntuacin
8 10 Normal (Bajo riesgo de C. Fetal)
6

C.F. dudoso

4 6 Sospecha C.F.
0 4 Probable C.F.
0 2 Fuerte C.F. confirmado.
Ver Protocolo de Manejo Pg. 275 276.

Flujometra Doppler

Mide las velocidades del flujo sanguneo de los vasos sanguneos en sospecha de hipoxia.
El color refleja la direccin del flujo sanguneo con relacin al transductor.
Rojo el flujo sanguneo se acerca al transductor.
Azul se aleja del transductor.
Verde flujo en remolino, turbulento (tambin puede ser amarillento o naranja).
Se mide el ndice de resistencia y pulsatilidad de la arteria cerebral media y de la arteria
umbilical.
(IR ACM/ IR AU) = > 1 Normal
0.8 1 Probable Compromiso Fetal Crnico
< 0.8 Probable Compromiso Fetal Agudo
Se realiza para los pacientes con contraindicaciones de Pose.
til en casos de hipoxia crnica, RCIU e hipertensin.
Ext. Daro Remache

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Prueba de Movimientos Fetales

Se vigila en 12 horas: 10 o ms movimientos (normal).


Desde las 6 8 semanas. Se debe vigilar en posicin de Sims.
1 hora despus del almuerzo, se debe vigilar durante 1 hora: 7 o ms
movimientos es normal.
1 hora despus del desayuno y merienda, se debe vigilar durante 30 minutos: 3
o ms movimientos es normal.
Diagnstico Sintetizado del Compromiso Fetal
Movimientos Fetales.
Alteracin de la FCF.
Acidosis Fetal.
Indicaciones para la Vigilancia Fetal Anteparto
Ver Protocolo Pg. 275.
Embarazo Gemelar Discordante:
Un feto tiene el 25% ms o menos del peso del otro.
Tratamiento del Compromiso Fetal
Flujo sanguneo al feto y llevar O2 al feto.
Eliminar CO2 y corregir acidosis

Reanimacin Intrauterina
a) Disminuir la contractibilidad uterina:
-

Fenoterol 10 mg SL

Fenoterol 5 7.5 ug IV

Nifedipina 20 mg VO

b) O2 al 100% controversia por riesgo de acidosis


c) Lateralizacin de la madre decbito lateral izq. (DLI)
d) Administrar Glucosa (lquidos), no a diario porque se transforma en lactato. No
bolo de dextrosa ya que incrementa la acidosis.
e) Corregir hipotensin materna.
Ext. Daro Remache

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f) Vigilancia del feto.


g) Extraer el feto luego de haberlo recuperado (30 minutos).

Reanimacin Neonatal

Evitar la hipoxia e isquemia fetal. Evita la morbilidad y mortalidad neonatal.


a) Maniobras para restablecer FR, FCF y FC.
b) Evitar prdida de calor sobre todo en prematuros.
c) Permeabilizar la va area.
d) Posicin adecuada:
- Alinear la faringe posterior, laringe y trquea.
e) Secado
f) Estimulacin tctil
g) O2 100% a flujo libre 5L/min
- Ventilacin con Presin Positiva (VPP)
Indicado en:
- Apnea o bloqueo respiratorio
- FC < 100
- Cianosis central
La ventilacin es el paso ms importante de la reanimacin neonatal.
Frecuencia de ventilacin: 40 60 ventilaciones por minuto.
h) Masaje Cardaco
- FC < 60 x, luego de 30 segundos de VPP con O2 100% sin mejora:
Compresin.- la presin intratorcica, la sangre sale del corazn a las arterias.
Relajacin.- sangre ingresa al corazn desde las venas.
- Modo de Compresin:
En el tercio inferior del esternn y la unin con la lnea mamilar.
1 ventilacin por 3 compresiones por minuto.
No dar presin sobre el apndice xifoide.
1/3 del dimetro AP del trax. 30 respiraciones y 90 compresiones.
i) Intubacin:
- Si VPP no da buena expansin.
- Ante lquido meconial, primero aspirar.
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- Si se requiere, use adrenalina.


Complicaciones de la Intubacin:
o Hipoxia.
o Neumotrax.
o Laceraciones.
o Perforacin esfago trquea.
Materiales de la Intubacin:
o Monitor desfibrilador
o Sondas de aspiracin 6 14
o Cnulas Orofarngeas
o Mascarillas faciales.
Amniorexis.- rotura artificial de membranas.
Codificacin CIE 10 Ob8 Trabajo de Parto y Parto Complicado.
Pronstico del Compromiso del Bienestar Fetal
Asfixia Perinatal
Es la demostracin de problemas orgnicos o metablicos, en el periodo neonatal
inmediato (7 das), o embarazo, periparto; a consecuencia de fenmenos de hipoxia e
isquemia.
2 Eventos:
Hipoxia
Isquemia
Depresin Neonatal.- no hay dao orgnico, ni metablico; es un estado de hipoxia e
isquemia de nacimiento que no deja secuelas.
Etiologa
-

Problemas en el parto o de adaptacin del RN.

Disminucin de la sangre pulmonar.

Interrupcin de la circulacin umbilical

Disminucin del surfactante:


o Surfactante:

Ext. Daro Remache

Apoprotenas, lecitina, esfingomielina, fosfatidilinositol.

55

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Fosfolpidos, fosfatidilglicerol (marcador biolgico de maduracin).

La misma etiologa del compromiso fetal.

Fisiopatologa

Disminucin del surfactante, provoca colapso alveolar y dificultad respiratoria.

Incremento de FCF.

Redistribucin del flujo sanguneo. (En el cerebro, corazn y suprarrenales).

Feto a trmino que hace membrana hialina sospecha de asfixia perinatal.

Cianosis central y la periferia

En madres diabticas por hiperinsulinemia.

Sintomatologa
-

Asfixia

Acidosis metablica

Persistencia del APGAR 0 3 al minuto y a los 5 minutos.

Manifestaciones neurolgicas

Disfuncin multiorgnica

Diagnstico

Apgar
Indicativo de riesgo de asfixia perinatal.
En los primeros 30 segundos evala:
Frecuencia Cardaca
Frecuencia Respiratoria
Color de la piel
Criterio

Frec. Cardaca

ausente

<100

>100

Frec. Respiratoria

ausente

lenta

llanto

Tono Muscular

flccido flexin

Reflejos

ausente

gesticular estornuda

Color de la Piel

azul

plida

Se evala al:
1er minuto.

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activo
rosada

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A los 5 minutos.
A veces a los 10 minutos.

Interpretacin
8 10 Normal
6 8 Riesgo leve de asfixia
4 6 Riesgo moderado de asfixia
2 4 Riesgo grave de asfixia
0 2 Asfixia Perinatal
Cuando el Apgar < 4:
Medicamentos maternos.
Infecciones intrauterinas
Trastornos Congnitos.
Efectos Multisistmicos
SNC
Encefalopata Hipxica Isqumica
Edema Cerebral
Pulmonar
HT Pulmonar
Alteracin del surfactante
Aspiracin del meconio
Renal
Oliguria
Insuficiencia Renal Aguda
Cardaco
Insuficiencia tricuspdea
Necrosis del miocardio
Ruptura de msculos papilares
Metablico
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Ext. Daro Remache

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Hiponatremia
Gastrointestinal
Enterocolitis Necrotizante
Disfuncin heptica
Hematolgico
Trombocitopenia
CID
Recomendaciones en el Tratamiento y Prevencin del Compromiso Fetal
Educar a las madres.
Dotar a las instituciones.
Transporte adecuado.
Control prenatal.

Ext. Daro Remache

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9. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO


La tensin arterial es la fuerza de la sangre sobre los vasos sanguneos. La ms frecuente
es la gestacional.
TA = GC x RP

GC = FC x Vol. Sist

Vol. Sist = 80 ml

GC = 70 x 80 ml x contracc.
GC = 5600 ml/min
TA Sist/Diast
Sist Fuerza de Contraccin.
Diast Resistencia Vascular
HTA > 140/90 mm Hg
TA Normal 120/80 mm Hg

12 22 % en mujeres embarazadas pueden hacer un cuadro hipertensivo.


CLASIFICACIN O TIPOS
1. Preeclampsia Eclampsia
2. Hipertensin Gestacional o hipertensin inducida en el embarazo.
Puerperio Hipertensin transitoria
3. Hipertensin Crnica
4. Hipertensin Crnica + P E sobreaadida.
PREECLAMPSIA
En embarazos de 20 semanas o ms.
TA: 140/90 o ms mm Hg.
Ext. Daro Remache

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APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Proteinuria (presencia de protenas):


300 mg o ms en orina de 24h
Orina al azar en tira reactiva:
+ 30 mg/dl
++ 100 mg/dl
++++ 5 gr/dl
Edema: dato obsoleto.
Edema, por su baja especificidad ya no se usa.
Disposicin de Mujeres para P E
Mujeres embarazadas de 20 semanas o ms.
Mujeres en parto
Mujeres en puerperio
3 Excepciones
En embarazos de < 20 semanas:
1. Embarazo Mltiple
2. Mola Hidatiforme
3. Sndrome Antifosfolopdico
A las 6 semanas del posparto la TA retorna a sus valores normales, mximo en 12
semanas. Medir la presin arterial en 2 tomas separadas de 4 6 horas.
Eclampsia
Preeclampsia + Convulsiones o Coma (hemorragias petequiales).
El 30% de las pacientes con eclampsia proviene de un diagnstico de laboratorio.
Factores Predisponentes
Incidencia del 5 10%:
Primigesta.
Edad <20 y >35.
Herencia
Embarazo gemelar
Obesidad
Diabetes
Hipertensin Crnica
Ext. Daro Remache

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Enfermedad Renal
Antecedente de Preeclampsia
Inhibidor lpico
rganos Blancos de Preeclampsia
Su afeccin provoca:
SNC.- cefalea, hiperreflexia.
Hgado.- dolor HD, incremento de enzimas hepticas.
Riones.- incremento de: cido rico, creatinina y oliguria.
Sangre.- disminucin de plaquetas.
Pulmones.- edema agudo de pulmn.
Producto.- RCIU, oligohidramnios.
Etiologa y Fisiopatologa
Aunque es desconocida se tiene algunas teoras.
Placentacin incompleta, la segunda placentacin no se realiza.
Disminucin de la vasodilatacin.
Ante esta falta de la 2da
placentacin, las arterias
espiraladas

miometriales

conservan su capa y su
capacidad

adrenrgica,

causando vasoconstriccin
y FS al EIV. Esto nos lleva
a un stress oxidativo que
produce radicales libres de O2 que actan a nivel del endotelio vascular provocando
vasoconstriccin (prostaglandinas ayudan en la vasoconstriccin).
Hay disminucin del xido ntrico (vasodilatador).

Produce RVP e PA

Disminucin de la prostaciclina (vasodilatador)


Ext. Daro Remache

Produce isquemia placentaria

61

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Tromboxano A2 y endotelinas (vasoconstrictores)

Produce RVP e PA

A nivel de la placenta se produce endoteliosis placentaria que:


Flujo sanguneo tero placentario
Los nutrientes al feto dando RCIU
Produce glomrulo endoteliosis depsitos de fibrina a nivel glomerular.
Incremento de Creatinina y cido rico
Valores normales en mujeres embarazadas:
- Creatinina: 0.8 mg/dl
- cido rico: 6 mg/dl
Existen cambios hematolgicos:
- Trombocitopenia e hipovolemia.
- Anemia hemoltica microangioptica.
- Trastornos de la coagulacin.
- CID y hemoconcentracin.
Clasificacin

Preeclampsia Leve
TA: >140/90 a <160/110 mm Hg.
En embarazos >20 semanas.
Proteinuria: - 300 mg hasta 5g en orina de 24h
- Orina al azar en tira reactiva: + (30 mg/dl) a ++ (100 mg/dl).
No hay afectacin de rganos blancos, pruebas de laboratorio normales.

Preeclampsia Severa
Embarazo > 20 semanas
TA: >160/110 mm Hg
Proteinuria: - > 5g en orina de 24h
- Orina al azar en tira reactiva: +++ a ++++
Afeccin de rganos blancos: SNC, riones, hgado, pulmones, etc.
Sintomatologa y signos:
- Cefalea
- Epigastralgia
- Hipocondralgia derecha (hematoma de la cpsula de Glisson)
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- Hiperreflexia
- Trastornos visuales: escotomas, diplopa
- Trastornos auditivos: tinnitus, acfenos.
La proteinuria da por cualquier dao o afeccin renal.

Inminencia de Eclampsia
Cefalea
Epigastralgia o dolor HD
Hiperreflexia
Trastornos visuales
Trastornos auditivos

Sndrome de Hellp
Complicacin de la preeclampsia, significa:
H: Hemlisis
EL: de enzimas hepticas
LP: plaquetas
Puede presentarse fuera de la preeclampsia. Afecta ms a menudo a multparas aosas.

Clnica diagnstica
Toda paciente con Preeclampsia que tenga:
- Nusea
- Vmito
- Dolor o ardor epigstrico
Es sndrome de Hellp hasta no demostrar lo contrario.

Clasificacin de Mississippi
- Sind. Hellp Completo: cumple los 3 criterios diagnsticos.
- Sind. Hellp Incompleto: cumple 1 2 de los criterios diagnsticos.

Clasificacin de Tennessee
- Sind. Hellp I: Plaquetas <50000 plaq/mm3; Anemia hemoltica microangioptica.
LDH > 600 UI/L
TGO, TGP o ambas > 70 UI/L

- Sind. Hellp II: Plaquetas >50000 y <100000 plaq/mm3


LDH > 600 UI/L
Ext. Daro Remache

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TGO, TGP o ambas > 70 UI/L

- Sind. Hellp III: Plaquetas >100000 y <150000 plaq/mm3


LDH > 600 UI/L
TGO, TGP o ambas > 40 UI/L

Fisiopatologa

La hemlisis es microangioptica, los glbulos rojos cambian de forman. La hemlisis


produce: disminucin de haptoglobina y aumento de lactato deshidrogenasa LDH.

Exmenes de Laboratorio
- Biometra Hemtica: Hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas.
- Qumica Sangunea: Creatinina, cido rico, urea, bilirrubina indirecta, directa y total;
lactato deshidrogenasa (LDH), haptoglobina, glucosa y fibronectina.

- Pruebas de Coagulacin: recuento de plaquetas, TP, TTP.


- Tipo Sanguneo: grupo Rh.
- Frotis Sanguneo: se lo realiza cuando existe hemlisis microangioptica (eritrocitos
dismrficos).

- Pruebas hepticas: LDH, TGO y TGP.


Valores de Laboratorio
Creatinina: 0.8 mg/dl
cido rico: 6 mg/dl
Urea: 20 40 mg/dl
Presin Arterial Media: PA: 120/80
PAM = 1/3(Diferencia de Presiones) + Presin Diastlica
PAM = (120 80)/3 + 80
Ext. Daro Remache

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PAM = 40/3 + 80
PAM = 13.3 + 80
PAM = 93.3
Pruebas de Bienestar Fetal
Factores Predictivos
Disfuncin de la Perfusin Placentaria
o Presin Arterial Media: prueba (+) si se obtiene >= 90 mm Hg en el 2do.
Trimestre del embarazo.
o Presin Arterial Diastlica: prueba (+) si se obtiene >= 80 mm Hg en el 2do.
Trimestre del embarazo.
Prueba presora supina (Roll over test)
Se realiza entre las 28 y 32 semanas.
Prueba (+) si existe TA >20 mm Hg en la presin diastlica, despus del cambio de
posicin de SIMS.
Se toma la TA primero en decbito dorsal y luego en DLI (Posicin de SIMS).
Manejo y Tratamiento
o Preeclampsia Leve
Reposo en decbito lateral izquierdo.
Dieta normocalrica, hiperproteica y normosdica.
Vigilancia diaria del peso.
El diagnstico de preeclampsia o eclampsia no significa cesrea.
Vigilancia de la presin arterial
Si el embarazo es pretrmino, entre las 24 semanas y 34 semanas, 6 das:

Se realiza maduracin pulmonar:

Betametasona 12 mg IM c/24h x 2 dosis

Dexametasona 6 mg IM c/12h x 4 dosis

Una vez madurado los pulmones se interrumpe el embarazo.


Uso de Sulfato de Magnesio (SM) hasta 12h despus del parto o si hay
trabajo de parto.

Ext. Daro Remache

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o Preeclampsia Severa
Hospitalizacin en habitacin oscura y sin ruido.
Reposo en DLI
Hidratacin: soluciones isotnicas (lactato de Ringer, Sol. Salina 0.9%,
Dextrosa al 5%, Dextrosa en Sol. Salina) en dosis de 1 ml/Kg peso/h 80
ml/h. 125 cc/h de acuerdo al MSP. Las soluciones hipotnicas provocan:
edema agudo de pulmn o edema intracelular.
No diurticos solo en edema agudo de pulmn.
No Atenolol
Dieta normosdica
Vigilancia de peso
CSV c/8h o c/30 minutos
En la preeclampsia leve no antihipertensivos.
Uso de antihipertensivos como: hidralazina, labetalol y nifedipina.
En Sndrome de Hellp se utiliza el esquema ZUSPAN.
o Eclampsia
Uso de SM para prevenir convulsiones
Reposo
Esperar entre 3 6 horas para que se estabilice la madre o la paciente; para
la interrupcin del embarazo.
En preeclampsia leve, para prevenir las convulsiones, se utiliza Fenitona al
existir insuficiencia renal.
Uso de Sulfato de Magnesio (SM)
o Mecanismo de Accin:
Bloqueo de los canales de Ca2+ a nivel celular.
Bloqueo de la liberacin de acetilcolina en la placa neuromuscular,
evitando as la vasoconstriccin.
o Indicaciones:
Preeclampsia Leve y Severa Esquema ZUSPAN
Eclampsia SIBAI
Ext. Daro Remache

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o Esquemas de Administracin
ZUSPAN
Dosis de Impregnacin o Ataque: 4 gr IV en 20 minutos
Dosis de Mantenimiento: 1 2 gr/h en venoclisis continua

Indicado en Preeclampsia Leve y Severa


Mantener el SM hasta 24h posparto o hasta 24 horas despus de la ltima crisis.
1 amp de Solucin de SM al 20%
Solucin 100 ml 20% 20 gr SM
100 ml 20 gr SM
10 ml x
x = 2gr
10 ml = 2 gr SM
Dosis de Impregnacin
20 ml Sol SM 4 gr SM
+ 80 ml Sol
100 ml 4 gr SM pasar en 20 minutos
gtx' = #cc / (#h*3)
gtx' = 100 cc / (0.33 min*3)
gtx' = 101 got/min
Si queremos pasar a got/min se debe multiplicar x 3
Si queremos pasar a ml/h se debe multiplicar tambin x 3
gtx' = 101 gtx * 3 303 got/min o 303 ml/h
Dosis de Mantenimiento (1 hora):
950 cc Dx Sol. Sal
+ 50 cc Sol. SM 10 gr SM
1000 cc 10 gr SM
Ext. Daro Remache

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APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

1000 cc 10 gr SM
x 1gr SM
x = (1000 * 1)/10
x = 100 cc
100 cc 1 gr SM
gtx' = 100 cc / (1h*3) = 33.3
gtx' = 33 gtx
33 gtx * 3 = 99 got/min
99 ml/h
_________________________________________________________________________
1000 cc Sol. Sal en 6h
gtx' = #cc / (#h*3)
gtx' = 1000 cc / (6*3)
gtx' = 55.5
56 gtx * 3 = 168 got/min
168 ml/h
SIBAI
Dosis de Impregnacin o Ataque: 6 gr IV en 20 minutos
Dosis de Mantenimiento: 2 3 gr/h en venoclisis continua

Indicado en Eclampsia
Luego de la ltima dosis ante las convulsiones, esperar c/4h para la siguiente.
Dosis de Impregnacin
30 ml Sol SM 6 gr SM
+ 70 ml Sol
100 ml 6 gr SM pasar en 20 minutos
gtx' = 100 cc / (0.33 min*3)
gtx' = 101 got/min
101 gtx * 3 303 got/min o 303 ml/h

Ext. Daro Remache

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APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Dosis de Mantenimiento (1 hora):


900 cc Dx Sol. Sal
+ 100 cc Sol. SM 20 gr SM
1000 cc 20 gr SM
1000 cc 20 gr SM
x 2gr SM
x = (2*1000)/20
x = 100 cc
100 cc 2 gr SM
gtx' = 100 cc / (1h*3) = 33.3
gtx' = 33 gtx
33 gtx * 3 = 99 got/min
99 ml/h
_________________________________________________________________________
800 cc Dx Sol. Sal
+ 200 cc Sol. SM 40 gr SM
1000 cc 40 gr SM
1000 cc 40 gr SM
x 2gr SM
x = (2*1000)/40
x = 50 cc
50 cc 2 gr SM
gtx' = 50 cc / (1h*3) = 16.6
gtx' = 17 gtx
17 gtx * 3 = 51 got/min
51 ml/h
PRITCHARD
Casi ya no es aplicable.
Dosis de Saturacin:
4 gr IV en 3 5 minutos + 10 gr IM
+ 5 gr IM como dosis de sostn en c/4h
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69

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o Eliminacin Renal
Tasa de Filtracin Glomerular: 125 ml/min
Diuresis normal orina: 0.5 1 ml/h
Magnesemia
Valor normal: 4 7 mEq/L (5.8 mg/dl)
Si llega a 10 mEq/L Hiporreflexia o arreflexia.
Si llega a 15 mEq/L produce paro respiratorio.
Si llega a 25 mEq/L produce paro cardaco.
o Sobredosis Txica
Ante una sobredosis de SM, se presenta:
FR: <16 x
Reflejos osteotendinosos ausentes
Diuresis <30 cc/h durante las 4 horas previas
Antdoto Gluconato de Calcio 1 gr IV (1 ampolla de 10 cc de solucin al 10%)
lentamente hasta que comience la autonoma respiratoria; en 10 minutos.
o Frmacos Alternativos
Para las convulsiones (eclampsia) se puede utilizar:
Fenitona (difenilhidantona) de 15 25 mg/Kg de peso IV lenta a una velocidad
de 25 mg/min.
Se utiliza Fenitona en caso de existir insuficiencia renal en la madre, ya que el SM
est contraindicado en insuficiencia renal.
Uso de Antihipertensivos
Nifedipina
Dosis 10 mg VO, c/20 minutos por 3 dosis, luego 10 20 mg c/6h. Dosis mxima 60 mg.
Hidralazina
Dosis 5 10 mg IV en bolo, repetir en 20 minutos si no cede la crisis. Dosis mxima 40
mg IV.
Labetalol
Dosis 2 mg/min en infusin continua.
Ext. Daro Remache

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metildopa
250 500 mg VO c/6h. Ya no es utilizada actualmente.
Prevencin y Profilaxis
Antioxidantes para los radicales libres:
o Ca2+ 2 gr/d a partir de la semana 20 + xido Ntrico.
o cido acetilsaliclico (AAS o aspirina) 1 mg/Kg peso o 100 mg/d desde la
semana 12 hasta el final del embarazo. El AAS acta a nivel de la
ciclooxigenasa inhibindola, evitando as la produccin de tromboxano A2.
Antihipertensivos calcioantagonistas (Nifedipina).
Uso de Corticoides
til entre las 24 y 36 semanas.
Mejora el recuento plaquetario.
Resolucin ms rpida en Sndrome de Hellp.
Aumento del gasto urinario.
Disminucin de la PAM.
Disminucin de la LDH.
Disminucin de las transaminasas.
Dexametasona:
10 mg IV preparto c/12h
10 mg IV por 2 dosis en el posparto c/12h
5 mg IV por 2 dosis en el posparto
La aplicacin de corticoides disminuye la incidencia del sndrome de membrana hialina.
Hemoterapia
Indicada en sndrome de Hellp. Prevencin de anemias en la madre.
Uso de unidades plaquetarias cuando el recuento plaquetario es <50000 plaq/UI.
Transfusin cesrea cuando el recuento plaquetario es <5000 plaq/UI.
Transfusin partos cuando el recuento plaquetario es <2000 plaq/UI.

Ext. Daro Remache

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Cada unidad plaquetaria aumenta 10000 plaquetas. 1 up aumenta 10000 plaq. Si sangra,
se debe tomar en cuenta los sitios de puncin venosa.
Se contraindica la anestesia peridural cuando las plaquetas estn en <100000/mm3 y
se utiliza la anestesia general.
Interrupcin del Embarazo
Ver Protocolo de Manejo pgs. 174 y 175.
Complicaciones de la Preeclampsia
1. Eclampsia
2. Sndrome de Hellp
3. Enfermedades Cerebrovasculares
4. Edema Pulmonar Agudo.
5. Ruptura heptica
6. Insuficiencia Renal
7. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta.
8. Hematoma subcapsular heptico.
9. CID
10. Hemorragia Posparto
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Es la ms frecuente. El 50% de las hipertensiones gestacionales pueden progresar a
Preeclampsia, puede aparecer o no proteinuria convirtindola en la patologa anterior.
Esta tambin se normaliza a las 6 semanas posparto, mximo 12 semanas posparto.
Tambin se le denomina hipertensin inducida en el embarazo, cuando se presenta en el
puerperio se llama hipertensin transitoria.
En embarazos de 20 semanas o ms, o durante el parto.
TA: 140/90 o ms mm Hg.
Proteinuria negativa.
Ext. Daro Remache

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Manejo de Hipertensin Gestacional


Evaluacin materna y fetal c/7 das.
Educacin sobre sntomas y signos de preeclampsia.
Recuento de plaquetas, enzimas hepticas (c/7 das), ultrasonido, NST Prueba +
EVA c/7 das.
Tratamiento: SM o antihipertensivos (hidralazina, etc.)
HIPERTENSIN CRNICA
Es idioptica en un 80% o puede tener un origen renal en un 20%. El 25% de todos los
casos pueden convertirse en preeclampsia.
Antes del embarazo, antes de las 20 semanas o que persiste por sobre las 12
semanas posparto.
TA: 140/90 o ms (mm Hg).
Proteinuria negativa, excepto cuando hay lesin renal.
Clasificacin
Leve:
o TA: 140/90 160/110 mm Hg
o No compromiso de rganos blancos.
Severa:
o TA: 160/110 o ms (mm Hg)
o Compromiso de rganos blancos.
Etiologa
La mortalidad materna es muy baja y est relacionada con el desarrollo.
Tratamiento
Dieta hiposdica.
Restriccin de Sodio.
Antihipertensivos.
o Hidralazina IV
o Labetalol IV u oral.
o Nifedipina
Ext. Daro Remache

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o metildopa 500 mg 2 g/da mx. 3 g/da.


S IECAS: Atenolol 50 100 mg
HIPERTENSIN CRNICA + PREECLAMPSIA ECLAMPSIA SOBREAADIDA
Con HT crnica puede presentar:
Proteinuria pasadas las 20 semanas Preeclampsia
+ Convulsiones Eclampsia.
O asociada con:
de 30 mm Hg en la presin sistlica o,
de 15 mm Hg en la presin diastlica
El edema s se toma en cuenta, en HT crnica sobreaadida.

Ext. Daro Remache

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10. CARDIOPATA EN EL EMBARAZO


Si la madre presenta cardiopata congnita, su descendencia tiene el 10% de
probabilidades de padecer una cardiopata similar y el 50% de que sea el mismo tipo de
cardiopata que el de la madre.
Epidemiologa
Su incidencia es del 1%.
Fisiopatologa
Cambios fisiolgicos cardiovasculares en el Embarazo
o Incremento del Volumen Sanguneo

De la 6ta semana hasta el fin del 2do trimestre, un incremento del


volumen sanguneo en un 40 50 %.

De la 10ma semana hasta la semana 24, el gasto cardaco se


incrementa entre un 30 al 50%, pasadas las 24 semanas el gasto
cardaco se estabiliza.

De las 28 32 semanas es mayor riesgo de patologa cardaca.

De las 32 semanas se sostiene el volumen sanguneo hasta el parto.

Durante el trabajo de parto, el volumen sanguneo aumenta entre el


15 20%.

o Resistencia Vascular Perifrica


Disminuye la RVP durante el 2do trimestre:

La presin sistlica disminuye de 5 10 mm Hg.

La presin diastlica disminuye de 10 15 mm Hg.


En el 2do. Trimestre del embarazo.

Por disminucin del tono vascular mediado por hormonas


gestacionales como:

Ext. Daro Remache

Prostaglandinas.

Pptido Natriurtico Auricular.

xido Ntrico.

Prostaciclinas.

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Por la circulacin de baja resistencia del tero gestante.

Manifestaciones Clnicas
Disnea progresiva
Ortopnea
Hemoptisis
Hiperventilacin
Sncope de esfuerzo
Anginas
Disnea paroxstica nocturna
Desdoblamiento del 2do ruido
Edema
Estertores
Soplo sistlico y diastlico
Ingurgitacin yugular persistente
Arritmia sostenida
Hipocratismo digital
Evaluacin
Radiografa de Trax
Ecocardiograma.- determina estructura, dimensiones y funcionamiento del
corazn.
EKG: eje desviado a la izquierda. Onda T plana.
Riesgo Materno
Bajo Riesgo:
o NYHA I y II
o Defecto Septal, atrial o ventricular
o Enfermedad de la vlvula tricuspdea.
o Prolapso de la vlvula mitral.
o Ductus arterial.
Moderado Riesgo:
o Estenosis mitral con fibrilacin atrial
Ext. Daro Remache

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o Estenosis artica
o Disfuncin ventricular
o Vlvula atrfica
o Antecedentes de miocarditis
Alto Riesgo
o NYHA III IV
o Hipertensin Pulmonar
o Coartacin de la Aorta
o Cardiopata Periparto
Clasificacin del NYHA
I. Asintomtico.
II. Sintomtico con moderados esfuerzos.
III. Sintomtico con mnimos esfuerzos.
IV. Sintomtico en reposo.
Riesgo de Descompensacin Gestacional
Existe un incremento de riesgo de descompensacin a las 28 32 semanas, hay mayor
volumen plasmtico.
En el trabajo de parto y en el parto.- hay disminucin del retorno venoso y
aumento del gasto cardaco.
En el puerperio.- existe un incremento del retorno venoso y de la RVP, y existe
hipovolemia.
28 32 semanas hay mayor grado de descompensacin.
Principales Complicaciones
Insuficiencia Cardaca Congestiva.
Edema Agudo de Pulmn.
Se presenta en el 10% de cardiopatas: entre las 28 y 32 semanas, en el trabajo de parto,
parto y en el puerperio.
Falla Cardaca
Arritmias
Ataque Cardaco
Ext. Daro Remache

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HTP + Cardiopata terminar por cesrea. En posparto vigilar por 3 das.


Riesgo Fetal
Disminucin del aporte de O2 y nutrientes al feto.
En las cardiopatas cianosantes o pacientes con falla cardaca, se produce:
Parto pretrmino 20 30 %.
Retraso del crecimiento intrauterino 10 %
Prematurez 15 30 %
Mortalidad Perinatal 18 %
Valoracin Preconcepcional
El embarazo tiene que ser planificado para optimizar la funcin cardaca.
Incidencia de la afectacin fetal hasta un 10 %.
Riesgo incrementado en familiares de 1er grado de consanguinidad, que presenten una
enfermedad cardaca. Cuando el feto es afectado, el 50% tiene el mismo defecto de la
madre. Solicitar ecocardiograma mide la anatoma, funcin y presiones del corazn.
Patologas Asociadas

Anemia.

Arritmias.

HTA.

Manejo
Control Prenatal investigar sntomas y signos miocrdicos.
CSV y peso.
A partir del 3er trimestre se realiza ecografas seriadas por riesgo de RCIU.
En parto, siempre mantener en posicin decbito lateral izquierdo.
Monitoreo hemodinmico
Cesrea
Se realiza por causa obsttrica o patologa cardaca asociada, HT Pulmonar.
Posparto
Monitorizacin de las primeras 72 horas. Manejo de lquidos por riesgo de Insuficiencia
Cardaca con edema de pulmn. Implementar mtodos anticonceptivos. Dependiendo de
la cardiopata puede ser definitivo.
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Malformaciones Cardacas Congnitas


Estenosis Mitral.- ms comn en el embarazo, depende de la severidad de la
lesin. Hay que:
o Evitar la descompensacin.
o Control de peso y signos vitales.
o Evitar taquicardia materna para no incrementar la fraccin de eyeccin.
o Bien tolerado el parto vaginal.
Estenosis Artica.- es la ms comn de las valvulopatas congnitas. Se desarrolla
hipertrofia del ventrculo izquierdo. Hay RCIU. Se puede terminar con el parto
vaginal.
Comunicacin Interauricular.- bien tolerado, vigilar lquidos y TA, en el parto se
sugiere deambulacin temprana para evitar trombosis venosa profunda y
embolizacin. No profilaxis antibitica.
Comunicacin Interventricular.- bien tolerado, sobre todo los de tipo restrictivo.
Cesrea si hay HTA. Mortalidad igual al tamao de la lesin.
Tetraloga de Fallot.- ms frecuente en el adulto de las patologas cianticas.
Cortocircuito de derecho izquierdo. Incremento de riesgo de aborto espontneo.
RCIU y parto pretrmino.
Indicadores de Mal Pronstico
- Hematocrito > 65%
- Saturacin O2 <80%
- Presin sistlica de ventrculo derecho > 50% de la sistmica.
- Cardiomegalia.
- Presin ventrculo derecho > 120.
Miocardiopata Periparto
Cardiopata en una mujer embarazada sin antecedentes de cardiopata. Al final del
embarazo o en el puerperio temprano. Se presenta: ICC progresiva, arritmias y eventos
tromboemblicos.
Ext. Daro Remache

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Uso de Anticoagulantes
o Heparina no fraccionada.- indicada en el 2do y 3er trimestre. No en el 1er
trimestre porque:
Se asocia con 50% de desprendimiento placentario.
Hemorragia intracraneana.
Amenaza de Aborto.
o HBPM.- 1 mg/Kg peso SC c/12h en cualquier etapa del embarazo. No
atraviesa la barrera placentaria y no afecta al feto.
o Warfarina.- contraindicada en el embarazo, ya que atraviesa la barrera
placentaria, incrementando el riesgo de sangrado en el embarazo. Se usa en
el periodo posparto.

Profilaxis en Endocarditis Bacteriana en el embarazo


Riesgo de Endocarditis:
Vlvulas protsicas.
Historia de Endocarditis Bacteriana
Enfermedad valvular cardaca
Drenaje de tejido
Cardiomiopata hipertrfica
Prolapso de la vlvula mitral.
Enfermedad cardaca cianosante.
Procedimientos que el riesgo de endocarditis:
Cirugas dentales.
Cirugas gastrointestinales.
Ciruga del tracto urinario.
Drenaje de tejido infectado.
Colangiografa retrgrada endoscpica.
Cistoscopa/dilatacin.
Cateterizacin uretral.
Parto.
Ext. Daro Remache

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Esquemas de Profilaxis:
Amoxicilina 3 gr PO 1h antes del procedimiento.
Amoxicilina 1.5 gr PO 6h despus.
En el parto Ampicilina 2 gr IM/IV + Gentamicina 1.5 mg/Kg de peso
IM/IV durante el trabajo de parto en fase activa. Otra dosis 8h despus y
otra dosis en el posparto.
En alergias a la amoxicilina o ampicilina (penicilinas) se utiliza
Vancomicina 1 gr IV en infusin + Gentamicina 1.5 mg/Kg de peso IV/IM.

Ext. Daro Remache

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11. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN EL EMBARAZO


En la gestacin existen cambios anatmicos, producidos por incrementos de estrgenos, lo
que provoca cambios en la mucosa respiratoria, como: hiperemia, hiperactividad
glandular, incremento de la actividad fagocitaria, incremento de polisacridos, fagocitosis.
Trax y Diafragma:
El ngulo subdiafragmtico se desplaza de 68 103.
El diafragma se eleva 4 cm.
Cambios Funcionales:
de un 30 40% de la ventilacin por minuto.
presin de O2 de 104 108 mm Hg.
Presin de CO2 vara de 27 32 mm Hg.
Volumen corriente: 500 ml normal. de 30 40 ml por minuto.
Volumen de reserva y capacidad residual disminuida.
La capacidad vital es de 4800 ml.
Por incremento de progesterona hacen que el centro respiratorio en el cerebro, cambie
sus puntos homeostticos, incrementando la sensibilidad de la mdula sea al CO2.
Tenemos adems, que el consumo de O2 se incrementa.
Disnea del Embarazo
Es un sntoma aislado y es de tipo fisiolgico:
Ocurre el 15% en el 1er trimestre.
50% en la semana 19.
75% en la semana 31.
Diagnstico diferencial con: asma, TEP y edema pulmonar.
Mecanismo fisiolgico.- representa una percepcin normal de la ventilacin minuto,
incrementndose hasta un 50% que acompaa el embarazo.

Ext. Daro Remache

82

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Edema Pulmonar
Es secundario a preeclampsia eclampsia. Frecuente en puerperio inmediato, afecta al 3%
de pacientes con preeclampsia. Se produce de albmina y reemplazo agresivo de
lquidos.
Disfuncin miocrdica.
Alteraciones en la Postcarga.
de permeabilidad capilar.
Tratamiento Restriccin de lquidos
Control de diuresis
Si no se controla Furosemida 20 mg

Secundario a Tocolticos
Principalmente el uso de Betamimticos.
Incidencia del 1 9%.
Generalmente se resuelve en 12 24 horas.
Existe un: de la permeabilidad capilar.
de volmenes sanguneos (lquidos).
Disfuncin miocrdica secundaria al uso de Betamimticos.
Tratamiento.- suspensin de tocolticos y si no funciona administrar diurticos.

Secundario a Miocardiopata Periparto


Taquicardia y el del gasto cardaco, pueden precipitar durante el trabajo de parto o
parto.
Embolismo de Lquido Amnitico
mbolo de LA se dirige a travs de los vasos sanguneos hacia el pulmn, lo que provoca
insuficiencia respiratoria aguda y CID.
Sospechar de embolismo cardaco si hay: insuficiencia respiratoria aguda de
aparecimiento brusco y CID.

Epidemiologa
Complicacin extraa pero catastrfica. Incidencia: 1/8000 1/80000 nacidos vivos.
Tasa de Mortalidad: 10 86%.
Ext. Daro Remache

83

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Factores de Riesgo
Polihidramnios.
Embarazo mltiple.
Peso Fetal > 4500 gr.
Desprendimiento de placenta.
Trauma del canal vaginal.
Muerte fetal intrauterina

Clnica
Disnea severa sbita.
Realizar aspirado capilar pulmonar se encuentran clulas escamosas fetales.

Tratamiento
Resucitacin cardiopulmonar.
Medidas de soporte.

Complicaciones
CID.
SDRA.
Dao Neurolgico.
Embolismo Trofoblstico
Una parte del trofoblasto viaja por va sangunea hacia el pulmn. Produce:
-

Hipertensin Pulmonar.

Edema Pulmonar

Ocurre durante la evacuacin del tero en gestacin avanzada. Es autolimitada y


encontramos SDRA.
Tromboembolia Pulmonar
Un mbolo de sangre va al pulmn (vena varicosa).

Epidemiologa
La trombosis venosa ocurre de 0.5 3/1000 nacimientos.

Ext. Daro Remache

84

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Factores de Riesgo
Reposo Prolongado
Cesrea
Hemorragia
Sepsis
Obesidad
Multiparidad

Cuadro Clnico
Dolor pleurtico
Tos
Taquicardia
Fiebre
Hemoptisis
Insuficiencia Respiratoria
Disnea
Taquipnea y aprehensin

Exmenes
Rx de Trax
TAC o RMN
EKG
Gasometra

Manejo
Terapia con anticoagulantes: Heparina no fraccionada o HBPM (anteparto).
En el posparto dar warfarina hasta 6 meses.
Asma
Hiperreactividad bronquial.
1/3 se produce por broncoespasmo y por hipersecrecin.
1/3 se deteriora, 1/3 presenta mejora y en 1/3 no se producen cambios.
Usar broncodilatadores salbutamol en cuadros agudos.
Ext. Daro Remache

85

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Epidemiologa
Frecuencia 5 10% de la poblacin.
Regresar a la severidad usual Preconcepcional +/- 3 meses posparto.

Control del Asma es definido por:


Sntomas crnicos da y noche mnimos o ninguno.
Exacerbaciones mnimas o ninguna.
No limitaciones de actividades.
Mantenimiento de la funcin pulmonar normal.
Uso mnimo de agonistas.

Tratamiento
Asociar con corticoides (hidrocortisona) cuando hay mucha produccin de moco e
incremento de reaccin inflamatoria.

Profilaxis
Antileucotrienos Montelukast 10 mg/d en todo el embarazo.
Tuberculosis
Producida por el bacilo de Koch, de carcter contagioso.
Infeccin activa al final del embarazo cuyo diagnstico se hace 2 semanas previas
al nacimiento con esputo (+).
Co-infeccin con VIH 5 35%.
No descontinuar la lactancia materna cuando el bacilo no est activo.
TB multirresistente cuando hay resistencia a Rifampicina e Isoniacida.

Epidemiologa
Frecuencia 1 1.9%
50 75% de embarazadas son asintomticas.
El embarazo no altera el curso de la TB.

Diagnstico
Prueba de Tuberculina (+) 90 99% de sensibilidad.
Rx de trax, cultivo extendido microbiolgico.

Tratamiento
Debe ser inmediato con: Rifampicina, Isoniacida y Etambutol.
Ext. Daro Remache

86

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Neumona
Puede ser de tipo:
Bacteriana
Viral
Mictica

Epidemiologa
Incidencia 0.04 1%
Puede ocurrir en cualquier momento de la gestacin en el 3er trimestre, se asocia con
parto pretrmino.

Factores de Riesgo
Anemia
Asma
Tocolticos
Esteroides anteparto

Cuadro Clnico
Tos
Disnea
Fiebre
Escalofros

Etiologa
Streptococo pneumoniae 30 50%
Mycoplasma pneumoniae es el ms frecuente.

Exmenes
-

Rx de Trax

Cultivo de sangre

Cultivo de esputo

Manejo
Hidratacin y medidas de soporte (antipirtico, O2).
Penicilina G (1era eleccin).
Cefalosporinas
Macrlidos
Ext. Daro Remache

87

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Neumona Viral
Virus de la Influenza A B C. Ms frecuente la de tipo A.
Mortalidad del 27 61%.
Vacunar a todas las embarazadas pasado el 1er trimestre.
Tratamiento de eleccin:
Oseltamivir 75 mg PO c/12h por 5 das (en Neumona tipo A).
Aciclovir 10 mg/Kg de peso IV c/8h por 5 das (en Neumona por Varicela Zoster)
Hay:
Tos
Fiebre
Insuficiencia Respiratoria
Escalofros
Severidad en el 3er trimestre.
Neumona por Aspiracin o Neumona de Mendelson
Aspiracin del vmito. En mujeres embarazadas hay disminucin del vaciamiento gstrico
que lleva a la aspiracin y provoca Neumonitis qumica.

Etiologa
Bacterias anaerobias cocos Gram (+).
Peptostreptococcus.
Peptococcos.
Fusobacteroides y bacteroides (66%).
Todos estos agentes bacterianos son sensibles a la Penicilina o Clindamicina.

Tratamiento
Soporte ventilatorio
Hidratacin
Broncodilatadores
Aspiracin del contenido alimentario.
Penicilina y Clindamicina
En ciertos casos se entuba y se da antimimticos.

Ext. Daro Remache

88

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

12. DIABETES GESTACIONAL


El Organismo no puede producir ni
utilizar

efectivamente

la

insulina.

Intolerancia a la glucosa expresada en:


Poliuria.
Polidipsia.
Polifagia.
Prdida de peso.
Glucemia en ayunas de 8 horas > 126
mg/dl; y un valor > 200 mg/dl 2 horas
despus de una prueba de sobrecarga con
100 gr de glucosa.
Valores Normales Glucosa en Mujeres
embarazadas
Glucosa en ayunas: 70 100 mg/dl.
Glucosa postprandial:
-

<140 mg/dl una hora despus de comer.

<120 mg/dl 2 horas despus de comer.

Glucosa de 100 125 mg/dl en ayunas significa Prediabetes.


Tipos
Diabetes Tipo I:
o Insulinodependiente, asociado a un proceso autoinmunitario.
o De tipo juvenil, inicia antes de los 30 aos.
o Sntomas adicionales y cetoacidosis.
Diabetes Tipo II:
o No insulinodependiente.
o Del adulto, inicia despus de los 30 aos.
o Asociado a la obesidad, pocos sntomas adicionales.
Ext. Daro Remache

89

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Diabetes Gestacional (DG).


o Es la complicacin metablica ms frecuente del embarazo, presenta una
incidencia de 1.4 6.1% (5 10%).
Definicin

Diabetes Gestacional.- intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera


vez durante el embarazo.
DG Tipo I Glucosa en ayunas normal y postprandial elevada.
La normoglucemia se logra con dieta.
DG Tipo II Glucosa en ayunas y postprandial elevada.
La normoglucemia se logra con dieta e insulina.
Caractersticas
Hiperinsulinemia:
Puede generar macrosoma fetal.
Disminuye el surfactante provocando el sndrome de membrana hialina.
Hiperglicemia:
Puede provocar la resistencia a la insulina.
Asociada con un alto riesgo de mortalidad; bitos fetales.
Factores de Riesgo
Historia familiar de DM.
Obesidad IMC > 30.
Antecedente previo de DM.
Historia de HTA crnica.
IVU a repeticin
Antecedentes obsttricos de abortos, macrosomas, bitos fetales o mortinatos.
Embarazo Mltiple.
Polihidramnios
Fisiopatologa
En el 1er trimestre existe un incremento de la insulina por la hiperplasia de las clulas
de los islotes de Langerhans, del pncreas; esto se produce por efecto de los estrgenos y
progesterona.

Ext. Daro Remache

90

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

El estado hiperinsulinmico disminuye la sensibilidad celular a la insulina en la madre,


lo que produce hiperglicemia materna.
La cantidad aumentada de glucosa se transfiere hacia el feto provocando una
hiperglicemia fetal.
La hiperglicemia fetal a su vez incrementar el riesgo de morbimortalidad en el mismo.
El incremento de la secrecin de la insulinemia disminuye la glucosa en el segundo
trimestre; los niveles de glucosa fetal son el 80% de la materna. El lactgeno placentario,
prolactina y cortisol desencadenan resistencia a la insulina.
La muerte sbita fetal intrauterina se produce por un desbalance metablico en
pacientes hiperglicmicas no controladas, tambin por incrementos en los cuerpos
cetnicos y por trastornos de la conduccin cardaca.
Factores de Riesgo de Diabetes persistente luego del embarazo
Glicemia en ayunas >= 126 mg/dl.
Antecedentes familiares de Diabetes en 1er grado de consanguinidad.
Antecedentes de RN > 4000 gr en embarazos anteriores.
Antecedentes de mortinatos y bitos fetales.
Antecedentes de malformaciones congnitas.
Antecedentes de Diabetes Mellitus en embarazos previos.
Antecedentes de RN con SDRA.
Polihidramnios, abortos a repeticin, preeclampsia o prematurez en embarazos
previos.
Obesidad IMC > 30.
Aumento excesivo de peso.
Diagnstico de Diabetes Gestacional en el 1er trimestre.
Diagnstico
Test de OSullivan
Mide el factor de riesgo de Diabetes. Si la paciente ya tiene antecedentes de DM no se
realiza la prueba.
Ver Protocolo pg. 147.
Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG)
Ver Protocolo pg. 147.
Ext. Daro Remache

91

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

HAPO STUDY
Omite la prueba de OSullivan, se puede evaluar c/1 2 semanas.
Se usa una sobrecarga de 75 gr de glucosa para el diagnstico definitivo de DG.
Un valor anormal hace el diagnstico positivo.
Valores Normales
Ayuno

< 92 mg/dl

1h

< 180 mg/dl

2h

< 153 mg/dl

Valores Predeterminados
Glucosa en ayunas > 126 mg/dl en 2 ocasiones Diabetes Pregestacional DPG.
Glicemia postprandial severa > 200 mg/dl.
Clasificacin de la Diabetes Gestacional de Priscilla White
Clase

Edad de Inicio

Duracin

Enf. Vascular

Gestacional

>= 20 aos

<= 10 aos

No

10 19 aos

10 19 aos

No

<= 10 aos

>= 20 aos

Retinopata basal

Control de la Diabetes
Hemoglobina Glicosilada Ac1
Valores:
< 6% Normal
6 6.5% Prediabetes
> 6.5% Diabetes
Mide la cantidad de glucosa unida a la hemoglobina los ltimos 2 a 3 meses.
Fructuosamina
Mide la cantidad de glucosa unida a la albmina (o a otras protenas plasmticas)
en las ltimas 2 3 semanas.
Valor Normal: 175 285 mol/L.

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Tratamiento
Dieta de 3 comidas principales ms de 3 colaciones con un intervalo de 2 4 horas.
La distribucin de caloras usualmente es de:
Carbohidratos 40 50%
Protenas 20%
Lpidos 30 40%
Adicionalmente el ejercicio:
Aerbico.
Mejora la sensibilidad a la insulina.
Disminuye la grasa abdominal.
Uso de insulina (ver protocolo pg. 148)
Uso de glibenclamida: Se inicia en 2.5 mg por la maana y el incremento semanal a un
mximo de 10 mg.
Interrupcin del Embarazo
DPG sin patologa asociada
Clase B D de Priscila White a las 36 38 semanas con madurez fetal comprobada.
DPG con patologa asociada
La interrupcin del embarazo se indicar segn la patologa, su severidad y el
compromiso materno y fetal.
Va del Parto
La va vaginal es la indicada y debe ser definida con criterios obsttricos. Se recomienda la
operacin cesrea frente a un peso fetal > 4300 gr, o en caso de una retinopata
proliferativa, cardiopata coronaria e insuficiencia renal grave.
La va vaginal es la indicada si no existe contraindicacin obsttrica o fetal.
Ver Protocolo pg. 148
Cesrea electiva.- si se requiere medicacin en la lactancia se puede utilizar
glibenclamida, de igual modo en las cesreas.
Lactancia
Se puede utilizar:

Glibenclamida
Glizipida
Metformina

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Pronstico
Morbilidad Materna
o Mayor incidencia de cesreas.
o Macrosoma fetal hiperinsulinemia fetal.
o Parto pretrmino
Morbilidad fetal Perinatal
o Macrosoma
o Hipoglicemia
o Hiperbilirrubinemia
o Policitemia
o RCIU
o Trauma obsttrico
Desde la 10ma semana el feto secreta su propia insulina.
La hiperglicemia materna entre 7 9 semanas causa malformaciones congnitas.
La insulina fetal acta como factor de crecimiento, incrementando los depsitos de grasa,
glucgeno y protenas.
Glucosa > 150 mg/dl en ayunas, la mortalidad perinatal llega al 24%.
Glucosa < 100 mg/dl, la mortalidad llega al 5.6%.
Glucosa < 90 mg/dl y Hemoglobina Glicosilada < 6%, la mortalidad llega al 0%.

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13. ANEMIA EN EL EMBARAZO


Definicin
Disminucin de la hemoglobina: Hb < 11 g/dl en el 1er y 3er trimestre; y Hb < 10.5 g/dl
en el 2do trimestre.
Disminucin de los eritrocitos o los eritrocitos no trasportan la Hb suficiente.
Dficit de Fe que provoca disminucin de Hemoglobina Anemia ferropnica.
Funciones del Fe y Caractersticas
Estructural de la hemoglobina.
Transportador de O2, el hierro posee su marcador biolgico que es la ferritina.
Se almacena en los msculos como mioglobina.
El Fe corporal total en promedio es de 2 3 gr (35 mg/Kg de peso) en la mujer.
El 80% del Fe funcional est en forma de hemoglobina.
El hierro que se encuentra en los alimentos de origen animal (carnes rojas, carne
blanca, etc.) es 2 3 veces ms absorbibles que el que se encuentra en los vegetales
y en los alimentos fortificados con Fe.
Fisiologa y Fisiopatologa

Absorcin del Fe.- en el adulto el 95% de Fe requerido para producir nuevos eritrocitos,
proviene del reciclaje celular y slo un 5% de la ingesta.
Todas las patologas de anemia, las causantes, durante el embarazo; pueden complicar el
parto. Debido a la anemia, hay hemodilucin fisiolgica al inicio del parto.
Causas
Dficit de Fe3+.
Dficit de Vitamina C (cido ascrbico).
Dficit de Vitamina B12.
Sintomatologa
Fatiga
Adinamia
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Malestar General
Disnea
Palidez mucocutnea.
Tipos
Anemia Leve.- 10.1 10.9 g/dl.
Anemia Moderada.- 7.1 10.0 g/dl.
Anemia Severa.- < 7.1 g/dl.
Valores de Hematocrito y Hemoglobina con respecto a la anemia.
Costa
o < 33%
o < 11 g/dl
Sierra
o < 37%
o < 12.3 g/dl
Exmenes
Antes y despus de la semana 20:
Hematocrito.
Hemoglobina.
Tratamiento y Protocolo de Manejo.
Suplementacin antenatal de cido flico 0.4 mg/da + Fe.
Ver Protocolo pgs. 137 139.
Hierro Teraputico Parenteral
95 cc Sol. Sal 0.9%
+ 5 cc Fe Sacarosa 100 mg
100 cc

100 mg (1h).

En casos de anemia severa, especialmente en etapa posparto:


Uso de paquetes globulares c/paquete globular incrementa el
hematocrito en 3% y hemoglobina en 1.2 gr/dl.
Transfusin Sangunea.

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14. INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS


Complicacin infecciosa ms frecuente durante el embarazo.
Factores Predisponentes
1. Dextrorotacin fisiolgica (dilatacin ureteroplvica) del tero gestante que
comprime el urter.
2. La progesterona aumenta la dilatacin del urter y estasis urinaria.
3. Alcalinizacin del pH de la orina.
4. Modificacin de la inmunidad materna.
5. Incremento de la filtracin glomerular y glucosuria leve que predispone a
infeccin del tracto urinario.
6. Modificaciones anatmicas y fisiolgicas.
7. Obstruccin de las vas urinarias.
Etiologa
E. Coli 82%.
Staphylococcus saprofiticus 6 8%.
Klebsiella 2 4%
Proteus 5%
Ureaplasma urealyticum, de forma aislada.
Tipos de Infeccin
I.

Bacteriuria Asintomtica.

II.

Cistitis Aguda.

III.

Pielonefritis Aguda.

Bacteriuria Asintomtica
Colonizacin de bacterias en el tracto urinario con ms de 100000 caloras/ml en una
sola muestra del chorro medio de orina, en ausencia de sntomas especficos.
Infeccin de las vas altas, con el mismo germen (en 1 2 muestras).
Origen.- en el rin, porque se ha encontrado el antgeno O presente.
Incidencia.- 2 10% de embarazos.

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Se asocia a RCIU y bajo peso al nacer, puede progresar y convertirse a Pielonefritis aguda
en 20 40%.
Cistitis Aguda
Infeccin urinaria baja caracterizada por ms de 100000 colonias/ml de orina. Presenta:
Disuria.
Nicturia.
Polaquiuria.
Dolor plvico.
Estranguria.
Fiebre de hasta 38 C (febrcula).
Presente en el 1 4% de embarazos.
Independientemente del nmero de colonias se da tratamiento.
El tratamiento durar de 7 10 das.
Antibioticoterapia: Ver Protocolo pg. 158.
Pielonefritis Aguda
Infeccin urinaria alta es la forma ms grave de presentacin de las infecciones urinarias.
Presente en el 1 2% de los embarazos.
Puede llevar a complicaciones perinatales y maternas como:
Parto Pretrmino
Anemia
Disminucin del peso al nacer
Insuficiencia Renal Temporal
RCIU
SDRA
Presenta:
Fiebre > 38 C.
Nuseas.
Vmito.
Escalofros.
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Lumbalgia uni o bilateral.


7 10% puede progresar a shock sptico.
Bacteriuria.
Al existir actividad uterina frecuente e intensa junto con IVU, provoca amenaza de aborto.
La bacteriuria asintomtica no tratada progresa a Pielonefritis Aguda.

Exmenes
EMO + Gram
Sedimento de orina y antibiograma
Urocultivo.- se realiza a todas las mujeres embarazadas.
o (+) cuando es > 100000 colonias/ml
o (-) nuevo urocultivo 1 mes despus.

Manejo y Tratamiento
Si en el embarazo se presenta 2 veces: cuadro de cistitis, el resto del embarazo profilaxis
antibitica.
Se presenta Pielonefritis por 1 vez igual profilaxis.
El tratamiento se da en 10 14 das.
Categora de Medicamentos en el Embarazo de la FDA
A No existe riesgo fetal.
B No hay evidencia de riesgo en humanos.
C No se puede excluir eventual riesgo fetal.
D Los beneficios potenciales pueden superar los eventuales riesgos.
X Riesgo Fetal
Manejo de las Infecciones de las Vas Urinarias
Ver Protocolo de Manejo pgs. 158 159.
Bacteriuria Asintomtica si despus de 3 das de tratamiento el urocultivo es
negativo, no se realiza nada. Si es positivo despus de 3 das se da tratamiento.
94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia.
Antibioticoterapia de eleccin (ver protocolo pg. 159).
o Ampicilina 1 g IV c/6h.
o Gentamicina 5 mg/Kg/da.
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Profilaxis

De 1 a 3 meses.

Nitrofurantona 100 mg/da

Cefadrina 500 mg/da

Cefalexina 250 500 mg/da.

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100

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15. ENFERMEDADES DE LA MAMA


La unidad funcional de la mama es el alvelo que forma el acino mamario que drena en el
conducto lactfero, que forma el seno lactfero ubicado posteriormente en la arena, una
vez que desemboca en el conducto galactforo.

De la placenta, la secrecin de estrgenos y progesterona estimular la secrecin de


prolactina.
La Adenohipfisis (Hipfisis anterior): secreta prolactina, controlada por el hipotlamo
que secreta el PIF (factor inhibidor de la prolactina Dopamina).
Prolactina.- valor normal: 4 20 ng/ml (sin embarazo). Incremento de ms de 20 ng/ml
(Hiperprolactinemia). En el embarazo la prolactina se incrementa. Si la prolactina > 100
ng/ml Pensar en Adenoma Hipofisario (macro o micro). Hacer RMN para investigar
tratamiento quirrgico.
Hiperprolactinemia Anovulacin
Galactorrea (mujer no embarazada) investigar niveles de Prolactina.
Lactopoyesis.- la succin hace que se libere la prolactina.
Reflejo de Eyeccin.- el incremento de la produccin de oxitocina, la oxitocina contrae
conductos galactforos y produce la salida de la leche por el pezn.
Ext. Daro Remache

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Anatoma de la Mama
La glndula mamaria se sita entre la 2da y 6ta costilla que forma el eje vertical.
Entre el borde lateral esternal BLE y la lnea medio axilar que forma el eje horizontal.
Puede extenderse a la axila formando la cola axilar de Spencer.
Mide de 10 12 cm de dimetro y de 5 7 cm de espesor.
Mayor cantidad de tejido glandular en la parte
central.
Por lo que se encuentra mayormente patologa mamaria.
Adems tenemos tejido glandular mamario abundante
junto a tejido adiposo.
El tejido adiposo da el volumen y tamao a la mama, el
tejido glandular es el que produce la secrecin incluye
las glndulas de Montgomery. La porcin glandular tiene
de 15 20 lbulos que se dividen en lobulillos y estos estn formados por acinos o
alvolos que estn rodeados de fibras mioepiteliales.
Entre los lbulos existe tejido conectivo bandas fibrosas ligamento de Cooper que
rodea el lbulo, ayudando a sostener la mama.
Irrigacin dado por arterias:

- A. Torcica Lateral
- A. Mamaria Interna

La mama tributa a una cadena de ganglios linfticos axilares y de la mamaria interna. El


pectoral mayor y menor son los que pueden producir dolor mamario despus del
ejercicio.
Fisiologa
Las glndulas mamarias producen la leche, luego del nacimiento, el tejido mamario
permanece inactivo hasta la adolescencia.
La primera lactancia se denomina calostro y es rico en Ig, secrecin amarillenta; se da los
primeros 3 das.
Entuertos.- dolor plvico por contracciones uterinas en la lactancia.
Pltora.- cuando es dura y congestiva.

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102

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Sndrome de Sheehan.- presenta como antecedente una hemorragia intensa durante el


parto, puede hacer que la hipfisis haga isquemia y produzca necrosis de la hipfisis
generando en un panhipopituitarismo, disminuyendo todas las hormonas hipofisarias.
Mastitis Puerperal
Puede ser provocado por una mala tcnica de agarre o lactancia, el mal agarre provoca y
genera fisuras a nivel del pezn.
Si existe un buen agarre, el RN tiene que prenderse de la areola, aumentando el
vaciamiento lctico.
Ver Protocolo pgs. 293 297.
Anomalas Congnitas
Amastia.- desarrollo rudimentario o ausencia de la mama. Se asocia con defectos
musculoesquelticos y con disminucin de la funcin ovrica. Son raras.
Tratamiento: Ciruga esttica despus de 4 aos de la menarquia.
Polimastia.- ms de 2 glndulas mamarias (glndulas accesorias).
Politelia.- pezn supernumerario o accesorio.
Atelia.- falta del desarrollo del pezn.
Las glndulas mamarias se desarrollan en los 2 primeros aos de vida y luego se atrofian
hasta la adolescencia.
Telarquia.- crecimiento y desarrollo del botn mamario. De los 9 14 aos se producir
la elongacin, arborizacin y proliferacin del pezn. Es la primera manifestacin de los
caracteres secundarios. La maduracin completa ocurre despus de 4 aos de la
menarquia.
Deteccin de la Patologa Mamaria
La secrecin espontnea unilateral o bilateral puede ser por tumoracin mamaria.
Mastodinia.- dolor mamario, puede ser cclico o no cclico, se lo llama tambin mastalgia.
Exploracin Fsica.- depresiones, retraccin del pezn (signo de malignidad), cambios
del color de la piel. Palpacin T, textura, grosor, sensibilidad.
Estudios.- mamografa anual a partir de los 40 aos.
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103

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BIRADS
0 Incompleta (se debe completar el estudio con examen de imagen ecografa.
1 No se identifican anomalas (negativa).
2 Hallazgos benignos (0% de posibilidades de cncer).
3 Probablemente benigno (se recomienda nueva mamografa en 6 meses).
Hallazgos sospechosos (considerar la realizacin de una biopsia, para un
porcentaje).
4

A: Bajo

B: Medio
C: Alto

Altamente sugestivo de malignidad (requiere biopsia para confirmar


diagnstico).

6 Carcinoma mamario (diagnstico confirmado con biopsia).


A la ecografa se puede observar quistes slidos a cualquier edad.
Resonancia Magntica: diagnstico por mamas densas.
Ecografa.- aclarar si la tumoracin es slida o lquida.
Resonancia Magntica.- da falsos positivos. No aclara el diagnstico.
Biopsia Mamaria.- cuando hay tumores slidos. Siempre realizar 2 semanas despus del
estudio de imagen.
Prueba Triple
Combinacin:

1. Examen Fsico.
2. Pruebas de Imagen.
3. Biopsia con aguja fina.

Si los 3 concuerdan en benignidad tendrn una precisin del 99%.


Cuando 1 de los 3 es patolgico sugiere malignidad (extirpar glndula).
Sntomas Mamarios
Mastodinia
Dolor mamario. Se asocia con el embarazo, lactancia, traumatismos, mastitis y
tromboflebitis.
Causa: desconocida.
Puede ser por cambios en estrgenos y progesterona, en el contenido de agua
intersticial.
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Tipos:
Cclico
Periodicidad y frecuencia. Se da en la fase ltea (ovulacin) se
relaciona con el ciclo menstrual.
No cclico
No se asocia con el ciclo menstrual, puede ser msculo esqueltico. La
mastodinia se puede confundir con dolores neuromusculares
generalmente afecta al sistema neuromusculoesqueltico, siendo el
dolor unilateral, no cclico; relacionado con traumatismos o el
ejercicio.
Tratamiento:
AINES, si es neuritis AINES + Complejo B.
Sndrome de Tietze
Es la costocondritis, tumefaccin de las articulaciones costocondrales. Dolor y
sensibilidad, se trata con AINES.
Mastopata Cclica
Se presenta en la fase ltea, es bilateral. Se asocia con dolor y ndulos mamarios.
Comienza en la fase ltea, aumentando a medida que se acelera la menstruacin y
desaparece en la menstruacin, se asocia a cambios fibroqusticos.
Mejora con:
de grasas en la dieta del 15 20 %
Vitaminas no tienen mayor beneficio.
Danazol (derivado andrognico) teratognico, se da con planificacin
familiar. Dosis: 100 400 mg/da por 6 meses.
Bromocriptina (antiprolactinmico). Fase ltea. Dosis: 2.5 5 mg/da.
Pldora Anticonceptiva (inhibe la ovulacin).
Tamoxifeno (anti andrognico) que previene el Ca. de Mama y
metstasis pero el riesgo de tromboembolia y Ca. de Endometrio.
Dosis: 10 mg/da por 3 6 meses.
Mastopata No Cclica
Se puede desencadenar antes, durante o despus de la menstruacin.
Ext. Daro Remache

105

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

50% de nodularidad difusa.


De causa anatmica, se extirpan las nodulaciones.
Tratamiento
Similar a la cclica con menores resultados.
Secrecin por el Pezn
Galactorrea
Secrecin blanquecina por hiperprolactinemia (PRL 20).
Puede desencadenarse por medicamentos como:
ACO
Fenotiazidas
Anfetaminas
Opiceos
Diazepam
Butirofenonas
Metildopa
Antidepresivos tricclicos.
Puede ser: bilateral, espontnea, inducida. Se asocia a: embarazo,
hipotiroidismo, lesin de la columna cervical o herpes zooster y sndrome
anovulatorio.
Tratamiento:
Bromocriptina.- 5 7.5 mg/da (dosis fraccionada).
Cabergolina.- 0.5 mg, 2 veces/semana (de eleccin).
Secrecin Purulenta
Infeccin por Estafilococo (productor de -lactamasa). Se asocia con mastitis
puerperal, lactancia crnica, mastitis del conducto central.
Tratamiento:
Dicloxacilina 500 mg PO c/6h por 7 10 das.
Eritromicina (en alergias a Penicilina).
Papiloma intraductal
Frecuente entre los 45 50 aos.
Se presenta galactorragia (secrecin sanguinolenta del pezn).
Ext. Daro Remache

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APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Si son mltiples conductos comprometidos descartar cncer.


Tratamiento:
Extirpar el conducto comprometido.
Enfermedad Benigna de la Mama
Factores de Riesgo
Nuliparidad.
Multiparidad sin lactancia.
Metilxantinas cafena, t, chocolate, bebidas gaseosas.
Anticonceptivos, disminuye el riesgo de Ca. de Mama.
Biopsia no el riesgo de Ca. de Mama.
Anomalas del Desarrollo
-

Desarrollo precoz de la mama.- crecimiento de la mama antes de los 8 aos y en


ausencia de otras caractersticas sexuales secundarias. Se asocia con tumor
ovrico, tumor suprarrenal, tumor cerebral, ingesta de estrgenos, precocidad
constitucional cuando se desarrolla despus de los 2 aos.

Hipertrofia Juvenil.- es el crecimiento masivo, exagerado y desproporcionado, uni


o bilateral de la mama. Tratamiento: ciruga reductiva o mastectoma.
Cuadros Inflamatorios

Mastitis Aguda
Mastalgia, fiebre, eritema. Se relaciona con lactancia, presencia de estafilococo y si
no se trata se forma un absceso.
Tratamiento:
Vaciamiento de la mama.
Dicloxacilina (antibiticos)
Antipirticos
Analgsicos
AINES
Cuando hay absceso, se drena el mismo.
En mastitis aguda se contina la lactancia materna, no se suspende.
Ext. Daro Remache

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APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Neoplasias de la Mama
Galactocele.- quiste lcteo denso, lechoso, espeso y condensado; que queda como secuela
de la lactancia, contiene lquido lechoso y espeso. Tratamiento: aspiracin del quiste. Si se
hace absceso (drenaje y antibitico).
Fibromatosis Mamaria.- tumor del estroma, unilateral, duro, indoloro. Se da entre mujeres
de 14 a 80 aos. Caractersticas similares a un carcinoma (estudio histolgico).

Tratamiento.- extraccin para hacer biopsia, extirpacin local.


Lipoma.- tumor de grasa, blando y mvil. Neoplasia no epitelial ms comn. Tratamiento:
extirpacin quirrgica.
Fibroadenoma.- tumor slido benigno ms comn; asintomtico, indoloro, mvil, elstico
uni o bilateral. Frecuente entre 20 40 aos, presenta receptores para estrgenos y
progesterona; existen retracciones del pezn. Tratamiento: biopsia por escisin.
Cambios Fibroqusticos
Transformaciones o cambios de la mama, desde microquistes (< 2 mm), macroquistes (>
3 mm), las cuales son nodulaciones qusticas bien delimitadas, frecuentes en el cuadrante
supero externo; tambin existen fibrosis, fibroma y deformacin de la mama.
Ms comn en mujeres nulparas, menarquia precoz, menopausia tarda, ciclos
irregulares y anovulatorios.
Etapas
I.

Fase temprana.

Mastodinia, tejido grumoso.


Se presenta a los 30 aos.
Se incrementa el dolor pocos das antes de la menstruacin.
El dolor desaparece en la menstruacin.
II.

Mastodinia 2 3 semanas antes de la menstruacin.

El dolor desaparece en la menstruacin.


Hay macroquistes y cambios fibroqusticos.
Se presenta a los 40 aos.
III.

Es la fase terminal. Fase Adenosis Esclerosante.

Mastodinia permanente.
Ext. Daro Remache

108

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Mltiples masas qusticas rodeadas de tejido fibroso.


Se presenta a los 50 aos.
Tratamiento extirpacin quirrgica.
Etiologa
Desconocida.
-

Se ha postulado el incremento de estrgenos o sntesis anormal.

Hipersensibilidad del tejido mamario a los estrgenos (estn en valores normales).

Deficiencia de Progesterona: 70% de pacientes presenta deficiencia del cuerpo


lteo. Hay hiperproliferacin del tejido conectivo.

Tratamiento
-

Uso de corpios cmodos, ropa suelta y liviana.

Disminuir la ingesta de Metilxantinas.

Disminuir el consumo de tabaco.

Vitamina E 400 UI QD.

Disminucin de grasas del 15 20%

Vitamina A 150000 UI QD.

ACO eficacia del 90% dentro del 3ero 6to mes, protegen contra el Fibroadenoma.

Progestgenos: Medroxiprogesterona 10 15 mg, da 10 25 ciclo.

Danazol: derivado andrognico (hirsutismo, acn y peso).

Bromocriptina: por hipersensibilidad mamaria.

Quirrgico: aspiracin con aguja.

Leuprolide:
Disminuye la produccin de E2 y PRG. Se une al receptor y bloquea la GnRH.
Ooforectoma farmacolgica.

Climaterio:
Insuficiencia Ovrica.
Cncer de Mama

Es la segunda causa de cncer en la mujer. Existe predisposicin gentica en el 5 10% de


la poblacin, de este porcentaje el 30 60%. Son consecuencias de mutaciones en los
genes BRCA 1 y BRCA 2.
Ext. Daro Remache

109

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Factores de Riesgo
Menarquia antes de los 12 aos.
Menopausia despus de los 55 aos.
Multiparidad.
Edad embarazo < 30 aos con lactancia.
Dieta y vitaminas no tiene relacin.
Alcoholismo.
ACO no tiene relacin.
TRH y Ca. es controvertido
TRH > 5 aos, incrementa el riesgo de Ca. de Seno.

Clculo de Riesgo
Modelo de Gail calcula el riesgo de Ca. de Mama.

Edad

Menarquia

Menopausia

Edad 1er. Recin nacido.

Clasificacin TNM

Tumor

Metstasis

Ndulos linfticos

Prevencin y Tratamiento
Mastectoma Profilctica como prevencin.
Tratamiento Quimioterapia (Tamoxifeno).
Cncer de Mama y Embarazo
Ms frecuente entre los 32 38 aos.
Radiacin 10 15
Quimioterapia y Radioterapia diferir despus del parto.
Dependiente de E2.
Interrupcin del embarazo no mejora el pronstico.
Tratamiento similar como fuera del embarazo.
Ext. Daro Remache

110

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

16. SINDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS


Endocrinopata heterognea y compleja, afecta a un 6 12% de la poblacin, asociado a
sndrome X o al sndrome metablico. Los ovarios presentan mltiples quistes >12 quistes.
En este sndrome los folculos se quedan en fase de reclutamiento y se quedan como
mltiples folculos formando quistes.
El endometrio crece y se engrosa. No hay formacin del cuerpo lteo por tanto hay
niveles

bajos

de

progesterona

incrementos

de

estrgenos

andrgenos

(Hiperandrogenismo).
Los quistes son de 2 9 mm de dimetro. Volumen 10 cc/quiste. Pueden haber por lo
menos de 10 12 pequeos quistes. Quistes > 1cm no son de ovario poliqustico.
La Poliquistosis produce:

Anovulacin Crnica.
Infertilidad.
Hiperplasia y/o Cncer de Endometrio.
Grosor del Endometrio

Normal 15 mm.
Hiperplasia 16 20 mm (realizar biopsia).
Cncer > 20 mm (sangrados abundantes).

Ext. Daro Remache

111

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

ndice de HOMA:
RI = Glucosa (mg/dl) x Insulina (UI)
405
Valor normal: <= 3
Resistencia a la insulina: > 3
Tipos de Sangrado
Menorragia.- sangrado no abundante > 7 das.
Polimenorrea.- sangrado antes de los 21 das.
Amenorrea.- falta de sangrado por ms de 3 ciclos 3 meses.
Oligomenorrea.- sangrados ms all de los 35 das.
Sangrado normal 30 80 ml x 3 7 das.
> 80 ml hipermenorrea por hiperplasia endometrial.
Infertilidad.- falta de concepcin en pareja sexual activa, sin mtodo de planificacin
familiar por ms de 1 ao.
Sndrome de Stein Leventhal o Anovulacin Crnica Hiperandrognica
Obesidad.
Oligo o amenorrea.
Ovarios poliqusticos.
Hirsutismo.
En la Poliquistosis ovrica hay una resistencia a la insulina que evita que se produzca la
ovulacin, el hirsutismo se produce por un hiperandrogenismo, tanto en el ovario como
en las suprarrenales.
Sntomas
Hirsutismo 70%.
Oligomenorrea amenorrea.
Dolor Plvico
Esterilidad
Hiperinsulinemia.
Obesidad 50%
Virilizacin.
Ext. Daro Remache

112

APUNTES DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. LINO ROJAS

Insulinorresistencia.
Criterios para Poliquistosis Ovrica

Mayores
Anovulacin Crnica.
Hiperandrogenismo.
Signos clnicos de hiperandrogenismo, excluidas otras patologas.

Menores
Insulinorresistencia.
Inicio del hirsutismo.
Nivel de LH al doble de la FSH (Poliquistosis).
Obesidad.
Anovulacin intermitente.
Testosterona libre DHEAS.
2 Criterios mayores
1 Criterio mayor y 2 menores

Dan diagnstico.
Criterios de Rotterdam

Oligo amenorrea.
Ovario poliqustico.
Hiperandrogenismo (clnica: hirsutismo y acn).
Diagnstico: 2 criterios/3.
Exmenes
Ecografa: al inicio y a la mitad del ciclo. (Folculo de reclutamiento).
Tratamiento
Si no desea el embarazo:
o Quitar quistes.
o Evita la hiperplasia.
o Evitar el embarazo.
o Producir ciclos regulares.
o Quitar hiperandrogenismo.
Para evitar el embarazo
Disminucin del hiperandrogenismo
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Etinil estradiol + Norgestimato


ACO

Etinil estradiol + Ciproterona

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Inductor de la ovulacin Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg PO 10 12 d c/mes.

Se lo administra con un mtodo de planificacin familiar, entre los das 14 a 24.


Farmacolgico:
o ACO:

Niveles de Gonadotropinas circulantes.

Produccin de andrgenos por los ovarios.

La testosterona libre.

Transporte de hormonas sexuales ( la globulina transportadora).

o Etinil estradiol + Norgestimato:

Medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de SOP.

Tambin se utiliza el etinilestradiol + ciproterona.

Si el tratamiento no da resultados asociar con antiandrognicos.

o Acetato de Medroxiprogesterona:

Para simular un ciclo ovulatorio se utiliza en dosis de 10 mg PO x


10 12 das cada mes.

Hipermenorrea e hiperplasia endometrial.

Se debe utilizar junto con un mtodo de planificacin familiar.

o Antiandrgenos:

Espironolactona.- antagonista de la aldosterona. En hombres


produce ginecomastia. Se utiliza junto con mtodo anticonceptivo
para evitar malformaciones. Dosis: 100 200 mg PO QD x 6 meses
luego a 25 50 mg PO QD.

Flutamida.- antiandrgeno que se utiliza junto con un mtodo de


planificacin familiar. Dosis: 250 mg/da.

Finasterida.- disminucin de la actividad de la dehidrotestosterona


en el folculo piloso. No produce efectos secundarios graves. Dosis 5
mg/da.

Ciruga:
Se realiza en mujeres de edad mayor sin deseo de embarazo. Drining de Ovario se
corta los quistes. Ooforectoma bilateral.
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Si desea el embarazo:
Usar: Citrato de Clomifeno (antiestrognico inductor de la ovulacin); este frmaco
bloquea la unin de los estrgenos a sus receptores hipotalmicos. Dosis 50 100 mg/da
por 5 das.
Vigilancia de la Ovulacin:
Si no hay respuesta usar Metformina 500 mg PO TID.
Metformina disminuye la produccin de glucosa y disminuye la insulinorresistencia.
Gonadotropinas inducen ovulacin por estmulo ovrico directo.
Ejercicio regular y disminucin de peso.

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17. SINDROME PREMENSTRUAL


Problemas conductuales y orgnicos que se presentan en la fase ltea y desaparecen con
la menstruacin o poco despus de ella. Afectan del 15 50% de mujeres, de carcter
cclico.
Sntomas Somticos y de Comportamiento

Somticos
Sensacin de distensin abdominal.
Incremento de peso.
Hipersensibilidad mamaria.
Cefalea.
Nusea
Edema perifrico
Alteracin de hbitos intestinales.

Comportamentales
Irritabilidad.
Depresin.
Falta de concentracin.
Sensacin de aislamiento.
Agitacin.
Hostilidad.
Fatiga.
Avidez por alimentos dulces
Sndrome Disfrico Premenstrual
Es el sndrome que interfiere en las actividades cotidianas normales sobre todo en la
conductual. Solo se produce en mujeres con ciclo ovulatorio normal. Interconsulta con
psiquiatra. Severidad aumentada.
Etiologa
Desconocida.
1. Hiptesis Hormonal:
Alteracin de niveles de estrgenos y progesterona en la fase ltea.
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Funcin inadecuada del cuerpo ltea. El incremento de noradrenalina y dopamina


produce irritabilidad y estado psictico. Tambin puede producir de noradrenalina
y dopamina que provoca depresin. Adems puede haber alteraciones de niveles de
serotonina.
2. Teora de la Retencin de Lquidos:
Alteraciones de los niveles de mineralocorticoides, antes de la ovulacin se produce
pico de aldosterona (se mantiene en la fase ltea y disminucin en la menstruacin).
Retencin de lquidos, lo que produce ligero edema: cerebral (cefalea), mamario
(mastodinia), intestinal (dolor abdominal).

3. Alteracin de Endorfinas:
Endorfinas neurotransmisoras que producen bienestar y plenitud en la persona. En
este sndrome se produce una liberacin anormal de endorfinas, (-) aminas.
Disminucin de piridoxina (Vit B6) y Mg.
4. Teora de las Prostaglandinas:
Incremento de las prostaglandinas.
5. Teora Psicologa:
Coexistencia de trastornos depresivos.
Diagnstico
Realizar:
Un calendario sintomtico prospectivo Anotaciones del comportamiento desde
el 1er da del ciclo.
Un calendario sintomtico retrospectivo Sintomatologa con relacin a la
menstruacin.
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Tratamiento
1. Ejercicio: Incidencia de clera y depresin.
La Cortisona, testosterona, prolactina y estradiol.
2. Medidas Dietticas:
-

de carbohidratos, que ayudan a incrementar los niveles de serotonina.

Grasas y metilxantinas.

Alcohol.

Ingerir pescado, atn, salmn porque tiene Omega 3 Disminucin de la


depresin.

Ingerir linaza, aceite de Girasol tiene cido linoleico que sirven para mejorar
el edema abdominal y los sntomas como molestias mamarias, irritabilidad.

3. Supresin de la Ovulacin:
Anlogos de GnRH (factor liberador de gonadotropina). Se unen e inhiben a la
gonadotropina. Como no hay gonadotropina no hay ovulacin. Se produce una
Ooforectoma Farmacolgica usar mximo 6 meses por los efectos adversos
(Osteoporosis).
Usar estos anlogos junto con estrgenos y progestgenos.
4. Danazol:
Mejora depresin, mastodinia y labilidad emocional. No inhibe la ovulacin. Asociar con
mtodos de planificacin familiar. Dosis: 100 400 mg/da.
5. ACO:

Drospirenona: progestgeno anovulatorio de primera lnea.

Acetato de Medroxiprogesterona 5 10 mg PO QD. Inhiben la ovulacin y


suprime la menstruacin.
Del da 12 en adelante, cuando es muy grave se da desde el 1er da.

Progesterona micronizada 300 mg/da. Mejora ansiedad, depresin, estrs y


edema. No mayores efectos colaterales.

6. Antidepresivos:

Fluoxetina: ISRS 20 mg/da x 6 meses. Disminucin de las manifestaciones


conductuales.

Alprazolam: 0.25 mg/ 4 v/d en fase ltea. Mejora estado de nimo y dolor.

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Bromocriptina: disminucin de la hipersensibilidad mamaria (mastodinia).

7. Diurticos:

Espironolactona 25 mg c/6h/da 18 26 del ciclo.

8. AINES:
Inhibidores de Prostaglandinas:
Dismenorrea Primaria.- se produce dolor 1 2 aos luego de la menarquia en ciclos
ovulatorios normales. Aumento de prostaglandinas = Incremento del dolor.
cido Mefemnico.
Naproxeno sdico.
Ibuprofeno.
9. Quirrgico:
Ooforectoma bilateral, panhisterectoma (extirpacin de ovarios y tero).
10. Enfoque Prctico:
Educacin a la paciente.
Evaluacin psicolgica.
Supresin de la ovulacin.
Agentes antidepresivos.

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18. DOLOR PLVICO CRNICO


Dolor intermitente continuo durante 6 meses o ms. Alivio incompleto con tratamiento
previo. Hay: disminucin de la funcin fsica, alteraciones de las relaciones
sociofamiliares, problemas de depresin, prdida de tiempo y de trabajo. Conduce a
alteraciones sexuales.
Del 5 19% de mujeres pueden presentarlo a cualquier edad. Incrementa el uso de
medicinas limita la vida diaria. Es fundamental investigar la causa.
Teora del Dolor

Teora Cartesiana.- terminaciones nerviosas sensitivas que reciben el estmulo que


va al cerebro y este lo interpreta como dolor al emitir una respuesta a travs de los
nervios motores.

Teora de la Puerta de Control.- estmulo viaja primero a la mdula espinal ah


puede modularse o bloquearse para luego ir al cerebro.
Causas del Dolor Plvico Crnico
Ginecolgicas.
Gastrointestinales.
Genitourinarias.
Neuromusculoesquelticas.
Psicosomticas.

Causas Ginecolgicas

Extrauterinas
Infeccin Plvica Crnica, causada nicamente por TB.
Enfermedad Plvica Inflamatoria.

Sndrome Plvico Adherencial

Estructuras abdominoplvicas que se pegan en otros sitios para limitar el proceso


hemorrgico o infeccioso. Resultado de cirugas previas o infecciones. Mientras ms
cirugas mayor riesgo de adherencias.
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Fisiopatologa
Dao directo de estructuras nerviosas, secundaria a lesin tisular, cicatrices.
Desvitalizaciones o isquemia de rganos internos plvicos secundaria a alteraciones en el
riego sanguneo.

Diagnstico
Laparoscopa sirve para el diagnstico de adherencias. Examen fsico y de imagen no
funciona para diagnstico.

Tratamiento
Adherlisis o adhesilisis eliminacin de las adherencias.

Causas Extrauterinas

Predispone a sndrome adherencial, dismenorrea secundaria, infertilidad, dispareumia,


endometrio ovrico.

Endometriosis

Implantacin de endometrio fuera de la cavidad uterina normal. Puede presentar,


dismenorrea secundaria, dispareumia y dolor crnico, sndrome adherencial.

Mecanismos de Formacin de focos endometrisicos


Menstruacin Retrgrada.- flujo sanguneo va a la trompa y sale a la cavidad plvica. Las
clulas endometriales crecen y producen endometriosis. Hay alteracin de macrfagos
tisulares. Nota: menstruacin es la descamacin de la capa funcional del endometrio con
salida vaginal.

Migracin de tejido endometrial.- a pulmones (hemoptisis); el tejido endometrial migra


por los vasos sanguneos; a nivel de las mucosas nasales produce epistaxis.

Metaplasia Celmica.- transformaciones de clulas totipotenciales en clulas


endometriales.
Estrgenos estimulan el crecimiento del endometrio en cualquier parte del cuerpo. El
epipln va al sitio de endometriosis y causa el sndrome adherencial.
Fondo de saco de Douglas con tejido endometrisico produce dispareumia, es el ms
frecuente.

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Dismenorrea Secundaria

Sospechar cuando el dolor es de aparicin tarda, est asociado a endometriosis. Implante


de focos de endometriosis (sndrome adherencial).

Sndrome del Folculo Luteinizado No Roto

Hay produccin de hormona luteinizante pero no hay ruptura de folculo no hay


ovulacin causa de infertilidad.

Quiste de Chocolate o Endometrioma Ovrico

Quiste lleno de sangre. Se produce porque no hay ruptura del folculo pero sigue el ciclo
de ovulacin. Exam: ecografa.

Sndrome de Ovario Remanente

Tejido ovrico remanente hormonalmente activo. En pacientes que fueron sometidos a


ooforectoma bilateral o que tienen gonadotrofinas normales. Provoca dolor agudo.

Observacin: deseo de paridad, miomectoma.


Puede hacer quistes o tumoraciones que duelen.

Punto Gatillo: punto que al estimularlo genera dolor.

Dismenorrea

Que no cede con AINES sospechar endometriosis.

Primaria.- dolor por la ovulacin.


Secundaria.- por endometriosis.
Tratamiento:
Analgsicos no opiceos.
Ibuprofeno: 400 mg c/4 6h

Naproxeno 275 mg c/8h

600 mg c/6 8h

550 mg c/12h

800 mg c/8 12h

Tratamiento de la Endometriosis

ACO (atrofia el endometrio) 21 hormonas, 4 ciclos continuos x 6 meses, suspender 7 das.


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Progesterona (atrofia del endometrio) se debe asociar junto con tibolona.


Anlogos de la GnRH:
Bloquea E2 y PRG
Evita la liberacin del FSH y LH
Pulsos lentos FSH
Pulsos rpidos LH
Agonistas GnRH
Danazol.- atrofia focos endometrisicos.
Si desea concebir se realiza laparoscopa electro fulguracin o ablacin para
eliminar el foco endometrisico.

Vestibulitis Vulvar

Eritema vulvar crnica de causa desconocida y espontnea. Dolor agudo y sensibilidad.


Tratamiento: analgsicos, si es persistente: tratamiento quirrgico.

Intrauterinas

Adenomiosis

Invaginacin del endometrio al miometrio que causa de la contraccin del miometrio y


produce hipermenorrea (abundante sangrado >80 ml, el sangrado uterino es anmalo) y
dolor plvico crnico. Afecta de 40 50 aos.

Diagnstico
-

Resonancia Magntica

Ecografa sospecha

Diagnstico definitivo histopatolgico.

Histerosalpingografa ayuda diagnstica con medio de contraste.

Tratamiento
Histerectoma.

Endometritis o Cervicitis Crnica

Produce salpingitis agentes causales: clamidia y neisseria (ETS).


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Pueden formar: adherencias, abscesos tubricos o tubo-ovricos.


Produce dolor plvico, crnico y dispareumia.

Tratamiento.- antibiticos: ampicilina, gentamicina, eritromicina, azitromicina o


clindamicina.
Tratamiento emprico: tetraciclinas (2 4 semanas).
Dejan EPI como secuela.
Drenaje del absceso.

Miomatosis o Leiomiomas

Tumoraciones del miometrio (matriz), benignas del msculo uterino que tienen formas,
localizaciones y tamaos variables, que producen sintomatologa.
tero 7 8 cm de longitud. Se intervienen:
1. Dolor Plvico.
2. Sangrado.
3. Gran tamao.
4. Crecen rpido.
5. Causa infertilidad.
La degeneracin de un mioma produce dolor por alteracin. Se intervienen en el 30% o si
existe causa de infertilidad.
Son los miomas uterinos son estrgenos dependientes 99% son benignos, producen
sangrados.

Clasificacin de los Miomas


Intramurales.- miometrio, esta exclusivamente en el miometrio.
Submucosos.- submucoso, nace en el perimetrio.
Subserosos.- serosa, se proyectan en el perimetrio.
Cervicales.- en el crvix.
Intraligamentosos.- (subserosos), se separan y se ubican en los ligamentos.
Abortivo.- protruye y es submucoso.
Clnica Teraputica:
Mioma 2cm, intramural sin sntomas Observacin.
Mioma 2cm, intramural con sntomas (sangrados) Intervencin.
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Tratamiento
-

Histerectoma.- paridad satisfecha.

Miomectoma.- si desea tener hijos (pueden volver a aparecer).

Miomas Operables
Si produce sntomas: dolor, sangrados, infertilidad y crecimiento rpido. Constituye el 5%
de causas de infertilidad.
En el embarazo puede dar:
-

Abortos espontneos.

Partos pretrminos.

El tratamiento farmacolgico solo reduce tamao de miomas, hasta el tratamiento


definitivo que es la ciruga.
Anlogos de GnRH, administrarlos hasta que los miomas sean operables.

Congestin Venosa Plvica

Varicosidad de venas plvicas. Sospechar cuando est normal en decbito dorsal, se pone
de pie incrementa la presin intraabdominal y duele.
Dolor postcoital, crvix azulado.

Signo del Candelabro.- cuando el crvix se mueve al tacto vaginal y duele.


Histerectoma.- se extirpa el tero.
Parcial.- parte superior del tero, se deja el crvix.
Total.- todo el tero y el cuello uterino.
Radical.- en cncer de tero.
Diagnstico Definitivo: Flebografa.
Tambin existe:
-

Ecografa.

RMN.

TAC.

Tratamiento Definitivo:
Embolizacin del vaso comprometido.
Terapia Psicolgica.

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Causas Genitourinarias
Infecciones del Tracto Urinario Crnicas.
Sndrome Uretral.
Causas Gastrointestinales
Enfermedad Diverticular.
Colitis Ulcerativa.
Apendicitis Crnica.
Sndrome de Colon Irritable.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Neoplasias.
Enfermedad de Crohn.
Causas Neuromusculoesquelticas
Alteracin a nivel de msculos, tendones y ligamentos.
Causas Psicosomticas
Alteraciones Psicolgicas.
Historia Clnica
Puntos de Gatillo.
Buena evaluacin ginecolgica.
Exmenes de Laboratorio.
ECO, RMN, Laparoscopa.
Tratamiento
Dar analgsicos como paliativo hasta conocer la causa.
Antidepresivos, analgsicos.
Fisioterapia: electroestimulacin transcutnea, biorretroalimentacin.
Psicoterapia
Quirrgico (laparoscopa).

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