DX y Tto Neumonia1

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos
Gua de Prctica Clnica
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento

de la Neumona Adquirida en la
Comunidad en Adultos
Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro: IMSS-234-09
DIRECTOR GENERAL
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en
Adultos; Secretaria de Salud, 2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
J13X Neumona debida a Streptococcus pneumoniae

J14X Neumona debida a Haemophilus influenzae
J15X Neumona bacteriana, no clasificada en otra parte,
J16X Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no
clasificados en otra parte,
J17X Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte
J18X Neumona, organismo no especificado
Gua de Prctica Clnica
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la
Comunidad en Adultos
Autores:
Jos Alfredo Badager Lozano
Sonia Patricia de Santillana
Hernndez
Infectlogo
Hospital de infectologa CMNSXXI

UMF # 41. Delegacin Norte D.F.
Mdico Familiar
Hctor Javier Garibay Chvez
Neumolgo
Eduardo Gmez Conde
Biomedicina molecular
Instituto Mexicano del Seguro Social
Cecilio Luis Meneses Guzmn
Neumlogo
Laura del Pilar Torres Arreola
Mdico familiar
Mardonio Uribe Castro
Mdico internista
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza

UMAE Centro Mdico Nacional La Raza. D.F.
Jefe de la Divisin de Investigacin en Salud
Hospital de Especialidades CMN Manuel vila
Camacho UMAE Puebla
Jefe del servicio de Neumologa del Hospital de
Especialidades CMN Manuel vila Camacho
UMAE Puebla
Divisin de excelencia clnica. Jefa de rea de
Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Hospital General de Zona #3 Cancn Delegacin
Estatal, Quintana Roo
Validacin :
Vctor Huizar Hernndez
Neumlogo
Daniel Rodrguez Parga
Neumlogo
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez

Garza UMAE Centro Mdico Nacional La Raza.
D.F
Mdico adscrito Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias
Jubilado del Instituto Mexicano del Seguro Social
Mdico adscrito Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias
ndice
1. Clasificacin ....................................................................................................................................................6
2. Preguntas a Responder por esta Gua .........................................................................................................8
3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................9
3.1 Antecedentes ..........................................................................................................................................9
3.2 Justificacin .......................................................................................................................................... 10
3.3 Propsito .............................................................................................................................................. 10
3.5 Definicin ............................................................................................................................................. 11
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 12
4.1 Prevencin primaria ............................................................................................................................. 13
4.1.1 Inmunizacin ................................................................................................................................ 13
4.2 Prevencin secundaria ......................................................................................................................... 14
4.2.1 Deteccin...................................................................................................................................... 14
4.2.1.1 Factores de riesgo ................................................................................................................ 14
4.3 Diagnstico ........................................................................................................................................... 14
4.3.1 Diagnstico clnico....................................................................................................................... 14
4.3.1.1 Etiologa ................................................................................................................................ 16
4.3.1.2. Pruebas diagnsticas de laboratorio ................................................................................. 17
4.3.1.2.1 Examen microbiolgico ................................................................................................... 17
4.3.1.2.2 Hemocultivo ..................................................................................................................... 18
4.3.1.2.3 Cultivo de expectoracin ................................................................................................. 19
4.3.1.2.4 Tincin de Gram de la expectoracin ............................................................................. 19
4.3.1.2.5 Antgeno neumocccico .................................................................................................. 20
4.3.1.2.6 Prueba de Reacccin en Cadena de Polimerasa (PCR) para influenza ....................... 20
4.3.1.2.7 Prueba de Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR) para neumococo ..................... 21
4.3.1.2.8 Deteccin de Legionella .................................................................................................. 21
4.3.1.3. Pruebas diagnsticas de gabinete ..................................................................................... 22
4.3.1.4. Estratificacin de la severidad ........................................................................................... 23
4.4 Tratamiento .......................................................................................................................................... 27
4.4.1 Generalidades del manejo en la comunidad del paciente con NAC ........................................ 27
4.4.2 Tratamiento antimicrobiano emprico en la comunidad del paciente con NAC de bajo riesgo
................................................................................................................................................................. 28
4.4.3 Tratamiento antimicrobiano emprico en la comunidad del paciente con NAC de moderado y
alto riesgo ............................................................................................................................................... 29
4.4.4 Generalidades del manejo intrahospitalario del paciente con NAC ........................................ 30
4.4.5 Tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC de baja
severidad. ................................................................................................................................................ 31
4.4.6 Tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC de moderado
y alto riesgo ............................................................................................................................................ 32
4.4.7 Eleccin de tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC
muy severa .............................................................................................................................................. 34
4.4.8 Factores y acciones en los pacientes sin respuesta al tratamiento para NAC........................ 35
4.5 Criterios de referencia ......................................................................................................................... 37
4.5.1 Tcnico-Mdicos .......................................................................................................................... 37
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin o Unidad de Cuidados Intensivos.................. 37
4.6 Vigilancia y seguimiento ..................................................................................................................... 39

4.7 Das de incapacidad en donde proceda .............................................................................................. 41
Algoritmos ........................................................................................................................................................ 42
5. Definiciones Operativa ............................................................................................................................... 44
6. Anexos ......................................................................................................................................................... 45
6.1 Protocolo de Bsqueda........................................................................................................................ 45
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ....................................... 46
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 48
7. Bibliografa ................................................................................................................................................... 63
8. Agradecimientos ......................................................................................................................................... 65
9. Comit acadmico ...................................................................................................................................... 66
10. Directorio .................................................................................................................................................. 67
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica............................................................................................. 68
1. Clasificacin
Registro IMSS-234-09
PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE LA
ENFERMEDAD
NIVEL DE ATENCIN
CATEGORA DE LA GPC
USUARIOS
POBLACIN BLANCO
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN LA
SALUD
METODOLOGA
Neumlogos, mdicos internistas,mdico familiar, infectlogos, Investigador

CIE10:
J13X Neumona debida a Streptococcus pneumoniae
J14X Neumona debida a Haemophilus influenzae J15X Neumona bacteriana, no clasificada en otra parte, J16X Neumona debida a
otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte,
J17X Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte
J18X Neumona, organismo no especificado
Primer , segundo y tercer nivel de atencin
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
Vigilancia y Seguimiento
Mdico familiar, Mdico general, Mdico neumolgo, Mdico internista, Mdico intensivista, Mdico infectolgo
Hombres y mujeres 18 aos
Interrogatorio
Exploracin fsica general y diriigida all aparato respiratorio
Estratificacin de severidad ( CURB 65, CBR 65, criterios mayores y menores de la Sociedda Americana del Trax )
Decisin del tratamiento del paciente ambulatorio, hospitalizado de segundo y tercer nivel o unidad de cuidados intensivos.
Estudios de imagen: radiografa simple de torax o tomografa
Estudios microbiolgicos y de laboratorio
Tratamiento emprico y/o con base al germen aislado
Vigilancia de la evolucin, deteccin de las complicaciones y realizacin de los diagnsticos diferenciales
Vacuna contra influenza
Disminucin de la morbildad
Diagnstico oportuno y referencia oportuna
Disminuicin de la mortalidad
Disminuicin de los costos y dias de estancia hospitalaria.
Disminucin de secuelas y complicaciones
Disminicin de los dias de incapacidad
Uso racional de los estudios de laboratorio y gabinete
Uso eficiente de los recursos
Prescripcin razonada de los medicamentos
Disminucin de las complicaciones y secuelas
Actualizacin mdica
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 24
Guas seleccionadas:3
Revisiones sistemticas: 0
Estudios controlados aleatorizados: 2
Estudios observacionales: 17
Captulos en libro: 2
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacn Mdica de Alta Especialidad del
Instituto Mxicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
MTODO DE VALIDACIN Y
ADECUACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Validacin del protocolo de bsqueda

Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de
Todos los miembros del grupo de trabajo declaran la ausencia de conflictos de inters en relacin a los objetivos e informacin de la
presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO _ IMSS-234-09
Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al
CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a Responder por esta Gua

1.- Cmo se define la neumona adquirida en la comunidad (NAC)?
2. Cul es la etiologa de la NAC?
3. Cul es la etiologa de la NAC en los grupos especficos de poblacin: ancianos, pacientes diabticos,
alcohlicos y por broncoaspiracin?.
4. Cul es la poblacin de riesgo de NAC?
5. Cules son los signos y sntomas caractersticos del paciente con NAC?
6. Cules son las caractersticas particulares de la NAC en los pacientes ancianos?
7. Cundo debe solicitarse una radiografa simple de trax en un paciente con NAC?
8. Cul es la sensibilidad y especificidad de los estudios de imagen en el diagnstico de la NAC?
9. Cules son los estudios microbiolgicos para el diagnstico de la NAC?
10. Cmo se estratifica el riesgo de mortalidad en los pacientes con NAC?
11. Cul es la importancia de valorar el riesgo de la severidad de la NAC?
12. Cul es el manejo general de la NAC?
13. Qu tratamiento emprico de la NAC debe elegirse de manera inicial?
14. Qu tratamiento inicial da el mdico general a los pacientes con NAC?
15 Cules deben ser las dosis de los antibiticos usados en la NAC?
16. Qu factores y acciones deben considerarse en los pacientes que no mejoraron con el tratamiento
para la NAC?
17. Cules son los esquemas de vacunacin que se deben aplicar en los pacientes con alto riesgo de
NAC?
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC), junto con la influenza contina como la sptima
causa de muerte en los Estados Unidos, estimndose un total de 915,900 episodios en adultos cada
ao. A pesar de los avances en el tratamiento antimicrobiano de la neumona, los porcentajes de
mortalidad no han disminuido significativamente desde que la penicilina est disponible de manera
rutinaria. (Lionel, 2007).
Estudios prospectivos del Reino Unido, Finlandia y Norteamrica han reportado una incidencia anual de
casos de NAC que va de 5 a 11 por 1000 adultos, cifra semejante a lo reportado en Mxico. (Lpez,
2006) La incidencia vara con la edad, siendo ms alta en jvenes y en ancianos (Marrie 2003). En
nuestro pas la incidencia de NAC se reporta del 6% en pacientes menores de 40 aos y 11% en
mayores de 60 aos, mientras la mortalidad varia de 11% en pacientes de 40 a 60 aos y 65% en
pacientes mayores de 65 aos (Domnguez, 2005).
En un estudio Finlands, la incidencia anual en el rango de edad de 16 a 59 aos fue de 6 por cada
1000 habitantes. En mayores de 65 aos fue de 34 por 1000. En Canad la incidencia de los casos de
NAC que requiere hospitalizacin fue de 1.1 por cada 1000 adultos. En Espaa 2.6 por cada 1000
adultos. En EU de 2.7 a 4 por cada 1000 habitantes (Lim WS., et al. 2009). En el Reino Unido la
proporcin de adultos con NAC que requiri hospitalizacin fue de 22% a 42% (Guest , 1997).
La proporcin de adultos hospitalizados con NAC que requirieron tratamiento en cuidados intensivos
vari de 1.2% en Espaa, 5% en el reino unido (Trotter, 2008).
La neumona adquirida en la comunidad es una enfermedad infecciosa pulmonar, inflamatoria y con
manifestaciones clnico radiolgicas que varan segn la localizacin anatmica y el grado de afeccin
del alvolo y/o intersticio pulmonar (Macfarlane J., 1999). Es ocasionada por diversas bacterias y
virus, entre los ms frecuentes estn el neumococo y los virus de la influenza (Blanker, 1991).
En la neumona neumocccica se reconocen 83 serotipos diferenciados por sus polisacridos
capsulares. Su identificacin es posible nicamente en la fase de virulencia, misma que depende del
serotipo. La frecuencia de serotipos se relaciona con zonas geogrficas y grupos de edad (Venkatesan,
1992). Es un germen comensal en el 50 % de la poblacin y son portadores sanos, encontrndose en
secreciones (nariz, faringe, ojos y boca) (Geranat, 2009).
Aproximadamente del 85 al 90% de las infecciones dependen de 23 serotipos de S. pneumoniae, por
ello de aqu que se justifique el desarrollo de la vacuna especfica para los adultos mayores (ACIP,
1997). La neumona neumocccica es una infeccin bacteriana aguda. El 80% de los adultos
saludables que reciben la vacuna antineumocccica desarrollan un aumento significativo de anticuerpos
a los serotipos de la vacuna, generalmente dentro de dos o tres semanas despus de la vacunacin. En
general la vacuna tiene una eficacia entre 60 a 70% para la prevencin de la enfermedad
neumocccica. El impacto observado en el nmero de casos de neumona, en el grupo de 60 aos, fue
una disminucin de 575.9 a 313.5 por 100,000 derechohabientes (Dagan, 2009).
La importancia de los virus como causa de NAC ha sido desestimada con anterioridad. El desarrollo de
pruebas para el diagnstico, han dado nuevo enfoque epidemiolgico, con la deteccin de agentes
virales que tradicionalmente se consideraban como causantes de infeccin de la va area superior
(Jennings, 2008).
En relacin a la influenza, el riesgo de complicaciones, hospitalizaciones y defunciones son altas en
personas mayores de 65 aos (Zalacan, 2003). En los Estados Unidos de Norteamrica, la opcin
primaria para reducir el efecto de la influenza es la inmunoprofilaxis con vacuna inactivada. La
efectividad de la vacuna inactivada contra influenza depende de la edad, del estado de
inmunocompetencia del receptor y del grado de similitud entre los virus de la vacuna y los que estn
circulando. La mayora de los adultos jvenes desarrollan altos ttulos de anticuerpos inhibidores de la
hemaglutinina despus de la vacunacin (Harper, 2005).
En relacin a la mortalidad, se present una disminucin del 15.6% con una variacin de tasas de 44.9
a 37.9 por 100,000 derechohabientes en el mismo grupo de edad. Los registros de este padecimiento
llevan varios aos, sin embargo han adolecido de especificidad en el mismo, ya que en su mayor parte
se reportan casos diagnosticados clnicamente, por lo que se incluan los correspondientes al resfriado
comn, con lo cual se registraba un elevado nmero, es importante mencionar que existe riesgo
potencial de desarrollo de neumona por estos virus, por ello la importancia de la vacunacin (Lim,
2009).
3.2 Justificacin
Debido a la gravedad y la mortalidad de las neumonas, es fundamental que la comunidad mdica este
actualizada en el conocimiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad para tener uniformidad en
la conducta diagnstica y teraputica y, con esto, desarrollar una investigacin clnica coherente de
medicina basada en la evidencia, planificar los recursos de manera ptima y cumplir con el objetivo ms
importante: disminuir la morbilidad y mortalidad en nuestro pas.
3.3 Propsito
Elaborar una gua actualizada para el diagnstico y tratamiento de las NAC en pacientes de 18 aos o
ms ya sean ambulatorios, internados en la sala general del hospital y/o unidad de cuidados intensivos.
10
3.4 Objetivo de esta Gua
General
Proporcionar a los clnicos de primero, segundo y tercer nivel de atencin mdica una gua de prctica
clnica para la adecuada toma de decisiones en la prevencin, diagnstico y manejo de las neumonas
adquiridas en la comunidad en adultos de 18 o ms aos.
Especficos
1.- Orientar al clnico sobre las ventajas de la vacunacin contra los agentes infecciosos ms
frecuentes causantes de neumonas.
2.- Informar sobre las estrategias de laboratorio y gabinete para establecer un diagnstico
oportuno.
3.- Informar al clnico sobre las alternativas teraputicas ms eficaces en el manejo de la
neumona adquirida en la comunidad.
4.- Estandarizar la prctica clnica de los profesionales de la salud sobre la NAC en los tres
niveles de atencin mdica en el IMSS.
5.- Racionalizar los recursos diagnsticos y teraputicos disponibles de acuerdo al nivel de
atencin.
3.5 Definicin
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido a la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)

como una infeccin de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos
fuera del mbito hospitalario y que determinan la inflamacin del parnquima pulmonar y de los
espacios alveolares (CMAJ / JAMC, 2000). La NAC es aquella patologa que adquiere la poblacin en
general y se desarrolla en una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan
esta infeccin aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su internacin.
11
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.
12
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena prctica
4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Inmunizacin
La vacuna contra la influenza previene la

neumona, la hospitalizacin y la muerte.
En adultos mayores de 65 aos, la vacuna
contra la influenza se asoci con la reduccin
en el riesgo de hospitalizacin por
enfermedades cardiacas (19%), enfermedad
cerebrovascular (16-23%), neumona o
influenza (29 32%) y reduccin en el riesgo
de muerte por todas las causas (48-50%).
Se ha documentado la efectividad de la vacuna
contra los polisacridos del neumococo para
prevenir la infeccin masiva (bacteremia y
meningitis) entre adultos jvenes con
enfermedades crnicas y en ancianos. La
efectividad global en mayores de 65 aos es
del 44 al 75%.
Esta indicado aplicar la vacuna contra la
influenza a:
Todas las personas de 50 aos o ms.
Personas que estn en contacto con
familiares con riesgo de complicaciones
por influenza.
Trabajadores de la salud
(Anexo 6.3, cuadro 1).
Nivel / Grado
II
IDSA/ATS, 2007
II
IDSA/ATS, 2007
I
IDSA/ATS, 2007
13
La vacuna conjugada contra neumococo se

recomienda en todos los adultos mayores de
65 aos y en especial en aquellos con
enfermedades crnicas.
Fuerte
IDSA/ATS, 2007
Los trabajadores de la salud que se

desempean en consultorios, hospitales e
instituciones de asistencia deben vacunarse
cada ao contra la influenza.
Fuerte
IDSA/ATS, 2007
4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de riesgo
Los factores de riesgo para NAC, relacionados
con la poblacin son: edad mayor de 65 aos,
tabaquismo,
alcoholismo,
co-morbilidad
(EPOC, cncer, DM II e ICC), inmunosupresin
y tratamiento con esteroides.
Promover programas de educacin para limitar

el consumo de tabaco, alcohol y favorecer una
nutricin adecuada.
Nivel / Grado
Ia
BTS, 2009
A
BTS, 2009
Realizar interrogatorio y exploracin fsica

minuciosa en enfermos con EPOC, DM II e ICC
ante la sospecha de NAC.
A
BTS, 2009
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico clnico
Algunos estudios sugieren que la NAC puede

ser descartada con seguridad en la ausencia de
signos vitales anormales.
Nivel / Grado
III
BTS, 2009
14
Se ha determinado que la presencia de fiebre

de ms de 37.8 C, frecuencia respiratoria
mayor de 25 por min., produccin de esputo
continuo durante todo el da, mialgias y
sudoracin nocturna en ausencia de
inflamacin e irritacin orofarngea y rinorrea,
son los nicos patrones clnicos que predicen
NAC cuando fueron incluidos en una prueba
diagnstica que tuvo 91% de sensibilidad y
40% de especificidad.
Ia
BTS, 2009
A menos de 24 horas de inicio de la

enfermedad los signos y sntomas tienen bajo
valor predictivo.
III
[E: Shekelle]
Plouffe JF, et al 2008
La duda diagnstica ante un cuadro clnico

poco especfico o manifestaciones moderadas
de NAC requieren efectuar estudios auxiliares
de diagnstico, iniciando stos con radiografa
convencional de trax.
D
BTS, 2009
Los signos y sntomas clsicos de neumona se

presentan con menos probabilidad en los
pacientes ancianos, asimismo no tienen
caractersticas especficas, siendo la confusin
el dato ms frecuente.
II
BTS, 2009
La comorbilidad ocurre ms frecuente en

pacientes ancianos que cursan con NAC. Dos
estudios han encontrado la ausencia de fiebre
en ancianos con NAC.
II
BTS, 2009
La
incidencia
de
antecedente
de
broncoaspiracin es mayor en ancianos con
NAC comparado con poblacin joven 71% vs
10% respectivamente.
II
BTS, 2009
La NAC frecuentemente se presenta con

sntomas no especficos, esto incrementa el
riesgo de mortalidad y bacteriemia
neumocccica.
II
ITSA/ATS, 2007
Considerar la edad avanzada y las

enfermedades coexistentes como factores
importantes que afectan la presentacin clnica
de la NAC.
B
BTS, 2009
15
R
/R
Es importante sospechar NAC en un anciano

que no presente fiebre y tenga confusin,
debiendo apoyarse con radiografa de trax y
exmenes de laboratorio de rutina para
confirmar o excluir el diagnstico.
La exploracin fsica general debe efectuarse
de manera rpida y adecuada para
posteriormente efectuar una minuciosa
revisin fsica de trax con el fin de descartar
otras entidades nosolgicas que coexistan o
imiten una NAC.
B
BTS, 2009
Buena prctica
4.3.1.1 Etiologa
Streptococo pneumonie sigue siendo el germen
ms frecuentemente aislado en casos de NAC
en la poblacin general (del 21% al 39%)
seguido por Hemophillus influenza (entre el
l.5% al 14 %) Staphilococo areus (entre el
0.8 el 8.7%) (Anexo 6.3, cuadro 2).
Con base en los estudios epidemiolgicos de
frecuencia en la presentacin de NAC, el
manejo inicial no debe de retrasarse ante la
integracin de un cuadro clnico-radiolgico de
NAC y deber iniciarse contra los grmenes
ms frecuentemente reportados. En caso de
fracaso est indicado efectuar
estudios
bacteriolgicos para aislar el agente etiolgico
y determinar cambio de esquema antibitico.
Etiologa de NAC en los grupos especficos de poblacin
Anciano: La broncoaspiracin es un factor
predisponente en este grupo de edad, es ms
frecuente no lograr aislamiento, pero los
microorganismos son similares en comparacin
con los de grupos de menor edad, aunque los
ms frecuentes son Haemophilus influenza,
Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, virus diversos, virus de la
influenza, Moraxella catarrhalis.
Nivel / Grado
I
BTS, 2009
C
BTS, 2009
Diabtico: Es ms frecuente la presentacin

bactermica por Streptococcus pneumoniae.
Ib
BTS, 2009
Ib
BTS, 2009
16
Alcohlico: El Streptococcus pneumoniae es el

ms frecuente, y tambin su presentacin
bactermica, los bacilos Gram-negativos,
Legionella spp, patgenos atipicos, anaerobios
e infecciones mixtas.
Ib
BTS, 2009
Uso de esteroides: La evidencia ha mostrado

que en los pacientes que tienen antecedente
del uso de esteroides orales la infeccin por
Legionella spp.es ms frecuente.
III
BTS, 2009
En los pacientes con EPOC puede ser ms

frecuente el Haemophilus influenza, Moraxella
catarrhalis, aunque los microorganismos
encontrados son los mismos que en la
poblacin en general con neumona adquirida
en la comunidad como S pneumoniae.
Ib
BTS, 2009
4.3.1.2. Pruebas diagnsticas de laboratorio

4.3.1.2.1 Examen microbiolgico
Nivel / Grado
La identificacin de patgenos y el patrn de

sensibilidad permiten la seleccin ptima de un
rgimen de antibiticos.
II
BTS, 2009
El 79% de casos con infeccin de va

respiratoria baja no se identifica el agente
etiolgico y cuando se llega a ifentficar en
10% los organismos identificados son
mltiples.
III
[E: Shekelle]
Ward DJ et al, 2000
El tratamiento antimicrobiano dirigido y con

espectro estrecho limita el costo del
tratamiento, la resistencia y las reacciones
adversas.
II
BTS, 2009
Los estudios microbiolgicos permiten el

monitoreo del espectro de los patgenos que
causan NAC en el tiempo, esto permite
conocer la tendencia acerca de la etiologa y
sensibilidad al antibitico.
II
BTS, 2009
17
Los exmenes microbiolgicos se deben de

realizar en todos los pacientes con moderada y
alta severidad de NAC.
D
BTS, 2009
Para pacientes con severidad baja de NAC, la

realizacin de exmenes microbiolgicos se
basa en factores clnicos (edad, co-morbilidad e
indicadores de severidad), epidemiolgicos y
tratamiento antimicrobiano previo.
A
BTS, 2009
Cuando haya una evidencia microbiolgica

clara de un patgeno especfico, el tratamiento
emprico debe ser cambiado y enfocarse al
patgeno especfico.
D
BTS, 2009
4.3.1.2.2 Hemocultivo
La bacteremia es tambin un marcador de
gravedad de la enfermedad; las bacterias que
causan NAC que con ms frecuencia se asocian
con bacteremia son: S. pneumoniae, H
influenzae, S aureus y K pneumoniae.
An en la neumona neumocccica, la
sensibilidad de los hemocultivos es del 25%.
Esto cuestiona la utilidad de realizar dicho
estudio de manera rutinaria en la NAC, ya que
tiene baja sensibilidad y poco impacto en el
tratamiento antimicrobiano.
Los hemocultivos son recomendados para
todos los pacientes con moderada a alta
severidad de NAC, de preferencia antes del
tratamiento antimicrobiano.
Nivel / Grado
III
BTS, 2009
III
BTS, 2009
D
BTS, 2009
18
4.3.1.2.3 Cultivo de expectoracin
Los cultivos de la expectoracin pueden
identificar el agente causal en la NAC,
incluyendo patgenos no sospechados y
resistentes al tratamiento. Sin embargo, dichos
cultivos no son sensibles ni especficos y a
menudo no contribuyen al tratamiento inicial.
En los pacientes con NAC moderada y severa

que expectoran material purulento y no han
recibido tratamiento antimicrobiano, deben
cultivarse las muestras y realizar antibiograma.
Nivel / Grado
I
BTS, 2009
A
BTS, 2009
4.3.1.2.4 Tincin de Gram de la expectoracin
El valor de la tincin de Gram en expectoracin
ha sido ampliamente debatido. La presencia de
gran nmero de diplococos gram-positivos en
muestras purulentas de pacientes con NAC
puede indicar neumona neumocccica.
Nivel / Grado
La realizacin o el reporte de rutina de la

tincin de Gram en la expectoracin de todos
los pacientes es innecesario, pero puede ayudar
a la interpretacin del resultado del cultivo.
B
BTS, 2009
Las muestras de expectoracin de pacientes

que ya reciben antibiticos no son de ayuda
para establecer un diagnstico microbiolgico.
B
BTS, 2009
Ia
BTS, 2009
19
4.3.1.2.5 Antgeno neumocccico
Los antgenos contra neumococos pueden ser
detectados en varios lquidos corporales
durante la infeccin activa, incluyendo la
expectoracin, el lquido pleural, el suero y la
orina. La deteccin de los antgenos se afecta
poco con el tratamiento antimicrobiano previo.
La antigenemia se correlaciona con la gravedad
clnica.
Nivel / Grado
IVb
BTS, 2009
La prueba permanece positiva en el 80-90%

de pacientes por ms de 7 das despus del
inicio del tratamiento.
II
BTS, 2009
La prueba de deteccin del antgeno

neumoccico en orina debe ser realizada en
todos los pacientes con NAC en las
modalidades de moderada a severa.
A
BTS, 2009
4.3.1.2.6 Prueba de Reacccin en Cadena de Polimerasa (PCR) para influenza
La realizacin de la PCR en muestras de
cepillado de nariz o garganta es
extremadamente til para el diagnstico y
tratamiento oportuno de las neumonas por
virus de la influenza u otros virus, o como
copatgeno en la NAC bacteriana.
Se debe realizar la PCR para detectar virus

respiratorios en NAC severa, particularmente si
no hay diagnstico microbiolgico.
Nivel / Grado
III
BTS, 2009
D
BTS, 2009
20
4.3.1.2.7 Prueba de Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR) para neumococo
La PCR para detectar ADN del neumococo
tiene una sensibilidad del 45% y una
especificidad del 97-100%. Esta prueba no es
capaz de distinguir entre colonizacin e
infeccin del tracto respiratorio.
Actualmente la PCR para neumococo tiene

poco que ofrecer para el diagnstico de NAC,
ya que no tiene suficiente sensibilidad y
especificidad para su uso rutinario.
Nivel / Grado
III
BTS, 2009
C
BTS, 2009
4.3.1.2.8 Deteccin de Legionella
La neumona por Legionella puede ser severa y
con significativa mortalidad, por lo que el
diagnstico rpido es importante para instaurar
el tratamiento. La deteccin de antgeno
urinario contra L. neumophila tiene alta
especificidad (> 95%) y una sensibilidad de
80%. Detecta L. neumophila serogrupo I.
La deteccin del antgeno urinario contra
legionela debe de realizarse en todos los
pacientes con severidad alta de NAC.
Nivel / Grado
III
BTS, 2009
B
BTS, 2009
21
4.3.1.3. Pruebas diagnsticas de gabinete
Algunos estudios han mostrado el valor
predictivo de los signos y sntomas de NAC, no
obstante se ha sugerido la necesidad de
confirmacin a travs de la Rx de trax.
En un estudio de 350 adultos en California en
donde se compar la presencia de signos y
sntomas con la radiografa de trax se obtuvo
una sensibilidad de la Rx de trax de 95% con
un valor predictivo negativo de 92% y una
especificidad de 56%.
La sensibilidad y especificidad de la radiografa
de trax cuando el paciente presenta 4 signos
clnicos (fiebre, tos, expectoracin y estertores
bronco alveolares) es de 91.7% y 92%
respectivamente
Las imgenes radiogrficas de neumona son
principalmente:
consolidacin
lobar,
consolidacin multilobar o bronconeumona e
infiltrado intersticial. En 36-57 % se identifica
derrame pleural en la radiografa de trax inicial
Los cambios radiogrficos se han observado a
las dos semanas despus del diagnstico en
51% de los casos, en 64% a las 4 semanas y
73% a las 6 semanas.
El deterioro en la imagen de la Rx de trax
despus de la admisin hospitalaria se ha
observado con mayor frecuencia con legionela
(65%) y pneumococo pneumonaie (52%). El
deterioro radiogrfico ha sido reportado casi en
la mitad de los casos de S aureus pneumonia.
Nivel / Grado
II
BTS,2009
II
BTS,2009
III
[E: Shekelle]
Niederman MS, 2001
III
BTS,2009
El deterioro radiogrfico despus de la

admisin hospitalaria es ms frecuente en
pacientes adultos mayores 65 aos
II
BTS,2009
No hay evidencia sobre el valor de repetir la Rx

de trax a las 6 semanas despus del alta
hospitalaria en los sujetos que han
evolucionado satisfactoriamente.
IVa
BTS,2009
22
La Radiografa de Trax debe realizarse a todo

paciente cuyo diagnstico de NAC este en
duda ya que la RX puede ayudar al diagnstico
diferencial y el inicio del manejo de la
enfermedad aguda
D
BTS, 2009
Es necesario tomar una placa de trax cuando

la evolucin del paciente durante el
seguimiento no sea satisfactoria.
D
BTS, 2009
Se sugiere realizar una Rx de trax cuando se

sospeche que el paciente tiene un riesgo alto
de patologa subyacente como cncer de
pulmn.
D
BTS, 2009
Se debe solicitar una Rx de trax a las 6

semanas del alta hospitalaria en aqullos
pacientes con persistencia de sntomas o
signos fsicos o quienes tengan un alto riesgo
de patologa maligna especialmente pacientes
> 50 aos.
D
BTS, 2009
No es necesario repetir una Rx de trax en los

pacientes que al alta hospitalaria su
recuperacin clnica haya sido satisfactoria
D
BTS, 2009
4.3.1.4. Estratificacin de la severidad
La NAC se presenta desde una forma leve
autolimitada hasta una enfermedad fatal que
amenaza la vida. Para evaluar el espectro de la
enfermedad se han construido ndices con el
objetivo de evaluar la severidad de
presentacin de la neumona y el riesgo de
muerte como el modelo predictivo de
pronstico (riesgo y tratamiento) de la NAC
La decisin del sitio ms apropiado de la
atencin del paciente con NAC es el paso ms
importante en la decisin del tratamiento
global. (Anexo 6.3, cuadro 3)
Nivel / Grado
lll
BTS, 2009
23
Empleando anlisis multivariado las siguientes

caractersticas se han asociado con un
incremento del riesgo de mortalidad: presencia
de co-morbilidad, incremento de la edad,
frecuencia respiratoria elevada, confusin
mental hipotensin arterial, hipoxemia,
insuficiencia respiratoria ,leucocitosis ,cambios
radiolgicos
progresivos
bilaterales
y
hemocultivo positivo
Otros factores relacionados a mortalidad son:
leucopenia menor a 4 x 109 Hematocrito
menor a 30%, Hemoglobina menor a 9g_dL,
PaO2 menor a 60 mm Hg o Sa O2 menor a
90% respirando aire ambiente, Creatinina
mayor de 1.5 y BUN mayor a 20 mg/dL
La valoracin de la gravedad de la enfermedad
depende de la experiencia del clnico, pero el
juicio clnico ha mostrado que subestima la
severidad.
El ndice de severidad de neumonia (CURB
65), es el modelo ms ampliamente usado para
clasificar los pacientes con NAC, este fue
desarrollado en USA. Est basado en 20
variables que derivan en un puntaje y que es
capaz de estratificar a los pacientes en 5
categoras basadas en mortalidad a los 30 das,
fue desarrollada para identificar pacientes de
bajo riesgo de mortalidad que se pueden tratar
como externos.(Anexo 6.3, cuadro 4)
El porcentaje CURB 65 se desarroll a partir de
estudios prospectivos de pacientes con NAC en
3 pases; Reino Unido, Nueva Zelanda y los
Pases Bajos. El CURB 65, otorga un punto por
cada parmetro: confusin, urea mayor de
30mg/dl, frecuencia respiratoria > 30 por
minuto, presin sangunea (sistlica menos de
90 mm Hg o diastlica menos de 60 mm hg) y
edad mayor de 65 aos.
Basado en la informacin disponible en la
valoracin inicial se puede estratificar al
paciente de acuerdo al incremento del riesgo
de mortalidad: puntaje de 0; 0.7%, puntaje de
1; 2.1%, puntaje de 2; 9.2 %, puntaje de 3 a 5;
15-40 %.
lb, ll, lll.

BTS, 2009
III
[E: Shekelle]
Vencia M et al, 2006
lb
BTS, 2009
Ib
BTS, 2009
lb
BTS, 2009
24
La co-morbilidad y las circunstancias sociales

deben de tomarse en cuenta cuando se valora
la severidad de la enfermedad.
D
BTS, 2009
En todos los pacientes el CURB 65 debe de ser

interpretado en conjunto con el juicio clnico,
ayudando a decidir si el tratamiento ser
ambulatorio o se refieren al hospital. (Anexo
6.3, figura 1)
D
BTS, 2009
Los pacientes con CURB 65 de 3 o ms tienen

alto riesgo de muerte y deben ser revisados por
mdico especialista. En los que tienen CURB
65 de 4 y 5 debe de valorarse la necesidad de
ingreso a UCI.
B
BTS, 2009
Los pacientes con CURB 65 con puntaje de 2

tienen riesgo moderado de muerte, en ellos
debe de considerarse el tratamiento en
hospital.
B
BTS, 2009
Los pacientes con CURB 65 con puntaje de 0 a

1 tienen bajo riesgo de muerte, estos
pacientes pueden ser tratados como
ambulatorios.
B
BTS, 2009
Un patrn similar de incremento de la

severidad de la enfermedad fue reportado
cuando solo se consideraron los parmetros
clnicos (CRB 65). El CRB 65, otorga un punto
por cada parmetro: confusin, frecuencia
respiratoria >30 por minuto, presin sangunea
(sistlica menos de 90 mm Hg o diastlica
menos de 60 mm hg) y edad mayor de 65
aos. (Anexo 6.3, cuadro 5)
El riesgo de mortalidad por cada parmetro del
CRB 65 fue: puntaje de 0; 1.2%, Puntaje de 1;
5.3%, Puntaje de 2; 12.2 %, puntaje de 3 a 4;
ms 33%
En todos los pacientes, el juicio clnico del
mdico apoyado por la aplicacin del CRB 65,
ayudan a decidir si el tratamiento ser
ambulatorio o se refiere al hospital (Anexo 6.3,
figura 2)
Ib
BTS, 2009
Ib
BTS, 2009
D
BTS, 2009
25
Pacientes con CRB 65 con puntaje de cero

tienen baja mortalidad y generalmente no
requieren hospitalizacin
En los pacientes que tienen CRB 65 con

puntaje de 1 a 2 se incrementa el riesgo de
mortalidad por lo que deben ser referidos al
hospital, principalmente aquellos con puntaje
de 2
Los pacientes que tienen CRB 65 con puntaje

de 3 o ms tienen alto riesgo de muerte y
requieren admisin urgente al hospital
Cuando se decide tratamiento ambulatorio,

deben tomarse en cuenta las circunstancias
sociales del paciente.
Con el objetivo de mejorar la estratificacin de

los pacientes que requieren Unidad de
Cuidados Intensivos, la Sociedad Americana de
Trax propuso el uso de criterios mayores y
menores
Los criterios menores se han ampliado
incluyendo las variables del CURB 65. Los
pacientes con un criterio mayor y 3 criterios
menores deben ingresar a UCI (Anexo 6.3,
cuadro 6)
La admisin directa a UCI ser cuando el
paciente requiere vasopresores o tiene
insuficiencia respiratoria aguda que requiere
intubacin y asistencia mecnica a la
ventilacin
La admisin directa a UCI es recomendada para
pacientes con 1 criterio mayor y/o 3 criterios
menores de acuerdo a la Sociedad Americana
del Trax
B
BTS, 2009
B
BTS, 2009
B
BTS, 2009
D
BTS, 2009
II
ITAS/ATS, 2007
Fuerte
IDSA/ATS, 2007
Moderada
IDSA/ATS, 2007
26
Considerar como criterios de estabilidad clnica

la mejora en: temperatura, frecuencia cardiaca
y respiratoria, presin sistlica, saturacin de
oxgeno, estado mental e ingesta por va oral
(Anexo 6.3, cuadro 7)
Moderada
IDSA/ATS, 2007
4.4 Tratamiento
4.4.1 Generalidades del manejo en la comunidad del paciente con NAC
Nivel / Grado
Los estudios han mostrado que el reposo,

tomar abundantes lquidos y evitar el tabaco
son medidas que mejoran la condicin del
paciente con NAC
IIb
BTS, 2009
La fisioterapia no ha mostrado ningn

beneficio en los pacientes con NAC
III
BTS, 2009
La pulso-oximetra es un mtodo efectivo para

evaluar la saturacin de oxgeno en los
pacientes con NAC. Una saturacin de oxgeno
por debajo de 94% en un paciente con NAC es
un factor pronstico y una indicacin de
oxigenoterapia
IV b
BTS, 2009
El dolor pleurtico debe ser tratado con

analgsicos
como
paracetamol
o
antiinflamatorios no esteroideos,
III
BTS, 2009
El paciente ambulatorio deber revisarse a las

24 horas de iniciado el tratamiento, para
evaluar la severidad de esta y decidir si
contina con manejo ambulatorio o debe ser
enviado al hospital
Al ingreso al hospital se deber realizar
teleradiografa de trax, iniciar oxgeno nasal
tratando de mantener una tensin de oxgeno
por encima de 8kPa y una saturacin de
Oxigeno de 94 a 98%, tambin se deber
evaluar la reposicin de lquidos IV.
D
BTS, 2009
C
BTS, 2009
27
R
R
Realizar profilaxis intravenosa con heparina de

bajo peso molecular para aquellos pacientes
con problemas de movilizacin
Se debe considerar:
Medicin de gases arteriales en
pacientes con falla respiratoria.
El aporte nutricional
Movilizacin temprana del paciente si
sus condiciones lo permiten
Limpieza
bronquial
oportuna
(Mediante mucolticos o aspiracin de
secreciones o MNB)
Medicin de la temperatura, pulso,
frecuencia respiratoria, oxigenacin y
estado mental,
La protena C reactiva debe ser
evaluada
Radiografa de trax al inicio y al 3er
da del diagnstico
La eleccin del antibitico se har con base en
la frecuencia del agente patgeno, gravedad de
la enfermedad, va de administracin del
frmaco y lugar de la atencin del paciente
(Anexo 6.3, cuadro 9)
C
BTS, 2009
C
BTS, 2009
C
BTS, 2009
4.4.2 Tratamiento antimicrobiano emprico en la comunidad del paciente con NAC de bajo
riesgo
La mayora de los pacientes con NAC reciben
tratamiento con xito en su comunidad, sin
necesidad de un aislamiento o identificacin
del microorganismo.
El tratamiento antibitico inicial se debe dirigir
al microorganismo ms esperado, en este caso
el Streptococcus pneumoniae, principal agente
causal en ms del 50% de los casos con
aislamiento.
Nivel / Grado
Ia
BTS, 2009
28
Los estudios microbiolgicos in vitro no han

mostrado superioridad de las fluroquinolonas y
macrlidos (claritromicina y azitromicina), con
respecto a la amoxicilina.
IV
BTS, 2009
El antibitico de eleccin para S. Pneumonie

por su sensibilidad es la amoxicilina a dosis de
500 mg, 3 veces al da por va oral (V.O.) por
7 a 10 das.
A+
BTS, 2009
En caso de intolerancia o hipersensibilidad a las

penicilinas, se puede dar doxiciclina 200 mg
iniciales y luego 100 mg c/12 hrs V.O o
claritromicina 500 mg v.o. c/12 hrs. X 7 a 10
das.
D , ABTS, 2009
Aquellos pacientes que presenten NAC

moderada o alto riesgo, deben referirse de
manera urgente a un hospital.
C
BTS, 2009
Considerar en adultos jvenes previamente

sanos, embarazadas e inmunosuprimidos, la
posibilidad de influenza sobre todo si es
perodo estacional o hay epidemia con la
finalidad de iniciar tratamiento emprico con
oseltamivir. (ver Guia de Influenza del IMSS)
Buena practica
/R
4.4.3 Tratamiento antimicrobiano emprico en la comunidad del paciente con NAC de

moderado y alto riesgo
Retrasar el inicio del tratamiento con
antibiticos est asociado a mal pronstico
El recibir tratamiento inicial en la comunidad
da ms del 20% de posibilidades de sobrevida
al paciente.
Postergar el tratamiento antimicrobiano ms

de 6 horas entre la admisin hospitalaria y la
administracin de antibiticos produce
aumento de la mortalidad en pacientes jvenes
en las primeras 5 hrs.
Nivel / Grado
III, Ib
BTS, 2009
III
BTS, 2009
29
/R
La administracin de antibiticos previa a los

estudios microbiolgicos puede conducir a no
identificar el agente patgeno. Sin embargo, no
justifica
el
no
iniciar
tratamiento
antimicrobiano.
En aquellos pacientes con sospecha de NAC de
moderado o alto riesgo por considerar que la
enfermedad amenaza la vida, el mdico general
debe iniciar los antibiticos en la comunidad.
Penicilina G sdica, 2, 000.000 UI IM o IV, o
bien amoxicilina 1 gr V.O
En adultos jvenes sanos, embarazadas e
inmunosuprimidos,
debe considerarse la
perodo estacional o hay epidemia, con la
finalidad de iniciar tratamiento emprico con
oseltamivir. (ver Guia de Influenza del IMSS)
Ib
BTS, 2009
D
BTS, 2009
Buena prctica
4.4.4 Generalidades del manejo intrahospitalario del paciente con NAC
Si el tratamiento se administra dentro de las
primeras 8 horas de ingreso al hospital, se ha
demostrado una reduccin de la mortalidad en
un 15%. Sin embargo, por su presentacin
clnica no habitual, el diagnstico de NAC
puede ser difcil en el 22% de los pacientes.
Al paciente que ingresa a un hospital
inmediatamente debe realizarse radiografa de
trax, para descartar o confirmar la presencia
de NAC.
Una vez confirmado el diagnstico de NAC por
radiografa de trax, el paciente debe recibir de
inmediato antimicrobianos.
El tratamiento debe iniciarse dentro de las
primeras 4 horas de ingreso al hospital.
La eleccin del antibitico se har en base a la
frecuencia del agente patgeno, severidad de la
enfermedad, va de administracin del frmaco
y lugar de la atencin del paciente (Anexo 6.3,
cuadro 9)
Nivel / Grado
III
BTS, 2009
D
BTS, 2009
D, BBTS, 2009
C
BTS, 2009
30
4.4.5 Tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC de

baja severidad.
Aproximadamente el 20% de los pacientes con
NAC son hospitalizados debido a la severidad
de la infeccin, respuesta insatisfactoria al
tratamiento inicial prescrito por el mdico
general, co-morbilidad y cuidado inapropiado
en su casa.
Estudios retrospectivos comparativos de
eficacia de la combinacin de lactmicos
ms macrlidos vs la monoterapia de
fluoroquinolona, han demostrado que la terapia
combinada reduce significativamente la
mortalidad.
Las co-morbilidades o los tratamientos
antimicrobianos recientes aumentan la
probabilidad de infeccin con S. pneumoniae
drogo-resistentes y bacilos entricos Gram (-).
Para tales pacientes, las opciones teraputicas
empricas son:
a) Monoterapia con quinolona respiratoria
(levofloxacino,
moxifloxacino
o
gemifloxacino).
b) Combinacin de un lactmico
(cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina) ms un
macrlido (azitromicina, claritromicina o
eritromicina)
Los estudios doble ciego han demostrado que
el ertapenen puede
ser equivalente a
ceftriaxona. Adems, presenta excelente
actividad contra anaerobios, S. pneumoniae
drogo -resistente y la mayora de especies de
enterobacterias, pero no contra pseudomonas.
En pacientes con baja severidad de la
enfermedad
que
requieren
admisin
hospitalaria por otras razones, tales como: comorbilidad o necesidades sociales, se prefiere el
tratamiento con amoxicilina. Los agentes
alternativos para pacientes intolerantes son
doxiciclina y los macrlidos (claritromicina y
eritromicina).
Nivel / Grado
I
BTS, 2009
I
IDSA/ATS, 2007
I
IDSA/ATS, 2007
I
IDSA/ATS, 2007
Ib
BTS, 2009
31
En los pacientes que son admitidos en el

hospital con moderada severidad de la
enfermedad, el tratamiento efectivo es con
lactmico (amoxicilina) ms macrlido
(claritromicina).
Ib
BTS, 2009
Se ha establecido que cuando el tratamiento

oral no es tolerado, la amoxicilina parenteral o
penicilina son ofrecidas como alternativa. La
claritromicina cada 12 h es el macrlido
preferido.
Ib
BTS, 2009
En pacientes intolerantes a la penicilina y en

quienes el tratamiento oral es inapropiado,
levofloxacino IV una vez al da o una
combinacin de cefalosporina IV ms
claritromicina IV es una alternativa de eleccin.
Ib
BTS, 2009
Los siguientes regmenes son recomendados

para el tratamiento en el hospital de la
neumona de severidad baja a moderada.
A. Una
quinolona
respiratoria
(Levofloxacino
de
750
mg,
moxifloxacino de 400 mg).
B. Un lactmico (Ceftriaxona,
cefotaxima) ms un macrlido
(claritromicina, eritromicina).
C. En pacientes alrgicos se recomienda
una
quinolona
respiratoria
(levofloxacino
de
750
mg,
moxifloxacino de 400 mg).
Fuerte
IDSA/ATS, 2007
4.4.6 Tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente con NAC de

moderado y alto riesgo
El manejo de antibiticos en la NAC de
moderado y alto riesgo es similar al manejo en
comunidad, porque el S. Pneumoniae es el
principal causante, otro grmen que puede
causar la enfermedad es la Legionella sp
El tratamiento V.O. es preferible en estos
pacientes, la va IV se indica solo en pacientes
graves o con intolerancia.
Nivel / Grado
I
IDSA/ATS, 2007
I
BTS 2009
32
La mayora de los pacientes con NAC de

moderado riesgo pueden ser tratados
adecuadamente con antibiticos orales.
C
BTS, 2009
Cuando el tratamiento oral est contraindicado

es preferible el tratamiento parenteral.
Las opciones de tratamiento emprico se
enlistan abajo y se individualizaran segn la
gravedad
D
BTS, 2009
Fluoroquinolona sola (levofloxacino 750mg

V.O. o I.V. moxifloxacino 400mg V.O. o IV
c/24hrs )
Fuerte
IDSA/ATS, 2007
lactmico (cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs o

ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs) ms un macrlido
(claritromicina 500 mg c/12hrs)
Fuerte
IDSA/ATS, 2007
lactmico (cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs o

ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs) ms
fluoroquinolona, en pacientes alrgicos a
penicilina
Fuerte
IDSA/ATS, 2007
En adultos jvenes sanos, embarazadas e

inmunosuprimidos,
debe considerarse la
perodo estacional o hay epidemia. Considerar
iniciar tratamiento con oseltamivir.
(Ver Guia de Influenza del IMSS.)
Buena prctica
Los tratamientos antimicrobianos deben ser

administrados por 10 a 14 das; si hay mejora
pasar a un tratamiento oral 3 das despus de
cursar sin fiebre.
Buena prctica
/R
/R
33
4.4.7 Eleccin de tratamiento antimicrobiano emprico intrahospitalario del paciente

con NAC muy severa
Nivel / Grado
La mortalidad se incrementa en forma
importante en los casos de NAC de alta
severidad y la enfermedad puede progresar
antes de que se cuente con resultados de los
estudios microbiolgicos
Para estos casos el S. Pneumonie continua
siendo el germen ms frecuente; S. Aureus y
los bacilos entricos gram (-) son menos
comunes pero con alta mortalidad, por lo que
se recomienda el uso de betalactmicos de
amplio espectro
Aunque exista la capacidad del paciente para
usar la va oral, la administracin intravenosa
de antibiticos es de eleccin, lo que se
pretende es la rpida distribucin y altas
concentraciones de los antibiticos en sangre
III
BTS, 2009
II
BTS, 2009
III
BTS, 2009
Los pacientes con NAC de alta severidad

deben de ser tratados de manera inmediata
con antibiticos por va parenteral
B
BTS, 2009
El rgimen ms utilizado es amoxicilina/acido

clavulnico, con excelente respuesta para
neumococo, H influenzae,
S. aureus y
anaerobios
IVa
BTS, 2009
Las cefalosporinas y fluoroquinolonas estn

indicadas como alternativas de tratamiento
pero no son los medicamentos de primera
eleccin
IVa
BTS, 2009
En pacientes con alergia tanto a penicilinas

como a cefalosporinas, la eleccin del esquema
antibitico es ms difcil y cada caso requerir
evaluacin individualizada
IVa
BTS, 2009
34
El tratamiento de eleccin para la NAC de alta

severidad es la combinacin
de
betalactmicos de amplio espectro con
macrlidos por va intravenosa
C
BTS, 2009
En pacientes con alergia a penicilina, una

cefalosporina de segunda o tercera generacin
puede utilizarse junto con un macrlido en
lugar de amoxicilina-acido clavulnico
C
BTS, 2009
4.4.8 Factores y acciones en los pacientes sin respuesta al tratamiento para NAC
En pacientes con falta de respuesta a la terapia
emprica inicial deben considerarse otras
posibilidades, entre stas, determinar primero
si el diagnstico de NAC es el correcto. Se debe
efectuar una revaloracin tanto clnica como
radiolgica buscando la posibilidad de un
segundo diagnstico o la instalacin de una
complicacin de la NAC como derrame pleural
y/o empiema, formacin de un absceso
pulmonar o incremento de las opacidades
Entre las causas de que no haya respuesta al
tratamiento se identifican: edad avanzada,
comorbilidad grave (diabetes mellitus,
insuficiencia renal, EPOC, etc) y factores del
agente infeccioso por su virulencia intrnseca
Entre los factores de riesgo independientes en
la falta de respuesta a la terapia se han
identificado la afectacin
multilobar,
neumona cavitada, presencia de derrame
pleural, enfermedad heptica coexistente,
cncer, enfermedad neurolgica, neumona
por aspiracin, neumona por legionella,
neumona por gramnegativos, leucopenia,
enfermedad severa al momento de admisin y
terapia antimicrobiana inadecuada (Anexo
6.3, cuadro 8)
Se debe considerar que la absorcin oral de un
antibitico sea adecuada, y en caso de no haber
datos de falla en la misma, se deber reesquematizar el rgimen de antibiticos. Al
mismo tiempo, se debe revisar y reexaminar
Nivel / Grado
II
BTS, 2009
III
[E: Shekelle]
Niederman MS, 2001
II
BTS, 2009
II
BTS, 2009
35
nuevos especmenes para excluir patgenos

menos frecuentes como S. Aureus, patgenos
atpicos, Legionella pp, virus y Mycobacteria
spp.
En pacientes hospitalizados con NAC el
tiempo promedio de mejora de la frecuencia
cardaca y presin sangunea es de 2 das,
mientras la mejora en temperatura, frecuencia
respiratoria y saturacin de oxgeno es de 3
das. La falta de mejora se observa entre el 624% de los pacientes
El absceso pulmonar es una complicacin rara
de la NAC, suele presentarse en pacientes
debilitados o alcohlicos y es antecedida por
un evento de broncoaspiracin. En stos casos
debe considerarse la presencia de infeccin por
bacterias
anaerobias, S. Aureus, bacilos
entricos gramnegativos
o S. Milleri. La
mayora de los pacientes responden a esquema
adecuado de antibiticos y la administracin de
antibiticos ser por tiempo prolongado, sin
que exista actualmente evidencia para
recomendar
el tiempo ptimo para la
administracin de dicha terapia. El drenaje del
absceso pulmonar mediante neumotoma
puede estar indicado en algunos casos.
Infeccin Metastsica. Los pacientes con
NAC pueden desarrollar ocasionalmente
infeccin metastsica, reportndose por esta
complicacin
meningitis,
peritonitis,
endocarditis y artritis sptica, por otra parte, se
puede presentar pericarditis purulenta en
relacin directa con un empiema
En los pacientes que no presentan la mejora
esperada, se debe efectuar una revisin de:
historia clnica, examen fsico, esquema de
antibiticos, y de todos los resultados de
gabinete y laboratorio por un experto
Con la finalidad de obtener nueva informacin
en aquellos pacientes sin mejora repetir
radiografas de trax, determinacin de
protena C reactiva, conteo de clulas blancas
as como recoleccin de nuevos especmenes
para pruebas bacteriolgicas y considerar
referencia del paciente con neumlogo
II
BTS, 2009
II
BTS, 2009
II
BTS, 2009
D
BTS, 2009
D
BTS, 2009
36
/R
La toracocentesis temprana se encuentra

indicada en todos los pacientes con derrame
paraneumnico
D
BTS, 2009
Ante la presencia de empiema franco lquido

pleural claro con pH < 7.2 se debe efectuar
drenaje mediante sonda endopleural
D
BTS, 2009
En los casos de desarrollo de absceso pulmonar

se deben considerar
la presencia de
anaerobios, bacilos entricos gramnegativos y
S. Milleri
En absceso pulmonar se debe considerar
terapia antimocrobiana por ms de 6 semanas
dependiendo de repuesta clnica y debe
considerarse el drenaje quirrgico en algunos
casos.
Buena prctica
4.5 Criterios de referencia

4.5.1 Tcnico-Mdicos
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin o Unidad de Cuidados Intensivos
El ndice de severidad de Neumonia (CURB
65), es el modelo ms ampliamente usado en
el tratamiento de la NAC, estratifica a los
pacientes en 5 categoras basadas en
mortalidad a los 30 das. Otorga un punto por
cada parmetro presente: confusin, urea
mayor de 30mg/dl, presin sangunea
(sistlica menos de 90 mm Hg o diastlica
menos de 60 mm hg) y edad mayor de 65
aos.
Basado en la informacin disponible en la
valoracin inicial se puede estratificar al
paciente de acuerdo al incremento del riesgo
de mortalidad (puntaje de 0; 0.7%, puntaje de
1; 2.1%, puntaje de 2; 9.2 %, puntaje de 3 a 5;
15-40 %).
Nivel / Grado
Ilb
BTS, 2009
lb
BTS, 2009
37
Los pacientes con CURB 65 de 3 o ms estn

en el riesgo alto de muerte y deben ser
valorados y manejados por el mdico
especialista.
Los que tienen CURB 65 de 4 y 5 deber
valorarse la necesidad de ingreso a UCI.
Un patrn similar de incremento de la
severidad de la Enfermedad fue reportado
cuando solo se consideraron los parmetros
clnicos (CRB65).
El riesgo de mortalidad por cada parmetro fue:
puntaje de 0; 1.2%, Puntaje de 1; 5.3%,
Puntaje de 2; 12.2 %, puntaje de 3 a 4; mas
33%
B
BTS, 2009
Ib
BTS, 2009
En los pacientes que tienen CURB 65 de 1 a 2

se incrementa el riesgo de mortalidad por lo
que deben de ser referidos al Hospital,
principalmente aquellos con puntaje de 2
B
BTS, 2009
Los pacientes que tienen CRB 65 de 3 o ms

tienen alto riesgo de muerte y requieren
admisin urgente al hospital
B
BTS, 2009
Con el objetivo de mejorar la estratificacin de

los pacientes que requieren UCI la Sociedad
Americana de Trax (SAT) propuso el uso de
criterios mayores y menores
Los criterios menores se han ampliado
incluyendo las variables del CURB65. Paciente
con NAC que cubra un criterio mayor y o 3
criterios menores deben de ingresar a UCI
(Anexo 6.3, Cuadro 5)
La admisin directa a UCI es requerida cuando
el paciente requiere vasopresores o tiene
insuficiencia respiratoria aguda que requiere
intubacin y asistencia mecnica a la
ventilacin
La admisin directa a UCI es recomendada para
pacientes con 3 criterios menores de acuerdo a
la SAT
II
ITAS/ATS, 2007
Fuerte
IDSA/ATS, 2007
Moderada
IDSA/ATS, 2007
38
4.6 Vigilancia y seguimiento

Nivel / Grado
No hay evidencia sobre el valor de repetir la

radiografa de trax a las 6 semanas despus
del alta hospitalaria en los sujetos que han
evolucionado satisfactoriamente.
IVb
BTS,2009
No es necesario repetir una radiografa de trax

en los pacientes que al alta hospitalaria su
recuperacin clnica haya sido satisfactoria
D
BTS, 2009
Se debe solicitar una Rx de trax a las 6

semanas del alta hospitalaria en aqullos
pacientes con persistencia de sntomas o
signos fsicos o quienes tengan un alto riesgo
de patologa maligna especialmente pacientes
> 50 aos.
D
BTS, 2009
Se espera una mejora de la enfermedad dentro

de las primeras 48 horas en los pacientes con
NAC de baja severidad
III
BTS,2009
Revisar al paciente con NAC de baja severidad

a las 48 horas de iniciado el tratamiento o
antes si hay indicacin clnica, en aquellos
pacientes que no mejoran considere el envo al
hospital o solicite radiografa de trax
D
BTS,2009
En pacientes con baja y moderada severidad de

la NAC es preferible el uso de antibiticos por
va oral.
II
BTS,2009
El paciente con alta severidad de la

enfermedad debe ser tratado con medicamento
va parenteral. No existe recomendacin del
tiempo para hacer el cambio a va oral , se debe
hacer una evaluacin individualizada
II
BTS,2009
39
Los pacientes tratados en forma inicial con

antibiticos parenterales deben cambiarse a va
oral tan pronto como ocurra una mejora clnica
y la temperatura sea normal durante 24 horas.
En el paciente hospitalizado el pulso, presin
sangunea,
frecuencia
respiratoria,
temperatura, saturacin de oxgeno y estado
mental deben medirse en forma inicial y por lo
menos 2 veces al da
El pulso, presin sangunea, frecuencia
respiratoria, temperatura, saturacin de
oxgeno deben ser monitoreados en el paciente
por lo menos dos veces al da y ms
frecuentemente en aquellos con neumona
severa o que requieren terapia con oxgeno.
Durante la hospitalizacin los resultados de
laboratorio que hubieran resultado patolgicos
se repetirn segn la evolucin clnica del
paciente, que en la mayora de los casos suele
ser satisfactoria en el plazo de 3 a 7 das
Cuantificar la protena C reactiva y repetir la
radiografa de trax en los pacientes que no
progresan satisfactoriamente despus de 3 das
de tratamiento
En estudios observacionales y de seguimiento
se ha reportado que la alteracin de uno o ms
factores (temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, estado mental, presin
sangunea, capacidad de tolerar la va oral) en
los pacientes dados de alta incrementa la
mortalidad y la readmisin hospitalaria
Los pacientes debern ser evaluados 24 horas
antes de ser dados de alta a su domicilio, no
deben presentar ms de una de las siguientes
caractersticas: temperatura >37.8o, frecuencia
cardiaca > 100/min, frecuencia respiratoria >
24/min, presin sangunea sistlica < 90
mmHg, saturacin de oxgeno < 90%,
incapacidad para tolerar la va oral y estado
mental anormal
Todos los pacientes hospitalizados dados de
alta debern ser evaluados alredor de las 6
semanas por el mdico de primer nivel o en su
HGZ correspondiente
B+
BTS,2009
III
BTS,2009
C
BTS,2009
III
[E: Shekelle]
Pachn J, et al. 2003
B+
BTS, 2009
III
BTS, 2009
B+
BTS, 2009
D
BTS, 2009
40
Durante el alta o el seguimiento al paciente se

le debe ofrecer informacin acerca de la NAC
Los pacientes con criterios de alta severidad de
la enfermedad, deterioro y aquellos que no
responden adecuadamente al tratamiento
deben ser transferidos a unidades de cuidados
intensivos
La persistencia de hipoxia con PaO2 < 8kPa a
pesar de la administracin mxima de oxgeno,
hipercapnia progresiva, acidosis severa (ph <
7.26), choque o deterioro en el estado de
alerta deben ser atendidos en unidades de
cuidados intensivos para asistencia ventilatoria
y apoyo cardiovascular
Los pacientes con NAC admitidos a unidades
de cuidados intensivos debern ser manejados
por especialistas con entrenamiento en
cuidados intensivos en colaboracin estrecha
con el neumlogo
D
BTS, 2009
IV a
BTS, 2009
IV a
BTS, 2009
D
BTS, 2009
4.7 Das de incapacidad en donde proceda
Existe dentro del IMSS una herramienta
conocida como consejero mdico en donde se
puede determinar el tiempo aproximado de
incapacidad, tomando en cuenta la carga de
trabajo (sedentario, ligero, pesado, muy
pesado)
La duracin de la incapacidad debe
individualizarse, depende de la edad de la
persona, estado general de salud, comorbilidad,
gravedad de la neumona, complicaciones,
inmunocompetencia, tipo de microorganismo
causal, susceptibilidad del microorganismo a las
medidas teraputicas, cumplimiento del
tratamiento por parte del enfermo y el
tabaquismo.
Nivel / Grado
III
(Shekelle, 1999)
Consejero Mdico IMSS
C
(Shekelle, 1999)
Consejero Mdico IMSS
41
Algoritmos
42
43
5. Definiciones Operativa
Factores de riesgo: condiciones que favorecen la presentacin de alguna patologa.
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido a la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)
como una infeccin de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos
fuera del mbito hospitalario y que determinan la inflamacin del parnquima pulmonar y de los
espacios alveolares (CMAJ / JAMC, 2000). La NAC es aquella patologa que adquiere la poblacin en
general y se desarrolla en una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan
esta infeccin aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su internacin.
44
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre: prevencin, diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida
en la comunidad en adultos .
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las
preguntas clnicas formuladas sobre neumona adquirida en la comunidad en adultos, en las siguientes
bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence,
National Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice
Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las Guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se seleccionaron 3 guas:
1. British Thoracic Society (BTS) guidelines for the management of community acquired
pneumonia in adults: update 2009
2. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007
3. Management of community-acquired pneumonia in the home: an American College of Chest
Physicians clinical position statement. Chest 2005
Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo
en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave;
prevention, diagnosis, treatment, community acquired pneumonia, adults, prevencin, diagnstico,
tratamiento, neumona adquirirda en comunidad, adultos , la bsqueda se limit a revisiones
sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y espaol, publicados a
partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante
consenso.
45
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin

Criterios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadi. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Escala de evidencia y recomendacin utilizada por Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) Consensus Guidelines on the Management
of Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007
Nivel de
evidencia
I
Definicin
Grado Recomendacin
Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados bien diseados

Fuerte
II
III
Evidencia de ensayos clnicos no aleatorizados (estudios de

cohorte, series de casos y estudios de casos y controles) bien
diseados. Incluye tambin algunas series de casos en los cuales
el anlisis sistemtico del patrn de la enfermedad y/o etiologa
microbiana fue conducida, as como reporte de datos o nuevas
terapias que no fueron recolectadas en estudios aleatorizados
Evidencia de estudios de casos y opiniones de expertos.
Moderada
Baja
46
Escala de evidencia y recomendacin utilizada por British Thoracic Society (BTS) guidelines
for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009
Nivel de
evidencia
1a
1b
II
III
IVa
IVb
Definicin
Grado Recomendacin
Buena evidencia de revisiones sistemticas de estudios

diseados para responder a la pregunta de inters
Uno o ms estudios rigurosos diseados para responder a la
pregunta pero no combinados formalmente
Uno o ms estudios clnicos prospectivos no rigurosos para
responder la pregunta
Uno o ms estudios clnicos retrospectivos no rigurosos para
responder la pregunta
Combinacin formal de la visin de expertos clnicos
Otra informacin
A+
AB+
BC
D
Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica (shekelle).

Categoras de la evidencia
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios
clnicos aleatorizados
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatorizacin
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,
opiniones o experiencia clnica de autoridades en
la materia o ambas
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I.
B. Directamente basada en evidencia categora II

recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
C. Directamente basada en evidencia categora III

o en recomendaciones extrapoladas de evidencia
categoras I II.
D. Directamente basada en evidencia categora IV
o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias
categora II III
47
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

Cuadro 1. Recomendacin de inmunizaciones
Tipo vacuna
Descripcin
vacuna
Polisidos
neumonccicos
purificados de
Streptococus
pneumonia con
23 serotipos
Vacuna Anti
neumocccica 23
valente
Vacuna
Antiinfluenza
Vacuna
polivalente de
virus
inactivados,alta
mente
purificada, qu
incluye 2 cepas
de
virus
influenza A y
uno
de
B
seleccionados de
acuerdo
perfil
epidemiolgico
del
ao
respectivo,debid
o al cambio
antignico que
se produce cada
ao es necesario
modificar
la
composicin de
la vacuna cada
ao
Indicaciones
Contraindicaciones
Eficacia
Adultos con riesgo alto

de
infeccin
neumocccica
por
disfuncin
esplnica,
enfermedad
de
Hodgkin,mieloma
mltiple, alcoholismo,
cirrosis,insuficencia
renal,fistula
LCR,EPOC,cardiopatia y
diabetes,
personal
ocupacionalmente
expuesto
Fiebre
>38.5oC,
personas
con
reacciones severas a
los componentes de la
vacuna,
haber
padecido
la
enfermedad,
en
Embarazadas menores
de 2 aos edad
El
80%
adultos
saludables que reciben la
vacuna antineumoccica
desarrollan
aumento
significativo
de
anticuerpos
a
los
serotipos de la vacuna ,
la respuesta inmune en
los ancianos y las
personas que padecen
enfermedades crnicas e
inmunodeficiencias es
ms baja
Adultos mayores de 60
aos de edad y mayores
de 6 meses de edad
quienes debern recibir
la vacuna fraccionada,
en
pacientes
con
afecciones pulmonares
crnicas
como
bronquitis,
enfisema,asma,bronquie
ctasias,tuberculosis
pulmonar,
afeccin
cardiacas,afeccionerenal
es,diabetes,anemia
severa
e
inmunosupresin
incluyendo
VIH
asintomtico, pacientes
transplantados, personal
ocupacionalmente
expuesto
Personas alrgicas a
las
protenas
de
huevo, a las protenas
virales y a otros
componentes de la
vacuna, en fiebre >
38.5o C, haberse
aplicado el biolgico
en menos de un ao
,en embarazadas
La inmunizacin activa
es eficaz se administra
una masa suficiente de
antgenos
muy
semejantes a los de las
cepas
de
virus
prevalentes
Va adm. dosis e
Intervalo
aplicacin
Subcutnea,IM,
regin
deltoidea,
una dosis 0.5ml y
refuerzo a los 5
aos, en pacientes
hemoflicos
se
aplicar{a por va
subcutnea
La
inmunizacin
activa es eficaz se
administra una masa
suficiente
de
antgenos
muy
semejantes a los de
las cepas de virus
prevalentes
conservacin
Conservarse 2
y 8 Grados C
en
refrigerador y
termo 4 y 8
C
Conservarse 2
y 8 Grados C
en
refrigerador y
termo 4 y 8
C
Fuente: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults 2007
48
Cuadro 2. Estudios de Neumona Adquirida en Comunidad realizados en el Reino Unido
Streptococo Pneumonie
Haemophillus influenzae
Legionella spp
Staphylcoccus aureus
Moxarella Catarrhalis
Bacilos entricos gram(-)
Mycoplasma Pneumonie
Chlamydophila
pneumonieae
Chlamydophila psittaci
Coxiella Burnetti
Todos los virus
Influenza A y B
Mixtos
Otros
Ninguno
Comunidad 1
estudio*(n=236)
Hospital 5 estudios**
(n=1137)
Cuidados intensivos4***
estudios (n=185
36 (29.9 a 42)
10.2(6.3 a 14.0)
0.4(0.01 a 2.3)
0.8 (0.1 a 3.0)
?????
1.3(0.3 a 3.7)
1.3 (0.3 a 3.7)
?????
39(36.1 a 41.8)
5.2(4.0 a 6.6)
3.6 (2.6 a 4.9)
1.9(1.2 a 2.9)
1.9(0.6 a 4.3)
1.0(0.5 a 1.7)
10.8(9.0 a 12.6)
13.1(9.1 a 17.2)
21.6 (15.9 a 28.3)

3.8 (1.5 a 7.6)
17.8(12.6 a 24.1
8.7(5.0 a 13.7)
????
1.6(0.3 a 4.7)
2.7(0.9 a 6.2)
???
1.3(0.3 a 3.7)
0(0 a 1.6)
13.1(8.8 a 17.4)
8.1(4.9 a 12.3)
11(7.0 a 15.0
1.7(0.5 a 4.3)
45.3(39 a 51.7)
2.6(1.7 a 3.6)
1.2(0.7 a 2.1)
12.8 (10.8 a 14.7)
10.7 (8.9 a 12.5)
14.2(12.2 a 16.3)
2(1.3 a 3)
30.8(28.1 a 33.5)
2.2(0.6 a 5.4)
0 (0 a 2.0
9.7 )5.9 a 14.9)
5.4(2.6 a 9.7)
6.0 (3.0 a 10.4)
4.9(2.3 a 9.0)
32.4(25.7 a 39.7)
Fuente: British Thoracic Society (BTS) guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update
2009
Cuadro 3. Modelo Predictivo para el pronstico de la NAC

Caractersticas
Factores demogrficos
Edad varones
Edad mujeres
Vive en asilo?
Puntos
N aos
N aos -10
+10
Enfermedad de base
Neoplasia
Enfermedad heptica
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
+30
+20
+10
+10
+10
Exploracin
Deterioro nivel de conciencia
FR> 30 resp./min
FC> 125 lat./min
PAS< 90 mmHg
Temperatura < 35 o > 40 C
+20
+20
+10
+20
+15
Exmenes de laboratorio
pH < 7,35
BUN > 30 mg/dl
Sodio < 134 mEq /l
+30
+20
+20
49
Glucosa > 250 mg/dl

Hematocrito < 30%
PaO2 < 60 mmHg
Derrame pleural
I
II
III
IV
V
Puntos
Algoritmo
< 70 Pts
71-90 Pts
91-130 Pts
> 130 Pts
+10
+10
+10
+10
Riesgo
Bajo
Bajo
Bajo
Moderado
Alto
Tratamiento
Domiciliario
Domiciliario
Individualizado
Hospitalario
Hospitalario /UCI
Fuente: Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med
1997:336:243-250
Cuadro 4. ndice de severidad CURB 65

Un punto por cada caracterstica presente
Confusin; estado mental confuso reciente definido en el examen abreviado.

Urea: aumento mayor de 30 mg/dl
Frecuencia respiratoria mayor de 30 x min
Tensin arterial : Presin arterial baja (Sistlica menos de 90 y/o diastlica menos de 60)
Edad :mayor de 65 aos
2009
Cuadro 5. ndice de severidad CRB65

Confusion: Estado mental confuso reciente definido en el examen mental abreviado.

Frecuencia respiratoria mayor de 30 x min
Tension arterial :Presion arterial baja(Sistolica menos de 90 y/odiastolica menos de 60)
Edad :mayor de 65 aos
2009
50
Valoracin del Examen mental abreviado para CURB 65 y CRB 65

(cada pregunta con respuesta marcar 1 punto)
Variables
Puntaje
Edad
Fecha de Nacimiento
Qu Hora es
Qu ao es
Nombre del Hospital
Reconoce a dos personas (Doctor, enfermera)
Cul es su direccin
Fecha de la Independencia de Mxico
Nombre del Presidente de Mexico
Cuente del 20 al 1
Un puntaje de 8 o menos han sido usados para definir confusin mental

2009
Cuadro 6. Criterios mayores y menores para NAC severa
CRITERIOS MAYORES
Ventilacin mecnica invasiva
Choque sptico con necesidad de vasopresores
CRITERIOS MENORES
Frecuencia respiratoria mayor o igual 30 respiraciones por minuto.

PaO2/FIO2 menor o igual 250 mmHg.
Opacidades multilobares.
Confusin/desorientacin.
Uremia (NUS mayor o igual 20mg/del)
Leucopenia, menor 4000 cel/mm3.
Hipotermia, temperatura central menor 36C.
Hipotensin que requiere agresiva reanimacin con lquidos.
51
Cuadro 7. Criterios de estabilidad clnica

Temperatura menor o igual de 37.8C
Frecuencia cardiaca menor o igual a 100 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria menor o igual a 24 respiraciones por minuto.
Presin arterial sistlica mayor o igual a 90 mmHg
Saturacin arterial mayor o igual a 90% PaO2 mayor o igual con Fio2 al aire ambiente
Estado mental normal
Cuadro 8. Fallas en el tratamiento y diagnstico diferencial de la NAC
Derrame Pleural
Empiema
Absceso Pulmonar
Embolismo pulmonar / infarto
Edema Pulmonar
Carcinoma bronquial
Bronquiectasia
Respuesta lenta en el paciente anciano
Eosinofilia pulmonar/neumona eosinofilica
Neumona criptogenica
Hemorragia pulmonar alveolar
Malformacin congnita pulmonar (secuestro lobar)
Cuerpo extrao intrabronquial
52
Cuadro 9. Tratamiento recomendado de acuerdo al agente documentado en neumona y

neumona por aspiracin
Patgenos
S. Pneumonie
1 Eleccin
Amoxiclina 500-1.0 g 3/da
oral o Penicilina 2 000.000
c/6 hrs IV
M. Pneumonieae
Claritromicina 500 mg VO
cada 12 hrs o IV
C. Pneumonieae
C Psittaci
C Burnetii
Legionella sp.
H. Influenzae
Bacilos entricos G (-)

P. Aeuriginosa
S. aureus
Neumona por
aspiracin
Doxiciclina 200 mg dosis de

impregnacin continuar con
100 mg c/24 hrs
Fluoroquinolona VO o IV
No produtores de B-lactamasa
amoxicilina 500 mg IV u oral
c/8 hrs
Productores de B-lactamasa .
Coamoxiclavunato. 625 mg
3/dia VO 1.2 g 3/da IV
Cefuroxima 1.5g c/8h IV o
Cefotaxima 1-2g c/8h IV o
Ceftriaxona 1-2g c/12h IV
Ceftazidima 2g c/8h IV +
Gentamicina o Amikazina o
Tobramicina
No eurotoxic resistente
Dicloxacilina 1-2g c/6h IV c/s
Rifampicina 600mg VO c/24h
o c/12h
Amoxiclav 1.2g c/8h IV
Alternativo
Claritromicina 500 mg cada 12 hrs VO
Cefuroxima 0.75-1-5g cada 8 hrs
Cefotaxima 1-2 g cada 8 hrs IV
Ceftriaxona 2 g cada 24 hrs IV
Doxiciclina 200 mg dosis de
impregnacin continuar con 100 mg
c/24 hrs Fluoroquinolona IV o VO
Claritromicina 500 mg VO cada 12 hrs o
IV
Claritromicina 500 mg cada 12 hrs VO
IV (o azitromicina en pases donde e use
para manejo de neumona
Cefuroxima 0.75-1-5g cada 8 hrs
Cefotaxima 1-2 g cada 8 hrs IV
Ceftriaxona 2 g cada 24 hrs IV
Fluoroquinolonas oral o IV
Flouroquinolonas IV o Imipenem 500mg
c/6h IV o Meropenem 500-1000mg IV
c/8h
Ciprofloxacino 400mg IV c/12h o
Piperacilina 4g c/8h IV +
Aminoglocosido o Tobramicina
Meticilino resistente Vancomicina 1-2g
IV c/12h o linezolid 600mg IV c/12h o
teicoplanina 400mg IV c/12h c/s
rifampicina 600mg c/24
Buscar ayuda microbiolgica local
2009
53
Figura 1. Evaluacin de la severidad de NAC en pacientes

hospitalizados
CURB 65 Puntaje de Severidad
Confusin
Urea >30 mg/dl
Frecuencia Respiratoria 30/min
Tensin Arterial (Sistlica < de 90 mmHg o diastlica < de 60mmHg)
Edad 65 aos
Tratar de acuerdo al
juicio clnico
y puntaje de
severidad CURB 65
0-1
Riesgo Bajo
Riesgo de muerte <3%
Riesgo Alto
Riesgo de muerte 15-40%
Ingreso a Hospital
Cuidados de
apoyo
Examenes
microbiolgicos
Antibiticos
empricos (cuadro
9)
Hospital
Cuidados de
apoyo
Examenes
microbiolgicos
Antibiticos
empricos ( cuadro
9)
Valoracin
urgente mdico
epecialista
Decidir
transferencia a
UCI
Otras razones
para su
admisin
(inestable,
comorbiliad,
estatus social)
No
Tratamiento en Casa
Antibiticos empricos
(cuadro 9 )
3-5
Riesgo Moderado
Riesgo de muerte 9%
Si
Tratar en hospital
Antibiticos completos
( cuadro 9)
54
Figura 2. Evaluacin de la severidad en NAC en pacientes

externos
CRB 65 Puntaje de Severidad
Confusin
Frecuencia Respiratoria 30/min
Tensin Arterial (Sistlica < de 90 mmHg o diastlica < de 60mmHg)
Edad 65 aos
Tratar de acuerdo
al juicio clnico
y puntaje de
severidad CRB 65
0
Riesgo Bajo
Puede ser tratado

en casa con
Antibiticos
empricos (cuadro
9)
1-2
Riesgo Moderado
Referir a Hospital
3-4
Riesgo Alto
Referir a Hospital
de
manera
urgente y
administrar
antibiticos de
manera emprica
55

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Clave
1959
Principio
Activo
Amikacina
Dosis
recomendada
15 mgs/kg/da
(ajustar de acuerdo
a funcin renal)
Inyectable
Frasco de 500 mg/
envase con 1 2
frascos mpula con
2 ml
Tiempo
(perodo de
uso)
5,7,10 das
Efectos
adversos
Bloqueo
neuromuscular,
ototxicidad,
nefrotxicidad,
hepatotxicidad.
Tableta o cpsula de
500 mg/envase con
20 tabletas o
cpsulas
1929
Ampicilina
1.5-3 gramos cada 6

horas
5, 7, 10 das
Inyectable
Frasco de 500 mg/
envase con frasco
mpula y 2 ml de
diluyente
1931
2128
Presentacin
Amoxicilina
500 mgs cada 8

horas
Cpsula 500 mgs/

envase con 12 15
cpsulas
7,10 das
Nusea, vmito,
reacciones de
hipersensibilidad
que incluye choque
anafilctico, glositis,
estomatitis, fiebre,
sobreinfecciones
Nusea, vmito,
diarrea.
Interacciones
Con anestsicos
generales y
bloqueadores
neuromusculares se
incrementa su efecto
bloqueador. Con
cefalosporinas aumenta
la
eurotoxicidad. Con
diurticos de asa
aumenta la
ototoxicidad y
eurotoxicidad.
Con anticonceptivos
hormonales disminuye
el efecto
anticonceptivo. Con
alopurinol aumenta la
frecuencia de eritema
cutneo. Con
probenecid aumenta la
concentracin
plasmtica de
ampicilina. Sensibilidad
cruzada con
cefalosporinas y otras
penicilinas.
Con probenecid y
cimetidina aumentan
su concentracin
plasmtica.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco.
Hipersensibilidad al frmaco
Hipersensibilidad a las penicilinas o a las

cefalosporinas.
56
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
210
Amoxicilina /cido
clavulnico
500- 1000 mgs

cada 8 horas
Presentacin
Inyectable
Frasco mpula con
amoxicilina 500
mgs-cido
clavulnico 100
mgs/ envase con un
frasco mpula co o
sin 10 ml de
diluyente
Tiempo
(perodo de
uso)
7,10 das
Efectos
adversos
Nusea, vmito,
diarrea.
Interacciones
Con probenecid y
cimetidina aumentan
su concentracin
plasmtica.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a las penicilinas o a las

cefalosporinas.
Tableta con
amoxicilina 500
mgs-cido
clavulnico 125
mgs/ envase con 12
16 tabletas
2230
1969
Azitromicina
500 mgs cada 24

horas
Tableta 500 mgs/

envase con 3 4
tabletas
3,5 das
Diarrea, heces
blandas, malestar
abdominal, nuseas,
vmito y flatulencia.
Se ha precipitado
ergotismo al
administrar
simultneamente con
algunos antibiticos
macrlidos. As mismo
estos antibiticos
alteran el metabolismo
microbiano de la
digoxina en el intestino
en algunos pacientes.
No tomar en forma
simultnea con
anticidos. Junto con
otros macrlidos,
pueden producir
interacciones con los
medicamentos por
reducir su metabolismo
heptico por enzimas
P450
Hipersensibilidad al frmaco o a
cualquiera de los antibiticos
macrlidos.
57
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
5284
Cefepima
500 mgs- 2 gramos

cada 12 horas
5295
1935
4254
1937
Cefotaxima
Cefttazidima
Ceftriaxona
1-2 gramos cada 8

horas
(dosis mxima 12
gramos)
1-2 gramos cada 8

horas
1 gramo cada 12
horas
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Inyectable
Frasco 500 mgs/
envase con un
frasco mpula y
ampolleta con 5 ml
de diluyente
7,10 das
Efectos
adversos
Inyectable
Frasco con 1
gramo/ envase con
un frasco mpula y
3 ml de diluyente
Inyectable
Frasco con 1
gramo/ envase con
un frasco mpula y
10 ml de diluyente
5,7,10 das
5,7,10 das
5,7, 10 das
Contraindicaciones
Cefalea, nusea,
reacciones alrgicas.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el riesgo de
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Anorexia, nusea,
vmito, diarrea,
colitis
pseudomembranosa,
dolor en el sitio de la
inyeccin, erupcin
cutnea, disfuncin
renal.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Angioedema,
broncoespasmo,
rash, urticaria,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranosa,
neutropenia, en
ocasiones
agranulocitosis,
flebitis.
Angioedema,
broncoespasmo,
rash, urticaria,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranosa,
neutropenia, en
ocasiones
agranulocitosis,
flebitis.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Inyectable
Frasco 1 gr/ envase
con un frasco
mpula y ampolleta
con 3 o 10 ml de
diluyente
Inyectable
Frasco mpula 1
gramo/ envase con
un frasco mpula y
4 ml de diluyente
Interacciones
58
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
4255
Ciprofloxacino
400 mgs cada 12

horas
(ajustar de acuerdo
a funcin renal)
Claritromicina
500 mgs cada 12

horas (ajustar de
acuerdo a funcin
renal)
4259
2132
Tiempo
(perodo de
uso)
Tableta o cpsulas
250 mgs/ envase
con 8 tabletas o
cpsulas
Inyectable
Frasco mpula 200
mgs/ envase con un
frasco mpula o
bolsa con 100 ml
Tableta 250 mgs/
envase con 10
tabletas
5, 7, 10 das
10-14 das
Tabletaso cpsulas
500 mgs/envase
con 20 tabletas o
cpuslas
1971
Eritromicina
2134
Presentacin
1 gramo cada 6
horas
5,7, 10 das
Inyectable 1 gramo/
envase con un
frasco mpula
Efectos
adversos
Cefalea,
convulsiones,
temblores, nusea,
diarrea, exantema,
candidiasis bucal.
Interacciones
Los anticidos reducen

su absorcin oral. El
probenecid aumenta los
niveles plasmticos de
ciprofloxacino. Con
teofilina se aumentan
los
efectos neurolgicos.
Nusea, vmito,
dispepsia, dolor
abdominal, diarrea,
urticaria, cefalea.
Incrementa los efectos

de terfenadina,
carbamazepina,
cisaprida, digoxina,
ergotamina, teofilina,
zidovudina y triazolam.
Vmito, diarrea,
nusea, erupciones
cutneas, gastritis
aguda, ictericia
colesttica.
Puede incrementar el
riesgo de efectos
adversos con
corticoesteroides,
teofilina, alcaloides del
cornezuelo de centeno,
triazolam,
valproato, warfarina,
ciclosporina,
bromocriptina,
digoxina, disopiramida.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a quinolonas, lactancia

materna y nios.
Hipersensibilidad al frmaco, colestasis,

enfermedad heptica.
59
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Inyectable
Frasco mpula de 1
gramo/ envase con
un frasco mpula
con liofilizado
4301
Segn depuracin
de creatinina
a) >60ml/min =
1gr cada 24hrs
Ertapenem
b) 30-60ml/min =
1gr cada 24hr
5285
c) <30ml/min =
500mgs cada 24hrs
5265
Imipenem y Cilastatina
500 mgs- 1 gramo

cada 6 a 8 horas
(ajustar de acuerdo
a funcin renal)
Inyectable
Frasco mpula de 1
gramo/ envase con
un frasco mpula
con liofilizado y una
ampolleta con 3.2
ml de diluyente
Inyectable
Frasco mpula con
imipenem 500 mgs
y cilastatina 500
mgs/envase con
frasco mpula o
envase con 25
frascos mpula
7,10 das
7, 10 das
Diarrea, nusea, ,
vmito, cefalea,
vaginitis, flebitis,
tromboflebitis.
Convulsiones,
mareo, hipotensin,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranosa,
tromboflebitis en el
sitio de la inyeccin,
hipersensibilidad
propia o cruzada con
penicilinas o
cefalosporinas.
Interacciones
Cuando se administran
al mismo tiempo
ertapenem y
probenecid, el
probenecid compite por
la secrecin tubular
activa, por lo que inhibe
la excrecin renal del
ertapenem. Eso causa
aumentos de la
semivida de eliminacin
(19%) y de la
exposicin sistmica
(25%) al
ertapenem. No es
necesario hacer ningn
ajuste de la dosificacin
cuando se
coadministran
ertapenem y
probenecid. Puede
disminuir los
niveles sricos del cido
valproico
Ninguna de
importancia clnica.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco. Debido a

que se emplea clorhidrato de lidocana
como diluente, la administracin
intramuscular est contraindicada en los
pacientes con hipersensibilidad a los
anestsicos locales de tipo amida, en
estado de choque
intenso o con bloqueo cardiaco.
Hipersensibilidad al frmaco y a los

betalactmicos.
60
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Inyectable
equivalente a 500
mgs/envase con
100 ml
4249
Levofloxacino
750 mgs cada 24

horas (ajustar de
acuerdo a funcin
renal)
5, 7, 10 das
4300
Tableta de 750
mgs/ envase con 7
tabletas
5291
Inyectable
Frasco mpula 500
mgs/ envase con 1
10 frascos mpula
Meropenem
500 gramos 2
gramos cada 8 horas
(ajustar de acuerdo
a funcin renal)
5292
Inyectable
Frasco mpula 1
gramo/ envase con
1 10 frascos
mpula
4252
Tableta 400
mgs/envase con 7
tabletas
Moxifloxacino
4253
Tiempo
(perodo de
uso)
400 mgs cada 24

horas (ajustar de
acuerdo a funcin
renal)
Inyecable
Cada 100 ml
contiene 160 mgs.
Envase con bolsa
flexible o frasco
mpula con 250 ml
(400 mgs)
7,10 das
5, 7, 10 das
Efectos
adversos
Interacciones
Diarrea, nusea,
flatulencia, dolor
abdominal, prurito,
rash, dispepsia,
mareo, insomnio.
Puede prolongar la vida

media de teofilina,
puede aumentar los
efecos de warfarina sus
derivados, su
administracin
concomitante con
AINES puede
incrementar el riesgo
de estimulacin del
sistema nervioso
central y de crisis
convulsivas.
Tromboflebitis,
prurito, urticaria,
dolor abdominal,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranosa,
cefalea,
convulsiones y
candidiasis.
El probenecid prolonga
la vida media.
Cefalea,
convulsiones,
temblores, nusea,
diarrea, exantema,
candidiasis bucal.
Los anticidos reducen

su absorcin oral. El
probenecid aumenta los
niveles plasmticos de
ciprofloxacino. Con
teofilina aumentan los
efectos neurolgicos
adversos.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a las quinolonas.
Hipersensibilidad al frmaco y a otros

antibiticos betalactmicos, menores de
3 meses de edad, epilpticos.
Hipersensibilidad a quinolonas, lactancia

materna y nios.
61
Clave
4592
Principio
Activo
Piperacilina/Tazobactam
Dosis
recomendada
4.5 gramos cada 8

horas
(ajustar de acuerdo
a funcin renal)
Presentacin
Inyectable
Frasco ,pula con
piperacilina 4 gr y
tazobactam 500
mgs/ envase con
frasco mpula
Tiempo
(perodo de
uso)
7,10 das
Efectos
adversos
Interacciones
Trombocitopenia,
nefritis intersticial,
eritema multiforme,
colitis
pseudomembranosa,
rash, diarrea,
nusea, vmito,
cefalea,
constipacin,
insomnio.
Incompatibilidad fsica
con aminoglucsidos
por lo cual se tienen
que administrar en
forma separada.
Disminuye la eficacia
teraputica de
los aminoglucsidos.
Con Probenecid
incrementa sus niveles.
Contraindicaciones
62
7. Bibliografa
1. Blanker J, Blanker R et al. Aetiology of community acquired pneumonia in Valencia,
2. Spain: a multicentre prospective study. Thorax, 1991; 46:508-11.
3. Consejero Mdico de incapacidades IMSS. Catalogo Automatizado MEDICAL DISABILITY
ADVISOR. (MDA). En espaol. Pautas de duracin de incapacidad. (on line.2008 nov10.
disponible en http://www.mdainternet.com/espanol/mdaTopics. aptx
4. Dagan R. Impact of pneumococcal conjugate vaccine on infections caused by antibioticresistant streptococcus pneumonia. Clin Microbiol Infect. 2009;15:16-20.
5. Domnguez SL, Arredondo GJL, Carrillo ER, Corona T, Daz MG,, Granados AJ. Et al. Academia
Nacional de Medicina. Boletn de informacin clnica-teraputica 2005; XV(6):1-5.
6. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeed LA, Singer DE. et al A prediction rule to
identify low-risk patients with Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med
1997:336:243-250
7. Geranat SM., Ollgren J., et al. Epidemiological evidence for serotype- independent acquired
immunity two pneumococcal carriages. J infect Dis 2009;201:99-106.
8. Guest Jf,Morris A.Community-aquired pneumonia the annual cost to the National Healt
Service in the UK.Eur Respir.J 1997;10:1530-4
9. Harper SA. et al. Prevention and control of influenza: recommendations of the advisory
Committee on Immunization Practices(ACIP). MMWR Recomm Rep 2005;54:1-40.
10. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on
the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007;44(Supl 2):S2772.
11. Jennings LC, Anderson TP, Beynon KA, Chua A, Laing RT, Werno AM, et al. Incidence and
characteristics of viral community acquired pneumonia in adults. Thorax 2008; 63(1):42-48
12. Lim WS., et al. British Thoracic Society guidelines of the management of community acquired
pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64:iii1-iii55.
13. Lpez CSD, Sabag-Ruiz E, Das Verduzco MJ, Monzn Vega MA. Neumona adquiridda en la
comunidad. Enfoque de riesgo y funcionalidad familiar. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2006;
44(1):35-38
14. Macfarlane J. Lower respiratory tract infection and pneumonia in the community. Semin Respir
Infect 1999;14:151-62.
63
15. Marrie TJ,Carriere KC, Jin Y. et al Factors associated with death among adults, 55 years of age
Hospitalized for comunity,acquired pneumonia. Clin Infect Dis.2003;36 : 413 21
16. Niederman MS. Community-Acquired Pneumonia 2. Ed Lippincott Philadelphia 2001 pp181195
17. Pachn J, Alcntara J deD, Cordero E, Lama C, Rivero A. Manejo clnico de las neumonas
adquiridas en la comunidad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(7):350-7.
18. Plouffe JF., Martin DR. Pneumonia in the emergency department. Emerg Med Clin N Am
2008;26:389-411
19. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR
1997; 46(RR-8): 1-24.
20. Trotter CL., et al. Increasing hospital admission for pneumonia. England Emerg Infect Dis
2008;14:727-33.
21. Vencia M., Sellares J., Torres A. Emergency treatment of community-acquired pneumonia. Eur
Respir Mon 2006;36:183-199
22. Venkatesan P, Macfarlane JT. Role of pneumococcal antigen in the diagnosis of pneumococcal
pneumonia. Thorax 1992;47:329-31.
23. Ward DJ. Ayres JG. Pneumonia and acute bronchitis. Eur Respir Mon 2000:105-127
24. Zalacan R, et al. On behalf of Pneumonia in the elderly working group. Area TIR.
Community-acquired pneumonia in the elderly: Spanish multicentre study. Eur Respir J.
2003;21:294-302.
64
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
Dr. Mario Madrazo Navarro

Dr. Roberto Manuel Surez Moreno
Dr. Efrain Arizmendi Uribe

Dr. Ricardo Avils Hernndez
Dr. Alfonso Corts Escalona
Dr. Jaime A. Saldivar Cervera
Dr. Luis Carlos Bonilla Rivera
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
CARGO/ADSCRIPCIN
Director
Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda Gutirrez CMN Siglo
XXI D.F
Director Mdico
Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda Gutirrez CMN Siglo
XXI D.F
Delegado
Delegacin Norte del D.F
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Norte del D.F
Director
UMF No 41 .Delegacin Norte del D.F
Director
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza UMAE Centro Mdico
Nacional La Raza. D.F.
Director Mdico
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza UMAE Centro Mdico
Nacional La Raza. D.F.
Director
Hospital de Especialidades CMN Manuel vila Camacho UMAE Puebla
Dr. Jos Manuel Galicia Ramos
Director Mdico
Hospital de Especialidades CMN Manuel vila Camacho UMAE Puebla
C.P Jorge Ro Prez
Delegado
Delegacin estatal Quintana Roo
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin estatal Quintana Roo
Director
Hospital General de Zona #3, Cancn , Quintana Roo
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Dr. Manuel Humberto Prez Carrillo

Dr. Moises Alejandro Toledo Pensamiento
Srita. Laura Fraire Hernndez
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Edicin
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
65
9. Comit acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Coordinadora de Programas Mdicos

Coordinador de Programas Mdicos
Coordinador de Programas Mdicos
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
66
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro

Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Coordinador de Unidades Mdicas de
Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
67
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
68

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Gua de Prctica Clnica

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Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

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J13X Neumona debida a Streptococcus pneumoniae

Hospital de infectologa CMNSXXI

Hctor Javier Garibay Chvez

Eduardo Gmez Conde

Cecilio Luis Meneses Guzmn

Laura del Pilar Torres Arreola

Mardonio Uribe Castro

Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza

Daniel Rodrguez Parga

Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

4.6 Vigilancia y seguimiento ..................................................................................................................... 39

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

Neumlogos, mdicos internistas,mdico familiar, infectlogos, Investigador

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

Validacin del protocolo de bsqueda

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

2. Preguntas a Responder por esta Gua

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

3.4 Objetivo de esta Gua

La Organizacin Mundial de la Salud ha definido a la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Prevencin primaria

La vacuna contra la influenza previene la

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

La vacuna conjugada contra neumococo se

Los trabajadores de la salud que se

4.2 Prevencin secundaria

Promover programas de educacin para limitar

Realizar interrogatorio y exploracin fsica

Algunos estudios sugieren que la NAC puede

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

Se ha determinado que la presencia de fiebre

A menos de 24 horas de inicio de la

La duda diagnstica ante un cuadro clnico

Los signos y sntomas clsicos de neumona se

La comorbilidad ocurre ms frecuente en

La NAC frecuentemente se presenta con

Considerar la edad avanzada y las

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

Es importante sospechar NAC en un anciano

Diabtico: Es ms frecuente la presentacin

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos

Alcohlico: El Streptococcus pneumoniae es el

Uso de esteroides: La evidencia ha mostrado

En los pacientes con EPOC puede ser ms

4.3.1.2. Pruebas diagnsticas de laboratorio

La identificacin de patgenos y el patrn de

El 79% de casos con infeccin de va

El tratamiento antimicrobiano dirigido y con

Los estudios microbiolgicos permiten el