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Los siguientes ocho captulos revisan elementos estructurales tradicionales

de la entrevista mdica. A pesar de este nfasis en los elementos


estructurales, el estudiante debe recordar que cada una de las tres
funciones de la entrevista puede usarse apropiadamente durante cualquier
fase particular o estructura de la entrevista, dependiendo de la condicin
del paciente y de los temas que se discuten. Por ejemplo, al revisar la
informacin sobre la familia la historia clnica del paciente (funcin de dos),
si un paciente rompe a llorar cuando se habla de la muerte de su padre, el
entrevistador debe tomar tiempo para responder apropiadamente a las
emociones reveladas en ese momento (funcin de uno ). Del mismo modo,
durante el examen fsico, el paciente puede hacer una pregunta acerca de
los lunares en la piel, y el mdico puede encontrar apropiado para
proporcionar la educacin en ese punto (funcin de tres).
Para hacer frente de manera sistemtica con la gran cantidad de
informacin para recoger y para dar y construir una relacin emocional, el
mdico experto necesita para mantener un plan de organizacin en bruto
para la entrevista, que abarcar todos los elementos estructurales y
funcionales pertinentes. Segn lo descrito por Lip-kin et al, la interaccin
dinmica especfica de cada paciente y el mdico, con las particularidades
de la condicin mdica requiere que el entrevistador para tejer un
complicado mosaico de ambos elementos estructurales y funcionales
intervenciones para lograr todos los objetivos de la entrevista. En este
captulo se analiza la estructura a partir del encuentro entre el paciente y el
mdico.
La apertura de la entrevista se puede dividir en cinco
componentes. Por supuesto, hay muchas maneras diferentes de un mdico
experto puede abrir una entrevista con un paciente. El siguiente formato
representa slo un enfoque que suele ser eficaz para sentar las bases de
un encuentro teraputico entre mdico y paciente.

INTRODUCCIN
El saludo no verbal se produce antes de la introduccin verbal real. El mdico
o el estudiante deben establecer un buen contacto visual y
(ms comnmente) extender una mano amiga a modo de saludo. El
mensaje verbal sigue. Por ejemplo:
Estudiante:. Buenos das, Sr. Cummings \ 1v nombre es Bill
Sams. Soy mdico estudiantil.

ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA


En general, las entrevistas eficaces comienzan con una declaracin explcita
o reconocimiento de objetivos. A veces stos pueden necesitar ser
negociado entre el mdico y el paciente, si sus objetivos son distintos. A los
efectos de la estudiante en una clase de mtodos clnicos, es necesario que
haya una breve declaracin acerca de los propsitos y las expectativas para
la entrevista. Esto se puede hacer de muchas maneras. 1 o el ejemplo:
Estudiante: Buenos das, Sr. Cummings. Mi nombre es Bill Sams, y yo
soy un mdico estudiante aprender a entrevistar a los pacientes. El
mdico me dio su nombre.

OBTENCIN DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA SU PLAN DE


ENTREVISTA

Para la mayora de las entrevistas en la prctica real, el consentimiento del


paciente est implcito en presencia del paciente en el consultorio del
mdico o en el hospital. Sin embargo, en algunas situaciones se debe
obtener el consentimiento explcito del paciente. Del mismo modo, el
estudiante de los mtodos clnicos debe obtener el consentimiento del
paciente para proceder con la entrevista. Por ejemplo:
Estudiante: Buenos das, Sr. Cummings. Mi nombre es Bill Sams, y yo soy un
mdico estudiante aprender a entrevistar a los pacientes. El mdico me dio
su nombre. Estara usted dispuesto a hablar conmigo durante unos
minutos?
La entrevista puede proceder segn lo previsto despus de que el paciente
da permiso verbal. En el improbable caso de que el paciente no quiere ser
entrevistado, el estudiante debe agradecer amablemente paciente y salir de
la habitacin. Incluso cuando los pacientes han dado previamente su
consentimiento para una entrevista con el estudiante, algunos cambian de
opinin. Los estudiantes deben respetar estos deseos y no de presin tales
pacientes en aceptar la entrevista.

ESTABLECER UNA BUENA RELACIN INICIAL


El establecimiento de una relacin puede ser la "parte ms importante
de la entrevista. La relacin mdico-paciente comienza en el momento
en que el mdico y el paciente ver el uno al otro, antes de que se
pronunciaron las palabras. El paciente y el mdico tendrn cada uno hacer
muchos juicios acerca de la otra antes de establecer contacto verbal. La postura del
cuerpo, el contacto vspera, el nivel de inters, y numerosas otras seales no verbales
se comunicar la informacin importante para el paciente y el mdico. En general, la
clave para una buena relacin es demostrar inters por el paciente como persona. Esto
puede ser demostrado al mostrar preocupacin y atencin. Apareciendo apresurado,
aburrido, agotado, o distrado puede socavar seriamente la relacin con el paciente.
Adems de demostrar inters, los mdicos deben recordar la regla bsica siguiente para
ayudar a establecer y mantener una buena relacin:
Responder a las reacciones emocionales de los pacientes cada vez que
se producen.
Por ejemplo, si el paciente muestra algn tipo de reaccin emocional, incluso como el
mdico primero l o ella rene, esto puede ser reconocido en el principio de
la entrevista. Si el paciente est retorcindose en dolor, el mdico puede
reconocer esto antes de comenzar una explicacin sobre los propsitos de la entrevista
prevista. A veces, este reconocimiento puede ocurrir como parte de la introduccin en
s. En una entrevista con el estudiante, el estudiante podra decir algo como lo
siguiente:
Estudiante:. Hola Soy John Downing, un mdico del estudiante. Usted parece estar
en el dolor. Hay algo que pueda hacer por usted?
Por supuesto, hay muchas maneras para que los mdicos respondan apropiadamente
a las emociones de los pacientes. Algunos de estos modos ya han sido discutidos en el
Captulo 3. La reflexin es una de las intervenciones ms eficaces El estudiante puede
hacer comentarios sobre los sentimientos de los pacientes observados, incluyendo el
dolor, la frustracin y la tristeza. Estos comentarios permiten los pacientes saben
que sus sentimientos se han dado cuenta de que los sentimientos y contar para
algo. Tales comentarios reflexivos generalmente ayudan a los pacientes hablan de sus
sentimientos y construir una buena relacin mdico-paciente. Los siguientes son
ejemplos de comentarios reflexivos que se pueden hacer en el mismo comienzo de las
entrevistas:
Estudiante: 1 ver que usted se parece bastante incmodo.
O
Usted parece estar en un gran dolor.

.O
Les puedo decir que pareces un poco hacia abajo.
Cuando los estudiantes o mdicos hacen comentarios reflexivos iniciales acerca de las
emociones de los pacientes, especialmente al principio de la entrevista, un poco de cuidado
se debe tomar para nombrar la sensacin estados que son relativamente libre de
prejuicios y "cerca de la superficie." No deben hacerse interpretaciones de profundidad. Los
mdicos no deben comenzar las entrevistas con declaraciones interpretativas
en gran medida como "Usted parece bastante enfurecido" o "Usted es
obviamente abatido." Los pacientes pueden experimentar tales
declaraciones como intrusivo, despectivo o humillante.
En la prctica, los pacientes son de perdn de los mdicos que estn
realmente tratando de sentir empata con su sufrimiento, incluso si los
mdicos son un poco "fuera de base" en su comprensin inicial. En tales
casos los pacientes estn dispuestos a corregir malentendidos iniciales. Por
ejemplo, si el mdico hace una declaracin incorrecta sobre el paciente de
estar angustiado, el paciente por lo general se aclara la situacin.
Estudiante: Usted parece estar en el dolor en este momento.
Paciente: En realidad, yo soy pobre todo me molesto porque no puedo
conseguir mis mdicos a dime qu es lo que pasa conmigo.
Estudiante: Puedo entender por qu eso podra ser
preocupante. Quieres que estar dispuesto a decirme algo ms sobre
eso?
Si el paciente demuestra una emocin y el estudiante reconoce muy bien el
sentimiento, el estudiante puede continuar reflexionando y legitimar los
sentimientos, tal como se describe en el Captulo 3, hasta que el paciente
est listo para proceder con el resto de la entrevista.
En ocasiones, un paciente asignado a un estudiante para una entrevista
de prctica podra quejarse directamente sobre "ser un conejillo de indias" A
pesar de que esto es inusual, los estudiantes deben ser conscientes de que
esta queja afectiva se produce y debe ser respondida como cualquier otra
manifestacin de la emocin. Debido a que el estudiante es el objetivo de la
emocin, del paciente afecto puede generar tal ansiedad en el estudiante
que puede ser difcil de responder. Reflexin y legitimacin tambin pueden
ser tiles en este caso:
Estudiante: Te importa si te pregunto algunas preguntas?

Paciente: Otro estudiante? He tenido tantas personas a hacerme


preguntas, no s si me estoy yendo o viniendo.
Estudiante: Parece que usted siente que le han hecho pasar el
molino. Usted simplemente no puede querer hablar con otro
estudiante.
Paciente: Eso es correcto. No he tenido la oportunidad de descansar
desde que ingres, con todos los mdicos y enfermeras que viene en
todo el tiempo.
Estudiante: Ciertamente puedo entender cmo es posible que no quiera
hablar con otro estudiante. Si prefieres que me vaya, eso es
perfectamente correcto.
Paciente: No. Eso est bien. Usted
preguntas. Qu quieres saber?

me

puede

hacer

algunas

Muchos pacientes tales inicialmente resistentes sern muy interesados y


dispuestos a continuar con la entrevista si sus sentimientos iniciales son
reconocidos y aceptados. Aquellos pacientes que siguen siendo reacios a ser
entrevistados deben tener sus deseos respetados.
ESTABLECIMIENTO DE CONFORT DEL PACIENTE
Despus de la introduccin, exposicin de motivos, la adquisicin de
consentimiento del paciente para la entrevista, y el establecimiento de una
buena relacin inicial, el estudiante debe establecer la comodidad del
paciente antes de comenzar el resto de la entrevista. Esta intervencin
indica la preocupacin del estudiante para la comodidad del paciente e
indica la disposicin del estudiante para ayudar si es posible. El
establecimiento de confort se logra mediante una simple pregunta como la
siguiente:
Estudiante: Antes de que me pregunte acerca de su propia enfermedad,
quiero revise Cmo te sientes en este momento?
Esto le da al paciente la oportunidad de decirle al alumno cmo l o ella se
siente en el momento. La respuesta podra ser una respuesta fsica o
emocional, pero el estudiante se ha dado una importante pieza de
informacin sobre el paciente. Si el paciente est caliente o fro, en el dolor,
o sediento, el estudiante debe preguntar si l o ella puede hacer nada para
ayudar. Si el paciente responde con una respuesta emocional, tales
como "Tengo miedo de que tengo cncer", el estudiante puede proceder con

las habilidades de relacin para ayudar al paciente a expresar y hacer frente


a estos sentimientos (vase el captulo 3).
En resumen, la apertura a la entrevista mdica tiene cinco componentes
importantes. Hay muchas maneras de abrir entrevistas mdicas, pero la
estructura revisada en este captulo representa un enfoque eficaz. Los pasos
separados se resumen a continuacin.

PASOS PARA UNA APERTURA EFECTIVA


Introduccin Hola, soy John Smith, un mdico del estudiante. Dr. Jones me
dio su nombre.
Establecer metas
Dr. Jones sugiri que hablo contigo acerca de su enfermedad para ayudar a
aprender cmo pacientes de la entrevista.
Obtener el consentimiento del paciente
Es que bien con usted?
Establecer una buena relacin inicial
Usted parece estar en el dolor.
Establecer la comodidad del paciente
Cmo te sientes en este momento?

QUEJA JEFE Y ENCUESTA DE PROBLEMAS


Despus de la introduccin, la apertura de la entrevista, y el desarrollo de la
relacin inicial, el mdico por lo general procede directamente a las
siguientes dos etapas: la queja principal ya la relacin de problemas.
La queja principal es la razn principal para la bsqueda de atencin
mdica del paciente. Por convencin, as se haga constar en las propias
palabras del paciente y por lo general registrada en la historia clnica entre
comillas. Por lo general, el mdico hace una pregunta algo como lo
siguiente:

Mdico: Qu te trajo aqu hoy?


o
Le puedo ayudar en algo?
o
Qu le est molestando ahora?

Los mdicos de los estudiantes en un curso de entrevistas no sern capaces


de diagnosticar o tratar un problema de un paciente, por lo que una
pregunta ms apropiada provocando la queja principal sera algo como esto:

Estudiante: Qu problema le llev al hospital (o clnica)?


La respuesta del paciente se registrar textualmente en la historia
clnica como motivo de consulta del paciente. Por ejemplo:
Paciente: Yo no poda recuperar el aliento.
De vez en cuando los pacientes van a responder a esta pregunta con un
diagnstico mdico en lugar de una descripcin de los sntomas. Por
ejemplo, un paciente podra responder de la siguiente manera:

Paciente: Era mi enfisema.


o
Me dijeron que era un mbolo.
Si los pacientes proporcionan un diagnstico ms que un sntoma, se les
puede pedir para describir exactamente lo que experimentaron ellos
mismos que les hizo buscar atencin mdica. Por ejemplo:
Estudiante: Entiendo que le dijeron que tena una embolia, pero me
gustara saber exactamente lo que experiment que te llev a acudir
al mdico.

En respuesta a este tipo de pregunta directa, los pacientes suelen ser


capaces de proporcionar una declaracin acerca de los sntomas que
experimentaron. Por ejemplo:
Paciente: Oh, me puso muy corto de respiracin.

EN RESPUESTA A LAS EMOCIONES

De vez en cuando los pacientes van a proporcionar informacin de una


queja principal que est muy cargada de emocin. Cuando esto ocurre,
es generalmente mejor para responder a esta emocin cuando se pone
de manifiesto en primer lugar. Por ejemplo, un paciente podra decir
algo como lo siguiente:
Paciente: Yo estaba tan corto de respiracin pens que me estaba
muriendo.
Cuando este grado de intensidad emocional acompaa un informe de los
sntomas, el estudiante puede responder con eficacia mediante el uso de
cualquiera de las muchas intervenciones diferentes. Sin embargo, los
comentarios reflexivos breves pueden ser apropiados y de apoyo. Por
ejemplo:
Estudiante: Estoy seguro de que debe haber sido muy aterrador.
Este tipo de comentario general invita al paciente a hablar sobre sus
sentimientos con ms detalle. Por ejemplo:
Paciente: Nunca he estado tan asustada que no poda recuperar el
aliento. Fue terrible.
Despus de un paciente reconoce y discute algunos significativos sentimientos, el
estudiante puede indicar su aceptacin de estos sentimientos de muchas maneras.
Una tcnica eficaz es el uso de los comentarios directos, validar (o legitimacin).
Por ejemplo:

Estudiante: Ciertamente puedo entender su miedo. Me hubiera sentido lo mismo a


m mismo.
El uso de comentarios que facilitan es un mtodo abierto de alentar al paciente a seguir
hablando sin interferir o influir en la direccin de los comentarios del paciente. Facilitacin
puede ser verbal o no verbal. Ejemplos de facilitacin mnima y no intrusiva incluyen
asintiendo la cabeza o decir "aj" o "s" en respuesta a los comentarios de un paciente. Este
tipo de intervenciones, aunque mnima, permiten que el paciente sepa que el entrevistador
est escuchando y animar al paciente a seguir hablando.
Utilice facilidades ms especficas para preguntar directamente al paciente a seguir:

Mdico: Por favor, dime ms.


o
Por favor, seguir adelante.
Cuando un paciente deambula o discute muchos temas diferentes entre s de una manera
desarticulada, el mdico puede ayudar a guiar la entrevista de una manera ms eficiente
mediante el uso de la facilitacin de dirigir al paciente:
Mdico: Antes de que me digas sobre el dolor de cabeza, podemos en primer lugar
concentrarse en el dolor en el pecho? Por favor, dgame un poco ms acerca de los
dolores en el pecho que ha estado teniendo.
El paciente suele responder a tales facilitaciones abiertas por la discusin de los puntos que
son ms importantes para l o ella como paciente. Esto proporciona al mdico informacin
crucial que no se podra obtener con la misma facilidad por cuestiones ms de tipo cerrado
que se centran en las preocupaciones del mdico. El paciente generalmente responder en
sus propias palabras acerca de los sntomas del dolor en el pecho que era de lo ms
preocupante. El contexto psicosocial tambin podra surgir. Por ejemplo, el paciente podra
decir algo como lo siguiente:
Paciente: Bueno, el domingo pasado yo estaba casi terminado de cortar el csped,
cuando de repente me puse falta el aire y me di cuenta de un pesado, sensacin de
opresin en el pecho.
Facilitacin continua sigue siendo adecuada si el paciente est hablando
acerca de los sntomas correspondientes. Silencio pensativo y atento
tambin puede servir como un facilitador potente. Si esto es incmodo o se
siente socialmente inapropiada, el entrevistador puede proporcionar un
comentario facilitacin ms directa:

Mdico: Podra decirme algo ms sobre la pesada, sensacin


de

opresin.

Este tipo de facilitacin suele animar al paciente a hablar ms sobre los


sntomas de inters.
Paciente: Bueno, en realidad nunca he tenido algo as antes. Le dola,
pero era ms como un dolor de un dolor agudo. Pens que podra ser
de gas, pero no pude conseguir que se vaya. Y entonces me di cuenta
de que la sensacin de opresin se extendi a mi espalda y abajo de
mi brazo izquierdo.

VERIFICACIN
Comprobacin es una habilidad clave y subutilizado evaluacin.
Verificacin es el intento del mdico para resumir la informacin que l o
ella acaba de recibir por parte del paciente. Esta sola intervencin es una de
las ms importantes habilidades de recoleccin de datos por varias
razones. Es la nica manera de que el mdico para comprobar la exactitud
de lo que l o ella piensa que el paciente acaba de decir. Los entrevistadores
a veces pueden malinterpretar el significado de lo que ha dicho el paciente
o incluso los datos especficos que los pacientes les han
dado. Comprobacin permite al mdico la oportunidad de corregir cualquier
malentendido. Comprobacin tambin comunica un sentido para el paciente
que el mdico est escuchando y tratando de entender. Estos esfuerzos
generalmente contribuyen a una buena relacin en general.
Adems de otros usos, la comprobacin proporciona un "espacio para
respirar." Teraputica Cuando se produce una pausa en la entrevista o el
mdico tiene que tomar una decisin sobre qu direccin seguir, la
comprobacin se puede utilizar para revisar lo que ya ha sido cubierto. El
mdico puede utilizar estas pausas a considerar con gracia estrategias
alternativas para el resto de la entrevista. La naturaleza de la respuesta
del paciente a la misma comprobacin puede ayudar al mdico a decidir
sobre el curso del resto de la entrevista. El mdico puede utilizar la
comprobacin de la siguiente manera:

Mdico: Quiero aprovechar un momento para asegurarse de que yo te


he entendido bien Usted dijo que usted estaba terminando de cortar el

csped el domingo pasado cuando notado la aparicin repentina de


un dolor agudo en el pecho y tena dificultad para respirar..

ENCUESTA DE PROBLEMAS
El estudio de los problemas es una parte muy importante de la
entrevista y, como cheques, a menudo se pasa por alto. Una encuesta hbil
de problemas puede aumentar drsticamente la eficiencia del proceso de
entrevistas. En la encuesta de los problemas que el mdico intenta explorar
brevemente toda la gama de problemas de un paciente para comenzar la
encuesta, el mdico pide la siguiente pregunta clave:
Mdico: Qu ms le molesta o
simplemente Qu ms?
Completar la encuesta de los problemas en las primeras etapas de la
entrevista es importante porque de lo contrario los mdicos a veces pierden
tiempo valioso al enfocarse en problemas que no son clnicamente
significativos la mayor parte o la ms angustiante para los pacientes. La
encuesta por lo general no toma mucho tiempo, y que le permite al mdico
determinar la gama completa de los problemas del paciente. Despus de
que el mdico (1) provoca la queja principal, (2) responde a las emociones
iniciales, (3) facilita la expresin abierta de ms detalles sobre la queja
principal, y (4) comprueba lo que l o ella ha odo, el mdico debe proceder
con la encuesta de problemas.

Doctor: Ahora que usted me ha dicho cul es el problema que llev al


hospital en un principio, yo quera preguntarle acerca de sus otros
problemas. Voy a volver al dolor en el pecho en unos momentos. Qu
otros problemas tiene?
Paciente: Bueno, he tenido algunos problemas de prstata.

Al igual que con el motivo de consulta inicial, el mdico debe seguir esta
nueva queja con intervenciones facilitadoras abiertas para recoger ms
detalles sobre el problema, responder a las emociones que estn
conectados con este problema, y comprobar la informacin obtenida
despus de varios comentarios se han hecho por el paciente.

Mdico: Puedes decirme algo ms sobre el problema de la prstata?


Paciente: Bueno, driblar, y se necesita mucho tiempo para terminar. Me
temo que puede ser que necesite una operacin.
Mdico:. As que, adems de este dolor en el pecho tiene un problema
con orinar usted toma un largo tiempo para pasar el agua, y hay algo de
goteo. Tambin est preocupado de que usted puede ser que necesite
una operacin. Qu otros problemas tiene?
Paciente: Yo tambin tengo problemas con los dolores de cabeza de
migraa.
Mdico: Se puede decir ms acerca de los dolores de cabeza?
Paciente: Yo les he tenido toda mi vida. A veces estn tan mal que no
puedo soportarlo y tengo que faltar al trabajo e ir a la sala de
emergencias de un tiro. No he tenido uno en tres meses el mdico:. Por
lo tanto, usted tiene este dolor en el pecho, problemas de prstata, y los
dolores de cabeza de migraa. Quiero saber ms acerca de cada uno de
estos problemas. Pero ahora yo todava quiero que me digas qu otros
problemas que tiene.

Muchos pacientes son reacios a decirles a los mdicos acerca de algunos


problemas que son particularmente sensibles. A veces los pacientes estn
tan preocupados por estos problemas que posponen discusin de ellos hasta
el final de la entrevista, cuando el mdico puede no estar dispuesto o capaz
de pasar ms tiempo. La fuente de la ansiedad del paciente puede ser una
preocupacin para la salud abrumadora tales como el miedo de cncer. 1 o
ejemplo, el paciente en el dilogo anterior podra tener miedo de que el
dolor de estmago que ha estado experimentando es el cncer. Si el miedo
al cncer es fuerte, l podra evitar lo que el dolor en absoluto debido a la
ansiedad. Al final de la entrevista la ansiedad de no discutir el dolor
abdominal puede ser ms fuerte que la ansiedad de hablar de ello. Esto
puede conducir a una tensin desagradable cuando el mdico est a punto
de salir de la habitacin, ya que el paciente dice torpemente algo como lo
siguiente:

Paciente: Doctor, podra uno pedir algo ms? He tenido este dolor
de estmago.

Este tipo de interaccin puede ser preocupante para los pacientes y los
mdicos. Puede conducir a la tensin en la relacin. Ms importante, el
mdico puede simplemente no tener el tiempo al final de la entrevista
para hacer frente a este nuevo problema adecuadamente. El nuevo
problema puede ser muy importante; a veces es motivo de consulta
oculto o inconsciente del paciente. Adems del tipo de problema que se
menciona en el dilogo, los pacientes suelen dejar los problemas
sexuales, psiquitricos o interpersonales para el final de la entrevista,
ya sea debido a la ansiedad que despiertan o porque los pacientes
temen que el mdico puede no tener en cuenta estos problemas
importantes o "mdica". Los estudios indican que estos "final de la
entrevista" o "Oh, por el wav, mdico ..." declaraciones se producen en
un mximo de 20 "<> de entrevistas. 1 Permitir que esta queja
encubierta sin cubrir hasta el final de la entrevista por lo general
conduce a la atencin inadecuada y, ciertamente, a la atencin
ineficiente. Una encuesta adecuada de problema a menudo puede
eliminar esta dificultad

Palpacin hasta EXHAUSTIVIDAD


El estudio de los problemas no es completo hasta que el mdico ha
sondeado a la integridad. El entrevistador debe seguir preguntando,
"Qu ms?" hasta que el paciente Con convincentemente indica que
todos los problemas tienen ha mencionado. Se Es importante para el
mdico indican que l o ella no se precipit en esta tarea y quiere
sinceramente a escuchar al menos brevemente acerca de todos los
problemas de los pacientes 's. El mdico debe darle toda la atencin del
paciente y ver de cerca los mensajes no verbales del paciente sobre
temas incmodos. Si el paciente demuestra la ambivalencia acerca de
hablar sobre algunos problemas, el mdico debe hacer lo que l o ella
puede animar al paciente a hablar de estos ms problemas que
provocan ansiedad. Por ejemplo:
Paciente: Bueno, ahora que lo mencionas, hay algo ms que ha estado
en mi mente. . . (Pausa)
Mdico: S me gustara saber ms acerca de l.

El mdico debe continuar con este tipo de investigacin interesado hasta


que el paciente indica un alto precio que se han mencionado todos los
problemas.
Algunos mdicos pueden preguntarse por qu es tan importante para
obtener todos los problemas del paciente. Algunos mdicos pueden creer
que los problemas sexuales, psiquitricos, interpersonales y pueden estar
ms all del alcance del mdico para administrar. La informacin necesaria
para el mdico para entender estos problemas puede tomar una gran
cantidad de tiempo a elaborar. Si bien estas son todas las preocupaciones
comprensibles, los estudiantes deben darse cuenta de que sexuales, y los
problemas interpersonales psiquitricos del paciente pertenecer en la
entrevista: tienen un efecto directo en el desarrollo y el resultado de la
enfermedad de un paciente, en el uso de servicios de salud, en el paciente
de hacer frente a enfermedad, en la calidad de vida, y en el ajuste global
de vida.
Los mdicos no tienen que ser expertos en todas estas cuestiones
sensibles para tomar un poco de historia acerca de ellos. Si no hay tiempo
en una entrevista para abordar todas las preocupaciones que surgen de una
encuesta a fondo de los problemas, algunos de los temas se pueden
posponer para otra entrevista. Sigue siendo importante y eficiente en el
largo plazo para tomar una encuesta completa de los problemas de cada
paciente nuevo y visto a la encuesta al paciente al menos brevemente
durante las visitas de seguimiento.
Algunos pacientes con problemas psiquitricos y psicosociales significativos
traer
problemas
como
la
impotencia, los
conflictos familiares, los
temores de morir, y el trabajo los problemas, adems de problemas tales
como dolor en el pecho, dolores de cabeza por migraa y problemas de
prstata. El mdico puede decidir que los problemas a investigar y en qu
orden de prioridad que pueda razonablemente investigarse. Pueden
necesitar algunos problemas para ser referido a expertos o agencias
externas.

PRIORIDADES DE NEGOCIACIN
Una vez que la lista de problemas completo ha sido desarrollado a travs
de un estudio sistemtico de los problemas, el mdico debe negociar la
prioridad de la investigacin con el paciente. "Este debe ser un esfuerzo de
colaboracin dirigido por la comprensin mdica del mdico de que los
problemas podran ser ms inminente que amenaza a la salud del paciente
y equilibrada por la jerarqua personal del paciente de preocupaciones.
Cuando hay un conflicto entre el doctor y la lista de prioridades del

paciente, el orden en el que se abordarn los problemas debe ser negociado


directamente. En general, el mdico debe dejar que el paciente determine
la orden de prioridad tanto como sea posible. Por ejemplo:

Doctor: Ahora que hemos esbozado todos sus problemas, me


gustara saber de usted acerca de cules te molestan ms.
Paciente: Realmente me gustara saber ms acerca de esta cosa de la
prstata. Creo que eso es lo que est causando mi problema con el
sexo.
Mdico: Yo tambin estoy preocupado acerca de su prstata y 1 veo
que es un problema para usted. Me asegurar de que lleguemos a l,
pero si es aceptable para usted, creo que tenemos que asegurarnos
de que hemos tratado apropiadamente con el dolor en el
pecho. Puede haber algo que tenemos que tener cuidado de
inmediato.
Paciente: OK.

EXPECTATIVAS DEL PACIENTE


A veces las expectativas de que el mdico del paciente son muy claras. En
otros casos, sin embargo, las expectativas del paciente son menos
claras. Incluso si no estn claro de inmediato, los deseos especficos de los
pacientes son mucho ms importantes en los casos en los que el paciente
tiene una enfermedad crnica con dificultades para adaptarse o algn otro
problema psicosocial.
Por ejemplo, un paciente que es impotente a causa de la diabetes slo
puede querer hablar sobre cmo la impotencia est afectando a su relacin
matrimonial. Para traer de vuelta a sus habilidades sexuales, el paciente
puede simplemente quieren una pastilla o puede estar interesado en un
implante de pene. Preguntar directamente sobre las expectativas del
paciente puede aumentar la compenetracin en la relacin, mejorar la
eficiencia en la entrevista, y lograr una mayor satisfaccin del paciente en el
largo camino, Si el mdico sabe lo que quiere el paciente, el mdico tendr
un tiempo ms fcil satisfacer al paciente.
Expectativas de los pacientes pueden ser provocados directamente:

Mdico: Por favor, dime tan especficamente como sea posible cmo
usted piensa que podra ser capaz de ayudarle con su problema con
el sexo.

IDEAS DEL PACIENTE SOBRE EL SIGNIFICADO DE LA ENFERMEDAD


A veces las ideas del paciente sobre el significado de la enfermedad son
muy claras. Esto no siempre puede ser el caso. Por ejemplo, el paciente con
un poco de dolor abdominal bastante oscura podra estar preocupado de
que

el

cncer

podra

estar

causando

el

dolor. Alternativamente,

la

preocupacin podra ser la vergenza social desde el paso de flatos. A


menos que el mdico conoce las ideas del paciente sobre el significado del
sntoma (es decir, "modelo explicativo" de la paciente), el mdico ser
ineficaz en su cuidado y puede que no sea capaz de cumplir con
necesidades.4 del paciente
El mdico debe preguntar directamente al paciente lo que l o ella
piensan que podra estar causando los sntomas. Por ejemplo:

Mdico: Podra usted decirme lo que usted piensa que podra ser la
causa de este dolor de estmago?
Paciente: No s, usted es el mdico. Es por eso que uno lleg a usted.
Mdico: Por supuesto que soy el mdico, y voy a hacer lo que pueda
para ayudar. Pero me va a ayudar, si usted podra decirme qu
pensamientos han cruzado por su mente acerca de lo que podra ser
la causa de estos problemas.

Algunos pacientes pueden no estar dispuestos a debatir sus propias ideas


sobre el significado de la enfermedad, incluso con el estmulo. Sin embargo,
cuando se les da la oportunidad, muchos pacientes sern capaces de hablar
de sus miedos e ideas directamente con el mdico. Esta discusin puede
contribuir a la eficiencia de la interaccin mdico-paciente, as como a la
capacidad del mdico para tranquilizar al paciente. Tambin puede mejorar
la satisfaccin del paciente. Por ejemplo:

Paciente: Bueno, yo s que es, probablemente, nada. Pero mi padre


muri de cncer de colon, y estoy un poco preocupado de que podra
tener el mismo problema.
Doctor: Me alegro de que me dijera eso. Le ayudar a entender su
problema. Despus hablamos de su dolor y tal vez hacer algunas
pruebas, voy a hacer lo que pueda para que usted tranquilizar acerca
de su preocupacin por el cncer.