E 40-760

Anatoma del hgado y de las vas

biliares
D. Castaing, L.-A. Veilhan
La anatoma morfolgica clsica del hgado individualiza dos lbulos principales
(derecho e izquierdo), y dos lbulos accesorios (cuadrado y caudado o de Spigel). La
anatoma funcional, descrita ms recientemente, se basa en la distribucin de los
pedculos portales y de las venas suprahepticas en el interior del hgado. ste se divide
en dos partes (hgados derecho e izquierdo). Cada hgado se divide en dos sectores
(anterior y posterior) y cada sector en dos segmentos, salvo el sector posterior izquierdo,
que slo contiene un segmento. Un segmento complementario rodea la vena cava. Por
tanto, existen ocho segmentos independientes en el hgado. La anatoma real, un poco
distinta de esta anatoma terica debido a las numerosas variaciones, puede explorarse
mediante los mtodos morfolgicos, en especial con la ecografa peroperatoria.
2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Anatoma; Hgado; Heptico; Segmentacin; Segmento; Pedculo;

Convergencia

Plan
Introduccin

Anatoma morfolgica
Aspecto exterior
Descripcin
Mecanismos de fijacin del hgado

1
1
2
2

Anatoma funcional
Divisin de los pedculos glissonianos
Venas suprahepticas
Fisuras
Segmentacin heptica
Correspondencia con las otras sistematizaciones

3
4
4
5
5
7

Elementos del pedculo heptico

Vena porta y sus ramas
Arterias hepticas
Vas biliares extrahepticas
Relaciones anatmicas entre los elementos de la trada
pedicular
Redes linfticas
Nervios

8
8
8
9
11
11
11

Anatoma real

12

Introduccin
La ciruga heptica moderna se basa en el concepto
de la divisin anatmica vascular del hgado de Couinaud [1], Tung [2] y Bismuth [3]. El conocimiento perfecto
de las diferentes relaciones entre el aspecto exterior del
hgado (anatoma morfolgica) y los planos vasculares
(anatoma funcional) es indispensable para el cirujano,
tanto para las tcnicas de exresis heptica, como para
la ciruga biliar intraheptica. El cirujano recibe una
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ayuda considerable de esta concordancia anatmica

gracias a los mtodos morfolgicos actuales, como la
ecografa (incluida la peroperatoria), la tomografa
computarizada (TC), la resonancia magntica (RM) y la
arteriografa, que proporcionan datos en dos y tres
dimensiones sobre el hgado, su vascularizacin y los
procesos patolgicos [4].

Anatoma morfolgica
Se trata de la anatoma clsica, basada en el aspecto
exterior del hgado, como aparece en la laparotoma o
la laparoscopia.

Aspecto exterior
La forma general del hgado suele compararse con la
de la mitad superior de un ovoide seccionado siguiendo
su eje mayor, con un gran extremo derecho y uno ms
pequeo izquierdo, en posicin acostada y transversal
bajo el diafragma. Se trata de un rgano de una relativa
plasticidad, que se adapta a la cara inferior de la cpula
diafragmtica derecha y que sobresale respecto a la
regin antropilrica, la primera porcin del duodeno y
la cabeza del pncreas, el ngulo derecho y la porcin
derecha del colon transverso.
El aspecto es liso, de consistencia flexible, de coloracin parda rojiza, constituido por un parnquima friable
que est rodeado de una cpsula fibrosa delgada (capa
fibrosa o cpsula de Glisson). Sus dimensiones, volumen
y peso presentan una gran variabilidad. El peso es de
1.400-1.500 g en el cadver (alrededor de 1/50. del peso
corporal), pero en realidad, en la persona viva, es ms
elevado, de 2.300-2.500 g, pues est lleno de sangre [5].

E 40-760 Anatoma del hgado y de las vas biliares

Figura 2. Medios de fijacin del hgado (vista posterior): el

ligamento triangular izquierdo, el derecho y la parte posterior de
la vena cava retroheptica son retroperitoneales. 1. Ligamento
triangular izquierdo; 2. vena cava inferior; 3. ligamento triangular
derecho.

Figura 1. Morfologa heptica: vistas anterior e inferior. 1.

Lbulo izquierdo; 2. ligamento redondo; 3. lecho de la vescula;
4. lbulo cuadrado; 5. hilio; 6. lbulo de Spigel; 7. lbulo
derecho.

Descripcin

(Fig. 1)

Cara superior
La cara superior o diafragmtica es convexa en el
sentido anterosuperior, adaptada al diafragma. Su parte
derecha es ancha y se afila de forma progresiva hacia la
izquierda. En la unin de sus dos tercios derechos con
el tercio izquierdo presenta la insercin del ligamento
suspensorio o falciforme. ste es un repliegue peritoneal
sagital que une el hgado al diafragma. Este ligamento
se prolonga mediante el ligamento redondo, que se
extiende entre el borde anterior del hgado y la pared
abdominal anterior. Este ligamento separa el hgado en
dos partes: los lbulos derecho e izquierdo.

permanece permeable. La vena umbilical se convierte

en el ligamento redondo y el conducto de Arancio se
convierte en el ligamento de Arancio. Este mecanismo explica la aparicin de cavernomas portales en
los nios cuando la trombosis se extiende a la rama
porta izquierda y al territorio portal.
Estos tres surcos dividen la cara inferior del hgado en
cuatro zonas distintas:
una parte derecha correspondiente slo a la parte del
lbulo derecho situada a la derecha de la vescula
biliar;
una parte central anterior, el lbulo cuadrado, limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho de
la vescula a la derecha y el hilio por detrs, que
pertenece al lbulo derecho;
una parte izquierda que corresponde al lbulo
izquierdo descrito con anterioridad;
una parte central posterior, el lbulo de Spigel o
lbulo caudado, que pertenece, de hecho, sobre todo
a la parte posterior del hgado situada entre la vena
cava inferior por detrs, el hilio por delante y el surco
de Arancio sobre la izquierda.

Mecanismos de fijacin del hgado

(Fig. 2)

Vena cava inferior

El hgado est unido a la vena cava inferior por las
venas suprahepticas, de corta longitud, que representan
su principal medio de fijacin.

Cara inferior

Ligamento frenoheptico

La cara inferior o visceral es oblicua en sentido

inferoanterior izquierdo. Est recorrida por tres surcos
que dibujan a grandes rasgos la letra H:
un surco transversal, correspondiente al hilio heptico
(porta heptico), que es el punto por donde penetran
o salen los elementos del pedculo heptico;
un surco anteroposterior derecho (fosa de la vescula
biliar) correspondiente al lecho de la vescula biliar o
fosita cstica;
un surco anteroposterior izquierdo (fosa del ligamento redondo) que contiene en su mitad anterior el
ligamento redondo, despus la parte anterior de la
rama porta izquierda y en su mitad posterior el
ligamento venoso (de Arancio). En el feto, el conducto venoso de Arancio comunica la vena umbilical
(retorno venoso placentario) mediante la parte anterior de la rama porta izquierda con la vena cardinal
posterior derecha (futura vena cava inferior). La vena
umbilical y el conducto venoso de Arancio se obstruyen durante los primeros das de vida mediante una
trombosis debida a la desaparicin de la circulacin
umbilical. Slo la porcin de la rama porta izquierda

Se trata de una zona de adherencia muy laxa, de la

cara posterior del hgado a la parte vertical del
diafragma.

Ligamentos peritoneales
El ligamento falciforme, o ligamento suspensorio, es
triangular y est constituido por dos lminas peritoneales provenientes de la reflexin del peritoneo
visceral heptico sobre el peritoneo diafragmtico. A
nivel del borde anterior del hgado, el ligamento
falciforme contiene el ligamento redondo, vestigio de
la vena umbilical.
El ligamento coronario, que consta de una lmina
anterosuperior, reflexin del peritoneo visceral de la
cara superior del hgado sobre el diafragma (en su
parte media alrededor de la vena cava, se contina
con el ligamento falciforme en sentido anterior) y
una lmina inferior, que es una reflexin del peritoneo visceral de la cara inferior del hgado sobre el
peritoneo parietal posterior.
Los dos extremos laterales del ligamento coronario
constituyen los ligamentos triangulares derecho e
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Anatoma del hgado y de las vas biliares E 40-760

izquierdo, formados por la unin de la lmina anterosuperior e inferior del ligamento coronario
correspondiente.

Epipln menor
Une el hgado con la curvatura menor del estmago
y con la primera porcin del duodeno. Presenta un
borde derecho, donde se unen sus dos lminas peritoneales anterior y posterior, envolviendo los elementos
del pedculo heptico. Asimismo, a nivel del ligamento
de Arancio, las dos lminas se relejan de nuevo, y se
prolongan por el peritoneo visceral del hgado hacia la
cara inferior del lbulo izquierdo y hacia la cara anterior
del lbulo de Spigel. Adems, presenta un borde diafragmtico, que se extiende del borde derecho del
esfago a la cara posterior del lbulo izquierdo y un
borde gastroduodenal, del borde derecho del esfago a
lo largo de la curvatura menor del estmago hasta la
cara posterosuperior de la primera porcin del duodeno.
El epipln menor consta de tres partes:
una parte superior prxima al esfago y que contiene
las estructuras vasculares y nerviosas dirigidas al
hgado (porcin densa);
una parte media transparente (pars flaccida);
una parte inferior derecha que contiene el pedculo
heptico (pars vasculosa).
En esta anatoma descriptiva clsica, deben sealarse algunos puntos:
el ligamento falciforme divide la cara superior el
hgado en dos porciones desiguales: el lbulo
izquierdo y el lbulo derecho (mucho ms voluminoso);
en la cara inferior:
C el lbulo izquierdo est aislado del resto del hgado
por la fisura del ligamento redondo por delante y
el surco del conducto de Arancio por detrs;
C el lbulo derecho est dividido en dos partes
separadas por la insercin de la vescula biliar; el
hgado derecho a la derecha, y el lbulo cuadrado
(que carece de lmite marcado en la cara superior
del hgado) situado a la izquierda del surco de la
vescula biliar y a la derecha de la fisura del ligamento redondo;
C el lbulo de Spigel (o proceso caudado) se sita por
detrs del surco del hilio, a la izquierda de la vena
cava, por detrs del surco de Arancio.

Puntos esenciales

El hgado consta de dos lbulos principales

(derecho e izquierdo) y de dos lbulos accesorios
(cuadrado y caudado).
El lmite entre los lbulos derecho e izquierdo
corresponde al plano del ligamento redondo y del
ligamento falciforme.

Anatoma funcional
De forma paralela a esta anatoma morfolgica, en
la actualidad existe una descripcin ms reciente, mejor
adaptada a la ciruga, que se denomina anatoma funcional. Esta descripcin se inici por Cantlie [6] en
1898 y se ha completado por los trabajos de McIndoe y
Counseller en 1927 [7], Tung en 1939 [2], Hjorstj en
1931 [8], y por Goldsmith y Woodburne en 1957 [9].
Couinaud la institucionaliz en 1957 [1] y es esta
sistematizacin (la ms utilizada en la actualidad), la
que emplearemos en esta descripcin.
Esta sistematizacin funcional se basa en la organizacin de la menor unidad funcional del parnquima
heptico: el acino, segn Rappaport [10]. Se trata de una
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Figura 3. Modificaciones de la inclinacin de las fisuras portales respecto a la horizontal, segn se considere la anatoma sobre
una mesa ex vivo o in vivo.
A. Ex vivo. 1. Anteromedial; 2. posterolateral.
B. In vivo. 1. Anterior; 2. posterior.

estructura parenquimatosa heptica cuyo centro es un

espacio porta y la periferia una vena centrolobulillar (en
realidad, a caballo sobre dos lobulillos). Cada espacio
porta contiene una rama de la arteria heptica, una
rama de la vena porta y un conductillo biliar). Los
hepatocitos se disponen en lminas de una clula de
grosor que forman un capilar, el sinusoide. Estos sinusoides convergen hacia la vena centrolobulillar. De este
modo, un lobulillo heptico tiene su propio aporte
sanguneo arterial y porta, su propio drenaje biliar y un
drenaje venoso por la vena centrolobulillar. Las venas
centrolobulillares, al converger, forman las venas suprahepticas. Las ramas de la vena porta y de la arteria
heptica con su conductillo biliar correspondiente se
dividen a medida que discurren juntos por el seno del
parnquima heptico hasta el lobulillo. En el interior de
dicho parnquima, el conjunto est rodeado por una
proyeccin fibrosa de la cpsula de Glisson, por lo que
recibe el nombre de pedculo glissoniano. Las porciones del hgado, vascularizadas de esta manera, son
independientes entre s, y estn separadas por las venas
suprahepticas. Pueden tratarse (extirparse) sin comprometer el funcionamiento del resto del parnquima
heptico.
No obstante, tal y como lo ha descrito Couinaud, esta
sistematizacin tiene el inconveniente de no considerar
el hgado en posicin anatmica en la cavidad abdominal, es decir, rodeando a la columna vertebral y ocupando el hipocondrio derecho. Los trminos clsicos
paramedial y lateral corresponden a una descripcin
cadavrica de un hgado colocado en una mesa; en
una posicin funcional, es ms conveniente hablar de
anterior y posterior [3] (Fig. 3).

E 40-760 Anatoma del hgado y de las vas biliares

Figura 4. Divisin de los pedculos glissonianos en el momento de la penetracin en el parnquima heptico (slo se
representan las ramas portales y los conductos biliares).

determinan dos porciones hepticas, los sectores anterior y posterior. Estas dos ramas estn separadas por la
fisura portal derecha en la que discurre la vena supraheptica derecha. Cada una de estas dos ramas se divide
a su vez en dos ramas de tercer orden, superior e
inferior, de las que cada una irriga una porcin de
hgado denominada segmento.
En la izquierda, el pedculo glissoniano izquierdo es
largo, y se sita en la parte izquierda del hilio al
permanecer en posicin extraheptica. Se curva hacia
delante, ms o menos recubierto por un puente parenquimatoso. Termina en fondo de saco, prolongado por
el ligamento redondo (el receso de Rex), que corresponde a la terminacin del vestigio de la vena umbilical
trombosada. Se divide en tres ramas: una posterior,
situada a nivel del codo, y dos anteriores a ambos lados
(derecho e izquierdo) del receso de Rex.
La fisura portal izquierda divide el hgado izquierdo
en dos sectores: superior y anterior. Esta fisura portal
izquierda no es la fisura umbilical, pues sta no es una
fisura portal. En una fisura portal existe una vena
supraheptica, mientras que en la fisura umbilical existe
un pedculo portal. La fisura portal izquierda se encuentra, de hecho, por detrs del ligamento redondo, en el
lbulo izquierdo, en cuyo interior se encuentra la vena
supraheptica izquierda. De este modo, el sector anterior
del hgado izquierdo consta de la parte del lbulo
derecho situada a la izquierda de la fisura portal principal (segmento 4) as como de la parte anterior del
lbulo izquierdo (segmento 3).
Cada pedculo glissoniano de tercer orden vasculariza
y drena la bilis de un territorio denominado segmento,
que recibe una vascularizacin portal y arterial y que
drena por un conductillo biliar. Estos segmentos hepticos permiten una extirpacin quirrgica anatmica.

Venas suprahepticas

Figura 5. Representacin esquemtica de la anatoma funcional del hgado. Las tres venas suprahepticas principales, situadas
cada una en una fisura portal, dividen el hgado en cuatro
sectores, cada uno de los cuales recibe un pedculo portal. Las
venas suprahepticas y los pedculos portales se intercalan como
los dedos de ambas manos. 1. Vena cava inferior y las tres venas
suprahepticas; 2. rama portal derecha; 3. rama portal izquierda;
a: fisura portal derecha; b: fisura portal principal (media); c: fisura
portal izquierda.

Divisin de los pedculos glissonianos

(Fig. 4 y 5)
En el hilio del hgado, el pedculo heptico se divide
en dos pedculos (derecho e izquierdo), que separan el
rgano en dos partes independientes: el hgado derecho
y el hgado izquierdo. Entre ambas se sita la fisura
portal principal (media). Esta divisin se sita en la
parte derecha del hilio. La porcin heptica situada por
detrs del hilio y el lbulo de Spigel estn a parte,
porque reciben aferencias de los pedculos glissonianos
derecho e izquierdo.
El pedculo glissoniano derecho es corto y se divide
enseguida, penetrando en el parnquima heptico, en
dos ramas de segundo orden (anterior y posterior), que

(Fig. 6)

Existen tres venas suprahepticas principales que

desembocan en la vena cava: la vena supraheptica
izquierda, la intermedia y la derecha.
La vena supraheptica izquierda se sita entre los dos
sectores posterior y anterior del lbulo izquierdo que
drena. Est formada por la confluencia de varias
venas. El tronco suele ser corto y posterior, a veces
con una parte superior extraparenquimatosa. Se
adhiere por detrs al ligamento de Arancio. Lo ms
frecuente es que se una al tronco de la vena supraheptica intermedia para formar un corto tronco
comn, que puede recibir una vena diafragmtica
inferior izquierda.
La vena supraheptica intermedia est formada por la
unin de dos ramas (derecha e izquierda) en la parte
media del hgado, en el plano del hilio. Discurre en
la fisura principal del hgado, que separa el hgado
derecho del izquierdo, del que recibe una parte de su
sangre.
La vena supraheptica derecha es un grueso tronco
venoso (a veces muy corto) que desemboca en el
borde derecho de la vena cava. Drena los sectores
anterior y posterior del hgado derecho. En realidad,
pueden existir varias venas suprahepticas derechas,
cuya terminacin est separada a nivel de la vena
cava. La vena superior tiene un tronco muy corto y
ancho, formado por la reunin de varias venas anteriores y posteriores, y desemboca en la vena cava a un
nivel inferior al de la vena supraheptica intermedia.
Es constante. En alrededor del 20% de los casos existe
una vena inferior principal, y drena la parte inferior
del hgado derecho. Puede tener una gran relevancia
cuando se plantea una extirpacin de la parte superior del hgado derecho. Puede encontrarse fcilmente
mediante ecografa [11].
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Anatoma del hgado y de las vas biliares E 40-760

Figura 6. Anatoma fragmentaria del hgado. Obsrvense las

modificaciones del eje de la vena supraheptica derecha en
funcin de que el hgado est en situacin plana (trabajo de
anatoma) ex vivo o situado en posicin real in vivo. Los
segmentos 6 y 7 se convierten entonces realmente en posteriores
y no posterolaterales. 1. Vena cava inferior; 2. vena porta.
A. Hgado ex vivo.
B. Hgado in vivo.

Fisuras

elementos vasculares y biliares de los dos pedculos

glissonianos principales derecho e izquierdo. Es decir,
que es el plano de separacin entre el hgado derecho e
izquierdo (lnea por la que pasan las hepatectomas
derecha e izquierda). Corresponde a un plano imaginario que une el punto medio del lecho de la vescula con
el borde izquierdo de la vena cava inferior. Esta fisura
forma un ngulo de 75 con el plano horizontal.
La fisura portal derecha corresponde al plano que
pasa por la vena supraheptica derecha. Divide el
hgado derecho en dos sectores: el sector anterior (o
paramedial) y el sector posterior (o posterolateral).
Segn Couinaud [1], este plano es difcil de identificar en
la superficie del hgado y pasa entre el borde derecho de
la vena cava y un punto situado a media distancia del
lecho de la vescula y del borde derecho. En realidad,
segn Tung [2], sigue una lnea paralela al borde lateral
del hgado, a lo largo de la insercin del ligamento
triangular.
La fisura portal izquierda corresponde al trayecto de
la vena supraheptica izquierda, y separa el hgado
izquierdo en dos sectores: el sector anterior (o paramedial) izquierdo, a su derecha, constituido por la parte del
lbulo derecho situada a la izquierda de la vena supraheptica intermedia y de la parte anterior del lbulo
izquierdo, y el sector posterior (o lateral) izquierdo. La
fisura izquierda forma un plano de direccin casi
transversal de alrededor de 45, ligeramente oblicuo en
sentido anterior, extendido entre el borde izquierdo de
la vena cava inferior hasta la punta del lbulo izquierdo.
Esta fisura portal izquierda es, claramente, distinta a la
fisura umbilical donde discurre la rama porta izquierda.
El lbulo caudado tiene venas hepticas independientes de las tres venas suprahepticas principales y que
drenan directamente en la vena cava retroheptica, lo
que explica la hipertrofia del lbulo de Spigel en los
sndromes de Budd-Chiari.

Segmentacin heptica
(Fig. 5 y 6)

Las fisuras son las fronteras entre los diferentes

territorios. Pueden ser suprahepticas (situadas entre dos
territorios de venas suprahepticas), y contienen, por
tanto, los pedculos glissonianos, o porta (situados entre
dos territorios porta) en cuyo caso contienen las venas
suprahepticas. Debido a la vascularizacin del hgado,
slo las fisuras portales son fundamentales para la
penetracin al interior del parnquima.
La fisura principal, sagital o media, corresponde al
plano que pasa por la vena supraheptica intermedia (o
sagital). Se trata de un autntico plano que separa los

(Fig. 6-11)

La divisin de los pedculos glissonianos y la interposicin de las venas suprahepticas, que acaba de describirse, permiten una autntica fragmentacin del
hgado en ocho porciones independientes denominadas
segmentos:
el segmento 1, correspondiente al lbulo de Spigel;
el segmento 2, correspondiente al sector posterior
izquierdo;
los segmentos 3 y 4, que constituyen el sector anterior izquierdo, y que se localizan uno a la izquierda
(segmento 3) y el otro a la derecha (segmento 4) de
la fisura umbilical y del ligamento redondo;
Figura 7. Situacin respectiva de los ocho segmentos hepticos, en la superficie del hgado.

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

E 40-760 Anatoma del hgado y de las vas biliares

Figura 8. TC abdominal con contraste. Corte horizontal que

pasa por la parte superior del hgado y muestra la situacin de los
segmentos respecto a las venas suprahepticas.

Figura 9. TC abdominal con contraste. Corte horizontal que

pasa por el plano de la rama portal derecha, correspondiente a la
unin de los segmentos superiores (7 y 8) e inferiores (5 y 6) del
hgado derecho.

el segmento 5, correspondiente a la parte inferior y el

segmento 8 a la parte superior del sector anterior
derecho;

Puntos esenciales

El hgado se divide en dos partes (hgados derecho

e izquierdo).
Cada hgado se divide en dos sectores (anterior y
posterior).
La separacin entre los cuatro sectores
corresponde al plano de las tres venas
suprahepticas.
Cada sector se divide en dos segmentos, salvo el
sector posterior izquierdo, que slo contiene un
segmento.
Un segmento complementario rodea la vena cava.
Por tanto, existen ocho segmentos independientes en el hgado.
Cada segmento recibe un pedculo glissoniano
independiente (que contiene una rama de la vena
porta, una rama arterial y un conductillo biliar).

Figura 10. TC abdominal con contraste. Corte horizontal que

pasa por la rama portal izquierda (a la derecha se aprecian an los
segmentos 7 y 8 porque el corte se sita por encima del plano de
la rama portal derecha).

Figura 11. TC abdominal con contraste. Corte horizontal que

pasa por la vescula y los segmentos inferiores del hgado.

el segmento 6, correspondiente a la parte inferior y el

segmento 7 a la parte superior del sector posterior
derecho.
De este modo, el hgado izquierdo consta de los
segmentos 4, 3 y 2, y el hgado derecho de los segmentos 8, 7, 6, y 5. Debe observarse que:
los lmites del segmento 1 son, en realidad, bastante
imprecisos, porque no posee un pedculo nico y
pertenece segn sus pedculos vasculares glissonianos
al hgado derecho y al izquierdo. Drena por varias
venas hepticas de pequeo calibre (las venas de
Spigel) de forma directa a la vena cava inferior. Esta
posicin especial, posterior al hilio, sin un nico
conducto biliar propio, sino con varios conductos
cortos que drenan de forma directa en los conductos
derecho e izquierdo, o a nivel de la convergencia,
explica por qu el segmento 1 se invade con mucha
frecuencia por los cnceres del hilio (tumor de Klatskin) y por qu es razonable realizar la extirpacin de
este segmento en las exresis de este tipo de cncer;
segn Couinaud [12, 13], el segmento 1 no sera ms
que la parte izquierda de un sector posterior, correspondiente a toda la porcin del hgado situada por
delante de la vena cava. Este sector posterior comprendera un noveno segmento situado a la derecha
y justo anterior a la vena cava;
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Anatoma del hgado y de las vas biliares E 40-760

Cuadro I.
Correspondencia entre la clasificacin de Couinaud

y las clasificaciones anglosajonas

[9, 15]

Healey y Schroy 1953 [15]

Healey y Schwartz 1957

Goldsmith y Woodburne 1957

Hgado

Lbulo

Lbulo

El hgado derecho y el hgado izquierdo estn separados por la fisura portal principal

La divisin entre los lbulos derecho e izquierdo La divisin entre los lbulos derecho e izquierdo
est marcada por la fisura lobular (lnea de Cant- est marcada por el plano interlobular (lnea de
lie)
Cantlie)

Sector

Segmento

Segmento

Segmento

rea

Subsegmento

Couinaud 1957

[1]

[1]

Lbulo

[9]

Los lbulos derecho e izquierdo estn separados por la fisura umbilical

el lbulo izquierdo de la anatoma clsica corresponde

al sector posterior izquierdo (segmento 2) y a la parte
izquierda del sector anterior izquierdo (segmento 3).
Est rodeado por la rama porta izquierda por la
derecha, que representa el plano de seccin durante
las lobectomas izquierdas;
el lbulo cuadrado no corresponde ms que a la parte
anterior e inferior del segmento 4, que es mucho ms
voluminoso, sobre todo en su parte superior. Por eso
suelen distinguirse dos subsegmentos del segmento 4:
el subsegmento 4b, que corresponde al lbulo cuadrado, y el subsegmento 4a, que corresponde a la
parte superior del segmento 4, por encima del lbulo
cuadrado;
la fisura portal izquierda, en realidad, est situada por
detrs del ligamento redondo, en el lbulo izquierdo,
en el punto por donde discurre la vena supraheptica
izquierda (Fig. 6). De este modo, el sector anterior del
hgado izquierdo consta de la parte del lbulo derecho situada a la izquierda de la fisura principal y de
la porcin anterior del lbulo izquierdo. La divisin
en dos segmentos de este sector es contradictoria
con el esquema general, porque pasa a lo largo de un
pedculo porta. Tal como lo ha sealado Bismuth [3],
sera ms justo considerar esta porcin como un
nico segmento, de forma que el hgado izquierdo
estara constituido por dos segmentos, uno anterior y
otro posterior;
por ltimo, segn el mismo principio, puede describirse una anatoma subsegmentaria siguiendo las
divisiones de los pedculos glissonianos en el interior
de los segmentos. Esto puede ser de especial utilidad
en los pacientes en los que la exresis deba ser
limitada (cirrticos, rehepatectomas, etc.). Los subsegmentos se han descrito de forma adecuada para el
segmento 8 [14], donde se distingue un subsegmento
8 anterior, medio y posterior, y a nivel del segmento
4, donde se distingue un subsegmento 4a y otro 4b.

Correspondencia con las otras

sistematizaciones (Cuadro I)
La descripcin funcional de la anatoma heptica ha
dado lugar a varias interpretaciones distintas. La utilizacin de trminos comunes (lbulo, sector, segmento)
para identificar las entidades anatmicas diferentes ha
generado una cierta confusin que repercute en la
lectura de los artculos anglosajones que tratan sobre la
ciruga hepatobiliar. La literatura cientfica anglosajona
ha permanecido durante mucho tiempo fiel a la divisin del hgado descrita por Healey y Schroy [15] y por
Goldsmith y Woodburne [9], para quienes el rgano se
compone de cuatro segmentos correspondientes de
forma parcial a los cuatro sectores de Couinaud.
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Puntos esenciales

El hgado derecho contiene los segmentos 5, 6, 7,

y 8.
El hgado izquierdo contiene los segmentos 2, 3 y
4.
El lbulo derecho contiene los segmentos 4, 5, 6,
7, y 8 (es decir, el hgado derecho ms el
segmento 4).
El lbulo izquierdo contiene los segmentos 2 y 3
(por lo que no equivale al hgado izquierdo).
El lbulo cuadrado corresponde a la porcin
inferior (y anterior) del segmento 4.
El lbulo caudado corresponde a la porcin lateral
izquierda del segmento 1.

La fisura principal (media) divide el hgado en dos

porciones funcionales independientes: el lbulo derecho
y el lbulo izquierdo de Healey y Schroy, correspondientes al hgado izquierdo y al hgado derecho de
Couinaud. Aqu surge una primera fuente de confusin,
porque el lbulo derecho y el lbulo izquierdo no
corresponden a la definicin de la anatoma clsica de
un lbulo.
El lbulo derecho de los autores anglosajones (hgado
derecho de Couinaud) est dividido por la fisura lateral
derecha en dos zonas, denominadas segmentos por
Healey y Schroy (sectores de Couinaud). El lbulo
izquierdo de los autores anglosajones (hgado izquierdo
de Couinaud) se divide en dos segmentos por Healey y
Schroy, a ambos lados del surco umbilical: segmentos
paramedial y segmento lateral (este ltimo correspondiente al lbulo izquierdo de la anatoma clsica).
Couinaud ha sealado precisamente que el surco umbilical no corresponde al trayecto de una vena supraheptica, por lo que propone dividir el hgado izquierdo en
un sector paramedial izquierdo y en un sector lateral
izquierdo, a ambos lados de la fisura portal izquierda,
que es el plano de la vena supraheptica izquierda.
Por ltimo, Couinaud divide los sectores en segmentos, siguiendo las divisiones de los pedculos glissonianos de tercer orden y, del mismo modo, Healey y
Schroy dividen sus segmentos en porciones. Los segmentos y las porciones de Healey y Schroy corresponden respectivamente a los sectores y segmentos de
Couinaud. Aqu tambin existe una confusin de
nomenclatura, porque un segmento de Healey y Schroy
consta de dos segmentos que representan un sector de
Couinaud.

E 40-760 Anatoma del hgado y de las vas biliares

Elementos del pedculo

heptico
El pedculo infraheptico, denominado por lo general
pedculo heptico, est contenido en la parte inferior
derecha del omento menor o porcin vascular. Agrupa
las estructuras vasculares que aportan la sangre al
hgado, la vena porta y la(s) arteria(s) heptica(s), as
como las vas biliares extrahepticas. A estos tres elementos principales deben unirse los elementos accesorios: los nervios y los vasos linfticos hepticos.

Vena porta y sus ramas

La vena porta lleva al hgado la sangre venosa de la
porcin infradiafragmtica del tubo digestivo, del
pncreas y del bazo. Se trata de una vena voluminosa de
8-10 cm de longitud y de 15-20 mm de dimetro.

segmento 4

segmento 4

Origen
La vena porta nace de la confluencia en ngulo recto,
en la cara posterior del istmo pancretico, de tres
troncos venosos: la vena mesentrica superior (de
direccin vertical y ascendente), la vena esplnica
(horizontal) y la vena mesentrica inferior (de direccin
oblicua ascendente y derecha), que suele drenar en la
vena esplnica para constituir el tronco esplenomesaraico. Este confluente portal se sita a la altura de la
segunda vrtebra lumbar, un poco a la derecha de la
lnea media.

Recorrido
El tronco de la vena porta as formado se dirige en
sentido oblicuo hacia arriba, a la derecha y hacia
delante, cruzando oblicuamente la vena cava inferior.
Entre la vena cava inferior por detrs, la vena porta y el
pedculo heptico por delante se sita el hiato de
Winslow. En su trayecto ascendente, la vena porta se
separa enseguida de la cara posterior del pncreas, cruza
la cara posterior de la primera porcin duodenal y
penetra en el borde derecho del omento menor, donde
es el elemento ms posterior. A nivel del hilio heptico,
la vena porta se divide en dos ramas que penetran en
el interior del parnquima heptico, donde se ramifican:
una rama derecha corta, cuya direccin contina la
del tronco principal;
una rama izquierda larga, que se separa casi en
ngulo recto y discurre por el hilio antes de penetrar
en el hgado, curvndose hacia delante para terminar
mediante el receso de Rex.
Durante su recorrido, la vena porta recibe colaterales:
por la izquierda, la vena coronaria estomquica y la
vena pilrica y por su derecha, la vena pancreatoduodenal superior derecha y las venas csticas.

segmento 5

segmento 6

segmento 8

Figura 12. Variaciones del origen de las ramas portales

segmentarias.

Variantes (Fig. 12)

En la izquierda, las variantes son frecuentes y se
refieren sobre todo al nmero de pedculos segmentarios. Aunque suele existir un pedculo nico del segmento 2, a nivel de los segmentos 3 y 4 suelen existir
dos o tres pedculos, ms o menos prximos entre s.
En la derecha, las variantes son ms significativas: el
pedculo derecho no existe en cerca del 20% de los
casos, de forma que las dos venas anterior y posterior
tienen un origen distinto del tronco porta. A veces se
trata de una autntica trifurcacin. El pedculo derecho
posterior no existe en el 30% de los casos, de forma que
las ramas segmentarias de los segmentos 6 y 7 tienen un
origen distinto. Las venas segmentarias pueden ser
mltiples.

Arterias hepticas

(Fig. 13)

La vascularizacin arterial heptica se caracteriza por

una variabilidad extrema [16]. La distribucin arterial se

Figura 13. Variaciones de las arterias hepticas. La disposicin

tpica de arteria heptica media que vasculariza todo el hgado
(heptica media/totalidad del hgado), representada en la figura
superior, se encuentra en el 76% de los casos. 1. Rama derecha
de la arteria heptica media; 2. arteria coronaria estomquica; 3.
tronco celaco; 4. arteria esplnica; 5. arteria mesentrica superior; 6. rama izquierda de la arteria heptica media; 7. arteria
heptica media; 8. arteria gastroduodenal.
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Anatoma del hgado y de las vas biliares E 40-760

Figura 14. Arteriografa en fase celaca. Disposicin arterial

habitual: arteria heptica media que vasculariza todo el hgado.

origina de las variaciones de dos dominios anatmicos

diferentes, pero muy relacionados:
por una parte, la triple vascularizacin del hgado
primitivo: arteria heptica izquierda que nace de la
arteria gstrica izquierda (antes arteria coronaria
estomquica), arteria heptica media originada de la
arteria heptica comn o de la aorta, y arteria heptica derecha, que nace de la arteria mesentrica
superior;
por otra parte, las posibles modificaciones del origen
de la arteria gstrica izquierda (antes coronaria estomquica), de la arteria heptica comn (que nace en
la mayora de los casos del tronco celaco) y de la
arteria mesentrica superior (originada sobre todo de
forma aislada en la aorta).
Es fundamental conocer estas variaciones, debido a su
implicacin en el estudio de todas las exploraciones
morfolgicas, en especial de las arteriografas del
tronco celaco/mesentrico superior, que pueden
solicitarse durante la preparacin de una ciruga
heptica.

Disposicin habitual
La disposicin habitual (tipo 1, 76% de los casos) se
caracteriza por la ausencia (o atrofia) de las arterias
hepticas derecha e izquierda, y por una arteria heptica
comn originada del tronco celaco que, tras el nacimiento de la arteria gastroduodenal, da lugar a la arteria
heptica propia (o mejor, a la arteria heptica media) al
pie del pedculo heptico (Fig. 14).
La arteria heptica media tiene un trayecto oblicuo
ascendente, hacia la derecha y hacia delante. Termina
bifurcndose en dos ramas (derecha e izquierda) que
penetran en el interior del parnquima heptico. Para
no generar confusin, es preferible denominar a las
ramas de divisin de esta arteria como rama derecha y
rama izquierda de la arteria heptica, en lugar de
arterias hepticas derecha e izquierda. La arteria heptica media proporciona varias colaterales: la arteria
pancreatoduodenal (que nace siempre de la arteria
heptica comn), la arteria gstrica derecha (antes
arteria pilrica) y la arteria cstica.

Figura 15. Arteriografa en fase celaca. Variacin anatmica:

arteria heptica media (que vasculariza el hgado derecho) +
arteria heptica izquierda (que vasculariza el hgado izquierdo).

AHM

AHI

AHD

Figura 16. Arteriografa en las fases celaca y mesentrica.

Variacin anatmica: paciente con tres arterias hepticas (derecha = AHD, media = AHM e izquierda = AHI). La imagen se ha
obtenido por superposicin de la radiografa de la fase celaca
con la de la fase mesentrica superior.

la totalidad (1,5%, tipo 5). En el 6% de los casos, la

arteria heptica media se divide de forma precoz antes
del origen de la arteria gastroduodenal.

Vas biliares extrahepticas

Los dos conductos hepticos (derecho e izquierdo)
forman la va biliar principal o conducto heptico
comn. La va biliar accesoria (vescula y conducto
cstico) es un divertculo de la va biliar principal. Aqu
slo se describir la porcin superior de la va biliar
principal, que tiene implicaciones de cara a las
hepatectomas.

Disposiciones menos frecuentes (Fig. 15, 16)

Confluente biliar superior o convergencia

biliar

La arteria heptica media slo vasculariza el hgado

derecho o el hgado izquierdo, y la irrigacin arterial del
resto del rgano se realiza por una arteria heptica
izquierda (10%, tipo 2), o bien por una arteria heptica
derecha (11%, tipo 3). En el 6% de los casos, la arteria
heptica media ha regresado en su totalidad. Las dos
arterias hepticas (derecha e izquierda) se reparten la
vascularizacin (2,3%, tipo 4), o bien la derecha asegura

La reunin de los dos conductos biliares hepticos

derecho e izquierdo siempre es extraparenquimatosa y
se realiza en el hilio del hgado, donde define la convergencia biliar superior. Esta disposicin habitual se
encuentra en el 68% de los casos.
El conducto heptico izquierdo se forma por la
reunin de los conductos segmentarios de los segmentos
2 y 3, por encima del receso de Rex. En esta porcin es

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E 40-760 Anatoma del hgado y de las vas biliares

Puntos esenciales

La arteria heptica media (o heptica propia) nace

de la arteria heptica comn (que se divide en
arteria gastroduodenal y en arteria heptica
media).
La arteria heptica izquierda, cuando existe, nace
de la arteria gstrica izquierda (antes arteria
coronaria estomquica).
La arteria heptica derecha, cuando existe, nace
de la arteria mesentrica superior y pasa por
detrs del tronco porta.
Puede existir cualquier combinacin entre estas
tres arterias, aunque la disposicin tpica es una
arteria heptica media, nica, que vasculariza la
totalidad del hgado (76% de los casos).

extraheptico y se dirige en sentido transversal en el

interior del hilio, de izquierda a derecha. Al principio se
sita en el borde superior de la rama portal izquierda y
despus se curva para cruzar su borde anterior y unirse
al conducto derecho. Durante este trayecto, recibe de
uno a tres conductos del segmento 4 y uno o dos del
segmento 1. Es bastante largo: 1,5-3,5 cm.
El conducto heptico derecho est formado por la
unin de los dos conductos principales (derecho anterior y posterior). Este confluente suele estar por encima
de la rama derecha de la vena porta, en posicin extraheptica. El conducto derecho es corto y vertical: 0,52,5 cm. Se rene con el conducto izquierdo bien frente
a la cara anterior de la rama portal derecha, o bien a
nivel de la bifurcacin, por encima y a la derecha de la
divisin de la arteria heptica, cuya rama derecha cruza
la cara posterior del conducto heptico comn en su
origen. El ngulo que forma la convergencia es variable,
entre 70-90, pero casi siempre con la rama izquierda en
horizontal.
La convergencia est rodeada por la cpsula de Glisson, cuyo engrosamiento a nivel del hilio forma la placa
hiliar. Esta peculiaridad permite un acceso ms fcil
(extraheptico) de los conductos biliares durante las
reparaciones biliares. Tambin debe sealarse que la
convergencia biliar se sita cerca del borde derecho del
pedculo heptico, lo que explica el gran riesgo de ligar
la convergencia biliar o el conducto izquierdo al realizar
una hepatectoma derecha.
Al conducto heptico comn se le une el conducto
cstico y se convierte, a partir de esta reunin, en el
conducto coldoco. Esta distincin es muy arbitraria,
porque la desembocadura del cstico tiene lugar a un
nivel variable. Es mejor considerar la va biliar principal
en su conjunto y denominarla de forma indistinta
conducto coldoco o va biliar principal, que tiene una
longitud de 8-10 cm y un calibre variable, de 4-10 mm.
La va biliar principal desciende por el borde derecho
del omento menor, en la parte anterior del pedculo
heptico, hasta la cara anterior de la vena porta, a cuyo
borde derecho se une de forma progresiva. La arteria
heptica media se sita a la izquierda de la va biliar y
en el mismo plano. La bifurcacin en ramas arteriales
derecha e izquierda se produce por debajo de la convergencia biliar, a una altura variable, y la rama derecha
cruza la va biliar principal, pasando por lo general por
detrs de ella (pero en un 13% de los casos lo hace por
delante).

Variaciones de los conductos biliares

(Fig. 17)
Son muy frecuentes a nivel de los conductos biliares
derecho e izquierdo:

10

Figura 17.

Variaciones anatmicas de los conductos biliares.

el conducto derecho puede no existir, de forma que

los conductos anterior y posterior drenan en conjunto en el conducto izquierdo (18%);
el conducto derecho posterior, para unirse al hilio,
suele pasar por encima y por detrs de la rama porta
derecha sectorial anterior, describiendo la curva de
Hjrtsj [8]. Su posicin se denomina epiportal. En
el 17% de los casos, pasa por debajo y por delante de
la rama porta en posicin hipoportal;
el conducto sectorial derecho posterior (6%) o derecho anterior (8%) se une directamente a la convergencia biliar. A veces, el conducto sectorial se une al
conducto heptico por debajo de la convergencia que
se mantiene en posicin anatmica, en cuyo caso se
habla de convergencia escalonada (Fig. 18);
las anomalas del conducto izquierdo son menos
frecuentes: puede ser corto, e incluso inexistente. El
conducto derecho puede desembocar a ms o menos
distancia por encima del izquierdo, de forma que la
convergencia est desplazada hacia la izquierda.
Tambin existen anomalas a nivel de la desembocadura del conducto cstico en la va biliar, que puede
situarse ms o menos alta sobre el conducto derecho
(Fig. 19).

Vascularizacin de las vas biliares

Las arterias de la va biliar principal provienen sobre
todo de la arteria pancreatoduodenal superior derecha,
que surge de la gastroduodenal y pasa a la cara anterior
de la va biliar. A este nivel proporciona varias arteriolas
que se anastomosan entre ellas, formando una profusa
red epicoledociana. Las dos arteriolas principales tienen
un trayecto paralelo, una a la derecha y la otra a la
izquierda de la va biliar principal [17]. Esta red est
duplicada por otras dos redes intramurales: una en el
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Anatoma del hgado y de las vas biliares E 40-760

Figura 18. Colangiografa por un drenaje de Kehr. Variacin

anatmica: convergencia escalonada con desembocadura de
uno de los conductos derechos en la va biliar principal.

Figura 20. Relaciones anatmicas de los elementos de la trada

del pedculo heptico. El conducto biliar est incluido en la placa
hiliar, mientras que las ramas portales estn fijadas por un entramado laxo. 1. Placa hiliar; 2. peritoneo del pedculo heptico; 3.
ligamento redondo; 4. arteria heptica media; 5. tronco portal.

derecha, que nace de la arteria mesentrica superior, es

muy variable. Se sita, en cualquier caso, a la derecha
del tronco porta.
Las vas biliares, sobre todo en la parte superior del
pedculo heptico, estn incluidas por completo en la
cpsula y suele ser difcil disociarlas. Al contrario, las
adherencias del tronco porta y de sus ramas portales de
divisin son muy laxas y fciles de disecar.

Redes linfticas
Deben distinguirse dos redes linfticas hepticas.

Redes linfticas superficiales

Son subcapsulares, provenientes de los espacios
interlobulillares superficiales. Drenan sobre todo hacia el
pedculo heptico salvo:
las provenientes de la cara superior en la vecindad del
ligamento suspensorio, que llegan a los ganglios
retroxifoideos supradiafragmticos;
los provenientes de las regiones posteriores e inferiores, que drenan hacia los ganglios de las regiones
retrocava e interaortocava;
los que provienen de la cara superior en la vecindad
del ligamento coronario izquierdo y que llegan a los
ganglios celacos.
Figura 19. Colangiografa durante un cateterismo retrgrado
de la papila. Variacin anatmica: desembocadura del conducto
cstico en el conducto heptico derecho.

espesor de la pared del conducto y la otra submucosa [18], por lo que la va biliar tiene una vascularizacin
abundante.

Relaciones anatmicas entre

los elementos de la trada pedicular
(Fig. 20)
La vena porta es el elemento ms posterior del pedculo heptico. La va biliar principal, situada a lo largo
del borde derecho de la vena porta, se separa en su
parte inferior para formar con ella el tringulo interportocoledociano, cruzado por la arteria y la vena pancreatoduodenales derechas. La arteria heptica comn,
situada en el borde izquierdo de la vena porta, se divide
al dar origen, en la parte izquierda y anterior de la vena
porta, al pie del pedculo heptico, a la arteria gastroduodenal y a la arteria heptica propia que discurre
sobre el borde izquierdo de la vena porta en posicin
epiportal. El trayecto de una posible arteria heptica
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Redes linfticas profundas

Estas redes drenan:
o bien hacia el pedculo heptico, siguiendo los
pedculos porta, hacia el interior de la cpsula de
Glisson;
o bien hacia los ganglios de la regin laterocava
supradiafragmticos, siguiendo el trayecto de las
venas suprahepticas.
En el pedculo heptico, existen dos cadenas linfticas
paralelas a la vena porta. Una de ellas, la derecha, es
satlite de la va biliar, y forma de modo sucesivo la
cadena cstica y despus la cadena coledociana. A partir
del ganglio cstico, pasa por el ganglio de Qunu
intercisticoheptico (inconstante), y despus por los
ganglios retroduodenopancreticos superiores, antes de
drenar en los ganglios periarticos. La otra, izquierda, es
satlite de la arteria heptica. Existen 2-3 ganglios que
jalonan su trayecto lateroarterial hasta los ganglios
celacos.

Nervios
La mayor parte del plexo celaco, pero tambin los
ganglios semilunares y el tronco del vago, forman el

11

E 40-760 Anatoma del hgado y de las vas biliares

puede identificar los distintos vasos en el hgado,

seguirlos a lo largo de sus divisiones y de ese modo
tener una localizacin precisa de las fisuras portales y de
su proyeccin a nivel de la superficie heptica.

plexo heptico, que puede dividirse en dos porciones

distintas: el plexo anterior y el plexo posterior.

Plexo anterior o periarterial

Procede de la parte izquierda del plexo celaco y
constituye una red de malla ancha alrededor de la
arteria heptica y de sus ramas. A lo largo de su recorrido, abandona varios filetes que siguen a las arterias
gastroduodenales y pilricas; tambin emite filetes para
el coldoco y el cstico, adems de proporcionar los
nervios laterales de la vescula biliar. En su formacin
interviene el nervio gastroheptico, cuya raz proviene
del nervio vago, o bien del derecho y del izquierdo, que
sigue la parte densa del omento menor y se une al plexo
anterior en la parte superior e izquierda del hilio. El
plexo anterior parece distribuirse por el hgado
izquierdo.

Plexo posterior
Slo tiene de plexo el nombre, porque en realidad
est formado por tres o cuatro troncos nerviosos bien
individualizados, procedentes de la parte derecha del
plexo celaco:
nervio retrocoledociano, que abandona un filete para
el conducto cstico y la vescula biliar (nervio externo
de la vescula);
un grupo retroporta formado por dos o tres nervios;
un nervio retroarterial.
El plexo heptico posterior, que penetra en la parte
derecha del hilio, parece distribuirse por el hgado
derecho.

Anatoma real

Bibliografa
[1]
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[8]
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[11]
[12]

La anatoma arterial y portal es terminal a nivel del

hgado. Las fisuras slo pueden atravesarse a nivel de los
sinusoides. Si un pedculo se interrumpe, el parnquima
heptico correspondiente, dentro de los lmites de las
fisuras, se desvasculariza. Esto provoca una decoloracin
que marca los lmites en la superficie.
La segmentacin portal es por completo independiente de la anatoma morfolgica. Si se pasa por las
fisuras portales, se respetan los vasos portales, arteriales
y los conductos biliares, aunque existe el riesgo de abrir
una vena supraheptica. El conocimiento de la anatoma real y no de la terica es fundamental, sobre todo
si una intervencin previa o un proceso patolgico ha
desorganizado las referencias habituales (y aun as, slo
la fisura portal principal es relativamente constante).
El empleo de la ecografa peroperatoria ha supuesto
un progreso considerable en este mbito [19]. El cirujano

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D. Castaing, Professeur des Universits, praticien hospitalier (denis.castaing@pbr.ap-hop.paris.fr).

L.-A. Veilhan, Praticien attach.
Centre hpato-biliaire (CHB), hpital Paul-Brousse, 1214, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94804 Villejuif cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Castaing D., Veilhan L.-A. Anatomie du foie et des voies
biliaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-760, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos

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Ilustraciones
complementarias

Vdeos /
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

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