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UN ASUNTO DE ESTADO

Higiene y control de los "salvajes del interior"*


Por Patrice Pinell*
La emergencia de la salud pblica en el siglo XVIII es inseparable de la construccin del
Estado: la una y el otro se han confortado mutuamente. Despus de la gran epidemia de clera de
1832 y de las primeras revueltas obreras, las polticas sanitarias, que se volvieron necesarias debido
a las mutaciones industriales y a las concentraciones urbanas, revestirn el rostro ambiguo de
misiones "civilizadoras".
Respecto a la historia de la medicina occidental, la salud pblica ha aparecido recientemente.
Al final de la Edad Media, las autoridades polticas toman regularmente medidas sanitarias para
afrontar las amenazas de epidemias, pero stas obedecen al modelo de la "cuarentena" y siempre
tienen un carcter temporal1. Es slo en el siglo XVIII cuando aparecen las primeras instituciones
pblicas permanentes que tienen por vocacin interesarse por la salud de la poblacin: primero en
Alemania, donde se forjan los conceptos de "polica mdica" y de "medicina social"; luego en
Francia, con la creacin en 1777 de un cuerpo mdico encargado de la vigilancia de epidemias, la
Sociedad Real de Medicina2. Este fenmeno est estrechamente ligado al proceso de construccin
de los Estados modernos:

un cierto nivel de organizacin del Estado es, en efecto, la condicin previa necesaria
para la emergencia de una medicina que toma como objeto "la poblacin";

una vez constituida, esta medicina social se vuelve parte integrante de la dinmica de
construccin del Estado.

De qu manera la emergencia del Estado es capaz de modificar la percepcin de la relacin


salud/enfermedad en el seno de las elites que viven en la corte del rey y en sus dependencias? El
anlisis que hace Norbert Elias del proceso de civilizacin ha aportado un esbozo pertinente para
responder a la pregunta3. El Estado moderno es la forma de poder que perpeta la dominacin del
rey sobre los feudales sometidos; un poder que se impone como nico poseedor del ejercicio
legtimo de la violencia fsica. Slo el Estado puede levantar un ejrcito, mantener una fuerza de
polica; slo su violencia es legal. Su instauracin tiene como resultado una pacificacin (relativa
pero desconocida hasta entonces). sta va a la par con la "domesticacin" de los guerreros feudales
y su transformacin progresiva en "cortesanos". De ello resulta un cambio radical en el modo de
* Tomado de La Recherche 281, Supplment "La sant et ses mtamorphoses", Paris, Nov. 1995,
p. 20-23.

Patrice Pinell es mdico-bilogo y socilogo. Director de investigacin, dirige la unidad 158


"saberes y prcticas en el campo mdico: historia, sociologa, psicoanlisis" del INSERM. Ha
publicado Naissance dun flau: Histoire de la lutte contre le cancer en France (1890-1940), Paris,
Mtaill, 1992.

1 J. Goudsblom, "Les Grandes pidmies et la civilisation des moeurs", Actes de la recherche en sciences sociales 68,
3-14, 1987.
2 J.-P. Peter, "Les mots et les objets de la maladie", Revue d'histoire 246, 499, 13-38, 1974.
3 N. Elias, La Civilisation de moeurs, Calmann-Lvy, Paris, 1973 y La Dynamique de l'Occident, Calmann-Lvy,
Pars, 1975.

vida de las "elites", el cual deja pensar en su importante papel dentro del nuevo tipo de atencin que
stas manifiestan por el cuerpo, sus desrdenes funcionales y, al mismo tiempo, por la medicina.
Esta sensibilidad se expresa por un fervor creciente por los libros de remedios, los tratados de
medicina familiar que las gentes de la corte y los burgueses de las ciudades se arrebatan4. Cada vez
ms, las familias nobles se empean en contratar los servicios de un mdico o de un cirujano. Al
encargar a un cirujano de asistir el parto de las mujeres de la familia real, Luis XIV inicia la
medicalizacin de una prctica que entonces estaba totalmente en manos de comadronas. La corte
imita el ejemplo real y el Estado contribuir a imponer la presencia de cirujanos al lado de las
parturientas (incluso haciendo intervenir el ejrcito en ciertas campaas), y sobre todo afirmar su
autoridad poniendo oficialmente a las comadronas, transformadas en "parteras", bajo su control5. Es
tambin gracias a la intervencin directa del poder real como el estatuto de la ciruga es elevado al
mismo rango que el de la medicina y como la enseanza y la formacin de los mdicos son
aceptablemente modernizadas, a pesar de las resistencias de la facultad6.
Es en el marco de este mismo proceso que ve desarrollarse una nueva atencin a la salud y
reforzarse el poder social acordado a los profesionales mdicos que surge igualmente la nocin
moderna de "poblacin". El trabajo de los juristas de finales de la Edad Media haba llevado a la
constitucin de una representacin del "pueblo" segn el modelo binario de los dos cuerpos
"orgnico" y "mstico": conjunto de los individuos vivos situados bajo la dependencia del rey
(cuerpo orgnico) y entidad eterna que sigue existiendo ms all del carcter "mortal" de los
individuos que lo componen (cuerpo mstico)7. La idea de poblacin marca una evolucin con
relacin a esta representacin del pueblo. Ella surge de los censos administrativos (ligados a la
colecta de los impuestos de los cuales el Estado moderno se ha arrogado el monopolio), primero
como nmero de habitantes en proporcin a la superficie habitable, despus como "conjunto de
individuos que tienen entre ellos relaciones de coexistencia y que constituyen por esta razn una
realidad especfica: la "poblacin" tiene su tasa de crecimiento, tiene su mortalidad y su morbilidad,
tiene sus condiciones de existencia, trtese de elementos necesarios para su subsistencia o los que
permiten su desarrollo y su bienestar"8.
Si el pueblo corresponde a la "Francia eterna", la poblacin es lo que compete en primer lugar
a la riqueza del reino; el Estado se preocupar entonces por socializarla de manera que favorezca su
fuerza productiva. Medida de polica destinada a someter al trabajo forzoso a los mendigos de las
ciudades culpables del pecado del ocio, el hospital general creado en la segunda mitad del siglo
XVII es un primer acercamiento a esta voluntad de socializacin. Obedeciendo al modelo del
encierro, ste se mostrar cada vez ms inadaptada al desarrollo del capitalismo; la Revolucin
francesa pondr un punto final a esto9.
Las tareas asignadas a la medicina urbana (primera mitad del siglo XVIII), luego a la
Sociedad real de medicina son testimonio de otro paso. Los objetivos son dobles: analizar las
4 O. Faure, Histoire sociale de la mdecine, XVIIIe-XXe sicle, Anthropos-Economica, Pars, 1994.
5 J. Gelis, La Sage-Femme ou le mdecin, Fayard, Paris, 1988.
6 P. Huard, "L'Enseignement mdico-chirurgical", en R. Taton, Enseignement et diffusion des sciences en France au
XVIIIe sicle, Hermann, Paris, 1986, p. 171-236.
7 E. Kantorowicz, Les Deux Corps du roi. Essai sur la thologie politique au Moyen Age, Gallimard, Paris, 1989.
8 M. Foucault, Dits et crits, Gallimard, Paris, 1994, vol. III, p. 730.
9 M. Foucault, Naissance de la clinique, PUF, Paris, 1963.

condiciones de existencia de las poblaciones a nivel de un rea geogrfica determinada, tomar


medidas para mejorarlas. Se censa la evolucin de los nacimientos y de los fallecimientos, el estado
de las habitaciones, su densidad de poblamiento, los lugares de insalubridad, se calcula la
incidencia de enfermedades endmicas y epidmicas sobre la mortalidad de cada zona (urbana y
rural) y se la compara.
El paso de estas medicinas resulta de su adhesin a la teora neohipocrtica de la etiologa
"miasmtica". De all una colecta de informaciones centrada en los elementos del ambiente fsico
susceptibles de producir y difundir estos "miasmas", agentes invisibles cuya existencia postulada
sera responsable de diferentes enfermedades. De all el establecimiento de estrategias que
pretenden eliminar los focos de infeccin, controlar la circulacin del aire y del agua, vectores
supuestos de los miasmas. La "higiene" se constituye entonces como un conjunto de saberes y de
prcticas sobre las "cosas" y el "medio" en tanto son susceptibles de afectar la salud de la poblacin
(an no hay control alguno de los cuerpos o de los comportamientos). La Primera Repblica luego
el Primer Imperio le conceden un lugar preferente al promover el desarrollo de los Comits de
salubridad. Estas instituciones se revelarn infatigables productoras de informes sobre todas las
causas posibles de infeccin y los medios de remediarlas: relaciones sobre los mercados, los
mataderos, los desages, los baos pblicos, los arroyos, etc10.
La epidemia de clera de 1832 provoca una crisis mayor: la idea admitida de una Francia
"civilizada" es sacudida en sus cimientos
La poltica de salubridad tiende a modificar profundamente el paisaje urbano y toda la
organizacin de la ciudad, al menos en sus espacios pblicos, pues ella no controla an las
propiedades privadas. Es necesario que estalle la crisis mayor de la epidemia de clera de 1832
para que esta poltica se extienda poco despus al conjunto de sus componentes. En esta crisis,
tambin ser modificada toda la concepcin higienista del ambiente.
Cuando la epidemia de clera comienza a invadir Europa, los responsables polticos y
mdicos franceses consideran la situacin con optimismo11. El clera se desarroll bajo los climas
malsanos de los pases orientales y golpe poblaciones an salvajes debilitadas por la pobreza, el
despotismo y sin proteccin mdica. Pas templado, rico, cuya poblacin es civilizada y con buena
salud, dotado de un gobierno ilustrado, de una administracin eficaz, de la mejor medicina del
mundo, Francia est necesariamente al abrigo del flagelo... Sin embargo, a pesar de las medidas
sanitarias tomadas, el clera mata unas 100.000 personas, 15.000 de ellas en Pars en el espacio de
algunos das, desencadenando simultneamente una crisis muy fuerte tanto social, poltica como
mdica. La idea, comnmente extendida entre las elites, de una Francia "civilizada" fue sacudida en
sus cimientos. Al mismo tiempo, los higienistas buscando analizar los factores de progresin de la
epidemia son llevados a revisar su visin de los determinantes ambientales: ni las condiciones
climticas, ni ningn otro elemento de orden fsico explican el recorrido de la enfermedad y las
diferencias locales de mortalidad. La nica correlacin pertinente que se encuentra es la que liga la
tasa de mortalidad y la densidad de habitantes por vivienda. El clera golpe preferencialmente a
los pobres hacinados en tugurios, quienes vivan en la promiscuidad.
10 B. Lcuyer, "L'hygine avant Pasteur", en C. Salomon-Bayet, Pasteur et la rvolution pasteurienne, Payot, Paris,
1986, p. 65-139.
11 F. Delaporte, Le Savoir de la maladie. Essai sur le cholra de 1832 Paris, PUF, Paris, 1990.

La teora miasmtica no es cuestionada, pero la explicacin de los factores que favorecen la


morbilidad se desplaza, minimizando las causas fsicas en beneficio de las causas sociales. La
promiscuidad de los pobres se convierte en el mayor centro de inters de los estudios y del discurso
de los higienistas, ella es la determinante principal de las enfermedades, de las epidemias como
tambin de la locura, de la idiotez, de la criminalidad o del alcoholismo. Esta nueva concepcin se
integra a una representacin de Francia como pas golpeado por una crisis de civilizacin. La
epidemia de clera ampla la percepcin de una "fractura social" (utilizo a propsito este
anacronismo) ligada al surgimiento de un proletariado urbano. Pars es la sede de motines
populares, mientras que la epidemia causa estragos, motines que hacen eco a la insurreccin de
1830 tanto como a las primeras revueltas obreras (como la de los canuts en Lyon). Al mismo
tiempo que, en la representacin de las elites, la idea de "clases peligrosas" toma consistencia, el
tema de Francia como "nacin civilizada" se vuelve problemtico. Qu son estos pobres que viven
en la miseria y la promiscuidad sino "salvajes del interior", como algunos se apresuran a
llamarlos?12
Para los nostlgicos del Antiguo Rgimen, la existencia de estos salvajes concretiza los
efectos deletreos de la civilizacin que quebr un orden social basado en los valores de la Iglesia.
Por el contrario, para las fracciones republicanas, ellos son la prueba viva de que la civilizacin est
an inacabada y debe ser continuada. Esta oposicin ideolgica va a estructurar todo el debate
poltico hasta los ltimos decenios del siglo. En los dos polos extremos, se enfrentan por un lado
los defensores de una evangelizacin, de un retorno a la tradicin y de un control por medio de la
Iglesia, y por otro lado, los partidarios de una civilizacin por medio de la instruccin y el
mejoramiento de las condiciones de vida. En el centro, dominan los partidarios del liberalismo que
combina la libre economa con una poltica de "guetizacin" que rechaza a las clases peligrosas
hacia zonas perifricas circunscritas por la fuerza pblica. El movimiento higienista bien puede
exigir alto y fuerte que la medicina social sea una ciencia poltica capaz de ilustrar a los gobiernos,
el carcter local de su anclaje institucional le da poco peso frente a los polticos. Si la "lucha contra
los tugurios y la promiscuidad" fuente de todos los flagelos sociales es su obsesin, las
soluciones racionales al problema de la pobreza no son fciles de encontrar en el contexto de un
poder que no exige la intervencin del Estado para la distribucin de las riquezas y la propiedad
privada. Tambin las tentativas de erradicar la promiscuidad peligrosa siguen siendo ms retricas
que prcticas13.
La forma tomada por el desarrollo socio-econmico del pas acta a la vez como factor de
crecimiento de las "clases medias", de surgimiento de una "aristocracia obrera" y como factor de
proletarizacin trayendo consigo el xodo de poblaciones rurales hacia las ciudades. Las polticas
de urbanizacin bajo el Segundo Imperio pretenden desde luego reestructurar la ciudad destruyendo
los tugurios, pero lo nico que hacen es desplazarlos hacia la periferia de la ciudad. La acentuacin
del proceso de diferenciacin social perpeta el problema de la pobreza: las explosiones sociales
(revolucin de 1848, Comuna de Pars) reactivan el temor a las clases peligrosas. Es necesario
esperar la conjuncin de dos fenmenos independientes para que esta situacin evolucione.

12 Ver por ejemplo: L. Chevallier, Classes laborieuses et classes dangereuses Paris pendant la premire moiti du
XIXe sicle, Plon, Paris, 1969.
13 L. Murard et P. Zylberman, "La Raison de l'expert ou l'hygine comme science sociale applique", Archives
europennes de sociologie 26, 1985, p. 58-59.

La victoria poltica del Partido radical pone sobre ruedas un proyecto coherente de
"civilizacin" de las "clases salvajes" centrado en la obligacin escolar. El proyecto pedaggico de
la escuela laica, gratuita y obligatoria pretende por medio de la instruccin elemental moralizar los
comportamientos y hacer interiorizar a travs de los nios un control del cuerpo. La enseanza de
las normas de higiene ocupa all un lugar preferencial. Pero estas normas de higiene son
relativamente nuevas, porque la disciplina mdica se ha transformado ella misma bajo el efecto de
la "revolucin pasteriana". El mundo postulado de los miasmas cedi el lugar al universo de los
microbios reconocidos como agentes de las enfermedades infecciosas. La "guerra contra los
microbios" modifica a fondo las estrategias sanitarias: al control de las cosas (el aire, el agua) ella
va a aadir de ahora en adelante el control de los cuerpos.
Cada individuo debe volverse responsable de su comportamiento con el fin de limitar los
riesgos de contaminacin. La escuela se vuelve el principal multiplicador de un movimiento de
difusin de los preceptos de higiene personal, impulsado por el Estado que toma como blanco
privilegiado a "la madre y el nio"14. Pretendiendo regular las conductas cotidianas ms diversas
(lavarse las manos, no escupir en el suelo, no sonarse las narices con los dedos, esterilizar los
biberones, permanecer sobrio, etc.), el objetivo general de la higiene es poner a las "clases salvajes"
a la altura de comportamientos ya ampliamente interiorizados en el seno de las clases dominantes y
de la pequea burguesa. En efecto, la mayora de estos preceptos corresponden a normas del saber
vivir que hacen parte del habitus "civilizado", estas normas segn ha mostrado Norbert Elias se
haban constituido progresivamente en el trmino de un largo proceso histrico
(independientemente de toda preocupacin higienista)15.
Esta correspondencia debe mucho al hecho de que este habitus civilizado est basado en un
autocontrol de los comportamientos cotidianos ms variados que pretende distanciar cuerpos (y
producciones naturales del cuerpo: saliva, aliento, moco, orina, heces, etc.). Excepto algunos
momentos particulares relacionados con "la intimidad", los contactos son limitados al mximo, de
manera que se preservara el espacio personal de cada uno16. Se comprende por qu, desde que la
gestin higienista se apoya sobre el saber de la bacteriologa, ella tiene poco que ver con el
comportamiento "civilizado" de las clases dominantes.
La extensin de la funcin protectora del Estado a la salud pblica es una contribucin para
rectificar las costumbres
Los consejos a los tuberculosos, la accin pedaggica en los sanatorios populares durante el
perodo entre las dos guerras buscarn generar un tipo de autocontrol del comportamiento cuya
finalidad es reducir lo ms posible los contactos (riesgo de contagio) entre el cuerpo del enfermo (y
sus eventuales proyecciones) y los de las personas que conviven con l. De hecho, la observancia
de las prohibiciones y el aprendizaje de los juegos del pauelo y de la escupidera contribuyen "a
trazar alrededor de l un crculo imaginario"17. Con esta construccin mdica del "espacio
personal", los esfuerzos para reducir "la promiscuidad de los pobres" encuentran por fin medios de
14 J. Donzelot, La Police des familles, Minuit, Paris, 1977.
15 N. Elias, La civilisation des moeurs, op. cit.
16 E. Goffman, La Mise en scne de la vie quotidienne, vol. II, ch.2, "Les territoires du moi", Minuit, Paris, 1973.
17 I. Grellet et C. Kruse, Histoires de la tuberculose, Ramsay, Paris, 1983.

accin especficos. De all, la idea de que la extensin de la funcin protectora del Estado a la salud
pblica se convierta en un elemento decisivo en la presin social que se ejerce va la higiene y el
saber mdico sobre las clases populares, para modificar sus costumbres en el sentido de la
"civilizacin".
Para saber ms:
N. Elias, La Civilisation des moeurs, Calmann-Lvy, Paris, 1973. (En espaol: El proceso de
civilizacin, Mxico, Fondo de Cultura Econmica)
O. Faure, Histoire sociale de la mdecine, XVIIIe-XXe sicle, Anthropos-Economica, Paris, 1994.
M. Foucault, Dits et crits, Gallimard, Paris, 1994, vol. III, p. 730.
L. Murard et P. Zylberman, "La Raison de l'expert ou l'hygine comme science sociale applique",
Archives europennes de sociologie 26, 1985, p. 58-89.
J. Donzelot, La Police des familles, Minuit, Paris, 1977. (En espaol: La polica de las familias
Valencia, Pretextos, 1979).
E. Goffman, La Mise en scne de la vie quotidienne, Minuit, Paris, 1973.
Traducido del francs por Mariluz Toro T. Septiembre 1996.