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UNA PUBLICACIÓN HUNGER WATCH

El hambre y el VIH
Red Internacional Acción contra el Hambre De crisis alimentaria a una atención integral

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ACF International Network Hunger And HIV


El hambre y el VIH
HUNGER
De crisisand
alimentaria
HIV: From Food
a unaCrisis
atención
to Integrated
integral Care

Publicado por:
Red Internacional Acción contra el Hambre

Editado por:
Claire de Menezes

Autoras:
Claire de Menezes, Susan Thurstans, Pamela Fergusson y
Nynke Nutma

Traducido por:
Lourdes Fernández

Editor de la serie:
Samuel Hauenstein Swan / Hunger Watch

Fotografia de:
Susana Vera

© ACF International Network 2007

Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 1


Agradecimientos La Red Internacional Acción contra el Hambre

E A
ste informe es fruto del trabajo y el compromiso de muchas personas a lo largo de varios años. La Red Internacional cción contra el Hambre (ACF) es una red humanitaria internacional que trabaja en 43 de los países más pobres del
Acción contra el Hambre ha mantenido unas fructíferas relaciones de trabajo con el Ministerio de Sanidad, la mundo. Está formada por Action Against Hunger-UK (ACF-UK), Action contre la Faim-France (ACF-France), Acción
Comisión Nacional para la lucha contra el sida y la Oficina del Presidente de Malawi, así como con UNICEF contra el Hambre-España (ACF- España), Action Against Hunger-USA (ACF-USA) y Action contre la Faim-Canada
y el Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas (PMA), que han apoyado de manera decisiva nuestro (ACF-Canada).
compromiso y nuestros esfuerzos en relación con el VIH y la nutrición. Asimismo queremos agradecer a la organización
MACRO (Malawi AIDS Counselling and Resource Organisation) y a la ONG REACH Trust de Malawi su colaboración en Su objetivo es salvar vidas, en especial las de los niños desnutridos, y trabajar con las poblaciones vulnerables en la
la comunidad y en el proyecto de estudio sobre la discriminación. Queremos agradecer de manera especial a todos los protección y el restablecimiento de sus medios de vida de una forma digna. Nuestros equipos hacen todo lo posible para
que han trabajado tan duramente en el desarrollo de los proyectos y que han contribuido enormemente a la realización asegurar que las personas tienen acceso al más básico de los derechos humanos, el derecho a la alimentación. La Red
de este informe: Susan Thurstans, asesora sobre VIH en Madrid y anteriormente asesora sobre VIH y nutrición en Malawi, Internacional Acción contra el Hambre, organización internacional, apolítica, aconfesional y no lucrativa, ayuda a más
Pamela Fergusson y Jobiba Chinkumba, investigadoras principales del estudio sobre desnutrición severa y VIH, y Nynke de 4,2 millones de personas en todo el mundo.
Nutma, asesora sobre VIH y nutrición en Malawi. La editora desea agradecer a Christine Kahmann, del departamento de
comunicación de Acción contra el Hambre UK y a Samuel Hauenstein Swan, coordinador de Hunger Watch, su valiosa Este informe es parte de una serie de publicaciones de Hunger Watch (Observatorio del Hambre), el departamento de
ayuda en la preparación de este informe. Por último, y sobre todo, queremos agradecer a todas las familias y niños que Investigación y Advocacy de ACF-UK. El equipo de Hunger Watch analiza diversos factores transversales como son los
han participado en nuestros estudios y nos han permitido conseguir los progresos alcanzados. Esperamos poder continuar conflictos, la inestabilidad de los mercados, el VIH y el sida, y la relación que existe entre éstos y las situaciones de hambre
mejorando el servicio que les prestamos y hacer que sus vidas sean más fáciles y se vean libres de las privaciones que aguda.
conlleva la desnutrición.

Claire de Menezes, editora y autora

2 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 3
Índice

Índice de figuras 6 Tratamiento antirretrovírico y apoyo nutricional para los adultos 47


Glosario 7 Realización del estudio 48
Autoras 8 Resultados 50
Prólogo 9 Comentarios 52
Lecciones aprendidas 53
La Red Internacional Acción contra el Hambre y su relación con el VIH y el sida 11 Conclusión 54
El VIH: visión general y sus consecuencias sobre la nutrición 12
La infección por VIH y las necesidades nutricionales 13 Coordinación entre los servicios prestados por la comunidad y las organizaciones 55
Consecuencias sobre la mortalidad infantil 14 Los servicios de atención del VIH en Malawi 56
La iniciativa para una alimentación asequible, factible, adecuada, Conocimiento del VIH en la URN 56
sostenible y segura (AFASS) 14 Una vida positiva 56
Coordinación entre servicios: creación de un Manual de Servicios de Derivación 57
El VIH y el sida en Malawi 15 El trabajo en la comunidad 57
Implicaciones del programa para la Red Internacional Acción contra el Hambre 18 El trabajo en las instalaciones de asistencia sanitaria 57
Cotrimoxazol 57
El VIH, ¿una buena excusa para justificar una atención deficiente? 19
Resultados 21 Lecciones aprendidas y próximos pasos 59
Variaciones regionales y estacionales 22 Redes de apoyo y políticas 60
Programas 60
Integración del servicio de asesoramiento y realización de pruebas Medios para la prestación del servicio 60
del VIH en la atención nutricional 23 Desarrollo de las capacidades del personal 62
Objetivo 24 Supervisión y evaluación 62
Actividades 24 Investigación operativa 62
Grado de aceptación 25
Implicaciones en el servicio 26 Conclusiones 63

Respuesta de los niños infectados por el VIH al tratamiento terapéutico 27 Recomendaciones 66


Diseño del estudio 28
Resultados 29 Colaboradores de la Red Internacional Acción contra el Hambre 67
Estado inmune 30
Comentarios 31 Referencias 68
Recomendaciones para el tratamiento basado en la comunidad 32

El VIH, el sida, la desnutrición, la marginación y la discriminación 33


Antecedentes 34
Objetivos del estudio 34
Resultados 35
Cuestión de género 35
Preocupaciones: la leche es escasa 35
Las consecuencias de la marginación: “tenemos sangre diferente” 36
¿En qué me equivoqué? 38
¿Rechazo o múltiples responsabilidades?: “mis otros hijos que están en casa” 38
Percepción del VIH por parte de los trabajadores sanitarios y los cuidadores 39
Conocimiento del VIH, el sida y la desnutrición entre los cuidadores 39
Conclusiones 40

La vida después de la rehabilitación nutricional. Seguimiento de los


niños tras recibir el alta médica. 41
Estado nutricional 42
Estado de salud de las familias 43
Limitaciones en el acceso a los servicios 44
Los ingresos como factor principal 45
Agua, saneamiento e higiene46 46
La alimentación, el VIH y la morbilidad 46 46

4 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 5
Glosario
Índice de figuras
AFASS Alimentación asequible, factible, adecuada, sostenible y segura

Figura 1 Distribución geográfica de la prevalencia del VIH 21 ATC Atención terapéutica en la comunidad

Figura 2 Personal que ofrece los servicios de asesoramiento y realización de ARPV Asesoramiento y realización de pruebas del HIV
pruebas del VIH en unidades de rehabitación nutricional y centros de
stabilización, años 2004 y 2006 25 CE Centro de estabilización

Figura 3 Mortalidad entre los niños infectados por el VIH ingresados en las CHAM Christian Health Association of Malawi
unidades de rehabilitación nutricional 29
CINDI Children in Distress, ONG de Zambia
Figura 4 Prevalencia del VIH y mortalidad por centro 30
CRS Catholic Relief Services
Figura 5 Mortalidad según porcentaje de linfocitos CD4 30
DAS Desnutrición aguda severa
Figura 6 Datos sobre retraso en el crecimiento de los niños infectados y no infectados
por el VIH 13 meses después de recibir el alta 42 IMC Índice de masa corporal

Figura 7 Diversos factores que dificultan el acceso a los servicios de asistencia MACRO Malawi AIDS Counselling and Resource Organisation
sanitaria a las personas que viven con el VIH y el sida 44
OMS Organización Mundial de la Salud
Figura 8 Resultados del tratamiento con fármacos antirretrovíricos en los centros
de realización de las pruebas 50 PB Perímetro braquial

Figura 9 Número de pacientes por rango de índice de masa corporal en los centros PMA Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas
proveedores de tratamiento antirretrovírico 51
PTMF Prevención de la transmisión materno-filial
Figura 10 Medios para la prestación del servicio 61
REACH REACH Trust, ONG de Malawi
Figura 11 Propuesta mínima de servicios relacionados con el VIH y la nutrición 61
TARV Tratamiento antirretrovírico

TB Tuberculosis

TPC Tratamiento preventivo con cotrimoxazol

UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

URN Unidad de rehabilitación nutricional

6 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 7
Autoras Prólogo

E
Claire de Menezes, es la asesora de Nutrición y Salud de ACF-UK. Máster en Salud Pública en Países en Vías de n los años 2001 y 2002 África meridional sufrió graves períodos de escasez de alimentos, cuyas causas son
Desarrollo por la London School of Hygiene & Tropical Medicine, trabaja como enfermera pediátrica en el Reino Unido. complejas. En los primeros meses de 2002 el gobierno de Malawi decretó una situación de emergencia alimentaria y
Antes de comenzar a trabajar con la Red Internacional Acción contra el Hambre, en el año 2001, se especializó en solicitó la ayuda de agencias de otros países. Action Against Hunger-UK fue invitada por las agencias principales del
enfermedades infecciosas pediátricas y en el VIH y el sida en Londres. Ha trabajado en programas de nutrición y salud Ministerio de Población y Salud y por UNICEF a coordinar la formación y la atención en las Unidades de Rehabilitación
en Sudán, Malawi y Zimbabwe y ha dirigido la estrategia general sobre el VIH y el sida de la Red Internacional Acción Nutricional (URN) de todo el país.
contra el Hambre.
En este informe se describe parte del trabajo desarrollado en Malawi por la Red Internacional Acción contra el Hambre
Pamela Fergusson es la asesora de Investigación de ACF-UK. En los cuatro años que lleva trabajando con Acción y sus colaboradores durante los años que ha durado su intervención. En él se explica cómo los diversos equipos, tanto
contra el Hambre ha gestionado un importante proyecto de investigación en Malawi que analiza el VIH y la desnutrición gubernamentales como no gubernamentales, implicados en la aplicación de programas de nutrición de emergencia,
severa en los niños. Pamela está realizando un doctorado en la Universidad de Liverpool y trabaja como consultora y fueron capaces de trabajar en conjunto para conocer mejor las causas específicas de la desnutrición en el país y adaptar
profesora de nutrición en la Universidad de Chester, Reino Unido. los protocolos internacionales de tratamiento a las particularidades locales.

Nynke Nutma es la asesora de VIH y Nutrición de la Red Internacional Acción contra el Hambre en Malawi. Se Mientras que quienes ya trabajaban en Malawi antes de la situación de emergencia alimentaria eran conscientes de las
formó como Doctora en Medicina en Holanda, tiene un diploma en Salud Tropical (Netherlands Society for Tropical consecuencias, directas e indirectas, de la pandemia del sida en África meridional sobre la salud y el estado nutricional
Medicine) y está realizando un Máster en Salud Materna e Infantil (Universidad de Ciudad del Cabo). Ha trabajado en de los niños y sus familias, las complejas interacciones entre la infección por el VIH, la nutrición y la seguridad alimentaria
atención clínica en Holanda, Zimbabwe y Malawi, incluyendo la atención y el tratamiento del VIH y el tratamiento de la desconcertaron inicialmente a las agencias llegadas del exterior, ya que la bibliografía publicada hasta ese momento se
desnutrición. Se unió a la Red Internacional Acción contra el Hambre en 2006. limitaba a un cierto número de pequeños aunque importantes estudios de investigación no muy conocidos por el amplio
mundo de quienes trabajan por la nutrición. Sin embargo, los trabajadores de terreno recién llegados reconocieron
Susan Thurstans es la asesora sobre VIH, Salud y Nutrición de ACF-España y proporciona apoyo técnico a las rápidamente las diferencias con otros programas de alimentación de emergencia, especialmente en lo que respecta a los
misiones que tienen lugar en África, Oriente Medio y Asia. Susan se especializó como enfermera en VIH y salud sexual elevados índices de mortalidad y la lenta recuperación de los niños enfermos por el VIH. Reconocieron la importancia
en Londres y comenzó a trabajar con la Red Internacional en 2003. Desde entonces ha trabajado en programas e de desarrollar vínculos entre los programas nutricionales, el tratamiento del VIH y los programas de atención social. Muy
investigaciones relacionados con el VIH y la nutrición en Malawi y ha colaborado en la elaboración de la estrategia pronto los nutricionistas se convirtieron en decididos defensores de un acceso más fácil a los servicios de asesoramiento y
general sobre el VIH y el sida de la Red Internacional Acción contra el Hambre. realización de pruebas del VIH (ARPV) y a los programas de tratamiento con fármacos antirretrovíricos.

Además, el equipo de la Red Internacional Acción contra el Hambre desarrolló importantes programas de formación para
el personal sanitario de todas las categorías. Introdujeron en las URN de todo el país las recién revisadas directrices
nacionales de Malawi para el tratamiento de la desnutrición severa y realizaron un riguroso seguimiento de sus resultados.
Colaboraron en la renovación de las antiguas URN y ayudaron a asegurar vías de suministro de alimentos y medicinas
a los equipos situados en primera línea. Más tarde realizaron labores preventivas y participaron en la creación y
reactivación de huertos familiares.

Recientemente, Malawi ha sido bendecida con dos abundantes cosechas, poco a poco sus programas de tratamiento del
VIH van estando más integrados en las URN situadas en áreas con una elevada prevalencia del VIH y ya cuenta con un
equipo de trabajadores sanitarios formados para la gestión de situaciones de emergencia nutricional. En este documento
se relatan diversos aspectos de este trabajo y se demuestran los efectos positivos del trabajo conjunto de las agencias en
el contexto de un sistema sanitario reforzado.

Anne Nesbitt
Ex-Profesora Asociada,
Departamento de Salud Comunitaria, Facultad de Medicina, Universidad de Malawi

8 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 9
La Red Internacional Acción contra el Hambre y su
relación con el VIH y EL SIDA

10 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 11
La Red Internacional Acción contra el Hambre y su eran niños. Según datos del mismo año, unos 2,3 millones de niños viven con el virus del VIH y en torno a 15 millones de
huérfanos a causa del sida ven gravemente amenazada su seguridad alimentaria y el acceso a la sanidad y la educación,
relación con el VIH y el sida lo que aumenta enormemente su riesgo de desnutrición1.

L
a Red Internacional Acción contra el Hambre interviene actualmente en 43 países de todo el mundo, con programas En todo el mundo, los niños menores de cinco años representan cerca de un dieciséis por ciento de los
que directa o indirectamente abordan los problemas relacionados con el hambre y la desnutrición. Este trabajo se fallecimientos relacionados con el sida y en torno a un quince por ciento de los casos de infección por VIH.
realiza mediante programas especializados de alimentación, la distribución de ayuda alimentaria, la realización Cuando nos encontramos al inicio del tercer decenio de la epidemia, cada minuto de cada día fallece un
de encuestas nutricionales, el desarrollo de sistemas de seguimiento para dirigir las intervenciones nutricionales y el niño a causa de alguna enfermedad relacionada con el sida y cada quince segundos una persona joven se
tratamiento de las causas subyacentes del hambre y la desnutrición. Estamos especializados en intervenciones en las infecta de VIH2.
áreas de nutrición, salud, seguridad alimentaria y agua y saneamiento, así como en programas que tienen como objetivo
mejorar la calidad de los servicios que proporcionan las autoridades nacionales y locales, como son los ministerios de La transmisión materno-filial del VIH es responsable de la gran mayoría de las infecciones por VIH entre los niños. En los
Sanidad, de Agricultura y de Bienestar Social. El fin último de todos los programas es dotar a los beneficiarios de los últimos veinte años, antes de la amplia expansión de los programas de prevención para evitar la transmisión materno-filial,
medios necesarios para que puedan recuperar su autonomía y autosuficiencia lo antes posible. entre un 30% y un 40% de las mujeres infectadas por el VIH transmitían el virus a sus hijos recién nacidos3. Estos niños
contrajeron el virus por transmisión vertical, bien en el útero durante el embarazo, bien durante el parto, o bien por haber
Como parte de una comunidad humanitaria más amplia, la Red Internacional Acción contra el Hambre trabaja cada vez estado expuestos al mismo durante el período de lactancia. Muchos de ellos sufrirán desnutrición en algún momento de
más activamente en intentar reducir las consecuencias de la pandemia en las poblaciones con las que trabajamos. En lo sus vidas, ya sea como consecuencia fisiológica directa del virus, o debido a las repercusiones socioeconómicas derivadas
que respecta al tratamiento de la desnutrición severa, el VIH supone un desafío para los planteamientos tradicionales, ya de los efectos del virus en el ámbito familiar.
que cada vez más niños y cuidadores presentan formas graves de desnutrición relacionadas con el VIH y asociadas con la
tuberculosis. El VIH y el sida no son sólo una cuestión de salud, sino que tienen graves consecuencias en muchos ámbitos: Sin lugar a dudas, la desnutrición y la infección por VIH están relacionadas y suponen un importante reto humanitario y de
político, social, humano, medioambiental, económico y de infraestructuras. salud pública en África meridional4. En los países que ya sufren la carga crónica de la desnutrición, el impacto añadido
del VIH, que se extiende por un área geográfica muy similar, aumenta la complejidad de los patrones de desnutrición a
Los efectos del VIH en la desnutrición llamaron la atención de la Red Internacional Acción contra el Hambre durante la pesar de las medidas que se vienen tomando para hacer frente a los factores causales comunes.
crisis alimentaria que tuvo lugar en África meridional en los años 2002 y 2003, lo que impulsó a la organización a
analizar la forma en que podía adaptar mejor los programas a situaciones de infección por VIH. Si bien nuestras primeras En varios países con una elevada prevalencia del VIH en todo el territorio nacional ya está documentado que, entre los
respuestas están relacionadas con el tratamiento nutricional, reconocemos que también es esencial hacer frente a la niños ingresados para recibir tratamiento por desnutrición severa, hay una mayor proporción de niños infectados por
pandemia en las primeras fases de prevención y mitigación de la enfermedad. Existe una gran cantidad de bibliografía el VIH, en comparación con la prevalencia de VIH en un grupo de edad similar en la población nacional5,6,7,8. Hasta
sobre los diversos efectos de la pandemia y las formas en que los profesionales humanitarios deben tenerlos en cuenta, ahora, los programas nacionales destinados a hacer frente a la desnutrición severa en la infancia han estado totalmente
pero la dificultad estriba en llevar esto a la práctica y priorizar las necesidades. La situación hace necesaria la revisión, desvinculados de las iniciativas para el tratamiento y la atención del VIH y el sida, y son pocos los programas destinados
por parte de la Red Internacional Acción contra el Hambre, de las respuestas tradicionales a las situaciones de hambre y al tratamiento de la desnutrición en adultos. Sin embargo, con la expansión de los tratamientos antirretrovíricos (TARV)
desnutrición y la inclusión del VIH y el sida en todos nuestros programas nacionales. Nuestro objetivo es la prevención gracias, en gran medida, a los recursos aportados por el Fondo Mundial, existe una creciente necesidad de integración
y el tratamiento de la desnutrición y, al mismo tiempo, proporcionar a las personas infectadas y afectadas por el VIH los de los servicios de VIH y nutrición, dirigidos tanto al individuo en particular como al conjunto de la población.
medios necesarios para que puedan mantener la mejor calidad de vida posible, durante el mayor tiempo posible, gracias
a los beneficios añadidos que proporciona una nutrición óptima y adecuada, como parte del conjunto de medidas para Se debe llegar tanto a los adultos como a los niños, mediante la combinación de diferentes métodos. Los programas
el tratamiento del VIH. nutricionales proporcionan una excelente plataforma para la concienciación sobre el VIH y la divulgación de los beneficios
que aporta a cada individuo el conocimiento de su propio estado de VIH, de cara a la prevención de la desnutrición y los
En este informe resumimos el trabajo realizado por la Red Internacional Acción contra el Hambre en Malawi al abordar las riesgos de mortalidad asociados.
respuestas nutricionales al VIH y al sida. Facilitamos las primeras pruebas de que el VIH es en realidad un factor importante
entre las causas de desnutrición severa y presentamos la investigación operativa realizada, en la que analizamos la La infección por VIH y las necesidades nutricionales
respuesta de los pacientes infectados por el VIH a los programas de nutrición terapéutica. La investigación tiene como La alimentación es, sin duda, una necesidad fundamental para todos, pero los niños y los adultos infectados por el VIH tienen
objetivo ayudar a facilitar respuestas a aquellas cuestiones relacionadas con la prestación de cuidados que deban ser unas necesidades nutricionales especiales. Necesitan más cantidad de energía para enfrentarse al desgaste que sufrirán
modificadas o adaptadas para satisfacer mejor las necesidades de las personas infectadas por el VIH que padecen cuando se produzcan episodios de infección y elevada replicación viral, por lo que deben ingerir una dieta equilibrada
desnutrición severa. Esto va acompañado de ejemplos de las actividades complementarias que hemos puesto en práctica para cubrir las deficiencias habituales de micronutrientes asociadas con la infección por VIH9. Es fundamental que las
como consecuencia de la crisis del VIH y el sida en Malawi para proporcionar una atención más completa en el tratamiento personas que reciben TARV sigan una dieta equilibrada que ayude a la óptima absorción, distribución y eliminación de
de la nutrición de los niños y los adultos. los fármacos para conseguir unos resultados satisfactorios. Sorprendentemente, durante mucho tiempo se ha pasado por
alto el hecho de disponer de los alimentos adecuados y en cantidad suficiente como remedio en la lucha contra el VIH y el
Este informe tiene como objetivo ofrecer una visión general de los enfoques programáticos que, en un campo técnico en sida, pero afortunadamente ahora este punto está ganando importancia entre las prioridades públicas e internacionales.
constante evolución gracias a la aparición de nuevas informaciones, ofrecen una útil plataforma desde la que aprender Actualmente se están desarrollando gran cantidad de iniciativas en este sentido en los ámbitos comunitario y regional.
y seguir avanzando. Los resultados no se presentan en formato científico con detalle de la metodología utilizada e En mayo de 2007 se celebró en Nairobi el Second Eastern and Southern Africa Regional Workshop for Nutrition and
información estadística, como pueden ser los intervalos de confianza; estos datos se pueden facilitar previa solicitud. El HIV (que podría traducirse como Segunda Conferencia Regional de África Meridional y Oriental sobre Nutrición y VIH)
objetivo es simplemente proporcionar un resumen de algunos de los programas relacionados con la nutrición y el VIH, con el objetivo de apoyar a los gobiernos nacionales en la integración de la nutrición y el VIH en un paquete conjunto de
las dificultades a las que nos enfrentamos y, también, los aspectos positivos que pueden incentivar nuevos desarrollos y medidas para la atención holística de ambos problemas.
avances en este campo. En el informe tenemos en cuenta las dificultades a las que se enfrentan tanto los niños como los
adultos. Hoy en día está internacionalmente reconocido que, tan importante como los fármacos y la educación en la lucha contra el
VIH y el sida, la alimentación es una defensa básica que permite a las personas mantener unas vidas más sanas y positivas
El VIH: visión general y sus consecuencias sobre la nutrición y que debe ser parte esencial de los servicios relacionados con el VIH.
Hoy en día aproximadamente cuarenta millones de personas de todo el mundo viven con el VIH y el sida, la mayor parte
de ellas en África meridional. En todo el mundo, el sida es la causa de un número de fallecimientos que aumenta cada
año. Se calcula que en 2005 unos 2,8 millones de personas perdieron la vida a causa del sida, de las que 380.000

12 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 13
Consecuencias sobre la mortalidad infantil
Los niños infectados por el VIH que viven en países con bajos recursos tienen, indudablemente, un riesgo aumentado
de padecer las enfermedades infantiles comunes que afectan a todos los niños, especialmente a los menores de cinco
años. La mayoría de los niños padecen enfermedades infantiles, cuyo riesgo y resultado de infección vienen a menudo
determinados por el área geográfica, los niveles de pobreza, las condiciones socioeconómicas y sus niveles de inmunidad,
es decir, los mismos factores directamente relacionados con la desnutrición y con la infección por VIH10. Aunque ciertas
enfermedades infecciosas como las infecciones de las vías respiratorias, la diarrea, la malaria y el sarampión están entre
las principales causas de fallecimiento entre los niños, la desnutrición es una de las enfermedades infantiles más comunes
y es responsable directa o indirectamente del sesenta por ciento de los más de diez millones de fallecimientos de niños
que tienen lugar cada año.11

Una de las principales barreras para evitar las infecciones infantiles comunes y la desnutrición infantil precoz es, sin duda,
la lactancia materna12. Los primeros mensajes sobre prevención del VIH, que informaban del riesgo de transmisión del
virus a través de la leche materna, representaron una amenaza para la cultura de la lactancia materna, la única barrera
efectiva frente a la mortalidad infantil, lo que aumentó el riesgo de desnutrición y mortalidad entre los niños nacidos de
madres infectadas por el VIH13,14.

La iniciativa para una alimentación asequible, factible, adecuada, sostenible y segura (AFASS)
Debido al riesgo de transmisión del VIH por vía materno-infantil durante el período de lactancia materna, los primeros
mensajes de las autoridades sanitarias apoyaban el uso de la leche maternizada para evitar la transmisión15. Se insistía
en recomendar la utilización de sustitutos de la leche materna y amamantar sólo en los casos en que no se dispusiera de
una leche alternativa “asequible, factible, adecuada, sostenible y segura (AFASS)”. En realidad, esto implicaba disponer
de una fuente segura de ingresos que permitiera la compra de leche maternizada y todo lo necesario para su preparación
en condiciones de seguridad, como agua segura, combustible y utensilios para la esterilización, durante un período
de hasta dos años. En lugares con recursos limitados esto suponía un enorme esfuerzo, por lo que la introducción de
la alimentación artificial en culturas de lactancia materna con escasos recursos provocó un aumento de las infecciones
gastrointestinales y de la mortalidad entre lactantes y niños pequeños16.

Ya se están tomando medidas para hacer frente a esta situación con mensajes más claros que ponen de relieve los mayores
beneficios de la lactancia materna en entornos de escasos recursos y con información más fácilmente comprensible sobre
lo que realmente significa una alimentación AFASS17. Sin embargo, los primeros mensajes aún están muy extendidos
entre la población, por lo que llevará algún tiempo que el público y los trabajadores sanitarios entiendan claramente el
equilibrio entre la transmisión del VIH y el riesgo de mortalidad.

La progresión de la infección por VIH en los niños es diferente de la observada en los adultos; en los niños se produce un
avance más rápido hacia el sida, lo que aumenta sus riesgos de desnutrición. Según diversos estudios realizados sobre
la supervivencia natural en casos de infección por VIH en la infancia, aproximadamente un 20% de los niños sufrirán una
rápida progresión de la enfermedad y habrán fallecido a los doce meses de edad, el 50% habrán perdido la vida a la
edad de tres años y sólo una pequeña proporción (inferior al 25%) sobrevivirá más allá de los cinco años.18,19,20

Es fundamental realizar pruebas de VIH a los lactantes y a los niños que se hayan visto expuestos a la transmisión vertical
del virus y se les proporcionen medidas preventivas, como el tratamiento profiláctico con cotrimoxazol21y una nutrición
óptima, para la prevención de las infecciones y la desnutrición asociadas. Incluso entre los niños que se encuentran
El VIH y el sida en Malawi
clínicamente “bien”, el retraso en el crecimiento (una baja estatura en relación con la edad) es habitual y evidente desde
los primeros meses de vida, lo que demuestra la necesidad fundamental de que todos los niños infectados por el VIH
reciban una nutrición óptima desde su nacimiento, antes incluso de que aparezcan los primeros síntomas clínicos22.

14 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 15
El VIH y el sida en Malawi La situación en Malawi:

C
on una Renta Nacional Bruta de 170 dólares USA per cápita al año (UNICEF 2006), Malawi se encuentra entre
• E l índice de mortalidad de los niños menores de cinco años se sitúa en torno a 118 por cada 1.000
los países más pobres del mundo. La pobreza es una de las principales causas subyacentes de inseguridad
nacidos vivos.
alimentaria crónica en Malawi. La desnutrición afecta especialmente a grupos vulnerables como las mujeres, los
• El índice de mortalidad infantil es de aproximadamente 69 por cada 1.000 nacidos vivos.
niños y las personas afectadas por el VIH y el sida. En Malawi la desnutrición se ha mantenido bastante estable durante
• El 46% de los niños de Malawi presentan retrasos en el crecimiento, el 22% tienen un peso por debajo
los últimos diez años. En diciembre de 2005 el Ministerio de Sanidad realizó una encuesta nutricional nacional que dio
del normal y el 5% están gravemente debilitados.
como resultado un promedio de aproximadamente un 4% de niños menores de cinco años que padecían desnutrición
• El 12% de los adultos de entre 15 y 49 años están infectados por el VIH. La prevalencia del VIH es mayor
aguda severa y un 6% desnutrición aguda moderada. Según la Encuesta sobre Salud y Demografía de Malawi realizada
en las mujeres que en los hombres (13% y 10% respectivamente). El porcentaje más alto de prevalencia
en 2004, un 48% de los niños del país presentan retrasos en su crecimiento, uno de los indicadores de la desnutrición
(19%) se da en los adultos de entre 30 y 34 años. Se calcula que 83.000 niños viven con el VIH.
crónica.
• El 64% de los niños de entre 12 y 23 meses están vacunados contra seis enfermedades infantiles
importantes (tuberculosis, difteria, tosferina, tétanos, polio y sarampión).
Malawi sufre habitualmente un período de hambre que va desde diciembre hasta abril, con un pico de desnutrición hacia
el mes de febrero. Las últimas crisis provocadas por la sequía tuvieron lugar en 2002 y 2003 y de nuevo en 2005 y 2006.
Desde diciembre de 2005 hasta abril de 2006 cerca de 6.000 niños con desnutrición severa ingresaron en las unidades
Debido al problema de desnutrición aguda que afecta a Malawi desde hace tanto tiempo, se ha establecido un sistema
de rehabilitación nutricional gestionadas por la Red Internacional Acción contra el Hambre.
nacional de unidades de rehabilitación nutricional (URN) anexas a los servicios de pediatría y a los hospitales locales
de todo el país para el tratamiento de la desnutrición aguda severa (DAS). El Ministerio de Sanidad de Malawi adoptó
las directrices de la OMS para el tratamiento de la desnutrición moderada y severa entre los niños. En 2002 la Red
Internacional Acción contra el Hambre inició un programa de capacitación para la formación y supervisión de 48 URN de
acuerdo con dichas directrices. Los niños que padecen desnutrición moderada y severa reciben tratamiento en las URN
y mediante programas de alimentación suplementaria, tal y como establecen esas directrices. Además, el Ministerio de
Sanidad ha incorporado recientemente los programas de atención terapéutica en la comunidad (ATC). Gracias a éstos,
el tratamiento de los niños con desnutrición severa se lleva al ámbito comunitario, con lo que aumenta enormemente la
accesibilidad a los cuidados necesarios. Dentro de los programas de ATC existen centros de estabilización (CE) para el
tratamiento de quienes padecen desnutrición complicada y que aún precisan de asistencia hospitalaria. Los CE también
siguen las directrices nacionales adoptadas para el tratamiento de la DAS.

La desnutrición es frecuente entre los adolescentes y los adultos en Malawi, especialmente en los infectados por el VIH, la
tuberculosis, o ambos. Sin embargo, hasta finales de 2005, en Malawi no existían directrices o programas dirigidos a
adolescentes y adultos con desnutrición moderada o severa.

En Malawi, el VIH y el sida han alcanzado la categoría de crisis desde que fueran diagnosticados por primera vez en
mayo de 1985 y representan un grave problemas para el bienestar y el desarrollo del país. Se calcula que la prevalencia
global del VIH en Malawi está en torno al 11,8%, con una prevalencia prenatal de 18,3%, que ocasiona unas 30.000
infecciones por VIH en niños cada año23. El índice de prevalencia del VIH varía en las tres regiones administrativas de
Malawi, con un 17,6% en la región meridional, un 6,5% en la central y un 8,1% en la septentrional24.

Como ya se ha mencionado, la infección por VIH se asocia cada vez más con la desnutrición severa. Según diversos
estudios realizados en la URN del Hospital Central Queen Elizabeth, en Blantyre, la prevalencia del VIH es de 34,4%25,
mientras que los resultados de un estudio llevado a cabo por la Red Internacional Acción contra el Hambre, el Ministerio
de Sanidad y el Colegio de Medicina de Malawi en 200526, indicaron que el 22% de los niños desnutridos ingresados
en 12 de las URN del país estaban infectados por el VIH. Como veremos en la sección de la respuesta al tratamiento del
VIH por parte de los niños infectados, nuestra propia investigación clínica ha demostrado que los niños infectados por el
virus con desnutrición severa no responden tan favorablemente a la alimentación terapéutica como los niños no infectados
que padecen desnutrición severa. Evidentemente, esto condicionará los resultados del tratamiento.

16 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 17
Implicaciones del programa para la Red Internacional Acción contra el Hambre
Para hacer frente a los efectos de la pandemia del VIH sobre la nutrición en Malawi, la Red Internacional Acción contra
el Hambre elaboró y llevó a la práctica, en estrecha colaboración con la Unidad de Nutrición del Ministerio de Sanidad,
un programa para desarrollar una atención nutricional óptima y ayudar a las personas que viven con el VIH y el sida
en Malawi. El programa fue financiado por la Comisión Nacional para la lucha contra el VIH y el sida y tiene como
objetivo mejorar la atención de los niños y los adultos afectados por el VIH en lo que respecta a la nutrición. El programa
general incluía la investigación operativa de los efectos del VIH en la respuesta de los niños al tratamiento terapéutico
de la desnutrición severa, la evaluación de las consecuencias de la discriminación, la puesta en práctica de los servicios
de asesoramiento y realización de pruebas del VIH (ARPV) y los programas de educación y detección basados en la
comunidad.

El VIH, una buena excusa para justificar una


atención deficiente?

18 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 19
El VIH, ¿una buena excusa para justificar una Resultados
Se ofrecieron los servicios de ARPV a un total de 570 cuidadores y sus hijos. Los porcentajes de aceptación y de respuesta
atención deficiente? fueron elevados, con un 91,7% de cuidadores que dieron el consentimiento a la realización de las pruebas a sus hijos y un

E
70% de cuidadores que aceptaron la realización de las pruebas a ellos mismos. La prevalencia general del VIH entre los
n 2002, cuando la Red Internacional Acción contra el Hambre llegó a Malawi para responder a la crisis alimentaria niños a los que se realizaron las pruebas fue de 21,6%, con resultados muy diferentes en las distintas URN. Se observaron
de África meridional, observó que había una proporción inusualmente elevada de fallecimientos entre los niños diferencias significativas en los porcentajes de prevalencia entre las tres regiones, dándose la cifra más elevada en el sur
ingresados con desnutrición aguda severa, en comparación con la gravedad de la crisis. Inicialmente se pensó que (36,9%). La prevalencia del VIH también fue significativamente más elevada en las áreas urbanas que en las rurales.
el problema podría abordarse con el nuevo programa de la Red Internacional Acción contra el Hambre de mejora de
las estructuras gubernamentales para el tratamiento de la desnutrición severa, en lugar de llevar personal especialmente Figura 1. Distribución geográfica de la prevalencia del VIH
formado en la gestión de las unidades de alimentación terapéutica. El personal dependiente del gobierno sufría una
excesiva carga de trabajo, los recursos eran reducidos y la masificación era algo habitual en las unidades de nutrición.
En ese momento Malawi sufría las consecuencias de la “fuga de cerebros”, al haber abandonado el país gran cantidad
de personal médico cualificado en busca de promesas de salarios más elevados en el extranjero. De hecho, con el 25%
de la carga mundial de la enfermedad, África sólo dispone actualmente de entre un 1% y un 3% del número total de
profesionales sanitarios de todo el mundo27.

Una gran cantidad de niños con desnutrición complicada ingresaban en los centros de nutrición terapéutica, y se observaba
un patrón de recuperación diferente al que se producía habitualmente en los centros de nutrición terapéutica que la Red
Internacional Acción contra el Hambre utiliza para el tratamiento de la desnutrición severa. Los índices de curación no
alcanzaban los estándares internacionales esperados (entre ellos, un índice de mortalidad inferior al 10%28), los niños
tardaban más tiempo en recuperarse y su fallecimiento se producía en fases inesperadas del tratamiento. Tras ser dados
de alta, los mismos niños y sus hermanos volvían con repetidos episodios de desnutrición, lo que indicaba una reducida
capacidad de las familias para cubrir las necesidades nutricionales de sus componentes.

Inicialmente, cuando el personal de la Red Internacional Acción contra el Hambre expresó su preocupación ante el hecho
de que el VIH afectaba negativamente a los índices de curación (algo que no sorprendió a los profesionales sanitarios
de Malawi), la respuesta del donante fue dar a entender que la infección por VIH podía ser una buena excusa para
justificar una atención deficiente. Por tanto, se decidió iniciar la recogida de datos en todo el país para obtener pruebas
que demostraran las consecuencias de la infección por VIH en los niños con desnutrición severa y que sirvieran de guía
para el desarrollo de los programas para la integración de la nutrición y la atención del VIH en entornos con recursos
limitados. El objetivo era cuantificar la extensión y la distribución geográfica de la infección infantil por VIH en una muestra
representativa de unidades de rehabilitación nutricional (URN) de Malawi. Esto también permitió a la Red Internacional
Acción contra el Hambre evaluar la aceptación de la realización de las pruebas de VIH a los propios cuidadores de los
niños con desnutrición severa tanto en zonas urbanas como rurales. Un niño ingresado en una URN de la región Sur tiene casi cinco veces más probabilidades de estar infectado
por el VIH que un niño ingresado en una URN de la región Centro.
Recogida de pruebas y determinación de las consecuencias de la enfermedad
Se recogieron datos en doce URN representativas de cada región y, dentro de cada región, representativas de centros
rurales y urbanos. Un equipo de catorce profesionales de enfermería recibió formación especializada sobre los servicios La prevalencia del VIH es 2,5 veces más elevada en las zonas urbanas (32,9%) que en las rurales (13,2%).
de asesoramiento y realización de pruebas del VIH (ARPV) y fue el responsable de la recogida de datos. Esta formación
se concibió como un beneficio a largo plazo, de tal forma que el personal pudiera aplicar los conocimientos adquiridos Los niños ingresados en las URN urbanas tienen tres veces más probabilidades de estar infectados por el VIH
en sus lugares habituales de trabajo. que los niños ingresados en las URN rurales. Esta diferencia se debe, en parte, al hecho de que los hospitales
urbanos suelen ser importantes centros de referencia que reciben a niños con complicaciones que han sido
Se ofreció asesoramiento y se realizaron pruebas del VIH a todos los niños ingresados en las doce URN y a sus cuidadores, derivados desde otras unidades. Existe una elevada probabilidad de que estos pacientes referidos sean niños
en un período de dos semanas durante la estación seca y en un período de dos semanas durante la estación lluviosa. Se infectados por el VIH.
excluyó a los niños menores de quince meses para evitar errores de interpretación de los análisis rápidos con resultados
falsos positivos, puesto que en ese momento no existían unas pruebas que ofrecieran resultados más precisos. La elección
de los dos períodos de tiempo separados para el análisis se realizó de acuerdo con la hipótesis de que en la estación seca Como era de esperar, los índices de prevalencia del VIH en las URN eran menores en la estación lluviosa, o período de
habría una mayor concentración de niños infectados por el VIH con desnutrición complicada que en la estación lluviosa, escasez de alimentos (18,4%), que en la estación seca, o período posterior a la cosecha (30,9%), cuando no es habitual
durante la cual sería más frecuente la desnutrición estacional simple relacionada con la escasez de alimentos. que la población sufra desnutrición.

Cuando un niño daba resultado positivo al VIH, se ofrecía asesoramiento a su cuidador y se gestionaba su derivación a los Las personas que no dieron su autorización para la realización de las pruebas aludieron, principalmente, a la necesidad
servicios en los que se prestaría posterior asistencia: centros para el suministro de tratamiento antirretrovírico y contra las de consultar con sus maridos, o a creer que no estaban enfermos y, por tanto, no querían hacerse las pruebas. En los casos
infecciones oportunistas, grupos de atención domiciliaria, iniciativas para la prevención de la transmisión materno-filial, en los que los niños daban resultado positivo pero la madre rechazaba hacerse el análisis, se le explicaban claramente
centros de asesoramiento y realización voluntaria de pruebas, centros de atención a huérfanos, y servicios de cuidados las posibles implicaciones de los resultados del niño.
paliativos.

20 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 21
Variaciones regionales y estacionales
La distribución geográfica de la prevalencia del VIH en las distintas URN refleja, como se podía esperar, las variaciones
recogidas en la población adulta por regiones y entre zonas urbanas y rurales en la Encuesta Demográfica y de Salud de
Malawi del año 2004. Estos resultados tienen implicaciones prácticas importantes.

En primer lugar, es necesario utilizar los recursos de forma eficiente. El conocimiento de las infecciones clínicas subyacentes
que contribuyen al empeoramiento de la desnutrición aguda severa implica que las agencias puedan dirigir y asignar los
suministros de alimentos y de medicinas de forma más precisa. Las URN con una elevada prevalencia del VIH necesitarán
una asignación mayor de alimentos, puesto que los niños infectados permanecen ingresados durante un período de tiempo
más prolongado. Igualmente, necesitarán disponer de una mayor cantidad de fármacos antirretrovíricos, cotrimoxazol y
fármacos contra las infecciones oportunistas que las URN situadas en áreas con una menor prevalencia.

En segundo lugar, la gran variación en los índices de prevalencia del VIH explica, al menos en parte, las diferencias en
los resultados de las URN. En el curso de sus labores de apoyo a las URN, la Red Internacional Acción contra el Hambre
observó que las unidades rurales presentaban, por norma general, unos índices de mortalidad más reducidos y unos
índices de curación más elevados que las URN urbanas29. Mientras que hasta ahora esto se atribuía a la masificación y
a la baja proporción de personal por paciente en los centros urbanos, no se debe pasar por alto la aportación del VIH,
cuando se presenta junto con la desnutrición aguda severa, a los elevados índices de morbimortalidad. Puesto que la
infección por VIH afecta directamente a los resultados más importantes de las URN (curación nutricional, fallecimientos,
índices de aumento de peso, etc.)30, a la hora de evaluar la ejecución de una URN deben tenerse en cuenta los índices
históricos de prevalencia del VIH en niños tratados por desnutrición aguda severa. Aunque los estándares ESFERA31 para
los programas de alimentación terapéutica establecían previamente que los índices de mortalidad no deberían superar el
10%, muchos de los profesionales que trabajan en el terreno han reconocido que no es posible alcanzar dichos estándares
en áreas con una elevada prevalencia del VIH, especialmente donde existe un escaso acceso a los programas pediátricos
para el tratamiento de la infección (comunicación personal, Malawi Research Dissemination Meeting, Blantyre, enero de
2007). Volveremos sobre este punto más adelante, cuando hagamos referencia a la investigación clínica.

En términos absolutos, en las URN ingresaba un mayor número de niños infectados por el VIH en la estación lluviosa
pero, en términos relativos, el porcentaje de ingresados era mayor en la estación seca. Como se preveía, puede decirse
que las URN tratan a niños con complicaciones derivadas de la infección por VIH durante todo el año, pero con el triple
de ingresos de niños seropositivos (y con un drástico aumento de ingresos de niños no infectados por el VIH) durante la
estación lluviosa o de escasez de alimentos, cuando la inseguridad alimentaria es el factor que más contribuye a dicho
incremento.

Integración del servicio de asesoramiento y realización


de pruebas del VIH en la atención nutricional

22 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 23
Integración del servicio de asesoramiento y Grado de aceptación
Entre septiembre de 2005 y febrero de 2007, se evaluaron 48 unidades de rehabilitación nutricional (URN) y centros de
realización de pruebas del VIH en la atención estabilización (CE) para analizar la aceptación del servicio de ARPV como parte integral de la atención nutricional.
nutricional
La aceptación general del servicio de ARPV entre los niños ingresados para el tratamiento hospitalario de la desnutrición
Objetivo aguda severa aumentó de cerca de un 30% a aproximadamente un 50% entre 2005 y 2007, con importantes variaciones
El objetivo principal del programa desarrollado en Malawi era integrar los servicios relacionados con el VIH en el entre las distintas URN y CE. Los que contaban con personal específicamente formado tenían los mejores índices de
tratamiento de los niños con desnutrición severa para mejorar la atención de los niños expuestos al VIH o infectados por aceptación, y ofrecían y proporcionaban el servicio de ARPV en el momento del ingreso. En los centros en los que la
el virus. aceptación era más baja, no siempre resultaba fácil disponer del servicio como sucedía, por ejemplo, en centros con
escasez de personal o cuando sólo podía ser ofrecido por personal médico saturado de trabajo.
En el estudio inicial de prevalencia puntual se observó un elevado índice de aceptación de este servicio. Más de un 90%
de los cuidadores de niños con desnutrición aguda severa recibieron asesoramiento por parte del personal de enfermería En muchas URN y CE los recursos humanos eran limitados y muchas veces eran los agentes domiciliarios, los auxiliares
especialmente formado para ello, y más del 70% de los cuidadores aceptaron que se les realizaran las pruebas a ellos de supervisión sanitaria y el personal de enfermería quienes tenían mayor contacto con el paciente. Por lo tanto, es
mismos, lo que supone un índice de aceptación superior al previsto. Estos resultados contradijeron la apreciación inicial importante ampliar el abanico de profesionales sanitarios capaces de ofrecer los servicios de ARPV; anteriormente se
sobre el posible rechazo de las familias a participar en los programas de realización de las pruebas. pensaba que esta debía ser una función del médico o del auxiliar médico. Actualmente, y en comparación con el año
2004, ha aumentado el número de personal de enfermería, auxiliares de supervisión sanitaria y agentes domiciliarios que
Durante el período de tiempo en que se realizó el estudio de prevalencia puntual, comenzaron a extenderse los programas se encargan de ofrecer los servicios de ARPV en las URN y CE, como se muestra en la figura 2.
de tratamiento antirretrovírico para adultos que, para el segundo período del estudio, ya estaban establecidos en los
centros regionales. La disponibilidad de los servicios de apoyo, incluidos la atención domiciliaria, los suplementos
nutricionales, los programas de prevención de la transmisión materno-filial (PTMF) y de profilaxis con cotrimoxazol, era Figura 2. Personal que ofrece los servicios de asesoramiento y realización de pruebas de VIH en las unidades
cada vez mayor, así como la concienciación dentro de la comunidad de que era clave identificar el caso para poder de rehabilitación nutricional y centros de estabilización, años 2004 y 2006
acceder al programa. Es probable que todos estos factores, junto con la oportunidad de hablar en privado con asesores
formados que no residían habitualmente en la comunidad local, contribuyeran a elevar los índices de aceptación.

Como consecuencia de los resultados del estudio, la Red Internacional Acción contra el Hambre promovió los servicios
de ARPV, así como la derivación de los pacientes a los servicios de tratamiento del VIH, como parte integral del conjunto
de asistencia prestada en las unidades de rehabilitación nutricional (URN) y centros de estabilización, con el objetivo de
mejorar la atención de los niños desnutridos infectados por el VIH. Esta labor se ha realizado en colaboración con la
Comisión Nacional para la lucha contra el VIH y el sida durante los años 2004 a 2006.

Actividades
Para aumentar los conocimientos y la concienciación sobre el VIH entre el personal de las URN, se impartieron sesiones de
formación sobre los temas relacionados con el virus, de manera que pudieran derivar a los pacientes a las instalaciones
adecuadas. En las sesiones se cubrían cuestiones básicas sobre el VIH, como su transmisión, la relación entre el VIH
y la desnutrición, así como los tratamientos y servicios disponibles, tales como los de PTMF, la atención domiciliaria,
el tratamiento antirretrovírico y los servicios de planificación familiar. La formación hacía hincapié en la importancia
de derivar a los pacientes a estos servicios y en las ventajas que podrían obtener acudiendo a ellos. La formación fue
impartida a todo el personal de cada una de las 48 URN a las que prestaba su apoyo la Red Internacional Acción contra
el Hambre. Asimismo se invitó a participar a los responsables de salud y a los coordinadores del sida del distrito. Además
se impartieron sesiones de actualización sobre el VIH y la nutrición.

Ciertos factores como la distancia, el tiempo y las dificultades económicas pueden retrasar o dificultar el acceso a algunas
La política nacional del gobierno de Malawi sobre el VIH tiene como objetivo la realización de pruebas de forma
URN que cuentan con los servicios de ARPV. Incluso en los casos en que los servicios de ARPV están disponibles en el
sistemática a todos los pacientes con mayor riesgo de exposición al VIH, entre los que están los niños desnutridos. No
mismo centro pero no en la propia unidad, se pierde un cierto número de personas que aceptan hacerse las pruebas pero
obstante, el índice de realización de pruebas del VIH entre los niños ingresados en las URN es inferior al 50%. Los
que finalmente no acuden a realizarlas. Por tanto, la Red Internacional Acción contra el Hambre decidió proporcionar
resultados del seguimiento efectuado por la Red Internacional Acción contra el Hambre en agosto de 2006 indicaron que
formación integral sobre los servicios de ARPV al personal de las URN seleccionadas en las que el acceso a estos servicios
los servicios de ARPV sólo se proporcionan de forma habitual en 28 de las 48 URN. Este dato es alentador, pero aún
era más limitado, con el fin de que pudieran facilitarlos en las propias URN. Los formadores de MACRO (Malawi AIDS
hay una gran proporción de URN en las que la derivación de los pacientes se realiza en función de su estado clínico o
Counselling and Resource Organisation) impartieron las sesiones de formación que, de acuerdo con la normativa del
tras las sospechas del médico o cuidador de que puede existir infección por VIH, en lugar de hacerlo de acuerdo con
Ministerio de Sanidad, tuvieron una duración de entre 4 y 5 semanas. Parte del personal identificado para participar en
los resultados de una prueba realizada de forma sistemática. Al analizar la investigación social realizada para conocer
ellas no alcanzaba el nivel de formación requerido por el ministerio para actuar como asesores, por lo que estas personas
más sobre la discriminación y la percepción de asistencia, se demuestra por qué esto no es correcto y que lo único que
recibieron formación como motivadores para el acceso a los servicios de ARPV.
consigue, en realidad, es aumentar la discriminación relacionada con el VIH.
Aunque algunas URN cuentan ya con personal cualificado para prestar servicios de ARPV, éstos no se facilitan aún en
Gran parte del personal manifestó que les gustaría recibir más formación sobre los servicios de ARPV, lo que quizás refleja
todas ellas. Esto es debido a diversos factores, como la falta de suministro de los kits para realizar las pruebas y la
que todavía se sienten inseguros al tener que derivar a pacientes a estos servicios, así como de su propia capacidad
disponibilidad cada vez mayor de estos servicios en las instalaciones de asistencia sanitaria (externas a las URN). Así,
para hablar de ello y ofrecer la realización de las pruebas. En general se produce también una elevada rotación del
aunque los asesores que han recibido formación no realizan pruebas de VIH en estas URN, desempeñan una importante
personal de las URN, posiblemente debido a las consecuencias del VIH sobre la población. Por tanto, es necesario ofrecer
función como motivadores para la realización de las pruebas.
formación y apoyo continuados.

24 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 25
Implicaciones en el servicio
Los servicios de ARPV están cada vez más a disposición de los niños ingresados en las URN y son cada vez más accesibles.
En el futuro próximo aumentará esta tendencia gracias a la mayor disponibilidad de tratamientos antirretrovíricos para
niños y de acceso a métodos de realización de pruebas de VIH para lactantes.

A medida que evolucionen los servicios para el tratamiento del VIH en los niños y se amplíe el acceso sistemático a
los servicios de ARPV en todas las URN, con los materiales apropiados y el personal adecuadamente formado para la
realización de dichas pruebas, se conseguirá que los niños reciban tratamientos clínicos apropiados y oportunos. Debe
producirse una considerable modificación de las directrices internacionales hacia la promoción de la realización de
pruebas de forma sistemática a niños y lactantes para la detección del VIH; este cambio puede dar como resultado el
acceso a unos servicios eficientes para el tratamiento del VIH. Las directrices deberán adaptarse a cada contexto para
hacer frente a las complejas necesidades sociales y holísticas de los niños afectados y sus familias mediante el desarrollo
de programas de asistencia clínica integrada, que vinculen los programas de alimentación terapéutica y de atención
terapéutica comunitaria con los programas de tratamiento del VIH.

Respuesta de los ni os infectados por el VIH al


tratamiento terapéutico

26 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 27
Respuesta de los niños infectados por el VIH al Resultados

tratamiento terapéutico Los niños ingresados en las URN de Malawi con desnutrición severa e infectados por el VIH tienen 3,4 más

E
probabilidades de fallecer que los niños no infectados en condiciones similares
n Malawi hay un total de 92 unidades de rehabilitación nutricional (URN) gestionadas por el Ministerio de Sanidad y
CHAM (Christian Health Association of Malawi). Setenta de estas URN cuentan con el apoyo de organizaciones no La prevalencia del VIH entre los 454 niños analizados fue del 17,4% y la mortalidad global fue del 14,8%. Falleció un
gubernamentales para la aplicación de los protocolos nacionales para el tratamiento de la desnutrición severa, y 48 35,4% de los niños infectados, en comparación con el 10,4% de los niños no infectados por el VIH; esta diferencia es
de ellas reciben el apoyo de la Red Internacional Acción contra el Hambre. estadísticamente significativa. Asimismo, los niños infectados por el VIH tenían significativamente más probabilidades
de tener un bajo nivel de hemoglobina y de vivir en una familia en zona urbana, y tenían menos probabilidades de ser
Cuando la Red Internacional Acción contra el Hambre comenzó a trabajar en las URN estaban en vigor los protocolos edematosos o de padecer malaria.
nacionales de Malawi adaptados a partir de las directrices de la OMS, que se basan en la asistencia hospitalaria y la
utilización de las leches terapéuticas F75 y F100. Estos protocolos están en proceso de revisión; las nuevas directrices La mortalidad de los niños no infectados por el VIH variaba en las diferentes URN y se situó por debajo del 10% en dos
nacionales tendrán un enfoque ambulatorio y comunitario y se basarán en un modelo de atención terapéutica en la de ellas, en línea con las normas internacionales aceptadas33. La mortalidad de los niños infectados por el VIH, entre un
comunidad32. 20% y un 38,5%, fue considerablemente más elevada en las tres URN que la establecida por las normas internacionales
aceptadas. Los niños más pequeños tenían más probabilidades de fallecer, dándose la prevalencia de mortalidad más
Aún no se ha evaluado el grado de adecuación de los protocolos actuales de la OMS al tratamiento de los niños elevada en los niños de entre 6 y 12 meses de edad, como se observa en la figura 3.
con desnutrición aguda severa. Para dar respuesta a ello, la Red Internacional Acción contra el Hambre propuso la
realización de una investigación clínica sobre la necesidad de adaptar los protocolos de rehabilitación nutricional a los
niños infectados por el VIH. La investigación analiza la respuesta de los niños desnutridos infectados por el virus a la Figura 3. Mortalidad entre los niños infectados por el VIH ingresados en las unidades de rehabilitación
rehabilitación nutricional y las causas de mortalidad. La pregunta principal de la investigación fue: nutricional

“¿Hasta qué punto afectan el VIH y el sida a la respuesta de los niños con desnutrición severa a la terapia
nutricional?”

Esta cuestión se abordó mediante un estudio de cohortes. Como ya se ha indicado, a muchos niños no se les realiza la
prueba del VIH cuando ingresan en la URN. Uno de los motivos que se consideró como fundamental para el rechazo a
la realización de la prueba es la marginación que existe en torno al VIH. Para abordar mejor este problema se diseñó,
como parte de la investigación, incluir un estudio transversal que permitiera analizar la discriminación relacionada con el
VIH en el ámbito de la URN mediante la siguiente pregunta:

“¿Cómo afectan el VIH y el sida a las actitudes y conductas observadas en el personal de la URN hacia los
niños y sus cuidadores?”

Diseño del estudio


Como ya se ha indicado, a muchos niños no se les realiza la prueba del VIH cuando ingresan en la URN. Uno de los
motivos que se consideró como fundamental para su rechazo es la marginación que existe en torno al VIH. Para abordar Los niños infectados por el VIH no tenían más probabilidades de fallecer dentro de las primeras 48 horas, o en casa durante
mejor este problema se diseñó, como parte de la investigación, incluir un estudio transversal que permitiera analizar la el período de seguimiento de cuatro meses tras su recuperación nutricional y recibir el alta, que los niños no infectados
discriminación relacionada con el VIH en el ámbito de la URN. por el VIH. Más del 50% de los fallecimientos en el hospital se produjeron hacia el décimo día después del ingreso. El
83,6% (56/67) de los fallecimientos se produjo en el hospital, y el 75% de esos casos habían sido derivados de la URN
En el mes de mayo de 2005 comenzó la selección de un grupo de niños en tres URN en la región central de Malawi: el al servicio de pediatría. El 16,4% de las muertes se produjo en casa durante el período de seguimiento posterior al alta
Hospital Central de Kamuzu (HCK), el Hospital de la comunidad de Mitundu y el Hospital St. Grabriel’s. tras la rehabilitación nutricional. La figura 4 ofrece un resumen de todos los datos de mortalidad.

Se analizaron los datos de 454 de los 507 niños seleccionados para el estudio. Los valores de referencia recogidos al
inicio del estudio fueron edad, sexo, estado de VIH y porcentaje de linfocitos CD4, nivel de hemoglobina, presencia de
edema, estado de malaria, factores relacionados con la salud materna y lugar de residencia. En el Anexo 4 se incluye
una tabla con los valores de referencia.

Criterios de inclusión:

• N iños ingresados en la URN con una proporción peso/altura inferior a 70% o con edema bilateral
• Acuerdo por parte del cuidador a permanecer durante todo el período del tratamiento hasta alcanzar
una proporción peso/altura de 85%
• Edad comprendida entre 6 meses y 5 años
• Consentimiento de la madre o del cuidador a la realización de las pruebas del VIH al niño y a sí
mismos.

28 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 29
Figura 4. Prevalencia del VIH y mortalidad por centros Comentarios
Este estudio indica claramente que la mortalidad fue mucho más elevada en los niños infectados por el VIH con que en
Mortalidad los niños no infectados, incluso disponiendo de atención médica y nutricional durante las 24 horas del día. Las normas
Mortalidad Mortalidad Mortalidad mínimas aceptadas internacionalmente para el tratamiento de la DAS establecen que el índice de mortalidad debe ser en
Mortalidad durante el
Prevalencia en el hospital en el hospital total (incluido torno al 10% cuando se sigue un programa de nutrición terapéutica35. Dado que los índices de mortalidad total de 12,3%
URN en el hospital período de
del VIH no infectados infectados el período de (dentro del hospital) o de 14,8% (incluido el período de seguimiento) no cumplen esta norma, se hace necesario analizar
total seguimiento
por el VIH por el VIH seguimiento) el grupo en detalle por centro hospitalario y por estado de VIH.
en casa

36.3% 6.5% 29.5% 14.8% 1.8% 16.7% El Hospital Central de Kamuzu y el Hospital St. Gabriel’s son hospitales de referencia que reciben casos complicados
HCK
(61/168) (7/107) (18/61) (25/168) (3/168) (28/168) procedentes de toda la región. En el Hospital Central de Kamuzu, más de una tercera parte de los niños con DAS
estaban infectados por el VIH. La mortalidad entre los niños no infectados por el virus está dentro de las normas mínimas
4.5% 2.9% 20% 3.6% 3.6% 7.3%
Mitundu establecidas en el Proyecto ESFERA (8,5%), lo que demuestra una asistencia de calidad aceptable; sin embargo, la
(5/110) (3/105) (1/5) (4/110) (4/110) (8/110)
mortalidad total del centro es superior a esta cifra debido a los altos índices de mortalidad en los casos de niños con
7.4% 13.5% 38.5% 15.3% 2.3% 17.6% desnutrición compleja infectados por el VIH. La alta incidencia de mortalidad entre los niños infectados por el virus dentro
St Gabriel’s de este grupo no se explica por una deficiente calidad de la atención nutricional, sino que indica más bien el elevado índice
(13/176) (22/163) (5/13) (27/176) (4/176) (31/176)
de complicaciones médicas que se producen en los niños infectados por el VIH. En realidad, estos índices de mortalidad
17.4% 8.5% 30.4% 12.3% 2.4% 14.8% en los niños infectados por el virus indican que las normas mínimas, concebidas para situaciones de emergencia, deben
Total
(79/454) (32/375) (24/79) (56/454) (11/454) (67/454) ser revisadas para su utilización con niños que presentan DAS compleja e infección por VIH.
© ACF International Network 2007
Una de las limitaciones del estudio es que no se pudieron conocer los resultados de las pruebas de VIH de un 13%
Estado inmune (67/507) de los pacientes, bien porque fallecieron antes de hacerse la prueba, o bien porque su muestra de sangre se
Se obtuvo resultados de porcentajes de linfocitos CD4 de 374 niños. Un 53,8% (35/65) de los niños infectados por el coaguló, o porque sus resultados se extraviaron en el laboratorio (ver Anexo 4). Por tanto, los datos de algunos de los
VIH tenían un porcentaje de CD4 inferior al 15%, en comparación con sólo un 0,97% (3/309) de los niños no infectados niños más vulnerables se perdieron durante este período inicial. Puesto que el índice de mortalidad en este grupo fue en
por el virus. El 85,7% de los fallecimientos de niños infectados se produjo en aquellos cuyo porcentaje de CD4 era inferior torno a un 33%, más del doble de la cifra de mortalidad registrada dentro del hospital entre los niños seleccionados para
a 20%. el estudio, es probable que también una elevada proporción de esos niños estuvieran infectados por el VIH.

Aunque un 75% de los fallecimientos hospitalarios se produjeron en la sala de pediatría, esta cifra no debe tomarse
Figura 5. Mortalidad según porcentaje de linfocitos CD4 como una crítica a la calidad de la atención en este servicio, sino como muestra de las complicaciones observadas por
los hospitales en los casos de DAS relacionada con el VIH. No pudimos evaluar las causas precisas de la muerte de
estos niños, pero este resultado subraya la necesidad de la continuidad del tratamiento nutricional y la asistencia médica
mediante la colaboración entre los servicios de atención médica pediátrica y los programas de rehabilitación nutricional
cuando estos dos sistemas estén separados.

Es necesario revisar con urgencia y definir de forma clara los porcentajes de linfocitos CD4 (CD4) con los que se debe
iniciar el tratamiento antirretrovírico (TARV) en los niños con DAS. Más de la mitad de todos los niños infectados por el
VIH con desnutrición aguda severa tenían un porcentaje de CD4 inferior a 15%, y una cifra baja de CD4 es un factor de
mortalidad de alto riesgo. Mientras que la mayoría de los niños fallecidos tenían un porcentaje de CD4 inferior a 15%,
también se produjo una gran proporción de muertes en niños con cifras de CD4 entre 15% y 20%. En total, cerca del
70% de los niños del grupo infectados por VIH con DAS precisaron TARV, según los criterios de la OMS que apoyan la
inclusión de la DAS como criterio de estadificación para el inicio del TARV.

La infección por VIH aumenta enormemente la mortalidad en los niños con DAS, incluso en los programas de rehabilitación
© ACF International Network 2007
nutricional que cuentan con una atención médica y nutricional de buena calidad. Aunque la mejora en la prestación de los
cuidados y la adherencia a las directrices para el tratamiento de la DAS han demostrado reducir la mortalidad36,37, estos
Los niños infectados por el VIH con un porcentaje de CD4 inferior a 20% tenían significativamente más probabilidades de datos indican que la complejidad de los casos afecta también a los índices de mortalidad.
fallecer que los niños infectados con un porcentaje de CD4 superior al 20%.
La bibliografía publicada por la OMS en el año 2004 sobre las actuales prácticas en el tratamiento de la desnutrición
El 40% (18/45) de los niños infectados por el VIH con un porcentaje de CD4 inferior a 20% fallecieron, frente al 15% severa, identificaba varias áreas prioritarias de investigación, entre las que se encuentra la efectividad del TARV en los
(3/20) de los niños infectados con un porcentaje de CD4 superior al 20%. niños con DAS y el nivel de inmunosupresión y la fase del tratamiento contra la desnutrición a partir de los cuales se debe
iniciar el TARV38. Las directrices de la OMS del año 2006 referidas al TARV en niños en entornos de recursos limitados
De acuerdo con las recomendaciones dictadas por la OMS en 2006 para el tratamiento antirretrovírico (TARV) infantil establecen que, según la opinión de los expertos, los niños con DAS deben alcanzar la fase de estabilización en el
según porcentajes de CD434, el 69,2% (45/65) de los niños de nuestro estudio infectados por VIH con desnutrición aguda tratamiento nutricional, con recuperación del apetito, antes de iniciar el TARV39 (OMS 2006). La duda sigue siendo hasta
severa precisaban TARV, pero ninguno de ellos recibía el tratamiento en el momento de su ingreso en la URN. Un tercio qué punto el TARV iniciado en niños con casos complicados de DAS podrá evitar la mortalidad, debido a la concentración
de los niños que necesitaban TARV fallecieron mientras estaban ingresados en la URN. de casos en estados avanzados con presentación tardía.

30 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 31
Recomendaciones para el tratamiento basado en la comunidad
Más del 50% de los fallecimientos se produjeron durante los 10 primeros días tras el ingreso hospitalario. Este hecho
resalta la dificultad del tratamiento médico de la desnutrición compleja y hace hincapié en las normas sobre los cuidados
y el tratamiento médico óptimo en las que se ha trabajado durante las últimas décadas40. Es fundamental no olvidar esto
en el “procedimiento de salud pública” del modelo basado en la comunidad, y que se dé la importancia que merece a
la gestión adecuada de la atención clínica, así como a la formación que sea necesaria sobre esta cuestión, para el buen
funcionamiento de los centros de estabilización.

Otro punto a destacar es la similitud de la incidencia de mortalidad entre los infectados y los no infectados por el VIH
en las fases tempranas del tratamiento, cuando las complicaciones aún son numerosas, y de nuevo durante la fase de
seguimiento tras la recuperación. En total, el riesgo de fallecimiento de los niños infectados por el VIH era tres veces más
elevado. Dado que el riesgo no era más alto en las fases tempranas y era similar tras la fase de recuperación nutricional,
esto indicaba que el riesgo más elevado se encontraba en la fase de tratamiento, después de la estabilización y antes
de la recuperación. Podríamos indicar varias explicaciones posibles a este hecho: un tratamiento inadecuado de las
complicaciones relacionadas con el VIH en la fase de estabilización, riesgo de infecciones contraídas en el hospital por
los niños con una inmunidad deficiente y, por último, quizá se cuestiona la idoneidad de los protocolos a base de leche en
intestinos afectados crónicamente por el VIH. Será preciso realizar nuevas investigaciones sobre la morbilidad para dar
respuesta a estas preguntas. No obstante, las comparaciones con los niños infectados por el VIH en los modelos basados
en la comunidad serán sin duda de gran valor.

El 37,7% de los niños infectados por el VIH que requerían TARV murieron antes de alcanzar la recuperación nutricional
y, por tanto, antes de poder comenzar el TARV tras el diagnóstico de VIH. Este hecho subraya la necesidad urgente de
que los servicios de detección del VIH sean más accesibles para todos los niños potencialmente expuestos. Los programas
para la prevención de la transmisión materno-filial, que se están extendiendo en Malawi, suponen una oportunidad ideal
para ello. Se debe hacer seguimiento de los niños expuestos al virus y se les deben hacer las pruebas del VIH mediante
análisis específicos para lactantes o con análisis de anticuerpos. A continuación se puede proporcionar la atención y el
tratamiento adecuados y oportunos a aquellos niños que den resultado positivo, lo que puede evitar daños irreversibles
para su salud y su desarrollo. Asimismo, la detección y el tratamiento del VIH deben ser una prioridad (cuanto antes mejor)
en los niños que presenten signos de desnutrición y retraso en el crecimiento. Esto debe involucrar a todos el personal de
asistencia sanitaria que atiende a los niños; un buen paso en esa dirección es la inclusión de la detección y el tratamiento
del VIH en las directrices dictadas por las autoridades de Malawi para el tratamiento integral de las enfermedades
infantiles. Esperar a que los niños desarrollen la DAS les expone innecesariamente a un alto riesgo de mortalidad.
Recomendamos urgentemente que todos los programas hospitalarios y basados en la comunidad para el tratamiento de la
desnutrición moderada y severa en zonas con una alta prevalencia del VIH incluyan los servicios de ARPV.

El VIH, el sida, la desnutrición, la marginación y la


discriminación

32 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 33
El VIH, el sida, la desnutrición, la marginación y la El estudio se centró en el análisis y la comprensión de las actitudes de comportamiento que afectan a la respuesta de los
niños desnutridos a la alimentación terapéutica, aparte de los problemas clínicos. Este punto es crítico para conseguir
discriminación resultados positivos en los niños desnutridos e infectados por el VIH. El estudio se realizó en dos centros: el Hospital Central
de Kamuzu y el Hospital St. Gabriel’s, en el distrito de Lilongwe. El grupo de encuestados estaba formado por personal
Este capítulo es el resumen de un estudio realizado en colaboración con la organización REACH Trust de Malawi de atención a los niños desnutridos y por los cuidadores que vivían con ellos mientras estaban ingresados. El estudio se
llevó a cabo durante las fases de evaluación y tratamiento de la desnutrición severa. Entre el personal entrevistado se
Antecedentes incluyó personal de enfermería, auxiliares de sala, agentes domiciliarios y médicos. Además de seleccionar a personal
de diferentes categorías, la selección se realizó de manera que se incluyeran personas de diferentes características
En un estudio piloto realizado por el Instituto Panos en Zambia, los profesionales sanitarios manifestaron demográficas como edad, sexo y antigüedad en el hospital, con el fin de conocer si cuestiones como el género, la edad,
que les resultaba más difícil tratar con los pacientes con VIH y sida debido a sus numerosas infecciones, hábitos culturales y la experiencia profesional condicionan las percepciones y las conductas del personal hacia los niños
su “histeria”, su “demanda de atención” y sus “ideas extrañas”41 (es decir, necesidad de ayuda tanto desnutridos infectados por el VIH. La muestra de cuidadores también se definió para recoger diferencias por edad,
psicológica como médica). También admitieron que a los pacientes con VIH y sida no se les solía ofrecer paternidad biológica o parentesco de otro tipo y tiempo de estancia en el hospital. En el estudio se utilizaron tres métodos
los mismos servicios porque los médicos sabían que iban a morir y, por tanto, les dedicaban menos tiempo. complementarios de investigación cualitativa: entrevistas en profundidad, observación de los participantes y reuniones de
La marginación también era evidente por parte de las madres que cuidaban de sus hijos con VIH en los grupo. Muchos aspectos de los resultados subrayan las dificultades a las que se enfrentan los cuidadores y el personal en
hospitales, pues tendían a no darles el tratamiento porque creían que iban a morir y utilizaban los escasos las URN. En este capítulo resumimos los resultados principales del estudio, relacionados específicamente con el VIH. El
recursos disponibles para sus hijos sanos. informe completo se puede facilitar mediante solicitud.

Como parte de la investigación clínica desarrollada en las unidades de rehabilitación nutricional (URN), se realizó un Resultados
estudio observacional para analizar las consecuencias de la marginación en la calidad de la atención de los niños Surgió una compleja interacción de factores que contribuyen a la respuesta a la alimentación terapéutica por parte de
infectados y no infectados por el VIH con desnutrición severa. Como muchas de las personas que viven con el VIH y el los niños ingresados en las URN. Entre dichos factores se incluyen las dificultades a las que se enfrentan los cuidadores
sida en ámbitos de escasos recursos, los niños infectados por el VIH son vulnerables a la marginación y la discriminación y el personal sanitario, el grado de comprensión del VIH y la desnutrición por parte de los cuidadores, el conocimiento
tanto en los hospitales como en las comunidades en las que viven. La marginación relacionada con el VIH y el sida del estado de VIH entre el personal sanitario y los cuidadores, el grado de marginación percibida y declarada, y el
dificulta enormemente la aplicación efectiva de los programas de apoyo y asistencia. La marginación hacia la familia o conocimiento de los trabajadores sanitarios acerca de las necesidades dietéticas y nutricionales de los niños desnutridos
el individuo afectado plantea, con frecuencia, uno de los mayores retos para las personas que viven con el VIH y el sida infectados y no infectados por el VIH. Las principales preocupaciones manifestadas se centraron en afirmaciones como
y resulta extremadamente difícil de abordar. “la leche es escasa”, en referencia a los recursos disponibles en las URN como leche, medicinas, espacio físico e higiene,
“tenemos sangre diferente” y “mis otros hijos que están en casa”, en referencia a las múltiples responsabilidades y
En este contexto, el estudio analiza cómo afectan la marginación y la discriminación, con un estado de VIH percibido, a preocupaciones de los cuidadores.
las relaciones entre el personal sanitario, los cuidadores y los niños en las URN de Lilongwe. El estudio recabó información
importante con respecto a las actitudes de los trabajadores sanitarios hacia los niños desnutridos infectados por el VIH Cuestión de género
y sus cuidadores. Tales actitudes pueden afectar de forma negativa a los resultados del tratamiento y los programas de Más del 90% de los niños ingresados en las URN estaban acompañados por sus madres. La mayoría de los padres no se
alimentación de los niños desnutridos, así como a la atención prestada por sus cuidadores. involucran en el cuidado de los niños en las URN, lo que obliga a las madres a tomar decisiones sobre los cuidados, los
análisis y el tratamiento de sus hijos sin la participación o el consentimiento de sus maridos. En la sociedad de Malawi son
En el estudio, realizado entre noviembre de 2005 y marzo de 2006, se observaron las situaciones y relaciones que se los hombres quienes suelen tomar este tipo de decisiones que afectan a algún miembro de la familia. Una mujer que, al
producían en las URN para intentar arrojar luz sobre las diferentes respuestas a la alimentación terapéutica por parte de volver a casa, informa a su marido de la infección por VIH, puede ser vulnerable. La falta de participación de los padres
los niños con desnutrición severa, tanto infectados como no infectados por el VIH. La bibliografía existente indica que el en los programas de nutrición significa también que la URN no es la vía de acceso a los servicios relacionados con el VIH
personal sanitario puede discriminar a las personas que viven con el VIH y el sida o tener una actitud diferente hacia ellos para aquellos hombres que pueden tener necesidad de realizarse pruebas de VIH, recibir información sobre la infección
en el ámbito de la atención sanitaria, pero hasta ahora pocos estudios se centran específicamente en los niños42. y tratamiento.

Objetivos del estudio “...mi marido no sabe nada de esto. Si me quedo aquí arruinaré mi matrimonio porque mi marido me
preguntará dónde he estado o por qué he aceptado quedarme en la URN sin su consentimiento…”
1. D ocumentar las dificultades a las que se enfrentan los cuidadores y los trabajadores sanitarios en su labor
de apoyo a los niños desnutridos en el ámbito de las URN. Preocupaciones: la leche es escasa
2. Analizar cómo perciben los trabajadores sanitarios y los cuidadores el estado de VIH de los niños. La cuestión de la escasez de recursos surgía continuamente y, si bien esto es cierto hasta un determinado punto en las
3. Evaluar el grado de marginación percibida y declarada por los trabajadores sanitarios y los cuidadores estructuras sanitarias de países con escasos recursos, se cree que, en particular, los recursos dedicados al tratamiento
y analizar su relación con un estado de VIH percibido. de la desnutrición reflejan la situación socioeconómica de los afectados. Tanto cuidadores como personal sanitario
4. Determinar si factores como el género, la edad, las costumbres culturales y la experiencia laboral mencionaron la escasez de recursos disponibles y cómo afecta esta situación al cuidado de los niños; aquí se incluye la
condicionan las percepciones y el comportamiento del personal y los cuidadores hacia los niños escasez de leche y medicinas para los niños, así como falta de comida, jabón o mantas para los cuidadores. Muchos
desnutridos percibidos como infectados por el VIH. de ellos recorrieron largas distancias hasta las URN y llegaron sin haber ingerido una alimentación adecuada y sin
5. Investigar sobre los conocimientos del personal del hospital acerca de las necesidades dietéticas y dinero o provisiones para el tiempo que durara su estancia, por lo que algunos de ellos estaban hambrientos y carecían
nutricionales de los niños desnutridos infectados y no infectados por el VIH. de instalaciones o artículos para higiene personal. Los investigadores que realizaban labores de observación en las
6. Realizar recomendaciones al personal del hospital y otras partes interesadas con el fin de reducir la salas informaron que los cuidadores y los niños dormían muchas veces en el suelo debido a la masificación. No todos
marginación en las URN y proporcionar información contextual en profundidad que ayude a interpretar los niños y sus cuidadores disponían de mantas, aunque a veces hacía frío en la sala por las noches, y las directrices
los datos observacionales. para la rehabilitación nutricional de los niños con desnutrición severa indican que deben estar abrigados para evitar la
hipotermia43. Aunque la URN disponía de lavabos con agua corriente para el uso de los cuidadores, con frecuencia no
había jabón. Los niños juegan y duermen juntos en condiciones insanas y corren el riesgo de contagiarse mutuamente. Los
investigadores informaron que en ocasiones había más de 50 niños en la sala con sólo una o dos enfermeras al cargo.

34 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 35
Esta situación puede hacer que los cuidadores se cuestionen sobre la conveniencia de ir al hospital para que los niños Los cuidadores manifiestan que algunos empleados son agradables y atentos con ellos, pero otros son mal educados.
sean atendidos. El propio personal sanitario mencionó problemas de escasez de personal, de formación, de espacio Estos son algunos de sus comentarios:
físico, de equipamiento, de coordinación entre ellos mismos, de incomprensión o de ser menos colaboradores a medida
que aumentan las dificultades a las que se enfrentan en su labor diaria. Por esa razón no sorprende que los cuidadores “Algunos son buenos, pero otros son severos. Algunos hacen su trabajo muy amablemente y nos respetan,
perciban la tensión y la desmotivación del personal. Los cuidadores también mencionaron que la atención proporcionada mientras que otros nos insultan en vez de ayudarnos”.
en la URN no era holística, y que tenían que ir de un sitio a otro para que sus hijos o ellos mismos recibieran asistencia.
“No puedes hablar con ellos tranquilamente, algunos son buenos, pero otros ...tenemos sangre diferente”.
“La verdad es que se sufre porque, como han dicho mis compañeras, nos hacen esperar por el médico casi
todo el día. Cuando vas allí te dicen ‘estoy ocupado, así que tienes que esperar’. Cuando vuelves otro día, Algunos de los cuidadores dijeron que se habían sentido mal por el trato recibido:
te dicen lo mismo. Allí encerrada con el niño piensas que lo mejor que puedes hacer es volver a casa porque
aunque te quedes allí, nunca pasa nada”. (Grupo de discusión con mujeres, Hospital Central de Kamuzu). “Porque si los médicos no son amables nos sentimos menospreciados, como si fuéramos tontos por estar allí,
como si le hubiéramos pedido a Dios estar en el hospital”.
Muchos cuidadores dijeron haber sido maltratados por el personal, mientras que otros consideran que se trata de
negligencia y bajo rendimiento de una parte del personal sanitario. “Algunas enfermeras no nos tratan dignamente, pero hay otras que sí nos tratan como seres humanos”.
(Entrevista en profundidad con una mujer cuidadora, Hospital St. Gabriel’s).
“…Vemos a muchos de ellos sentados en una silla y quejándose de que están muy ocupados. Hace sólo dos
días que una enfermera gritó literalmente ‘estoy harta de pellizcar los pies de vuestros hijos’”. (Grupo de En las entrevistas con el personal se recogen opiniones diferentes. Un auxiliar de sala dijo:
discusión con mujeres, Hospital Central de Kamuzu).
“…no podemos ser iguales porque tenemos diferentes orígenes y educación. Un cuidador es un cuidador,
Los cuidadores se quejan de la falta de apoyo en lo que se refiere a recursos materiales y económicos, lo que supone una no podemos ser iguales”.
gran dificultad a la que deben hacer frente antes y durante su estancia en la URN. Algunos han hecho lo que han podido
para evitar la desnutrición, pero sus recursos son muy limitados, y siempre se sienten culpables del ingreso de los niños El personal manifestó cierta frustración por la falta de comprensión y de respeto de los cuidadores:
con desnutrición.
“Como trabajador sanitario puedo decir que la relación con los cuidadores siempre es buena. Mientras estén
“Entonces fui a una clínica con ella donde me dijeron que comprara maíz, judías y cacahuetes para preparar de acuerdo y hagan lo que les decimos, no hay problemas”.
una papilla que debía darle tres veces al día. El médico me aseguró que se pondría bien. Sin embargo, por
problemas económicos y la crisis de alimentos que sufríamos, no pude hacerlo”. (Entrevista en profundidad Un miembro del personal comparó la relación entre el personal y los cuidadores con la relación entre padres e hijos.
con un cuidador varón, Hospital St. Gabriel’s). En ocasiones, el lenguaje utilizado por el personal al referirse a los cuidadores parece indicar una falta de respeto
hacia la situación de éstos. Se dice que los cuidadores se quejan de “asuntos sin importancia”, ofrecen “excusas poco
Los cuidadores también se vieron afectados psicológicamente por el trato recibido por parte del personal sanitario, cuya convincentes”, son “calculadores”, son “mentirosos” y “no asumen responsabilidades”.
conducta hace que se sientan menospreciados o desanimados a seguir el tratamiento de sus hijos. Por ejemplo, se dijo
que gritaban a los cuidadores, abusaban o se burlaban de ellos cuando estaban en la URN. En el estudio se observó que Cuando se les pregunta, los miembros del personal dicen que no tratan de forma distinta a los niños infectados por el VIH
ésta fue una de las causas que más contribuían al abandono de los cuidadores, pues sienten que no pueden permanecer y a los no infectados:
en un lugar donde se los maltrata o menosprecia. Según se pudo observar, las sesiones de formación en grupo eran
bastante jerárquicas. Generalmente el trabajador sanitario permanecía de pie frente a los cuidadores, que se sentaban “No hay ninguna diferencia, porque todos son pacientes a los que debemos atender y así los tratamos. No
en el suelo y a quienes se les pedía que cantaran, aplaudieran o repitieran lo que el trabajador sanitario había dicho. A les damos un trato diferente”.
pesar de que este método educativo puede ser eficiente y culturalmente cercano, no se centra en la atención del paciente
y no favorece el intercambio de ideas. “El cariño es fundamental para que los trabajadores sanitarios puedan consolarlos y hacerles olvidar sus
preocupaciones”.
Las consecuencias de la marginación: “tenemos sangre diferente”
La marginación percibida o declarada por el personal sanitario y los cuidadores con respecto al estado de VIH percibido Sin embargo, otros testimonios revelan algunas diferencias en la actitud del personal hacia las madres de los niños
en los niños surgió en dos cuestiones de gran importancia para los cuidadores: “tenemos sangre diferente”, refiriéndose infectados y no infectados por el VIH:
a la actitud y el bajo rendimiento del personal, y “Dios mío, ¿qué daño te he hecho?”, en referencia a la marginación y
la desnutrición. “La diferencia en la relación es, como ya he dicho, que los cuidadores cuyos niños están infectados por el
VIH se vuelven tercos y calculadores por la falta de esperanza”.
Según los informes de observación de los investigadores, las diferencias entre el personal y los cuidadores son evidentes.
La mayor parte del personal del hospital tiene una situación socioeconómica más elevada que los cuidadores. Esto se “…los cuidadores cuyos niños no están infectados por el VIH no son tan difíciles de tratar. Siempre son
observa en su vestimenta, su aspecto y sus pertenencias. Por ejemplo, el personal suele tener formación, dispone de comprensivos, aprenden rápido y quieren llevar a la práctica lo que se les ha dicho, no como sus amigos”.
teléfonos móviles, de calzado y lleva el pelo trenzado, mientras que los cuidadores tienen menos formación, utilizan
chitenjes (piezas largas de tela ceñidas a la cintura a modo de faldas) y van descalzos. La relación en la URN entre los
cuidadores y el personal es jerárquica. Los cuidadores suelen inclinarse ante el personal de enfermería o evitan mirar a
los ojos cuando solicitan asistencia.

36 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 37
¿En qué me equivoqué? Se recogieron respuestas contradictorias en los dos grupos de entrevistados. Desde el punto de vista de los trabajadores
Se observan diferencias en la forma en que los cuidadores y los profesionales sanitarios se consideran mutuamente ante sanitarios, los cuidadores suelen abandonar el tratamiento cuando saben que sus hijos están infectados por el VIH. Por
la reacción que se produce tras conocer el estado de VIH de los niños. Algunos profesionales sanitarios perciben a los su parte, los cuidadores hicieron referencia a causas como la necesidad de cuidar a los otros hijos que tienen en casa, o
cuidadores como personas que se vuelven molestas y se rebelan cuando saben que sus hijos están infectados por el VIH. atender las labores agrícolas, entre las razones que les obligaban a abandonar el tratamiento, más que al estado de VIH
Suelen perder la confianza y la esperanza en la alimentación terapéutica y pueden llegar a abandonar el tratamiento. de sus hijos.

Los cuidadores asocian las enfermedades de sus hijos con la espiritualidad y el castigo divino y dicen sentirse marginados Percepción del VIH por parte de los trabajadores sanitarios y los cuidadores
en su relación con otros cuidadores. Uno de ellos decía: Hay ciertos factores que condicionan las percepciones y actitudes de los trabajadores sanitarios y los cuidadores hacia
los niños desnutridos que ellos consideran infectados por el VIH. En este estudio en particular, se observó discriminación
“¡Ah! No sé porqué, sólo digo que esto es obra de Satanás ¿por qué otros están bien? Como su hermano gemelo que está por parte de las enfermeras durante el desarrollo de su trabajo: se observó que tocaban a algunos niños, pero no a los
bien, caminando y con buena salud y dicen que este está desnutrido. Así que sólo digo que es obra de Satanás”. que consideraban infectados por el VIH, y tampoco mostraban ningún interés por los niños que parecían desnutridos
e infectados por el virus. Estas actitudes se observaron durante el proceso de valoración de los niños ingresados o en
Algunos cuidadores parecían aceptar su enfermedad y querer “vivir de forma positiva”, mientras que otros participantes el momento de recepción de nuevos pacientes. Las enfermeras no tocaban a los niños que parecían sufrir desnutrición
revelaron un sentimiento de desesperanza con respecto al VIH. Este sentimiento también se analizó en las entrevistas con severa. Una enfermera se extrañó al saber que una madre tenía que volver a la URN con un niño que, según ella, estaba
los miembros del personal. Una enfermera relató la historia de un abuelo que rechazó el tratamiento para su nieto: infectado por el VIH. Esto refleja discriminación en el entorno de la atención sanitaria hacia los niños que se cree están
infectados por el VIH.

“Nos gritaba violentamente y nos decía: ‘¿Qué sentido tiene darle medicinas si se muere? Yo pensaba que esta enfermedad, Otros, sin embargo, expresaron su preocupación porque los niños llegaban a la URN con una desnutrición avanzada y
una vez que la tienes, nunca te recuperas, el final es la muerte’. El abuelo se marchó del hospital con el niño, pero más porque ya se había pasado el momento de intervenir y evitar su fallecimiento:
tarde el padre volvió a traer al niño para continuar el tratamiento”.
“Cuando vienen a la URN ya es demasiado tarde. Deberían haber recibido alimentos en su casa, deberían haber
Los cuidadores manifestaron su ansiedad al saber su estado de VIH, y se sentían abrumados, preocupados, temerosos comenzado antes con el TARV, se les debería haber detectado la tuberculosis antes, siempre vamos tarde, y para algunos
y desesperados al saber que estaban infectados por el VIH. Estas reacciones pueden deberse a la idea extendida de niños es demasiado tarde”.
que el VIH es incurable y que supone una sentencia de muerte para muchas personas. Los cuidadores necesitan recibir
asesoramiento sobre la disponibilidad del tratamiento antirretrovírico para ellos y para sus hijos. Otra causa importante de Conocimiento del VIH, el sida y la desnutrición entre los cuidadores
ansiedad entre las cuidadoras era no saber cómo informar a sus maridos sobre su estado de VIH. De ahí la importancia de La mayoría de los encuestados demostraron tener escasos conocimientos de los problemas relacionados con el VIH, el sida
que durante las sesiones de asesoramiento se trate la cuestión de la información al cónyuge, y que los sistemas sanitarios y la desnutrición. Esto puede deberse al bajo nivel de formación de los cuidadores, unido a la falta de asesoramiento
sean lo suficientemente flexibles para permitir que las cuidadoras lleven a sus maridos a dichas sesiones. adecuado por parte de los trabajadores sanitarios en el momento del ingreso en la URN. A los cuidadores no se les
explicaba de forma adecuada la razón por la que debían dar a los niños sólo leche y no otros alimentos mientras están
Algunos de los testimonios positivos recogidos entre las cuidadoras fueron que algunos maridos apoyan y animan a sus ingresados en la URN. Los trabajadores sanitarios simplemente les dicen que es una norma que deben seguir y no se
mujeres a acudir a las sesiones de asesoramiento y a los servicios de realización de las pruebas del VIH. Las que se toman el tiempo suficiente para explicarles por qué deben hacerlo.
sienten apoyadas llegan hasta el punto de informar a otras cuidadoras y trabajadores sanitarios sobre su estado de VIH No obstante, algunos encuestados demostraron que, hasta cierto punto, conocen algo sobre el VIH y el sida, así como
y de aconsejarse mutuamente. Esto resulta alentador y es un paso importante en la lucha contra la marginación y en pro la relación existente entre la desnutrición y otras enfermedades crónicas, ya que pudieron mencionar cierta información,
del apoyo psicosocial de las personas que viven con el VIH y el sida. Sin embargo, sigue siendo necesario animar a los como los medios de transmisión y la relación entre la desnutrición y las enfermedades crónicas. Sin embargo, todavía
cuidadores a ser más abiertos y a aceptar una forma de vida positiva tras recibir un diagnóstico seropositivo. persisten ideas erróneas con respecto a la forma en que pueden identificar a una persona seropositiva:

El problema de la marginación y la discriminación no sólo se observa entre los trabajadores sanitarios sino también en las “Se sabe que una mujer está enferma de sida después de haber dado a luz porque padece malaria y tiene
comunidades donde viven los cuidadores. El estudio indica que, debido a la ignorancia o a una información incorrecta, tos persistente. Además siempre tiene neumonía, haga frío o calor
algunos parientes de familias cuyos niños están en la URN, dicen en los pueblos que los cuidadores y sus hijos tienen sida. (Entrevista en profundidad con un cuidador, Hospital Central de Kamuzu)
Como resultado de ello, se burlan de los cuidadores, que se sienten rechazados por sus parientes cuando van a visitarlos,
y creen que es debido a que están infectados por el VIH. “Sabemos que una persona está infectada por el VIH por el aspecto de su cabello. Tenga la edad que tenga,
con esta enfermedad el pelo tiene un aspecto rizado y débil, como el de un bebé recién nacido o el de un
¿Rechazo o múltiples responsabilidades?: “mis otros hijos que están en casa” gato infectado”.
Algunos cuidadores también marginan y discriminan a sus hijos enfermos frente a sus otros hijos. Según algunas (Entrevista en profundidad con una cuidadora en el Hospital St. Gabriel’s).
informaciones facilitadas por los trabajadores sanitarios, cuando los cuidadores saben que sus hijos están infectados por
el VIH, abandonan el tratamiento diciendo que no pueden seguir cuidando de un niño que morirá irremediablemente, Algunos encuestados equipararon el VIH y el sida con la tuberculosis, lo que les lleva a creer que cualquier paciente con
a pesar de estar en la URN. Aún piensan que una vez que el niño está infectado por el VIH no podrá curarse de otras tuberculosis está infectado por el VIH, y viceversa. En el entorno de la comunidad, suele pasar lo mismo con la desnutrición.
enfermedades, y tampoco de la desnutrición. Según los trabajadores sanitarios, cuando un cuidador sabe que su hijo Algunos cuidadores y parte del personal saben, o creen saber, el estado de VIH de los niños y de los cuidadores de
está infectado por el VIH, lo primero que le viene a la cabeza es la muerte. Después piensa que todos los que están distintas formas. Muchos simplemente lo sospechan o lo adivinan, lo que puede dar lugar a la marginación.
gravemente enfermos tienen sida. El consiguiente rechazo del acceso al tratamiento para los niños por parte de algunos
cuidadores es un indicador de hasta qué punto la discriminación hacia las personas que se cree son seropositivas está
arraigada en una sociedad y muestra los dilemas y dificultades a los que se enfrentan las madres y los cuidadores de los
niños infectados por el VIH.

“…los cuidadores que tienen hijos infectados por el VIH se vuelven violentos... se niegan a aceptar al niño
o a alimentarlo …”
(Entrevista en profundidad con una enfermera auxiliar, Hospital Central de Kamuzu)

38 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 39
Conclusiones
Aunque quedó claro que en las URN existe marginación como consecuencia de la infección por VIH, algunos de los
resultados más importantes del estudio sobre marginación fueron que la facilidad de acceso a los servicios integrados en
la atención nutricional, así como la calidad y la disponibilidad de los mismos, suponen una gran diferencia en cuanto al
grado de aceptación del servicio.

La marginación no era la razón principal por la que los cuidadores no acudían voluntariamente a los servicios de
asesoramiento y realización de pruebas del VIH. En realidad, muchos cuidadores están deseando hacerse la prueba,
siempre que entiendan su importancia y sea fácil acceder a ella. A la hora de diseñar los servicios de la URN, deben
tenerse en cuenta las consecuencias de la marginación que se produce por el VIH y, además, los servicios de formación y
asesoramiento deben estar a disposición del personal y los cuidadores.

La recomendación principal del estudio sobre marginación es que los servicios de realización de pruebas y tratamiento
del VIH deben estar mejor integrados en el tratamiento de la desnutrición severa. Esto debe hacerse de forma holística,
abordando los problemas de marginación, mejorando la calidad de la atención, y proporcionando al personal formación
sobre la promoción de una forma de vida positiva en caso de infección por VIH. Asimismo, se debe incorporar la
asistencia a la madre y a la familia.

Está previsto realizar un estudio de integración del VIH como continuación del estudio sobre marginación para analizar el
grado de integración de los servicios de VIH y nutrición, su percepción, su utilización y sus consecuencias.

La vida después de la rehabilitación nutricional.


Seguimiento de los ni os tras recibir el alta médica.

40 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 41
La vida después de la rehabilitación nutricional. La evolución tan positiva de los niños puede deberse en gran parte a la respuesta al TARV, que ayuda a la recuperación
del sistema inmune, protege al organismo de infecciones que causan importantes pérdidas de peso, y ayuda a aumentar
Seguimiento de los niños tras recibir el alta médica. el apetito con un sentimiento general de bienestar. Es normal que el TARV no pueda invertir una situación de retraso en el

T
crecimiento en esta fase y que el PB tarde un tiempo en mejorar. Después de un promedio de 13 meses tras recibir el alta,
odos los niños que durante la investigación fueron identificados como infectados por el VIH fueron derivados a los es alentador que los niños hayan mantenido la relación entre su peso y su estatura y que padezcan menos infecciones, lo
servicios de atención de VIH para hacerles el seguimiento de la progresión de la infección y evaluar la conveniencia que aumentaría su riesgo de desnutrición.
del inicio del tratamiento antirretrovírico (TARV), medicación que ayuda a enlentecer la replicación del virus y los
daños que ocasiona al sistema inmune. Estado de salud de las familias
De acuerdo con la medición de PB, y con la excepción de dos familias, todas las que tienen algún miembro infectado por
Debido a dificultades económicas no fue posible continuar el seguimiento a largo plazo de los niños que participaron en el el VIH, presentan aparentemente una buena salud nutricional. Este resultado está en línea con las familias no infectadas
estudio de investigación, como estaba previsto. A la mayor parte de ellos se les hizo el seguimiento durante un promedio que comparten básicamente los mismos factores medioambientales. Las familias afectadas por el VIH no han empeorado
de aproximadamente cuatro meses. en esta fase.

En 2007, como parte de la serie de Hunger Watch sobre el VIH y el sida, se decidió volver a visitar a algunas de las Sin embargo, la salud psicosocial es una cuestión diferente. Quedó claro que las familias entrevistadas tenían problemas
familias de niños y cuidadores que participaron en la investigación para conocer su evolución después de haber recibido relacionados con la marginación y la depresión que afectaban a la salud de la madre y del niño. Una madre estaba
su diagnóstico de VIH y haber sido referidos al servicio correspondiente. Previamente, en las unidades de nutrición, claramente deprimida; decía que no podría acceder a los servicios aunque los tuviera a la puerta de su casa y, por tanto,
se había observado que los mismos niños y sus hermanos volvían con episodios repetidos de desnutrición severa, lo ponía en riesgo su salud y la del niño. La depresión y el aislamiento afectan no sólo al adulto sino que tienen consecuencias
que indicaba la incapacidad de sus familias para el tratamiento de la enfermedad. El objetivo era conocer cómo se sobre la calidad del cuidado materno y la interacción con el niño, lo que influye en su salud y en su desarrollo. Una joven
desenvolvían las familias en las que había algún miembro infectado por el VIH, en comparación con las familias en las madre explicaba que la marginación y la discriminación eran un problema para su hija, ya que otras madres no dejaban
que no lo había, y observar los efectos del VIH en las familias tras el diagnóstico, así como su relación con los servicios a sus hijos jugar con ella, lo que afectaba al desarrollo natural de su hija debido a la falta de relación con otros niños.
de referencia. Visitamos a 38 familias en el área de Lilongwe para conocer su estado nutricional y el grado de seguridad Una abuela habló de la brusca separación de un niño de su madre por parte de su familia, pues creían que sería incapaz
alimentaria familiar. Preguntamos también qué servicios utilizaba cada familia en relación con la atención nutricional y de cuidar de su hijo debido a su estado psicológico.
el VIH. En 15 de las familias había algún miembro infectado por el VIH, mientras que en 23 no había ninguno.
Según nos informaron, no era habitual que las madres y sus hijos accedieran a la atención sanitaria con la frecuencia
Estado nutricional adecuada, ya que la demanda del trabajo femenino en el hogar no dejaba tiempo para prolongadas esperas en los
Comprobamos el peso, la estatura y el perímetro braquial (PB) de los niños, así como el PB del resto de miembros de centros de salud, excepto en caso de enfermedades graves. El hecho de que a pesar de ello ninguno de los niños cayera
la familia. En el momento en que tomamos las medidas, el tiempo promedio transcurrido después de haber recibido el “gravemente enfermo” es positivo; sin embargo, la imposibilidad de las madres de niños menores de cinco años para
diagnóstico y el alta en los servicios de terapia nutricional era de 13 meses. En ese período de tiempo ninguno de los acudir a los centros de atención sanitaria primaria y centros de control del crecimiento es un hecho negativo, ya que es allí
niños había recaído, aunque uno de los niños no infectados por el VIH había fallecido por causas no relacionadas con la donde se deben identificar y tratar los problemas relacionados con la salud y la nutrición en sus primeras fases.
desnutrición o el VIH.
Aunque el número de niños que acceden a los servicios de VIH era extremadamente alentador, destaca una preocupación
El 85% de los niños que recibieron diagnóstico de infección por el VIH mientras recibían nutrición terapéutica estaban importante. En el proceso de asesoramiento y realización de las pruebas de VIH se explica claramente a la madre que
en ese momento en tratamiento con antirretrovíricos (TARV). Ninguno de ellos mostraba ni siquiera signos leves de el hecho de que su hijo esté infectado por el virus es un indicativo importante de que ella también lo esté. Lo que ha
desnutrición aguda y todos declararon haber sufrido menos enfermedades desde que recibieron el alta. El retraso en quedado claro es que aunque las madres o los cuidadores desean conocer el estado de VIH de sus hijos para acceder
el crecimiento, síntoma reconocido de desnutrición crónica, sigue siendo importante, y más pronunciado en el grupo de a los tratamientos, todavía se muestran reacios a atender sus propias necesidades sanitarias y a enfrentarse a su propio
niños infectados por el virus, aunque se observa una tendencia descendente tanto en los niños infectados como en los no estado de VIH. Hay un gran número de adultos que no acceden a los servicios de salud parental una vez que los niños
infectados. En Malawi hay una proporción extremadamente elevada de casos de retraso en el crecimiento, relacionados han recibido el diagnóstico en las unidades de nutrición. Uno de los factores principales para la salud y el bienestar del
con la prolongada situación de inseguridad alimentaria. niño es el bienestar físico y psicológico de la madre, que afecta a los cuidados del niño, a su estado nutricional y a su
formación y desarrollo psicosocial. Sólo en dos de las quince familias seropositivas reconocieron que los adultos accedían
Figura 6. Datos sobre retraso en el crecimiento de los niños infectados y no infectados por el VIH 13 meses a los servicios y al tratamiento. Esas madres pueden tener buena salud pero no había nada que indicara que hubieran
después de recibir el alta acudido a ningún servicio o hubieran verificado su estado de VIH desde que se produjo el diagnóstico. Si una madre
enferma o fallece, las oportunidades de supervivencia de su hijo se reducen significativamente, independientemente de su
estado de VIH44.

Por tanto, aunque los niños que reciben TARV evolucionen bien por ahora, si las otras trece familias no pueden conocer
el estado de VIH de la madre y acceder al tratamiento y la atención adecuados para ella, esta ventaja no durará mucho
tiempo. Los centros que proporcionan TARV a las familias empiezan a ser más numerosos y ello puede ayudar a hacer
frente a este problema de forma significativa.

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42 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 43
Limitaciones en el acceso a los servicios Los ingresos como factor principal
En muchos casos, el único servicio al que acceden las familias es el TARV para los niños. A pesar de la existencia en Cuando a estas familias se les preguntaba en más detalle, surgían la reducción o la estabilidad de sus ingresos como
ciertas zonas de numerosos servicios relacionados con el VIH, a los que se deriva a las familias tras establecer el primer el principal factor que condiciona la capacidad de la familia para hacer frente a las consecuencias de la infección por
contacto con ellas, eran pocas las que solicitaban los servicios de ayuda ofrecidos por muchas organizaciones basadas VIH. La pérdida de un miembro que aportaba ingresos afecta a cualquier otro aspecto de la vida familiar: el acceso a la
en la comunidad de la zona, como la atención domiciliaria, las ayudas nutricionales o los grupos de apoyo (una familia atención sanitaria, al agua o a una adecuada alimentación. Quienes consiguen mantener sus ingresos mencionan pocas
obtuvo un préstamo de la asociación CARE). Se podrían indicar dos posibles explicaciones para la limitada utilización de consecuencias para la familia, aunque pueden verse obligados a realizar algunos ajustes en su organización familiar.
estos servicios: o bien en el momento de la hospitalización la información no se comprende (por quienes dicen que no la Estos ajustes se centran fundamentalmente en cambios de responsabilidades, haciendo que los miembros de la familia
conocen), por lo que se hace necesario el seguimiento después de recibir el alta por parte de una persona de contacto de más sanos asuman mayor número de tareas, aunque esto implique una carga de trabajo adicional para los niños y los
la comunidad, o bien los problemas relacionados con la marginación y el transporte (las principales barreras mencionadas ancianos. Como punto positivo, casi todos los cuidadores infectados por el VIH entrevistados trabajaban en mayor o
por las madres) impiden que las familias sigan las recomendaciones de acceso a otros servicios. menor medida.

Ninguna de las familias mencionó la distancia como una barrera (todas viven en zonas urbanas), pero sí la necesidad de El aumento del comercio menor y del trabajo ocasional, también entre los miembros de la familia que no trabajaban
contar con medios de transporte, pues los niños son muy pequeños y posiblemente estén muy débiles para caminar largas anteriormente, es el principal mecanismo de subsistencia. La familia tradicional extensa, que ofrece apoyo a todos sus
distancias. Las familias seropositivas mencionaron un menor acceso a los servicios de asistencia sanitaria que las no miembros en los momentos difíciles, supone para muchas familias una red de seguridad. Sin embargo, esta red de apoyo
infectadas por el VIH, mientras que ambos grupos indicaron el coste del transporte como la razón principal que dificulta el a menudo sufre las consecuencias de la epidemia del VIH, tanto económicas como emocionales (una familia mencionó la
acceso a los mismos. El coste de éstos también era un problema importante para el 33% de las familias infectadas por el excesiva carga psicológica de la abuela al ver el sufrimiento de sus familiares).
VIH que, sin embargo, decían en mayor medida que el acceso estaba mejorando, debido, probablemente, al incremento
de los servicios y a la expansión de la cobertura del TARV. Algunas familias recibieron préstamos facilitados por diversas ONG, que les permitieron equilibrar una situación económica
precaria. La marginación y la salud física afectan a la capacidad de obtención de ingresos; esta es una difícil batalla que
La marginación, el desconocimiento sobre la forma de acceder a los servicios y cómo beneficiarse de ellos son otras hay aún que librar a pesar de los avances en el conocimiento y la sensibilización sobre el VIH. Aunque las familias que
barreras importantes. Para algunos, el riesgo de sufrir una mayor marginación y discriminación en su comunidad, o el mantienen sus ingresos parecen salir adelante, también mencionan un aumento de sus gastos, debido principalmente a la
tiempo que les lleva acceder a las ayudas ofrecidas, no compensan la calidad del servicio. atención sanitaria y a la contratación de ayuda para la realización de las tareas del hogar. Esto nos hace preguntarnos
qué pasará cuando las necesidades económicas superen a los ingresos y cómo deberemos dirigirnos a ellos de manera
El problema principal es que se ofrecen recomendaciones poco prácticas. Actualmente existen directrices nacionales eficaz, práctica que se basa habitualmente en los criterios tradicionales de vulnerabilidad. Si las intervenciones no llegan
sobre las necesidades nutricionales en caso de infección por VIH, pero muchas son totalmente inviables, pues no tienen a tiempo, puede que sea demasiado tarde para evitar la ruina económica.
en cuenta los ingresos medios de las familias y los alimentos que pueden comprar. Es necesario conocer los alimentos
localmente disponibles y asequibles y recomendar dietas adaptadas a ellos. Si no es posible comprarlos, bien porque no Entre las necesidades más mencionadas están la de dinero para cubrir las necesidades diarias, y una dieta nutritiva. Las
estén disponibles localmente, bien porque las familias tengan recursos insuficientes para permitirse una dieta adecuada, familias que reciben ayuda económica (una familia que recibe ayuda de CARE) y otras económicamente estables, se ven
existe la posibilidad de obtener suplementos nutricionales. La figura 7 refleja un resumen de las barreras mencionadas por menos afectadas por el VIH en otros aspectos de sus vidas. No obstante, la discriminación también es un problema para
las familias para el acceso a los servicios sanitarios. quienes tienen seguridad económica, pues algunos dicen que no accederían a los servicios aunque los tuvieran a la puerta
de casa y una familia llegó incluso a decir que no necesitaba ningún servicio. Esta era una familia que disponía de su
propio coche e ingresos estables procedentes del empleo autónomo, agua corriente y cisterna, pero había un sentimiento
Figura 7. Diversos factores que dificultan el acceso a los servicios de atención sanitaria a las personas que subyacente de no aceptación de la enfermedad familiar o de discriminación en una familia con buena situación económica
viven con el VIH y el sida. que cree que no pertenece a la misma categoría que la mayoría de las afectadas por el VIH. Es cierto que sus necesidades
económicas están cubiertas, pero en algún momento necesitarán servicios como atención psicológica, apoyo de grupos
de personas en situación similar e incluso asistencia médica. Esto demuestra cómo la discriminación puede infiltrarse en
todos los ámbitos hasta bloquear el acceso a los servicios.

Como se ha indicado, los principales gastos adicionales de las familias son los de atención sanitaria y acceso a la misma
en transporte público. Muchas personas mencionaron la necesidad de contratar ayuda para cuidar de otros miembros
de la familia mientras se ocupan de las necesidades de asistencia médica de los niños enfermos o cuando tienen que
salir a trabajar. En las familias que no contaban con un cabeza de familia varón, también se mencionó la necesidad de
contratar ayuda para la realización de las tareas pesadas o tradicionalmente “masculinas”, como surgió en un estudio
realizado por la Red Internacional Acción contra el Hambre sobre el VIH y el agua45, según el cual la construcción de
letrinas y pozos resultaba mucho más difícil si no había un hombre en la familia. El mensaje de la necesidad de contar
con una alimentación de mejor calidad está abriéndose paso, pero son pocos los que pueden seguir las recomendaciones
al pie de la letra. Los que pueden, gracias al cultivo de sus propios huertos o la realización de actividades generadoras
de ingresos, lo hacen.

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44 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 45
Agua, saneamiento e higiene
Todos los encuestados vivían en zonas urbanas con disponibilidad de agua, por lo que la mayoría de ellos no se veían
afectados por dificultades de acceso a la misma. Gran parte de ellos (66%) dijeron necesitar más agua para cubrir sus
necesidades sanitarias e higiénicas, especialmente las relacionadas con la limpieza y el lavado de la ropa en caso de
sufrir de vómitos y diarrea.

Las familias de ambos grupos luchan por conseguir agua en la estación seca, lo que se acentúa entre las familias
seropositivas. En los tres meses anteriores a las lluvias, más del setenta y cinco por ciento de las familias infectadas por el
VIH dicen padecer escasez de agua para cubrir sus necesidades menos básicas, como la agricultura, en comparación con
aproximadamente la mitad de las familias no infectadas por el VIH que se manifiestan en el mismo sentido. Las fuentes
principales de agua eran más o menos las mismas para ambos grupos de familias tanto en la estación seca como en la
lluviosa (grifos, pozos o fuentes no protegidos eran las más importantes), pero el 72% de las familias seropositivas dijeron
depender del agua de lluvia como fuente principal de agua durante la estación lluviosa, en comparación con sólo un 9%
de las familias seronegativas.

El tipo de alojamiento e instalaciones sanitarias eran similares en ambos grupos, con un promedio de 65% de familias que
tenían acceso a letrinas cubiertas. Como dato interesante, el uso de jabón antes de comer, después de realizar las labores
de higiene de los lactantes y de aseo personal, y antes de la preparación de la comida, parece ser más elevado entre las
familias infectadas por el VIH que entre las no infectadas (27% frente a 4%). Esto puede deberse a la mayor exposición
de las primeras a las recomendaciones sobre promoción de la higiene.

La alimentación, el VIH y la morbilidad


Mientras que la escasez de agua y otros problemas fueron mencionados como causas importantes de enfermedades, la
carencia de alimentos fue el principal factor al que se refirieron un 32% de las familias, a pesar de la buena cosecha de
este año. Esto puede estar relacionado con la capacidad para generar ingresos y es importante destacar que, aunque la
cosecha haya sido mejor y las familias hayan dicho que tenían más comida, ésta aún puede ser insuficiente, especialmente
para las familias afectadas por el VIH.

Las principales fuentes de alimentos consumidos en el ámbito familiar eran similares en ambos grupos. La mayor parte de
los alimentos se compraban en el mercado o se obtenían mediante el ganyu (trabajo temporal a cambio de alimentos o
dinero en efectivo), pero había una mención más elevada a “regalos” que recibían las familias afectadas por el VIH (27%
de ellas en comparación con un 8,9% de las seronegativas).

No había grandes variaciones en cuanto a la duración del período de escasez del último año entre ambos grupos
de familias; las buenas cosechas obtenidas en todo el país el año pasado llevaron a una reducción relativa de los
precios y casi todas las familias mencionaron que su situación con respecto a la cantidad de comida había mejorado en
comparación con el año anterior. No obstante, esta mejora no significa necesariamente una cantidad suficiente: un 73%
(11/15) de las familias seropositivas y un 65% (15/23) de las seronegativas mencionaron problemas para conseguir
alimentos durante el último año.

En promedio, las familias infectadas por el VIH poseen menos cantidad de tierra (0,19 hectáreas) que las no infectadas
(0,35 hectáreas) lo que puede afectar a su red de seguridad de disponibilidad de productos locales si los precios
Tratamiento antirretrovírico y apoyo nutricional para
del mercado se hacen inaccesibles o escasea el ganyu. Ese dato puede ser también una consecuencia de anteriores
estrategias de supervivencia.
los adultos

46 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 47
Tratamiento antirretrovírico y apoyo nutricional Todos los pacientes iniciaron un TARV que consistía en un comprimido con asociación de dosis fija de lamivudina (3TC),
estavudina (D4T) y nevirapina. También se recogió información sobre la adherencia al tratamiento, la capacidad de
para los adultos trabajar, el estadio clínico de la enfermedad según la OMS y la calidad de vida del paciente.

L
a expansión del tratamiento antirretrovírico (TARV) en Malawi se está produciendo de manera satisfactoria. A finales
de junio de 2007 había 109 instalaciones en el sector de la sanidad pública que proporcionaban TARV sin cargo a
pacientes infectados por el VIH, y 37 instalaciones en el sector privado que lo facilitaban a un precio reducido. La Estadificación clínica de la infección por VIH en adultos y adolescentes establecida por la OMS
evolución acumulada de los pacientes que habían iniciado el TARV hasta junio de 2007 figura en el Anexo 5. El 66%
de los fallecimientos de pacientes se produjeron dentro de los tres primeros meses posteriores al inicio del tratamiento. El sistema de la OMS para la estadificación clínica de la infección por VIH y de la enfermedad de sida utiliza
Se desconoce si fueron debidos a un estado nutricional deficiente o a la presencia de infecciones oportunistas difíciles de parámetros clínicos para orientar las decisiones clínicas sobre el cuidado y tratamiento de las personas que viven
diagnosticar en entornos de recursos limitados. con el VIH y el sida. Fue elaborado en 1990 y diseñado para su utilización en entornos de recursos limitados en
los que no siempre es posible acceder a unas instalaciones de laboratorio adecuadas. Ha demostrado ser válido
En Malawi, la mayoría de los pacientes que inician el TARV, tanto niños como adultos, lo hacen cuando ya se encuentran en la atención primaria y en los servicios a los que son derivados los pacientes.
en una fase avanzada de VIH. Un gran número de estos pacientes presentan un estado nutricional deficiente que, según
se ha demostrado, está relacionado con una elevada mortalidad de los pacientes que inician el TARV; hasta hace poco
en Malawi no existía tratamiento nutricional para los adolescentes y adultos desnutridos. Es necesario integrar la atención Infección primaria por VIH Asintomático
nutricional, para la prevención y el tratamiento de la desnutrición, dentro de los servicios de VIH, lo que puede tener un
efecto sinérgico positivo en la vida de las personas infectadas por el virus. Síndrome retrovírico agudo
Estadio clínico 1 Asintomático
Los programas para el tratamiento de la desnutrición en Malawi han estado dirigidos principalmente a niños menores
Linfoadenopatía generalizada persistente
de 5 años. Aunque gracias a la introducción de los TARV se ha reducido la incidencia de la desnutrición en los países
desarrollados, la mayor parte de las investigaciones sobre estos tratamientos se ha realizado con grupos de población Estadio clínico 2 Moderada pérdida de peso idiopática inferior al 10% del peso corporal
que reciben una alimentación adecuada y segura, por lo que las recomendaciones se basan en los resultados en estas
Infecciones recurrentes de las vías respiratorias
investigaciones. Es necesario contar con más información sobre la eficacia y los efectos de los fármacos antirretrovíricos
en las poblaciones desnutridas. Herpes zoster
Queilitis comisural (boqueras)
Como ya se ha demostrado, los pacientes que inician el TARV suelen experimentar aumento de peso, aumento del apetito y
reducción de la incidencia de diarrea y otras infecciones. Muchos médicos han observado algunos casos de recuperación Úlceras bucales recurrentes
de peso en pacientes con desnutrición severa que inician el TARV, pero los estudios observacionales realizados con grupos
Erupciones papulares pruriginosas
de pacientes con enfermedad consuntiva que inician el TARV han mostrado aumentos de peso irregulares46. En muchos
pacientes, sin embargo, continúan produciéndose pérdidas de peso y emaciación. Dermatitis seborreica
Micosis de las uñas de las manos
Con la financiación de un grupo de las Naciones Unidas liderado por el Programa Mundial de Alimentos, la Red
Internacional Acción contra el Hambre llevó a cabo un proyecto piloto en seis centros en los que se proporciona TARV, Estadio clínico 3 Pérdida de peso superior al 10% del peso corporal
entre junio y diciembre de 2005. En este proyecto se analizó la aplicación de los programas de alimentación terapéutica Diarrea crónica idiopática durante más de un mes
en dichos centros y sus consecuencias sobre los pacientes.
Fiebre persistente idiopática
Realización del estudio Candidiasis bucal o leucoplasia bucal “vellosa”
A los pacientes que iniciaban el TARV se les midió su estatura (E) y peso (P), y se evaluó la presencia de edema bilateral
con fóvea. La evaluación de las mujeres embarazadas se realizó utilizando el perímetro braquial (PB). Tuberculosis pulmonar diagnosticada en los dos años anteriores
Posibles infecciones bacterianas severas
Criterios de admisión
Estomatitis ulcerosa necrosante aguda, gingivitis o periodontitis
Desnutrición severa
Estadio clínico 4 Síndrome de emaciación por el VIH
Adultos IMC<16 Presencia de edema bilateral
Neumonía por pneumocystis
P/E
Niños y adolescentes PB <11 cm Presencia de edema bilateral
<70% Neumonía bacteriana severa recurrente
Mujeres embarazadas y
PB <19 cm Infección crónica por herpes simple
en período de lactancia
Candidiasis esofágica
Desnutrición moderada
Tuberculosis extrapulmonar
Adultos IMC<17.5
P/E Sarcoma de Kaposi
Niños y adolescentes PB11-11.9 cm
<70% Toxoplasmosis del sistema nervioso central
Mujeres embarazadas y
PB19-21.9 cm Encefalopatía por el VIH
en período de lactancia
© ACF International Network 2007 Adaptado de la OMS, 2005 47

48 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 49
La iniciación del TARV se realizó de acuerdo con las directrices nacionales en vigor en Malawi. Se utilizaron los siguientes Se disponía del índice de masa corporal (IMC) de 231 pacientes, en 98 de los cuales un IMC inferior a 16 indicaba que
criterios de selección para adultos y adolescentes: cumplían los requisitos para recibir raciones terapéuticas. En 60 de los pacientes, un IMC entre 16 y 17,4 les hacía aptos
para recibir raciones nutritivas suplementarias, mientras que 73 pacientes tenían un IMC superior a 17,5. Dentro de este
Pacientes infectados por el VIH que conocen las implicaciones del TARV y que cumplan, además, uno de los grupo, 34 pacientes presentaban edema bilateral.
siguientes criterios:
En el grupo de pacientes con un IMC superior a 17,5, un 27% de ellos tenían un IMC inferior a 18,5, lo que indicaba
• - Estadio clínico 3 ó 4, según definición de la OMS que tenían riesgo de desnutrición.
• - Recuento de linfocitos CD4 <200
• - Estadio clínico 2, según definición de la OMS, con una capacidad pulmonar total <1.200
Figura 9. Número de pacientes por rango de IMC en los centros proveedores de TARV Malawi, junio a
los pacientes con desnutrición severa se les dio una ración terapéutica, fabricada localmente, de 2.600 Kcal./día de diciembre de 2005
alimento preparado para su consumo, mientras que a los pacientes con desnutrición moderada se les dio una ración
suplementaria hecha con una mezcla de maíz y soja con aceite de 1.500 Kcal./día. Todos los pacientes recibieron
asesoramiento nutricional individualmente y en grupo en distintas sesiones para facilitar una continuidad, evitar abrumarlos
con información y evaluar la efectividad de las sesiones anteriores.

Los datos sobre calidad de vida se recogieron en dos centros utilizando el cuestionario sobre salud y VIH del Ministerio
de Sanidad de Malawi, al que se añadieron algunas preguntas. Este cuestionario está formado por 35 preguntas que
evalúan diez aspectos de la calidad de vida en relación con la salud, como son la percepción del estado de salud general,
la actividad física, las actividades de la vida cotidiana, el dolor, las actividades sociales, la salud mental, la energía, el
malestar físico, las funciones cognitivas y la calidad de vida.

Resultados
Un total de 1.244 pacientes, cuya edad media era de 35,8 años, iniciaron el TARV en el período comprendido entre
julio y diciembre de 2005. Los pacientes respondieron bien al TARV y fueron pocos los que experimentaron efectos
secundarios; la adherencia al tratamiento fue muy elevada (superior al 95%). El 76,8% de los pacientes del grupo
seguían con vida y continuaban con el TARV en el mes 4 y un 14,8% de los pacientes fallecieron. Un 4,4% de los
pacientes fueron trasladados, un 0,6% no finalizaron el tratamiento, el 3,3% lo incumplieron y se extraviaron los datos del
0,2% de los pacientes. Del 14,8% de los pacientes que perdieron la vida, en el 68% de los casos este hecho tuvo lugar
en los dos primeros meses.

© Copyright: Ministerio de Sanidad de Malawi, Unidad de VIH 47

Figura 8. Resultados del TARV

El aumento de peso medio fue más elevado en los pacientes con un IMC superior a 16, que tenían significativamente
más probabilidades de ganar más de 5 kg. para el cuarto mes que los pacientes con un IMC inferior a 16. Un número
importante de los pacientes con mayor riesgo experimentaron pérdida de peso.

Falleció el 50% de los pacientes calificados como severamente desnutridos cuyo IMC era inferior a 16.

Falleció aproximadamente una tercera parte de los pacientes con desnutrición severa y con desnutrición moderada. En
total 34 pacientes presentaban edema y por tanto, siguiendo los protocolos de este estudio piloto, fueron clasificados
como severamente desnutridos. Estos pacientes con edema tenían una mortalidad significativamente más elevada, como
los pacientes cuya enfermedad se encontraba en estadio clínico 4.

Según los cuestionarios sobre calidad de vida y en el apartado de percepción del estado de salud general, los pacientes
que recibían suplemento alimenticio tendían a percibir su salud personal como deficiente. Dijeron padecer más dolor y
realizar menos actividad física, con más dificultades a la hora de realizar su trabajo y otras actividades diarias.

Los pacientes que no estaban desnutridos tendían a tener más energía y menos problemas con sus funciones cognitivas en
lo que se refiere a concentración, razonamiento y recuerdo, que los pacientes que recibían suplemento nutricional. Sin
embargo, también tendían a sentirse más nerviosos y deprimidos y a tener un sentimiento de desesperación y desánimo
debido a su mala salud que los que recibían suplemento nutricional. Esto podría estar relacionado con la crisis alimentaria
que se vivía en el momento en que se aplicó este programa.

© Copyright: Ministerio de Sanidad de Malawi, Unidad de VIH 47

50 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 51
Comentarios Lecciones aprendidas
Este estudio tiene muchas limitaciones. El programa fue diseñado como un proyecto piloto y no como un proyecto de Como resultado de la aplicación de este programa podemos hacer algunas recomendaciones. Es necesario mencionar
investigación, por lo que el personal que lo puso en marcha tenía múltiples responsabilidades que afectaban a la cantidad una vez más que este programa piloto fue llevado a la práctica por personal del Ministerio de Sanidad de Malawi (que
de tiempo y a la dedicación que podía destinar a este programa. Como resultado de ello, no toda la información se ya tenía una gran carga de trabajo), en centros del Ministerio de Sanidad y con el apoyo externo de la Red Internacional
recogió de la forma adecuada y no siempre fue de la mejor calidad. Debido a la mayor cantidad de tiempo que había Acción contra el Hambre. Los indicadores de evaluación y seguimiento de un programa como este a gran escala
que dedicar a los pacientes desnutridos, la información sobre la estatura no está disponible para la mayoría de los deben ser los mínimos posibles, pero sencillos y eficientes. Aunque es cierto que estos indicadores deben limitarse a las
pacientes que no recibieron ningún suplemento nutricional. También hay limitaciones en el apartado de calidad de vida medidas más esenciales y efectivas, como son los indicadores antropométricos y evolutivos, este programa piloto y otras
del programa debido a problemas de traducción y a los diferentes plazos de tiempo transcurridos entre el inicio del TARV publicaciones anteriores destacan la necesidad de analizar en detalle la importancia del edema y las complicaciones
y la realización de los cuestionarios. No obstante, podemos aprender muchas lecciones útiles de este estudio. médicas, los niveles de lípidos y el grosor de los pliegues cutáneos para determinar el verdadero efecto de los suplementos
nutricionales.
Uno de los objetivos del programa piloto fue elaborar recomendaciones sobre las directrices e indicadores adecuados que
deben utilizarse en la expansión de un programa como este. Antes de realizar este piloto existía muy poca bibliografía En cuanto a las herramientas y los materiales de apoyo utilizados en las sesiones de educación nutricional y de asesoramiento,
sobre los indicadores que debían utilizarse en un programa similar. En un documento de C-SAFE48 se recomienda la el personal que hizo uso de ellos indicó la necesidad de contar con materiales especializados para IEC. El punto principal
utilización de los siguientes indicadores para los programas de TARV: IMC, porcentaje de variación de peso, adherencia mencionado fue la inclusión de menos cantidad de texto y más ilustraciones. El componente de educación nutricional del
al tratamiento, estrategias de supervivencia arriesgadas, calidad de vida y necesidad de cuidadores. En este documento programa fue mencionado como esencial para mantener un estado de nutrición a largo plazo. En un contexto de recursos
se señala que los indicadores antropométricos son útiles para medir el impacto de la ayuda alimentaria pero, utilizados limitados como este, no es práctico ni posible omitir las soluciones a largo plazo para mantener un buen estado nutricional.
aisladamente, no proporcionan el grado de comprensión necesario para evaluar un programa de ayuda alimentaria Dentro del programa, y con el fin de mejorar su sostenibilidad a largo plazo, se debe incidir más en el asesoramiento
dirigida y podrían llevar a confusión. Pueden proporcionar información sobre el estado nutricional y ser útiles en la nutricional. El material de trabajo debe revisarse e incluir más ilustraciones, menos texto y su al chichewa, además de
evaluación del progreso de la enfermedad, pero deben ser interpretados en el contexto adecuado49. incluir materiales de apoyo como los planificadores de comidas. Deben realizarse demostraciones de cocina y adoptarse
una metodología similar a la utilizada en los programas de nutrición comunitaria, o establecer vínculos con iniciativas que
La lipodistrofia es una enfermedad que padecen algunas personas que reciben TARV que ocasiona cambios en el metabolismo utilicen este modelo.
y en la distribución de la grasa corporal, y suele provocar pérdida de grasa en las extremidades y acumulación en la
parte central del cuerpo. La medida del perímetro braquial (PB) se utilizó en las mujeres embarazadas y en período de Gracias a la experiencia obtenida y las lecciones aprendidas durante el desarrollo de este piloto, la Red Internacional
lactancia que participaron en este programa, pero puede ser un indicador de uso limitado para el posterior seguimiento Acción contra el Hambre ayuda al Ministerio de Sanidad a expandir el programa de atención nutricional a 60 centros en
a la luz de los problemas relacionados con la lipodistrofia. En este piloto no se ha recogido información suficiente para los que se proporciona TARV. Atendiendo a su petición, la Red Internacional Acción contra el Hambre seguirá prestando
hacer recomendaciones sobre la utilización del PB pero es importante reconocer la necesidad de estudios posteriores que ayuda técnica en lo que se refiere a la puesta en práctica de la atención nutricional y el seguimiento en los centros de
analicen la utilización de esta medida como indicador de desnutrición en un grupo de población propenso a padecer TARV.
lipodistrofia. Es necesario investigar más sobre este punto, incorporando el examen del grosor de los pliegues cutáneos y
la utilización del dinamómetro de mano, instrumento utilizado para evaluar la fuerza muscular de un paciente. Al mismo tiempo que se lleva a cabo la expansión del programa al territorio nacional, es necesario desarrollar y aplicar
una metodología práctica para el tratamiento de los pacientes hospitalizados, en la que el tratamiento hospitalario esté
Durante la realización del estudio, el personal de enfermería, los médicos y los auxiliares de supervisión sanitaria expresaron relacionado con los servicios ambulatorios, para garantizar un seguimiento efectivo. Al final del piloto se revisaron
su preocupación sobre los grupos con mayor riesgo de exposición al VIH que no recibían tratamiento, dado el número de las directrices en función de algunos de los resultados de este programa, incluyendo el tratamiento hospitalario. Era
pacientes con un IMC entre 17,5 y 18,5 que perdieron peso. Las intervenciones nutricionales en los estadios avanzados urgente realizar esta revisión para proporcionar claridad y coherencia a las directrices, pero aún se trata de una versión
de la enfermedad pueden no ser tan efectivas como en los estadios iniciales. provisional que debe ser revisada nuevamente.

Los resultados de una investigación realizada en Malawi por la Universidad de Carolina (Estados Unidos) apoyan esta Las directrices incluyen ahora el tratamiento hospitalario con F75 y F100, así como con raciones de alimento preparado
afirmación, pues indicaban que un IMC inferior a 16 era un signo de elevada mortalidad (el 50% de los pacientes para su consumo a medida que el programa se extiende al tratamiento de los pacientes hospitalizados. También se han
fallecieron durante los seis meses posteriores al inicio del TARV50). En lo que se refiere a la relación entre mortalidad e IMC, modificado algunos de los criterios de ingreso y alta. Se ha eliminado la presencia de kwashiorkor como indicador
en este programa piloto hubo pocos datos estadísticamente significativos, aunque el número de pacientes desnutridos que independiente de desnutrición severa, que ahora debe ser evaluada por un médico y debe ir acompañada de un bajo
fallecieron fue elevado. Sin embargo, la incidencia de edema puede asociarse de forma significativa con la mortalidad. perímetro braquial. Asimismo se han modificado los formatos de recogida de información de evaluación y seguimiento
Es necesario analizar en detalle la conveniencia de utilizar la presencia de edema como indicador de desnutrición severa a partir de los resultados de este programa piloto, que deben ser utilizados a nivel nacional y cuya idoneidad debe ser
en este grupo de pacientes. Es probable que en este grupo el edema sea más bien indicativo de una complicación evaluada.
médica, por lo que es necesaria la evaluación más detallada por parte de un médico para determinar su causa.
Existen muchas dificultades para la aplicación efectiva de un programa de este tipo. Los recursos humanos han sido
Los casos de mortalidad en el grupo fueron más elevados en los dos primeros meses, lo que coincide con los datos el principal punto crítico del programa. Las grandes cargas de trabajo, la elevada rotación del personal y la falta de
estadísticos nacionales y con los resultados de investigaciones anteriores. Los índices de mortalidad entre los pacientes confianza entre el personal han tenido un impacto negativo. En lo que respecta a la supervisión, el piloto ha demostrado
que inician el TARV en entornos de recursos limitados son más altos en los primeros meses del tratamiento en comparación que la supervisión y el seguimiento efectivos del programa son fundamentales para garantizar su aplicación satisfactoria
con los de los países desarrollados51. En muchos centros expresaron su preocupación sobre la conveniencia de utilizar el y para la identificación precoz de problemas en la comprensión de los protocolos y en el tratamiento efectivo de los
criterio de estado clínico como criterio de admisión para poder incluir a los pacientes gravemente enfermos pero que no pacientes. La escasez de espacio para almacenaje y para la práctica clínica también supone un problema para la calidad
cumplen con los criterios de admisión antropométricos. de los servicios y la motivación del personal.

La participación desde el principio de los responsables de salud y los nutricionistas del distrito es fundamental para la
comprensión y el apoyo del programa. Siempre que sea posible, el personal clínico responsable de las consultas debe
recibir una breve formación sobre los protocolos con el fin de que puedan proporcionar ayuda y asesoramiento cuando
sea necesario.

52 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 53
Allí donde las estructuras lo permitan, es necesario establecer vínculos con los servicios de atención domiciliaria para el
seguimiento de los pacientes que incumplen el tratamiento y para la extensión del programa a la comunidad. Es probable
que, a pesar de la descentralización, las personas más vulnerables no acudan a los centros que proporcionan el TARV.
El transporte es una de las dificultades mencionadas para acceder a muchos de los centros, por lo que la relación con
los servicios de atención domiciliaria debe ayudar a reducir este problema. La prevención del deterioro nutricional y la
promoción de una forma de vida positiva mediante programas comunitarios innovadores, como la diversificación de las
comidas, tecnologías de trabajo que supongan menos esfuerzo, y actividades generadoras de ingresos, pueden formar
parte de los programas de VIH de la comunidad y ponerse en relación con la asistencia prestada en las instalaciones para
intentar reducir la incidencia de la desnutrición.

Conclusión
Todavía hay muchos retos que afrontar en lo que respecta a la mortalidad precoz de los pacientes con un bajo IMC. Un
gran número de los pacientes que se presentan en los centros que proporcionan TARV están debilitados. Se necesitan
intervenciones que permitan identificar a los pacientes en los primeros estadios de desnutrición para así evitar su
emaciación, el retraso en el inicio del tratamiento o mejorar los resultados del mismo. Entre estas intervenciones se puede
incluir la entrega de ayuda nutricional a las personas con mayor riesgo de exposición al virus o que se encuentran en
los primeros estadios clínicos de la desnutrición. Con respecto a la investigación, hay muchas áreas que es necesario
continuar analizando, como los efectos de los suplementos nutricionales en los primeros estadios y sus repercusiones sobre
una escasa masa corporal y los niveles de lípidos. Otras pruebas de laboratorio, como el análisis de muestras de orina y
los niveles de hemoglobina, pueden ayudar a determinar el grado de nutrición y edema asociado con el VIH.

Coordinación entre los servicios prestados por la


comunidad y las organizaciones

54 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 55
Coordinación entre los servicios prestados por la Este es un paso clave para que las personas que viven con el VIH y el sida consigan una dieta saludable. Se han realizado
visitas de seguimiento a las OBC que recibieron formación y se les ha proporcionado ayuda para la organización y
comunidad y las organizaciones celebración de sus propias sesiones de formación.

C
omo se ha indicado a lo largo de este informe, existe una estrecha relación entre el VIH y la nutrición. Por Coordinación entre servicios: creación de un Manual de Servicios de Derivación
ese motivo es absolutamente necesario que las organizaciones que trabajan en el campo del VIH y la nutrición Se preparó un Manual de Servicios de Derivación, a partir de la información obtenida en una encuesta realizada por la
colaboren entre sí para hacer frente a ambos problemas en conjunto con el fin de asegurar el tratamiento y la Red Internacional Acción contra el Hambre a finales de 2004, que reúne información detallada sobre los proveedores de
asistencia óptimos a las personas afectadas por el VIH. Los programas que se ocupan de la nutrición deben tener en servicios relacionados con el VIH. Este manual contiene detalles de aproximadamente 554 organizaciones relacionadas
cuenta que una proporción de su población objetivo que sufre desnutrición es seropositiva, y viceversa: los proveedores con el VIH que trabajan en el entorno de las URN a las que Acción contra el Hambre presta apoyo y de otras que
de servicios relacionados con el VIH siempre tendrán una proporción de pacientes con problemas nutricionales. Es de la respondieron a la solicitud de participar en la recogida de información. En el documento figuran una serie de servicios
máxima importancia integrar la atención del VIH y el sida con la atención nutricional, ya que ello puede ayudar a reducir básicos, entre los que se incluye la ARPV, la prevención de la transmisión materno-filial y los servicios para el cuidado
la morbimortalidad. en el hogar. Los servicios están agrupados por distritos, lo que permite a las URN consultar la información (dirección,
detalles de contacto y tipo de servicios) sobre los que se encuentran en sus áreas de influencia. En el año 2005 se revisó
Los servicios de atención del VIH en Malawi y actualizó la información del manual y será necesario actualizarla en el futuro, lo que será responsabilidad del Ministerio
Los servicios de atención del VIH se están extendiendo cada vez más en Malawi, como hemos visto en la sección anterior de Sanidad, como propietario del mismo. El Manual de Servicios de Derivación se distribuyó a las URN de todo el país
sobre el TARV para adultos. Sin embargo, en la actualidad sólo un 8% de las personas que acceden a los TARV son y también se entregó una copia a los centros de ARPV situados en las proximidades de cada una de ellas. Para mantener
niños (consultar Anexo 5) y el Ministerio de Sanidad ha fijado un objetivo mínimo de un 10%. El número de centros que viva la utilización del manual, el equipo integrado de nutrición y VIH ha realizado visitas para apoyar el tratamiento de
cuentan con los servicios de asesoramiento y realización de pruebas del VIH (ARPV) ha aumentado considerablemente y la desnutrición, el cuidado de los niños afectados por el VIH y la derivación adecuada de los pacientes. Puesto que en
los informes muestran un incremento exponencial en el número de pruebas de VIH realizadas52. El TARV para niños ha muchas URN se produce una elevada rotación de personal, es necesario mantener una información y una formación
sido incluido en las directrices nacionales sobre el TARV con ocasión de la revisión realizada en abril de 2006. Asimismo, continuas sobre los problemas relacionados con el VIH y la utilización de la red de derivación de pacientes.
mediante la descentralización de los servicios infantiles, llevándolos al ámbito del distrito, muchos niños infectados por
el VIH podrán acceder a ellos. Recientemente se ha establecido un nuevo centro pediátrico para el tratamiento del VIH El trabajo en la comunidad
en los terrenos del Hospital Central de Lilongwe que sin duda aumentará el acceso de los niños que viven en el entorno Las organizaciones basadas en la comunidad y las ONG nacionales están realizando un enorme trabajo proporcionando
urbano de esta ciudad. información, educación y una amplia gama de servicios de atención y apoyo a las personas infectadas y afectadas por
el VIH. La Red Internacional Acción contra el Hambre está aplicando un programa de seguridad alimentaria, salud y
Conocimiento del VIH en la URN nutrición en tres departamentos del distrito de Kasungu. La Red Internacional Acción contra el Hambre, reconociendo la
Dada la elevada prevalencia del VIH entre los niños desnutridos, es recomendable que la educación sanitaria que se importancia de la programación integrada, trabaja desde febrero de 2007 en colaboración con MACRO (Malawi AIDS
imparte en las URN cubra también las cuestiones relacionadas con la prevención y el conocimiento del VIH. Puesto que Counselling and Resource Organization), organización que se une al equipo de la Red Internacional Acción contra el
la mayoría de los niños desnutridos permanecen durante un promedio de tres semanas en la URN, esta es un lugar ideal Hambre en las salidas al terreno para las sesiones sobre salud pública y nutrición y para ofrecer los servicios de ARPV a las
para desarrollar una relación con las madres y proporcionarles educación sobre la salud. comunidades. La Red Internacional Acción contra el Hambre proporcionó el transporte y organizó las sesiones, mientras
que MACRO se ocupó del asesoramiento y la realización de las pruebas. La coordinación entre ambas organizaciones
Las charlas en las sesiones de grupo sobre las cuestiones relacionadas con el VIH pueden ayudar a reducir la discriminación demostró ser crucial para conseguir una colaboración efectiva y una óptima utilización de recursos limitados, como mano
entre los cuidadores y las comunidades. La Red Internacional Acción contra el Hambre ha desarrollado, mediante un de obra, tiempo y transporte.
proceso de colaboración entre diferentes partes, entre las que se encuentra el Ministerio de Sanidad, el Kit para la
Educación Nutricional. Este kit consiste en un manual para que los trabajadores sanitarios puedan preparar y poner El trabajo en las instalaciones de asistencia sanitaria
en práctica las sesiones de educación para la salud. La Red Internacional Acción contra el Hambre preparó el boceto El Ministerio de Sanidad, la Red Internacional Acción contra el Hambre y otras organizaciones interesadas en la ayuda
de la versión inglesa y tradujo el manual al chichewa. El manual, financiado por la UE y UNICEF, incluye cuestiones nutricional y el asesoramiento a las personas que viven con el VIH y el sida y que reciben TARV han desarrollado un kit
relacionadas con el VIH, la nutrición de las personas que viven con el VIH y el sida y la realización de pruebas de que consiste en un conjunto de gráficos y un manual. Después de probar dicho kit se comprobó que debía ser revisado y
VIH. El Ministerio de Sanidad es el propietario de este manual, que se distribuyó a todas las URN y también utilizan las la Red Internacional Acción contra el Hambre está trabajando en ello.
organizaciones basadas en la comunidad.
Cotrimoxazol
Una vida positiva El tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC) ha demostrado ser efectivo en el descenso de la morbimortalidad de las
Una forma de vida positiva consiste en llevar un estilo de vida saludable para conseguir un bienestar físico, social, mental y personas infectadas por el VIH. Aunque el TPC está disponible en la mayoría de los centros que proporcionan TARV, la
espiritual. Se ha demostrado que una forma de vida positiva puede retrasar el comienzo de las enfermedades relacionadas Red Internacional Acción contra el Hambre cree que es conveniente que también esté disponible en todas las URN. De
con el VIH en las personas infectadas por el virus. La Red Internacional Acción contra el Hambre, en colaboración con esta forma, el inicio del TPC no tiene por qué retrasarse hasta la derivación del paciente a uno de los centros en los que le
las organizaciones Save the Children (red UMOYO) y Catholic Relief Services (CRS) entre otras, elaboró un manual sobre faciliten el TARV y los niños pueden beneficiarse del mismo inmediatamente después de que el análisis de VIH indique que
la vida positiva, inspirado en un manual titulado Salud Positiva, editado en Sudáfrica, adaptado a las necesidades de están infectados por el virus o expuestos al mismo, siempre que cumplan otros criterios para su utilización.
Malawi y que contiene un apartado específico sobre nutrición y VIH.
La Red Internacional Acción contra el Hambre contribuyó al desarrollo de una política nacional sobre el TPC y abogó
En colaboración con CRS y Save the Children se impartieron unas sesiones de formación para educadores en formas de porque estuviera a disposición de los niños desnutridos de las URN. La Red Internacional Acción contra el Hambre, como
vida positivas. Esta formación se hizo extensiva a las organizaciones basadas en la comunidad (OBC) de varias regiones y miembro del grupo de trabajo nacional sobre el TPC, continuó desempeñando su labor en el desarrollo de una política
se distribuyeron varias copias del manual a los participantes en la formación y a los colaboradores53. La Red Internacional nacional sobre el mismo y los sistemas para poner en práctica este servicio, que han sido aprobados recientemente por el
Acción contra el Hambre realizó una sesión de formación en cada una de las tres regiones, en un total de dieciocho OBC, Ministerio de Sanidad. El ministerio está trabajando actualmente en la consecución de cotrimoxazol para el tratamiento
sobre las capacidades necesarias para educar e informar a los pacientes infectados por el VIH sobre la importancia de la preventivo y se espera que esté disponible próximamente para todos los pacientes afectados por el VIH que puedan
nutrición. Creemos que como consecuencia de estas acciones muchas más personas en las comunidades tendrán acceso beneficiarse del mismo, incluidos los niños desnutridos.
a asesoramiento directo sobre nutrición y educación adaptadas al contexto de Malawi.

56 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 57
Lecciones aprendidas y próximos pasos

58 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 59
Lecciones aprendidas y próximos pasos Figura 10. Medios para la prestación del servicio

E
s mucho lo que se ha conseguido en Malawi, en gran parte gracias a la investigación y el desarrollo de herramientas
y a la colaboración de muchas organizaciones nacionales e internacionales. A continuación indicamos algunas de
VIH/SIDA Desnutrición
las principales lecciones aprendidas y recomendaciones de cara a futuro.
. Análisis de anticuerpos de resultado . Básculas para lactantes, niños y adultos.
Medios rápido, basados en análisis utilizados . Barras para medir la estatura o
Redes de apoyo y políticas de diagnóstico para diagnóstico general. indicadores de la relación peso/talla.
. PCR para análisis a lactantes y control . Cintas para la medición del perímetro
Es importante utilizar las redes de apoyo para conseguir el diseño de directrices, en los ámbitos nacional e internacional, que de carga viral. braquial.
contemplen la integración de los servicios de VIH y desnutrición en los tratamientos hospitalarios y comunitarios. La utilización . Cifra de CD4 en adultos y porcentaje . Elementos visuales de apoyo para la
de CD4 en niños. identificación de la desnutrición severa.
de redes de apoyo es una cuestión importante en lo que respecta a la nutrición y el VIH; se han producido algunos ejemplos
de buenas prácticas en Malawi con el impulso del gobierno nacional y la colaboración de una multitud de organizaciones . TARV, incluyendo fórmulas pediátricas, . Nutrición terapéutica: F75 y F100 o
asociadas. Tratamiento y todos los servicios de apoyo, como equivalentes, con mezcla de electrolitos,
análisis de sangre, asesoramiento y minerales y vitaminas, o raciones de
logística. alimentos preparados para su consumo.
. Profilaxis con cotrimoxazol. . Alimentación suplementaria: mezclas
Programas . Fármacos esenciales para el reforzadas de maíz y soja u otro
tratamiento de infecciones oportunistas. producto suplementario.
Es fundamental que las políticas desarrolladas en el ámbito nacional se apliquen en forma de programas. Muchos países . Suplementos alimenticios dirigidos de
africanos presumen ahora de disponer de directrices nacionales para el VIH y la nutrición, pero el reto está en cómo conseguir micronutrientes.

que estas directrices se transformen en programas. Malawi está desarrollando programas integrados para el tratamiento de
la desnutrición, el VIH y el sida, pero su expansión al territorio nacional sigue siendo difícil. Hay puntos críticos, como son Tuberculosis
la obtención de recursos, de medios humanos, de formación y de medios físicos para la prestación del servicio. La mayor
parte del coste de expansión de los TARV no corresponde a los fármacos, sino a los costes de prestación del servicio, con . La detección y el tratamiento de la tuberculosis deben formar parte del conjunto de asistencia
gran diferencia. relacionada con el VIH y la desnutrición. Se debe reforzar la colaboración entre los servicios
de atención de la tuberculosis y de exploración en el momento de ingreso en los programas
nutricionales. Es necesario defender el acceso a métodos diagnósticos, incluyendo nuevos
Es importante relacionar la realización de pruebas a la familia y la prestación de asistencia con los servicios para el tratamiento análisis de sangre para una identificación más fácil en los niños y en los adultos infectados por
el VIH.
de la desnutrición, de manera que se puedan obtener todas las ventajas de la exploración de todos los miembros de la familia.
La atención psicosocial también debe formar parte del tratamiento familiar, especialmente en el momento del diagnóstico, © ACF International Network 2007
durante el embarazo y en el curso de la propia enfermedad.
La figura siguiente muestra cómo se pueden utilizar los servicios de atención del VIH y de asistencia nutricional para generar
Las pruebas de VIH deben formar parte de todos los programas nutricionales, tanto los de desnutrición moderada como severa, programas integrados. En ambas partes debe haber un proceso de concienciación, educación, formación, desarrollo de
para permitir un diagnóstico y un tratamiento precoz, y deben incorporarse a los programas de atención nutricional basados herramientas, organización de sistemas y logística para fijar los sistemas de derivación y los servicios de tratamiento.
en la comunidad. En el mejor de los casos, deberían estar integradas con los servicios de prevención de la transmisión
materno-filial y con el tratamiento integral de las enfermedades infantiles.

Medios para la prestación del servicio Figura 11. Propuesta mínima de servicios relacionados con el VIH y la nutrición
Sin la disponibilidad de los medios para responder a las necesidades identificadas, los programas tienen una capacidad Programas de VIH Programas nutricionales
limitada para mejorar el estado de salud de los pacientes. Los medios esenciales para asegurar la puesta en práctica del
conjunto de cuidados relacionados con el VIH y la desnutrición incluyen: Asesoramiento y educación nutricional Asesoramiento y pruebas de VIH
de manera sistemática

Detección de tuberculosis en el momento


Exploración antropométrica sistemática del ingreso

Prevención del VIH. Formación a todos


Suplementos nutricionales dirigidos los pacientes sobre formas de vida
. Alimentación terapéutica y positivas, nutrición y VIH, incluidos los
suplementaria para el tratamiento mensajes sobre los beneficios de la
de la desnutrición aguda lactancia.
(adultos y niños).
. Raciones de alimentos para el
Establecer sólidos sistemas de
tratamiento de pérdidas leves de derivación hacia los servicios de PTMF,
peso y los efectos secundarios servicios de TARV para niños y adultos,
relacionados con la nutrición. profilaxis con cotrimoxazol, vacunación,
tratamiento de la tuberculosis, atención
domiciliaria, programas nutricionales
de la comunidad.

Relación con las intervenciones Seguimiento de los sistemas de derivación


alimentarias. por parte de un trabajador de apoyo de
la comunidad.

Programas integrados

© ACF International Network 2007

60 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 61
Malawi ha demostrado aplicar unas buenas prácticas gracias a una cadena continua de suministro de medios para
el tratamiento de la desnutrición severa y moderada. La fundación Clinton trabaja con el Ministerio de Sanidad para
extender el TARV a los niños, los análisis de porcentajes de linfocitos CD4 y las pruebas de PCR a los lactantes.

Desarrollo de las capacidades del personal


Es importante reconocer que el desarrollo de capacidades no consiste sólo en la contratación y la formación del personal.
Si bien es cierto que el personal es clave en cuanto a la prestación del servicio, también es cierto que no pueden desarrollar
su trabajo sin una infraestructura potente en cuanto a políticas, sistemas y funciones bien definidas que guíen y apoyen
su trabajo. Un personal bien formado que pueda desempeñar su trabajo en un entorno bien estructurado y con buenos
recursos es capaz de desarrollar y utilizar sus habilidades y los medios disponibles para cumplir mejor sus objetivos. Con
la elevada rotación de personal que se produce en los países afectados por el VIH y el sida y unos conocimientos sobre el
virus en constante evolución, es necesario incluir en los presupuestos de todos los programas una partida para formación
y actualización del personal.

En Malawi sigue siendo difícil contar con personal en cantidad suficiente y con la formación adecuada para trabajar en
los programas de desnutrición. Por esa razón el gobierno piensa formar a 8.000 trabajadores comunitarios en cuestiones
relacionadas con el VIH y la nutrición, lo que puede aliviar parte de esta carga. Estas personas trabajarán en los aspectos
esenciales de los cuidados de seguimiento en el entorno de la comunidad de las personas que hayan sido derivadas a los
distintos servicios tras recibir el alta en los programas de nutrición.

Supervisión y evaluación
Las labores de supervisión y evaluación deben estar relacionadas con las políticas y las estrategias y formar parte de
los programas. Siempre que sea posible, la detección y el tratamiento del VIH, la desnutrición y la tuberculosis deben ir
a la par. La información nacional también debe formar parte de los programas, lo que permitirá una mejor utilización
de los datos. A medida que los servicios sean cada vez más accesibles, los indicadores pediátricos deberán incluirse
sistemáticamente en los programas de supervisión. Es importante analizar la información y la respuesta obtenidas en las
labores de supervisión y evaluación, tanto a nivel de centro, de distrito, provincial o nacional, para hacer un seguimiento
de los avances y obtener información de gran valor sobre los aspectos de los programas que se deben mejorar o
desarrollar. Los materiales deben actualizarse a medida que se modifiquen las recomendaciones técnicas. También deben
mantenerse actualizados documentos como el Manual de Referencia para asegurar su utilidad para los proveedores de
servicios que atienden a las personas afectadas por el VIH.

Investigación operativa
La investigación operativa y las prácticas y políticas basadas en la información recogida en la investigación, son claves
para mejorar la atención de la desnutrición y el VIH. Deben celebrarse foros en los que investigadores y responsables
políticos puedan reunirse y discutir problemas, preparar un calendario de futuras investigaciones y desarrollar políticas
basadas en los resultados de las mismas. Las investigaciones locales relevantes deben estar disponibles y accesibles en
papel y en formato electrónico. Un ejemplo de ello fue la reunión celebrada en enero de 2007 en Blantyre con el objetivo
de dar a conocer la información recogida en diversas investigaciones, y que reunió a un grupo de expertos de la región
que trabajan en el terreno para identificar las principales dificultades y sus posibles soluciones.

Conclusiones

62 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 63
integrados dentro de los servicios nutricionales, aumentaban enormemente el grado de respuesta a dichos servicios.
Conclusiones La integración de los servicios debe producirse de forma holística, y se debe abordar el problema de la marginación
mediante una atención de calidad y un personal formado en la promoción de una forma de vida positiva aun con infección

E
n este informe se recogen las modificaciones realizadas por la Red Internacional Acción contra el Hambre en los por VIH. Los datos de seguimiento todavía indican la existencia de marginación en las comunidades, lo que puede afectar
programas que lleva a la práctica en Malawi para hacer frente a los efectos del VIH en la desnutrición, así como negativamente a las familias, y enfatiza aún más la necesidad de abordar el problema de la marginación tanto en el
algunas de las dificultades que ello plantea. Aunque el VIH y el sida siguen siendo un problema mundial, es en ámbito del centro de salud como en la comunidad.
el África subsahariana donde sus efectos son más devastadores y donde se ha demostrado que existe un porcentaje
significativamente más elevado de niños y adultos que sufren la carga conjunta del VIH, el sida y la desnutrición. Esto no A lo largo del programa de investigación, el seguimiento de los niños se limitó a cuatro meses debido a restricciones
se limita sólo a los sistemas sanitarios, sino que plantea dificultades al desarrollo social y económico. Se han producido económicas. El seguimiento de estos niños realizado por Hunger Watch supuso una oportunidad de observar los progresos
avances importantes en la integración del VIH y la nutrición, que han llevado a la aceptación internacional de que el VIH de las familias de los niños con desnutrición severa. Se obtuvieron muchos resultados positivos en cuanto a que no se
y la desnutrición son problemas que deben ser abordados en conjunto. Con la expansión de los servicios de prevención y produjeron recaídas de desnutrición aguda. Sin embargo, se observó un nivel más grave de retraso en el crecimiento en
tratamiento del VIH en todo el mundo, hoy es más evidente que nunca que los programas verticales son un obstáculo a la los niños seropositivos. Es probable que una parte de la buena evolución de los niños infectados por el VIH se deba al
hora de hacer frente a la inextricable y mutuamente fortalecedora relación que existe entre el VIH y la nutrición. Algunas elevado acceso al TARV.
de las iniciativas nacidas en Malawi apoyan este punto y muestran cómo es posible avanzar en la integración del VIH y
la nutrición. Aunque estos resultados observados en los niños son muy prometedores, igualmente importante es el estado de salud de
sus madres. A partir de la información recogida durante el período de seguimiento, es evidente que por diversas razones
Los estudios realizados en Malawi han demostrado una alta prevalencia del VIH en los niños con desnutrición severa en las madres pueden buscar asistencia sanitaria para sus hijos pero no tanto para ellas mismas. Esto resalta la necesidad
un país en el que las cifras de pobreza, VIH, sida y desnutrición son permanentemente elevadas. Uno de los primeros de contar con programas de asistencia sanitaria que se centren en la madre y la familia, relacionados con el VIH y con
pasos para obtener un tratamiento efectivo del VIH es acceder a los servicios de asesoramiento y realización de pruebas la educación para la atención nutricional y el asesoramiento sobre la alimentación de lactantes y niños pequeños, no sólo
del VIH (ARPV). Aunque todavía existen dificultades para su aplicación, los estudios incluidos en este informe cuestionan para evitar la transmisión del VIH sino también para prevenir o reducir la desnutrición. Estos programas deben incorporar
las afirmaciones hasta ahora comúnmente aceptadas de que las pruebas del VIH en los niños no serían bien recibidas. Es alternativas a la lactancia que tengan en cuenta el asesoramiento individual y la prestación de la ayuda adecuada; el
necesario aprovechar la experiencia de la aplicación de programas y políticas en contextos con una elevada aceptación apoyo de la lactancia materna en exclusiva para reducir las complicaciones derivadas de la lactancia y aumentar una
de los servicios de ARPV. El personal de las unidades de rehabilitación nutricional debe recibir formación que le permita alimentación satisfactoria; la detección y el tratamiento de las infecciones oportunistas y las infecciones transmitidas por
sentirse seguro cuando hable del VIH con los cuidadores de los niños ingresados en sus unidades. A medida que se vía sexual, y el acceso al TARV.
expandan los servicios para el tratamiento del VIH, y gracias al acceso sistemático a los servicios de ARPV, apoyados por
un adecuado suministro de materiales y un personal bien formado, se conseguirá que tanto los niños ingresados en los Durante el proceso de incorporación de los servicios relacionados con el VIH dentro de los servicios nutricionales en
programas de alimentación terapéutica como sus cuidadores reciban una atención clínica oportuna y adecuada, al mismo Malawi, se hizo evidente la diferencia entre ambos. Este problema se abordó con el programa de alimentación terapéutica
tiempo que apoyo psicológico. y suplementaria para adultos y adolescentes y con la formación en las comunidades sobre formas de vida positivas. Los
resultados del programa piloto destacan la necesidad de mejorar la aplicación de las directrices para el tratamiento de la
Es preciso contar urgentemente con directrices internacionales que puedan ser adaptadas a un entorno local para apoyar desnutrición aguda en adolescentes y adultos, incluyendo la formación del personal, la distribución de materiales (incluidas
estos avances. Es necesario mejorar la formación y los recursos materiales de los programas de VIH y nutrición de las directrices) y la supervisión. También refuerza la necesidad de desarrollar intervenciones que permitan identificar a los
cara a la identificación y el tratamiento de la desnutrición severa y el VIH, la prevención de la desnutrición (incluido pacientes en los primeros estadios de desnutrición, teniendo en cuenta la importante relación existente entre un bajo IMC
el asesoramiento nutricional para las personas que viven con el VIH y sus cuidadores), la alimentación dirigida o el y la mortalidad. El desarrollo de las capacidades de los servicios de nutrición y VIH tienen la misma importancia y deben
suministro de suplementos alimenticios. Debe dotarse al personal y a las instalaciones de los recursos necesarios para ser abordados tanto por separado como en conjunto: si queremos integrar los sistemas de nutrición y VIH para obtener
aprovechar al máximo las oportunidades de detección y análisis mediante una formación periódica planificada y así buenos resultados, debemos integrar dos sistemas fuertes y saludables. La integración de un sistema de atención VIH fuerte
evitar el desconocimiento que se produce debido a la elevada rotación de personal que se observa habitualmente en en un sistema nutricional débil (o viceversa) impedirá obtener los mejores resultados, aunque las sólidas estructuras de
poblaciones con alta prevalencia de VIH. uno pueden mejorar las del otro; por ejemplo un buen sistema de detección de la desnutrición basado en la comunidad,
combinado con la realización de pruebas del VIH, puede aumentar la cobertura en ambas áreas.
Los datos obtenidos a partir de la investigación clínica muestran una alta mortalidad en los niños infectados por el VIH,
pese a recibir atención médica y nutricional las 24 horas del día. Los índices de mortalidad entre los niños seropositivos no Una cuestión que se repite a lo largo de este informe es la necesidad de integración de los servicios, gracias a lo cual
estaban dentro de las normas internacionales, en comparación con unos índices aceptables entre los niños no infectados, la nutrición y la atención del VIH deben formar parte de un conjunto de atención integral. Debe otorgarse la misma
lo que indica una elevada prevalencia de las complicaciones médicas más que una asistencia de calidad deficiente. Esto importancia a la incorporación de los servicios relacionados con el VIH en los servicios relacionados con la nutrición, y
indica que los estándares clínicos mínimos, diseñados para situaciones de emergencia, deben ser revisados en lo que viceversa.
respecta al tratamiento de los niños con desnutrición severa complicada en el contexto de la infección por VIH. La elevada
mortalidad que se produce durante los 10 primeros días de ingreso hospitalario resalta la complejidad del tratamiento La Red Internacional Acción contra el Hambre ha desarrollado sus programas en Malawi en colaboración con muchas
médico, que debe ser revisado a medida que se expandan las iniciativas de alimentación terapéutica basadas en la organizaciones asociadas (consultar la relación que figura más adelante). Es evidente que es imprescindible establecer
comunidad. una comunicación regular para mantener el control de calidad y las aportaciones al proyecto; asimismo, la clara definición
de responsabilidades y el flujo de indicaciones y de información son importantes para asegurar que el proyecto llega a
A la vista de esto cabe preguntarse si el mayor riesgo de mortalidad se encuentra en la fase de tratamiento y sobre la buen fin. El intercambio de información debe ser frecuente y transparente.
idoneidad de los productos a base de leche. Es necesario seguir investigando sobre la morbilidad. Los resultados de este
estudio indican también la necesidad de revisar urgentemente los criterios de porcentajes de linfocitos CD4 adecuados En los últimos años se han realizado considerables avances en la integración de los servicios relacionados con el VIH y
para el inicio del TARV en niños con desnutrición aguda severa, así como el momento más apropiado para ello y sus la nutrición, y Malawi debe ser reconocido como uno de los ejemplos más relevantes de ello. El VIH y la nutrición tienen
implicaciones farmacocinéticas. ahora una importancia reconocida entre los asuntos internacionales. Es necesario mantener y aprovechar este impulso
para poder realizar nuevos avances en ambos campos. El VIH y la desnutrición son las primeras y más importantes
La marginación y la discriminación siguen siendo las mayores barreras para abordar de manera efectiva la pandemia del enfermedades evitables. Deben continuar los esfuerzos destinados a evitar nuevas incidencias y a aligerar la carga
VIH, aunque el informe mantiene que los adecuados mensajes de educación para la salud y el acceso a un tratamiento inaceptable que supone para las personas ya afectadas, con el fin último de salvar sus vidas.
y unos servicios de atención de calidad contribuyen a su reducción. Los resultados del análisis de la marginación en
el conjunto de la investigación indican que la posibilidad y facilidad de acceso a unos servicios de VIH de calidad,

64 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 65
Recomendaciones Colaboradores de la Red Internacional Acción
contra el Hambre
 incular los servicios de VIH y nutrición como parte de un enfoque holístico de los múltiples efectos del
V
VIH. • OPC: Coordinación, información y difusión del proyecto
• Unidad nutricional del Ministerio de Sanidad: desarrollo del Manual de Servicios de Derivación, del kit de
 stablecer estrategias de atención sanitaria centradas en las familias y en las madres, en las que se
E educación para la salud, de las directrices para la atención de adolescentes y adultos, de las herramientas
incluyan el VIH y la nutrición como partes esenciales de la formación relacionada con la prestación de para el asesoramiento nutricional de las personas que viven con el VIH y el sida, de la aplicación del
cuidados, así como el asesoramiento sobre prácticas alimenticias para lactantes y niños pequeños. programa de atención nutricional en los centros de suministro del tratamiento antirretrovírico
• Unidad de VIH del Ministerio de Sanidad: desarrollo de la política para el tratamiento preventivo con
 oner en práctica programas relacionados con los medios de vida, el agua y el saneamiento al mismo
P cotrimoxazol
tiempo que programas sanitarios y de nutrición terapéutica para aumentar la sostenibilidad y permitir que • Unidad de educación del Ministerio de Sanidad: desarrollo de las herramientas de asesoramiento
las comunidades afectadas puedan hacer frente a los efectos del VIH. • REACH Trust: realización del estudio sobre marginación
• UNICEF: desarrollo de directrices, herramientas de asesoramiento, pruebas de laboratorio, entrega de
Incluir elementos que refuercen los mecanismos de la comunidad para apoyar a las familias afectadas por indicaciones y herramientas antropométricas
el VIH, de manera que puedan hablar sobre la marginación y enfrentarse a ella, así como abordar sus • Colegio médico, Family Health International, Médicos Sin Fronteras y otras organizaciones: desarrollo de
necesidades sanitarias y nutricionales, en colaboración con los responsables políticos. directrices y herramientas de asesoramiento
• Catholic Relief Services: desarrollo del Manual para una Vida Positiva
 ealizar nuevas investigaciones clínicas para analizar la respuesta de los niños infectados por el VIH a
R • Save the Children: desarrollo del Manual para una Vida Positiva
los protocolos tradicionales para el tratamiento de la desnutrición severa, como parte de una discusión • Unión Europea: cofinanciación del kit de educación para la salud
más amplia sobre la revisión de los protocolos nutricionales en contextos con una elevada prevalencia del • Instituto de Salud Infantil de Londres (Reino Unido): asistencia técnica en la investigación
VIH. • Universidad de Chester (Reino Unido): asistencia técnica en la investigación
• Escuela de Medicina Tropical de Liverpool (Reino Unido): asistencia técnica en la investigación
• MACRO: detección y asesoramiento sobre el VIH

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68 Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 69
UNA PUBLICACIÓN HUNGER WATCH

OTRAS PUBLICACIONES
Women and Hunger: Woman Water and HIV: Working for
play a Central Role in the Fight Positive Solutions
Against Hunger Escrito por Jennifer Organ
Escrito por Samuel Hauenstein Swan Prólogo de Ben Fawcett
Publicado en 2006 por la Red Internacional Publicado en 2007 por la Red Internacional
Acción contra el Hambre Acción contra el Hambre

84 páginas, francés e inglés. 33 páginas, inglés.


Esta publicación analiza los diferentes papeles que Este informe examina la estrecha relación que
en situaciones de hambre desempeñan las mujeres existe entre la pandemia del VIH y el acceso al
y los hombres, expuestos a vulnerabilidades agua y al saneamiento. Se centra en la región de
específicas y responsabilidades individuales. En el Copperbelt, en Zambia, donde cerca de un veinte
informe se muestra cómo el género es fundamental por ciento de los adultos está afectado por el virus
en la comprensión del problema del hambre y en la y donde muchas familias luchan por disponer de
búsqueda de soluciones al mismo. El conocimiento acceso a agua potable y a sistemas seguros de
y las capacidades de las mujeres deben tener saneamiento de forma regular. Indica también
un protagonismo especial en la programación y que los riesgos son incluso mayores para quienes
en las estrategias de ayuda humanitaria. Lejos viven con el VIH. Estos riesgos están relacionados
de ser un texto simplemente teórico, este informe con el estado generalmente más debilitado del
proporciona una visión profunda y práctica sobre sistema inmunitario de las personas seropositivas,
la forma en que las agencias de ayuda pueden lo que significa que unas deficientes condiciones
incorporar la cuestión del género en sus programas de agua, saneamiento e higiene pueden llevar más
y actividades. rápidamente a padecer hambre y enfermedades
graves.

Hunger Watch 2007-2008 Voces invisibles:Testimonios


El hambre injusta de sida y hambre en Zambia
Una crónica reciente de la lucha Editado por Natalie Duck y Samuel
por los alimentos y la dignidad Hauenstein Swan
Editado por Samuel Hauenstein Swan y Fotos de David Gillanders
Bapu Vaitla Prólogo de Kevin Ryan
Prólogo del doctor Stephen Devereux Publicado en 2007 por la Red Internacional
Publicado en 2007. Icaria Editorial. Acción contra el Hambre y CINDI

Inglés, francés, español 84 páginas, inglés, francés y español.


Este informe recoge el trabajo de los seis primeros
El primer informe anual de Hunger Watch describe, meses del proyecto Local Voices, una iniciativa
utilizando un lenguaje al alcance de todos, las de participación que tiene como objetivo añadir
causas y las consecuencias de la desnutrición la perspectiva de una comunidad al conjunto
aguda en todo el mundo. Mediante el estudio de de conocimientos técnicos ya existente sobre el
diferentes casos, el informe analiza el impacto de impacto económico y social del VIH/Sida. Por
diversos factores sobre la desnutrición y se centra medio de los testimonios de distintas familias y la
en el conflicto y la destrucción de los medios de utilización de material fotográfico, este informe
vida en el caso de la región de Darfur en Sudán, proporciona un retrato detallado y en sentido
en la inestabilidad de los mercados en Níger, en la ascendente del VIH/Sida y los medios de vida
pandemia del VIH/Sida en Malawi y Zambia y en en la provincia de Kitwe, en Zambia. El informe
la lucha diaria de las familias por su alimentación indica que, a la hora de abordar la cuestión del
y su dignidad en las regiones cafeteras de Etiopía. VIH/Sida, los mecanismos de supervivencia de las
El informe indica que la desnutrición es, en gran familias y las comunidades deben ser apoyados
parte, una violación invisible de la dignidad con intervenciones nutricionales y sobre los medios
humana y la justicia social. Los autores instan a de vida, así como con el acceso a los servicios
un cambio en los planteamientos tradicionales de sanitarios. Este informe es el punto de partida de
la ayuda de emergencia, que deben basarse en una estrategia conjunta de advocacy que ayuda
la comprensión del problema del hambre más allá a que los testimonios y puntos de vista de una
de la inanición. El informe es la descripción más comunidad se escuchen en las comunidades de su
actualizada de la lucha por la alimentación y la entorno y en las instituciones locales y nacionales.
dignidad, que será de gran valor para periodistas,
responsables políticos y toda persona que trabaje
en el ámbito del desarrollo internacional.

Red Internacional Acción contra el Hambre El hambre y el VIH 73


UNA PUBLICACIÓN HUNGER WATCH

El hambre y el VIH
Red Internacional Acción contra el Hambre De crisis alimentaria a una atención integral

Action contre la Faim - France


4, rue Niepce
75014 Paris
Tel.: +33 143 35 8888
Fax.: +33 143 35 8800
www.actioncontrelafaim.org

Action Against Hunger - UK


161-163 Greenwich High Road
Greenwich, London
SE10 8JA
Charity No. 1047501
www.aahuk.org

Accion contra el Hambre - España


C/Caracas, 6, 1
28010 Madrid
Tel.: +34 91 391 5300
Fax.: +34 91 391 5301
www.accioncontraelhambre.org

Action contre la Faim - Canada


7105 Rue St. Hubert
Montréal, Québec H25 2N1
Tel.: +1 514 279 4876
Fax.: +1 514 279 5136
www.actioncontrelafaim.ca

Action Against Hunger - USA


247 West 37th Street, 10th Floor
New York, NY 10018
Tel.: +1 212 967 7800
Fax.: +1 212 967 5480
www.actionagainsthunger.org

ACF International Network Hunger And HIV