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ARTICLE IN PRESS

Radiologa. 2010;52(S1):2225

www.elsevier.es/rx

N
REVISIO

Ecografa de mama. Controversias


Controversies in breast sonography
F. Martn Dez
Servicio de Radiodiagno
stico, Hospital Llus Alcanys, Xa tiva, Valencia, Espan
a
Recibido el 26 de octubre de 2009; aceptado el 15 de noviembre de 2009
Disponible en Internet el 10 de marzo de 2010

Introduccio
n
El constante desarrollo tecnolo
gico de los equipos de
ultrasonografa ha permitido ampliar notablemente el papel
de la ecografa en el diagno
stico de la patologa mamaria. En
pocos an
os ha pasado de ser una tecnica utilizada tan solo
para determinar la naturaleza so
lida o qustica de los
no
dulos a ser un complemento imprescindible de la
mamografa en la caracterizacio
n de las lesiones.
Como ventajas sobre la mamografa podemos incluir
su capacidad para valorar la estructura interna de las
lesiones en mu
ltiples planos, su orientacio
n, morfologa y
ma
rgenes, tanto en las mamas de predominio graso como,
sobre todo, en las mamas con estructura glandular densa,
donde la mamografa se ve mas limitada. Su capacidad para
describir y caracterizar la mayora de las lesiones obligo
a
consensuar un sistema de lectura utilizando un metodo
similar al que se empleo
con la mamografa: el BIRADSecografa1.
Esta posibilidad que ofrece la tecnica para detectar
lesiones donde la mamografa es totalmente normal o solo
muestra zonas de asimetra glandular, unida a que a la
mayora de mujeres con hallazgos clnicos o mamogra
cos se
les practica una ecografa para completar el estudio, puede
generar dudas respecto a la ecacia de ambas tecnicas y
cuestionar por que no se realiza siempre una ecografa.
Entre los radio
logos dedicados al estudio de la patologa
mamaria hay pocas dudas de que la mamografa por su
capacidad para la deteccio
n de lesiones mnimas, rapidez y
Correo electro
nico: martin_fel@gva.es

bajo costo, es la te
cnica de eleccio
n para el estudio inicial
de la mama. Pero la correlacio
n con los datos clnicos o la
exploracio
n fsica de la mama es fundamental para decidir si
se debe completar el estudio con una ecografa dirigida de
posibles alteraciones ocultas por la propia densidad de la
mama2.
Por otro lado, la ecografa como te
cnica de cribado o
como primera tecnica de diagno
stico tiene 2 grandes
inconvenientes: que las microcalcicaciones, signo muy
importante para el diagno
stico precoz del ca
ncer de mama,
son muy difciles de detectar con ultrasonidos; y que la
ecografa de mama es muy dependiente del operador y
podra requerir de mucho tiempo de exploracio
n3. Por tanto,
aunque la ecografa puede ser de utilidad en la identicacio
n de lesiones en mamas densas, actualmente no se
dispone de evidencia para recomendarla como tecnica de
cribado en la poblacio
n general o de alto riesgo.
Hoy en da, la mamografa sigue siendo el me
todo de
diagno
stico por imagen ma
s importante de la mama y es la
tecnica inicial indicada en mujeres con ma
s de 30 an
os para
el cribado de ca
ncer de mama. Sin embargo, la ecografa,
unida a la mamografa y a la exploracio
n clnica, se hace
indispensable para el diagno
stico y manejo de los procesos
benignos y malignos de la mama. Adema
s, tengamos en
cuenta que cualquier lesio
n detectada por ultrasonidos
podra
ser abordada dirigida por esta tecnica para su puncio
n
diagno
stica, localizacio
n preoperatoria o tratamiento4,5.
Pero para valorar debidamente el papel de la ecografa
mamaria deberamos abordar 3 cuestiones ba
sicas: en que
casos esta
indicada?, que equipo debemos emplear para
rentabilizarla? y quien debe hacerla?

0033-8338/$ - see front matter & 2010 SERAM. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2010.01.007

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Ecografa de mama. Controversias

Indicaciones de la ecografa de mama


La ecografa de mama como tecnica inicial de estudio de la
patologa mamaria puede estar indicada en algunos casos:
1) En las mujeres jo
venes, ya que las mamas suelen ser muy
densas, la probabilidad de encontrar ca
ncer si no hay
factores de riesgo es muy baja y la patologa benigna se
puede identicar fa
cilmente con los ultrasonidos. Por
tanto, en la paciente joven sintoma
tica menor de 30 an
os
la ecografa es la tecnica de eleccio
n inicial6.
2) Durante el embarazo y la lactancia las mamas desarrollan
mucho ma
s su componente glandular; aumentan, por
tanto, su densidad y sensibilidad a la compresio
n en la
mamografa, siendo recomendable iniciar el estudio con
una ecografa.
3) En los casos de patologa inamatoria, la ecografa es
mejor tolerada y es superior a la mamografa en la
identicacio
n de colecciones.
4) En mujeres mastectomizadas, para estudio del lecho
quiru
rgico buscando recidivas o posibles complicaciones
de la ciruga.
La ecografa como tecnica complementaria de la mamografa tiene un papel fundamental en la mayora de los
casos:
1) Estudio de mamas portadoras de pro
tesis. La ecografa es
muy sensible para el estudio de posibles complicaciones
de los implantes y es muy u
til en el estudio del
parenquima mamario oculto en la mamografa. No
obstante, la RM es la tecnica de eleccio
n en el estudio
de la mama con implantes para la deteccio
n de lesiones
in situ.
2) Ana
lisis de las caractersticas ecogra
cas y determinacio
n del grado de sospecha de hallazgos mamogra
cos
especcos, estableciendo una clasicacio
n BIRADS para
ecografa1. Aunque tiene limitaciones en la valoracio
n de
microcalcicaciones, s que nos podra permitir la
identicacio
n de un componente intraductal o so
lido
asociado a esas microcalcicaciones para su biopsia.
3) Estudio de mujeres con secrecio
n por el pezo
n. Sus
indicaciones son las mismas que la galactografa. El
estudio con planos de corte radiales permitira
analizar
los conductos galacto
foros y valorar dilataciones, lesiones intraductales, o comunicacio
n con lesiones qusticas
asociadas.
4) En mujeres con mamografa negativa el estudio ecogra
co estara
indicado en el caso de lesio
n palpable, en las
mujeres con enfermedad metasta
sica conocida de probable origen mamario (aunque en estos casos la tecnica ma
s
indicada es la RM), y en mujeres con factores de riesgo
elevado y mamas densas7.
5) En el caso de mujeres con alta sospecha de malignidad o
carcinoma de mama conrmado, la ecografa nos
permitira
hacer una valoracio
n del taman
o tumoral y de
la afectacio
n de piel o planos profundos. Pero adema
s, el
estudio de la axila y la bu
squeda de focos mu
ltiples ipsi/
contralaterales y/o componente intraductal asociado
permitira
planicar mejor el tratamiento, aunque su
rendimiento es mayor cuando se combina con la RM,

23
estando indicado el estudio ecogra
co para tratar de
identicar las lesiones sospechosas detectadas en RM y su
puncio
n ecodirigida8.
6) En el seguimiento evolutivo de pacientes sometidas a
tratamiento neoadyuvante la ecografa tambie
n tiene un
papel relevante en la valoracio
n evolutiva del taman
o
tumoral y de los ganglios axilares metastatizados, aunque
tambie
n aqu la RM tiene mayor sensibilidad.
7) Gua de procedimientos intervencionistas. Partiendo de
la base de que cualquier tipo de lesio
n detectada por
ultrasonidos puede ser abordable para su puncio
n
diagno
stica o localizacio
n preoperatoria, la ecografa
debera ser la te
cnica de eleccio
n en la mayora de los
procedimientos intervencionistas por la confortabilidad
de la paciente y por la seguridad que ofrece la visio
n en
tiempo real del trayecto de la aguja4.
La discusio
n puede surgir en la actitud a tomar en las
mujeres con ma
s de 30 an
os a las que se les ha practicado
una mamografa como primer estudio y presentan unas
mamas densas normales, entendiendo como mamas densas
aquellas en las que existen zonas de distribucio
n glandular
local o extensas que podran ocultar lesiones. En estos casos,
lo ma
s oportuno sera recurrir a la exploracio
n clnica y a la
anamnesis y, en caso de duda, hacer una ecografa de la
zona correlaciona
ndola nuevamente con la clnica.
Cuando se trate de mujeres de ma
s de 30 an
os con mamas
densas normales y sin clnica, pero con altos factores de
riesgo, debe completarse el estudio con ecografa de ambas
mamas. En estos casos no sera
una exploracio
n dirigida por
hallazgos previos de la mamografa o por la clnica, sino que
podemos considerarla una ecografa de cribado, que debe
realizarse minuciosamente, empleando tiempos de exploracio
n sensiblemente ma
s largos, aunque siempre estara
en
funcio
n del volumen y caractersticas ecogra
cas de las
mamas911.

Requisitos te
cnicos de los eco
grafos
La ecografa mamaria requiere de una excelente resolucio
n
espacial (axial y lateral) y de contraste. La resolucio
n
espacial permite el ana
lisis de la morfologa, contornos y
textura ecogra
ca de las lesiones mamarias y la resolucio
n
de contraste es la que determinara
en mayor grado la
calidad de la imagen, distinguiendo entre los distintos tipos
de tejido normales, permitiendo tambien identicar pequeos no
n
dulos so
lidos entre el tejido normal que los rodea.
Para obtener una imagen de alta calidad en ecografa
mamaria, es necesario disponer de transductores lineales de
alta resolucio
n y con frecuencias centrales elevadas, al
menos entre 7 12 MHz, con un campo visual y una
penetracio
n en profundidad de al menos 4 cm. Hoy en da
pra
cticamente todas las casas comerciales disponen ya de
eco
grafos con sondas multifrecuencia de hasta 18 MHz o
incluso mayores.
La aplicacio
n del segundo armo
nico mejorara
notablemente la resolucio
n espacial y de contraste, sobre todo en
las mamas grasas. Hoy en da es imprescindible en la
deteccio
n de algunas lesiones muy pequen
as, o lesiones con
densidad de contraste muy similar a la mama normal, como
ocurre con cierta frecuencia con el carcinoma lobulillar12,13.

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Otra opcio
n interesante, aunque no imprescindible, que
deben tener los eco
grafos es la composicio
n espacial que
mejora la valoracio
n de todo el contorno de los no
dulos y el
estudio de su textura interna.
El doppler-color puede ser u
til para conrmar lesiones
intraqusticas, valorar aumento de ujo en zonas emonosas
o evitar el trayecto de los vasos en las punciones. Sin
embargo no es de utilidad para la caracterizacio
n de los
no
dulos como benignos o malignos.
La imagen extendida nos permitira
obtener en una sola
imagen las lesiones de gran taman
o o la relacio
n entre s de
varias lesiones en la misma mama.
Todava es muy habitual encontrarnos en los Servicios de
Radiodiagno
stico, a veces buscando la comodidad de tener
un eco
grafo propio en la seccio
n de mamografa, que este
equipo no suela ser precisamente el mejor dotado tecnolo
gicamente y se trabaja con eco
grafos de menor resolucio
n y
rentabilidad diagno
stica, crea
ndose una mayor dependencia
de otras tecnicas mucho ma
s costosas para conrmar o
completar el diagno
stico. Sugerira que, en la medida de lo
posible, se busquen fo
rmulas para que la ecografa de mama
se haga siempre en el equipo de tecnologa ma
s avanzada.

Quie
n debe hacer la ecografa de mama?
La ecografa en general ha sido con frecuencia objeto de
deseo de los clnicos por la sencillez de instalacio
n, relativo
bajo coste y la supuesta facilidad de formacio
n en la
te
cnica. Sus argumentos han sido tener un mejor conocimiento de la anatoma y patologa de su especialidad y la
posibilidad de realizar la exploracio
n en la misma consulta.
Probablemente en algunos casos los radio
logos les hemos
dado facilidades, porque reconozcamos que cada vez nos
sentimos ma
s co
modos delante de un monitor, vamos
perdiendo contacto con el paciente, los residentes se
forman sobre todo en TC y RM, y acabamos diciendo que
estamos formados para estudios ma
s importantes y para
emplear nuestro tiempo en cosas ma
s rentables. Rentables,
para quien? Desde luego no para el paciente, porque con los
eco
grafos actuales la rentabilidad que se puede obtener de
la ecografa en general es muy alta y en muchos casos no
habra necesidad de recurrir a tecnicas ma
s sosticadas,
caras e, incluso, invasivas.
Para tratar de evitar que la ecografa salga de los servicios
de radiodiagno
stico y el radio
logo pueda rentabilizar mejor
su tiempo, se ha sugerido que sean realizadas por tecnicos
especialistas de radiodiagno
stico (TER) especialmente
adiestrados y bajo la supervisio
n del radio
logo.
Todos sabemos que una caracterstica de la ecografa es
ser una tecnica muy dependiente del operador que la realiza
y la ecografa mamaria no es una excepcio
n. Por tanto, para
obtener la mayor rentabilidad diagno
stica debe ser realizada por un radio
logo experto, con especial dedicacio
n al
estudio de la patologa mamaria3,14.
Tambien sabemos, y no creo que haya dudas al respecto,
que en radiologa es fundamental la integracio
n de las
te
cnicas y, desde luego, el estudio de la patologa mamaria
con mamografa, ecografa y RM (si fuera necesaria) no es
una excepcio
n. Pero no solo eso; es que adema
s el radio
logo
tiene all a la paciente, le puede preguntar y la puede

F. Martn Dez
explorar y como resultado de esa correlacio
n clnicoradiolo
gico-ecogra
ca adoptara
una decisio
n.
Por tanto, desde mi punto de vista no hay ninguna duda,
la ecografa de mama indicada por una palpacio
n positiva o
hallazgos mamogra
cos dudosos debe ser realizada siempre
por un radio
logo experto en patologa mamaria.
Podra plantearse que el TER hiciera la exploracio
n bajo la
supervisio
n del radio
logo en los casos de mujer joven con
clnica o en mujeres con mastodinia y mamas densas en la
mamografa.
Si por supervisio
n se entiende estar viendo en tiempo real
la exploracio
n, sera un poco absurdo estar 2 personas
ocupadas en el mismo estudio. Por tanto, lo habitual sera
que el TER hiciera la ecografa y que despues el radio
logo
revisara las ima
genes. Para ello, el radio
logo tambien
empleara un tiempo, aunque este sera evidentemente
ma
s corto. Pero lo ma
s importante es que, como todos
sabemos, la ecografa no es una serie de fotos jas, es una
imagen dina
mica obtenida en tiempo real, que solo
analizada de esta forma y realizada por uno mismo,
podemos estar seguros de que no se nos ha pasado por alto
cualquier detalle que podra haber cambiado nuestra
actitud, salvo que la conanza que tengamos en el operador
que realiza la exploracio
n sea mayor que la que se tiene en
uno mismo. Y cabra hacernos una u
ltima pregunta: cua
nto
tarda realmente un radio
logo dedicado a la mama en hacer
una ecografa dirigida de la mama en una mujer joven o de
una mama densa si los hallazgos ecogra
cos son normales o
claramente benignos? Porque es en estos casos cuando nos
podramos ahorrar ese tiempo, ya que si las ima
genes no
esta
n claras lo lo
gico sera que el radio
logo repitiera la
exploracio
n.
Entiendo que es responsabilidad del radio
logo ejercer esa
opcio
n en funcio
n de sus circunstancias y prioridades, pero
en modo alguno debera ser sugerido o recomendado como
una alternativa desde las sociedades cientcas.

Conclusio
n
La ecografa de mama como te
cnica complementaria de la
mamografa y, en algunos casos como estudio inicial, es de
gran utilidad e incluso me atrevera a decir que no esta

sucientemente valorada. La ecografa de mama utilizando


eco
grafos con sondas multifrecuencia de 12 MHz y armo
nico
de tejidos, realizada por radio
logos expertos en patologa
mamaria capaces de correlacionar los hallazgos con la
clnica y la mamografa, es de gran utilidad para caracterizar y seleccionar lesiones para biopsia percuta
nea ecodirigida, para buscar otras lesiones focales, valorar afectacio
n
de piel o planos profundos, y estudiar la axila pudiendo
detectar y biopsiar mnimos cambios sugestivos de inltracio
n ganglionar. Es decir: conrmar la sospecha, facilitar el
estudio histolo
gico, estadicar las lesiones y ser ma
s
selectivos con los casos que deben ser completados con RM.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu
n conicto de intereses.

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Ecografa de mama. Controversias

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