ANAMNESIS

1. FECHA DE ADMISIN: 06/03/12, hora: 9:23 am.

INFORMANTE: La misma paciente, digna de crdito.
Grado de instruccin: Superior.
Confiabilidad: Alta.
2. FILIACIN:
Nombres y apellidos: Mara del Pilar Aguedo Benites.
Edad: 23.
Estado civil: Soltera
Sexo: Femenino.
Ocupacin: Estudiante de Medicina Huamana (4to ao).
Procedencia: Trujillo, La Libertad Per.
Grado de instruccin: Superior.
Domicilio: Pasaje COMERCIO 135 Huerta Grande.
Lugar y Fecha de Nacimiento: Hospital Victor Lazarte Echegaray, Trujillo La Libertad
Per. El 10 de enero de 1989
3. PERFIL DEL EXAMINADO:
3.1. Modo de vida actual:
Hogar y familia: La paciente convive con tres personas: su padre (56 aos,
Contador jubilado hace 4 meses), su madre (55 aos, comerciante) y un hermano
(25 aos, abogado desde diciembre del 2011). La paciente refiere mantener muy
buenas relaciones interpersonales con todos ellos y que no realiza vida conyugal (es
soltera).

Condiciones de la vivienda: La vivienda donde vive en la actualidad es de

material noble, de dos pisos. En el primer piso: una tienda (donde se oferta
abarrotes), una cocina, un comedor, una sala y un bao. En el segundo piso: tres
dormitorios y un espacio abierto donde cohabitan tres perros y dos gatos. La
distribucin es una persona por habitacin, excepto la que es ocupada sus padres.
La casa posee todos los servicios bsicos (agua potable, desage, luz elctrica,
eliminacin de desechos). En la misma manzana, pero en la parte posterior de la
casa funciona un Centro de Dilisis y a cuatro cuadras, un grifo de combustible.

Situacin econmica: Econmicamente depende de sus padres, no precisa

cantidad, pero refiere que cubre sus necesidades.

Ocupacin y actividades que desempea: Actualmente es estudiante de

medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. Refiere que ha tenido una buena
adaptacin.
Recreacin y actividades sociales: Le agrada navegar por internet, ver televisin
e ir al cine. Refiere que no le gusta ir a fiestas, ni a bailes.
Hbitos:
Alimentacin:
Da comn:
Desayuno: Acostumbra 1 taza de 250 ml (aproximadamente) con Avena + Leche
+ 1 pan, ste ltimo acompaado de aceituna (4 veces por semana) o
mantequilla (2 veces por semana). En ocasiones consume Yogurt (1 vez por
semana aproximadamente). Entre Comidas acostumbra consumir un pltano.

Almuerzo: Acostumbra 1 porcin de arroz blanco (150g) + 1 porcin de lenteja

serrana( 100g) + 1 presa de carne de pollo ( 150g) o en ocaciones (1 vez por
semana) 1 porcin de pezcado (150g) + sopa de verduras con 50 g de pollo + 1
vaso con 250 de jugo de fruta ( Manzana). Adicional a ello consume como
ensalada 1/4 de 1 palta (100g) + lechuga (50g) + 1 porcin de cebolla (50g)
Cena: Acostumbra 1 porcin de papas fritas (200g) + 1 presa de carne de pollo
frito ( 200g) + 2 vasos de 250 ml con gaseosa o agua mineral
Alimento

Cantidad

Caloras
(Kcal.)

Protenas
(g.)

Lpidos
(g.)

Carbohidratos
(g.)

Avena

30 g.

18

0,4

0,2

3,1

Pan

40 g.

119

3,35

0,8

25,7

Arroz

150 g.

172,5

3,6

0.15

37,5

Lenteja serrana

100 g.

97

0,4

0,1

18,3

Carne de pollo

150 g.

255

27,3

15,6

50g

85

9,1

5,2

Jugo de fruta( Manzana)

100 g.

54

0,3

0,1

14,6

Palta

100 g.

165

1,3

16,7

0,28

Lechuga

50 g.

173

1,8

16,9

0,80

Cebolla

50 g.

187

2,4

17,1

3,2

Papas fritas

200 g.

320

5,9

27,4

40

Pollo frito

200 g.

629

17,5

28

69,8

Gaseosa

500 g.

342

8,7

14

41,7

100 g.

91

0.9

0,4

23,6

Desayuno

Almuerzo

Sopa de verduras con 50g de pollo

Cena

Entre comida
Platano
Total
Aporte calrico diario (Kcal.)
Distribucin calrica

2233,43

45,35 g.
485,935 Kcal

22,75 g.
704,75 Kcal

134,5 g.
951,45 Kcal

(14%)

(26 %)

(60%)

PROMEDIO DE LA DIETA CONSUMIDA: 2233,43 kcal

Distribucin calrica:
Carbohidratos: 60.39%
Lpidos: 26,31 %
Protenas: 14,3 %.
Consumo de sal y azcar:
La paciente refiere que el consumo de sal en las comidas de su casa es bajo llegando a
consumir algunos alimentos sin sal. Respecto al azcar, refiere que hasta hace una semana el
consumo era normal, luego por consejos de amistades decidieron disminuir el consumo del
mismo, llegando tambin a ingerir algunos alimentos sin azcar. La paciente no especifica la
cantidad con exactitud, pero en el caso de la sal dice consumir menos de la mitad que
considera normal y en el caso del azcar dice consumir 1 cucharadita o a veces nada. No
consume azcar refinada.
Sueo: La paciente refiere que duerme a la 1:00 a.m. y se despierta a las 7:00 a.m. Niega
dormir durante el da. Cuando duerme, refiere tener un sueo profundo haciendo referencia a
que es muy difcil que se despierte. Por las maanas para poder despertarse e iniciar sus
actividades necesita la ayuda de la madre, que es quien la despierta. Tambin refiere que
durante una noche tiene entre 4 a 6 sueos diferentes.
Tabaco: No
Alcohol: S, ha consumido cerveza (1/3 de un vaso de 250 ml.) en ocasiones como reuniones
familiares o, con amigos (2 veces cada 6 mesesa aproximadamente).
Otras Drogas: No
Higiene: Afirma lavarse las manos antes de comer cuando se acuerda, pero se baa dos o
tres veces por da.
Caf: No
Medicamentos: Ibuprofeno cuando tiene alguna inflamacin, Amoxicilina o Dicloxaciclina
cuando tiene alguna infeccin de las vas respiratorias. Todo sin receta mdica ni acudir a
ningn mdico.
Actividad fsica: No realiza actividad fsica alguna, la ltima vez fue en noviembre del 2011.
Pero refiere que suele caminar mucho.
Hbitos sexuales: No. La paciente refiere no tener pareja, ni haberla tenido.
Hbitos: Le gusta navegar en internet, estudiar ingls, consumir fast food como pollo broaster
+ papas fritas + salsas.
Descripcin de un da rutinario de su vida: Se despierta a las 7:00 a.m., se da un bao,
luego toma su desayuno. Luego se traslada hacia su centro de estudios. El resto de la maana
est sentada escuchando clase o parada, dependiendo del curso que le corresponda segn
erefiere. Entre las 11 am y 12 p.m. almuerza, no acostumbra dormir despus de almorzar.
Luego de ello acostumbra navegar en interner y a la 1pm se da su segundo bao. Luego
contina navegando en internet hasta las 3pm que es cuando se traslada nuevamente hacia su
centro de estudios, en donde est hasta las 8pm aproximadamente. Llega a su casa y contina
navegando en internet, a las 11pm cena y contina navegando hasta la 1pm que es cuando se
va a dormir.
3.2. Datos biogrficos:
Naci el 10 de enero de 1989 en la ciudad de Trujillo por parto hospitalario, atendido
por un mdico Gineclogo, cuyo nombre no recuerda Estudi inicial en un jardn de
nios del barrio, a los 6 aos inici sus estudios de primaria hasta los 11 aos,
periodo en el cual inici sus estudios de secundaria en el colegio catlico San

Vicente de Paul,
administrado por monjas. Lugar que influy mucho en
comportamiento de la paciente. Todo esto en la ciudad de Trujillo. Luego a los 17
aos decidi postular a la Universidad Nacional de Trujillo con lo cual inici su vida
preuniversitaria, ingresando a la universidad mencionada a los 19 aos, pero sus
estudios iniciaron cuando ya tena 20. Desde entonces hasta la fecha, contina sus
estudios universitarios en dicha casa de estudios.
4. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en la parte frontal inferior media, a la altura del ceo, y sensacin de irritacin en
amgdalas y faringe.
5. ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 2 semanas.

FI: insidioso.

C: progresivo.

1. Fecha, Forma y Circunstancia de Comienzo

La paciente refiere que hace 2 semanas (el da martes 21/02/2012) al levantarse (7:00 am)
presentaba un dolor leve a la altura del ceno de la frente, que se irradiaba en la parte
media hasta la altura de la sutura coronaria y lateralmente hasta 1 cm delante del trago,
lo que ella refiere como la cien, sealando con el dedo; pero de intensidad mnima.
Conforme pasaban los minutos, mientras la paciente iniciaba sus actividades cotidianas
(alistarse para ir a su centro de estudios), el dolor fue desapareciendo hasta que en el
transcurso de una media hora ya no senta tal molestia. Durante el da realiz sus
actividades sin mayores molestias. En la noche, a las 11 pm, cuando estaba usando la
computadora, nuevamente sinti la misma molestia, con las mismas caractersticas que en
la maana (irradiacin hacia la altura de la sutura coronaria en la parte central y
lateralmente hasta lo que ella refiere como la sien); pero a diferencia de la maana, ste no
desapareci en el trascurso de media hora sino se mantuvo por 2h, hasta la hora en que se
fue a dormir ( 1 am), (durante este periodo segua trabajando con la computadora);
pudiendo conciliar el sueo en el transcurso de 10 minutos. La paciente refiere que a la
maana siguiente (22/02/2012) al levantarse (7 am), nuevamente senta el mismo dolor que
el da anterior con las mismas caractersticas y desapareciendo nuevamente a la media
hora. Durante el da, nuevamente sin molestias. Y en la noche, nuevamente, a eso de las
11pm, siente un dolor similar al da anterior, mantenindose hasta la hora en que se fue a
dormir (1 am). Esa molestia ha persistido con caractersticas similares hasta el da de ayer
(lunes 05/03/2012) en que al despertarse, la paciente advierte que el dolor se haba
intensificado notablemente, siendo de moderado a intenso, razn por la cual decide acudir al
mdico.
Adems de ello la paciente refiere que hace una semana (el da martes 28/02/2012) en la
noche (12 pm), simultneamente al dolor en la parte frontal que tena desde haca una
semana atrs (desde el 21/02/2012), empez a sentir una molestia irritante, que ella
describe como una picazn suave, mantenindose as hasta que se fue a dormir (1 am). Al
da siguiente, al despertar (7 am), adicionalmente a la molestia de la frente, senta un dolor
mnimo en las en las amgdalas, parte inferior de la nasofaringe, toda la orofaringe y parte
superior de la laringofaringe, que se acentuaba al momento de pasar la saliva, luego
aproximadamente 45 minutos ms tarde, al momento de ingerir sus alimentos
correspondientes a su desayuno, senta una sensacin dolorosa mayor a la que senta
cuando pasaba la saliva, causada por el paso de stos (pan, avena, incluso agua) y tambin
refiere que senta como si un bolo estuviera en la parte superior de la laringofaringe para
impedir el paso de los alimentos; razn por la cual intenta expectorar ese bolo sin
conseguir expulsar flema alguna, realizando en vez de ello, una tos seca.

2. Carcter del trastorno:

Con respecto al dolor en la frente la paciente refiere que se irradia como un abanico y que
el dolor mximo que ha sentido ha sido a la altura del seno frontal y es comparable con un
clico menstrual; y segn la paciente, afirma que pocas veces ha tenido tales dolores.
Respecto a la sensacin irritante y de dolor de las amgdalas y faringe, ella dice que se trata
de un dolor leve que es como una picazn suave y que cuando ingiere alimentos se
intensifica aproximadamente en un 50% y cuando est sin hablar, disminuye a la mitad.
3. Intensidad:
En la frente, la paciente refiere que el dolor es ms acentuado y ms localizado en la parte
media, a la altura del ceo variando desde leve (al inicio) hasta moderado intenso (ayer
05/06/2012, que ha sido cuando ha llegado a sus mximos niveles); y conforme se irradia
disminuye el dolor.
Respecto a las amgdalas y faringe, refiere la picazn era suave y el dolor era mnimo, que
ascenda hasta leve cuando pasaba alimentos lquidos y hasta moderado cuando pasaba
alimentos slidos y disminua a la mitad cuando estaba sin hablar.
4. Situacin, Localizacin:
La paciente refiere dolor en la parte inferior media de la frente, a la altura del ceo,
desde donde se irradia hasta la altura de la sutura coronal en la parte media y lateralmente
hasta 1cm delante del trago que ella refera como la cien.
Tambin refiere molestia en las amgdalas, parte inferior de la nasofaringe, toda la
orofaringe y la parte superior de la laringofaringe.
5. Horario, Periodicidad:
Hace dos semanas (desde el martes 21/02/2012) el dolor en la parte frontal est
presente a la hora de despertarse (7 am), luego al levantarse la paciente la e iniciar sus
actividades cotidianas diarias y el dolor desaparece poco a poco y en el transcurso de 30
minutos refiere que el dolor desaparece totalmente. Aproximadamente a las 11pm, la
paciente advierte que el mismo dolor aparece y se mantiene as aproximadamente por 2h,
hasta el momento en que se va a dormir (1pm) Esto ocurre hasta la fecha (todos los das).
Hace una semana (desde el martes 28/02/2012) apareci un sensacin de irritacin en
las amgdalas y faringe aproximadamente a media noche, mantenindose hasta la hora de
irse a dormir. Al da siguiente (29/02/2012) al levantarse (7 am) senta la misma y adicional a
ello senta como un bolo estuviera en la parte superior de la laringofaringe. sta sensacin
disminua conforme pasaban los minutos, pero no llegaba a desaparecer a lo largo de todo
el da, acentundose nuevamente en horas de la noche (a partir de las 10:30pm) hasta la
hora de dormir (1 am). Esto ocurre hasta la fecha.
6. Evolucin y duracin:
En ambas molestias la evolucin ha sido de forma progresiva. El dolor en la parte frontal
tiene 2 semanas y en las amgdalas y faringe 1 semana.
La paciente refiere que en estados de clera y de estrs, siente que el dolor se
incrementa en un 50 %, en ambas zonas mencionadas.
7. Relacin con otros sntomas:
La paciente refiere que esas son las nicas molestias, por lo cual no hay relacin con
otros sntomas.

8. Atencin recibida y efecto del tratamiento:

La paciente refiere que no ha consumido ningn tipo de medicamento para disminuir
sus molestias y tampoco haba recurrido a ninguna atencin mdica, hasta el da de hoy
(06/03/2012).
9. Funciones Biolgica:
Apetito: Apetito acostumbrado por la paciente (referida en el perfil).
Sed: Consume de 4 a 6 vasos (250 ml) con agua.
Sueo: Duerme 6 h, desde la 1 am hasta las 7am.
Orina y Deposiciones: Conservadas en sus caractersticas.
Peso: Disminucin de aproximadamente 4 Kg, en el ltimo ao, pero no refiere un hecho
significativo que sea la causa de dicha disminucin.
6. ANTECEDENTES PATOLGICOS
En octubre de 1993, a la edad de 4 aos, la paciente fue llevada de emergencia al
hospital Eduardo Rebagliati (cuidad de Lima) por presentar un cuadro agudo de
problemas respiratorios, segn refiere no poda respirar, en donde fue tratada por el
pediatra de turno, quien despus de recuperar la funcin respiratoria, remiti a su casa
a la paciente y prescribi algunos medicamentos, que hoy no recuerda. Pasaron los
das y la paciente advirti cierta recuperacin, pero a inicios noviembre nuevamente
sufri el mismo problema respiratorio de falta de aire, acudiendo nuevamente al
servicio de emergencia del hospital mencionado. sta vez, por informacin de la madre
segn refiere la paciente, fue atentida por un neumlogo quien nuevamente resolvi el
problema (no recuerda que medicamentos ni que tipo de tratamiento recibi) pero fue
envindola nuevamente a su casa (El Rimac). A finales del mismo mes (noviembre de
1993) nuevamente sufri el mismo problema, acudiendo otra vez al mismo nosocomio,
en donde nuevamente fue atendida por un neumlogo segn la paciente, pero no
solucionaron el problema. Esa misma noche (todos los episodios se dieron en las
noches), fue llevada a una clnica particular en donde el doctor que les atendi (no
recuerda la especialidad), despus de tratar y recuperar las funciones respiratorias,
diagnostic asma, dicindoles que la causa era el clima y recomend que cambiaran
de cuidad. A los 4 das viajaron (la paciente, su hermano y sus padres) a la cuidad de
Trujillo, donde mostr cierta mejora. ste ltimo medico recomend que usara un
spray para asma (no recuerda que tipo de medicamento contena). Desde entonces
(diciembre 1993) la paciente advierte una mejora paulatina y de manera gradual, sin
embargo presentaba resfros de 3 o 4 das de duracin 2 veces por mes (en promedio),
pero la paciente refiere que s poda respirar a diferencia que cuando estaba en Lima,
y en el trascurso de un ao, siente que la sensacin de no respirar bien se haba
desaparecido completamente. Hasta la fecha no ha sufrido el mismo problema.
En 1997, a la edad de 8 aos, advirti una lesin en la parte media del borde anterior
del prpado izquierdo, que ella denomina chalasio; segn refiere, la aparicin de la
lesin fue de forma gradual y poco a poco fue aumentando de tamao, tena forma
redondeada, de 3mm de diametro, de consistencia dura, que con el trascurrir de los
das fue haciendoce ms blanda, que segn la paciente era como si se llenara de
lquido (no recuerda el color). Era indolora; pero por el tamao le impeda una visin
completa y refiere que le era incomodo ver con el ojo izquierdo. La lesin estuvo

presente por un mes, periodo en el cual desapareci paulatinamente. Luego 8 9

meses desues (cuando tena 9 aos) reapareci la misma lesin, con las mismas
caractersticas de evolucin y al mes nuevamente desapareci. La paciente no recibi
tratamiento mdico especializado. Pero la paciente refiere que su padre la administraba
por la noches la ceniza de cigarro por un periodo de media hora, desde que apareci
hasta que desapareci la lesin.
Nunca ha sido hospitalizada.
Refiere que no recuerda qu vacunas le administraron de nio, pero si le administraron.
Y antes de empezar la carrera de medicina se vacun contra la Hepatitis B y Fiebre
Amarilla.
Niega: tuberculosis, accidentes previos, traumas, transfusiones sanguneas,
intervenciones quirrgicas.

7. REVISIONES POR REGIONES Y SISTEMAS:

General: Afirma haber presentado astenia mnima (sobre todo en verano), sensacin de
alza trmica mnima, disminucin de peso (2 a 3 Kg.), sueo conservado, sed
conservada. Niega anorexia, escalofros, sudoracin nocturna e intolerancia al fro y al
calor.
Piel y Anexos: Niega cambios en la coloracin de la piel. palidez, ictericia,
hiperpigmentacin, estras, onicorrexis, no cianosis, no dermografismo.
Linfticos: no adenomegalia.
Cabeza: Cefalea en la parte frontal, no hay mareos ni vrtigos, no hay traumatismo ni
secuelas de los mismos.
Ojos: Visin soborrosa, por lo que usa lentes, (con medidas de 2.0 en el ojo derecho y
2.2 en el izquierdo). Niega dolor, no diplopa, no prurito, no lagrimeo. No fotofobia,
Odos: No otalgia, no otorrea, no prurito, no acfenos, no hipoacusia, no secreciones.
Nariz: No dolor nasal ni paranasal, no estornudos, no secreciones, no epistaxis, no
anosmia ni hiposmia, no tumoraciones, no inflamacin, no dolor a la palpacin. Afirma
obstruccin nasal (ms marcado por las maanas, a la hora de levantarse).
Boca, Faringe y Laringe: Palidez, caries en molares, dientes completos, no dolor, no
ardor, no prurito, no ulceraciones, no halitosis, no lesiones, no deshidratacin, no
gingivorragia, no cambios de voz.
Cuello: No dolor, no tumoraciones, no bocio, no tortcolis, no rigidez, no traumatismos,
no inflamacin.
Aparato Cardiovascular y Respiratorio: No tos, no disnea, no edema, no hemoptisis,
no disnea paroxstica nocturna, no palpitaciones, no sncope, no cianosis, no calambres,
no claudicacin intermitente, no vrices.
Aparato Digestivo: No dolor abdominal, no distensin abdominal, no diarreas. No
meteorismo, no flatulencias, no estreimiento, no intolerancia a los alimentos. No
disfagia ni odinofagia. No pirosis, no eructos, no nauseas, no vmitos, no hematemesis,
no melena, no emisin de parsitos.
Aparato Urinario: No lumbalgia, no dolor perineal, no disuria, no incontinencia urinaria,
no poliuria, no oliguria, no nicturia, no hematuria, no orina espumosa, no turbidez, no
polaquiuria.
Aparato Genital: No lesiones, no secreciones.
Sist. Msculo Esqueltico: No lumbalgia, no dorsalgia, no debilidad muscular, no dolor
seo en extremidades, no dolor muscular, no hinchazones ni luxaciones de

articulaciones, no limitacin de movilidad en ningn miembro ni articulacin, no

artralgias ni mialgias.
Sist. Nervioso: No alteraciones del sueo, cefalea, no alteracin de la memoria, no
alteraciones del carcter, no convulsiones, no paresias, no parlisis, no alteraciones de
la sensibilidad tctil ni de la sensibilidad al dolor.

8. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre no tiene ningn problema de salud actualmente y refiere que siempre ha sido
sano.
La madre hace 1 ao, fue diagnosticada de Artrosis y Colesterol elevado en el HRT.
Su nico hermano no tiene ningn problema de salud actualmente y refiere que es
sano como el padre.

EXAMEN FSICO
1. signos vitales:
Temperatura: 36.5 C (Axilar), 36,8 C (Bucal)
Pulso: 69 latidos/minuto. (Pulso radial)
Presin arterial: 100/62 mmHg (en decbito dorsal), 110/70 mmHg (sentado), 100/60 mmHg
(De pie). FR: 20 rpm.
2. SOMATOMETRA:
Peso: 60 Kg.
Talla: 1.59 m.
IMC: 23,73 Kg/m2
CMB: 24 cm.
CMM: 17.7cm.
Pliegle tricipital: 2,4 cm.
Permetro abdominal: 72cm , a nivel de las crestas iliacas
3. EXAMEN general:

Apreciacin General: Paciente en buen estado general, orientado en tiempo,

espacio y persona. Atento y afectuoso. En buen estado nutricional, en buen estado
de hidratacin. En posicin, preferencial, semisentada 45 con extremidades
inferiores extendidas. Ventilando espontneamente, no agitada.
Piel y Anexos: Piel de superficie lisa, de coloracin triguea, normotrmica,
hidratada, con elasticidad, turgencia y vascularizacin conservadas. Con las mismas
caractersticas para las extremidades superiores e inferiores. No hay presencia de
lesiones primarias ni secundarias. Vello corporal escaso, de distribucin homognea
y adecuada para su sexo y edad.
Cabello negro sin canas, lacia, de distribucin homognea, de buena cantidad y
buena implantacin.

Uas de manos lisas, de bordes regulares, en buen estado de higiene. Lecho

ungueal rosado claro, sin lesiones con llenado capilar menor de 2 seg. Uas de pies
lisas, de bordes regulares, en buen estado de higiene.
Tejido Celular Subcutneo: Considerable cantidad. No se evidencio edema.
Ganglios Linfticos: No adenomegalias, no linfangitis, ni obstrucciones.

EXAMEN FSICO
1. signos vitales:
Temperatura: 36.5 C (Axilar), 36,8 C (Bucal) Pulso: 69 latidos/minuto. (Pulso radial)
Presin arterial: 100/62 mmHg (en decbito dorsal), 110/70 mmHg (sentado), 100/60
mmHg (De pie). FR: 20 rpm.
2. SOMATOMETRA:
Peso: 60 Kg. Talla: 1.59 m. IMC: 23,73 Kg/m2 CMB: 24 cm. CMM: 17.7cm. Pliegle
tricipital: 2 cm
Permetro abdominal: 72cm , a nivel de las crestas iliacas
3. EXAMEN general:
Paciente lcido, en buen estado de salud, hidratacin, higiene y nutricional. Afebril,
ventilando espontneamente, colaborador al examen.
4. Piel y anexos:
Palidez: ++/+++
Piel: de superficie lisa, hmeda, normotrmica, con elasticidad y turgencia conservada. En
extremidades inferiores la piel esta reseca, en pies. Presenta coloracin amarillenta; manchas
hiperpigmentadas en la regin pretibial de ambas piernas. Pelo: Vello corporal de poca
cantidad, de adecuada distribucin para su sexo y edad. Uas: De manos No cortas, de
bordes irregulares, en regular estado de conservacin, lecho ungueal blanquesino con llenado
capilar de 2 segundos. De los pies No cortas, con bordes irregulares, en regular estado de
conservacin e higiene.
5. Tejido celular subcutaneo: Disminuido. No edema
6. Ganglios lnfticos: No se palpan linfadenomegalias.
7. Cabeza:

Crneo: Mesocfalo (D anteroposterior: 19 cm, D trasverso: 15 cm), de superficie lisa

y sin dolor a la palpacin. Cabello: entre cano, escasa cantidad, no presenta entradas
laterales. reas, con regular implantacin, no quebradizo.
(Dimetro transverso/Dimetro anteroposterior)X 100= 79

Cara: Facies no caracterstica y con movimientos faciales conservados.

 Ojos: Cejas: escasamente pobladas, simtricas. Prpados: Posicin y movilidad

conservada, no se evidencian masas Globos oculares: En posicin primaria de la
mirada, movilidad conservada y sin desviaciones ni protrusiones. Conjuntivas:
plidas. Escleras amarillentas. Crneas: Transparente, hmeda, con circulo senil, no
se evidencias abrasiones ni opacidades y reflejo corneal conservado. Pupilas:
isocricas, de 2.5 mm aproximadamente, simtricas y fotorreactivas.
Nariz: Mucosa nasal rosa plido, con abundantes vibrisas, no se observa cornetes por
falta de equipo, tabique nasal en la lnea media y sin dolor a la palpacin.
Odos: Pabellones auriculares simtricos, bien implantados, lbulo no desplegable,
sin evidencia de lesiones ni dolor a la palpacin. Conductos auditivos externos con
regular cantidad de cerumen, membrana timpnica se observa el triangulo luminoso.
no hay alteraciones.
Boca y faringe: mucosas hmedas rosadas, sin lesiones; es edentado (usa prtesis
en ambos maxilares), faringe sin alteraciones.
ODONTOGRAMA: Prtesis
8. Cuello:
Simtrico, mvil y sin dolor a la palpacin. Trquea: en posicin central, Vasos sanguneos:
Pulso carotideo palpable y no hay ingurgitacin yugular. Tiroides no palpable.
9. Torax:
Trax simtrico de forma elptica con dimetro antero-posterior menor que dimetro
transverso, esternn en posicin central y sin dolor a la palpacin. Sin lesiones ni
secreciones en glndulas mamarias
Aparato respiratorio:
Inspeccin: Movimientos respiratorios simtricos, de regular amplitud, con una
frecuencia de 19 rpm, sin empleo de musculatura accesoria.
Palpacin: Expansin torcica de regular amplitud (diferencia entre inspiracin y
espiracin es de 2.5cm), simtrica. Frmito vocal conservado.
Percusin: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no
se ausculta ruidos agregados.
Aparato cardiovascular:
Arterias Pulso radial: frecuencia de 88 por minuto, rtmico, amplitud conservada,
depresible, simtrico y sincrnico con el primer ruido. Pulsos pedos presentes y
simtricos, el resto de pulsos tambin conservados.
Venas: no presenta ingurgitacin yugular, no vrices
Corazn:

Inspeccin: No se observa choque de punta.

Palpacin: Impulso apical suave, localizado en el 5 espacio intercostal a nivel

de la lnea medio clavicular izquierda, radio menor a 1 cm.

Percusin: rea de matidez cardiaca delimitada borde izquierdo del esternn

hasta LMC izquierda.
Auscultacin: Ruidos cardiacos de intensidad conservada, con una frecuencia
de 88 lpm, rtmicos, regulares, no soplos.
10. ABDOMEN:
1. Inspeccin: Abdomen escavado, simtrico, con cicatriz umbilical invertida,
localizada en lnea media, no se observa circulacin colateral, no masas, ni
herniaciones.

2. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes de moderada intensidad, con una

frecuencia de 12 por minuto en los cuatro cuadrantes.
3. Palpacin: Superficial: Abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpacin
superficial Profunda: hgado palpable a 1 cm. por debajo del reborde costal derecho,
no dolor a la palpacin profunda. Signo de Murphy negativo.
4. Percusin: Timpanismo conservado en los cuatro cuadrantes, altura heptica de
11 cm en la LMC derecha.
Puo percusin lumbar negativo.
11. RECTO y gENITALES: vello genital abundante en la regin pbica y continua hacia el
ombligo estrechndose, y escaso en el abdomen, tambin alrededor del escroto; pene de 8 cm
de longitud, prepucio cubre el glande casi en su totalidad, pero es retrctil, no se observa la
vena dorsal, meato uretral en forma de hendidura localizado en la cara ventral, sin secreciones;
testculos en las bolas escrotales, no edema. No hay dolor a la palpacin, ni herniaciones.
12. sISTEMA MSCULO-ESQUELTICO
Columna vertebral: Central sin desviaciones, movilidad conservada, y sin dolor a la
palpacin. Msculos paravertebrales tono muscular conservado.
Extremidades: Superiores: Simtricas, sin limitaciones en el movimiento;
articulaciones formadas, normo trmicas, mviles, no dolorosas. Regular desarrollo
muscular. Inferiores: Simtricas, sin limitaciones en el movimiento, articulaciones
formadas, normo trmicas, no dolorosas con crepitaciones. Regular desarrollo
muscular.
I.
EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia: Paciente despierto, orientado en tiempo espacio y persona.
Facies: No caracterstica.
Actitud y bipedestacin: Signo de Romberg (-)

Funcin motora: voluntaria: con velocidad, energa amplitud y destreza

conservadas. involuntaria: reflejos osteotendinosos presentes y conservados, no hay
movimientos involuntarios; coordinacin: bipedestacin y marcha conservadas,
realiza la prueba dedo-dedo, la prueba dedo-nariz de forma normal.
Funcin sensitiva:

Elemental: Superficial: termoalgesia, tctil grosera conservada. Profunda:

batiestesia presente.

Discriminativa: grafestesia, morfognosia presente.

Signos menngeos: Ausentes.
Nervios craneanos:
I par: conservado, reconoce olores presentados (caf, canela, menta). II par: Visin
de colores conservada. Campimetra conservada. Agudeza visual disminuida, reflejo
rojo presente, pero el resto del examen no se pudo realizar porque la pupila no
estaba bien dilatada. III, IV, VI par: Movimientos oculares conservados. Reflejo
fotomotor, consensual y acomodacin presentes. No Ptosis. V par: Sensibilidad de
la cara presente. Reflejo corneal presente. VII par: Movilidad de msculos de la cara
presente. Gusto de los dos tercios anteriores conservados a los sabores
presentados( salado, dulce, acido).VIII par: Rama coclear: transmisin area
conservada en ambos odos a la prueba de la voz susurrada a 10cm. No se evalu
transmisin sea por falta de equipo. IX Y X par: Conservado en deglucin y
fonacin. XI: conservado, adecuada fuerza muscular a la movilizacin lateral del
cuello, y al poner resistencia cuando levanta los hombros. XII par: fuerza muscular
de lengua conservada, lengua en la lnea media cuando sale de la cavidad oral.
Funciones cerebrales superiores:

Lenguaje: De expresin presente, sin alteraciones. De compresin:

adecuada del lenguaje oral y escrito.
Praxia: Mov. Automticos conservados, realizados sin dificultad.
Gnosia: Visual, estereognsica conservadas.