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Universidad de Valparaso

Escuela de Enfermera
Departamento de Enfermera Adulto y Adulto Mayor

Manual de
Procedimientos
de Enfermera

Revisado y actualizado por Prof. Cibeles Gonzlez


Revisado por Prof. Paola Puebla
Julio 2014

0|Pgina

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Departamento de Enfermera Adulto y Adulto Mayor
ndice
I.
II.

III.

IV.

V.
VI.
VII.

tem
REQUERIMIENTOS DE LA PERSONA ATENDIDA
Valoracin de enfermera
PROCEDIMIENTOS PARA DAR CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERA
Relacionado con IAAS
Relacionado con las necesidades
Necesidad de oxigenacin- respiracin
Necesidad de alimentacin e hidratacin
Necesidad de eliminacin evacuar desechos
Necesidad de movimiento mantener buenas posturas
Necesidad de reposos y sueo
Necesidad de mantener higiene y cuidados de la piel
Necesidad de mantener la temperatura corporal
Necesidad de seguridad evitar peligros
Necesidad de comunicacin-ocio y recreacin
REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS
Administracin de medicamentos
Fleboclisis
Microgoteo
Insulinoterapia
Curacin Plana
Curacin Irrigada
Curacin herida con drenaje
Retiro de puntos
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Extraccin sangre venosa
Extraccin sangre arterial
Medicin glicemia capilar
Toma de electrocardiograma
Toma de muestra: esputo, deposiciones, orina
Desfibrilacin
Cardioversin
Carro de paro
PROCEDIMIENTOS NO ASISTENCIALES
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA

Pagina
002
022
023
036
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I. REQUERIMIENTOS DEL
PACIENTE AL
INGRESO/RECEPCIN
i. VALORACION DE ENFERMERIA
1. Entrevista de enfermera
ii. EXAMEN FISICO
1. Exploracin fsica
2. Signos vitales
3. Antropometra

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VALORACION DE ENFERMERA
ENTREVISTA DE ENFERMERA
DEFINICIN: Entrevista realizada al paciente y/o a su familia, a la llegada al servicio o en la atencin ambulatoria
OBJETIVOS:
Conseguir la adaptacin del paciente y/o familia al medio hospitalario en el menor tiempo posible,
Ofrecer la informacin que precise el paciente y/o familia
Identificar las necesidades de cuidados del paciente y/o familia
EQUIPO:

Registros de enfermera

1.

2.
3.

4.

5.
6.

PROCEDIMIENTO
Elegir lugar y momento oportuno
para asegurarse de que es
escuchado y mantener la
privacidad de la
persona
atendida.
Presentarse al paciente.
Aclarar sus dudas e informarles
sobre
las
normas, pautas
horarios, etc., del servicio en que
se encuentra.
Informarle de cmo ponerse en
contacto con el personal que le
atiende en caso de necesitarlo.
Mostrarse sereno y relajado.
Escuchar
al
paciente,
demostrando inters por lo que
nos quiere comunicar.

FUNDAMENTACION
Disminuye la ansiedad y
favorece la relacin
enfermera-paciente.

1.

2.

CONSIDERACIONES
El contenido de la
informacin debe de estar
coordinado entre el equipo
de salud, para evitar
contradicciones en el proceso
informativo.
En las ocasiones que se
requiera se identificar al
paciente con una pulsera
colocada en la mueca.

La escucha activa
fomenta el respeto hacia
el usuario, promueve su
propia autenticidad y
favorece a la credibilidad
en la entrega de
cuidados.

7.

Hablar siempre en primera


persona.
8. Preguntar ordenadamente.
9. Ser consistente en lo que se dice,
no contradecirse.
10. Hablar para que la persona
atendida lo entienda.
11. Registrar las observaciones y
dems datos de inters

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EXAMEN FISICO
EXPLORACION FISICA
DEFINICIN: Exploracin que se practica a toda persona a fin de reconocer alteraciones o signos producidos por la
enfermedad. Prctica rutinaria que permite obtener datos globales y relevantes, representa una base para distinguir
hallazgos normales y anormales en la salud del individuo.
OBJETIVOS:
Recoger los datos bsicos acerca de la salud del sujeto.
Complementar, confirmar o desechar datos.
Confirmar e identificar diagnsticos de enfermera.
Realizar juicios clnicos sobre los cambios en el estado de salud y tratamiento.
Evaluar resultados de la atencin prestada.
EQUIPO:

Registros de enfermera

Biombo

Fonendoscopio

Equipo de control de signos vitales


PROCEDIMIENTO

TECNICAS
INSPECCIN: considera la visin, audicin y
olfato para observar las caractersticas
normales y anormales de la anatoma de la
persona atendida. Es una tcnica sencilla
que requiere seguir las siguientes
recomendaciones:
- Buena iluminacin.
- Inspeccionar cada rea: tamao,
aspecto, color, simetra, posicin, y
comparar con lado contra lateral.
- Buscar presencia de anomalas.
- Utilizar iluminacin adicional para
cavidades.
- Requiere agudeza visual, utilizar el
olfato (TABLA 1) y audicin.
PALPACIN: (FIGURA 1) requiere de la
utilizacin de las manos y del sentido del
tacto para reconocer las siguientes
caractersticas de algunos rganos vitales:
tamao, forma, consistencia, sensibilidad,
temperatura, edema, humedad, texturas, turgencia.
Algunas recomendaciones:
- Observar respuesta a la palpacin.
- Seguir orden bilateral y simtrico.
- Paciente relajado y cmodo (la tensin
muscular impide una valoracin
efectiva), pedirle al paciente que

FUNDAMENTACION

CONSIDERACIONES
Es ordenado y secuencial: Utiliza 4
tcnicas de exploracin Fsica:
inspeccin, auscultacin, percusin
y palpacin, y es continuo, ya que
las condiciones fsicas de la
persona atendida, pueden variar y
por ende el plan de cuidados.
2. Importante descubrir y cubrir cada
regin corporal sucesivamente. No
desvestir por completo.
3. Las condiciones del ambiente
adecuadas: luz natural y/o
artificial, poco ruido, T ptima.
4. Se debe cerciorar que el paciente
tenga una postura adecuada.
5. Inspeccionar cada rea segn su
tamao, color, simetra, posicin y
comparar.
6. Lavado de manos previo y
posterior a la tcnica.
7. En caso de gravedad: comenzar
por el sistema comprometido.
8. Explicar cada paso en trminos
sencillos, comprensibles (evita
ansiedad y temor).
9. Preguntar sobre molestias.
10. Observar respuestas emocionales.
11. Consideraciones especiales con los
Adultos Mayores ( Visin-Audicin)
1.

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respire en forma lenta y profunda.


reas dolorosas al final.
Manos tibias, uas cortas.
Primero palpacin superficial: mano
estirada tangencial a la piel; dedos
juntos y punta de dedos, deprimir
aproximadamente 1cm.
Luego palpacin profunda: Se deprime
con ms fuerza aprox. 2.5 cms. con 1
o 2 manos (bimanual).
Bimanual: una mano relajada y con
suavidad sobre la piel. La otra aplica
presin.

12. Cumplir con los Principios de


Enfermera:
Individualidad/
Privacidad, Proteccin.

PERCUSIN: (FIGURA 2) consiste en or el


sonido producido al golpear con los dedos
la superficie corporal. Se debe reconocer el
carcter del sonido, su localizacin, tamao
y densidad de las estructuras. Se pueden
diferenciar 4 tipos de sonidos:
- Timpanismo: sonido de tambor de
intensidad fuerte (estmago y
cuando hay aire en alguna
estructura).
- Resonancia: sonido hueco
de
intensidad moderado a fuerte
(Pulmn normal).
- Matidez: sonido de golpe sordo,
de intensidad suave a moderada
(Hgado).
- Submatidez: sonido apagado
(msculos).
AUSCULTACIN: (FIGURA 3) consiste en
escuchar los sonidos que se producen en
los distintos rganos del cuerpo:
- Por medio del odo directo o
estetoscopio.
- Primero familiarizarse con los
ruidos normales: cardiovasculares;
respiratorios y gastrointestinales.
- Luego
identificar
frecuencia,
intensidad, calidad y duracin.
- Requiere concentracin y prctica.
Ruidos Normales:
a) Regiones basales del pulmn
(murmullo pulmonar o vesicular).
b) Regin traqueal o larngea (Ruido
laringo-traqueal).

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c)

Foco
Mitral,
Tricuspdeo,
pulmonar, artico (1 ruido
cardaco corresponde al cierre de
las vlvulas Mitral y Tricspide y el
2 ruidos cardiacos corresponde al
cierre de las vlvulas Pulmonar y
artica).
d) Regin Peri umbilical:
Ruidos
intestinales
normales cada 5 a 20
segundos.
Hipoactivos: 1 a 2 ruidos
en 2 minutos.
Hiperactivos: 5-6 ruidos
en 30 segundos.
Ausentes: 0 en 3 a 5
minutos.

EXAMEN FSICO GENERAL


Estado Nutritivo y Tipo corporal o
Biotipologa: obeso - enflaquecido musculoso (refleja estilo de vida).
- Observar postura: posicin de la
persona atendida aporta datos como
estado de nimo; dolor, etc.
- Fascie:
expresin,
movimientos
etctera.
- Marcha: coordinacin
- Movimientos del cuerpo: temblor.
- Higiene y cuidados: aspecto del
cabellos piel y uas.
- Vestimenta.
- Olor corporal.
- Estado de conciencia.
- Estado emocional, debe ser acorde con
la situacin
- Expresin
verbal:
debe
ser
comprensible y articulada.
- Evidenciar signos o sntomas de malos
tratos.
- Signos Vitales
- Peso y altura (ndice de masa corporal
=IMC).
- Circunferencia de Cintura (CC)
- Piel y fanreos: color, hidratacin,
temperatura,
turgencia,
lesiones,
edema, vascularizacin
- Posiciones : (FIGURA 4)
SENTADO: cabeza, cuello, espalda, trax
posterior y anterior, mamas, axilas,
-

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corazn, extremidades Superiores.
DECBITO SUPINO: cabeza, cuello, trax
anterior.,
mamas,
axilas,
corazn,
abdomen, pulsos.
LITOTOMA: genitales
GENUPECTORAL: recto.
SIMS: tacto rectal.
DECBITO PRONO: columna vertebral
EXAMEN FSICO SEGMENTARIO
CABEZA Y CUELLO:
- Crneo: integridad, simetra,
posicin, tamao.
- Cuero cabelludo: observar
cicatrices, lesiones, abrasiones,
lceras, etc.
- Cabello:
color,
textura,
cantidad,
carcter,
implantacin,
distribucin,
higiene, ectoparsitos, seborrea.
- Cara: simetra, movimientos
- Ojos: posicin, alineacin, cejas,
prpados, conjuntivas, escleras,
crnea, pupilas, agudeza visual.
- Odos: forma, implantacin,
simetra, lesiones, tamao,
agudeza auditiva
- Nariz: forma, tamao, simetra,
permeabilidad, secreciones.
- Boca y Faringe: higiene,
hidratacin, prtesis, labios,
mucosa oral, encas, labios
dientes, lengua, faringe
- Cuello: simetra, movilidad,
ganglios,
venas
yugulares,
arterias cartidas, glndula
tiroidea, trquea.
TRAX Y PULMONES:
- Examinar por los 4 costados
(anterior,
posterior,
lateral
izquierdo y derecho).
- Valorar forma, simetra, tamao,
estado de la piel, movimientos
respiratorios,
frecuencia
respiratoria, ritmo respiratorio,
uso de musculatura accesoria.
- Auscultar
ambos
campos
pulmonares,
determinando

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murmullo vesicular o pulmonar y
ruidos agregados.
CORAZN
- Valorar
funcin
cardiaca:
frecuencia
cardiaca,
Presin
Arterial.
- Auscultacin de los ruidos
cardiacos:
o Cierre las vlvulas mitral y
tricspide da lugar a
primer ruido cardaco S1
LUB
o Cierre las vlvulas artica
y pulmonar da lugar a
segundo ruido cardaco S2
DUB
MAMAS
- Tamao,
simetra,
retracciones,
inflamaciones,
secreciones.

masas,
lesiones,
pezones,

ABDOMEN
- Determinar distribucin topogrfica
(TABLA 2)
- Inspeccionar
caractersticas del
abdomen, caractersticas de la piel
- Auscultacin: para escuchar ruidos
hidroareos (esta tcnica debe
hacerse antes de la palpacin y
percusin, ya que con ellos se
alteran los ruidos hidroareos).
- Palpacin,
observar
sus
caractersticas: blando, depresible,
indoloro, presencia de masas,
dolor, distensin.
- Percusin: segn rgano que se
percuta, determinar presencia y
tipo de sonido.
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
- Observar:
posicin,
simetra,
alineacin,
fuerza
muscular,
marcha, postura, edema, llene
capilar, vrices, dolor, pulsos
(radial, humeral, femoral, poplteo,

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pedio), temperatura, lesiones,
onicomicosis (Micosis /hongos en
uas).
GENITALES:
GENITALES MASCULINOS:
- Observar insercin de vello
pbico, caractersticas de la piel,
secreciones, lesiones,
olor,
quistes ndulos, etc. de pene,
meato urinario,
escroto,
testculos, prepucio y glande.
- Observar ano.
GENITALES FEMENINOS:
- Observar: insercin vello pbico,
orificio vaginal, meato urinario,
estado de la piel y mucosas,
secreciones,
lesiones,
tumoraciones, quistes, etc.
- Observar ano.

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Figura 1: Tcnica de palpacin

Figura 2: Tcnica de percusin

Figura 3: Tcnica de auscultacin

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POSICION

Figura 4: Posiciones durante el examen fsico


IMAGEN

Decubito supino o
dorsal

Dcubito lateral

Decubito prono o
ventral

Fowler

Genu pectoral

Litotoma

Trendelenburg

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Tabla 1: Valoracin de olores caractersticos


OLOR
Alcohol
Amonaco
Olor corporal
Heces

LOCALIZACION
Cavidad oral
Orina
Piel
Herida, vmitos, rea rectal

Dulce, frutas

Cavidad Oral

CAUSAS POTENCIALES
Ingesta de Alcohol.
ITU, Incontinencia Urinaria.
Mala higiene, sudoracin exagerada
Absceso,
obstruccin
intestinal,
incontinencia intestinal.
Acidosis diabtica.

Tabla 2: Topografa Abdominal


Hipocondrio

Epigastrio

Hipocondrio

Flanco

Regin Umbilical

Flanco

Fosa Iliaca

Hipogastrio

Fosa Iliaca

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CONTROL DE SIGNOS VITALES


DEFINICIN: Es la cuantificacin de los signos que reflejan el estado fisiolgico y el funcionamiento de los rganos
vitales del organismo. Ellos son: temperatura, pulso, respiracin y presin arterial. .
OBJETIVOS:
Evaluar el estado hemodinamico de la persona
Mantener un registro grfico de las signos vitales de la persona
Reconocer y comunicar cambios
EQUIPO:

Registros de enfermera

Fonendoscopio

Esfigmomanometro

Termmetro

Reloj

Torulas de algodn

Alcohol

Depsito para desechos


PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTACION

CONTROL DEL PULSO


1. Realizar lavado de manos
2. Informar procedimiento al paciente
3. Colocar al paciente en posicin de
descanso.

Precauciones
estndar

1.

Disminuye ansiedad
y favorece
colaboracin
La frecuencia puede
alterarse con el
ejercicio, la ansiedad,
el dolor y el cambio
postural.

2.

4. Colocar el brazo de la persona


atendida descansando a lo largo del
cuerpo o sobre el trax o abdomen,
con la palma de la mano hacia abajo.
5. Con los dedos: ndice, medio y
anular presionar la arteria radial.
6. Localizar el pulso y contar durante
un minuto completo. Tome nota del
ritmo, amplitud y tensin.
7. Lvese las manos.
8. Registre frecuencia en curva
correspondiente (grfica)
9. Registre
caractersticas
y
observaciones
en
Hoja
de
Enfermera.

CONSIDERACIONES

3.

4.

El dedo pulgar tiene


pulsacin propia.

5.

6.

Adems de la arteria radial, se


puede usar la cartida,
braquial, femoral, y peda.
La persona atendida debe estar
en condiciones basales, de
reposo fsico y psquico, para un
control rutinario.
Antes de controlar el pulso, en
condiciones no basales, la
persona atendida debe estar
sentado o reclinado con
comodidad y el antebrazo o
zona donde se controle el pulso
apoyado correctamente.
Se debe guardar silencio
durante el procedimiento a fin
de evitar distracciones que
conlleven a errores por parte
del operador.
En el rubro observaciones, se
registrarn las caractersticas
encontradas en el pulso
controlado.
Si existen dudas, se debe volver
a controlar durante otro
minuto completo

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CONTROL DE TEMPERATURA

AXILAR
1. Realizar lavado de manos y preparar
el material.
2. Informar el procedimiento al
paciente.
3. Compruebar que la columna de
mercurio est ms bajo de 35.5 C.
4. Secar suavemente la axila con una
trula o papel
5. Coloque el termmetro en la axila
de la persona atendida (en forma
perpendicular al brazo) cuidando
que el bulbo quede en el hueco
axilar, bien adosado a la piel.
6. Que la persona atendida coloque la
mano correspondiente sobre el
hombro opuesto. codo flexionado.
7. Despus de 5 a 8 minutos, squelo y
lea la temperatura -cuidando de no
tocar directamente el bulbo-.
Deposite el termmetro en el rin.
8. Baje la columna de mercurio y lave
el termmetro con agua fra y jabn;
squelo, desinfecte con alcohol al
70% y guarde el equipo.
9. Lvese las manos.
10. Registre en grfica con lpiz rojo.

Precauciones
estndar

1.

Disminuye ansiedad
y favorece
colaboracin

2.

3.

El sudor puede
falsear los datos

4.

5.

BUCAL
Las diferencias con la temperatura
axilar:
1. Coloque el bulbo del termmetro en
el espacio sublingual a un costado de
la boca, e indique al paciente que
cierre los labios sin apretar los
dientes.
2. Mantenga el termmetro 3 a 5
minutos.
3. Retrelo y limpie suavemente el
termmetro para secar el exceso de
saliva.

El agua caliente
puede daar el
termmetro

6.

Al controlar temperatura a
nios, ancianos o pacientes
incapacitados, permanezca al
lado de la persona atendida.
En recin nacido el termmetro
se coloca en forma paralela a la
lnea media axilar.
No utilice esta tcnica en
pacientes con lesiones de las
axilas
ni
en
enfermos
caqucticos, ya que en stos
ltimos se forma una cavidad
axilar que hace difcil el
contacto de la piel con el
termmetro. En este caso se
puede utilizar la boca o el recto.
Cercirese de que la persona
atendida no haya ingerido
alimentos fros o calientes y
que est capacitado para
respirar por la nariz. En el caso
de tomar la temperatura bucal,
asegurarse que la persona no
haya ingerido alimentos por lo
menos 30 minutos antes.
No utilice esta tcnica en
(medicin de temperatura
bucal): nios muy pequeos,
personas excitadas o con
compromiso de conciencia;
pacientes
con
problemas
respiratorios; con lesiones de la
cavidad bucal o nariz, con
debilidad extrema.
El termmetro bucal es de uso
individual.

7.

RECTAL
1. Realizar lavado de manos y preparar
el material.
2. Informar el procedimiento al
paciente.
3. Comprobar que la columna de
mercurio est ms bajo de 35.5 C.

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4. Poner al paciente en posicin
decbito lateral.
5. Colocarse
guantes
de
procedimientos.
6. Lubricar el bulbo del termmetro
con un papel con vaselina,
7. Separar los glteos de la persona
atendida
e
introduzca
el
termmetro en el ano 3 centmetros
por 3 minutos
8. Retirar suavemente, limpiando el
bulbo con papel confort. Eliminar el
confort en bolsa plstica.
9. Leer el termmetro y colocarlo en el
rin sobre un papel confort
10. Lave el termmetro con agua fra y
jabn con los guantes puestos, luego
elimnelos.
11. Limpie el termmetro con alcohol al
70%.

Precauciones
estndar

Disminuye ansiedad
y favorece
colaboracin

Un lubricante
disminuye la friccin
y facilita la insercin

Precauciones
estndar
El dar aviso del
control de la
respiracin genera
una modificacin
inmediata del patrn
respiratorio

CONTROL DE LA FRECUENCIA
RESPIRATORIA
1. Realizar lavado de manos.
2. No avisar procedimiento. Observar
los movimientos ascendentes y
descendentes del trax o abdomen
de la persona atendida.
3. Cuente las respiraciones durante
un minuto los ciclos, observando
sus caractersticas (ritmo y tipo de
respiracin).
4. Registre
en
la
hoja
correspondiente en la curva o
grfica.

1.

2.

Si hay dificultad para el control


de la respiracin, flecte el brazo
de la persona atendida sobre el
pecho y tomndole la mano
simule tomarle el pulso.
En ningn momento la persona
atendida debe darse cuenta
que usted est controlando
respiracin, pues se alterarn
los movimientos respiratorios
por hacerse consciente esta
funcin.

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CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
1. Recolectar el material e informar a
la persona sobre el procedimiento
a realizar.
2. Realizar lavado de manos
3. En caso de la medicin en forma
ambulatoria dejar descansar a la
persona por 5 minutos, asegurarse
que no haya consumido caf ni
alimentos por lo menos 30
minutos antes
4. Desinfectar olivas y diafragma de
fonendoscopio con trulas con
alcohol al 70%.
5. Acomodar a la persona, sentada o
acostada con el brazo a nivel del
corazn, la palma de la mano hacia
arriba apoyado en la mesa o en la
cama.
6. Colocar el manmetro a nivel de
los ojos del examinador y de la
aurcula derecha del examinado,
que permita leer la graduacin de
la columna de mercurio. Si usa
manmetro
manual
porttil,
colquelo sobre una superficie lisa
y dura.
7. Descubrir el brazo dejando libre 15
cm sobre el codo. Evitar que la
ropa comprima el brazo.
8. Colocar el manguito ajustado,
firme y seleccionado de acuerdo a
la circunferencia del brazo del
examinado. Su borde inferior debe
quedar 2,5 cm. (dos traveses de
dedo) sobre el pliegue del codo,
con los tubos de conexin
paralelos al trayecto de la arteria
braquial.
9. Ubicar la arteria braquial (o
humeral) por palpacin en la parte
interna del brazo y pliegue del
codo (fosa ante cubital).
10. Determinar el nivel mximo de
insuflacin:
Sin dejar de presionar la arteria,
infle lentamente el manguito hasta
el nivel de presin en que deja de
palparse el pulso radial (presin

Precauciones
estndar
Disminuye ansiedad
y favorece
colaboracin

Disminuye riesgo de
infecciones

La buena posicin del


manmetro de
mercurio o aneroide
evita lecturas falsas.

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11.

12.
13.

14.

15.

16.
17.

sistlica palpatoria).
Al valor de presin sistlica
palpatoria identificado, smele 30
mm Hg.
Desinfle totalmente el manguito y
espere 30 segundos antes de
reinflar. En este momento puede
tomar pulso radial y observar sus
caractersticas.
Colocar
el
diafragma
del
fonendoscopio sobre la arteria
braquial y bajo el borde inferior del
manguito, con una presin suave,
asegurando que contacte la piel en
todo momento.
Colocarse los auriculares, cerrar la
valvula.
Insuflar el manguito en forma
rpida y continua hasta el nivel
mximo
de
insuflacin
ya
calculado.
Abrir la vlvula de la pera de
insuflacin de manera tal que
permita liberar el aire de la cmara
a una velocidad aproximada de 2 a
4
mm
Hg
por
segundo.
Simultneamente, observar
la
columna
de
mercurio,
identificando el nivel donde
aparecen los 2 primeros ruidos
audibles (presin sistlica) y la
desaparicin de los ruidos (presin
diastlica).
Retirar el fonendoscopio del brazo,
el manguito y expulse el aire
restante
Dejar cmodo al paciente
Registrar
en
documentos
pertinentes.

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ANTROPOMETRIA
DEFINICIN: Medicin de las dimensiones fisiolgicas del organismo
OBJETIVOS:
Evaluar nutricional de la persona a atender
EQUIPO:

Registros de enfermera

Balanza

Podmetro

Calculadora
PROCEDIMIENTO
CONTROL DE PESO
1. Realizar
lavado
de
manos
2. Explicar al paciente el
procedimiento a realizar.
3. Llevar pesa cerca de la
persona
atendida,
identificarlo
verbalmente,
y/o
leyendo brazalete
4. Calibrar la pesa o
balanza y pngale seguro
para fijarla.
5. Cuidar la seguridad de la
persona
atendida
mientras lo pesa.
6. Solicitar y/o ayudar al
paciente a que se
levante
7. Asegurarse que este con
camisa de dormir o ropa
liviana y sin zapatos
8. Colocar papel o toalla
desechable sobre el rea
que pisar la persona
atendida.
9. Solicitar al paciente que
se suba a la pesa sin
apoyarse en ninguna
parte.
10. Quitar el seguro a la
pesa
11. Mover la perilla que
indica kilos y despus la
que indica gramos, hasta
que no haya oscilacin
del
puntero
nivel

FUNDAMENTACION

Precauciones estndar

Disminuye la ansiedad

CONSIDERACIONES

1.

2.

3.

4.

Si es control diario o peridico, pese


a la persona en las mismas
condiciones generales (ropa, hora, y
la misma pesa)
CALCULO DEL IMC: Se relaciona el
peso/talla al cuadrado, siendo un
ndice til de medicin de masa
corporal relativa en adultos, y sirve
para determinar sobrepeso y
obesidad (TABLA 3 Y 4).
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA (CC)
(Minsal, Gua Clnica Examen de
Medicina Preventiva, 2008): se debe
utilizar una cinta mtrica flexible no
extensible y debe efectuarse
idealmente sin camisa (en su
defecto solicitar a la persona
atendida que se suba o despeje esta
zona). Marcar un punto intermedio
entre la ltima costilla y la cresta
ilaca y luego colocar la cinta
mtrica en el punto intermedio
alrededor de la cintura y medir la
CC, con el abdomen relajado.
(TABLA 5)
CIRCUNFERENCIA DE CADERA: Con
cinta mtrica inextensible se realiza
la medicin a nivel de los
trocnteres mayores, que en
general, coincide con la snfisis
pbica. Valores ndice cinturacadera (>0,9 para hombres y >0,85
para mujeres) son usados como
medidas de obesidad central

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respecto al puntero fijo.
12. Leer el peso exacto
13. Fijar la balanza y bajar a
la persona atendida de la
ayudar
a
pesa,
acostarse.
14. Dejar
cmodo,
si
corresponde
15. Realizar
lavado
de
manos
16. Limpiar y llevar la pesa
al lugar donde se guarda
17. Registrar el peso, fecha,
hora y nombre de la
persona responsable en
formulario
de
enfermera con lpiz
azul.
Observe
las
variaciones del peso de
la persona atendida
MEDICION DE TALLA
1.

2.
3.

4.
5.

6.

7.

Lleve a la persona atendida


cerca del podmetro si sus
condiciones lo permiten
Realizar lavado de manos.
Explicar a la persona
atendida el procedimiento a
realizar
sealando
la
importancia de permanecer
en la posicin que se le
indique
Asegurarse que est con
poca ropa y sin zapatos
Colocar toalla de papel en el
rea donde pisar la
persona
La persona atendida debe
apoyar los glteos y la parte
alta de la espalda en la tabla
vertical de podmetro
Solicite y/o ayude a la
persona atendida para que
se pare con los talones
juntos y apoyados en el tope
posterior del podmetro,
formando con el borde
interior de los pies un
ngulo de 60

Precauciones estndar
Disminuye la ansiedad

19 | P g i n a

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8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.
15.
16.
17.

La persona atendida debe


apoyar la cabeza en la tabla
vertical del podmetro, los
glteos y la parte alta de la
espalda y elevar el mentn.
Solicitar que se mantenga lo
mas recto posible para
facilitar
la
extensin
completa de la columna
vertebral, mirando un punto
fijo al frente.
Los brazos deben estar
colgando
libremente
a
ambos lados del cuerpo con
las palmas de las manos
hacia los muslos.
Se desciende lentamente la
plataforma horizontal del
podmetro hasta contactar
con la cabeza de la persona,
ejerciendo una presin para
minimizar el efecto del pelo.
Fijar la plataforma del
podmetro, solicitar a la
persona que se retire de la
tabla de medicin y lea los
centmetros que marc.
Ayudar a
sentarse o
acostarse.
Dejar cmodo al paciente.
Ordenar y guardar lo que
corresponde
Realizar lavado de manos.
Registre la talla, fecha, hora
y nombre de la persona
responsable en el formulario
de enfermera.

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Tabla 3: ndice de Masa Corporal Adulto
IMC
RIESGO (DE OTROS PROBLEMAS CLNICOS)
18,5
Bajo
18,5-24,9
Promedio
25-29,9
Levemente aumentado
30
Aumentado
30-34,9
35-39,9
40

ESTADO NUTRICIONAL
Bajo Peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad:
Grado I
Grado II
Grado III

Tabla 4: ndice de Masa Corporal Adulto Mayor


ESTADO NUTRICIONAL
Enflaquecido/a
Normal
Sobrepeso
Obeso

SEXO/RIESGO
Hombre
Mujer

IMC
Menor 23
23,1 a 27,9
28 a 31,9
32 o mas

Tabla 5: Circunferencia de cintura


RIESGO MODERADO
94cm
80cm

RIESGO ALTO
102cm
88cm

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II. PROCEDIMIENTOS PARA


DAR CUIDADOS BASICOS
DE ENFERMERIA
i. Relacionado con IAAS
1. Higiene de manos con soluciones alcohlicas
2. Lavado de manos
3. Lavado de manos quirrgico
4. Precauciones estndar
5. Precauciones de aislamiento
6. Uso de guantes estriles
7. Uso de delantal estril
ii. Relacionado con las necesidades
1. Necesidad de respiracin/oxigenacin
a. Tcnica de espirmetro de incentivo
b. Tcnica de respiracin diafragmtica
c. Tcnica de respiracin controlada
d. Oxigenoterapia
e. Nebulizacin
f. Aspiracin de secreciones nasales y bucofarngeas
g. Aspiracin de secreciones va area artificial
h. Drenaje torcico
2. Necesidad de alimentacin e hidratacin
a. Instalacin sonda nasogstrica
b. Instalacin de sonda nasoenteral
c. Administracin de nutricin por sonda
d. Lavado gstrico
3. Necesidad e eliminacin/evacuar desechos
a. Tcnica de acompaar al bao
b. Tcnica de instalacin y retiro de chata
c. Tcnica de colocacin y retiro de orina pato
d. Tcnica de control de la diuresis
e. Tcnica control de las deposiciones
f. Cuidado de la incontinencia en paal y preservativo
g. Enema evacuante
h. Cuidados de colostoma e ileostoma
i. Extraccin impacto fecal
j. Instalacin de catter urinario
4. Necesidad de movimiento
a. Tcnica de posiciones teraputicas
b. Tcnica de cambios posturales
c. Tcnica de levantar al paciente con s u ayuda
d. Tcnica de acostar al paciente con su ayuda

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5.

6.

7.

8.

9.

e. Tcnica de acostar al paciente sin su ayuda


Necesidad de reposo y sueo
a. Tcnica de valoracin del patrn del sueo
b. Tcnica de atencin al paciente con necesidad de reposo y
sueo
Necesidad de mantener higiene y cuidados de la piel
a. Tcnica de bao en cama
b. Tcnica aseo genital masculino
c. Tcnica aseo genital femenino
d. Tcnica lavado de pelo
e. Tcnica aseo de cavidades
f. Tcnica aseo parcial
g. Tcnica confeccin cama cerrada
h. Tcnica confeccin cama abierta
i. Tcnica confeccin cama anestesia
j. Tcnica confesin cama ocupada sin cambio de ropa
k. Tcnica confeccin de cama ocupada con cambio de ropa
l. Tcnica confeccin de cama en dos
Necesidad de mantener temperatura corporal
a. Cuidados del paciente con hipotermia
b. Cuidados del paciente con hipertermia
Necesidad de evitar peligros/seguridad
a. Valoracin y control de la seguridad ambiental
b. Tcnica de prevencin de cadas accidentales
c. Tcnica de sujecin de la persona atendida
d. Valoracin del dolor
Necesidad de comunicacin y ocio/recreacin
a. Tcnica de relacin basada en autonoma de la persona
b. Tcnica de relacin basada en la informacin al paciente y
familia
c. Valoracin de necesidad de ocio

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RELACIONADO CON LAS INFECCIONES ASOCIADAS A


LA ATENCION DE SALUD (IAAS)
HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIONES ALCOHOLICAS
DEFINICIN: es el procedimiento que se realiza antes y despus de atender a una persona y/o realizar algn
procedimiento no invasivo, con un agente a base de alcohol al 70% (etanol o ispropanol).
OBJETIVOS:
Eliminar la flora microbiana transitoria y disminuir la flora microbiana normal de la piel.
Prevenir diseminacin por va mano portada.
EQUIPO:
Dispensador de alcohol gel.
PROCEDIMIENTO
1. Mantener uas cortas y limpias,
retirarse anillos, reloj y joyas.
2. Aplicar
dosis
(3ml)
de
antisptico (alcohol gel) sobre
las manos libres de materia
orgnica y seca.

3. Friccionar y frotar
manos
durante 20 segundos y esperar
que se absorba todo el
producto.
4. No enjuague sus manos
despus de aplicar el alacohol
gel.
5. Realizar lavado de manos con
agua
corriente
y
jabn
antisptico cada vez que estas
se contaminen con sangre y
secreciones.
6. Realizar lavado de manos clnico
cada 4 a 5 aplicaciones.

FUNDAMENTACIN
Mayor
proliferacin
bacteriana en manos con
joyas.
El uso de alcohol en
concentraciones de 60% a
70% en la antisepsia de
manos reduce el nmero
de microorganismos en
una proporcin mayor que
las soluciones de jabn
antisptico

1.

2.

3.

4.

CONSIDERACIONES
La incorporacin de glicerol al
1% o 3% en las soluciones de
alcohol y otros emolientes ha
demostrado menos lesiones de
piel.
No requiere de lavamanos y
puede ser utilizado en cualquier
lugar del centro asistencial
La capacidad antisptica del
alcohol est dada por su
capacidad de desnaturalizar las
protenas.
Usos:
En situaciones que no implique
la
instalacin
de
un
procedimiento
invasivo
(traspaso de la piel o ingreso a
un sistema por ejemplo
urinario, respiratorio etc.)
En procedimientos en que
existe contacto con la piel del
paciente ej: Control de ciclo,
acomodo de un paciente.
Cuando no existe posibilidad de
lavarse las manos

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LAVADO QUIRRGICO DE MANOS
DEFINICIN: Es el lavado de manos que se realizad antes de una intervencin quirrgica y/o un procedimiento
invasivo (atencin de parto, asistencia como ayudante en una ciruga, personal que cumple rol de arsenalera, entre
otros), con un agente detergente/antisptico (en base a clorhexidina, yodosforos u otros).
OBJETIVOS:
Disminuir al mximo la flora residente
Eliminar flora transitoria de manos y antebrazo del personal que realiza actividad quirrgica.
EQUIPO:
Jabn lquido antisptico
Compresa estril

1.

2.

3.

4.

PROCEDIMIENTO
Mantenga corte de uas al
borde de la yema de los
dedos y libres de esmalte
(revisar inexistencia de
cortaduras o erosiones en
la piel).
Retirar reloj y joyas y
descubrir brazos hasta ms
arriba de los codos.
Colocar gorro o turbante,
mascarilla
y
anteojos
previo a comenzar lavado
de manos.
Ubicarse
en
posicin
cmoda y regular flujo y
temperatura del agua.

FUNDAMENTACIN
Evita perforacin de los
guantes
y
evita
acumulacin
de
microorganismos
en
fisuras

Mayor
proliferacin
bacteriana en manos
con joyas.

El cumplimiento de la
mecnica
corporal
reduce tensin en
msculos de dorso y
piernas.
El
agua
caliente
aumenta riesgo de
dermatitis.

7.

8.

Mojar manos y antebrazos.


Aplicar 5ml de agente
antisptico
sobre
las
palmas de las manos.
Lavarse las manos y
realizar
movimientos
circulares
durante 3
minutos en la zona de las
palmas,
espacios
interdigitales y antebrazos
manteniendo las manos
sobre el nivel de los codos.
Realizar enjuague de cada
extremidad por separado,
bajo el agua corriente con
las manos hacia arriba,
permitiendo que esta

2.
3.

4.

5.
6.

1.

5.

6.

CONSIDERACIONES
Se utiliza agente antisptico de amplio
espectro (Clorhexidina 2% y en algunos
centros hospitalarios povidona yodada
jabonosa).
La duracin del lavado de manos es de
3 a 5 minutos.
El lavado de manos se realiza en cuarto
de lavado cercano al quirfano y antes
de colocarse bata y guantes estriles
para tomar parte en la intervencin
quirrgica.
Limpiar uas con escobilla limpia y
seca, solo en caso necesario o segn
norma institucional.
El lavado quirrgico DEBE ser un
esfuerzo conciente y debe EVITARSE
cualquier distraccin para que sea
eficaz y completo.
En caso de tocar el lavamanos o llaves
antes de terminar el lavado de manos,
comenzar la tcnica desde el principio
nuevamente.

El frotar
facilita la
remocin
de
las
bacterias adheridas a la
superficie de la piel.
Permite que el agua
escurra desde la zona
menos
contaminada
hasta
la
mas
contaminada
(desde
manos a codos).

25 | P g i n a

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escurra hasta el codo.
Aplicar nuevamente jabon
antisptico
y
realizar
movimientos circulares por
dos
minutos,
realizar
nuevamente el enjuague
mencionado en el punto
anterior.
10. Secar manos, espacios
interdigitales y antebrazos
en direccin a los codos
con compresa estril.
11. Cerrar llaves solo si son con
pedal o con correderas.
9.

Figura 5: Procedimiento Lavado Quirrgico de Manos

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PRECAUCIONES ESTANDAR
DEFINICIN: Son sistemas creados para prevenir o reducir la transmisin de microorganismos entre persona
atendida y personal de salud, que se aplican a todos los cuidados de salud que el personal entrega. Se aplica a:
sangre, todos los fluidos corporales (heces, orina, expectoracin saliva, pus) y contacto con membranas mucosas y
piel no intacta.
OBJETIVO:
Disminuir al mximo el riesgo de transmisin de microorganismos, independiente del diagnstico de la
persona atendida o de su estado infeccioso.
EQUIPO:
Jabn lquido antisptico
Guantes no estriles
Mascarilla
Antiparras o anteojos protectores
Delantal o pechera plstica
Cajas de eliminacin de material cortopunzante

1.

PROCEDIMIENTO
LAVADO DE MANOS

FUNDAMENTACIN
Reduce la transmisin
de microorganismos .

1.
2.
3.

4.

2.

USO DE GUANTES DE
PROCEDIMIENTO

Disminuye el riesgo de
contaminacin
por
microorganismos

1.
2.

3.
3.

USO DE MASCARILLA

Previene
la
contaminacin
por
medio de aerosoles o
salpicaduras

1.

4.

USO DE ANTIPARRAS O
ANTEOJOS
PROTECTORES

Proteccin
conjuntivas

1.

5.

USO DE DELANTAL O
PECHERA PLSTICA

de

1.
2.

CONSIDERACIONES
Con jabn corriente, con agente
antisptico o con alcohol gel
Antes y despus de tener contacto
con la persona atendida.
Al estar en contacto con sangre,
fluidos corporales, secreciones y
objetos contaminados
Inmediatamente
despus
de
retirarse guantes (estriles y no
estriles).
Usar guantes indemnes, limpios, no
estriles.
Al estar en contacto con sangre,
fluidos corporales, secreciones y
objetos contaminados con ellos
Al estar con contacto con mucosas o
piel no indemne
Usarla en todos los procedimientos
que pueden generar aerosoles o
salpicaduras de sangre, fluidos
corporales o secreciones, para
proteger la cara.
Usarla en procedimientos que
pueden generar salpicaduras.
Usarla en procedimientos que
pueden generar salpicaduras.
Retirar el delantal o pechera sucia
inmediatamente despus de su uso y
REALIZAR LAVADO DE MANOS
POSTERIOR

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6.

MANIPULACION
MATERIAL
CORTOPUNZANTE

DE

Eliminacin del arterial


cortopunzante a travs
de
este
medio,
disminuye el riesgo de
accidente laboral.

1.

2.
3.

Las agujas y hojas de bistur


desechables, deben ser eliminadas a
penas cesen su uso.
No recapsular, doblar o quebrar
agujas.
Cajas de desechos cortopunzantes
deben ser resistentes y ubicadas
cerca del rea de trabajo. Se deben
mantener secas y no tener ms de
de su capacidad.

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PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO BASADAS EN VIAS DE TRANSMISIN
DEFINICIN: Precauciones que se aplican a personas hospitalizadas que presentan enfermedades infecciosas
sospechosas o diagnosticadas, que se pueden transmitir por aire, gotitas o contacto. En estos casos a las medidas de
precaucin estndar se le agregan medidas especficas de acuerdo a patologa correspondiente.
OBJETIVO:
Disminuir al mximo el riesgo de transmisin de microorganismos con sospecha o diagnstico de estado
infeccioso.
EQUIPO:
dem precauciones estndar

1.

PROCEDIMIENTO
PRECAUCIONES
VA AREA

POR

FUNDAMENTACIN
Personas atendidas con
sospecha de afecciones
que se transmiten por
el aire, tales como:
varicela, herpes zoster
diseminado, sarampin
o tuberculosis

1.

2.

3.
4.

2.

3.

PRECAUCIONES
GOTITAS

PRECAUCIONES
CONTACTO

POR

POR

Personas atendidas con


infecciones que se
pueden transmitir a
distancia menor de un
metro, tales como:
enfermedad
meningococica,
difteria, haemophilus
influenzae, coqueluche,
mycoplasma
neumoniae,
adenovirus, influenza,
parotiditis o rubola.
Personas atendidas en
que se sospecha o tiene
el
diagnstico
de
enfermedad infecciosa
transmitida por el
contacto directo (piel a
piel) o indirecto por
contacto indirecto con
superficies u objetos
que se encuentran en
el
ambiente
del

1.

2.

1.

2.
3.

4.

CONSIDERACIONES
Junto con las medidas de
precauciones estndar, se requiere
hospitalizacin
en
habitacin
individual, con presin de aire
negativa y mantener puerta cerrada.
Evitar que personas en edad frtil
entren a habitacin con varicela o
sarampin
El personal debe usar mascarilla de
alta eficiencia (con filtro).
Ideal no permitir que la personal
hospitaliza salga de su habitacin,
solo en caso extremo con uso de
mascarilla de alta eficiencia.
Junto con las medidas de precaucin
estndar, usar barrera protectora de
conjuntiva y mucosas, para acercarse
a menos de un metro.
No es necesaria la habitacin
individual, si existe una separacin
de ms de un metro.

Se le agregan a las medidas de


precaucin estndar, es que el
personal que realiza atencin directa
debe usar guantes y delantal.
Uso preferencial de habitacin
individual o de cohorte
El transporte fuera de la habitacin
debe
ser
restringido
a
lo
estrictamente indispensable.
Evitar el contacto con otro paciente o
entorno.

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paciente, tales como:
Clostridium
difficille,
VRS (virus respiratorio
sincicial), herpes simple
neonatal,
rotavirus,
personas colonizadas o
infectadas
con
microorganismos
multirresistentes.

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USO DE GUANTES ESTRILES
DEFINICIN: Uso de guantes para procedimientos de alta complejidad, que requiere condiciones estrictas de
asepsia.
OBJETIVO:
Disminuir al mximo la contaminacin del campo estril a intervenir .
EQUIPO:
Guantes estriles de tamao adecuado
PROCEDIMIENTO
COLOCACIN DE GUANTES
(FIGURA 6)
1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.

Realizar lavado quirrgico o


mdico de manos, segn
tcnica a realizar.
Una vez abierto envoltorio
de guantes, tomar con
mano dominante el borde
inferior del puo del guante
de mano contraria.
Introducir la mano libre en
el guante, cuidando de no
tocar cara externa de ste
Tomar 2 guante con mano
enguantada, colocando los
4 dedos (excepto el pulgar)
entre el pliegue del puo
del guante
Colocar 2 guante, evitando
tocar mano enguantada con
piel de mano libre
Terminar de ajustar dedos
del guante en las manos.
Mantener manos sobre
codos, sin riesgo de
contaminar los
guantes
estriles.

FUNDAMENTACIN

Previene la transmisin
de infecciones a travs
de las manos.

CONSIDERACIONES

1.

2.

3.
4.

Recordar que una vez realizado el


procedimiento invasivo, la cara
externa de los guantes se considera
contaminada.
Evitar que durante el retiro de los
guantes
salpique
material
contaminado al ambiente, a otros o a
usted mismo.
Antes de tocar cualquier otra cosa,
qutese los guantes ya utilizados.
NO INTENTAR adecuar el puo del
guante, por inminente riesgo de
contaminacin.

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RETIRO DE GUANTES (FIGURA
7)
1. Tome uno de los guantes
por los puos, tocando solo
cara externa y quteselo a
medias.
2. Luego tome guante de otra
mano
con
mano
enguantada a medias y
deslice ambos lentamente.
3. Elimine guantes segn
norma,
4. Realice lavado clnico de
manos.
Figura 6: Colocacin de guantes estriles

Figura 7: Retiro de guantes estriles

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USO DE DELANTAL ESTRIL
DEFINICIN: Es la instalacin de delantal de algodn u otro material absorbente estril, que es parte de la ropa de
campo quirrgico para la realizacin de procedimientos de alta complejidad que requieren condiciones de asepsia
estricta, tales como: actos quirrgicos, tcnicas invasivas a cavidades estriles.
OBJETIVO:
Mantener asepsia estricta en procedimientos invasivos de alta complejidad.
EQUIPO:
Paquete de ropa estril
PROCEDIMIENTO
1. Colocarse
gorro,
conteniendo todo el cabello
del operador.
2. Colocarse mascarilla de alta
eficiencia segn norma.
3. Lavado de manos mdico o
quirrgico, segn tcnica a
realizar.
4. Ubicar el paquete en una
superficie seca y limpia.
5. Ayudante abre paquete de
ropa, sin tocar cara interna.
6. El operador toma delantal
por el borde interno del
cuello.
7. Desplazarlo hacia rea
despejada, elevando brazos
para
favorecer
el
desdoblamiento
del
delantal y no contaminarlo
con el piso. Introducir los
brazos a travs de las
mangas, manteniendo las
manos elevadas.
9. El ayudante se ubica por
detrs y tira las mangas por
su interior para facilitar el
paso de las manos del
operador por los puos.
10. Ayudante amarra tiras del
cuello y recibe tiras de la
cintura, enlazndolas en la
parte posterior

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
del
contaminacin
cabello
al
campo
estril.
Previene
la
contaminacin
por
medio de aerosoles o
salpicaduras.
Previene la transmisin
de infecciones a travs
de las manos.

1.

2.

3.

4.

CONSIDERACIONES
El delantal quirrgico viene incluido
en un set estril que contiene
adems una compresa o pao de
mano.
En el delantal estril una vez puesto,
se considera como contaminado la
cara interna, la espalda si ha sido
abrochada por un ayudante, la
regin axilar y de la cintura hacia
abajo.
Antes de utilizar un paquete de ropa
estril, se debe verificar la
indemnidad del envoltorio y la
vigencia
de
los
sellos
de
esterilizacin.
Slo se considera estril el frente y
sobre la cintura del delantal

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RELACIONADO CON LAS NECESIDADES


NECESIDAD DE RESPIRACION
TCNICA ESPIROMETRO DE INCENTIVO
DEFINICIN: Procedimiento que permite mejorar el patrn respiratorio, por medio de la ayuda de un dispositivo.
OBJETIVOS:
Fomentar la eliminacin de secreciones
Fomentar la tos adecuada
Mejorar el patrn respiratorio
EQUIPO:
Espirmetro
Hojas de registro

1.
2.
3.

4.
5.
6.

PROCEDIMIENTO
Reunir el equipo (FIGURA 8)
Realizar lavado de manos
Explicar
procedimiento
a
paciente:
Colocar el espirmetro
en forma vertical
Indicar
que
debe
espirar
Cerrar
los
labios
alrededor
de
la
boquilla, impidiendo
que se filtre el aire.
Indicar
que
debe
inspirar
lenta
y
profundamente por la
boca.
Contener por ms o
menos 2 a 3 segundos.
Retirar la boquilla y
espirar.
Toser
Descansar y respirar
normalmente por 1
minuto.
Repetir (4 a 5 veces
cada hora)
Dejar cmodo al paciente
Realizar lavado de manos
Registrar procedimiento en
documentos pertinentes

FUNDAMENTACIN
1.

CONSIDERACIONES
Los espirmetros deben ser de
uso individual.

2.

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Figura 8: Espirmetro de incentivo

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TCNICA DE RESPIRACION DIAFRAGMATICA
DEFINICIN: Procedimiento que permite mejorar el patrn respiratorio, por medio de tcnicas de respiracin
OBJETIVOS:
Fomentar la eliminacin de secreciones
Fomentar la tos adecuada
Mejorar el patrn respiratorio
EQUIPO:
Hojas de registro

1.
2.
3.

4.
5.
6.

PROCEDIMIENTO
Reunir el equipo
Realizar lavado de manos
Explicar
procedimiento
a
paciente:
Posicin semi sentada o
semifowler (FIGURA 9).
Flexionar rodillas y relajar
abdomen.
Colocar una mano sobre el
abdomen.
Inspirar por la nariz
profundamente
Sentir la mxima elevacin
del abdomen
Fruncir los labios y espire
lentamente sin inflar las
mejillas.
Sentir como desciende el
abdomen y contar hasta 7
Realizar esta tcnica 5 a 10
minutos diarios

Dejar cmodo al paciente


Realizar lavado de manos
Registrar procedimiento
documentos pertinentes

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES
1. No utilizarla durante un periodo
de tiempo demasiado largo,
podra provocar hiperventilacin.

El hecho de retener
el aire estimula el
nervio vago, la rama
principal del sistema
nervioso
parasimptico, que
es el encargado de
reducir la activacin
cuando esta es
demasiado intensa o
prolongada. Por
tanto, permite
controlar la
activacin de forma
ms rpida que la
respiracin
controlada

en

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Figura 9: Tcnica de respiracin diafragmtica

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TCNICA DE RESPIRACION CONTROLADA
DEFINICIN: Procedimiento que permite mejorar el patrn respiratorio, por medio de tcnicas de respiracin
OBJETIVOS:
Fomentar la eliminacin de secreciones
Fomentar la tos adecuada
Mejorar el patrn respiratorio
Disminuir estados de ansiedad y/o inquietud
EQUIPO:
Hojas de registro

1.
2.
3.

4.
5.
6.

PROCEDIMIENTO
Reunir el equipo
Realizar lavado de manos
Explicar
procedimiento
a
paciente:
Colocar ambas manos en el
abdomen,
bajo
el
diafragma (FIGURA 10).
Realizar
Inspiracin
mxima.
Toser al mismo tiempo
presionar el abdomen hacia
atrs y arriba.
Descansar
Repetir 3 veces.
Dejar cmodo al paciente
Realizar lavado de manos
Registrar procedimiento en
documentos pertinentes

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES

Figura 10: Tcnica respiracin controlada

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OXIGENOTERAPIA
DEFINICIN: Es la administracin de oxgeno por las vas respiratorias superiores, mediante dispositivos especiales.
OBJETIVOS:
Prevenir y/o tratar la hipoxemia.
Mejorar la oxigenacin.
Proporcionar apoyo ventilatorio de manera segura.
Favorecer la fluidificacin de secreciones mediante atmsfera hmeda.
EQUIPO:
Fuente de oxgeno fija o porttil
Dispositivos de alto o bajo flujo
Guantes de procedimiento
Equipo para aseo de cavidades
Humedificador
Matraz de agua destilada
Depsito para desechos.
PROCEDIMIENTO
1. Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona
atendida. Aplicar los nueve
correctos en aplicacin de
oxgeno.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes en caso
necesario.
4. Colocar a la persona
atendida en posicin
semifowler
5. Realizar aseo de cavidades,
segn norma, en caso
necesario

6. Colocar medidor de flujo a la


salida de oxigeno (central o
baln).
7. Llenar frasco humedificador
con 2/3 parte con agua
destilada estril.
8. Conectar frasco
humedificador a sistema de
oxigenoterapia a utilizar
(naricera o mascarilla)
mediante conexin larga.
9. Abrir llave de oxgeno
verificando si existe
burbujeo en el frasco

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

1.

2.

Disminuye la ansiedad.

Precauciones estndar.
3.

El oxgeno seca las


mucosas y las irrita, por
lo que la higiene y
lubricacin de ellas
evita erosiones.

4.
5.

6.
7.

8.

9.

CONSIDERACIONES
Si la mascarilla ventimask se empaa
cuando se est administrando el
oxgeno, al paciente significa que:
Concentracin
de
oxgeno
administrada no esta ingresando.
Observar: signos y sntomas,
coloracin de la piel, si hay dolor o
intranquilidad
de
la
persona
atendida.
Revisar
peridicamente
permeabilidad
del
sistema,
comprobar el ajuste de la mascarilla,
bigotera o naricera.
Efectuar registros de Fio2, lt./min.
Realizar cambio de bigotera,
mascarilla y frasco humedificador
cada 24 hrs. por una nueva o
reesterilizada.
No suspender oxigenoterapia salvo
indicacin mdica precisa.
Vigilar peridicamente que el frasco
humedificador tenga el nivel
apropiado de agua, que cubra la
punta del tubo que da paso al
oxgeno, para que ste no vaya a fluir
seco.
Cuando corresponda registre hora y
da en que se termin la
administracin.
Los sistemas de oxigenoterapia y
humedificadores
son
de
uso
individual.

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humedificador y ajustar flujo
indicado de acuerdo a
equipo de oxigenoterapia a
utilizar. (FIGURA 11 y TABLA
6)
10. Ajustar sistema de
oxigenoterapia (naricera, o
mascarilla) a la persona
atendida.
11. Dejar cmodo a la persona
atendida.
12. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente.

10. Mascarilla y bigoteras deben ser


cambiadas segn sea necesario. Se
deben utilizar limpias ya que la
terapia de oxgeno es transitoria y no
invasiva.
11. Una vez utilizada se deben lavar con
agua y detergente
12. Los sistemas de oxigenoterapia
invasiva,
como
tubo
T,
traqueostomia
o
ventilacin
mecnica, requieren de material
estril

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Figura 11: Dispositivos de oxigenoterapia


Dispositivo

Imagen

Canula nasal
Naricera
Bigotera

Dispositivo de bajo flujo con


mascarilla con reservorio

Dispositivo de Alto Flujo o


sistema Venturi

Tabla 6: Flujos de oxgeno y de FiO2 en dispositivos de oxigenoterapia


DISPOSITIVO
FLUJO DE O2
(L/min)
BAJO FLUJO
Bigotera o naricera
Mascarilla facial simple
Mascarilla con reservorio con inhalacin parcial
Mascarilla con reservorio sin inhalacin parcial
ALTO FLUJO
Mascarilla con sistema Venturi

FiO2

1-6 litros
5-6 litros
8-12 litros
10-15 litros

24% al 44%
30% al 60%
40% al 70%
60% al 80%

4-12 litros

24% al 50%

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NEBULIZACION
DEFINICIN: Procedimiento por el cual se administran frmacos a travs de la mucosa respiratoria en forma de
lquido o microgotas finamente pulverizadas.
OBJETIVOS:
Fluidificar secreciones
Mantener mucosas hmedas
Aliviar irritacin de mucosas de las vas respiratorias
Estimular la tos
EQUIPO:
Rin limpio
Nebulizador con mascarilla
Oxigeno central o aire a presin
Medicamento a administrar
Jeringa 5 cc
Suero fisiolgico en ampolla
Depsito para desechos
PROCEDIMIENTO
1. Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona
atendida.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos
4. Colocar a la persona
atendida en posicin
semifowler
5. Realizar aseo de cavidades,
segn norma.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

Disminuye la ansiedad.
Precauciones estndar.

El oxgeno seca las


mucosas y las irrita, por
lo que la higiene y
lubricacin de ellas
evita erosiones.

1.

CONSIDERACIONES
Los nebulizadores deben ser
de uso individual.

6. Colocar la mascarilla de
nebulizacin, conectada
previamente a un compresor
o flujmetro de O2 a 8 lts
por minuto
aproximadamente. (FIGURA
12)
7. Iniciar la nebulizacin y
asegurar que se vaporice
(forme una nube), dejarla
durante 10 minutos.
8. En todo momento vigile a la
persona atendida,
observando alguna reaccin
adversa.
9. Durante el procedimiento
controlar a la persona

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atendida con un oxmetro de
pulso (saturacin de
oxgeno), frecuencia
respiratoria y frecuencia
cardiaca.
10. Dejar cmodo a la persona
atendida.
11. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente

Algunos medicamentos
pueden producir
aumento de la
frecuencia respiratoria
y cardiaca.

Figura 12: Equipo de Nebulizacin

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ASPIRACION DE SECRESIONES NASALES Y BUCOFARINGEAS


DEFINICIN: Procedimiento que permite la eliminacin de secreciones de la boca, nariz o faringe por medio de un
catter conectado a una fuente de aspiracin..
OBJETIVOS:
Mantener vas areas permeables
Aumentar la eficiencia de la eliminacin espontanea de secreciones
Prevenir complicaciones respiratorias (infecciosas y/o obstructivas)
EQUIPO:
Fuente de aspiracin
Equipo de aseo de cavidades
Sonda de aspiracin
Agua bidestilada o suero fisiolgico
Guantes estriles
Toallas de papel y depsito para desechos

1.

2.

3.

4.

5.

PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el
equipo, identificar a la
persona atendida.
Explicar procedimiento
Colocar a la persona
atendida en posicin
semifowler con cuello
hiperextendido
Realizar lavado de
manos, colocarse
guantes estriles.
Tcnica realizada por
dos operadores.
Ayudante presenta
sonda de aspiracin y
conector.
Operador debe
conectar catter a
conector y este hacia
fuente de aspiracin.
Humedecer la punta de
catter con solucin
estril presentada por
ayudante.

6.

Introducir catter a
travs de la boca o
nariz, sin forzar, sin
aplicar aspiracin.

7.

Aplicar aspiracin
intermitente mientras

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error
Disminuye la ansiedad.

Facilita la expulsin de
secreciones y evita la
aspiracin

Precauciones estndar.

1.
2.

3.

4.

CONSIDERACIONES
Procedimiento se realiza con o
sin va area artificial.
Si el paciente esta con
oxigenoterapia , se debe
conectar y dejarlo respirar
normalmente por unos
minutos antes de volver a
realizar aspiracin.
Al realizar procedimiento,
pesquisar signos de apnea,
hipoxia o cambios en la
frecuencia respiratoria o
cardiaca, puesto que, la
aspiracin provoca reaccin
vagal
El equipo a utilizar (sonda y
solucin estril) es de un solo
uso. Eliminar al terminar el
procedimiento.

La humedad del catter


de aspiracin reduce la
friccin y facilita la
introduccin
bucofarngea.
Si se fuerza la entrada
o se aspira al introducir
puede causar
traumatismo en la
mucosa.

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se retira la sonda con
un movimiento suave
de rotacin, con una
duracin de no ms de
5-10 segundos por
aspiracin. Dejar al
paciente respirar.
(FIGURA 13 y 14)
8. Limpiar sonda con
solucin estril
presentada por
ayudante.
9. Repetir el proceso en
caso necesario o hasta
que las vas areas
superiores del paciente
se encuentren limpias.
10. Realizar aseo de
cavidades.
11. Dejar cmodo a la
persona atendida y
reinstalar equipo de
oxigenoterapia.
12. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado
de manos y realizar
registro
correspondiente

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Figura 13: Aspiracin de secreciones bucofarngeas

Figura 14: Equipo de aspiracin

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ASPIRACION SECRECIONES POR VIA AEREA ARTIFICAL


DEFINICIN: Procedimiento estril mediante el cual se eliminan secreciones de trquea o bronquios por medio de
una sonda a travs de un tubo endotraqueal o cnula de traqueotoma.
OBJETIVOS:
Mantener va area artificial permeable
Mejorar la eficacia de la ventilacin
Prevenir complicaciones respiratorias (obstructivas)
EQUIPO:
Fuente de aspiracin
Equipo de aseo de cavidades
Sonda estriles de aspiracin
Agua bidestilada o suero fisiolgico
Frasco estril para depsito de agua estril
Guantes estriles
Elementos de proteccin en caso necesario (pechera, antiparras)
Toallas de papel
Depsito para desechos
PROCEDIMIENTO
1. Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona
atendida. Explicar
procedimiento en caso
necesario. (paciente puede
estar sedado)
2. Colocar a la persona atendida
en decbito dorsal, con la
cabeza elevada- si sus
condiciones lo permiten.
3. Realizar lavado de manos,
colocarse proteccin en caso
necesario y guantes estriles.
Tcnica realizada por dos
operadores.
4. Ayudante presenta: campo
estril, sonda de aspiracin,
conector y solucin estril.
5. Operador debe conectar
catter (sonda de aspiracin) a
conector y este hacia fuente de
aspiracin, cuidando de no
perder esterilidad de los
guantes.
6. Humedecer la punta de catter
con solucin estril presentada
por ayudante. Este a su vez,
hiperoxigena a paciente previo
a la aspiracin (con amb o con

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error
Disminuye la ansiedad.

Facilita la expulsin de
secreciones y evita la
aspiracin

La humedad del catter


de aspiracin reduce la
friccin y facilita la
introduccin
bucofarngea.

CONSIDERACIONES
Al realizar procedimiento,
pesquisar signos de apnea,
hipoxia o cambios en la
frecuencia respiratoria o
cardiaca, puesto que, la
aspiracin provoca
reaccin vagal
2. El equipo a utilizar (sonda y
solucin estril) es de un
solo uso. Eliminar al
terminar el procedimiento.
1.

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apoyo de ventilacin mecnica)
7. Mientras ayudante desconecta
a paciente de apoyo de
oxgeno, operador debe
introducir catter (sonda) a
travs del tubo orotraqueal o
cnula de traqueotoma, sin
forzar, sin aplicar aspiracin y
sin sobrepasar el extremo distal
del tubo o cnula. (FIGURA 15)

Si se fuerza la entrada o
se aspira al introducir
puede causar
traumatismo en la
mucosa.

8. Aplicar aspiracin intermitente


mientras se retira la sonda con
un movimiento suave de
rotacin, con una duracin de
no ms de 10-15 segundos por
aspiracin.
9. Ayudante debe reinstalar
oxgeno. Dejar al paciente
ventilar por lo menos un
minuto antes de realizar otra
aspiracin.
10. Limpiar sonda con solucin
estril presentada por
ayudante.
11. Repetir el proceso en caso
necesario o hasta que las vas
areas del paciente se
encuentren limpias.
12. Realizar aseo de cavidades y
aspirar boca y/o nariz con otro
equipo de aspiracin.
13. Dejar cmodo a la persona
atendida y reinstalar equipo de
oxigenoterapia.
14. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y
realizar registro
correspondiente

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Figura 15: Aspiracin de secreciones por cnula de traqueostomia

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DRENAJE TORACICO
DEFINICIN: Evacuacin de aire, liquido o sangre de la cavidad pleural a travs de un sistema de drenaje.
PROCEDIMIENTO MDICO, LA ENFERMERA PREPARA, CONECTA, MANTIENE EL SISTEMA Y BRINDA CUIDADOS AL
PACIENTE.
OBJETIVOS:
Permitir re expansin pulmonar
Restaura y/o mantener la dinmica respiratoria
Mejorar el intercambio gaseoso pulmonar
EQUIPO:
Fuente de aspiracin
Agua bidestilada en cantidad necesaria para llenar frascos
Frascos para recoleccin y aspiracin o sistema recolector desechable (Aqua-seal) (FIGURA 19)
Tijeras estriles
Pinzas kocher (2)
Gasas estriles
Guantes estriles
Tela adhesiva de gnero (preferencia)
Pao o sbana estril
Siliconas estriles
Conectores estriles (simples y en Y)
Alcohol
Depsito para desechos
PROCEDIMIENTO
1. Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona
atendida. Comenzar la
preparacin del sistema
mientras el mdico instala
tubo pleural. Explicar
procedimiento a la persona
y/o familia si las condiciones
lo permiten.
2. Asegurarse que luego de la
instalacin, el tubo pleural se
encuentre pinzado con dos
pinzas en sentido opuesto.
3. Abrir campo estril, ubicar
equipo (frascos o sistema
desechable, siliconas y
conectores) en esta zona.
SISTEMA DE UN FRASCO (SELLO
DE AGUA) (FIGURA 16)
4. Colocarse guantes estriles.
5. Pedir a ayudante que vierta
agua destilada en el primer
frasco, cuidando de no
contaminar los bordes de
este, dejando la varilla

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

1.

Disminuye la ansiedad.

2.

El mantener pinzado el
tubo de drenaje pleural
mientras no se conecte a
frasco recolector, permite
que no exista paso de aire
a cavidad pleural

3.

4.

5.

Sistema un frasco se usa


preferentemente cuando
se necesita evacuar solo
aire.
La varilla sumergida en 2cm de agua es lo que
hace la trampa de agua.

CONSIDERACIONES
Recordar siempre observar el
patrn respiratorio, presencia de
dolor y color de la piel, durante y
despus de la instalacin y
conexin del drenaje torcico.
Los frascos o sistema desechable,
debe quedar bajo el nivel
torcico.
Los frascos recolectores
reutilizables se deben cambiar
cada 24 horas, en caso de ser
desechables, estos de cambian
cuando exista llene completo.
La presin de aspiracin se mide
en cm de agua, esta se debe
regular segn indicacin mdica o
protocolo de la institucin.
El sistema de drenaje desechable
equivale a sistema de tres
frascos, contiene tres cmaras, la
primera se conecta al tubo de
toracotoma, la segunda cmara
es sello de agua, y la tercera
cmara es la reguladora de la
presin de aspiracin.

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sumergida a -2cm bajo el
agua. Esto se logra con 300 a
400 ml de agua.
6. Verificar que la varilla que
permite la salida de aire
desde el frasco, quede fuera
del agua.
7. Conectar una silicona estril
al frasco recolector y esta al
tubo de toracotoma del
paciente. (En caso de contar
con sistema desechable, este
contiene siliconas y
conectores.)

6. Se recomienda realizar mas


menos 4 veces al da la maniobra
de ordeamiento (exprimir las
conexiones del sistema), lo cual
permite arrastrar cogulos o
fibrina que pueden obstruir el
sistema. Se debe cuidar no
desplazar el tubo pleural.

SISTEMA DE DOS FRASCOS


SELLO DE AGUA CON
ASPIRACION) (FIGURA 17)
8. Repetir pasos 4 a 6
9. Verter agua destilada en el
segundo frasco, con la
cantidad indicada por el
mdico, generalmente es la
cantidad de agua para
sumergir la varilla de -12cm
a -15cm, lo cual se logra con
1000 a 1500 cc de agua en
frascos reutilizables. En
frascos desechables, esta
indicacin se logra con 500cc
de agua.
10. Asegurar la hermeticidad del
sistema.
11. Conectar primer frasco
(recolector) al segundo frasco
(aspiracin) por medio de
conectores y siliconas
estriles
12. Conectar una silicona estril
al frasco recolector y esta al
tubo de toracotoma del
paciente. En el sistema
desechable, este contiene
siliconas y conectores y la
diferencia del sello y la
aspiracin es por cmaras
separadas.
13. Sellar con gasa y tela adhesiva
todas las conexiones,

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impidiendo una eventual
desconexin y/o retiro,
14. Despinzar tubo
15. Verificar el funcionamiento
del sistema pidiendo al
paciente (en caso de ser
posible)que respire profundo
y tosa, observando la
oscilacin del agua dentro de
la varilla que hace sello o
trampa de agua.
16. Sellar el sitio de insercin del
tubo con gasa estril y
disponer las conexiones de
manera de no obstaculizar los
movimientos del paciente.
(evitar acodaduras)
17. Etiquetar en frasco recolector
y de aspiracin: cantidad de
agua que realiza sello y fecha
de instalacin.
18. Dejar frascos reutilizables en
una plataforma de manera
que no toque el suelo, si es
sistema desechable, estos
poseen una fijacin propia.
19. Dejar cmodo a la persona
atendida.
20. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y
realizar registro
correspondiente

Figura 16: Drenaje torcico con un frasco

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Figura 17: Drenaje torcico con dos frascos

Figura 18: Drenaje torcico con tres frascos

Figura 19: Sistema de drenaje torcico desechable Aqua- seal

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NECESIDAD DE ALIMENTACION/HIDRATACION
INSTALACIN DE SONDA NASOGSTRICA
DEFINICIN: Es la introduccin de una sonda a travs del orificio nasal hasta el estmago con fines teraputicos o
diagnsticos
OBJETIVOS:
Descomprimir cavidad gstrica de su contenido lquido o gaseoso
Realizar lavado gstrico
Prevenir o aliviar distensin gstrica
Administrar medicamentos o nutricin
EQUIPO:
Equipo de aseo de cavidades
1 sonda nasogstrica 14-18 French. (a mayor nmero de la sonda mayor es el dimetro de sta).
Rin con agua.
1 jeringa de 20 60 cc.
Tela adhesiva.
1 jarro graduado.
Guantes de procedimiento.
Toalla desechable.
Lubricante hidrosoluble. (dimecaina gel 2% o agua)
Fonendoscopio.
Bolsa para desechos.
Pechera protectora (caso necesario).
1 mascarilla (si es posible)
Lentes protectores (si es posible)
Baja lenguas
Moltoprn para proteger salida de la sonda
Pinza Kocher
Frasco para cada libre, si es necesario
Conexin para cada libre
PROCEDIMIENTO
1. Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona
atendida. .
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos,
colocarse guantes, pechera y
antiparras (en caso
necesario).
4. Colocar a la persona
atendida en posicin fowler
alta si las condiciones de la
persona atendida lo
permiten o en posicin
decbito dorsal con la
cabeza lateralizada.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

Disminuye la ansiedad.
Precauciones estndar.

Favorece la instalacin
y migracin de la
sonda, adems de
prevenir
la
broncoaspiracin.

CONSIDERACIONES
1. Cambiar el sitio de fijacin de la sonda
cada 24 hrs o cuando sea necesario.
2. Realizar aseo de las ventanas nasales c
cada sies horas como mnimo, con
trulas de algodn y agua tibia, retirar la
grasitud de la piel con trulas con
alcohol al 70%
3. Mantener lubricada la fosa nasal donde
est inserta la sonda con lubricante
hidrosoluble dimecana gel 2% (de ser
posible)
4. Realizar grgaras con suero fisiolgico
tibio para aliviar la sequedad y el dolor
de garganta. (si las condiciones de la
persona atendida lo permiten).

54 | P g i n a

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5. Realizar aseo de cavidades,
segn norma, en caso
necesario y constatar la
permeabilidad de fosas
nasales.
6. Calcular la longitud de la
sonda a introducir midiendo
desde la punta de la nariz al
lbulo de la oreja y desde
all hasta el apndice
xifoides; marcar con lpiz o
tela. (FIGURA 20)
7. Lubricar la sonda con agua o
lubricante hidrosoluble
(glicerina, lidocana gel,
dimecana) antes de
comenzar a introducir.
8. Evaluar simetra de la nariz.
Tomar la punta lubricada de
la sonda con una mano. Con
la otra, levante la cabeza de
la persona atendida e
hiperextender el cuello y
elevar la punta de la nariz
para exponer mejor la fosa
nasal.
9. Introducir suavemente,
cuando se sienta en la
faringe (nuseas) pedir a la
persona que ponga el
mentn sobre el pecho y
trague en lo posible un
sorbo de agua (puede
proporcionrselo con una
jeringa de 20 cc) si su
condicin lo permite, al
mismo tiempo que se
contina impulsando la
sonda, puede simular ir
tragando.
10. En la persona inconsciente,
o que no coopera, deprima
la lengua con un baja
lengua y observe que la
sonda se encuentre en la
parte posterior de la boca y
no enrollada en ella.

Facilita su insercin

Favorece la migracin.

5. Aspirar
y
registre
cantidad
y
caractersticas del contenido cada 8 hrs
y/o segn indicacin mdica.
6. Realizar balance hdrico cada 12-24 hrs,
consignando lquidos instilados y
aspirados o segn indicacin mdica.
7. Valorar los ruidos intestinales y
tolerancia a la sonda.
8. Lavar la sonda con 20cc a 50 mcc de
agua tibia
antes y despus de
administrar
alimentacin
o
medicamento
para
mantenerla
permeable o en SOS.
9. Girar la sonda continuamente para
evitar que se adhieran a la pared de la
fosa nasal.
10. Retirar prtesis dental que no se ajuste
bien previo a la instalacin.
11. Posibles complicaciones: Sangrado de
fosas nasales, hipoxia (cianosis ), paro
cardiorrespiratorio, creacin de falsa
va:
esfago-trquea,
perforacin
gstrica, derivacin al pulmn, paso de
la sonda al rbol traqueo bronquial, lo
que provocara en el paciente inquietud,
cianosis, tos obligando al retiro
inmediato de la misma, compromiso
cardaco como resultado de la respuesta
vagal secundaria al reflejo nauseoso,
irritacin nasal y epistaxis
12. Mantener cabecera a 30 para
disminuir riesgo de broncosaspiracin.
13. Suspender alimentacin al movilizar al
paciente

55 | P g i n a

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11. Continuar introduciendo la
sonda hasta la medida
preestablecida, insistiendo
en movimiento de
deglucin.
12. Comprobar la correcta
posicin de la sonda,
aspirando contenido
gstrico, tambin puede
inyectar con jeringa 20cc de
aire rpidamente por la
sonda auscultando en la
regin epigstrica, debiendo
orse un sonido semejante a
un soplo de aire; otra forma
es sumergir el extremo distal
de la sonda bajo agua,
comprobando que no haya
burbujeo rtmico y continuo
que podra indicar presencia
de la sonda en el rbol
traqueo bronquial. De ser as
debe retirarse
inmediatamente y volver a
instalar.
13. Aspirar contenido gstrico y
depositarlo en un jarro
graduado para su medicin.
14. Fijar la sonda a la persona
con una tela adhesiva
cortada por un extremo
hasta la mitad, secar el
sudor de la nariz y pegar el
extremo ancho en ella,
enrollar el otro extremo
alrededor de la sonda o
seguir el protocolo del
servicio. (FIGURA 21)
15. Dejar conectada la sonda
segn indicacin: a
aspiracin, cada libre o
pinzada, segn objetivo.
Si el objetivo es:
Descomprimir estmago:
aspire todo el contenido y
deje pinzada.
Vaciar estmago en forma
continua: dejar a cada
libre, en frasco limpio o set

Evita el desplazamiento
de la sonda.

Disminuye la presin
gstrica.

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recolector.
Administracin de
medicamentos: dejar
pinzada.
Si es cada libre conecte al
extremo libre de la sonda a
un recipiente o bolsa
recolectora.
16. Dejar cmodo a la persona
atendida.
17. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente
RETIRO SONDA NASOGSTRICA
1. Repetir pasos 1 a 3
nombrados anteriormente
2. Colocar a la persona
atendida en posicin semi
fowler.
3. Colocar toalla protectora
por encima del trax de la
persona atendida.
4. Aspirar todo el contenido
gstrico y luego ocluir la
sonda.
5. Retirar la fijacin de la
sonda.
6. Pedir a la persona que
retenga la respiracin unos
segundos.
7. Extraer con movimiento
suave y continuo.
8. Entregar toalla de papel a la
persona atendida para que
se suene y limpie la nariz ( si
las condiciones lo permiten)
9. Si es necesario realice aseo
de cavidades
posteriormente.
18. Dejar cmodo a la persona
atendida.
10. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente

1.

Valorar posterior a retiro


cada 6-8 hrs y por espacio
de 48 hrs, presencia de
nausea,
vmitos,
distensin abdominal y
tolerancia a las comidas.

Disminuye riesgo de
aspiracin
de
contenido gstrico.

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Figura 20: Puntos de referencia de instalacin de sonda nasogstrica

Figura 21: Instalacin de sonda nasogstrica

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INSTALACIN DE SONDA NASOENTERAL/NASOYEYUNAL


DEFINICIN: Es la introduccin de una sonda a travs del orificio nasal hasta lumen intestinal para administrar
alimentacin o frmacos.
OBJETIVOS:
Administrar soluciones (medicamentos y/o nutricin) por via enteral
Proteger anastomosis intestinal
Aspirar contenido intestinal
EQUIPO:
Equipo de aseo de cavidades
1 sonda nasoenteral con gua
Rin
1 jeringa de 20 60 cc.
Tela adhesiva.
Jarro graduado.
Guantes de procedimiento.
Toalla desechable.
Lubricante hidrosoluble. (dimecaina gel 2% o agua)
Fonendoscopio.
Bolsa para desechos.
Pechera protectora (caso necesario)
Mascarilla (si es posible)
Lentes protectores (si es posible)
Cinta de pH

1.

2.
3.

4.

5.

6.

PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el
equipo, identificar a la
persona atendida.
Explicar el procedimiento.
Realizar lavado de manos,
colocarse guante y
proteccin en caso
necesario. (antiparras y
pechera)
Colocar a la persona
atendida en posicin
semifowler si las
condiciones de la persona
atendida lo permiten o en
posicin decbito dorsal
derecho cabeza
lateralizada.
Realizar aseo de cavidades,
segn norma, en caso
necesario y constatar la
permeabilidad de fosas
nasales.
Repetir pasos de 6 a 13 de

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

1.
2.

Disminuye la ansiedad.

Precauciones estndar.

Favorece la instalacin
y migracin de la
sonda, adems de
prevenir
la
broncoaspiracin.

3.

4.

5.

CONSIDERACIONES
Retirar prtesis dental que no se
ajuste bien previo a la instalacin.
Realizar aseo bucal cada 4 horas
puesto que, previene halitosis.
Irrigar la sonda de 30 a 60 ml de
agua tibia antes y despus de
administrar
medicamentos
o
nutricin , ya que, uno de los
mayores riesgos de la sonda es la
obstruccin .
Al administrar soluciones de
alimentacin, estas deben ser por
medio de bombas de infusin, con
el fin de mantener un flujo
controlado y constante.
Recordar suspender alimentacin
al movilizar al paciente

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7.

8.

9.

la instalacin de sonda
nasogstrica y comprobar
que sonda se encuentra en
estmago.
Pedir a al persona atendida
que se coloque en posicin
decbito lateral derecho (si
sus condiciones lo
permiten), en caso de que
la persona se encuentre
inconsciente dejarla en
decbito lateral derecho
con cabecera a 30.
Continuar introduccin de
la sonda 15 a 20 cm
posterior a la marca de
ubicacin en estmago,
realizando movimientos
giratorios de la misma.
Comprobar ubicacin de
sonda en yeyuno por
medio las caractersticas y
pH de de contenido
intestinal aspirado.

Esta posicin facilita el


paso al duodeno.

Los movimientos
giratorios se realizan
para facilitar el paso de
la sonda a duodeno.
Contenido es de
aspecto bilioso y su pH
es igual o superior a 6.
Las sondas
nasoenterales, poseen
punta radiopaca, lo que
favorece su
visualizacin por medio
de Rx.
Esta posicin favorece
el avance de la sonda
por medio de
peristaltismo
(espontaneo o inducido
por medio de
medicamentos
proquineticos tales
como la
metoclopramida la cual
debe ser indicada por
medico tratante)

10. Controlar ubicacin con:


auscultacin en flanco y/o
fosa iliaca derecha o por
medio de Rx. de abdomen
simple.

11. Si la sonda se encuentra


bien ubicada posterior a
imagen radiolgica, retirar
gua suavemente, sin
traccionar sonda. Si la
sonda an no se encuentra
en intestino, mantener a
persona atendida en
posicin decubito lateral
derecha al menos por dos
horas.

12. Fijar sonda posterior a


encontrarse seguro que se
aloj en intestino.
(FIGURA 22)
13. Dejar cmodo a la persona
atendida.

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14. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente

RETIRO DE LA SONDA
NASOYEYUNAL
1. Repetir pasos de retiro de
sonda nasogstrica.

Figura 22: Instalacin de sonda nasoyeyunal/nasoenteral

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ADMINISTRACION DE NUTRICIN POR SONDA NASOGSTRICA O SONDA NASOENTERAL (ALIMENTACION
ENTERAL)
DEFINICIN: Es la administracin de nutrientes a travs de una sonda (nasogstrica o nasoenteral).
OBJETIVOS:
Mejorar o mantener el estado nutricional de la persona atendida.
Administrar nutricin o hidratacin equilibrada en cantidad y calidad en forma segura.
EQUIPO:
Sonda nasogstrica o nasoenteral
Matraz o bolsa de formula nutritiva
Bomba de infusin enteral
Jeringa de 20 o 50 cc.
Jarro graduado
Rin
Guantes de procedimiento
Pechera , mascarilla y antiparras en caso necesario
Toallas de papel
Pinza o tapn para sonda
Depsito para desechos.
PROCEDIMIENTO
1. Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona
atendida.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos,
colocarse guanteS y
proteccin en caso
necesario. (antiparras y
pechera).
4. Colocar a persona atendida
en posicin semisentada.
5. Comprobar permeabilidad
de sonda (aspirar contenido
y medir pH en caso de
sondaje nasoyeyunal)

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

Disminuye la ansiedad.
Precauciones estndar.
2.

ADMINISTRACIN EN
NUTRICIN EN BOLO (usada en
SNG, SNY o gastrostoma)
6. Llenar jeringa de 50 cc con
nutricin a administrar y
conectar al extremo de la
sonda
7. Mantener sin mbolo a 45
cm sobre la cabeza de la
persona atendida para que

1.

Previene
broncoaspiracin.
Si en caso se poseer
SNG y el contenido
gstrico es mayor a 100
ml suspender nutricin
e informar a mdico
tratante.
En caso de SNY
constatar pH bsico
(mayor a 6).

3.

4.

CONSIDERACIONES
En
la
administracin
de
alimentacin en bolo se pueden
administrar de 300 a 500 cc de
frmula alimenticia varias veces al
da hasta completar lo total diario
indicado.
La duracin de la frmula
alimenticia
a
temperatura
ambiente, vara segn entidad
hospitalaria e indicaciones del
fabricante, por lo general son 24
horas desde su preparacin o
abertura.
En la administracin por goteo la
frmula alimenticia debe ser lenta,
en tres a cuatro periodos durante
el dia de 3 a 4 horas de duracin
cada uno.
En el caso de administracin por
bomba de infusin, esta puede ser
intermitente o continua. Al ser
intermitente, se administra al igual
que la gastroclisis (tres a cuatro
periodos dentro del da de 3 o
cuatro horas de duracin). La
forma continua se administra
durante las 24 horas del dia, por lo
que la permeabilizacin de la sonda
se debe programar cada 8 o 6

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se vace por gravedad.
5.
ADMINISTRACION DE
NUTRICION POR GOTEO
(GASTROCLISIS) (utilizada de
preferencia en SNG)
8. Preparar bolsa uniendo a
equipo de perfusin, retirar
el aire.
9. Colgar bolsa en porta matraz
10. Conectar equipo a la SNG y
comenzar infusin regulando
goteo segn indicacin.

6.

A la altura de ms
menos 60 cm sobre la
cabeza de la persona
atendida.

horas.
Se recomienda en todos los casos
mantener el respaldo de cabecera
en ngulo de 30 o mayor con el fin
de prevenir la broncopaspiracin.
Posibles complicaciones de la
nutricin
enteral:
diarrea,
broncoaspiracin,
vmitos,
hiperglicemia
y
alteraciones
metablicas.

ADMINISTRACIN DE
NUTRICIN POR BOMBA DE
INFUSIN (utilizada en SNG,
SNY y gastrostomia).
11. Conectar bolsa de
nutricin con sistema de
perfusin de bomba y
programar velocidad de
infusin segn indicacion.
12. Al terminar de pasar la
alimentacin, instilar
sonda con 30cc de agua
tibia en caso de SNG y 60
cc de agua tibia en
gastrostoma y SNY.
13. Posterior a la
administracin dejar sonda
cerrada o pinzada.
14. Dejar cmodo a la persona
atendida. De preferencia
sentado por al menos 30
minutos posterior a la
administracin de la
alimentacin.
15. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente

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Figura 23: Tipos de nutricin

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LAVADO GSTRICO
DEFINICIN: Procedimiento que consiste en irrigar y aspirar una solucin dentro de la cavidad gstrica
OBJETIVOS:
Limpiar cavidad gstrica
Extraer contenido gstrico
Evitar absorcin de contenido gstrico
EQUIPO:
Equipo de instalacin de sonda gstrica
Rin
Jeringa de 50 ml punta ancha
Matraz de solucin indicada
Equipo de perfusin
Guantes de procedimientos
Elementos de proteccin en caso necesario (pechera, antiparras)
Depsito para desechos
Pao protector o toallas desechables

1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.

PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el
equipo, identificar a la
persona atendida.
Explicar el procedimiento si
las condiciones lo
permiten.
Controlar signos vitales

Realizar lavado de manos,


colocarse guantes y
proteccin en caso
necesario. (antiparras y
pechera).
Colocar a persona atendida
en posicin semisentada y
proteger su ropa.
Instalar sonda gstrica
segn normativa.
Conectar matraz de
solucin a administrar en
extremo distal de la sonda
y comenzara irrigar 200
a300 ml de solucin TIBIA
Vaciar el contenido a cada
libre, aspirando con jeringa
o conectado a aspiracin
suave.
Continuar realizando el
paso anterior hasta que
contenido gstrico sea

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

1.
2.

Disminuye la ansiedad.

Permite mantener un
control hemodinamico
del paciente.
Precauciones estndar.

3.

4.

Previene
broncoaspiracin.

5.

CONSIDERACIONES
Ante la presencia de naseas o
vmitos detener el procedimiento.
No se deben administrar grandes
volmenes por el riesgo de
producir vmitos y aspiracin.
En caso de intoxicacin por drogas
u otras sustancias, mdico indica
antdotos
gstricos
(carbn
activado), los cuales se deben
administrar luego de realiza r el
lavado.
Siempre monitorizar los signos
vitales y estado de conciencia,
frente a cualquier alteracin se
debe detener el procedimiento.
En caso de que el lavado se utilice
para detener una hemorragia, la
solucin debe encontrarse fra.

El agua helada provoca


espasmos y dolor

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claro.
10. Dejar cmodo a la persona
atendida.
11. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente

Figura 24: Lavado Gstrico

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NECESIDAD DE ELIMINACION- EVACUAR DESECHOS


TECNICA DE ACOMPAAR AL BAO
DEFINICIN: Es la accin de ayudar a un paciente a ir al servicio higinico
OBJETIVOS:
Auxiliar a la persona atendida en el proceso de ir por si mismo al realizar necesidades relacionadas con la
higiene y/o eliminacin fecal o urinaria.
EQUIPO:
1. Muletas o andador
2. Guantes
PROCEDIMIENTO
1. Ayudar a la persona atendida
a incorporarse en la cama o
en el silln y luego ayudarle
a pararse.
2. Se le acompaar al bao y
se le ayudar o no
dependiendo del grado de
dificultad que presente.
3. Se le indicar donde est el
interruptor de la luz y todo el
material que requiera.
4. Le indicar que al final nos
avise, se debe permanecer
cerca de la habitacin y/ o
bao.
5. Ayudarle a volver a la cama o
silln y dejarlo en posicin
cmoda y correcta.
6. Registro de la actividad en la
hoja de enfermera.

FUNDAMENTACIN
1.
2.

3.

CONSIDERACIONES
Observe la existencia de alguna
contraindicacin.
Identificar grados de dificultad en
la capacidad de movilidad; primero
en la cama, luego sentado y de pie
frente a la unidad de la persona
atendida, entonces determine la
ayuda que necesita.
Comunique cualquier incidente.

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TECNICA INSTALACION Y RETIRO DE CHATA
DEFINICIN: Es la accin de colocar o suministrar una chata a una persona que no puede realizarlo por s misma
OBJETIVOS:
Colaborar a la persona atendida en el proceso de eliminacin, tanto urinaria como rectal
EQUIPO:
Chata.
Guantes.
Papel higinico.
Toalla o Papel higinico
Sabanilla o plstico
Jabn
Biombo

1.

2.
3.

4.

5.

6.

PROCEDIMIENTO
Transporte la chata a la
habitacin de la persona
atendida.
Proteja la intimidad de la
persona atendida.
Coloque la sabanilla o
plstico debajo de la
persona atendida, entre la
cintura y las rodillas.
Si la persona atendida
ayuda en la colocacin de
la chata, pdale que se
coloque
en
decbito
supino con las rodillas
flexionadas y apoyando
ambos talones sobre la
cama, que levante las
caderas y colabore en la
colocacin apropiada. Se
puede
colocar
almohadillado en la zona
lumbosacra para mayor
comodidad.
Si la persona atendida est
dbil y necesita cierta
ayuda, aydelo a quitarse
el pijama o bata. Explquele
la
posicin
anterior,
colabore con l y procure
que
descienda
con
suavidad sobre la chata.
Si la persona atendida no
puede colaborar, hgala
girar en decbito lateral,
ponga la chata contra las

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES
Revisar indicacin mdica de
reposo en cama.
Valrese el grado de movilidad de
la persona atendida.
Evaluar el estado de la piel de
nalgas y zona perianal.
Observar las caractersticas de la
deposicin u orina y comunique al
enfermero/a cualquier incidencia

68 | P g i n a

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nalgas y sostngala en su
sitio a medida que la
persona se da la vuelta,
quedando sobre sta.
7. Ponga el botn de llamada
al alcance de la persona
atendida y acuda con
prontitud.
8. Si la persona est dbil o
confusa, permanezca cerca
acentuando la vigilancia.
9. Permita a la persona
limpiarse por s misma (si
es posible), ofrecindole
agua, jabn y toalla para el
aseo de las manos.
10. En caso de que l no lo
pueda
realizar,
es
necesario el aseo de la
zona perianal/genital (en la
mujer siempre limpiar el
perin de delante hacia
atrs).
11. Nos aseguraremos que la
persona atendida quede en
posicin
cmoda
y
correcta.
12. Limpieza
y
almacenamiento adecuado
del material utilizado.
13. Registrar el procedimiento
consignando
caractersticas de la orina
y/o deposiciones, cantidad,
etctera.

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TECNICA INSTALACION Y RETIRO DE ORINAL PATO
DEFINICIN: Es la accin de colocar o suministrar una botella orinal a una persona atendida
OBJETIVOS:
Colaborar a la persona atendida en el proceso de eliminacin de orina.
EQUIPO:
Botella orinal o pato.
Guantes.
Papel higinico.
Sabanilla o Plstico
Jabn.
Toalla.
PROCEDIMIENTO
Transporte la botella orinal
a la habitacin de la
persona atendida.
2. Proteja la intimidad de la
persona atendida.
3. Coloque la sabanilla y/o
plstico debajo de la
persona atendida, entre la
cintura y las rodillas.
4. Para la persona atendida
que no puede ayudar en la
colocacin
del
orinal,
hgalo por l.
5. Ponga el orinal en su
posicin.
6. Informe a la persona
atendida que el orinal est
en su sitio.
7. Aydelo sosteniendo el
orinal si es necesario.
8. Mantenga a la persona
atendida cubierta y evite la
exposicin.
9. Si ha dejado a la persona
atendida sola, ponga el
botn de llamada a su
alcance y acuda con
prontitud.
10. Si la persona est dbil o
confusa, permanezca cerca
en caso de que necesite
ayuda.
11. Permita a la persona
atendida limpiarse por si
mismo (si es posible),
ofrecindole agua, jabn,
1.

FUNDAMENTACIN
1.
2.
3.
4.

CONSIDERACIONES
Verificar indicacin mdica de reposo
en cama.
Valorar el grado de movilidad de la
persona atendida.
Evaluar el estado de la piel.
Observar las caractersticas de la orina y
comunique al enfermero/a cualquier
incidencia.

70 | P g i n a

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Departamento de Enfermera Adulto y Adulto Mayor

12.

13.

14.

15.

toalla, para el aseo de las


manos.
En caso de que l no lo
pueda
realizar,
es
necesario el aseo de la
zona.
Nos aseguraremos que la
persona atendida quede en
posicin
cmoda
y
correcta.
Limpieza
y
almacenamiento adecuado
del material utilizado.
Registro
del
procedimiento.

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TECNICA CONTROL DE LA DIURESIS
DEFINICIN: Proceso mediante el cual se controla la cantidad de orina eliminada en un tiempo determinado, con la
posibilidad de observar las caractersticas de la misma.
OBJETIVOS:
Realizar balance hdrico.
Detectar alteraciones en la eliminacin de orina.
EQUIPO:
Guantes desechables.
Chata o botella.
Jarro graduado de 2 litros de capacidad.
Hoja de control de diuresis.

1.

2.
3.
4.
5.
6.

PROCEDIMIENTO
Informe a la persona
atendida que debe orinar
en pato o chata y no en el
bao.
Recoja la orina y virtala en
el jarro graduado.
Realice la medicin.
Deseche el contenido.
Recoja, limpie y ordene el
material utilizado.
Registre la cantidad y las
caractersticas de la orina

FUNDAMENTACIN
1.

CONSIDERACIONES
Asegrese de que todo el personal
de enfermera y paciente estn
informados.

72 | P g i n a

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TECNICA CONTROL DE LAS DEPOSICIONES
DEFINICIN: Proceso mediante el cual se controla el nmero de deposiciones diaria, sus caractersticas y su
periodicidad.
OBJETIVOS:
Detectar alteraciones en la eliminacin de heces
Controlar las caractersticas de las heces
EQUIPO:
Chata.
Paal desechable.
Hoja de registro.
Guantes desechables.

1.

2.

3.

4.

5.

PROCEDIMIENTO
Informe a la persona
atendida
sobre
el
procedimiento.
Realizar cama en dos y
asegurar intimidad de la
persona.
Retire la chata y observe las
caractersticas,
color,
consistencia y frecuencia de
las deposiciones.
Registre la cantidad y las
caractersticas en la hoja de
grfica de constantes y en la
hoja de observaciones de
enfermera
respectivamente.
Limpie y ordene el material
utilizado.

FUNDAMENTACIN
1.

CONSIDERACIONES
Asegrese de que todo el personal de
enfermera
y
paciente
estn
informados.

73 | P g i n a

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CUIDADO DE INCONTINENCIA: PAAL/PRESERVATIVO
DEFINICIN: Es el procedimiento mediante el cual se prestan cuidados de enfermera a personas atendidas con
incontinencia fecal o urinaria
OBJETIVOS:
Mantener a las personas incontinentes en las mejores condiciones higinicas posibles.
EQUIPO:
Paal desechable.
Colectores de orina y bolsas recolectoras.
Guantes.
Material necesario para la higiene de la persona atendida
PROCEDIMIENTO
1. Dependiendo del tipo de
incontinencia y sexo de la
persona
atendida
se
necesitaran materiales y
tcnicas distintas.
2. Si la incontinencia es fecal
usaremos
paales
desechables
en
ambos
sexos,
pero
si
la
incontinencia es urinaria,
usaremos colectores en el
hombre y paales en la
mujer.
3. Elija el modelo adecuado de
paal o colector.
4. Elija los guantes adecuados.
5. Coloque este material, junto
con el necesario para lavar a
la persona atendida, en una
bandeja y transprtelo a la
habitacin.
6. Proteja la intimidad de la
persona atendida.
7. Desvista a
la persona
atendida.
8. Si la persona atendida se
puede mantener de pie, se
lavar en la ducha y se le
colocar el paal o colector
all mismo, si esto no es
posible, se colocar la
persona atendida sobre la
cama en decbito supino y
aqu se efectuar aseo
genital y se le colocar el
paal o colector (estos
pueden ser totalmente

FUNDAMENTACIN
1.

2.

CONSIDERACIONES
Es necesario un control exhaustivo
de estas personas atendidas, sobre
todo cuando presentan un bajo
nivel de conciencia, para evitar
irritaciones de la piel de esta zona.
El paal, colector o bolsa
recolectora se cambiaran tantas
veces como sea necesario

74 | P g i n a

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adhesivos en su interior o
que se fijen por medio de
una
cinta
adhesiva,
usaremos el ms adecuado a
cada paciente).
9. Aplicacin
de
crema
hidratante en pliegues y
zona genital.
10. A este colector acoplaremos
una bolsa recolectora.
11. Vestir adecuadamente a la
persona.
12. Asegrese de que la persona
atendida quede en posicin
cmoda.
13. Ordene o cambie la ropa de
la cama, si es necesario.
14. Una vez efectuado el
procedimiento se registrar:
Hora de colocacin del
paal o colector.
Modelo y calibre del
colector.
Motivo
del
procedimiento.
Aspecto y cantidad de
la orina o heces
evacuadas.

75 | P g i n a

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ENEMA EVACUANTE
DEFINICIN: Procedimiento que permite el vaciamiento y limpieza del recto o porcin inferior del colon para fines
diagnsticos o teraputicos.
OBJETIVOS:
Limpiar o extraer slidos o gases acumulados en la regin intestinal inferior
Preparar el intestino para exmenes
Estimular el peristaltismo intestinal
EQUIPO:
3. Bandeja
4. Sonda rectal de caucho o plstico 22 - 24 fr desechable.
5. Irrigador de plstico o acero inoxidable.
6. Conexin de goma de app. 1.20 mts., para conectar la sonda al irrigador.
7. 1 rin limpio.
8. 1 pinza Kelly.
9. 1 jarro pequeo para lquido adicional (optativo).
10. Lubricante (vaselina slida o lquida)
11. Guantes de procedimientos.
12. Solucin salina u otra, segn cantidad normada o indicada, o set de lavado intestinal desechable
13. Chata (si es necesario).
14. Papel higinico.
15. Biombo (sino se cuenta con sala de procedimientos o la persona atendida no se puede
16. movilizar).
17. Bolsa para desechos.
18. Elementos de proteccin: guantes de procedimiento, pechera plstica, antiparras

1.

2.
3.
4.

5.

6.

7.

8.
9.

PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el
equipo, identificar a la
persona atendida.
Explicar el procedimiento.
Lavado de manos.
Conectar el irrigador a la
conexin y sta a la sonda
rectal.
Preparar en el irrigador la
solucin a 37 C. (T
Corporal), pinzando
previamente la conexin.
Hacer pasar la solucin
para sacar el aire del
circuito y volver a pinzar.
Una vez preparado el
material, llevar la persona
atendida a la sala de
procedimientos o acercar
el biombo a la unidad de la
persona atendida.
Preparar cama en dos,
Colocar la persona

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

Disminuye la ansiedad.
Precauciones estndar.

1.

2.

3.

4.

5.

CONSIDERACIONES
La posicin de la persona atendida
puede variar segn el estado del mismo
(decbito o Sims derecho).
Es til hacer pujar al paciente al
momento de introducir la sonda para
visualizar el ano (si hay dificultad).
Si la persona atendida se queja de
malestar mientras pasa la solucin, se
debe disminuir la velocidad de entrada
de la misma por unos minutos, bajando
la altura del irrigador para luego dejarla
fluir con cuidado.
La sonda rectal nunca se debe
introducir a presin, porque puede
lesionar la mucosa.
Es importante registrar el efecto
obtenido
consignando:
color,
consistencia de las heces, volumen
aproximado de lquido devuelto,
cantidad de gas expulsado, reaccin
general de la persona atendida y
cualquier hallazgo no comn como
sangre, mucus, pus o parsitos

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atendida en posicin de
Sims izquierda, bajar la
cabecera de la cama de ser
posible.
10. Colocar los guantes de
procedimiento.
11. Lubricar la sonda rectal con
vaselina.
12. Pedir al paciente que
inspire profundamente al
introducir la sonda.
13. Separe los glteos con una
mano e introduzca la
sonda aproximadamente 7
a 10 cms. en el recto.
14. Despinzar, dejar pasar la
solucin lentamente para
no incomodar al paciente
ni daar la mucosa.
15. El irrigador debe estar a
una altura igual o menor
de 60 cms. del nivel de la
cama, segn tolerancia de
la persona atendida.
16. Una vez terminado el
enema, se pinza y se retira
la sonda, colocndola en el
rin.
17. Dejar cmodo al paciente y
pedir que retenga la
solucin alrededor de 10
minutos.
18. Si la persona atendida no
se puede levantar, se deja
la chata y el papel higinico
a mano. Si puede hacerlo,
se le facilitar su ida al
bao.
19. Una vez eliminado el
enema, asear al paciente si
es necesario.
20. Eliminar sonda rectal y
ordenar el equipo.
21. Lvese las manos.
22. Registrar el procedimiento,
incluyendo el resultado del
enema.

6.

intestinales.
Si la indicacin es realizar enema rectal
desechable, seguir las indicaciones del
fabricante.

7.

Previene la lesin de la
mucosa y permite una
fcil insercin.

Esta accin relaja al


paciente , haciendo
mas fcil la
introduccin de la
sonda rectal.

77 | P g i n a

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Figura 25: Enema evacuante

Figura 26: Sistema de lavado intestinal desechable

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CUIDADOS DE COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA
DEFINICIN: Son los cuidados que se realizan al paciente que tiene una evocacin quirrgica del colon o ileon a
travs de la pared abdominal.
OBJETIVOS:
Mantener estoma en optimo estado
Prevenir complicaciones precoces o tardias
Promover el autocuidado en el paciente y su familia
EQUIPO:
19. Equipo de curacin
20. 1 rin limpio con agua tibia
21. Jabn suave
22. Trulas de algodn o esponja
23. Papel higinico o toallas de papel
24. Bolsa para ostomia
25. Elementos protectores para la piel periostomal
26. Tijeras
27. Molde para medir ostoma, de no ser posible calcular dimetro de forma subjetiva .
28. 1 jarro pequeo para lquido adicional (optativo).
29. Biombo (sino se cuenta con sala de procedimientos o la persona atendida no se puede
30. movilizar).
31. Depsito para desechos.
32. Elementos de proteccin: guantes de procedimiento, pechera plstica, antiparras

1.

2.
3.

4.
5.
6.

7.

8.

9.

PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona
atendida.
Explicar el procedimiento.
Solicitar a la persona
atendida que se coloque en
posicin decbito dorsal o
realizarlo en caso necesario.
Lavado de manos.
Colocarse barreras de
proteccin.
Retirar bolsa, apsitos y
gasas que pudiera contener
la ostoma.
Observar cuidadosamente la
coloracin y aspecto de la
mucosa, bordes, sutura, piel
circundante.
Retirarse los guantes,
realizar lavado de manos y
preparar campo para
realizacin de curacin.
Limpiar con solucin
fisiolgica la estoma donde
se encuentra la sutura y asa

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

1.

Disminuye la ansiedad.
2.

Precauciones estndar.
3.

Permite el
reconocimiento precoz
de complicaciones.

4.

5.

6.

CONSIDERACIONES
En los primeros das post
operatorios, se recomienda utilizar
bolsas de una pieza, transparentes,
suaves y drenables, lo que
permitir una fcil visualizacin del
estoma y su vaciamiento.
Para mantener el proceso asptico
se recomienda colocar una gasa
hmeda en abertura de estoma al
momento del retiro de la bolsa y
realizacin de limpieza.
El utilizar barreras protectoras en
piel periostomal, evita la filtracin y
favorece la reparacin de la piel.
Antes de realizar curacin y aseo
del estoma SIEMPRE se debe
vaciar la bolsa recolectora, se
realice o no cambio de esta.
Recordar que la bolsa se debe
vaciar antes de tener ocupada la
mitad de su capacidad para evitar
el
desplazamiento
o
desprendimiento de la placa.
Incluir en el cuidado de la ostoma
a un familiar, con el fin de permitir

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intestinal, siendo muy
cuidadoso.
10. En caso de realizar aseo de
ostoma cuando esta tiene
ms de 10 das post
operatorios, irrigar con
solucin jabonosa el estoma,
retirando restos de
deposiciones y secreciones.
Secar minuciosamente.
11. Medir el estoma con un
molde y proceda segn el
dispositivo que utiliza. Evitar
presionar zona abdominal
por presentar sensibilidad
asociado a ciruga.
12. Instalar bolsa en estoma y
proteger piel circundante
con elementos destinado
para esta accin (polvos o
cremas).
13. Cerrar la parte distal de la
bolsa con una pinza.
14. Dejar cmoda a la persona
atendida.
15. Retirarse guantes y realizar
lavado de manos.
16. Registrar el procedimiento,
incluyendo: fecha, hora,
caractersticas del estoma,
caractersticas de la piel
circundante, de las
deposiciones, tipo de
dispositivo que se dejo,
elementos accesorios que
utilizo y reaccin del
paciente al procedimiento. .

La mucosa intestinal
sangra fcilmente en
un post operatorio
inmediato o mediato.

7.

8.

9.

una mejor aceptacin de esta y


favorecer la ayuda en la realizacin
de curacin o aseo.
En el caso de las colostomas, con
piel indemne el uso de pastas y
polvos son opcionales. En cambio
en
las
ileostomas
son
indispensables, por el tipo de
efluente, que es ms lquido,
irritante y se produce en mayor
volumen.
Se recomienda educar sobre una
dieta que estimule el adecuado
trnsito intestinal y evite el mal
olor y gases.
Estimular
la
realizacin
de
actividades de forma normal, del
autocuidado y del reconocimiento
de signos y sntomas de
complicaciones.

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EXTRACCION DE IMPACTO FECAL (IMPACTACIN FECAL /FECALOMA)
DEFINICIN: Es la extraccin manual de la acumulacin anormal de materia fecal, que forma una masa endurecida
en la porcin inferior del intestino.
OBJETIVOS:
Facilitar la evacuacin del intestino
Aliviar el dolor y malestar del paciente
EQUIPO:
Equipo completo de enema evacuante
Chata cubierta (con papel de diario o bolsas de aseo)
Toalla nova o papel confort
Solucin a administrar 500 cc de agua tibia a 37 ms 100 cc de vaselina lquida o glicerina.
Guantes de procedimiento
PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el
equipo, identificar a la
persona atendida.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos,
colocarse guante y
proteccin en caso
necesario. (antiparras y
pechera).
4. Preparar la cama en dos y
proteger la cama (con hule
o sabanilla)
5. Colocar irrigador en el
soporte.
6. Colocar a persona atendida
sobre la chata.
7. Proceder segn tcnica de
enema evacuante e
introducir la mitad de la
solucin.
8. Esperar por si se produce
evacuacin espontnea de
heces, en caso contrario,
proceder a extraerlas en
forma manual.
9. Lubricar el dedo ndice e
introducirlo suavemente
en el conducto anal. Esto
es incmodo para la
persona atendida,
alentarlo y darle
explicaciones durante la
tcnica.
10. Utilizar el dedo ndice para
romper en pedazos ms
1.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

1.

CONSIDERACIONES
Mantener
en
todo
tiempo
privacidad de la persona atendida.

2.

Disminuye la ansiedad.
Precauciones estndar.

81 | P g i n a

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11.

12.

13.
14.

pequeos la masa
fecaloide.
Extraer manualmente
pedazo por pedazo, y
dejarlos caer en la chata. Si
la masa est muy dura,
introducir el resto de la
solucin.
Insertar nuevamente el
dedo ndice y pedir a la
persona que puje y trate
nuevamente de ablandar
las heces con el dedo. Si
no tiene xito, repetir el
procedimiento en otras
sesiones.
Dejar cmoda y limpia a la
persona atendida.
Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente

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INSTALACIN DE CATETER URINARIO
DEFINICIN: Es la introduccin por la uretra de una sonda de goma o silastic con fines diagnsticos o terapuuticos.
Este puede ser:
INTERMITENTE (CUI)
Introduccin de sonda en la vejiga con el fin de drenar la orina en forma intermitente.
PERMANENTE (CUP)
Introduccin de catter urinario permanente en la vejiga con el fin de drenar la orina en forma continua. Esta sonda
se conecta a una bolsa recolectora graduada que almacena la orina.
OBJETIVOS:
Drenar continua o intermitentemente orina
Prevenir sobredistensin vesical
EQUIPO:
Equipo de aseo externo
Bandeja estril con: pao perforado, gasas y cpsula.
Guantes estriles.
Ampollas agua bidestilada (10 cc. ).
Lubricante anestsico: dimecana gel al 2% o glicerina estril.
Sondas Nlaton N 12 - 16 o Catter urinario permanente SONDA FOLEY- (en hombres 18 hasta 22 french ,
en mujeres de 14 a 16 french)
Bolsa recolectora estril (si es CUP)
Copa graduada.
Tela adhesiva.
Jeringas desechables de 10 cc.
Depsito para desechos
PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el
equipo, identificar a la
persona atendida.
2. Explicar el
procedimiento.
3. Realizar lavado de
manos.
4. Realizar aseo genital
segn norma y sexo de
la persona atendida.
INSTALACIN DE CATETER
URINARIO EN HOMBRES
(FIGURA 30):
5. Colocar pao perforado
en zona genita,
dejando pene fuera del
mismo.
6. Colocar bandeja esteril
entre las piernas de la
persona atendida por
encima del pao
perforado.
7. Con mano no diestra,
1.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

1.
2.

Disminuye la ansiedad.

Precauciones estndar.

3.
4.

5.

6.

Facilita realizacin de la

CONSIDERACIONES
Nunca inflar el baln del cateter
urinario permanente con aire.
Fijar bien la sonda sobre la pierna del
paciente para evitar daos por
traccin.
Si por error introdujo la sonda en
vagina descartar.
Registrar la cantidad de agua
bidestilada que introdujo en el baln,
para que quien retire la sonda
extraiga toda el agua. El globo no
debe ser inflado hasta que fluya
orina de la vejiga; as se confirma que
el catter se encuentra en la vejiga y
se previene una posible rotura
uretral. La presin suave de la zona
suprapbica puede hacer que fluya la
orina
Compruebe que la sonda de
conexin a la bolsa recolectora no
quede en "U" o con acodamiento.
Si el paciente es cateterizado por
primera vez, elija una sonda fina.

83 | P g i n a

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8.

9.

10.
11.

12.

13.

tomar pene entre dedo


anular y medio
dejndolo
perpendicular al eje del
cuerpo.
Con dedo pulgar e
indice abrir meato
urinario e introducir
lubricante.
Mantener pene en la
posicin anterior,
mientras lubrica la
punta de la sonda a
instalar.
Introducir sonda en
forma lenta y suave.
Al llegar a uretra
membranosa, se notar
una resistencia, colocar
pene en forma paralela
al cuerpo y seguir
introduciendo hasta
que salga orina.
Recolectar la orina en
bandeja estril. En este
instante se puede
tomar muestra de orina
para exmenes.
Si se trata de sondaje
intermitente, retirar
sonda una vez
terminada la extraccin
de orina. Si se trata de
sondaje a permanencia,
una vez que salga la
orina, insuflar baln
con la cantidad
necesaria de agua
segn capacidad de la
sonda.

14. Traccionar suavemente


posterior a llene de
baln.

tcnica.

7.

8.

9.

10.
11.

12.

Disminuye riesgo de
contaminacin por
manipulacion excesiva.

Importante, introducir
hasta casi el final de la
sonda y luego inflar el
baln, de sta forma se
evita inflar el baln en
la uretra.
Insuflar balon con agua
destilada esteril, no con
solucin fisiolgica,
puesto que este ltimo
contiene electrolitos
que erosionan el balon
de la sonda y favorece
a la ruptura de este.
Indica adecuada
fijacin de la sonda.

13.

14.

Si hay dificultad al introducir la sonda


en el varn, espere un momento,
aumente la lubricacin y pruebe
nuevamente. Si persiste la dificultad,
desista e informe.
Acatar normas del hospital en que
Ud. est en relacin con el catter
urinario permanente.
Debe utilizarse una tcnica asptica
estricta siempre que se inserte un
catter urinario.
Debe conectarse un sistema de
drenaje cerrado estril
Importante siempre usar pao
perforado campo estril para evitar
contaminacin de la sonda.
El sondaje vesical se encuetra
contraindicado
en:
pacientes
traumatizados con sangre en el
meato urinario hasta despus de la
uretrografa retrgrada, en hombres
con traumatismos hasta despus de
un tacto rectal para valorar una
posible lesin uretral palpando la
prstata.
Posibles complicaciones: Trauma
Uretral (estenosis, rotura o falsa via ),
infeccin tracto urinario (ITU),
ruptura de vejiga, sepsis, obstruccin
de la sonda por sedimento
o
cogulos de sangre, lo que provoca
insuficiencia renal aguda.
Atencin de enfermera en personas
con CUP: Aseo genital, a lo menos 3
veces al da y cada vez que sea
necesario con agua y jabn, control
de la instalacin, fijacin y
permeabilidad del sistema cada 4
horas y cada vez que sea necesario,
valoracin de la cantidad y calidad de
la orina: color, olor, aspecto. Vaciar y
medir la orina cuando la bolsa
recolectora este llena en 2/3 de su
capacidad como mximo. Educar al
paciente en relacin a: cambios de
color por tratamientos, el sondaje
no afectar su vida sexual. Estimular
la movilizacin del paciente en la
cama, para evitar stasis si est

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15. Conectar sonda a bolsa
recolectora. Rotular
bolsa recolectora con
fecha de instalacin
16. Retirar pao perforado,
fijar sonda y bolsa ,
debajo nivel de vejiga.
INSTALACIN DE CATETER
URINARIO EN MUJERES
(FIGURA 31):
17. Colocar pao perforado
en zona genita,
dejando labios a la vista
18. Colocar bandeja esteril
entre las piernas de la
persona atendida por
encima del pao
perforado.
19. Lubrica la punta de la
sonda a instalar.
20. Separar labios mayores
con ayuda de gasas
estriles. De ser
posible, pedir a la
persona atedida que
puje suavemente para
observar meato
urinario.
21. Con la otra mano,
tomar sonda con dedos
pulgar e ndice e
introducir sonda
suavemente hasta
observar salida de
orina.
22. Recolectar la orina en
bandeja estril. En este
instante se puede
tomar muestra de orina
para exmenes.
23. Si se trata de sondaje
intermitente, retirar
sonda una vez
terminada la extraccin
de orina. Si se trata de
sondaje a permanencia,
una vez que salga la
orina, insuflar baln
con la cantidad de agua

Disminuye el riesgo de
reflujo de orina hacia
vejiga y contaminacin
de esta.

Importante, introducir
hasta casi el final de la
sonda y luego inflar el
baln, de sta forma se
evita inflar el baln en
la uretra.

inmovilizado. Si el paciente se
levanta cuidar que la bolsa
recolectora est ms baja que el
nivel de la vejiga. Estimular la
limpieza natural a travs de la
administracin de 2 a 3 litros de
lquidos, si la funcin renal es
normal. Este volumen estimular el
vaciado, diluir la orina, mantendr
la permeabilidad, restablecer el
tono de la vejiga y disminuir el
riesgo
de
infeccin.
Evitar
desconexiones frecuentes en la
unin sonda - bolsa. Recordar que el
pinzamiento de la sonda con el fin de
"reeducar la vejiga ", es una prctica
errnea y que el hacerlo provoca
residuo vesical que puede ser causa
de infeccin
15. Educacin a la persona atendida:
lavado las manos antes y despus de
manipular la sonda. Limpieza del
meato urinario y el perin dos veces
al da con agua. Beber al menos 8-12
vasos de agua al da. Si la orina se
oscurece, aumentar la cantidad de
lquido que bebe al da. Cuidado para
no traccionar el catter. Mantener la
bolsa de drenaje ms baja que la
vejiga e informar de cualquiera de los
siguientes hechos: orina turbia o
sanguinolenta, orina maloliente o
fiebre.

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necesaria segn
capacidad de la sonda.

24. Traccionar suavemente


posterior a llene de
baln.
25. Conectar sonda a bolsa
recolectora. Rotular
bolsa recolectora con
fecha de instalacin.
26. Retirar pao perforado,
fijar sonda a muslo de
paciente. Colocar bolsa,
debajo nivel de vejiga,
evitando acodaduras.
27. Dejar cmodo a la
persona atendida
28. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado
de manos y realizar
registro
correspondiente

Insuflar baln con agua


destilada estril, no con
solucin fisiolgica,
puesto que este ltimo
contiene electrolitos
que erosionan el baln
de la sonda y favorece
a la ruptura de este.
Indica adecuada
fijacin de la sonda.

Disminuye el riesgo de
reflujo de orina hacia
vejiga y contaminacin
de esta.

Registro debe
contener: fecha, hora,
tipo de cateterismo,
nmero y tipo de
sonda, caractersticas
de la orina, cantidad
de agua con que se
insufla baln,
tolerancia de la
persona atendida al
procedimiento,
responsable de quien
realiza la intervencin.

86 | P g i n a

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RETIRO DE CATETER URINARIO
PERMANENTE
1. Verifique la indicacin
mdica
para
la
realizacin
del
procedimiento.
Preparar el material:
bandeja con rin
limpio, jeringa, guantes
de
procedimiento,
frasco de medicin de
orina, depsito para
desechos
y
pinza
kocher.
2. Informar a la persona
atendida
del
procedimiento
a
realizar.
3. Realizar lavado de
manos y colocarse
guantes
de
procedimiento.
4. Vaciar orina de bolsa
recolectora en frasco
medidor de orina y
medir.
5. Despegar la
tela
adhesiva de la piel del
paciente en zona del
muslo.
6. Aspirar o puncionar va
que contiene agua del
baln de la sonda
(aprox. 8-10 cc).

Disminuye ansiedad.

Precauciones estndar .

Aspirar: en caso de
poseer va con salida
luer.
Puncionar: en caso se
poseer va sin salida
luer.

7.

Retirar sonda con


movimiento suave y
firme.
8. Elimine sonda y bolsa
recolectora en bolsa de
desechos.
9. Dejar cmodo a la
persona atendida.
10. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado
de manos y realizar
registro
correspondiente

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Figura 30: Instalacin CUP En hombres

Figura 21: Instalacin CUP en mujeres

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NECESIDAD DE MOVERSE-MANTENER BUENAS


POSTURAS
TCNICA DE POSICIONES TERAPEUTICAS
DEFINICIN: Gestos y movimientos que permiten cambiar de posicin, desplazar y trasladar cargas (objetos cuerpo humano), con el mnimo esfuerzo y el menor riesgo para el profesional y para la carga, cuando se trata del
cuerpo humano. (FIGURA 4)
OBJETIVOS:
Contribuir al buen funcionamiento del organismo.
Colocar a la persona en la posicin requerida para un determinado examen o tratamiento.
Prevenir complicaciones ocasionadas por posturas incorrectas.
Proporcionar confort a la persona atendida.
EQUIPO:
Almohadas
Guantes de procedimiento
Sabanas
PROCEDIMIENTO
DECUBITO SUPINO (DORSAL)
1. Ponga la cama en posicin
horizontal
2. Coloque a la persona con la
columna
vertebral
en
alineacin recta.
3. Coloque una almohada
debajo de su cabeza.
4. Coloque los brazos de la
persona atendida a lo largo
de su cuerpo con las manos
en pronacin.
5. Mantenga las piernas rectas.
6. Coloque rollos en los tobillos
para evitar la friccin de la
piel con la ropa de cama.
7. Coloque los pies con las
puntas de los dedos hacia
arriba.
8. Asegrese que la persona
atendida est cmodo y
confortable.
DECUBITO PRONO (VENTRAL)
1. Ponga la cama en posicin
horizontal. (Busque ayuda si
la persona atendida no
colabora)

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES
Evale la condicin de la persona
atendida antes de movilizarlo y
cercirese si necesita ayuda.
Cambie de posicin a la persona
atendida cada dos horas o segn
indicacin mdica.
La alineacin de las partes del cuerpo
debe estar equilibrada y no debe haber
esfuerzo
o
tensin
muscular
innecesaria.
La hiperextensin mantenida durante
largo
tiempo
puede
provocar
contractura.
La hiperextensin mantenida de los
pies, durante largo tiempo, puede
causar la deformacin permanente
llamada pie pndulo.
La comodidad es una condicin para el
bienestar fsico y mental.
La privacidad contribuye a la seguridad
de la persona atendida.
Cuando la posicin teraputica tiene
como objetivo una ciruga o un examen,
las partes anatmicas deben quedar
visibles.
En ausencia de movimiento, colocar
entre las manos un rollo de tela, papel o
cualquier material flexible.

89 | P g i n a

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2. Coloque
a la persona
atendida sobre el costado
derecho
o
izquierdo,
manteniendo una alineacin
equilibrada para evitar la
tensin y el esfuerzo
muscular innecesario.
3. Voltelo sobre el abdomen
suavemente manteniendo la
alineacin corporal.
4. Coloque la cabeza en
rotacin
lateral
sin
almohada.
5. Coloque
los
brazos
horizontales a cada lado del
cuerpo o flexionados cerca
de la cabeza.
6. Coloque los pies de la
persona atendida en el
espacio que queda entre el
colchn y los pies de la cama
o utilice rollos bajo los
tobillos, para evitar la
hiperextensin del pie.

El manejo de las partes del cuerpo debe


ser firme y suave, proporcionando
apoyo a la cabeza extremidades y
articulaciones

DECUBITO LATERAL
1. Ponga la cama en posicin
horizontal.
2. Voltee a la persona atendida
sobre el costado izquierdo o
derecho.
3. Coloque una almohada bajo
su cabeza y otra a lo largo de
la espalda para sostener
cabeza, cuello y columna
vertebral.
4. Coloque el brazo de abajo
flexionado hacia delante del
cuerpo, para favorecer la
circulacin sangunea en el
brazo.
5. Flexione el brazo de arriba y
apyelo sobre una almohada
frente al cuerpo, para
permitir
la
expansin
pulmonar.
6. Flexione la pierna de arriba a
la altura de la cadera y
coloque
una
almohada

90 | P g i n a

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debajo de la
pierna,
apoyando el peso en la cara
lateral del iliaco y la escpula
POSICION FOWLER
1. Ponga la cama en posicin
horizontal, proporcionando
una correcta alineacin
corporal
y
distribucin
uniforme del peso del
cuerpo.
2. Coloque a la persona
atendida de espalda en la
cama.
3. Eleve la cabecera de la cama
a un ngulo de mayor de
30,
permitiendo
la
expansin pulmonar.
4. Coloque una almohada
debajo de la cabeza de la
persona atendida.
5. Coloque una almohada en
los pies para apoyarlos y
evitar as que la persona
atendida se deslice
POSICION GENUPECTORAL
1. Haga que la persona
atendida se arrodille sobre la
cama y se incline hacia
adelante.
2. Apoye el trax de la persona
atendida sobre la cama con
los brazos flexionados a los
lados de la cabeza.
3. Coloque una almohada bajo
su cabeza, manteniendo la
cabeza a nivel del trax y
evitar as la contractura
muscular.
4. Cubra la persona atendida
dejando visible slo la regin
a examinar, manteniendo su
privacidad

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POSICION LITOTOMIA
1. Coloque a la persona
atendida de espalda sobre la
cama.
2. Eleve las rodillas y separe las
piernas
3. Cubra al paciente dejando
visible slo la regin a
examinar
POSICION TRENDELEMBURG
1. Coloque al paciente en
posicin decbito dorsal.
2. Eleve los pies de la cama a
45o, manteniendo las piernas
de la
persona atendida
extendidas hacia arriba, lo
cual modificar la Presin
Arterial.
3. Asegrese que los hombros
y la cabeza queden ms
bajos que las caderas y las
piernas, permitiendo una
mejor irrigacin sangunea
cerebral, por lo tanto mayor
oxigenacin

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TCNICA DE CAMBIOS POSTURALES
DEFINICIN: Modificacin de la postura de la persona atendida encamado que se practica de forma regular y
peridica.
OBJETIVOS:
Evitar la aparicin de lceras por presin.
Mejorar la circulacin de las zonas de contacto.
Proporcionar comodidad a la persona atendida.
EQUIPO:

Almohadas

Guantes de procedimiento

Sabanas
PROCEDIMIENTO
1. Informar a la persona
atendida sobre la tcnica a
realizar.
2. Proteger su intimidad.
3. Frenar las ruedas de la cama.
4. Colocar la cama en posicin
horizontal.
5. Dependiendo del peso de la
persona
atendida,
necesitaremos 1 2
personas a cada lado y otra
que se encargar de sujetar
la cabeza de la persona
atendida.
6. Una vez que hayamos
decidido la nueva postura
(Decbito supino, Decbito
lateral Derecho e Izquierdo)
7. Actuar al unsono, moviendo
la sabanilla hasta colocar al
paciente en la posicin
deseada, evitando tirones y
movimientos bruscos.
8. En el caso en que la postura
adoptada por la persona
atendida
sea
decbito
lateral, nos ayudaremos de
almohadas que colocaremos
bajo la espalda para evitar
que la persona atendida
involuntariamente adopte la
posicin decbito supino.
9. As mismo, colocaremos una
almohada entre las piernas,
que
debern
estar
flexionadas, para evitar el

FUNDAMENTACIN
1.

2.

3.

4.

5.

CONSIDERACIONES
Ajustarse al horario de cambio de
postura (generalmente cada 2 hrs)
respetando las horas de sueo.
Mantener extrema precaucin con
las vas, cnulas, sondas y
oxigenoterapia, en el caso de que
los tuviera, para evitar traccin y
retiro accidental.
Tener en cuenta diagnstico y
patologa de la persona atendida
para evitar posturas que pudieran
ser nocivas.
En algunos casos, el cambio
postural nos puede facilitar el
drenaje
de
secreciones
respiratorias.
El personal que realiza el cambio
postural, debe adquirir una postura
sana para evitar lesiones de
espalda, flexionando las rodillas,
separndolas, manteniendo la
espalda lo ms recta posible y el
cuerpo lo ms cercano posible a la
cama para realizar el menor
esfuerzo fsico (Principios de
mecnica Corporal)

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roce entre ellas.
10. Nos aseguraremos que la
sbana est bien estirada y
de que no existan arrugas.
11. Registre en la hoja de
enfermera la hora del
cambio
y
la
postura
adoptada en el mismo.
12. Anotar si ha habido algn
incidente o s ha aparecido
alguna zona enrojecida
susceptible de lceras por
presin.
13. Colocar
barandillas
de
seguridad a la cama

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TCNICA LEVANTAR PACIENTE CON AYUDA
DEFINICIN: Actividad orientada a ayudar a la persona atendida que lo requiere para incorporarse, levantarse y
tomar asiento desde la cama.
OBJETIVOS:
Facilitar la necesidad de movilizacin de la persona atendida.
Ofrecer seguridad a la persona, adems de evitar accidentes.
Suplir su limitacin.
Mejorar la circulacin sangunea y evitar lceras por presin.
EQUIPO:

Guantes de procedimiento

Movilizador mecnico
PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTACIN
1.

1. Informar a la persona atendida


sobre la tcnica a realizar.
2. Proteger intimidad.
3. Frenar las ruedas de la cama.
4. Colocar la cama en posicin
horizontal.
5. Asegurarnos de que la patologa
de la persona atendida no le
impide levantarse.
6. Pedir colaboracin a la persona
atendida.
7. Si la persona atendida no
colabora, nos colocaremos de
forma que el ayudante sostenga
a la persona atendida por el
torso a travs de las axilas en la
cabecera de la cama y uno o dos
personas de enfermera a la
persona atendida por las piernas.
8. Una vez que la persona atendida
est bien sujeto, llevarlo hasta el
en
un
esfuerzo
silln
sincronizado.
9. Si la persona atendida colabora y
se puede mantener en pie, sacar
las piernas de la
persona
atendida de la cama, sujetar por
la axila y hombro, indicarle a la
persona atendida a que nos
tome por la cintura y a que
flexione el cuello y hacer
esfuerzo hasta incorporarlo al
borde de la cama. Una vez aqu,
esperar unos minutos para evitar
que la persona atendida pueda

2.

CONSIDERACIONES
Si la persona atendida es portador de
vas, sondas, cnulas u oxgeno,
extremar las precauciones para evitar
arrancamientos y tirones.
El personal debe adquirir una postura
sana, flexionando las rodillas,
separndolas, manteniendo la
espalda lo ms recta posible y el
cuerpo lo ms cercano a la cama para
realizar menor esfuerzo fsico y evitar
posibles lesiones.

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sufrir mareos, bajarlo de la cama
y mantenerlo de pie, sujetndolo
por hombros y axilas, pedirle que
mueva sus piernas girando hacia
el silln e indicarle que flexione
el tronco y las rodillas hasta
sentarse.
10. Anotar en la hoja de enfermera
hora de levantamiento, actividad
de la
persona atendida e
incidencias si las hubiera

Figura 27: Tcnica levantar a paciente con ayuda

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TCNICA ACOSTAR A PACIENTE CON SU COLABORACION
DEFINICIN: Acto mediante el cual pasamos a la cama a la persona atendida que precisa ayuda.
OBJETIVOS:
Proporcionar confort y bienestar adems de ayuda a la persona atendida para satisfacer su necesidad de
reposo/sueo.
Evitar accidentes.
EQUIPO:
Biombo
PROCEDIMIENTO
Informar a la persona
atendida sobre la tcnica a
realizar.
2. Proteger su intimidad.
3. Frenar las ruedas de la
cama. Colocar la cama en
posicin horizontal.
4. Mantener al paciente en
pie de espaldas a la cama,
sujetndolo por las axilas y
los hombros.
5. Sentarle en el borde de la
cama y a continuacin
ayudarle a colocarse sobre
ella de espaldas.
6. Tomar ambas piernas y
ayudarle a llevarlas sobre
la cama.
7. Colocarnos a ambos lados
de la cama a la altura de la
cabecera.
8. Indicar a la persona
atendida que flexione las
rodillas y apoye los talones,
a la vez que sujetndolo
por las axilas, lo llevamos
hacia arriba en un esfuerzo
sincronizado.
9. Dejar a la persona en
posicin cmoda, y de
acuerdo con su patologa.
10. Tapar a la persona.
11. Anotar hora e incidencias si
las hubiera en la hoja de
enfermera.
1.

FUNDAMENTACIN
1.

CONSIDERACIONES
Extremar precauciones si la
persona atendida presenta vas,
sondas, cnulas, oxgeno, etc.

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Figura 28: Tcnica acostar al paciente con su colaboracin

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TCNICA ACOSTAR A PACIENTE SIN SU COLABORACION
DEFINICIN: Llevar desde el silln hasta la cama a la persona atendida que no presta colaboracin alguna
OBJETIVOS:
Proporcionar confort y bienestar para que la persona atendida satisfaga su necesidad de reposo/sueo.
EQUIPO:
Sabanilla
Movilizador Mecnico (gra)
PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTACIN
1.

1.

Si la persona atendida est


consciente, informarle sobre el
procedimiento a realizar.
2. Proteger su intimidad.
3. Frenar las ruedas de la cama.
4. Colocar la cama en posicin
horizontal.
5. Colocar el silln paralelo y
pegado a la cama.
6. Asegurarnos si la persona
atendida tiene algn drenaje,
sonda o fleboclisis, para evitar
tirones y arrancamientos. Si las
tiene,
extremar
las
precauciones.
7. Colocarnos por la cabecera y
los pies de la persona atendida
y tomarlo por el torso a travs
de las axilas, a la vez que otra
persona sujeta ambas piernas y
un tercero est pendiente de
drenajes y sueros.
8. Llevarle hasta la cama en un
esfuerzo sincronizado.
9. Una vez en la cama acomodar a
la persona atendida, taparlo e
incorporar
la
cama
dependiendo de su patologa.
10. Acomodar sueros y sondas a la
cama si los tuviera.
11. Colocar
barandillas
de
seguridad.
12. Anotar en la hoja de
enfermera la hora y posibles
incidencias, adems del tiempo
total que ha permanecido
sentado

2.

CONSIDERACIONES
Es
importante
valorar
las
cualidades antropomtricas de la
persona atendida para que en
funcin de stas, se determine el
nmero de personas necesarias
para
la
realizacin
del
procedimiento.
Aplicar mecnica corporal para
evitar lesiones

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Figura 29: Tcnica acostar al paciente sin su colaboracin

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NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO


TCNICA DE VALORACIN DEL PATRON DEL SUEO
DEFINICIN: Obtencin de datos a travs de la entrevista y la observacin acerca de los hbitos de sueo de la
persona atendida
OBJETIVOS:
Obtener informacin acerca de los hbitos de sueo del individuo.
EQUIPO:
Historia/ficha clnica de la persona atendida.
PROCEDIMIENTO
Entrevista personal con la
persona
atendida,
preguntndole:

Tiene dificultad para


dormir?

Cuntas horas duerme


habitualmente?

Se despierta
frecuentemente
durante la noche?

Si se despierta, tarda
en volverse a dormir?

Tiene usted alguna


costumbre para dormir?
Cul?

Toma algn
medicamento?, Cul?
2. Registre en la historia todos
los datos extrados de la
entrevista.
1.

FUNDAMENTACIN
1.

2.

CONSIDERACIONES
Intentar respetar las costumbres de
sueo de la persona atendida, en la
medida de lo posible.
Si duerme con un objeto personal,
solicitar que se lo faciliten desde su
domicilio.

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TCNICA DE ATENCION AL PACIENTE CON NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO
DEFINICIN: Obtencin de datos a travs de la entrevista y la observacin acerca de los hbitos de sueo de la
persona atendida
OBJETIVOS:
Actividades a realizar tendientes a facilitar el reposo y sueo de la persona atendida.
EQUIPO:
Infusiones, alimentos si fueran necesarios
Medicacin prescritos
Objetos personales
PROCEDIMIENTO
Informar
a la persona
atendida
sobre
procedimientos a realizar
2. Preservar la intimidad de la
persona.
3. Crear
entorno
para
descanso:
Apagar
televisin, cerrar puertas,
cerrar cortinas, apagar
luces.
4. Ofrecer medidas para la
comodidad: Ayudar con
aseo personal, revisar ropa
de cama (limpia-secacantidad de frazadas)
5. Estimular
evacuacin
vesical antes de acostarse,
facilitndole la chata o
pato.
6. Revisar apsitos, vas,
drenajes, sondas, para
evitar
filtraciones
(humedad).
7. Aplicar
medidas
de
seguridad
para
evitar
cadas y prevenir lceras
por presin.
8. Atender estado anmico de
la
persona atendida,
facilitando
la
comunicacin,
para
disminuir
ansiedad,
miedos, u otros.
9. Administrar medicamentos
prescritos y controlar su
eficacia
10. Ofrecer
infusiones,
alimentos,
bebidas
1.

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES
Avisar a quien corresponda cuando
la persona atendida presente
insomnio.
2. Estimular la vigilia durante el da
para favorecer el descanso durante
la noche
1.

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calientes si precisa y est
indicado.
11. Ofrecer objetos personales
si precisa (Ejemplo su
almohada,
sbanas,
etctera).
12. Registrar
observaciones
relevantes

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NECESIDAD DE MANTENER HIGIENE Y CUIDADOS DE


LA PIEL
TCNICA DE BAO EN CAMA
DEFINICIN: Es la limpieza del cuerpo con agua y jabn cuando la persona atendida est incapacitado de hacerlo
por si mismo
OBJETIVOS:
Mantener la piel limpia
Estimular la circulacin sangunea con el fin de producir relajacin muscular y prevenir escaras
Ayudar a mantener hbitos de aseo
EQUIPO:
1 bandeja
1 rin con solucin jabonosa
trulas de algodn grandes y pequeas
bolsas papel
1 chata
1 recipiente o balde
1 lavatorio
1-2 jarros con agua tibia
1 toalla de bao (paciente) y/o sabanilla
1 esponja (si es posible de la persona atendida)
1 receptculo para desechos
2 pares guantes de procedimiento
2 sbanas limpias
1 sabanilla
1 biombo
Bolsa plstica (para ropa sucia)
Otros: (Personales de la persona atendida)
Jabn, Pasta de dientes, 1 vaso con agua, Cepillo de dientes, Peineta, Colonia, Desodorante, Toalla de
papel, Crema lubricante., Mquina de afeitar.

1.
2.
3.
4.

PROCEDIMIENTO
Explique el procedimiento a la
persona atendida.
Despeje la mesa y velador y
lmpielos
Lvese las manos
Lleve el equipo a la unidad de la
persona atendida y distribuye el
material de forma que quede
todo cerca del operante:
a. La bandeja en el velador
o sobre la mesa de
comer de la persona
atendida (limpia).
b. La chata sobre la silla.
c. El jarro y el recipiente

FUNDAMENTACIN
1.

2.
3.
4.
5.
6.

CONSIDERACIONES
Asegrese
que
no
haya
contraindicaciones para efectuar el
bao
Cierre puertas, ventanas para
evitar enfriamientos
Mantenga la temperatura del agua
a gusto de la persona atendida
Mantenga siempre cubierto de la
persona atendida mientras lo baa
Cambie el agua las veces que sea
necesario
D especial atencin de aseo a las
siguientes zonas, tanto para
lavarlas como para secarlas:
a) Las axilas

104 | P g i n a

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en la mesa.
Coloque el balde en el
suelo protegindolo con
un papel o plstico.
e. Pngase los guantes de
procedimiento
Realice aseo de cavidades segn
tcnica.
Cubra hombros de la persona
atendida y parte de la almohada
con toalla o sabanilla y proceda a
peinarlo
Suelte la ropa de cama, retire el
cubrecama y la primera frazada
dejndolos sobre la silla y
prepare cama en dos.
Coloque la chata al paciente y
realice aseo genital segn
tcnica.
Retrese los guantes usados,
descrtelos.
Lvese las manos y deshaga la
cama en dos cubriendo parte
superior de la persona atendida
con la toalla y parte inferior con
ropa de cama.
Squele la camisa o pijama y
djela en la bolsa de la ropa
sucia
Saque un brazo de la persona
atendida sobre la toalla, jabone
el pao de aseo y lvelo desde la
mano
hacia
arriba
con
movimientos rotatorios llegando
al hombro, hasta la axila.
Squelo, coloque desodorante y
ponga el brazo bajo la frazada.
Proceda en la misma forma con
el otro brazo.
Lave el trax y abdomen por
debajo de la toalla de bao,
dando especial atencin a los
pliegues mamarios al lavar;
seque prolijamente. Coloque el
pijama.
Coloque al paciente en decbito
lateral mantenindolo cubierto
con toalla o sbana, lave la
espalda y glteos, seque y

b) Los pliegues mamarios


c) Los surcos nter glteos y
d) La regin umbilical

d.

5.
6.

7.

8.

9.
10.

11.

12.

13.
14.

15.

7.

8.

9.

Puede poner a la persona atendida


en decbito ventral para lavarle la
espalda, si esta posicin es ms
cmoda para l.
Estimule a la persona atendida a
realizarse personalmente el aseo
externo, si su condicin lo permite.
Registre las condiciones de la piel
de la persona atendida adems de
cualquier hecho encontrado que se
presente durante el desarrollo del
bao (formacin de escaras, rush
alrgico, etc.)

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lubrique piel y zonas de apoyo.
16. Deslice la sabana inferior sucia
bajo la persona atendida y
coloque sabana limpia doblada a
lo largo sobre el colchn limpio.
Pdale a la persona atendida que
se gire hacia el lado limpio y
repita paso 15, retire sabana
sucia y deslice sabana limpia
sobre el colchn. Gire al paciente
en decbito supino.
17. Cubra el trax de la persona
atendida con la sabana superior
y las extremidades inferiores con
la toalla.
18. Saque una pierna sobre la toalla
de bao, jabone el pao de aseo
y proceda a lavarla con
movimientos
rotatorios,
comenzando en el muslo y
terminando en el pie.
19. Seque dando especial cuidado a
los pliegues interdigitales.
20. Friccione los pies, especialmente
talones, lubricndolos si es
necesario
21. Retire toalla de bao en
acorden, deslizando sbana
sucia y frazadas hacia los pies de
la cama y cubra al paciente con
sabana limpia.
22. Confeccione cama. Lvese las
manos.
23. Retire el material usado, haga la
cama, ordene la unidad. Deje
cmodo a la persona atendida.
(FIGURA 32)
24. Lave y ordene el material
25. Lvese las manos
26. Registre la actividad efectuada
en Hoja de Enfermera

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Figura 32: Tcnica bao en cama

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TCNICA ASEO GENITAL MASCULINO
DEFINICIN: Higiene de los genitales masculinos
OBJETIVOS:
Asear genitales externos
Ayudar a prevenir infecciones genitales
Mantener hbitos de aseo
4. Dar comodidad a la persona atendida
EQUIPO :
Jarro con agua tibia
Rin con solucin jabonosa
Frasco con trulas de algodn grandes
Bolsas plsticas o sabanillas
Chata con su cubre (papel o bolsa plstica)
Receptculo para desechos
Guantes de procedimiento
Toalla de papel

1.
2.
3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.

PROCEDIMIENTO
Informe a la persona atendida.
Lvese las manos, prepare el equipo
y llvelo a la unidad.
Colquese los guantes, prepare
cama en dos y proteja la sbana
inferior con bolsas plsticas o
sabanillas.
Coloque entre las piernas de la
persona atendida:
La chata
El
receptculo
para
desechos
El rin con solucin
jabonosa y
Trulas de algodn
Con trula de algodn impregnado
en solucin jabonosa, lave zona
suprapbica, pliegues inguinales,
pene, escroto y ano.
Deje escurrir la solucin jabonosa,
ayudndose
con
trulas
impregnadas sobre el pene y
escroto. LA TRULA SE USA UNA
VEZ Y SE DESECHA.
Lave la parte posterior del pen,
desde arriba hacia la base
Retire el prepucio hacia atrs y
limpie con trula impregnada el
surco balano-prepucial y glande.
Vace el resto de la solucin
jabonosa sobre los genitales.

FUNDAMENTACIN
1.
2.

3.

4.
5.

6.

CONSIDERACIONES
Mantenga la privacidad de la
persona atendida
Los movimientos para realizar el
aseo de los genitales deben ser
firmes, evitando la suavidad
Compruebe si la temperatura del
agua es tolerable para l, dejando
caer un pequeo chorro sobre la
parte interna del muslo.
No olvide dejar el prepucio en
posicin anatmica
Si la persona atendida est en
condiciones de hacerse el aseo,
proporcinele el material necesario
Mientras realiza el aseo, observe
las condiciones de los genitales
para pesquisar signos de irritacin
y presencia de secreciones ajenas a
las naturales (si las hay, registre
tipo y cantidad)

108 | P g i n a

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10. Enjuague
con
agua
limpia
temperada cuantas veces sea
necesario.
11. Seque con toalla de papel: zona
supra-pbica, pliegues inguinales,
escroto y pene. Vuelva el prepucio a
su lugar.
12. Seque glteos
13. Retrese los guantes. Lvese las
manos, rehaga la cama y deje
cmodo a la persona atendida.
14. Retire el equipo y gurdelo. Deseche
lo sucio.
15. Lvese las manos
16. Registre el procedimiento en la Hoja
de Enfermera

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TCNICA ASEO GENITAL FEMENINO
DEFINICIN: Higiene de los genitales femeninos
OBJETIVOS:
Asear genitales externos
Ayudar a prevenir infecciones genitales
Mantener hbitos de aseo
Dar comodidad a la paciente
EQUIPO :
Jarro con agua tibia
Rin con solucin jabonosa
Frasco con trulas de algodn grandes
Bolsas plsticas o sabanillas
Chata con su cubre (papel o bolsa plstica)
Receptculo para desechos
Guantes de procedimiento
Toalla de papel
PROCEDIMIENTO
1. Informe a la persona atendida
2. Lvese las manos, prepare el equipo y
llvelo a la unidad.
3. Pngase los guantes y prepare cama
en dos y proteja la sbana inferior con
bolsas plsticas o sabanillas.
4. Coloque entre las piernas de la
persona atendida:
a) La chata
b) El receptculo para desechos
c) El rin con solucin jabonosa y
trulas de algodn grandes
5. Con trula de algodn impregnado en
solucin jabonosa, lave el monte de
Venus, pliegues inguinales y parte
externa de los muslos.
6. Con trulas nuevas, limpie labios
mayores con un slo movimiento de
arrastre hacia abajo. (La trula se usa
una vez y se deseche). Elimine trula
usadas en el receptculo y no en la
chata.
7. Separe los labios mayores, limpie los
labios menores y vestbulo con un slo
movimiento de arrastre (en la misma
forma anterior) tantas veces como sea
necesario, cambiando trulas cada
vez.
8. Limpie el perin y ano con
movimiento de arrastre hacia atrs

FUNDAMENTACIN
1.
2.

3.

4.

5.

CONSIDERACIONES
Mantenga la privacidad de la
persona atendida.
Compruebe si la temperatura
del agua es tolerable para la
persona atendida, probndola
con el dorso de la mano.
Si la persona atendida est en
condiciones de hacerse el
aseo, proporcinele el material
necesario.
Previo al aseo verifique si la
persona atendida presenta
menstruacin.
Mientras realiza el aseo,
observe las condiciones de los
genitales para pesquisar signos
de irritacin y presencia de
secreciones ajenas a las
naturales (si las hay, registre
tipo y cantidad)

110 | P g i n a

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9. Deje caer el resto del agua jabonosa
del rin sobre la vulva, manteniendo
los labios mayores y menores
separados.
10. Vierta agua limpia temperada sobre la
vulva, cuidando de separar los labios,
tantas veces como sea necesario.
11. Seque la vulva, muslo y monte de
Venus con toalla de papel.
12. Retire la chata y seque los glteos.
13. Retrese los guantes. Lvese las manos
y rehaga la cama.
14. Retire el equipo, lvelo y gurdelo.
Deseche lo sucio.
15. Lvese las manos.
16. Registe el procedimiento

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TCNICA LAVADO DE PELO
DEFINICIN: Procedimiento de higiene de cabello a la persona atendida que no puede hacerlo por si mismo
OBJETIVOS:
Mantener limpio el cuero cabelludo
Mantener hbitos de aseo
Observar las condiciones del cabello y cuero cabelludo
Ayudar prevenir pediculosis y produccin de caspa
Dar comodidad a la persona atendida.
EQUIPO :
1 bandeja
1 jarro con agua tibia
1 recipiente
2 hules grandes o bolsas plsticas
1 toalla
1 silla o banca, si es necesario
Secador de pelo
1 receptculo para desechos
Guantes de procedimiento
2 trulas de algodn
Otros: Personal de la persona atendida:
Peineta
Shampoo

1.
2.
3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

PROCEDIMIENTO
Informe a la persona atendida.
Lvese las manos, prepare e equipo y
llvelo a la unidad.
Coloque la bandeja en el velador
previamente despejado, separado de
la cama; los hules o bolsas plsticas y
toalla sobre el respaldo de la silla.
Coloque el recipiente y el jarro sobre
la mesa de la persona atendida o
velador
Colquese los guantes
Deslice al paciente hacia los pies de la
cama, coloque la almohada bajo su
espalda y cerca de los hombros de l.
Cubra con hule o bolsa plstica la
almohada y cama de la persona
atendida para protegerlas
Coloque la toalla sobre los hombros
de la persona atendida y sobre ste,
el segundo hule o bolsa plstica
haciendo un puo. Fjelo alrededor
del cuello.
Acomode a la persona atendida de
modo que sus hombros queden en el
borde de la almohada. Coloque el

FUNDAMENTACIN
1.

2.
3.
4.
5.

6.

a.

CONSIDERACIONES
Secar el cabello en ambiente
natural con toalla, evitando el
secador, si la persona atendida lo
permite
Masajear el cuero cabelludo.
Asegurarse de eliminar todo el
Shampoo.
Use agua a temperatura a gusto de
la persona atendida.
Al concluir el lavado del cabello,
debe lavar y secar bien los hules; si
son bolsas plsticas, desechar.
Si la persona atendida est en
condiciones de hacerse el aseo,
estimlelo a que participe en el
secado y peinado.
Revisar bien los hules y las bolsas,
ya que antes de usarlos deben
estar ntegros

112 | P g i n a

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lavatorio bajo la cabeza. (FIGURA 33)
10. Coloque trulas de algodn en cada
odo
11. Sostenga con firmeza la cabeza y con
la otra mano, moje el cabello.
Aplique Shampoo y friccione el cuero
cabelludo repetidas veces.
12. Enjuague con agua tibia las veces que
sea necesario
13. Envuelva el cabello en la toalla que
tiene sobre los hombros para evitar
que se enfri
14. Retire el primer hule o bolsa,
arrastrndolo hacia el recipiente
15. Seque bien y peine. Si no hay
secador. Seque lo ms posible con la
toalla y coloque sabanilla u otra
toalla seca sobre la almohada.
16. Retire y ordene el equipo.
17. Ordene la unidad
18. Lvese las manos y registre el
procedimiento en Hoja de Enfermera

Figura 33: Tcnica lavado de pelo

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TCNICA ASEO DE CAVIDADES
DEFINICIN: Procedimiento de higiene de cavidades a personas atendida que no puede hacerlo por si misma.
OBJETIVOS:
Mantener hbitos de aseo
Prevenir infecciones de los ojos, nariz y boca
Dar comodidad a la persona atendida.
EQUIPO :
1 bandeja
1 jarro o vaso, con agua tibia o suero fisiolgico
1 jarro o vaso, con agua bicarbonatada o suero fisiolgico
1 receptculo para desechos
1 toalla
1 baja lenguas
guantes de procedimiento
frasco con trulas de algodn de diferentes formas, segn cavidad a limpiar (o cotonitos si los hubiere).
mantequilla de cacao para lubricar los labios, si es posible
pinza de Kocher

1.
2.
3.
4.

5.

6.

PROCEDIMIENTO
Informe a la persona atendida.
Lvese las manos, prepare el equipo y
llvelo a la unidad.
Coloque la toalla sobre el pecho de la
persona atendida.
Comience limpiando primero los ojos:
con trula de algodn embebida en
solucin fisiolgica, desde el ngulo
interno hacia afuera con un solo
movimiento de arrastre, suave pero
firme. Elimine cada vez la trula y
repita cada vez que sea necesario.
Haga lo mismo con el otro ojo.
Nariz: moje las trulas con agua tibia.
Con el pulgar levante la nariz y
apyelos otros dedos en la frente de
la persona atendida. Con la otra
mano, introduzca las trulas en la
ventanilla nasal con movimiento de
rotacin y luego arrastre hacia afuera
pan extraer las secreciones nasales.
Proceda en igual forma con la otra
ventanilla. Use tantas trulas como
sea necesario
Odos: comience con el pabelln de la
oreja con una trula corriente y
mojada con solucin fisiolgica y
luego tome el pabelln de la otra
oreja hacia arriba y atrs para
enderezar el conducto. Lmpielo

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES
1. Este aseo debe hacerse tantas
veces la persona atendida lo
necesite durante el da, sobretodo,
en paciente inconscientes con
Accidente Cerebro Vascular (ACV)
y/o con bigotera, Sonda naso
gstrica (SNG), etc.
2. No use aceites o sustancias
viscosas para el aseo de la nariz,
por el peligro de aspiracin.
3. Si la persona atendida tuviera
prtesis dental, sta debe ser
lavada aparte.
4. En personas inconscientes, usar
baja lenguas para mayor facilidad
del aseo bucal.
5. En personas con epistaxis no
realizar este aseo, slo la limpieza
externa

114 | P g i n a

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alrededor con movimientos de
rotacin y arrastre. Proceda de Igual
forma con el otro odo. Use tantas
trulas como sea necesario. Seque las
orejas con la toalla.
7. Boca: Siente a la persona atendida y
colquese guantes, pngale una toalla
alrededor del cuello para que se
efecte el aseo dental. Si la persona
atendida no puede valerse por si
mismo, proceda de la siguiente
manera:
Corra la almohada de forma que la
cabeza de la persona atendida quede
al borde de ella.
Proteja con una toalla a la persona
atendida, la almohada y el espacio
que qued libre.
Adapte el rin a la mejilla y proceda
a efectuar el aseo de los dientes con
cepillo.
Tome con la pinza una trula
impregnada en agua bicarbonatada,
estrjela contra la pared del vaso
limpie las encas, bveda del paladar y
la lengua; usando tantas trulas como
sea necesario. Esta limpieza debe
hacerse con movimientos de arrastre
y haciendo ligera presin sobre las
encas para estimular la circulacin.
a. Si la persona atendida no
puede sacar la lengua,
tmela con los dedos pulgar
e ndice protegidos con una
gasa para evitar que sta
resbale y lmpiela.
b. Si la persona atendida puede
hacerlo, ofrzcale un vaso
con agua para enjuagarse la
boca. Seque los labios con la
toalla y aplique lubricante.
8. Deje cmodo al paciente
9. Retire el equipo, lvelo, squelo y
ordnelo
10. Lvese las manos
11. Registre el procedimiento en Hoja de
Enfermera

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TCNICA ASEO PARCIAL
DEFINICIN: Procedimiento de higiene parcial a personas atendida que no puede hacerlo por si misma.
OBJETIVOS:
Mantener hbitos de aseo
Dar comodidad a la persona atendida.
EQUIPO :
1 bandeja
1 rin con solucin jabonosa
2 jarros con agua tibia
frasco con trulas de algodn de distintos tamaos
hule o bolsas plsticas
1 chata
1 recipiente
1 lavatorio
1 receptculo para desechos
2 pares de guantes de procedimiento
1 Toalla
Toalla de papel
Personales de la persona atendida:
jabn
pasta de dientes
1 vaso con agua
cepillo de dientes
peineta
colonia
Mquina de afeitar

1.
2.
3.
4.

a.
b.
c.
5.

6.
7.

PROCEDIMIENTO
Explique la persona atendida lo que se le
va hacer
Despeje el velador y lmpielo
Lvese las manos y prepare el equipo
Lleve el equipo a la unidad de la persona
atendida y distribuya el material de forma
que quede todo cerca del operante:
La bandeja en el velador o mesa de la
persona atendida.
La chata sobre la silla.
Los jarros y el lavatorio sobre la mesa.
Pngase los guantes y realice cama en
dos. Proteja la cama con hule o bolsa
plstica, coloque la chata a la persona
atendida y realice aseo genital segn
tcnica. Retrese los guantes, deshaga
cama en dos.
Lvese las manos.
Siente a la persona atendida colquese
guantes. Pngale una toalla alrededor del
cuello. Realice aseo de cavidades segn

FUNDAMENTACIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

CONSIDERACIONES
Cierre puertas, ventanas para
evitar enfriamientos.
Observe las condiciones de la piel
de la persona atendida.
Observe condiciones de aseo del
cabello o presencia de pedculos.
Mantenga la temperatura del agua
a gusto de la persona atendida.
Cambie el agua las veces que sea
necesario.
Estimule al paciente a realizarse
personalmente el aseo externo y
de cavidades, si su condicin lo
permite.
Registre las observaciones que
realice durante el bao: reaccin
de la persona atendida, estado de
la piel.

116 | P g i n a

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Escuela de Enfermera
Departamento de Enfermera Adulto y Adulto Mayor

8.
9.
10.
11.
12.
13.

tcnica. Afeite si es necesario. Peine.


Lvele las manos al paciente u ofrzcale
los implementos para hacerlo.
Aplique colonia.
Retire el material usado, ordene la
unidad. Deje cmodo al paciente
Lave y ordene el material
Lvese las manos
Registre

117 | P g i n a

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TCNICA CONFECCION DE CAMA CERRADA
DEFINICIN: Confeccin de cama para ser asignada a una persona atendida
OBJETIVOS:
Proporcionar a la persona atendida una cama cmoda, limpia y segura.
Proteger la cama de polvo y manchas.
Proporcionar un ambiente limpio y ordenado
EQUIPO :
1 bandeja
1 funda de almohada
sbanas
1 sabanilla
1 colcha o cubrecama.
1 o 2 frazadas
Bolsas plsticas y receptculo para desechos.
Toalla nova.
Paal desechable en caso de que la persona atendida est incontinente
PROCEDIMIENTO
1. Lvese las manos.
2. Prepare el material y trasldelo a la unidad.
3. Despejar la unidad. Ubicar bandeja sobre
velador o mesa de comer limpia.
4. Acomode el cubrecama y las frazadas en la
silla, segn las va a utilizar.
5. Revisar el colchn, squelo con toalla nova
de ser necesario, estirar.
6. Coloque la sbana de abajo, desdblela,
cntrela, e introdzcala bajo el colchn
7. Coloque la sbana superior. Desdblela
hacia la cabecera y fjela en la parte
inferior.
8. Coloque la frazada, cntrela y djela
aproximadamente a 15 cms. de la cabecera.
Fjela a los pies por el lado en que se
encuentra.
9. Coloque la 2 frazada (si se usa) de la
misma forma, cntrela y fjela igual que la
anterior.
10. Coloque la colcha, cntrela. Fije a los pies
con medio ngulo y haga un puo con la
frazada en la parte superior (FIGURA 33)
11. Doble la sbana superior sobre las frazadas
12. Vaya al otro lado y termine la cama de la
misma forma.
13. Coloque la funda a la almohada y cubra
sta con la colcha
14. Acomode la unidad y retire el material.
15. Lvese las manos.
16. Registre el procedimiento.

FUNDAMENTACIN
1.

2.

CONSIDERACIONES
Verifique que se haya realizado
aseo terminal de la unidad
segn norma establecida.
Tanto las sbanas como las
frazadas se colocan de la
misma forma sobre la cama:
sobre la parte inferior del
colchn, luego se desdoblan
hacia la cabecera, se centran y
se fijan segn corresponda a
los pies y/o cabecera con
ngulos de seguridad o nudos,
(FIGURA 35) por un lado y
luego por el otro, volviendo
siempre al lugar de inicio.

118 | P g i n a

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Figura 34: Confeccin cama cerrada

Figura 35: ngulo de seguridad

Confeccin de Camas

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TCNICA CONFECCION DE CAMA ABIERTA
DEFINICIN: Es una variante de la cama cerrada. Se realiza cuando ha sido asignada a un paciente nuevo o cuando
la persona atendida no se encuentra acostada en ella
OBJETIVOS:
Proporcionar a la persona atendida una cama cmoda, limpia y segura.
Proteger la cama de polvo y manchas.
Proporcionar un ambiente limpio y ordenado
EQUIPO :
1 bandeja
1 funda de almohada
sbanas
1 sabanilla
1 colcha o cubrecama.
1 o 2 frazadas
Bolsas plsticas y receptculo para desechos.
Toalla nova.
Paal desechable en caso de que la persona atendida est incontinente

1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.

8.
9.

10.
11.
12.
13.

PROCEDIMIENTO
Lvese las manos
Prepare el material y trasldelo a la
unidad.
Despeje la unidad. Ubique bandeja
sobre velador o mesa de comer
limpia.
Si la cama ha sido confeccionada
como cama cerrada realice los
siguientes pasos para transformarla
en abierta.
Suelte la ropa por ambos lados
(sacarla de debajo del colchn).
Revise fijacin de sbana Inferior y
acomode.
Forme puo en Ia parte superior
introduciendo colcha bajo frazadas y
pasando la sbana superior por
encima de ste.
Fije colcha solo con 1/2 ngulo.
La cama puede quedar abierta en
sobre o doblada sobre el colchn en
tringulo por el lado en que va a
entrar la persona atendida.
Acomode la unidad.
Retire el material.
Lvese las manos.
Registre el procedimiento

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES

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Figura 36: Confeccin cama abierta

121 | P g i n a

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TCNICA CONFECCION CAMA DE ANESTESIA
DEFINICIN: Es una variante de la cama abierta. Se confecciona para recibir a la persona atendida inmediatamente
despus de una ciruga o de un procedimiento que ha sido anestesiado. Se realiza con ropa limpia para disminuir
riesgo de Infeccin
OBJETIVOS:
Proporcionar a la persona atendida una cama cmoda, limpia y segura.
Proteger la cama de polvo y manchas.
Proporcionar un ambiente limpio y ordenado
EQUIPO :
1 bandeja
1 funda de almohada.
sbanas.
1 colcha o cubrecama.
1 o 2 frazadas

1.
2.
3.

4.
5.

6.
7.
8.
9.

PROCEDIMIENTO
Lvese las manos.
Despeje la unidad. Ubique bandeja sobre
velador o mesa de comer.
Estando confeccionada como cama
abierta, suelte sbana superior, frazadas y
colcha los pies y en ambos costados.
(sacarla de debajo del colchn).
Revise fijacin de sbana inferior y
acomode.
Doble sobre si la ropa a los pies de la
cama, luego los costados: primero por un
lado luego por el otro y stos nuevamente
sobre s mismos, formando un rollo en un
lado d la cama.
Acomode la unidad.
Retire el material.
Lvese la manos
Registre el procedimiento

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES

122 | P g i n a

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TCNICA CONFECCION CAMA OCUPADA SIN CAMBIO DE ROPA
DEFINICIN: Es la que se confecciona con la persona atendida en ella sin cambio de ropa
OBJETIVOS:
Proporcionar a la persona atendida una cama cmoda, limpia y segura.
Proteger la cama de polvo y manchas.
Proporcionar un ambiente limpio y ordenado
EQUIPO :
1 bandeja
1 pao de aseo o toalla de papel desechable.
1 receptculo para desechos con bolsa plstica

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

PROCEDIMIENTO
Explique el procedimiento a la persona
atendida.
Lvese las manos.
Prepare el material y trasldelo a la unidad
Despeje la unidad. Ubique bandeja sobre
velador o mesa de comer limpia.
Suelte toda la ropa de cama y limpie la colcha si
es necesario.
Retire colcha y primera frazada, dobladas en
cuatro y colquelas sobre la silla.
Indique a la persona atendida que se corra
hacia un costado de la cama. Aydelo si no
puede.
Doble la sbana y frazada sobre l. Retire
almohada.
Limpie sbana inferior, colquela sobre la
persona atendida.
Limpie el colchn y observe su estado.
Estire sbana Inferior, fjela primero en la
cabecera y luego a los pies.
Estire la ropa que cubre a la persona atendida y
pdale que se trastada al lado limpio.
Vayan al otro lado y repita los pasos desde el
punto 8 al 12.
Acomode almohada y corra a la persona
atendida al centro de la cama.
Centre la sabana superior, fije a los pies. Haga lo
mismo con la frazada.
Coloque la segunda frazada y colcha segn
tcnica.
Fije ambas a los pies de la cama. Forme puo en
la parte superior.
Vaya al otro lado y termine de fijar y empuar.
Suelte la ropa ligeramente a los pies,(para evitar
pie pndulo).
Deje cmodo a la persona atendida y ordene la
unidad.

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES

123 | P g i n a

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21. Retire material utilizado y lvese las manos.
22. Registre el procedimiento.

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TCNICA CONFECCION CAMA OCUPADA CON CAMBIO DE ROPA
DEFINICIN: Es la que se confecciona con la persona atendida en ella con cambio de ropa (FIGURA 37)
OBJETIVOS:
Proporcionar a la persona atendida una cama cmoda, limpia y segura.
Proporcionar un ambiente limpio y ordenado
Disminuir riesgo de ulceras por presin
EQUIPO :
1 camisa limpia.
1 receptculo para desechos.
2 sbanas.
1 sabanilla
bolsas plsticas para eliminar ropa sucia.
1 funda de almohada
Toalla nova,
1 o 2 frazadas.
Guantes de procedimientos (si la ropa contiene fluidos corporales).
1 colcha o cubrecama.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.

11.

12.
13.

PROCEDIMIENTO
Explique el procedimiento a la persona
atendida.
Lvese las manos.
Prepare el material y trasldelo a la unida
Despeje la unidad. Ubique bandeja sobre
mesa de comer limpia.
Disponga la ropa de acuerdo al orden en que
la va a usar sobre la silla.
Suelte toda la ropa de cama cuidando no
desabrigar a la persona atendida.
Limpie la colcha, dblela en cuatro.
Retire primera frazada doblada en cuatro y
colquela en el respaldo de la silla.
Coloque sobre frazada que cubre a la persona
atendida, la sbana superior limpia y sobre
sta, la frazada retirada con anterioridad.
Forme puo y pida a la persona atendida que
sostenga sta cubierta. Si no puede hacerlo
fjela bajo los hombros.
Vaya a los pies de la cama. Traccione por
debajo la sabana sucia y la frazada. Descarte
sbana superior sucia en bolsa plstica; doble
la frazada en cuatro , colquela en respaldo
de la silla
Indique a la persona atendida que se corra
hacia un costado de la cama. Aydelo si no
puede
Doble la sbana y frazada sobre l. Retire
almohada.
Enrolle la sbana inferior en direccin a la

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES

125 | P g i n a

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persona atendida y fjela bajo l.
14. Limpie el colchn si es necesario.
15. Coloque la sbana inferior limpia sobre el
colchn , doblada a lo largo, desdoble;
enrolle en el sentido inverso a la sbana
sucia, para proteger la zona que va a estar en
contacto con la persona atendida fjela
primero en la cabecera y luego a los pies.
16. Estire la ropa que cubre a la persona
atendida.
17. Saque la camisa sucia a la persona atendida,
pdale que se traslade al lado limpio y
coloque camisa limpia.
18. Cambie la funda de almohada.
19. Vaya al otro lado y doble la ropa sobre la
persona atendida.
20. Retire sbana inferior sucia enrollndola,
descarte en la bolsa para ropa sucia.
21. Estire sbana inferior limpia. Fije en la
cabecera y a los pies.
22. Extienda las ropas acomode almohada y la
persona atendida al centro de la cama.
23. Centre la sbana superior, fije a los pies.
Haga lo mismo con la frazada.
24. Coloque segunda frazada y colcha segn
tcnica.
25. Fije ambas a los pies de la cama; forme puo
en la parte superior.
26. Vaya al otro lado y termine de fijar y
empuar.
27. Suelte la ropa ligeramente a los pies. (para
evitar pi pndulo).
28. Deje cmodo a la persona atendida.
29. Ordene la unidad y retire material utilizado.
30. Lvese las manos.
31. Registre el procedimiento

126 | P g i n a

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Figura 37: Confeccin de cama ocupada con cambio de ropa

127 | P g i n a

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TCNICA CONFECCION CAMA EN DOS
DEFINICIN: Se confecciona con el propsito de realizar algn procedimiento a la persona atendida (aseo externo,
enemas) sin descubrirlo innecesariamente
OBJETIVOS:
Proporcionar a la persona atendida una cama cmoda, limpia y segura.
Proporcionar un ambiente limpio y ordenado
EQUIPO :
1 bandeja
1 pao de aseo o toalla de papel desechable.
1 receptculo para desechos con bolsa plstica

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.
12.
13.
14.
15.

PROCEDIMIENTO
Explique el procedimiento a la persona
atendida.
Lvese les manos.
Prepare el material y trasldelo a la unidad.
Despeje la unidad, ubique bandeja sobre
velador o mesa de comer limpia.
Suelte toda la ropa de cama.
Tome el borde inferior de la colcha, dblela en
dos hacia arriba cubriendo trax de la persona
atendida.
Pida a la persona atendida que sostenga la
colcha. Si no puede hacerlo fjela bajo los
hombros.
Tome la sbana superior y la frazada del puo
y deslice, por debajo de la colcha, hacia los pies
doblando esta cubierta por la mitad, quedando
el trax de la persona atendida cubierto solo
con la colcha y las extremidades inferiores con
la otra ropa, logrando as despejar el centro de
la cama.
Si la cama tiene 2 frazadas, se puede retirar
una para disminuir el peso en la parte inferior
de la cama; sta se dobla en cuatro y se deje
en el respaldo de la silla.
Una vez efectuado el procedimiento, tome el
puo de la cubierta inferior, desdoble y
desdoble por debajo de la colcha hasta el
borde superior; desdoble luego colcha.
Termine de confeccionar la cama segn tcnica
de cama ocupada.
Deje cmodo a la persona atendida.
Ordene la unidad y retire material utilizado.
Lvese las manos.
Registre el procedimiento

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES
1. Si
desea
descubrir
las
extremidades inferiores de la
persona atendida realice los
mismos pasos partiendo de la
parte inferior de la cama

128 | P g i n a

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NECESIDAD DE MANTENER TEMPERATURA


CORPORAL
CUIDADOS DEL PACIENTE CON HIPOTERMIA
DEFINICIN: Procedimientos aplicados a paciente que tiene alterada la termorregulacin por defecto
OBJETIVOS:
Aplicar medios fsicos y/o administrar medicacin para conseguir que la temperatura de la persona
atendida se eleve hasta su valor normal
EQUIPO :
Lmpara o foco de calor
Frazadas livianas
Mantas trmicas
Calefactor ambiental
Ropa de abrigo(mitones, calcetines) holgados
Compresas calientes
Bebidas calientes
Termmetro
Medicamentos prescritos

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.

11.

12.

13.

PROCEDIMIENTO
Realizar lavado de manos
Preparar material y llevarlo a la unidad de la
persona atendida.
Informar a la persona atendida tcnica a
realizar.
Preservar la intimidad.
Tomar la temperatura para confirmar
hipotermia.
Mantener ropa de cama limpia y seca.
Cambiar y mantener secos los apsitos,
vendajes, paales.
Aplicar medios fsicos externos:
Frazadas
Calefactor ambiental
Cubrir extremidades con ropa de abrigo
(holgada)
Mantener buena ingesta de lquidos, para
evitar la deshidratacin y que disminuya an
mas la temperatura
Proporcionar bebidas calientes ricas en
hidratos de carbono que no contengan alcohol
ni cafena (Por ser potentes diurticos).
Administrar los medicamentos prescritos (
lquidos endovenosos, los que deben estar
templados)
Extremar las medidas de prevencin de ulceras

FUNDAMENTACIN
1.

2.

3.

4.

CONSIDERACIONES
La frecuencia del control de los
signos vitales ser 30 minutos
la primera hora, luego segn
norma del servicio.
Se controlar el tiempo de
exposicin a los medios fsicos
elctricos
para
evitar
quemaduras.
Se retiraran al paciente todos
los objetos metlicos (joyas),
stos se calientan con mucha
facilidad
ocasionando
quemaduras.
En personas incontinentes,
revisar los paales que se
mantengan secos.

129 | P g i n a

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Departamento de Enfermera Adulto y Adulto Mayor
por presin.
14. Vigilar la perfusin de las zonas distales.
15. Controlar la temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presin arterial,
diuresis, nivel de conciencia.
16. Recoger y ordenar material
17. Lavarse las manos
18. Registrar evolucin de la persona atendida,
medios fsicos utilizados

130 | P g i n a

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CUIDADOS DEL PACIENTE CON HIPERTERMIA
DEFINICIN: Procedimientos aplicados a la persona atendida que tiene alterada la temperatura por exceso
OBJETIVOS:
Aplicar medios fsicos y/o administrar medicamentos para conseguir que la temperatura de la persona
atendida disminuya hasta su valor normal
EQUIPO :
Lavatorio
Bolsa de hielo
Compresas fras
Bebidas heladas
Hielo
Medicacin prescrita
Termmetro
PROCEDIMIENTO
1. Realizar lavado de manos.
2. Preparar material y llevarlo a la unidad de la
persona atendida.
3. Informar a la persona atendida tcnica a realizar.
4. Preservar la intimidad.
5. Tomar la temperatura para confirmar
hipertermia
6. Mantener la ropa de cama, apsitos, vendajes,
paales, y otros limpios y secos.
7. Desabrigar a la persona atendida.
8. Aplicar medios fsicos externos:
a. Aplicar compresas fras en axilas, frente, ingles,
huecos poplteos, flexura de codo.
b. Bao de esponja con agua templada.
c. Bolsa de hielo.
d. Mantener temperatura ambiente entre 20 y 22
C
9. Administrar medicamentos prescritos.
10. Mantener buena ingesta de lquidos para evitar
deshidratacin procurando que no tenga
hidratos de carbono (por aporte de caloras).
11. Vigilar temperatura, frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca, presin arterial, diuresis,
nivel de conciencia.
12. Lavarse las manos.
13. Recoger y ordenar material
14. Registrar evolucin de la persona atendida,
medios fsicos utilizados.

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES
1. Aplicar medios fsicos y/o
administrar
medicamentos
para
conseguir
que
la
temperatura de la persona
atendida disminuya hasta su
valor normal

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NECESIDAD DE SEGURIDAD EVITAR PELIGROS


VALORACION Y CONTROL DE LA SEGURIDAD AMBIENTAL
DEFINICIN: Medidas adoptadas para conseguir un medio ambiente seguro para la persona atendida, que es aqul
en el que la posibilidad de lesin o contagio de enfermedad se reduce tanto como sea posible
OBJETIVOS:
Valorar factores de riesgo de lesin.
Adoptar medidas esenciales para prevenir accidentes.
Evitar que la persona atendida se lesione
EQUIPO :
Hoja de registro
PROCEDIMIENTO
1. VALORACIN de los factores que pueden
aumentar el riesgo de lesin:

Edad, etapa del desarrollo.

Alteraciones de la percepcin sensorial.

Alteraciones del nivel de conciencia.

Alteraciones de la movilidad.

Alteraciones del estado emocional.

Desconocimiento sobre seguridad: ambiente


hospitalario desconocido.

Realizacin de procedimientos diagnsticos


que puedan presentar riesgos de reacciones
perjudiciales o de infeccin.

Iluminacin inadecuada.

Medio ambiente desordenado.


2. CONTROL. Medidas adoptadas para conseguir un
medio ambiente seguro:

TEMPERATURA:
Procurar
que
las
temperaturas
ambientales
no
sean
extremas, ya que pueden hacer que la
persona atendida no est alerta.

ILUMINACIN: Procurar que la iluminacin


sea suficiente. Revisar que funcionan las
lucirnagas para evitar cadas por la noche.

HUMEDAD: Vigilar signos de sequedad de


mucosas
provocados
por
aire
acondicionado, ya que aumentan el riesgo
de infeccin.
3. ORDEN:
Asegurarse que en el suelo no hay objetos
que puedan provocar cadas.
Vigilar que el mobiliario est en todo
momento en su sitio.
Vigilar que no haya mobiliario u objetos en
las zonas de paso para el cuarto de bao.
Vigilar que los timbres estn al alcance de la

FUNDAMENTACIN
1.

2.

CONSIDERACIONES
Ya que las inmovilizaciones
restringen
la
capacidad
individual y pueden tener
implicaciones legales, no
olvidar registrar.
REGISTRAR:
Conducta
seguida
por el enfermo.
Motivo que nos llev
a adoptar la decisin
de inmovilizacin.
Tiempo que la tiene
puesta.
Revisin
que
realizamos de las
ataduras.

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persona atendida.
Procurar que cualquier cosa que se derrame
en el suelo sea recogida inmediatamente.
Procurar, en caso de persona encamada, que
tenga a mano cualquier cosa que necesite de
la mesilla de noche.
Asegurarse y procurar que existen
pasamanos en las tinas o duchas y que estn
en buen estado.
Asegurarse que no hay por el suelo cables de
aparatos.
4. CONTROL DE RUIDOS:
Vigilar que no haya ruidos molestos que
pueden aumentar la irritabilidad de la
persona atendida e impedir su descanso.
5. PREVENCIN DE INCENDIOS:
Indicar al paciente que no fume en la
habitacin o en la cama.
Vigilar que cualquier aparato elctrico o
electrnico enchufado, est en perfectas
condiciones.
6. PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA EN CASO
DE USAR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD:
BARANDILLAS LATERALES:
Evitan que la persona atendida ruede en la
cama pero no que trepe por ellas.
Usar
en
personas
inconscientes,
confundidos o sedados y en mayores de 70
aos sobre todo de noche.
Si se baja la barandilla para realizar
cualquier cuidado de la persona atendida,
tener la precaucin de subirlas al terminar
el procedimiento.
CONTENSIONES
0
INMOVILIZACIONES
DE
MIEMBROS 0 TRONCO:
Usar para evitar cadas de cama, camilla o
sillas.
Usar para prevenir interrupcin del
tratamiento.
Usar para proteger al paciente de lesin
autoinducida.
Usar para prevenir que la persona atendida
lesione a otros

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TECNICA PREVENCION DE CAIDAS ACCIDENTALES
DEFINICIN: Medidas de prevencin adoptadas para evitar cadas accidentales de las personas atendidas.
OBJETIVOS:
Evitar que la persona atendida se lesione
EQUIPO :
Barandillas
Vendas de algodn
Sujeciones

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PROCEDIMIENTO
Valorar riesgos de cadas accidentales.
Informar a familiares del procedimiento.
Retirar de la habitacin cualquier obstculo que
pueda ocasionar cadas. (sillas, cables, etc.).
Colocar barandillas en la cama.
Si es necesario colocar sujeciones
Valorar factores de riesgo y seguridad de la
persona atendida por turno.
Registrar valoraciones de riesgo y registrar
medidas adoptadas.

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES

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TECNICA SUJECION DE LA PERSONA ATENDIDA
DEFINICIN: Aplicacin de diversos aparatos de sujecin al paciente.
OBJETIVOS:
Evitar que la persona atendida se lesione
EQUIPO :
Barandillas
Vendas de algodn
Sujeciones
Sbanas
PROCEDIMIENTO
1. Valorar la necesidad de sujecin.
2. Explicar a la persona atendida el procedimiento
(en la medida de lo posible, segn nivel de
conciencia de la persona atendida)
3. No usar dicho procedimiento como actitud de
castigo.
4. Seleccionar aparato de sujecin segn
necesidades.
5. Permitir, con la sujecin seleccionada, el mximo
de movilidad posible.
6. Registrar tipo y localizacin de la sujecin, as
como hora en que se coloca y se revisa.

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES
1. Tipos de sujeciones:
Sujecin de tronco: Se
colocar en la parte baja
de la espalda o abdomen.
Sujecin de mueca o
tobillo: Se sujetar a la
cama de manera que
permita levantar o subir
cabecera de la cama.
2. Revisar las sujeciones cada 4
horas, controlando el estado de
la piel.
3. Valorar por turno la necesidad
o conveniencia de continuar
con la sujecin.

Figura 38: Sujecin de la persona atendida

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VALORACION DEL DOLOR
DEFINICIN: Valorar las caractersticas del dolor, los signos y sntomas que se presentan, el significado para la
persona atendida, las conductas que se relacionan con el dolor y los efectos que tiene sobre las actividades de la
vida diaria (AVD
OBJETIVOS:
Conocer la etiologa, intensidad, localizacin, inicio y duracin del dolor que presenta la persona atendida
EQUIPO :
Hoja de registro de enfermera

1.
2.

3.

4.

5.

PROCEDIMIENTO
Preservar intimidad de la persona atendida.
Obtener informacin de la persona atendida
para determinar las caractersticas del dolor
de forma objetiva y subjetiva.
Valoracin Subjetiva (sntomas)
Registrar: Intensidad del dolor (Escala EVAPictrica) (FIGURA 39), localizacin e
irradiacin, causa probable, variabilidad
con el movimiento o ejercicio.
Escuchar al paciente y observar su
conducta frente al dolor
Detectar dficit de conocimiento sobre su
dolor e incapacidad para controlarlo.
Detectar signos de ansiedad, preocupacin
y desinformacin.
Preguntar por el efecto analgsico del
medicamento prescrito y su duracin, si lo
tuviera.
Obtener informacin de la familia.
Valoracin Objetiva (signos)
Cambios en la presin arterial, pulso,
respiracin.
Dilatacin de pupilas.
Sudoracin, nuseas, vmitos.
Expresin facial de dolor (ojos sin brillo con
movimiento fijo, aspecto desanimado,
palidez)
Alteracin del tono muscular (tensin en
msculos faciales, musculatura en general
contracturada)
Cambios de conducta como, irritabilidad,
ansiedad,
nerviosismo,
deambulacin
incontrolada, lamentos, llantos.
Debilidad, agotamiento, impotencia.
Insomnio.
Registrar en hoja de enfermera.

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES

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Figura 39: Escala EVA Pictrica

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NECESIDAD DE COMUNICACIN Y OCIO-RECREACION


TECNICA DE RELACION BASADA EN AUTONOMIA DE LA PERSONA ATENDIDA
DEFINICIN: Solo a partir de una informacin adecuada la persona atendida podr decidir libremente lo que crea
ms oportuno para l
OBJETIVOS:
Potenciar la autonoma de la persona atendida a travs de una mejor informacin.
EQUIPO :
Hoja de registro de enfermera

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PROCEDIMIENTO
Hablar con la persona atendida e informar de la
tcnica a realizar.
Preguntar si la ha comprendido y si ha recibido la
informacin necesaria.
Utilizar un lenguaje comprensible y adaptado a
su medio.
Escuchar al paciente y responder a todas sus
dudas.
Fomentar y motivar los logros conseguidos por la
persona atendida en su autonoma.
Promover la participacin de la
persona
atendida en la toma de decisiones.
Pedir opinin.
Registrar los logros conseguidos por la persona
atendida

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES

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TECNICA DE RELACION BASADA EN LA INFORMACION AL PACEINTE Y FAMILIA
DEFINICIN: Es la relacin que se establece para que tanto la persona atendida como su familia comprendan con
claridad sus responsabilidades, como cuidar al paciente, as como la prevencin de posibles complicaciones
OBJETIVOS:
Ensear a los familiares a comprender y aceptar la enfermedad, as como la identificacin de sntomas.
EQUIPO :
Hoja de registro de enfermera

1.

2.
3.

4.
5.
6.

7.

PROCEDIMIENTO
Ayudar al paciente y familiares a reconocer los
problemas y la manera de afrontarlos de una
forma realista.
Ayudar a buscar los medios adecuados, para
hacer frente a estos problemas.
Tratar de hacer comprender y aceptar que las
limitaciones forman parte de la condicin
humana.
Informar del tratamiento y pautas a seguir.
Prevenir al paciente y familia acerca del uso
indiscriminado de frmacos.
Informar tanto al paciente como a su familia, de
la forma de administrar medicamentos o
tcnicas especiales, si se requiriesen.
Si procede especialmente previo al alta de la
persona atendida.

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES

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VALORACION DE LAS NECESIDADES DE OCIO
DEFINICIN: Obtencin de datos a travs de la entrevista, acerca de actividades ociosas, hobby o aficiones de la
persona atendida y el grado de dependencia de ste hacia ellas
OBJETIVOS:
Obtener informacin sobre estos hbitos y valorar la importancia que para la persona atendida tienen
dichas aficiones.
Detectar posibles problemas en la persona atendida provocados por no satisfacer sus necesidades de ocio
(ansiedad, falta de comunicacin...).
EQUIPO :
Hoja de registro de enfermera
PROCEDIMIENTO
1. Entrevista personal con la persona atendida
preguntndole por la cantidad de tiempo de que
dispone y cules son sus aficiones preferidas que
realiza de forma regular y su grado de
dependencia hacia ellas.
2. Anotar en la hoja de enfermera, dedicacin de
la persona atendida, cantidad de tiempo libre
ocupado en aficiones, as como estado anmico
durante el da.

FUNDAMENTACIN
1.

CONSIDERACIONES
En el caso en que no pueda,
por razones obvias, disfrutar
de sus aficiones mientras est
ofrecer
hospitalizado,
alternativas que s pueda
desarrollar en el mbito
hospitalario y su patologa lo
permita

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III. REQUERIMIENTOS
TERAPEUTICOS
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Administracin de medicamentos
a. Vas naturales
i. Va Oral
ii. Va sublingual
iii. Va rectal
iv. Va mucosa respiratoria
v. Va cutnea
vi. Va nasal
vii. Va vaginal
viii. Va oftlmica
ix. Va tica
b. Vas artificiales/parenteral
i. Preparacin de medicamentos va parenteral
ii. Va intradrmica
iii. Va subcutnea
iv. Va intramuscular
v. Va intravenosa
Fleboclisis
Microgoteo
Insulinoterapia
Curacin plana
Curacin irrigada
Curacin herida con drenaje
Retiro de puntos

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ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
VIAS DE ADMINISTRACION NATURALES
ADMINISTRACION POR VIA ORAL
DEFINICIN: Procedimiento a travs del cual se proporciona a la persona atendida medicamentos indicados por el
mdico para ser absorbidos por va gastrointestinal , puesto que, por esta va se pueden introducir frmacos slidos,
lquidos, hidrosolubles o liposolubles, para ser absorbidos principalmente en el intestino delgado, aunque tambin
en la boca y el estmago.
OBJETIVO:
Mantener una concentracin adecuada del medicamento indicado en la persona atendida
Favorecer a la recuperacin de la persona atendida a travs de la correcta administracin de los
medicamentos por va oral
EQUIPO:
Medicamento indicado, tarjeta o tarjetn de medicamentos
Depsito para el medicamento
Guantes limpios (en caso necesario)
Liquido para ingerir el medicamento
Depsito para desechos

1.

2.
3.

4.

5.

PROCEDIMIENTO
Reunir
el
equipo,
identificar a la persona
atendida con tarjeta de
medicamento, aplicando
los nueve correctos.
Explicar el procedimiento.
Realizar lavado de manos y
colocarse guantes en caso
necesario.
Acomodar al paciente en
posicin
fowler
o
semifowler para facilitar la
deglucin.
Proporcionar lquido para
ingerir el medicamento.
Permanecer
con
la
persona, hasta asegurarse
que ingiri el medicamento
en su totalidad.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

1.
2.

Disminuye la ansiedad
Precauciones estndar

3.

Disminuye el riesgo de
aspiracin.

4.

Los
lquidos
administrados facilitan
la deglucin y aceleran
la absorcin a travs
del tubo digestivo.
En el estmago hay
escasa absorcin, pues
depende del PH; en l
se absorben mejor los
lquidos, el alcohol y el
cido acetil saliclico. Se
facilita la absorcin con

5.

6.

CONSIDERACIONES
Verifique que la boca est libre de
alimentos y de cuerpos extraos.
Evitar tomar con las manos los
medicamentos que se administran por
va bucal.
Introducir el medicamento en la boca
del paciente directamente del vaso o
del paquete; de esta manera se reduce
la posibilidad de contagios.
Exceptuando los jarabes para la tos,
aceites y anticidos, la mayor parte de
los medicamentos lquidos pueden ser
diluidos en una cucharada de agua o
jugo.
Algunos
frmacos
de
sabor
desagradable pueden provocar nuseas
y vmitos , esto se puede enmascarar
con jugos o bebidas, o dando un hielo
previamente a chupar y dar bastante
agua despus, enjuague posteriormente
a la ingesta.
Si se administran vaselinas o anticidos
que puedan anular o retardar el efecto
de otros medicamentos, cambiar los
horarios de administracin

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6.
7.

el estmago vaco y se
retrasa si est con
alimentos.
En el yeyuno - ilen, la
superficie de contacto
es ms amplia, la
mucosa es ms delgada
y la irrigacin mayor;
los
movimientos
peristlticos favorecen
la absorcin.
Hay
medicamentos
cuya
frmula farmacutica
es con recubrimiento
entrico a fin de que
slo sea permeable en
el intestino y no en el
estmago
para
proteger la mucosa
gstrica

7.
8.

9.

La irritacin gstrica se puede reducir


dando el frmaco con alguna comida.
Algunos medicamentos pueden daar el
esmalte de los dientes; en estos casos
se pueden dar o muy diluidos o con una
pajilla para que no entren en contacto
con ellos
Para
medicamentos
lquidos
se
recomienda: Agitar el envase en
medicamentos que decantan, medir
dosis exacta, usando medidor y / O
jeringa, graduado, medir colocando el
vaso graduado a la altura de los ojos
sobre una superficie plana, usar vasos
secos antes de medir y servir y vaciar el
medicamento por el lado opuesto a la
etiqueta; dejar bien tapado

Dejar cmodo al paciente


Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente.

Tabla 7: Ventajas y desventajas de la administracin oral de medicamentos


-

VENTAJAS
Comodidad: sencilla, fcil de administrar.
Economa: los preparados suelen costar menos y
no requieren elementos accesorios.
Seguridad: porque su administracin no altera
ninguna barrera de proteccin del cuerpo

DESVENTAJAS
Su absorcin no es precisa: ya que algunos frmacos
son destruidos en un grado variable por las
secreciones gastrointestinales y en trastornos, como
el peristaltismo exagerado, disminuye su absorcin.
Su accin es ms lenta en relacin a otras vas.
Uso limitado: en cuanto pueden ser administrados
a enfermos que puedan deglutirlos y retenerlos; por
tanto, no se pueden administrar a personas
inconscientes, ni que presentan vmitos; Tampoco
son tiles en pacientes con diarrea.

Tabla 8: Equivalencia de medicamentos liquidos


MEDIDA
EQUIVALENCIA
20 gotas
1 ml (gotario corriente)
1 cucharadita de t
5 ml
1 cucharada de postre
10 ml
1 cuchara sopera
15 a 20 ml
1 taza de t
250 ml

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ADMINISTRACION POR VIA SUBLINGUAL
DEFINICIN: Procedimiento a traves del cual se proporciona a la persona atendida medicamentos indicados por el
mdico para ser absorbidos por la mucosa bucal. Es una variante de la va oral en donde se evita el uso de la mucosa
del tubo digestivo, lo que permite que el frmaco llegue antes a su sitio de accin.
OBJETIVO:
Mantener una concentracin adecuada del medicamento indicado en la persona atendida
Favorecer a la recuperacin de la persona atendida a traves de la correcta administracin de los
medicamentos por via sublingual
EQUIPO:
Medicamento indicado
Tarjeta o tarjetn de medicamentos
Depsito para el medicamento
Aguja intradrmica si el medicamento es en cpsula
Guantes limpios (en caso necesario)
Liquido para ingerir el medicamento
Depsito para desechos, depsito para desechos cortopunzantes

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.
8.

PROCEDIMIENTO
Reunir
el
equipo,
identificar a la persona
atendida con tarjeta de
medicamento, aplicando
los nueve correctos.
Explicar el procedimiento.
Realizar lavado de manos y
colocarse guantes en caso
necesario
Colocar el medicamento
debajo de la lengua para
que all se disuelva
Si es cpsula, pinche la
cpsula con la aguja y
coloquela bajo la lengua o
exprima solo el lquido y
djelo caer bajo la lengua.
Permanecer junto a la
persona hasta verificar la
disolucin
del
medicamento.
Dejar cmodo al paciente
Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

1.
2.
3.
4.

Disminuye la ansiedad
Precauciones estndar
5.

CONSIDERACIONES
Ms rpida que la va oral.
Se asegura una concentracin ms alta
que la va oral.
Es de gran utilidad para frmacos que
deben ser auto administrados
Se recomienda solicitar a la persona que
mantenga el lquido en la cavidad bucal
durante tres minutos, sin tragar
No ingerir lquidos durante el
procedimiento.

Bajo la lengua existe


abundante
vascularizacin
que
facilitan la absorcin.

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Figura 40: Administracin de medicamentos por va sublingual

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ADMINISTRACION POR VIA RECTAL
DEFINICIN: Procedimiento a traves del cual se proporciona a la persona atendida medicamentos forma de pomada
o supositorios.
OBJETIVO:
Favorecer a la recuperacin de la persona atendida a traves de la correcta administracin de los
medicamentos por via rectal
EQUIPO:
Medicamento indicado
Tarjeta o tarjetn de medicamentos
Depsito para el medicamento
Guantes limpios
Lubricante (vaselina, gel u otro)
Trulas secas de algodn
Papel higinico
Depsito para desechos
PROCEDIMIENTO
1. Reunir el equipo, identificar
a la persona atendida con
tarjeta de medicamento,
aplicando
los
nueve
correctos.
2. Explicar el procedimiento,
cerrar cortinas o puertas.
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes
4. Colocar al paciente en
posicin decbito lateral
izquierdo, semiprono.
ADMINISTRACIN DE
SUPOSITORIOS
5. Lubricar le supositorio con
vaselina o gel.
6. Solicitar al paciente que
respire profundo
7. Levantar la nalga e introducir
el supositorio con el dedo
ndice alrededor de 5cm
hasta flanquear el esfnter
anal (cuando el paciente no
siente deseos de defecar y el
supositorio no se devuelve).
8. De ser posible, pedir que
contraiga lo glteos por 10
minutos. Si paciente no
puede por si solo, mantener
glteos
apretadas
o
presionar con trula seca

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

1.

2.

Disminuye la ansiedad
y mantiene privacidad
de la persona a atender
Precauciones estndar

Disminuye la presin y
friccin anal.

Observar
posible
reaccin vagal.

Evita la eliminacin del


supositorio.

3.

CONSIDERACIONES
Mantener la privacidad del paciente a
travs de la colocacin de un biombo o
cama en dos.
Cuidado al colocar en caso de
hemorroides.
No ir a defecar de inmediato

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hasta que ceda la urgencia
por obrar.
ADMINISTRACIN DE POMADA
RECTAL
9. Preparar el tubo de pomada
con el aplicador.
10. Introducir suavemente el
aplicador en el recto, mas
menos 7 cm.
11. Exprima lentamente el tubo
para eyectar la pomada.
12. Retirar
suavemente
el
aplicador y secar lo restante
de la ampolla.
13. Dejar cmodo al paciente
14. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente.

Figura 41: Administracin de medicamentos por va rectal

Tabla 9: Ventajas y desventajas de la administracin de medicamentos va rectal


VENTAJAS
DESVENTAJAS
Su accin es ms rpida que la va oral y no hay - Su absorcin es ms errtica, menos fiable y a veces
riesgo de inactivacin como en aquella.
nula. Este aspecto puede mejorar cuando la
administracin es en solucin (enema), en lugar de
la forma slida (supositorio).
- No se puede administrar en personas con diarreas.

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ADMINISTRACION POR MUCOSA RESPIRATORIA
DEFINICIN: Procedimiento a travs del cual se proporciona frmacos a la persona atendida a travs de la mucosa
respiratoria, en forma de lquido o microgotas finamente pulverizadas, por medio de inhalador, nebulizador,
instilacin nasal o spray nasal.
OBJETIVOS:
Administrar frmaco no voltil a las vas respiratorias
Favorecer a la recuperacin de la persona atendida a travs de la correcta administracin de los
medicamentos por mucosa respiratoria
EQUIPO:
Medicamento indicado
Tarjeta o tarjetn de medicamentos
Guantes limpios (en caso necesario)
Inhalador o nebulizador segn corresponda
Aerocmara
Depsito para desechos
Depsito para material cortopunzante
PROCEDIMIENTO
1. Reunir el equipo, identificar
a la persona atendida con
tarjeta de medicamento,
aplicando
los
nueve
correctos.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes en caso
necesario
4. Pedir o colocar a la persona
atendida en posicin fowler
o semifowler.
5. Pedir a la persona atendida
que tosa, expectore y
enjuague su boca.
USO DE INHALADOR (PUFF)
6. Colocar la boquilla del
inhalador invertido entre los
labios de la persona
atendida. Perdirle que cierre
los labios y presione
boquilla.
7. Presionar con firmeza el
frasco contra boquilla al
momento en que la persona
inspira. Pedir que detenga la
respiracin por 10 segundos
y retirar la boquilla .
8. Hacer que la persona espire
entamente.
Repita
el
procedimiento a lo menos

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

Disminuye la ansiedad

Precauciones estndar

Limpia y despeja las


vas areas superiores.

Permite una mxima


penetracin
del

CONSIDERACIONES
1. En la administracin de aerosoles, se pasa
una corriente de oxgeno o aire
comprimido sobre una solucin del
medicamento que capta partculas
pequeas para formar una pulverizacin.
2. El paciente inhala hondo para llevar estas
partculas diminutas a lo ms profundo
posible de sus vas respiratorias.
3. En el domicilio se puede lograr una
pulverizacin similar por medio de un
atomizador manual. Cuando se aprieta la
perilla, el aire que pasa sobre el
medicamento capta las partculas para
formar una pulverizacin, que inhala el
paciente
4. Cada uno de los inhaladores, aerocmaras
y nebulizadores son de uso individual.

148 | P g i n a

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un minuto entre una y otra
inhalacin.
USO DE INHALADOR CON
AEROCMARA
9. Introducir
boquilla del
inhalador en el extremo
distal de la aerocmara, con
previa agitacin.
10. Colocar
mascarilla
de
aerocmara en nariz y boca
de la persona a atender,
pedirle que respire con
normalidad.
11. Presionar con firmeza el
frasco contra la boquilla para
dejar pasar dosis de
medicamento.
12. Pedirle a la persona atendida
que respire normalmente 6 a
10 veces con aerocmara
puesta. Luego retirar la
mascarilla.
13. Si debe repetir la inhalacin
y esperar unos minutos.
14. Dejar cmodo al paciente
15. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente.

medicamento en la va
area.

Utilizar mascarilla de
acuerdo al tamao de
la cara de la persona
atendida.

Permite una mxima


penetracin
del
medicamento.

Figura 42: Administracin de medicamentos por mucosa respiratoria


(Inhalador y aerocmara)

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Departamento de Enfermera Adulto y Adulto Mayor
ADMINISTRACION POR VIA CUTANEA
DEFINICIN: Procedimiento a travs del cual se proporciona medicamentos en estado lquidos o semilquidos para
ser absorbidos por la piel.
OBJETIVOS:
Favorecer la administracin del frmaco por va cutnea.
Favorecer a la recuperacin de la persona atendida a travs de la correcta administracin de los
medicamentos por va cutnea.
EQUIPO:
Medicamento indicado
Tarjeta o tarjetn de medicamentos
Guantes limpios (en caso necesario)
Deposito para medicamento
Trulas hmedas con agua o alcohol para limpieza de la piel
Depsito para desechos
PROCEDIMIENTO
1. Reunir el equipo, identificar a la
persona atendida con tarjeta
de medicamento, aplicando los
nueve correctos.
2. Explicar el procedimiento.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo
de error

3. Realizar lavado de manos,


colocarse guantes en caso
necesario y acomodar a la
persona atendida en una
posicin cmoda.
4. Limpiar la zona donde se
administrar el medicamento.
5. Aplicar una capa delgada de
crema o locin. Friccionar.
6. Observar
efectos
del
medicamento y/o aparicin de
alergia.
7. En caso de utilizar parches
tpicos
de
liberacin
prolongada, limpiar, desgrasar
y depilar la zona a instalar
parche.
8. Dejar cmodo al paciente
9. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y
realizar
registro
correspondiente.

Disminuye
ansiedad
Precauciones
estndar

1.

la

2.

3.

Aumenta
la
irrigacin hacia la
circulacin general.

4.

5.

CONSIDERACIONES
La piel es una barrera que no est
adaptada para la absorcin. Su
epitelio es pluriestratificado y la
superficie est cornificada y cubierta
con una delgada capa de secrecin
lipdica que impide la penetracin de
sustancias extraas; por tanto, se
absorben por la piel las soluciones
solubles en lpidos puros o disueltas
en vehculos grasos, que puedan
atravesarla y llegar a la circulacin
general, aunque esta va se utiliza
preferentemente para lograr efectos
locales
Las formas farmacolgicas son las
pomadas, ungentos, lociones y
linimentos.
En caso de flebitis colocar compresas
fras sobre la aplicacin de la pomada
o gel.
Se recomienda el uso de guantes por
parte del personal, para evitar la
absorcin del medicamento en sus
manos.
Las zonas de aplicacin de parches
de liberacin prolongada pueden ser:
hombros, torax anterior y posterior,
abdomen y brazos.

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ADMINISTRACION POR VIA NASAL
DEFINICIN: Procedimiento a travs del cual se proporciona medicamentos que pueden ser absorbidos por via nasal
(mucosa).
OBJETIVO:
Favorecer la administracin del frmaco por via nasal.
EQUIPO:
Medicamento indicado
Tarjeta o tarjetn de medicamentos
Guantes limpios (en caso necesario)
Depsito para medicamento
Depsito para desechos
PROCEDIMIENTO
1. Reunir el equipo, identificar
a la persona atendida con
tarjeta de medicamento,
aplicando
los
nueve
correctos.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes en caso
necesario
4. Colocar a la persona
atendida en decbito dorsal
con
cuello
en
hiperextensin.
INSTILACIN DE GOTAS
5. Instilar en cada fosa nasales
gotas
indicadas
del
medicamento, dirigiendo la
punta del cuentagotas hacia
el cornete superior, retirar y
limpiar la punta del gotario.
APLICACIN DE SPRAY
6. Introducir la cnula en uno
de los cornetes, ocluyendo el
contrario.
7. Pedir a la persona atendida
que respire por la boca,
manteniendo la cabeza
reclinada hacia atrs.
8. Limpiar con toalla de papel
el medicamento que escurra
de la nariz.
9. Dejar cmodo al paciente
10. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

1.

Disminuye la ansiedad

2.

Precauciones estndar
Facilita
la
administracin
del
medicamento.

Evita que estornude.

CONSIDERACIONES
Por esta va se usan frmacos de uso
tpico
(descongestionantes,
mucolticos. Si estas aplicaciones son
muy frecuentes, pueden hacer efecto
general al aumentar el nivel
sanguneo.
Uso individual de gotario u spray.

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Figura 43: Administracin de medicamentos por via nasal
Instilacin y pulverizacin

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ADMINISTRACION POR VIA VAGINAL
DEFINICIN: Procedimiento a travs del cual se proporciona medicamentos o soluciones antispticas en la vagina.
OBJETIVO:
Favorecer la administracin del frmaco por va vaginal.
EQUIPO:
Material de aseo genital
Medicamento indicado
Tarjeta o tarjetn de medicamentos
Guantes limpios (en caso necesario)
Lubricante
Deposito para medicamento
Depsito para desechos
PROCEDIMIENTO
Reunir el equipo, identificar a la
persona atendida con tarjeta de
medicamento, aplicando los nueve
correctos.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes.
4. Ubicar a la persona atendida en
posicin ginecolgica.
5. Colocar chata y pedir a la persona
que orine, luego realizar aseo genital
segn norma.
6. Realice cambio de guantes previo a
la administracin del medicamento.
7. Lubricar vulo o tableta con agua u
otro lubricante.
8. Separar los labios mayores e
introducir suavemente el ovulo
utilizando el dedo medio entre 4 a 6
cm por la pared de la vagina.
9. En caso de aplicacin de pomada,
introducir aplicador 5 cm hacia
sacro, presionar pomo y retirar
suavemente. Limpiar residuos.
10. Pedirle a la persona atendida que
permanezca en posicin horizontal
al menos 15 minutos
11. Dejar cmodo al paciente.
12. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y realizar
registro correspondiente.
1.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo
de error

1.

2.

Disminuye
ansiedad
Precauciones
estndar

la

3.

CONSIDERACIONES
Por esta va se utilizan formas
farmacolgicas como: vulos,
pomadas, jaleas, o tabletas.
Cerrar puertas y/o cortinas
para mantener y respetar la
privacidad de la persona
atendida.
Referir a la persona atendida
que el uso de medicamentos
por esta va, debe mantener
abstinencia sexual.

Evitar
que
medicamento salga
de la vagina (no
tiene esfnter)

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ADMINISTRACION POR VIA OFTLMICA /OCULAR
DEFINICIN: Procedimiento a travs del cual se aplican medicamentos en forma de colirios o ungentos en la
conjuntiva del ojo, con fines teraputicos y/o diagnsticos.
OBJETIVO:
Favorecer la administracin y absorcin del frmaco por va oftlmica.
EQUIPO:
Medicamento indicado
Tarjeta o tarjetn de medicamentos
Guantes limpios (en caso necesario)
Equipo de aseo ocular
Gasa estril
Ampolla de suero fisiolgico
Deposito para medicamento
Depsito para desechos
PROCEDIMIENTO
1. Reunir el equipo, identificar a la
persona atendida con tarjeta
de medicamento, aplicando los
nueve correctos.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes.
4. Realizar aseo ocular segn
norma.
5. Indicar a la persona atendida
mirar hacia arriba (punto fijo),
colocar dedo ndice sobre su
pmulo
y
traccionar
suavemente hacia abajo para
descubrir saco conjuntival
inferior, teniendo cuidado de
no presionar.
COLIRIOS
6. Instilar nmero prescrito de
gotas en saco conjuntival.
7. Soltar presin del prpado y
dejar que la persona realice
parpadeo, para que distribuya
el medicamento.
8. Limpiar exceso con gasa estril,
desde ngulo interno a
externo.
UNGUENTOS
9. Exprimir la pomada a lo largo
del saco conjuntival, desde
ngulo interno hacia externo.
10. Soltar presin de prpado
inferior y pedir a la persona

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

Disminuye la ansiedad
Precauciones estndar

Los prpados deben


separarse para impedir
el cierre espontneo del
ojo
durante
el
procedimiento.

1.

2.

3.

4.

CONSIDERACIONES
Los medicamentos lquidos como
los colirios o los ungentos
oftlmicos se aplican en los ojos
con diferentes fines: para calmar
una irritacin ocular; dilatar la
pupila
para
un
examen
diagnstico; aplicar un anestsico
o para combatir una infeccin.
No dejar caer sobre la cornea,
puesto que produce malestar,
dolor y reflejo de parpadeo.
No permitir que la punta del
frasco (colirio) entre en contacto
con globo ocular.
Frasco de medicamento de uso
exclusivo de la persona atendida.

5.

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atendida que mantenga por 1 o
2 minutos los ojos cerrados
moviendo los ojos.
11. Retirar el exceso de ungento
con gasa estril.
12. Dejar cmodo al paciente
13. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y
realizar
registro
correspondiente.

Reduce el riesgo de
frotarse los ojos despus
de la administracin del
colirio.

Figura 44: Administracin de medicamentos por va oftlmica


Colirio / ungento

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ADMINISTRACION POR VIA OTICA
DEFINICIN: Procedimiento a travs del cual se aplican medicamentos en forma de gotas en el odo externo con
fines teraputicos .
OBJETIVO:
Favorecer la administracin y absorcin del frmaco por va tica.
EQUIPO:
Medicamento indicado
Tarjeta o tarjetn de medicamentos
Guantes limpios (en caso necesario)
Equipo de aseo de cavidades
Rin
Toalla de papel desechable
Deposito para medicamento
Depsito para desechos

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

PROCEDIMIENTO
Reunir
el
equipo,
identificar a la persona
atendida con tarjeta de
medicamento,
aplicando los nueve
correctos.
Explicar
el
procedimiento.
Realizar lavado de
manos y colocarse
guantes.
Colocar a la persona
atendida sentado o
acostado con el ido a
instilar hacia arriba.
Traccionar
pabelln
auricular suavemente
hacia arriba, atrs y
afuera.
Realizar
aseo
de
cavidades
segn
norma.
Instilar el nmero de
gotas manteniendo la
cabeza fija de la
persona atendida.
Secar las gotas que
cayeron en el pabelln
auditivo externo y
aplicar
un
suave
masaje.
Indicar al paciente que
permanezca acostado

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

Disminuye la ansiedad

Precauciones estndar

Permite
completa

CONSIDERACIONES

distribucin
del

156 | P g i n a

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con oido hacia arriba
de 3 a 5 minutos.
10. Dejar
cmodo
al
paciente
11. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado
de manos y realizar
registro
correspondiente.

medicamento.

Figura 45: Administracin de medicamentos por va tica

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VIAS
DE
ADMINISTRACION
/PARENTERALES

ARTIFIALES

PREPARACION DE MEDICAMENTOS POR VIA PARENTERAL


DEFINICIN: Vas de administracin que atraviesan la barrera drmica, es decir, la piel a travs de un instrumento
tales como jeringas y agujas, alcazando distintos niveles de profundidad. Se incluyen: intradrmica, subcutnea,
intramuscular e intravenosa.
OBJETIVOS:
Favorecer la absorcin del frmaco por va parenteral.
Administrar frmaco con fines diagnsticos o teraputicos.
EQUIPO:
Depender de la va parenteral a utilizar, incluyendo:
Rin
Guantes limpios
Jeringas (dependiendo del volumen que corresponda) y solucin a inyectar
Aguja 19G (de preferencia), para preparacin de medicamento.
Agujas nmero, longitud y bisel segn corresponda:
ID:
n 25-26 G (ancho) x 1 (largo)
SC:
n 23-25 G x 1
IM:
n 21 G x 1 o 1
EV:
n 21-23 G x 1 o 1 1/2
Torulero
Tarjeta o tarjeton de indicacin
Medicamento indicado
Solucin antisptica (alcohol 70%)
Depsito para desechos
Depsito para cortopunzante
Pinza kocher

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PROCEDIMIENTO
1. Realizar lavado manos.
2. Reunir material en bandeja.
3. Verificar nueve correctos
AMPOLLA
4. Limpiar gollete con antisptico y
quebrar.
5. Introducir aguja en lquido y
aspirar la cantidad indicada
6. Antes de eliminar la ampolla,
volver a cerciorarse de la
identificacin del medicamento.
FRASCO AMPOLLA CON CONTENIDO
LQUIDO
7. Limpiar con antisptico tapa de
goma
8. Aspirar en la jeringa tanto aire
como cantidad de solucin a
inyectar.
9. Puncionar tapa e introducir el aire.
10. Invertir el frasco y aspirar la
cantidad indicada de solucin.
11. Invertir la jeringa y expulsar
burbujas.
FRASCO AMPOLLA CON CONTENIDO
LIOFILIZADO (POLVO)
12. Limpiar con antisptico la tapa de
goma
13. Aspirar diluyente y puncionar tapa
de goma para introdudirlo al
frasco.
14. Agitar suavemente frasco hasta
alcanzar disolucin completa del
contenido.
15. Invertir frasco y aspirar cantidad
adecuada de medicamento.
16. Invertir
jeringa
y
expulsar
burbujas.
17. Realizar cambio de aguja en cada
caso, previo a la administracin.
18. Realizar lavado de manos.

FUNDAMENTACIN
Precauciones estndar

Reduce el riesgo de
contaminar solucin
estril.

Reduce el riesgo de
contaminar solucin
estril.
La presin positiva
dentro del frasco
facilita la salida de
lquido hacia la jeringa.

CONSIDERACIONES
1. Ampolla: contienen solucin estril
en un envase de vidrio.
2. Frasco ampolla: son hermticos con
tapn de goma y cubierta de
aluminio; el medicamento puede
estar en polvo para evitar su
alteracin y se disuelve en el
momento de usar; o contener
soluciones lquidas estriles.
3. La jeringa depende del volumen a
inyectar. Es ms exacta si la jeringa
es de pequeo calibre. La jeringa va
graduada en centmetros y dcimas
de centmetros cbicos.
4. En caso de ampolla de vidrio, al
quebrar el gollete, se recomienda,
usar proteccin para los dedos.
5. Administrar el medicamento con
lentitud.
6. Entibiar soluciones oleosas.
7. El antisptico se aplicar en forma
ascendente y esperar 30 segundos
para que acte.
8. No colocar nunca inyecciones en
tejidos inflamados, erosionados,
endurecidos,
dolorosos
o
edematosos.
9. Relacin solvente - soluto, depende
de la dosis, volumen que acepta el
sitio
a
puncionar
(ya
sea
intramuscular o subcutneo) y/o
estado del paciente (obesos,
enflaquecidos).
10. Demostrar movimientos seguros, sin
vacilacin, ni demoras innecesarias.
11. No dejarse llevar por marcas
anteriores.

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Tabla 10: Ventajas y desventajas de la administracin de medicamentos por va parenteral

VENTAJAS
Velocidad de absorcin ms pareja.
Se asegura aprovechamiento del frmaco sin
alteracin.
Se evita paso por va digestiva.
Dosis administrada es dosis incorporada.
til como va en pacientes que no pueden
ingerir por va oral ( comatosos, anestesiados,
pacientes con vmitos)
Se puede alimentar pacientes por va
parenteral ( intravenoso)
Permite administrar grandes cantidades de
lquidos e iones (Fleboclsis).

DESVENTAJAS
Requiere tcnica asptica.
Es ms cara.
Requiere de conocimientos.
Riesgo de infeccin.
En administraciones prolongadas, puede haber
dao a los tejidos.
Causa dolor.
Reacciones alrgicas (van desde pequeas
manifestaciones
cutneas
hasta
shock
anafilctico).

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ADMINISTRACIN POR VA INTRADRMICA (ID)


DEFINICIN: Es la administracin de un volumen reducido de lquido en la capa drmica de la piel (0.1 ml). Se utiliza
con frecuencia en el tratamiento de determinados procesos infecciosos (TBC: Tuberculosis), diagnstico de
enfermedades con dficit inmunolgico o determinar el estado del sistema inmunolgico.
OBJETIVOS:
Favorecer la absorcin del frmaco por via intradrmica con fines diagnsticos o teraputicos .
EQUIPO:
Se aplica el mismo equipo nombrado en la preparacin de medicamentos.
PROCEDIMIENTO
1. Reunir el equipo, identificar a la
persona atendida con tarjeta de
medicamento, aplicando los nueve
correctos.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes en caso necesario.
4. Preparar
medicamento
segn
presentacin de este.
5. Acomodar al paciente segn la zona
seleccionada.
6. Pincelar con alcohol y esperar a que
seque.
7. Tomar jeringa, traccionar piel y
puncionar con bisel hacia arriba en
ngulo de 15, paralelo a la piel
8. Hacer avanzar aguja bajo la
epidermis.
9. Inyectar
dosis
exacta
de
medicameto, formar ppula muy
superficial, del tamao de una
lenteja (6 a 7 mm).
10. Retirar suavemente la aguja y secar
alredor con trula seca, sin
presionar.
11. Dejar cmodo al paciente
12. Retirar el equipo de la unidad y
eliminar material cortopunzante
segn normativa
13. Realizar lavado de manos y registro
correspondiente.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo
de error

1.

2.

Disminuye
ansiedad
Precauciones
estndar

la
3.

CONSIDERACIONES
Zona de puncin: cara anterior
del
antebrazo,
regin
subescapular.
Si se realiza test cutneo,
delimitar bordes con un
marcador.
Dosis mxima a inyectar:

FIGURA 46

Normalmente
este
tipo de inyeccin no
se limpia con alcohol.
Si es necesario limpiar
y dejar secar
Detenerse a los 3mm
desde punto de
insercin de la piel.
FIGURA 47

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Figura 46: Zonas de Puncin Intradermica

Figura 47: Puncin intradrmica

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ADMINISTRACION POR VIA SUBCUTANEA (SC)


DEFINICIN: Es la inyeccin de no ms de 2 ml. de solucin de un medicamento en el tejido celular subcutneo.
OBJETIVO:
Favorecer la administracin y absorcin del frmaco por va subcutnea con fines diagnosticos o
teraputicos .
EQUIPO:
Se aplica el mismo equipo nombrado en la preparacin de medicamentos.
PROCEDIMIENTO
1. Reunir el equipo, identificar a la
persona atendida con tarjeta de
medicamento, aplicando los nueve
correctos.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes, en caso
necesario.
4. Seleccionar zona a puncionar y
pincelar
piel
con
solucin
antisptica, esperar secado.
5. Hacer pliegue con la mano de 2,5
cm en sitio de puncin e insertar
aguja en ngulo de 45 o 90 grados
segn largo de la aguja y volumen
de tejido graso.
6. Mantener pliegue, aspirar y
asegurar que no refluya sangre.
7. Soltar pliegue al momento de
administrar medicamento.
8. Previo a retiro de aguja introducir
burbuja de aire.
9. Retirar aguja con movimiento
rpido y colocar trula seca.
Presionar suave.
10. Dejar cmodo al paciente
11. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y realizar
registro correspondiente.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

Disminuye la ansiedad
Precauciones estndar

1.

2.

3.

En la inyeccin de
heparina
evitar
aspiracin para prevenir
hematomas.
Asegura
la
administracin
dosis.

4.

exacta
de la

5.

CONSIDERACIONES
Zona de puncion:
tercio
medio cara externa muslos,
tercio medio cara externa
brazos, zona periumbilical.
Es
necesario
establecer
esquemas de rotacin en
reas de puncin, segn tipo
de tratamiento.
En vacunas se utiliza trula
seca, si la piel se encuentra
sucia, limpiar con agua y
jabn.
El sitio de puncin elegido
debe encontrarse en buen
estado,
sin
irritaciones,
prurito
o
signos
de
inflamacin (enrojecimiento,
calor,
edema,
hipersensibilidad o dolor). No
utilizar reas con cicatrices.
Dosis mxima: 1.5 ml a 2 ml

163 | P g i n a

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Figura 48: Zonas de puncin subcutnea

Figura 49: Puncin subcutnea

Tabla 11: Ventajas y desventajas de la administracin de medicamentos subcutneo

VENTAJAS
Poco doloroso.
Absorcin casi completa.
Efecto de mayor duracin en el tiempo: horas,
semana.

DESVENTAJAS
Absorcin relativamente lenta (capilar).
Acepta pequeas cantidades de medicamento,
no ms de 1.5 ml y nunca ms de 2 ml
Se deben rotar sitios de puncin para mejorar
absorcin y prevenir lesiones del tejido
subcutneo.
Menores
concentraciones
iniciales
del
medicamento en la sangre.

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ADMINISTRACION POR VIA INTRAMUSCULAR (IM)


DEFINICIN: Es la administracin de medicamentos por medio de una inyeccin en tejido muscular, que permite la
introduccin de solucin en cantidades hsta 5 ml.
OBJETIVO:
Favorecer la administracin y absorcin del frmaco por va intramuscular.
EQUIPO:
Se aplica el mismo equipo nombrado en la preparacin de medicamentos.
PROCEDIMIENTO
1. Reunir el equipo, identificar a la
persona atendida con tarjeta de
medicamento, aplicando los nueve
correctos.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes en caso
necesario.
4. Seleccionar sitio a puncionar y
pincelar
piel
con
solucin
antisptica ms menos 5 cm de
dimetro, esperar secado.
5. Fijar zona de piel seleccionada
(pliegue) con una mano e insertar
aguja en ngulo de 90 con un
movimiento rpido.
6. Soltar pliegue y aspirar jeringa
suavemente, observar que no
refluya sangre e inyectar solucin
indicada,
manteniendo
aguja
inmvil.
7. Retirar aguja con un movimiento
rpido, presionar la zona con
trula seca durante un minuto.
8. Dejar cmodo al paciente.
9. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y realizar
registro correspondiente.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

Disminuye la ansiedad
Precauciones estndar

1.

2.

3.

4.

Facilita absorcin de
frmaco. Si la persona
se encuentra con
tratamiento
anticoagulante
presionar
mayor
tiempo con el objetivo
de
cohibir
sangramientos.

5.

CONSIDERACIONES
Zona
de
puncin:
rea
ventroglutea
(sobre
creta
ilaca),
rea
dorsoglutea
(cuadrante
superoexterno
nalgas), lnea media cara
externa muslo, rea deltoidea
(4 dedos bajo acromion).
Si se aspira sangre y contamina
lquido retire y deseche aguja,
comenzando nuevamente el
procedimiento.
Realizar cambios de sitio de
puncin
en
tratamientos
prolongados.
La dosis mxima por esta va es
de 6ml a excepcin del brazo,
que no debe exceder una dosis
mayor de 2 ml, en caso de dosis
mayor, fraccionarla y colocarla
en sitios diferentes.
El largo y grosor de la aguja
dependern de la cantidad e
tejido
adiposo
y
del
medicamento a administrar

165 | P g i n a

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Figura 50: Zonas de puncin intramuscular

Figura 51: Puncin intramuscular

166 | P g i n a

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Tabla 12: Ventajas y desventajas en la administracin de medicamentos va intramuscular

VENTAJAS
La absorcin en el msculo es ms rpida que
en el tejido subcutneo por su vascularidad.
Es posible inyectar una cantidad mayor de
lquido en el tejido muscular que en el
subcutneo.
Se pueden administrar frmacos hidro y
liposolubles

DESVENTAJAS
Es ms dolorosa que la va subcutnea.
Tiene ms riesgo de infeccin.
En la inyeccin I.M. en el glteo hay riesgo de
puncionar el nervio citico.
Mayor riesgo de puncionar un vaso sanguneo

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ADMINISTRACION POR VIA INTRAVENOSA (IV/EV) EN BOLO
DEFINICIN: Es la introduccin directa de un frmaco al torrente sanguneo, sin pasar por el proceso de absorcin,
por lo que los niveles plasmticos son absolutamente predecibles en el momento de la administracin y de acuerdo a
las caractersticas del frmaco.
OBJETIVO:
Favorecer la administracin y absorcin del frmaco por va intravenosa.
EQUIPO:
Se aplica el mismo equipo nombrado en la preparacin de medicamentos.
PROCEDIMIENTO
Reunir el equipo, identificar a la
persona atendida con tarjeta
de medicamento, aplicando los
nueve correctos.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes.
4. Acomodar a la persona
atendida con la extremidad a
puncionar sobre una superficie
adecuada, y seleccionar sitio de
puncin.
5. Colocar ligadura sobre zona
seleccionada,
palpar y
observar acceso vena.
6. Pincelar con antisptico el rea
seleccionada ms 5 cm
alrededor, con movimiento de
arrastre ascendente, dejar
secar.
7. Traccionar piel y pedir al
paciente que empue la mano.
8. Insertar aguja (catter, aguja o
mariposa) con bisel hacia
arriba, puncionar vena y
observar reflujo de sangre.
9. Mantener fija la aguja o
catter.
10. Administrar
medicamento
suavemente con previo retiro
de ligadura. Pedirle a la
persona atendida que abra la
mano.
11. Retirar aguja en la misma
direccin, presionando con una
trula seca el sitio de puncin.
Pida a la persona (si es posible)
que no se friccione, no mueva
ni doble el brazo.
1.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

Disminuye la ansiedad
Precauciones estndar

CONSIDERACIONES
Zonas de puncin: Red venosa
mano (vena ceflica y baslica),
antebrazo
(ceflicas
y
antebraquiales),
fosa
antecubital (vena baslica,
ceflica y cubital), brazo (vena
baslica y ceflica). (FIGURA 52)
2. Se recomienda seleccionar vena
de brazo no dominante. En
tratamiento a largo plazo,
alternar ambas extremidades.
3. La red venosa del pie solo se
usa en casos de emergencia,
puesto que , existe mayor
riesgo de trombosis.
4. En adultos se prefiere venas
ceflica, baslica y cubital, ya
que, tienen menor riesgo de
infeccin.
5. En caso de que zona
seleccionada se encuentre muy
sucia, se recomienda realizar
lavado de la extremidad con
agua y jabn, previo a la
desinfeccin con antisptico.
6. La administracin I.V de un
frmaco puede ser:
En Bolo: Se inyecta el frmaco no diluido
en forma directa al torrente sanguneo.
Diluidos: Para evitar efecto irritante en
paredes
venosas,
por
ejemplo,
Antibiticos (A.T.B), los cuales deben
diluirse en cantidades de 100 ml de
suero fisiolgico y ser pasados por
microgoteo
Otros medicamentos de administracin
i.v como Dipirona, Ranitidina, etc, deben
ser diludos en 20 cc de suero fisiolgico
Frmacos en goteo continuo: Se diluye
1.

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12. Dejar cmodo al paciente.
13. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y
realizar
registro
correspondiente.

el frmaco en suero y se administra a un


goteo constante, pudiendo mantenerse
la terapia durante horas o das.(Bomba
de infusin contnua(BIC).

Tabla 13: Ventajas y desventajas en la administracin de medicamentos intravenoso


VENTAJAS
DESVENTAJAS
Va de eleccin en caso de emergencia en que
Es necesario controlar la isotona de la solucin al
se requiere accin rpida.
administrar grandes volmenes.
Acepta sustancias irritantes, porque hay un
El vehculo de la solucin debe ser acuoso jams
gran volumen plasmtico de dilucin.
oleoso.
(Indolora).
Pueden ocasionar cuadros de flebitis, en usos
Permite infusiones continuas que mantienen
repetidos o mantenidos, como en el caso de
niveles
plasmticos,
administrados
a
punciones mltiples o mantencin de un flebo
velocidades controlables.
ms de 24 Hrs. (Enrojecimiento del trayecto
til en estados graves: shock por su efecto
venoso, calor, dolor, induracin).
Problemas
a pirgenos (tercianas) por
inmediato.
preparacin defectuosa de soluciones.
Pueden producirse extravasacin (salida del
frmaco fuera del vaso sanguneo).
Requiere
formas
farmacuticas
de
administracin intravenosa del frmaco.

Figura 52: Zonas de puncin venosa

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FLEBOCLISIS
FLEBOCLISIS
DEFINICIN: Es la introduccin de una solucin en forma continua directamente al torrente sanguneo a travs de
una cnula intravenosa.
OBJETIVO:
Administrar una solucin con fines diagnsticos o teraputicos
EQUIPO:

Rin limpio

Equipo de perfusin

Cateter adecuado a calibre venoso (22, 20, 18, 16, 14), a menor nmero de catter mayor dimetro de este.

Torulero

Solucin antisptica (Alcohol 70%)

Apsito transparente antibacterial (Tegaderm ) o en su ausencia gasa cuadrada estril.

Ligadura

Tela adhesiva

Guantes de procedimiento

Almohadilla

Matraz de suero con solucin a instalar

Depsito para desechos

Depsito para cortopunzante

Pinza Kocher

Cinta para rotular

Plumn indeleble

Jeringa

Ampolla de suero fisiolgico

Llave de tres pasos

Alargador venoso

Tapn libre de aguja


PROCEDIMIENTO
PREPARACION FLEBOCLISIS
1. Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona atendida.
Confirmar indicacin.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos.
4. Abrir el equipo de perfusin y
colocar ste en el rin (FIGURA 53)
5. Cerrar las llaves de paso que trae el
equipo de perfusin.
6. Tomar el matraz con la solucin;
limpie extremo distal con alcohol al
70% y cortarlo con tijera limpia.
(previa limpieza de sus extremos con
alcohol al 70%)
7. Introducir el vstago del equipo de
perfusin en el matraz; presionar y
rotar.

FUNDAMENTACIN
1.

Disminuye el riesgo de
error
Disminuye la ansiedad.
Precauciones estndar

2.

3.

4.

Evita la contaminacin
de los bordes.
5.

CONSIDERACIONES
En
algunas
entidades
hospitalarias existen dos
tipos de matraz: matraz
rgido y matraz blando.
Se recomienda realizar
lavado de matraz con agua y
jabn previo a su uso.
NO efectuar registros en
forma directa con plumones
en el matraz o cuenta gotas,
ya que el tolueno pudiera
ser txico para el paciente.
La va venosa perifrica se
debe cambiar cada 72 horas
por el riesgo de flebitis para
el paciente (segn normas
IAAS)
Si el paciente tiene mal

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8.

Invertir el matraz: abrir la llave de


paso y dejar escurrir el lquido a
travs del tubo de plstico hasta
extraer todo el aire, teniendo la
precaucin que no se llene
totalmente el cuenta-gotas.
9. Cerrar la llave de paso.
10. Colocar el matraz con la solucin en
el soporte.
11. Si se han agregado a la solucin
algunos frmacos o sustancias,
etiquete el/los aditivos
correspondientes. Registrarlo en el
matraz.
12. Mantener protegido el adaptador y
las agujas de puncin con sus
respectivos envoltorios estriles.
13. Cortar telas adhesivas necesarias
para fijar la instalacin y trasladar
equipo a la unidad del paciente.
INSTALACION DE VIA VENOSA
PERIFERICA Y FLEBOCLISIS (FIGURA 52)
14. Ligar y seleccionar vena a puncionar
15. Limpiar con solucin antisptica
16. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes
17. Traccionar piel, puncionar y
canalizar acceso venoso con el
catter; observar la salida de sangre
en la parte posterior del catter sin
avanzar ni retirar el tutor.
18. Desligar
19. Retirar ligeramente el tutor e iniciar
la introduccin del catter blando.
20. Una vez introducido presione la
parte superior de la vena y retirar
totalmente el tutor.
21. Conectar extremo del equipo de
perfusin al catter venoso
perifrico.
22. Abrir la prensa y observar la
permeabilidad del sistema.
23. Fijar con transparente adhesivo o en
su ausencia con gasa estril para
proteger sitio de puncin y fijar con
tela. Rotular sobre ella la fecha,
nmero de tefln o cnula.
24. Fijar el resto de las conexiones con
tela para asegurar el sistema.

El cuenta gotas debe


mantener un nivel de
solucin
suficiente
como para observar el
goteo libremente, con
el fin de evitar errores
en la administracin y
poder supervisar la
velocidad
de
la
perfusin.

6.

acceso venoso y la va
perifrica cumple 72 horas
deber evaluarse y podr
quedar por 24 a 48 horas
ms SIEMPRE Y CUANDO no
existan signos locales de:
calor, rubor y dolor. Esto
deber quedar registrado
en hoja de evolucin de
enfermera.
Si una zona puncionada est
irritada o hay dolor, se
pueden aplicar compresas
tibias y/o hielo.

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25. Regular el goteo segn plan y
clculo.
26. Dejar cmodo a la persona atendida
e informar al paciente sobre
cuidados del sistema para evitar
complicaciones.
27. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y realizar
registro correspondiente.

Registrar en curva de
enfermera: da, hora,
nmero y tipo de
catter usado; vena
puncionada y zona;
tipo
de
solucin,
volumen,
frmacos
agregados y goteo

RETIRO DE FLEBOCLISIS
1. Repetir pasos 1 a 3 anteriormente
mencionados.
2. Cerrar prensa y colocarse guantes de
procedimiento
3. Retirar la tela adhesiva y observar la
zona de puncin: enrojecimiento,
dolor en el trayecto venoso.
4. Colocar gasa estril o trula de
algodn sobre la zona de puncin,
presione y retirar catter.
5. Hacer presin sobre la zona con una
trula seca hasta que deje de
sangrar
6. Colocar gasa estril seca y fije con
tela adhesiva
7. Dejar cmodo a la persona atendida.
8. Retirar el material, guantes y realizar
lavado de manos.
9. Registrar el retiro del flebo en la
Hoja de Enfermera; la razn o
complicacin para hacerlo: trmino
de tratamiento, extravasacin,
flebitis, dolor

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Figura 53: Instalacin de Va Venosa Perifrica

Figura 54: Equipo de fleboclisis

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Tabla 14: Tipos de soluciones segn peso molecular
CRISTALOIDES
COLOIDES
Cristaloides: Solucin de fcil difusin a travs de Coloides: Solucin de alto peso molecular que no atraviesa
una membrana semipermeable, que contiene agua, las membranas capilares, siendo capaces de esta forma de
electrolitos, y azcares en distintas proporciones, aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el
pudiendo ser por lo tanto Hipotnicas, Isotnicas o espacio intravascular. Por este motivo son conocidos como
Hipertnicas segn su concentracin respecto al expansores plasmticos
plasma.
Hipotnicas: Solucin con menor concentracin
de solutos con respecto al plasma, y por lo
tanto menor presin osmtica.
Isotnicas: Solucin con concentracin de
solutos similar al plasma.
Hipertnica: Solucin con mayor concentracin
de solutos en relacin al plasma.

Tabla 15: Tipos de soluciones


CRISTALOIDES ISOTNICOS
SOLUCIN FISIOLGICO O SALINA / CLORURO DE
INDICACION
SODIO 0.9%
Aporte: agua y electrolitos
Dficit de Na (diarreas y vmitos)
Composicin: c/1000 ml. contiene: 9 grs de Na Cl.
Reposicin de electrolitos Na + y Cl Proporciona: Cloruro 154 mEq/lt, Na 154 mEq/lt
Prevencin y tratamiento de shock
OsM: 308
Traumatismos
Quemaduras
Coma diabtico
Fiebre
Sudoracin excesiva en el post operatorio
Deshidratacin en los accidentes vasculares cerebrales
SUERO RNGER
INDICACIN
Aporte: agua y electrolitos
Deshidratacin con prdida de electrolitos
Composicin: c/1000 ml contiene Na Cl 8.5 grs, K Cl Prdida de lquido gastrointestinal
0.40 grs y Cl2Ca 0.5 grs
Cetosis
Proporciona: Na 145.35 mEq/lt, Cl 155.27 mEq/lt, K Deshidratacin simple
5.36 mEq/lt y Ca 4.56 mEq/
Deshidratacin en los accidentes vasculares enceflicos
OsM: 309
Vmitos
SUERO RINGER LACTATO
INDICACION
Composicin: c/1000 ml contiene Na Cl 6 grs, K Cl Acidosis, aporte de Na sin cloruro
0.3 grs, Cl Caa 0.2 grs , Lact Na 3.1 grs.
Transfusin sangunea
Proporciona: Na 130 mEq/lt, K 4 mEq/lt, Ca 2.7 Toxicosis
mEq/lt, Cl 109.7 mEq/lt, Lactato 27 mEq/lt
Coma diabtico

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SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%
Aporte: Agua y Caloras.
Composicin: c/1000 ml contiene 50 grs. glucosa/lt.
Proporciona: 185 -200 caloras/lt.
OsM: 253

INDICACION
Suplir dficit de agua
Disminuir catabolismo proteico y graso
Proteger contra la acidosis

SOLUCIN GLUCOSALINA ISOTNICA


INDICACION
Aporte: agua, caloras y electrolitos
Post operatorio en general
Composicin: c/1000 ml contiene 25 grs glucosa y Deshidratacin
Na Cl 4,5 grs.
Necesidad simultnea de cloruro de Na y glucosa
Proporciona: Na 77 mEq /lt, Cl 77 mEq/lt, Caloras
50 cal/lt
Osm: 395
CRISTALOIDES HIPERTONICOS
SOLUCIN GLUCOSADA AL 10%
INDICACION
Aporte: agua y caloras
Dficit calrico
Composicin: c/1000 ml. contiene 100 grs de Deshidratacin pre y post operatoria inmediata
glucosa.
Diarreas
Proporciona: 400 caloras x lt
Coma hipoglicmico
OsM: 505
Retencin hidrosalina
Reduccin del catabolismo proteico y graso
Hiponutricin.
SOLUCIN GLUCOSADA AL 20%
INDICACION
Aporte: agua y calorias
Nutricin parenteral
Composicin: contiene 200 grs de glucosa x cada Pre y post operatorio inmediato
1000 ml.
Hiperkalemia
Proporciona: 800 caloras x lt. aprox.
Quemaduras
Osm: 1010
Diarreas
Deshidratacin
Vmitos con acetonemia
Coma hipoglicmico
Hidratacin y alimentacin en la encefalopatas vasculares
Shock
SOLUCIN GLUCOSADA AL 30% Y 50%
INDICACION
Composicin: contiene 300 y 500 grs de glucosa Se administra por acceso venoso central
respectivamente
Aporte de caloras
Proporciona:
1.200
y
2.000
caloras Disminucin catabolismo proteico
respectivamente
Proteccin contra la acidosis y prdida de K
Osm: 1515 y 2526 respectivamente
Hipoglicemia
SOLUCIN GLUCOSALINA HIPERTNICA
INDICACION
Aporte: agua, calorias y electrolitos
Post operatorio en general
Composicin: c/1000 ml contiene glucosa 50 grs y Deshidratacin
Na Cl 9 grs
Necesidad simultnea de cloruro de Na y glucosa
Proporciona: Na Cl 154 mEq/lt., Caloras: 100
cal/lt.
Osm: 561
CRISTALOIDES HIPOTNICOS

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CLORURO DE SODIO 0,45%
Aporte: agua y electrolitos
Proporciona: 77 mEq de sodio y cloro
respectivamente
Osm:

INDICACION

Hipernatremia

COLOIDES / EXPANSORES DEL PLASMA NATURALES


ALBUMINA
INDICACION
La albmina preparada comercialmente en Chile
Hipoproteinemias por: S.Nefrtico, Quemados,
es hiperonctica (Albmina 20%, 10 g en frasco de
Cirrosis, shock, etc.
50 ml), y aumenta el intravascular cuatro veces en
relacin al volumen administrado, pudiendo
hacerse isoonctica (3 a 5%) si se diluye en algn
cristaloide.
Luego de su fraccionamiento del plasma humano,
la albmina es pasteurizada, de modo que no
existe
posibilidad
de
transmisin
de
enfermedades virales, sin embargo, s puede
producirse reacciones alrgicas por la presencia
de pirgenos.
Su vida media es de 18 horas, y la duracin clnica
de 6 a 12 horas dependiendo de la patologa
subyacente. La gran ventaja del uso de albmina y
otros coloides con respecto a los cristaloides est
en su mayor capacidad de mantener el volumen
intravascular.
COLOIDES /EXPANSORES DEL PLASMA SINTETICOS
POLISACARIDOS (DEXTRANOS)
INDICACION
La ms usada en Chile (Dextrn-40). Su uso como
Edema
Trombosis
expansor del plasma va en franca disminucin
Disminuye la agregacin plaquetaria
debido a sus efectos adversos, principalmente
Produce trombolisis
aquellos relacionados con la coagulacin, siendo
reemplazados en favor de almidones y gelatinas
DERIVADOS DE GELATINAS
INDICACION
(HAEMACCEL, GELOFUSINE)
Las gelatinas son obtenidas por degradacin del
Shock hipovolmico por hemorragas
colgeno de origen animal.
Su poder onctico es menor a la albmina y su
vida media en el intravascular relativamente
corta, de 2 a 3 horas, siendo eliminadas
rpidamente por filtracin glomerular.
El uso de las gelatinas es apta para la mayora de
las situaciones clnicas que requieran de una
reposicin o expansin del volumen plasmtico. Si
bien su efecto onctico es ms dbil y de menor
duracin que los otros sustitutos plasmticos, no
se le reconocen efectos adversos sobre la funcin
renal y coagulacin. Por este motivo no existe una

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dosis mxima que no debe ser sobrepasada, son
los coloides sintticos ms usados en la actualidad
en nuestro pas y en Europa.
HIDROXIETILALMIDONES
(ALMIDONES)
Los almidones son polmeros naturales de glucosa
derivados de la amilopectina, generalmente
provenientes del maz o trigo.
En nuestro pas, el HAES-steril (HES 200/0,5)
comparte caractersticas de bajo costo, actividad
onctica prolongada y escasos efectos adversos.

INDICACION

Cualquier tipo de shock

Tabla 16: Hemoderivados


DEFINICIONES
Hemoderivado: Producto derivado de la sangre o plasma humano
Transfusin: Administracin por va endovenosa de sangre o alguno de sus derivados con fines teraputicos.
Reaccin transfusional: Cualquier efecto adverso que aparece asociado a la perfusin de un hemoderivado y
que se produce durante o despus de la transfusin (escalofros, fiebre, dolor lumbar, intranquilidad o
sensacin de malestar, nauseas, vmitos, disnea, prurito, etc).
TIPO
DEFINICIN
INDICACION
Sangre Total
Unidad de sangre extrada con un anticoagulante y Hemorragia aguda masiva (espontnea,
traumticaoquirrgica)asociadaashock
bolsa autorizadosy nofraccionada.
Una unidad de sangre total (ST) contiene 450 mL Hipovolmico.
Exanguinotransfusiones
desangremsaproximadamente
63 mL de solucin anticoagulante-conservadora,
conloquesu volumenfinalestentornoa
los500ml
Concentrado de hematies
Componente obtenido tras la extraccin de Normovolmicosconanemiacrnica sntomatica.
aproximadamente200mLdeplasmadeuna
(Globulos rojos)
Anemiarefractaria
unidad de sangre total despus por centrifugacin. Anemiaagudahemorrgica
Sonelcomponentesanguneo ms
frecuentemente usado para incrementar la masa
declulasrojas.
Productos plaquetarios
PLASMA RICO EN PLAQUETAS (poco usado): se Hemorragiasenpacientescontrombocitopenia.
(Plasma rico en plaquetas o
Transtornoscualitativosplaquetarios.
obtienedespusdeunacentrifugacin
concentrados de plaquetas)
Trombocitopeniasecundariasaquimioterapia.
suavedelasangre total.
CONCENTRADOSDEPLAQUETAS:unconcentrado
deplaquetascorrespondealas
plaquetas obtenidas de una unidad de sangre total
pordoblecentrifugacin,obienapartir
dedonantespormediodeprocesosdeafresis
(plaquetofresis), procedimiento por el cualel
donanteslodonaplaquetas.
Plasma Fresco Congelado
Eselplasmaseparado delasangrede un donantey Purpuratrombticatrombocitopnica.
(PFC)
congeladoauna
Prpurafulminantedelrecinnacido.
temperatura inferior a -18 C en las 8 horas Exanguinotransfusinenneonatos.
siguientesalaextraccin
Transplanteheptico
Reposicinfactoresdelacoagulacin.

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CRIOPRECIPITADOS

Velocidad de perfusin

Ejemplo

Pacientesquerecibentransfusinmasiva.
Cirugacardaca.
Es la parte insoluble en frio del plasma que resulta EnfermedaddeVonWillebran
deladescongelacinentre1y6CdelPFC.
Hipofibrinogemia
HemofiliatipoA

Tabla 17: Clculo velocidad de perfusin


Modalidad 1
volumen total
N hrs x 3 (constante)
1500 cc
24 x 3

1500cc
72

20,8 gotas = 21 gotas

Modalidad 2
N de matraces x 7

1500 cc
(3 matraces de 500cc cada uno)

3 x 7= 21 gotas

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MICROGOTEO
MICROGOTEO
DEFINICIN: Sistema utilizado para la administracin de medicamentos diluidos en mayor volumen (hasta 100 ml) y
en mayor cantidad de tiempo.
OBJETIVO:
Administrar frmaco de manera diluida
Prevenir extravasacin o flebitis del acceso venoso perifrico
EQUIPO:
Rin limpio
Equipo de microgoteo
Torulero
Solucin antisptica (Alcohol 70%)
Guantes de procedimiento
Almohadilla
Llave de tres pasos (si es necesario)
Depsito para desechos
Depsito para cortopunzante
Pinza Kocher
Agua destilada, jeringa y aguja para dilucin del medicamento previamente.

1.

2.
3.
4.

5.

6.

PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona atendida.
Aplicar los nueve correctos en la
preparacin del medicamento.
Preparar medicamento de
acuerdo a convencin. Reservar
jeringa en estuche esteril con
frmaco en rion.
Explicar el procedimiento.
Realizar lavado de manos y
colocarse guantes.
Abrir el equipo de microgoteo,
conectar llave de tres pasos,
cerrar llaves y prensas. Dejar
equipo listo para conectarlo a
matraz del suero. Manteniendo
SIEMPRE LA ESTERILIDAD DE LOS
EXTREMOS.
Limpiar el gollete del matraz del
suero para dilucin con trula
con alcohol y cortar con tijera
previamente desinfectada con
alcohol 70%.
Conectar equipo de microgoteo
al matraz del suero, para
dilucin, asegurando su ajuste

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo
de error

1.

2.

Disminuye
ansiedad.
Precauciones
estndar

la
3.
4.

CONSIDERACIONES
Si se debe administrar ms de un
frmaco, se debe limpiar equipo
con 10 o 20 cc de solucin para
evitar precipitaciones.
Observar reacciones que puede
presentar la persona atendida, se
sugiere
un
tiempo
de
administracin entre 30 a 60
minutos.
Realizar cambio de equipo cada
72 horas.
Para favorecer la movilidad del
paciente, se puede desconectar
equipo
de
microgoteo
manteneiendo esterilidad de
extremo, sellando con tapon libre
de aguja, tanto el euqipo como el
acceso venoso del paciente.

Evita contaminacin
de los bordes.

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7.

8.

9.
10.

11.

12.
13.

14.
15.

(presin y rotacin).
Pasar el suero por todo el
sistema hasta sacar el aire y
burbujas abriendo llaves ; llenar
el cuenta-gotas 1/3 o 1/2 y copa
del microgoteo segn el volumen
de la dilucin indicada para el
medicamento a administrar, o
segn norma del servicio. Cebar
conexin completamentamente
y cerrar la prensa del equipo
protegiendo el extremo con la
cpsula
Limpiar con una trula con
alcohol al 70% el tapn de goma
del microgoteo e introduzca el
medicamento en la copa.
Trasladar el equipo a la unidad
del paciente.
Conectar el microgoteo a la llave
de 3 pasos, alargador venoso, via
venosa o tapn libre de aguja.
Abrir la prensa del equipo y
observar el funcionamiento
regulando el microgoteo segn el
tiempo indicado en la
administracin de medicamento.
Verificar cambios de coloracin,
consistencia de la solucin.
Lavar va despus de administrar
el medicamento con 20 cc de
suero fisiolgico, desconectar el
equipo y dejar cmodo al
paciente
Dejar cmodo a la persona
atendida.
Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y
realizar registro correspondiente.

Considerar volumen
adicional
del
medicamento.

Si es primer uso de
microgoteo no es
necesario
realizar
desinfeccin
con
antisptico, puesto
que, equipo viene
esteril. Luego del
primer
uso,
es
obligatoria
la
descontaminacin
del tapn.

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Figura 55: Equipo de microgoteo

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INSULINOTERAPIA
INSULINOTERAPIA
DEFINICIN: Es la preparacin y administracin de insulina por va subcutnea a pacientes con indicacin de esta.
OBJETIVOS:
Mantener nivel de glicemia dentro de parmetros normales
EQUIPO:
Rin
Jeringa de insulina (30UI-50UI o 100UI)
Guantes de procedimiento
Torulero
Alcohol 70%
Depsito para cortopunzante
Depsito para desechos
Aguja 23G o 25G
Pinza kocher
PROCEDIMIENTO
1. Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona atendida.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos
4. Asegurarse que insulina se
mantenga refrigerada entre 2 a 8
C.
5. Verificar tipo de insulina y fecha
de vencimiento.
6. Limpiar tapa de frasco de insulina
con solucin antisptica, en caso
de insulina NPH frote el frasco
para homogenizar la muetra.
7. Aspirar en la jeringa de insulina
tanto aire como cantidad de
insulina indicada.
8. Puncionar tapa del frasco e
introducir aire en el frasco.
9. Invertir frasco y cargar dosis
indicada de insulina.
10. Si debe realizar mezcla de
insulina:
Verificar indicacin medica
de IC e INPH
Aspirar con jeringa una
dosis de aire equivalente a
la dosis de insulina e
introduzca aire en frasco de
insulina NPH
Introducir en frasco de

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error
Disminuye la ansiedad.
Precauciones estndar.

No agitar, rompe los


enlaces proteicos de la
insulina.

1.

2.

3.

4.

La presin positiva
dentro del frasco
facilita la salida de
lquido.

5.

6.

CONSIDERACIONES
Las
complicaciones
ms
frecuentes son:
Hipoglicemia
Edema insulinico
Lipodistrifia
Alergia a la insulina
La insulina debe ser refrigerada,
entre 2 a 8 C. Si se mantiene a
temperatura ambiente entre 15 a
25 C dura activa 4 semanas
Una vez abierto el frasco dura 6
semanas, por lo que es
importante colocar la fecha de
apertura en el frasco.
La insulina es termo y
fotosensible, por lo tanto debe
estar protegida de la luz solar y
no someterse a temperaturas
extremas.
Las insulinas se clasifican segn
su origen (humana, animal,
anlodos de inuslina) o segn su
tiempo de accin (insulina
ultrarrpida, rpida, intermedia o
ultralenta)
Existen distintos dispositivos para
la administracin de la insulina,
entre lso cuales podemos
nombrar: jeringas, lpiz de
insulina o bombas de insulina.

182 | P g i n a

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insulina rpida (cristalina)


dosis de sire equivalente
adosis indicada
Invertir frasco y aspirar
unidades de insulina a
inyectar
Introducir la misma jeringa
en el frasco de insulina
NPH, invertir frasco y
aspirar la dosis indicada de
esta.
Realizar cambio de aguja en
caso de ser posible

11. Administrar insulina o mezcla de


esta, mediante tcnica
subcutnea, cumpliendo
protocolo de rotacin.

La insulina rpida
(cristalian) se puede
mezclar con la insulina
en una misma jeringa,
lo que permite una
disminucin de las
punciones al paciente.

Las jeringas de insulina


, en su mayora, viene
con aguja incorporada,
solo se puede realizar
cambio de esta en
caso de que jeringa lo
permita.
Una vez preparada la
dosis
de
insulina
(mezcla),
esta
comienza a perder
estabilidad, por lo que
se debe administrar de
inmediato.

12. Dejar cmoda a la persona


atendida.
13. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y
registro correspondiente

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CURACION HERIDA CON BORDES AFRONTADOS


(CURACION PLANA)
CURACIN HERIDA CON BORDES AFFRONTADOS
DEFINICIN: procedimiento que se realiza a una herida con bordes afrontados para favorecer la cicatrizacin.
OBJETIVO:
Favorecer el proceso de cicatrizacin
Prevenir y pesquizar complicaciones
EQUIPO:
Equipo de curacin
Apositos en cantidad necesaria
Guantes de procedimiento
Guantes estriles
Suero fisiolgico
Tela adhesiva si es necesario
Depsito para desechos
Pechera plstica en caso necesario
PROCEDIMIENTO
1. Reunir y preparar el equipo e
identificar a la persona atendida.
2. Explicar procedimiento.
3. Realizar lavado de manos,
colocarse guantes y pechera (en
caso necesario)
4. Descubrir la herida, retirando
apsitos; observar herida y piel
circundante. Eliminar desechos.
5. Reaizar nuevo lavado de manos,
preparar bandeja de curacin y
colocarse guantes estriles. En
caso de contar con ayudante,
este abre y prepara bandeja de
curacin.
6. Sumergir gasa en antisptico y/o
suero fisiolgico.
7. Realizar movimiento de arrastre
en solo sentido sobre la herida.
Descartar. Realizar el mismo
movimiento por los bordes.
8. Repetir paso anterior en caso de
ser necesario.
9. Cubrir herida con apsitos
estriles y sellar con tela
adhesiva en caso necesario.
10. Dejar cmodo a la persona
atendida.

FUNDAMENTACIN
Asegura la correcta
identificacin.
Disminuye la ansiedad.
Precauciones estndar.

1.

2.

Permite valorar la herida


pesquizando posibles
complicaciones.

3.

CONSIDERACIONES
Efectuar
curacin
dependiendo de la evaluacin
que se haya realizado. Se
recomienda cada 3 a 4 das.
Recordar a la persona
atendida, no manipular herida
ni apsitos que la cubren.
Ante los eventuales signos y
reacciones de complicacin
informar a mdico y al equipo
de salud.

4.

El aseo de la herida
permite retirar restos de
secrecin. Dar aviso a
medico en caso de
pesquisar alguna
alteracin.

184 | P g i n a

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11. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y
realizar registro en hoja de
enfermera.

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CURACION HERIDA BORDES ABIERTOS (CURACIN


IRRIGADA )
CURACIN IRRIGADA
DEFINICIN: procedimiento que se realiza a una herida con bordes no afrontados para favorecer la cicatrizacin.
OBJETIVO:
Favorecer el proceso de cicatrizacin
Eliminar tejido desvitalizado
Prevenir y pesquizar complicaciones
EQUIPO:
Equipo de curacin con: 1 rin estril, 1 pinza anatmica, 1 pinza quirrgica, 1 tijera (opcional), 1 cpsula,
2 gasa cuadradas y 1 apsito de 5 x 10 cms. (opcional).
Apsitos y gasas estriles en cantidad necesaria
Guantes de procedimiento
Guantes estriles
Suero fisiolgico
Jeringa 20 cc
Aguja 19G
Bisturi
Tela adhesiva si es necesario
Deposito para desechos
Pechera plstica y antiparras en caso necesario

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el equipo e
identificar a la persona
atendida.
Explicar procedimiento.
Realizar lavado de manos,
colocarse antiparras, guantes y
pechera (en caso necesario y si
apsitos se encuentran
pasados).
Desprender apsitos soltando
los extremos de la cinta
quirrgica respetando la
direccin del vello.
Observar si contiene material
de drenaje valorando calidad y
cantidad de exudado.
Descartar.
Retirarse los guantes de
procedimiento y realizar nuevo
lavado de manos.
Abra y prepare bandeja de
curacin colocando: jeringa,
aguja 19G, gasas esteriles y

FUNDAMENTACIN
Asegura la correcta
identificacin.

Disminuye la ansiedad.
Precauciones estndar.

Permite valorar la
herida pesquizando
posibles
complicaciones.

CONSIDERACIONES
PREVIO AL PROCEDIMIENTO:
1. Realizar la valoracin de la
persona: dolor, ubicacin de la
zona a curar, apsito que se
requieran,
registro
de
curaciones previas.
2. Complementar la informacin
de la persona con los datos de
la ficha.
3. Preparar a la persona para el
procedimiento (biombo si es
necesario).
4. Verificar las condiciones de
esterilidad de los materiales.
5. Colocar los materiales de
curacin sobre una superficie
limpia, seca y segura.
6. El mtodo ms rpido de
debridamiento es el realiazdo
con tijera o bistur en la cama
de la persona atendida.
7. El uso de antisptico no es
recomendable en las heridas

186 | P g i n a

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8.

9.

10.

11.

12.
13.

14.

15.

16.

suero fisiolgico en capsula.


Colocarse guantes estriles. En
caso de contar con ayudante,
este abre y prepara bandeja de
curacin.
Realizar arrastre mecnico
irrigando con suero fisiolgico
con aguja N 19, a 15 cms. de
distancia de la zona a irrigar.
Recibir el material de lavado en
rin que ha acomodado para
tal efecto.
Realizar debridamiento de
tejido susceptible de ser
retirado con bistur y de
acuerdo al grado de adherencia
que este presente.
Irrigar nuevamente con suero
fisiolgico. Si es necesario
tomar cultivo, es en este
momento.
Limpiar con gasa hmeda los
bordes de la herida.
Realizar revisin de cavidades
que no tengan residuos de
tejido que se pueda retirar.
Colocar apsito primario de
acuerdo a las necesidades de
las heridas y posibilidades del
servicio.
Verificar indemnidad de los
bordes y proteger de la
humedad.
Cubrir con apsito secundario

17. Dejar cmoda a la persona


atendida.
18. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y
realizar registro en hoja de
enfermera.
TOMA DE CULTIVO
1. Realizar lavado de la herida con
abundante solucin fisiolgica.
2. Girar trula de cultivo sobre la
zona a cultivar, con
movimientos de zigzag, en 10
puntos.

8.

abiertas por la irritacin que


puede causar en el tejido,
adems
de
las
clulas
productoras de factores del
crecimiento.
Realizar valoracin de la herida
en cuanto a: cantidad y
caractersticas de exudado,
olor, profundidad (medidas
aproximadas en cuanto a largo,
ancho o dimetro), tejido
presente (porcentaje de tejido
de granulacin, esfacelo y/o
necrtico) o basarse en
normas MINSAL 2000.

9.

Permite retirar restos


de secrecin. Dar aviso
a medico en caso de
pesquisar alguna
alteracin.
No usar trulas sobre
la herida, puede
destruir tejido de
granulacin y retrasar
cicatrizacin.

Asegurarse que la
persona atendida no
es alrgico a cinta
quirrgica elegida para
fijar el apsito.

187 | P g i n a

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3.
4.
5.

Colocar trula dentro de tubo


con medio de cultivo.
Etiquetar y enviar a
laboratorio.
Registrar procedimiento en
hoja de enfermera.

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CURACIN HERIDA CON DRENAJE


CURACIN HERIDA CON DRENAJE
DEFINICIN: procedimiento que se realiza a una herida con bordes afrontados para favorecer la cicatrizacin.
OBJETIVO:
Favorecer el proceso de cicatrizacin
Prevenir y pesquizar complicaciones
EQUIPO:
Equipo de curacin
Apsitos en cantidad necesaria
Guantes de procedimiento
Guantes estriles
Suero fisiolgico y/o antisptico
Tela adhesiva si es necesario
Depsito para desechos
Pechera plastica en caso necesario

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el equipo e
identificar a la persona
atendida.
Explicar procedimiento.
Realizar lavado de manos,
colocarse antiparras, guantes y
pechera (en caso necesario y si
apsitos se encuentran
pasados).
Desprender apsitos soltando
los extremos de la cinta
quirrgica respetando la
direccin del vello.
Observar si contiene material
de drenaje valorando calidad y
cantidad de exudado.
Descartar.
Retirarse los guantes de
procedimiento y realizar nuevo
lavado de manos.
Abra y prepare bandeja de
curacin colocando: jeringa,
aguja 19G, gasas esteriles y
suero fisiolgico y/o
antisptico en capsula.
Colocarse guantes estriles. En
caso de contar con ayudante,
este abre y prepara bandeja de
curacin.
Realizar curacin de herida
abierta o cerrada segn norma.

FUNDAMENTACIN
Asegura la correcta
identificacin.
Disminuye la ansiedad.
Precauciones estndar.

Permite valorar la
herida pesquizando
posibles
complicaciones.

1.

CONSIDERACIONES
Retirar los apsitos con
precaucin
para
evitar
traccionar o mover el drenaje.

2.

Observar condiciones de la
piel y signos de complicacin
tales como: irritacin, lesin,
filtracin,
infeccin
o
desplazamiento del drenaje

3.

Tener especial cuidado en


realizar curacin de sonda
Kher (T), evitando la traccin
mientras retira las gasas.

4.

La bilis produce lesin de la


piel por diferencia de pH, por
lo que si existe filtracin de
esta se debe aplicar crema
protectora (generalmente a
base
de
pectina
y
carboximetilcelulosa)

5.

Si se realiza cambio de bolsa


recolectora de la sonda T
asegurarse que esta quede
siempre bajo el nivel de
insercin, puesto que impide
el reflujo de bilis hacia el
coldoco.

189 | P g i n a

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10. Realizar curacin de sitio de
insercin del drenaje. Si es
necesario realiza aseo con
solucin fisiolgica, retirando
restos de antispticos o
secrecin , cuidando de no
movilizar el drenaje.
11. Colocar apsito primario de
acuerdo a las necesidades de
las heridas, drenaje y
posibilidades del servicio.
12. Verificar indemnidad de los
bordes y proteger de la
humedad.
13. Cubrir con apsito secundario

Asegurarse que la
persona atendida no
es alrgico a
antisptico ni a cinta
quirrgica elegida para
fijar el apsito.

6.

Se debe realizar medicin de


drenaje cada 24 horas o
segn indicacin mdica.

7.

Si hay indicacin de toma de


cultivo en la sonsa T ,
desinfectar sonda en su
extremo distal y puncionar en
ngulo de 45 grados con
aguja
fina,
aspirar
suavemente
y verter el
contenido en un tubo de
cultivo sin contaminar los
bordes .

14. Dejar cmoda a la persona


atendida.
15. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y
realizar registro en hoja de
enfermera.

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RETIRO DE PUNTOS
RETIRO DE PUNTOS
DEFINICIN: procedimiento que consiste en extraer parcialmente o totalmente suturas de la herida cicatrizada
OBJETIVO:
Favorecer el proceso de cicatrizacin
Prevenir y pesquisar complicaciones
EQUIPO:
Equipo de curacin
Apsitos en cantidad necesaria
Guantes de procedimiento
Guantes estriles
Suero fisiolgico y/o antisptico
Tela adhesiva si es necesario
Depsito para desechos
Pechera plstica en caso necesario
Bistur, tijera o saca agrafe

1.

2.
3.

4.

5.
6.

7.

8.
9.

PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el equipo e
identificar a la persona
atendida.
Explicar procedimiento.
Realizar lavado de manos,
colocarse antiparras, guantes y
pechera (en caso necesario y si
apsitos se encuentran
pasados).
Desprender apsitos soltando
los extremos de la cinta
quirrgica respetando la
direccin del vello.
Lavarse las manos y ponerse
los guantes
Limpiar con suero fisiolgico,
desde el rea limpia al rea
sucia
Movilizar los puntos con
pinzas y cortarlos con bistur o
tijera apropiada, tambin
existe otro tipo de puntos
llamado agrafes o grapas, lo
que se necesita es un
instrumento especial (Retira
grapas)
Se retiran los puntos desde el
centro de la herida.
Aplicar antisptico, colocar

FUNDAMENTACIN
Asegura la correcta
identificacin.

CONSIDERACIONES

Disminuye la ansiedad.
Precauciones estndar.

191 | P g i n a

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apsitos si es necesario y fijar
con tela adhesiva.
10. Dejar comoda a la persona
atendida.
11. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y
realizar registro en hoja de
enfermera.

192 | P g i n a

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IV. PROCEDIMIENTOS
DIAGNSTICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Extraccin de sangre venosa


Extraccin de sangre arterial
Medicin de glicemia capilar
Toma de electrocardiograma
Desfibrilacin
Cardioversin
Carro de paro
Toma de muestra
a. Esputo
b. Deposiciones
c. Orina

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EXTRACCIN DE SANGRE VENOSA


EXTRACCION DE SANGRE VENOSA/PUNCION VENOSA
DEFINICIN: Es la introduccin de un catter o aguja en el sistema vascular perifrico con fines diagnsticos o
teraputicos
OBJETIVO:
Obtener una muestra de sangre para exmenes .
EQUIPO:
Rin limpio
Jeringas de distinto tamao
Aguja N 21
Torulero
Solucin antisptica (Alcohol 70%)
Ligadura
Tela adhesiva
Guantes de procedimiento
Tubos de exmenes
Depsito para desechos
Depsito para cortopunzante
PROCEDIMIENTO
1. Reunir el equipo, identificar
a la persona atendida.
2. Explicar el procedimiento.
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes.
4. Colocar almohadilla bajo
brazo a inspeccionar.
5. Seleccionar sitio de puncin
de distal a proximal de la
extremidad elegida

6. Colocar ligadura cuatro


traveses de dedo sobre zona
seleccionada a puncionar.
7. Limpiar zona con alcohol en
un solo movimiento de
arrastre ascendente y hacia
arriba.
8. Con una mano, traccionar
hacia abajo la piel para
facilitar la puncin y fijar la
vena evitando tocar la aguja
con los dedos. Pida a la
persona atendida que
empue la mano.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error
Disminuye la ansiedad
Precauciones estndar

Para toma de muestra


de
sangre
se
recomienda
pliegue
antecubital,
puesto
que, estas son fijas,
gruesas e ingurgitadas

1.

CONSIDERACIONES
Zonas de puncin: Red venosa
mano (vena ceflica y baslica),
antebrazo
(ceflicas
y
antebraquiales), fosa antecubital
(vena baslica, ceflica y cubital),
brazo (vena baslica y ceflica).

2.

En caso de que zona seleccionada se


encuentre muy sucia, se recomienda
realizar lavado de la extremidad con
agua y jabn, previo a la
desinfeccin con antisptico.

3.

El xito de la puncin depender de


la traccin de la vena.

4.

Ajuste bien la aguja a la jeringa para


evitar extraer sangre espumosa.

5.

Para
distraer
la
atencin de la persona
atendida, pedirle que
inspire profundamente.

194 | P g i n a

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9. Puncionar con el bisel hacia
arriba, siguiendo el trayecto
de la vena.
10. Extraer la cantidad de sangre
necesaria, manteniendo una
aspiracin uniforme y suave,
de acuerdo a la presin de la
sangre.
11. Mantener fija la aguja
mientras se realiza el
procedimiento.
12. Soltar ligadura, pedir a la
persona atendida que abra la
mano.
13. Retirar suavemente la aguja
en la misma direccin,
presionando con una trula
seca el sitio de puncin. Si
es necesario, pedir a la
persona atendida que
mantenga la presin del sitio
de puncin sin mover la
trula, ni doblar el brazo, ni
friccionar.
14. Verter sangre extrada en
tubos correspondientes.
15. Dejar cmodo al paciente.
16. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y realizar registro
correspondiente.

El movimiento de la
aguja puede romper la
vena
y extravasar
sangre, formando un
hematoma.

Figura 56: Sitios de puncin venosa brazo mano

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EXTRACCIN DE SANGRE ARTERIAL /PUNCION


ARTERIAL
PUNCION ARTERIAL
DEFINICIN: Es la introduccin de un cateter o aguja en arteria periferica con fines diagnsticos o terapeuticos.
OBJETIVO:
Obtener una muestra de sangre arterial para fines diagnsticos o terapeticos
EQUIPO:
Rin limpio
Jeringas de distinto tamao de acuerdo a cantidad de sangre a necesitar
Aguja N 21
Torulero
Solucin antisptica (Alcohol 70%)
Tela adhesiva
Guantes de procedimiento
Tubos de exmenes incluyendo jeringa heparinizada (manual o prellenada)
Dispositivo frio para traslado de exmenes
Depsito para desechos
Pinza Kocher
Depsito para cortopunzante
PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el
equipo, identificar a la
persona atendida.
2. Explicar el
procedimiento.
1.

3.

4.

5.

6.
7.

Realizar lavado de
manos y colocarse
guantes.
Colocar a persona
atendida en posicin
segn arteria a
puncionar.
Si va a utilizar arteria
radial, realizar primero
TEST DE ALLEN (Tabla
9).
Palpar arteria
seleccionada.
Limpiar zona con
alcohol en un solo
movimiento de arrastre
ascendente y hacia

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error

1.

Disminuye la ansiedad
y tolerancia al dolor,
puesto que la puncin
arterial
es
ms
profunda
que
la
venosa.
Precauciones estndar

2.

CONSIDERACIONES
Zonas de puncin: primera opcin
arteria radial, segunda opcin arteria
humeral y como ltima opcin
arteria femoral, por el riesgo de
complicaciones.
En caso de que zona seleccionada se
encuentre muy sucia, se recomienda
realizar lavado de la extremidad con
agua y jabon, previo a la desinfeccin
con antisptico.

196 | P g i n a

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8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.

arriba con ms menos 5


cm circundante a zona
seleccionada. Dejar
secar.
Puncionar con el bisel
hacia arriba, en ngulo
e 35 a 45 en arteria
radial, 60 en arteria
braquial (humeral) y
90 en arteria femoral,
orientando a la aguja
en direccin hacia
donde se siente ms
intensas las
pulsaciones.
Una vez puncionada la
arteria, la sangre PULSA
e ingresa fcilmente a
la jeringa.
Extraer la cantidad de
sangre necesaria, sin
aspirar.
Retirar aguja en forma
firme y rpida. Si es
necesario, pedir a la
persona atendida que
mantenga la presin
del sitio de puncin sin
mover la trula, ni
doblar el brazo, ni
friccionar.
Verter sangre extrada
en tubos
correspondientes,
realizar movimientos
suaves.
Eliminar toda burbuja
de aire que pueda
verter en jeringa
heparinizada y
depositar en dispositivo
fro.
Dejar cmodo a la
persona atendida.
Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado
de manos y realizar
registro
correspondiente.

Para
distraer
la
atencin de la persona
atendida, pedirle que
inspire profundamente.

Presionar 5 minutos en
arteria
radial,
10
minutos en arteria
braquial y 15 minutos
en arteria femoral, para
evitar hematomas.

Evita coagulacin de la
muestra de sangre.

Disminuye consumo de
O2 por los eritrocitos y
por ende, alteracin de
los resultados de a
muestra.

Considerar
concentracin de O2
con que se toma la
muestra en el registro.

197 | P g i n a

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Tabla 18: Test de Allen
TEST DE ALLEN
OBJETIVO: Valorar la circulacin del arco palmar y entre arteria cubital y radial, cuando se desee puncionar arteria
radial.
PROCEDIMIENTO:
Mientras el paciente mantiene apretado el puo con firmeza oblitere ambas arterias, radial y cubital al mismo
tiempo
Pida al paciente que relaje la mano y observe como se blanquea la palma de las manos y los dedos.
Libere slo la presin de la arteria cubital,
Espere mientras vuelve el color a la mano y dedos por 15 segundos.

Figura 57: Test de Allen

Figura 58: Puncin arterial

198 | P g i n a

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MEDICION DE GLICEMIA CAPILAR


(Hemoglucotest/HGT)
MEDICION DE GLICEMIA CAPILAR (HEMOGLUCOTEST)
DEFINICIN: mtodo que determina el nivel de glucosa en la sangre mediante un dispositivo electrnico
OBJETIVO:
Determinar el valor de glucosa capilar
EQUIPO:
Rin limpio
Lancetero o aguja N 23G
Glucmetro
Torulero
Depsito para desechos
Pinza Kocher
Depsito para cortopunzante
PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona
atendida.
2. Explicar el procedimiento,
pedir que se lave las manos
en caso necesario.
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes, en caso de
ser necesario.
4. Preparar el lancetero ,
graduarlo segn el tamao de
la gota de sangre que
requiere.
5. Colocar tira reactiva en
glucmetro, asegurndose
que sea con la codificacin
correcta (cinta reactiva y
glucmetro)
6. Limpie con algodn seco y
puncione eldedo elegido en
zona lateral.
7. Presionar el dedo para que
salga la sangre.
8. Colocar la gota de sangre en
la cinta reactiva
9. Presionar zona de puncin
con trula seca para hacer
hemostasis
10. Leer resultado de la glicemia
capilar en visor de
1.

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error
Disminuye la ansiedad y
tolerancia a
Precauciones estndar

1.

2.

CONSIDERACIONES
Seguir las indicaciones de
uso, segn el tipo de
glucmetro que se tenga.
El glucmetro se apaga al
retirar la tira reactiva.

Nunca puncionar el centro


del dedo, ya que despus
de reiteradas punciones
se puede perder la
sensibilidad del dedo

199 | P g i n a

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glucometro
11. Dejar cmodo a la persona
atendida y observar si hay
dolor en zona de puncin.
12. Retirar el equipo de la
unidad, realizar lavado de
manos y registro
correspondiente.

200 | P g i n a

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TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA /EKG
DEFINICIN: Examen que registra actividad elctrica del corazn
OBJETIVO:
Detectar o confirmar alguna patologa cardiaca
Valoracin basal o preoperatoria de una persona
Valorar funcionamiento de dispositivos (por ejemplo: marcapasos)
EQUIPO:
Electrocardigrafo
Gel para electrodos
Material de aso (agua y jabn)
Toallas de papel
Guantes de procedimiento
Alcohol 70%
Depsito para desechos
Biombo
Tijeras y/o rasuradora

1.
2.

3.

4.

5.
6.

7.

PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona atendida.
Explicar el procedimiento,
asegurarse que la persona se
encuentre en decbito dorsal

Realizar lavado de manos y


colocarse guantes, en caso de ser
necesario.
Verificar que aparato este
cargado y/o conectado a fuente
de energa
Retirar joyas u objetos de metal
que porte el paciente
Exponer solo las partes de las
piernas, brazos y trax en la que
se colocarn los electrodos
Identificar la posicin de los
electrodos y colocarlos en el
paciente con gel conductor :
Colocar electrodos de
extremidades (RA- LARL LL, tratando de que
este ultimo sea
colocado por debajo del
nivel del ombligo)
V1 cuarto espacio

FUNDAMENTACIN
Disminuye el riesgo de
error
Disminuye la ansiedad. La
posicin
permite
un
soporte adecuado de las
extremidades y minimiza
la actividad muscular
Precauciones estndar

1.

2.

3.

4.

Interfieren en la calidad
del trazado
De esta manera preserva
el calor y reduce el riesgo
de calofrios

CONSIDERACIONES
Los escalofros pueden
interferir con la calidad del
trazado
Si hay vellos que impdanla
adhesin de los electrodos,
crtalos con rasuradora o
tijeras.
Si se prev la obtencin de
EKG seriado , marcar sitios
de aplicacin con marcador
indeleble
Los electrodos de las
derivaciones
de
las
extremidades se deben
colocar en reas blandas,
evitar prominencias oseas.

5.

201 | P g i n a

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8.

intercostal paraesternal
derecho
V2 Cuarto espacio
intercostal paraesternal
izquierdo
V3 entre V2 y V4
V4 quinto espacio
intercostal lnea
medioclavicular
izquierda
V5 quinto espacio
intercostal lnea axilar
anterior izquierda
V6 quinto espacio
intercostal lnea media
axilar izquierda
Encender el equipo y verificar la
estandarizacin automtica,
chequear velocidad estndar
requerida.

Tiene la posibilidad de tomar EKg


en forma automtica o manual:
Manual: registrar en cada
derivacin 3 o 4 complejos
movilizando el selector de una a
otra derivacin
Automtica: solo iniciar registro,
este pasar automticamente.
10. Evaluar el trazado, si no es
adecuada repetirlo. Verificar que
el trazado este completo y de
buena calidad. Apagar el
electrocardigrafo.
11. Dejar cmodo a la persona
atendida, retirar los electrodos y
limpiar piel.
12. Retirar el equipo de la unidad,
realizar lavado de manos y
registro correspondiente.

Configuracin
generalmente
usada:
velocidad del papel de
25mm/seg, sensibilidad de
1-10 mm/seg. De este
modo se garantiza un
trazado adecuado que
permite una correcta
interpretacin,

Permite evaluar si alguna


derivacin requiere ser
repetida o no

Importante incluir en el
registro
del
mismo
trazado
electrocardiogrfico
el
nombre del paciente, la
edad, fecha y hora en que
se tom el EKG

9.

202 | P g i n a

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Figura 59: Derivaciones precordiales del electrocardiograma

Figura 60: Derivaciones precordiales y de extremidades en el electrocardiograma

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DESFIBRILACION CARDIACA
DESFIBRILACION CARDIACA
DEFINICIN: Es la aplicacin de descarga elctrica de tipo asincrnico con la actividad elctrica del corazn que se
aplica en el trax a la persona que presenta una fibrilacin ventricular
OBJETIVO:
Mejorar el compromiso hemodinamico que trae consigo la fibrilacin
Restablecer la conduccin de la actividad elctrica del corazn
EQUIPO: es un procedimiento de emergencia, no permite preparacin.
Desfibrilador
Gel , pasta o parches conductores
Toallas de papel
Alcohol 70%
Depsito para desechos
Biombo
Carro de paro con medicamentos de urgencia
Equipo de oxigenoterapia

1.

2.

3.

4.

PROCEDIMIENTO
Reconocida la arritmia y el
deterioro hemodinamico,
solicitar ayuda y comenzar
maniobras de resucitacin
Realizar lavado de manos y
colocarse guantes, en caso de
ser necesario.
Asegurarse que carro de paro
y desfibrilador lleguen a la
unidad del paciente en el
menor tiempo posible.
Verificar si tiene carga/
conectar a fuente de energa.
Despejar trax y colocar
electrodos de manera rpida
para obtener trazado.
electrocardiogrfico. Colocar
parches conductores en caso
de tenerlos.

5.

Sacar palas del equipo


desfibrilador y aplicar
conductor en caso de no
tener parches conductores.

6.

Colocar una paleta en el pex


del corazn (lnea media
axilar, quinto espacio

FUNDAMENTACIN

CONSIDERACIONES
1. Este procedimiento se realiza
dentro de las maniobras de RCP, la
fibrilacin
ventricular
puede
confirmar con monitor cardiaco
externo o con las palas del
desfibrilador.
2. El equipo de desfibrilacin debe
estar cargndose mientras no se
usa, se recomienda chequeo
peridico.

Establece un registro
vidual del EKG , verifica
respuesta
a
la
intervencin y permite
registro permanente de la
respuesta
a
la
desfibrilacin
El gel, pasta o parche
conductor
evita
las
quemaduras de la piel
como tambin permite
una mejor conduccin de
la carga elctrica.

204 | P g i n a

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7.

8.

intercostal). Colocar la otra


paleta bajo clavcula derecha.
No deben colocarse sobre los
cables de monitorizacin.
Cargar paletas desfibriladoras
segn lo prescrito

Aplicar una presin de 10 a12


kilos sobre las placas y
asegurarse que nadie este
tocando la cama del paciente.
Dar aviso en voz alta que va a
descargar.

9.

Oprimir botones de ambas


paletas en forma simultnea
y mantenerlos apretados
hasta que desfibrilador
descargue.
10. Evaluar la presencia de pulso
carotideo y observar si se
convierte la arritmia, si esto
no sucede cargar paletas con
300J y repetir pasos de 6 a 9.
Si el segundo intento no es
exitoso, cargar desfibrilador
con 360J y repetir pasos 6 a
9. Si el tercer intento no tiene
xito, iniciar soporte vital
avanzado. Si se logra el
objetivo, obtener los signos
vitales y evaluar al paciente.
11. Controlar frecuentemente los
signos de funcin cardiaca y
signos de perfusin.
Administrar frmacos en
dosis, concentracin y
velocidad indicada.

Se carga el desfibrilador
con el nivel de energa
ms bajo requerido para
revertir una desfibrilacin
o taquicardia ventricular
La
AHA
sin
pulso.
(American
Heart
Association) recomienda:
primera carga 200Joules,
segunda carga 300 Joules
y tercera carga 360 joules
El aplicar esa presin
sobre el trax del paciente
disminuye la resistencia
transtorcica y mejora el
flujo de corriente a travs
del eje del corazn.
Si el paciente tiene sonda
marcapasos
temporal,
desconectar al realizar
desfibrilacin
Despolariza el musculo
cardiaco

La
accin
inmedita
aumenta la probabilidad
de que se produzca una
despolarizacin
exitosa
del musculo cardiaco.

205 | P g i n a

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12. Luego despus de la
recuperacin de la actividad
cardiaca, se recomienda
realiza electrocardiograma de
12 derivaciones.
13. Dejar cmodo a la persona
atendida, retirar gel, pasta o
parches conductores y
limpiar piel.
14. Retirar el equipo de la unidad
y limpiar desfibrilador.
15. Realizar lavado de manos y
registro correspondiente.

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CARDIOVERSION ELECTRICA
CARDIOVERSION ELECTRICA
DEFINICIN: Es la aplicacin de descarga elctrica de modo sincrnico con la actividad elctrica, que se aplica en el
trax a la persona que presenta una arritmia (taquicardia supraventricular, aleteo o flutter auricular, fibrilacin
auricular, y taquicardia ventricular monomorfica) y convertirla en otra que tenga menos repercusiones para el
paciente.
OBJETIVO:
Mejorar el compromiso hemodinamico que traen consigo las taquiarritmias.
Restablecer la conduccin de la actividad elctrica del corazn
EQUIPO:
Desfibrilador
Gel , pasta o parches conductores
Toallas de papel
Alcohol 70%
Depsito para desechos
Biombo
Carro de paro con medicamentos de urgencia: sedantes
Equipo de oxigenoterapia
PROCEDIMIENTO
1. Realizar lavado de manos
2. Explicar procedimiento a paciente
y familia
3. Verificar ayunas del paciente,
acceso venoso y carro de paro.
4. Controlar signos vitales y
saturacin de oxgeno, instalar
electrodos de monitorizacin.

5. Administrar sedacin
6. Sacar palas del equipo
desfibrilador y aplicar conductor
en caso de no tener parches
conductores.
7. Colocar una paleta en el pex del
corazn (lnea media axilar, quinto
espacio intercostal). Colocar la otra
paleta bajo clavcula derecha. No
deben colocarse sobre los cables
de monitorizacin.
8. Ajustar desfibrilador con la energa
indicada en modo sincrnico.

FUNDAMENTACIN
Precauciones estndar
Disminuye la ansiedad

CONSIDERACIONES
1. Nunca utilizar apsitos con alcohol
en gel, son inflamables al entrar
en contacto con una corriente.

Se administra sedacin,
puesto
que
es
un
procedimiento doloroso.
El desfibrilador debe
registrar la onda R para
lograr la sincronizacin
necesaria
para
la
cardioversin. Se registra
la onda R para enviar la
corriente
fuera
del
periodo
cardiaco
vulnerable.

El gel, pasta o parche


conductor
evita
las
quemaduras de la piel
como tambin permite
una mejor conduccin de
la carga elctrica.

La sincronizacin impide la
descarga aleatoria, que
puede
potenciar una
desfibrilacin ventricular

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9. Si el paciente est con marcapasos


temporal, desconectar. Si posee
marcapaso permanente, no
colocar las paletas en forma
directa sobre el generador de
pulsos.

10. Desconectar fuente de oxigeno

11. Cargas palas


12. Aplicar una presin de 10 a12 kilos
sobre las placas y asegurarse que
nadie este tocando la cama del
paciente. Dar aviso en voz alta que
va a descargar.
13. Oprimir botones de ambas paletas
en forma simultnea y
mantenerlos apretados hasta que
desfibrilador descargue.
14. Observar el monitor para
reconocer que actividad elctrica
presenta el paciente
15. Realizar un EKG de 12 derivaciones
en caso necesario
16. Retirar el equipo de la unidad y
limpiar desfibrilador.
17. Realizar lavado de manos y
registro correspondiente.

La cardioversin sobre un
marcapasos permanente
puede afectar el pasaje de
la corriente y causar mal
funcionamiento
del
dispositivo o daarlo.
Como tambin puede
producirse
lesin
miocrdica si la corriente
fluye por el camino de
resistencia mas baja de los
cables conductores.
Disminuye el riesgo de
combustin en presencia
de corriente elctrica.
De 50 a 100Joules
El aplicar esa presin
sobre el trax del paciente
disminuye la resistencia
transtorcica y mejora el
flujo de corriente a travs
del eje del corazn.
La cardioversin se logra
por medio del pasaje de
una corriente

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CARRO DE PARO
CARRO DE PARO
DEFINICIN: Mobiliario porttil que contiene insumos, equipo y frmacos necesarios para la atencin de una
reanimacin cardiorespiratoria.
CARACTERISTICAS:
Fcil manejo y traslado
Accesible
Sellado (con seguro) para evitar la utilizacin de insumos
Poseer equipo desfibrilador
Revisin peridica
EQUIPO:
Desfibrilador
Baln de oxigeno
Amb
Equipo de oxigenoterapia y va area: laringoscopio con hojas de distintos tamaos y formas, pilas de
repuesto , TOT de distintos dimetros, conductores, cnulas orofaringeas (mayo), bigoteras, mascarillas de
alto y bajo flujo, sondas de aspiracin de distintos dimetros, guantes esteriles, sondas nasogstrica de
distintos tamaos, fijador de TOT (gasa, tela )
Medicamentos de urgencia: sedantes, antiarritmitcos, vasoactivos, relajantes musculares
Equipo de reanimacin Cardiovascular : vas venosas perifricas de distintos tamaos, jeringas de distintos
volmenes, equipos de fleboclisis, llaves de paso, tapones , parches fijadores, alargadores venosos, guantes
esteriles y de procedimiento , electrodos, gel o parches conductores.
Soluciones : suero fisiolgico, suero glucosalino isotnico, Ringer, suero glucosado al 5% , suero haemaccel ,
presurisadores
Toallas de papel
Alcohol 70%
Depsito para desechos y material cortopunzante
Biombo
Tijeras
Pinzas Kelly

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TOMA DE MUESTRA
TOMA DE MUESTRA: SECRESION ORONASOFARINGEA
DEFINICIN: Es la toma de muestra de secrecin del tracto respiratorio superior
OBJETIVO:
Pesquisar patgeno causante de infeccin /enfermedad
Despejar vas areas
EQUIPO:
Hisopos esteriles

Guantes esteriles de procedimiento


Frascos contenedores de la muestra
Guantes procedimiento
PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona
atendida
2. Explicar el procedimiento,
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes, en caso de
ser necesario.
BACILOSCOPIA DE DESGARRO
4. Animar al paciente a toser o
provocar tos con ejercicios
respiratorios de inspiracin y
espiracin
profundas
y
percusin torcicas para
permitir que las secreciones
se suelten
5. La persona atendida debe
sonarse, aclara la garganta y
enjuagarse la boca
6. Pedir al paciente que tosa y
expectore en un frasco
oscuro de boca ancha
SECRESION FARINGEA (cultivo
corriente)
7. Deprimir la lengua con bajalengua.
8. Frotar la trula contra la
pared posterior de la faringe
y amgdalas,
9. Tocando cualquier exudado
10. Evitar tocar la lengua.
SECRESION FARINGEA (sospecha de
difteria)
11. Deprimir la lengua con baja1.

FUNDAMENTACIN
Evita errores

Disminuye ansiedad
Precauciones estndar

Se
requiere
buena
iluminacin y exposicin
de faringe

CONSIDERACIONES
1. Para la toma de muestra de
baciloscopia, se debe repetir el
procedimiento en das
consecutivos hasta completar
tres muestras, envindolas cada
da al laboratorio
2. Para el transporte de cultivo
farngeo:
- Menos de 2 horas; enviar la trula
en un tubo estril seco.
- De 2 a 24 hrs.; enviar la trula en
medio de transporte (Amies).
3. Para el transporte de secrecin
nasal: introducir la muestra en
medio de transporte. (Amies,
Stuart). Llevar al laboratorio a
temperatura ambiente a la brevedad
posible.
4. Se realiza cultivo de aspirado
endotraqueal a: todo paciente con
sospecha de Neumonia asociada a
ventilacin mecnica (NAVM ),
conexin a ventilacin mecnica por
ms de 48 horas y presencia de
criterios clnicos radiolgicos, en el
cual no se hayan efectuado cambios
de
tratamiento
antimicrobiano
durante las ltimas 72 horas.
5. La determinacin por medio de
tcnica de inmunofluorescencia,
corresponde a un grupo de tcnicas
de inmunotincin que permiten
demostrar
una
variedad
de

210 | P g i n a

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lengua.
12. Tomar dos muestras con
trula, utilizando baja lengua.
13. Pasando por el reborde de la
pseudomembrana
SECRESION NASAL
14. Introducir
una
trula
humedecida en solucin
salina estril y rotar en el
vestbulo de ambas fosas
nasales (tabique y cara
interna de aletas nasales).
ASPIRADO ENDOTRAQUEAL
15. La muestra debe ser obtenida
con tcnica asptica.
16. El procedimiento debe ser
realizado por profesional
capacitado
en
procedimientos sobre la va
area,
enfermera
o
kinesilogo.
17. Se obtiene introduciendo
sonda de aspiracin por el
tubo
endotraqueal
y
conectando el otro extremo
de la sonda a tubo de
aspiracin.
18. No se debe instilar suero
fisiolgico con el fin de
facilitar la recoleccin ya que
se
diluye
la
muestra
(recuerde que se trata de un
cultivo cuantitativo).
19. Si las secreciones son
espesas, se deben aplicar
aspiraciones
intermitentes
hasta conseguir la muestra.
20. La muestra debe ser enviada
inmediatamente
a
laboratorio.
21. Se
debe
especificar
claramente en solicitud de
examen: cultivo cuantitativo
de aspirado endotraqueal.

antgenos presentes en las clulas o


utilizando
anticuerpos
tejidos
marcados:
Virus
respiratorios,
bordetella Pertusis, chlamydias sp. Y
chlamydias Trachomatis
6. Los tres primeros nombrados
anteriormente se obtiene la muestra
mediante el aspirado nasofarngeo
en pacientes peditricos; en casos
especiales de pacientes adultos en
que este procedimiento no sea
recomendable, se sugiere obtener la
muestra
mediante
desgarro
profundo. El paciente idealmente
debe tener un ayuno de 6 horas. La
determinacin
de
Chlamydia
Trachomatis depender de su
localizacin: Secrecin conjuntival,
secrecin
endocervical
(crvix
vaginal), secrecin uretral.
La obtencin de la muestra se debe
obtener con trula estril, rotndola
suavemente en el lugar de la lesin
para obtener clulas y secrecin,
puesto que al microscpico se deben
observar corpsculos intracelulares
la trula debe rotar sobre el
portaobjeto, entregado por el
laboratorio, siempre en un solo
sentido.

22. Retirar el equipo de la unidad


23. Realizar lavado de manos y
registro correspondiente.

211 | P g i n a

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TOMA DE MUESTRA: DEPOSICIONES
DEFINICIN: Es la toma de muestra de heces para estudio microbiolgico
OBJETIVO:
Pesquisar patgeno causante de infeccin /enfermedad gastrointestinal
EQUIPO:
Hisopos estriles
Chata sin restos de jabn
Guantes de procedimiento
Frascos contenedores de la muestra
PROCEDIMIENTO
1. Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona atendida
2. Explicar el procedimiento,
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes.
4. Pida al paciente que se coloque en
posicin decbito lateral
5. Separe los glteos de la persona
atendida e introduzca suavemente
y en forma rotatoria el hisopo con
algodn en el ano
6. Al obtener la muestra, introduzca
hisopo, sin topar las paredes en el
tubo estril
7. Tape el tubo sin contaminar
8. Rotule el tubo y envele al
laboratorio
9. Retirar el equipo de la unidad
10. Realizar lavado de manos y
registro correspondiente.

FUNDAMENTACIN
Evita errores

1.
2.

Disminuye ansiedad
Precauciones estndar

3.

CONSIDERACIONES
La muestra debe ser de
reciente defecacin.
La muestra no ha de ir
mezclada con orina.
Las claves en los estudios
microbiolgicos son: muestra
representativa,
cantidad
suficiente no contaminada y
transporte rpido.

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TOMA DE MUESTRA: ORINA
DEFINICIN: Es la toma de muestra de orina
OBJETIVO:
Conseguir una muestra de orina en cantidad y calidad suficiente, que permita evaluar la presencia y
cuantificacin de determinados metabolitos.
EQUIPO:
Guantes desechables.
Equipo de aseo externo
1 rin limpio
Chata o botella.
Recipiente de plstico para recogida de orina.
Etiqueta de identificacin.
PROCEDIMIENTO
Reunir y preparar el equipo,
identificar a la persona atendida
2. Explicar el procedimiento,
3. Realizar lavado de manos y
colocarse guantes.
VARONES
4. Coloque al paciente en decbito
supino y haga cama en dos,
ubique la chata, protegiendo la
cama para evitar que se moje
5. Pngase
guantes
de
procedimientos
6. Realice aseo externo, retrayendo
el prepucio, aseo del meato
urinario y rea circundante con
trulas humedecidas con jabn y
agua, con movimientos dirigidos
desde la zona distal a proximal
7. Enjuague
con
algodn
humedecido en agua, seque con
toalla de papel
8. Pida al paciente que orine en el
rin limpio unos 15-30 cc, luego
pedir que retenga la orina y
pasarle el frasco para recolectar
directamente unos 100 cc de
orina, la persona atendida debe
terminar de orinar en la chata o
W.C
9. Tape el frasco, rotule y enve al
laboratorio
MUJERES
10. Coloque al paciente en posicin
ginecolgica y haga cama en dos,
ubique la chata, protegiendo la
1.

FUNDAMENTACIN
Evita errores

CONSIDERACIONES

Disminuye ansiedad
Precauciones estndar

213 | P g i n a

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Escuela de Enfermera
Departamento de Enfermera Adulto y Adulto Mayor
cama para evitar que se moje
11. Pngase
guantes
de
procedimientos
12. Colocar tapn vaginal de algodn
13. Separe los labios mayores para
exponer meato urinario
14. Limpie el rea que rodea al
meato con trulas humedecidas
con jabn y agua, considere que
el perin debe ser limpiado
desde adelante hacia atrs,
pasando la trula una sola vez y
eliminarla
15. Enjuague
con
trulas
humedecidas con agua en el
mismo sentido anterior. Seque
con toalla de papel
16. Mantenga los labios separados;
pedirle a la paciente que elimine
primer chorro de orina en la
chata
17. Recolecte el segundo chorro
directamente en el frasco,
impidiendo que los genitales
toquen sus paredes
18. Tape el frasco y enve al
laboratorio
19. Pida a la paciente que vace
completamente la vejiga
20. Eliminar desechos
21. Retirar el equipo de la unidad
22. Realizar lavado de manos y
registro correspondiente.

214 | P g i n a

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V. PROCEDIMIENTOS NO
ASISTENCIALES
1.
2.
3.

Cuidados post mortem


Traslado de muestras
Exmenes

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CUIDADOS PORST MORTEM


CUIDADOS POST MORTEM
DEFINICIN: Serie de cuidados que se realizan desde que la persona fallece hasta que se hacen cargo los servicios
funerarios
OBJETIVO:
Otorgar a la persona fallecida el ultimo cuidado

EQUIPO:
Hoja de registro de enfermera
Sobre
Bolsa plstica para recoger objetos personales de la persona atendida
Bolsa de desechos
Material para realizar aseo al paciente
Etiqueta de identificacin de la persona atendida

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.

PROCEDIMIENTO
Medico constata fallecimiento y emite certificado de defuncin
En la hoja de evolucin de la persona atendida se anotar hora y fecha del fallecimiento, y las causas de la
muerte
De acuerdo a las normas del servicio, notificar a los familiares el fallecimiento de la persona atendida
Guardar en un sobre los objetos de valor del difunto y en una bolsa plstica sus pertenencias personales
para posteriormente entregarlos a los familiares
Retirar todo tipo de tubos y cnulas que tuviera colocados
Limpiar al paciente de las manchas que pueden tener
Se coloca al fallecido en posicin decbito supino y se le cierran los ojos y la boca, pudiendo colocar debajo
del mentn un pao o toalla enrollada para evitar que ste quede distendido
Se taponan los orificios naturales (odos, nariz, boca, ano vagina) con algodones o apsitos introducindolos
con la ayuda de unas pinzas
Se cubre con una sbana
Se ordena la habitacin de la persona atendida y se deja pasar a los familiares
Posteriormente se le pasa de la cama a una camilla y se colocan unas etiquetas de identificacin en la
mueca o segn norma del servicio. En la identificacin constarn: nombre de la persona atendida, la hora
y fecha de la muerte, el nombre del centro asistencial y los datos personales del mdico
El fallecido/a ser trasladado al depsito de cadveres hasta que se haga cargo los servicios funerarios. En el
supuesto de que se le tuviese que practicar una autopsia este ser trasladado a la sala de autopsia.
Limpiar y desinfectar la habitacin de la persona atendida ocupada por la persona fallecida, as como los
utensilios que han estado en contacto con l

216 | P g i n a

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TRASLADO DE MUESTRAS
TRASLADO DE MUESTRAS
DEFINICIN: Es el traslado de muestras a laboratorio
OBJETIVO:
Transportar muestras a laboratorio evitando contaminacin de esta
EQUIPO:
Contenedor para transporte de muestras

FLUIDOS CORPORALES:
Se entiende por fluido corporal, a
todas las secreciones o lquidos
biolgicos, fisiolgicos o patolgicos,
que se producen en el organismo:
sangre,
orina,
deposiciones,
lagrimas, saliva, semen, secreciones
bronquiales, secreciones de heridas,
secreciones
pticas,
nasales,
faringeas, secreciones vaginales,
secreciones uretrales, lquido CfaloRaqudeo ( LCR), lquido pleural,
lquido asctico, lquido articular,
lquido amnitico, entre otras.

PRECAUCIONES ESTANDAR CON


SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES:

Son el conjunto de procedimientos


destinados a minimizar el riesgo de
adquirir enfermedades, por el
personal de la salud, al exponerse a
productos
biolgicos
potencialmente contaminados, en la
prctica clnica. Debido a que todos
los pacientes pueden ser potenciales
portadores de patologas que se
transmiten por la va parenteral, sin
tener un diagnstico objetivable,
LAS PRECAUCIONES UNIVERSALES
deben aplicarse en la prctica de la
atencin de cualquier paciente en
todo momento y en cualquier
mbito de la atencin de salud,

GENERALIDADES
FLUIDOS CORPORALES DE ALTO RIESGO:
Se aplican siempre a la sangre y a todos los fluidos que contengan sangre
visible. Se incluyen adems, semen, secreciones vaginales, leche materna y
aquellos lquidos provenientes de cavidades normalmente estriles como:
lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial, lquido peritoneal, lquido
pericrdico y lquido amnitico. Se consideran de alto riesgo, por constituir
fuente de Infeccin de virus de hepatitis B, VIH y otros agentes que se
transmiten por la va parenteral.

FLUIDOS CORPORALES DE BAJO RIESGO:


Se aplican a las deposiciones, secreciones nasales, expectoracin,
transpiracin, lgrimas, orina o vmitos, a excepcin de aquellos que tengan
sangre visible. Se debe considerar que estos fluidos, aunque no constituyen
fuente de infeccin de virus de hepatitis B, VIH y otros agentes que se
transmiten por la va parenteral, s tienen el riesgo de transmitir infecciones
bacterianas al entrar en contacto con piel y mucosas del operador.
1.

GUANTES:
Deben usarse en todo procedimiento en que exista riesgo de estar
expuesto a fluidos corporal de alto riesgo u otras secreciones.
Deben usarse cuando el personal tiene lesiones en las manos,
transformndose en una puerta de entrada de microorganismos.
Deben cambiarse entre cada paciente y deben ser colocados con
lavado de manos previo.
Para realizar cualquier puncin arterial y/o venosa debe usarse
guantes, debido a que reduce el riesgo de contaminacin de la piel
de las manos con sangre y disminuye el inculo al producirse un
accidente por corto punzante contaminado con fluido de alto riesgo.

2.

MASCARILLAS, ANTEOJOS PROTECTORES


Se deben usar en los procedimientos en que con frecuencia se
producen aerosoles o salpicaduras de sangre u otro fluido corporal
de alto riesgo.

3.

PECHERAS IMPERMEABLES
Est indicado en los procedimientos en que con frecuencia se
producen derrames o salpicaduras de sangre u otro fluido corporal

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siendo esto lo que les confiere el
carcter de Universales, estas
precauciones hoy son homologables
a PRECAUCION ESTANDAR que
incluyen adems las precauciones a
considerar con las diferentes
secreciones
TRANSPORTE DE MUESTRAS

MANEJO DE DERRAMES
PRECAUCIONES EN EL MANJEO DE
MUESTRAS DE PACIENTES DE ALTO
RIESGO

SANGRE

ORINA

de alto riesgo.
SI DURANTE EL PROCESO DE ATENCION DE CUALQUIER PACIENTE, LA
PIEL O LAS MANOS DEL PERSONAL ENTRA EN CONTACTO CON SANGRE U
OTRO FLUIDO CORPORAL, ESTAS DEBERAN LAVARSE DE INMEDIATO CON
ABUNDANTE AGUA Y JABON ANTISEPTICO.

El personal del equipo de salud que transporte muestras biolgicas


SIEMPRE DEBE USAR GUANTES.
El llenado de los frascos debe ser realizado con precaucin para evitar el
derrame por sus costados.
Los frascos debern ser transportados en cajas de seguridad tapadas, en
posicin vertical y el personal que las transporta debe manipularlas con
guantes.
Los gases arteriales deben ser tapados con tapn rojo combi u otro
tapn de goma sin aguja.
Debe limpiar la superficie con detergente y luego aplicar Cloro 0,5%.
Todos los procedimientos de limpieza debern ser realizados con guantes.
Las muestras de estos pacientes deben transportarse correctamente
cerradas y dentro de una bolsa plstica, para evitar contaminacin en caso
de derrames accidentales.
Las muestras en su bolsa plstica deben ser colocadas en un envase
resistente y cerrado para su traslado al laboratorio.
Estas muestras deben llevarse a laboratorio en forma individual
inmediatamente despus de obtenidas

NORMAS DE MANEJO Y TRASLADO DE MUESTRAS


Esta muestra es la ms frecuente y la que constituye mayor riesgo.
Los frascos de sangre, para Hemograma, pruebas Bioqumicas, Inmunolgicas
y otras deben venir correctamente tapados con su tapn de goma, y
dispuestas en gradilla, de modo de mantenerse vertical. No deben
envolverse los frascos con las solicitudes de exmenes, stas deben venir en
forma separada.
Toda muestra de sangre debe manipularse con guantes y transportarse en
contenedores con tapa, especialmente diseados y destinados slo para ese
propsito. Jams debe transportarse una muestra dentro de un bolsillo o en
la mano.
En caso de derrame de una muestra deben tomarse las siguientes medidas:
Avisar inmediatamente a la enfermera del servicio correspondiente y al
laboratorio.
Limpiar el derrame con material absorbente y eliminar, luego desinfectar
con cloro 0,5% (usar guantes).
Las muestras de orina para urocultivo deben venir en frasco con tapa rosca.
No es necesario que el frasco venga lleno de orina, suficiente hasta sus
partes.
En caso de derrame, limpiar con elemento absorbente y desinfectar con cloro
al 0,5 %.

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DEPOSICIONES

OTROS FLUIDOS

Deben venir en recipiente correspondiente, correctamente tapados y sin


derrames en su exterior.
En caso de derrame o accidente, se procede igual que en puntos
anteriores.
Deben manipularse y transportarse correctamente tapados y sellados con
papel engomado, sin derrames en su exterior.
En caso de derrame se procede igual que Orina y Deposiciones.
PARA MANIPULAR SANGRE U OTRO FLUIDO BIOLGICO DE CUALQUIER
PACIENTE DEBE USARSE GUANTES DE PROCEDIMIENTOS

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EXAMENES
SANGRE VENOSA

SANGRE ARTERIAL

ORINA

EXAMENES DE SANGRE
Corresponde a una muestra obtenida mediante puncin venosa perifrica,
con tcnica asptica, realizada por el profesional de enfermera, para lo cual
se utilizan tubos de llenado al vaci irrompibles de alta transparencia y
resistencia (sistema venojet o vacuette ). Las caractersticas que debe tener
el sistema de recoleccin son:
Seguro.
Fcil de operar.
Verstil.
Eficaz.
Preciso.
Econmico.
En la mayora de los exmenes se solicita un periodo de ayunas de 12 hrs., a
excepcin de los casos en que el mdico indique en la solicitud de examen,
una situacin diferente, como ocurre con los exmenes de urgencia:
parmetros del hemograma (hematocrito, hemoglobina, recuento de
glbulos blancos), Pruebas de coagulacin (TTPK, PT), electrolitos
plasmticos (ELP), gases arteriales. Los tubos presentan diferentes colores
(TABLA 19)
Generalidades:
Se debe llenar hasta la lnea de demarcacin.
El Tubo con tapa Celeste siempre debe ser llenado primero.
Las muestras en que se indique determinar Bilirrubina deben venir
protegidas de la luz
El traslado de las muestras al laboratorio, debe hacerse inmediatamente
una vez tomadas (las clulas sanguneas consumen e intercambian
algunas sustancias presentes en la sangre, alterando su concentracin).
GASES EN SANGRE:
Deben tomarse en jeringa desechable heparinizada; mnimo 1 cc. de
sangre.
La muestra debe venir en anaerobiosis (sin burbujas y sellada la punta
de la jeringa con un tapn de goma). NO debe venir con la aguja.
El transporte de la muestra al laboratorio debe hacerse de inmediato y la
jeringa debe venir en hielo.
Orina completa.
Sedimento de orina.
Otros exmenes de orina:

Acides Titulable

Pigmentos biliares

Cuerpos Cetnicos

Ph
Orina de 24 horas
Proteinuria Cuantitativa
Nitrgeno Ureico
Amilasuria
Glucosuria

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DEPOSICIONES

Fosfato
Creatinuria
Urea urinaria
Calcio
Electrolitos
Clearence de creatinina : Para realizar este examen, se requiere de una
muestra de sangre y orina la cual debe ser recolectada durante 24 horas.
Consideraciones:
El examen de orina debe ir acompaado de un tubo sin anticoagulante
con 3 cc de sangre (tubo tapa roja).
Se debe enviar a laboratorio una muestra de aproximadamente 30 cc de
la orina recolectada en las 24 horas, consignando la diuresis total.

Indicar el peso y talla del paciente.


Procedimiento para la recoleccin de orina de 24 horas:
1. Comenzar a las 7 de la maana del primer da; eliminando toda la
orina.
2. Luego juntar toda la orina del da y la noche, incluyendo la primera
orina del da siguiente (hasta las 7 de la maana).
3. Durante la recoleccin, dejar los envases con las muestras en un
sitio fresco
LEUCOCITOS FECALES: el examen microscpico de deposiciones permite
detectar la presencia de leucocitos fecales. Si la cantidad es abundante,
indica la presencia de un proceso inflamatorio en algn lugar del tubo
digestivo. Toma de muestra:
Tomar deposiciones frescas diarreicas, mnimo 1 cc, en frasco estril,
enviar rpidamente a laboratorio.
ROTAVIRUS: virus principal causante de la diarrea infantil, pero que tambin
puede ser transmitida a los adultos. Toma de muestra:
Tomar deposiciones frescas diarreicas, mnimo 1 cc, en frasco estril,
enviar rpidamente a laboratorio
TEST DE WEBER: Mediante este examen se busca la presencia de sangre en
las deposiciones. Toma de Muestra:
Se le entrega al paciente una tarjeta y tres paletas de madera, con las
instrucciones para tomar la muestra, en un sobre cerrado.
El paciente debe poner una pequea cantidad de deposicin en las reas
indicadas en la tarjeta, durante 3 deposiciones consecutivas, que pueden
ser el mismo da o en das seguidos.
El paciente no debe ingerir carnes, pescado, ni verduras rojas (dieta
blanca), 48 hrs. antes de obtener las muestras.
Rotular con los datos del paciente.
Enviar de inmediato, una vez obtenidas las 3 muestras, al laboratorio.
TEST DE GRAHAM: se utiliza para la pesquisa de huevos helmitos(
Enterovirus Vermicularis) en las mrgenes de la zona perianal. Toma de
Muestra:
Se entregan al paciente tres portaobjetos ya preparados con las
siguientes instrucciones:

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En el momento de usar, desprender la cinta por el extremo doblado y


aplicar el scotch en la regin perianal y entre las nalgas. Pegar
nuevamente el scotch bien estirado en el portaobjetos, envolver en el
papel y escribir en l los datos del paciente.
Tomar las 3 muestras en das seguidos.

COPROPARASITOLGICO SERIADO: examen que permite detectar la


presencia de parsitos intestinales, como por ejemplo Giardia Lamblia
(Giardiasis), Criptosporidium spp (Criptospridiasis), Entamoeba hystolytica
(Amebiasis).Toma de Muestra:
Muestra de deposicin debe obtenerse en un recipiente limpio, evitando
el contacto con orina o sangre, con la paletita provista en la tapa del
frasco.
Tomar 3 muestras, da por medio, en el mismo frasco. Tapar
hermticamente.
El volumen mximo de deposicin debe ser aproximadamente igual a la
cantidad de fijador que contiene el frasco.
El paciente no debe haber ingerido en los ltimos 10 das: antibiticos,
quimioterpicos, purgantes oleosos, antiparasitarios, carbn ni bario.
Las muestras fijadas pueden ser almacenadas en un lugar fresco y si es
posible en refrigerador a 4 C, por no ms de 1 semana antes de enviarlas
al laboratorio, previamente rotuladas con los datos del paciente.

CULTIVOS

PH y Benedict: Pruebas de diagnstico para determinar la mala absorcin de


hidratos de Carbono. Toma de Muestra:
Para el PH colocar deposicin en tubo seco y limpio.
Para Benedict colocar una muestra de deposicin en un tubo seco y
limpio, en laboratorio se traspasa la muestra a un tubo de ensayo con
reactivo de Benedict.
Es el crecimiento invitro de microorganismos en medios de cultivos lquidos o
slidos (agares diferentes). Permite el aislamiento del agente y su
identificacin posterior; tambin comprende el estudio de la sensibilidad a
los antimicrobianos. Este procedimiento es ms lento demora al menos 24
horas y en casos de algunos microorganismos de lento desarrollo puede
demorar varios das o semanas (TABLA 20).
El traslado al Laboratorio para su siembra debe hacerse de manera tal que
los microorganismos no reconozcan haber sido retirados de su hbitat
habitual; por esta razn se deben tener en cuenta las siguientes
consideraciones generales:
La toma de muestra para cultivo debe realizarse utilizando material
estril, tomadas por frotacin, por puncin o aspiracin
Las muestras ptimas para cultivo son las de fluidos o trocitos de tejidos
Las muestras tomadas con trula deben ser humedecidas con suero o
agua estril
Para el traslado al laboratorio en general, luego de tomada la muestra
deben introducirse en medio de transporte especfico de acuerdo al tipo
de muestra
La hora de extraccin de la muestra puede ser cualquier momento del
da a excepcin de orina y secreciones respiratorias que si son de rutina,

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deben ser tomadas a primera hora de la maana
Tomada la muestra, esta debe transportarse hasta el laboratorio a
temperatura ambiente a excepcin de orina y secreciones respiratorias
las que deben mantenerse y trasladarse al laboratorio para su siembra a
4 C
CULTIVO DE HERIDAS Y LCERAS:
Cultivo aerbico superficial:
Limpiar la herida por arrastre mecnico, con suero fisiolgico.
Frotar con trula estril el centro y bordes internos de la lesin en zigzag, en por lo menos 10 puntos.
Enviar inmediatamente al laboratorio, de lo contrario poner muestra en
tubo de medio de transporte Stuart.
Cultivo aerbico profundo:
Limpiar la superficie daada con suero estril.
Tomar muestra con jeringa de la parte ms profunda de la herida,
cuando sea posible tomar un trozo de tejido y depositarlo en un frasco
seco y estril para su envo al laboratorio.
Enviar al laboratorio inmediatamente, si no es as, poner la muestra en
medio de transporte Stuart.

HEMOCULTIVOS

Es un examen microbiolgico que permite la deteccin en el laboratorio, de


una bacteremia, lo cual contribuye a adecuar la terapia antimicrobiana de
acuerdo al microorganismo aislado y a la sensibilidad in vitro que ste
presente, ya que la terapia, generalmente se plantea en forma emprica.
Consideraciones:
Nmero de muestras cultivadas: La mayora de las bacteriemias, con
excepcin de las asociadas a endocarditis bacteriana e infecciones
intravasculares y las que se producen en los nios, son intermitentes
y de baja magnitud. Se ha demostrado que en un episodio
bactermico la positividad de una, dos y tres muestras para
hemocultivo es de 91%, 98% y 99% respectivamente, al no existir
diferencia significativa al tomar 2 o 3 muestra se indicar en
Adultos ,2 muestras.
En ningn momento est recomendada
la obtencin de una muestra de sangre para hemocultivo en forma
aislada, disminuye la positividad diagnstica y la evaluacin de
contaminacin.
Volumen de muestra: Adultos: Por la baja incidencia de las
bacteremias en los adultos, existe una relacin directa entre el
volumen de sangre cultivada y el porcentaje de bacteremias
detectadas, por lo tanto, se recomienda tomar un volumen total de
20 ml en las 2 muestras, (07-10ml por muestra), o segn indicacin
del tratamiento.
Intervalo de toma de muestra: Las muestras deben extraerse antes
de la terapia antibitica. La presencia de fiebre no es un requisito
indispensable para la toma de muestra. Se ha documentado que el
mejor momento para obtener la muestra de sangre es entre 2 horas
a 30 minutos antes del peak febril, lo cual generalmente coincide
En pacientes con terapia
con un periodo de calofros.
antimicrobiana la muestra debe ser obtenida inmediatamente antes

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SECCIN KOCH

de la prxima dosis de antimicrobiano. Se debe obtener los 2


hemocultivos en un periodo mximo de 24 horas, separados por 30
a 90 minutos o bien obtener los dos hemocultivos al mismo tiempo,
de diferentes sitios de puncin.
Evitar contaminacion: Debido, a que el aislamiento de
microorganismos habituales de la flora bacteriana de piel, puede
plantear problemas en la interpretacin del examen, se hace
necesario extremar las precauciones en la toma de muestra, para
evitar su contaminacin. Se recomienda: Tcnica asptica en la
toma de la muestra , lavado de piel del paciente con agua y jabn,
uso de antisptico.(alcohol 70%), cambiar aguja al momento de
agregar la sangre al frasco. Se sabe que los porcentajes de
contaminacin se reducen, cuando los frascos que se usan, estn
cerrados con tapn de goma a travs del cual se inyecta la sangre.
EXPECTORACION: Envase - Ad-hoc, plstico negro con tapa transparente.
a) Para pesquisa de T.B.C. Pulmonar 2 muestras
1 Inmediata (despus de la consulta)
1 Matinal ( al despertar del da siguiente)
b) Para control de tratamiento T.B.C. Pulmonar: 1 muestra matinal.
ORINA:
6 Muestras en Das hbiles.
Primera miccin matinal, 2 chorro, mnimo 100 cc. Idealmente,
frasco estril.
Traer diariamente cada muestra al laboratorio.
CONTENIDO GSTRICO:
3 muestras en ayunas, en das seguidos.
PUNCIONES CAVIDADES CERRADAS (L.C.R., Sinovial, Pleural, etc.)
Enviar muestra en frasco estril.
BIOPSIAS: (Muestra de tejido, hueso, etc.)
En frasco estril con suero fisiolgico agua destilada; en ningn
caso, en fijadores como formalina.
HEMOCULTIVO KOCH:
Slo para pacientes VIH (+).
3 Muestras de 10 ml de sangre c/u, tomadas en jeringa cebadas con
heparina.

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Tapa Lila

Tabla 19: Tubos de exmenes


Anticoagulante
Cantidad de la
muestra
EDTA
3cc

Tapa Celeste

Citrato de sodio

Tapa Roja

LACTATO

Tubo

Examenes

Hemograma Vhs
Hemoglobina glicosilada

2- 3.5cc

TTPK
TP, INR

Sin anticoagulante

3-5cc

Floruro de sodio

5 cc

Uremia
Creatinemia
Fosfemia
Albminas
Colesterol total
Triglicridos
Bilirrubina Total y Directa
Glicemia
Calcemia
Uricemia
Colesterol
Amilasemia
Fosfatas Alcalina
CK Total-CK mb
Transaminasa
Tomar una muestra de sangre
por puncin venosa, en un tubo
con fluoruro de sodio (tubo tapa
gris).
Una vez tomada la muestra
enviar
de
inmediato
al
laboratorio, indicando en la
solicitud de examen, la hora de
extraccin de la muestra.

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AMONIO

EDTA

5CC

Tipos de Muestra
Secreciones
Deposiciones

Extraer la muestra de sangre por


puncin venosa (sin ligar al
paciente) en un tubo con EDTA
(tubo tapa lila).
Enviar la muestra de inmediato
al laboratorio, transportada en
hielo, indicando en la solicitud
de examen, la hora de
extraccin de la muestra.

Tabla 20: Tipos de muestras para cultivo


Tcnica
Frotar con trula humedecida e introducir en medio de transporte de Stuart o
Amies (tubo con medio de transporte tapa azul)
Introducir trula humedecida en la zona ms alterada de las
deposiciones recin emitidas e introducir en medio transporte Cary Blair
(tubo con medio de transporte tapa roja)

Sangre

Hemocultivos tomados por puncin con Tcnica asptica e inoculacin inmediata


en botella de hemocultivo.

Punciones
(Peritoneal,
pericrdica,
pleural, sinovial)
Anaerobios

Tomar con Tcnica Asptica y enviar alrededor de 2ml en la misma jeringa.

Otros Fluidos

Tomar alrededor de 2ml con Tcnica Asptica y transporte en tubo estril

Tomar con Tcnica asptica 10 ml en jeringa, sellar y enviar al


laboratorio (en medio de transporte para anaerobios)

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VI. ANEXOS
1.
2.
3.
4.

Signos Vitales
Mecnica Corporal
Administracin de medicamentos
Oxigeno terapia

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ANEXO 1: SIGNOS VITALES
PULSO ARTERIAL :
DEFINICIN:
PULSO es la expansin de la pared de una arteria, producida por el volumen sistlico del ventrculo izquierdo y
trasmitido a la periferia en forma de ondas. El pulso se controla en arterias superficiales, las cuales se palpan con
mayor facilidad si son asentadas sobre planos seos.
Para el control de pulso en pacientes hospitalizados o ambulatorios en condiciones de cierta estabilidad
hemodinmica se emplea comnmente la arteria radial, en caso de tener impedimento para acceder a ella se puede
utilizar tambin la arteria femoral.
En caso de urgencias o pacientes adultos en riesgo de shock se prefiere la arteria cartida, por ser un vaso de fcil
acceso y de mayor calibre, en lactantes se utiliza la arteria braquial para este mismo fin.
Para controlar el estado de la circulacin arterial en una zona precisa, en caso de obstrucciones patolgicas en
extremidades inferiores o para consignar grado de permeabilidad, se emplean las arterias femorales, poplteas,
tibiales posteriores y pedias.
UBICACIN PULSOS:
Temporal: Sobre el hueso temporal de la cabeza por encima y a un lado del ojo.
Carotideo: En el cuello, borde medial del esternocleidomastoideo.
Apical: Cuarto o quinto espacio intercostal a la altura de la lnea medio clavicular.
Axilar: se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior del msculo pectoral mayor.
Se realiza especialmente en nios.
Braquial O Humeral: Surco Entre El Msculo Bceps Y Trceps, En La Fosa Ante cubital.
Radial: Lado radial o del dedo pulgar, del antebrazo a la altura de la mueca.
Femoral: Por debajo del ligamento inguinal, equidistante de la snfisis del pubis y de la espina ilaca antero
superior.
Poplteo: Por detrs de la rodilla, en la fosa popltea.
Tibial Posterior: Lado medial de cada uno de los tobillos, por debajo del malolo interno.
Pedio: A lo largo de la parte superior del pie, entre los tendones extensores de los dedos primero y segundo
del pie.
CARACTERISTICAS DEL PULSO:
Frecuencia: Es el nmero de pulsaciones en un minuto, cuyo valor normal en adultos es entre 60-80
pulsaciones por minuto. Si hay 90 pulsos o ms por minuto, se dice que existe una Taquicardia o aceleracin
del pulso. El pulso menor de 60 latidos por minuto, indica una Bradicardia o pulso lento.
Ritmo: Se refiere a la regularidad de los latidos. En estado de salud, el ritmo es regular, es decir, que el
tiempo transcurrido entre un latido y el siguiente es igual. Si el pulso es irregular, indica una anormal
contraccin cardiaca, lo que se conoce como pulso irregular o arrtmico, lo cual denotara alteraciones
cardiacas, para detectar alteraciones del ritmo del pulso es necesario controlarlo palpatoriamente en un
minuto completo.
Amplitud: Depende de la mayor o menor expansin de la pared Arterial, como consecuencia del mayor o
menor volumen de eyeccin de sangre del ventrculo Izquierdo. Si el volumen, sanguneo es normal el pulso
ser lleno, amplio o Magnus debido a la gran presin de sangre sobre la pared arterial. Si el volumen
sanguneo es bajo, el pulso ser dbil o menos amplio, pequeo o Parvus. Se denomina pulso Filiforme
cuando la palpacin es extremadamente difcil, en general en pacientes en estado previo a presentar shock
o en insuficiencia cardiaca avanzada es un pulso de muy escasa amplitud, generalmente rpido
Tensin (elasticidad o dureza): Se refiere a la resistencia que ofrece la arteria a la palpacin. Se considera
un pulso blando, cuando la arteria puede deprimirse u obliterarse con facilidad, esta es una condicin de
normalidad de la pared arterial. Se considera un pulso duro, cuando la arteria se deprime con cierto grado
de dificultad, por encontrarse sus paredes endurecidas, como es en el caso de arterioesclerosis o fibrosis. A

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medida que el individuo envejece, las arterias tienden a perder su elasticidad y a endurecerse por los
depsitos de colesterol que se ubican en sus paredes, lo que aumenta la resistencia al obliterarlos.
Habitualmente se controla el pulso radial, el cual permite reconocer su frecuencia, ritmo y tensin con
mayor precisin; para obtener informacin de la amplitud es ms ilustrativo realizarlo en la arteria humeral
derecha o cartida.
VALORES NORMALES DEL PULSO (TABLA 21)
VARIACIONES FISIOLOGICAS DEL PULSO (TABLA 22)
TEMPERATURA
DEFINICIN:
La temperatura es una condicin vital, necesaria para mantener la intensidad de los procesos biolgicos,
mantenindose un equilibrio entre la termognesis y la termlisis.
MECANISMOS DE PERDICA Y PRODUCCION DE CALOR
Termognesis: La principal fuente de calor del organismo es la combustin de los alimentos, la que se
realiza principalmente en el hgado y en los msculos, es as como la reaccin muscular se ajusta a los
requerimientos calricos del organismo, ya sea en forma de calofros, tercianas, contracturas para lograr el
equilibrio trmico.
Termlisis: Buena parte del calor se gasta en el calentamiento de los alimentos y bebidas. El cuerpo
humano pierde calor por cuatro mecanismos:
Radiacin: basndose en el principio fsico que los objetos irradian calor entre s, el cuerpo humano irradia
calor hacia los objetos que lo rodean. La radiacin se entiende como el paso de calor de un objeto a otro, sin
contacto entre los dos y sin mediador de interferencia.
Conduccin: es el paso de calor entre dos objetos en contacto. El calor se pierde desde la piel hacia los
objetos cercanos ms fros.
Evaporacin: es la prdida de calor por el sudor, la orina, la deposicin, la saliva y la respiracin.
Conveccin: es la trasmisin de calor supeditada a corrientes de aire.
UBICACIN DONDE SE CONTROLA LA TEMPERATURA :
La Temperatura se puede controlar en boca, axila, ingle y recto, Se han elegido estos lugares por existir tanto en la
mucosa como en la piel gran vascularizacin, lo cual permite obtener un parmetro fidedigno de la temperatura
corporal
VALORES NORMALES DE LA TEMPERATURA (TABLA 24)
VARIACIONES FISIOLGICAS DE LA TEMPERATURA

La temperatura experimenta fluctuaciones durante el da, siendo mayor en las tardes; normalmente los
niveles ms bajos de temperatura se presentan alrededor de las 3:00 A.M.

La temperatura baja con la exposicin leve al fro y como mecanismo compensatorio se producen calofros
para volver a nivelarla.

El ejercicio corporal produce calor, por ende, aumenta la temperatura.

La ovulacin en la mujer produce un aumento de la temperatura corporal.

La respuesta febril varia con la edad siendo mayor en el nio y menor en los adultos mayores.
VARIACIONES PATOLGICAS DE LA TEMPERATURA
La alteracin patolgica ms frecuente es la elevacin por sobre lo normal y se denomina Fiebre. Esta fiebre
puede ser: leve, moderada o Intensa.
La fiebre leve se llama tambin Febrcula, cuando la temperatura axilar flucta entre los 37C y 37.5C.
Hipertermia o Hiperpirexia: cuando la fiebre sobrepasa los 41 C.

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Hipertermia maligna: Alteracin hereditaria. Es una reaccin a anestsicos inhalatorios y relajantes
musculares. Hay alzas trmicas extremas, rigidez muscular e inestabilidad cardiovascular. Es una emergencia
mdica.
Hipotermia: cuando la temperatura baja de 35C.
La vida es Incompatible con temperaturas corporales bajo 34C y la elevacin prolongada o fiebre sobre los 41C
puede provocar dao cerebral y a sobrepasa los 43 C provocar coma y muerte. La respuesta febril varia con la edad,
siendo mayor en el nio y menor en el anciano. Por cada grado de fiebre, la frecuencia respiratoria aumenta en 4 a 5
respiraciones/ minuto. La variacin patolgica de descenso de la temperatura no es muy frecuente pero se pueden
encontrar temperaturas de 35,5 C o menos en pacientes en shock, estados caqucticos, intoxicaciones alcohlicas y
barbitricas, como tambin en algunos tumores cerebrales. Tambin es causa de hipotermia el uso indiscriminado
de antipirticos.
Sndrome febril: conjunto de signos y sntomas, entre los que destacan; malestar general, dolores en el cuerpo
(mialgias), anorexia y cefalea; al examen fsico destaca una temperatura elevada, la piel ms caliente, una fascie
febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo
sudoroso y presentar la orina ms oscura o concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un
sndrome febril, depende en gran medida de la causa subyacente
RESPIRACION

DEFINICIN:
La respiracin es el proceso mediante el cual se produce un intercambio de gases desde y hacia el exterior,
originalmente se consider solo como sinnimo de los movimientos respiratorios: inspiracin y espiracin; pero al
hacerse evidente que la funcin bsica de este proceso era el intercambio de gases ( 02 CO2 ) entre la clula y el
medio ambiente, se llam respiracin a este fenmeno, por lo tanto, se entiende por Respiracin al proceso que
permite a la clulas obtener el oxgeno (02) requerido desde el exterior, as como la eliminacin del dixido de
carbono(C02) que producen a nivel tisular como consecuencia del metabolismo celular, hacia la atmsfera.
Se denomina EUPNEA a la respiracin normal en frecuencia y ritmo.
MSCULOS QUE INTERVIENEN EN LA RESPIRACIN:
Normalmente la respiracin compromete la accin de los msculos torcicos y abdominales, pero mientras en el
varn predomina la accin del diafragma y de los abdominales (respiracin de tipo costo-abdominal), en la mujer
predominan los torcicos (respiracin de tipo costal superior).
Durante la inspiracin (inhalacin) intervienen el diafragma y los msculos intercostales externos, los cuales se
contraen, constituyendo la musculatura inspiratoria habitual, los msculos inspiradores accesorios son los Esclenos
que levantan las primeras costillas y el Esternocleidomastoideo que levanta el esternn.
En la espiracin (exhalacin) se relajan los msculos inspiradores y se contraen los msculos intercostales internos,
produciendo el descenso de las costillas.
REGULACIN DE LA RESPIRACIN
La respiracin es regulada por el Centro Respiratorio ubicado en el Bulbo Raqudeo y en la Protuberancia. Este centro
es sensible a las presiones parciales de 02, CO2 y el in H+ presentes en la sangre, existiendo adems mecanismos
que regulan este sistema de transporte.
VALORES NORMALES DE LA RESPIRACION (Tabla 25)
CARACTERISTICAS DE LA RESPIRACION
1. Frecuencia: es el nmero de respiraciones por minuto. Se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es
sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea si es menor de 12 respiraciones por minuto.
2. Ritmo respiratorio: se refiere a la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios. Las alteraciones
ms frecuentes del ritmo respiratorio son: la respiracin suspirosa y la respiracin de Cheyne-Stokes o peridica.

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Respiracin de biot: es una respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por periodos
de apnea.
3. Profundidad o Amplitud: se refiere al volumen de aire inhalado y espirado en cada ciclo respiratorio.
Normalmente los movimientos son profundos y uniformes.
La Hiperpnea o hiperventilacin es el aumento de la amplitud y frecuencia respiratoria, por ejemplo la
respiracin acidtica o de Kussmaul.
Polipnea: respiracin rpida y superficial.
4. Carcter o tipo respiratorio: normalmente la respiracin en el hombre es costoabdomlnal y en la mujer es de
tipo costal superior; la inversin de este patrn puede tener valor semiolgico, por ejemplo, en el hombre una
respiracin tipo costal indicara Ascitis o procesos que aumenten la presin intra-abdominal. En consecuencia, el
carcter tiene relacin con la participacin de los msculos torcicos y abdominales.
5. Relacin Inspiracin-Espiracin: la Inspiracin (fenmeno activo) dura en total un poco menos que la espiracin
(fenmeno pasivo) en una relacin de 5:6.
En la auscultacin del pulmn normal, la inspiracin se oye de comienzo a fin, mientras la espiracin es breve y casi
inaudible, en una relacin 5: 1. En condiciones patolgicas esta re1acin puede alterarse, como es el caso de las
obstrucciones respiratorias altas en donde se produce tiraje (depresin inspiratoria de las fosas supraclaviculares)
cornaje o estridor (inspiracin ruidosa). En las obstrucciones respiratorias bajas, la dificultad radica en la espiracin
que se hace prolongada y sibilante.
VARIACIONES FISIOLGICAS DE LA RESPIRACIN
Edad: disminuye con la edad hasta alcanzar un valor promedio en la edad adulta.

Sexo: la frecuencia es ligeramente ms rpida en la mujer que en el hombre.

lngesta de alimentos: aumenta la frecuencia respiratoria.

La Temperatura corporal y ambiental, el ejercicio y las emociones aumentan la frecuencia respiratoria.

El sueo profundo disminuye la frecuencia respiratoria.

VARIACIONES PATOLGICAS DE LA RESPIRACIN


Las Enfermedades respiratorias, infecciosas, cardiacas, renales hacen variar la respiracin alterando su frecuencia,
ritmo y/o profundidad:

Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por sobre lo normal

Polipnea: respiracin rpida y superficial, incluye distintos patrones respiratorios.

Bradipnea: disminucin anormal de la frecuencia respiratoria. (Existe una disminucin normal durante el
sueo)

Disnea: es la sensacin de respiracin dificultosa, se define tambin como la conciencia de la necesidad de un


mayor esfuerzo respiratorio, fenmeno fundamentalmente subjetivo y por lo tanto, un sntoma; pero a
menudo se acompaa d un aumento en la frecuencia y amplitud respiratoria, adems de aleteo nasal y una
expresin facial inequvoca de dificultad respiratoria pasando a constituirse en un signo.

Apnea: ausencia de movimientos respiratorios; puede ser peridica.


PRESION ARTERIAL
DEFINICIN:
Se usan indistintamente los trminos Presin Sangunea (fuerza que ejerce la sangre contra la pared de las arterias) y
Tensin Arterial (resistencia que oponen las paredes arteriales al paso de la sangre) para designar el mismo
fenmeno, pero visto de puntos opuestos.
La presin arterial est determinada fundamentalmente por la fuerza de contraccin ventricular izquierda y por la
resistencia arteriolar, oscila constantemente dentro de las arterias, alcanzando su punto mximo en correspondencia
con la sstole ventricular (presin sistlica o mxima) y su mnimo en relacin con la distole ventricular (presin
diastlica o mnima

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FACTORES QUE DETERMINAN LA PRESIN ARTERIAL (P/A)
1. El Gasto Cardaco que afecta principalmente la presin sistlica.
2. La Resistencia Vascular Perifrica reflejada preferentemente por la presin diastlica
3. En menor grado influyen tambin la Volemia, la elasticidad de la Aorta y grandes arterias y la viscosidad de la
sangre.
CLASIFICACION DE PRESIEON ARTERIAL EN ADULTOS (TABLA 26)
VARIACIONES FISIOLGICAS DE LA PRESION ARTERIAL

Producen un aumento momentneo de la Presin Arterial, el ejercicio fsico enrgico, el esfuerzo intenso al
defecar, el cigarrillo, alteraciones del estado emocional, el dolor agudo.

Tambin la P/A aumenta durante el da alcanzando su mximo entre las 18- 20 hrs aparte de ligeras alzas postprandiales.

La P/A es mayor en el hombre comparado con la mujer de la misma edad, tambin aumenta con la edad y el
peso.

La P/A disminuye durante el reposo y el sueo.

El cambio brusco de posicin de decbito a la de pi produce un discreto descenso de la P/A que rpidamente
vuelve a su nivel normal.

El valor de la P/A puede variar de un brazo a otro, aceptndose como normal una diferencia no mayor de 10 mm
Hg

VARIACIONES PATOLGICAS DE LA PRESIN ARTERIAL


Hipertensin Arterial: todo individuo de 18 o ms aos con cifras de P.A. iguales o superiores a los 140/90
mmHg, debe realizarse 3 controles seriados de presin (3 das seguidos) y ser evaluado por el mdico para su
diagnstico. La elevacin persistente de la presin diastlica, casi siempre asociada a elevacin de la sistlica,
acompaa a procesos de diversa naturaleza como: renales, vasculares, endocrinos o bien de causa desconocida,
la H.T.A. esencial o de causa desconocida, es la ms frecuente, constituye aproximadamente el 90 % de todos los
hipertensos. Hay adems una H.T.A. que afecta solamente la presin sistlica; se observa en casos de aumento
del volumen sistlico o de disminucin de la elasticidad de la aorta y grandes arterias. Por otro lado, presiones
sistlicas inferiores a 90 mmHg o Hipotensin, se pueden observar en casos agudos como shock, en asociacin de
hipotensores y antidepresivos, etc. o en forma crnica, como en pacientes caqucticos. La crisis Hipertensiva o
elevacin sbita de la P/A diastlica (PAD) a cifras sobre los 120 mm Hg, es la situacin que con mayor frecuencia
requiere de manejo rpido y acucioso, tanto por el riesgo de alza tensional como de la Hipotensin Iatrognica.
Ms que el valor absoluto de las cifras tensionales, la clnica distingue 2 situaciones que determinan manejos
diferentes (Minsal, Gua clnica Hipertensin arterial primaria o escencial en mayores de 15 aos y ms, 2010):
Emergencia Hipertensiva: es la situacin clnica en que la P/A es de tal magnitud o, las circunstancias en las que
la hipertensin se presenta son de tales caractersticas, en que la vida del paciente o integridad de los rganos
vitales estn amenazados, lo cual obliga a su control inmediato, en minutos u horas.
Urgencia Hipertensiva: es la situacin clnica en que la elevacin brusca y sintomtica de la P/A debe ser
controlada en forma rpida, pero no inmediata (en das). En general, no hay riesgo vital.
Hipotensin: alteracin que se manifiesta con cifras sistlicas inferiores a 90 mmHg y puede observarse en
forma aguda (shock, sncope, hipotensin ortosttica) y crnica (causada por enfermedades caquectizantes).
Hipotensin ortosttica o postural: consiste en un descenso de 15 mmHg de la presin sistlica y diastlica en la
posicin de pie. Es importante en un primer examen controlar la presin sentado o tendido y despus de 3
minutos de estar de pie, para evitar errores en la medicin.
Recomendaciones:
Antes de tomar la presin, asegrese que el paciente no ha fumado ni ingerido cafena por lo menos 30 minutos
previos a la medicin.

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El paciente debe estar en un ambiente tranquilo y temperado; si el paciente est sentado, el brazo debe estar
sobre una mesa cuya altura quede ligeramente ms elevada que su cintura.
Una cmara de goma de un ancho no apropiado a la circunferencia del brazo del paciente entrega mediciones
de P/A con un error sistemtico. Si la cmara es muy ancha, la presin se subestima; si la cmara es muy
angosta, la presin se sobreestima.
Una medicin de P/A con una cmara ms angosta de lo que corresponde puede llevar a formular
equivocadamente el diagnstico de hipertensin, situacin muy frecuente cuando se usa el manguito de adulto
estndar en personas obesas.
Errores en tan slo unos pocos mmHg. Puede clasificar erradamente a un paciente ya sea como normotenso o
hipertenso.
Si es necesario comprobar los valores, espere 1 a 2 minutos antes de repetir la medicin en el mismo brazo para
permitir la salida de la sangre atrapada en las venas del brazo.
Problemas especiales:
Ausencia de la Fase V: en algunos sujetos, los ruidos no desaparecen y son audibles hasta que la presin del
manguito cae a 0 mmHg. Esto es frecuente en nios, en pacientes con insuficiencia artica, en estados de
hiperquinesia cardiaca y en pacientes con una acentuada vasodilatacin. En estas condiciones utilice la Fase IV
como indicador de la presin diastlica y registre las dos fases IV y V de la siguiente manera: ejemplo: 148/72/0.
Agujero Auscultatorio: en algunos sujetos, especialmente en hipertensos, los ruidos escuchados, desaparecen a
medida que la presin se reduce, y luego reaparecen a un nivel de presin inferior. Esta desaparicin precoz y
transitoria del ruido se conoce con el nombre de agujero auscultatorio y ocurre en la ltima parte de la Fase I y II
de Korotkoff. Este vaco puede extenderse por 40-60 mmHg. Pudiendo determinar error de aparicin en el nivel
de la presin sistlica o sobreestimar el de la presin diastlica.

EDAD
Recin nacido
1 - 11 meses
2 aos
4 aos
6 aos
8 aos
10 aos
14 aos
ADULTO

Tabla 21: Valores normales del pulso segn edad


FRECUENCIA DEL PULSO
120 - 140 pulsaciones / minuto.
120 - 140 pulsaciones / minuto.
110 - 115 pulsaciones / minuto.
100 - 110 pulsaciones / minuto.
95 - 100 pulsaciones / minuto.
85 - 90 pulsaciones / minuto.
82 - 85 pulsaciones / minuto.
80 - 82 pulsaciones / minuto.
60 - 90 pulsaciones / minuto.

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Tabla 22: Variaciones Fisiolgicas del pulso
VARIACION
La edad de la persona
El ejercicio
La ingesta de alimentos
La posicin del individuo
Sexo
Las emociones
El embarazo

Medicamentos

Existe una proporcin inversa con la edad, es decir, que a menor edad es mayor
la frecuencia del pulso.
La actividad muscular o el ejercicio aumentan el nmero de pulsaciones por
minuto y acelera su frecuencia.
La alimentacin eleva ligeramente la frecuencia del pulso.
La frecuencia del pulso aumenta cuando se est de pie y disminuye cuando se
est sentado, reclinado o acostado.
El pulso suele ser ms lento en mujeres que en hombres.
Debido a la estimulacin simptica se aprecia un aumento de la frecuencia y de
la amplitud del pulso, efectos de duracin temporal.
Durante este perodo est aumentada la frecuencia cardaca, por lo tanto, el
pulso aumenta; se debe a que hay un aumento progresivo del volumen
sanguneo, debido a la expansin del volumen del plasma, de los hemates, del
agua total del cuerpo, lo cual constituye una sobrecarga al sistema
cardiovascular.
Existen algunos que pueden estimular o deprimir la actividad, aumentando o
disminuyendo la frecuencia del pulso.

Tabla 23: Variaciones patolgicas del pulso


VARIACION
TAQUICARDIAS

BRADICARDIAS

Fiebre: existe una relacin directa entre pulso y fiebre; la frecuencia


del pulso sube entre 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de
fiebre. En algunos cuadros patolgicos esta relacin no se cumple;
por ejemplo en el caso de presentarse fiebre tifoidea, se produce una
bradicardia relativa a pesar de la fiebre; en cambio en caso de difteria
se produce una taquicardia relativa, producindose un aumento +
desproporcionado de la frecuencia de pulso con relacin a la
presencia de fiebre.
Hipertiroidismo, Insuficiencia cardaca: puede existir taquicardia y
alteraciones del ritmo, lo que se denomina taquiarritmia.
Arritmias: causada por bloqueo aurculo-ventricular.
Hipertensin Endocraneana, Hipotiroidismo.
Nota: Cuando existe Bradicardia o Arritmia de alta frecuencia, se debe
controlar adems del pulso perifrico, frecuencia cardiaca central (frecuencia
del latido apical del corazn en el 5 espacio intercostal, bajo el pezn entre 5 a
7.5 cm del esternn.

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Tabla 24: Valores Normales de la temperatura
UBICACIN
VALOR
Axilar e Inguinal
36C a 36.9C
Rectal
36.8C a 37.5C
Bucal
37C

Tabla 25: Valores Normales de la respiracin


EDAD
VALOR
Recin nacido
44 respiraciones / minuto.
Adulto
14 - 18 respiraciones / minuto.

CATEGORA
ptima
Normal
Normal Alta
HTA Etapa 1
HTA Etapa 2
HTA Etapa 3
Hipertensin Sistlica
Aislada

Tabla 26: Clasificacin de presin arterial en adultos


PRESIN ARTERIAL SISTLICA
PRESIN ARTERIAL DIASTLICA
(MMHG)
(MMHG)
<120
Y
<80
120-129
Y/O
80-84
130-139
Y/O
85-89
140-159
160-179
>=180
>=140

Y/O
Y/O
Y/O
Y

90-99
100-109
>=110
<90

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ANEXO 2: MECANICA CORPORAL
PRINCIPIOS DE MECNICA CORPORAL

Utilizar, preferentemente, los msculos mayores (de los muslos y piernas), en lugar de los menores
(espalda), y el mayor nmero posible de ellos (los dos miembros superiores en lugar de uno slo,etc). Ya
que los grandes msculos se fatigan menos que los pequeos.
Los msculos se encuentran siempre en ligera contraccin.
La estabilidad de un objeto es mayor, cuando tiene la base de sustentacin ancha, un centro de gravedad
bajo y cuando la lnea de gravedad cae de forma perpendicular dentro de la base de sustentacin. Por tanto,
aumentamos la estabilidad corporal, ampliando la base de sustentacin y descendiendo el centro de
gravedad.
Al levantar un objeto pesado del suelo, no debe doblarse la cintura, sino flexionar las piernas y elevar el
cuerpo, manteniendo recta la espalda. De esta forma, el levantamiento lo realizan los msculos de las
piernas y no los de la espalda. Se sugiere deslizar, girar, empujar, que intentar levantar un objeto.
El esfuerzo que se requiere para mover un cuerpo depende de la resistencia del cuerpo y de la fuerza de
gravedad. Sujetar o trasladar un objeto es menos costoso si se mantiene prximo al cuerpo, porque as se
acercan los centros de gravedad.
La fuerza requerida para mantener el equilibrio de un cuerpo aumenta conforme la lnea de gravedad se
aleja del punto de apoyo. Girar el tronco dificulta la movilizacin. El tronco debe mantener un alineamiento
adecuado mientras realiza un esfuerzo.
Los cambios de actividad y posicin contribuyen a conservar el tono muscular y evitar la fatiga.
La friccin entre un objeto y la superficie sobre la que se desplaza es igual a la magnitud del trabajo
necesario para moverlo. Deslizar o empujar requiere menos esfuerzo que levantar y al hacerlo la friccin se
reduce.
Empujar o deslizar un objeto requiere menos esfuerzo que levantarlo porque levantarlo implica un
movimiento contrario a la gravedad.
Sita los pies lo ms cerca posible del peso a levantar, con el fin de acercar los puntos de gravedad.
Servirse del propio peso para contrarrestar el peso del paciente, requiere menos energa en el movimiento.
Cuando la realizacin de la tarea supone algn riesgo para la persona a atender o para el profesional, debe
prevenirse solicitando la ayuda de otro profesional o de algn instrumento auxiliar. (gra o elevador).
Adaptar el rea en que se realiza la actividad, retirando objetos que entorpezcan y colocando cama, camilla
o algn otro objeto de ayuda en posicin apropiada.
Use zapatos de tacn bajo, suela flexible antideslizante y cerrada de taln para favorecer el alineamiento
correcto del cuerpo, facilitar el buen funcionamiento mecnico del mismo y prevenir accidentes. Por
supuesto, no utilizar tacos.
Siempre que nos acerquemos a la cama de una persona a atender o realicemos un movimiento que requiera
la flexin de la parte superior del cuerpo debemos buscar un punto de apoyo con la mano que tengamos
libre para descargar los msculos de la espalda de la tensin de tener que soportar nuestro peso.

BENEFICIOS DE UNA ADECUADA MECNICA CORPORAL:


Aumento del bienestar para la persona a atender y para el profesional.
Prevencin de riesgos y accidentes para la persona a atender y el profesional.
Disminucin de la fatiga

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ANEXO 3: ADMINISTRACIONDE MEDICAMENTOS
PRINCIPIOS TICOS EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
1. Cada paciente necesita explicaciones y apoyo respecto a la administracin de medicamentos. Los
frmacos se dan a personas, la enfermera deber considerar la individualidad e integralidad de cada
persona.
2. La persona debe estar concentrada, en buenas condiciones emocionales para no cometer errores; hay
ciertos principios ticos que se deben conocer:
Preguntar antes de administrar, en caso de dudas
Honestidad frente a errores u omisiones.
Aviso oportuno en caso de error.
Registro posterior a la administracin.
3. El error es una posibilidad en toda actividad humana, la aplicacin de los NUEVE CORRECTOS ha
servido como gua, estos son:
Paciente correcto.
Frmaco correcto.
Dosis correcta.
Va correcta.
Hora correcta.
Verificar la fecha de vencimiento de medicamento.
Preparacin y administracin debe ser realizada por la misma persona.
Realizar registro oportuno con fecha y hora en curva de enfermera.
Tener la responsabilidad de que la realizacin del registro sea la adecuada.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
1. Lavado de manos clnico antes y despus de preparar y administrar un medicamento.
2. Leer tres veces la etiqueta: al tomar el envase, al prepararlo, y al desechar ste.
3. Nunca administrar medicamentos que hayan sido preparados por otros o que hayan sufrido cambios de
color, olor o consistencia; ni los provenientes de envases no identificables o cuyas etiquetas sean ilegibles o
con fecha de vencimiento.
4. Tomar precauciones al mezclar medicamentos (inyectables). No administrarlos si
cambian de color o
forman precipitados al mezclarse.
5. LOS ANTIBITICOS POR VA PARENTERAL NO DEBEN MEZCLARSE.
6. Evitar administrar varios medicamentos a la misma hora.
7. El tiempo de administracin de los medicamentos vara segn el frmaco, ej: los antibiticos deben
administrarse en aproximadamente en 20 a 30 minutos.
8. La enfermera que prepara los medicamentos debe ser la misma que los administra y que hace el registro en
la ficha clnica.
9. Considerar tipo y cantidad de diluyente de medicamento (agua bidestilada, suero fisiolgico, suero glucosa
al 5%), segn indicacin del laboratorio.
10. En relacin con los registros al administrar medicamentos:
- Primero administrar el medicamento y luego realizar el registro.
- Anotar si ha sido rechazado.
11. Registrar reacciones no esperadas, inmediatas o tardas.
FASES DE LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
Fase Preliminar:
Valorar condiciones del paciente.
Reconocer el tipo de medicamento.
Preparar fsica y psicolgicamente al paciente.
Evaluar el grado de conocimiento del paciente.
Preparar el ambiente fsico.

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Preparar el material necesario.
Fase de Evaluacin:
Verificar la efectividad del medicamento y sus efectos adversos.
Identificar reacciones no esperadas, inmediatas o tardas.
Tiempos de reaccin segn vas a utilizadas: IM 30 , EV inmediato

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ANEXO 4: OXIGENOTERAPIA
GENERALIDADES:
El aire est compuesto por algunos gases, como el nitrgeno, dixido de carbono, oxgeno. Este ltimo representa el
21% del total del aire atmosfrico a nivel del mar (760 mmHg), es decir, la cantidad de oxgeno que se obtiene en
cada inspiracin o Fraccin Inspirada de Oxgeno Fi02 normal es 0.21 o 21%.
La oxigenacin de los tejidos participa en los siguientes sistemas:
Cardiovascular: Representa la bomba impulsora de sangre hasta los pulmones para ser oxigenada y eliminar
el C02, para luego llevar sangre oxigenada hasta los distintos tejidos del organismo.
Pulmonar: rgano responsable de realizar el intercambio de gases desde el ambiente a nuestro organismo y
viceversa.
Ambos sistemas se encuentran coordinados por el Sistema Nervioso, si cualquiera de estos sistemas se deteriora
puede poner en riesgo la capacidad de oxigenacin de un ser humano.
La respiracin en el ser humano se puede dividir en varios procesos:
a) Ventilacin: Intercambio de gases entre la atmsfera y los pulmones.
b) Perfusin: Riego sanguneo que llega a la membrana alvolo capilar para que se produzca el intercambio de gases.
c) Difusin: Es el intercambio de gases, que depende del estado de la membrana alvolo capilar.
d) Transporte de 02 hacia los tejidos: Tarea que realiza la hemoglobina.
PRINCIPIOS BSICOS DE LA OXIGENOTERAPIA
El oxgeno es un frmaco, por lo tanto tiene: indicacin, dosis, va de administracin y efectos adversos, por lo tanto
su administracin debe ser:
DOSIFICADA: Tiene una dosis teraputica y efectos adversos
CONTINUADA: La terapia se debe suspender gradualmente, evaluando siempre la respuesta clnica del
paciente.
CONTROLADA: Los efectos deben ser evaluados constantemente, segn la respuesta clnica del
paciente.
HUMEDIFICADA: El 02 es un gas que al ser inspirado es fisiolgicamente entibiado y humidificado por
las fosas nasales a travs de los cilios.
TEMPERADA.
INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA
Tratar la Hipoxemia.
Evitar el sufrimiento tisular.
Disminuir el trabajo respiratorio.
Disminuir el trabajo Miocrdico.
SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA
Sistemas de Bajo Flujo: la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) con estos dispositivos no es conocida con exactitud, ya
que depende de la frecuencia y profundidad de la respiracin de la persona atendida, por lo que puede presentar
variaciones.
Dentro de los sistemas de bajo flujo se encuentra la cnula nasal o Bigotera, mascarilla facial simple y mascarillas con
bolsa de reservorio, estas ltimas al poseer una bolsa que se llena de oxgeno pueden aportar concentraciones de O2
superiores a otras mascarillas, por lo que existen de dos tipos:
Mascarilla con reinhalacin parcial de aire expirado (con recirculacin), en donde la mascarilla no posee
vlvula, por lo que parte del aire exhalado se vuelve a inspirar, proporcionando en 40% a un 70% de FiO2.
Mascarilla sin reinhalacin parcial de aire expirado, la cual posee vlvulas unidireccionales (2) que permiten
que el CO2 salga de la mascarilla y no vuelva a ser inhalado, permitiendo mayor concentracin de O2, entre
60% y 80%.
Sistemas de Alto Flujo: Proporcionan una concentracin exacta de 02, independiente del patrn respiratorio del

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paciente. Este sistema se basa en la relacin del tamao del orificio del adaptador, el que regula la proporcin entre
el aire ambiental y el oxgeno, determinando finalmente la Fi02 entregada. Aporta en tre un 24% y un 50% de FiO2
Entre los sistemas de Alto flujo se encuentra el sistema Venturi.

FUENTES DE ABASTECIMIENTO DE OXIGENO


El oxgeno es un gas: incoloro, inodoro, inspido y favorece la combustin, por lo tanto su manipulacin debe
realizarse por personal capacitado, ya que al tener contacto con una chispa se puede provocar un incendio
fcilmente.
El suministro de oxgeno se entrega a travs de:
- Redes centrales de Oxgeno: A travs de conductos que se disponen en paneles de salida o tomas sealizadas
por un cdigo de colores.
- Balones o Cilindros: Fuentes de abastecimientos de Oxgeno porttil, los que se utilizan en el traslado de
pacientes.
Dentro de las partes con que cuenta un sistema de oxigenoterapia se encuentran:
Frasco Humidificador: Dispositivo que se anexa al sistema de oxigenoterapia, en el se deposita el agua bidestilada,
con el fin de humedecer el oxgeno antes de que sea inhalado por el paciente.
No debe usarse suero fisiolgico, porque las sales que ste contiene obstruyen el vstago que va sumergido en el
lquido.
Flujmetro: Elemento que regula la salida de oxgeno desde los balones porttiles o redes centrales Este se mide en
litros por minuto y va graduado de 1 a 15 litros.
Conexiones del sistema: Sistemas de tubos o mangueras.
Como se dijo anteriormente los sistemas de bajo flujo no otorgan una concentracin constante de 02, lo que
depende de varios factores; por este motivo a continuacin se entrega la relacin aproximada entre la tasa de flujo y
concentracin de oxgeno que brinda una cnula nasal o bigotera.
EFECTOS ADVERSOS DEL OXIGENO (TOXICIDAD POR OXGENO)
Se observa en pacientes que reciben concentraciones de oxgeno mayores al 60% por ms de 24 hrs. Como resultado
del metabolismo del oxgeno se producen radicales libres con gran capacidad de reaccionar qumicamente con el
tejido pulmonar, entre ellos est el in sper xido, perxido de hidrgeno, entre otros. La accin de ellos es txica
para las clulas del rbol traqueo bronquial, as tambin como para el alvolo pulmonar.
Existen mecanismos celulares de proteccin, sin embargo este sistema puede sobresaturarse al permanecer
expuesto a altas concentraciones del gas. Cuando esto sucede, hay destruccin oxidativa del tejido pulmonar, lo que
se manifiesta de manera aguda con irritacin del trayecto respiratorio, as como un mal funcionamiento de los cilios
del epitelio respiratorio, adems de una disminucin de la capacidad funcional secundario del edema y atelectasia
por reabsorcin.
Como consecuencia el paciente puede cursar con sndrome de distres del adulto, con infiltrado pulmonar, fibrosis y
muerte.
1. Funcionales:
Atelectasias: asociadas al desplazamiento del nitrgeno que se encuentra en los alvolos y que permite su
expansin.
Depresin Circulatoria: Se produce un efecto vasodilatador en el riego pulmonar, modificando la hemodinamia y
generando hipotensin.
Hipoventilacin: Por efecto de la vasodilatacin de los capilares pulmonares, se produce una redistribucin del
flujo hacia reas que no estn bien ventiladas, disminuyendo hacia aquellas mejor ventiladas esto se traduce en
un aumento de C02 en pacientes con patologa pulmonar crnica. Estos pacientes tienen mala regulacin de su
patrn respiratorio frente a niveles de C02 elevados, reaccionando el centro respiratorio slo con los niveles de
02 normalmente bajos.
2. Cito toxicidad: Produccin de radicales libres que lleva a la destruccin tisular.

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3. Edema Pulmonar.
4. Fibrosis Pulmonar: Los signos y sntomas asociados a la intoxicacin por oxgeno son: naseas, Vmitos,
Hipotensin ortosttica, Cefalea, Parestesias.

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VII. BIBLIOGRAFIA

242 | P g i n a

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1.
2.
3.

Blanch, C. (2004). Tcnicas Bsicas de Enfermera. Madrid: International Thompson.


Brunner y Sudddarth. Enfermeria medico quirrgica (2012). Lippincott.
Ctedra Enfermera del Adulto y Senescente III. (2010). Apuntes afecciones metablicas y
Endocrinas Valparaso. Escuela de Enfermera Universidad de Valparaso.
4. Departamento del Adulto y Adulto Mayor, E. d. (2009). Manual de Enfermera y Primeros Auxilios.
Valparaso: Universidad de Valpariso.
5. Dugas, B. (2002). Tratado de enfermera prctica. Barcelona: Interamericana
6. Escuela de Enfermera (2009). Manual de enfermera y primeros auxilios Valparaso: Universidad
de Valparaso.
7. Hospital Regional, V. (2004). Manual de toma de muestras de laboratorio. Obtenido de
http:/www.ssvaldivia.cl/hospital/acredita/noemas/manual.doc
8. McHale, L. (2006). Cuidados Intensivos: Procedimientos de la AACN. Espaa : Panamericana
9. Ministerio de Salud (2000). Guas clnicas, manejo y tratamiento de heridas y lceras. Santiago:
Gobierno de Chile
10. MINSAL. (2005). Guia clinica Examen de Medicina Preventiva. Santiago de Chile: MINSAL.
11. Minsal. (2008). Gua Clnica Examen de Medicina Preventiva. Santiago de Chile: Minsal.
12. Vial, B., Soto, I. & Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermera mdico quirrgico .Santiago:
Mediterrneo.

243 | P g i n a