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Ginecol Obstet Mex 2009;77(1):26-33

Artculo de revisin
Medicina basada en evidencias: el diagnstico desde la perspectiva de
la epidemiologa clnica. Conceptos bsicos
Nstor Medina Castro,* Ricardo Figueroa Damin,** Edgar Hernndez Andrade**,***
Nivel de evidencia: III

RESUMEN
La medicina basada en evidencias es un intento por acercar al clnico a conceptos bsicos en estas reas, para facilitar la comunicacin
entre investigadores. La finalidad de esta revisin es ofrecerle al gineclogo y obstetra los conceptos epidemiolgicos y estadsticos
fundamentales en el rea del diagnstico con la finalidad de mejorar su prctica clnica cotidiana. La primera parte de la revisin aborda
distintos aspectos del proceso de medicin diagnstica.
Palabras clave: medicina basada en evidencias, epidemiologa, diagnstico.

ABSTRACT
Epidemiology and statistics play an important role in clinical practice. Evidence based medicine is a systematic approach of basic concepts
in this areas. It offers a useful framework to enhance the physician ability in clinical research selection and in the same way improves
communication between researchers and clinicians. In order to improve patient care in obstetrics and gynecology, this review focuses in
general aspects of diagnosis from clinical epidemiology point of view.
Key words: Evidence based medicine, epidemiology, diagnostic.

RSUM
Evidence-based medicine est une tentative de rapprocher les concepts cliniques dans ces domaines, afin de faciliter la communication
entre chercheurs. Le but de cette tude est de fournir un gyncologue obsttricien et pidmiologiques et les concepts statistiques de base
dans le domaine du diagnostic pour amliorer leur pratique clinique quotidienne. La premire partie de ltude traite de divers aspects du
processus de mesure de diagnostic.
Mots-cls: mdecine fonde sur des preuves, de lpidmiologie, du diagnostic.

RESUMO
Medicina baseada em evidncias uma tentativa de aproximar os conceitos clnicos nestas reas, para facilitar a comunicao entre os
pesquisadores. O objetivo desta reviso fornecer um ginecologista e obstetra epidemiolgica e conceitos estatsticos na rea central do
diagnstico para melhorar a sua prtica clnica diria. A primeira parte da reviso aborda os diferentes aspectos do processo de medio
diagnstico.
Palavras-chave: medicina baseada em evidncias, epidemiologia, diagnstico

**

***

Clnica de Medicina Prenatal del Hospital Espaol de Mxico.


Departamento de Medicina Materno-Fetal del Instituto Nacional de Perinatologa, Mxico.
Hospital Clinic, Barcelona, Espaa.

Correspondencia: Dr. Nstor Medina Castro. Unidad de Evaluacin


Fetal. Ejrcito Nacional 650-802, colonia Polanco. Mxico, DF. Email: unidaddeevaluacionfetal@yahoo.com.mx
Recibido: septiembre, 2008. Aceptado: diciembre, 2008
Este artculo debe citarse como: Medina CN, Figueroa DR, Hernndez AE. Medicina basada en evidencias: el diagnstico desde
la perspectiva de la epidemiologa clnica. Conceptos bsicos.
Ginecol Obstet Mex 2009;77(1):26-33
La versin completa de este artculo tambin est disponible en:
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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a medicina es un rea del conocimiento en constante cambio, circunstancia que ha obligado al


mdico a acudir a los proveedores de informacin
mdica ms actual, como los congresos y las revistas,
mismos donde regularmente se utilizan conceptos epidemiolgicos y estadsticos. Aunque en la actualidad la
mayora de los mdicos tiene nociones de los conceptos
bioqumicos bsicos, como la protena, no todos conocen
el significado de sensibilidad o especificidad, vocablos de
amplio uso en la epidemiologa y estadstica. Con base en
esta preocupacin, y reconociendo el esfuerzo de muchos
autores en este sentido,1,2,3 efectuamos una recopilacin de
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO

Medicina basada en evidencias

los conceptos ms elementales que debe conocer un clnico


para interpretar adecuadamente las pruebas diagnsticas
de uso cotidiano.
CONCEPTOS GENERALES
La medicina basada en evidencias,* producto de la epidemiologa clnica, es un intento por acercar al clnico a
conceptos elementales en epidemiologa clnica y bioestadstica. sta ofrece un marco conceptual que permite
clasificar la abundante informacin mdica de una forma
eficiente, facilitando la seleccin de informacin veraz
y relevante. Al mismo tiempo, promueve una mejor
interpretacin del conocimiento disponible y facilita la
comunicacin entre investigadores y clnicos, lo que en
ltima instancia se traduce en mejor atencin al paciente. La medicina basada en evidencias reconoce cuatro
actividades principales, o intenciones, de un mdico en
su desempeo clnico: el diagnstico, la causalidad, el
pronstico y el tratamiento.3 En la figura 1 se ofrece un
flujograma til para la clasificacin de los trabajos sobre
diagnstico.
De la misma forma que evita accidentes un explorador
al regresar por las mismas huellas que dej en la nieve
* Nota del editor. En espaol, "evidencia" significa "certeza clara,
manifiesta y tan perceptible de una cosa, que nadie puede racionalmente
dudar de ella". El trmino ingls evidence suele utilizarse para indicar un
grado mucho menor de certeza y equivale a lo que nosotros llamamos
"indicios", "signos", "datos", "pruebas", "hechos indicativos". De acuerdo
con esto, lo correcto es: "medicina basada en hechos, o demostraciones".
Sin embargo, no lo modificaremos para no crear confusiones.

durante su ida, un clnico debe seguir los mismos pasos


que realiz el investigador durante la validacin de una
prueba diagnstica. Por desgracia, en la actualidad se vive
un divorcio entre la actividad clnica y la investigacin,
lo que propicia errores en la indicacin e interpretacin
de la pruebas diagnsticas y, en ocasiones, iatrogenias. La
mayora de los clnicos no presta atencin a las condiciones
en las que, durante la investigacin, fueron validadas las
pruebas diagnsticas de uso cotidiano. Asume que cualquier prueba se puede solicitar a cualquier paciente bajo
cualquier condicin, y no advierte si el mtodo de medicin utilizado fue el correcto. La causa por la cual muchos
mdicos incurren en este descuido es multifactorial. En
nuestra opinin, un elemento central que explica esta situacin es el desconocimiento, por parte de los mdicos, de la
terminologa epidemiolgica y estadstica frecuentemente
usada en investigacin, producto del abandono en el que
se ha tenido por muchos aos a la epidemiologa clnica
en licenciatura y especialidad. Por tanto, es imperativo
que el clnico haga un esfuerzo por conocer aspectos
fundamentales en la generacin de pruebas diagnsticas
a nivel de investigacin.
Los pasos o huellas donde debe prestarse especial
atencin son: el tipo de poblacin en la que se valid
originalmente la prueba y el mtodo de medicin usado.
Por ejemplo, el tamizaje de cromosomopatas de primer
trimestre se valid en una poblacin de fetos con longitud
cfalo-caudal entre 45 a 84 mm, que corresponden a embarazos de 11+1 a 13+6 semanas de gestacin. Asimismo,
se describi un mtodo estricto de medicin para cada
una de las variables que deben medirse, que en el caso de

Intenciones clnicas primarias

Diagnstico

Asociacin

Causa

Consistencia

Tratamiento

Validez

Pronstico

Lmites de normalidad

rbol de decisiones

Figura 1. Clasificacin de las principales reas del diagnstico.

ISSN-0300-9041 Volumen 77, nm. 1, enero 2009

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Medina Castro N y col.

la translucencia nucal incluye aumentar el tamao de la


imagen, obtener un corte sagital de un feto con posicin
indiferente, etc. Despus de realizar las mediciones pertinentes, los resultados se vierten en un software que arroja
el riesgo individualizado de cada paciente. De no seguir
con fidelidad estos pasos, primero, la tasa de falsos positivos y negativos se altera, con su consecuente repercusin
en la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos
y, segundo, puede obtenerse un resultado espurio que lleva
a indicar un procedimiento confirmatorio innecesario, el
cual pone en riesgo al feto.

LO IDEAL
Verdaderos negativos Verdaderos positivos
1,000
Punto de corte

20

10

Diagnstico y medicin

La actividad que subyace al diagnstico es la medicin.


Medir es adquirir datos, por lo que conocer la edad de
una mujer, su tensin arterial o su glucemia, implica haber realizado mediciones. El objetivo de las mediciones
diagnsticas es discriminar sujetos con una posible condicin clnica, como podra ser un embarazo, de los que
no la tengan. De acuerdo con la profundidad o riqueza de
la informacin que contienen, las mediciones pueden ser
cuantitativas (por ejemplo, 1,500 mUL de gonadotropina
corinica humana) o cualitativas (por ejemplo, prueba de
embarazo positiva-negativa).
La tendencia natural del hombre es interpretar las
mediciones en trminos absolutos, todo o nada; sin embargo, esto es posible slo en situaciones tericas ideales,
donde siempre se obtienen los mismos resultados cuando
las mediciones se realizan en exactamente las mismas
condiciones.4 En la prctica, toda medicin es intrnsicamente probabilstica, ya que conlleva algn grado de
incertidumbre o error, por lo que su interpretacin debe
ser igualmente probabilstica (figura 2). El mdico debe
tomar conciencia de esto y evitar interpretar los resultados
de las pruebas diagnsticas como condicin confirmada o
descartada, sino ms bien como un incremento o disminucin de la probabilidad de la ocurrencia de la condicin.
Las pruebas que ejemplifican mejor este hecho son las de
tamizaje, como la citologa crvico-vaginal; una citologa
crvico-vaginal que resulta negativa no excluye del todo
la posibilidad de cncer crvico-uterino. Hay que recordar
que entre otros factores, existe el del umbral de positividad
de las pruebas, que puede explicar por qu las clulas de
una neoplasia incipiente no hayan sido suficientes para
hacer positiva la citologa crvico-vaginal, arrojando un resultado falso negativo. Al contrario, una citologa tambin

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Sanos

Enfermos

LA REALIDAD
1,000
Punto de corte

Verdaderos negativos

Falsos negativos

10
Sanos

Verdaderos positivos

Falsos positivos

20
Enfermos

Figura 2. Comparacin entre una medicin ideal y una real.


En un escenario ideal existen dos grupos: los sanos y los enfermos, quienes siempre dan el mismo resultado en sus respectivos
grupos, por lo que no existe superposicin de valores entre las dos
poblaciones. El escenario real muestra la habitual superposicin
de resultados entre las poblaciones de sanos y enfermos. Al definir
un punto de corte es inevitable que surjan dos grupos adicionales:
falsos positivos y falsos negativos. Estos ltimos son producto
de los factores que afectan el proceso de medicin, e introducen
incertidumbre o variacin a los resultados de las mediciones, lo
que orilla al mdico a realizar interpretaciones probabilsticas y no
absolutas de las pruebas diagnsticas.

puede dar falsos positivos, por lo que no puede afirmarse


categricamente que una mujer tiene cncer crvico-uterino cuando resulta positiva su citologa crvico-vaginal,
requirindose siempre de pruebas invasoras para confirmar
o descartar el diagnstico. De hecho, en la clasificacin
actual de resultados de la citologa crvico-vaginal se ha
introducido el trmino riesgo (por ejemplo, lesin de
bajo riesgo), que es caractersticamente probabilstico.
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO

Medicina basada en evidencias

Proceso de medicin

Origen de la incertidumbre

La correcta aplicacin e interpretacin de las pruebas


diagnsticas implica conocer los motivos por los cuales
las mediciones diagnsticas varan en sus resultados. Para
este fin, es necesario empezar por entender el proceso
en el que los datos o resultados que arrojan las pruebas
diagnsticas representan a los fenmenos de inters
clnico (figura 3). El primer paso en este proceso es en
qu grado los resultados del mtodo de medicin reflejan el valor real de la variable, a lo que se le ha dado el
nombre de validez interna. Por ejemplo, en qu grado el
inmunoensayo refleja la concentracin real de fraccin
beta de gonadotropina corinica humana (b-GCh) en un
grupo de embarazadas. Puesto que esta fraccin hormonal
puede ser medida con distintos mtodos, sera lgico
preguntarse si este mtodo es razonablemente bueno
para determinar la concentracin real de b-GCh; es decir,
nos estamos preguntando cul es la validez interna del
mtodo. El segundo paso es el grado en el que la variable
representa al fenmeno de inters, a lo que se le ha llamado consistencia externa.5 Continuando con el ejemplo
del embarazo, sabemos que la b-GCh es un producto de
la gestacin y no el embarazo en s mismo. Por tanto,
sera lgico preguntarse hasta qu punto la concentracin
sangunea de b-GCh representa, en realidad, el fenmeno
embarazo en las distintas situaciones posibles, es decir
nos estamos cuestionando sobre la generalidad o validez
externa de la prueba.
En la prctica clnica se asume que las mediciones
diagnsticas cuentan con validez externa e interna, ya que
de no ser as las pruebas no rebasan el umbral de investigacin. Sin embargo, es necesario que el clnico cobre
conciencia de este proceso en cada una de las pruebas
diagnsticas que usa cotidianamente, ya que esto reduce
errores en su uso clnico.

Hasta aqu slo se han mencionado los puntos dbiles


del proceso de medicin; es decir, la validez interna y
externa. Ahora nos referiremos a los factores que pueden
repercutir en este proceso, introduciendo incertidumbre en las mediciones. Los puntos clave son el tipo de
poblacin y el mtodo de medicin. La poblacin est
determinada por el fenmeno de inters clnico y el
mtodo de medicin por las condiciones en las que se
efectu.
Fenmenos biolgicos

Figura 3. Sesgos durante el proceso de medicin.

El dogma de la biologa es la variacin. Por tanto, las


condiciones biolgicas que tienen inters clnico, independientemente de su carcter patolgico, varan de sujeto
a sujeto, o en un mismo sujeto a lo largo del tiempo. Las
bases de esta variacin son ambientales y genticas, y
propician una susceptibilidad diferente a un mismo agente
causal. A su vez, los agentes causales pueden variar en su
dosis y algunos en s mismos son entidades biolgicas
cuyos subgrupos tienen distintas propiedades patognicas
(por ejemplo, virus del papiloma humano serotipos 11,
16, 18, etc.).
La diversidad de comportamientos clnicos de una
condicin fisiolgica o patolgica queda ilustrada en
la tradicional frase no existen enfermedades sino enfermos. A la variacin en la expresin de una misma
condicin clnica se le llama espectro, y tiene tres componentes: el espectro clnico, el comrbido y el patolgico.6
El primero se refiere al estadio clnico de la enfermedad
o condicin, en trminos de la gravedad o grado evolutivo del proceso; por ejemplo, embarazo incipiente vs
avanzado, o preeclampsia leve vs grave. El segundo se
refiere a condiciones paralelas que pueden coincidir con
el fenmeno principal, por ejemplo, embarazo con feto
nico vs embarazo mltiple, o placenta previa aislada o
en combinacin con acretismo. Por ltimo, el espectro
patolgico se refiere a los distintos tipos histolgicos,
serotipos o a las distintas localizaciones que influyen en
el diagnstico de un proceso determinado. Un ejemplo es
la estirpe del cncer crvico-uterino de clulas escamosas
o el adencarcinoma.
Las poblaciones suelen contener a todos los sujetos
con todo el espectro posible de la condicin clnica de
inters. Sin embargo, debido a la factibilidad de las investigaciones, los sujetos que se incluyen en un estudio

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Error aleatorio
Error sistemtico
Medicin
Variable
Fenmeno

Validez
Interna
Validez
Externa

Sesgo de muestreo
Sesgo de medicin
Error aleatorio
Error sistemtico

Consistencia
Validdez

Medina Castro N y col.

de validacin diagnstica suelen ser slo una fraccin


o muestra de la poblacin original. Con frecuencia, los
sujetos que conforman estas muestras no son representativos de toda la poblacin, por lo que constituyen una
muestra con un espectro especfico de todo el fenmeno
de inters. Las muestras espectrales influyen fuertemente la validez interna y externa de las mediciones
diagnsticas. Por ejemplo, de toda la poblacin de embarazos hay algunos que comparten la caracterstica de
tener menos de 72 horas de duracin; es decir, conforman
una muestra de la poblacin de embarazos con espectro
clnico incipiente. En estos embarazos la determinacin
de b-GCh por aglutinacin indirecta puede ser falsamente
negativa, lo que lleva a un error diagnstico. Si la medicin se realiza en una muestra de embarazos en una fase
evolutiva ms avanzada de la gestacin, esta prueba es
positiva en la mayor parte de las ocasiones. Lo mismo
es aplicable para los cnceres incipientes o avanzados y
otras muchas enfermedades.
Es inevitable pensar que esta informacin se genera durante el proceso de investigacin y validacin
diagnsticas. Por tanto, es de capital importancia que
cuando el mdico indique alguna prueba diagnstica
sepa si el sujeto en el que la indica tiene caractersticas
espectrales, similares a las de los sujetos en los que
originalmente fue validada. As, el concepto de espectro se hace necesario en cualquier situacin clnica de
diagnstico.
Condiciones de medicin

Las observaciones varan segn el instrumento que se


use y los observadores que participen en la medicin
que, en conjunto, se denominan condiciones o mtodo
de medicin. Al igual que la muestra, introduce sesgo
al proceso de medicin; las condiciones en las que sta
se efectu influyen en la validez externa e interna. El
sesgo de medicin tiene dos fuentes de error, el aleatorio y el sistemtico, conocidos como consistencia
y exactitud. 5 La consistencia o reproducibilidad se
define como el grado en que las mediciones repetidas de un fenmeno son similares. La exactitud es el
grado con que una variable diagnstica representa,
en realidad, la condicin fisiolgica o patolgica que
intenta representar. En la segunda parte de esta revisin
profundizaremos en los conceptos de consistencia y
exactitud.

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FASES EN LA GENERACIN DE UNA PRUEBA


DIAGNSTICA
De manera anloga a lo que sucede con un frmaco, una
nueva prueba diagnstica tiene que superar distintas fases
de investigacin, para alcanzar la etapa de aplicacin y
difusin clnica.6
Para que un fenmeno medible, es decir una variable,
sea potencialmente usada en diagnstico, lo primero que
debe demostrar es asociacin con el fenmeno de inters
clnico, entre ms fuerte sea esta asociacin mejor. Enseguida, deber evaluarse su consistencia. Si no resulta
consistente no vale la pena seguir investigando dicha variable. Despus de superar exitosamente estas primeras fases
deber iniciarse su validacin; es decir, su comparacin
con un patrn de referencia, con el propsito de probar
su capacidad discriminadora entre sujetos con un espectro
reducido de la enfermedad (por ejemplo, espectro clnico
grave) y sujetos claramente sanos. Si la medicin de la
variable demuestra una buena capacidad discriminadora en
estos sujetos, el siguiente paso es probarla en poblaciones
enfermas con un espectro clnico, comrbido y patolgico
cada vez ms amplio, en poblaciones de sujetos con cuadros clnicos similares, pero distintas enfermedades, as
como con una gran variedad de sujetos normales.
En las fases iniciales de validacin, los estudios suelen
ser retrospectivos, con pocos pacientes y relativamente
econmicos. Para las ltimas fases de validacin se
prefieren estudios con diseos ms robustos, como los
prospectivos, y con gran cantidad de pacientes, lo que
inevitablemente eleva los costos de realizacin. De manera paralela a la demostracin de eficacia; es decir, si la
medicin en validacin sirve para discriminar entre sanos
y enfermos en distintas situaciones, una prueba diagnstica
deber demostrar, tambin, que es mejor que otras pruebas
existentes (efectividad) y que, desde el punto de vista de
costo-beneficio es ventajosa (eficiencia).6
El diseo ideal para la evaluacin de una prueba diagnstica debe ser prolectivo, tener una comparacin ciega
con un patrn de referencia y contar con una muestra
de pacientes consecutiva de una poblacin clnicamente
relevante. La arquitectura de estos diseos puede ser transversal, de casos y controles, o de cohorte, dependiendo del
fenmeno biolgico que se est evaluando. En general,
cuando el fenmeno biolgico es estable en el tiempo,
como las anomalas cromosmicas, los diseos que perGINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO

Medicina basada en evidencias

miten el paso del tiempo entre la aplicacin del estndar


de referencia y la prueba en validacin, como los diseos
de casos y controles y el de cohortes, son apropiados. Para
fenmenos que tienden a cambiar a lo largo del tiempo,
como las infecciones, es mejor recurrir a diseos transversales. Los criterios de los niveles de evidencia difieren si
se evala una prueba diagnstica o una intervencin teraputica. El cuadro 1 ofrece una clasificacin para evaluar
pruebas diagnsticas por niveles de evidencia. 7,8.
Cuadro 1. Niveles de evidencia para una prueba diagnstica
Nivel

Criterio

Comparacin, independiente y ciega, con un estndar


de referencia, y una muestra amplia y bien definida
de pacientes consecutivos

Cuando uno de los siguientes est presente: poblacin con espectro reducido, uso diferenciado del ER,
ER no cegado, diseo de casos y controles

Cuando dos de los citados en el nivel 2 coexistan

Cuando tres de los citados en el nivel 2 coexistan

Opinin de expertos sin evaluacin crtica, basada


en datos fisiolgicos, investigacin incipiente o principios bsicos

ER: estndar de referencia

NORMAL Y ANORMAL
En la prctica clnica, el mdico se enfrenta frecuentemente a los conceptos de normalidad y anormalidad.
Entenderlos es complejo porque no hay una definicin
o estrategia universal que explique todas las posibles
condiciones de normalidad que existen en medicina. Por
ejemplo, para una mujer que desea embarazarse lo normal
sera poder hacerlo y anormal no lograrlo. En cambio, para
una mujer que eligi un mtodo anticonceptivo definitivo, lo normal es no embarazarse y considerara anormal
estarlo. La percepcin general en pacientes y mdicos,
es que normal implica la ausencia de una enfermedad y
anormal su presencia. Sin embargo, esta interpretacin no
es correcta porque la verdadera actitud cientfica, y clnica,
no busca verificaciones a la impresin inicial, sino pruebas
cuyo acuerdo con esta impresin no la confirman, slo
aumentan su probabilidad, mientras que su desacuerdo la
hace improbable. Esto es especialmente cierto al abordar
problemas complejos, como los fenmenos clnicos donde
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siempre es posible haber incurrido en algn error y refleja,


al mismo tiempo, la humildad del hombre al enfrentarse a
lo desconocido.9,10 En secciones previas se dieron ejemplos
que apoyan esta reflexin.
Las mediciones diagnsticas que el mdico realiza
con sus sentidos se expresan, habitualmente, en forma
cualitativa; por ejemplo: palidez leve o acentuada. Cuando
el mdico se apoya en algn instrumento de medicin,
los resultados suelen ser cuantitativos; por ejemplo,
tensin arterial o glucemia. Independientemente del tipo
de variable o la escala en la que se exprese la variable,
el requisito indispensable es que tenga algn grado de
asociacin con la presencia o ausencia del fenmeno de
inters.4 Por ejemplo, la palidez se relaciona con anemia
y la tensin arterial con mltiples desenlaces adversos.
A la inversa, la ausencia de palidez y la tensin arterial
menor de 140/90 mmHg, traducen una baja probabilidad
de estas condiciones.
Las mediciones cuantitativas requieren un punto de
corte para definir un lmite entre lo normal y lo anormal.5
Para este fin se han utilizado muchos mtodos, entre los
ms tiles estn el uso de medidas de frecuencia, como
los percentiles, desviaciones estndar o mltiplos de la
mediana. Por ejemplo, los percentiles 10 y 90 se usan
para definir el peso normal de un feto a una determinada
edad gestacional. La desventaja del enfoque frecuentista
de normalidad estriba en que los pesos fetales ms frecuentes; es decir, los que se ubican entre estos lmites,
no excluyen la posibilidad de desenlaces indeseables, y
los infrecuentes, los que caen fuera de estos rangos, no
forzosamente van a presentarlos. De hecho, es del conocimiento general que un feto que inicia con un tamao
ubicado en el percentil 85, al llegar al percentil 15 durante
su crecimiento debe considerarse en riesgo potencial de
desenlaces indeseables, a pesar de no haber rebasado el
lmite establecido para anormalidad. Al contrario, un
feto que la mayor parte de su crecimiento se ha ubicado
en el percentil 9, la probabilidad de estos desenlaces es
baja. Para fines prcticos, la interpretacin que el clnico debe hacer de un resultado frecuente es el de menor
probabilidad y de un resultado infrecuente el de mayor
probabilidad. Otras consecuencias de este enfoque son
que las enfermedades que usan el mismo percentil o la
misma desviacin estndar como lmites de referencia,
comparten la misma prevalencia, lo que no refleja lo que
sucede en la realidad.

31

Medina Castro N y col.

Tambin se usan las medidas de riesgo, como la razn


de momios o el riesgo relativo para definir puntos de corte;
son especialmente tiles en situaciones donde existe un
cambio progresivo del riesgo de tener el evento a lo largo
del rango de valores de la variable medida. Por ejemplo,
la longitud cervical es un indicador indirecto de la competencia cervical, entre ms corto sea el cuello uterino,
mayor el riesgo de que el parto sea pretrmino. Fue as
que se eligi una longitud cervical de 1.5 cm como la que
define un riesgo lo suficientemente alto de parto pretrmino
en la muestra espectral de embarazadas de bajo riesgo. Al
igual que el enfoque frecuentista, los lmites obtenidos
deben interpretarse probabilsticamente. Es decir, un
cuello uterino largo no asegura que el embarazo llegue
al trmino y un cuello corto no afirma que el nacimiento
ser pretrmino.2,4,5
De manera alternativa, los lmites de normalidad
tambin pueden definirse de acuerdo con la disponibilidad de una intervencin teraputica. 3,4 En este
escenario, el constante progreso de los tratamientos
supone un cambio constante en los lmites de normalidad. Independientemente de la estrategia utilizada
para definir el punto de corte, ste influye fuertemente
en la sensibilidad y especificidad de las pruebas. 2,4,5
Estos conceptos se tratarn en la segunda parte de esta
revisin. Por ltimo, un requisito indispensable en la
distincin clnica entre un comportamiento normal y uno
anormal, es el conocimiento profundo del fenmeno en
particular. Sin duda, el conocimiento de un fenmeno
clnico de inters es ms completo conforme el clnico
es ms especializado.
CONCLUSIONES
La investigacin mdica, como generadora de conocimiento, y la clnica como ejecutora de ste, son
interdependientes. El diagnstico, que es la primera
de las cuatro actividades clnicas primarias, consiste
en realizar mediciones. Esta revisin explica, con
trminos, ejemplos y figuras sencillas, los conceptos
tericos ms importantes del proceso de medicin. Es
importante reconocer que estos conceptos son generales y representan slo la punta del iceberg en las
extensas reas de la epidemiologa y la estadstica.
Por tanto, invitamos a los clnicos a profundizar las
ideas aqu esbozadas.

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APNDICE DE DEFINICIONES
Epidemiologa clnica: rea de la ciencia que usa mtodos epidemiolgicos y bioestadsticos para enriquecer el conocimiento clnico.
Medicina basada en evidencias: sistematizacin de
conceptos bsicos de la epidemiologa clnica que facilitan su comprensin.
Clnico: profesional de la medicina cuya actividad
principal es la atencin directa del paciente. Este contacto le permite desarrollar un marco conceptual llamado juicio clnico, indispensable en la generacin y
ejecucin del conocimiento mdico.
Intenciones clnicas: son las actividades principales
de un mdico al ejercer la actividad clnica. Las intenciones clnicas primarias son: el diagnstico, la causa,
el tratamiento y el pronstico.
Diseo: alude a la arquitectura interna del trabajo de
investigacin; como por ejemplo, el eje de los diseos
transversales, de casos y controles, de cohortes y el
ensayo clnico aleatorizado.
Poblacin: grupo de sujetos con caractersticas clnicas, geogrficas y temporales en comn.
Muestra: nmero variable de sujetos extrados de
una poblacin determinada. La representatividad de la
muestra, con respecto de la poblacin de la que fue
extrada, depende del mtodo de muestreo, que puede
ser probabilstico y no probabilstco.
Medicin: proceso de adquirir datos.
Variable: todo fenmeno mensurable, que caractersticamente vara de sujeto a sujeto. Las variables se
clasifican en cualitativas (nominales y ordinales) y
cuantitativas (discretas y continuas).
Eficacia: responde a la pregunta sirve?
Efectividad: responde a la pregunta es mejor que?
Eficiencia: responde a la pregunta es aplicable en
trminos de costo-beneficio?
REFERENCIAS
1.
2.

Wacher N, Lifshitz A. Qu es la epidemiologa clnica y para


qu le sirve al clnico? Rev Med IMSS 1989;27:171-74.
Sackett DL, Hanes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. 2nd ed. Boston:
Little, Brown, 1991.

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO

Medicina basada en evidencias

3.

4.

5.

6.

Calva-Mercado JJ, Ponce-de-Len S, Vargas-Vorckov F.


Cmo leer revistas mdicas. Rev Invest Clin 1988;40:6771.
Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiloga clnica.
Aspectos fundamentales. 2a edicin. Barcelona: Masson,
2002.
Hulley SB, Cummings SR. Diseo de la investigacin
clnica, un enfoque epidemiolgico. Barcelona: Doyma,
1993.
Feinstein AR. Clinical epidemiology. The architecture of clinical
research. Philadelphia: WB Saunders, 1985.

7.

RCOG. The investigation and management of the small for


gestational age fetus. Guideline 2005;31: 1-16 .
8. Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, Bonsel GJ, et al. Empirical
evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests.
JAMA 1999;282:1061-6.
9. Garduo Espinoza J, Fajardo Gutirrez A, Cuevas Uristegui
ML, Martnez Garca MC. Causalidad: un puente entre la
medicina y la filosofa de la ciencia. Rev Ciencia y Desarrollo
CONACYT 1992;18:42-51.
10. Viniegra VL. Las matemticas ncleo explicativo del conocimiento mdico? Rev Invest Clin 2001;53:93-103.

IN MEMORIAM

LAS SEGUNDO CANALES PREZ (1932-2008), figura eminente en ginecologa


endocrina. Falleci a la edad de 76 aos, el 29 octubre del 2008, en la Ciudad
de Mxico, en el mismo sitio, el Hospital Espaol, que en los aos 1960 lo alberg en su formacin como ginecoobstetra. Una confirmacin de su profundo espritu
hispnico, derivado en buena parte del origen espaol de sus padres.
Realiz sus estudios preparatorios en el Instituto Patria y, posteriormente, se gradu
como mdico en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, en agosto de 1957.
La actividad profesional y acadmica la desarroll en el Hospital de Gineco-Obstetricia del IMSS, primero ubicado en Gabriel Mancera y despus en Ro Magdalena, en
donde hizo aportaciones de reconocimiento internacional en el rea de la endocrinologa de la reproduccin, avaladas por ms de 150 publicaciones cientficas en revistas
nacionales y extranjeras, as como libros de texto que se han mantenido como material
de referencia para la preparacin de varias generaciones de gineclogos y endocrinlogos.
El prestigio acadmico del doctor Elas Canales gener mltiples invitaciones para dar conferencias en Mxico y en otros pases
del extranjero, dejando una frtil semilla cientfica. Tambin particip como profesor en numerosos cursos de actualizacin en
varias corporaciones mdicas y universidades nacionales y de Latinoamrica. Varios gineclogos que se formaron bajo su tutela se
encuentran ahora en varias ciudades del pas y del extranjero difundiendo el conocimiento de la ginecologa endocrina.
Elas Canales contribuy con investigaciones, que ahora se consideran internacionalmente precursoras, como las de fisiologa
de la lactancia, estados de hiperprolactinemia, esterilidad anovulatoria, anticoncepcin hormonal, tumores de la hipfisis, hiperandrogenismo en la mujer y el estado del ovario durante el embarazo y el puerperio. Tambin fue de los primeros investigadores que
en Mxico desarrollaron estudios clnicos sobre el uso de clomifeno, ciproterona, parlodel, nomifensina y hormonas hipotalmicas.
Estos antecedentes le permitieron alcanzar el Nivel II del Sistema Nacional de Investigadores y la plaza definitiva de Investigador
Titular del IMSS.
En su trayectoria institucional, fue Jefe de Departamento Clnico en el Hospital de GinecoObstetricia del Centro Mdico La Raza
hasta la poca de su retiro profesional. Tambin desarroll una intensa actividad organizadora y acadmica en varias corporaciones
mdicas; lleg a ser Presidente de la Asociacin Mexicana de Gineco-Obstetricia y de la Sociedad Mexicana de Medicina de la
Reproduccin, en donde prest importantes servicios en mltiples comits hasta su retiro a la vida privada, en donde continu su
voracidad analtica por la lectura de la novela latinoamericana de la que era un experto.
Elas Canales tambin fue reconocido como un profundo conocedor del toreo y asiduo concurrente a las corridas dominicales;
muy aficionado al ftbol en el Club Espaol. Le encantaba escuchar msica interpretada por tros de guitarra en las reuniones con
los colegas y alumnos.
Al doctor Canales le sobreviven: su esposa, Eva, y sus hijos Juan, Javier, las gemelas Roco y Rosa Mara, as como sus siete
nietos a los que nos unimos en su pena. Descane en paz.
Dr. Arturo Zrate

ISSN-0300-9041 Volumen 77, nm. 1, enero 2009

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